Importante: Ortografa, redaccin y contenido cientfico de este trabajo son responsabilidad exclusiva del autor.

Los trabajos originales y revisiones que se exponen durante el congreso virtual de Anestesiologa, igual que otros cursos y congresos tradicionales o presenciales, no estn sometidos a revisin pareada (peer review), nicamente se examinan y editan para darle el formato correspondiente. Al final de las presentaciones encontrars una seccin de Preguntas y Respuestas relacionadas con el tema desarrollado; mismas preguntas que probablemente se incluirn en el examen final del congreso virtual. No todos los artculos contienen Preguntas y Respuestas. Este documento PDF es para uso exclusivo del VIII Congreso Virtual Mexicano de Anestesiologa 2011 (8CVMA 2011). Es propiedad del autor y de Anestesilogos Mexicanos en Internet, AC.

Dra. Diana Moyao Garca Jefatura de Anestesiologa del Hosp. Infantil de Mxico 'Dr. Federico Gmez'. Profesora adjunta del Curso de Anestesia Peditrica. UNAM. Ex Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa A.C. Distrito Federal, Mxico. Correo: dianitamg@yahoo.com

HEMODERIVADOS EN EL PERIOPERATORIO DEL PACIENTE PEDIATRICO

La transfusin en el paciente peditrico es un tema que ha sido abordado en mltiples ocasiones por diferentes especialidades peditricas; onclogos, neonatlogos, internistas y cardilogos entre otros, han revisado y recomendado indicaciones para el uso adecuado de sangre y derivados. Algunas de estas recomendaciones han sido de utilidad para el manejo perioperatorio del nio; sin embargo, al parecer no hay suficiente evidencia que permita la unificacin de los criterios para la administracin ptima y segura de productos sanguneos para el paciente peditrico en diferentes escenarios clnicos. (1) El manejo de la terapia transfusional en la edad peditrica, obliga al conocimiento de las diferencias anatmicas y fisiolgicas existentes entre nios y adultos, estas son ms relevantes durante el perodo neonatal y los dos primeros aos de vida, teniendo importantes implicaciones en las indicaciones de la transfusin de productos sanguneos durante el perioperatorio. CONSIDERACIONES FISIOLGICAS Sistema cardiovascular y mecanismos homeostticos. El sistema cardiovascular del neonato tiene una capacidad muy limitada para adaptarse a cambios en el volumen intravascular, lo que ocasiona que la hipovolemia produzca una disminucin en el gasto cardaco e hipoperfusin. Los mecanismos encargados de mantener la homeostasis ante una prdida aguda de volumen intravascular estn

inmaduros en esta etapa. El recin nacido tiene predominio parasimptico, porque su inervacin simptica es incompleta al nacimiento y los almacenes de norepinefrina estn reducidos; existe una centralizacin del volumen sanguneo y la respuesta vascular perifrica a las catecolaminas es menor, adems los reflejos barorreceptores estn casi ausentes bajo anestesia general. Los nios tienen un consumo de oxgeno y un gasto cardaco (en relacin al volumen sanguneo) mayor que el adulto. El miocardio neonatal funciona cerca del nivel mximo de su rendimiento, ya que tiene un 30% menos de tejido contrctil. Por lo tanto el corazn del neonato puede ser incapaz de compensar un decremento de la oxigenacin sistmica aumentando el gasto cardaco; de tal manera el miocardio neonatal tambin puede sufrir un importante grado de descompensacin cuando est expuesto a una disminucin en el aporte de oxgeno y puede presentarse isquemia miocrdica transoperatoria. Estas condiciones explican por qu los niveles ptimos de hemoglobina (Hb) en el neonato son ms altos que en pacientes mayores. (2-4) Anemia fisiolgica. Los lactantes experimentan una disminucin en los niveles de hemoglobina durante las primeras semanas, presentando su nivel ms bajo alrededor del segundo o tercer mes de vida ("anemia fisiolgica"). La velocidad con la que el nivel de Hb declina, vara de manera inversamente proporcional a la edad gestacional. Las causas de esta anemia son mltiples, pero el factor ms importante es la disminucin en la produccin de glbulos rojos por disminucin en la eritropoyesis; tambin contribuye que la vida media de los glbulos rojos es ms corta en neonatos que en nios mayores por su mayor contenido de hemoglobina fetal (vida media de 90 das) comparada con la hemoglobina del adulto (vida media de 120 das). (5)

Tabla 1. Valores promedio de hemoglobina en prematuros y nios de trmino. Edad Recin nacidos 0.5 meses 1 mes 2-3 meses (periodo de anemia fisiolgica)* 4 meses 6 meses De trmino (g/dL) 19 17 14 11 12 13 Prematuros (g/dL) 18 15 12 9 11 12

* El perodo de anemia fisiolgica se presenta alrededor de las 9-12 semanas en nios de trmino, y en nios prematuros entre las 6-10 semanas.
Modificado de Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:1398-1413.

