PRESENTACIN El 4 de julio de 1986 se llev a cabo la reunin anual del Comit Consultivo Acadmico del Centro de Investigaciones en Salud

Pblica (cisp). El cisp fue concebido y proyectado en un contexto de profunda reforma del Sistema Nacional de Salud. Esta circunstancia^ como dira Ortega y Gasset, determinara el perfil de un centro abocado a la sistematizacin de experiencias y a la generacin del conocimiento indispensable para capitalizar las innovaciones que emprendan en los diversos niveles de la atencin a la salud. Con motivo de dicha reunin, se organiz un simposio internacional cuyos principales trabajos rene el presente volumen. No transcurri mucho tiempo antes de que el campo de la salud pblica fuera activado por otro impulso renovador. A esta nueva revisinestratgica de las fuerzas y oportunidades reales de la investigacin, debemos la integracin del Centro de Investigaciones en Salud Pblica, el Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas y la Escuela de Salud Pblica de Mxico, bajo la direccin comn del Instituto Nacional de Salud Pblica (insp). Al ser el ms joven de los Institutos Nacionales de Salud, aporta en gran medida, gracias a la conjuncin de las tradiciones de investigacin con que contribuyeron cada uno de los integrantes en su formacin, un puente entre la generacin y la reproduccin del saber, por un lado, y las polticas y programas que representan el quehacer de la salud, por el otro; una va, transitable en dos direcciones, entre la investigacin y la accin. Los ejes del simposio que reuni a los autorizados investigadores cuyas aportaciones hemos querido entregar al lector reunidas en un solo volumen, se pueden sintetizar en las unidades conceptuales que la integran: a) La liason entre el quehacer de la investigacin como anlisis y las polticas de salud como transformacin de los fenmenos de la salud en la comunidad. b) El estudio sistemtico de la organizacin y direccin de los sistemas de salud. c) Las formas como la investigacin puede traducirse en accin, lo mismo cuando el esfuerzo acadmico provenga del sector pblico que de las universidades, o sea producto de la suma de capacidades innovadoras a travs de la cooperacin internacional. La investigacin devendr en accin, en la medida en que podamos imprimir, a la primera, el vigor y la solidez que le brinden una voz propia y una fuerza transformadora derivada de la adhesin a dos valores Centrales: la excelencia en SALUD DE LA INVESTIGACIN A LA ACCIN

la aplicacin de las normas de calidad del quehacer cientfico y la pertinencia a la toma de decisiones. Expresin clara de este esfuerzo integrador es el programa de coediciones entre la Secretara de Salud y el Fondo de Cultura Econmica, que desde 1985 ha dado nacimiento a las siete series de la Biblioteca de la Salud, La conjuncin, y ahora la presentacin al pblico lector de la Biblioteca de la Saludy de las experiencias que dieron pie a los trabajos reunidos aqu, son muestra de la manera en que es posible transitar por los senderos arduos pero siempre enriquecedores de la investigacin a la accin. JULIO FRENK MORA INTRODUCCIN EN LOS ltimos aos se ha llevado a cabo una de las ms profundas reformas del campo de la salud en la historia reciente de Mxico. El impulso a la investigacin ha formado parte integral de esta reforma. En este terreno se han dado avances muy importantes. Entre ellos destaca el reconocimiento de plaza de investigador, primero, en los Institutos Nacionales de Salud y despus en todos los centros de investigacin de la Secretara de Salud. Con ello se establece que la investigacin cientfica es una actividad integral del Sistema Nacional de Salud y se define una carrera precisa de investigador, contribuyendo as al esfuerzo del gobierno federal por fortalecer al Sistema Nacional de Investigadores, Otro mbito de desarrollo cientfico en el contexto de la reforma sanitaria ha sido la creacin de nuevos centros de excelencia en campos prioritarios donde es urgente dar un impulso vigoroso a la investigacin. As, en 1984 se establecieron el Centro de Investigaciones sobre Enifermedades Infecciosas (CISEI) y el Centro de Investigaciones en Salud Pblica (cisp), los cuales, junto con la Escuela de Salud Pblica de Mxico, pasaron a integrar, desde enero de 1987, el Instituto Nacional de Salud Pblica. Fue justamente la reunin anual del Comit Consultivo Acadmico del CISP lo que dio ocasin para el Simposio, organizado conjuntamente con dos de las ms altas instituciones de la cienda y la cultura en Mxico: la Academia Nadonal de Medicina y El Colegio Nadonal,* cuyas presentaciones rene el presente volumen. Agradezco el apoyo finandero que brindaron para la realizacin del evento la Organizacin Panamericana de la Salud, la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos y el Programa de Educacin Avanzada en Organizadn y Direccin de Servidos de Salud que, con fondos de la Fundacin Kellogg, llevan a cabo la Escuela de Salud Pblica de Mxico y el Centro de Investigaciones en Salud Pblica.

El tema del Simposio no poda ser ms oportuno y apremiante. Una vez desarrolladas las bases institucionales para la investgadn y los conocimientos dentfcos indispensables, cabe preguntar: de qu manera pasamos a la acdn, esto es, a la toma de decisiones para la solucin de problemas? Este anlisis no se da en el vaco, sino que ocurre en el contexto de un pas donde, como se seal antes, ha habido un esfuerzo sistemtico por desarrollar la investigacin como parte integral de las acciones de salud. Por eso, el doctor Nuevos derroteros para la atencin a la salud: de la investigacin a la accin, que se llev a cabo en Mxico, D.F., cl 4 de julio de 1986. Jaime Martuscelli, quien ocupaba el cargo de subsecretario de Regulacin Sanitaria y Desarrollo de la Secretara de Salud, cuando se realiz el Simposio abre este volumen con un trabajo, desarrollado en colaboracin con los doctores Hctor Brust y Gladys Faba, sobre la interfase entre las polticas de investigacin y las de salud en Mxico, A continuacin, el doctor Avedis Donabedian, profesor distinguido de salud pblica de la Universidad de Michigan, sintetiza lo que se ha logrado aprender en uno de los campos ms jvenes de la investigacin en salud: el estudio cientfico de la organizacin de sistemas de salud. Hay pocas personas en el mundo con la erudicin del profesor Donabedian para hacer este trabajo de sntesis, a partir del cual puede apreciarse el orden que existe en la multiplicidad de hallazgos. Con la descripcin de las polticas nacionales y las principales vertientes del conocimiento en la materia, tenemos los elementos necesarios para analizar las formas en que la investigacin puede traducirse en accin. En primer trmino se examinan los marcos institucionales para lograr dicha traduccin. As, el doctor Julio Frenk, Director General del Instituto Nacional de Salud Pblica aborda el caso de la investigacin en el sector pblico, sealando algunas formas de resolver el dilema bsico entre pertinencia y excelencia. Junto con los organismos pblicos y las universidades, la cooperacin internacional es un tercer ingrediente institucional para el desarrollo de la investigacin aplicada. El profesor Robin Badgley, de la Universidad de Toronto, visit Mxico tras haber realizado uno de los estudios ms completos en todo el mundo sobre la cooperacin internacional; de eso habla en el trabajo que. aqu se publica. Una vez explorado el marco institucional, el siguiente captulo del libro aborda el tema fundamental del efecto de la investigacin sobre la prctica mdica. Abre esta^ seccin el doctor Harvey Fineberg, director de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard y

una de las principales autoridades en el mundo sobre evaluacin de las tecnologas mdicas. El doctor Fineberg analiza la difusin de los resultados de la investigacin clnica hacia la atencin mdica. Ahora bien, el supuesto que suele guiar el anlisis sobre la aplicacin del conocimiento a la prctica es que el grado de aprovechamiento resulta insuficiente y que, por tanto, es necesario buscar frmulas para incrementarlo. El trabajo del doctor Jos Luis Bobadilla, director del Centro de Investigaciones en Salud Pblica, nos recuerda que, en ocasiones, dicha aplicacin puede ser inapropiada. Ilustra la situacin con el caso de la operacin cesrea en Mxico, a partir de los datos que obtuvo en una extensa investigacin sobre la calidad de la atencin perinatal en la ciudad de Mxico. Adems de la calidad, otra preocupacin fundamental es la distribucin de la atencin. El doctor Rodrigo Guerrero, profesor de medicina social en la Universidad dcl Valle de Cali, Colombia, nos presenta los resultados de un estudio la regionalizacin de la atencin quirrgica. Esta investigacin aplicada ha contribuido a hacer ms eficiente y equitativa la prctica de la ciruga, lo que le ha valido un merecido reconocimiento internacional: El conocimiento generado por la investigacin tiene el potencial de influir no slo sobre la prctica mdica, sino tambin sobre aspectos ms amplios de la organizacin social. Por ejemplo, los grandes avances de la investigacin en este siglo han dado lugar a programas que han tenido efectos dramticos sobre la mortalidad n&ntil. De qu forma han afectado estos programas a la estructura dinmica de la poblacin? El doctor Henry Mosley, director de Programas Internacionales y jefe del Departamento de Dinmica de Poblaciones en la Universidad Johns Hopkins, aborda este asunto, fundamental para entender la sociedad contempornea. Otro de tales asuntos es el crecimiento explosivo de las ciudades. El doctor Roberto Castan, quien hasta 1989 dirigi los servicios mdicos del Departamento del Distrito Federal, ilustra los efectos de las megalpolis sobre la salud, a travs del anlisis de los accidentes, que representan uno de los mayores problemas de nuestra ciudad. El programa que presenta el doctor Castan es un ejemplo de investigacin ligada a la accin y ofrece el marco perfecto para cerrar este libro. La reunin de la cual se obtuvo la presente obra se llev a cabo en tiempos de la crisis econmica que ha afectado a nuestro pas, y que tiene orgenes y efectos mundiales. Hay quienes piensan que la crisis transforma a la investigacin cientfica

en un lujo inaccesible. Nosotros, por ei contrario, sostenemos que es justamente en estos tiempos cuando ms requerimos de investigacin que permita entender nuestras condiciones e identificar nuevos derroteros para el pas. La respuesta social ante la crisis econmica no puede consistir en aferrarse al cortsimo plazo, buscando la mera sobrevivencia, resultado de la improvisacin. La crisis representa, ante todo, la oporlunidad de renovarnos como sociedad. Sin embargo, esta oportunidad no se da sola. Hay que buscarla y, en cierta forma, crearla. Y esta bsqueda slo puede ser inteligente y sistemtica si se basa en una investigacin que gue a la accin. GUILLERMO SOBERN I. LA INVESTIGACIN COMO INSUMO DE LAS POLTICAS DE SALUD EN MXICO Jairne Martuscelli Hctor Brust Gladys Faba INTRODUCCIN Es IMPORTANTE iniciar esta exposicin sealando que la investigacin constituye una pieza fundamental en la organizacin de la atencin a la salud y de la prctica mdica. Aun cuando es un elemento que no acta de manera directa en la prestacin de servicios de salud, su utilidad para evaluar las acciones, servicios y programas que se llevan a cabo, y su carcter de reproductora social de las instituciones de salud, la sitan en un plano muy relevante. Esta funcin de la investigacin adquiere an mayor significado en perodos de restriccin econmica como el que atraviesa nuestro pas, ya que el conocimiento cabal de las condiciones que un proceso de crisis genera y el anlisis de las alternativas de solucin representan un primer paso hada la ransformacin de los servicios de salud y el fortalecimieuo de una organizads ms racional y cientfica de la actividad mdica. Es indudable que la investigacin, aislada de la voluntad poltica de transformacin, slo genera conocimientos y discuisos estriles; y por ello resulta vital integrar las acciones de investigacin sobre salud a los programas nadonales, en particular los que se orientan tanto al mejor desarrollo de los servicios de salud, como al mejoramiento de la calidad de la atencin mdica y a la solucin de los problemas prioritarios de salud. Los APORTES DE LA INVESTIGACIN EN EL DESARROLLO CIENTRCO Y TECNOLGICO La investigacin, en sentido amplio, significa averiguacin, pesquisa, estudio, indagacin o bsqueda. En otro sentido, constituye un proceso que, mediante la aplicacin de mtodos cientficos, procura obtener informacin relevante y fidedigna para entender, verificar, corregir o aplicar el conocimiento y

para proporcionar alternativas de solucin a problemas concretos (Direcdn General de Investigacin en Salud, 1985). Atendiendo a esta definicin, la investigacin que desarrollan los pases dentro dcl marco general de las actividades de ciencia y tecnologa produce aportes en tres niveles fundamentales: en la generacin de nuevos conocimientos, en la solucin de problemas de salud y en el desarrollo tecnolgico. La investigacin bsica Cuando se define la investigacin como una actividad generadora de nuevos conocimientos se est haciendo referencia a su capacidad de entender la naturaleza y por ende transformar un orden constituido para el beneficio individual y colectivo. Lejos de ser una actividad asptica y autocontenida, la investigacin constituye cada vez ms un instrumento de transformacin de creencias, de dogmas y tambin de realidades econmicas, sociales, geogrficas, ecolgicas y polticas. La investigacin bsica en salud, en su papel generador de nuevos conocimientos, responde a la necesidad de ampliar y profundizar el entendimiento del cmo y el porqu se producen los problemas de salud. lis resultados de estas investigaciones aparentemente no estn encaminadas a la solucin de problemas especficos de salud representan avances cientficos que posteriormente permiten avances espectaculares en la prevencin o rehabilitacin de la salud, as como en ei tratamiento de las enfermedades. En ocasiones, en el corto plazo, diversos subproductos de estas investigaciones benefician la infraestructura de la comunidad de investigacin que la conduce y la calidad global de acciones de instituciones que la llevan a cabo. En un estudio sobre la investigacin para a salud en Mvico, realizado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT) en 1973, se muestra que 31.3% de esta actividad era de tipo bsico (CONACYT, 1986). Ya para 1984, la investigacin bsica cubra slo 24,2% del total de la actividad cientfica y tecnolgica realizada en salud. Tanto en el pas como en el interior del sector salud, ei Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institucin que realiza ms de la tercera parle de la investigacin bsica (Guzmn, I; De Caso y Sobern, 1983). Este tipo de estudios se lleva a cabo sobre todo en las universidades o centros de investigacin pertenecientes al sector educativo (Encuesta Nacional de Investigacin en Salud [ENIS], 1984). El aporte de la investigacin a la solucin de problemas de salud Del mismo modo que la investigacin bsica en salud debe orientarse en primera instancia por la creatividad y la libertad del investigador para el mejor conocimiento de los problemas, la

investigacin orientada debe planearse y llevarse a cabo con la meta explcita de ofrecer en sus resultados nuevas y mejores alternativas de atencin, proteccin o restitucin de la salud de la poblacin. En este sentido esta actividad responde a una pregunta importante de toda ciencia: para qu? o para quin? Aqu se renen las investigaciones que pretenden identificar acciones encaminadas a la promocin y proteccin de la salud, a la prevencin de las enfermedades y otros procesos que daan la salud, y a la correccin y rehabilitacin de los daos sufridos. En trminos concretos, podra decirse que en este campo se desarrollan investigaciones sobre servicios de salud, niveles de satisfaccin de la poblacin, educacin para la salud, productos biolgicos, efectos primarios y secundarios de los medicamentos, formas de iatrogenia e investigacin clnico-quirrgica. Es precisamente en estas reas de la investigacin en donde se debe plantear la vinculacin del quehacer cientfico y la aplicacin de polticas definidas en los programas nacionales de salud. Las prioridades de investigacin debern orientarse a la meta internacional de Salud para todos en el ao 2000", y los proyectos correspondientes deben planearse en funcin de las necesidades que se reconozcan en la misma poblacin, que en Mxico estn contemplados en el Programa Nacional de Salud, El desarrollo de este tipo de investigacin en nuestro pas es muy importante. En la publicacin del conacyt se menciona que 64.4% de la investigacin realizada en 1973 era de tipo clnico, es decir aplicada. En 1984 la investigacin aplicada tuvo una participacin de 70.6%. Cabe destacar que 81.3% de este tipo de investigacin se registr en las dependencias estatales y organismos descentralizados del sector salud, y 18.7% restante se realiz en el sector educativo (ssa-conacyt, 1986:11 y 35). La investigacin como aporte a la innovacin tecnol^ca nacional Aun cuando en los pases en desarrollo la evolucin tecnolgica en ei rea de la salud es incipiente, resulta indudable el aporte de la investigacin en el diseo de nuevos aparatos, equipos o instrumentos mdicos. Se puede decir que las necesidades derivadas de las actuales condiciones econmicas y sociales de nuestros pases, estn generando el acercamiento cada vez mayor entre los resultados del trabajo cientfico y el desarrollo de nuevas tecnologas. Ciertamente, la ciencia proporciona los conocimientos para el desarrollo tecnolgico. Desde esta perspectiva la tecnologa podra concebirse como un gran recipiente de conocimientos, que alimentado por el flujo continuo de la investigacin bsica, permite generar los nuevos desafos al desarrollo de la ciencia,

al proporcionar nuevos instrumentos, innovar tcnicas o aparatos que permiten analizar y cuantificar los fenmenos fsicos y biolgicos. De este modo abre un nuevo campo de trabajo: el de la capacitacin del personal que hace funcionar los instrumentos. En los pases en desarrollo existe en la actualidad, por un lado, la necesidad de adiestrar a ios aplicadores en el uso correcto y suficiente en las tecnologas mdicas y, por el otro, la obligacin de mantenerlas funcionando adecuadamente. El esfuerzo en este tipo de investigacin es bastante escaso en nuestro pas. Los resultados de la Encuesta Nacional de Investigacin en Salud, realizada en 1984, demuestran que slo cerca de 5% de la investigacin est orientada a la aplicacin de nuevas tecnologas. Estos datos hacen evidente la necesidad de reforzar el desarrollo de la investigacin tecnolgica. LAS DIFICULTADES DE LA INVESTIGACIN EN MXICO En nuestro pas, como en el resto de pases en desarrollo, el impulso de la investigacin es una tarea difcil; existen diversos problemas provenientes de las propias condiciones econmicas y sociales, que hacen complejo transformar la investigacin en un insumo productivo para llevar a cabo el proceso de desarrollo del sector salud. Entre los problemas ms comunes se cuentan los relacionados con ia incipiente formacin cientfica y tcnica del investigador, con la escasa infraestructura de apoyo y con la desigual distribucin de los recursos humanos y materiales en el pas. La definicin y la ejecucin de los programas y procesos educativos de los distintos profesionales de la salud se ha realizado con una cierta desvinculacin de las necesidades sociales. A esto se suma un problema de costo de los servicios educativos, que los ha llevado a proporcionar conocimientos mediante explicaciones tericas" con escasas o nulas actividades prcticas. Este tipo de enseanza se imparte desde la educacin primaria, donde la enseanza se da en un pizarrn. Aun cuando en Mxico se han hecho serios esfuerzos por fortalecer los programas de educacin superior con mayor actividad praica, incluyendo la formacin profesional en el seno mismo de las instituciones de atencin a la salud (o sea el adiestramiento en servicios), todava no se resuelve la desarticulacin entre las instituciones educativas y las de aplicacin clnica, que impide un balance correcto entre la exposicin terica de los conocimientos y su utilizacin prctica. Una de las posibles soluciones al problema fue el establecimiento de los programas de posgrado. Sin embargo, la calidad de los futuros investigadores vuelve a sustentarse en

una inadecuada formacin acadmica y una gran demanda que no se correlaciona con la voluntad poltica de invertir mayores cantidades del producto bruto del pas en estos renglones. Esto origina uno de los problemas ms frecuentes: la escasa capacitacin del personal en la aplicacin del mtodo cientfico, lo que repercute directamente en la calidad de los proyectos de investigacin. ste es uno de los factores por los cuales estos jvenes salen al extranjero a buscar capacitacin en los procesos de investigacin, y al regresar importan las ideas principales y las tecnolo^as de pases que no coinciden en su desarrollo cientfico, cultural, social y econmico con el nuestro, generando en muchos casos, pobres resultados para un desarrollo propio de la investigacin. Infraestructura de apoyo La incipiente infraestructura de apoyo que se expresa en las bajas asignaciones de presupuesto, y en la escasa planeacin de esta actividad tanto a nivel sectorial como institucional, constituye el segundo orden de dificultades que influyen en el desarrollo de la investigacin. Grfica L1. Distribucin de proyectos detectados por la Encuesta Nacional de Investigacin en Salud (ENis, 1984) en las dependencias de la Secretara de Salud I Investigacin biomdca y cUnica II Investigacin socomdica III Investigacin para la piodnccr. la dotacin y la utilizacin de tecnolo^a e insumos crticos para la saiud IV Investigacin para la jrtevencn, la regulacin y el ^oatrol de problemas prortark de salud V Investigacin para U organizacin, !a prcstan y a utli2:i>cin de servicios de salud VI Investigacin sobre el conocimiento y prevencin de ]^>^ efectos de) ambiente en la salud Aun cuando en nuestro pas la investigacin ha logrado convertirse en una actividad institucional se nota una ausencia de coordinacin de los programas orientados a satisfacer las necesidades primordiales de atencin a la salud. Un ejemplo interesante que hay que sealar aqu es que de 5 582 proyectos en salud registrados en 1984,87.4% se origin por iniciativa dcl investigador, 5.8% por decisin interna de la unidad, 3.9% por decisin de autoridades de instituciones, 1.4% por decisin de autoridades de organismos y 1.5% restante por peticin de organismos extranjeros (Secretara de Salud, 1985, pp. 12 y 45). En un ejercicio realizado en las dependencias de la Secretara de Salud (ssa), 1 851 proyectos se clasificaron de acuerdo con las reas prioritarias sealadas por la Ley General de Salud,

con el propsito de evaluar la orientacin de la investigacin. A partir de este anlisis se vio que 1 556 proyectos (84%) corresponden a la investigacin orientada al conocimiento de procesos biolgicos y psicolgicos de los seres humanos; 130 (7%), a la investigacin orientada al conocimiento de los vnculos entre las causas de enfermedad, la prctica mdica y la estructura social; 65 proyectos (3.51%) estn orientados a la produccin nacional de insumos para la salud; 50 proyectos (2.70%), a la prevencin, regulacin y control de problemas prioritarios de salud; 30 proyectos (1.62%) se orientan a la organizacin, prestacin y utilizacin de los servicios de salud y, por ltimo, 20 proyectos (1.08%) se dirigen al conocimiento y prevencin de los efectos del ambiente en la salud (grfica i.l) (Secretara de Salud, 1985). Lo que estos datos nos indican es que hay una falta de correspondencia entre el desarrollo cientfico y las necesidades fundamentales que presenta la atencin a la salud. Distribucin desigual de los apoyos a hi investigacin Esta desigualdad en la distribucin de los recursos humanos, materiales y tcnicos que apoyan el desarrollo de la investigacin, ha generado una marcada concentracin de proyectos de investigacin en las instituciones ubicadas en la zona metropolitana y un debilitamiento dcl trabajo de investigacin en las otras entidades federativas. De los 5 582 proyectos registrados en la enis en 1984, 4 586 se realizaban en el Distrito Federal, y Jos 996 proyectos restantes se distribuan en las otras 31 entidades federativas dcl pas. En cuanto a la disposicin de infraestructura institucional, se observa que de las 281 instituciones registradas en el pas en las que se realiza investigacin, 136 (alrededor de 50%) estn concentradas en el Distrito Federal (ssa-conacyt, 1983-1984, pp. 9 y 45). Frente a los desafos que impone la bsqueda de una mejor calidad de la atendn de la salud en nuestro pas, el Estado mexicano ha definido a la investigacin como uno de los insumos bsicos para cumplir con las metas definidas en el Programa Nacional de Salud, integrndola como un apoyo al mejoramiento de la atencin de la salud. Dicha respuesta se da en tres niveles fundamentales: el respaldo jurdico que la Ley General de Salud otorga al desarrollo de la investigacin orientada a necesidades nacionales, la reorganizacin administrativa del sector que ha integrado la creacin de centros de investigacin, comisiones y comits intersecto- riaies e nterinsttucionales, y las acciones concretas orientadas al establecimiento de un sistema de registro, regulacin, supervisin y promodn de la investigacin en salud.

