Assignment Hiperparatiroid dan Hipoparatiroid

Dosen : dr.Jufri Makmur,Sp.PD

Kelompok 3 : Edwina Fidelia Carolin Tiara Lestari Ripka Haulian Marisha Christin Oksaria Sabatini Seruni Estari Rizka Dewi Rahmiati Dwi Hana Batsyeba (G1A111017) (G1A111018) (G1A111019) (G1A111020) (G1A111021) (G1A111022) (G1A111023) (G1A111024)

Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Biasanya, ada 4 kelenjar paratiroid yang terletak di posterior kelenjar tiroid. Sejumlah kecil pasien memiliki 3, 5, atau, kadang-kadang lebih. Kelenjar diidentifikasi berdasarkan lokasi mereka di kanan atau kiri dan superior atau inferior. Kelenjar inferior berasal dari kantong pharingeal ketiga. Struktur ini juga merupakan asal dari embryologic timus. Oleh karena itu, kelenjar inferior berasal lebih cephalad dari kelenjar superior, tapi mereka bermigrasi sepanjang timus dan akhirnya terletak lebih inferior dibanding kelenjar superior. Kelenjar inferior sering ditemukan berdekatan atau dalam timus. Mereka biasanya terletak di dekat kutub inferior tiroid. Kelenjar superior lebih konsisten berada di lokasi, biasanya ditemukan di bagian superiordari persimpangan inferior arteri tiroid dan saraf laringeal rekuren. Kelenjar superior embriologis berasal dari keempat kantong pharyngeal. Struktur ini juga menimbulkan sel-sel C kelenjar tiroid. Karena asal embryologicnya, kelenjar superior kadang-kadang ditemukan dalam substansi dari kelenjar tiroid. (1)

Kelenjar paratiroid terdapat di bagian posterior kelenjar tiroid, ada dua buah pada tiap sisi. Kelenjar partiroid mengeluarkan hormon PTH dan merupakan hormon utama yang mengatut metabolisme kalsium untuk mempertahankan agar kadar kalsium plasma dalam bats normal. Hormon PTH terdiri atas 84 asam amino tunggal, Pada suatu keadaan hipokalsemia, sekresi hormon PTH berlangsung dalam 3 tahap. Tahap dini berlangsung beberapa menit, merupakan respon cepat dari sel-sel paratiroid melepaskan PTH yan gudah tersedia dalam sel terhadap suatu keadaaan hipokalsemia. Tahap kedua yang terjadi beberapa jam kemudian . Tahap kedua yang terjadi beberapa jam kemudian merupakan aktivitas sel kelenjar paratiroid menghasilkan PTH yang lebih banyak. Tahap ketiga apabila hipokalsemi masih berlangsung maka dalma beberapa hari akan terjadi replikasi sel untuk memperbanyak masa sel kelenjar paratiroid. (4,5)

Hormon Paratiroid dan Metabolisme Kalsium Dalam keadaan normal PTH bekerja mempertahankan kadar kalsium plasma agar tidak terjadi hipokalsemia. Dalam kaitannya dengaan metabolisme kalsium, PTH bekerja secara langsung pada 2 alat, yaitu tulang dan ginjal, dan secara tidak langsung pada usus halus melalui metabolisme vitamin D. Mekanisme kerja PTH pada organ tersebut sbb: Pada tulang, PTH meningkatakan resorpsi tulang klsium dan fosfat dengan mengaktifkan sel osteoklas. Pada ginjal, PTH melalui 2 jalur, yaitu: a) reabsorbsi kalsium. Di ginjal PTH mreningkatkan reabsorbsi kalsium da menurunkan reabsorbsi fosfat. Reabsorbsi kalsium di ginjal terjadi pada tubulus proksimal (60%), ansa henle (25%), dan sisanya di tubulus distal. Selain meningkatkan reabsorbsi kalsium juga meningkatkan reabsorbsi magnesium dan meningkatkan ekskresi fosfat dan bikarbonat melalui air seni; b) merangsang kerja enzim 1b-dihidrokslase di ignjal sehingga meningkatkan perubahan 25b hidroksikolekalsiferol menjadi 1,25 dihidroksikolekalsiferol. (4,5)

Regulasi Sekresi Hormon Paratiroid Pelepasan PTH sangat tergantung dari kadar kalsium plasma. Pada keadaan hipokalsemia, kelenjar paratiroid akan cepat bereaksi melepaskan hormon paratiroid untuk meningkatkan kadar kalsium plasma gar kembali normal. Pada saat kadar kalsium plasma sudah normal, pelepasan PTH akan kembali normal. Kalsitriol dapat menekan produksi PTH.

Paratiroid Hormon- Related Protein Faktor parakrin yang disebut parathyroid hormon-related protein atau disingkat PTHrP adalah suatu hormon yang dikeluarkan oleh jaringan diluar kelenjar paratiroid misalnya otak, pancreas, payudara, jatung, hati, plasenta, sel endotel, dan otot. Pada orang dewasa normal PTHrP tidak berperan pada metabolsime kalsium, tetapi pada kegangasan sel squamos, akan menghasilkan PTHrP yang sangat tinggi sehingga mengakibatkan hiperkalsemi. (4,5)

HIPERPARATIROID
Hiperfungsi otonomik kelenjar paratiroid dapat terjadi akibat hyperplasia,adenoma,atau kadang-kadang sebagai akibat karsinoma kelenjar. Manifestasi kliniknya banyak dan dapat diringkas dengan ucapan stones, bones, groans, and moans. Batu-batu ginjal(renal stones) mencerminkan hiperkalsiuria,yang dapat mengakibatkan polidipsia,poliuria,ketidakmampuan memekatkan air kemih. Gangguan ginjal yang cukup berat dapat mengakibatkan hipertensi yang cukup berarti.lesi pada tulang (bones) mungkin difus atau fokal tergantung atas masukan kalsium seseorang dan keadaan vitamin D penderita tersebut.perasaan nyeri abdomen (groans) sering ditemukan berupa nausea, muntah, konstipasi, dan kadang-kadang pancreatitis akut. Kelainan neurologic (moans) berupa parestesia, perubahan kepribadian, letargi, stupor, dan koma. Pruritus merupakan gejala yang sering ditemukan. Mungkin ditemukan klasifikasi ektopik pada ginjal,jaringan subkutan dan periartikuar dan pada sclera pada tepi kornea (yang dinamakan pita keratopati). Insidens hipersekresi kelenjar paratiroid belum jelas,tetapi saat ini,dengan

