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Miguel Casas Brugu Michael Gossop Tratamientos psicolgicos en drogodependencias: Recada y prevencin de recadas. Ediciones en Neurociencias, Barcelona 1993, pp. 137-159

4. La prevencin de recadas en las conductas adictivas: Un enfoque de tratamiento congnitivo-conductual

G. ALAN MARLATT Department ofPsychology University of Washington Seatle, Washington U.S.A.

1. Qu es la prevencin de recadas? La prevencin de recadas (PR) es un programa de autocontro diseado con el fin de ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los problemas de recada en el cambio de las conductas adicti-vas. Fundamentado en los principios de la teora del aprendizaje social (Bandura, 1986), la PR combina los procedimientos conduc-tuales de entrenamiento en habilidades, la terapia cognitiva y el reequilibrio del estilo de vida. Dado que el modelo de PR combina componentes conductuales y cognitivos, es similar a otros enfoques cognitivo-conductuales que se han desarrollado durante los ltimos aos como extensin y desarrollo de los programas teraputicos conductuales ms tradicionales. Inicialmente, el modelo de PR se desarroll como un programa conductual de mantenimiento para utilizar en el tratamiento de las conductas adictivas (Maratt y Cordn, 1980, 1985). Los objetivos del tratamiento de la adiccin tratan tanto de la abstinencia total, de realizar una conducta diana (por ej., abstenerse de utilizar drogas), como de la imposicin de lmites o controles regulares con relacin a la modificacin de la conducta (por ej., seguir una dieta alimentaria para controlar la ingesta de comida). La prevencin de recadas puede aplicarse como estrategia de mantenimiento, para prevenir recadas o, sobre la base de un enfoque ms general, para cambiar el estilo de vida. La meta de las estrategias de mantenimiento es prevenir o intervenir en el proceso de recada tras el inicio del cambio conductual (p. ej., evitar que un ex-fumador reciente vuelva a fumar de forma habitual). De este modo, los procedimientos de PR estn diseados para aumentar el mantenimiento del cambio conductual y pueden aplicarse independientemente de la orientacin terica o el mtodo de intervencin utilizado durante la fase de tratamiento inicial. Una vez se ha conseguido que un alcohlico deje de beber pueden aplicarse los mtodos de prevencin de recadas con el fin de alcanzar el mantenimiento eficaz de la abstinencia, independientemente de los mtodos utilizados para iniciarla (por ej., asistencia a reuniones de AA,

tratamiento farmacolgico, cese voluntario, etc.)

2. Recada: dos definiciones opuestas En un centro sobre alcoholismo y asesoramiento en drogadiccin creado recientemente, se pidi a los miembros asistentes que expresaran verbalmente sus asociaciones subjetivas respecto al trmino recada. A continuacin se muestran algunas de sus respuestas: "fracaso del tratamiento", "retorno a la enfermedad", "regreso a la adiccin", "fracaso y culpabilidad", "crisis", etc. Estas asociaciones estn reflejadas en la definicin de "recada" que ofrece el Webster' s New Collegiate Dictionary: "una recidiva de los sntomas de una enfermedad tras un perodo de mejora." Esta definicin se corresponde con el enfoque dicotmico del resultado del tratamiento defendido por el modelo de enfermedad: o se est "curado" (o los sntomas estn en remisin) o se ha recado (recidiva). En el campo de las adicciones, se ha entendido como indicativo de recada cualquier utilizacin de drogas tras un programa de tratamiento orientado a la abstinencia. Por consiguiente, la recada se considera como estado final: el final del camino, un punto muerto. Existen diversos problemas con relacin a este enfoque ms bien pesimista de la recada. Si el individuo asimila este concepto dicotmico de blanco/negro en relacin a la abstinencia/recada durante el tratamiento, ello puede establecer una expectativa que lleva a la concrecin de la profeca en la que cualquier violacin de la abstinencia orientar la balanza hacia la recada. Otro problema con la definicin tradicional de recada es su asociacin con el retorno al estado de enfermedad. La causa de la recada se atribuye, con frecuencia, a los factores biolgicos internos asociados a la condicin de enfermedad (Brickman y col., 1982). Las conductas relacionadas con la recada se equiparan con el surgimiento de los sntomas que sealan la reactivacin de la enfermedad subyacente, al igual que la aparicin de fiebre y de escalofros sirve de seal de recada en la malaria. El hecho de conceder una especial importancia a la causa interna conlleva el mensaje implcito de que no se puede hacer nada para evitar la aparicin de los sntomas; Cmo se puede prevenir la aparicin de la fiebre? Este enfoque tiende a ignorar la influencia de los factores psicolgicos y situacionales como determinantes potenciales en el proceso de recada. Tambin refuerza la nocin de que el individuo que experimenta una recada es una vctima desamparada de las circunstancias, que se hallan fuera de su control. La segunda definicin de recada del diccionario citado constituye una alternativa al enfoque del tema de la recada: "recada es el hecho o instancia de reincidir, empeorar o regresar." Utilizamos las cursivas para subrayar que la recada puede percibirse como un acto nico de retroceso: un solo error, una equivocacin, un fallo.