No es raro que algunos pacientes sean programados para ciruga en el momento en el que la Hb est en su nivel ms bajo; sin embargo, no est indicado transfundir solo por esta razn, a menos que el procedimiento no pueda diferirse e implique una perdida sangunea importante. La anemia incrementa el riesgo de eventos hipoxmicos en el perioperatorio; la desaturacin arterial se presenta ms frecuentemente en lactantes por diferentes factores, entre ellos: inmadurez, mayor consumo de oxgeno, porque tienen una capacidad funcional residual disminuida y la posibilidad de que pueda presentarse alguna complicacin obstructiva de va area es mayor por sus caractersticas anatmicas. Los episodios apnicos y los patrones respiratorios anormales en el posoperatorio son ms frecuentes en lactantes de pretrmino anmicos. (1-2) Hemoglobina fetal (HbF). Aproximadamente el 75% de la hemoglobina del neonato de trmino y el 97% del prematuro es HbF; por razones poco claras la produccin de HbF cesa al nacimiento, y en los primeros seis meses de vida, el porcentaje disminuye a los niveles del adulto (2%). Las caractersticas funcionales y estructurales de la HbF y la hemoglobina A (HbA) son diferentes, la ms significativa es la alta afinidad de la HbF por el oxgeno. La HbF tiene una gran afinidad por el oxgeno a causa de que el 2-3 difosfoglicerato (DPG) interacta menos intensamente con la HbF que con la HbA. Por esta razn la

P50 (presin parcial de oxgeno en la cual la Hb se satura al 50%) que es de aproximadamente 27 mmHg en la sangre del adulto normal, desciende a un valor de 19 mmHg para el recin nacido. Esto ocasiona que la curva de disociacin oxgeno/hemoglobina est desviada a la izquierda en los neonatos, dando por resultado una disminucin en la entrega tisular de oxgeno a causa de la alta afinidad de la HbF por el oxgeno. Despus del nacimiento la P50 se incrementa rpidamente, y alrededor del tercer mes de edad excede el valor de adulto, permaneciendo alta durante la primera dcada de la vida. Estos valores altos de P50 se asocian con un incremento en los niveles de ATP y 2-3 DPG, probablemente por efecto de la hormona del crecimiento y niveles plasmticos altos de fsforo inorgnico. (2-4)

Sistema de Coagulacin. El sistema de coagulacin del recin nacido es inmaduro (de manera ms acentuada en el prematuro), y despus del nacimiento contina madurando hasta alcanzar los valores del adulto alrededor del 6 mes de vida. La principal diferencia estriba en los procoagulantes, es decir: los factores dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X) y los factores de contacto (factores XI, XII, precalicrena, ciningeno de alto peso molecular) que solo representan el 70% de los valores del adulto; en contraste los valores medios para el fibringeno, factor V, factor VIII, factor de von Willebrand y factor XIII, son todos mayores del 70% de los valores del adulto. Los inhibidores de la coagulacin (incluyendo la antitrombina III y las protenas C y S) representan el 50% de los valores del adulto, y el nmero de las plaquetas aunque es similar al del adulto toma dos semanas para adquirir su nivel de reactividad. Estas concentraciones de procoagulantes deben ser consideradas como hemostticas, ya que los nios sanos no muestran sangrado espontneo, ni excesivo durante ciruga; sin embargo, cualquier perturbacin del sistema hemosttico que altere el equilibrio entre inhibidores y procoagulantes puede producirle al recin nacido un riesgo alto de complicaciones hemorrgicas o tromboemblicas. La presencia de niveles bajos en los factores de coagulacin debe obligarnos a considerar que la relacin riesgo beneficio en el uso de anticoagulantes es diferente en el neonato que en el adulto. Las cantidades teraputicas de heparina que reducen la generacin de trombina aproximadamente al 50% en el adulto, pueden inhibir toda la generacin de trombina en el neonato. (2-4,6) Hemoglobina preoperatoria. Resulta difcil predeterminar un valor seguro de hemoglobina y hematocrito que garantice una adecuada oxigenacin tisular, ya que no hay un valor nico preestablecido. En el nio deben tomarse en cuenta las variaciones que se presentan dependientes de la edad, as como las condiciones clnicas subyacentes en el perioperatorio, el tipo de ciruga y posibilidad de hemorragia, evaluando tambin la actividad postoperatoria del paciente. Se sabe que

