BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang adalah suatu keadaan defisiensi, kelebihan atau ketidakseimbangan

Malnutrisi

protein energi dan nutrien lain yang dapat menyebabkan gangguan fungsi pada tubuh 1 . Secara umum malnutrisi terbagi atas dua bagian yaitu undernutrisi dan overnutrisi. Undernutrisi atau keadaan defisiensi terdiri dari marasmus, kwashiorkor, serta marasmic kwashiorkor. Gi i buruk masih merupakan masalah kesehatan utama di banyak negara di dunia, terutama di negara!negara yang sedang berkembang di "sia, "frika, "merika #engah, dan "merika Selatan. Salah satu klasifikasi dari gi i buruk adalah marasmik! kwashiorkor. $i seluruh dunia, diperkirakan terdapat %&' (uta orang yang menderita gi i buruk pada tahun &)))&))&, dan %1' (uta diantaranya hidup di negara berkembang. *revalensi yang tinggi terdapat pada anak!anak di bawah umur ' tahun +balita,. *revalensi balita yang mengalami gi i buruk di -ndonesia masih tinggi. .erdasarkan laporan propinsi selama tahun &))' terdapat /0.1/% balita mengalami gi i buruk dan data Susenas +Survei Sosial dan 1konomi 2asional, tahun &))' memperlihatkan prevalensi balita gi i buruk sebesar %,%3. *ada tahun &))' telah ter(adi peningkatan (umlah kasus gi i buruk di beberapa propinsi dan yang tertinggi ter(adi di dua propinsi yaitu 2usa #enggara #imur dan 2usa #enggara .arat.1,& Untuk *rovinsi Sumatera Selatan, berdasarkan riskesdas &)1), angka ke(adian gi i kurang pada balita sebesar 14.43 dan buruk sebanyak '.'3 dengan indikator berat badan per umur. Sebagai perbandingan berdasarkan laporan yang ada dalam profil kesehatan 5ota *alembang tahun &))/ di(elaskan bahwa angka gi i buruk tahun &))/ adalah 1,43 menurun bila dibanding tahun &))0 yaitu &,&13, angka 51* total tahun &))/ adalah 1'3 meningkat dibanding tahun &))0 yaitu 1&,63, sedangkan gi i lebih tahun &))/ adalah &,%3 menurun dibanding dengan tahun &))0 yaitu 43 dan balita yang gi i baik tahun &))/ adalah %&,1&3 bila dibanding tahun &))0 terdapat penurunan dimana tahun &))0 ber(umlah %43. *ada tahun &))% dari 144 ribu balita dikota *alembang, 4)) diantaranya mengalami kurang gi i atau berada dibawah garis merah dalam 5artu Menu(u Sehat hasil pantauan di %%6 posyandu aktif. 7al tersebut

menun(ukkan bahwa untuk 5ota *alembang, angka kurang gi i pada balita (uga masih tegolong tinggi. *ada tahun &)1), angka ke(adian gi i buruk ber(umlah &4 kasus dengan prevalensi gi i buruk tertinggi ter(adi di wilayah 5ecamatan Seberang Ulu 1 se(umlah % kasus +88,83,. "ngka ke(adian gi i kurang ber(umlah %/0 kasus, dengan prevalensi gi i kurang tertinggi ter(adi di wilayah 5ecamatan -lir #imur 1 sebanyak 148 kasus. .anyak faktor yang mempengaruhi timbulnya gi i buruk dan faktor tersebut saling berkaitan. Secara langsung penyebab ter(adinya gi i buruk yaitu anak kurang mendapat asupan gi i seimbang dalam waktu cukup lama dan anak menderita penyakit infeksi. "nak yang sakit, asupan at gi i tidak dapat dimanfaatkan oleh tubuh secara optimal karena adanya gangguan penyerapan akibat penyakit infeksi. Secara tidak langsung penyebab ter(adinya gi i buruk yaitu tidak cukupnya persediaan pangan di rumah tangga, pola asuh kurang memadai, dan sanitasi 9 kesehatan lingkungan kurang baik, serta akses pelayanan kesehatan terbatas. "kar masalah tersebut berkaitan erat dengan rendahnya tingkat pendidikan, tingkat pendapatan dan kemiskinan keluarga.8 5enyataan di lapangan menun(ukkan bahwa anak gi i buruk dengan ge(ala klinis +marasmus, kwashiorkor, marasmus kwashiorkor, umumnya disertai dengan penyakit infeksi seperti diare, -nfeksi Saluran *ernafasan "kut +-S*",, tuberculosis +#.,, serta penyakit infeksi lainnya. $ata dari :7; menun(ukkan bahwa '43 angka kesakitan pada balita disebabkan karena gi i buruk, 163 diare, 163 -S*", 1%3 perinatal, /3 campak, '3 malaria, dan 8&3 penyebab lainnya.4 Mengingat banyaknya masalah serta tingginya angka morbiditas dan mortalitas anak dengan gi i buruk, maka kami menulis referat yang ber(udul Patogenesis, Diagnosis, dan Penatalaksanaan Marasmik-Kwashiorkor pada Anak.

1.2.

Tujuan Penulisan <eferat ini bertu(uan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang

patogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan marasmik kwashiorkor pada anak.

1.3.

Manfaat Penulisan Melalui penulisan referat ini diharapkan bermanfaat dalam memberikan

informasi dan pengetahuan mengenai patogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan marasmik kwashiorkor pada anak.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi Marasmus adalah keadaan gi i buruk yang ditandai dengan tampak sangat kurus,

iga gambang, perut cekung, wa(ah seperti orang tua dan kulit keriput. 5washiorkor adalah keadaan gi i buruk yang ditandai dengan edema seluruh tubuh terutama di punggung kaki, wa(ah membulat dan sembab, perut buncit, otot mengecil, pandangan mata sayu dan rambut tipis 9 kemerahan. Marasmik!kwashiorkor adalah keadaan gi i buruk dengan tanda!tanda gabungan dari marasmus dan kwashiorkor.1 Sedangkan menurut *edoman *elayanan Gi i <umah Sakit $epartemen 5esehatan <- &))8 marasmik!kwashiorkor adalah gi i buruk dengan gambaran klinik yang merupakan campuran dari beberapa ge(ala klinik kwashiorkor dan marasmus dengan ..9U = 0) 3 baku median :7;!27>S disertai edema yang tidak mencolok.'
2.2.

Klasifikasi *enentuan prevalensi 51* diperlukan klasifikasi menurut dera(at beratnya 51*,

klasifikasi demikian yang sering dipakai adalah sebagai berikut?

2.1.1. 5lasifikasi .erdasarkan .aku Median :7;!2>7S0

5lasifikasi 51* <ingan Sedang .erat

..9U /)!%)3 0)!/)3 =0)3

..9#. %)!6)3 /)!%)3 =/)3

#able 1. 5lasifikasi 51* berdasarkan baku median :7;!27>7S0

2.1.2. 5lasifikasi Menurut $epartemen 5esehatan <-

5lasifikasi malnutrisi 51* berdasarkan berat badan +..,, tinggi badan +#.,, dan umur menurut $epkes <- adalah sebagai berikut?0 ..9#. +berat menurut tinggi, Mild Moderate Severe %) 6) 3 /) /6 3 = /) 3 #.9U +tinggi menurut umur, 6) 643 %' %6 3 =%' 3

#able &. 5lasifikasi 51* menurut $epartemen 5esehatan <-0

2.1.3. 5lasifikasi Menurut Gome +16'0,

5lasifikasi ini berdasarkan berat badan individu dibandingkan dengan berat badan yang diharapkan pada anak sehat seumur.0 $era(at 51* ) +normal, 1 +ringan, & +sedang, 8 +berat, .erat badan 3 dari baku@ A6)3 %6!/'3 /4!0)3 =0)3

#able 8. 5lasifikasi 51* menurut Gome

2.1.4. 5lasifikasi Menurut McBaren +160/,

McBaren mengklasifikasikan 51* berat dalam 8 kelompok menurut tipenya. Ge(ala klinis edema disertai dermatosis, perubahan pada rambut, dan

pembesaran hati diberi nilai bersama!sama dengan menurunnya kadar albumin atau total protein serum.0