De hecho, la palabra lapso, como en un lapso en el proceso de atencin, sera ms apropiada para referirse a la ocurrencia nica de la conducta en cuestin (p. ej., la primera copa o el primer cigarrillo tras un perodo de abstinencia). El mismo diccionario define lapso como "un error leve o una cada temporal. Apercepcin extrasensorial de un estado ms elevado a uno inferior." En este punto puede

pensarse en un patinador que tropieza y cae durante una competicin: el hecho de que el deportista se levante y continu compitiendo depende en gran medida de si la cada se percibe como un "lapso" o como una "recada" como un simple fallo (equivocacin) o como una indicacin de una fracaso total. En el enfoque de PR, la recada se percibe como un proceso transitorio, una. serie de acontecimientos que pueden, o no, estar seguidos por el regreso a los niveles de "lnea base de la conducta objetiva observados antes del tratamiento. En lugar de entender la recada como un punto muerto, sobre la base de una perspectiva tan pesimista, el enfoque de PR la percibe como una bifurcacin en el camino, con una va que vuelve al problema conductual previo y la otra contina en la direccin del cambio positivo (Brownell y col., 1986).

3. Perspectiva general del modelo de recada En la visin de conjunto que se presenta a continuacin, slo se describen las lneas maestras del modelo de PR. Las investigaciones previas y las teoras que han conducido al desarrollo de este modelo pueden encontrarse en Cummings, Cordn y Marlatt (1980), Marlatt (1978,1982), Marlatt y Cordn (1980,1985), y Shiff-man y Wills (1985). La siguente visin de conjunto se fundamenta, en su mayor parte, en este esbozo del modelo publicado previamente y representa una versin actualizada de la perspectiva general de la PR presentada por Marlatt y George (1984).

Para empezar, se admite que el individuo experimenta una sensacin de control mientras se mantiene abstinente (o se ajusta a otras reglas que gobiernan la conducta objetivo). La conducta est bajo control en la medida que no se produce durante este perodo. Cuanto ms largo es el perodo de abstinencia, mayor es la percepcin de autocontrol que tiene el individuo. Este control percibido continuar hasta que la persona se encuentre en una situacin de alto riesgo. Una situacin de alto riesgo se define en trminos generales como cualquier situacin (incluyendo las reacciones emocionales a la situacin) que representa una amenaza para la sensacin de control del individuo y aumenta el riesgo de recada. En un anlisis de 311 episodios iniciales de recada obtenidos de pacientes con diversos problemas conductuales (problemas con la bebida, con el tabaco, adictos a la herona, juego compulsivo o ingesta excesiva de comida), identificamos tres situaciones de alto riesgo principales que se asociaban con casi tres cuartas partes de todas las recadas (Vase Cummings, Cordn y Marlatt, 1980, para la descripcin de otras situaciones de alto riesgo). A continuacin presentamos una breve descripcin de las tres categoras asociadas con las tasas de recada ms elevadas: (a) Estados emocionales negativos (en el 35% de todas las recadas de la muestra): situaciones en las que el individuo experimenta un estado emocional o de humor negativo, o un sentimiento como, por ejemplo, frustracin, ira, ansiedad, depresin, aburrimiento, etc., antes o al mismo tiempo que la ocurrencia del primer lapso. (b) Conflictos interpersonales (en el 16% de las recadas): situaciones que incluyen un conflicto actual o relativamente reciente, asociado con cualquier relacin interpersonal, como el matrimonio, una amistad, los miembros de la familia o relaciones de trabajo. En esta categora, se producen, con

frecuencia, enfrentamientos interpersonales.

(c) Presin social (en el 20% de la muestra): situaciones en las que el individuo responde a la influencia de otra persona o grupo de sujetos que ejercen presin sobre l para que realice la conducta indeseada. La presin social puede ser tanto directa (contacto interpersonal directo con persuasin verbal) como indirecta (por ej., estando en presencia de otras personas que estn involucradas en la misma conducta, incluso cuando no se ejerce presin directa). En nuestro anlisis de los episodios de recada, hasta la actualidad, encontramos ms similitudes que diferencias en las caractersticas de la recada dentro de las diversas conductas adictivas. Las mismas tres situaciones de alto riesgo se hallan, frecuentemente, asociadas a la recada, independientemente del problema particular implicado (problemas con la bebida, el tabaco, el juego, el uso de herona la ingesta excesiva de comida). Este patrn de hallazgos apoyan nuestras hiptesis relacionadas con la existencia de un mecanismo comn constituyente del proceso de recada dentro de las distintas conductas adictivas. Si el individuo puede realizar una respuesta de afrontamiento eficaz en la situacin de alto riesgo (por ej., consigue contrarrestar la presin social), la probabilidad de recada disminuye de forma significativa. Es probable que el individuo que afronta satisfactoriamente la situacin experimente una sensacin de dominio o una percepcin de control. El dominio de una situacin problemtica se asocia, con frecuencia, a la expectativa de ser capaz de afrontar con satisfaccin el prximo acontecimiento desafiante. La expectativa de ser capaz de afrontar sucesivas situaciones de alto riesgo a medida que aparecen, se asocia, muy estrechamente, con la nocin de autoeficacia de Bandura (Bandura 1977), definida como la expectativa del individuo relacionada con la capacidad de afrontar una situacin o tarea inminente. La sensacin de confianza en la propia capacidad para afrontar de forma eficaz una situacin de alto riesgo, se relaciona con un aumento de la percepcin de autoeficacia, es decir, con un sentimiento del tipo "s que puedo controlar la situacin". A medida que aumenta la duracin de la abstinencia (o perodo de uso controlado), y el individuo puede afrontar eficazmente cada vez ms situaciones de alto riesgo, la percepcin de control se incrementa de forma acumulativa. La probabilidad de recada disminuye de acuerdo con ello. Qu ocurre si un individuo no afronta con xito una situacin de alto riesgo? Es posible que el sujeto no haya adquirido nunca las capacidades de afrontamiento necesarias, o que las respuestas apropiadas estn inhibidas por el miedo o la ansiedad. Quiz el individuo no reconozca la situacin como peligrosa y, por tanto, no responda al riesgo inherente antes de que sea demasiado tarde. Los dficits de motivacin tambin minan las estrategias de afrontamiento adquiridas. Independientemente de la causa, a medida que disminuye la autoeficacia en las situaciones de alto riesgo que van apareciendo, las expectativas de afrontar satisfactoriamente la prxima situacin problemtica tambin disminuyen. Si la situacin tambin incluye la tentacin de realizar la conducta prohibida como resultado de un intento de afrontar el estrs involucrado, el escenario se prepara para una probable recada. La probabilidad de recada aumenta si el individuo tiene unas expectativas de consecuencias positivas en relacin a los efectos de la actividad de la sustancia en cuestin. Con frecuencia, el individuo anticipa los efectos positivos inmediatos de la

