Gua clnica

y teraputica
para uso del personal sanitario
cualificado en programas curativos
en hospitales y dispensarios
2007 CUARTA EDICIN REVISADA

Mdicos Sin Fronteras Noviembre 2007
Derechos de reproduccin, traduccin y adaptacin reservados para todos los pases
ISBN 2-906498-70-X
Gua clnica
y teraputica
Comit editorial:
L. Blok (M), M. Cereceda (M), M. Gastellu-Etchegorry (M), M. Henkens (M), J. Rigal (M),
M. de Smet (M), F. Weiss (F) y V. Grouzard (E, coordinadora)
Con la participacin de:
P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), R. Bedell (M),
M. Biot (M), D. Bitar (M), F. Boillot (Cir), M. den Boer (F), L. Bonte (TL), C. Canevet (E),
F. Charles (M), M.J de Chazelles (M), A.S. Coutin (M), M. Davy (M), I. Defourny (M),
B. Dehaye (Cir), F. Dorlencourt (M), F. Fermon (E), B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M),
G. Hanquet (M), M. van Herp (M), C. Hook (M), K. de Jong (P), S. van der Kam (N),
S. Lagrange (M), V. Laloe (Cir), X. Lassalle (IA), R. Lasserre (M), D. Laureillard (M),
M. Lekkerkerker (M), C. Maari (M), J. Maritoux (F), M. Ngre (M), B. Ostyn (M), J. Pinel (F),
V. Priem (C), J.A. Ruiz (M), P. Scholte (M), E. Szumilin (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M),
H. Veeken (M)
(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (N) Nutricionista, (F) Farmacutico/a,
(C) Comadrona
Agradecemos a los doctores A. Briend, O. Bouchaud, M. Boussinesq, F. Chappuis, J.P. Chippaux,
F. Delange, P.YFournier, I. Gilles, M. Goyffon, J. Janin, B. Lagardre, J.D. Law-Koune, F. Nosten,
G. Potel, M. Rosenheim, J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, T. Vallot, P. Vigeral y
A.Weissman, su inestimable colaboracin en la realizacin de esta obra.
Traduccin del francs: P. Petit con la contribucin de M. Cereceda (M), L. Barroeta (M),
J. Goiri (M), F. Mitjavila (M).
Ilustraciones de Germain Pronne.
Composicin y maquetacin de Evelyne Laissu.
Prlogo
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que
proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y
problemas con los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones
prcticas y aunando la experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en el terreno,
las recomendaciones de organismos de referencia como la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y aquellas obras especializadas en la materia (ver bibliografa, pgina 340).
Esta 4 edicin revisada aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos
preventivos de las principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta,
pero cubre las necesidades ms esenciales.
Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en
otros programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la
OMS.
Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y
existen ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de
profesionales de la salud con experiencia de terreno.
A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por
descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fuera este el caso, que los
usuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. Tambin quieren
recordar que en caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deber
asegurarse de que las posologas indicadas en esta gua se cien a las especificaciones
de los fabricantes.
Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar sus comentarios y
crticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.
Cualquier comentario, crtica o indicacin puede ser enviada a:
Mdicos Sin Fronteras Servicio mdico
8 rue St-Sabin 75544 Paris Cedex 11 Francia
Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29
Fax: +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail: guide.clinical@msf.org
Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web: www.msf.org.
Como los protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en constante
evolucin, recomendamos consultar regularmente esta pgina web donde
peridicamente se publican las posibles actualizaciones de esta edicin.
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Cmo utilizar esta gua
Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a
travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados
y los sub-captulos as como sus pginas correspondientes.
ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las
enfermedades y de los sntomas abordados.
Denominacin de los medicamentos
En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua aparece
una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms habituales.
Abreviaciones utilizadas
Unidad Va de administracin
kg = kilogramo VO = va oral
g = gramo IM = intramuscular
mg = miligramo IV = intravenosa
g = microgramo SC = subcutnea
UI = unidad internacional
M = milln
mmol = milimol
ml = mililitro
dl = decilitro
Para algunos medicamentos
AINE = anti-inflamatorio no esteroide
Agua ppi = agua para preparacin inyectable
PPF = procana penicilina forte = bencilpenicilina procana + bencilpenicilina
SP = sulfadoxina + pirimetamina
SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol
Modo de expresar las posologas
Las posologas de la asociacin sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se
expresan como SMX + TMP, por ejemplo:
Nios: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/da
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da
Las posologas de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) se
expresan como amoxicilina.
Las posologas de algunos antipaldicos se expresan segn su base (y no en funcin
de las sales)
Las posologas del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales de
hierro).