La Ley General de Salud, instrumento jurdico rector para orientar los propsitos de la investigacin en salud, establece el marco de acciones prioritarias y seala las metas a las cuales debe dirigirse dicha investigacin en el pas. De este modo, la Ley tambin reclama el establecimiento de criterios y lincamientos para identificar los problemas prioritarios de salud, que a travs de la investigacin podran encontrar alternativas viables de solucin en el corto, mediano y largo plazos. Mxico es el nico pas latinoamericano que cuenta con una legislacin de la salud que proporciona un marco normativo explcito para la planeacin, la organizacin y la ejecucin de acciones de la investigadn en salud orientada a la aplicacin de resultados que se traduzcan en una elevacin de la salud y en bienestar de la poblacin. La nueva estructura de la Secretara de Salud y su relacin con la investigacin En la segunda mitad de 1984 se concret un proceso legal y administrativo en el cual, con fundamento en ei artculo 4o. de la Constitucin, en la Ley General de Salud y en el Programa de Mediano Plazo del Sector Salud, se estableci una nueva estructura para la SSA. Considerando los objetivos y estrategias para la integracin del Sistema Nacional de Salud, se dio el cambio hacia una nueva organizacin de las unidades administrativas de la SSA en el mbito central y el de los Servicios Coordinados de Salud en los estados de la Repblica. Tambin se crearon o fortalecieron mecanismos de interaccin sectorial cuyo propsito es orientar el desarrollo de programas de regulacin, coordinacin, colaboracin interseaorial e interinstiudonal y de formacin de recursos humanos: el Consejo de Salubridad General, el Gabinete de Salud y los grupos interinstitucionales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores dcl Estado (isssTE), Sistema de Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y la Secretara de Salud. Para apoyar el mejor desempeo de las labores asistenciales, as como las de investigacin en salud, se cre tambin la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud. En apoyo directo a estas actividades, se cre en 1983 por acuerdo presidencial, la Comisin Interinstitucional de Investigacin en Salud como un rgano de consulta intersectorial de la Secretara de Salud y de Educacin Pblica (SEP), que representa el foro donde se llevan a cabo acciones de anlisis, evaluacin y propuesta de actividades y proyectos que puedan ser considerados con las instituciones de ambos sectores. En dicha comisin participan Ja comunidad acadmica de universidades pblicas federales como la unam y el

Instituto Politcnico Nacional, as como de universidades estatales. En 1984 se cre la Subsecretara de Investigacin y Desarrollo, y dentro de ella la Direccin General de Investigacin en Salud, la cual establece la norma- tividad para el desarrollo de investigaciones en salud que se llevan a cabo en las unidades administrativas de la ssa. En 1985, durante un proceso de racionalizacin administrativa, se reconoci lo antes descrito: que la investigacin es fuente del desarrollo tecnolgico, de manera que estas acciones deberan estar absolutamente vinculadas; por eso se fusionan dos Direcciones, la de Investigacin y la de Desarrollo Tecnolgico. Una accin que consolida los propsitos de organizar adecuadamente las investigaciones en salud en el marco de la Ley General de Salud es la creacin del Comit de Investigacin de la ssa, el cual puede a>averirse en el foro de anlisis, evaluacin, discusin, orientacin y coordinacin de proyectos de regulacin, promocin y fomento de las investigaciones que se llevan a cabo en las unidades administrativas de la SSA. Consecuentemente, con una concepcin integrada de la investigacin en salud y con la conviccin de que en virtud de las necesidades que van creando los complejos cambios en las condiciones de salud, la Secretara consider la necesidad de crear un rea especfica de investigacin en salud pblica. La creciente preocupacin por la efectividad de los servicios y la calidad de la atencin, as como la persistencia de importantes vacos de cobertura, constituyeron los fundamentos bsicos para que en agosto de 1984 se creara el Centro de Investigaciones en Salud Pblica (CISP). Su objetivo es contribuir, a travs de la investigacin y la docencia de alto nivel, al conocimiento y control de los problemas de salud prioritarios para el desarrollo de la salud pblica y el diseo de formas nacionales de organizacin de los servicios de salud. Con la creacin de la Subsecretara de Investigacin y Desarrollo y de las dependencias sealadas anteriormente, la Secretara ha ido respondiendo progresivamente a los mandatos de la Ley General de Salud, en particular a su concepdn sobre el papel que debe desempear la investigacin en la elevacin de la calidad de la atencin y el cumplimiento del derecho constitucional de proteger la salud de los ciudadanos. La regulacin de la investigacin en salud A partir de 1985 se han iniciado acciones concretas para establecer las condiciones que permitan cumplir, de manera regular y permanente, el seguimiento de las investigadones, con el propsito de conocer qu se investiga en las institudo- nes de salud, quin lo hace, con qu recursos y qu resultados se estn obteniendo. Estas interrogantes constituyen las variables

bsicas que el Sistema Nacional de Registro de la Investigacin pretende registrar y actualizar. Con la asesora de los representantes de la Comisin Interinstitucional de Investigacin en Salud, se han definido lineamienios generales de este Sistema y elementos operativos que deben tomarse en cuenta, entre ellos, la coordinacin intersectorial e interinstitucional, y el flujo de informadn entre la Secretara y las instituciones que realizan investigacin. Tambin con la participacin de la Comisin Interinstitu- cional, se han definido criterios de evaluacin e instrumentos de regulacin, control y supervisin de las investigaciones en salud. En 1986 fue aprobado el Reglamento de Investigacin en Salud, que contiene las disposiciones normativas generales que las instituciones de salud deben considerar para la ejecucin de la investigacin, as como los principios ticos fimdamentaes que deben orientar al que realiza investigacin en seres humanos. De este Reglamento se derivan normas tcnicas para realizar el registro y seguimiento de proyectos de investigacin, para la organizacin y establecimiento de comisiones de investigacin, tica y bioseguridad, para la utilizacin de medicamentos con fines de investigacin y para la utilizacin de aparatos y equipos en seres humanos. El propsito de establecer un sistema de registro y regulacin de a investigacin es, por una parte, lograr un conocimiento objetivo de los avances y las dificultades que se presentan en el desarrollo de los proyectos de investigacin, lo que permitir a la Secretara proponer y ejecutar programas de apoyo y promocin de las reas que tengan mayores dificultades para desarrollarsey que puedan responder a las necesidades prioritarias sealadas en la Ley. Por otra parte, este sistema permite el control de la investigacin que se lleva a cabo en seres humanos y en consecuencia la necesaria proteccin a su salud. La Secretara, consciente de que el trabajo normativo es un instrumento difcil de implantar en el corto plazo, ha desarrollado de manera cada vez ms intensa un trabajo de coordinacin y dilogo con el medio cientfico y acadmico para generar, a travs del consenso, la receptividad y atencin de los investigadores a Jas disposiciones normativas. Un ltimo elemento que conviene mencionar es el proceso de descentralizacin de la investigacin en que participa la Secretara y que indudablemente influir de manera positiva en el desarrollo de la investigacin en las entidades federativas. Se espera que a travs de este proceso se logre una distribucin ms equitativa de los recursos humanos y de la infraestructura de apoyo a la ejecucin de la investigacin. En la fase inicial del proceso de

descentralizacin de esta rea, se consider que las dependencias centrales deben establecer mecanismos para una estrecha coordinacin con las entidades federativas descentralizadas, con el fin de crear las condiciones adecuadas para llevar a cabo el Sistema de Registro, de Regulacin y de Promocin de la Investigacin gracias a una exigencia de la Comisin Interinstitucional de Investigacin en Salud, la Secretara de Salud ha promovido a travs de sus secretaras y jefaturas estatales, la creacin de comits estatales de investigacin en salud. El objetivo de estos comits es establecer una coordinacin iniersectorial al de recursos, para fortalecer las actividades de ins/estigacin en las instituciones de salud y de enseanza superior. En esta participacin se considera tambin la de empresas privadas que estn interesadas en fomentar lneas de investigacin vinculadas a necesidades prioritarias de las entidades federativas. Hasta la fecha se ha logrado la instalacin de doce comits estatales, los cuales han definido programas de fomento y apoyo a la investigacin en salud. En este mismo sentido, se toman en cuenta las necesidades de formacin profesional y superacin tcnica de los investigadores, as como la disponibilidad de infraestructura necesaria para asegurar el desarrollo autnomo de la investigacin en las instituciones de salud. stos constituyen los primeros esfuerzos que el Estado ha emprendido para establecer una infraestructura de apoyo a la investigacin en salud en el pas; el fortalecimiento de esta actividad depender no slo de las leyes y de los mecanismos de regulacin y seguimiento y de las tareas, sino tambin de la disposicin y posibilidades de las instituciones para aear programas de investigacin que estn claramente vinculados a sus necesidades en el campo de la atencin a la salud, en el de la formacin de recursos humanos y en aquel campo en el que exista potencial de desarrollo cientfico y tecnolgico. BIBLIOGRAFA CONACYT (1976), La ciencia y la tecnologa en el sector medicina y salud^ (Serie Estudios, 8), Mxico. Direcdn General de Investigacin en Salud: investigacin orientada a prioridades nacionales, Secretara de Salud, Mxico, enero 1985. , La organizacin de la investigacin en salud, Secretara de Salud, Mxico, enero 1985. Echeverra, B. R., R. Ordez y lvarcz Cordero (1974), La investigacin para la salud en Mxico, (Serie Estudios, 1), M^co: CONACYT. Guzmn, L, O. De Caso, G. Sobern, (1983), Tendencias de la investigacin en salud en Mxico", Mxico: Cuadernos de la

sSAy nm. 6. SSA-CONACYT (1986), Encuesta Nacional de Investigacin en Salud (Ao de capacitacin 1983-1984), Mxico: (Serie Estudios, 3), pp. 9,11,12, 35, 42, y 45. Secretara de Salud, Ley general de salud. Diario Oficial, 1 enero de 1984. Normas y.tcnicas en materia de investigacin para la salud", nm. 313. Para la presentacin de proyectos e informes tcnicos de investigacin en salud", nm. 314. Para el registro y seguimiento en materia de investigacin, nm. 315. Para el funcionamiento de comisiones de investigacin en instituciones de atencin a la salud, Diario Oficial, 25 de julio de 1988. Reglamento de la ley general de salud en materia de investigacin para la salud", Diario Oficial, 6 enero 1987. IL CNDIDO EN EL PAS DE LA INVESTIGACIN EN SERVICIOS DE SALUD* Avedis Donabedian INTRODUCCIN MIENTRAS crecemos, nuestros padres nos parecen omnipotentes, omniscientes. Mucho despus de haber alcanzado la edad adulta, aquellos de nosotros que somos buenos hijos, merced al amor filial, seguimos atribuyendo a nuestros padres virtudes que lal vez no poseen pero en las que nosotros todava creemos. Supongo que fue por algo en este talante que Julio Frenk me pidi que revisara el alcance de la investigacin en servicios de salud en aos recientes, como para decirles a ustedes qu es lo que sabemos y qu no: una tarea imposible, predestinada a un fracaso burlesco. Por qu entonces habra yo de intentarlo? Que arroje la primera piedra aquel que nunca se haya escarnecido a s mismo por los que ama. Permtanme tan slo conservar algn jirn de autoestima al ofrecerles una visin muy personal, impresionista, incompleta, distorsionada incluso. Permtanme tambin hablar no tanto de los detalles como de algunos desarrollos globales recientes, desarrollos que hasta cierto punto estn basados en la investigacin . Tambin quisiera sugerir algunas lneas de investigacin para el futuro. ESTRUCTURA GENERAL Al intentar una exposicin de este tipo, el primer requisito es encontrar un sistema de organizacin: otra tarea imposible, ya que todo est en movimiento simultneo, y cada momento influye sobre todos los dems, de modo que nunca se sabe dnde empezar y cmo terminar. Permtanme pedirles que se imaginen a una persona viajando por el mundo de la atencin a la salud. En principio, esta persona experimentar una necesidad de atencin para su salud; posteriormente tal vez reconozca su necesidad y

posiblemente busque ayuda, y uno espera que establezca contacto con alguien que preste servicios de salud, probablemente un mdico. El mdico, por su parte, del^ encontrar qu es lo que anda mal, decidir qu debe hacerse, y, con la participacin del paciente, proceder tan sabia y hbilmente como le sea posible. El resultado es, en primer lugar, el uso de los utensilios y servicios para la atencin de la salud, y, en segundo lugar, uno supone, Este captulo apareci publicado indalmente en la revista Salud Pblica de Mxico, voi. 29, nm. 6, noviembre-diciembre, 1987, pp. 520-530. Se reproduce con autorizacin. una mejora en la salud que puede atribuirse a dicha atencin. Esto es lo que he llamado un modelo del proceso de atencin mdica (grfica ii.l). Comportamiento de los usuarios Necesidad l\ Comportamiento de los proveedores Reconocimiento de la necesidad t Decisin de buscar atencin Otras personas no calificadas 1 Proceso de bsqueda de la atencin ! Se asume el papel de enfermo y se mantiene la atencin Proceso diagnstico y toma de decisiones Otros proveedores de servicios Toma de decisiones teraputicas Grfica 11.1. Un modelo del proceso de atencin a la salud Uso de los servicios (utilizacin) Salidas en trminos de salud (modificacin de la necesidad) ste es un proceso que toma una variedad de caminos y conduce a muchos destinos posibles. En esta ocasin lo usar como un vehculo para nuestro viaje hacia el mundo de la investigacin. Antes de iniciar este viaje debemos reconocer que muchos factores del ambiente influyen en e! proceso de la atencin mdica (grfica ii.2), y gran parte de la investigacin en servicios de salud se interesa en encontrar los Factores socioculturales Organizacin Proceso de atencin mdica Necesidad --------------------------------------------------------------Comportamiento del usuario \

Uso del servicio Salidas en trminos de salud (modificacin de la necesidad) Grfica 11,2, El proceso de atencin a la saludy su contexto factores que influyen en ese proceso, las coyunturas crticas en las que se desarrolla y las formas en que se lleva a cabo. Sin ese conocimiento no podemos guiar el proceso de atencin a lo largo de caminos que conduzcan a las consecuencias que pretendemos. Ms directamente, estamos interesados en el financiamiento, organizacin, produccin y distribucin de los servicios de salud. Un poco ms remotamente, debemos considerar tambin otras caractersticas del ambiente de la atencin a la salud: fsicas, polticas, socioeconmicas, culturales, etc. Finalmente, todos los aspectos del proceso de la atencin mdica, y todas las formas en las que se ve afectado por su ambiente, son sujetos de evaluacin mediante el uso de principios tales como la accesibilidad, productividad y eflcencia de varios tipos, calidad y equidad. El usar un sistema como ste para estructurar mi presentacin de una manera rigurosa dara como resultado un discurso interminable, tedioso e insoportable, por lo que me permitir tomar atajos, aprovechando algunas agrupaciones naturales para trazar mis vietas. Necesidades de atencin a la SALUD Mi historia comienza con la necesidad de cuidado a la salud, que es donde se inicia el proceso de atencin mdica. No obstante, sabemos tambin que dicho proceso termina con una modificacin de la necesidad. De modo que, desde el comienzo, encontramos una interesante conjuncin. Tenemos en nuestras manos el principio y el final de este notable listado que es la atencin a la salud. Hablamos al mismo tiempo de causas y de consecuencias. Los cambios reales o esperados en la salud son los determinantes de la atencin. Debemos conocerlos para poder establecer prioridades y planear ya sea para pacientes individuales, para los pacientes de una institucin o para toda una comunidad. Al mismo tiempo, empleamos los cambios en la salud atribuibles a una atencin previa para evaluar el fracaso o el xito de nuestros esfuerzos (Donabedian, 1973: 61-192). El estudio de la naturaleza, magnitud y distribucin de la enfermedad real o ele sus perspectivas y de los factores que influyen en ella, es la materia propia de ta epidemiologa, as que no dir ms al respecto, slo que la epidemiologa es una de las ciencias bsicas para planear y administrar la atencin de la salud. Muy prxima a la investigacin sobre los servicios de salud, como habitual- mcnte la entendemos, est la medicin del estado

de salud (Fanshel y Bush, 1970, Sullivan, 1971; Breslow, 1972). A este respecto, hemos visto un notable progreso en aos recientes, de manera que ahora contamos con numerosos parmetros, razonablemente estandarizados, listos para ser aprovechados en la planeacin y la evaluacin (Kaplan, Bush y Berry, 1976; Katz y Akpom, 1976; Bergner y col, 1978; Brook y cois., 1979; Stewart, Ware y Brook, 1981; Hunt y cois-. 1980). La propiedad fundamental de estos parmetros es que representan el estado de salud como un conjunto de funciones en las esferas fsica, psicolgica y social. El grado de dao funcional representa el grado de salud deficiente, mientras que el grado de no-dao representa su complemento, que es la salud. Si uno examina una poblacin entera, se puede representar su salud como una distribucin de frecuencia de los estados de salud organizados en una jerarqua de categoras mutuamente excluyentes que van de la funcin perfecta a la casi total prdida de la funcin, ya en el umbral de la muerte (Fanshel y Bush, 1970), El impacto de la muerte, en s mismo, tambin se puede considerar empleando tasas de muerte especficas por edad y tasas especficas por edad para cada uno de los estados funcionales, en forma de una tabla de vida. sta mostrar la expectativa, a cualquier edad dada, de aos de vida en cada uno de los diversos estados funcionales. Este perfil de expectativa representa la salud de una poblacin en cualquier momento. Lo que se nos ha escapado hasta ahora es una forma de otorgar cierto peso a los diversos estados funcionales, de manera que puedan ser aprovechados para obtener un solo nmero que represente ya sea la salud o la enfermedad. Existen caminos bien establecidos para asignar dichos pesos, pero su validez es materia de trridos debates (Fanshel y Bush, 1970; Blischke, Bush y Kaplan, 1975; Torrence, 1986; Kaplan, Bush y Beriy', 1979; Ware y cois., 1981). Paralelo al inters en el empleo de mediciones del estado de salud para representar tanto las necesidades de atencin como los logros, ha existido un inters, quiz una preocupacin, por balancear costos contra beneficios. As, hemos visto numerosos adelantos en el estudio de las relaciones costo-efecto y costobeneficio: adelantos en la teora subyacente, en los mtodos y en la documentacin de la realidad (Warner y Luce, 1982). Los aos Ubres de alteraciones funcionales ms el equivalente a esos aos durante el tiempo en el que existe la alteracin nos dan una medida del efecto. Por desgracia, como mencion con anterioridad, an no podemos ponernos de acuerdo sobre cmo asignar equivalentes. Y cuando intentamos convertir las medidas del efecto en su equivalente en dinero nos topamos con otra dificultad: cmo asignarle un valor monetario a la prdida de la vida y la funcin. Lo que se acostumbra hacer es representar la

prdida de la vida y la funcin como una prdida de salario por la incapacidad para trabajar. No lodo mundo est de acuerdo (Hodgson y Meiners, 1982) Otro avance importante en la medicin del estado de salud es su empleo para caracterizar los casos tratados por instituciones. Las caractersticas de los casos representan las entradas a la atencin, lo mismo en tiempos que en otros recursos, mientras que los casos tratados representan el producto de la atencin institucional. Por consiguiente, se argumenta que la mejor manera de reembolsar a las instituciones es pagando por caso, luego de lomar en cuenta las variaciones en las caractersticas de dichos casos. Adems, ste es un mtodo de reembolso que estimula la eficiencia en la atencin, ya que el pago no se basa en lo que se hace por los pacientes, sino en la alta de un paciente que ya no necesita los servicios de la institucin. Ocioso es mencionarlo, la estandarizacin de la composicin o la mezcla de los casos es una base no slo para el reembolso por caso, sino tambin para una organizacin flexible y otras adecuaciones de los recursos, para medir la productividad y aprovechar los resultados en la evaluacin de la calidad. As, en Estados Unidos por lo menos, hemos sido testigos de una gran efusin de esfuerzo e ingenio para desarrollar, aprobar y mercantilizar las mediciones de severidad, progresin, complejidad, costos y dems (Ware y cois., 1981; Warner y Luce, 1982; Hodgson y Meiners, 1982; Hornbrook, 1982,1982a; Schoonhoven y cois,, 1980; Gonnella, Hornbrook y Louis, 1984; Brewster y cois., 1985). El sistema DRG (O Grupos Relacionados con Diagnsticos) es slo uno de ellas (Mills y cois., 1976). Existen por supuesto, diferencias importantes entre las diversas mediciones disponibles de la composicin o mezcla de casos, Pero sin entrar en detalle, puede afirmarse, en general, que son tres cosas las que requeriran atencin en el futuro. Primero, las categoras necesitan ser purificadas an ms, a fin de reducir las variaciones entre ellas. Segundo, se necesita un mtodo de agregacin de categoras, a partir de una base normativa ms razonable que el mtodo habitual de usar el costo promedio. Tercero, necesitamos mecanisinos de ajuste para evaluar la calidad del producto, de manera que las reducciones de calidad no se enmascaren como mejoras en la productividad. DEMANDA DE LOS USUARIOS Trasladmonos ahora a esa parte del proceso de atencin mdica que se relaciona con la demanda de atencin a la salud. Este segmento de mi modelo es, en s mismo, divisible en dos partes: la de los clientes potenciales, y la del comportamiento de los prestadores del servicio. Se podra agregar un tercer elemento

que es la integracin de ambos. Para empezar con los usuarios potenciales, podemos mencionar que durante mucho tiempo hemos sabido que la demanda de atencin a la salud se origina no solamente en lo que los especialistas llaman necesidad, sino en una interaccin sutil y compleja de factores afectivos, cognoscitivos, volitivos, sociales, econmicos, ecolgicos y culturales. Existe por supuesto un vasto cuerpo de investigado- nes (en gran medida obra de socilogos, psiclogos sociales y antroplogos) que trata estos asuntos, Ni siquiera intentar clasificar estos trabajos. Slo mencionar dos aspectos que me parecen de particular inters. El primero es el efecto de la distancia en el uso del servicio, y el segundo es el estudio de la eleccin de la fuente de atencin. El estudio dcl efecto de la distancia marca cl ingreso del eclogo y cl gegrafo en el campo de la invesgacjn y planeacin de los servicios de salud. Encontramos que la distancia tiene un efecto sutil sobre el uso del servido, inhibiendo el uso en su conjunto, pero de manera espedal los servidos que se consideran menos tiles, ms discrecionales. La distancia tambin afecta la localizacin y el comportamiento de los mdicos; todos ellos parecen encontrarse influidos por la distancia al decidir si trasladarse o no, y a dnde; algunos de ellos tienen una mayor necesidad de establecerse cerca de hospitales y centros de concentradones similares de tecnologa (Donabedian, 1973:431-473; Shannon, Bashshur y Metz- ner, 1969). Por supuesto, la distancia de las fuentes de atencin es en s contingente del nmero y tamao de los hospitales, y de la disposidn en general de los recursos de atencin a la salud. Por lo tanto, el estudio de sus efectos, y los efectos de este fenmeno asociado, se convierten en el origen de una dencia de planeacin regional, de la cual nos queda mucho que aprender. Me referir a este tema ms adelante, cuando hable acerca de la produccin de la atencin a la salud. Tambin reconocemos que existen otros factores, adems de la distanda, que influyen en la decisin de dnde buscar la atencin. Con ffecuenda se observa que se descartan recursos cercanos, dando preferencia a otros ms ajenos (Bashshur, Shannon y Metzner, 1971). Puede ser que se desconozca la presencia del recurso ms cercano, o que desanme a ciertas categoras de usuarios. Puede preferirse el recurso ms remoto con base en su reputacin o a un apego previo; o puede ser que el paciente sea conducido all por una red compleja de lazos profesionales. En cualquier caso, la observacin del viaje hacia la atencin se convierte en una herramienta sutil para la investigacin de los servicios de salud (Shannon, Skinner y Bashshur, 1973). En Estados Unidos, el estudio de la eleccin se ha dirigido

.sobre todo, a la atencin entre la prctica privada tradicional en el consuiiorio mdico y la prctica de un grupo previamente pagado, cuando las dos alternativas se ofrecen juntas a la misma gente. Ms recientemente, las opciones se han multiplicado en la medida en que se ha hecho accesible un mayor abanico de oportunidades, de manera que los estudios de eleccin tienen ahora ms alternativas a considerar. Resulta difcil resumir los resultados de estos estudios merced a que muchas de las particularidades de los planes individuales y de poblaciones especficas perturban los patrones subyacentes de eleccin que uno espera percibir. En conjunto, sin embargo, parece que la adhesin a un mdico personal, con quien uno est satisfecho, aunada quiz a un desagrado por el cambio, protege al sistema tradicional de intromisiones potenciales. A veces las consideraciones ideolgicas (como la lealtad con ei sistema de empresa privada o con los sindicatos) influyen para resistir a los cambios. Pero, con mayor frecuencia, esto se hace sobre cimientos programticos, basados en un balance entre lo que la gente percibe como sus necesidades, por un lado, y lo que considera caractersticas propias de los programas alternativos, por el otro (Berki y Ashcraft; Mechanic, Weiss y Cleary, 1983; Merrill, Jackson y Revter, 1985). Se ha propuesto un modelo de diversas categoras de lo que se conoce como Vulnerabilidad, con el fin de clasificar las distintas consideraciones que participan en este balance (Bashshur y Metzner, 1970; Bice, 1975). Pero, si bien el acto de eleccin es racional, con frecuencia la percepcin de las propias vulnerabilidades, y de las caractersticas del plan, est distorsionada, y con sorprendente frecuencia, la gente ni siquiera se entera de que tiene la posibilidad de elegir (Bashshur y Metzner, 1967). DEMANDA DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS Hasta ahora he hablado de las iniciativas que toma la gente para elegir una fuente de atencin y usar los servicios de salud. La contribucin de los prestadores de servicios en general y de los mdicos en particular estuvo notablemente ausente en los modelos originales de utilizacin. En tiempos recientes no slo hemos subsanado nuestro descuido inicial sino que incluso nos hemos obsesionado con este lema. Los epidemilogos han demostrado, una y otra vez, grandes variaciones en el uso de servicios al comparar pases (Bunker, 1970; Vayda, 1973; McPherson y cois., 1982) o reas menores dentro de los pases (Lembke, 1952; Lewis, 1973; Wennberg y Gttelson, 1973; Griffith y cois., 1980), variaciones que no se explican por diferencias de edad, sexo o por la prevalencia de determinados padecimientos, Los anlisis de reas pequeas gozan ahora de una popularidad casi manitica; la dificultad estriba

en explicar qu ocasiona la variacin. En aos recientes, una parte considerable de la investigacin econmica se ha dedicado a demostrar que los mdicos, como casi todas las personas que conocemos, responden a incentivos econmicos. Entre otras cosas, con el fin de conservar sus ingresos, aumentan sus precios y/o incrementan sus servicios en la medida en que las circunstancias lo permiten (Gabel y Redisch, 1979). Sin embargo, aun los economistas reconocen, y algunas veces han sido capaces de comprobar, que las obligaciones de la profesin modifican el efecto de los incentivos econmicos y se agregan a la variabilidad entre los dems factores que influyen en los prestadores de servicios. Esta clase de fuentes de variabilidad se ha denominado estilo de prctica (Wennberg, 1984). Esto significa que incluso ignorando el efecto de los factores econmicos, diversos mdicos se han acostumbrado a diferentes procedimientos para manejar categoras especficas de pacientes, unos ms eficientes que otros (Kaplan, Bush y Bcrry, 1976; Weinstein y Stason, 1977; Warner y Hutton, 1980; Bunker, Barnes y Mosteller, comps., 1977). Detrs de esta nocin florece todava otro campo de trabajo: el estudio de la toma de decisiones y la solucin de problemas en la medicina clnica (Lusted, 1966,1971; McNeil, Keeler y Adelslein, 1975; McNeil y cois., 1975; Weinstein y Fineberg, 1980). Encontramos aqu un desarrollo en dos partes. Una parte es emprica: se enfrenta a la manera en que los mdicos, de hecho, toman decisiones clnicas. La otra es normativa; se enfrenta a modelos probabilsticos diseados para alcanzar objetivos especficos, como son efectividad, eficiencia o algn otro criterio utilitario. Sobra decir que este cuerpo de trabajo es fundamental para la educacin mdica, el control de costos y para definir y observar la calidad de la atencin. DEMANDAS COMUNES DE LOS USUARIOS Y LOS MDICOS La divisin que he hecho entre demandas del paciente y demandas del mdico es ciertamente artificial. En la mayor parte de los casos, el uso de servicios es e! resultado conjunto de lo que hacen los usuarios y lo que los mdicos prescriben. Bajo esta categora de accin conjunta existen varias reas de investigacin y desarrollo dignas de ser mencionadas. Una de estas reas, que ha ocupado en particular a los economistas, es el efecto de los seguros de salud y la introduccin de variantes en esas prestaciones, especialmente los deducibles y los seguros compartidos (Donabedian, 1976). Aunque existen muchos estudios que podran citarse, el ms notable es el monumental experimento social dirigido por la Rand Corporation (Newhose y cois., 1981). A partir de sus hallazgos y

