ANAMNESIS

Importancia de la Anamnesis :
1.2.3.4.5.-

Es un instrumento de diagnstico que utiliza la tcnica de la entrevista para

recopilar informacin.
Nos da una visin panormica del sujeto desde los diferentes aspectos que nos
interesan: conductas, rendimientos acadmicos, ambiente familiar, social, etc.
Aclara el motivo de consulta, es decir nos da informacin sobre el problema
actual que presenta la persona.
Nos ayuda en la orientacin del diagnstico y tratamiento.
Nos proporciona las causales probables del trastorno presente en el sujeto.

Hay diferentes grupos de anamnesis, las cuales dependen del inters del
profesional y del uso que se haga de ella.
Este instrumento consta de los siguientes rubros :
I
Identificacin del sujeto.
II
Motivo de consulta.
III
Antecedentes personales.
IV
Desarrollo psicomotor.
V
Antecedentes mrbidos.
VI
Conducta individual y social.
VII
Historia escolar.
VIII Antecedentes familiares.
Anlisis del instrumento :
I
Identificacin del sujeto :
Se considera en este rubro los siguientes aspectos :
- Nombre completo.
- Fecha de nacimiento.
- Edad , Sexo.
- Escolaridad.
- Domicilio.
II
Motivo de consulta :
En este tem se pretende que quede consignado en la forma ms clara y precisa la
causa por la cual el nio es remitido a diagnstico.
III
Antecedentes personales :
Es importante indagar sobre :
A)
Perodo de embarazo :
Nmero del embarazo, nmero de partos.
Tipo de control recibido.
Primeros movimientos fetales.
Problemas durante el embarazo :

 enfermedades infecto contagiosas ( rubola u otras ), cardiopatas graves,

intoxicaciones graves, ingestin de drogas, carencia vitamnicas, hipotiroidismo,
golpes o accidentes que afecten directamente el abdomen de la madre, etc.
B)
Parto :
Factores perinatales :
a)
Nacimiento prematuro (tratamiento recibido)
b)
Nacimiento del nio post-maduro, embarazo prolongado.
c)
Placenta previa
d)
Parto prolongado
e)
Parto rpido.
Factores maternos :
a)
Malformaciones plvicas.
b)
Hemorragia pre-parto.
c)
Eclampsia.
d)
otros
Factores mdicos :
a)
Frceps.
b)
Uso inadecuado de anestsico o drogas.
c)
Cesrea (especificar la causa)

C)

IV

Factores fetales :
a)
Anomalas de presentacin.
b)
cordn circular al cuello.
Recin nacido :
Apgar
En caso de no contar con el apgar, es necesario indagar sobre : asfixia, reflejo de
succin (presencia-ausencia), actividad motora, contracciones musculares, tono
muscular, llanto espontneo al nacer, etc.
Peso.
Talla.
Circunferencia craneana.
Antecedentes mrbidos del R.N. : ictericia ( causa y tratamiento ), desnutricin
(causa), enfermedades infecto contagiosas, encefalitis, meningitis, T.E.C., etc.
Desarrollo psicomotor :
Primera sonrisa.
Edad en que afirm la cabeza.
edad en que sent sin apoyo.
Edad de aparicin del gateo.
Edad en que par sin apoyo.
Deambulacin.
Gorjeo

 Balbuceo.
Primeras palabras.
Frases de dos o ms palabras.
Lenguaje constituido.
Edad de control de esfnteres :
Anal y vesical
(diurno-nocturno)
Sueo : indagar sobre somniloquios, sonambulismo, inquietud, llanto, terrores
nocturnos, pesadillas.
V
Antecedentes mrbidos generales :
a) Enfermedades infecto contagiosas
b) T.E.C.
c) Convulsiones
VI
Conducta individual y social
Comportamiento observado durante los primeros aos de vida.
Conducta social e individual actual : Se integra al grupo de iguales, ncleo familiar,
adultos.
Tendencia al aislamiento.
Inquietud psicomotora.
Actividades ldicas.
Relaciones afectivas.
Normas de reaccionar : impulsivo, agresivo, lento, variable.
Tolerancia a la frustracin.
Disposicin frente a normas y disciplina.
VII
Historia escolar :
a) Asistencia a sala cuna: edad de ingreso, adaptacin, conducta con respecto al
grupo.
b) Jardn Infantil : edad de ingreso, adaptacin, conducta con respecto al grupo.
c) Cursos bsicos : edad de ingreso, adaptacin, rendimiento, repitencias.
d) De haber recibido atencin especial diferencial, especificar.
VIII Antecedentes familiares :
a) Identificacin :
Madre y/o Padre : nombre, edad, escolaridad, antecedentes de dificultades en
aprendizaje.
Hermanos : nmero de hermanos, edades, escolaridad de cada uno, antecedentes
de dificultades en aprendizaje.
b) Antecedentes mrbidos :
Enfermedades mentales, discapacidad intelectual, epilepsia, alcoholismo, etc.
Ingresos econmicos mensuales.
Tipo de vivienda : nmero de piezas, de camas, condiciones higinicas, etc.
Medios de informacin y culturales a los que tiene acceso el nio : TV, radio, internet,
revistas, peridicos, etc.