dipergunakannya analisis kimia otomatis pada serum dimana Ca dan P secara rutin ditetapkan,memudahkan kita untuk menilai kembali karena hiperkalsemia yang sebelumnya tidak dapat dikenali,kini dapat diketahui dengan metoda penyaring ini.penemuan hiperkalsemia, terutama kalau berkaitan dengan konsentrasi fosfor serum yang rendah, harus kita pertimbangkan dengan teliti kemungkinan penderita mengalami hiperparatiroidism. (2) Melalui sekresi hormon paratiroid (PTH), kelenjar paratiroid terutama bertanggung jawab untuk mempertahankan konsentrasi kalsium ekstraseluler. Hiperparatiroidisme adalah penyakit

yang ditandai dengan sekresi hormon paratiroid yang berlebih, hormon polipeptida 84-asam amino. Sekresi hormon paratiroid diatur langsung oleh konsentrasi plasma kalsium terionisasi. Efek utama dari hormon paratiroid adalah: a) Untuk meningkatkan konsentrasi kalsium plasma dengan meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfat dari matriks tulang, b) Meningkatkan reabsorpsi kalsium oleh ginjal c) Meningkatkan produksi ginjal 1,25-dihydroxyvitamin D-3 (calcitriol), yang

meningkatkan penyerapan kalsium di usus. Dengan demikian, kelebihan produksi hormon paratiroid dapat meningkatan kadar kalsium plasma. d) Hormon paratiroid juga menyebabkan phosphaturia, sehingga mengurangi kadar fosfat serum. Hiperparatiroidisme biasanya dibagi lagi menjadi primer hiperparatiroidisme, sekunder, dan tersier. (1,3) A) Hiperparatiroidisme primer Definisi masalah Hiperparatiroidisme primer adalah kelebihan hormon paratiroid (PTH) yang tidak teratur menyebabkan homeostasis kalsium yang abnormal. Frekuensi Berdasarkan populasi data AS dari Olmsted County, Minn, menunjukkan bahwa prevalensi hiperparatiroidisme primer perlahan-lahan menurun [1]. prevalensi telah dilaporkan sekitar 21 kasus per 100.000 orang-tahun. Usia rata-rata saat diagnosis tetap antara 52 dan 56 tahun, dan sebagian besar kasus terdiri atas wanita (dengan rasio perempuan-ke-laki-laki 3:1). Etiologi Pada sekitar 85% kasus, hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh adenoma tunggal. Pada 15% kasus, Beberapa kelenjar terlibat (yaitu, baik adenoma atau hiperplasia). [2] Jarang, hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh karsinoma paratiroid. Etiologi dari adenoma atau hiperplasia tetap tidak diketahui dalam kebanyakan kasus.

Kasus keluarga dapat terjadi baik sebagai bagian dari sindrom neoplasia endokrin multipel (MEN 1 atau 2a MEN), sindrom hyperparathyroid-Jaw Tumor (HPT-JT), atau familial isolated hyperparathroidsm (FIHPT). Familial hypocalciuric hypercalcemia dan

hiperparatiroidisme parah neonatal juga masuk kategori ini. Molekul dasar genetik dari MEN 1 merupakan mutasi dari gen menonaktifkan MEN1, terletak pada kromosom 11q13 pita. MEN 2a disebabkan oleh mutasi germline dari Ret proto-onkogen pada kromosom 10. [3] mutasi germline dari HRPT2 terlokalisasi pada 1Q lengan kromosom bertanggung jawab untuk HPT-JT, sedangkan FIHPT secara genetik heterogen. Patofisiologi Dalam hiperparatiroidisme primer karena adenoma, umpan balik normal pada produksi hormone paratiroid oleh kalsium ekstraseluler tampaknya akan hilang, sehingga perubahan dalam set point. Namun, hal ini tidak terjadi dalam hiperparatiroidisme primer dari hiperplasia paratiroid. Peningkatan jumlah sel mungkin penyebabnya. Resorpsi kronis kalsium berlebihan dari tulang yang disebabkan oleh hormon paratiroid yang berlebihan dapat mengakibatkan osteopenia. Dalam kasus yang parah, ini dapat menyebabkan osteitis fibrosa cystica, yang ditandai dengan subperiosteal resorpsi falang distal, meruncing dari klavikula distal, garam-dan-merica (salt and pepper) menampilkan tengkorak. Hal ini tidak sering terlihat sekarang. Selain itu, ekskresi kronis meningkat kalsium dalam urin dapat mempengaruhi pembentukan batu ginjal. Gejala lain dari hiperparatiroidisme disebabkan oleh hiperkalsemia sendiri dan tidak spesifik untuk hiperparatiroidisme. Kelemahan otot, kelelahan, penurunan volume, mual dan muntah, dan dalam kasus yang parah, koma dan kematian. Manifestasi neuropsikiatri sangat umum dan dapat mencakup depresi, kebingungan, atau deficit halus yang sering ditandai buruk dan mungkin tidak dicatat oleh pasien. Peningkatan kalsium dapat meningkatkan sekresi asam lambung, dan orang-orang dengan hiperparatiroidisme mungkin memiliki prevalensi tinggi penyakit ulkus peptikum. Kasus yang jarang terjadi pankreatitis juga telah dikaitkan dengan hypercalcemia.