actividad, una anticipacin fundamentada en experiencias anteriores, mientras ignora o no presta atencin a las consecuencias negativas involucradas a ms largo plazo. El aliciente de la gratificacin inmediata se convierte en la figura dominante del campo perceptivo y la realidad de las consecuencias completas del acto pasa a ocupar un segundo trmino. Por muchas razones, el hecho de fumar un cigarrillo o de beber una copa se ha asociado durante mucho tiempo con el afrontamiento al estrs. Las creencias como, "seguramente una copa me ayudar a superarlo," o, "si pudiera hacer slo una calada, me sentira ms relajado," son tpicas. Las expectativas de las consecuencias positivas son un determinante principal del uso de alcohol y de otras formas de abuso de sustancias (Marlatt 1987; Marlatt y Rohsenow 1980). Las expectativas desempean un papel principal como determinantes de la recada en el modelo de PR. El requisito de abstinencia es un imperativo absoluto. Una vez se ha cruzado la lnea, no hay camino de vuelta. Desde esta perspectiva de todo o nada, la ingesta de una nica copa o el hecho de fumar un cigarrillo es suficiente para violar la regla de la abstinencia; una vez cometido, el acto ya no puede deshacerse. Despus de una experiencia de fallo, el individuo experimentar, probablemente, una disminucin de la autoeficacia, asociada frecuentemente con una sensacin de desamparo y una tendencia a rendirse pasivamente ante la situacin. Frases como, "es intil, no puedo hacerlo," representan una reaccin frecuente. Para explicar esta reaccin ante la transgresin de un requisito categrico, hemos postulado un mecanismo denominado efecto de la violacin de la abstinencia o EVA (Curry y col., 1987; Marlatt y Cordn 1985). Se postula que el EVA se presenta bajo las siguientes condiciones. Antes del primer fallo, el individuo se ha comprometido personalmente a un perodo de abstinencia, ya sea indefinido o limitado. La intensidad del EVA variar en funcin de diversos factores, incluyendo el grado de compromiso anterior o esfuerzo realizado para mantener la abstinencia, la duracin del perodo de abstinencia (cuanto ms largo sea el intervalo, mayor ser el efecto) y el valor subjetivo o importancia de la conducta prohibida para el individuo. Plantearemos la hiptesis de que el EVA se caracteriza por dos elementos cognitivoafectivos clave: la disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atribucin personal (culpar al yo como causa de la recada).

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Antecedentes encubiertos y preparacin de las recadas

En la discusin actual sobre los determinantes inmediatos de las recadas y las reacciones frente a ellas, las situaciones de alto riesgo se entienden como las situaciones precipitantes o estimulantes, asociadas con el lapso inicial o primer fallo tras un perodo de abstinencia o de uso controlado. En muchos de los episodios de recada que hemos estudiado en nuestro programa de investigacin, el primer lapso estaba precipitado por una situacin de alto riesgo que el individuo encontraba de forma inesperada. En muchos casos, el sujeto no esperaba que ocurriera la situacin de alto riesgo, o estaba en general insuficientemente preparado para afrontar con xito las circunstancias a medida que iban apareciendo. Con frecuencia, los individuos se encuentran de pronto ante una situacin que se va intensificando rpidamente y que no pueden controlar de forma efectiva. Sin embargo, en otros episodios de recada, la situacin de alto riesgo aparece como el ltimo eslabn de una cadena de acontecimientos previos al primer fallo. Por qu algunos individuos parecen prepararse sus

propias recadas? Desde una perspectiva de coste-beneficio, una recada puede entenderse como una eleccin o decisin muy racional en el caso de algunos individuos. El beneficio aparecer rpidamente: el resultado de la gratificacin inmediata. Para muchos, la recompensa de la gratificacin instantnea compensa suficientemente el coste de los potenciales efectos negativos que pueden o no producirse en algn momento del futuro lejano (especialmente si uno es un jugador empedernido). Las distorsiones cognitivas como la negacin o la racionalizacin facilitan la preparacin del propio episodio de recada: se puede negar tanto el intento de recaer como la importancia de las consecuencias negativas a largo plazo. Tambin existen muchas excusas para racionalizar el acto con indulgencia.

