GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES MINISTERIO DE EDUCACIN DECLARACIN JURADA DE ACTIVIDADES, CARGOS, MDULOS Y HORAS (*)

ESTABLECIMIENTO: solicitar turno al Servicio Orientacin Docente. CARGO, MDULO U HORAS: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO

DOMICILIO:

SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /

INTERINO / SUPLENTE / TRANSITORIO )

REA: OBSERVACIONES: INDICAR RGIMEN Y CAUSA: ESTABLECIMIENTO:

FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

CARGO, MDULO U HORAS:

LUNES

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

DOMINGO

FICHA CENSAL:

DOMICILIO:

SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /

INTERINO / SUPLENTE / TRANSITORIO)

REA: OBSERVACIONES: ESTABLECIMIENTO:

FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

LOCALIDAD:

MAIL:

CELULAR:

NO

NO

CARGO, MDULO U HORAS:

LUNES

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

DOMINGO

TIENE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD? SI

SI

SI

DOMICILIO:

SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /

INTERINO / SUPLENTE / TRANSITORIO)

POSEE CERTIFICADO DE APTITUD?

PERCIBE JUBILACIN O RETIRO? NO

REA: OBSERVACIONES: ESTABLECIMIENTO:

FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

FECHA DE NACIMIENTO:

CARGO, MDULO U HORAS:

LUNES

MARTES

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APELLIDO Y NOMBRE:

DOMICILIO:

SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /

INTERINO / SUPLENTE / TRANSITORIO)

TELFONO:

DOMICILIO:

REA: OBSERVACIONES:

FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

(*) El presente formulario tiene carcter de Declaracin Jurada. Los datos requeridos son de carcter obligatorio, han sido obtenidos con consentimiento libre, expreso e informado de quien suscribe y sern utilizados por la G.O.R.H.D., para la tramitacin de designaciones y/o licencias y liquidaciones de haberes, quedando sujetos a revisin por peticin del titular, de conformidad con lo establecido por la Ley de Proteccin de Datos Personales N 1845. rgano de aplicacin: GORHD. La falsedad en sus expresiones que afecte el encuadre normativo-laboral respecto al proceso de designacin u otorgamiento de licencias, ser sancionada de acuerdo a la normativa vigente.

LUGAR Y FECHA:

CUIL:

FIRMA Y ACLARACIN DEL DECLARANTE:

DOMICILIO:

SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /

INTERINO / SUPLENTE / TRANSITORIO)

REA: OBSERVACIONES: EN OTRA JURISDICCIN (Nacional o Provincial): DOMICILIO:

FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

CARGO, MDULO U HORAS:

SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /
INTERINO / SUPLENTE / TRANSITORIO)

LUNES

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

DOMINGO

REA: OBSERVACIONES:

FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

OTROS CARGOS EN EL MBITO DEL CARGO: G.C.A.B.A.: DOMICILIO:

SITUACIN DE REVISTA :

LUNES

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

DOMINGO

MINISTERIO: OBSERVACIONES: OTRAS TAREAS NO OFICIALES:

FECHA DE ALTA EN EL CARGO:

DESCRIPCIN:

LUNES

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

DOMINGO

EMPLEADOR:

CARCTER:

DOMICILIO: OBSERVACIONES:

FECHA DE ALTA:

(*) El presente formulario tiene carcter de Declaracin Jurada. Los datos requeridos son de carcter obligatorio, han sido obtenidos con consentimiento libre, expreso e informado de quien suscribe y sern utilizados por la G.O.R.H.D., para la tramitacin de designaciones y/o licencias y liquidaciones de haberes, quedando sujetos a revisin por peticin del titular, de conformidad con lo establecido por la Ley de Proteccin de Datos Personales N 1845. rgano de aplicacin: GORHD. La falsedad en sus expresiones que afecte el encuadre normativo-laboral respecto al proceso de designacin u otorgamiento de licencias, ser sancionada de acuerdo a la normativa vigente.

LUGAR Y FECHA:

FIRMA Y ACLARACIN DEL DECLARANTE:

PAUTAS COMPLEMENTARIAS PARA LA CUMPLIMENTACIN: DEL FORMULARIO: En caso de horas ctedra, en el campo cargo u horas, se especificar : ASIGNATURA O FUNCIN, AO, DIVISIN y CANTIDAD DE HORAS. Los docentes del rea Curricular, consignarn, adems del cargo, la cantidad de horas correspondiente al mdulo. En el campo de observaciones, se consignar si en el cargo declarado, el docente usufructa licencias por artculos 67, 71 70 j) o se encuentra en disponibilidad. Los docentes en comisin de servicios, reubicados o en tareas pasivas, consignarn en el campo observaciones, el lugar de prestacin del servicio. En todos los casos, deber detallarse el horario correspondiente, incluso cuando se goce de licencias sin sueldo.

ESTABLECIMIENTO:

CARGO, MDULO U HORAS:

LUNES

MARTES

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DOMINGO