Professional Documents
Culture Documents
Biologis
LUKA BAKAR
Psikologis
MK:
Pada Wajah Kerusakan mukosa Oedema laring Obstruksi jalan nafas Gagal nafas
Di ruang tertutup Keracunan gas CO CO mengikat Hb Hb tidak mampu mengikat O2 Hipoxia otak
Masalah Keperawatan: tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit
Resiko
Otak
Kardiovaskuler
Ginjal
Hepar
Neurologi
Imun
Gangguan perfusi
Hipoxia
Dilatasi lambung
Glukoneogenesis glukogenolisis
Gagal jantung
Etiologi
proble
03-juli2010
2 03-juli2010
03-juli 2010
Dx:pasien mengatakan nyeri pada daerah Luka bakar luka bakar Do:td =90/70mg/hg Terjadi eritma ND=74,S=39,1 Stimulus(histamin,bradikain,prostaglandin) luka bakar pada derajat 2 pasien tampak menyeringai nociceptor merangsang nyeri skala nyeri 5 Gangguan rasa nyaman Ds:pasien mengatan tubuhnya terasa Luka bakar panas pada daerah luka bakar Do:TD N Blister(gelembung cairan)dan kulit c mengelupas luka bakar pada dertajat 2 pasien nampak menggigil Penguapan cairan dalam tubuh turgor kulit buruk Oitput cairan yang berlebih Ds :pasien mengatakan tidak bisa hipertermi membersihkan diri selama 3 hari(mandi,menggosok gigi,ganti pakaian luka bakar dll) pasien tampak kusam dan kotor kulit mengelupas rambut pasien berantakan pasien bau Kerusakan jaringan pasien tampak tidak nyaman Ganguan mobilisasi Ganguan personal hygiene
Hipert
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama No register NO :NYA :030964 Tanggal Diagnosa keperawatan TTD
1 2
O3-O8-2010 03-08-2010
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan output cairan berlebih
no
tanggal
Diagnosa
rasional
Setelah dilakukan 1. lakukan BHSP 1. askep diharapkan 2. kaji TTV pasien dalam waktu 1x24 3. kaji skala nyeri pasien 2. jam,dg kritria hasil 4. ajarkan pasien untuk 1. adanya mengalihkan perhatian 3. penurunan nyeri(dari pada saat nyeri(misal skala 5 menjadi ngbrol sambil bercanda) skala 2) 5. berikan obat sesuai 4. 2. pasien tidak instruksi dokter tampak menyeringai injeksi teranol 3x30 5. 3. TTV normal 1. TD=110/70-130/90 mm/hg 2. ND=72-94X/mnt 3.
03/08/10
terbina hubungan saling percaya mengetahui keadaan umum pasien mengrtahui perkembangan skalanyeri pasien mengurangi rasa nyeri pasien pasien cepat sembuh terbina hubungan saling percaya mengetahui keadaan umum pasien mengetahui pengeluaran pasien 1. lakukan BHSP 4. memenui kebutuhan 2. lakukan TTV cairan pasien 3. kaji pengeluaran urin 5. mencegah dehirasi Setelah dilakukan 4. anjurkan paien untuk 6. memenui kebutuhan tindakan askep banyak minum air putih cairan dalam waktu 1x24 5. kaji tanda-tanda dehidrasi jam ,dengan kriteria bibir kering hasil turgor kulit jelek 1.TTV normal 6. kolaborasi dengan dokter TD=110/70-130/90 berikan cairan infus RL mm/hg ND=72-94X/mnt 2.terpenuinya kebutuhn cairan 3.turgor kulit membaik 4. tidak lemas
03/08/10
Setelah dilakukan 1. tindakan askep 2. dalam waktu 1x24 jam,dengan kriteria hasil 3. 1.rambut pasien tampak bersih tidak ada kuman dikulit 4. kepala(seperti 5. kutu)dan tidak rontok 2.mulut dan gigi tampak bersih dan segar (tidak bau mulut)dan tidak ada radang
Lakukan BHSP 1. Ajarkan pada keluarga untuk mencuci dan 2. menyisir rambut Ajarkan pada keluarga untuk menggosok gigi pasien 3. Bersihkan daerah vulva Ajarkan pada keluarga 4. untuk menyeka pasien 5.
