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CHARNELA TORACOLUMBAR (DORSOLUMBAR)


ANATOMA La vrtebra D12 es una vrtebra de transicin; biomecnicamente, su parte superior funciona como una vrtebra torcica y su parte inferior lo hace como una lumbar. Las carillas articulares superiores se orientan hacia arriba, atrs y afuera; mientras que las inferiores lo hacen hacia adelante y afuera. Esto hace que las fuerzas de torsin, mecnicamente, sean muy importantes a ese nivel. La morfologa de las ltimas dorsales, es distinta al resto; en D12, el borde inferior de la apfisis espinosa es casi horizontal como las lumbares, mientras que el borde superior es oblicuo como las dorsales; las apfisis articulares superiores miran hacia atrs, pero las inferiores tienden a orientarse hacia fuera y adelante, para adaptarse mejor a L1. Las costillas 11 y 12, se articulan solamente con las apfisis transversas y el cuerpo de las vrtebras correspondientes, sin existir a ese nivel una articulacin con el disco, lo que hace que las lesiones a ese nivel sean menos sintomticas que las que se producen en las dems costillas. Estas dos costillas, tienen una relacin importante con rganos, como el rin y las glndulas suprarrenales. Estas ltimas liberan cortisona, que es un antiinflamatorio, antistress. Cuando el sistema ortosimptico, tiene una activacin ms importante que el parasimptico, la adrenalina provoca una esclerosis de los tejidos en todos los niveles, por lo tanto es muy importante liberar esta zona. Otra relacin importante, es la que existe en la parte anterior de los cuerpos vertebrales con el plexo solar (neurovegetativo, que gobierna toda la funcin de los rganos de la digestin), que mediante los ganglios latero vertebrales, se relacionan con las inserciones del psoas superior y el diafragma. A nivel de D12, posteriormente no existen muchas relaciones musculares, pero anteriormente se va a relacionar en forma importante con el diafragma, que se inserta en el esternn, costillas, cuadrado de los lomos y psoas. Se distinguen dos pilares: el derecho que se inserta en L1, L2 y L3 fundamentalmente, pero tambin en D12.
Lic. Ricardo G. Bosch C.O. # Lic. Aldo R. Romero C.O.

El pilar izquierdo se inserta en L1, L2, y aunque muy poco, tambin en D12. Ambos pilares se continan con un fascculo carnoso cada uno que, luego de cruzarse, forman una corbata en torno al esfago y a la aorta. A nivel de D12 y sobre todo de D11, se encuentra el orificio artico. El diafragma, al tener forma de cpula, cuando se contrae tiende a bajar, movilizando las costillas y aumentando el dimetro vertical, bajando el hgado y el centro frnico. D12 tiene inserciones de los msculos de los canales vertebrales que se insertan en la columna dorsal, para traccionar del tronco hacia la 3ra. lumbar, que es una vrtebra tambin muy importante y la nica que tiene las dos caras paralelas al piso. Los msculos de los canales vertebrales hacen relevo en esa vrtebra, por lo tanto, de L3 hacia arriba se comportan de una manera, y de L3 hacia abajo de otra; D12 tendr un comportamiento ms semejante a la columna lumbar que a la dorsal.
Relaciones de la charnela TL 1. Centro frnico 2. Vientre muscular 3. Pilar Izquierdo 4. Pilar derecho 5. Orificio artico 6. Hiato esofgico 7 y 8. Insercin costotransversa

Por delante, D12 sirve de anclaje de los msculos cuadrado lumbar y porcin anterior del psoas ilaco. Estos dos msculos inclinan la columna lateralmente, y si se contraen bilateralmente aumentan la lordosis lumbar. A distancia, y sin inserciones en D12 y L1, hay una serie de msculos que saltan de la caja torcica hasta los huesos de la cintura plvica: el oblicuo mayor, menor y el recto anterior del abdomen, que van a movilizar el trax y flexionan el tronco ventralmente. Si una persona sostiene un peso, ste tiende a aumentar la lordosis lumbar, de tal manera que el psoas ilaco se ve favorecido en su accin aumentando esa lordosis. Esta situacin hace que se contraigan los msculos: recto anterior del abdomen, glteos (sobre todo el mayor), isquiotibiales y paravertebrales, para equilibrar la postura.

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D12-L1, es una zona muy importante, que se manipula una vez, en todos los pacientes, es la llave de todos los problemas de la regin torcica baja y de cruralgias. En las cruralgias, existen dos llaves: pelvis y D12-L1. Existen varias posibilidades lesionales a este nivel: E.R.S., F.R.S., flexin bilateral y extensin bilateral (o lesin de anterioridad); estas ltimas son muy frecuentes y se ponen en evidencia al observar una zona plana en la regin, durante la flexin de tronco. Las inserciones de msculos muy importantes, como el psoas, cuadrado lumbar y diafragma, explican las lesiones a este nivel. Cuando se realiza una flexin y extensin del tronco, la mdula y el saco dural se mueven a nivel de toda la columna, ms a nivel cervical, y existen dos niveles donde el canal medular es ms estrecho: T9 y T12, quiere decir que en la flexin de tronco, existe de una manera natural, una restriccin del saco dural y si hubiera una subluxacin de esta vrtebra o una lesin de anterioridad, el saco dural sera empujado hacia adelante, poniendo en tensin las races que estn por debajo.