Manifestasi Klinis Sejarah Sindrom klinis hiperparatiroidisme primer dapat dengan mudah diingat sebagai "Bones, stones, abdominal groans, dan psychic moans." Dengan diperkenalkannya pengukuran rutin kalsium darah pada awal tahun 1970, manifestasi klinis hiperparatiroidisme primer berubah dari penyakit tulang yang parah atau batu ginjal hypercalcemia asimtomatik dalam banyak kasus. a) Manifestasi skeletal termasuk kehilangan tulang kortikal selektif, yang umum. Tulang dan nyeri sendi, pseudogout, dan kondrokalsinosis juga telah dilaporkan. Dalam gambaran klinis awal hiperparatiroidisme primer, beberapa pasien berkembang penyakit tulang aneh yang dikenal sebagai osteitis fibrosa cystica, ditandai dengan peningkatan resorpsi tulang osteoklastik, khususnya yang melibatkan falang menyebabkan resorpsi subperiosteal, dan tengkorak menyebabkan tampilan radiologis dikenal sebagai tengkorak garam dan merica. Presentasi ini jarang terlihat hari ini kecuali dalam populasi yang dilayani secara medis. b) Manifestasi ginjal termasuk poliuria, batu ginjal, hiperkalsiuria, dan jarang

Nefrokalsinosis. c) Manifestasi Gastrointestinal termasuk anoreksia, mual, muntah, sakit perut, sembelit, penyakit ulkus peptikum, dan pankreatitis akut. d) Manifestasi neuromuskular dan psikologis termasuk miopati proksimal, kelemahan dan debar, depresi, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, dan masalah memori atau defisit halus yang sering dicirikan buruk dan mungkin tidak dicatat oleh pasien. e) Manifestasi kardiovaskular termasuk hipertensi, bradycardia, disingkat interval QT, dan hipertrofi ventrikel kiri. Fisik Temuan pemeriksaan fisik biasanya non-kontribusi. Pemeriksaan dapat mengungkapkan kelemahan otot dan depresi. Massa leher yang teraba biasanya tidak diharapkan dengan hiperparatiroidisme, meskipun dalam kasus yang jarang, mungkin mengindikasikan kanker paratiroid.

Pertimbangan Diagnostik Ada beberapa penyebab hiperkalsemia yang dapat meningkatkan hormon paratiroid. Ini termasuk hypercalcemia (hypocalciuric) jinak familial (FHH) (lihat gangguan Terkait), lithiuminduced hypercalcemia, dan hiperparatiroidisme tersier. Sebagian kecil pasien (yaitu, 10-15%) dengan hiperparatiroidisme memiliki tingkat hormon paratiroid tinggi meskipun tidak lebih tinggi dari peningkatan konsentrasi kalsium serum. Sebuah subset dari pasien memiliki kadar kalsium dalam kisaran referensi dengan peningkatan hormone paratiroid, disebut normocalcemic hiperparatiroidisme. Namun, ketika mempertimbangkan diagnosis ini, seluruh potensi penyebab hiperparatiroidisme sekunder (misalnya, kalsium asupan rendah, gangguan gastrointestinal, insufisiensi ginjal, kekurangan vitamin D, hiperkalsiuria asal ginjal) harus dikecualikan. Pemeriksaan Penelitian Laboratorium Kalsium serum total dan tingkat albumin atau kadar kalsium terionisasi harus diukur. Hypercalcemia harus didokumentasikan di lebih dari satu kesempatan sebelum pemeriksaan diagnostik dilakukan. Pengujian tingkat hormon paratiroid utuh adalah inti dari diagnosis. Kadar hormon paratiroid utuh tinggi dengan tingkat kalsium terionisasi serum tinggi adalah diagnostik untuk hiperparatiroidisme primer. Pengukuran kalsium urin 24-jam diperlukan untuk menyingkirkan FHH. Tes Lama digunakan untuk mengukur fragmen dari molekul hormon paratiroid, seperti terminal C-atau wilayah pertengahan hormon paratiroid. Generasi pertama tes dianggap ketinggalan untuk praktek klinis. Generasi kedua tes hormon paratiroid, secara global disebut tes paratiroid "utuh" hormon, dan generasi ketiga tes hormone paratiroid yang disebut "seluruh" atau "biointact" tes hormon paratiroid menggunakan dua antibodi yang berbeda terhadap dua segmen yang berbeda dari hormon paratiroid. Generasi ketiga dan generasi kedua tes hormon paratiroid memberikan hasil memuaskan daripada generasi pertama tes, tetapi memiliki beberapa keterbatasan yang terus dikaji dalam beberapa penelitian. Temuan laboratorium lain di hiperparatiroidisme primer meliputi asidosis hiperkloremik ringan, hipofosfatemia, dan peningkatan laju ekskresi kalsium urin dari ringan sampai sedang.

Sebuah studi oleh Saliba et al mengevaluasi hubungan antara 25 (OH) D dan tingkat hormon paratiroid. Hasil revelaed bahwa 25 (OH) D threshold dari 50 nmol / L cukup untuk hormon paratiroid dan pencegahan hiperparatiroidisme sekunder pada orang dengan fungsi ginjal normal. 25 (OH) D tingkat yang lebih besar dari 75 nmol / L tidak terkait dengan perubahan tambahan hormon paratiroid. Studi pencitraan Pencitraan tidak digunakan untuk membuat diagnosis hiperparatiroidisme primer (yang didasarkan pada data laboratorium) atau untuk membuat keputusan tentang apakah untuk mengejar terapi bedah (yang didasarkan pada kriteria klinis). Studi pencitraan digunakan untuk memandu ahli bedah. Jika eksplorasi paratiroid terbatas, sebuah studi lokalisasi diperlukan. Kegunaan lain dari studi pencitraan dalam evaluasi awal dari suatu pasien dengan hiperparatiroidisme primer yang kontroversial (lihat Pilihan pengobatan bedah, di bawah). Bagi banyak pasien, rekomendasi tetap untuk eksplorasi paratiroid lengkap dengan reseksi dari semua kelenjar yang terlibat. Banyak ahli bedah setuju bahwa pencitraan tidak diperlukan saat ini untuk perawatan bedah yang dipilih. Namun, pada pasien yang memiliki hiperparatiroidisme berulang atau berkelanjutan setelah eksplorasi bedah sebelumnya, suatu tes pencitraan untuk melokalisasi kelenjar yang terlibat pasti ditunjukkan.Ultrasonografi leher adalah teknik yang aman dan banyak digunakan untuk lokalisasi kelenjar paratiroid abnormal. Salah satu keuntungan dari USG leher adalah bahwa hal itu dapat dilakukan dengan cepat oleh dokter di saat evaluasi awal. Studi-dokter dilakukan USG menunjukkan tingkat akurasi yang baik dibandingkan dengan akurasi