siempre y cuando se conserve el volumen sanguneo, pacientes adultos sanos no empiezan a mostrar deficiencia en la capacidad de transporte de oxgeno y sus signos vitales permanecen estables hasta que la concentracin de Hb llega a 7 gr/dL; sin embargo, la asociacin entre hipovolemia y anemia puede ocasionar una morbilidad severa. Gran parte de la informacin publicada es referente al adulto, por desgracia no se cuenta con datos similares suficientes para el paciente peditrico; el lmite menor seguro de Hb para nios menores de 2 meses de edad no ha sido determinado, pero la comorbilidad influir de manera determinante para decidir una transfusin. En neonatos cardipatas, con sndrome de insuficiencia respiratoria o en aquellos que requieran asistencia mecnica ventilatoria sern deseables valores de Hb alrededor de 14 gr/dL como mnimo para garantizar una oxigenacin adecuada. (6-8) Prdida sangunea permisible. Es importante recordar que las manifestaciones iniciales de la prdida sangunea aguda estn relacionadas a la hipovolemia y no a la disminucin de eritrocitos circulantes. Los mecanismos compensatorios que se activan con la prdida sangunea aguda incluyen: estimulacin del sistema nervioso adrenrgico, liberacin de hormonas vasoactivas, hiperventilacin, reabsorcin de lquidos del intersticio al espacio vascular, desviacin del lquido del compartimiento intracelular al extracelular y conservacin renal de agua y electrolitos. Sin embargo, estos mecanismos no resultan del todo aplicables en neonatos ya que debido a su inmadurez no estn completamente desarrollados y otros son ineficaces, la mayor parte de ellos completan su madurez entre el 6 mes y el 2 ao de edad. Por esta razn en nios pequeos resulta an ms crtico el reemplazo adecuado del volumen perdido ya sea de lquidos o de sangre. La valoracin exacta de la prdida sangunea es vital, pero a la vez difcil, sobre todo en neonatos, por lo que se deben de pesar gasas, emplear buretas graduadas tanto para la administracin, como para medir los lquidos perdidos por aspiracin, sondas, diuresis, etc., hay que tomar en cuenta la cantidad de lquido que puede ser absorbido en el campo operatorio, la cantidad de sangre colectada en las mangueras de aspiracin, y otros. Quiz estos volmenes puedan no ser significativos en nios mayores o en adultos, pero para un prematuro la sangre colectada en 2 gasas puede representar ms del 10% de su volumen sanguneo. Se debe realizar una valoracin de las necesidades de lquidos parenterales y la posibilidad de hemorragia antes de iniciar el procedimiento anestsico quirrgico. El volumen sanguneo estimado (VSE) se calcula de acuerdo a la edad del nio: a) Prematuros 90-100 mL/kg; b) Neonatos de trmino 80-90 mL/kg; c) Menores de 1 ao 75-80 mL/kg; d) 1 a 6 aos 70-75 mL/kg; e) Mayores de 6 aos 65-70 mL/kg. Se han propuesto diferentes mtodos para estimar la prdida sangunea mxima permisible, basados en el volumen sanguneo, peso y hematocrito, y una de las frmulas ms empleadas es la siguiente: PSP = PESO x VSE (Ho - H1)/H PSP = Prdida sangunea permisible, H1= Hematocrito ms bajo aceptable, Ho = Hematrocrito inicial, H = Hematocrito promedio (Ho-H1)2 Es importante recordar que los valores de hematocrito deben corresponder al rango de normalidad para la edad del nio. (2,4) ADMINISTRACION DE COMPONENTES SANGUINEOS Muchas de las indicaciones para la administracin de componentes sanguneos en nios son las mismas del paciente adulto particularmente en el caso de: concentrados plaquetarios, plasma fresco y crioprecipitados. A continuacin se revisarn cada uno de ellas haciendo nfasis en los neonatos y otros grupos peditricos especiales.

Sangre Total La sangre fresca total en el momento en el que se obtiene es introducida en bolsas de plstico y almacenada entre 1-6 C. Los cambios metablicos comienzan casi inmediatamente y continan durante el perodo de almacenamiento, de tal manera que a las 24 h las plaquetas y los granulocitos ya no son funcionales, y varios factores de la coagulacin del plasma caen a menos de los niveles ptimos. Adems el trmino de sangre fresca total no resulta del todo cierto si tomamos en cuenta el tiempo de procesamiento que se necesita para su coleccin, agrupamiento, exmenes, etc. Entre las pocas indicaciones de sangre total, est el manejo de hemorragia aguda, de trauma y de ciruga en donde se ve involucrada una prdida importante del volumen de sangre. Al decidir su administracin debe examinarse detenidamente la relacin riesgo beneficio de su empleo, aunque se argumenten importantes ventajas para su utilizacin (mantiene la presin coloidosmtica y algunos factores de coagulacin) la frecuencia de reacciones de aloinmunizacin a leucocitos y plaquetas es muy alta (1:10), y en la mayor parte de los bancos de sangre cuando se solicita sangre total, sta se proporciona como sangre reconstituida (de dos diferentes donadores). La administracin de sangre total se considera adecuada bajo las siguientes circunstancias (5-6): a) Exsanguneo transfusin. - Enfermedad hemoltica del recin nacido. - Hiperbilirrubinemia con riesgo de kerncterus. b) Despus del bypass cardiopulmonar. c) ECMO. d) Transfusin masiva (reemplazo de ms de un volumen sanguneo circulante en 24 h). Glbulos Rojos La nica verdadera indicacin para la transfusin de glbulos rojos es la necesidad de mejorar la capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos en un corto tiempo. Su administracin ms frecuente era la correccin de la anemia preoperatoria; sin embargo, como ya se ha mencionado el valor de la hemoglobina como factor nico no se correlaciona con el transporte de oxgeno y por lo tanto no puede predecir qu sujetos puedan tener efectos fisiolgicos benficos al ser transfundidos. Tampoco existe un consenso entre las diferentes especialidades peditricas para definir un umbral seguro y ptimo para la transfusin en el nio crticamente enfermo y la literatura existente no da evidencia concluyente. De tal manera la indicacin de la transfusin preoperatoria, debe estar fundamentada en el anlisis cuidadoso de la patologa de base, la comorbilidad, los exmenes de laboratorio, as como las caractersticas anatmicas y fisiolgicas correspondientes a la edad del nio. Debido al gran nmero de variables que pueden presentarse entre neonatos, lactantes, preescolares y escolares las recomendaciones que se den slo sern aplicables al grupo estudiado. (1,4-6)