de los hallazgos de sus numerosos antecesores, podemos concluir que el seguro de salud incrementa el acceso a la atencin, aumenta su volumen y enriquece su contenido; que el efecto es ms marcado en poblaciones carentes hasta ahora de acceso y por condiciones que se perciben como menos urgentes o apremiantes, y que la conjuncin de estos efectos diferenciables y del peso diferencial del financiamiento plantea serios problemas de equidad. El efecto de los deducibles y los seguros compartidos es la imagen en espejo de los efectos que produce la cobertura del seguro. En pane por los efectos mencionados, y en parte por el alza de los precios, el seguro tambin aumenta los costos de la atencin. Los efectos sobre la calidad estn entremezclados, ya que algunos de los servicios aadidos en virtud del seguro son apropiados, y algunos son inapropiados o de poca eficiencia. Como es comn en la investigacin de los servicios de salud, ha sido muy difcil documentar los efectos sobre el estado de salud. En el lapso relativamente corto de su duracin, el experimento Rand no pudo demostrar ninguna diferencia en las medidas dcl rendimiento funcional total; se encontraron algunas pequeas variaciones en algunas medidas especficas (como en el control de la hipertensin), pero las diferencias fueron pequeas y se limitaron a personas de alto riesgo en los grupos de bajos ingresos (Brook y cois., 1983). La mayor parte de las investigaciones sobre la actuacin de los grupos de pago previo, comparada con la de las formas tradicionales, est relacionada con los estudios sobre el seguro (Klarman, 1%3; Donabedian, 1969; Roemer y Shonick, 1973; 1980; Cunnngham y Williamson, 1980). Adems de una cobertura jiis amplia con una mayor variedad de servicios, incluyendo la atencin en el consultorio, esta forma de prctica convierte a la organizacin formal en un elemento de la atencin a la salud. As podemos ver los efectos conjuntos del pago previo y la organizacin formal, con frecuencia sin poder discriminar sus contribuciones individuales. Encontramos en general una reduccin en los costos, en particular a travs de un empleo ms prudente del hospital, pero no existen evidencias que sugieran que ms all de la reduccin inicial, la inflacin subsecuente en el precio sea menos rpida (Newhose y cois., 1985). Las prcticas ya establecidas de grupo con pago previo, orientadas al servicio, no parecen daar en todo caso parecen incrementar la calidad del cuidado tcnico, pero an ignoramos si funcionarn as de bien las nuevas formas de prctica organizada, especialmente aquellas orientadas a la ganancia econmica. Los estudios de la prctica de grupo con pago previo, y los de

grupos sin pago previo, tambin se han preocupado por la satisfaccin, que se estudia a travs del interrogatorio directo (Hulka y col., 1970; Ware y Snyder, 1975), as como indirectamente, a travs de estudios de eleccin por usuarios y mdicos, uso por parte de los usuarios de servicios fuera del plan, desercin de algn miembro y rotacin del mdico (Mechanic, Weiss y Cleary, 1983; Marquis, Davies y Ware, 1983; Hennelly y Boxerman, 1983; Wersinger y Sorensen, 1982; Ross, 1969; Pryb, 1971; Mick y cois., 1983). En muchas encuestas se encontr repetidamente un patrn de satisfaccin generalizada con la atencin a la salud, tanto entre los pacientes como entre los mdicos, y en sistemas de atencin muy diversos. Una posible excepcin son las quejas de los usuarios en cuanto al acceso y, sobre todo, al precio (Roben Wood Johnson Foundation, 1978; Aday, Andersen y Fleming, 1980; Andersen, Remingy Champney, 1982; Health Insurance Associaiion of America, 1984). Pero un examen cuidadoso de las opiniones muestra que la organizacin formal introduce un componente de estrs o tensin, particularmente cuando la organizacin es grande, y an ms cuando el pago previo es un componente adicional. Aunque las formas de insatisfaccin varan enormemente, existe un patrn que sugiere que los pacientes perciben las prcticas de pago previo grandes como menos accesibles, menos personales y menos sensibles a las necesidades individuales (Freidson, 1961,1973; Pope, 1978; Gray, 1980; Sorensen y Wer^inger, 1980). Al mismo tiempo, los mdicos encuentran a sus pacientes demasiado inclinados a consultarlos por razones triviales, demasiado exigentes y poco leales, en tanto que la organizacin coarta la autonoma del mdico, reduce sus ingresos y daa su posicin en la comunidad profesional (McElrath, i%l; Freidson y Mann, 1971; Freidson, 1975; Mechanic, 1975,1976; Lichtens- lein, 1984). De aqu se deduce que necesitamos crear y probar sistemas de organizacin que sean amables, a la vez que operen con eficiencia y calidad tcnica. Un elemento importante en el diseo de sistemas es la provisin de continuidad y coordinacin en la atencin. En aos reciente, se han hecho varios intentos por definir y medir la continuidad, pero casi siempre se le asume como el grado en el cual la atencin se concentra en una fuente o se dispersa entre varias, con o sin referencia. El significado funcional ms profundo de continuidad, entendida como coherencia en los objetivos y procedimientos de la atencin a la salud, parece haber sido pasado por alto (Bass y Windle, 1972; Shortell, 1976; Bice y Boxerman, 1977; Steinwachs, 1979; Rogers y Curtis, 1980; Eriksson y Mattsson, 1983; Fletcher y cois., 1984; Smedby y cois., 1984).

Sin embargo, la concentracin de la atencin en una fuente sigue siendo una caracterstica importante del diseo. Sus efectos han sido objeto de algunas investigaciones, y merecen mayor atencin. De lo que sabemos hasta ahora, parece que el hecho de tener una fuente central de atencin conduce a un uso ms racional de los recursos y a la satisfaccin de los usuarios. Extraamente, todava no sabemos qu tan importante es el que la fuente central de atencin sea un individuo identifcable, en lugar de ser solamente una organizacin o una institucin como totalidad. En general, la gente parece querer un vnculo ms personalizado y estable (Pope, 1978; Gray, 1980; Hulka y cois., 1975; Donabedian, 1984; Breslau y Mortimer, 1981) y existe poca evidencia que sugiera que esto tambin aada calidad y eficacia a la atencin (Koplin, Hutchinson y Johnson, 1959; Simn, 1959; Becker, Drachman y Kirsch, 1974; Staifield y cois., 1976; Dietrich y Marin, 1982). Por el contrario, no contamos con datos que sugieran que el hecho de que lodos los miembros de una familia aciidan a un solo mdico sea mejor que el que cada miembro acuda a un mdico diferente (Carwright, 1967; San Agustn y cois., 1981). Esta conclusin no coincide con io que uno esperara, y solamente parece posible una explicacin: que los mdicos, en gran medida, todava no saben cmo practicar la medicina familiar. PRODUCCIN DE SERVICIOS DE SALUD El siguiente de los pasos en torno a los cuales he organizado esta charla es la produccin de servicios de atencin a la salud, un fenmeno que es, a la vez, respuesta a la demanda y estmulo para ella. Como podra preverse, una buena parte del pensamiento y la investigacin econmica se ha preocupado por definir el producto de los sistemas de atencin a la salud, las instituciones y los mdicos, y por la identificacin de los factores que influyen sobre la productividad tcnica y econmica (Donabedian, 1973:246- 321; Klarman, 1965; Bureau of Public Health Economics, 1962; Klarman, comp-> 1970; Feldstein, 1967; Feldsiein, 1983). Una porcin de estos estudios ha manejado modelos para la programacin de pacientes y la asignacin laboral de varias categoras de personal para incrementar productividad y reducir costos sin menoscabo de la calidad. El conjunto de investigaciones en la administracin de servicios de salud es expresin de dichas preocupaciones (Warner, Holloway y Grassier, 1984). Como ya mencion, los mtodos para clasificar la composicin o mezcla de los casos y medir al estado de salud tambin juegan un papel esencial. De entre los muchos estudios de productividad, las investigaciones sobre la relacin entre productividad y el tamao de la unidad productiva son quiz las ms interesantes

(Feldstein, 1983:205,213). En general, parece ser que a mayor tamao ya no tienen efecto, o tienden a reducir la productividad. Mientras ms compleja es la tarea, se requiere un tamao mayor para que la productividad sea ptima, de manera que los hospitales de referencia necesitan ser ms grandes que los hospitales comunitarios, y los hospitales comunitarios ms grandes que las prcticas de grupo. Los hospitales de mayor tamao tambin parecen proporcionar mejor atencin en trminos tcnicos, pero esto no es atribuible al tamao per se, sino a las habilidades y recursos que se asocian al tamao. Sin embargo, parece que el volumen, es decir, la productividad repetida de un mismo servicio, en s mismo se asocia con una menor letalidad en las intervenciones quirrgicas y mdicas ms complejas (Rhee, 1976; Luft, Bunker y Enlhoven, 1979; Luft, 1980, Flood y cois., 1984: partes 1 y 2). El estudio de la relacin entre el tamao, por un lado, y la productividad y calidad, por el otro, debe ser complementado con un inters por los efectos del tamao sobre la accesibilidad, la satisfaccin del paciente y la satisfaccin del personal que presta el servicio. El objetivo de la regionalizacin es balancear estos efectos en una composicin o mezcla ptima. Los conceptos, los datos y los mtodos requieren una conjuncin de casi todos los tipos de investigacin que he mencionado hasta ahora. t t CALIDAD DE LA ATCNCIN Finalmente, los juicios sobre la calidad acompaan constantemente todas las etapas del proceso de atencin a la salud. Testimonio de ello es lo que ya he dicho sobre la atencin, la eficiencia y eficacia de las decisiones clnicas, y la satisfeccin el paciente (Donabedian, 1985,1986). Aunque hay mucho todava por investigar, creo que ya contamos con mtodos suficientemente precisos como para evaluar la calidad con fines administrativos. Lo que necesitamos ahora, son los medios, el compromiso, la voluntad y la sabidura para caminar hada un futuro ms luminoso. BIBLIOGRAFA Aday, LA, R. Andersen y G.V. Fleming (1980), Heahh Care in the US: Equitable for Whom? Beverly Hills: Sage Publications. Andersen, R.M., G.V. Fleming y T.F. Champney (1982), Exploring a Paradox: Belief in a Crisis and General Satisfaction with Medical Care, Milbank Memorial Fund Quarterly 60:329-354. Bashshur, R.L. y C.A Metzner (1967), Patterns of Social Differentiation Between Community Health Association and Blue

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medio para el desarrollo econmico o como un fin en s mismo, parte de algo ms general llamado cultura (Prez Tamayo, 1986), pocas personas pondran en duda que el gobierno moderno tiene una responsabilidad ineludible en el financiamiento de la investigacin -aunque, claro est, no lodos los gobiernos cumplen con esa responsabilidad en igual medida-. Asimismo, pocos debatiran el papel regulador del Estado en la salvaguarda de la seguridad pblica o en la proteccin de los derechos de los seres humanos sujetos de investigacin. Este captulo apareci5 publicado inicialmente en la revista Ciencia, vol 38, nm. 3, 1987, pp. 169-178. Se reproduce con autorizacin. El consenso es mucho menor si tratamos de la participacin gubernamental en la realizacin directa de proyectos de investigacin. Este problema tiene dos dimensiones. La primera es de orden normativo: deben los organismos de gobierno hacer investigacin? Quienes responden en forma afirmativa apuntan que la investigacin realizada desde adentro del aparato gubernamental tiene mayores posibilidades de identificar y abordar problemas pertinentes a la toma de decisiones. Los que lo hacen en forma negativa sealan el riesgo de que la investigacin en el sector pblico duplique a las que se realizan en otras esferas de la sociedad e incluso desve recursos que deberan canalizarse a estas ltimas. Un riesgo an ms grave, segn esta ptica es que el rigor cientfico se sacrifique en aras de la defensa de los intereses o la ideologa del gobierno. La otra dimensin es de orden prctico: puede el gobierno realizar investigacin con la calidad requerida? A este respecto, se seala a menudo que las estructuras de autoridad, las presiones de tiempo y las motivaciones polticas que caracterizan a las organizaciones pblicas resultan incompatibles con el quehacer cientfico. Otra forma de plantear el problema es en trminos de dos valores que todo mundo anhela pero que no siempre es posible armonizar. El primero es el valor de la excelencia, esto es, la adherencia estricta a una serie de reglas de la investigacin que le confieren validez objetiva a los resultados. No es nuestro propsito hacer un anlisis de dichas reglas. Ms an, existen desacuerdos sobre este asunto entre diversas corrientes epistemolgicas. No obstante, la mayora de los cientficos se han puesto de acuerdo sobre varios atributos tericos y metodolgicos que permiten juzgar la calidad de un proyecto. La evidencia del consenso sobre los atributos de la excelencia se encuentra en las mltiples instancias de revisin colegiada que conforman la llamada comunidad cientfica.

El segundo valor es \dipertinencia a la toma de decisiones, esto es, la capacidad de la investigacin para abordar problemas que requieren solucin. Para que la investigacin sea pertinente a la toma de decisiones, debe existir ms de una solucin posible, cada una de efectividad diferente (Ackoff, 1978:12); adems, debe haber inceriidumbre sobre la naturaleza y la efectividad de soluciones. La investigacin produce, entonces, conocimiento que reduce la incertidumbre. El funcionario que loma decisiones a quien en lo sucesivo llamar decisor por falta de un mejor trmino puede utilizar dicho conocimiento junto con otros factores no cientficos, para abordar el problema. Debe aclararse, desde un principio, que el valor de la pertinencia de la investigacin a la loma de decisiones est subordinado a un valor superior, que es la pertinencia de las propias decisiones a las necesidades de la poblacin. Este ltimo valor supone, a su vez, que el decisor deriva su poder de decisin de una base legtima, cuya fuente ltima es el proceso democrtico. En ausencia de esta base legtima, el investigador y el decisor podran trabajar en perfecta armona, pero abordando problemas ajenos e incluso contrarios a las necesidades de la pobladdn. En otras palabras, el valor de la pertinencia no implica que el investigador acepte acrticamente las definiciones del decisor. Parte de ese valor consiste en la capacidad de la investigacin misma para identificar las necesidades reales de la poblacin y, por tanto, los problemas sobre los que deben tomarse decisiones legtimas. De los dos valores sealados, la excelencia es subrayada por los cientficos, pues constituye la base del progreso de una disciplina. Por su parte, la pertinencia suele ser el valor en el que hacen hincapi los decisores, adems de que muchas veces la confrontacin con problemas revela las insuficiencias de un paradigma y seala, as, nuevos rumbos para la investigacin. El dilema potencial entre ambos valores existe siempre, pero se manifiesta de manera ms clara en la investigacin que se realiza desde el gobierno. El presente artculo analiza la ndole de este dilema, critica algunas soluciones comunes que pretenden resolverlo y propone varios principios rectores de organizacin para que la investigacin en el sector pblico logre conjuntar pertinencia y excelencia. La exposicin se basa, en gran medida, en nuestra experiencia dentro del campo de la salud. Confiamos, sin embargo, en que la mayor parte de nuestras consideraciones sern aplicables a otros mbitos de investigacin. DEFINICIONES BSICAS Antes de pasar a examinar la investigacin en el sector pblico, es indispensable precisar qu entendemos por estos

trminos. Se abusa de la palabra investigacin. Muchas actividades detectivescas y no pocas acciones de inspeccin se pretenden hacer brillar con la luz ajena de la investigacin. Inclusive algunos esfuerzos sistemticos por aprehender objetivamente la realidad se confunden con la investigacin propiamente dicha. A fin de reducir este tipo de confusiones, el cuadro 111.I presenta algunos criterios para diferenciar el concepto de investigacin de otros similares, como estudio y averiguacin o pesquisa. El primer criterio se refiere al producto de la actividad en cuestin. Siguiendo a While y Murnagham (1973), clasificamos dichos productos en tres categoras: datos, informacin e inteligencia. El segundo criterio alude al nivel de aprehensin de la realidad que cada producto permite. Los datos constituyen una representacin, generalmente numrica, de algn segmento (bit) de la realidad. Aunque a menudo se le llama investigacin, la recoleccin de datos slo permite una aproximacin descriptiva a algn fenmeno. El trmino que proponemos para este tipo de actividad es el de averiguacin o pesquisa (Frenk etal,, 1985). La desCTipcin a travs de datos es la materia prima para el siguiente nivel de acercamiento a la realidad, el cual puede llamarse correlativo, ya que permite documentar la covariacn entre fenmenos, Este nivel ocurre a travs de un producto denominado informacin, cl cual se define como un conjunto de dalos ligados a una pregunta o problema. Al tipo de actividad cuyo objetivo es producir informacin lo llamamos estudio. As pues, la investigacin propiamente dicha se limita estrictamente al nivel ms complejo de aprehensin de la realidad, esto es, el nivel que perntcexplicar algn fenmeno. En los trminos de Whilcy Murnagham (1973), el producto central de la investigacin es inteligencia, definida como un conjunto de informacin analizada para explicar un problema, para identificar nuevos problemas y para generar oportunidades de accin. Como sealan Jones y Grahame (1974), inteligencia es informacin transformada en conocimiento. La discusin previa no implica, en modo alguno, una divisin tajante ni una subordinacin intelectual de las actividades de averiguacin o estudio a la investigacin, Por el contrario, existe una relacin complementaria entre esos tres tipos de actividad. As, el nivel explicativo de aprehensin de la realidad resulta imposible sin una frme base descriptiva y correlativa. Ms an, en un solo proyecto de investigacin suelen generarse productos de gran valor en los tres niveles. Debe destacarse, adems, que el grado de desarrollo terico de ciertas disdplinas exige de un esfuerzo importante de

descripcin que haga posible una mejor definicin de! objeto de estudio para su subsecuente elaboracin terica. Al igual que todas la tipologas, la propuesta tiene un elemento inevitable de arbitrariedad. Su propsito es simplemente acotar un concepto, cl de investigacin, c)'o aparente poder ligitimador conduce a usos inapropiados. Para los fines de nuestra discusin sobre la investigacin en el sector pblico, la utilidad de las distinciones propuestas es que nos permiten circunscribir el tema. En efecto, prcticamente no hay gobierno que no realice labores rutinarias tendientes a producir datos e informacin, a travs de pesquisas y de estudios. E1 problema de inters se limita, entonces, a aquellas situaciones en que un gobierno decide realizar investigacin, tal como la definimos anteriormente. CUADRO III. l. Cricrospara diferenciar el concepto de investigacin ^ . Co,,cqo Averiguacin o pesquisa Estudio Investigacin Si hablamos de investigacin en el sector pblico, debemos definir tambin este ltimo concepto. Aunque generalmente se incluye dentro del sector pblico a todas aquellas organizaciones cuya fuente principal de financiamiento proviene del gobierno, nosotros restringiremos la expresin sector pblico a su sentido ms estrecho, para referirnos nicamente a los rganos administrativos del gobierno y no a todos los entes financiados por l. Es decir, excluimos aquellas instituciones que, aunque puedan recibir la mayor parte de sus recursos del erario pblico, se manejan como corporaciones autnomas. Esto significa que, si bien muchas de las consideraciones siguientes tambin les son aplicables, para nuestros fines presentes excluimos del concepto de sector pblico a universidades, institutos y otros organismos autnomos cuya misin central es la investigacin, independientemente del origen de sus recursos. En suma, usamos la expresin sector pblico como sinnimo de gobierno o, si se quiere, de burocracia (en el sentido comn y corriente del trmino y no en el sentido sociolgico preciso que le dio Weber). Lo anterior no implica que muchas universidades no se hayan burocratizado, al crear complejos aparatos administrativos con estructuras verticales de autoridad (Blau, 1973:8-13). Con todo, las universidades que realizan investigacin han logrado institucionalizar estructuras, procedimientos e incentivos explcitamente encaminados a ese fin. Tales estructuras, procedimientos e incentivos no suelen encontrarse en el gobierno. Surge entonces la incgnita sobre si

es posible llevar a cabo investigacin de alta calidad en el sector pblico. CONFLICTOS POTENCIALES Uno de los principales procesos en el mundo contemporneo ha sido la expansin del papel del gobierno. En la mayora de los pases, el aparato pblico se ha convertido en el actor central de un nmero creciente de mbitos de la vida social. La amplitud y complejidad de la organizadn gubernamental impone la necesidad de tomar mltiples decisiones, cada una con repercusiones importantes. Al lado del credmiento del gobierno, otro de los procesos fundamentales ha sido la explosin en la actividad y el conodmiento dentfcos. Dada la condden- cia de estos dos procesos de expansin, es notable la frecuencia con que sus caminos dejan de cruzarse. En particular, destaca la escasez de esfuerzos por mejorar la calidad de la loma de decisiones del gobierno mediante una base sistemtica de investigacin. La carencia es evidente, por ejemplo, en los servicios de salud (McEwan, 1973). Este mbito, donde el gobierno ha asumido el papel central, se caracteriza por un crccimento importante de la cobertura de la poblacin, la complejidad tecnolgica y los costos. A pesar de ello, las necesidades y las demandas sociales siguen siendo mayores que los recursos disponibles. Por tanto, las decisiones (explcitas o implcitas) que el gobierno toma para asignar dichos recursos afectan la base misma de la equidad y la calidad de vida. No obstante todo lo anterior, y a pesar de que la salud ha sido uno de los campos de mayor desarrollo cientfico, la mayora de las decisiones en casi todo el mundo se siguen tomando sin un anlisis profundo de los efectos reales que los programas tienen sobre las necesidades de salud (Cochrane, 1972). Sin duda, gran parte de esta falta de aprovechamiento de la investigacin para la decisin se debe a la ndole misma de los sistemas polticos, donde el mantenimiento de los privilegios y las desigualdades existentes suele pesar ms que la promocin del bienestar colectivo. Sin embargo, tambin contribuyen a ese abismo las diferencias de orientacin entre investigadores y decisores, particularmente el conflicto que se ha creado entre los valores de la excelencia y la pertinencia. Que dicho conflicto existe puede constatarse en las mltiples recriminaciones mutuas que caracterizan a la literatura sobre el tema: de un lado, los investigadores que reclaman a los polticos cualquier intento por violar las fronteras de la Repblica de la Ciencia de que hablaba Polanyi (1968); del otro, los decisores que reprochan a los cientfcios su falta de compromiso con los problemas reales (McEwan, 1973). Ms all

de este tipo de intercambio improductivo, el punto realmente importante es que s parecen existir ciertos obstculos estrucru- rales a la eficaz integracin entre investigacin y decisin. Estos obstculos tienen poco que ver con las personalidades de los individuos implicados; su raz es la lgica y las diferentes exigencias de sus respectivos mbitos de accin. El primer conflicto potencial obedece a las diferencias reales entre el tiempo poltico y el tiempo cientfico. En trminos generales, el dedsor es un cronofbico, para quien el tiempo es uno de los principales enemigos a vencer; el investigador, en cambio, suele ser un cronolico, para quien el tiempo representa uno de los ingredientes centrales de la investigacin, pues permite a los procesos bajo estudio manifestarse plenamente. Tambin existen diferencias importantes en el lenguaje y en el medio de comunicacin. Para el investigador lo importante es que los resultados sean comunicados en forma precisa, de manera que enriquezcan a los paradigmas de su propia disciplina. Ello significa que muchas veces el lenguaje es esotrico y la comunicacin ocurre en publicaciones especializadas, a menudo recuperables slo mediante una bsqueda bibliogrfica. Para el decisor, en cambio, es fundamental que los resultados se expresen en un lenguaje comprensible y que estn fcilmente disponibles. De igual o mayor importancia es la percepcin distinta que existe sobre la naturaleza i producto final c la investigacin. Para la comunidad cientfica el producto es el artculo publicado y la influencia que ste pueda tener sobre las ideas de otros (medida, por ejemplo, segn el nmero de citas bibliogrficas). Para el decisor la investigacin no ha concluido propiamente hasta que no influye sobre una decisin. En gran medida, esta diferencia se debe a que las expectativas sobre Ja certidumbre de los resultados de una investigacin son tambin muy diferentes. Como seala May (1975), el propsito de un investigador no es tanto satisfacer la demanda de conocimientos, como incrementarla, pues los buenos proyectos tienden a plantear ms preguntas que las que contestan. La serie de conflictos sealados no tendra mayores consecuencias si no fuera porque su persistencia afecta negativamente a todos los implicados. La falta de ' utilizacin de la investigacin en la toma de decisiones no slo empobrece a esta ltima, sino que adems determina que ei apoyo pblico a la investigacin sea inadecuado. Ello, a su vez, genera una baja produccin cientfica, lo que determina, reforzndolo, el crculo vicioso hacia la baja utilizacin de la investigacin (OMS, 1986).

