SEGURO INTEGRAL DE SALUD

ANTECEDENTES DE LA CREACIN DEL SIS

En 1997, el Ministerio de Salud puso en marcha unprograma de subsidio a la demanda, denominado SeguroEscolar Gratuito, que deba cubrir a los escolares matriculados en escuelas pblicas a nivel nacional. Sinembargo, el mecanismo de focalizacin en funcin de lasescuelas pblicas tuvo importantes limitaciones, producindose considerables filtraciones, aunque se logruna alta cobertura de ese grupo. Adicionalmente, laasimetra de la informacin y los recursos remesados no favorecieron particularmente a los ms pobres del pas.Durante 1998 se cre otro programa de subsidio,denominado Seguro Materno Infantil, que cubra a gestantesy nios menores de cinco aos. En estrategia de lanzamientose implement en slo cinco regiones del pas, amplindoseluego a ocho regiones durante el ao 2000. De acuerdo conlas evaluaciones efectuadas, tuvo menor filtracin que elSeguro Escolar, pero baja cobertura. Ambos programas se fusionaron en el ao 2001 en el SeguroIntegral de Salud (SIS), luego de la conformacin de unainstancia transitoria denominada Unidad de SeguroPblico, hacindose efectiva su creacin mediante Ley delMinisterio de Salud N 27657 en enero del 2002. Seconstituy como un Organismo Pblico Descentralizado delMinisterio de Salud, siendo aprobado su Reglamento de Organizacin y Funciones mediante el D.S. N 009-2002-SA.

La misin del SIS es administrar los fondos destinadosal financiamiento de prestaciones de salud individual,de conformidad con la poltica del sector Salud, en tantoque, segn su visin, aspira a ser la institucin que integray contribuye al sistema de aseguramiento universal quegarantiza el ejercicio pleno del Derecho a la Salud, ascomo la atencin integral de las personas. De esta manera, la finalidad del SIS es lograr laproteccin de las poblaciones que no cuentan con segurode salud, sobre todo de aquellos grupos poblacionales vulnerables que se encuentran en condiciones de pobrezay pobreza extrema, en cumplimiento del sistema deaseguramiento universal de salud, orientado a resolverel problema de acceso que sufre la poblacin. El SIS ampla la cobertura del componente maternoinfantil a todas las regiones an no cubiertas,incorporando as a un grupo de gran magnitud y vulnerabilidad. Adicionalmente, al independizar a lasescuelas pblicas del proceso de adscripcin se logr quela cobertura se ampliase a todos los nios menores de 18aos, fuesen o no escolares, en cuanto pudiesen probarsu condicin de pobres o extremadamente pobres.

OBJETIVOS El objetivo del SIS es proteger a la poblacin que nocuenta con un seguro de salud como se ha sealado enlneas anteriores, a los sectores ms vulnerables, es decir, a aquellos que se encuentren en pobreza o pobrezaextrema como consecuencia de las barreras de tipoeconmico, cultural o geogrfico. Los objetivos funcionales en el mbito sectorial son: Construir un sistema de aseguramiento pblicosostenible, que financie servicios de calidad para elmejoramiento del Estado de Salud de las personas. Promover el acceso con equidad de la poblacin noasegurada a prestaciones de salud de calidad,atendiendo, con sentido prioritario, a los grupos vulnerables y en situacin de pobreza y pobrezaextrema. Implementar polticas que generen cultura deaseguramiento en la poblacin. Los objetivos funcionales en el mbito institucional36 son: Evaluar el nivel de calidad de la oferta de losprestadores de servicios y la satisfaccin de losbeneficiarios. Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios delSIS. Dirigir los procesos de afiliacin y operacin del SIS en todos los niveles. Proponer polticas y normas que permitan garantizarel logro de los objetivos funcionales. Los objetivos estratgicos generales 2002-2006 del SISson: Desarrollo de la demanda. Cubrir de manerasecuencial al 100% del pblico objetivo de los estratosextremadamente pobres, en los diferentes planes.

Desarrollo de la oferta. Mejorar la capacidadoperativa del SIS en un plazo de cuatro aos. Sostenibilidad del SIS. Incrementar laparticipacin de la cooperacin internacional y/o losrecursos propios, en un rango del 50% de nuestro presupuesto anual en un lapso de cuatro aos. Gestin de la calidad. Implementar la filosofa yla prctica de la calidad en las actividades internasy externas del SIS, logrando de manera directa el mejoramiento del manejo econmico, financiero einstitucional. PROCESO DE AFILIACIN AL SIS Los beneficiarios del SIS son aquellas personas que nocuentan con un seguro de salud, y que se encuentran enuna condicin de pobreza y pobreza extrema. El SIS establecealgunas diferencias entre ellos,que es necesario teneren cuenta para definir claramente sus respectivos perfiles: a) Asegurados. Se considera a los afiliados que tienencontrato de afiliacin vigente en el perodo enestudio. No se incluye a las gestantes debido a quesu permanencia en el sistema de seguro de saludes temporal (42 das posteriores al parto). b) Afiliados. Se considera a aquellas personas quesuscribieron un contrato de afiliacin con el SIS yrenen las condiciones para contar con cobertura de aseguramiento pblico en salud, es decirmenores de 18 aos y adultos focalizados, que nonecesariamente tienen un contrato vigente orenovado. Respecto de las mujeres gestantes seconsidera slo a aquellas que mantengan el contratode afiliacin vigente en el perodo en estudio. c) Atenciones. Son las prestaciones otorgadas a losbeneficiarios del SIS en establecimientos de saludy mediante los equipos itinerantes, en un perodo determinado. Los planes del Seguro Integral de Salud, a partir de losgrupos poblacionales priorizados, son cinco: a) Plan A: nios de 0-4 aos de edad, 11 meses y 29 das. b) Plan B: nios y adolescentes entre 5 y 17 aos deedad. c) Plan C: gestantes o purperas, hasta 42 das postparto. d) Plan D: mayores de 18 aos de edad, que seencuentren en una situacin de emergencia deacuerdo a Ley, siendo ste el nico caso en el que no se afilian, sino que deben ser atendidos deinmediato. e) Plan E: conformado por nueve grupos poblacionalesde escasos recursos, determinados por la ResolucinMinisterial N 591-2006/MINSA, que son: - Organizaciones Sociales de Base y WawaWasis -Lustradores de calzado y su cnyuge /conviviente. - Indultados/as inocentes y familiares directos(cnyuge /conviviente e hijos menores de 18 aos). - Vctimas y/o familiares de violacin de DerechosHumanos contemplados en las Recomendacionesde la Corte Interamericana de DerechosHumanos. - Vctimas de la violencia social: mujeres vctimasde esterilizacin forzada (incluye cnyuge e hijos /menores de 18 aos). - Vctimas de la violencia poltica 1980-2000(personas que, segn la CVR, han sufrido actos uomisiones que violan normas de derechointernacional de derechos