Transfusin de glbulos rojos en nios menores de 4 meses. Los criterios para la transfusin en nios menores de 4 meses son diferentes de los nios mayores, no solamente por su menor volumen

circulante sino por factores fisiolgicos, como la disminucin en la produccin de EPO endgena como respuesta a la anemia en el prematuro, as como la anemia fisiolgica. Otra diferencia importante es su sistema inmune inmaduro que lo hace ineficiente para formar anticuerpos en respuesta a transfusiones repetidas de glbulos rojos, comparado con nios mayores. (5-7)

Tabla 3. Criterios para la transfusin de hemates en nios menores de 4 meses. 1. Hematocrito <20%, con reticulocitos bajos (<100,000 uL), y sntomas de anemia (a). 2. Hematocrito <30%, ms alguna de las siguientes condiciones: Oxgeno suplementario >35%. Oxgeno suplementario por cnula nasal. CPAP o IMV con ventilacin mecnica con presin media de va area >6 cmH2O. Apnea o bradicardia (b) Taquicardia o taquipnea (c) Pobre ganancia de peso (d) 3. Hematocrito <35%, ms alguna de las siguientes condiciones. Oxgeno suplementario >35%. CPAP o IMV con ventilacin mecnica con presin media de va area >6-8 cmH2O. 4. Hto <45%, ms alguna de las siguientes condiciones. ECMO. Cardiopata congnita ciangena. (a) Taquicardia, taquipnea, mala alimentacin. (b) Ms de 6 episodios en 12 h, o 2 en 24 h que requirieron asistencia ventilatoria, bajo tratamiento con metilxantinas. (c) Frecuencia cardaca >180/min o frecuencia respiratoria >80/min, durante 24 h. (d) <10 g/da en 4 das recibiendo 100 kcal/kg/da.
Modificado de Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:1398-1413.

Transfusin de glbulos rojos en nios mayores de 4 meses. Algunas de las indicaciones en este grupo de pacientes son similares a las del adulto. Las condiciones asociadas a la enfermedad subyacente debern ser analizadas en cada caso. (5-7)

Tabla 4. Criterios para la transfusin de hemates en nios mayores de 4 meses. Ciruga de urgencia en pacientes con anemia preoperatoria significativa. Anemia preoperatoria cuando no est disponible un tratamiento alterno. Prdida transoperatoria 15% del volumen sanguneo circulante. Hematocrito <24%, en alguna de las siguientes condiciones: En el periodo perioperatorio con signos y sntomas de anemia. En pacientes bajo radio o quimioterapia, Anemia crnica sintomtica congnita o adquirida. 6. Prdida aguda de sangre con hipovolemia que no responde a otro tratamiento. Enfermedad pulmonar severa. ECMO. 7. Anemia de clulas falciformes. Accidente cerebrovascular. Sndrome agudo de trax. Secuestro esplnico. Priapismo recurrente. En el preoperatorio cuando se planea anestesia general para alcanzar un mnimo de Hb de 10 g/dL. 8. Programas de transfusin crnica en alteraciones de produccin de glbulos rojos (ej. talasemia mayor) 1. 2. 3. 5.

Modificado de Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:1398-1413.

Plasma Fresco Congelado (PFC) El PFC es la porcin lquida de una unidad de sangre humana, centrifugada, separada, congelada y almacenada a menos 18 C, cuya caracterstica principal es la de haber sido colectada en las primeras 6-8 h de extrada. El PFC contiene todas las protenas que median la inmunidad, las que conservan la presin coloidosmtica, las de la cascada de coagulacin y diversos componentes como hormonas, enzimas y metaloprotenas, contiene tambin los factores lbiles V y VIII. Se ha condenado el empleo de PFC como expansor de volumen, ya que resulta costoso, aumenta el riesgo de transmisin de enfermedades y aloinmunizacin. El PFC solo debe usarse si el concentrado de factor especfico no est disponible, o en el caso de insuficiencia heptica cuando varios factores estn disminuidos simultneamente. Es conveniente vigilar y corregir los posibles estados de hipocalcemia pues cada unidad de plasma contiene 25 mg de cido ctrico que inactiva el calcio inico. La dosis es de 10-20 mL/kg/dosis. (5-7) Se deben de realizar tanto TP como TPT antes y despus de cada administracin de plasma, de acuerdo a stos parmetros los criterios indicados para su administracin pueden incluir:

Tabla 5. Criterios para la transfusin de Plasma Fresco Congelado (PFC). 1. Apoyo para el tratamiento de coagulacin intravascular diseminada (CID). 2. Terapia de reemplazo: Cuando los factores especficos no estn disponibles incluyendo antitrombina III, deficiencia de protena C o S, reposicin de factores II, V, X y XI. Durante el intercambio teraputico de plasma (prpura trombocitopnica trombtica) 3. Reversin del efecto de cumarina en una situacin de urgencia, p. ej. antes de un procedimiento invasivo con hemorragia activa. El PFC no est indicado como expansor de volumen o para mejorar la cicatrizacin.
Modificado de Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:1398-1413.