Es evidente que este problema aqueja a toda la investigacin, independientemente de dnde se realice. Sin embargo, por su mayor cercana al proceso de toma de decisiones, la investigacin que se lleve a cabo en el sector pblico manifiesta de manera ms clara las contradicciones sealadas y la necesidad de desarrollar soluciones inventivas. ESTRATEGIAS DE SOLUCIN Una gran parte de los anlisis sobre la aplicacin de los resultados de la investigacin a la toma de decisiones confiere un pape] central a la educacin: educacin de los investigadores para que aprendan a entender las necesidades de los decisores; educacin de estos ltimos para que aprendan a apreciar y utilizar la investigacin (May, 1975; Brownlee, 1986; OMS, 1986). Difcilmente podra ponerse en duda ia urgencia de tales estrategias educativas. Debe destacarse sin embargo, que gran parte de los obstculos entre decisores e investigadores son de ndole estructural, como intentamos demostrar antes. Por lo tanto, su superacin requiere soluciones dirigidas a la organizacin de la investigacin. La principal estrategia en este sentido es abandonar las tradicionales posi- co-nes de confrontacin y buscar frmulas de integracin. La grfica iii.l ofrece un marco de referencia para esta bsqueda, el cual, de hecho, ha sido aplicado al caso concreto de la investigacin en salud pblica (Frenk et ai, 1985). La grfica iii.l hace, en primer trmino, una distincin en cuanto a lo que podra llamarse la orientacin primaria de la investigacin. Por una parte, existen proyectos cuyo propsito primario es resolver algn problema. En el campo de la salud, por ejemplo, llamamos a este tipo de actividad investigacin para la salud. Por otra parle, se encuentra la investigacin orientada primariamente al avance del conocimiento. En nuestro ejemplo, le llamamos investigacin sobre la salud. La distincin segn la orientacin primaria es ms rica analticamente que la divisin convencional entre investigacin bsica y aplicada. En efecto, qu tan bsico o aplicado sea un proyecto es algo que no se define ni en el propsito ni en el proceso de la investigacin, sino que se establece a posteriori, cuando los resultados son o no aplicados. En cambio, la orientacin primaria se define a priori, pues indica el objetivo central del proyecto. En todo caso, la distincin propuesta intenta sintetizar diferencias que en la vida real nunca son tan ntidas. De hecho, una estrategia fundamental de investigacin consiste, como se ver ms adelante, en conferir a cada proyecto la pertinencia para resolver problemas y la excelencia para avanzar en el conocimiento. No obstante, es til precisar cul de estos dos

valores constituye el motor central de un proyecto, pues, como muestra la grfica III. 1, existe una relacin entre la orientacin primaria de la investigacin y la orientacin primaria de la institucin donde dicha investigacin se lleva a cabo. En nuestro ejemplo del campo de la salud, las instituciones gubernamentales tienen una orientacin primaria hacia el servicio, mientras que las universidades la tienen hacia la investigacin. El mensaje central de la grfica III.1 es que ambos tipos de institucin deben realizar ambos tipos de investigacin, aunque con hincapis diferentes. Ello permite superar viejos mani- quesmos sobre la ubicacin institucional de la investigacin, preservando, al mismo tiempo, diferencias legtimas de orientacin. Orientacin primaria de la investMcin Orientacin pnmana ci la Haca la solucin del problema Hacia el p + + scrvicio Hacia la investigacin + + + + GRFICA lll.l, Marco institucional para la investigacin El problema de identidad La grfica iiM permite visualizar un problema de identidad caracterstico de los centros de investigacin ubicados en el sector pblico. En efecto, la definicin de Ja orientacin primaria de estas instituciones depende de la perspectiva desde la que se Ies analice. Vistos desde adentro del organismo pblico del que forman parte, dichos centros tienen una orientacin primaria hacia la investigacin, pero vistos desde afuera son parte de una organizacin ms amplia cuya orientacin primaria es hacia el servicio. Existen diferentes alternativas para resolver este problema de identidad. Aunque cada una representa un intento de adaptacin a diferentes circunstancias de lugar y momento, no todas tienen la misma capacidad para integrar pertinencia y excelencia. La primera alternativa puede denominarse el modelo de la subordinacin acadmica Como su nombre lo indica, esta alternativa implica que el proceso de investigacin queda totalmente sujeto a los requerimientos de los funcionarios que dirigen la organizacin pblica ms amplia de la que es parte la unidad de investigacin. Es decir, los funcionarios definen los temas, los tiempos y los productos de la investigacin, mientras que los investigadores se limitan a cumplir con tales

especificaciones. Este modelo se inspira en los departamentos de investigacin y desarrollo de algunas industrias. Si bien tiende a producir un mximo de pertinencia, el modelo de la subordinacin acadmica presenta enormes barreras a la excelencia, pues viola varios principios que sern discutidos ms adelante. La segunda alternativa puede llamarse la solucin esquizofrnica. En este caso, el problema de identidad no se elimina, sino que se institucionaliza. Especficamente, el centro de investigacin se dhide en dos subunidades: por una parte, un ncleo de excelencia, donde se realizan investigaciones de largo plazo, orientadas a avanzar en el conocimiento; por la otra, una periferia de proyectos de corto plazo, orientados a investigar problemas de gran pertinencia para los decisores. Entre otros casos, este modelo se aplic para organizar, en los aos sesenta, la primera unidad de investigacin econmica dentro del Departamento de Salud, Educacin y Bienestar de Estados Unidos (Grosse, 1985). El propsito explcito de esta solucin es que sea la organizacin en su conjunto la que intente conciliar excelencia y pertinencia. La enorme desventaja es que se estratifica a los investigadores y a los proyectos, los cuales corren el riesgo de quedar divididos entre los de primera y los de segunda categora. Por ltimo, la tercer alternativa es la solucin eclctica. En vez de segregar a los proyectos pertinentes de los excelentes, esta solucin busca integrar pertinencia y excelencia en cada proyecto. Ello implica un esfuerzo sistemtico para que en cada proyecto orientado a resolver un problema se busque tambin avanzar en el conocimiento, y viceversa. Indudablemente, sta es la alternativa ms compleja de instrumentar. Para ser exitosa, requiere un diseo de la zacin que rena, en forma eclctica, las ventajas de la proximidad a la toma de decisiones con las estructuras, procedimientos e incentivos desarrollados por las universidades para asegurar la calidad acadmica. Frmulas de integracin Un diseo de esta ndole debe tender puentes explcitos entre decisores e investigadores, a fm de prevenir los conflictos potenciales a que aludimos en una seccin anterior de este trabajo. Un ejemplo de este tipo de puentes es la propuesta desarrollada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) bajo el nombre de investigacin ligada a la decisin {decisionlinked research) (OMS, 1986). La esencia de este enfoque es lograr interacciones entre decisores e investigadores, a fin de aumentar la probabilidad de que las decisiones se tomen sobre una base de informacin

fidedigna e inieligenda, para beneficio de toda la sociedad, incluyendo, por supuesto, a los propios investigadores, La interaccin entre decisores e investigadores puede darse en distintos momentos de un proyecto de investigacin. Tal. como se muestra en la grfica III.2, existe un vnculo primario entre investigacin y decisin cuando la interaccin ocurre antes de que se inicie el proyecto. El punto de partida es, entonces, un diagnstico de las necesidades del proceso de toma de decisiones. Los vnculos primarios son caractersticos de los proyectos orieatados primariamente hacia la solucin de un problema. Por otra pane, la OMS habla de un Vnculo secundario cuando el punto de partida es algn proyecto iniciado por un investigador. Este tipo de vnculo es ms frecuente en proyectos orientados primariamente hacia el avance del conocimiento. No obstante, es posible establecer una interaccin significativa con los decisores, la cual puede ocurrir cuando el proyecto ha sido planeado en un protocolo, cuando se encuentra en proceso de recolectar o analizar dalos, o bien cuando ya ha concluido. Obviamente, mientras ms temprano se establezca el vnculo, ms factible ser que el proyecto sea modificado de acuerdo con las necesidades de los decisores. Para que un centro de investigacin del sector pblico pueda mantener un alto grado de pertinencia, es preciso que todos sus proyectos establezcan vnculos efectivos con el proceso de loma de decisiones. La orientacin primaria del proyecto y la naturaleza del tema de investigacin determinarn la fase en que el vnculo pueda establecerse. En todo caso, lo importante es que la unidad de investigacin est diseada en forma tal que propicie la interaccin entre investigadores y decisores. As, por ejemplo, es indispensable la presencia de estos ltimos en los rganos de gobierno y de consulta del centro de investigacin, a fin de que puedan expresarse las necesidades de los decisores e identificarse las oportunidades que encierran los proyectos ya iniciados. VNCULO PRIMARIO Especificar las decisiones a tomar ^ requerida por investigadores I T i , ^ planeados en proceso terminados Aplicar los resultados a la _ toma de decisiones A y Realizar nueva investigacin resultados anticipados los resultados alcanzados y y Mcdificar el diseo; realizar Modificar la recoleccin o Resumir

los resultados la investigacin anlisis de los datos; pertinentes completar la investigacin '! Aplicar los resultados a la toma de decisiones Adems, deben existir procedimientos para superar los obstculos estructurales entre decisores e investigadores. Por ejemplo, las diferencias en el manejo del tiempo que discutimos antes pueden enfrentarse si los investigadores ofrecen productos intermedios, como revisiones bibliogrficas e informes de avance, que sirvan a la toma de decisiones aun antes de que el proyecto quede totalmente terminado. Por otra parte, las barreras de comunicacin pueden reducirse si, adems de artculos especializados, los proyectos de investigacin dan lugar a sntesis ejecutivas que destaquen, en un lenguaje comprensible, los resultados ms pertinentes a la toma de decisiones. Para propidar este tipo de intercambios, May (1975) sugiere capacitar traductores, que ofrezcan una interfase entre los dos grupos, tomando en consideracin las necesidades, valores y prioridades de cada uno. La idea no es descabellada si se considera que de hecho este tipo de traductor ya existe para el pblico general, en la forma de escritores que se dedican profesionalmente a la divulgacin de la ciencia. Igual importancia debera tener el contar con un profesional que propiciara la comunicacin entre investigadores y decisores. Las estructuras y procedimientos propuestos hasta este punto tienen como propsito preservar el valor de la pertinencia. Ello no es suficiente dentro de lo que hemos llamado la solucin eclctica. A fin de preservar tambin la excelencia, es necesario adaptar a los centros de investigacin del sector pblico las estructuras que han demostrado su utilidad en las universidades. Por ejemplo, para evitar nombramientos o remotones arbitrarias de investigadores, deben existir comisiones dictaminadoras externas. Otro requisito en favor de la excelencia es que, una vez determinadas las necesidades de los decisores e integrada la cartera de proyectos ms pertinentes, la conduccin propiamente dicha de cada investigacin sea responsabilidad exclusiva de los investigadores. Es decir, no debe existir interferencia en la seleccin e instrumentacin de los mtodos, ni mucho menos en el anlisis de los resultados. As, a los valores de la pertinencia y la excelencia se suma el de la independencia en la conduccin de los proyectos. De hecho, este valor es indispensable para los otros dos. Es obvio que, si una investigacin ha de contar con rigor cientfico, no puede ser manipulada para reforzar la ideologa o los intereses del gobierno. En todo caso, la complejidad misma de los mtodos y las tcnicas de investigacin

eliminan cualquier posibilidad de interferencia por parte de un decisor que realmente desee utilizar los resultados de una investigacin para resolver algn problema. Principios rectores Ahora bien, de nada servira el diseo cuidadoso de las estructuras y los procedimientos si los incentivos no fueran tambin modificados para estimular el desarroJio de Ja investigacin. A este respecto, existe el grave riesgo de lo que hemos llamado la fuga interna de cerebros (Frenk ec ai., 1985). Este fenmeno, que quiz sea de mayor magnitud que la fuga hacia el extranjero, consiste en que un investigador abandone la actividad cientfica por la administrativa, al enfrentarse a un sistema de incentivos que privilegia a sta sobre aqulla. Nadie pone en duda que un investigador que haya alcanzado una fase de madurez en su carrera deba ocupar posiciones directivas, sobre todo en el propio campo de la investigacin. El problema se suscita cuando las recompensas econmicas y de poder vencen las preferencias de un investigador por las labores acadmicas y lo fuerzan a convertirse en un funcionario. Es obvio que la fuga interna de cerebros afecta a todas las instituciones de investigacin, particularmente en los pases subdesarrollados. Sin embargo, el problema es especialmente agudo en los centros de investigacin gubernamentales, por ei hecho de estar inmersos en la misma administracin pblica hacia la que ocurre Ja fuga. A fin de preservar los aspectos positivos de esta proximidad y al mismo tiempo reducir el riesgo de la fuga de cerebros, el diseo de las organizadones de investigacin en el sector pblico debe incluir la adherenda a cuatro principios rectores: /) El principio de las carreras paralelas. 2) El principio de la autonoma acadmica. 5) El principio del sacrificio administrativo. -/) El principio de los incentivos invertidos. 1) El principio de as carreras paralelas. Como resultado de una tendencia a generalizar estructuras venicales de organizacin, existe una concepcin comn que supone que en los organismos de invesiigadn existe una jerarqua integrada, en orden descendente, por director, subdirectores, jefes de departamento y, finalmente, investigadores. En contraste, el primer principio rector indica que la carrera de investigador debe ser paralela ni superior ni inferior a la carrera administrativa. Sin duda, los investigadores trabajan dentro de una unidad administrativa y, por ende, quedan sometidos a su disciplina. El aspecto que aqu se desea destacar es que el investigador debe tener una lnea de carrera clara que incluye los distintos niveles de investigador auxiliar, asociado y

titular. Esta lnea debe estar claramente diferenciada de la lnea administrativa, de modo que la va de ascenso sea hacia los niveles superiores de investigador y no hacia los puestos directivos. De hecho, ambas carreras operan bajo supuestos de organizacin muy diferentes. En la administrativa, la autoridad se ejerce jerrquicamente y deriva del puesto. En la carrera acadmica, la autoridad proviene de los conocimientos y la productividad cientfica; su ejercicio tiende a ser horizontal, dentro de un espritu no de jefes y subordinados, sino de colegas. 2) El principio de la autonoma acadmica. En teora, una forma de satisfacer el principio de las carreras paralelas sera la de diferenciar las dos lneas no slo funcionalmente, sino tambin profesionalmente. Esto implicara que, as como los investigadores de carrera ocupan posiciones acadmicas los administradores profesionales ocuparan ios puestos directivos. La experiencia, sin embargo, ha demostrado que este enfoque del problema suele ser muy poco satisfactorio. En efecto, el trabajo acadmico tiene algunas particularidades que difcilmente pueden apreciar quienes no lo han ejercido en forma directa. Entre esas caractersticas especiales se cuenta el hecho de que la investigacin requiere un alto grado de autonoma, pues la mayor parte del proceso intelectual que lleva a un descubrimiento es desconocido y, como tal, no puede codificarse ni reducirse a rutinas. Adems, la buena investigacin no se ajusta fcilmente a las presiones coyunturales a las que el administrador debe responder. Quiz como resultado de !a propia complejidad del trabajo acadmico, los investigadores suelen reconocer primordialmente la autoridad derivada del conocimiento y del ejercicio previo de dicho trabajo. En consecuencia, cuando alguien ajeno a la investigacin dirige un centro de produccin cientfica, suele existir un alto grado de desconfianza mutua entre investigadores y directivos, con el consiguiente desarrollo de conflicto. La nica forma de prevenir este conflicto es respetar la autonoma de los investigadores, lo cual implica, necesariamente, que los cuadros directivos de las instituciones de la investigacin sean ocupados por investigadores. 3) El principio del sacrificio administrativo. Obviamente, existe una contradiccin potencial entre los dos principios anteriores. Mientras uno sugiere que las carreras de investigacin deben mantenerse separadas, el otro indica la necesidad de que los puestos directivos de los centros de investigacin sean ocupados por investigadores. La solucin a esta contradiccin es el principio del sacrificio administrativo, el cual seala que el ejercicio de un puesto

directivo no debe ser una recompensa para la persona que investiga, sino un sacrificio que ella realiza como parte del compromiso con sus colegas y con ia comunidad cientfica en general de preservar el principio de autonoma acadmica. 4) Ei principio de los incentivos invertidos. A fin de que el principio del sacrificio administrativo no quede como mera declaracin retrica, debe contar con un corolario prctico. Este corolario es el principio de los incentivos invertidos. Su punto de partida es que el actual sistema de incentivos es tal que continuamente impulsa a los investigadores a abandonar la carrera acadmica para pasar a la administrativa, contribuyendo a la fuga interna de cerebros. En el nivel ms bsico, ello se expresa en los importantes desniveles salariales que suelen existir en favor de los puestos directivos y en detrimento de los de investigacin. El principio de los incentivos invertidos consiste, precisamente, en invertir este estado de cosas, de tal manera que, en cada nivel de la carrera de investigador, exista un mayor incentivo para avanzar al siguiente nivel de esa carrera que para pasar a Ja carrera administrativa. CONCLUSIONES En una situacin ideal, el dilema entre pertinencia y excelencia debera ser falso. Aun en nuestras imperfectas condiciones, ningn decisor razonable rechaza a la investigacin como ingrediente que enriquezca sus decisiones. Y ningn investigador deja de sentir una gran satisfaccin al ver los resultados de su investigacin aplicados a la solucin de un problema. Donabedian (1986) escribe al respecto: ... el mundo de las ideas y el mundo de la accin no estn separados, como algunos nos quisieran hacer pensar, sino que forman partes inseparables el uno con del otro. Las ideas, en particular, son las fuerzas verdaderamente potentes que dan forma al mundo tangible. Las personas de accin tienen la misma responsabilidad de conocer y entender que los eruditos. No obstante, la tendencia a la fragmentacin institucional determina que en ocasiones la investigacin quede artificialmente separada de la toma de decisiones. Por ello, es indispensable hacer un esfuerzo explcito para unir ambos mundos, sin infringir la autonoma de cada uno. Crear las frmulas de organizacin que nos permiten tender los puentes de la integracin ser la manera de conjugar, al fin, pertinencia y excelencia. Agradecimientos Varios de los conceptos aqu presentados se han enriquecido a travs de discusiones con los doctores Jaime MaruscelH, Avedis Donabedian, Jos Laguna, Jos Luis Bobadilla, Jaime Seplveda, Enrique Rucias, Miguel ngel Gonzlez Block y Juan Urrusti. BIBLIOGRAFA

Ackoff, R.L. (1978), The Art of Problem Solving, Nueva York: Wiley. Blau, P.M. (1973), The Organization of Academic Work, Nueva York: Wiley. Brownlee, A.T. (1986),/. Health Admin. Educ. 4:3144. Cochrane, A.L. (1972), Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services, Londres: Nuffield Provincial Hospitals Trust. Donabedian, A. (1986), Response: Baxter American Foundation Health Services Research Prize, 1986, Washington, D.C. Documento en fotocopia. Frenk, J. (1976), Mxico: Mundo Mdico 3(31),7. J.L. Bobadilla, J. Seplveda, J. Roscnihal y E. Rucias (1986), Un modele conceptual para la investigacin en salud pblica. Boletn de lo Oficina Sanitana Panamericana, Washington, 101(5) 447-492. Grosse, R.N. (1985), Comunicacin personal. Hakel, M.D., M. Sorchcr, M. Bcer y J.L. Moses (1982), Making it Happen: Designing Research with Implementation in Mind, Beverly Hills: Sage. Jones, W.T. y H, Grabame (1974), B/vV. Med. Bull. 30: 276-281. May, J.J. (1975), Inquiry 12:228-230. McEwan, ED. {1913), Int. J. Health Ser\\ 3; 45-58. Prez Tamayo, R. (1986), Sociedad, ciencia, literatura, Nexos 9: 53-58. Polany, M. (1968), The Republic of Science, Criteria for Scientific Development. En E ShiJs (comp.) Cambridge, Massachusetts: mix Press, num. 9. Weber, M. (1987), Economia y sociedad: Esbozo de sociologia comprensiva, Mxico: Fondo de Cultura Econmica. White, KL, y J. Murnagham (1973), Int. J. Health Sen\ 3; 81-91. World Health Organization (1986), Improving Health Care Through Decision- Linked Research; Application in Health Systems and Manpower Development. Part II; Options for Implementation, Ginebra: Documento num. HMD/S6.4.2 (OMS), IV. ASISTENCIA INTERNACIONAL PARA LA INVESTIGACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Robn F. Badgley Desde SU oficina central en Londres, la Secretara de la Comunidad Britnica de Naciones coordina los intereses de 49 naciones independientes que continan compartiendo ciertos valores y tradiciones. Los principales legisladores de estos pases, que constituyen aproximadamente la tercera parte de todas las naciones, celebran encuentros internacionales en forma regular para considerar asuntos de inters comn. Las reuniones de los ministros de salud de la Comunidad Britnica de Naciones representan un sector de naciones tales como Bangladesh, India y Nigeria, as como pequeos estados isleos en el Caribe y el

Pacfico Sur y han tenido lugar desde 1965. El mandato establecido por la reunin de ministros de salud de la Comunidad Britnica de Naciones celebrada en 1983 para el estudio de la cooperacin para el desarrollo de la salud tuvo como objetivo documentar los trminos de referencia de las agencias donadoras; identificar el proceso, origen y tipo de fondos que se destinan para proyectcs de asistencia tcnica, y comparar los tipos de asistencia disponible de origen multilateral, bilateral y no gubernamental. Un beneficio importante sera la identificacin de lagunas en los programas internacionales, las cuales podran ser llenadas por la Comunidad Britnica de Naciones. Bajo el amparo de la Secretara de la Comunidad Britnica de Naciones, el estudio deba ser conducido en asociacin con el gobierno de Canad. El informe de la reunin de ministros de la Comtmidad Britnica de Naciones celebrada en 1986 fue presentado en dos partes (Badgley, 1986). La primera se concentra en temas establecidos por el mandato del estudio. stos incluyen: cules son los instrumentos principales para la asistencia de la salud?, en qu grado satisfacen estos recursos las prioridades y las necesidades de salud de los pases receptores?, cules son los principales problemas identificados por los ministros de salud de la Comunidad Britnica de Naciones?, cules son sus recomendaciones para mejorar el suministro y el uso de la asistencia para la salud?, cul es la contribucin potencial de la Secretara de la Comunidad Britnica de Naciones para llenar las lagunas identificadas? El captulo 2 de la primera parte proporciona un panorama y resume los principales resultados. La segunda parte, publicada por separado, es un inventario de las fuentes de clonacin para la asstenda a la salud. Los datos aqu documentados se enfocan hada los fondos de ayuda provenientes del extranjero para la investigacin de la salud proporcionados a las naciones receptoras de la Comunidad Britnica. Antes de presentar estos resultados, se identifican las principales fuentes de informacin y se enuncian tendencias ms amplias para el suministro de ayuda extranjera para la salud. RJENTES DE INFORMACIN La informacin obtenida incluye: una revisin estadstica de los gastos de ayuda para la salud entre 1973 y 1983 propordonada por la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmico (OCDE), una tabuladn de los informes de los pases sobre cooperacin para el desenvolvimiento del Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas, una investigacin de 131 agencias donadoras (20

bilaterales, 33 multilaterales e ntergubernamentales y 78 no gubernamentales), reportes de gobiernos anfitriones y agencias donadoras, y de visitas que comprenden entre 450 y 500 reuniones en 28 pases que representan regionalmente un sector de la Comunidad Britnica de Naciones en funcin del tamao de poblacin y los niveles de ingreso de cada pas. TENDENCIAS Y LAGUNAS Existen disparidades conspicuas entre los pases pobres y los pases acos de la Comunidad Britnica de Naciones que afectan las oportunidades de vida de aquellos que son ms vulnerables los pobres, los enfermos y los desamparados. La realidad de estas profundas cicatrices humanas es inmensa, ampliamente documentada, extensamente previsible e intolerable. Entre 1973 y 1984 hubo un aumento, un pico mximo y una declinacin en la participacin de la ayuda para la salud en relacin con el total de la asistencia oficial para el desarrollo. El mensaje para la comunidad que ayuda es claro. Si ha de proporcionarse una mayor asistencia a este sector, este giro ser fomentado solamente mediante una definicin ms precisa de prioridades, una documentacin ms firme y exacta, y una clara identificacin de los beneficios sociales, econmicos y de salud que deben lograrse. Dentro de estos lmites, el potencial para el crecimiento se encuentra en el uso ms eficiente y efectivo de los recursos de ayuda disponibles. Esta contribucin para la asistencia del desarrollo, aunque es modesta en volumen, en relacin con las vastas e insatisfechas necesidades de salud, tiene el potencial para llenar importantes lagunas. No obstante, en el nivel internacional, no se ha tomado en cuenta una consideracin minuciosamente definida y adecuadamente documentada sobre los aspectos importantes de esta afluencia de ayuda. Cada una de las principales esferas tiene sus propias instituciones, precedentes, intereses y prioridades. La distribucin de la ayuda para la salud no se encuentra ntimamente ligada a los niveles de ingresos de cada pas ni a las necesidades nacionales de salud. Las personas que toman decisiones crticas sobre estos recursos frecuentemente se encuentran ajenas a los problemas de salud. Ninguno de los donadores bilaterales de la Comunidad Britnica de Naciones en aos recientes ha llevado a cabo una revisin amplia de sus polticas y programas que incluya todos los aspectos; ninguna tiene un inventario completo de lo que hace ni tiene mecanismos coordinadores efectivos que renan sus diferentes programas. Esta situacin se aplica al trabajo de varias agencias internacionales de ayuda, a bancos de desarrollo multilateral y

al programa de salud de la Secretara de la Comunidad Britnica de Naciones. Las principales fuentes internacionales de informacin tienen serios defectos con respecto a la documentacin del volumen de ayuda para la salud, la distribucin geogrfica de estos gastos y los propsitos para los cuales se destinan. Globalmente, ha habido muy poca consideracin a estas tendencias, sus implicaciones respecto de qu tan bien lo que se hace satisface a los receptores y de cmo las agencias internacionales podran canalizar ms efectivamente la asistencia para la salud. Actualmente no existe ningn foro internacional que atnsidere estos problemas en toda su extensin, ni tampoco existe una agencia internacional que proporcione una estructura fuerte y veraz para una accin concertada y constructiva. Hasta que ocurra una realineacin, las consecuencias de la perpetuacin de la forma aaual de los instrumentos de ayuda existentes poco lograrn para aliviar sustancialmente las graves condiciones de salud de la gente de muchos pases en desarrollo, especialmente los menos desarrollados. La situacin actual es inaceptable. Debe ser cambiada. RAMA DE APOYO A LOS SERVICIOS DE SALUD El sistema de informes estadsticos de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) se apoya en la informacin proporcionada por los pases donantes miembros del Comit de Asistencia y Desarrollo (CAD); es un hecho reconocido que la documentacin referente a la asistencia tcnica generalmente est incompleta o no est adecuadamente identificada mediante las listas existentes. Esta advertencia se aplica a la documentacin de ayuda de todas las.categoras de investigacin mdicas y de salud. No es factible obtener informacin exacta sobre estos temas a partir de los informes de los pases participanles en el Programa de las Naciones Unidas para el Desarollo. En el caso de las estadsticas de la OCDE, la escasez de la informacin disponible comprueba la naturaleza inherente de las limitaciones de^te sistema de informacin. Basados en una paralizacin subsectorial de la ayuda de la OCDE para la salud documentada para los aos 1979, 1981 y 1983, ninguno de los cuatro pases donantes de la Comunidad Britnica de Naciones miembros del CAD proporcion ayuda para la investigacin mdica y de salud. La participacin de ayuda para la investigacin de la salud proveniente de todas las fuentes internacionales en relacin con los totales de ayuda bilateral y distribuible para la salud proporcionada a todos los pases en desarrollo y a los pases de la Comum'dad Britnica de Naciones fue la siguiente: Cuadro IV.l. Ayuda para ia investigacin mdica como

participacin del total de ayuda bilateral y distribuible para la salud Todos tos pases en Ao desarrollo millones de dlares porcentaje millones de dlares porcentaje 1979 16 1981 2 1983 10 Los principales donadores identificados que apoyaron la investigacin para la salud en los pases en desarrollo durante estos aos fueron Japn, Francia y Suiza. No se registr ningn apoyo de agencias multilaterales. De la ayuda reportada, cerca de 2% se destin a la investigacin mdica y para la salud, con un aumento de ia participacin recibida en 1981 y 1983 por los pases en desarrollo de la Comunidad Britnica de Naciones; este incremento fue de 50 a 60% del total proporcionado. Estos datos no tienen ninguna credibilidad, son un artificio de un sistema de informacin en el cual los donadores no proporcionan la informacin indispensable. Entre los pases donantes de la Comunidad Britnica de Naciones, por ejemplo, existen notables omisiones que excluyen el trabajo que llevan a cabo en el extranjero el Consejo Britnico de Investigacin Mdica y el Centro Internacional para la Investigacin del Desarrollo (Canad). En estas estadsticas no existe registro del valioso apoyo proveniente del donador bilateral ms importante en este campo, Estados Unidos. Existen otras fuentes significativas de ayuda para la investigacin mdica excluidas del sistema de informacin de la ocDB, las cuales tienen dimensiones desconocidas en trminos generales. stas incluyen la ayuda proporcionada por agencias de las Naciones Unidas, en especial la Organizacin Mundial de la Salud, consejos nacionales de investigacin y una serie de importantes fundaciones filantrpicas. Estos datos contrastan con la opinin ampliamente sostenida de que existen extensos recursos disponibles para la investigacin de la salud, y que la responsabilidad para movilizar efectivamente estos recursos corresponde a los pases receptores. Por ejemplo, esta interpretacin fue expresada por el director general de la Organizacin Mundial de la Salud en 1985: Se dispuso de gran cantidad de fondos para el desarrollo de las capacidades nacionales. Aunque los pases no quisieran usar sus recursos nacionales, se haba contado con oportunidades para obtener millones de dlares en los ltimos aos, pero no se encontraron usuarios para dichos fondos... El problema no consista en una falta de recursos financieros, sino ms bien en