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Estrategias de evaluacin e intervencin

En esta seccin, se presentan las lneas maestras de las estrategias de evaluacin e intervencin en PR (Vase Marlatt y Cordn 1985, para detalles). Se incluyen las estrategias diseadas para ensear al cliente cmo anticipar y afrontar la posibilidad de una recada, cmo reconocer y afrontar las situaciones de alto riesgo que pueden precipitar un fallo, y cmo modificar sus cogniciones y otras reacciones y prevenir, de este modo, que un lapso nico se convierta en una recada absoluta. Dado que estos procedimientos se centran explcitamente en los precipitantes inmediatos del proceso de recada, nos referimos a ellos colectivamente como estrategias especficas de intervencin. En segundo lugar, se tratan las estrategias diseadas para reequilibrar el estilo de vida del individuo, y para identificar y afrontar los determinantes encubiertos de la recada; estos procedimientos se denominan estrategias globales de autocontrol. Tanto las estrategias especficas como las globales de PR pueden clasificarse en tres categoras principales: entrenamiento en habilidades, reestructuracin cognitiva y reequilibrio del estilo de vida. Las estrategias de entrenamiento en habilidades o capacidades incluyen tanto las respuestas conductuales como las cognitivas para afrontar las situaciones de alto riesgo. Los procedimientos de reestructuracin cognitiva estn diseados para proporcionar al individuo cogniciones alternativas relacionadas con la naturaleza del proceso de cambio del hbito (es decir, para entenderlo como un proces de aprendizaje), introducir estrategias de imaginacin para desarrollar la capacidad de afrontamiento con el fin de controlar los deseos irresistibles y reconocer las primeras seales de aviso, y reestructurar las reacciones al lapso inicial (reestructuracin del EVA). Finalmente, las estrategias de reequilibrio del estilo de vida (por ej., relajacin y ejercicio) estn diseadas para fortalecer la capacidad global de afrontamiento del individuo y para reducir la frecuencia e intensidad de las urgencias y de los deseos irresistibles que a menudo son el producto de un estilo de vida desequilibrado. Un aspecto esencial para ensear a los individuos a controlar las situaciones de alto riesgo de forma ms efectiva, es capacitarlos para identificar y anticipar estas situaciones. Anteriormente ya se haban descrito casos prototpicos de situaciones de alto riesgo. ltimamente, sin embargo, la identificacin de las situaciones de alto riesgo se ha convertido en una cuestin individual que requiere procedimientos de evaluacin idiogrficos (Donovan y Marlart 1988). Siempre que sea posible, los individuos realizarn un registro de sus conductas adictivas durante un perodo de lnea base antes del tratamiento. Los

procedimientos de automonitorizacin ofrecern un mtodo eficaz para evaluar las situaciones de alto riesgo. Los datos de automonitorizacin de un perodo tan corto como el de dos semanas pueden, con frecuencia, resaltar las influencias situacionales y los dficits de habilidades que subyacen a un patrn de conducta adictiva. En la evaluacin de la autoeficacia, el individuo se presenta con una lista de situaciones de recada potenciales. Para cada situacin, el individuo utiliza una escala de puntos para estimar su expectativa subjetiva de afrontarla satisfactoriamente. Las puntuaciones a lo largo de un amplio rango de situaciones, capacitan al individuo para identificar tanto las situaciones problemticas como los dficits de habilidades que requieren entrenamiento. Los resultados de estos tipos de evaluacin pueden, posteriormente, dictar el foco de los procedimientos de entrenamiento en habilidades o capacidades. Se han desarrollado escalas de autoeficacia para los problemas de conductas adictivas como el fumar (Condiotte y Lichtenstein 1981) y el alcoholismo (Annis 1986). Los procedimientos de evaluacin llevados a cabo cuidadosamente, capacitarn al individuo para identificar muchas situaciones de alto riesgo. Posteriormente, el individuo debe aprender un enfoque alternativo para responder pronto a estas situaciones. Un primer paso en este nuevo enfoque es reconocer que las situaciones de alto riesgo se perciben mejor como estmulos discriminativos que sealan la necesidad de un cambio conductual, del mismo modo que las seales de trfico sealan la necesidad de realizar una accin alternativa. Cuando se entienden de este modo, dichas situaciones pueden verse como coyunturas en las que es necesario realizar una eleccin, ms que como peligros inevitables e incontrolables a los que hay que resistir. Desde esta perspectiva, la eleccin previa de evitar o acercarse a situaciones arriesgadas se hace ms fcil para el individuo. Sin embargo, la evitacin rutinaria de situaciones concretas de alto riesgo es poco realista. Por consiguiente, los individuos deben adquirir habilidades de afrontamiento que les capaciten para controlar estas situaciones. El entrenamiento en habilidades teraputicas necesarias para la identificacin de los dficits en habilidades o capacidades de afrontamiento es la piedra angular del programa de tratamiento de PR. Cuando el individuo carece de habilidades de afrontamiento, se le puede ensear diversas tcnicas teraputicas. El contenido del programa de entrenamiento en habilidades es variable y depender de las necesidades del individuo. Las posibles reas de contenido incluyen: asertividad, control del estrs, entrenamiento en relajacin, control de la ira, habilidades de comunicacin y habilidades sociales generales. Adems de estas reas de contenido especficas, el enfoque de PR incluye, rutinariamente, el entrenamiento en habilidades de solucin de problemas ms generales (Golfried y Davison 1976). La ventaja de esta ltima caracterstica es que proporciona al individuo un conjunto de habilidades extremadamente flexibles, que pueden generalizarse a lo largo de diversas situaciones y reas problemticas. El hecho de equipar al individuo con habilidades generales de solucin de problemas evita la necesidad de depender excesivamente de la memorizacin y ejecucin de los procesos conductuales relativamente mecanizados que con frecuencia tipifican los programas de entrenamiento en habilidades centrados en el contenido. Con relacin al entrenamiento en habilidades, los procedimientos de enseanza actuales se fundamentan en el trabajo de McFall (1976) y otros investigadores. El rango de mtodos incluye el ensayo