Concentrados Plaquetarios Las plaquetas contribuyen a la hemostasia normal solamente si su nmero y funcin son adecuados. El conteo plaquetario normal es de 150,000-400,000/mm3 en el adulto y nio, pero puede ser tan bajo como 100,000/mL en el neonato. Las alteraciones plaquetarias que producen una hemostasia inadecuada pueden ser por nmero insuficiente (trombocitopenia) o por dao en su funcin (trombocitopata). La trombocitopenia puede ser debida a una inadecuada produccin, prdida acelerada o destruccin de plaquetas. Un conteo plaquetario entre 50,000-100,000/mm3 es a menudo suficiente para permitir una hemostasia normal durante el procedimiento quirrgico; si el conteo es entre 20,000-50,000/mm3 es menos probable que se produzca una buena hemostasia en la ciruga, aunque pudiera darse si la mayora de las plaquetas circulantes son jvenes. Finalmente si el conteo es menor de 20,000/mm3 el riesgo de sangrado espontneo es significativo. La disminucin en el nmero de plaquetas sugiere una falla en la produccin o aumento en la destruccin, en ausencia de una proceso infiltrativo de mdula sea como la leucemia, la destruccin inmune es la causa ms probable en la poblacin peditrica; en el neonato es debido con mayor frecuencia a transferencia placentaria de anticuerpos (aloinmunizacin), y en el nio mayor, la destruccin autoinmune es debida a prpura trombocitopnica idioptica. En las unidades de cuidados intensivos es ms comn que la disminucin del conteo plaquetario se deba a la administracin de medicamentos (antibiticos, salicilatos y otros) o por sepsis. Es frecuente la trombocitopenia en lactantes de pretrmino con membrana hialina. Se ha relacionado la ventilacin mecnica con una reduccin significativa de la cuenta plaquetaria en recin nacidos. Al parecer hay una relacin inversamente proporcional entre la edad gestacional o el peso al nacimiento y la gravedad de la trombocitopenia. (5-7)

Tabla 6. Criterios para la transfusin de concentrados plaquetarios en nios. 1. Conteo plaquetario de 50,000-100,000/mm3 con disfuncin plaquetaria. 2. Conteo plaquetario <30,000100,000/mm3 en neonatos con problemas en la produccin plaquetaria. 3. Conteo plaquetario <50,000/mm3 en prematuros estables: Con hemorragia activa. En procedimientos invasivos con falla en la produccin plaquetaria 4. Conteo plaquetario <100,000/mm3 en prematuros enfermos: Con hemorragia activa Procedimientos invasivos en nios con CID
Modificado de Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:1398-1413.

Entre las indicaciones perioperatorias que pueden requerir de transfusin de concentrados plaquetarios, se mencionan a continuacin las ms comunes en la edad peditrica: (5-7) 1. Ciruga en pacientes oncolgicos que estn recibiendo quimioterapia o la hayan recibido con conteo plaquetario menor de 100,000/mm3. 2. Esplenectoma por hemorragia en nios con prpura trombocitopnica idioptica. 3. Sangrado microvascular difuso en pacientes con coagulacin intravascular diseminada ya diagnosticada. 4. Transfusin mayor o igual a un volumen sanguneo y conteo plaquetario 50,000/mm3. 5. Cirugas en nios con disfunciones plaquetarias heredadas: alteraciones vasculares o del tejido conectivo (sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Rendu-Osler-Weber), defectos en la adhesin (sndrome de Bernard-Soulier, enfermedad de von Willebrand), defectos en la agregacin (enfermedad de Glanzmann, afibrinogenemia), o defectos en la liberacin de grnulos. 6. Cirugas en nios con trombocitopenia secundaria a hipertensin porta. En la insuficiencia heptica crnica hay una coagulopata debido a sntesis inadecuada de factores V, VII y X, y puede haber secuestro plaquetario por hiperesplenismo. 7. Ciruga de corazn con bomba de circulacin extracorprea. Puede presentarse dao en la funcin plaquetaria y trombocitopenia dilucional. 8. Pacientes spticos que requieren ciruga. La trasfusin de plaquetas no est indicada en: a) Pacientes con prpura trombocitopnica idioptica o trombocitopenia autoinmune con base solo en el conteo plaquetario a causa de los autoanticuerpos presentes en el paciente; b) Pacientes con prpura trombocitopnica trombtica ya que despus de la administracin se ha presentado trombosis. Deber valorarse su administracin en pacientes con fiebre, spticos, con CID o ante alguna otra evidencia de coagulopata por consumo. Hay condiciones que ameritan la transfusin de plaquetas, an con un conteo plaquetario normal por las condiciones subyacentes de los pacientes, como en el caso de: a) Hemorragia activa asociada con alteraciones cualitativas de las plaquetas; b) Hemorragia excesiva inexplicable en pacientes bajo bypass cardiopulmonar; c) Pacientes bajo ECMO con hemorragia. (5-7) La dosis utilizada es de 5-10 mL/kg en lactantes y en nios mayores una unidad por cada 10 kg de peso, despus de la cual se espera un incremento de 50,000/mL; se debe realizar un conteo plaquetario una hora despus de su administracin. En neonatos se han reportado reacciones de hemolisis por incompatibilidad ABO despus de su administracin. La infusin rpida de plaquetas puede producir hipotensin arterial, por lo que se recomienda transfundir el concentrado de plaquetas en no menos de 20 minutos. (5-7)