una falla de credibilidad con respecto a las capacidades nacionales para absorber recursos (OMS, 1985). Como se notar subsecuentemente, este problema no es unidimensional. Los cambios necesarios implican un amplio realineamicnto de las prcticas de las agencias donadoras y un reforzamiento efectivo de los recursos para la investigacin en pases anfitriones. Entre los pases de la Comunidad Britnica de Naciones, no existe un inventario que proporcione siquiera un umbral de documentacin acerca de gastos de ayuda para la investigacin mdica y de la salud, o que enliste las fuentes principales de tal asistencia. Esta situacin subraya una rgida paradoja alrededor de la intolerable discrepancia entre lo que es y lo que debera ser en relacin con el estatus de salud de a gente que vive en muchos pases en desarrollo. Por una parte, los avances frecuentemente espectaculares de la tecnologa y la ciencia mdica han proporcionado instrumentos que, si se usaran ampliamente, podran curar gran nmero de enfermedades, detener o eliminar muchos padecimientos, o prolongar la longevidad. Sin embargo, en todas partes en las regiones de naciones industrializadas y afluentes, y en muchas naciones en desarrollo, persiste la prevalencia diseminada de padecimientos curables para los cuales ya se conocen tratamientos. Colectivamente, como Nelson, con frecuencia parece que colocamos un telescopio ante nuestros ojos ciegos para ver lo que queremos interpretar acerca de las prioridades para la investigacin de la salud. En los ltimos aos, la idea del racionamiento de los servicios de salud y del establecimiento de prioridades para la salud en trminos de optimizar ganancias ha adquirido importancia a medida que la participacin de gastos para la salud pagados por el gobierno ha aumentado bruscamente. Este punto de vista, que tiene muchos seguidores, afirma que en una situacin en la que abundan necesidades insatisfechas combinadas con recursos limitados, evoluciona un sistema de radonamiento, el cual es establecido deliberadamente o toma su forma por precedente o por el ejercicio del poder poltico. Aqu el hincapi est en fijar prioridades en trminos de los gastos mnimos necesarios para lograr las mximas ganancias potenciales. Cuando este enfoque pragmtico est en su lugar, y su fuerza se est acelerando, puede ser til para cambiar el hincapi de la investi- gadn de los servicios de salud y sus fondos hada actividades en las cuales puedan obtenerse ganancias ms inmediatas y documentadas. AI ocurn'r estos cambios, surgen una serie de opciones crticas (adaptado de Bagdley, 1979). stas incluyen:

a) Cmo se establecen las prioridades para la investigacin de los servicios de salud en las naciones en desarrollo y por quin? b) En qu medida estn de acuerdo las prioridades de la investigacin de los servicios de salud con las principales necesidades de salud de las naciones en desarrollo? c) Cul es el efecto del sistema prevaleciente de servicios de salud para facilitar o impedir la utilizacin de los resultados de las investigaciones? d) Deben emprenderse estudios en sitios donde la difusin potencial de su aplicacin es solamente una posibilidad remota? e) De qu manera se ve afectado el modelo de investigacin de los servicios de salud por e gobierno y en qu grado debe considerarse esto en los programas internacionales de cooperacin tcnica? f) Cules son las probables ganancias que deben obtenerse en ana nacin en desarrollo si la investigacin de los servicios de salud fuera aumentada sustancialmente por la cooperacin tcnica? En muchas naciones existe una escasez de personal expermeiuado y c-apacita- do en la investigacin de servicios de salud. En el rango continuo de naciones que va de las pobres a las ricas parece haber una evolucin en etapas en el grado de apoyo destinado a las diferentes ramas de la educacin superior. En virtud de que las necesidades de servicios bsicos son usualmente superiores, las prioridades dominantes del estado consisten en desarrollar primeramente los recursos necesarios para estos servicios. La transformacin de las universidades en los pases en desarrollo frecuentemente implica la construccin de nuevas y extensas facilidades y un pronunciado aumento del profesorado de ingeniera, medicina y enfermera, as como de varias facetas del desarrollo rural. Por el contrario, la investigacin para los servicios de salud es con frecuencia una industria casera. Estas facultades tienden a ser pequeas, la capacitacin de sus facultativos y sus estudiantes es con frecuencia incompleto y sus facilidades y fondos se encuentran severamente limitados. En relacin con los recursos disponibles, pueden tenerse grandes expectativas acerca de lo que estos programas deben emprender. Los dilemas ms comnmente encontrados en este campo fueron el asegurar carreras para los investigadores mientras que exista una falla de bibliotecas y de equipo de procesamiento de datos. Donde se proporcionaban fondos externos con base en un proyecto, la retencin de personal experimentado y capaz dependa del xito que ste tuviera para obtener un presupuesto continuo. Por lo general pequeos en

tamao, estos institutos y departamentos con frecuencia se amplan en funcin de las responsabilidades asignadas. Muchos de los jefes de estas unidades no estn bien informados acerca de la fuentes potenciales de fondos para la investigacin. Muchos no estn instruidos en la negociacin para la obtencin de los fondos para la investigacin. Exceptuando a los investigadores que han establecido una reputacin nacional e internacional, la mayora de aquellos que estn implicados en la investigacin de los servicios de salud no pueden mantenerse al da sobre los principales avances publicados en el medio profesional y/o en las publicaciones cientficas de su campo. Algunos donadores bilaterales que representan excepciones como Japn, el Reino Unido, los Estados Unidos y los Pases Bajos proporcionan fondos para investigadores sobre un fundamento de continuidad. Sin embargo, esta ayuda frecuentemente se presta a sus propios ciudadanos que se encuentran trabajando en el extranjero. Este tipo de ayuda en ocasiones puede causar una situacin vergonzosa con respecto al estndar de vida de los colegas investigadores, puede perpetuar el crculo vicioso de la dependencia externa para la investigacin, y es un factor que contribuye ai abandono de la investigacin como carrera o en algunos casos a la emigracin de los investigadores capaces hacia mejores condiciones. Un obstculo muy difundido consiste en la falta de lneas profesionales establecidas para aquellos implicados en la investigacin de los serv'icios de salud y para muchos que reciben capacitacin en salud pblica o que se dedican a los servicios de salud. En un pas, un programa de maestra en salud pblica fue descontinuado tres aos despus de haber comenzado. Su director observ: Los solicitantes no vieron ningn futuro en aspirar a la maestra en salud pblica. El ministro de Salud no ha creado nuevas posibilidades. Los candidatos potencial- mente capaces escogen otros campos. Un problema comn es la falta de bibliotecas adecuadas. El monto de los costos de publicaciones profesionales y cientficas ha causado, aun en los centros bien establecidos, que sus presupuestos para estos propsitos disminuyan, o en algunos casos, se eliminen. En varios centros de importancia, revistas reconocidas tales como Lancet y New England Journal of Medicine eran lujos para los cuales los recursos no eran suficientes. Considerando el reducido tamao de muchos pases de la Comunidad Britnica de Naciones, pueden anticiparse muy pocos cambios en esta situacin, a menos que se prepare una accin dentro de un marco de referencia cooperativo y regional. Un enfoque desarrollado por la Organizacin Panamericana de la Salud para los latinoamericanos ha demostrado ser una opcin factible, la cual podra ser fomentada en otra parte. El sistema bireme,

desarrollado inicialmente con fondos externos, da acceso a las instituciones miembros a una coleccin centralizada de revistas y textos, a un servicio de listado bibliogrfico (abstracts) y al suministro de referencias fotocopiadas. Como recurso para llenar las lagunas que existen entre la investigacin y la accin y entre las prioridades de investigacin local y actema, un ministro de Salud* distinguido investigador clnico, hizo un elocuente llamado para reforzar la investigacin por medio del establecimiento de un enlace a largo plazo entre los institutos y universidades locales y del extranjero. El envo de los ciudadanos al extranjero para su capacitacin y su regreso subsecuente, con frecuencia no tena los rcvsuliados esperados, confirmando la observacin de Edmund Burke acerca de volverse apto en una aptitud no apta. En aquellos casos en que los especialistas externos hacan visitas breves o espordicas, no tenan la suficiente conciencia de las necesidades y las limitaciones locales. Ms bien, este ministro convoc a maestros e investigadores del extranjero para que vinieran a trabajar y a capacitar a los profesionales en forma continua y, en el caso de la investigacin, para desarrollar conjuntamente programas dentro de un marco de fondos permanentes y restricciones institucionales. El papel de la investigacin de los servicios de salud puede verse profundamente afectado por la filosofa poltica prevaleciente en el gobierno. Mientras que la investigacin clnica puede considerarse libre de implicaciones sociales o polticas, ste no es el caso de la investigacin de los servicios de salud. La experiencia a este respecto es bien conocida pero insuficientemente documentada. En algunas naciones, la recoleccin de informacin acerca de las diferentes categoras de mortalidad infantil, el tipo y grado de empleo total o el uso de la atencin a la salud y el acceso a sta pueden interpretarse como hechos polticamente dainos. Donde no prevalecen estas circunstancias, puede presentarse una discrepancia entre los tipos de estudios que se emprenden y las prioridades de salud fijadas en los planes nacionales de desarrollo. Est reconocido que estos ltimos no se proponen como paulas para las prioridades de la investigacin, sin embargo, csios documentos representan los objetivos oficialmente respaldados para el Sector Salud. Muchos investigadores parecen no estar familiarizados con estos reportes oficiales de planeacin, o pueden considerarlos como poco ms que retrica oficial vacua. En ei caso de los donadores bilaterales, la oficina central y el personal asignado de algunas agencias donadoras que estaban comprometidas con los fondos para la investigacin en salud, no tenan conocimiento de las prioridades de salud fijadas en los planes nacionales de

desarrollo de los pases receptores para los cuales se proporcionaba esta ayuda, y tambin consideraban que no era necesario informarse acerca de estos planes. Sus programas de asistencia para la investigacin, de naturaleza responsiva, estaban diseados para reflejar las prioridades de las solicitudes enviadas por los investigadores. Mientras que estos programas de ayuda para la investigacin en salud estaban fijados en el papel como poltica, el cmo fueron fundados en la prctica era el resultado de una combinacin de prioridades establecidas en las oficinas centrales por los intereses y la experiencia del personal que trabajaba en este campo y por sus visitas selectivas a algunos centros de investigacin excluyendo a otros. A diferencia de algunas naciones como Noruega y los Estados Unidos, la mayora de los donadores bilaterales se encuentran en la retaguardia con respecto del suministro de ayuda para la investigacin de los servicios de salud. No se conoce ningn pas de la Comunidad Britnica de Naciones que haya llevado a cabo una revisin completa de su programa a este respecto; tampoco se han realizado evaluaciones para determinar en qu grado lo que se hace est de acuerdo con las prioridades de los pases receptores de la Comunidad Britnica de Naciones. La mayor parte de la ayuda suministrada para la investigacin de los servicios mdicos y de salud ha asegurado los fondos para proyectos especficos, sin hacer nada para proporcionar la entrada sostenida o el aumento de los recursos y las facilidades para la investigacin necesaria. El Informe sobre Mtodos y Procedimientos para la Evaluacin de la Ayuda de la OCDE, efectuado en 1986, concluy que poco personal de las agencias de ayuda est capacitado para la evaluacin. Esta obsemcin puede ampliarse. Un nmero todava menor ha tenido experiencia en investigacin operacional bsica. Entre el personal de las oficinas centrales y muchas de las misiones donadoras que se consultaron, se encontr una actitud prevaleciente que consideraba que la investigacin de los servicios mdicos y de la salud era un adorno costoso que no poda ser financiado ni mantenido, y que, en algunos casos, era fomentado para embellecer el estatus de una profesin ya dominante, la cual deb estar ms directamente interesada en las necesidades de los desamparados de un pas. Existe tambin la fuerte opinin, en algunas regiones, que considera que los resultados de estas investigaciones pocas veces son directamente aplicables a la resolucin a corto plazo para mejorar la salud de los enfermos curables, cuyas necesidades podran ser mejor atendidas aplicando medidas ya conocidas, como una cobertura ms amplia de inmunizacin y un mejor saneamiento. Los que tienen

estos puntos de vista concluyen que la investigacin no es necesaria para documentar hechos que son de por s evidentes. Este argumento es a lo sumo suspicaz. Estos observadores defienden un enfoque de sentido comn Yo ya s la solucin, el cual es conspicuo por su falta de efectividad al tratar con el problema de cmo pueden proporcionarse de una manera mejor los beneficios conocidos dentro del contexto de valores variables y situaciones sociales y el cmo estas ganancias pueden obtenerse de una manera ms efectiva dentro dcl contexto del limitado poder humano para la salud, recursos y fondos. Existen casos de xito en los cuales el suministro de servicios de salud ha conducido a ganancias positivas en la mortalidad infantil y materna. A pesar de I su insignificancia y de sus limitaciones en relacin con la metodologa de la investigacin, tales ejemplos deben documentarse ms ampliamente y sus datos deben obtenerse con el propsito de movilizar la asistencia para el desarrollo proveniente de la comunidad que proporciona la ayuda. Aunque las lecciones aprendidas del estudio de estos casos no tienen una aplicacin universal, no hay duda de que los datos disponibles comprueban los beneficios que se obtienen al integrar la investigacin de los servicios de salud como un componente en el abastecimiento de servicios de salud y donde se proporciona asistencia para cl desarrollo de los programas de salud. La justificacin para este ltimo paso en los programas generales de cooperacin para el desarrollo fue fuertemente respaldada por el Informe Australiano Jackson en 1984. La razn para dedicarse a las actividades de investigacin es por lo menos tan vlida como el argumento para dedicarse a otros aspectos del programa de ayuda. La falta de recursos destinados al trabajo de ayuda, desarrollo econmico y problemas de poltica bsica de desarrollo social es alarmante. La resultante falta de informacin y discusin impide la evaluacin de la ayuda apropiada y de las polticas de desarrollo (Australia Report, 1984:98). PASOS SUBSECUENTES El informe completo sobre cooperacin para el desarrollo de ia salud en ios pases de la Comunidad Britnica fue revisado en la reunin de ministros de Salud de la Comunidad Britnica de Naciones. Dentro de este contexto, se presentaron proposiciones especficas con respecto al reforzamiento de la ayuda para la investigacin de los servicios de salud. La exposicin y las propuestas consideradas en esta ocasin fueron: La investigacin no es sino una de las varias herramientas que pueden utilizarse como medio para contribuir a un mejoramiento

del estatus de salud. Dentro del contexto de la Comunidad Britnica de Naciones, lo que parece merecer ms atencin es la identificacin de las necesidades especficas de la investigacin para la salud, y el ordenamiento de los recursos disponibles para asegurar que estas iniciativas se implanten. Estos cambios no tendrn una evolucin rpida ni fcil. En el pasado, pocas cosas concretas parecen haber evolucionado en relacin con las recomendaciones que se han hecho. Sin embargo, reconociendo las limitaciones que existen, hay una serie de modestos pasos que son factibles, y que si se apoyan y se instrumentan con vigor, podran aumentar nuestra comprensin de cmo se podra llevar a cabo ms efectivamente la investigacin de los servicios de salud. Estos pasos incluyen: /) Solicitar al Comit de Asistencia para el Desarrollo de la OCDE que lleve a cabo una revisin especial en busca de una documentacin ms sustancial que la que actualmente proporcionan los estados miembros sobre la extensin, las fuentes y los propsitos de la asistencia al desarrollo suministrada para la investigacin de los servicios mdicos y de salud. 2) Que los cuatro pases donantes de la Comunidad Britnica de Naciones efecten evaluaciones sectoriales de la ayuda que prestan para la investigacin mdica y de la salud en trminos de las polticas corrientes, la distribucin de estos gastos en relacin con las regiones geogrficas y con los niveles de ingresos de cada pas, y las distribuciones subsectoriales en relacin con el apoyo de la investigacin enfocado hacia la atencin primaria de la salud. 3) Que con base en el gran respeto que se tiene por los Consejos e Institutos de Investigacin Mdica establecidos dentro de la Comunidad Britnica de Naciones y en colaboracin con stos, la Secretara de la Comunidad Britnica de Naciones: i) Convoque a reuniones de Consejos de Investigacin Mdica por un periodo inicial de cinco aos dentro de dichas regiones. i) Brinde apoyo para el desarrollo de Consejos Regionales de Investigacin Mdica en los lugares donde actualmente no existen. ) Utilizando la experiencia de la Comunidad Britnica de Naciones, rena documentacin sobre investigacin mediante el estudio de casos relacionados con la evaluacin de ganancias en el estatus de salud atribuibles a la asistencia para el desarrollo proporcionado al sector salud. V; Examine la relevancia del desarrollo de las bibliotecas regionales de salud diseadas de acuerdo con el modelo bireme establecido por la Organizacin Panamericana de la Salud.

Para la mayor parte de estos asuntos existe poca o ninguna informacin que sirva como pumo de partida. Estos pasos por s mismos no aseguraran la realineacin de los procedimientos de evaluacin de la ayuda ni el reforzamiento de la investigacin para la salud como herramientas para mejorar el estatus de salud de la gente de ios pases en desarrollo. Mas en ausencia de estos pasos rudimentarios, es difcil ver cmo puede emprenderse siquiera un comienzo hacia la realizacin de tales propsitos. BIBLIOGRAFA Australia (1984), Report of the Commitee to Review The Australian OverseasAid Program, Canberra: Servicio de Publicaciones del Gobierno Australiano, p. 98. Badgley, R.F., Development Cooperation for Health in Commonwealth Countries. partes I y II. Informe del consultante a la Secretara de la Comunidad Britnica de Naciones y al Gobierno de Canad. Universidad de Toronto, Canad, agosto de 1986. Badgley, R.F., y J. Elinson, Social Factors Affecting Clinical Investigations in Developing Countries. Presentacin a] Seminaron Clinical Investigations in Developing Countries, Bellagio, Italia, octubre de 1979. Organizacin Mundial de la Salud, Provisional Summary Record of the Fourteenth Meeting; Proposed Programme Budget for the Financial Period 1986- 87: Health Systems Research. Ginebra: Consejo Ejecutivo, Sesin 75a., 1985, p. 8, V. DE LA INVESTIGACIN A LA PRCTICA CLNICA Harvey K Fneberg EL DOCTOR Vincent Devita, director del Instituto Nacional de Cancerologa de los Estados Unidos afirm recientemente ante el Congreso que 40 000 estadunidenses cuyas vidas podran haber sido ms largas moran de cncer cada ao, por no recibir tratamientos que funcionaran o por someterse a tratamientos poco efectivos. Las deficiencias en las prcticas actuales con respecto al cncer son una muestra de desafo ms amplio al que se enfrenta la atencin a la salud: cmo hacer que los tratamientos aplicados por los mdicos se adecen ms a lo que se sabe que funciona o que no funciona. El proceso de descubrimiento y adopcin de las prcticas mdicas comienza con un nuevo hallazgo que conduce a alguna innovacin; en el caso ideal sta se somete a prueba y si no da resultado, se le abandona. Si se le considera aceptable, idealmente se disemina o se adopta en la prctica. Si las acciones que siguen a las evaluaciones ocurrieran abrupta y totalmente, observaramos una especie de proceso instantneo en el cual se adoptaran en amplitud aquellas innovaciones

inequvocamente superiores y aqullas en definitiva inferiores seran abandonadas (grfica v.l). K Adopdn vertical i CQ C S 8. 8 n w 3 S _______________________________________________________ ________________ * - - * I. Innovacin inequvocamente superior Tiempo GRFICA V.l, Cwvas de difusin ideal I La realidad, por supuesto, es muy diferente, ya que la diseminacin de hallazgos mdicos, como la de cualquier novedad, ocurre poco a poco. La grfica V.2 ilustra en forma general lo que sucede; esto es, transcurre cierto tiempo entre la adopcin de una nueva prctica y su diseminacin en la comunidad. Por lo comn sta comienza de manera gradual, aunque una que otra novedad se difunde rpidamente despus de ser introducida. En Jas grficas v3 a v.5 se ilustran las pautas de difusin de tres tipos diferentes de innovaciones mdicas. La primera muestra la diseminacin en los Estados Unidos de la tomografa por computadora a lo largo de un cierto periodo. En los primeros dos aos su diseminacin fue lenta; luego aument con rapidez. La grfica V.4 muestra la adopdn del barrido de gases en la prctica de la anestesia A. Adopcin en forma de S I Tiempo C. Abandono en forma de S D. Abandono cncavo Tiempo ___________________________________________ Tiempo . ^Ca v.2. Curvas de difusin realista en Massachusets. Esta tcnica consiste en colectar los gases anestsicos excedentes de manera que no estn en la atmsfera de la sala de operaciones. Su prctica se extendi en forma gradual a lo largo de una dcada y luego creci rpidamente en el curso de cinco aos, al cabo de los cuales comenz a decaer. La

grfica v.5 muestra la difusin, dentro de la prctica mdica en los Estados Unidos, de una Grfica V.3. Difusin de los exploradores tomogrficos por coTftputadora en Estados Unidos Instalados y aprobados Instalados Cocientes de los esgc de las concentraciones subanestscas de gases de anestesia Barrido de gases excedente adoptado GRFICA V.4. Difusin del barrido de los gases anestsicos excedentes en Estados Unidos Otras enfermedades digestivas Otros diagnsticos Segn IMS Amrica, LTD en su ndice Teraputico y de Enfermedad Nacional. GRFICA V.5. Difusin de la cbnetidina en Estados Unidos droga, la dmetidina, usada en el tratamiento de la lcera. Desde que la cimetidina estuvo disponible en 1977 se difundi muy rpidamente pero despus de ms o menos un ao, ia curva de aumento se desaceler en forma notable. CUADRO v.l. 28 estudios de los efectos de ensayos aleatorios controlados sobre 19prcticas mdicas (1974-1983) intervencin Estudios Prcticas Medicacin Ciruga Medicacin y ciruga Artefactos y equipo Otros Total Cuadro V.2. 28 esludios de los efectos de ensayos aleatorios controlados sobre 19 prcticas mdic as (1974-1983) Intervencin Cardiovascular Gastrointestinal Diabetes endocrino Neurologa Oncologa/ginecologa Obstetricia Enfermedades infecciosas Pulmonar Psiquiatra 1 1 Oftalmologa i 1 Total 28 19

Muchas circunstancias influyen en qu tan rpida y profundamente se disemina una prctica mdica y quiz todos tengamos nuestra propia teora. Los socilogos y los economistas han apuntado muchas explicaciones y han tratado de probar algunas de ellas, pero tal vez resulte ms til centrarnos en aquellas circunstancias sobre las que pueden ejercer influencia los que deciden. stas son por lo menos tres. La primera es la educacin de los mdicos y los medios o canales de comunicacin usados para llegar a ellos; la segunda la constituyen los incentivos y restricciones que afectan a las instituciones y a los profesionales en medicina y la tercera es la evaluacin de una nueva prctica, esto es, las formas en que podemos reconocer su mrito. El foco principal de estos comentarios lo constituye esta ltima rea de evaluacin clnica. Hay que considerar, especficamente, la evidencia de que las buenas evaluaciones clnicas influyen en las prcticas mdicas de manera poderosa. Restringir mi atencin a los ensayos clnicos aleatorios (ECA), la forma de evaluacin en principio ms fuerte. En un ensayo clnico aleatorio, cada sujeto extrado de la poblacin de pacientes candidatos a tratamiento, tiene igual oportunidad de ser asignado al grupo experimental o al grupo control. La gran ventaja de tal esquema de adjudicacin al azar es que equilibra los dos grupos no slo en cuanto a las fuentes de sesgo que puedan ser identificadas de antemano, tambin distribuye de forma equilibrada todas aquellas fuentes de sesgo no identificadas. As, un ensayo clnico aleatorio es una manera poderosa de saber sin sesgos si un tratamiento es superior a la norma o control. Los datos siguientes se basan en una revisin de la bibliografa en ingls de un periodo de diez aos, entre 1974 y 1983. A partir de esta revisin he compilado 28 estudios de los efectos de ensayos aleatorios sobre 19 prcticas mdicas diferentes. Los cuadros v.l y v.2 resumen la distribucin de estos estudios de acuerdo con el rea de especialidad clnica. Recalco que no son reportes de los ensayos aleatorios en s mismos, sino estudios acerca de la manera en que han cambiado las prcticas como resultado de tales pruebas. Quisiera resumir las evidencias de estos 28 estudios para proporcionar unos cuantos ejemplos del grado en que las investigaciones clnicas han influido en las prcticas especficas y luego ofrecer algunas conclusiones. En el cuadro V.3 aparecen los resultados de los 28 estudios. En 25 casos el autor del estudio concluy que el ensayo clnico aleatorio contena una clara leccin para la prctica mdica. En

otras palabras, en tres de los casos el ensayo no fue concluyente. En 17 de estos 25 estudios, el autor proporcion alguna informacin cuantitativa acerca de la pauta de la prctica mdica, pero slo en 10 de stos hubo una medicin de cmo podra haber cambiado dicha prctica a lo largo del tiempo. En 9 de estos 10 casos existi un cambio congruente en la direccin indicada por el ensayo la nica excepcin estudiaba los medicamentos usados contra la diabetes. En 5 de estos 9 hubo algn cambio en la direccin general del ensayo aleatorio, pero slo 3 proporcionaron informacin nueva y caracterstica, esto es, informacin diferente a los hallazgos de estudios no aleatorios. En 4 de estos 9 casos el autor report un viraje en la prctica ms plenamente en conformidad con los resultados de los ensayos aleatorios, pero slo en 2 fueron nuevos y caractersticos los hallazgos. As, si fijamos la norma de que un ensayo aleatorio debera ofrecer lecciones claras, ser seguido de un cambio apropiado en la prctica y mostrar un cambio basado nicamente en el ensayo, muy pocos estudios podran satisfacer todos estos criterios. En un nmero mayor 9 de 28 existieron al menos cambios congruentes con la direccin indicada por el ensayo aleatorio. Cuadro V,3, Efectos de los ensayos clnicos alearotizados (ECA) sobre las prcticas mdicas 28 Estudios , 25 Clara implicacin sobre la prctica mdica de los EGA 17 Cuantificacin de los puntos de prctica mdica 10 Medicin de las pautas de prctica mdica, a lo largo del tiempo 9 Cambios congruentes con los resultados de los
ECA