conductual, las instrucciones, el entrenamiento, el freedback evaluativo, el modelamiento y el role playing. Adems, el trabajo de Meichen-baum (1977) sobre autoinstrucciones cognitivas ha demostrado ser especialmente eficaz para ensear a los individuos autoafirmaciones constructivas. Para poner a prueba y consolidar las habilidades adquiridas recientemente, la asignacin de tareas para realizar en casa es un ingrediente esencial en el entrenamiento en habilidades o capacidades. Debe anticiparse que el individuo puede fracasar en el empleo eficaz de estas estrategias de afrontamiento y experimentar un fallo. La reaccin post fallo del individuo representa un punto de intervencin principal en el modelo de PR, dado que determina el grado de intensidad desde un fallo nico y aislado hasta una recada absoluta. El primer paso en la anticipacin y el manejo de estas reacciones es idear un contrato teraputico explcito para limitar la cantidad de sustancia a utilizar si se produce un lapso. Las especificaciones del contrato deben resolverse individualmente con el cliente. Sin embargo, el mtodo fundamental de intervencin tras un fallo es la utilizacin de la reestructuracin cognitiva para contrarrestar los componentes cognitivos y afectivos del EVA. El objetivo principal en este punto es capacitar al individuo para que pueda interpretar el fallo como un acontecimiento nico, un error. Si, por el contrario, el individuo entiende el fallo como un fracaso irresistible y sucumbe al conflicto, la culpa y las atribuciones personales que caracterizan al EVA, existen ms probabilidades de que se produzca una recada absoluta. Una tcnica extremadamente til en estos casos es que el individuo lleve encima una tarjeta recordatoria del tamao de un pauelo con instrucciones para leer y seguir en el caso de que se produzca el fallo. El texto de esta tarjeta debera incluir el nombre y nmero de telfono del terapeuta o del centro de tratamiento para que pudiera llamar, as como un antdoto contra el EVA, en forma de reestructuracin cognitiva. El ltimo avance en el programa de autocontrol de PR es el procedimiento de intervencin global en el reequilibrio del estilo de vida. Ensear a los individuos habilidades o capacidades mecnicas para manejar las situaciones de alto riesgo y el consumo regular es insuficiente. Un programa completo de autocontrol debe tambin mejorar el estilo de vida global del individuo y por tanto, aumentar su capacidad para afrontar factores de estrs generalizados, previos a la aparicin de las situaciones de alto riesgo. Para completar este entrenamiento, se han diseado diversas estrategias para actuar en circuito con los antecedentes encubiertos de la recada y promover el bienestar fsico y mental. Como uno de los enfoques para restituir el equilibrio, debe alentarse al individuo a que disponga de unos momentos de ocio durante el da para que se comprometa a realizar actividades gratificantes, que merezcan la pena, incluyendo adicciones ms positivas. Glasser (1974) describi las adiciones negativas (por ej., beber en exceso) como actividades que sientan bien al principio pero producen dao a largo plazo. Por el contrario, las adicciones positivas (por ej.; correr) producen incomodidad a corto plazo y conllevan beneficios a largo trmino. Las actividades que tienen potencial para convertirse en una adiccin positiva incluyen la meditacin, los procedimientos de relajacin y los ejercicios aerbicos. La meditacin y otras tcnicas de relajacin (Marlatt y Marques, 1977) ofrecen un mtodo de fcil aprendizaje y disponibilidad inmediata para alcanzar una experiencia constructiva de "high". El jogging y los regmenes de ejercicio regular requieren

ms ejecucin fsica y quiz estn ms sujetos a un horario (especialmente si se practican en grupo), pero tambin proporcionan fuentes de satisfaccin personal constructiva.