5
ndice de materias
Introduccin pgina 8
Algunos sntomas y sndromes pgina 15
Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (28) Astenia (33)
Anemia (34) Malnutricin aguda grave (37)
Patologa respiratoria pgina 45
Rinitis y rinofaringitis (47) Sinusitis aguda (48) Laringitis aguda (49)
Amigdalitis aguda (51) Difteria (53) Otitis (55) Tos ferina (57)
Bronquitis (59) Bronquiolitis (61) Neumopata aguda (63) Estafilococia
pleuro-pulmonar (69) Asma (70) Tuberculosis pulmonar (74)
Patologa digestiva pgina 77
Diarrea aguda (79) Shigellosis (82) Amebiasis (84) Afecciones del
estmago y del duodeno (85) Estomatitis (88)
Patologa dermatolgica pgina 91
Dermatologa (93) Sarna (94) Pediculosis (96) Micosis superficiales (98)
Infecciones cutneas bacterianas (100) Carbunco (104) Trepone-
matosis (106) Lepra (108) Herpes y zona (111) Otras dermatosis (112)
Patologa oftalmolgica pgina 115
Xeroftalmia y carencia de vitamina A (117) Conjuntivitis (119)
Tracoma (122) Otras patologas : oncocercosis, pterigin, cataratas (124)
Enfermedades parasitarias pgina 125
Protozoosis: Paludismo (127) Tripanosomiasis africana (135) Tripanosomiasis
americana (38) Leishmaniasis (140) Protozoosis intestinales (143)
Helmintiasis: Esquistosomiasis (144) Nematodosis (146) Cestodosis (148)
Distomatosis (150) Filariasis (151)
Enfermedades bacterianas pgina 157
Meningitis bacteriana (159) Ttanos (163) Fiebre tifoidea (166)
Brucelosis (168) Peste (170) Leptospirosis (172) Borreliosis o fiebres
recurrentes (174) Rickettsiosis (176)
7
6
5
4
3
2
1
6
Enfermedades vricas pgina 179
Sarampin (181) Poliomielitis (183) Rabia (185) Hepatitis vricas (187)
Dengue (190) Fiebres hemorrgicas vricas (193) Infeccin por VIH y
SIDA(196)
Patologa genital y urinaria pgina 209
Patologa uro-nefrolgica:
Glomerulonefritis aguda (211) Sndrome nefrtico (212) Litiasis
urinaria (214) Cistitis aguda (215) Pielonefritis aguda (216) Prostatitis
aguda (218)
Enfermedades de transmisin sexual (ETS) (219):
Secrecin vaginal (221) Secrecin uretral (224) lceras genitales (226)
Linfogranulomatosis venrea (228) Donovanosis (229) Vegetaciones
venreas (230) Infecciones genitales altas (231)
Metrorragias (236)
Patologa mdico-quirrgica pgina 241
Curas (243) Tratamiento de una herida simple (247) Quemaduras (257)
Abscesos (263) Piomiositis (268) lcera de pierna (270) Picaduras y
mordeduras venenosas (272) Infecciones dentarias (276)
Otras patologas pgina 279
Hipertensin arterial (281) Insuficiencia cardiaca del adulto (284) Bocio
endmico y carencia de yodo (288) Problemas psquicos (289)
Anexos pgina 295
Fichas de vigilancia epidemiolgica (297) El botiqun mdico
interinstitucional de emergencia 2006 OMS (303) Consejos prcticos
para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
(334) Lista de medicamentos citados segn su DCI, con sus nombres
comerciales ms habituales (337)
Principales referencias pgina 340
ndice pgina 342
11
10
9
8
7
Introduccin
La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Es
importante recordar que, adems, es necesario adoptar otras medidas relacionadas,
principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por ejemplo) la salud
mental, la asistencia preventiva (programa ampliado de vacunacin, proteccin
materno-infantil, etc.), la nutricin, el agua, la higiene y el saneamiento ambiental.
I - Objetivos de un programa curativo
A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afeccin as como minimizar y
prevenir las consecuencias para l mismo y para su entorno (si existe la posibilidad
de transmisin por ejemplo).
A nivel de una poblacin: el objetivo es la reduccin de la mortalidad y de las
consecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de las patologas de mayor
incidencia en esa poblacin determinada.
Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): la asistencia curativa
puede, si llega a una proporcin considerable del reservorio humano, contribuir a
reducir significativamente la transmisin. Con este fin se efectan programas
especficos de los que apenas si se habla en esta gua.
II - Estrategia
En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables mdicos
deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que tienen una
elevada frecuencia y mortalidad.
Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos,
catstrofes naturales, etc. ) y de las zonas geogrficas, existe un cuadro
epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hace
necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez cualitativa (distribucin de las
patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad).
Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin,
enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblacin
ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas).
Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los programas.
En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes,
puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de
Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera
necesario.
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de
este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa.
Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar
el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales,
protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios de
salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha el programa
asistencial.
Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de utilizacin, son
herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos, formacin,
reciclaje).
Introduccin
8
III Medios a considerar y medidas a adoptar
En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programa deber
crearse desde cero. En otras, un programa existente ser evaluado y podr recibir un
apoyo en caso de necesidad.
Los servicios y el personal
El nivel de competencia y la formacin del personal sanitario (agentes de salud,
auxiliares mdicos, enfermeros, matronas, mdicos, etc.) varan segn los pases y las
estructuras en las que trabaja (puestos de salud, centros de salud, hospitales).
La evaluacin deber precisar su nivel tcnico sabiendo que, en algunas condiciones, el
personal no siempre ha recibido formacin previa.
Los medicamentos
Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros
criterios:
eficacia, resistencias locales, efectos adversos
va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia
estabilidad, disponibilidad, coste
La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de
base pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcin del perfil
epidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir los
casos graves.
Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Los protocolos teraputicos
Su estandarizacin mejora la difusin y la aplicacin de los tratamientos eficaces. stos
deben:
dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones, posologa,
va de administracin, duracin del tratamiento, contraindicaciones, precauciones);
privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectos adversos posibles;
estar basados en datos clnicos, epidemiolgicos y cientficos documentados. Deben
ser previamente discutidos y admitidos por los usuarios;
ser prcticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidad del terreno;
facilitar la formacin y el reciclaje del personal de salud;
facilitar la organizacin del servicio sanitario (gestin, farmacia);
ser evaluados.
Los protocolos comprenden adems de la prescripcin de medicamentos, medidas no
medicamentosas (curativas y preventivas), los motivos de referencia al nivel superior y
los casos que deben ser notificados (clera, sarampin, etc).
La formulacin depende del nivel de quien prescribe: mientras que el mdico est
formado en base a patofisiologa de la enfermedad (neumona, paludismo, etc.), el agente
de salud tiene un enfoque sintomtico (fiebre y escalofros, tos y dificultad respiratoria,
etc.).
Introduccin
9
Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un nio
febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por ejemplo
recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).
Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es la
disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base).
Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y
poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa la
mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero de
medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o intra-
rectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de
transmisin de hepatitis y VIH, etc.
Los medios diagnsticos
Dependen del servicio y del nivel tcnico del personal y tienen una influencia directa
en el establecimiento de protocolos y el contenido de la lista de medicamentos. De
forma habitual, se basan en la anamnesis, el examen clnico y los exmenes de
laboratorio de base tal como los define la OMS.
A- La anamnesis
La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a
travs del interrogatorio se podr determinar el origen de la queja.
El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y los sntomas,
los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.
Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente (expresin de un
cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento ms global. Por ejemplo, en el
transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia fsica de toda
clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente son
expresadas de forma espontnea por los afectados. La responsabilidad de la persona
que asiste ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponer
una asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica (elaborar un
certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo.
B - El examen clnico
El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamiento dependen
directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodologa a la vez
completa y rpida revestida de calidad y eficacia.
Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en el terreno
cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y dnde slo pueden
realizarse exmenes de laboratorio bsicos y no exmenes complementarios.
El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacin depender de
cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin sistemtica.
Circunstancias del examen
El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por
ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa, en
funcin de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevencin del ttanos, etc.).
Cuando hay sntomas. Situacin habitual en medio ambulatorio. Los motivos ms
frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.
Introduccin
10
Algunas normas
Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo.
Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no siempre
refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede
ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades en
la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo :
una mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no
hay que olvidar la confidencialidad).
El examen propiamente dicho
El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo
valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad : estado
nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura.
examen de los diferentes sistemas : proceder de manera sistemtica, empezando
por la parte correspondiente a los problemas descritos.
La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los
medios.
Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles.
C - El laboratorio: su lugar y su papel
El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo,
los imperativos tcnicos (un tcnico fiable y formado), logsticos (suministro de
material, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mnimo necesario para el examen)
y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados.
Pueden definirse dos niveles de exmenes.
Exmenes de base
Introduccin
11
Sangre Hematologa
hemoglobina (Lovibond)
recuento de leucocitos y frmula
Transfusin
grupo sanguneo + rhesus
VIH, hepatitis B y C, sfilis (RPR)
Frotis y gota gruesa
paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosis
Tests rpidos
malaria
VIH, hepatitis B y C, etc.