departemen radiologi tradisional, di sekitar 75-80% [7, 8, 9, 10]. USG, seperti nuklir, scanning, belum dapat diandalkan dalam mendeteksi penyakit multigland. Kedokteran nuklir dengan Sestamibi radiolabeled juga banyak digunakan. Sestamibi umumnya digunakan dalam pencitraan jantung dan ditemukan secara kebetulan menumpuk di adenoma paratiroid. Ini radionuklida terkonsentrasi dalam jaringan tiroid dan paratiroid tetapi biasanya mencuci keluar dari jaringan tiroid yang normal di bawah satu jam. Kelemahan utama dari tes ini adalah dalam mendiagnosis penyakit multiglandular. Dalam hal ini, sensitivitas turun menjadi sekitar 50% . Ketika dikombinasikan dengan single-

photon emission tomography scanning dihitung (SPECT), dapat digunakan efektif untuk melokalisir adenoma paratiroid. Scan mencakup mediastinum dan, dengan demikian, sangat berguna dalam kasus adenoma ektopik atau eksplorasi bedah sebelumnya gagal. CT scan dan magnetic resonance imaging (MRI) juga telah digunakan juga untuk menemukan kelenjar paratiroid abnormal. Standar CT scan memiliki sensitivitas yang tidak memadai. Teknik-teknik baru dari CT scan dengan gambar kontras dinamis (4D-CT) sangat menjanjikan, dengan tingkat akurasi setinggi 88%. MRI dapat berguna, terutama di kasus penyakit berulang atau berkelanjutan dan di lokasi ektopik seperti mediastinum. Dual-energi absorptiometry radiografi adalah alat yang berguna untuk menunjukkan keterlibatan tulang pada hiperparatiroidisme primer. Perhatikan bahwa hiperparatiroidisme mempengaruhi tulang kortikal pada radius (distal ketiga). Dalam kasus hiperparatiroidisme primer parah, radiografi tulang menunjukkan perubahan pathognomonic seperti sebagai degranulasi garam-dan-merica dalam tengkorak dan resorpsi tulang subperiosteal di falang. Prosedur Pengambilan sampel vena jugularis internal yang bilateral digunakan untuk membantu melokalisasi adenoma paratiroid ektopik, namun, dalam hal ini teknik umum harus disediakan untuk pusat dengan spesialis dan untuk pasien tertentu. Pengobatan Eksisi bedah untuk kelenjar paratiroid abnormal (lihat di bawah untuk rincian pengobatan bedah) menawarkan satu-satunya pengobatan permanen, kuratif untuk hiperparatiroidisme primer. Ada kesepakatan universal bahwa pengobatan bedah harus ditawarkan kepada semua pasien dengan gejala penyakit. Ada beberapa kontroversi mengenai optimalnya pengelolaan pasien tanpa gejala. Sebuah National Institutes of Health (NIH) Workshop Hiperparatiroidisme Primer Asymptomatic tahun 2002 merevisi isu-isu manajemen kunci yang ditujukan pada Konferensi Pembangunan Konsensus NIH 1.990 [13].. Mereka merekomendasikan pedoman baru untuk operasi dan pendekatan konservatif pemantauan pasien yang tidak memenuhi kriteria untuk operasi. Indikasi untuk operasi sesuai pedoman tahun 2002 adalah sebagai berikut:

Satu mg / dL di atas batas atas dari kisaran referensi untuk kalsium serum Ekskresi kalsiun urin dua puluh empat jam lebih besar dari 400 mg Penurunan 30% dari creatinin clearance Kepadatan mineral tulang T-skor di bawah -2,5 di situs manapun Usia yang lebih muda dari 50 tahun Untuk pemantauan pasien dengan hiperparatiroidisme tanpa gejala yang tidak menjalani

operasi, berikut ini yang direkomendasikan: kalsium serum dan kadar kreatinin setiap 6 bulan dan kepadatan mineral tulang tahunan (semua 3 situs). Beberapa dokter menganjurkan terapi bedah pada semua pasien dengan hiperparatiroidisme primer, dimodifikasi hanya bagi mereka pasien yang tidak mampu mentoleransi pembedahan. Mereka berpendapat bahwa operasi umumnya ditoleransi dengan baik dan seperti pengobatan untuk mencegah komplikasi (misalnya, osteoporosis) dan dapat membalikkan gejala bahwa pasien sering tidak menyadari mereka memiliki (misalnya, kelelahan, depresi ringan). Selain itu, pemantauan pasien asimtomatik adalah mahal dan rumit. Ini pendekatan yang lebih liberal telah diartikulasikan oleh kelompok tenaga ahli American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons. Mereka menyimpulkan bahwa "... manajemen operasi harus dipertimbangkan dan direkomendasikan untuk semua pasien tanpa gejala dengan PHPT yang memiliki harapan hidup yang wajar dan operasi yang sesuai dan faktor risiko anestesi ". Pengelolaan hiperkalsemia yang parah di masa akut Pengurangan kalsium serum dapat dicapai dengan menggunakan ekspansi volume intravaskular dengan natrium klorida dan diuretik loop seperti furosemid setelah volume intravaskular dipulihkan. Obat-obatan seperti kalsitonin dan IV bifosfonat telah digunakan sebagai langkah sementara sebelum perawatan bedah. Perawatan Nonsurgical Pasien tanpa gejala yang memilih untuk tidak menjalani operasi harus dipantau secara seksama. Pasien harus dinilai untuk tanda-tanda yang jelas dan gejala hiperparatiroidisme primer secara tahunan. Tingkat serum kreatinin dan sebuah studi dual-energi absorptiometry 3-situs radiografi juga harus diperoleh secara tahunan. Serum kalsium harus diperiksa setiap 6 bulan. Pasien dengan hiperparatiroidisme primer harus menjaga asupan kalsium harian moderat 800-