humanos: desaparicinforzada, secuestro, ejecucin extrajudicial,asesinato, absueltos inocentes, desplazamientoforzoso, tortura, violacin sexual y heridas, lesiones o muerte en atentados violatorios alderecho internacional humanitario). - Poblacin amaznica dispersa y excluida. - Poblacin Alto Andina dispersa y excluida. - Agentes comunitarios: promotor o promotora desalud, partera o partero, viga de salud, delegadode salud, voluntario de salud, agentes pastoralesde salud, visitadores de enfermeros/as. Por otro lado, cabe precisar que, con fecha 17 de marzodel 2007, se public el Decreto Supremo N 004-2007-SAque establece el Listado de intervenciones Sanitarias deaplicacin obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamientos del SIS, que crea un nuevocomponente del SIS denominado SemiContributivo(SISSALUD) a fin de dar acceso a los servicios de saluddirigidos a individuos que perciben ingresos, laclasificacin adoptada se realiza mediante afiliacinindividual y afiliacin familiar. Con relacin a la afiliacinindividual; la aportacin mensual es de S/.10 nuevos soles para aquellos que reciben ingresos menores de S/. 700.00nuevos soles y el aporte es de S/. 20. 00 nuevos soles paraaquellos que reciban ingreso mensuales iguales o mayoresde S/.700. 00 hasta S/.1000.00 nuevos soles. Asimismo, con relacin a la afiliacin familiar el aportees de S/. 30.00 nuevos soles para aquellas familias quereciban ingresos mensuales menores a S/.1000.00 nuevossoles. Este Decreto Supremo no ser incluido en elanlisis de este Informe Defensorial, ya que lainformacin en la que est basado se recogi y elabor antes de su publicacin. El presente cuadro grafica el proceso de afiliacin al SISen tres grandes etapas que se encuentran relacionadasentre s de manera horizontal. La primera supone la solicitudde afiliacin del usuario al sistema de salud, la segundaestablece el proceso de evaluacin por el que debe pasar elusuario para el ingreso al SIS (afiliacin directa o indirecta);para, finalmente, a la luz de los resultados obtenidos,determinar si pertenecen a los sectores B o C, es decir,pobres o pobres extremos, quienes pueden acceder al SIS ypor ende firmar el contrato de afiliacin. a) La inscripcin Para desarrollar este proceso se requieren dos etapas:por un lado, un procedimiento de carcter obligatorio;por otro, existen casos particulares en los cuales no esnecesaria la inscripcin. En el primer caso, el requisito fundamental es elDocumento de Identidad (DNI, LE u otro) y, si es menorde edad, el padre, la madre o el apoderado debern presentar algn documento que identifique al menor. Asimismo, el responsable SIS del establecimiento dondese solicite la afiliacin deber llenar el formato deinscripcin, luego desglosar el taln del formato y lo entregar a la persona solicitante como constancia. Estetaln tiene una validez de 30 das calendarios, durantelos cuales se deber llevar a cabo la evaluacin de la condicin socioeconmica del postulante, perodo en elque slo ser posible acceder a atenciones de urgencia oemergencia.