ANAMNESIS
I.

IDENTIFICACIN DEL SUJETO

Nombre Completo
:___________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________ E. C. :
__________________
Escolaridad
:_________________________________________________________________
Domicilio :
___________________________________________________________________
Comuna : _________________________________________ Fono :
_____________________
II.

ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR

a) Nombre de la Madre :
_____________________________________________________
Fecha de Nacimiento : ____________________________________E. C. :
_______________
Escolaridad: ________________________________ Profesin:
________________________
Ocupacin: _________________________________ Ingreso:
_________________________
Alguna enfermedad:
___________________________________________________________
b) Nombre de la Padre :
_____________________________________________________

Fecha de Nacimiento : ____________________________________E. C. :

_______________
Escolaridad: ________________________________ Profesin:
________________________
Ocupacin: _________________________________ Ingreso:
_________________________
Alguna enfermedad:
___________________________________________________________
c) Hermanos :
Nombres y edades :
___________________________________________________________

Escolaridad de cada uno :

_______________________________________________________

Otras personas que comparten el grupo familiar :

____________________________________

Persona a cargo del nio :

______________________________________________________

I.1. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Duracin: _____________________ Edad de la
madre:_______________________________
Embarazo deseado: ______________ Enfermedad de la madre:
________________________

Control el embarazo: Si ________ No ________

Frecuencia:_________________________
Lugar de
Controles:______________________________________________________________
_
Tipo de embarazo: Normal _____________ Anormal _____________
Prematuro__________
Medicamentos
Ingeridos:_______________________________________________________
Indicacin Mdica:
_____________________________________________________________
Durante el embarazo ingiri: Droga ___________ Alcohol ___________ Tabaco
_________
I.2 PARTO
Donde naci: Casa ____________ Hospital ____________ Otros
_____________________
Quin la atendi?:
_____________________________________________________________
Tipo de parto: Normal __________ Inducido _________ Cesrea ________ Frceps
______
I.3. RECIN NACIDO ( 0 a 15 das)
Peso: ______________ Talla: __________________ Circunferencia
Craneana:____________
Llanto al nacer: _______________ Test Apgar: _____________________________
Grupo Sanguneo: ________________
Alergias:_____________________________________
Sueo: _______________ Alimentacin natural: ______________________ o relleno
_______

I.4 DIAGNSTICO MDICO

Sufrimiento fetal: ________________________________ Ictericia:
_____________________
Tratamiento:
________________________________________________________________
II PRIMER AO DE VIDA
Area Motora:
Edad en que se sostuvo la cabeza:
_______________________________________________
Edad en que se sent sin apoyo:
_________________________________________________
A que edad camino:
___________________________________________________________
Area Lenguaje:
Responde a estructuras mentales:
________________________________________________
Primera palabra: ________________________________ Edad:
________________________

Area Social:
Responde a estmulos afectivos: _______________A gestos: ____________ Se re:
________
Establece buena relacin con adultos: ____________________________ Nios:
___________
Describa las situaciones segn corresponda:
________________________________________

Control de esfnter:
____________________________________________________________
Edad que dej los paales:
______________________________________________________
IV. ANTECEDENTES SOCIALES
Tipo de vivienda: Adobe: ______________ Slida: _________________ Madera:
___________
Cuenta con alcantarillado: _____________________________ Electricidad:
_______________
Casa propia: _________________ Arrienda: ___________________ Allegado:
____________
Nmero de habitantes: ___________________________ Nmero de camas:
______________
V.- ANTECEDENTES PEDAGGICOS :
Ao

Curso

Establecimie Rendimiento
nto

Adaptacin

Repitencias

Hay algo que Ud, quisiera decirme y que yo no le haya preguntado?

OBSERVACIONES
1. Como estuvo el clima en la entrevista?
2. Se apoy con documentos originales en la entrega de datos?

Anamnesis
Fecha de aplicacin:............................................
1.- Individualizacin

Nombre ...........................................................................................................

Fecha de Nacimiento ......................................................................................

Ingreso al establecimiento educacional ..........................................................

Curso al que asiste .........................................................................................

Establecimiento educacional ...........................................................................

Jornada ...........................................................................................................

Domicilio ..........................................................................................................

Motivo de ingreso ............................................................................................

Referido por ....................................................................................................