1. Costilla 12 2. Hiato costo lumbar derecho 3. Msculo cuadrado lumbar 4. Msculo psoas (Fascculo transverso) 5. Msculo psoas (Fascculo corporal)

Si hay una citica, que duele al hacer flexin de cuello y de tronco, se debe verificar C3, T9 y T12. La manipulacin de estos niveles, permite disminuir la puesta en tensin a nivel de la hernia discal. T12-L1 es una zona de mayor posibilidad de hipomovilidades, creando hipermovilidades a nivel de D7, D8 y L3; constituyndose en un punto de pasaje obligatorio para el tratamiento. No solo habr que tratar T12, sino tambin cuadrado lumbar, psoas y diafragma, y costillas bajas (11 y 12). Otro
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msculo importante es el pequeo serrato posteroinferior, que se inserta a nivel de las torcicas bajas, sus costillas y tambin en L1, por lo que si existe lesin de T12, habr tambin lesin costal baja. Si existe dolor en el extremo externo de la costilla 12 debemos descartar compromiso renal. CUADRADO LUMBAR: Redondeado y cuadriltero, debe su resistencia a fascculos entrecruzados y dispuestos en 3 planos: Anterior o costotransverso, poco grueso, oblicuo hacia abajo y hacia adentro, se inserta: por arriba, sobre el borde inferior de la 12a costilla; por abajo, sobre las apfisis transversas de las 4 primeras vrtebras lumbares. Medio o iliocostal, el ms ancho y el ms largo, casi vertical, se inserta: por debajo, sobre el labio interno de la cresta ilaca y el borde superior del ligamento iliolumbar; por arriba, sobre los 2/3 internos del borde inferior de la 12a costilla. Posterior o iliotransverso, delgado y estrecho, oblicuo hacia arriba y hacia adentro, se inserta: por debajo, sobre el labio interno de la cresta ilaca (por detrs de l anterior); por arriba, sobre las apfisis transversas de las 3 primeras vrtebras lumbares. APONEUROSIS: recubriendo la cara anterior del msculo, se va engrosando hacia arriba para formar el arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado del diafragma, que se extiende desde el vrtice de la apfisis transversa de L1 a la 12a costilla. Podemos individualizar as, de un lado y del otro, 2 pisos: Superior o torcico: muy estrecho, donde se abre la brecha muscular del hiato costolumbar; Inferior o abdominal: extenso, en relacin con el rin y el colon (ascendente descendente). Inervacin: por el 12 nervio intercostal y las ramas anteriores de los nervios lumbares. Accin del Cuadrado Lumbar: Si el punto fijo est sobre la pelvis: inclinacin latera l de la columna lumbar y descenso del trax. Si el punto fijo est sobre el trax y el raquis: inclinacin de la pelvis del lado de la contraccin.

Pared lumbar lateral: vista anterior del msculo cuadrado lumbar

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Aponeurosis del msculo Transverso del Abdomen : Fibrosa, cuadriltera, blanca, representa el tendn de insercin de los fascculos medios del msculo. Se interpone entre el cuadrado lumbar, por adelante, y los msculos espinales, por detrs, y ocupa toda la altura del marco seo. Su borde externo, ligeramente cncavo hacia afuera, sigue al cuerpo muscular. Su borde interno se fija sobre el vrtice de las apfisis transversas de las vrtebras lumbares por 4 o 5 manojos fibrosos horizontales, entre los cuales se forman zonas de menor resistencia. En su 1/3 superior, la aponeurosis est reforzada por detrs por el ligamento lumbocostal de Henle formado por 2 fascculos triangulares de base costal: uno superior, de la transversa de L1 a la 12 costilla; otro inferior, de la transversa de L2 a la 12 costilla y a veces a la 11; su borde inferior, delgado y aguzado, describe una concavidad resistente que constituye un excelente reparo quirrgico, ya que corresponde al lmite inferior del fondo de saco pleural. El antiguo concepto segn el cual la aponeurosis del transverso se bifurcara en 2 lminas hacia adelante y hacia atrs de la masa sacrolumbar, ya no se admite en la actualidad. Este msculo tiene tres haces: anterior, medio y posterior y cuando existe una tensin, el paciente puede presentar dolores en la nalga, cadera y sobre D12-L1, que es una zona de dolor referido especfica de ste msculo. SERRATO MENOR POSTERO INFERIOR: Es un msculo que se afecta en caso de lumbago alto de D12-L1. El paciente siente un dolor muy fuerte a este nivel, con una actitud antlgica en flexin. Muy raramente se presenta en una hernia discal. Tambin hay dolor del lado espasmado y punto trigger en las costillas bajas, 4 5 cm. hacia afuera de la transversa de la vrtebra. Para tratarlo se puede utilizar una tcnica de spray and stretch, colocando flexin de tronco y rotacin, igual que para los espinales, pero en diferente direccin.
1, msculo serrato menor posteroinferior 2, masa sacrolumbar 3, msculo iliocostal;

PATOLOGA DE LA CHARNELA TORACOLUMBAR TRAUMATISMOS DE RAQUIS En un choque frontal violento, existe la posibilidad de una hiperextensin. El Raquis dorso-lumbar: Representa el sitio de la mayora de las fracturas que interesan a la columna, ms particularmente a las vrtebras desde D11 a L2. Tambin son las lesiones medulares, las que traducen la gravedad de la lesin.

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Mecanismos: son tres los principales.

Hiperflexin: se produce aplastamiento en el cuerpo vertebral. Hiperpresin directa de los cuerpos vertebrales, los unos contra los otros. De ello resulta un apilamiento o estallido de algunos de los cuerpos vertebrales. Choque de atrs hacia adelante, sobre el segmento superior del raquis, que se encuentra desplazado hacia adelante resultando, un cizallamiento o una luxo-fractura.