Ge(ala klinis 9 laboratoris 1dema $ermatosis 1dema disertai dermatosis *erubahan pada rambut 7epatomegali "lbumin serum atau protein total serum9g 3 =1,)) 1,))!1,46 1,')!1,66 &,))!&,46 &,')!&,66 8,))!8,46 8,')!8,66 C4,)) =8,&' 8,&'!8,66 4,))!4,/4 4,/'!',46 ',')!0,&4 0,&'!0,66 /,))!/,/4 C/,/'

"ngka 8 & 0 1 1

/ 0 ' 4 8 & 1 )

#abel 4. 5lasifikasi 51* menurut McBaren0 *enentuan tipe berdasarkan atas (umlah angka yang dapat dikumpulkan tiap penderita? )!8 angka 4!% angka 6!1' angka D marasmus D marasmic!kwashiorkor D kwashiorkor

>ara demikian mengurangi kesalahan!kesalahan (ika dibandingkan dengan cara :ellcome #rust, akan tetapi harus dilakukan oleh seorang dokter dengan bantuan laboratorium.
2.1.5. 5lasifikasi Menurut :ellcome #rust *arty +16/),

>ara klasifikasi ini dapat dipraktekkan dengan mudah, namun (ika cara ini diterapkan pada penderita yang sudah beberapa hari dirawat dan mendapat pengobatan diet, maka akan dapat dibuat diagnose yang salah. Seperti pada penderita kwashiorkor +edema, berat C0)3, ge(ala klinis khas kwashiorkor yang lain, yang sudah dirawat selama satu minggu, edema pada tubuh pasien sudah tidak terlihat lagi dan berat badan bisa turun sampai 0)3, dengan ge(ala yang seperti itu akan didiagnosis sebagai penderita marasmus.0 .erat badan 3 dari baku C0)3 =0)3 #idak ada Gi i kurang Marasmus 1dema "da 5washiorkor Marasmik!5washiorkor

#abel '. 5lasifikasi 51* menurut :ellcome #rust *arty0

2.1.6. 5lasifikasi Menurut :aterlow +16/8,

:aterlow membedakan antara penyakit 51* yang ter(adi akut dan menahun. :aterlow berpendapat bahwa defisit berat terhadap tinggi mencerminkan gangguan gi i yang akut dan menyebabkan keadaan wasting +kurus kering,. Sedangkan defisit tinggi menurut umur merupakan akibat kekurangan gi i yang berlangsung lama atau kronis. "kibatnya la(u tinggi badan akan terganggu, hingga anak akan men(adi pendek +stunting, untuk seusianya.0 Gangguan $era(at ) 1 Stunting +..9U, C6'3 6'!6)3 :asting+..9#., C6)3 6)!%)3

& 8

%6!%'3 =%'3

%)!/)3 =/)3

#abel 0. 5lasifikasi 51* menurut :aterlow0

2.1.7. 5lasifikasi menurut Eelliffe

Eelliffe mengklasifikasikan malnutrisi 51* berdasarkan berat badan +.., menurut umur +U, sebagai berikut?0 5ategori 51* 51* -51* --51* -F ..9U +3 baku, 6) %) %) /) /) 0) =0)

#abel /. 5lasifikasi 51* menurut Eelliffe0

2.3.

Epide i!l!gi

$i seluruh dunia, diperkirakan terdapat %&' (uta orang yang menderita gi i buruk pada tahun &))) &))&, dengan %1' (uta orang yang hidup di negara berkembang. .erdasarkan perkembangan masalah gi i, pada tahun &))' diperkirakan sekitar ' (uta anak menderita gi i kurang +berat badan menurut umur,, 1,' (uta diantaranya menderita gi i buruk. $ari anak yang menderita gi i buruk tersebut ada 1').))) menderita gi i buruk tingkat berat yang disebut marasmus, kwashiorkor, dan marasmus!kwashiorkor,

yang memerlukan perawatan kesehatan yang intensif di *uskesmas dan <umah Sakit. Masalah gi i kurang dan gi i buruk ter(adi hampir di semua 5abupaten dan 5ota. *ada saat ini masih terdapat 11) 5abupaten 9 5ota dari 44) 5abupaten 9 5ota di -ndonesia yang mempunyai prevalensi di atas 8)3 +berat badan menurut umur,. Menurut :7; keadaan ini masih tergolong sangat tinggi. .erdasarkan hasil surveilans $inas 5esehatan *ropinsi dari bulan Eanuari sampai dengan bulan $esember &))', total kasus gi i buruk sebanyak /0.1/% balita. Untuk *rovinsi Sumatera Selatan, berdasarkan riskesdas &)1), angka ke(adian gi i kurang pada balita sebesar 14.43 dan buruk sebanyak '.'3 dengan indikator berat badan per umur. Sebagai perbandingan berdasarkan laporan yang ada dalam profil kesehatan 5ota *alembang tahun &))/ di(elaskan bahwa angka gi i buruk tahun &))/ adalah 1,43 menurun bila dibanding tahun &))0 yaitu &,&13, angka 51* total tahun &))/ adalah 1'3 meningkat dibanding tahun &))0 yaitu 1&,63, sedangkan gi i lebih tahun &))/ adalah &,%3 menurun dibanding dengan tahun &))0 yaitu 43 dan balita yang gi i baik tahun &))/ adalah %&,1&3 bila dibanding tahun &))0 terdapat penurunan dimana tahun &))0 ber(umlah %43. *ada tahun &))% dari 144 ribu balita dikota *alembang, 4)) diantaranya mengalami kurang gi i atau berada dibawah garis merah dalam 5artu Menu(u Sehat hasil pantauan di %%6 posyandu aktif. 7al tersebut menun(ukkan bahwa untuk 5ota *alembang, angka kurang gi i pada balita (uga masih tegolong tinggi. *ada tahun &)1), angka ke(adian gi i buruk ber(umlah &4 kasus dengan prevalensi gi i buruk tertinggi ter(adi di wilayah 5ecamatan Seberang Ulu 1 se(umlah % kasus +88,83,. "ngka ke(adian gi i kurang ber(umlah %/0 kasus, dengan prevalensi gi i kurang tertinggi ter(adi di wilayah 5ecamatan -lir #imur 1 sebanyak 148 kasus.

2.4.

Eti!l!gi *enyebab 51* berdasarkan 9 bagan sederhana yang disebut sebagai Gmodel

hirarkiH yang akan ter(adi setelah melalui lima level seperti yang tertera sebagai berikut?/

10

.agan 1. Model 7irarki penyebab 51*/ U2->1I +16%%, telah mengembangkan kerangka konsep makro +.agan &, sebagai salah satu strategi untuk menanggulangi masalah kurang gi i. $alam kerangka tersebut ditun(ukkan bahwa masalah gi i kurang dapat disebabkan oleh?/

1. *enyebab langsung

Makanan dan penyakit dapat secara langsung menyebabkan gi i kurang. #imbulnya gi i kurang tidak hanya dikarenakan asupan makanan yang kurang, tetapi (uga penyakit. "nak yang mendapat cukup makanan tetapi sering
11

menderita sakit, pada akhirnya dapat menderita gi i kurang. $emikian pula pada anak yang tidak memperoleh cukup makan, maka daya tahan tubuhnya akan melemah dan akan mudah terserang penyakit.
2. *enyebab tidak langsung

"da 8 penyebab tidak langsung yang menyebabkan gi i kurang yaitu ?

5etahanan pangan keluarga yang kurang memadai. Setiap keluarga diharapkan mampu untuk memenuhi kebutuhan pangan seluruh anggota keluarganya dalam (umlah yang cukup baik (umlah maupun mutu gi inya.

*ola pengasuhan anak kurang memadai. Setiap keluarga dan mayarakat diharapkan dapat menyediakan waktu, perhatian, dan dukungan terhadap anak agar dapat tumbuh kembang dengan baik baik fisik, mental dan sosial.