Esputos bacilo de Koch
Orina tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)
Secreciones
genitales
gonococos, tricomonas
Heces examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios)
test de la cinta adhesiva
LCR bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para
meningitis)
celulorrquia y proteinorrquia (test de Pandy)
Exmenes ms especificos: se definen en funcin del programa.
El laboratorio puede utilizarse de tres formas complementarias:
Clnica: peticin de exmenes en funcin de la clnica, con vistas a orientar el
diagnstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de la frmula sangunea) y a
determinar o eliminar una etiologa (examen parasitolgico de las heces, frotis
sanguneo, test rpido).
Epidemiolgica: tiene por objeto facilitar la orientacin diagnstica y teraputica.
Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signos clnicos para
precisar la etiologa. La validez (sensibilidad y especificidad) del sntoma o del
sndrome tambin puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirn establecer un
protocolo teraputico adaptado para todos los pacientes que presenten los mismos
sntomas o sndrome.
Por ejemplo: es el sndrome de diarrea con sangre sin fiebre indicativo de una
amebiasis? La investigacin de un centenar de pacientes permite responder a esta
cuestin. Si una proporcin importante de muestras da positivo, el tratamiento
adaptado podr administrarse a todos los pacientes que presenten este sndrome.
Este enfoque, til en el transcurso de algunas epidemias, no debe suponer un
obstculo para la bsqueda de un diagnstico diferencial, puesto que la sensibilidad
de un sndrome pocas veces es de un 100%.
Investigacin operacional: los exmenes de laboratorio tambin se utilizan en estudios
de resistencias (malaria) o para otro tipo de investigacin operacional.
La sntesis del examen clnico y de los exmenes complementarios realizados deber
llevar a un diagnstico etiolgico a ser posible, o en su defecto sintomtico o
sindrmico.
El tratamiento
Prescribir un tratamiento:
etiolgico (tratando la causa)
sintomtico
proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento
o referir
Registro de datos y dossier mdico individual
Anotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual (ver el
ejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o un carn de vigilancia
familiar. La informacin debe incluir:
signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangre sin fiebre)
exmenes de laboratorio prescritos y resultados
prescripcin de medicamentos en DCI, posologa, duracin del tratamiento
La formacin
La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado)
y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras obras
podrn ayudar a su definicin y realizacin.
Sensibilizacin e informacin
Por razones mltiples (falta de informacin, percepcin cultural diferente), una
proporcin importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la
consulta mdica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilizacin y la
informacin a todos los niveles contribuirn, junto con la calidad de los servicios
dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.
Introduccin
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IV - Organizacin y gestin
Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.
V - Evaluacin del programa
La evaluacin del programa se centrar en diferentes niveles:
Funcionamiento
Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,
gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los
pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.
Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la
morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica.
Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn
las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer
sistemas de alerta.
Cobertura de las necesidades
Depende de la accesibilidad y de la percepcin del sistema asistencial por parte de la
poblacin.
El objetivo es determinar qu proporcin de enfermos recibe asistencia.
Su evaluacin es viable a travs de encuestas realizadas a una muestra representativa
de la poblacin (ver a continuacin).
Impacto en las poblaciones
La evaluacin a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos : se han reducido
la mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos de encuestas, pero su realizacin
resulta demasiado pesada (tamao importante de la muestra). Estas encuestas deben
ser repetidas para probar y poner de manifiesto las tendencias.
Introduccin
13
CAPTULO 1
Algunos sntomas y
sndromes
Estado de shock 17
Convulsiones 23
Fiebre 26
Dolor 28
Astenia 33
Anemia 34
Malnutricin aguda grave 37
1
Estado de shock
Insuficiencia aguda de la circulacin que acarrea una disminucin de la irrigacin de
los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos del
cuerpo. La mortalidad es elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:
Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una
patologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de entre el 30 y el
50% del volumen sanguneo deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, clera, oclusin intestinal, coma
diabtico hiperosmolar o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento concomitante del
volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a
un medicamento, principalmente antibiticos, cido acetilsaliclico, derivados del
curare, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de
origen equino, vacunas que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco
frecuente).
Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca
e hipovolemia real: septicemia.
Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco:
Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia
pulmonar, neumotrax masivo, lesin valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.
Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.
Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias
(femorales o cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados
variables en funcin de la causa.
Suele mantenerse el estado de consciencia, pero a menudo con ansiedad, confusin,
agitacin o apata.
Oliguria o anuria.