Crioprecipitados El crioprecipitado es la fraccin proteica derivada del PFC, tiene un volumen de 9-16 mL con los siguientes elementos: factor VIII (80-120 UI), Factor von Willebrand (80 UI), fibringeno (200-300 mg), Factor XIII (40-60 UI). Se congela y conserva su accin hasta por un ao. La dosis es de un concentrado por cada 7-10 kg, en lactantes una unidad puede ser suficiente para obtener hemostasia. (4-5) A continuacin se resumen las indicaciones para su empleo: Tabla 8. Criterios para la transfusin de crioprecipitados. 1. Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia con hemorragia activa. 2. Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia mas un procedimiento invasivo. 3. Deficiencia de factor XIII con hemorragia activa o bajo un procedimiento invasivo en ausencia de concentrado de factor XIII. 4. Ausencia de donador directo de crioprecipitado para episodios de hemorragia en lactantes con hemofilia A (a). 5. En la preparacin de sellador de fibrina (b). 6. Enfermedad de von Willebrand con hemorragia activa: a. Antes de un procedimiento invasivo. b. Si la vasopresina est contraindicada, no est disponible, o no hay respuesta. c. No est disponible el concentrado de factor VIII derivado de plasma viralmente inactivado. (a) Si el paciente no ha sido tratado previamente debe recibir factor VIII recombinante (b) Hay poca experiencia en el paciente peditrico
Modificado de Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:1398-1413.

Albmina. La albmina se manufactura de concentrados de plasma humano, est indicada cuando es necesaria la expansin de volumen y el reemplazo con coloides. No existe evidencia favorable sobre su empleo como suplemento nutricional o para la correccin de ascitis y edema perifrico por hipertensin porta. Debe evaluarse cuidadosamente la relacin riesgo beneficio de su administracin ya que puede agravar la comorbilidad en entidades como el sndrome de distress respiratorio. (5) Tabla 10. Criterios para el empleo de Albmina (5%, 25%) 1. Hipotensin arterial aguda en alguna de las siguientes condiciones: a. Falla heptica aguda o crnica. b. Posterior a paracentesis por ascitis. c. Neonato con sepsis y/o enfermedad por membrana hialina. 2. Mantenimiento del volumen sanguneo en pacientes seleccionados durante: a. Flebotoma teraputica por policitemia. b. Intercambio de plasma. 3. Induccin de diuresis en combinacin con diurtico en pacientes con sobrecarga de lquidos: a. Prdida de protenas por enteropata o nefropata. b. Falla heptica aguda o crnica. 4. En hipoproteinemia <5.2 g/dL o hipoalbuminemia 1.8 g/dL en casos de: a. Quemaduras despus de las primeras 24 h. b. Choque no hemorrgico. c. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes seleccionados. d. Edema perifrico severo. 5. Compromiso cardiovascular secundario a hipovolemia asociado a: a. Ciruga con circulacin extracorprea. b. Choque. c. Taquicardia importante.

Modificado de Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:1398-1413.

TRANSFUSION MASIVA La transfusin masiva en el nio se define arbitrariamente, como el reemplazo total de uno o ms veces el volumen sanguneo circulante en menos de 24 h; es una urgencia mdica que puede presentarse comnmente en el quirfano. La morbilidad y la mortalidad de la transfusin masiva es alta, no a causa de la transfusin por s misma, sino por los factores desencadenantes y la patologa preexistente, las enfermedades renales o hepticas pueden exacerbar las complicaciones. Aunque los pacientes que necesitan una transfusin masiva no forman un grupo uniforme, hay objetivos comunes que deben ser atendidos como prioridades: (3,7,9)

Tabla 11. Objetivos que deben considerarse en una transfusin masiva. 1) Reemplazar y mantener el volumen sanguneo. 2) Preservar la hemostasis. a) Conteo plaquetario (>50,000 mm3) b) Factores de coagulacin V y VIII. 3) Optimizar la capacidad transportadora de oxgeno. a) Mantener Hto > 20% 4) Corregir o evitar las alteraciones metablicas. a) Hipocalcemia. b) Hiperkalemia. c) Hipomagnesemia d) Alteraciones cido-base. e) Hipotermia. 5) Mantener la presin plasmtica coloidosmtica.

Los neonatos y los lactantes son una poblacin de alto riesgo para presentar complicaciones, ya que debido a la pequea cantidad de volumen sanguneo circulante es ms factible administrar un volumen relativamente grande durante un tiempo corto. Trombocitopenia. La trombocitopenia dilucional causa frecuentemente problemas de la coagulacin durante la transfusin masiva de sangre. Esta alteracin va a depender del nmero de plaquetas basales; se ha reportado que nios que inician la ciruga con 600,000/mm3 plaquetas, pueden perder hasta cuatro volmenes sanguneos antes de presentar trombocitopenia; en cambio en aquellos en los que la cifra inicial fue de 100,000/mm3 pueden presentar problemas cuando han perdido solo un volumen sanguneo. En trminos generales en nios, el recuento plaquetario no disminuye a cifras peligrosas hasta que se pierde el equivalente a dos volmenes sanguneos, la hemorragia clnica no se reporta si se mantienen ms de 50,000/mm3 plaquetas. La transfusin profilctica de plaquetas no est indicada, si no hay pruebas de trombocitopenia por dilucin, hemorragia microvascular visible o hemorragia progresiva. (3,7,9) Factores de coagulacin. En la mayor parte de las ocasiones la coagulopata observada en la transfusin masiva es por trombocitopenia dilucional, ms que por deficiencia en los factores de coagulacin. La sangre entera de banco con citrato tiene todos los componentes sanguneos, pero una menor concentracin de los factores V y VIII (20-50% de lo normal). Para que se desarrolle una coagulopata consecutiva a una deficiencia en los factores de coagulacin, debe reducirse el factor VIII a menos de 30% de lo normal, y el factor V a menos del 20% de lo normal. Es poco probable la coagulopata cuando se realiza la restitucin con sangre total, para que esto ocurra es necesario el reemplazo de por lo menos tres volmenes sanguneos; es ms probable que se presente cuando se utiliza el paquete globular. El tratamiento con plasma fresco est indicado ante el inicio de una coagulopata clnica o una deficiencia comprobada de fibringeno (menos de 75 mg/100 mL). (3,7,9)