*elayanan kesehatan dan lingkungan kurang memadai. Sistim pelayanan kesehatan yang ada diharapkan dapat men(amin penyediaan air bersih dan sarana pelayanan kesehatan dasar yang ter(angkau oleh setiap keluarga yang membutuhkan. 5etiga faktor tersebut berkaitan dengan tingkat pendidikan, pengetahuan dan

keterampilan keluarga. Makin tinggi tingkat pendidikan, pengetahuan dan keterampilan, makin baik tingkat ketahanan pangan keluarga, makin baik pola pengasuhan maka akan makin banyak keluarga yang memanfaatkan pelayanan kesehatan.
3. *okok masalah di masyarakat

5urangnya pemberdayaan keluarga dan kurangnya pemanfaatan sumber daya masyarakat berkaitan dengan berbagai faktor langsung maupun tidak langsung.
4. "kar Masalah

5urangnya pemberdayaan wanita dan keluarga serta kurangnya pemanfaatan sumber daya masyarakat terkait dengan meningkatnya pengangguran, inflasi dan kemiskinan yang disebabkan oleh krisis ekonomi, politik dan keresahan sosial yang menimpa -ndonesia se(ak tahun 166/. 5eadaan tersebut telah memicu munculnya kasus!kasus gi i buruk akibat kemiskinan dan ketahanan pangan keluarga yang tidak memadai.

12

.agan &. 1tiologi Gi i .uruk 7asil penelitian 1rledis Siman(untak menun(ukkan bahwa banyak faktor resiko ter(adinya 51* pada balita diantaranya? penyakit infeksi, (enis kelamin, umur, berat badan lahir rendah, tidak diberi "S- eksklusif, imunisasi tidak lengkap, nomor urut anak, peker(aan ayah dengan tingkat sosial ekonomi yang

13

rendah, ibu peker(a, tingkat pendidikan orang tua yang rendah, (umlah anggota keluarga yang besar dan lain! lain.% 7al ini berarti bahwa penyebab ter(adinya 51* pada balita adalah sebagai berikut?

*enyakit -nfeksi #ingkat *endapatan ;rang #ua yang rendah 5onsumsi 1nergi yang kurang *erolehan -munisasi yang kurang 5onsumsi *rotein yang kurang 5un(ungan -bu ke *osyandu, hal ini berkaitan dengan pengetahuan ibu. Selain itu besarnya masalah gi i di -ndonesia disebabkan oleh beberapa

faktor penting, yaitu karena ketidaktahuan serta karena bagitu lekatnya tradisi dan kebiasaan yang mengakar di masyarakat khususnya dibidang makanan, cara pengolahan makanan, dan cara penya(ian serta menu masyarakat kita dengan segala tabu!tabunya. Salah satu penyebab malnutrisi +kurang gi i, diantaranya karena faktor ekonomi yaitu daya beli yang rendah dari para keluarga yang kurang mampu. 2ampaknya ada hubungan yang erat antara pendapatan keluarga dan status gi i anak!anaknya. *engetahuan ibu (uga merupakan salah satu faktor ter(adinya kurang gi i pada balita, karena masih banyak orang yang beranggapan bahwa bila anaknya sudah kenyang berarti kebutuhan mereka terhadap gi i sudah terpenuhi.6
2.5.

Pat!genesis Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan

makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. 5alau ter(adi stres katabolik +infeksi, maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini ter(adi pada saat status gi i masih diatas !8 S$ +!&S$!! 8S$,, maka ter(adilah kwashiorkor +malnutrisi akut 9 Hdecompensated malnutritionH,. *ada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. .ila stres katabolik ini ter(adi pada saat status gi i dibawah !8 S$, maka akan ter(adilah

14

marasmik!kwashiorkor. 5alau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah !8 S$ maka akan ter(adilah marasmik +malnutrisikronik 9 compensated malnutrition,. $engan demikian pada 51* dapat ter(adi ? gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa en im.1) *enyakit marasmus!kwashiorkor memperlihatkan ge(ala campuran antara penyakit marasmus dan kwashiorkor. Makanan sehari!harinya tidak cukup mengandung protein dan (uga energi untuk pertumbuhan yang normal. *ada penderita demikian, di samping menurunnya berat badan di bawah 0)3 dari normal, memperlihatkan tanda!tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula. *ada 51* terdapat perubahan nyata dari komposisi tubuhnya, seperti (umlah dan distribusi cairan, lemak, mineral, dan protein, terutama protein otot.11,1& 5urangnya protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino essensial yang dibutuhkan untuk sintesis albumin, sehingga ter(adi hipoalbuminemia dan edema. "nak dengan marasmus kwashiorkor (uga sering menderita infeksi multipel, seperti tuberkulosis dan gastroenteritis. -nfeksi akan mengalihakan penggunaan asam amino ke sintesis protein fase akut, yang semakin memperparah berkurangnya sintesis albumin di hepar. *enghancuran (aringan akan semakin lan(ut untuk memenuhi kebutuhan energi, memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit essensial lainnya seperti asam amino. 5urangnya kalori dalam diet akan meningkatkan kadar kortisol dan menurunkan kadar insulin. 7a ini akan menyebabkan atrofi otot dan menghilangnya lemak di bawah kulit. *ada awalnya, kelaina ini merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup, (aringan tubuh memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan yang diberikan, (ika hal ini tidak terpenuhi maka harus didapat dari tubuh sendiri sehingga cadangan protein digunakan (uga untuk memenuhi kebutuhan energi. #ubuh akan mengandung lebih banyak cairan sebagai akibat menghilangnya lemak dan otot sehingga tampak edema.11,1&

15

.agan 8. *atogenesis Marasmik!5washiorkor

16

2.6.

Manifestasi Klinis Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa ge(ala klinik kwashiorkor

dan marasmus, dengan ..9U =0)3 baku median :7;!2>7S disertai edema yang tidak mencolok. Makanan sehari!hari tidak cukup mengandung protein dan (uga energi untuk pertumbuhan yang normal. *ada penderita demikian disamping menurunnya berat badan = 0)3 dari normal memperlihatkan tanda!tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula. *enampilan muka seorang penderita marasmus menun(ukkan wa(ah seperti orang tua. "nak terlihat sangat kurus +vel over been, karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot!ototnya, iga gambang, bokong bagg pant, perut cekung, wa(ah bulat sembab.*erubahan mental adalah anak mudah menangis, walapun setelah mendapat makan karena anak masih merasa lapar. 5esadaran yang menurun +apati, terdapat pada penderita marasmus yang berat. 5elainan pada kulit tubuh yaitu kulit biasanya kering, dingin, dan mengendor disebabkankehilangan banyak lemak di bawah kulit serta otot!ototnya. 5elainan pada rambut kepala walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya tampak rambut yang kering, tipis dan mudah rontok. Bemak subkutan menghilang hingga turgor kulit mengurang. ;tot!otot atrofis, hingga tulang!tulang terlihat lebih (elas. *ada saluran pencernaan, penderita marasmus lebih sering menderita diare atau konstipasi. #idak (arang terdapat bradikardi, dan pada umumnya tekanan darah penderita lebih rendah dibandingkan dengan anak sehat seumur. #erdapat pula frekuensi pernafasan yang mengurang dan ditemukan kadar hemoglobin yang agak rendah. Selain itu anak mudah ter(angkit infeksi yang umumnya kronis berulang akibat defisiensi imunologik.0 Ge(ala klinis kwashiorkor yaitu penampilannya seperti anak yang gemuk + sugar bab , bilamana dietnya mengandung cukup energi disamping kekurangan protein, walaupun dibagian tubuh lainnya, terutama di pantatnya terlihat adanya atrofi. *ertumbuhan terganggu, berat badan dibawah %)3 dari baku 7arvard persentil ') walaupun terdapat edema, begitu pula tinggi badannya terutama (ika 51* sudah berlangsung lama.*erubahan mental sangat mencolok. *ada umumnya mereka banyak menangis, dan pada stadium lan(ut bahkan sangat apatis. *erbaikan kelainan