Por ltimo, en los casos particulares39 es necesario destacaralgunas situaciones que requieren de conocimiento: Todo recin nacido en un establecimiento desalud debe ser inscrito inmediatamente yreferido a su establecimiento de adscripcingeogrfica para su correspondiente afiliacin. Los nios de cinco a 17 aos, tanto los quepertenecen a colegios particulares como los queno estudien, tienen que pasar por la fase deinscripcin. Estn excluidos de la inscripcinen los distritos con poblacin mayor a 65% depobreza y pobreza extrema, En el plan C, las gestantes estn excluidas dela inscripcin. En el plan D, de adultos en emergencia. Despus de atendida la emergencia, se realizala evaluacin socioeconmica para determinarsu situacin de pobreza y acceso al SIS. En el Plan E, de adultos focalizados, definidospor Ley, estos estn excluidos de la inscripcin. b) La evaluacin socioeconmica Lo importante en este punto es remarcar que elprocedimiento se lleva a cabo en los establecimientos desalud y est a cargo del trabajador o la trabajadora social de ste. Para ello se aplica la ficha de evaluacinsocioeconmica familiar a los potenciales afiliados al SIScon el propsito de determinar su condicin de pobreza y, por ende, su posibilidad de acceso a este sistema. Estaevaluacin determina tres categoras: - Pobre Extremo (C) - Pobre (B) - No pobre (A) La evaluacin socioeconmica se aplica al jefe de familia,mediante una entrevista. Por tratarse de una evaluacinfamiliar, los resultados otorgan acceso al SIS a todos susintegrantes. Asimismo, la evaluacin se aplica de acuerdoa criterios tcnicos y, a fin de verificar la informacinbrindada, en lo posible, se lleva a cabo una visitadomiciliaria. c) La afiliacin Este proceso es el que define la afiliacin al sistema desalud, en el cual la persona que solicita ser afiliada al SISpresenta su documento de identidad (DNI, LE, u otro) sies adulto. Si es menor de edad, presentar el documentoque lo identifique, adems del taln desglosado del formatode inscripcin (aquellos que lo requieren previamente). Una vez identificada la persona, el responsable SIS delestablecimiento aplica el Formato del Contrato deAfiliacin al titular o a la madre, al padre o al apoderado o apoderada del menor de edad, y consigna toda lainformacin requerida con la finalidad de poderdeterminar quines son las personas que requierenverdaderamente de un seguro para su atencin.

A su vez, la etapa de solicitud de afiliacin al seguro seclasifica en dos categoras: directa e indirecta. La primeraagrupa a quienes no necesitan ser evaluados con la Fichade Evaluacin Socioeconmica (FESE), toda vez que sonpoblaciones que requieren una afiliacin inmediata porsu condicin de pobreza extrema. En la segunda serequiere la evaluacin socioeconmica por parte de los representantes del SIS, a fin de constatar la situacin denecesidad de la persona y que sta puede ingresar al Planque le corresponda (B o C) de acuerdo a la categorizacin. Por ltimo, la etapa de no adscripcin implica bsicamenteseleccionar quines ingresan o no al SIS como afiliados, ypara ello se han establecido tres categoras (A, B, y C),pudiendo ingresar slo los que se encuentren en lascategoras B o C, constituidas por personas de escasosrecursos que no cuentan con un seguro de atencin. Loscomprendidos en la categora A no ingresan toda vez quese trata de sectores de clase media y alta. Cabe subrayar, con vistas a que el afiliado goce de todossus derechos, que el contrato debe consignar su firma/huella digital, as como del responsable SIS del establecimiento. Asimismo se debe indicar al afiliado lascondiciones generales de su Plan de beneficios. Porltimo, el afiliado recibe su carn y a partir de ese momento puede identificarse como beneficiario. ACCIONES DEL SIS a) Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades. El SIS est trabajando en forma continua otorgandoprioridad a la calidad de atencin de los sectores conmayor ndice de pobreza, incentivando el logro de la universalizacin de la salud. Se han realizado accionespara disminuir la prevalencia de la desnutricin en loscasos de gestantes con la finalidad de garantizar la saludy el bienestar del nio al nacer.Se ha implementado, asimismo, el Programa de Promocinde la Salud en las Instituciones Educativas, mediantela suscripcin de los convenios regionales para eldesarrollo del programa del Ministerio de Educacin ylas Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), habindoselogrado la incorporacin del programa a travs del Plan Nacional de Educacin para todos 2005-2015. Por ltimo, el Seguro est trabajando en laimplementacin de Programas de salud en Municipios,fortalecimiento de la cultura de la salud, elaboracinde planes regionales estratgicos de intervencin ensalud mental y ambiental, etc. Sin embargo, estas accionesno son suficientes y no logran cubrir de manera oportuna al sector poblacional con escasos recursos, situacin quese ver ms adelante. b) Suministro y uso racional de los medicamentos. El Ministerio de Salud ha implementado la poltica deconduccin y monitoreo del Sistema Nacional deFrmacoVigilancia, por medio de evaluaciones y supervisiones a establecimientos que expendenmedicamentos. Asimismo se estn realizando accionesdestinadas al fortalecimiento del Sistema Integrado de

Suministro de Medicamentos e Insumos (SISMED)anivel nacional. c) Atencin Integral mediante la extensin yuniversalizacin del aseguramiento. Impulsar unnuevo modelo de Atencin Integral La finalidad de la Atencin Integral es revertir la situacinde los principales indicadores de salud, en especial deaquellos grupos vulnerables que cuentan con distintascaractersticas biolgicas y sociales. Una de ellas es larelacin madre nio (a), con indicadores que en laactualidad muestran grandes desigualdades entre lapoblacin. El trabajo realizado con este grupo poblacionalcorresponde a la cobertura de partos atendidos en losestablecimientos de salud. Entre los avances logrados en este mbito se debe mencionar el reconocimientointernacional de la Norma Tcnica para la atencin delparto vertical con adecuacin intercultural, que rescatala prctica tnica de la realidad cultural de nuestro pas. Por otro lado se deben destacar los Acuerdos Binacionalesentre el Per y otros pases (Ecuador, Chile, Bolivia),diseados para responder a la poltica sanitaria local, conla finalidad de contribuir, en especial, con el mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin fronteriza.La prevencin de enfermedades como Malaria, Dengue,Bartonelosis (o Enfermedad de Carrin) es el productode estrategias conjuntas con las Direcciones de Salud. d) Desarrollo de los recursos humanos conrespeto y dignidad Con relacin a este tema, el SIS ha intervenido en laelaboracin de los Lineamientos de Poltica Nacional parael Desarrollo de los Derechos Humanos, as como en laelaboracin y promocin de directivas que aprueban lacapacitacin al personal de salud en esos temas. Obviamente, su objetivo es fomentar las investigacionesy programas para el desarrollo de los recursos humanos.De esta manera, la evaluacin del MINSA con relacin alSIS muestra grandes avances y resultados alcanzados enel desempeo sectorial, enfatizando los resultados de lasprincipales acciones sanitarias que han contribuidoefectivamente al cumplimiento de algunos objetivosestratgicos de la institucin, si bien estn pendientesalgunos objetivos en la bsqueda de la universalizacinde la salud.

