AEBM XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

Vitamina D
Calcitriol
Hueso Normal

Aitor Delmiro Magdalena

Febrero 2008

Osteoporosis

INTRODUCCIN
La forma biolgicamente activa de la vitamina D es una hormona esteroidea, aunque se identific como una vitamina por un accidente histrico.
Edward Mellanby, que realizaba estudios sobre raquitismo, descubri en 1918 un factor presente en la dieta que prevena la enfermedad en perros no expuestos a la luz solar. Lo denomin vitamina soluble en grasa.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

INTRODUCCIN
Elmer V. McCollum en 1922 destruye la vitamina A del aceite de hgado de bacalao y muestra que la sustancia antirraqutica no desaparece. Nombra a la nueva sustancia reconocida, "vitamina D".

En los aos veinte, Harry Goldblatt y Katherine Soames, H. Steenbock y A. Black, y Alfred Hess y Mildred Weinstock descubren independientemente que la irradiacin de ciertos alimentos con luz ultravioleta los convierte en antirraquticos.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

ESTRUCTURA VITAMINA D

FUENTES VITAMINA D
Exposicin luz UVB (290-315nm)
Aporte 60-85%
D3 colecalciferol

Ingesta alimentos
Aporte 15-40%
D2 ergocalciferol
XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

FUENTES ALIMETARIAS DE VITAMINA D

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

ABSORCIN/ELIMINACIN VITAMINA D
Como vitamina liposoluble se absorbe en el intestino en presencia de sales biliares (fundamentalmente en yeyuno) mediante difusin a travs de micelas.

Se inactiva en los microsomas hepticos. Se elimina por la orina y las heces en forma inactiva.

Puede atravesar la barrera placentaria.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

TRANSPORTE VITAMINA D
Es transportada por una protena transportadora a los tejidos perifricos. Se almacena en los lpidos de muchos tejidos.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

TRANSPORTE VITAMINA D
Desde sus puntos de almacenamiento, la vitamina D es transportada a las clulas que la necesitan. Se une de forma muy especfica a unos receptores nucleares llamados receptores para la vitamina D (nVDr)

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

MECANISMO DE ACCIN

2 1

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

NECESIDADES DE VITAMINA D
En nuestro pas no existe el hbito de suplementar los alimentos de consumo frecuente. La dieta no permite alcanzar los requerimientos diarios recomendados. Por lo tanto, la fuente principal de obtencin de vitamina D es la exposicin solar, aunque por diversos motivos gran parte de la poblacin no llega a los niveles ptimos.
Un factor de proteccin 8 anula prcticamente la produccin de vit D.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

METABOLISMO FOSFO-CLCICO
Estimula la absorcin intestinal de calcio.
Sin vitamina D slo el 10-15% del calcio y el 60% del fsforo ingerido es absorbido.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

METABOLISMO FOSFO-CLCICO
Estimula la resorcin sea
1,25 (OH)2-D; recupera calcemia.

Favorece la mineralizacin sea

24,25 (OH)2-D; captacin de calcio por el hueso.

Junto con la PTH es responsable del mantenimiento de unos niveles de calcio y de fsforo adecuados. Aumenta la absorcin renal de calcio y fosfato

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

METABOLISMO FOSFO-CLCICO
En un estudio1 se correlacion la medida de la densidad sea y los niveles de vitamina D.
Se encontr una relacin directa con un mximo de densidad sea cuando los niveles de vitamina D estaban en 40 ng/mL.

Un nivel inferior a 30 ng/mL genera un descenso significativo de la absorcin intestinal de calcio y se asocia a un incremento de la PTH2,3. En un estudio en el Hospital 12 de Octubre en una poblacin anciana esto se observ a niveles inferiores a 27 ng/mL.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

Enfermedades asociadas a dficit

Osteomalacia Raquitismo Osteoporosis

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

Raquitismo
Durante el proceso de osificacin endocondral se produce un tejido no mineralizado conocido como osteoide. El raquitismo es un fallo de la mineralizacin del osteoide. Esta enfermedad se puede deber a un dficit de vitamina D, pero tambin a una falta de calcio y de fsforo. Se caracteriza por:
Anormalidades estructurales de los huesos largos. Reblandecimiento muscular y tetania hipocalcmica.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

Osteomalacia
Se presenta en los adultos y se caracteriza por:
Reducciones generalizadas de la densidad sea Pseudofracturas en los huesos largos y en la espina dorsal.