17

mental tersebut menandakan suksesnya pengobatan. 1dema baik yang ringan maupun berat ditemukan pada sebagian besar penderita kwashiorkor. :alaupun (arang, asites dapat mengiringi edema. "trofi otot selalu ada hingga penderita tampak lemah dan berbaring terusmenerus, walaupun sebelum menderita penyakit demikian sudah dapat ber(alan!(alan. Ge(ala saluran pencernaan merupakan ge(ala penting. *ada anoreksia yang berat penderita menolak segala macam makanan, hingga adakalanya makanan hanya dapat diberikan melalui sonde lambung. $iare tampak pada sebagian besar penderita, dengan feses yang cair dan mengandung banyak asam laktat karena mengurangnya produksi laktase dan en im disaharidase lain. "dakalanya diare demikian disebabkan pula oleh cacing dan parasit lain.*erubahan rambut sering di(umpai, baik mengenai bangunnya +te!ture, maupun warnanya. Sangat khas bagi penderita kwashiorkor ialah rambut yang mudah dicabut. Misalnya tarikan ringan di daerah temporal menghasilkan tercabutnya seberkas rambut tanpa reaksi si penderita. *ada penyakit kwashiorkor yang lan(ut dapat terlihat rambut kepala yang kusam, kering, halus, (arang, dan berubah warnanya. :arna rambut yang hitam men(adi merah, coklat kelabu, maupun putih. <ambut aslipun menun(ukkan perubahan demikian, akan tetapi tidak demikian dengan rambut matanya yang (ustru meman(ang. *erubahan kulit yang oleh :illiams, dokter wanita pertama yang melaporkan adanya penyakit kwashiorkor, diberi namacra" pavement dermatosis merupakan kelainan kulit yang khas bagi penyakit kwashiorkor. 5elainan kulit tersebut dimulai dengan titik!titik merah menyerupai petehia, berpadu men(adi bercak yang lambat laun menghitam. Setelah bercak hitam mengelupas, maka terdapat bagianbagian yang merah dikelilingi oleh batas!batas yang masih hitam. .agian tubuh yang sering membasah dikarenakan keringat atau air kencing, dan yang terus!menerus mendapat tekanan merupakan predeleksi cra" pavement dermatosis, seperti di punggung, pantat, sekitar vulva, dan sebagainya. *erubahan kulit lainpun dapat ditemui, seperti kulit yang kering dengan garis kulit yang mendalam, luka yang mendalam tanpa tanda!tanda inflamasi. 5adang!kadang pada kasus yang sangat lan(ut ditemui petehia tanpa trombositopenia dengan prognosis yang buruk bagi si penderita.0 7ati yang membesar merupakan ge(ala yang sering ditemukan. 5adang! kadangbatas hati terdapat setinggi pusar. 7ati yang membesar denganmudah dapat

18

dirabah dan terasa kenyal pada rabahan dengan permukaanyang licin dan pinggir yang ta(am. Sediaan hati demikian (ika dilihat dibawah mikroskop menun(ukkan, bahwa banyak sel hati terisi dengan lemak. *ada kwashiorkor yang relatif ringan infiltrasi lemak itu terdapat terutama di segi tiga 5irnan, lebih berat penyakitnya lebih banyak sel hatiyang terisi dengan lemak, sedangkan pada yang sangat berat perlemakanterdapat pada hampir semua sel hati. "dakalanya terlihat (uga adanya fibrinosis dan nekrosis hati. "nemia ringan selalu ditemukan pada penderita demikian. kwashiorkor .ilamana kwashiorkor disertai oleh penyakit lain, terutama mikrositik ankylostomiasis, maka dapat di(umpai anemia yang berat. Eenis anemia pada bermacam!macam, seperti normositik normokrom, hipokrom, makrositik hiperkrom, dan sebagainya. *erbedaan macam anemia pada kwashiorkor dapat di(elaskan oleh kekurangan berbagai faktor yang mengiringi kekurangan protein, seperti at besi, asam folik, vitamin .1&, vitamin >, tembaga, insufisiensi hormon, dan sebagainya. Macam anemiayang ter(adi menun(ukkan faktor mana yang lebih dominan. *ada pemeriksaan sumsum tulang sering!sering ditemukan mengurangnya sel sistem eripoitik. 7ipoplasia atau aplasia sumsum tulang demikian disebabkan terutama oleh kekurangan protein dan infeksi menahun.0 Ta"el #$ Manifestasi klinis pada Maras us%k&as'i!rk!r Maras us

K&s'i!rk!r Pertu "

("esitas Peru"a'

&aja' "ulat dengan pipi te "e dan dagu rangkap

u'an "erkurang atau "er'enti

an

ental sa pai

apatis

Terli'at sangat kurus

Ane ia Peru"a' an &arna dan tekstur ra "ut) uda' di*a"ut + r!nt!k

le'er relatif pendek dada e "usung dengan pa-udara e "esar

Pena pil an &aja' seperti !rangtua

Peru"a' an ental

,anggua

% perut

e "un*it dan

19

.engeng Kulit kering) dingin) engend!r) keriput

n siste gastr!intestinal Pe "esa ran 'ati

striae a"d! en % pada anak laki%laki 1 Burried penis) g-nae*! astia Peru"a' % pu"ertas dini % genu 2algu Atr!fi 3tungkai

Le ak su"kutan eng'ilang 'ingga turg!r kulit "erkurang

an kulit

"er"entuk 45 dengan kedua pangkal pa'a "agian dala saling dapat ene pel dan en-e"a"kan "ergesekan -ang laserasi kulit

!t!t

(t!t atr!fi se'ingga k!ntur tulang terli'at jelas

Ede a si etris pada kedua punggung kaki) dapat sa pai seluru' tu"u'$

/ena superfisialis ta pak jelas

U"un 0 u"un "esar *ekung

tulang pipi dan dagu keli'atan en!nj!l ata ta pak "esar dan dala

Kadang terdapat "radikardi

Tekanan dara' le"i' renda'

20

di"andingkan anak se"a-a 6Manifestasi klinis dari gejala aras i*%k&as'i!rk!r erupakan *a puran

aras us dan k&as'i!rk!r

a. Maras us7

Secara garis besar sebab!sebab marasmus ialah sebagai berikut?

!

*emasukan kalori yang tidak cukup. Marasmus ter(adi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dian(urkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak.

5ebiasaan makan yang tidak tepat. Seperti mereka yang mempunyai hubungan orang tua anak terganggu. 5elainan metabolik. Misalnya? renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance. Malformasi kongenital. Misalnya? penyakit (antung bawaan, penyakit 7irschprung, deformitas palatum, palatoschi is, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pankreas.

b. K&as'i!rk!r8

*enyebab ter(adinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. Iaktor yang dapat menyebabkan kwashiorkor antara lain. 1. *ola makan *rotein +dan asam amino, adalah at yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein9 asam amino yang memadai. .ayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari "S- yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh "S- protein dari sumber!sumber lain +susu, telur, ke(u, tahu dan lain!lain, sangatlah dibutuhkan. 5urangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap ter(adi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan "S- ke makanan pengganti "S-.

21

&. Iaktor sosial 7idup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan politik tidak stabil ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlangsung turun!turun dapat men(adi hal yang menyebabkan ter(adinya kwashiorkor. 8. Iaktor ekonomi 5emiskinan keluarga9 penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya. 4. Iaktor infeksi dan penyakit lain #elah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara M1* dan infeksi. -nfeksi dera(at apapun dapat memperburuk keadaan gi i. $an sebaliknya M1*, walaupun dalam dera(at ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi.
c.

Maras i* 0 k&as'i!rk!r9 *enyebab marasmic kwashiorkor dapat dibagi men(adi dua penyebab yaitu malnutrisi primer dan malnutrisi sekunder. Malnutrisi primer adalah keadaan kurang gi i yang disebabkan oleh asupan protein maupun energi yang tidak adekuat. Malnutrisi sekunder adalah malnutrisi yang ter(adi karena kebutuhan yang meningkat, menurunnya absorbsi dan9atau peningkatan kehilangan protein maupun energi dari tubuh.

22

Gambar 1. *erbedaan marasmus dan kwarshiorkor

2.7.