El Seguro Integral de Salud, [SIS]

En el ao 2001, el Gobierno decidi fusionar el SMI y el SEG para formar un nico mecanismo, el Seguro Integral de Salud (SIS). La creacin del SIS se realiza mediante la Ley del Ministerio de Salud (Ley 27767), como Organismo Pblico Descentralizado del sector. La finalidad del programa es proteger a la poblacin no asegurada en salud, con prioridad en los segmentos de pobreza y extrema pobreza y con una orientacin a resolver las restricciones al acceso a servicios de salud explicadas por la presencia de barreras econmicas, culturales y geogrficas. En particular, el Manual de Organizacin y Funciones del SIS (D.S. 009-2002-SA) define como sus objetivos funcionales:

 Construir un sistema de aseguramiento pblico sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a travs de la disminucin de la tasa de morbimortalidad. Promover el acceso con equidad de la poblacin no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dndole prioridad a los grupos vulnerables y en situacin de pobreza y extrema pobreza. Implementar polticas que generen una cultura de aseguramiento en la poblacin. La estrategia de intervencin del SIS para mejorar la eficiencia en la asignacin de recursos pblicos en el sector comprende instrumentos para la identificacin de los usuarios y planes de 11 12 beneficio gratuitos , enfocados bsicamente en el componente materno-infantil . Adicionalmente, cabe indicar que la Ley 28588 incorpora al mbito de atencin del SIS a a mujeres no gestantes y varones mayores de 17 aos, en situacin de extrema pobreza y pobreza, tanto en provincias rurales como urbanas, a condicin que no tengan cobertura de EsSalud u otros regmenes de seguridad social. De este modo, se incluye como beneficiarios a toda la poblacin pobre, aunque cabe plantear como interrogante cmo se lograr los recursos necesarios para financiar esta medida.
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En particular, seis planes diferentes (planes A al G) aprobados por el D.S. 003-2002-SA: Pgina web del SIS.

8 13 Cules son los principales cambios a los que se orient el SIS? En primer lugar, se ampli la cobertura del componente materno-infantil al nivel nacional. En segundo lugar, se dej de lado el requisito de matrcula en una escuela pblica para la atencin de menores de 17 aos, siendo slo necesario acreditar condiciones de pobreza para lograr la afiliacin. En esta lnea, se implement una focalizacin que permita la inscripcin universal en los distritos ms pobres (65% o ms de
familias en condicin de pobreza) y un sistema de identificacin en los dems distritos . En tercer lugar, se sustituy el mecanismo de adscripcin vinculado a la escuela donde estudiaban los beneficiarios por uno basado en su domicilio, debido a que ste muchas veces era lejano al lugar de estudio. Como consecuencia de ello, se produjo una dinmica de ordenamiento de la oferta a esta nueva forma de adscripcin de la demanda. Por ltimo, desvinculada la atencin escolar de la escuela, se ampli la cobertura del seguro a todo nio menor de 18 aos, independientemente si se trata de un escolar o no. Balance de los resultados del SIS Las conclusiones de Vera (2003), entre otros aspectos, apuntan a un mayor acceso a servicios de salud para personas que antes no lo hacan por falta de ingresos, se est pasando de un subsidio a la oferta a un subsidio a la demanda, se promueve una mejor gestin y calidad de los servicios en los establecimientos de salud del sector pblico, al tiempo que se logra una focalizacin ms efectiva (en la poblacin con mayor riesgo de enfermarse). No obstante, indica que pese a que se ha privilegiado afiliaciones y asignacin de fondos a zonas con un mayor nivel de pobreza, no necesariamente se ha logrado en estos lugares mayor nmero de afiliaciones y atenciones por habitante. El documento del Observatorio del Derecho a la Salud (2005) revela que, a pesar que la asignacin de los recursos del SIS en funcin del pago de las atenciones de los asegurados es
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la que se acerca en mayor medida a una distribucin de pobreza en funcin de los niveles de pobreza regionales, esta forma de financiamiento no logra
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De acuerdo a informacin de la pgina web del SIS.

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En particular, el documento del Observatorio del Derecho a la Salud (2005) indica que para la afiliacin el solicitante debe llenar una ficha de evaluacin socioeconmica y cumplir otros requisitos como no estar asegurado (de acuerdo a la directiva 030-MINSA-V.01).

revertir la tendencia dominada por la distribucin del MEF a las regiones siguiendo criterios histricos.