5 Modificacin en la direccin de los resultados de los ECA 3 Informacin nueva y caracterstica proporcionada por los ECA 4 Modificacin en mayor concordancia a los resultados de los ECA 2 Los ECA proporcionaron informacin nueva y caracterstica Estos hallazgos pueden ilustrarse con algunos ejemplos concretos. El primero se basa en el Proyecto de Medicamentos para las Coronarias, publicado en 1975. El ensayo aleatorio mostr que los medicamentos diseados para disminuir el nivel de pidos en la sangre no prevenan la recurrencia de infarto al miocardio. Otros estudios aleatorios afirmaron subsecuentemente dicha conclusin. De hecho, la prescripcin de medicamentos para

disminuir el nivel de lpidos se increment en los Estados Unidos entre 1970 y 1975, y luego, despus de la publicacin del Proyecto de Medicamentos para las Coronarias, declin en ms de un 50% entre 1975 y 1980. Tal cada puede contemplarse, por supuesto, como un xito a medias o como un fracaso a medias. Otra evidencia de xito parcial se relaciona con el nmero de mdicos que nunca prescriben medicamentos para disminuir los lpidos. En Estados Unidos. 10% report no haber prescrito este tipo de drogas en 1979. Dos aos despus, en 1981, el nmero haba aumentado a 18%. La probabilidad de que los mdicos familiarizados con el Proyecto de Medicamentos para las Coronarias creyeran en la inefcacia de las drogas usadas para disminuir los lpidos, fue ms de dos veces mayor que la de aquellos que no estuvieron familiarizados con esa prueba especfica. El segundo ejemplo est relacionado con el Estudio de Ciruga Coronaria en Estados Unidos. ste es un estudio multicntrico en 15 hospitales e implic a ms de 25 000 pacientes sometidos a angiografa. Para finales de los setenta, la evidencia de los ensayos aleatorios sugera que era poco probable que los pacientes con dao en un solo vaso de las arterias coronarias se beneficiaran con una derivacin quirrgica. De este enorme grupo, la proporcin de pacientes con dao en un solo vaso que se sometieron a ciruga descendi de 38% en 1974 a 30% en 1978 en concordancia con la direccin sealada en los hallazgos de los estudios aleatorios Ms todava que este estudio parcial, sorprende la variacin entre los 15 hospitales en cuanto a la proporcin de pacientes sometidos a ciruga despus de tomarles una angiografa. Esta proporcin vari de 31% a ms de 70%. No pueden ambas representar una prctica mdica adecuada. Sobre todo en el caso de dao en un solo vaso, se nota un movimiento en el buen sentido no obstante una adopcin incompleta, si nos basamos en la evidencia de los ensayos aleatorios. Un tercer ejemplo se relaciona con el tratamiento del cncer de mama en Estados Unidos. En 1970,70% de todos los procedimientos contra el cncer de mama consisti en la mastectoma radical. En ese 70% hubo un cambio dramtico en la prctica y para 1981, la mastectoma radical representaba nicamente 3% de los procedimientos. La prctica dominante en 1981 fue la mastectoma radical modificada. Desde entonces, los ensayos aleatorios han mostrado que una mastectoma simple con irradiacin local sera igualmente efectiva y con menos desfiguracin para la paciente. De nuevo encontramos un movimiento parcial en el sentido indicado por los resultados de los ensayos aleatorios. Para terminar ofrezco cinco conclusiones: Primera, la difusin de las prcticas mdicas, su diseminacin

entre los mdicos, es un proceso que ocurre en el tiempo. No podemos esperar resultados instantneos; podemos en cambio confiar en acortar el tiempo para la adopcin de prcticas nuevas ms adecuadas y para el abandono de las prcticas actuales menos adecuadas. Segunda, an la mejor evidencia clnica, como por ejemplo aquella obtenida a partir de un ensayo clnico aleatorio, puede no ser seguida en la prctica por un cambio correspondiente. En medicina tenemos muchos ejemplos de errores tanto por exceso como por escasez de uso. Muchos factores afectan la decisin de un mdico o un hospital en cuanto a la adopcin de una prctica, aparte de su seguridad o efectividad demostradas. Tercera, si comparamos con respecto a la norma de lo que podramos considerar la prctica ideal, la evidencia sugiere muchas deficiencias en los patrones de prctica en uso. Si comparamos con respecto a la norma de lo que podra esperarse, los resultados son ms alentadores por el nmero de influencias, efectivas al menos parcialmente, ejercidas por los ensayos aleatorios. Cuarta, har hincapi en que la importancia de un ensayo aleatorio no radica en que evale una prctica para garantizar una rpida y completa diseminacin de las prcticas favorecidas; su importancia estriba ms bien en ser la forma menos sesgada de mostrar qu prcticas son las ms apropiadas si se adoptaran. Quinta, por ltimo y quiz lo ms importante es que si nuestro objetivo en atencin a la salud es mejorar la salud de los pacientes y la calidad de su atencin, entonces saber desde las pruebas clnicas lo que debe hacerse tendra que tomarse como el principio del desafo, no como el fin. Se necesita mucho trabajo para darse cuenta que las mejoras posibles pueden, de hecho, traducirse en realidades. Esto requiere de atencin a los incentivos y restricciones bajo los que se ejerce la medicina y educar a los mdicos y a otros con poder de decisin, comunicndoles las prcticas mdicas ms seguras y efectivas. BIBLIOGRAFA Fineberg, Harvey V. (1985), Effects of Clinical Evaluation on the Diffusion of Medical Technology. En: Assesing Medical Technologies, Washington, D.C.: Natural Academy Press, cap. 4. VI. LOS EXCESOS TECNOLGICOS: EL CASO DE LA OPERACIN CESREA EN MXICO* Jos L. Bobadilla INTRODUCCIN LA OPERACIN cesrea es una intervencin quirrgica bien establecida en la prctica obsttrica que ha jugado un papel significativo en el mejoramiento de la sobrevivencia materna y perinatal. Los nacimientos por cesrea son cada da ms

frecuentes en la mayora de los pases del mundo, con un amplio margen de variacin que va desde un mnimo de 4% en algunas ciudades europeas hasta un mximo de 40 y 60% en algunas regiones del Brasil. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud (Direccin General de Planificacin Familiar, 1988), en Mxico 12% de nacimientos totales se resuelven por operacin cesrea. Estas variaciones han sido interpretadas, correctamente, como evidencia de las grandes dudas que existen con respecto a las condiciones que justifican la cesrea (Chalmers y Richards, 1978). Con base en los resultados obtenidos a partir de una investigacin realizada en la ciudad de Mxico en 1984, este trabajo muestra evidencias del exceso de nacimientos por cesrea y documenta cmo, bajo ciertas condiciones, el balance entre riesgos y beneficios atribuibles a la cesrea llega a ser negativo para la sobrevivencia neonatal. EPIDEMIOLOGA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DEL PARTO Durante un perodo de 14 semanas del verano de 1984 se censaron todos los nacimientos ocurridos en 25 hospitales de la ciudad de Mxico. Entre dichos hospitales se incluyeron los siete de la Secretara de Salud, los siete del rsssTE, una muestra aleatoria de siete hospitales del IMSS, representativa de los 21 existentes, y por ltimo cuatro hospitales privados que informaron haber atendido ms de 2 000 nacimientos en 1982. Se censaron 32 701 nacimientos, aproximadamente 10% de los que ocurren anualmente en el rea metropolitana de la ciudad de Mxico. A travs de un Este trabajo incluye informacin del artculo aceptado para su publicacin en el American Journal of Obstetrics and Gynccolo^\ 1990, titulado Early Neonatal Mortality and Cesarean Delivery in Mxico City". LOS EXCESOS TECNOLGICOS laborioso seguimiento se identifiraron 983 defunciones perinatalcs lo aue din por resultado una tasa de mortalidad de 30.1 por cada 1 000 nacimientos Is caractersticas de las madres y los recin nacidos, que permiten describir las condidones de salud pennatal prevalecientes en esta capital, no sern presentadas en este ensayo La descripcin de la metodologa y la poblacin estudiada puede ser consultada en otra publicacin (Bobadilla, 1988) Uno de cada cuatro nacimientos aproximadamente fue r^ultado de operadn cesrea, con grandes variaciones entre las instituciones cubiertas. En loVhospitales para la asistencia pblica, la incidencia fue de 20%, mientras que en los privados fue de 39%, quedando los de la seguridad social con

cifras intermedias de alrededor de 25% (grfica vi.l). Muchas de las cesreas practicadas no tuvieron justificacin mdica, como result evidente al examinarse la incidencia de cesreas segn algunos indicadores de riesgo obsttrico. As por ejemplo, se encontr que la escolaridad de la madre, que muestra sistemticamente una relacin inversa con la mortalidad perinatal, est estrechamente asociada con la incidencia de cesrea, pero de manera directa. As, las madres que informaron haber completado 10 o ms aos de educacin formal tuvieron cesreas en un 30%, casi el doble de las madres sin Grfica VI.l. Porcentaje de cesreas segn institucin de nacimiento Grfica VI.2. Porcentaje de embarazos resueltos por cesrea segn la escolaridad materna orcentaje de embarazos resueltos por cesrea segn el riesgo escolaridad (17%). La tendencia entre estas variables puede observarse en la grfica vi.2. Tomando como base el ndice de riesgo prenatal propuesto por Chamberlain y cois. (1978) y tras haberlo validado y adaptado de acuerdo con la informacin de la poblacin mexicana estudiada, se estim el riesgo de mortalidad perinatal para cada nacimiento a partir de diez variables: edad, paridad, estatura, escolaridad y estado civil de la madre y antecedentes previos de aborto, muerte fetal, muerte neonatal, nios de bajo peso al nacer y diabetes. AI revKar el porcentaje de nacimientos resueltos por cesrea segn los grupos de riesgo, se encontr, como aparece en la grfica vi.3, que no eisten diferencias sustanciales. De aqu se puede sugerir entonces, que en algunos casos de alto riesgo, no se realizan todas las cesreas necesarias, mientras que en algunos casos de bajo riesgo se realizan ms cesreas de las que estaran justificadas desde el punto de vista mdico. En el estudio sobre los riesgos y beneficios de la operacin cesrea, se consideraron todas las defunciones perinatales, todos los recin nacidos con bajo peso al nacer y una muestra aleatoria de los nios de 2 500 g o ms de peso al nacer. Esto se hizo mediante un cuestionario detallado, donde se recab informacin de la madre y de los expedientes clnicos de la madre y el recin nacido. Las diferencias en la fraccin muestral de nios con bajo peso al nacer (100%) y las de peso no bajo (3%) obligan a que los resultados se presenten por separado para cada estrato de peso al nacer. Se tomaron precauciones para refnar la sensibilidad de la mortalidad pcrina- tal en su aplicacin como medida de resultado de los efectos de la va de nacimiento. Esto se hizo excluyendo las defunciones ocurridas antes del inicio del trabajo de parto, las defunciones de nios extremadamente pequeos (es decir, los

menores de 1 000 g), los afectados por malformaciones congnitas letales y los provenientes de embarazos mltiples. En ambos grupos de peso al nacer, nonnal y bajo, los recin nacidos vivos por cesrea tenan una probabilidad ms alta de morir en el periodo neonatal temprano, que aquellos nacidos por va vaginal; y como se ver, este exceso de mortalidad neonatal persisti aun despus de que se controlara el efecto de otras variables. En contraste con la mortalidad neonatal, la mortalidad fetal tarda fue similar o menor entre los nacidos por cesrea con respecto a los nacidos por va vaginal (cuadro vi.l) CRITERrOS Y OBSERVACIONES PARA ESTABLECER CAUSALIDAD ENTRE LA OPERACIN CESREA Y LA MORTALIDAD NEONATAL TEMPRA^^ Variables de conjusin Que los nios nacidos por va abdominal tienen una mayor mortalidad es un hecho que ha sido sealado con anterioridad (Butier y Bonham, 1963; Barros, 1984). Invariablemente se ha interpretado el exceso de mortalidad como un reflejo del mayor riesgo que tienen los nios nacidos por cesrea merced a la condicin mdica que dio lugar a la indicacin para realizar la operacin. En el cuadro VI. 1 se presenta el riesgo relativo de muerte fetal tarda y neonatal temprana, debido a la operacin cesrea, ajustado por el efecto de posibles diferencias en el riesgo obsttrico, entre los nacimientos por va abdominal y vaginal. Cuadro VLl. Riesgo relativo (bruto y ajustado) de mortalidad fetal tarda y neonatal temprana en nios nacidos por operacin cesrea en dos grupos de peso al nacer. Ciudad de Mxico, 1984 Momli fetal tarda Grupos de peso al nacer Riesgo relativo 2C(95%) Riesgo Bajo peso Bruto Ajustado 0,59 Peso normal Bruto 1,36 2.82 Ajustado 1,40 (0.89, 2.22) 2.51 (1.43, 4.41) Grupo de referencia: nios nacidos por va vaginal. Los riesgos relativos de mortalidad neonatal temprana ajustados por el ndice de riesgo, prcticamente no varan con respecto a los no ajustados y se mantienen con un alto nivel de significancia estadstica, a decir por los intervalos de confianza. Ello sugiere que probablemente el exceso de inuertes entre los nacidos por cesrea no sean explicables por un riesgo

obsttrico ms elevado. En efecto, el cuadro VI,2 muestra un anlisis mullvariado donde el efecto de la operacin cesrea sobre la mortalidad se controla segn diez variables, que quiz confunden la relacin. Cabe destacar la persistencia de la magnitud del riesgo relativo por arriba de Z4 en todas las variables analizadas. El riesgo relativo, estimado a travs de regresin logstica para controlar simultneamente los posibles efectos confusores del peso al nacer y la institucin donde ocurri el parto, fue de 3.19. Es decir, estas variables ejercen un efecto moderado, pero en el sentido opuesto al esperado. Secuencia temporal y especificidad . No hay duda de que la operacin cesrea ejerce un efecto neutro o benfico en la sobrevivencia fetal, mientras que en el periodo neonatal temprano su efecto es negativo, especialmente entre los nios con peso normal al nacer. Este hecho sugiere una relacin de tipo causal por dos razones: Primera. A pesar de que todas las indicaciones mdicas para realizar operacin cesrea se asocian, en teora, con un riesgo ms elevado de ambas mortalidades (la fetal tarda y la neonatal temprana), el exceso de mortalidad en nacidos por cesrea slo se presenta en el periodo neonatal temprano. De esta manera se desCUADRO VL2. Riesgo relativo de mortalidad neonatal tmprana en nios nacidos por operacin cesrea, despus de haber controlado el efecto de algunas variables de confusin (slopara nios con peso normal al nacer) Riesgo relativo Variables Crudo ndice de riesgo Edad de la madre Educacin de la madre Presentacin fetal Eclampsia Peso al nacer Edad gestacional Institucin Induccin del parto Tipo de anestesia carta la interpretacin simplista de que el exceso de mortalidad observado se debe al riesgo elevado de aquellas madres con operacin cesrea. Segunda. La especificidad dcl efecto de la operacin cesrea en slo un componente de la mortalidad perinatal apoya la tesis

de causalidad, ya que elimina cualquier duda sobre la secuencia temporal entre cesrea y algunas muertes fetales intraparto ocurridas antes de iniciada la intervencin. Consistencia Ei exceso de mortalidad neonatal temprana, debido a la operacin cesrea, se presenta en las tres instituciones pblicas; en diferentes escenarios y poblaciones (vase el cuadro vi.3). Es necesario destacar, sin embargo, que la magnitud del exceso presenta importantes diferencias. Mientras que los nios nacidos por cesrea en hospitales de seguridad social 11 se mueren dos veces ms que los nacidos por va vaginal, en aquellos nacidos en hospitales de asistencia pblica el exceso de muertes es casi de cinco veces. Cuadro VI.3. Riesgo relativo de mortalidad neonatal temprana en nios nacidos por operacin cesrea segn institucin y grupos de peso ai nacer Grupo <k pese fistitucin Nomw Asistencia pblica Seguridad social I Seguridad social 11 Privada Fuerza de la asociacin y dosis-respuesta En condiciones patolgicas muUicausalcs como las asociadas con la mortalidad perinatal, un riesgo relativo mayor a 2.0 es difcilmente airibuible a una variable confusora no estudiada. Si bien no es posible establecer niveles de dosis en la exposicin al nacimiento por cesrea, se puede estudiar el efecto de la cesrea en subgrupos con diferente susceptibilidad a intervenciones durante el parto. Se ha escogido el peso al nacer por ser el mejor predictor de ia mortalidad perinatal. El cuadro VI.4 muestra una relacin inversa entre el riesgo relativo de muerte neonatal temprana en nacidos por cesrea y la probabilidad global de mortalidad neonatal, segn el peso al nacer. El crecimiento sistemtico del riesgo relativo segn peso, de 1,3 entre los nios con menos de 1 500 g a 5.7 entre los nios con 3 y 3.5 kg, sugiere que el balance entre beneficios y riesgos es negativo, slo en nios cuyas probabilidades de muerte son bajas. Parece existir un umbral a partir de los 2 000 gramos. Desde el punto de vista de salud pblica, un riesgo relativo que se eleva a 5 o 6 no tiene mucha relevancia, si la intervencin estudiada es poco frecuente, Pero la operacin cesrea, como ya se seal, es sumamente frecuente en los

hospitales de la ciudad de Mxico, de tal manera que aun una pequea elevacin en el riesgo de mortalidad entre los nacidos por operacin cesrea es de la mayor importancia. El riesgo atribubl^ es decir la tasa de mortalidad entre los nacidos por cesrea menos la tasa de mortalidad entre los nacidos por va vaginal, toma en consideracin la frecuencia del evento. ste fiie de 14.1 por cada 1000 nacimientos. Esta tasa prevenible de mortalidad representa 273% de las muertes. Cuadro VL4. Riesgo relativo y fraccin etioigjca de mortalidad neonatal temprana en nios nacidos por operacin cesrea segn grupos de peso al nacer Mortalidad Grupos de peso neonatal temprana al nacer MNT 1 000 490.3 1.26 (0.89, 1.76) 5.6 1 500 173.8 1-27 (0.90, 1.74) 9.7 2 000 38.0 2 500 4.4 3 000 2.2 3 500 + 3.5 Total 12.5 2.82 (1.6, 4.80) 27.3 Grupo de referencia: nios nacidos porva vaginal Los nios con peso al nacer de 3 000 a 3 499 g presenta un exceso de muertes neonatales tempranas por cesrea de 5.7 veces; constituyen 42% de todos los nacimientos y entre ellos se encuentran 38% de todos los nacidos por cesrea. La fraccin eliolgica de muerte neonatal debida a la operacin cesrea <?n este grupo de nios es de 42%. Es dedr en los nios nacidos con 3 a 3.5 kg cl poycentaje de muertes neonatales evitables es de 42% si se elimina la cesrea. Evidencia colateral y piausibiUdod biolgica En 1984 dos autores suecos (Nielsen y Hokegard, 1984) informaron haber encontrado que los nios nacidos por va abdominal presentan ms problemas respiratorios agudos neonatales que sus homlogos nacidos por va vaginal. Este exceso de tres a diez veces ms alteraciones respiratorias era marcadamente mayor entre recin nacidos con 2 500 g o ms de peso al nacer. Estos hallazgos hacen factible la relacin causal entre operacin cesrea y muerte neonatal en nios con peso normal al nacer. Cul es el mecanismo fsiopatolgico por medio del cual la operadn cesrea eleva los problemas respiratorios en el periodo neonatal temprano? Se sabe que los nios naddos por va vaginal tienen un nivel de catecolaminas mucho ms alto que aquellos nacidos por va abdominal. Nielsen y Hokegard (1984) sugieren que el posparto vaginal parece ofrecer mejores oportunidades de adaptacin neonatal, comparado con el nacimiento por operacin

cesrea, ya que una alta concentracin de catecolaminas en c! recin nacido incrementa el gasto cardiaco, moviliza glucosa, estimula la absorcin de lquido pulmonar e intensifica la liberacin de surfactanies. Los problemas respiratorios que presentan los nios nacidos per cesrea son en general moderados y posiblemente no sean la causa de muerte frecuente; a! menos cuando nacen en hospitales con recursos y organizacin para garantizar una atencin neonatal adecuada. En el caso de los datos analizadas y tomando en cuenta las diferencias del riesgo relativo por institucin, es muy posible que el exceso de muerte neonatal se deba al manejo neonatal inadecuado de los problemas respiratorios que presentan los recien nacidos por cesrea. I POSIBLES CAUSAS Y CONSECUENCIAS DEL EXCESO DE OPERACIONES CESREAS A diferencia de otras tecnologas mdicas, las adoptadas en la atencin obsttrica y neonatal se aplican a una proporcin extremadamente alta de la poblacin. La evaluacin del balance entre los riesgos y beneficios de estas tecnologas es una responsabilidad pblica ineludible. En el caso de la operacin cesrea existen dos agravantes. Primero: se trata de una tecnologa con un alto grado de incertidumbre sobre sus indicaciones especficas, lo que da lugar a abusos, como los experimentados por mujeres de la ciudad de Mxico y Brasil. Segundo: se adopta la cesrea en condiciones deficientes de infraestructura material y organizacional. En Mxico el exceso de operaciones cesreas haba sido sealado con anterioridad (Narro y cois., 1984). Sin embargo no se dispone de resultados de investigacin que puedan explicar las causas del abuso de la operacin cesrea. Sin embargo, hay consenso entre los expertos en el sentido de que los incentivos para realizar cesreas en exceso son distintos en hospitales privados y pblicos. En los primeros parecen existir objetivos orientados a facilitar el trabajo de los obstetras y el hospital mismo, desde el incentivo econmico hasta la facilidad de regular la duracin y en ocasiones el momento del parto. La demanda de la poblacin por la operacin cesrea que se ha sealado para Brasil posiblemente exista en ciertos sectores de la ciudad de Mxico, aunque no hay evidencia emprica de que as sea. En los hospitales pblicos cl panorama es muy distinto. En principio, se habla de la cuota de operaciones cesreas que tienen que cubrir los residentes en obstetricia de 2o. y 3er. aos, aunque sta parece ser una causa menor. Muchos obstetras han sealado, en publicaciones que datan de los aos sesenta, que la inexperiencia para manejar adecuadamente partos complicados porva vaginal da por resultado la decisin

precipitada de recurrir a la cesrea. Con todas las proporciones guardadas, esta situacin parece reproducir el ejercicio defensivo de la obstetricia que existe en Estados Unidos y en otros pases desarrollados. Por otra parte, es necesario recordar que hay un nexo muy estrecho entre los mdicos obstetras que definen las normas de atencin perinatal en el sector privado y en el pblico; son prcticamente los mismos. No resulta aventurado suponer entonces que, por mecanismos diversos, explcitos en la definicin de normas e implcitos en el afn de imitar al maestro, los estndares de conducta adoptados en hospitales privados influyen a aqullas de los hospitales pblicos. La decisin de ejecutar una operacin cesrea en una mujer embarazada se toma hoy en da con una gran certidumbre de su relativa inocuidad, especialmente para la madre. Sin embargo, es hasta axsi 70 aos despus de la introduccin de la operacin cesrea que se reconoce el alto riesgo de morbilidad y mortalidad en el recin nacido. La morbilidad y mortalidad neonatales causadas por la operacin cesrea, en casos donde la indicacin no era plenamente justificable, son consecuencia de un mayor abuso de esta tecnologa. Otras consecuencias incluyen la elevacin de los costos de atencin mdica perinatal. Si aceptamos que por el costo de cada cesrea se podran atender tres partos por va vaginal, la cobertura potencial de la atencin hospitalaria del parto se extendera en un 40% aproximadamente en la ciudad de Mxico. Por otra parte, una mujer que en su primer embarazo se le practica una operacin cesrea, est prcticamente condenada a tener sus hijos subsecuentes por el mismo medio. A pesar de las evidencias en contra de la vieja tesis una cesrea, siempre cesrea, la prctica actual no ha cambiado (Anderson y Joas, 1984). ste es uno de los mltiples ejemplos de cmo el conocimiento adquirido en obstetricia no necesariamente modifica la prctica. El alto porcentaje de mujeres primparas que son intervenidas con operacin cesrea (23%) produce cl llamado efecto de bola de nieve, que influye significativamente en la forma de atender el parlo en cl futuro. No puede pasarse por alto el costo de oportunidad de las cesreas no indispensables, que en un sistema nacional de salud como el nuestro pueden llegar a implicar que se niegue la atencin especializada a una mujer con un parto complicado. Los datos presentados en este trabajo no pueden ser interpretados como un cuestionamiento de la operacin cesrea per se. Se trata, sin duda alguna, de un cuestionamiento a las condidones bajo las cuales se adoptan tecnologas de alta complejidad en situaciones no ptimas de infraestructura. Se trata de un llamado para una actitud ms crtica sobre los

beneficios y riesgos esperados en ciertas intervenciones de la prctica mdica. BIBLIOGRAFA Anderson, G. M. y Joas, J. (1984) Determinants of the Increasing Cesarean Birth Rate, Ontario Data de 1979 a 1982, New England Journal of Medicine 311: 887-892. Barros, F. C (1984), The Epidemiology of Perinatal Health in Southern Brazil: A Study of Perinatal Mortality, Low Birthweight and Utilization of Health Care. Ph. D, Thesis, Universidad de Londres. Bobadilla, J. L. (1988), Quality of Perinatal Medical Care in Mexico City. Perspectivas en Salud Pblica, num. 3. Mxico: Institute Nacional de Salud Pblica. Butler N.R., D.G; Bronham (1963), Perinatal mortaisty, The First Report ofthe British Perinatal Mortality Survey. Edinburgo y Londres: E. y S. Livingstone. Chamberlain, G., E. Phillip, B. Hewlett y K Masters (1978), British Births 1970. Voi 2: Obstetric Care, Londres: William Heinaemann Medicai Books Ltd. Chalmers. I. y M. Richards (1978), Intervention and casual inference in obstetrics practice. En: T Chard and M. Richards Benefits and Hazards ofthe New Obstetrics, Londres: William Heinemann Medical Books Ltd. Direccin General de Planificacin Familiar (1988), Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud 1987. Tabulaciones obtenidas de la cinta magntica. Narro, J., R. Camurs, C. Deliens y P. Gutierrez (1984), Tendencias de la incidencia de operacin cesrea en el Distrito Federal, Salud Pblica de Mxico 26:381-388 Nielsen, F. y K. H. Hokegard (1984), The Incidence of Acute Neonatal Respiratory Disorders in Relation to Mode Delivery,Acta Obstet Gynecol Scand 63:109-114 VIL REGIONALIZACIN DE LA ATENCIN QUIRRGICA; UN EJEMPLO DE INVESTIGACIN APLICADA Rodrigo Guerrero INTRODUCCIN EL TRABAJO sobre regionalizacin de la atencin quirrgica comenz alrededor de 1972 con un estudio sobre las necesidades de atencin quirrgica en el Departamento del Valle de Cauca en la Repblica de Colombia, en donde se encontr que los servicios de atencin quirrgica existentes en ese momento atendan apenas 1.7% de las vrices que se estimaba requeran ciruga; 3.2% de las hernias y 6.1% de los prolapsos uterinos (Vlez et ni, 1975). Es decir que el sistema quirrgico entonces existente apenas tocaba los problemas de morbilidad, con el agravante de que diariamente haba en los hospitales largas listas de espera para procedimientos quirrgicos (era muy frecuente encontrar