Diagn!sis $iagnosis untuk marasmus!kwashiorkor dapat ditegakkan berdasarkan

manifestasi klinis, pemeriksaan penun(ang, dan antropometrik.18,14

1. Manifestasi klinis? anamnesis +terutama anamnesis makanan, tumbuh kembang,

serta penyakit yang pernah diderita, dan pemeriksaan fisik. Manifestasi yang umumnya timbul adalah gagal tumbuh kembang. $i samping itu terdapat pula satu atau lebih manifestasi klinis marasmus dan kwashiorkor lainnya.
2. *emeriksaan penun(ang? pemeriksaan laboratorium darah tepi yaitu 7b

memperlihatkan anemia ringan sampai sedang. *ada pemeriksaan faal hepar, kadar albumin serum sedikit menurun.5adar elektrolit seperti 5alium dan Magnesium rendah, bahkan 5 mungkin sangat rendah, sedangkan kadar 2atrium, Jinc, dan >uprum bisa normal atau menurun. 5adar glukosa darah umumnya rendah, asam lemak bebas normal atau meninggi, nilai K!lipoprotein
23

dapat rendah ataupun tinggi, dan kolesterol serum rendah. 5adar asam amino esensial plasma menurun. 5adar hormon insulin umumnya menurun, tetapi hormon pertumbuhan dapar normal, rendah, maupun tinggi. *ada biopsi hati hanya tampak perlemakan yang ringan, (arang di(umpai kasus dengan perlemakan yang berat. *ada pemeriksaan radiologi tulang tampak pertumbuhan tulang yang terlambat dan terdapat osteoporosis ringan.
3. "ntropometrik? ukuran yang sering dipakai adalah berat badan, pan(ang 9 tinggi

badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas, dan lipaan kulit. $iagnosis ditegakkan dengan adanya data antropometrik untuk perbandingan seperti ..9U +berat badan menurut umur,, #.9U +tinggi badan menurut umur,, BB"9U +lingkar lengan atas menurut umur,, ..9#. +berat badan menurut tinggi badan,, BB"9#. +lingkar lengan atas menurut tinggi badan,. $ari pemeriksaan antropometrik dapat diklasifikasikan menurut #ellcome $rust Part , klasifikasi menurut :aterlow, klasifikasi Eelliffe, dan klasifikasi berdasarkan :7; dan $epkes <-.

2.8.

Penatalaksanaan .erikut ini adalah bagan langkah rencana pengobatan anak gi i buruk?4

24

25

.agan 4. Bangkah <encana *engobatan "nak Gi i .uruk4 "nak marasmus kwashiorkor berat memerlukan perawatan karena terdapat berbagai komplikasi yang membahayakan hidupnya. #indakan yang dilakukan berdasarkan pada ada tidaknya tanda bahaya dan tanda penting, yang dikelompokkan men(adi ', yaitu?4 K!ndisi I Eika ditemukan? <en(atan +syok,, letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Bakukan <encana -, dengan tindakan segera, yaitu?4
1. *asang ;& 1!&B9menit 2. *asang infus <inger Baktat dan $eLtrosa 9 Glukosa 1)3 dengan

perbandingan 1?1 +<BG '3,

3. .erikan glukosa 1)3 intravena +-F, bolus, dosis 'ml9kg.. bersamaan

dengan
4. <eSoMal 'ml9kg.. melalui 2G#

K!ndisi II Eika ditemukan? letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Bakukan <encana --, dengan tindakan segera, yaitu?4

26

1. .erikan bolus glukosa 1) 3 intravena, 'ml9kg.. 2. Ban(utkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 1)3 melalui 2G#

sebanyak ')ml
3. & (am pertama

berikan <eSoMal secara ;ral92G# setiap 8) menit, dosis ? 'ml9kg.. setiap pemberian catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian <eSoMal setiap 8) menit

K!ndisi III Eika ditemukan? muntah dan atau diare atau dehidrasi. Bakukan <encana ---, dengan tindakan segera, yaitu?4
1. .erikan ')ml glukosa atau larutan gula pasir 1)3 +oral92G#, 2. & Eam pertama

berikan <eSoMal secara oral 9 2G# setiap 8) menit, dosis 'ml9kg.. setiap pemberian catat nadi, frekuensi nafas dan beri <eSoMal setiap 8) menit

K!ndisi I/ Eika ditemukan? letargis. Bakukan <encana -F, dengan tindakan segera, yaitu?4
1. .erikan bolus glukosa 1)3 intravena, 'ml9kg.. 2. Ban(utkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 1)3 melalui 2G#

sebanyak ')ml
3. & (am pertama

berikan I /' setiap 8) menit, . dari dosis untuk & (am sesuai dengan berat badan +2G#, catat nadi, frekuensi nafas

K!ndisi / Eika tidak ditemukan? ren(atan +syok,, letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Bakukan <encana F, dengan tindakan segera, yaitu?4
1. .erikan ')ml glukosa atau larutan gula pasir 1)3 oral 2. >atat nadi, pernafasan dan kesadaran

Menurut $epkes <- pada pasien dengan gi i buruk dibagi dalam 4 faseyang harus dilalui yaitu fase stabilisasi +7ari 1!/,, fase transisi +7ari % 14,,

27

faserehabilitasi +Minggu ke 8 0,, fase tindak lan(ut +Minggu ke / &0,. $imana tindakan pelayanan terdiri dari 1) tindakan pelayanan sbb?4

@, *ada fase tindak lan(ut dapat dilakukan di rumah, dimana anak secara berkala +1 minggu9kali, berobat (alan ke *uskesmas atau <umah Sakit .agan '. 1) Bangkah Utama #atalaksana "nak Gi i .uruk
A. Prinsip Dasar Peng!"atan :utin Maras us K&as'i!rk!r 3;< Langka'

uta a5 Langka' Ke%;1 Peng!"atan+Pen*ega'an Hip!glike ia 7ipoglikemia dan hipotermia biasanya ter(adi bersama!sama, seringkali sebagai tanda adanya infeksi. *eriksa kadar gula darah bila ada hipotermia

28

+ suhu ketiak =80>9suhu dubur =80>,. *emberian makanan yang sering penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut.4,1' .ila kadar gula darah dibawah ') mg9dl, berikan?
1. ') ml GbolusH +pemberian sekaligus, glukosa 1)3 atau larutan sukrosa 1)3

(1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso!gastrik.
2. Selan(utnya berikan larutan tsb. setiap 8) menit selama & (am +setiap kali

berikan M bagian dari (atah untuk & (am,.

3. .erikan antibiotika +lihat langkah ',. 4. Secepatnya berikan makan setiap & (am, siang dan malam +lihat langkah 0,.

*emantauan?

.ila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari u(ung (ari atau tumit setelah & (am. Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 8) menit .ila gula darah turun lagi sampai =') mg9dl, ulangi pemberian ') ml +bolus, larutan glukosa 1)3 atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 8) menit sampai stabil.

Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila =80> dan9atau kesadaran menurun.

*encegahan ?

Mulai segera pemberian makan setiap & (am +langkah 0,, sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi. Selalu memberikan makanan sepan(ang malam.

>atatan ? .ila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak 51* berat9gi i buruk menderita hipoglikemia dan atasi segera dengan ditatalaksana seperti tersebut di atas. Langka' Ke%=1 Peng!"atan + Pen*ega'an Hip!ter ia .ila suhu ketiak =80> ?

29

*eriksalah suhu dubur dengan menggunakan termometer suhu rendah. .ila tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia.4,1' .ila suhu dubur =80> ?

Segera beri makanan cair9formula khusus +mulai dengan rehidrasi bila perlu, 7angatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas +(angan gunakan botol air panas, atau peluk anak di dada ibu, selimuti +metoda kanguru,.

.erikan antibiotika +lihat langkah ',. *eriksa suhu dubur setiap & (am sampai suhu mencapai C80,'>, bila memakai pemanas ukur setiap 8) menit *astikan anak selalu terbungkus selimut sepan(ang waktu, terutama malam hari <aba suhu anak .ila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia. Segera beri makan 9 formula khusus setiap & (am +lihat langkah 0,. Sepan(ang malam selalu beri makan Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah +ba(u, selimut, alas tempat tidur, 7indari paparan langsung dengan udara +mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama,.