3.- Aspectos conceptuales

El marco conceptual que gua el presente estudio es un modelo de produccin del hogar. Desde el importante trabajo de Becker (1981) los modelos de produccin del hogar han sido ampliamente aplicados en el anlisis del proceso de decisin dentro del hogar. Tpicamente estos modelos asumen una funcin de utilidad unitaria que pueden implicar dos posibles situaciones: todos los miembros del hogar presentan el mismo set de preferencias o que el proceso de decisin lo realiza el jefe del hogar a manera de un dictador. Recientemente, sin embargo, el esquema de un nico agente ha estado sujeto a frecuentes crticas, principalmente por el hecho de que, en el caso particular de la salud y el cuidado de la salud, la madre y el padre tienen preferencias diferenciadas. As, las decisiones finales dentro del hogar, influenciadas por esta divergencia en las preferencias, son tomadas mediante un proceso de negociacin entre el esposo y la esposa (Manser and Brown 1980; McElroy and Horney 1981; Chiappori 1988, 1996; Becker 1996; Browing and Chiappori 1999; Beegle et al. 2001; Contreras 2002; Maitra 2004). Es este informe vamos a seguir un marco de preferencias diferenciadas entre los dos principales agentes decidores del hogar. En primer lugar, en el modelo de comportamiento del hogar se asume que la pareja maximiza una funcin de bienestar del hogar, que denotaremos (W). Tanto el padre como la madre cuentan con una funcin de utilidad que depende del consumo de bienes comprados en el mercado (Y), el consumo de ocio (h), indicadores de bienestar de los miembros del hogar (M) y caractersticas de los miembros del hogar, (X) que afectan sus gustos y actitudes y por lo tanto sus niveles de utilidad. La funcin de utilidad individual puede expresarse en trminos formales de la siguiente forma:

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(),,,,XMhYUUii= pmi,=..(1)
Donde denota la utilidad de la madre (m) y denota la utilidad del padre (p)mUpU . En particular para este estudio asumiremos que la pareja valora de manera directa la salud de la gestante (M) e indirectamente la salud del futuro bebe y que estas valoraciones guan las decisiones referentes a la adquisicin de servicios de salud. Siguiendo a Contreras et al. (2001), en este marco terico los padres pueden tener preferencias diferencias en cuanto a consumo de bienes, ocio, capital humano y tambin pueden tener una valoracin diferenciada del bienestar de los otros miembros del hogar. Lo padres escogen niveles de con la finalidad de maximizar la funcin de bienestar del hogar (W) la cual viene a ser una agregacin de sus funciones de utilidad individuales: XMhY,,,
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()()()XMhYUXMhYUWWpm,,,,,,,=..(2)
El hogar enfrenta dos restricciones:

(CHPDMM,,,= .(3) )

()()pDXIIhTwhTwfmfffmmm+=+++ .(4)
La primera restriccin viene a estar representada por una funcin produccin de salud del hogar. Esto porque es imposible comprar directamente en el mercado el bien salud. As, los padres se ven en la obligacin de producirla. La cantidad de salud que el hogar puede producir depende de una serie de insumos de la salud (D), un ejemplo pueden ser controles prenatales, adems depende de las caractersticas de los miembros
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Este marco terico pude generalizarse e incluir a todos los miembros del hogar, ver (Contreras et al 2002)

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del hogar (X) y de la comunidad (C) que afectan los niveles de productividad con la que los insumos de salud pueden ser trasformados en el bien salud. La restriccin presupuestaria del hogar viene a se representada por la ecuacin (4). Esta expresa la determinacin simultanea del tiempo de los padres y de los ingresos del hogar. Aqu, wi representa los salarios, Ti es la dotacin de tiempo de los padres, (Ti-hi) es el tiempo destinado al trabajo e Ii es el ingreso no salarial de cada pariente. La parte derecha de la ecuacin representa el consumo de bienes comprados en el mercado (Y) ms los gastos en insumos de salud (pD) donde p viene a representar el precio. Una condicin especial es que el gasto total del hogar no debe exceder el ingreso total. A su vez, la demanda por insumos de salud (D) se puede representar como sigue:

(pCGBHRPDD,,,,,,= ..(5) )
Donde P es un vector de caractersticas de la madre, sin considerar la raza ni su condicin de aseguramiento. Las caractersticas del padre son incorporadas a travs de los variables resultados del proceso de negociacin dentro del hogar. stas pueden ser: quien es el jefe del hogar o quien tomar las decisiones concernientes a planificacin familiar o cuidados de la salud del hogar. R representa el idioma materno de la madre como Proxy de raza El vector H representa las caractersticas del hogar excluyendo localizacin geogrfica y la distribucin del poder relativo dentro del hogar entre la pareja. B es un conjunto de variables que capturan la distribucin de poder dentro del hogar, mientras que G es un set de caractersticas de localizacin geogrfica del hogar. El vector C representa las variables contextuales. Muchas de estas variables se incluyen como proxies de precios de la infraestructura de salud por ejemplo. Otras variables se aproximan el riesgo de salud asociado a inadecuadas condiciones del ambiente del hogar o la comunidad, i.e., porcentaje de hacinamiento del hogar. Finalmente, p es un indicador de precios del acceso a la salud aproximado por la condicin de aseguramiento de la gestante.
12Hiptesis a ser corroboradas