2.- Expectativas y Necesidades de la Familia

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3.- Descripcin de la Familia (descripcin breve pero destacando los tiempos dedicados
al nio/a, los roles, los lmites, etc.)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

4.- Historia Educacional

Nivel

Establecimiento

Ao

Adaptacin Rendimiento Repitencia

(conducta)

Sala Cuna
Jardn
Infantil
Curso de
Transicin
1 bsico
2 bsico
3 bsico
4 bsico
5 bsico
6 bsico
7 bsico
8 bsico
5.- Antecedentes Familiares
Con quin vive ...............................................................................................
Lugar que ocupa entre sus hermanos .......................................................................
Nombre del padre ......................................................................................................
Profesin ....................................................................................................................
Estudios .....................................................................................................................
Nombre de la madre ..................................................................................................
Profesin ....................................................................................................................
Estudios .....................................................................................................................

Grupo Familiar :

N total de personas ............ Personas adultas ............. nios ............ n de

hermanos ........... viven en la casa ............................................................................

Actitud de la familia frente al nio:

Actitudes
Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud Normal

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Otros

Antecedentes Mrbidos:
Observaciones
T. B. C
Epilepsia
Diabetes
Sordera
Ceguera
Dificultades de

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Otros

lenguaje
Dificultades de
aprendizaje
Torpeza motora
Otras enfermedades ..................................................................................................
6.- Antecedentes personales
a) Historia Pre - Natal

Hijo deseado

: Si ........... No ...........

Control Mdico

: Si ........... No ...........

Rubola

: Si ........... No ...........

Cada o traumatismos

: Si ........... No ...........

Preclamcia

: Si ........... No ...........

Desnutricin materna

: Si ........... No ...........

Sntomas de aborto

: Si ........... No ...........

Ingestin de frmacos

: Si ........... No ...........

Ingestin de txicos

: Si ........... No ...........

Alcohol ............................................. Tabaco .......................................................

Irradiaciones ......................................... Tratamientos Emocionales ...................
...............................................................................................................................

Lugar del parto ................................................................................................

b) Historia Perinatal

Tipo de parto: espontneo ............ provocado .............. cesrea .................

Presentacin del nio: de cabeza ........... nalgas ........... transverso ..........

Colaboracin del recin nacido : Si .......... No ...........

Se utiliz frceps

: Si .......... No ...........

Present asfixia

: Si .......... No ..........

Llor al nacer

: Si .......... No ............

Demor en dar el primer grito

: Si .......... No ..........

Aspiracin de lquido

: Si .......... No ..........

c) Historia del Recin Nacido

Peso ................. Talla .................

Ictericia del neonato

Imposibilidad de succin : Si ........... No ............

Deglucin

: normal ............ alterada .............

Convulsiones

: Si ............ No ............

Incubadora

: Si ............ No ............

: Si ........... No ............

APGAR

: Si ............ No ............

d) Historia del Desarrollo

Desarrollo psicomotor (a qu edad):

Afirm la cabeza ...................

se sent solo .................... se par solo .............

camin solo ...................

Control de esfnter:

Vesical : Diurno ..................... Nocturno .........................

Anal

: Diurno ..................... Nocturno .........................

Desarrollo del lenguaje (a qu edad):

Silabas .......................... palabras ............................ frases ..............................

lenguaje correcto .................................................................................................
Alteraciones del lenguaje que presenta
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................
7.- Antecedentes Mrbidos Personales
Generales
Sarampin
Tos convulsiva
Parasitosis
Rubola
Escarlatina
Paperas
Varicela
Peste cristal

Edad

Especficos
Meningitis
Prdida de
conocimiento
Encefalitis
Fiebre alta
Ausencias
Epilepsia
Otitis crnica
Traumatismos

Edad

Convulsiones
Otras: ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
........

Enfermedades sensoriales:

Vista: Si ................. No ...................

Odo: Si ................. No ...................

Exmenes importantes (ltimos dos aos)

Nombre

Fecha

Hospitalizaciones:

Si

........

No

Resultado

.........

Cuntas?..............

Por

qu? ........................................................................................................................

Anestesia: Si ............ No .............

Tratamientos medicamentosos:......................................................................

..............................................................................................................................

Vacunas administradas: ..................................................................................

...............................................................................................................................
8.- Personalidad
Rasgos
Sociable
Tmido
Nervioso
Llorn
Rabietas

Si

No

A veces

Rasgos
Inquieto
Obsesivo
Sensible
Excesivamente
meticuloso
Teme a la crtica

Si

No

A veces

Dependiente
Aprensivo
Destructivo

Aptico
Desobediente
Se desanima

Teme al

fcilmente
Cree que le

castigo
Tiene fobia
Mentiroso

tienen mala barra

No se concentra
No quiere ir al
colegio

Subraye lo que corresponda

Hbitos
Enuresis

: Diurna Nocturna Ocasional Peridica

Sueo

: Normal Intranquilo Terror nocturno Insomnio

Curiosidad sexual: Normal Excesiva No presenta