Son tres las lesiones anatmicas; Fractura-acuamiento: el platillo vertebral se aplana, y la vrtebra puede tomar un aspecto cuneiforme. Fractura conminuta: fractura mltiple de una vrtebra. Fractura luxacin: el cuerpo vertebral est luxado hacia adelante, acompaado de todo el raquis suprayacente. En estos dos ltimos casos, puede asociarse una lesin del disco intervertebral. Consecuencias fisiopatolgicas: Mientras que en la regin cervical la vascularizacin es abundante, las metmeras superiores de la regin torcica, dependientes de las ramas de las arterias intercostales, pueden ser fcilmente lesionadas en el traumatismo. Los segmentos de la mdula situados entre D1 y D4, son particularmente vulnerables al choque; D11 - L1 tambin es vulnerable por la misma causa. En estos dos niveles, las consecuencias neurolgicas sern frecuentes y severas. Consecuencias clnicas: Las consecuencias clnicas de esta prdida de funcin neurolgica, se traducirn por una parapleja flcida; por lo tanto un examen neurolgico detallado dar una informacin precisa del nivel de los trastornos motores y sensitivos. Es esencial determinar si la paraplejia es completa o incompleta. En este ltimo caso, una fijacin quirrgica con o sin descompresin, tiene como meta dar al lesionado ms posibilidades en su recuperacin. En caso de apilamiento poco importante y de lesin estable, los mtodos no cruentos son suficientes. Estos dos niveles de lesiones raqudeas se oponen por lo tanto a su vascularizacin, rica en un caso, pobre en el otro. La gravedad de sus consecuencias: tetrapleja a nivel cervical, paraplejia a nivel dorso-lumbar. Sus posibilidades de recuperacin: notable a nivel cervical, nulas en las zonas D1-D4 y L1. DISFUNCIONES OSTEOPATICAS La carga de un peso en bipedestacin, tiende a aumentar la lordosis lumbar, de tal manera que el psoas iliaco se ve favorecido aumentando esa lordosis. Esto hace que se contraigan los msculos: Recto anterior del abdomen, glteos (sobre todo el mayor), isquiotibiales y paravertebrales, para equilibrar la postura.
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La charnela toracolumbar, es una zona muy importante que se trata habitualmente en todos los pacientes, que presentan problemas de la regin torcica baja y cruralgias. En las cruralgias existen dos llaves: pelvis y D12 - L1. Existen varias disfunciones a este nivel: ERS, FRS, Flexin bilateral y Extensin bilateral (o disfuncin de anterioridad); stas ltimas son muy frecuentes y se ponen en evidencia al observar una zona plana en la regin, durante la flexin del tronco. La imbricacin de las inserciones de msculos, como el psoas, cuadrado lumbar y diafragma, sumamente importantes cada uno en su accin individual, explican lo impactante de las lesiones a este nivel. Cuando se realiza una flexin y extensin del tronco, la mdula y el saco dural se mueven a nivel de toda la columna, ms a nivel cervical. Existen dos niveles donde el canal medular es ms estrecho: T9 y T12, quiere decir que en la flexin de tronco, existe de manera natural, una restriccin del saco dural y si hubiera una disfuncin de anterioridad o unilateral de esta vrtebra, el saco dural sera empujado hacia adelante, poniendo en tensin las races que estn por debajo. Si hay una ciatalgia, que duele al hacer flexin de cuello y de tronco, se debe verificar C3, T9 y T12. El tratamiento a estos niveles, permite disminuir la puesta en tensin de la duramadre o de existir una hernia discal. La charnela toracolumbar es una zona de mayor frecuencia de hipomovilidades, creando hipermovilidades a nivel de D7, D8 y L3; constituyndose en un punto de evaluacin obligatorio para el tratamiento. No slo habr que tratar T12, sino tambin cuadrado lumbar, psoas, diafragma y costillas bajas (11 y 12). Otro msculo importante es el serrato posteroinferior, que se inserta a nivel de las torcicas bajas, sus costillas y tambin en L1, por lo tanto si existe DISFUNCIN de T12 habr tambin DISFUNCIN costal baja. LESIONES OSTEOPATICAS DE LA CHARNELA TORACO-LUMBAR LESIN DE T12-L1 EN E.R.S. A LA DERECHA 1.- FISIOPATOLOGIA: Espasmo del msculo transverso espinoso derecho que se inserta sobre D12, L1, L2, L3; provocando: E.R.S.d. de D12, lesin de inferioridad, con ms lateroflexin. Escoliosis N.Si.Rd. de L1 a L3, lesin de superioridad. Posteriorizacin importante de la costilla 12 derecha. D12 presenta una posterioridad derecha con lateroflexin derecha, y que en relacin con D11 est en posicin de inferioridad del mismo lado. El grupo inferior L1, L2, L3 presenta una lateroflexin del lado opuesto (a la izquierda), y en relacin a D12, presenta una lesin de superioridad, es decir, lateroflexin del lado contrario. El espasmo del transverso espinoso, que se inserta de D12 a L3, produce un acortamiento de la parte superior. Como tambin se acorta en su parte inferior, tracciona de sus inserciones haciendo que las vrtebras inferiores se inclinen del lado contrario, pero manteniendo la rotacin del mismo lado; como consecuencia se encontrar un grupo en N.S.R. (adaptativo)