Hipocalcemia. La hipocalcemia relacionada con la administracin de productos sanguneos se produce por la fijacin del calcio ionizado al citrato de sodio; se presenta ms frecuentemente con la administracin de PFC o sangre total. La poblacin de mayor riesgo son los recin nacidos, ya que el miocardio neonatal depende de manera importante para su funcionamiento del calcio ionizado, esta situacin puede tornarse ms crtica si se estn administrando anestsicos inhalados, ya que se suma el efecto depresor miocrdico secundario al bloqueo de los canales de calcio producido por estos agentes. Otro factor que influye negativamente es la inmadurez heptica porque la eliminacin del citrato se encuentra alterada en estos pacientes (efecto de primer paso a travs del hgado). Desde el punto de vista clnico es raro que ocurra hipocalcemia a menos que la velocidad de transfusin sea mayor a 1 mL/kg/min. El tratamiento consiste en la administracin de calcio exgeno, el cual puede ser cloruro o gluconato de calcio administrado a dosis equivalentes (se requiere una dosis tres veces mayor de gluconato que de cloruro de calcio); el cual debe administrarse en una va independiente, no en la misma lnea donde se est administrando la sangre ya que rpidamente puede formar cogulos. Una dosis de inicio recomendada es de 5-10 mg/kg de cloruro de calcio (15-30 mg/kg de gluconato de calcio); cuando se infunde sangre continuamente por tiempo prolongado (ej, en la fase anheptica del trasplante heptico) resulta conveniente administrar una infusin de cloruro de calcio a razn de 10 mg/kg/h. (3,7,10) Hiperkalemia. Los problemas relacionados con la hiperkalemia son ms graves en pacientes neonatos y lactantes en los cuales el volumen sanguneo circulante representa una mayor proporcin del peso corporal, y en quienes el recambio por kilogramo de peso se realiza ms rpidamente (ej. exanguneo transfusin). Los componentes sanguneos con mayores niveles de potasio incluyen: sangre total, sangre radiada y unidades de sangre cerca de su fecha de caducidad. Para reducir este problema debe emplearse sangre de menos de 7 das de extrada. Cuando la infusin de sangre entera con citrato es mayor de 1.5-2.0 mL/kg/min, es necesario vigilar estrechamente el ECG. Si se presentan arritmias ventriculares con ondas T acuminadas, se debe instalar el tratamiento rpidamente con dosis altas de cloruro de calcio (15-20 mg/kg) o de gluconato de calcio (45-60 mg/kg) a intervalos de 2 minutos; este tratamiento solo sirve para manejar los efectos electrofisiolgicos de la hiperkalemia. Deben darse otras medidas para reducir el potasio circulante como: la administracin de glucosa e insulina, hiperventilacin, albuterol, bicarbonato, o la administracin de kayexalato. (3,7,10) Hipomagnesemia. La disminucin en los niveles de magnesio ionizado al igual que la hipocalcemia se produce durante la transfusin masiva por toxicidad del citrato. Es frecuente observarla en la fase anheptica del trasplante heptico. El magnesio es particularmente importante para mantener la estabilidad cardiovascular; su deficiencia se puede manifestar por taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular que no responden al manejo con calcio, en tal caso se recomienda administrar sulfato de magnesio 25-50 mg/kg, y si es necesario seguir con una infusin de 30-60 mg/kg/24 hr. (3,7,10) Alteraciones cido base. En trminos generales el pH de los preparados sanguneos vara alrededor de 6.5-7.2, as el volumen de cido es pequeo, por lo que no es necesario corregir esta alteracin ya que el organismo lo amortigua con facilidad y rpidamente. En cambio es comn que en casos de transfusin masiva se presente alcalosis metablica pocas horas despus, esto se debe a que el citrato se metaboliza con rapidez para formar bicarbonato. La sangre entera con citrato y el plasma fresco congelado contienen un gran volumen de citrato. Por lo anterior se recomienda no administrar bicarbonato empricamente y conocer el estado cido-base previo. (3,7,10) Hipotermia. La hipotermia es un problema grave particularmente en el paciente pequeo durante la ciruga ya que hay muchas condiciones que favorecen la prdida de calor: anestesia general, prdidas por evaporacin derivadas de la ventilacin y exposicin quirrgica, uso de soluciones para irrigar, administracin de soluciones parenterales fras, etc., de tal manera que mantener la normotermia representa un reto importante. En el neonato el principal mecanismo de termognesis es la grasa parda; cuando el lactante es expuesto a un ambiente fro aumenta la produccin de catecolaminas, y en particular la noradrenalina que produce vasoconstriccin pulmonar y perifrica. El aumento de la presin arterial pulmonar puede reabrir los cortocircuitos de derecha a izquierda, dando lugar a hipoxemia y acidosis. La hipotermia produce apnea, hipoglucemia, disminuye el metabolismo de los frmacos, desva a la izquierda la curva de disociacin O2/Hb, incrementa el consumo de oxgeno y empeora la coagulopata. La prdida de grandes cantidades de sangre y su restitucin puede producir hipotermia importante por lo que resulta prioritario tomar medidas para tratar de mantener la