Terbina hubungan saling percaya Kebersihan rambut terpelihara dan mencegah penyakit kepala Kebersihan mulut terpenui Mencegah terjadinya infeksi Kulit tampak bersih dan pasien
3.tidak ada iritasi pada vulva akibat pemasangan kateter 4 .kulit tampak bersih dan lembab 5.terpenuinya kebutuhan personal hygiene 6.pasien merasa nyaman
Nyeri berhubungan 1. Melakukan BHSP dengan kerusakan 2. Mengkaji TTV jaringan TD=120/70mm/hg,N=76,S=39,1 3. Mengkaji skala nyeri pasien (nyeri berkurang dari skala 5 menjadi skala 3) 4. Mengajarkan pasien untuk mengalihkan perhatiaan pada saat terjadi nyeri 5. Memberikan obat sesuai instruksi dokter Teranol 3x30 Peningkatan suhu 1. Melakukan BHSP tubuh berhubungan 2. Mengkaji TTV pasien dengan output cairan TD=120/70mm/hg,N=76,S=39,1 berlebih 3. Mengkaji pengeluaran pasien(jumlah urin) 4. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Bibir kering Turgor kulit jelek 5. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih 6. Memberikan cairan infus RL 1. Lakukan BHSP Gangguan personal 2. Mengajarkan keluarga untuk mencuci dan hygiene menyisir rambut pasien berhubungan dengan 3. Ajarkan keluarga untu membantu menyikat gigi kelemahan fisik pasien 4. Merawat daerah vulva
03/08/100
03/08/1
5.
03/08/1O
03/08/10
03/08/10 3
berhubungan S:pasien mengatakan nyeri tetap kerusakan pada skala 5 O:TD=110/70,N=76,S=39,1 Pasien tampak menyeringai A:masalah belum teratasi Peningkatan suhu tubuh P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 berhubungan dengan out put cairan berlebih S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=76,S=39,1 Gangguan Pasien tampak menggigil personal hygiene A=masalah belum teratasi berhubungan dengan P=intervensi dilanjutkan kelemahan fisik S=pasien mengatakan tidak bisa membersihkan diri selama dirumah sakit O=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyaman A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
04/08/10
S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 4 O:TD=110/70,N=100,S=38,7 Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan
04/08/10
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=100,S=38,7 Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan tidak juga dibantu membersihkan diri selama dirumah sakit O=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyaman A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
04/08/10 3
05/08/10
Nyeri S= pasien mengatakan nyeri sudah berhubungan berkurang pada skala 4 dengan kerusakan O:TD=110/70,N=96,S=38,7 jaringan Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan
05/08/10 2 Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,7 Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren A=masalah belum teratasi sebagian P=intervensi dilanjutkan 2,3,4
05/08/10
06/08/10
S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 3 O:TD=110/70,N=96,S=38,7 Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
06/08/10 Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih 06/08/10
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,5 Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkan O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bau A=masalah teratasi P=intervensi dilanjutkan
07/08/10
S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 3 O:TD=110/70,N=96,S=38,0 Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
07/08/10 Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih 07/08/10
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,8 Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkan O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bau A=masalah teratasi P=intervensi dilanjutkan
08/08/10
S= pasien mengatakan nyeri berkurang pada skala 2 O:TD=110/70,N=96,S=37,5 Pasien sudah tidak menyeringai A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,
sudah
08/08/10
Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put S =pasien mengatakan sudah diseka pagi cairan berlebih hari dan dibersihkan 08/08/10 3 Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi
O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bau A=masalah teratasi P=intervensi dilanjutkan
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,5 Pasien tidak takpak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,