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Considerando D12 en E.R.S., se puede decir que su lateroflexin es ms importante que la rotacin, y que en relacin a D11 est en inferioridad a la derecha. El grupo de L1 a L3, en relacin a D12, presentar una lesin de superioridad con lateroflexin contraria. La costilla 12, a la derecha, sigue la rotacin de la vrtebra y a la palpacin aparecer ms posterior de ese lado. Existe un espasmo del cuadrado lumbar del lado izquierdo, que produce: Un ascenso de la cresta ilaca y un acortamiento del miembro inferior izquierdo. Costilla 12 baja a la izquierda (por la traccin del cuadrado) y anterior (por la rotacin de T12 a la derecha). Lateroflexin izquierda de las vrtebras lumbares, lo que fija la posicin de N.S.R. del grupo inferior a D12. El protocolo teraputico ser: 1) Manipular D12 2) Estirar el cuadrado lumbar izquierdo 3) Evaluar los dos psoas 4) Liberar diafragma. Y luego volver a palpar. Si el grupo entre L1 y L3, se mantiene en rotacin, se deber manipular la vrtebra intermedia (L2), y si la lesin es reciente con esto bastar. De persistir una posterioridad, se debe pensar en una lesin antigua, en cuyo caso se debe manipular la costilla 12, y si no es bastante habr que abrir el ngulo entre la columna vertebral y la costilla 12 a la izquierda. 2.- SIGNOS CLNICOS: A la palpacin se aprecia una posterioridad en D12 a la derecha dolorosa Costilla 12 izquierda ms baja y anterior. Costilla 12 derecha ms posterior. Restriccin de movilidad del hemicuerpo diafragmtico izquierdo. Dolor a la lateroflexin izquierda y a la flexin. Restriccin y dolor a la rotacin izquierda con brazos en la horizontal. Test de Mitchell positivo para D12. Percusin y pulgares contrariados positivos. Para palpar las costillas se toman las dos ltimas de ambos lados, y la forma ms fcil de hacerlo, es poniendo las manos alrededor de las costillas: La que tenga el ngulo ms cerrado es posterior. Otra manera de hacer el diagnstico, es estudiar la movilidad de cada parte del diafragma, mediante la inspiracin y la espiracin. Tambin se puede apreciar: 1) Durante la flexin de tronco, una zona plana, pero menos importante que en el caso de lesin de extensin bilateral. 2) Durante la lateroflexin derecha una curva armoniosa; pero durante la lateroflexin izquierda esa curva se romper a la altura de la zona plana detectada en la flexin de tronco. Para constatar la lesin se palpa la posterioridad en posicin neutra y luego se realiza la palpacin en sedestacin con flexin de tronco, con lo que la posteriorizacin se hace ms importante. Finalmente se realiza la maniobra en posicin de esfinge, si la posterioridad desaparece se confirma lesin de E.R.S. Para manipular las costillas, se procede igual que para D12. Se toma un contacto con pisiforme sobre la costilla, o se puede utilizar una tcnica con un gran brazo de palanca, con contacto de pisiforme ms eminencia hipotenar a lo largo de la costilla, con flexin de tronco, lateroflexin del lado opuesto y rotacin. Luego aumentando un poco ms la rotacin se hace un thrust en rotacin, empujando hacia adelante y afuera la costilla (tcnica para costilla posterior).

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LESIN DE D11-D12 DE TIPO F.R.S. A LA DERECHA Esta lesin se corrige utilizando una manipulacin como para dorsales, ya sea con dog technique o lift off. 1.- FISIOPATOLOGIA: Existe un espasmo del transverso espinoso a la derecha, que se inserta en D11, D12, L1 y L2 responsable de: F.R.S. derecha en D11. Lesin de N.Si.Rd. (escoliosis) de D12 a L2. Posteriorizacin de las costillas 11 y 12 a la derecha, en relacin a la rotacin derecha de D11 y D12. A la izquierda se encontrara una posicin anterior de las costillas y la punta de la costilla 11 derecha puede llegar a tomar contacto con la punta de la costilla 12, situacin que es muy dolorosa para el paciente. Existe tambin un espasmo del cuadrado lumbar izquierdo que produce: Un ligero ascenso de la cresta ilaca y un miembro inferior corto a izquierda. Restriccin en el hemidiafragma izquierdo. 2.- SIGNOS CLNICOS: La diferencia entre las dos lesiones est en los sntomas, en la palpacin de las costillas y en el test de Mitchell que dar informes diferentes. A la palpacin se aprecia una posterioridad derecha de D12. Posterioridad de las costillas 11 y 12 a la derecha Restriccin del hemidiafragma. Dolor a la lateroflexin izquierda. Test de Mitchell positivo para D11. Percusin y pulgares contrariados positivos. Restriccin y dolor a la rotacin izquierda con brazos en la horizontal Cuando se le pide al paciente una flexin de tronco, no se observa ninguna zona plana, lo que es normal porque est en el sentido de la lesin; pero cuando se le pide una extensin, aparece una restriccin y/o dolor. Al efectuar una lateroflexin derecha la curva es normal, pero a la izquierda existe una zona plana y rgida. En el test la posterioridad desaparece en flexin y se hace ms evidente en extensin. La costilla 12 se la palpa posteriormente y lateralmente, y la punta de la costilla 11 se palpa por delante. LESIN EN FLEXIN DE D12 (POSTERIORIDAD BILATERAL) Cuando se habla de lesin de flexin, sin aadir lateroflexin rotacin, se est haciendo referencia siempre a una lesin bilateral de la vrtebra en estado de flexin. Al palpar los espacios interespinosos, el que se encuentra entre la vrtebra en lesin y la suprayacente se encuentra disminuido, mientras que el que la separa de la subyacente se encuentra aumentado. Tambin se puede tener la impresin de que existe una pequea cifosis a nivel de la espinosa, es decir, sobresale ms por detrs el nivel lesionado.