listas de seis meses a un ao para procedimientos como la correccin de hernias). Esta situacin llev a un grupo de personas a estudiar la manera de ampliar los sistemas de ciruga y hacerlos ms accesibles al pblico usuario. El grupo de investigacin, llamado Investigacin en Sistemas de Ciruga Simplificada (sic- SIM), se integr por cirujanos, anestesioogos, enfermeras, economistas, ingenieros, arquitectos, educadores y otros cientficos sociales (Vlez y Vlez, 1984). Dicho grupo multidisciplinario ha venido rabajando en diversos proyectos de investigacin cuyos objetivos son aumentar la cobertura de los sistemas quirrgicos, mantener o mejorar la calidad de los servicios existentes de ciruga, lograr un alto grado de satisfaccin por parte de los usuarios y, obviamente, conseguir un costo lo ms bajo posible. RESULTADOS Inicialmente se hizo un estudio descriptivo de todas las cirugas realizadas en el Departamento del Valle del Cauca. Durante el ao de 1974 se estudiaron los 59 782 procedimientos quirrgicos practicados en lodo el departamento (pblicos y privados, selectivos y de urgencia) y se analizaron desde diversos puntos de vista (Vlez y cois., 1983). Al intentar clasificar las cirugas se encontr que los criterios tradicionales eran del estilo de ciruga menor o ciruga mayor, y que si se examinaban con algn detenimiento, resultaba que no guardaban ninguna relacin con los criterios de planeacin pertinentes. El grupo concluy que no era til la clasificacin entre ciruga mayor y menor, pues existan procedimientos muy sencillos como la extraccin de piezas dentales para los cuales tambin se utilizaba anestesia general Entonces fue necesario desarrollar una nueva clasificacin (Vlez y Gonzlez, 1975). El grupo identific que en el proceso quirrgico existen cinco variables en estrecha relacin con el procedimiento: el tipo de personal que hace la ciruga, el tipo de capacitacin que se necesita (puede ser un cirujano o un cirujano especializado), el tipo de anestesia (general, epidural o de bloqueo regional), el equipo que se requiere, el tipo de sala quirrgica y la necesidad o no de hospitalizacin. Con base en estas cinco variables, el grupo dise una escala de I a IV, donde el nivel I representa los procedimientos de ms baja complejidad, como una biopsia; el nivel II incluye procedimientos de complejidad un poco mayor, como herniorrafia. Los niveles I y II tienen la peculiaridad de ser susceptibles de tratamiento ambulatorio, o sea, son procedimientos en que el paciente puede llegar antes de la ciruga y despus de sta, y ya recuperado de la anestesia, volver a su casa. El nivel III incluye procedimientos del tipo de las gastrectomas y en el

nivel TV se consideran procedimientos como craneotomas o ciruga intracardia- ca de alta complejidad. Al hacer la clasificacin de los 59 782 procedimientos encontramos, en el nivel I, algo muy peculiar de la morbilidad del Valle del Cauca: el ptcrigin; despus seguan biopsias, circuncisiones y mastectomas subtotales. En el nivel II apareta que la operacin ms firecuente era la cesrea; despus apareceran herniorrafas, amigdaleclomas, salpingecomas. Lo ms importante para destacar aqu es que 75% de los procedimientos que se hicieron en 1974 eran de los niveles I y IL Este dato pudiera aparecer como propio de la morbilidad de un pas en desarrollo; sin embargo, tuvimos la oportunidad de verificarlo tambin en los Estados Unidos al revisar las listas de egresos hospitalarios, donde encontramos que la proporcin era muy parecida, pues alrededor de 70 % de las cirugas en ese pas corresponden a los niveles I y II. En el mismo estudio se encontr que en los hospitales de nivel terdario, de alta complejidad (por ejemplo cl Hospital Universitario del Valle en Cali, sede de la Universidad dcl Valle), la proporcin de cirugas de los niveles I y II era de 76%; o sea que dcl total de cirugas practicadas en una unidad de alta complejidad, la mayor parte corresponda a los niveles I y II. En cl mismo estudio, se encontr que cl promedio de utilizacin de salas en todo el departamento, slo alcanzaba un 40% dcl tiempo total disponible; por otro lado, se encontr tambin que la produccin de los cirujanos quirrgicos variaba muchsimo: que el promedio era de 0.3 intervenciones quirrgicas por da ahora!, con una fluauacin muy grande: 2%. c los cirujanos realizaba ms de 500 intervenciones por ao y, en cambio, otro 2% realizaba una operacin por ao o incluso menos. Obviamente, esto tiene implicaciones muy interesantes sobre la calidad de la atencin quirrgica. Una vez realizado cl estudio descriptivo, se plante la alternativa de aplicar algunos de estos procedimientos en forma ambulatoria. Se efectu as un ensayo clnico controlado para medir la aceptacin y las complicaciones que pudieran tener los procedimientos quirrgicos de los niveles I y II en estas condiciones y, despus de un estudio cuidadosamente controlado, se encontr, primero, que los pacientes preferan este tipo de ciruga si se les proporcionaban las condiciones e instruccin necesaria y, segundo, que la frecuencia de complicaciones era igual o hasta ms baja que la observada normalmente en el hospital (Echeverri et al, 1972). Al analizarse en forma detallada cada una de las variables de la clasificacin se encontr que el costo tena cierta relacin, aunque no muy importante s significativa, con el equipo

quirrgico utilizado. Para realizar procedimientos de los niveles I y II se utilizaban frecuentemente sillas tradas de Estados Unidos, diseadas para procedimientos quirrgicos complejos y con un costo mvy elevado. El grupo propuso y dise varias de estas mesas simplificadas que se podan fabricar localmente a un costo reducido. Esto fue parte del esfuerzo de simplificacin. Otro aspecto fue la estandarizacin de tcnicas: los cirujanos son muy dados a tener cada uno una tcnica especial para un mismo procedimiento que a veces no difiere mucho de las dems pero s exige de equipo o pinzas especiales. As, se hizo un esfuerzo de clasificacin de los procedimientos ms frecuentes y, a travs del consenso entre los cirujanos, se establecieron las tcnicas ms apropiadas y el equipo mnimo indispensable. De igual manera se estimul el uso de anestesia epdural o de bloqueo tronculares y regionales como procedimientos anestsicos de baja morbilidad y fcil control (Gonzlez y col., 1976). Dentro del esquema tradicional del acto quirrgico, un paciente recibe la atencin simultnea de un anestesilogoj un cirujano, otro cirujano como ayudante, una instrumentista y un auxiliar circulante. Este esquema, que se aplica en una ciruga de moderada complejidad, una hernia por ejemplo, es casi el esquema mandatorio. El grupo propuso entonces diferentes modelos. Uno de ellos fue el llamado modelo piloto. A! estudiar las diferentes alternativas y cuellos de botella se encontr que el anestesilogo era uno de stos; por lo tanto, se propuso que en la misma sala se intervinieran simultneamente dos pacientes con un solo anestesilogo. Es comn que uno de los procedimientos sea con anestesia epidural mientras que el otro sea con anestesia general, de tal forma que el anestesilogo puede realizar el tratamiento sin dificultad. En esta alternativa se propone tambin que el cirujano sea ayudado por un auxiliar y no por otro cirujano. Este modelo piloto se prob en condiciones de trabajo normal. En un rea del Hospital Universitario, se procedi a montar una unidad para realizar esta serie de procedimientos. En el periodo de 1974-1978 se realizaron ms de 3 000 intervenciones quirrgicas de todo tipo de especialidades. El propsito era observar qu procedimientos podan realizarse en condiciones normales y as se midieron cuidadosamente las diferentes variables dcl proceso quirrgico. Como caba csperr resistencia por parte de algunos, fundamentadas en la tesis de que los pacientes estaban ms expuestos a infecciones con lo cual podan producirse infecciones cruzadas, se hizo un seguimiento muy estrecho de las infecciones en este tipo de intervenciones, para compararlas despus con las infecciones en los quirfanos que se cean al procedimiento normal. El resultado fue que la frecuencia de

infecciones era mucho ms baja en estas condiciones que en las otras. Despus se practic un detallado anlisis econmico de la produccin en los diferentes modelos. As, por ejemplo, al comparar el modelo tradicional con el modelo ambulatorio (en el cual la nica variable que cambia es la de que cl paciente llega antes de la ciruga, y se va inmediatamente despus a su casa) resulto que con este ltimo se obtiene un 40% de produccin adicional. Se analizaron tambin varios prototipos; el piloto, los prototipos 1, 2 y 3, cuyos cambios bsicos residen en que en algunos casos existen dos anestesilogos acompaando simultneamente a los pacientes, y en otros hay un anestesilogo y un auxiliar de anestesia, etc. Con cl prototipo probado experimcntalmente se logr aumentar la cobertura cinco veces y cl costo por operacin pudo reducirse en igual proporcin. Realizada la investigacin, la ciudad de Cali ofreca una oportunidad nica para aplicar los resultados a la prctica, puesto que los servicios de salud estn regionalizados en cuatro unidades y cada una tiene como sede un centro de salud-hospital, similares a los que se han planteado para la Repblica Mexicana, llamados Centros Avanzados de Atencin Primaria a la Salud, (CAAPS). En realidad, se trata de un centro de salud-hospital, donde se practican cirugas-hospitalizacin y se ofrece una atencin permanente durante las 24 horas. As, en Cali se montaron unidades para la prctica de cirugas de los niveles (y II en los cuatro centros de salud. La regionalizacin de los servicios quirrgicos, tal como opera act lalrrjente en la ciudad de Cali, tiene implicaciones muy interesantes. De.sde el punto de vista docente, el hecho de que las cirugas de baja complejidad no se realicen ya en el Hospital Universitario ha forzado a que docentes, residentes y estudiantes de la Universidad del Valle salgan a trabajar a puestos de salud como el de este ejemplo. La mayor parte de la capacitacin que se hace ahora en druga con estos procedimientos debe realizarse necesariamente fuera del Hospital Universitario. La capacitacin tradicional de los cirujanos suele hacerse por regin anatmica y as, al cirujano gineclogo le corresponde una regin anatmica, otra al otorrinolaringlogo, etc. Nuestro estudio mostr que hay 36 operadones de baja complejidad (niveles I y II) que incluyen aproximadamente cl 80% de las cirugas aunque abarcan muy diversas regiones anatmicas; una de las propuestas que ha surgido es que cl nuevo cirujano general sea adiestrado para procedimientos de baja complejidad sin partir necesariamente dcl criterio de regin anatmica, en un periodo de tiempo mucho ms breve. As, en dos aos podra obtener la experiencia necesaria para ser un cirujano general, ya no por regin anatmica sino

por complejidad, y reservar a los cirujanos tradicionales por rea los tipos de adiestramiento ms profundos (Vlez y cois., 1983). En 1985 quisimos ver qu haba pasado en la ciudad de Cali y tomamos una muestra de todas las cirugas realizadas en el mes de febrero para compararla con la situacin de 1974 (Galarza, s.f.). Durante 1974, la mayora de las cirugas del nivel I fueron realizadas por el Hospital Universitario. En 1985, en cambio, la mayora de las cirugas de nivel I se practicaron en los centros de salud-hospitales. En cuanto a la composicin de los casos, en 1974 ios niveles I y II en el Hospital Universitario ocupaban el 63.7%; en cambio, en 1985 abarcaban slo 45% y ya haba aumentado proporcionalmenlc la complejidad de las cirugas de nivel III y las cirugas practicadas en Cali se haban duplicado exactamente, sin haber creado nuevas camas. No todo ha sido color de rosa. Tambin hemos tenido muchsimas dificultades en la implementacin de estas prcticas, dificultades que no se han originado ^y vale la pena decirlo por el lado de los pacientes. La gente ha aceptado perfectamente la idea de este tipo de ciruga; las dificultades se han presentado ms en el cambio de actitudes que se necesita para funcionar dentro de un sistema as y notablemente, las resistencias han surgido por parte de los mismos cirujanos y anestesilogos. Sin embargo, sta es ya una ext^eriencia suficientemente slida y documentada que empieza a extenderse rpidamente a otras partes dcl pas. BIBLIOGRAFA Echeverr, O., C Manzano, M. Quintero y A. Cobo (1972), PostOperative Care: in Hospital or Home a Feasibility Study'*. Intamational Journal of Health Services 2:101. Galarza, M.T., Impacto de la regionalizacn de servicios quirrgicos en la ciudad de Cali. (Aceptado para su publicacin en la revista Colombia Mdica.) Gonzlez, A., y col. (1976), Ciruga ambulatoria, alternativa de aumento de cobertura. Anlisis de. 723 pacientes con cuidados postoperatorios en casa, Acta MecL, Valle 7:134. Vlez, A, M-.T. Galarza, R. Guerrero, G. de Vlez, O. Peterson y L. Bernard. (1983), Surgeons and Operating Rooms: Underutilized Resources, can Journal of Public Health 73:1361-1365. , y A Gonzlez (1975), Nueva clasificacin de niveles de atencin quirrgica, Acta Med, Valle 7:80-88. , y G. de Vlez (1984), Investigacin de modelos de atencin en ciruga: Programa Sistema de Ciruga Simplificada, Educ. Med. Salud 18. , D. Wilson y R. Pelez (1975), A Simplified System for

Surgical Operations: The Economics of Treating Hernia, Surgery 77:391-394. Vlez, G. de, A Vlez y C. Prez (1983), La capacitacin del mdico cirujano segn un modelo epidemiolgico, E^uc. MecL Salud 17. vm EL IMPACTO DEMOGRFICO DE LOS PROGRAMAS DE SOBREVIVENCIA EN LA INFANCIA: PROPUESTAS PARA LA ESTRATEGIA DE LOS PROGRAMAS* W. Henry Mosley LA PRESENTE dcada se caracteriza por ser uno de los periodos con mayores promesas y desafos en la historia del movimiento internacional de la salud. Por primera vez existe un consenso global creciente de lo mucho que puede hacerse a fin de promover el mejoramiento de la salud en el mundo en desarrollo, particularmente de la salud maternoinfantil. La UNICEF ha desempeado un papel primordial en la promocin de este esfuerzo internacional, estimulando tanto a la comunidad internacional donante como a los pases en desarrollo a tomar nuevas iniciativas para lograr una revolucin en materia de sobrevivencia infantil. La estrategia dcl programa de sobrevivencia infantil que se promueve actualmente puede caracterizarse por una conduccin tecnolgica. Su inters primordial es llevar a grupos enteros de la poblacin unas cuantas tecnologas bsicas, en particular, rehidratacin oral y vacunacin. Como consecuencia, los recursos y actividades ms importantes del programa se dirigen al suministro de facilidades y apoyo logstico, administrativo y a la comunicacin masiva. El apoyo de investigacin se limita en gran medida a pruebas de la operacin de programas, por ejemplo, la experimentacin con estrategias alternativas para el suministro de servicios. La investigacin bsica es principalmente biomdica, es decir, de desarrollo y perfeccionamiento de tecnologas. S bien existe una conciencia generalizada de que la sobrevivencia infantil depende tanto de los factores sociales y econmicos como del suministro de servicios, la mayora de las organizaciones y dependencias estn canalizando sus recursos a travs del enfoque tecnolgico. Su razonamiento presenta dos aspectos: primero, en la mayora de los pases en desarrollo slo una pequea parte de Ja poblacin conoce y tiene acceso a las tecnologas bsicas de sobrevivencia infantil y, segundo, se considera ms prctico desde el punto de vista administrativo que la ejecucin de un programa vaya de arriba a abajo segn un plan de accin previamente definido. Esc captulo apareci publicado nicialmentc en In revista SaludPMica de Mxico, vol. 29, nm. 1,1987, pp. 84-92. Se reproduce con autorizacin. Se parte de la premisa de que con unas cuantas tecnologas

relativamente baratas pueden alcanzarse grandes descensos de la mortalidad infantil, aun en ausencia de cambios sociales y econmicos ms considerables. En este trabajo se plantea la tesis de que la sobrevivencia infantil est restringida por factores tanto sociales como biolgicos. Por lo tanto, para que los programas de intervencin sanitaria sean eficaces deben incluir cambios sociales y de comportamiento, as como intervencin tecnolgica. De hecho, en la mayora de los casos debe ser prioritario inducir cambios sociales que conduzcan a un mejor comportamiento en materia de salud. Las tecnologas son importantes porque pueden facilitar el cambio social y sin duda pueden incrementar la eficacia del programa al mismo tiempo que generan rendimientos importantes en su funcionamiento; sin embargo, el potencial de la mayora de las tecnologas para salvar vidas se ver en general seriamente comprometido por las restricciones sociales y econmicas, salvo en circunstancias en que los programas de salud puedan ser impuestos. INTERACCIONES SOCIALES Muchos artculos que promueven tecnologas de sobrevivencia infantil adoptan una perspectiva unidimensional del problema. Un ejemplo tpico es el que nos presenta el cuadro viii.l, que proporciona el nmero estimado de muertes en el mundo a causa de una seleccin de enfermedades infantiles y luego, con base en la eficacia biolgica terica de tecnologas especficas, estima el nmero de vidas que podran ser salvadas mediante los programas de intervencin. Por ejemplo, se estima que anualmente se pierden hasta cinco millones de vidas por enfermedades prevenibles, 90% de las cuales podran salvarse si hubiera en todas partes vacunas disponibles. Este enfoque no carece de valor ya que llama la atencin a nivel mundial sobre el hecho de que las soluciones al exceso de mortalidad infantil no estn fuera de nuestro alcance; no obstante, simplifica demasiado cl problema al asumir que las restricciones se relacionan principalmente con cl suministro de tecnologas. Ciertas estimaciones de costos a menudo fortalecen este punto de vista al indicar que es posible lograr importantes mejoras en sobrevivencia mundial entre grupos de poblacin depauperados, gastando slo unos pocos dlares anuales por nio para proporcionar un paquete de tecnologas selectivas de atencin primaria de la salud. Se toma poco en cuenta el hecho de que en la mayora de las comunidades de pases en desarrollo hay grandes problemas para lograr que la gente acepte estas tecnologas y las use adecuadamente. Cuando los pases comienzan a poner en marcha programas de intervencin, hay un evidente inters por el nmero de nios que efectivamente se salvan ao con ao. Dada la base conceptual de

la estrategia del programa, no debera ser sorprendente el que se emplee la misma perspectiva unidimensional para estimar IMPACTO DEMOGRFICO DE LOS PROGRAMAS Porcentaje de la poblacin cubierta por un programa de intervencin , GRFICA VIII. L Ausencia de enfermedades mediante una intervencin concebida para eliminar a enfermedad selectivamente. Por lo general, las estrategias tecnolgicas dcl programa suponen que cualquier aumento creciente en la cobertura de la poblacin con la intervencin provocar un incremento directo en la proporcin de los sobrevivientes. Esta relacin est representada en la grfica viii.l por la lnea a, que muestra una relacin lineal entre el porcentaje de la poblacin cubierta y el incremento proporcional de sobrevivientes. Para que esta relacin lineal directa se sostenga es necesario asumir que las muertes provocadas por la enfermedad se distribuyen uniformemente en la poblacin sin diferenciales sociales ni econmicos, y/ que la intervencin se aplica uniformemente en toda la poblacin sin ninguna variabilidad social o econmica en la disposicin para aceptarla y usarla eficazmente. El mundo real es muy diferente. Existen importantes diferenciales sociales y econmicos en la incidencia de la enfermedad y la muerte, as como en la disposicin para aceptar y utilizar eficazmente las innovaciones tecnolgicas. Esta situacin me ha llevado a proponer cl concepto de sincrgismo social para describir cmo ciertas circunstancias econmicas y sociales pueden combinarse para producir los grandes diferenciales de mortalidad que observamos en grupos de poblacin de los pases en desarrollo. La curva b de la grfica vm.l nos proporciona una mayor aproximacin a la realidad cuando se implantan intervenciones tcnicas en la mayor parte de las sociedades, Al aumentar la cobertura de la poblacin, hay al principio un incremento relativamente pequeo en la sobrevivencia porque la mayora de los primeros en aceptar las innovaciones son aquellos que tienen mayores recursos econmicos y por lo tanto son los que menos riesgo tienen de morir bajo cualquier circunstancia. A menudo no es sino hasta que el programa cubre a ms de la mitad de la poblacin que se empiezan a ver mejoras considerables en la sobrevivencia. Hay numerosos ejemplos de esta relacin; los ejemplos clsicos se refieren al uso de servicios curativos. Para empezar, la mayora de las facilidades en servicios curativos se localizan en centros urbanos. Adems stos son utilizados desproporcionadamente por los subscctores de la poblacin ms educados y de mayores recursos. Asimismo, se observa casi universalmentc

que hay mayor sobrevivencia infantil entre las madres mejor educadas que entre las madres no educadas, cosa que refleja en parte el acceso y uso diferencial de las innovaciones tecnolgicas modernas. Existe una alternativa que no es simplemente poner a la disposicin de la poblacin servicios de salud y permitir que sta determine las pautas para su utilizacin de acuerdo con sus creencias, valores y medios econmicos. Esto se consigue fijando objetivos, esto es, mediante la implantacin (o incluso la imposicin) de la intervencin en grupos seleccionados en la poblacin con mayor riesgo de contraer las enfermedades en cuestin. La curva c de la figura vni.l ilustra el potencial terico de los programas para mejorar la sobrevivencia en la infancia. En este caso, podran esperarse adelantos mximos en las primeras etapas del programa si ste se dirige a los subsectores con menores recursos de la pobladn. Un ejemplo de esto es el programa para la erradicacin dcl paludismo, en el que inidalmente se aplicaron estrategias de control en las reas ms frecuentemente afectadas por la enfermedad. En algunos casos, los objetivos pueden fijarse de manera tan selectiva que se puede eliminar una enfermedad sin que la tecnologa cubra a la poblacin total. Esto queda ilustrado en la curva c de la grfica viii.l. El ejemplo clsico es el programa de crradicadn de la viruela. El principio que subyace en el objetivo es un compromiso con la equidad. Se basa en cl reconocimiento de que los diferenciales econmicos y sociales determinan la incidencia de enfermedades, as como ei acceso a los servicios y su uiilizadn. Los programas dirigidos al suministro de servicios han sido concebidos para superar estos diferenciales. El instrumento decisivo para llevar a la prctica una estrategia dirigida es la vigilancia epidemiolgica, mediante la cual se identifica en primer lugar a la poblacin con mayores riesgos y luego se verifica de forma continua cl cumplimiento dcl programa. A pesar de que la vigilancia epidemiolgica es un instrumento biomdico, es interesante observar que, en los programas de sobrevivencia infantil, puede operar como un instrumento social para asegurar que se alcance cl objetivo de equidad. Existen tambin interacciones biomdicas que deben ser consideradas al estimar el impacto demogrfico de las intervenciones tecnolgicas para la sobrevivencia infantil. stas sern examinadas en un modelo analtico simple, que supone que la intervencin especfica que nos ocupa, est siendo aplicada con un 100% de efectividad y eficiencia. De este modo la efectividad de los programas no se ver restringida por

factores sociales, econmicos, administrativos u operacionales, sino que se observarn exclusivamente las interacciones biolgicas en el curso de las enfermedades que afectan a lactantes y nios pequeos en comunidades de pases en desarrollo. La grfica vni.2 representa el modo analtico. El modelo comienza con un grupo de lactantes que estn expuestos a la enfermedad a. Una cierta proporcin Nmero original de nacimientos Oa Ma Muertes por la enfermedad a Da GRFICA VIIL2. (Ma) muere, mientras que la proporcin restante (Sa) sobrevive. Los sobrevivientes estn sujetos posteriormente a otros riesgos de muerte y una cierta proporcin (Mb) muere, en tanto que la proporcin restante (Sb) sobrevive hasta alcanzar la edad de 5 aos. Para ilustrar cl modelo, sea que: Ma = 0.02 de modo que Sa = 0.98 y Mb = 0.10 de modo que Sb = 0.90 Si comenzamos con 1 000 lactantes se puede demostrar que: abe Sobrevivientes 1 000 980 882 Muertes Este ejemplo numrico representa una situacin hipottica en la cual 1 000 lactantes estn expuestos al riesgo de morir a causa de la enfermedad a, con una probabilidad del 2% (o 20 sobre 1000) que da por resultado 20 muertes. Esto da un remanente de 980 sobrevivientes expuestos a enfermedades adicionales (b) con un riesgo global de muerte de un 10% que se traduce en 98 muertes. Restan 882 sobrevivientes que alcanzan la edad de 5 aos. Este ejemplo es indicativo de una situacin de mortalidad relativamente alta en la cual 11.8% de los nios no llega al quinto ao de vida. Este modelo es til para ilustrar un buen nmero de interacciones biolgicas bsicas que muchos profesionales de la salud usualmentc pasan por alto al proponer intervenciones selectivas de sobrevivencia infantil Estas interacciones pueden modificar en gran medida el impacto demogrfico de diversas intervenciones tecnolgicas, por lo que deben ser tomadas en cuenta para considerar los beneficios y costos relativos de las