Algunas investigaciones recientes realizadas en nuestro laboratorio han mostrado que un programa regular de ejercicio aerbico (correr) se asocia con una reduccin significativa de la conducta alcohlica en bebedores empedernidos (Murphy y col., 1986). A pesar de la eficacia de estas tcnicas para contrarrestar los sentimientos de deprivacin que predispondran al individuo a una recada, las urgencias y los deseos irresistibles pueden aparecer todava ocasionalmente. Por esta razn, se recomiendan diversos procedimientos para el control de los deseos irresistibles. Algunas veces, las urgencias y los deseos irresistibles se producen directamente por estmulos externos como, por ejemplo, la visin de la jarra de cerveza o de la copa de vino favorita en la cocina, o el encuentro con un viejo amigo que fuma constantemente. La frecuencia de estos deseos desencadenados externamente puede reducirse sustancialmente mediante la utilizacin de simples tcnicas de control de estmulos encaminadas a minimizar la exposicin a estos estmulos. En ocasiones, las estrategias de evitacin ofrecen la forma ms eficaz de reducir la frecuencia de los deseos apremiantes provocados externamente. Existen algunas circunstancias, como las partidas de pquer dos veces a la semana o la seccin de vino del colmado del barrio, que pueden simplemente evitarse mientras el individuo desarrolla otras estrategias de afrontamiento. En general, las estrategias de evitacin pueden, con frecuencia, estar disponibles para controlar una situacin de alto riesgo que aparece inesperadamente. Una seleccin de estrategias viables de evitacin puede aumentar la sensacin de eleccin del individuo cuando se enfrenta a situaciones peligrosas. Cuando se ensea a los individuos a afrontar las experiencias de urgencia y de deseo irresistible, es importante subrayar que la incomodidad asociada con estos acontecimientos internos es natural. Con frecuencia, la persona que est sometida a deseos irresistibles tiene tendencia a sentir que la incomodidad continuar aumentando precipitadamente hasta que su resistencia se colapse bajo el peso aplastante de un deseo arrollador. Cuando trabajamos con este tema, sealamos que los deseos irresistibles estn, a menudo, provocados por los estmulos condicionados; stos aumentan de intensidad, alcanzan un pico mximo, y luego disminuyen. A este respecto, los deseos pueden compararse con las olas del mar: crecen, forman la cresta y caen. Utilizando esta metfora, animamos al individuo a esperar que pase el deseo, a aguardar a la disminucin, y a resistir durante el perodo en que la incomodidad producida por dicho deseo est en su punto mximo. Hay que destacar que los deseos irresistibles pueden no operar siempre a nivel consciente, sino que en ocasiones estn enmascarados por distorsiones cognitivas y mecanismos de defensa. E incluso entonces, pueden ejercer una influencia importante permitiendo que las "decisiones aparentemente irrelevantes" conduzcan al individuo ms cerca de una recada. Para contrarrestar este hecho, se entrena al individuo para que pueda "ver a travs" de estos autoengaos reconociendo su verdadero significado. Una charla explcita con uno mismo puede ayudar a que las decisiones aparentemente insignificantes cobren un autntico valor. Reconociendo que ciertas "mini-decisiones" (por ej., guardar vino en casa para poder

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ofrecerlo en caso de que aparezcan unos amigos) representan potencialmente deseos irresistibles, se capacita al individuo para utilizar estas experiencias como seales de aviso precoces. Un objetivo importante de estas tcnicas de control de los deseos es capacitar al individuo para que pueda exteriorizar los deseos irresistibles y los perciba con objetividad. Otro modo de alcanzar esta objetividad consiste en alentar al individuo a etiquetar cuidadosamente el deseo tan pronto como se registra en la consciencia. Los deseos deben entenderse como eventos naturales que ocurren en respuesta a los estmulos ambientales y del estilo de vida, ms que como seales del fracaso del tratamiento e indicadores de recadas futuras.

6. Apoyo emprico y directrices futuras El modelo de PR tratado en este captulo se halla todava en los primeros estadios de desarrollo. El apoyo emprico de este enfoque ha sido revisado por Marlatt y Cordn (1985). En relacin a la eficacia del tratamiento, se han encontrado pocos estudios en la literatura que comparasen el modelo de PR con otros enfoques del tratamiento de la adiccin o de la prevencin de recadas, aunque actualmente se estn llevando a cabo investigaciones en este campo. Los pocos estudios de resultados que han aparecido, junto con las investigaciones sobre el rol de las expectativas (autoeficacia y expectativas de resultados) y estrategias de afrontamiento en el proceso de cambio de hbito, han proporcionado un aliento general para este modelo (Abrams y col., 1986; Brownell y col., 1986; Shiffman y Wills 1985). La mayora de los investigadores han trabajado en el rea de la dependencia del alcohol as como en el hbito de fumar, aunque el trabajo que se est llevando a cabo aplica el modelo de RP a otras conductas adictivas. En el campo del alcoholismo, el trabajo pionero de Litman y colaboradores en la Addiction Research Unit del Maudsley Hospital ha proporcionado datos muy valiosos sobre la funcin del afrontamiento en la situaciones de alto riesgo como factor que discrimina entre los alcohlicos que recaen despus del tratamiento y los que "sobreviven" o muestran un resultado satisfactorio del tratamiento. Litman y sus colegas han recopilado una gran cantidad de informacin sobre situaciones de recada y respuestas de afrontamiento asociadas, relacionadas con el resultado del tratamiento (Litman 1980; Litman y col., 1977; Litman y col., 1979a, 1979b). Shiffman y colaboradores han descrito investigaciones similares sobre el papel del afrontamiento como factor reductor del riesgo de recada entre ex-fumadores (Shiffman 1982, 1984; Shiffman y col., 1985). Estudios relacionados con el rea del hbito tabquico han mostrado que las puntuaciones en autoeficacia son predictores vlidos del resultado posterior del tratamiento (Baer y Lichtenstein 1988; Condiotte y Lichtenstein 1981; DiClemente 1981). En la literatura, los enfoques de entrenamiento en habilidades o capacidades tambin han recibido bastante atencin respecto a los resultados del tratamiento. Para poner un ejemplo especfico, extrado de nuestra propia investigacin sobre entrenamiento en habilidades con individuos alcohlicos (Chaney y col., 1978), las respuestas de los individuos a situaciones de alto riesgo se consideran inicialmente para planear el programa de entrenamiento en habilidades especficas. En relacin a un individuo concreto, el problema puede implicar la incapacidad para resistir la presin social habitual; para otro, el problema puede incluir un dficit en afrontar los sentimientos de soledad o depresin. En el programa de