1000 mg dan asupan vitamin D yang sesuai untuk usia dan jenis kelamin. Mempertahankan hidrasi yang baik, partisipasi regular dalam melaksanakan aktivitas, dan menghindari imobilisasi dan obat-obatan tertentu (seperti tiazid, diuretik, dan lithium) yang diinginkan. Farmakoterapi Terapi Estrogen pada wanita pascamenopause telah terbukti menyebabkan pengurangan kecil di kalsium serum (0.5-1 mg / dL) tanpa perubahan hormon paratiroid. Estrogen juga memiliki efek menguntungkan dari kepadatan mineral tulang (BMD) vertebrae lumbar dan femoralis leher. Namun, karena risiko yang terkait dengan penggantian estrogen, seharusnya tidak digunakan untuk tujuan tunggal mengobati hiperparatiroidisme primer. Modulator reseptor estrogen selektif seperti raloxifene telah terbukti menyebabkan penurunan serum kalsium yang besarnya sama diamati dengan estrogen. Bifosfonat, di alendronate khususnya, telah terbukti meningkatkan BMD pada tulang belakang dan pinggul pada BMD pasien dengan hiperparatiroidisme primer. Tidak ada perubahan signifikan dalam hormon paratiroid, kalsium, atau kalsium urin 24 jam telah dilaporkan. Pengobatan dengan bifosfonat seperti alendronate dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer dan BMD rendah yang tidak bisa, atau tidak mau, menjalani operasi. Obat Calcimimetic mengaktifkan reseptor penginderaan kalsium dan menghambat fungsi sel paratiroid. Pengobatan dengan cinacalcet mengakibatkan pengurangan tanpa normalisasi kadar hormon paratiroid, pengurangan dan bahkan normalisasi kalsium serum, namun tidak ada peningkatan BMD diamati. Pengobatan lain Injeksi alkohol percutaneousi, ablasi dengan energi ultrasound, dan teknik ablasi lainnya percutaneous dari Kelenjar paratiroid telah diusulkan sebagai pengobatan alternatif pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer yang tidak bisa atau tidak akan menjalani operasi. Teknik perkutan memiliki tingkat komplikasi yang tinggi pada jumlah pasien yang kecil, bagaimanapun, terutama karena dekat dengan saraf laringeal rekuren, terutama untuk kelenjar superior. Penggunaan rutin teknik perkutan belum dapat didukung.

Perawatan Bedah Pembedahan harus ditawarkan kepada kebanyakan pasien dengan hiperparatiroidisme primer. Kriteria standar riwayat operasi adalah eksplorasi leher lengkap dengan identifikasi semua kelenjar paratiroid dan penghapusan dari semua kelenjar yang abnormal. Sekitar 85% dari kasus hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh satu adenoma. Oleh karena itu, sebagian besar pasien yang menjalani eksplorasi leher penuh untuk mengevaluasi semua parathyroids bertahan beberapa diseksi yang tidak perlu. Daripada mengeksplorasi semua kelenjar paratiroid, teknik yang lebih baru, diarahkan parathyroidectomy, telah berkembang. Teknik ini bergantung pada studi pencitraan pra operasi untuk melokalisasi normal kelenjar. Ahli bedah kemudian menghapus hanya kelenjar yang, tanpa visualisasi kelenjar lainnya. Dengan Sestamibi scanning atau ultrasonografi, paratiroid abnormal dapat dideteksi sebelum operasi pada 70 - 80% kasus. Namun, teknik tidak dapat diandalkan untuk mendeteksi beberapa kelenjar abnormal. Oleh karena itu, metode tambahan diperlukan untuk mengkonfirmasi bahwa tidak ada kelenjar abnormal lainnya yang hadir setelah eksisi lesi dicitrakan. Untuk tujuan ini, banyak yang mulai menggunakan tes intraoperatif hormon paratiroid. Karena waktu paruh plasma hormon paratiroid hanya sekitar 4 menit, kadar ini akan turun cepat setelah reseksi sumber. Jika level ini gagal turun setelah reseksi kelenjar yang abnormal diidentifikasi, prosedur ini diperpanjang untuk memungkinkan eksplorasi lebih lanjut. Namun, paratiroid intraoperatif assay hormon biasanya hanya tersedia di pusat-pusat yang melakukan volume tinggi parathyroidectomies. Beberapa penulis telah menganjurkan radio-guided parathyroidectomy, mendeteksi Sestamibi berlabel dalam kelenjar abnormal menggunakan probe genggam (handheld probe). Kebanyakan pusat telah meninggalkan teknik ini karena jika kelenjar yang telah dilabel baik dengan Sestamibi, memungkinkan untuk pencitraan pra operasi yang memadai, penggunaan probe genggam intraoperatively tidak diperlukan dalam sebagian besar kasus. Penggunaan hasil parathyroidectomy diarahkan dalam operasi lebih terbatas untuk sebagian besar pasien, sehingga penyembuhan lebih cepat. Namun, dapat menghasilkan tingkat ketekunan yang lebih tinggi daripada eksplorasi leher lengkap, dan mungkin harus hanya

dilakukan di pusat-pusat dengan kemampuan untuk melakukan uji intraoperatif hormon paratiroid. Greene dkk meneliti tren dalam penggunaan ahli bedah 'eksplorasi bilateral dibandingkan terbatas untuk parathyroidectomy antara tahun 1998 dan 2008 [21]. Survei 256 ahli bedah (anggota American Association of Endokrin Ahli Bedah dan American College of Surgeons), yang bersama-sama menyumbang 46% dari operasi paratiroid di Amerika Serikat, para peneliti menemukan bahwa pada tahun 2008, 10% dari ahli bedah bekerja eksplorasi leher bilateral, 68% eksplorasi terbatas digunakan, dan 22% menggunakan kedua teknik eksplorasi dalam praktek mereka. Pada tahun 1998, statistik untuk ahli bedah menggunakan bilateral, jenis yang terbatas, atau keduanya eksplorasi adalah 74%, 11%, dan 15%, masing-masing. Studi ini menunjukkan bahwa dokter yang paling mungkin untuk menggunakan eksplorasi terbatas adalah ahli bedah endokrin, ahli bedah dengan praktik volume tinggi, dan ahli bedah yang digunakan mentor eksplorasi terbatas. Untuk penyakit keluarga, seperti MEN 1, parathyroidectomy total dilakukan dengan autotransplantation ke lengan bawah dan kriopreservasi dari beberapa jaringan paratiroid. Risiko utama adalah cedera pada saraf laringeus rekuren dan hipoparatiroidisme karena reseksi atau devascularization dari semua kelenjar paratiroid. Meskipun anestesi lokal memiliki telah berhasil digunakan untuk prosedur ini, terutama dalam pendekatan diarahkan selama adenoma tunggal lokal sebelum operasi, anestesi umum paling sering digunakan. Pada pasien yang hypercalcemia (dan, Oleh karena itu, dehidrasi) telah parah, perhatian khusus harus diarahkan untuk memulihkan cairan perioperatif menyeimbangkan. Mobilitas leher harus dinilai untuk memastikan posisi yang tepat di ruang operasi. Teknik untuk eksplorasi leher penuh dengan identifikasi semua aspek kelenjar paratiroid yang paling penting untuk menjamin keberhasilan dalam operasi ini adalah identifikasi semua 4 kelenjar paratiroid dan penghapusan semua kelenjar yang abnormal. Dalam kasus 4-kelenjar hiperplasia, sebuah parathyroidectomy 3,5-kelenjar (subtotal) adalah dilakukan. Sekitar 50-70 mg jaringan paling normal-muncul yang tertinggal. Sebuah jahitan nonabsorbable adalah meninggalkan sebagai tag untuk mengidentifikasi kelenjar harus reoperation diperlukan. (1,3)