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Cuando se le pide al paciente que realice una flexin de tronco, no se observa ninguna zona plana; pero cuando realiza la extensin, la zona lesionada rechaza el movimiento y es posible que exista dolor en la parte baja de las lumbares. Esto ocurre cuando hay un sndrome de las carillas articulares posteriores de L5. Durante la lateroflexin izquierda y derecha, se observar en los dos sentidos una zona de quiebre, ya que las vrtebras no aceptan moverse en lateroflexin, hacia ningn lado. Si bien a la palpacin no se aprecian posterioridades, duele en los dos lados. Reduccin: se realiza una dog technique en extensin. El problema de este tipo de lesin, es que puede lesionar el disco, ya que en esta posicin empuja al disco hacia atrs en el sentido de la protrusin, y si la fijacin dura mucho tiempo, el disco se puede alterar y provocar la visualizacin de signos radiolgicos. LESIN DE EXTENSIN BILATERAL (ANTERIORIDAD BILATERAL) Cuando se palpa a nivel de los espacios interespinosos, el correspondiente a la vrtebra en lesin con la suprayacente ser ms grande, pero entre la vrtebra lesionada y la subyacente ser ms pequeo. A la palpacin de la espinosa, la vrtebra parece ms anterior con respecto a otros niveles. Al pedirle al paciente una flexin de tronco, se observar una zona plana importante. No se palpa posterioridad en decbito prono, ni existe un desequilibrio importante en las costillas. Todo lo que se palpa en una E.R.S. o F.R.S. no existe. En el movimiento de lateroflexin, existe una zona rgida tanto a la derecha como a la izquierda, y el test de Schoeber es positivo. Existe una restriccin global de amplitud del diafragma durante la respiracin. Observando al paciente se puede ver en la parte baja de la caja torcica muy poca amplitud. Esta lesin es la que ms favorece la hipermovilidad del raquis lumbar, junto con las lesiones del pubis. Tambin favorece las alteraciones del plexo solar, ya que se mueve hacia adelante, donde se encuentra el ganglio laterovertebral simptico, produciendo una inhibicin del ganglio y del plexo. Para reducir esta lesin, se emplea la dog technique en flexin. La etiologa es la enfermedad de Scheuerman y/o traumatismo. Los signos clnicos son: Rigidez de D11 a L1, zona plana de D11 a L1, signo de Shoeber positivo (restriccin a la flexin de tronco), y una disminucin de la amplitud respiratoria. REPERCUSIN DE UNA FIJACIN DE D12-L1. De forma general se observa: Dorsolumbalgia Una hipermovilidad supra o subyacente. Una restriccin de movilidad del diafragma, lo que puede producir problemas pulmonares y de la mecnica respiratoria. La posibilidad de un acortamiento del miembro inferior. Se ha visto que cuando hay un acortamiento, pero con espasmo del psoas del lado contrario, las fuerzas se cruzan en D12 - L1, por lo que se ver a una lesin de E.R.S./F.R.S., de flexin bilateral o extensin bilateral, y en estos casos antes de tratar el psoas, se debe tratar la pelvis, lumbares y D12-L1. Repercusiones viscerales, como en el rin o las glndulas suprarrenales, o lesiones de vascularizacin de todo el abdomen, pues D12 es el centro de la vascularizacin del abdomen, de la pelvis y de los miembros inferiores, ya que hay relacin con el sistema neurovegetativo y adems la aorta est apoyada sobre esta vrtebra, y en
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consecuencia cuando existe un problema de desplazamiento de la vrtebra, se puede modificar mecnicamente la vascularizacin de la aorta. Ej.: Cuando una mujer presenta amenorrea o dismenorrea, lo primero que se debe hacer, es tratar la pelvis y el tero, pero sobre todo manipular D12-L1. Repercusin muy importante sobre el plexo solar, el estmago y los intestinos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR REFERIDO Existen tres ramas sensitivas para la piel, que salen de los niveles D12, L1, L2; una rama anterior, una media o lateral y una posterior. Tambin es posible encontrar un paciente con dolor en una articulacin sacroilaca, sin fijaciones a ese nivel, que est en relacin con D12-L1. Este dolor est producido por las ramas sensitivas de D12-L1-L2. Lo ms frecuente es encontrar un paciente con lumbago o un problema de disco a este nivel, que presenta dolor en la sacroilaca (rama posterior), o en la cadera (rama lateral) o un dolor inguinal con irradiacin a los genitales (rama anterior). El clico nefrtico puede producir los mismos sntomas, con dolor de espalda difuso (en la zona renal) y con un trayecto de dolor que sigue el ligamento de Poupard, pudiendo llegar el dolor a los genitales. En el clico nefrtico, el dolor aparece por el estrechamiento del urter, por lo que a veces, si se trata el psoas, el clculo puede pasar. El territorio de dolor en caso de clico nefrtico, es el mismo que en el caso de un problema toracolumbar mecnico, por lo que habr que hacer un diagnstico diferencial, para lo cual se solicita interconsulta con el mdico clnico, quien a travs del examen y pedido de anlisis de sangre y orina, ecografa y radiografa simple de abdomen, o una urografa podr certificar o no la presencia de una nefritis o litiasis. Los mayores problemas de diagnstico diferencial se dan con la ureteritis y no con los clicos nefrticos, pues a veces y sobre todo al principio, los anlisis no dan muestras de infeccin. Una lumbalgia baja se puede originar por una alteracin relacionada con la pelvis (L4-L5), o con la charnela toracolumbar. Para realizar un diagnstico diferencial desde el punto de vista mecnico, se debe apreciar donde asienta el dolor: si es por arriba o por abajo se deber pensar en un problema de D12-L1 o de L1-L2. Recordar que de acuerdo a los trayectos sensitivos de las ramas de D12-L1, el paciente puede referir dolor en la articulacin sacroilaca y parte superior de la nalga; sintomatologa que tambin est presente cuando existe una lesin discal (mialgia gltea, citica). Para diferenciar estos cuadros se realiza el palpado-rodado, sobre las zonas de piel inervadas por D12-L1, y existe adems dos puntos trigger: uno que corresponde a la rama sensitiva posterior, ubicado sobre la cresta ilaca, a media distancia de su punto ms alto y la E.I.P.S.; y otro que corresponde a la rama media o lateral, ubicado a media distancia entre la parte ms alta de la cresta ilaca y la E.I.A.S. Para la rama anterior no hay palpacin especfica. Diagnstico segn Maigne: Con el paciente en decbito prono, se realiza el palpado rodado en la zona correspondiente, posterior o lateral; y decbito dorsal el palpado anterior en la zona inguinal. Para verificar, se debe palpar D12-L1, primero las espinosas, luego las transversas. Si duele alguno de estos dos lugares, se utiliza la tcnica de empuje contrariado sobre las espinosas, y si produce dolor es que hay una fijacin importante. Despus se ponen de manifiesto los posibles puntos trigger, mediante el palpado rodado y la palpacin simple; recordando que es muy difcil hacerlo para la rama anterior, ya que sobre esta zona existen casi siempre adherencias de la piel.