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entrenamiento en habilidades descrito en el estudio de Chaney y col., los alcohlicos sometidos a tratamiento se reunan en un pequeo grupo para realizar una serie de sesiones de tratamiento. Cada grupo estaba dirigido por dos terapeutas que iniciaban la sesin describiendo una situacin particular de alto riesgo. Posteriormente, los miembros del grupo discutan la situacin y pensaban en diversos modos de responder a ella. Los terapeutas modelaban una respuesta de afrontamiento adecuada y la practicaban frente al grupo. Durante este procedimiento, los sujetos reciban un feedback individualizado de los miembros del grupo y entrenamiento especfico e instrucciones del terapeuta. Posteriormente, se le peda al individuo que repitiera la respuesta de afrontamiento hasta que alcanzara el criterio de adecuacin considerado por el terapeuta. Este programa de entrenamiento en habilidades concreto se evalu en un estudio de seguimiento de un ao de duracin, en comparacin con dos grupos control: un grupo que pas un perodo de tiempo equivalente hablando sobre sus reacciones emocionales con relacin a las mismas situaciones de alto riesgo (como un grupo de terapia psicodinmica), y el otro que no estuvo sometido a ningn tratamiento (slo a un programa hospitalario normal). El grupo de entrenamiento en habilidades obtuvo resultados ms satisfactorios que cualquiera de los otros dos, mostrando una mejora significativa al cabo del ao de seguimiento con relacin a variables como, por ejemplo, la cantidad de bebida ingerida despus del tratamiento, la duracin del intervalo de tiempo antes de iniciar la abstinencia y la frecuencia de perodos de intoxicacin. En los estudios llevados a cabo por Jones y Lanyon (1981), y Oei y Jackson (1982) se han obtenido resultados positivos similares en programas de entrenamiento en habilidades o capacidades con alcohlicos. Hay una cuestin final que hace referencia al rango de aplicacin del modelo de PR. El objetivo principal es la aplicacin de los principios de la PR para modificar las conductas adictivas en el sentido habitual de la palabra: el uso excesivo del alcohol, el tabaco o la comida, u otros problemas de abuso de sustancias. Sin embargo, parece que el modelo puede aplicarse a otras reas adems de las relacionadas con las conductas adictivas o del abuso de sustancias psicoactivas. Una de estas reas son las parafilias. En el tratamiento de los agresores sexuales (por ej., individuos con paidofilias y violadores), el objetivo global es el mismo que frecuentemente se persigue en el tratamiento de las adicciones: abstenerse de realizar la conducta indeseable. Recientemente se ha publicado un libro que explora la aplicacin del modelo de PR en el tratamiento de los agresores sexuales (Laws 1989). No obstante, pese a la aceptacin y al apoyo emprico, muchos de los dogmas bsicos del modelo de PR y la eficacia de su enfoque con diversas conductas adictivas, an tiene que establecerse firmemente. Sobre la base de futuras investigaciones, estamos seguros de que se demostrar, sin duda, el refinamiento de los principios bsicos y de las aplicaciones clnicas de este modelo de prevencin de recadas.

Bibliografa
Abrams, D.B., Niaura, R. S., Carey, K.B., Monti, P.M., Binkoff, J.A. Understanding relapse and recovery in alcohol abuse. Annals of Behavioral Medicine, 8:27-32; 1986. Annis, H.M. A relapse prevention model for treatment of alcoholics. In: Miller, W.R., and Heather, N., eds. Treating Addictive Behaviors. New York: Plenum; 1986. Baer, J.S., Lichtenstein, E. Classification and prediction of smoking relapse episodes: An exploration of individual