B) Hiperparatiroidisme Sekunder Definisi masalah Hiperparatiroidisme sekunder adalah kelebihan produksi hormon paratiroid sekunder menuju stimulasi kronis abnormal untuk produksinya. Biasanya, hal ini disebabkan karena gagal ginjal kronis. Penyebab umum lainnya adalah defisiensi vitamin D. Sebuah studi oleh Bleskestad et al menemukan bahwa lebih dari 50% dari pasien yang menjalani transplantasi ginjal mengalami peningkatan kadar PTH utuh lebih dari 1 tahun setelah transplantasi. Jika kadar terkait dengan kematian, mungkin memiliki dampak besar pada pedoman masa depan. Frekuensi Hiperparatiroidisme sekunder (SHPT) berkembang pada awal penyakit ginjal kronis (CKD), sebelum dialisis dibutuhkan. Akibatnya, sebagian besar pasien dengan penyakit ginjal stadium kronis 5 atau stadium akhir penyakit ginjal (ESRD) memiliki hormon paratiroid tinggi dan hiperparatiroidisme sekunder parah. Kekurangan vitamin D adalah umum dan kurang terdiagnosis. Etiologi Pada penyakit ginjal kronis, kelebihan produksi hormon paratiroid terjadi dalam menanggapi hyperphosphatemia, hypocalcemia, dan gangguan produksi 1,25-dihydroxyvitamin D oleh ginjal yang sakit. Hyperphosphatemia tampaknya menjadi sangat penting, karena langsung dapat merangsang sintesis hormon paratiroid dan paratiroid hiperplasia dan secara tidak langsung mempromosikan hiperparatiroidisme sekunder dengan mengurangi tingkat kalsium bebas. Patofisiologi Kelebihan kronis hormon paratiroid pada pasien dengan gagal ginjal berkontribusi terhadap spektrum tulang penyakit diamati pada pasien dialisis (misalnya, osteitis fibrosa cystica dan osteodistrofi uremik campuran). Konsekuensi Nonskeletal termasuk kalsifikasi

kardiovaskular, kalsifikasi jaringan lunak, gangguan endokrin, dikompromikan sistem kekebalan tubuh, perubahan neurobehavioral, dan eritropoiesis diubah.

Presentasi Klinis Karena hampir semua pasien dengan gagal ginjal mengalami hiperparatiroidisme untuk beberapa derajat, presentasi klinis sering adalah gagal ginjal. Pada pasien dengan hiperparatiroidisme sekunder akibat kekurangan vitamin D, yang memiliki gejala terutama disebabkan oleh kekurangan vitamin (misalnya, osteomalacia dengan risiko patah tulang meningkat, miopati [Jarang]). Dalam kasus-kasus lanjutan dari hiperparatiroidisme sekunder, beberapa pasien mungkin mengalami nyeri tulang. Pemeriksaan Penelitian Laboratorium Kadar serum hormon paratiroid, kalsium, fosfor, dan 25 - hydroxyvitamin D harus diukur. Pasien dengan hiperparatiroidisme sekunder biasanya memiliki kalsium yang rendahnormal danhormon paratiroid meningkat. Tingkat fosfat dapat bervariasi berdasarkan etiologi, tren ke arah nilai-nilai tinggi dalam insufisiensi ginjal dan nilai-nilai rendah kekurangan vitamin D. Kekurangan vitamin D didefinisikan oleh kebanyakan ahli sebagai tingkat D 25hydroxyvitamin kurang dari 20 ng per mililiter (50 nmol per liter). Sebuah level 21-29 ng per mililiter dapat dianggap menunjukkan insufisiensi relatif vitamin D dan tingkat 30 ng per mililiter atau lebih besar dapat dianggap menunjukkan cukup vitamin D. Studi pencitraan Evaluasi radiografis terbatas pada penilaian dari penyakit tulang. Mendapatkan radiograf situs nyeri tulang.Radiografi tangan dapat menunjukkan erosi subperiosteal karakteristik. Pencitraan dari kelenjar paratiroid tidak diindikasikan kecuali hiperparatiroidisme primer disarankan. Pengobatan Perawatan medis Tidak seperti hiperparatiroidisme primer, manajemen medis adalah pengobatan andalan untuk hiperparatiroidisme sekunder.

Memperbaiki kekurangan vitamin D dapat dicapai dengan menggunakan kapsul 50.000 IU vitamin D-2 sekali seminggu selama 8 minggu dan mengulangi kursus selama 8 minggu jika diperlukan untuk mencapai kecukupan vitamin D. Untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis, National Kidney Foundation (NKF) menerbitkan pedoman praktek klinis sebagai bagian dari Penyakit Ginjal nya Initiative Kualitas Hasil (KDQOI). Secara umum, telah dianjurkan untuk mengurangi tingkat hormon paratiroid ke dalam kisaran yang mendukung pergantian tulang yang normal dan meminimalkan kalsifikasi ektopik. Berikut ini adalah daftar saat ini pilihan pengobatan nonsurgical untuk pengelolaan hiperparatiroidisme sekunder pada penyakit ginjal kronis: Pembatasan fosfat makanan dapat dimulai jika hormon paratiroid yang tinggi meskipun cukup 25 -hydroxyvitamin D (> 30 ng / mL). Pengikat fosfat dapat digunakan jika hyperphosphatemia terus berlanjut meskipun pembatasan diet fosfat. Ini termasuk pengikat kalsium fosfat berbasis seperti kalsium karbonat atau kalsium asetat dan non-calciumbased fosfat pengikat seperti hidroklorida sevelamer atau karbonat lanthanum. Suplementasi kalsium harus dibatasi kurang dari 2 g / d. Vitamin D dan analog yang dapat digunakan, termasuk calcitriol dan analog calcitriol, termasuk paricalcitol, doxercalciferol, maxacalcitol, dan falecalcitriol. Baru vitamin D analog telah diusulkan menjadi kurang calcemic dari calcitriol, meskipun data yang pasti pada manusia masih kurang. Ujian menunjukkan bahwa awal intervensi dalam stadium 3 dan 4 penyakit ginjal kronis dapat memperbaiki kadar hormon paratiroid dan bias mencegah penyakit tulang ginjal dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien. Pengobatan dengan calcimimetics seperti cinacalcet mengarah ke perbaikan signifikan dalam parameter biokimia, namun pasien berbasis manfaat belum pernah ditunjukkan. EVOLVE (Evaluasi cinacalcet HCl Terapi untuk Turunkan Acara kardiovaskular) percobaan adalah salah satu skala besar pertama, uji coba terkontrol secara acak pada pasien dengan ESRD untuk memeriksa pengobatan sekunder hiperparatiroidisme dengan plasebo vs cinacalcet bersama dengan standar pengikat fosfor perawatan dan Vitamin D analog. Hyperphosphatemia dan hiperparatiroidisme telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian pada pasien ESRD dan sidang ini dirancang untuk melihat apakah ada