Sus primeros sntomas son el dolor y la debilidad muscular. Se trata eficazmente con vitamina D3 en dosis de 1.000 a 50.000 UI/da. Muchas veces basta la exposicin al sol durante 10 o 15 minutos dos o tres veces por semana para prevenirla.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

Osteoporosis
Enfermedad degenerativa que aparece con la edad Supone la prdida de masa sea. Es una enfermedad multifactorial en la que el metabolismo seo est deteriorado. Se asocia a una reduccin de los niveles de estrgenos y es bastante comn entre las mujeres menopusicas.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

CUANTIFICACIN DE VITAMINA D
Qu molcula cuantificar?
Las molculas que actualmente tienen inters clnico son: 1,25-dihidroxivitamina D (Calcitriol) Forma biolgicamente activa (concentraciones picomolares). Vida media corta (3-5 das). Produccin alterada en insuficiencia renal. 25-dihidroxivitamina D (Calcidiol) Concentraciones nanomolares. Vida media ms larga (21 das). Es el ndice ms fiable del status global de vitamina D.
XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

CUANTIFICACIN DE VITAMINA D
Se han postulado como mtodos de referencia: 1.- Cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC). 2.- Cromatografa lquida y espectrometra de masas en tndem (LC-TMS).

En la actualidad estn disponibles mtodos basados en RIA, ELISA, o Inmunoensayos quimioluminiscentes.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

CUANTIFICACIN DE VITAMINA D
Problemas de cuantificacin:
1.- Es una molcula muy hidrofbica, con una gran insolubilidad acuosa. 2.- Su naturaleza lipoflica le hace ser especialmente vulnerable a los efectos matriz en los mtodos inmunoqumicos. 3.- Se une fuertemente a la globulina transportadora de vitamina D.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

CUANTIFICACIN DE VITAMINA D
Se necesitan estandarizar los mtodos para cuantificar 25(OH)D.
Diferencias observadas en las comparaciones de mtodos15

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

DEFINICIN DEL DFICIT DE VITAMINA D

Todava no existe un consenso sobre los niveles ptimos de 25-OH vitamina D en suero.

<10ng/mL
<25nmol/L

20ng/mL
50nmol/L

30ng/mL
72nmol/L

40ng/mL
100nmol/L

80ng/mL
200nmol/L

>150ng/mL
>375nmol/L

Dficit Dficit Insuficiencia

<5 ng/mL severa deficiencia <10 ng/mL moderada deficiencia <20 ng/mL insuficiencia leve

Insuficiencia

Suficiencia
Intoxicacin

Hipovitaminosis

Suficiencia

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

PREVALENCIA DEL DFICIT DE VITAMINA D

En estudios en poblacin anciana de EEUU y Europa (que no estn en residencias)4-6:
El dficit de vitamina D oscila entre el 40% y el 100%.

En estudio en el Hospital 12 de Octubre en pacientes ancianos ingresados por fractura de cadera osteoportica:
El 83% presentaba dficit de vitamina D (<20ng/mL)

Nios y adolescentes tienen un alto riesgo de dficit de vitamina D.

Se encontraron niveles inferiores a 20 ng/mL en el 52% de los adolescentes (estudio en Boston)8 y en el 48% en nias (estudio en Maine)9.
XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

PREVALENCIA DEL DFICIT DE VITAMINA D

En un estudio10 (al final del invierno) en el que se incluyeron estudiantes jvenes, mdicos y residentes de un hospital de Boston.
Se encontr dficit de vitamina D en el 32% de los sujetos.

Estudio en Hospital 12 de Octubre (en mayo-junio) en 99 residentes de primer ao.

El 25% presenta DFICIT de Vitamina D Un 50% est en niveles de INSUFICIENCIA El 25% tiene niveles SUFICIENTES

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

PREVALENCIA DEL DFICIT DE VITAMINA D

En otros pases soleados que no deberan tener problemas (Arabia Saud, Australia, Turqua, India)11-14:
Se ha encontrado que entre un 30% a 50% de los nios y adultos

presentan niveles de deficiencia de vitamina D.

Estudio Womens Health Initiative.

Mostr que niveles de 25-OH vitamina D inferiores a 26 ng/mL tenan un pequeo efecto en la reduccin del riesgo de fractura. Sin embargo en mujeres niveles ms elevados se observaba una reduccin de un 29% del riesgo de fractura de cadera. La prevencin

ptima de fractura se obtuvo en los ensayos con 700-800 IU de vit D3.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

EFECTOS SOBRE OTROS TEJIDOS

S.INMUNE

COLON CEREBRO

Tienen receptores para la vitamina D Responden a la 1,25-dihidroxivitamina D

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

EFECTOS SOBRE OTROS TEJIDOS

De manera directa o indirecta la vitamina D controla a ms 200 genes entre los que se encuentran genes implicados en15:
Regulacin de la proliferacin celular Diferenciacin celular Apoptosis Angiognesis

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

EFECTOS SOBRE OTROS TEJIDOS

1.- CNCER Estudios epidemiolgicos muestran que la poblacin que vive en altitudes altas presenta un riesgo mayor de padecer linfoma de Hodgkin, cncer de colon, pncreas, prstata, ovario y mama entre otros y la mortalidad debida a stos es superior a la de la poblacin de latitudes ms bajas. Diferentes estudios concluyen que niveles de vitamina D por debajo de 20 ng/mL se asocian con un 30-50% de incremento de riesgo de cncer de colon, prstata y mama.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

Por qu la exposicin al sol y la ingesta de vitamina D reducen el riesgo de padecer ciertos tipos de cncer?
El colon, la prstata, el tejido mamario y otros tejidos expresan la enzima 25-hidroxivitamina D-1-hidroxilasa. Convierten la 25-hidroxivitamina D en hormona activa y sta controla localmente genes que frenan la progresin tumoral (inicia procesos

apoptticos y evita la angiognesis).