temperatura corporal, como el uso de dispositivos para calentar todas las soluciones parenterales que se administren, uso de colchn trmico, incluir un humidificador al circuito de anestesia, cubrir las extremidades y todas aquellas reas que no vayan a ser intervenidas, tratar de mantener el quirfano a una temperatura de 32 C, y todo lo que pueda evitar la prdida de calor. (3,7,10) REFERENCIAS 1. Desmet L, Lacroix J. Transfusion in pediatrics. Crit Care Clin 2004;20:299-311. 2. Mauermann WJ, Haile DT, Flick RP. Blood conservation. En: Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK, editores. Smith's Anesthesia for Infants and children. 8 ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2011. p. 395417. 3. Barcelona SL, Thompson AA, Cot CJ. Intraoperative pediatric blood transfusion therapy; a review of common issues. Part I: hematologic and physiologic differences from adults; metabolic and infectious risks. Pediatr Anesth 2005;15:716-726. 4. Verma S, Eisses M, Richards M. Blood conservation strategies in pediatric anesthesia. Anesthesiology Clin 2009;27:337-351. 5. Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:1398-1413. 6. Fasano R, Luban NLC. Blood component therapy. Pediatr Clin N Am 2008;55:421-445. 7. Hartrey R. Transfusion principles in children. Anesth Int Care Med 2008;10:71-74. 8. Laverdiere C, Gauvin F, Hbert PC. Survey on transfusion practices of pediatric intensivists. Pediatr Crit Care Med 2002;3:335-340. 9. Hume HA, Limoges P. Perioperative blood transfusin therapy in pediatric patients. Am J Ther 2002;9:396-405. 10. Smith HM, Farrow SJ, Ackerman JD. Cardiac arrests associated with hyperkalemia during red blod cell transfusion: a case series. Anesth Analg 2008;106:1062-1069.

PREGUNTAS 1. En qu momento se presenta el perodo de "anemia fisiolgica" en el nio? a) Primeros 28 das. b) Entre el 1o y 2o mes de vida. c) Entre el 2o y 3er mes de vida. 2. Cul de las siguientes condiciones NO se considera una indicacin de la administracin de sangre total: a) Enfermedad hemoltica del recin nacido. b) Hiperbilirrubinemia con riesgo de kerncterus. c) Para evitar la exposicin a 2 donadores (glbulos rojos y plasma). 3. Cul de las siguientes condiciones NO se considera una indicacin para la transfusin de hemates en nios mayores de 4 meses: a) Ciruga de urgencia en pacientes con anemia preoperatoria significativa. b) En anemia de clulas falciformes cuando se planea anestesia general para alcanzar un mnimo de Hb de 15 g/dL. c) Anemia preoperatoria cuando no est disponible un tratamiento alterno. 4. Cul de las siguientes condiciones NO se considera una indicacin para la transfusin de concentrados plaquetarios:

a) Pacientes con prpura trombocitopnica trombtica. b) Esplenectoma por hemorragia en nios con prpura trombocitopnica idioptica. c) Sangrado microvascular difuso en pacientes con coagulacin intravascular diseminada ya diagnosticada. 5. Durante la transfusin masiva de sangre en el nio es frecuente que se presente hipocalcemia cuando la velocidad de administracin de productos sanguneos con citrato es mayor de: a) 0.5 mL/kg/min. b) 1 mL/kg/min. c) 2 mL/kg/min. 6. El recin nacido tiene predominio del SN simptico, porque su inervacin parasimptica es incompleta al nacimiento y los almacenes de norepinefrina estn reducidos. a) Verdadero. b) Falso. 7. Los nios tienen un consumo de oxgeno y un gasto cardaco (en relacin al volumen sanguneo) mayor que el adulto. a) Verdadero. b) Falso. 8. Los lactantes experimentan una disminucin en los niveles de hemoglobina durante las primeras semanas, presentando su nivel ms bajo alrededor del segundo o tercer mes de vida ("anemia fisiolgica"). a) Verdadero. b) Falso. 9. El sistema de coagulacin del recin nacido es inmaduro (de manera ms acentuada en el prematuro), y despus del nacimiento contina madurando hasta alcanzar los valores del adulto alrededor del dcimo mes de vida. a) Verdadero. b) Falso. 10. Es conveniente vigilar y corregir los posibles estados de hipocalcemia en el neonato hemotransfundido, ya que el cido ctrico inactiva el calcio inico. Cuntos miligramos de cido ctrico contienen cada unidad de plasma? a) 15 mg. b) 25 mg. c) 35 mg. 11. Qu porcentaje de hemoglobina fetal contiene la sangre del neonato de trmino? a) 45% b) 65% c) 75% 12. La curva de disociacin oxgeno/hemoglobina est desviada a la derecha en los neonatos, dando por resultado un aumento en la entrega tisular de oxgeno a causa de la menor afinidad de la HbF por el oxgeno. a) Verdadero. b) Falso.

Respuestas: 1c - 2c - 3b - 4a - 5b - 6b - 7a - 8a - 9b - 10b - 11c - 12b