manfaat kematian dalam penggunaan yang non-calcium/non-Vitamin D analog cinacalcet dalam populasi ESRD. Hasil dari uji coba menunjukkan bahwa cinacalcet tidak menimbulkan kematian perbaikan atau memperbaiki titik akhir kardiovaskular. Itu penggunaan cinacalcet memang mengurangi kebutuhan untuk parathyroidectomy untuk hiperparatiroidisme refraktori. Dari catatan, ada peningkatan risiko efek samping yang serius, yaitu hypocalcemia, dengan penggunaan cinacalcet. Di Kesimpulannya, meskipun manajemen agresif thatis hiperparatiroidisme sekunder yang terkait dengan peningkatan angka kematian pada pasien ESRD, cinacalcet tidak menawarkan manfaat kardiovaskular atau kematian dalam populasi pasien. Hasil dan prognosis Pengobatan medis dari hiperparatiroidisme sekunder berhasil pada kebanyakan pasien. Pasien yang membutuhkan parathyroidectomy memiliki sekitar 10% risiko penyakit berulang atau berkelanjutan. Hal ini mungkin karena hyperfunctioning atau melewatkan kelenjar leher atau hiperplasia autograft tersebut. Kadang-kadang, pasien memiliki gigih Hipoparatiroidisme setelah operasi. Jika jaringan telah cryopreserved, transplantasi dapat membalikkan Hipoparatiroidisme. Jika hipoparatiroidisme adalah permanen, kalsium seumur hidup dan suplemen calcitriol adalah diperlukan. (1,3) C) Hiperparatiroidisme Tersier Definisi masalah Hiperparatiroidisme tersier adalah keadaan sekresi berlebihan dari hormon paratiroid setelah hiperparatiroidisme sekunder lama dan mengakibatkan hiperkalsemia. Beberapa otoritas cadangan istilah untuk hiperparatiroidisme sekunder yang menetap setelah transplantasi ginjal sukses. Etiologi Penyakit Tersier ditandai dengan perkembangan hipersekresi hormon paratiroid otonom yang menyebabkan hiperkalsemia. Etiologi tidak diketahui, tetapi mungkin karena ekspansi monoklonal dari sel paratiroid (Pembentukan nodul dalam kelenjar hiperplastik). Sebuah

perubahan dapat terjadi dalam set point dari mekanisme penginderaan kalsium untuk tingkat hyperalcemic. Keterlibatan empat-kelenjar terjadi pada kebanyakan pasien. Patofisiologi Hiperparatiroidisme tersier paling umum diamati pada pasien dengan hiperparatiroidisme sekunder kronis dan sering setelah transplantasi ginjal. Hipertrofi kelenjar paratiroid gagal kembali normal dan terus menyekresikan hormon paratiroid secara berlebihan, meskipun kadar kalsium serum yang berada dalam rentang normal atau bahkan ditinggikan. Dalam kasus ini, kelenjar hipertrofi menjadi otonomic dan menyebabkan hipercalsemia, bahkan setelah penarikan kalsium dan terapi kalsitriol. Mereka juga dapat menjadi resisten terhadap pengobatan calcimimetic. Jenis penyakit tersier ini sangat berbahaya karena tingkat fosfat sering meningkat. Jika nilai kalsium dikalikan dengan nilai fosfat menghasilkan produk yang tinggi, calcinosis difus dapat terjadi. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari hiperparatiroidisme tersier meliputi hiperparatiroidisme persisten setelah transplantasi ginjal atau hiperkalsemia baru dalam pengaturan hiperparatiroidisme sekunder kronis. Pengobatan Jumlah parathyroidectomy dengan autotransplantation atau parathyroidectomy subtotal diindikasikan. Terkait Gangguan Familial Benign (hypocalciuric) hypercalcemia Familial Benign (hypocalciuric) hypercalcemia (FHH) disebabkan oleh kehilangan fungsi mutasi satu alel dari gen untuk calsium-sensing reseptor (CaR). Hal ini menyebabkan hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan hypermagnesemia. Tingkat hormon paratiroid biasanya dalam rentang referensi atau sedikit meningkat. Hal ini dapat dibedakan dari hiperparatiroidisme primer dengan ekskresi kalsium urin rendah 24-jam. Orang dengan FHH tidak menunjukkan gejala. Parathyroidectomy tidak diindikasikan.