*emantauan?

*encegahan?

Langka' Ke%>1 Peng!"atan+Pen*ega'an De'idrasi Eangan menggunakan G(alur intravena 9 i.v.H untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok9ren(atan. Bakukan pemberian cairan infus dengan hati!hati, tetesan perlahan!lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan (antung. +Bihat penanganan kegawatan,.4,1' >airan rehidrasi oral standar :7; mengandung terlalu banyak natriu kurang kaliu dan untuk digunakan pada penderita 51* berat9gi i buruk. Sebagai

pengganti, berikan larutan garam9elektrolit khusus yaitu <esomal. #idaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada 51* berat9gi i buruk dengan

30

menggunakan tanda!tanda klinis sa(a. Eadi, anggap semua anak 51* berat9gi i buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi?4,1'

>airan <esomal 9 pengganti sebanyak ' ml95g.. setiap 8) menit selama & (am secara oral atau lewat pipa nasogastrik. Selan(utnya beri '1) ml9kg9(am untuk 41) (am berikutnyaN (umlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tin(a dan muntah.

Ganti <esomal9cairan pengganti pada (am ke!0 dan ke!1) dengan formula khusus se(umlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap9stabil. Selan(utnya mulai beri formula khusus +langkah 0,. Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai kencing.

*emantauan Bakukan penilaian atas kema(uan proses rehidrasi setiap O!1 (am selama & (am pertama, kemudian setiap (am untuk 0!1& (am selan(utnya.dengan memantau? denyut nadi, pernafasan, frekwensi kencing, frekwensi diare 9 muntah. "danya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun!ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada 51* berat9gi i buruk perubahan ini seringkali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. *ernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menun(ukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.4,1' #anda kelebihan cairan? frekwensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. .ila ada tanda!tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 (am. *encegahan?

.ila diare encer berlan(ut?#eruskan pemberian formula khusus +langkah 0, Ganti cairan yang hilang dengan <esomal 9 pengganti +(umlah P sama, Sebagai pedoman, berikan <esomal9pengganti sebanyak ')!1)) ml setiap kali buang air besar cair .ila masih mendapat "S-, teruskan.

31

Langka' Ke%71 K!reksi ,angguan Kesei "angan Elektr!lit *ada semua 51* berat ter(adi kelebihan natrium +2a, tubuh, walaupun kadar 2a plasma rendah. $efisiensi kalium +5, dan magnesium +Mg, sering ter(adi dan paling sedikit perlu & minggu untuk pemulihan.5etidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada ter(adinya edema +(angan obati edema dengan pemberian diuretikum,. 4,1' .erikan ?

#ambahan 5alium &!4 m1Q9kg ..9hari +D 1')!8)) mg 5>l9kg..9hari, #ambahkan Mg ).8!).0 m1Q9kg ..9hari +D /.'!1' mg Mg>l& 9kg..9hari, Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium +<esomal9pengganti, Siapkan makanan tanpa diberi garam9rendah garam. #ambahan 5 dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang

ditambahkan langsung pada makanan. *enambahan &) ml larutan tersebut pada 1 liter formula, dapat memenuhi kebutuhan 5 dan Mg. +Bihat lampiran 0 untuk cara pembuatan larutan,. Langka' Ke%81 Peng!"atan Dan Pen*ega'an Infeksi *ada 51* berat 9 gi i buruk, tanda yang biasanya menun(ukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak.5arenanya pada semua 51* berat9gi i buruk beri secara rutin?4,1'

"ntibiotik spektrum luas Faksinasi >ampak bila umur anak C0 bulan dan belum pernah diimunisasi +tunda bila ada syok,. Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gi i anak men(adi baik.

>atatan? .eberapa ahli memberikan metronida ol +/.' mg9kg, setiap % (am selama / hari, sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus. *ilihan antibiotik spektrum luas?
1. .ila tanpa komplikasi?5otrimoksasol ' ml suspensi pediatri secara oral, &

L9hari selama ' hari +&,' ml bila berat badan = 4 5g,,"tau

32

2. .ila anak sakit berat +apatis, letargi, atau ada komplikasi +hipoglikemia?

hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing,, beri ?

"mpisilin ') mg9kg..9i.m.9i.v. setiap 0 (am selama & hari, dilan(utkan dengan "moksisilin secara oral 1' mg95g.. setiap % (am selama ' hari. .ila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin ') mg9kg.. setiap 0 (am secara oral.$an

Gentamicin /.' mg 95g9..9i.m.9i.v. sekali sehari, selama / hari.

3. .ila dalam 4% (am tidak terdapat kema(uan klinis, tambahkan kloramfenikol

&' mg9kg9..9i.m.9i.v. setiap 0 (am selama ' hari.

4. .ila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik

yang sesuai. #ambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif.
5. .ila anoreksia menetap setelah ' hari pengobatan antibiotik, lengkapi

pemberian hingga 1) hari.

6. .ila masih tetap ada, nilai kembali kadaan anak secara lengkap, termasuk

lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar. Langka' Ke%91 Mulai Pe "erian Makanan *ada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati!nati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. *emberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal.4,1' *rinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah ?

*orsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo9iso!osmolar. .erikan secara oral9nasogastrik 1nergi ? %) 1)) kal9kg..9hari *rotein ? 1 1.' g9kg..9hari >airan ? 18) ml9kg..9hari +1)) ml9kg..9hari bila terdapat edema, .ila masih mendapat "S-, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula.

33

Iormula khusus seperti I!:7; /' yang dian(urkan dan (adwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas? +lihat tabel & halaman &4,. .erikan formula dengan cangkir9gelas. .ila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok 9 pipet.4,1' *ada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, (adwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam &!8 hari sa(a +1 hari untuk setiap tahap,. .ila asupan makanan tidak mencapai dari %) 5kal9kg ..9hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Eangan beri makanan lebih 1)) 5kal9kg..9hari pada fase stabilisasi ini.4,1' *antau dan catat?Eumlah yang diberikan dan sisanya, Muntah, Irekwensi buang air besar dan konsistensi tin(a, .. +harian,. Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan .. mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema ..!nya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian .. mulai naik. .ila diare berlan(ut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati!hati, lihat bab diare persisten. Langka' Ke%#1 ?asilitasi Tu "u' Kejar *ada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan ')g9minggu. "wal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1!& minggu setelah dirawat. #ransisi secara perlahan dian(urkan untuk menghindari risiko gagal (antung dan intoleransi saluran cerna yang dapat ter(adi bila anak mengkonsumsi makanan dalam (umlah banyak secara mendadak.4,1' *ada periode transisi, dian(urkan untuk merubah secara perlahan!lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lan(utan ?4,1'

Ganti formula khusus awal +energi /' 5kal dan protein ).6!1.) g per 1)) ml, dengan formula khusus lan(utan +energi 1)) 5kal dan protein &.6 gram per 1)) ml, dalam (angka waktu 4% (am. Modifikasi bubur9makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.

34

5emudian naikkan dengan 1) ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai (umlah 8) ml9kg..9kali +D&)) ml9kg..9hari,. *emantauan pada masa transisi? frekwensi nafas, frekwensi denyut nadi. .ila

ter(adi peningkatan detak nafas C'L9menit dan denyut nadi C&'L9menit dalam pemantauan setiap 4 (am berturutan, kurangi volume pemberian formula.Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi?