Una vez realizado su papel la vitamina D se inactiva para evitar que pase al torrente sanguneo y pueda ejercer efectos no deseados en el control del metabolismo fosfoclcico.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

EFECTOS SOBRE OTROS TEJIDOS

2.- ENF. AUTOINMUNES, OSTEOARTRITIS Y DIABETES Vivir en latitudes altas incrementa el riesgo de padecer diabetes tipo 1, esclerosis mltiple y enfermedad de Crohn. En mujeres que tomaban 400 UI de vitamina D al da.
Se observ una reduccin del 42% del riesgo de padecer esclerosis mltiple. Observaciones similares se han encontrado para artritis reumatoide y osteoartritis.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

EFECTOS SOBRE OTROS TEJIDOS

2.- ENF. AUTOINMUNES, OSTEOARTRITIS Y DIABETES En 10366 nios en Finlandia a los que se les dio durante el primer ao de vida 2000 UI de vitD3 y se les sigui durante 31 aos.
El riesgo de diabetes tipo 1 se redujo un 80%. Por el contrario en nios con deficiencia de vitD el riesgo se incrementa un 200%.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

EFECTOS SOBRE OTROS TEJIDOS

La vitamina D es tambin un potente inmunomodulador. Monocitos y macrfagos en presencia de vitamina D son capaces de sintetizar un pptido (cathelicidin) que es capaz de destruir a Mycobacterium tuberculosis y otras bacterias.
Esto explicara el que la poblacin negra estadounidense sea ms susceptible de padecer tuberculosis que la blanca ya que sus niveles de vitamina D son ms bajos.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

CONCLUSIONES
Es frecuente que el dficit de vitamina D no est adecuadamente diagnosticado ni tratado. Los niveles sricos de 25-hidroxivitamina D, a parte de indicar el estado seo, son tambin indicadores independientes de riesgo de cncer y de otras enfermedades crnicas. En caso necesario se recomienda una ingesta diaria de 800 UI de vitamina D3 al da para mantener unos niveles ptimos. Si existen problemas de absorcin de vitamina D se recomienda la exposicin a UVB.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

CONCLUSIONES
El dficit de vitamina D se ha asociado a:
Mayor propensin al desarrollo de cnceres (colon, mama, prstata) Diabetes mellitus tipo 1 y 2 Enfermedad inflamatoria intestinal Esclerosis mltiple Dolor msculo-esqueltico inespecfico Hipertensin arterial Albuminuria Obesidad Hipertrigliceridemia

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico

CITAS
1. Bischoff-Ferrari HA et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84:18-28. 2. Thomas KK et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998;338:777-83. 3. Holick MF, et al. Prevalence of vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3215-24. 4. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc 2006;81:353-73. 5. Malabanan A, Veronikis IE, Holick MF. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet 1998;351:805-6. 6. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997;7:439-43. 8. Gordon CM, DePeter KC, Feldman HA, Grace E, Emans SJ. Prevalence of vitamin D deficiency among healthy adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:531-7. 9. Sullivan SS, Rosen CJ, Halteman WA, Chen TC, Holick MF. Adolescent girls in Maine at risk for vitamin D insufficiency. J Am Diet Assoc 2005;105:971-4. 10. Tangpricha V, Pearce EN, Chen TC, Holick MF. Vitamin D insufficiency among free-living healthy young adults. Am J Med 2002;112:659-62. 11. Sedrani SH. Low 25-hydroxyvitamin D and normal serum calcium concentrations in Saudi Arabia: Riyadh region. Ann Nutr Metab 1984;28:181-5. 12. Marwaha RK, Tandon N, Reddy D, et al. Vitamin D and bone mineral density status of healthy schoolchildren in northern India. Am J Clin Nutr 2005;82:477-82. 13. El-Hajj Fuleihan G, Nabulsi M, Choucair M, et al. Hypovitaminosis D in healthy schoolchildren. Pediatrics 2001;107:E53. 14. McGrath JJ, Kimlin MG, Saha S, Eyles DW, Parisi AV. Vitamin D insufficiency in south-east Queensland. Med J Aust 2001; 174:150-1. 15. Actualizacin en la exploracin bioqumica del metabolismo fosfoclcico. Cap. 3 y Cap.9 . Comit de publicaciones de la SEQC, 2007.

XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo-clcico