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1. Rama Posterior 2. Ramo sensitivo (Ext.) 3. Ramo sensitivo motor (interno) 4. Rama Anterior 5. Ramo cutneo perforante lateral. 6. Ramo cutneo perforante anterior PCP = Punto de cresta posterior PCL = Punto de cresta Lateral

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TRATAMIENTO OSTEOPATICO TCNICAS PARA D12-L1 y LUMBARES TCNICA DE LUMBAR ROLL INDIRECTA CON PULGAR Se utiliza cuando existe una restriccin entre D12-L1, y no cuando existe entre D11-D12. Posicin del paciente: Decbito lateral, con la posterioridad arriba. Se debe tener en cuenta que D12 rota muy poco, por lo que el componente de rotacin ser mnimo en el brazo de palanca superior, slo 5 a 10, pero el brazo de palanca inferior permite introducir ms rotacin, unos 20. Se coloca primero el parmetro de flexin por palanca superior, hasta abrir el espacio interespinoso entre D12-L1; luego por palanca inferior, para lo cual se flexiona la cadera y la rodilla superior del paciente mucho ms que para un Lumbar Roll normal, si esto no alcanzara para llegar al nivel vertebral deseado se puede sacar el miembro fuera de la camilla. Posicin del terapeuta: Finta adelante. Desarrollo de la tcnica: Se toma un contacto con los dedos pulgar e ndice sobre D12, y con el antebrazo sobre la espalda y la pelvis del paciente, de tal manera que cuando se realice la reduccin anterior del slack, se tenga accin sobre la pelvis y todas las vrtebras inferiores. Luego se coloca un poco de rotacin por palanca superior, empujando sobre el hombro y pectoral del paciente, mucha rotacin por palanca inferior; y cuando se obtiene la puesta en tensin, se ejecuta un body drop empujando la pelvis hacia adelante. Si se ha puesto mucha rotacin por palanca superior, se produce un bloqueo total y el body drop no sale. TCNICA SEMIDIRECTA DE LUMBAR ROLL CON EL PISIFORME El posicionamiento tanto del profesional como del paciente no vara, respecto a la tcnica precitada, pero se efecta con un "quick". En esta tcnica se utiliza mucha velocidad para realizar el thrust. Se localiza la vrtebra y se hace un tissue pull con una mano; luego se toma un contacto con el pisiforme de la otra mano, efectuando un torque en direccin ceflica. Se realiza la reduccin del slack hacia arriba, en direccin de la cabeza del paciente. Al reducir el slack es importante que el antebrazo quede colocado sobre la pelvis. Se coloca un poco de rotacin por palanca superior empujando con la mano el pectoral, y mucha rotacin por palanca inferior, para luego efectuar el thrust con un golpe de pedal, a la vez que se empuja hacia la cabeza del paciente con la mano que contacta la vrtebra. Si se reduce el slack empujando la vrtebra hacia adentro, produce dolor al paciente (de esta forma la realizan los quiropractores). Es conveniente recordar que con la tcnica indirecta se manipula la vrtebra inferior en relacin a la superior, por lo que se debe tomar contacto en la inferior para abrir la articulacin entre sta y la superior que queda incluida en la palanca superior. En cambio con la tcnica semidirecta se debe tomar el contacto sobre la vrtebra lesionada
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(ej. D12), porque empujando sobre la misma, se mueve en deslizamiento hacia la cabeza en relacin con L1. Consideraciones: Cuando hay pacientes con hiperlordosis, a veces no basta con poner flexin de tronco y cadera, en estos casos se desliza un poco hacia adelante (en ligera flexin de cadera) la pierna extendida sobre la mesa. PRINCIPIOS DE LA TCNICA SEMIDIRECTA Objetivo: Normalizar la funcin articular, es decir el juego articular fisiolgico de la vrtebra. Corregir la disfuncin, ya sea en F.R.S., E.R.S. o N.S.R. Romper el arco reflejo patolgico que existe entre los msculos monoarticulares y los receptores de las carillas articulares posteriores, suprimiendo la hiperactividad gamma. Principios: Se debe tomar un contacto directamente sobre la articulacin, que puede estar situado a nivel de la carilla articular posterior o a nivel de la transversa o a nivel de la lmina de la vrtebra, y en algunos casos se utiliza el contacto sobre la espinosa. Los brazos de palanca se colocan en el siguiente orden: flexin extensin, lateroflexin de un lado y rotacin del lado opuesto. El thrust se hace directamente sobre la vrtebra en lesin respetando el plano articular de las carillas articulares posteriores. Segn el nivel el thrust tiene el objetivo de abrir a 90 o producir un deslizamiento de las carillas. Posicin del paciente: Decbito lateral. Se debe conseguir confort ms estabilidad, relajacin con flexin de la pierna superior y extensin de la inferior. Posicin del operador: Estable. De pie, finta adelante a la altura de la pelvis del paciente. La pierna anterior en contacto con la camilla, la pierna posterior se coloca en flexin sobre la pierna superior del paciente; el centro de gravedad debe estar por encima de la vrtebra a manipular. La direccin del pie de la pierna anterior, no debe estar perpendicular a la camilla, sino un poco girada hacia la cabeza del paciente. El contacto de la pierna en extensin, permite tomar el primer contacto del trpode, para tener estabilidad para manipular: 1- rodilla 2- pierna en flexin 3- mano sobre la vrtebra. Al flexionar el codo, el antebrazo debe estar al mismo nivel que la pelvis del paciente. Posicin correcta: cabeza derecha y espalda en extensin. Colocacin de las manos: La mano superior toma un contacto con el pectoral del paciente, controlando la palanca superior. La mano inferior contacta con la vrtebra a manipular con pisiforme o ndice y pulgar. TCNICAS PARA LAS DORSALES TCNICA DE LIFT OFF Es una tcnica que funciona mejor en sujetos grandes que en pequeos, ya que el propio peso del sujeto ayuda para hacer el thrust. Se puede utilizar de una manera global, para articular con fuerza y de forma inespecfica la zona toracolumbar. El paciente puede estar sentado (si es grande) o de pie (si es pequeo). Realizacin de la tcnica: Una vez encontrada la posterioridad, se le pide al paciente que cruce sus manos en la espalda con los pulgares enfrentados apoyando