Makanan9formula dengan (umlah tidak terbatas dan sering. 1nergi ? 1')!&&) 5kal9kg..9hari *rotein 4!0 gram9kg..9hari .ila anak masih mendapat "S-, teruskan, tetapi (uga beri formula, karena energi dan protein "S- tidak akan mencukupi untuk tumbuh!ke(ar. *emantauan setelah periode transisi ? kema(uan dinilai berdasarkan

kecepatan pertambahan berat badan ? timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan, evaluasi kenaikan .. setiap minggu. .ila kenaikan ..?

kurang + =') g9minggu ,, perlu re!evaluasi menyeluruh ? cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi. baik + ') g9minggu ,, lan(utkan pemberian makanan

Langka' Ke%@1 K!reksi Defisiensi Mikr! Nutrien Semua 51* berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. :alaupun anemia biasa di(umpai, (angan terburu!buru memberikan preparat besi +Ie,, tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik +biasanya setelah minggu ke!&,. *emberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. .erikan setiap hari?4,1'

Suplementasi multivitamin "sam folat 1 mg9hari +' mg pada hari pertama, Seng +Jn, & mg9kg..9hari #embaga +>u, ).& mg9kg..9hari .ila .. mulai naik ? Ie 8 mg9kg..9hari atau sulfas ferrosus 1) mg9kg..9hari
35

Fitamin " oral pada hari - ? umur C 1 tahun ? &)).))) S-, 0!1& bulan ? 1)).))) S-, = 0 bulan ? ').))) S-, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vitamin " pada 1 bulan terakhir. .ila ada tanda 9 ge(ala defisiensi vitamin ", berikan vitamin dosis terapi.

Langka' Ke%A1 Berikan Sti ulasi Sens!rik Dan Dukungan E !si!nal *ada 51* berat ter(adi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan?4,1'

5asih sayang Bingkungan yang ceria #erapi bermain terstruktur selama 1' 8) menit9hari "ktifitas fisik segera setelah sembuh 5eterlibatan ibu +memberi makan, memandikan, bermain dsb,.

Langka' Ke%;<1 Tindak Lanjut Di :u a' .ila ge(ala klinis sudah tidak ada dan .. anak sudah mencapai %)3 ..9U, dapat dikatakan anak sembuh.*ola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilan(utkan dirumah setelah penderita dipulangkan.*eragakan kepada orangtua tentang pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat dan terapi bermain terstruktur.4,1' 2asehatkan kepada orang tua untuk ?

Melakukan kun(ungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di *uskesmas *elayanan di **G +lihat bagian pelayanan **G, untuk memperoleh *M#! *emulihan selama 6) hari. -kuti nasehat pemberian makanan +lihat lampiran ', dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu 9 puskesmas.

pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau *osyandu *emberian suntikan imunisasi sesuai (adwal

36

"n(urkan pemberian kapsul vitamin " dosis tinggi +&)).))) S- atau 1)).))) S- , sesuai umur anak setiap .ulan Iebruari dan "gustus.

B. Peng!"atan Pen-akit Pen-erta 1. $efisiensi vitamin "

.ila ada kelainan di mata, berikan vitamin " oral pada hari ke 1, & dan14 atau sebelum keluar rumah sakit bila ter(adi memburuknya keadaan klinis diberikan vitamin " dengan dosis?4,1'

umur C 1 tahun ? &)).))) S-9kali umur 0 ! 1& bulan ? 1)).))) S-9kali umur ) ! ' bulan ? ').))) S-9kali .ila ada ulkus dimata diberikan ? tetes mata khloramfenikol atau salep

matatetrasiklin, setiap &!8 (am selama /!1) hari, teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 8 kalisehari selama 8!' hari, tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faal.4,1'
2. $ermatosis

$ermatosis ditandai adanya? hipo 9 hiperpigmentasi, deskuamasi +kulit mengelupas,, lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksisekunder, antara lain oleh >andida.4,1' #atalaksana ?
a. kompres

bagian

kulit

yang

terkena

dengan

larutan

5mn;4

+5permanganat, 13 selama 1) menit

b. beri salep atau krim +Jn dengan minyak kastor, c. usahakan agar daerah perineum tetap kering d. umumnya terdapat defisiensi seng +Jn, ? beri preparat Jn peroral 3. *arasit 9 >acing

.eri Mebendasol 1)) mg oral, & kali sehari selama 8 hari, atau preparat antihelmintik lain.4,1'
4. $iare Melan(ut

37

$iobati bila hanya diare berlan(ut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. .erikan formula bebas 9 rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lain dari melan(utnya diare. .ila mungkin, lakukan pemeriksaan tin(a mikroskopik. .eri ? Metronidasol /.' mg9kg.. setiap % (am selama / hari.4,1'
5. #uberkulosis

*ada setiap kasus gi i buruk, lakukan tes tuberculin 9 MantouL +sering kali anergi, dan <o!foto toraks. .ila positif atau sangat mungkin #., diobati sesuai pedoman pengobatan #..4,1'
C. Kegagalan Peng!"atan

5egagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan?4,1'
1. #ingginya angka kematian. .ila mortalitas C'3, perhatikan saat ter(adi

kematian

dalam &4 (am pertama? kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang terlambat atau tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat. dalam /& (am? cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat malam hari? kemungkinan ter(adi hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu cepat.

2. 5enaikan berat!badan tidak adekuat pada fase rehabilitasi. *enilaian

kenaikan ..? .aik 5urang

? ') gram9kg..9minggu ? =') gram9kg..9minggu.

5emungkinan penyebab kenaikan .. =') gram9kg..9minggu antara lain? pemberian makanan tidak adekuat defisiensi nutrien tertentuN vitamin, mineral infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati. masalah psikologik.

38

D. Penanganan Pasien Pulang Se"elu

:e'a"ilitasi Tuntas

<ehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila ge(ala klinis sudah menghilang, ..9U mencapai minimal /)3 atau ..9#. mencapai minimal %)3.4,1' "nak 51* berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, di rumah harus diberi makanan tinggi energi +1') 5kal9kg..9hari, dan tinggi protein +4!0 gram9kg..9hari,?

beri anak makanan yang sesuai +energi dan protein, dengan porsi paling sedikit ' kali sehari beri makanan selingan di antara makanan utama upayakan makanan selalu dihabiskan beri suplementasi vitamin dan mineral9elektrolit teruskan "S-.

E. Tindakan Kega&atan 1. Syok +ren(atan,

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai 51* berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis sa(a. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairanintravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. 7ati!hati terhadap ter(adinya overhidrasi.4,1' *edoman pemberian cairan ?
a. .erikan larutan $ekstrosa '3 ? 2a>l ).63 +1?1, atau larutan <inger

dengan kadar dekstrosa '3 sebanyak 1' ml95g.. dalam satu (am pertama. 1valuasi setelah 1 (am.
b. .ila ada perbaikan klinis +kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan,

dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 (am berikutnya, kemudian lan(utkan dengan pemberian <esomal 9 pengganti, peroral 9 nasogastrik, 1) ml9kg..9(am selama 1) (am, selan(utnya mulai berikan formula khusus +I!/' 9 pengganti,.

39

c. .ila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. $alam

hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml9kg..9(am dan berikan transfusi darah sebanyak 1) ml9kg.. secara perlahan!lahan +dalam 8 (am,. 5emudian mulailah pemberian formula +I!/' 9 pengganti,

2. "nemia berat

#ransfusi darah diperlukan bila?7b = 4 g9dl, atau 7b 4!0 g9dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal (antung. #ransfusi darah ?

.erikan darah segar 1) ml9kg.. dalam 8 (am. .ila ada tanda gagal (antung, gunakan packed red cells untuk transfusi dengan (umlah yang sama. .eri furosemid 1 mg9kg.. secara i.v pada saat transfusi dimulai. *erhatikan adanya reaksi transfusi +demam, gatal, 7b!uria, syok,. .ila pada anak dengan distres napas setelah transfusi 7b tetap = 4 g9dl atau antara 4!0 g9dl, (angan diulangi pemberian darah.

2.9.