estrategias alternativas de los programas. Riesgos en competencia En primer lugar se considerar el efecto de los riesgos en competencia. Un ejemplo programtico para cl caso sera un programa de vacunacin dirigido a las mujeres embarazadas para evitar la muerte por ttanos entre los recin nacidos. Ei ttanos neonatal es una enfermedad relativamente poco frecuente que afecta a los laclantes durante el primer mes de vida, con una tasa de letalidad que se aproxima a 100%. La vacunacin de mujeres embarazadas con toxoide tetnico es prcticamente 100% eficaz en la prevencin de la enfermedad. Volviendo al modelo, supongamos que la enfermedad es el ttanos neonatal y que se aplica univcrsalmcnic un programa de vacunacin 100% eficaz en la prevencin de la muerte por ttanos. En este caso, Ma es igual a 0.0, Sa es igual a 1.0; Mb y Sb no sufren alteraciones. Al hacer los clculos encontraramos lo siguiente: abe Sobrevivientes I i Muertes Observamos que si bien el programa de vacunacin contra el tlanos evita 20 muertes, solamente hay una ganancia neta de 18 sobrevivientes a la edad de 5 aos. La razn debera ser evidente a partir dcl modelo. Los nios que sobrevivieron al ttanos en el primer mes de vida no siguen viviendo sin riesgos posteriores hasta alcanzar los 5 aos. Ms bien experimentan riesgos adicionales de muerte durante los siguientes 4 aos y 11 meses. Ya que en este modelo esos riesgos dan como resultado un 10% de mortalidad, 2 de los 20 sobrevivientes al ttanos mueren antes de alcanzar los 5 aos de edad. En este ejemplo se parte de que los nios que se salvan dcl ttanos neonatal estn sujetos al riesgo promedio de muerte que se aplica al resto de la poblacin. Sin embargo, este supuesto no refleja la realidad. El tlanos neonatal no afecta de manera aleatoria a la poblacin, sino que ataca selectivamente a lactantes de las familias de menores recursos que viven en las peores condiciones de higiene. Un modelo ms realista debera, pues, someter a estos 20 sobrevivientes del ttanos neonatal a una probabilidad de muerte considerablemente mayor en el intervalo subsecuente. En este caso sera mucho menor el impacto del programa de intervencin en la sobrevivencia infantil Este ltimo punto es decisivo para destacar el impacto de cualquier programa de intervencin. Los riesgos en competencia pueden atenuar considerablemente los beneficios de la sobrevivencia infantil obtenidos mediante una estrategia selectiva de intervencin puesto que los sobrevivientes estn sujetos a riesgos mayores en cl promedio; las muertes se

previenen entre los subsectores con menores recursos de la poblacin. As, observamos que los procesos socioeconmicos intensifican an ms las interacciones biolgicas en el curso de las enfermedades. De manera correspondiente, el impacto potencial sobre la salud de un programa selectivo de intervencin slo puede determinarse en el contexto de las circunstancias socioeconmicas y del nivel de otras enfermedades entre la poblacin donde ste ser aplicado, Prevencin del debilitamiento El primer ejemplo consideraba una enfermedad poco frecuente con una tasa alta de mortalidad; en ei caso de ttanos neonatal la gran mayora de la poblacin no est expuesta a la enfermedad y por lo tanto no sufre consecuencias. El segundo ejemplo trata de una enfermedad que afecta a todos los nios y no slo provoca la muerte sino que tambin deja ms debilitados a los sobrevivientes, quienes quedan en consecuencia expuestos a un mayor riesgo de muerte por otras causas. Esta vez el ejemplo es el sarampin, que es una enfermedad altamente generalizada, que ataca prcticamente a 100% de los nios no vacunados en sus primeros aos de vida. La tasa de mortalidad de la enfermedad vara entre 1% y 5% de los casos en muchos pases de Asia y frica. Sin embargo, una caracterstica importante del sarampin no es slo la mortalidad directamente alribuible a la enfermedad aguda, sino las consiguientes prdidas de peso y disminucin de la resistencia de los sobrevivientes, que pueden desembocar en un mayor riesgo de muerte por otras causas durante varios meses despus de que el nio se ha recuperado del periodo de estado por sarampin. Volviendo al modelo, consideremos que la enfermedad a es e] sarampin y que ste es eliminado mediante un programa de vacunacin contra el sarampin 100% eficaz. Nuevamente, Ma es igual a 0.0 y Sa es igual a 1.0. Sin embargo, al eliminar el sarampin podemos esperar una reduccin considerable en el grado de debilitamiento entre los sobrevivientes. Esto se puede exponer en el modelo mediante una reduccin en la probabilidad de muerte por otras enfermedades (Mb). Supongamos ahora, para los fines del ejemplo, que Mb declina en un 10%, de 0.10 a 0.09, con la eliminacin del sarampin. Haciendo los clculos bajo estos supuestos, obtenemos lo siguiente: abe Sobrevivientes T Muertes Podemos observar que un programa de vacunacin contra el sarampin no solamente evita 20 muertes sino que adems salva 8 vidas de nios que posiblemente hubieran muerto por otras causas. Por lo tanto, si nuestros supuestos son vlidos, un programa de vacunacin contra cl sarampin tendr en realidad un

mayor impacto en la sobrevivencia infantil que el que podra estimarse con base en el nmero de muertes relacionadas directamente con el sarampin. Hay otras enfermedades que podran entrar en esta categora, en la que las medidas preventivas tienen mayores probabilidades de salvar ms vidas de las que podran atribuirse directamente a las enfermedades mismas. Histricamente ste era sin duda el caso de Ja viruela, que causaba debilidad general o bien la muerte. De manera similar, hay evidencia considerable que indica que los programas de erradicacin del paludismo han sido relacionados con una disminucin en la mortalidad notablemente mayor de la que se puede atribuir directamente al paludismo agudo. Podramos esperar el mismo efecto de programas de control de la tosferina y a tifoidea. Muy probablemente, la erradicacin de enfermedades parasitarias como la undnariasis, que rara vez son consideradas como causa directa de muerte, podra ofrecer un impacto en la sobrevivencia a travs de este mismo mecanismo. Enfermedades recurrentes Existe una tercera interaccin biolgica que debe considerarse. sta tambin se refiere al caso de una enfermedad de alta frecuencia que slo ocasionalmente produce la muerte pero que a menudo incrementa el debilitamiento. El prototipo es ahora la diarrea aguda, cuyos casos individuales rara vez son fatales (a excepcin del clera); no obstante es comn que se presenten recadas, lo que causa entre los nios un debilitamiento acumulativo cuyas manifestaciones caractersticas son prdidas de peso y problemas de crecimiento. La intervencin que se examinar en este modelo es el iraiamienio especfico, no la prevencin. La terapia de rehidratacin oral evita la muerte severa por deshidratacin, pero si se aplica sin cambios importantes en los hbitos alimenticios, tendr efectos relativamente pequeos sobre el debilitamiento creciente de la poblacin. Este aumento gradual del debilitamiento no es despreciable si consideramos que los nios pueden sufrir de 10 a 20 o ms episodios diarreicos en los primeros cinco aos de vida si no se operan cambios en los hbitos higinicos. Volviendo al modelo y tomando a la diarrea deshidratante como la enfermedad a, supngase, para facilitar cl ejemplo, que el programa de rehidratacin oral es 100% eficaz y Ma = 0.0. Sin embargo, ahora tenemos que enfrentarnos no slo con el hecho de que la diarrea es recurrente, sino de que personas que de otro modo habran muerto, ahora han resucitado y se reintegran a la poblacin en una condicin de mayor debilitamiento por lo que estn expuestas a un mayor riesgo de muerte. Podemos representar esto en el modelo elevando Mb en un 10%, de 0.10 a 0.11, a

partir de estos supuestos tenemos que: a__________________________________________________________________________ Sobrevivientes Muertes En este caso, nuestra intervencin teraputica evita 20 muertes por dcshidra- lacin a causa de la diarrea; sin embargo, finalmente slo se habrn salvado 8 vidas. Esto es porque nuestra intervencin consiste en resucitar nios que de otro modo habran muerto y en reintroducirlos a la poblacin en un estado ms debilitado, acrecentando as el riesgo global de muerte entre los sobrevivientes. As pues, el efecto neto de esta intervencin curativa es mucho menor de lo que se estimara a partir de una simple mirada al nmero de muertes que se evitaron. De hecho, hay una cantidad considerable de evidencia que, indicando esta disminucin de los beneficios de la asignacin curativa en la sobrevivencia, tiene lugar en los grupos de poblacin depauperados. En Bangladesh se realiz un estudio de seguimiento entre nios que haban sido dados de alta de una sala de deshidratacin. Se encontr que el grupo tratado present subsecuentemente una lasa de mortalidad 30% ms alta de lo esperado con respecto a un grupo de nios que no haban sido hospitalizados. Asimismo, investigadores de Guatemala y Cambia que realizaron estudios en diferentes estrados de la poblacin, en casos donde se dispona de asistencia curativa generalizada, observaron mejoras relativamente pequeas en la sobrevivencia o en el crecimiento infantil a lo largo de un periodo de varios aos. Un ejemplo extremo de la ineficacia de una intervencin curativa, en la que aumenta cl debilitamiento, es el proporcionado por un informe de Colombia, en el que 70% de un grupo de bebs prematuros que sobrevivieron gracias a una compleja unidad de terapia intensiva, muri en cl intervalo de tres meses luego de haber sido dado de alta y reintegrado a la comunidad. Intervenciones no selectivas El ejemplo final se refiere a aquellas intervenciones para la sobrevivencia infantil que alcanzaron un efecto de bases amplias incrementando en forma general la resistencia de lactantes y nios pequeos y/o disminuyendo los riesgos de infeccin. Una amplia gama de intervenciones cabe dentro de esta categora: atencin prenatal, asistencia adecuada durante el parto, promocin de la lactancia, prcticas adecuadas de destete, suministro de agua y servicios sanitarios, promocin de la higiene personal y del uso dcl jabn, subsidios para la alimentacin, educacin para la nutricin, dicta complementada con hierro y vitamina A y programas de planificacin familiar. Las intervenciones de

este grupo son de carcter esencialmente preventivo y reducen el riesgo de una gran variedad de afecciones, entre las que se incluyen enfermedades diarreicas, parsitos intestinales, infecciones respiratorias, sama e infecciones cutneas, infecciones de los ojos y odos, ttanos neonatal, lesiones en el parto, desnutricin matcmo-infantil, bajo peso al nacer, anemia y deficiencias vitamnicas. Aun cuando supongamos que el impacto es relativamente bajo sobre cualquier causa especfica, probablemente el efecto global ser considerable a causa de la multiplicidad de enfermedades que se previenen con cualquiera de estas intervenciones no selectivas. Para ejemplificar a partir dcl modelo, supongamos un programa de intervencin que combina educacin nutricional e higinica, promocin de la lactancia y prctica adecuadas de deteste, atencin prenatal y durante el parto, y planificacin familiar. Sin importar cules sean las enfermedades ayb, puesto que stas son intervenciones no selectivas, se reducirn ambos riesgos de muerte. Si suponemos que el paquete de nuestro programa reduce el riesgo de muerte solamente en un 25%, en el modelo tendremos que Ma= 0.015 y Mb= 0.075. Entonces: abe Sobrevivientes T Muertes Bajo este supuesto, el impacto neto del programa sera de 29 vidas salvadas. Entonces tendramos una situacin donde el beneficio en el caso de la enfermedad especfica es solamente de una cuarta parte del obtenido en los tres ejemplos anteriores; no obstante, el impacto global en la sobrevivencia es el mayor. Un estudio reciente que compara parteras adiestradas con un programa de vacunacin contra el ttanos en Bangladesh ejemplifica este punto. Si bien la tasa especfica de mortalidad por ttanos en el grupo vacunado era solamente de una cuarta parte en relacin a la tasa del grupo asistido por parteras adiestradas, estas ltimas redujeron adicionalmente la tasa de mortalidad por otras causas en un 50% dando como resultado un mayor impacto global en la sobrevivencia. No se puede exagerar la importancia de este contraste. Ejemplifica una falla usual entre los profesionales de la salud que estn proponiendo opciones de estrategia alternativas para la atencin de la salud. El enfoque tpico es comenzar con una enfermedad especfica, como la diarrea, y luego examinar la relacin costo-eficacia de las estrategias alternativas ele intervencin. Es claro a partir dcl modelo que si se seleccionan las estrategias nicamente con base en sus beneficios sobre la prevencin de muertes por enfermedades especficas, las

tecnologas enfocadas restringdamente casi siempre parecern arrojar una relacin costo- eficacia ms favorable que las intervenciones de programas de bases amplias. Sin embargo, si uno ve ms all de la prevencin de la muerte de enfermedades especficas, hacia el mejoramiento de la sobrevivencia, las intervenciones de bases amplias generalmente demostrarn ser ms favorables, aun si se toman en cuenta los costos de ejecucin. Y pueden estimarse beneficios todava mayores si tomamos en cuenta no slo los costos relativos de la intcrvcndn, sino cl ahorro para las familias as como para cl sistema de salud con la prevencin de mltiples enfermedades. Ms an, la confianza generada por la mayora de los programas de intervencin no selectivos asegura su viabilidad a largo plazo. CONCLUSIONES Las altas tasas de mortalidad infantil y preescolar que encontramos en los pases en desarrollo son la consecuencia de la interaccin de factores tanto biolgicos como sociales. Desde el punto de vista biolgico, en situaciones de alta mortalidad entran en juego procesos patolgicos mltiples y recurrentes que producen de manera acumulativa un debilitamiento creciente y por ltimo la muerte. En tales circunstancias, es probable que las intervenciones teraputicas especficas sean de escaso beneficio en el mejoramiento de la sobrevivencia infantil. Las medidas preventivas que reducen el riesgo de muerte, ya sea aumentando la resistencia individual como con los programas de vacunacin o nutricin, o reduciendo la exposicin del nio al riesgo de enfermedad, tendrn un impacto mucho mayor en la sobrevivencia. Los mayores beneficios en sobrevivencia infantil pueden proceder de las intervenciones no selectivas que previenen enfermedades que no slo causan la muerte, sino que producen, de manera aislada o en incidencias rccurrenlas, un alto grado de debilidad y aumentan el riesgo de muerte entre los sobrevivientes. Los factores sociales y econmicos agravan an ms las interacciones biolgicas. Como regla general, para que los programas de intervencin en materia de salud obtengan un impacto demogrfico significativo es esencial la orientacin social selectiva dirigida a aquellos grupos expuestos a los mayores riesgos. Comnmente, los grupos de menores recursos de la poblacin no slo sufren el mayor nmero de las enfermedades sino que adems son los que tienen menos posibilidades de que los cubran las intervenciones de nueva tecnologa y quienes menos dispuestos estn a aceptarlas y utilizarlas eficazmente. La orientacin para cubrir estos grupos debe incluir el suministro de servicios y, adems, la promocin de cambios en cl comportamicnio personal los cuales se harn cargo de asegurar

Ja viabilidad de la estrategia a largo plazo. Puesto que la estrategia de sobrevivencia en la infancia es un programa que se basa en la poblacin, es esencial contar con una variedad de disciplina orientada hacia el estudio de la poblacin para la ejecucin eficaz de los programas. Entre stas se encuentran las siguientes: epidemiologa, sociologa, demografa, economa, comunicaciones y administracin. El instrumento clave para el cumplimiento de un programa eficaz de orientacin y evaluacin social es la vigilancia epidemiolgica. BIBLIOGRAFA Behm, H. (1979), Socioeconomic Determinants of Mortality in Latin American, Proceeding of the Meeting on Socioeconomic Determinants and Consequences of Mortality, Mexico-Ginebra: World Health Organization, pp. 139- 165. Bricoe, J. (1983), Water Suply and Health in Developing Countries Selective Primaiy Health Care Revisited. En: Paper Presented at the International Conference cn Oral Rehydration Therapy, USAID, WHO, UNICEF, and International Centre for Dianheal Disease Research, Washington, D.C., pp. 7-10. Caldwell, J. C, P. McDonald (1981), Influence of Maternal Education on Infant and Child Mortality: Levels and Manija, I98L Licja: lUSSP, publicacin nm. 2, pp. 79-96. Chen, L. C, J. Chakraborty, A. M. Sadar, y M. D. Yumus (1981), Estimating and Pardoning the Mortality Impact of Several Modern Medical Technologies in Basic Health Services, International Population Conference, Manila, 1981, Lieja: lUSSP, publicacin nm. 2, pp. 113-142. Mata, L (1978), The Children of Santa Maria Cauque; A Prospective Field Study of Health and Growth, Cambridge: 'Fhe MIT Press. Mosley, W. H., y L. C. Chen (1984), Child Sur\dval: Strategies for research. Population and Development Review 10 (suplemento). Cambridge, Londres, Nueva York: Cambridge University Press. MosJi^, W. H. 1983, Will Primary Health Care Reduce Infant and Child Moita- liiy? A Critique of Some Current Strategies with Special Reference to Africa and Asia. Paper Presented in lUSSP Seminar on Social Policy, Health Policy and Mortality Propccts, Paris; Instilut National dtudes Demograp- hiques. Rahman, S. (1982), The Effect of Traditional Birth Attendants and Tetanus Toxoid in Reduction of Neo-Natal Mortality, Journal of Tropical Pediatrics 28; 163-165. Half Dies; The Science and Polities of Child **y in the Third World", Assignment Children 61/62: 35-38. Rouland, M. G. M.yJ.P. K. McCollum (1977), Malnuiriiion and

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000 de habitantes, es decir que en ella se concentra cerca de la quinta parle de la poblacin total de la Repblica Mexicana, Asimismo, en la ciudad de Mxico se localiza 23% de las industrias de todo el pas y es aqu donde se realiza, en promedio, 40% de toda la actividad econmica, poltica, educativa, cultural y comercial de la Repblica. El crecimiento acelerado ha propiciado el desarrollo de grandes ncleos habilacionalcs que. en virtud de su capacidad para seguir concentrndose dentro del rea central de la ciudad, ya se han desplazado a sus alrededores. Por este motivo, es mayor el crecimiento que se ha registrado justamente en las reas perifricas, donde el costo de los sitios para vivir, aunque muy precarios, resulta ms barato, situacin que genera la aparicin de un sinnmero de reas marginadas; estas reas han representado un reto maysculo para la prestacin de servicios pblicos, de por s ya insuficientes para cubrir las necesidades de la poblacin. Los problemas fundamentales, en lo que concierne a las condiciones de la salud, son los siguientes: a) La escasez y el alto costo del agua. b) La vialidad y el transporte, que adems de ser inadecuados y conflictivos, elevan en forma considerable la contaminacin atmosfrica, ya alta por la industria localizada en el D. F. y que llega a rebasar en algunas ocasiones los niveles tolerables de contaminantes. cj Las miles de toneladas de basura que se producen diariamente y que hacen casi imposible su recoleccin, de manera que gran parle queda en contacto directo con el medio y propicia el desarrollo de grmenes patgenos y focos de infeccin, con la consecuente proliferacin de vectores. d) Los servicios de salud que se han orientado a la atencin curativa, y que, en virtud de sus altos costos de implemcntacin y operacin as como al crecimiento explosivo de la poblacin, no logran satisfacer las necesidades e impiden cl logro de un mejor nivel de salud. e) El que los servicios de seguridad y vigilancia dcl orden pblico hayan sido rebasados, con lo cual es difcil mantener un control sobre los hechos delictivos que se presentan en las grandes urbes. Adems, la crisis econmica en nuestro pas es un factor importante que predispone a las situaciones de violencia, alcoholismo, farmacodependencia y accidentes. f) Y, por ltimo, como factor muy importante que predispone a la prdida de la salud, debe considerarse el estrs de la vida diaria en nuestra gran ciudad. stos son slo algunos de los factores que condicionan los daos a la salud observados en la poblacin de la ciudad de Mxico; una mezcla entre las enfermedades crnicodegenerativas, infectoconlagiosas, los accidentes y la violencia, que se ha

venido presentando de la siguiente manera. En 1960, las enfermedades infeciocontagiosas como la gastroenteritis, la diarrea, la influenza, las neumonas, la bronquitis y la tuberculosis ocupaban lugares destacados dentro de las primeras causas de muerte en el Distrito Federal, mientras que cn los ltimos lugares aparecan las enfermedades crni- codegeneralivas, los accidentes y la violencia. En 1975, la pauta de mortalidad presenta un cambio, no tanto en lo que respecta a las causas de muerte, sino en el lugar que ocupan dentro de las 10 principales, ya que a pesar de que las enteritis y otras enfermedades diarreicas siguen en el primer sitio, las crnicodegeneraii- vas, los accidentes y la violencia ascienden a los primeros lugares; de manera que en 1981 el rubro de accidentes, envenenamientos y violencia alcanz el segundo lugar como causa de muerte. Y en la actualidad ocupa ya el primer lugar. De este modo con base en la problemtica de salud recin planteada y ante la gran responsabilidad que representa el brindar servicios de salud a la poblacin de esta megalpolis, e intentar cumplir con las directrices marcadas por la OMS en materia de investigacin sobre servicios de salud especficamente en lo que a accidentes se refiere, y al mismo tiempo tomando en cuenta el marcado ascenso de la mortalidad por accidentes, envenenamientos y violencia, as como lo ocurrido en 1984 en San Juan Txhuatepec y durante los sismos dcl 19 y 20 de septiembre de 1985, la Direccin General de Servicios Mdicos del Departamento del Distrito Federal (DDF) decidi abocarse a la tarca de obtener un panorama real mediante investigaciones especficas que permita, en primera instancia, conocer los daos por estas causas en lo que respecta a la mortalidad. As, en un estudio realizado sobre la mortalidad por accidentes, envenenamientos y violencia con base en los registros anuales que conserva la Secretara de Programacin y Presupuesto, y que comprenden el periodo 1970-1982, se obtuvo el siguiente resultado: la tendencia de la mortalidad por accidentes, envenenamientos y violencia en el Distrito Federal se mantuvo estable entre 1970 y 1982. Al analizar de manera separada los accidenta y la violencia, se encontr que en el primer caso la tendencia es hacia un marcado descenso, a pesar de lo cual destaca como causa la colisin entre vehculos en la oue se observ un franco aumento. Adems, es importante mencionar que, contra lo que podra esperarse, la causa de muerte por atropellamiento mostr un marcado descenso. En lo que respecta a las muertes por causa violenta, la tendencia ha ido en aumento, particularmente en el rubro de lesiones, si bien no se especifica si se trata de decesos accidentales o intencionales; y dentro de dicho rubro la

causa de lesiones por otros medios y las no especificadas concentra 20.4% de las muertes ocurridas por causa violenta. El rubro accidentes de trfico ocupa el primer lugar en todo el periodo estudiado, mientras que el segundo y tercer lugar estn ocupados por los rubros de lesiones sin que se especifique si fueron accidentales o intencionales y, finalmente, estn los homicidios y lesiones intencionales, ambos rubros correspondientes al captulo de violencia. La presentacin del fenmeno, por grupos de edad, de acuerdo con la principal causa de muerte fue la siguiente: Con excepcin de los menores de un ao, cuya principal causa de muerte fue la sumersin, el sofocamiento y la presencia de cuerpos extraos, el resto de los grupos de edad hasta el de 3539 aos mostr como causa primera la de los accidentes de trfico con vehculos de motor. Los grupos entre los 40 y los 49 aos presentaron como primera causa de muerte las lesiones, sin especificar si eran de ndole accidental o intencional, que corresponden al rubro de violencia, situacin que coincide con el porcentaje registrado (11%) de defunciones entre el sexo masculino atribuidas a esta causas. A partir de Jos 50 aos aparece nuevamente en el primer sitio la causi accidentes de trfico de vehculos de motor que en el grupo de 85 y ms aos e: sustituida por ta causa de cadas accidentales. El grupo de edad ms afectado por los accidentes y violencia fue el que est entre los 20 y los 24 aos, que conforma 13% de las muertes totales y en el sexo masculino causa 70% del total de defunciones. Los resultados arrojados por esta investigacin han planteado nuevas incgnitas que es necesario resolver tambin con nuevas investigaciones, concernientes a la morbilidad y letalidad de los accidentes y violencias; sin contar con que a pesar de que en dicho estudio se procur ubicar las delegaciones donde con mayor frecuencia se presentan accidentes, cosa que no fue posible, puesto que 82% de las defunciones aparecen registradas en la Delegacin Cuauhtmoc, lo que coincide, en una relacin directamente proporcional, con el nmero de camas censables all existentes. Para prevenir y resolver los daos a la salud debidos a accidentes y violencias deben manejarse alternativas de acuerdo con la historia natural de la enfermedad, para la cual estaran dados los niveles del esquema de Level y Clark en materia de accidentes. El primer nivel est dado por la promocin de la salud y las medidas especficas de prevencin de accidentes y violencia a

travs de procesos educativos y a travs de la supervisin de la aplicacin de normas y acciones de atencin preventiva y del control de riesgos. El segundo nivel correspondera a la limitacin dcl dao a la salud mediante el diagnstico oportuno y la aplicacin de un sistema de atencin mdica de urgencias, ordenado y eficaz. El tercer nivel correspondera a la rehabilitacin del individuo y a su reintegracin al medio a travs de los esquemas establecidos. En cada uno de estos captulos ser importante desarrollar medidas especficas para modificar el comportamiento de la enfermedad. Como avance trascendente destaca al respecto el proyecto realizado por el Departamento dcl Distrito Federal sobre el establecimiento del Sistema de Atencin Mdica de Urgencias Prehospitala ras c Intrahosptalarias que, en coordinacin con otras instituciones del Sector Sad, fue diseado para proporcionar servido a la pobladn del rea metropolitana. El sistema considera cuatro componentes que son: comunicacin telefnica y de radio, sistema de transporte estratgicamente ubicado con ambulandas equipadas, atencin mdica prehospilalaria con personal mdico y paramdico, y, rmalmenie, el inicio de la atencin hospitalaria a travs de la radiocomunicacin con los hospitales a partir del levantamiento del paciente. La atencin de las urgencias debe darse por niveles de atencin mdica dependiendo dcl tipo de lesin y de su gravedad, as como de la agudeza y caractersticas de la enfermedad. La experiencia acumulada al respecto permite establecer que 75% de las urgencias son menores y pueden ser atendidas en unidades de primer nivel; otro 20% corresponde a los de gravedad moderada que requieren una atencin de las unidades de segundo nivel y, por ltimo, 5% constituye situaciones crticas que deben atenderse en las unidades de tercer nivel Este sistema deber integrar, adems de las acciones mdicas aqu descritas, un amplo programa de prevencin de accidentes, sumarse a las campaas de lucha contra la farmacodependenca y el alcoholismo, para disminuir significativamente la morbilidad. El Sistema de Atencin Mdica de Urgencias deber reducir la letalidad y las secuelas que se producen por urgencias mdicas o traumatolgicas. El Sistema deber tener las caractersticas de universalidad, oportunidad, eficiencia y gratuidad. Ms que un pronunciamiento o meta, cl paso de la investigacin a la accin ha sido y es una realidad que debe promoverse y utilizarse como un instrumento valioso para mejorar la salud de nuestra comunidad.