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primero la mano del lado de la posterioridad, haciendo coincidir la metacarpofalngica del dedo medio con la posterioridad, luego apoya el dorso de la otra sobre la palma de esta. El terapeuta se coloca finta adelante o con las dos piernas paralelas, pasando los brazos por el anillo que forman los brazos del paciente y contactando con las manos el esternn. Se solicita al paciente que deje caer su cabeza y tronco hacia adelante hasta el nivel de contacto para poner en tensin la zona con nuestras manos y el trax, e inmediatamente se realiza el thrust en espiracin. Es una tcnica que se utiliza cuando hay que hacer muchas manipulaciones sobre la espalda, ya que permite manipular 2, 3 4 vrtebras a la vez en la zona dorsal. DOG TECHNIOUE PARA D12-L1 Se realiza igual que una dog normal, con la diferencia que el contacto se debe tomar muy bajo. Posicin del paciente: Decbito dorsal. Para una lesin en extensin se coloca el tronco en flexin y viceversa. La camilla debe ser lo suficientemente baja para comodidad del ostepata Posicin de Ostepata: De pie finta adelante del lado opuesto a la posterioridad si no es una lesin bilateral. Para tomar el contacto sobre la vrtebra, toma el tronco del paciente. A continuacin lo sienta sobre la camilla, se le solicita flexin de caderas y rodillas con los pies apoyados en el plano para aumentar la curvatura dorsolumbar. Con la mano posicionada para la tcnica, se lo va bajando hasta sentir el contacto sobre D12, en ese momento se le pide que sople y que baje los hombros, y durante la espiracin se reduce el slack con el abdomen, hacia arriba y un poco hacia el hombro del lado de la posterioridad, o hacia ceflico en disfunciones bilaterales y seguidamente se realiza el thrust en el sentido de la reduccin del slack al final de la espiracin Esta tcnica se utiliza para E.R.S., F.R.S. y flexin o extensin bilateral. MANIPULACIN DE UNA LESIN DE ANTERIORIDAD BILATERAL EN CUALQUIER NIVEL TORCICO Una lesin de anterioridad bilateral es una zona plana, en la cual se observa un grupo de tres vrtebras que no se mueven (durante la lateroflexin izquierda o derecha se ve una zona rgida). Lo primero que se debe hacer, es palpar las espinosas; todas van a ser dolorosas, pero la que esta situada en el pex del grupo duele ms y est mas profunda. Se debe tomar el contacto sobre la vrtebra que est por debajo de la lesin, es decir, si la lesin esta situada en D10 D11 y D12, se debe tomar el contacto sobre D12,
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de esta forma la palanca de flexin abre la puerta de la vrtebra pex (en este caso D11) y al reducir el slack, har una rotacin en el sentido de la flexin. Si se toma el contacto sobre el nivel lesionado, al hacer el thrust se hace una extensin de la vrtebra, lo que es muy doloroso para el paciente y no habr correccin. Toma de contacto: Como el contacto es muy bajo, se cruzan los codos del paciente y se bajan hacia el abdomen todo lo que se pueda, con lo que se introduce una parte de la flexin que se necesita, pero como no es suficiente, se utiliza la otra mano para poner la columna en flexin y los miembros inferiores flexionados. Para reducir el slack sobre D11, se empuja con el abdomen en direccin a la camilla y hacia el cuerpo del paciente, y la fuerza pasa a travs de las vsceras, para llegar a la vrtebra, por eso se necesita un contacto por debajo de la vrtebra en lesin. A la vez con los dedos mayor e ndice se toca la espinosa de D11, para sentir el movimiento en sentido de la flexin de la vrtebra. Realizacin de la dog technique: Se toma el contacto y luego se sienta al paciente sobre la camilla, se lo va acostando lentamente, hasta notar la flexin sobre D12 y se conserva esa posicin. A continuacin se empuja con el abdomen hacia la camilla y a la cabeza del paciente (en forma de coma), hasta que se perciba el movimiento de la espinosa de D11 y en ese momento ya est reducido el slack. Acto seguido se realiza el thrust en forma de coma en direccin a la cabeza del paciente en espiracin. El ruido es diferente a una dog normal. Sntesis: 1) Colocar al paciente lo ms cerca posible del borde de la camilla. 2) Brazos cruzados sobre el cuerpo. 3) Bajar los codos al mximo. 4) Tomar contacto con el abdomen para fijar la posicin. 5) Tomar el tronco del paciente (con la cabeza girada del otro lado de la axila), tomar contacto sobre la espinosa de D11 con el mayor e ndice, y reposar la mano sobre D12. 6) Sentar al paciente sobre la camilla y tumbarlo hasta sentir la flexin sobre la mano en D12. 