Pen*ega'an KEP

*revalensi 51* ringan seperti pendek dan kurus kering adalah 4)!') 3 sementara 51* berat mencapai '!1) 3 pada negara yang sedang berkembang. Eika kasus 51* ini bisa dideteksi awal dengan pengukuran berat badan dan tinggi badan serta langkah yang tepat maka 51* berat dapat dicegah dengan mudah. #idaklah bi(aksana (ika hanya mengobati malnutrisi berat yang datang ke sarana layanan kesehatan. Seolah!olah seperti fenomena gunung es. ;leh karena itu diperulkan pendekatan kepada masyarakat terutama masyarakat level ekonomi menengah ke bawah. $i bawah ini adalah beberapa pendekatan penanganan nutrisi yang bisa dilakukan di masyatakat ?
2.9.1. *enganekaragaman makanan dan pendidikan gi i

*endekatan ini difokuskan kepada pendidikan ibu 9 pengasuh terhadap pentingnya makanan seimbang melalui penganekaragaman makanan. -ni (uga

40

ditu(ukan agar ibu bisa mengolah bahan makanan dari kebun dan hasil pertanian. *endidikan gi i ini berfokus pada ?

Mengubah pola pikir ibu yang salah tentang pemberian makan dan proses menyusui, serta paparan sinar matahari, yang sering dipengaruhi oleh budaya dan kepercayaan yang keliru.

Memperbaiki

kesalahan

pembagian

(atah

makanan

di

rumah

antaranggota keluarga yang dipengaruhi oleh umur dan (enis kelamin.

Menumbuhkan kesadaran terhadap status gi i anak serta penanganan praktis dan tepat (ika ter(adi gangguang status gi i pada anak. *entingnya "S- eksklusif. Meningkatkan higiene +hygiene personal, makanan, dan lingkungan,. *entingnya imunisasi. *entingnya menanam buah!buahan dan sayur!sayuran yang bisa dikonsumsi oleh anggota kelarga di pekarangan rumah. *entingnya memantau pertumbuhan anak dengan membawanya ke pusat pelayanan kesehatan.

2.9.2. *endekatan 1konomi

*endekatan ini bertu(uan untuk meningkatkan pendapatan komunitas target sebagai solusi terhadap masalah gi i mereka. .eberapa metode yang bisa digunakan adalah ?

%ood &or work Menawarkan se(umlah peker(aan kepada masyarakat miskin atau yang membutuhkan dan membayarnya dengan makanan.

%ood subsid Metode ini berupa pemberian makanan (adi atau bahan makanan oleh pemerintah.

'ncome generating pro(ect Metode ini telah dipraktikkan di beberapa daerah di 1thiopia dengan menggunakan cara mengumpulkan dana dari masyarakat untuk dibelikan makanan. masyarakat. Metode ini melibatkan lembaga!lembaga swadaya

41

2.10. K! plikasi

*ada anak dengan gi i buruk dapat ditemukan penyakit penyerta antara lain ?

Masalah pada mata "nemia berat Besi kulit pada kwashiorkor $iare persisten +giardiasis dan kerusakan mukosa usus, intoleransi laktosa, diare osmotik,

*enyakit penyerta yang dapat ter(adi pada obesitas adalah antara lain?
! ! ! ! ! 2.11. Pr!gn!sis

Iaktor <isiko *enyakit 5ardiovaskuler $iabetes Mellitus tipe!& )bstruktive sleep apnea Gangguan ortopedik *seudotumor serebri

Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi, sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri. *rognosis tergantung dari stadium saat pengobatan mulai dilaksanakan. $alam beberapa hal walaupun kelihatannya pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari, mungkin disebabkan perubahan yang irrever!sibel dari set!sel tubuh akibat under nutrition maupun overnutrition*

42

BAB III PENUTUP

3.1.

Kesi pulan Gi i buruk masih merupakan masalah kesehatan utama di banyak negara di dunia,

terutama di negara!negara yang sedang berkembang termasuk -ndonesia. Salah satu klasifikasi dari gi i buruk adalah tipe marasmik!kwashiorkor, yang diakibatkan defisiensi protein berat dan pemasukan kalori yang sedikit atau tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan gi i. Manifestasi klinis marasmik!kwashiorkor yang sering ditemui antara lain hambatan pertumbuhan, hilangnya (aringan lemak bawah kulit, atrofi otot, perubahan tekstur dan warna rambut, kulit kering dan memperlihatkan alur yang tegas dalam, pembesaran hati, anemia, anoreksia, edema, dan lain!lain. $iagnosis marasmik!kwashiorkor ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik +ge(ala klinis dan abnormalitas pada pemeriksaan antropometrik, dan laboratorium yang memperlihatkan penurunan kadar albumin, kolesterol, glukosa, gangguan keseimbangan elektrolit, hemoglobin, serta defisiensi mikronutrien yang penting bagi tubuh.
3.2.

Saran $iperlukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik dan penun(ang yang tepat

sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan marasmik!kwashiorkor secara optimal. *enanganan penyakit ini harus dilakukan dengan tepat dalam waktu sedini mungkin untuk mencegah komplikasi yang menurunkan kualitas hidup bahkan kematian.

43

DA?TA: PUSTAKA
1.

$epartemen 5esehatan <epublik -ndonesia $irektorat Eenderal .ina 5esehatan Masyarakat $irektorat .ina Gi i Masyarakat. Sistem 5ewaspadaan $ini +S5$, 5B.! Gi i .uruk. $epartemen 5esehatan <-, &))%.

2.

Muller ;, 5rawinkel M. Malnutrition and 7ealth in $eveloping >ountries. >M"E 1/8?&/6!%0 *erkembangan *enanggulangan Gi i .uruk $i -ndonesia #ahun &))'. $iakses dari http?99www.gi i.net9busung!apar9Baporan3&)Gi i3&).uruk3&)sampai3&)$es&))'! Iinal.pdf tanggal 8 Maret &)11.

3.

4.

$epartemen 5esehatan <epublik -ndonesia $irektorat Eenderal .ina 5esehatan Masyarakat $irektorat .ina Gi i Masyarakat. .uku .agan #atalaksana "nak Gi i .uruk. $epartemen 5esehatan <-, &))/.

5.

*usat $ata dan -nformasi $epartemen 5esehatan <-. Glosarium $ata dan -nformasi 5esehatan. $epartemen 5esehatan <-. &))0. *ud(iadi, S. *enyakit 51* +5urang 1nergi *rotein,. $alam -lmu Gi i 5linis pada "nak. 1disi 4 &))). 7al 6/!16). "dmin.*rogram *erbaikan Gi i Makro. $iakses dari

6.

7.

http?99www.gi i.net9kebi(akangi i9download9G-J-3&)M"5<;.doc, &))4.

8.

Siman(untak,1. Iaktor <esiko 5urang 1nergi *rotein *ada .alita $i 5ota Medan. $iakses dari http?99library.usu.ac.id9indeL.php9component9(ournals9indeL.phpR optionDcomS(ournalreviewTidD816/TtaskDview, &))%.

9.

Mari a, 2ofelia.Iaktor!Iaktor Uang Mempengaruhi #er(adinya 5urang 1nergi *rotein +51*, *ada 7, .alita $i U<E <SU $r. Soetomo Surabaya. $iakses dari http?99o(s.lib.unair.ac.id9indeL. php9bprsuds9article9view914869148%.

10. .oerhan

<oedi.

5urang

1nergi

*rotein

+51*,.

$iakses

dari?http?99www.pediatrik.com9isi)8.phpR pageDhtmlThkategoriDe*$#TdirektoriDpdtTfilepdfD)TpdfDThtmlD)/11)! rswg&''.htm.

11. 7eird, :>. Iood -nsecurity, 7unger, and Undernutrition -n 2elson #eLtbook of

*ediatrics, 16th ed. *. 10/!/8. *hiladelphia? Sauders 1lsevier.

12. Shetty, *. Malnutrition and Undernutrition. Medicine, &))0. 84?'&4!&6. 13. Gulden, M72. Malnutrition. -n #eLtbook of *ediatric Gastroenterology and 2utrition.

&))4. US"? #aylor and Iranchis. *.4%6!'&8.

44

14. .raun #F, Mc>omb E, et al. Urban Iood -nseconts and Malnutrition in $eveloping

>ountries. 1668. US"? -nternational Iood *olicy <esearch -nstitute. *. 1&!10.

15. :orld 7ealth ;rgani ation. Gi i .uruk. $alam .uku Saku *elayanan 5esehatan "nak

di <umah Sakit. &))6. 7al 168!&&&.

45

46

47