Capital Humano Dado que es imposible contar con toda la informacin necesaria para resolver el sistema de ecuaciones del modelo terico, el presente informe sigue el procedimiento usual de estimar la forma reducida de la demanda por cuidados de la salud (D). El insumo de salud estimado es la bsqueda de la gestante de asistencia profesional durante el parto. El modelo predice que las caractersticas de los miembros del hogar juegan un rol importante en determinar los niveles de demanda de cuidados de salud, especialmente las variables de capital humano como educacin y salud misma. En los ltimos aos, se ha acumulado abundante evidencia emprica que muestra una relacin positiva entre los niveles educativos de los padres y la demanda por cuidados de salud (Currie, J., Moretti, E. 2003). As, prev que las madres ms educadas tienen la capacidad de procesar mejor la informacin disponible y son ms eficientes en

su seleccin de insumos de salud (Thomas et al. 1991). Por otro lado, el estado de la salud de la madre muestra una relacin con la demanda de cuidados de la salud (Rosenzweig and Shultz 1982/1983 en Warner). La evidencia emprica favorece la hiptesis de que las madres gestantes menos saludables o aquellas que han enfrentado problemas durante la gestacin tienen mayores probabilidades de demandar cuidados de salud reproductiva de profesionales mdicos. Sin embargo, es tambin posible argumentar que las mujeres ms saludables tienen una actitud ms positiva hacia la atencin moderna de la salud y por lo tanto demandaran mayores servicios de salud reproductiva. Nivel Socioeconmico del hogar Dado que la salud y como los servicios de salud se consideran bienes normales, se asume que la riqueza del hogar tiene un impacto positivo sobre stos. Ms an, se espera que el aseguramiento de salud incremente la demanda por servicios de salud, debido a que alivia la carga econmica que represente el acceso a dichos servicios al reducir los precios. En el caso del Per, el SIS cubre por el 100% de los costos. 13

La oferta de servicios de salud La infraestructura local de salud puede entenderse como un complemento de la educacin de los padres, quienes a mayores niveles de educacin deberan de aprovechar mejor las ventajas de contar con los servicios que brinda el estado. Adems, mayor infraestructura permite un mayor acceso a programas de salud dentro de sus comunidades. (Thomas et al 1991). Una mayor presencia de recursos humanos y fsicos de la salud en una comunidad incrementa la disponibilidad de informacin y promocin de buenas practicas de salud. Consecuentemente, la demanda por servicios de salud debera incrementarse (Valdivia 2004). Los seguros pblicos Una de las estrategias de intervencin ms usadas por los gobiernos para promover la equidad en salud ha sido la provisin de un seguro de salud pblico. La teora sugiere que los seguros pblicos son instrumentos claves en contextos en el que los costos econmicos de los servicios de salud constituyen una importante barrera al acceso y que este tipo de intervenciones redistribuye recursos hacia los sectores ms pobres, induciendo mejoras en la equidad. Los resultados empricos muestran que en muchos casos los seguros pblicos mejoran el acceso de salud, pero al mismo tiempo sealan que los beneficios no necesariamente se concentran en los grupos ms pobres sino que son mejor aprovechados por los segmentos de ingresos medios quienes manejan mayor informacin, cuentan con un nivel educativo ms alto y adems viven en zonas ms urbanizadas donde los servicios son mas accesibles. As, parece que mientras los seguros pblicos pueden contribuir a reducir la barrera econmica, este no ha tomado en cuenta las barreras no econmicas. En esta perspectiva, se espera que, en promedio, el SIS haya incrementado el acceso a los servicios de parto institucional. Sin embargo, se espera que los ms beneficiados sean las gestantes de estratos socioeconmicos medio o altos. En suma, se esta presumiendo que el SIS no habra alcanzado significativas mejoras en la equidad. 14

Las barreras no econmicas Una de las hiptesis que tambin interesan poner a prueba y que intentan explicar porque no se han logrado mejoras significativas en la equidad, es que el acceso a los servicios de salud no esta limitado nicamente por la carga econmica. Las denominadas barreras no econmicas pueden afectar el acceso a los servicios de salud y de manera ms severa a los hogares pobres y/o rurales. Estas barreras no econmicas explicaran porque, an despus de la implementacin del SIS, los pobres entre los pobres y aquellos que enfrentan las necesidades ms grandes de salud, son los que en menor medida acceden a importantes insumos de salud como los controles prenatales y el parto institucional. El resultado final se refleja en los bajos niveles de salud de estos sectores de poblacin. (Jaramillo y Parodi 2004, Yip y Morgan 2001) El estudio se concentra en tres tipos de barreras no econmicas: barrera cultural y racial, el poder relativo dentro del hogar y barreras geogrficas. A continuacin se detalla cada una de ellas. Las actitudes culturales. Muchos estudios han mostrado que existen sistemticas diferencias entre diferentes grupos tnicos respecto al acceso a los servicios de salud y a los indicadores de bienestar de los individuos. Ms an, estas diferencias persisten a pesar que controlar por una serie de factores como la educacin, el estatus socioeconmico, condicin de aseguramiento, etc. (Rasell and Bernstein 1995, Warner 1995, Harrison Stinson and K. Thurston 2002, Paqueo and Gonzales 2003, Aizer et al 2004). Sin embargo, todava no ha sido posible identificar los factores causales sobre como la raza o la etnicidad afectan este hecho estilizado. Una hiptesis propuesta es que los grupos tcnicos tienen diferentes actitudes culturales en relacin a los mtodos modernos de salud. Por ejemplo, las madres gestantes indgenas que viven rurales de Per acostumbran a dar a luz en cuclillas. Las percepciones sobre necesidades de salud tambin difieren sustancialmente y slo buscan ayuda mdica cuando los problemas son serios y a menudo irreversibles. Una hiptesis alternativa es que la lengua representa un importante limitante para acceder a los servicios. El rasgo comn es que 15