7) Reducir el slack hacia la camilla y la cabeza, y realizar el thrust en el mismo sentido en espiracin. NOTA: Al sentar al paciente en la camilla, se debe asegurar que est bien recto, ya que si no, se introduce un componente de lateroflexin del raquis y en consecuencia una rotacin automtica. TCNICA EN SEDESTACION Y ROTACIN PARA D12 El principio de la manipulacin es encontrar el punto exacto entre flexin y extensin de D12, es decir, donde la vrtebra est en flexo-extensin neutra (easyflexion). Paciente sentado a caballo sobre la camilla, con los dedos entrelazados, lo ms bajo posible, detrs del cuello. El operador se coloca finta adelante del lado contrario a la posterioridad., realiza un tissu pull sobre esta con la mano libre y luego toma contacto con el pisiforme, colocando la mano en direccin al suelo y atornillando el contacto con la piel hacia afuera hasta llegar a la horizontal e inmediatamente coloca flexoextensin neutra en D12 se coloca la direccin de la
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mano correctora un poco hacia adelante y mucho hacia afuera. Toma el hombro del paciente, poniendo lateroflexin y rotacin contraria. Al mismo tiempo, el operador debe girar su tronco, no solo los brazos, si no que tiene que realizar un desplazamiento. Se pide al paciente que se deje caer hacia delante y se realiza el thrust poniendo un poco ms de rotacin y empujando hacia afuera. Si se realiza el thrust, antes o despus que llegue la flexin a D12, la manipulacin no saldr. En esta posicin es ms sencillo realizar el contacto sobre las articulares, que sobre la lmina. TCNICA EN ROTACIN PARA LAS COSTILLAS 11 Y 12 Se realiza con el paciente en la misma posicin, pero tomando el contacto sobre la costilla. Se toma el contacto con el pisiforme inmediatamente hacia afuera de la transversa, a nivel de la articulacin costotransversa y la eminencia tenar a lo largo de la costilla para cubrir su forma. El resto de la tcnica es igual. Mismo brazo de palanca, contacto con el pisiforme hacia afuera de la transversa y se apoya la mano sobre la costilla. Se necesitan dos reducciones de slack: 1.- Hacia afuera, a nivel de la costotransversa. 2.- Se pone la mano sobre la costilla y se empuja hacia afuera de la piel, arrastrando la costilla, es decir, durante la reduccin del slack de la piel, la costilla se desliza lateralmente y se abre la articulacin. Luego se completa con flexoextensin neutra, lateroflexin y rotacin al lado opuesto, y al pedirle al paciente que se deje caer hacia adelante, momento en el cual se aumenta el parmetro de rotacin para realizar el thrust. Recordar que se encontrarn fijaciones de costillas cuando la lesin es muy antigua, en cuyo caso habr que manipular la vrtebra y despus la costilla. TCNICA SEMIDIRECTA PARA POSTERIORIDAD DE D12 Y COSTILLA 12 La posicin del paciente es la misma que para corregir una D12. El contacto cambia, ya que se realiza con la eminencia hipotenar. Primero se toma contacto con la espinosa de D12, con la yema del dedo (tissue pull), y despus se apoya la eminencia hipotenar sobre la costilla y al hacer el thrust se produce una rotacin de la vrtebra y un deslizamiento de la costilla. Una vez realizado el apoyo, se efecta un deslizamiento anterior, un poco de rotacin y thrust con traccin de todo el brazo hacia adelante y hacia los lados. TCNICA SEMIDIRECTA EN DECUBITO PARA POSTERIORIDAD DE D12 Y COSTILLAS 11 Y 12 El paciente en decbito ventral con los brazos a los lados, la cabeza rotada hacia el lado a desrotar o neutra. El ostepata de pie finta adelante a nivel de la pelvis mirando hacia ceflico, la mano podlica toma la EIAS del lado opuesto a l; la mano ceflica toma contacto con pisiforme y eminencia hipotenar.

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Para D12 se realiza un torque comenzando desde posicin paralela a las espinosas inferiores dirigido hacia afuera hasta quedar perpendicular a la columna, luego la mano arma trpode de apoyo con el pulgar y el resto de los dedos quedando el pisiforme sobre la transversa. Para costillas la mano manipuladora har contacto con regin hipotenar y borde cubital del meique sobre la costilla que se quiere movilizar. Luego del posicionamiento que corresponde el terapeuta con la mano en la EIAS tracciona hacia el techo retirando el slack y da un impulso con contraccin de su pectoral y del trceps de la mano ceflica. TECNICA DE ESTIRAMIENTO DEL LIGAMENTO DE HENLE El paciente en decbito ventral, el ostepata en finta adelante a la altura de la pelvis mirando cefalicamente, apoya sus manos a nivel toracolumbar con su pulgar y eminencia tenar toma contacto con el borde inferior de la 12 costilla de forma tal de poder imprimir en cada espiracin un empuje hacia arriba y afuera a las ultimas costillas, manteniendo esta posicin 10 o 15 segundos y realizando esta maniobra varias veces hasta percibir la disminucin de la tensin en la zona.

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