Keganasan Hypercalcemia Gangguan ini biasanya disebabkan oleh pelepasan tumor hormon yang disebut hormon paratiroid-related peptide. Kurang umum, keganasan hiperkalsemia disebabkan oleh lesi osteolitik lokal dan, jarang, oleh kelebihan produksi 1,25-dihydroxyvitamin D. Kelainan ini merupakan penyebab paling umum dari hiperkalsemia pada pasien rawat inap. Hasil keganasan hypercalcemia di tingkat paratiroid rendah atau tidak terdeteksi hormon utuh. Biasanya, itu adalah mudah dibedakan dari hiperparatiroidisme. Hanya beberapa kasus produksi ektopik hormon paratiroid sejati dilaporkan dalam literatur. Calciphylaxis Calciphylaxis, juga dikenal sebagai sindrom uremik gangren, adalah kelainan langka diamati pada pasien dengan gagal ginjal dan hiperparatiroidisme sekunder atau tersier. Hal ini ditandai dengan nekrosis iskemik dari kulit akibat kalsium fosfat kristal deposisi dan peradangan berikutnya dalam kecil menengah kapal. Mekanisme yang tepat tidak diketahui karena produk dari nilai kalsium dikalikan dengan nilai fosfat sering dekat rentang referensi. Penyakit ini sering berakibat fatal. Dalam banyak kasus, parathyroidectomy keseluruhan tampaknya membalikkan perjalanan penyakit. (1,3)

HIPOPARATIROID
Sebagian besar adalah ganguan fungsional, hanya sedikit yang merupakan perubahan anatomik. Banyak etiologi, termasuk: Pembedahan tak disengaja terhadap semua kelenjar paratiroid Tidak ada kelenjar sejak lahir (sindrom DiGeorge) Kerusakan autoimun Sindrom-sindrom autosomal familial dan gangguan metabolic (hipomagnesemia) Gambaran klinik meliputi: Peningkatan eksitabilitas neuromuscular karena hipokalsemia, pada kasus-ksus yang parah terjadi tetani, kram otot , spasme karpopedal, stridor laring dan kejang-kejang. Perubahan mental (iritabilitas, psikosis ) Kelainan intracranial(kalsifikasi ganglia basal, parkinsonisme, peningkatan tekanan intracranial dengan edema papil Kalsifikasi lensa Gangguan hantaran jantung (6) yang jarang

Hypoparathyroidism ditandai dengan hipokalsemia dengan kadar hormon Paratiroid (PTH) yang rendah. Born turnovernya secara abnormal rendah dan Bone Mineral Density (BMD) secara tipikal meningkat. Kadar kalsium plasma dapat dinormalkan dengan pengobatan yaitu pemberian supplement calcium dan analog vit D namun bone turnover tetap rendah dan pasien akan complain terhadap kurangnya kualitas hidup/Quality of Life (QoL).

Parathyroidectomy karena hiperPT dapat menyebabkan HipoPT. Sehingga tindakan ini dilakukan jika biopsy ini ditampilkan dari kelenjar Paratiroid itu sendiri atau jika reoperasi memang dibutuhkan. Hypocalcemia dengan kadar PTH yang rendah dapat juga disebabkan oleh sebuah mutasi aktivasi dalam gen encoding CaSR. Penyakit mengikuti sebuah meode dominan autosomal dari yang diwariskan. (7)

Treatment Orang dengan HypoPT, dosis Vit D yang tinggi sekali (ergocalciferol or cholecalciferol) dibutuhkan untuk menormalkan konsentrasi kalsium plasma mengarah terhadap kekurangan dari efek stimulasi dari PTH endogen di ginjal yaitu enzim 1a-hydroxylase. Paling sering dengan HypoPT diobati dengan analog vit D yang aktif dalam terminology alphacalcidol (1hydroxycholecalciferol) Atau calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol). (7)

Treatment of Hypothyroidisme and Monitoring (7) Jenis pengobatan 1. Short term Calcium gluconate Formulasi dan dosis 1 gr calcium gluconate (93 mg of elemental calcium); infuse 1 or 2 g slowly, setiap periode 10 min, dengan

electrocardiographic dan monitoring klinis pasien; ini merupakan dosis akan meningkatkan kadar kalsium plasma hanya 2 atau 3 jam, jadi itu sebaiknya di ikuti dengan infuse kalsium; 10 gr dari calcium gluconate dala 1 ltr dextrose 5%. Dalam air, kecepatan infuse 1-3 mg/kg BB/jam pada orang dewasa.

2. Long term Calcium salts*

o Calcium carbonate

40% berat elemental calcium; dimulai dengan 5001000 mg dari elemental calcium (3 kali/hari) and mengatur dosis untuk mengontrl gejala dan mencapai kadar kalsium ditargetkan; kurang lebih -2 gr elemental calcium (3 kali/hari) .

o (Titralac)

420-mg tablet (168 mg of elemental calcium), 750-mg tablet (300 mg)

o (Os-Cal)

650-mg tablet (260 mg of elemental calcium), 1.25-g tablet (500 mg)

o (Tums)

500-mg tablet (200 mg of elemental calcium), 750-mg tablet (300 mg),

1000-mg tablet (400 mg), 1.2-g tablet (480 mg) o (Caltrate) 1.5-g tablet (600 mg of elemental calcium) o Calcium citrate o (Citracal) 21% elemental calcium by weight 950-mg tablet (200 mg of elemental calcium) Vitamin D metabolites o Vitamin (ergocalciferol) or vitamin D3 0.251.0 g sekali atau 2 kali sehari; time to onset of action, o 1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol) 12 days; time to offset of action, 23 days D2 25,000100,000 IU sekali sehari; time to onset of action, 1014 days; time to offset of action, 1475 days

(cholecalciferol)

o 1-hydroxyvitamin D3 (alfacalcidiol)

0.53.0 g (occasionally up to 5.0 g) daily; time to onset of action, 12 days; time to offset of action, 57 days0.

o Dihydrotachysterol

21.0 mg once daily; time to onset of action, 47 days; time to offset of action, 721 days

Thiazide diuretics

Hydrochlorothiazide 25100 mg per day Chlorthalidone 25100 mg per day Amiloride hydrochlorothiazide (Moduretic) and 50 mg hydrochlorothiazide dikombinasikan dengan 5 mg dari amiloride sekali sehari.

DAFTAR PUSTAKA
1

Kim,MD,Lawrence. Hyperparathyroidism.14 November 2012.Medscape Reference : Drugs,

Diseases & Procedures

2

Delf, Mohlan H., Robert T. Manning. 1996. Major Diagnosis Fisik Edisi 9. Jakarta : EGC Cotrans & robbins. 2009. Dasar Patologis Penyakit Edisi 7. Jakarta : EGC JOURNAL NMEJ: hypoparathyroidisme published online: 24 july 2008 W.Sudoyo,Aru.2009. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : InternaPublishing Cotrans & robbins. 2009. Dasar Patologis Penyakit Edisi 7. Jakarta : EGC Journal Springer.com :PTH replacement therapy of hypoparathyroidism; published online :

27 November 2012