para los indgenas no hay un trato diferenciado y tpicamente el personal medico del estado provee la atencin de salud en castellano mientras que los usuarios tienen como lengua materna el quechua. Adems del lenguaje, las creencias religiosas se asumen que afectan las actitudes respecto a la demanda de servicios de salud. En el caso peruano, es comn que las familias evanglicas rechacen el uso moderno del los cuidados de la salud. Poder relativo dentro del hogar. Siguiendo las consideraciones del marco conceptual propuesto, se asume que la decisin de demandar servicios de salud tomada dentro del hogar, no es una decisin exclusiva de la madre. Por el contrario, la pareja lleva a cabo un proceso de negociacin antes de tomar una decisin, condicionada a las preferencias y actitudes de cada uno respecto a la salud y cuidados de la salud. La evidencia emprica sobre el tema muestra que en los hogares donde la madre tiene poco poder relativo, es el hombre quien, al tener una posicin dominante, toma las decisiones sobre temas de salud, educacin etc. (maitra). A su vez, como ha mostrado Beegle (2001) las madres con poder relativo dentro del hogar tienen gran influencia sobre las decisiones sobre salud reproductiva, particularmente para la demanda de controles prenatales y asistencia mdica profesional durante el parto. Esta hiptesis es particularmente relevante en Per donde existe fuerte tradicin machista y las mujeres juegan un rol secundario en las decisiones del hogar. Barreras geogrficas. El Per se caracteriza por una variada y difcil geogrfica que dificulta al estado la provisin de servicios de salud. En ese contexto, es importante tomar en consideracin la evidencia que diversos estudios han mostrado: la geografa no slo tiene un efecto sobre la salud de las personas sino que condiciona su acceso a los insumos de salud. Se ha demostrado que la distancia a los establecimientos de salud tiende a disminuir las posibilidades de encontrar atencin profesional. El tiempo representa un alto costo de oportunidad para las personas que deben buscar un establecimiento de salud, sobre todo para aquellas que viven en zonas rurales. Para una familia rural acceder a estos servicios puede implicar tomar varias horas del da y sin 16

medios de transporte adecuados para un embarazada (ver box 1). Adicionalmente, la distancia al centro de salud tiende a aislar a los hogares de los beneficios y externalidades del acceso a la informacin ya sea de programas de salud, servicios de salud de parte del estado o de sus propios vecinos. Bunchmueller et al (2004) ha presentado evidencia al respecto en un estudio que muestra que la proximidad a un hospital es un importante determinante del acceso a los servicios de salud para los residentes ms vulnerables, es decir, los de bajos ingresos o adultos mayores. Ms importante, los autores encuentran evidencia que la distancia no solo esta asociada con un bajo acceso sino tambin a peores indicadores de salud tales como mortalidad por condiciones emergentes y mortalidad infantil. Por otro lado, un estudio para el caso boliviano, con caractersticas geogrficas similares a la peruana, encuentra que la distancia del hogar al establecimiento de salud muestra un relacin negativa y significativa con respecto a la desnutricin infantil. (Morales et al 2004).

Resultados del SIS segn la ENDES 2004

4.1- Descripcin de la base de datos
La Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) del ao 2004, proporciona una amplia y variada informacin sobre caractersticas de la poblacin y los hogares, y una completa recopilacin de datos referidos a las caractersticas de las mujeres en edad frtil y de los nios menores de 5 aos (Salud Materna infantil, Mortalidad Materna infantil, Fecundidad, etc.). Esta encuesta ha sido aplicada a nivel nacional y recolect informacin de aproximadamente 6251 mujeres entre 15 y 49 aos de edad. Para efectos de este estudio la muestra se restringir a un grupo de aproximadamente 1,133 observaciones, conformado por las mujeres en edad frtil que han tenido hijos vivos en los ltimos 3 aos anteriores a la encuesta. Antes, sin embargo, presentaremos unos estimados de las mujeres que se encuentran en gestacin al momento de la encuesta. Este grupo es pequeo, totalizan 184 mujeres y vienen a ser un 4% del total de mujeres en edad frtil.
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Conclusiones y recomendaciones de poltica

Aunque la implementacin del SIS para disminuir la barrera econmica ha implicado un avance en la direccin correcta al incrementar el acceso promedio al parto

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institucional, el no tomar en consideracin la existencia de barreras no econmicas dificulta el avance de su principal objetivo de incrementar el acceso a los servicios de salud a los ms vulnerables. Como se mostr en la Tabla 7, la proporcin de mujeres que dieron a luz en su casa o con la partera, la opcin ms riesgosa, alcanza cerca del tercio de la poblacin y slo ha disminuido en 4% desde la implementacin del SIS. El modelo estimado ha mostrado como aspectos como el idioma, las relaciones de poder dentro del hogar y la geografa cobran particular relevancia en pases como Per y como estos factores dificultan el acceso a los servicios de salud de calidad. As, las gestantes que tienen como lengua materna el Quechua o el Aymara tienen menos probabilidades de demandar parto institucional. Lo mismo sucede con las gestantes que viven en las zonas rurales y las que tienen conyugues quienes tienen la ltima palabra en las decisiones del cuidado de la salud. Esto se da an despus de controlar por una serie de caractersticas personales y del hogar. Respecto al tema de la equidad se ha encontrado que el SIS no ha sido capaz de alcanzar este objetivo. Los sectores donde el seguro ha tenido un mayor efecto han sido en los quintiles de mayor nivel socioeconmico, mostrando claramente un sesgo regresivo. Quizs la primera recomendacin a las autoridades de salud es que se debe reconocer la complejidad de la realidad peruana, tanto geogrfica como cultural. En ese contexto, el sistema de salud adecuado debe ser uno caracterizado por su flexibilidad y capacidad de adaptarse a distintos entornos, con la finalidad de mejorar la salud de su poblacin. En ese lnea es posible implementar algunas medidas complementarias a las ya en marcha como los seguros pblicos a fin de ampliar su efectividad para incorporarlos al sistema. stas se enumeran a continuacin:

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Donde estn los ms vulnerables? Como primer paso, es importante que el MINSA tenga la capacidad de identificar los grupos de poblacin ms vulnerables, mayormente poblacin indgena o aquellos que viven alejados del establecimiento de salud. La implementacin de un sistema descentralizado de monitoreo que busque acercarse a las madres y no esperar que se acerquen al sistema debe ser una prioridad, pues stas madres son las que tiene mayor riesgo de sufrir una muerte durante el embarazo. Este sistema de informacin de indicadores de salud debe ser constantemente actualizado y compartido con las autoridades de cada localidad. Un sistema de salud que se adecue a la demanda. Tradicionalmente, las gestantes de zonas rurales tienen costumbres diferentes al momento de dar a luz, lo comn es que esperen el nacimiento en posicin vertical y de rodillas, adems de la compaa de esposos y familiares. Sin embargo, el personal de salud que atiende en los establecimientos del MINSA obliga a las gestantes a dar a luz en posicin horizontal, lo que tiende a desalentar a estas mujeres en la busqueda de ayuda profesional. Incluso hay evidencia anecdtica en la que las madres mencionan que las camas de los establecimientos de salud le parecen muy fras. El MINSA ha tomado acciones al respecto aunque todava no a una escala nacional. Experiencias pilotos en ares rurales en Cuzco han mostrado que no es incompatible adaptar la atencin profesional en el parto a las costumbres de las madres indgenas, de hecho se ha mostrado que el acceso a estos servicios se incrementa. Las madres en estos centros de salud intervenidos tienen la posibilidad de dar a luz de acuerdo a sus costumbres pero con la ventaja que est bajo la supervisin de un profesional de la salud en caso ocurra alguna emergencia. Las lecciones aprendidas es que debe haber una mejor distribucin del personal de salud en las zonas vulnerables, capaces de interactuar y entender las costumbres de las madres indgenas de dar a luz con una visin diferente de la visin mdica moderna. Ms an, deberan tener la capacidad de poder comunicarse en su mismo idioma.
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Existe una reciente norma de adecuacin cultural en la provisin de servicios, que pensamos va en la direccin correcta, esperamos que en las siguientes rondas de la ENDES sea posible evaluar su efectividad.
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Revista Somos (2005)

36La influencia de la pareja. Otra recomendacin del estudio es que el sistema de salud debe enfocar sus polticas de salud materna hacia la pareja, tratando de capturar e involucrar no slo a la madres, como se hace ahora, sino tambin al esposo. Se ha mostrado que la madre no toma las decisiones de salud aisladamente sino que las lleva a cabo conjuntamente con el esposo. Esta bsqueda del involucramiento de la pareja puede ayudar a disminuir el tradicional machismo si es acompaado de una priorizacin en la contratacin de personal femenino. Como se sabe, muchos esposos en zonas rurales se oponen a que su pareja sea examinada por un profesional de la salud masculino

Acercando las madres a los servicios.. Finalmente pero no menos importante, la cobertura del SIS debera ser expandida para asumir los costos de transporte y alojamiento

que tienen realizar las gestantes que viven en zonas alejadas del establecimiento de salud. Actualmente, el SIS slo cubre el costo de la atencin y de los medicamentos, pero esto es insuficiente. Una alternativa ms comprehensiva que ya ha probado ser eficaz son las llamadas casas de espera, implementadas tambien en Cuzco con el apoyo de UNICEF. La idea es establecer estas casas de espera cerca al establecimiento de salud libre de costos para la gestante en sus ltimos meses de embarazo. Ms interesante an, el alojamiento tambin es posible para el esposo, lo que va en lnea con un enfoque centrado en la pareja y no slo en las madres. La ventaja adicional de este programa es que permite al personal de salud monitorear la salud de las madres diariamente y al mismo tiempo permite reforzar los lazos de confianza entre el paciente, su esposo y su mdico.

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8.- Bibliografa
Aizer, A., Lleras-Muney, A., Stabile, M., 2004. Access to Care, Provider Choice and Racial Disparities. NBER Working Papers N 10445. Becker, G., 1981. A Treatise on the Family. Cambridge: Harvard University Press. Beegle K., Frankenberg E., Thomas D., 2001. Bargaining Power Within Couples and Use of Prenatal and Delivery Care in Indonesia. Studies in Family Planning 32, 130-146. Becker, S., 1996. Couples and Reproductive Health: a review of couples studies. Studies in Family Planning 27, 291-306. Browning, M., Chiappori, P.A., 1998. Efficient intra household allocations: a general characterization and empirical tests. Econometrica 66, 12411278. Buchmueller, C. T., Jacobson, M., WoldHow, C., 2004. Far to the Hospital? The Effect of Hospital Closures on Access to Care. NBER Working Paper No. 10700. Chandra, A., Skinner J., 2003. Geography and Racial Health Disparities. NBER Working Paper No. 9513. Cotlear, Daniel. 2000. Peru: Reforming Health Care for the Poor. Human Development Department LCSHD. Paper Series No 57. World Bank. Washingtong, D.C. Currie, J., Reagan, P., 1998. Distance to Hospitals and Children's Access to Care: Is Being Closer Better, and for Whom? NBER Working Paper No.6836. Currie, J., Moretti, E. 2003. Mother's Education and the Intergenerational Transmission of Human Capital: Evidence from College Openings. Quarterly Journal of Economics 118, 1495-1532. De Habich, Midori. 1991. Gasto pblico en salud y sus efectos distributivos. Documento presentado al VIII Encuentro de Economistas del Banco Central de Reserva.
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