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differences. /. Cnsul. Clin. Psychol, 56:104-110; 1988. Bandura, A. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall; 1977. Bandura, A. Social Foundations ofThotight and Action: A Social Cogni-tive Theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall; 1986. Brickman, P., Rabinowitz, V. C., Karuza, J., Coates, D., Cohn, E., Kidder, L. Models of helping and coping. Am. Psychol., 37:368- 384; 1982. Brownell, K.D., Marlatt/G.A., Lichtenstein, E., Wilson, G.T. Understanding and preventing relapse. Am. Psychol., 41:765782; 1986. Chaney, E.F., O'Leary, M.R., Mara tt, G.A. Skill training with alcoholics./. Cnsul. Clin. Psychol, 46:1092-1104; 1978. Condiotte, M.M., Lichtenstein, E. Self-efficacy and relapse in smoking cessaton programs. /. Cnsul. Clin. Psychol., 49:648658; 1981. Cummings, C., Cordn, J. R., Marlatt, G.A. Relapse: Strategies of prevention and prediction. En: Miller, W.R., ed. The Addictive Beha-viors:Treatment of Alcoholism, Drug, Abuse, Smoking, and Obesity. Oxford, UK: Pergamon Press; 1980. Curry, S.G., Cordn, J.R., Marlatt, G.A. Abstinence violation effect: Validation of and attributional construct with smoking cessation. /. Cnsul. Clin. Psychol., 55:145-149; 1987. DiClemente, C.C. Self-efficacy and smokin cessation maintenance. Cognitive Research and Therapy, 5:175-187,1981. Donovan, D.M., Marlatt, G.A., eds. Assessment ofAddicitve Behaviors: Behavioral, Cognitive, and Psysiological Processes. New York: Guilford Press; 1988. Glasser, W. Positive Addiction. New York: Harper and Row; 1974. Goldfried, M. R., Davison, G. C. Clinical Behavior Therapy. New York: Holt, Rinehard and Winston; 1976. Jones, S.L., Lanyon, R.I. Relationship between adaptive skills and sustained improvement following alcoholism treatment. /. Stud. Alcohol, 42:521-525; 1981. Laws, D.R. (Ed.) Relapse Prevention with Sex Offenders. New York: Guilford Press; 1989. Litman, A. Relapse in alcoholism: Traditional and current approa-ches. En: Edwards, G., y Grant, M., eds. Alcoholism Treatment in Transition. Baltmore: University Park Press, 1980. Litman, G.K., Eiser, J.R., Rawson, N.S.B., and Oppenheim, A.N. Towards a typo-logy of relapse: A preliminary report. Drug Alcohol Depend.,2\\S7-162; 1977. . Litman, G.K., Eiser, J.R., Rawson, N.S.B., Oppenheim, A.N. Diffe-rences in relapse precipitants and coping behaviours between alco-holic relapsers and survivors. Behaviour Research and Therapy, 17: 89-94; 1979. Litman, G.K., Eiser, J.R., Taylor, C. Dependence, relapse and extinc-tion: A theoretical critique and bertavioral examination. /. Clin. Psychol., 35:192-199; 1979. Marlatt, G.A., Marques, J.K. Meditation, self-control, and alcohol use. En:.Stuart, R.B., ed. Behavioral Selfmanagement:Strategies, Techni-ques, and Outcomes. New York: Brunner/Mazel; 1977. Marlatt, G.A. Craving for alcohol, loss of control, and relapse: A cognitive-behavioral analysis. En: Nathan, P.E., Marlatt, G.A., y Loberg, T., eds. Alcoholism: New Directions in Behavioral Research and Treatment. New York: Plenuin; 1978. Marlatt, G.A., Cordn, J.R. Determinants of relapses: Implicatons for the maintenance of behavior change. En: Davdson, P.O., y Da-vidson, S.M., eds, Behavioral Medicine: Changing Health Lifestyles. New York: Brunner/Mazel; 1980. Marlatt, G.A., Rohsenow, D.R. Cognitive processes in alcohol use: Expectancy and the balanced placebo design. En: Mello, N.K., ed. Advances in Substance Abuse. Greenwich, CT: JAI Press; 1980.

13

Marlatt, G.A. Relapse prevention: A self-control program for the treatment of addictive behaviors. En: Stuart, R.B., ed. Adherence, Compliance, and Generalization in Behavioral Medicine. New York: Brunner/Mazel; 1982. Marlatt, G.A., George, W.H. Relapse prevention: Introduction and overview of the model. Brit. J. Addict., 79:261-273; 1984. Marlatt, G.A., Gordon, J.R. (Eds.) Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guilford Press; 1985. Marlatt, G.A. Alcohol, the magic elixir: Stress, expectancy, and the transformation of emotional states. En: Gottheil, E., Druly, K.A., Pashko, S., and Weinstein, S.P., eds. Stress and Addiction. New York: Brunner/Mazel; 1987. Marx, R.D. Relapse prevention for managerial training: A model for maintenance of behavior change. Acad Management Review, 7:433-441; 1982. McFall, R.M. Behavioral Training: A Skill-acquisition Approach to Clini-cal Problems. Morristown, New Jersey: General Learning Press; 1976. Meichenbaum, D. Cognitive-Behavior Modification. New York: Ple-num; 1977. Murphy, T.J., Pagano, R.R., Marlatt, G.A. Lifestyle modification with heavy alcohol drinkers: Effects of aerobic exercise and medita-tion. Addict. Behav, 12:175-186; 1986. Oei, T.P.S., Jackson, P.R. Social skills and cognitive behavioral ap-proaches to the treatment of problem drinking. /. Stud. Alcohol, 43:532-547; 1982. Shiffman, S. Relapse following smoking cessation: A situational analysis. /. Cnsul. Clin. Psychoi, 50:71-86; 1982. Siffman, S. Coping with temptations to smoke. /. Cnsul. Clin. Psychoi., 52:261-267; 1984. Shiffman, S., Read, L., Maltese, J., Rapkin, D., and Jarvik, M.E. Preventing relapse in ex-smokers: A self-management approach. En: Marlatt, G.A., y Cordn, J.R., eds. Relapse Prevention: Maintenan-ce Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guil-ford Press; 1985. Shiffman, S., and Wills, T.A., eds. Coping and Substance Use. New York: Academic Press; 1985.