1. Algunos sntomas y sndromes
17
1
Signos ms especficos de cada estado de shock
Shock hipovolmico
Los signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicos del shock
hipovolmico.
Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shock se hagan
evidentes slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo.
Shock alrgico o anafilctico
Bajada brusca e importante de la TA
Taquicardia +++
Son frecuentes las manifestaciones cutneas, eritema, urticaria, edema de Quincke
Posibles signos respiratorios, disnea o bronco-espasmo
Shock sptico
Fiebre elevada o en raras ocasiones hipotermia (< 36C), escalofros, confusin.
En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente aparece el mismo
cuadro que en el shock hipovolmico.
Shock cardiognico
Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculo izquierdo
(edema agudo de pulmn) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la
auscultacin.
Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacin yugular, reflujo
heptico-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los
signos de insuficiencia en el ventrculo izquierdo.
El diagnstico etiolgico viene determinado por:
El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
Durante el examen clnico:
pliegue cutneo persistente tpico en casos de deshidratacin
dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar
dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis, distensin abdominal debido a
una oclusin
sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
crepitacin subcutnea debido a una posible infeccin anaerbica
fiebre
Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.
Conducta que debe seguirse en todos los casos
Urgencia +++: atender al enfermo de inmediato.
Extender al enfermo, con una buena temperatura ambiente y con las piernas
ligeramente levantadas (excepto en caso de edema agudo de pulmn).
Va venosa perifrica de gran calibre (16 G para los adultos).
Oxigenoterapia, ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria.
Ventilacin asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.
Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, frecuencia respiratoria,
diuresis horaria (colocacin de una sonda urinaria) y evolucin de la lividez.
Estado de shock
18
Conducta que debe adoptarse en funcin de la causa
Hemorragia
Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasis quirrgica)
Determinar el grupo sanguneo
Prioridad +++: restablecer la volemia lo ms rpidamente posible
Poner dos vas venosas de gran calibre (16 G para los adultos)
gelatina fluida modificada: perfusin de 1,5 veces el volumen que hay que compensar
y/o
Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%: perfusin de 3 veces el volumen que hay que
compensar.
Transfusin: clsicamente cuando la prdida de sangre se estima en un 40% del
volumen sanguneo o cuando el hematocrito se encuentra por debajo del 20%.
Comprobacin previa del grupo sanguneo (por defecto dar O negativo) y asegurar
la prctica de pruebas HIV, hepatitis B y C etc.
En ausencia de las pruebas del HIV, hepatitis B y C, ver observacin, pgina 35.
Deshidratacin aguda
Perfusin preferentemente de Ringer lactato o en su defecto, de cloruro sdico al 0,9%.
Attulo indicativo:
Nios menores de un ao: 100 ml/kg administrados en 6 horas segn el esquema
siguiente: 30 ml/kg durante la primera hora seguido de 70 ml/kg en el trascurso de
las 5 horas siguientes
Nios mayores de un ao y adultos: 100 ml/kg administrados en 3 horas segn el
esquema siguiente: 30 ml/kg en 30 minutos seguido de 70 ml/kg en el trascurso de
las 2 horas y media siguientes
En la prctica, reducir el flujo de la perfusin nicamente cuando el enfermo recupere
el pulso, la TA y el conocimiento. Cuidado con los accidentes por sobrecarga de
volumen en nios pequeos y ancianos.
Observacion: en los nios gravemente desnutridos la solucin a perfundir as como las
cantidades que deben administrarse difieren de las del nio sano (ver desnutricin
aguda severa, pgina 37).
Shock anafilctico
Determinar el agente causal.
Interrumpir las inyecciones o perfusiones en curso, pero conservar la va venosa si
est puesta.
La epinefrina (adrenalina) es el tratamiento de eleccin:
Nios: diluir 0,25 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta
que la TAsea correcta y haya disminuido la taquicardia.
Adultos: diluir 1 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta
que la TAsea correcta y haya disminuido la taquicardia.
Si resulta imposible encontrar una va venosa, la epinefrina puede administrarse
por va sublingual en las mismas dosis que por IV. En los casos menos graves,
tambin puede utilizarse la va SC: 0,3 a 0,5 mg a repetir cada 5 a 10 minutos si
fuera necesario.
En caso que el estado de shock persista, puede resultar necesario administrar
epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro final) entre 6 y
24 horas: 0,1 a 0,5 microgramos/kg/minuto en funcin de la evolucin clnica.
Llenado vascular con Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%.
1. Algunos sntomas y sndromes
19
1
Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser
administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las
recadas a corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para
atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol
aerosol.
Situacin especial: en las mujeres embarazadas, para evitar la vasoconstriccin
placentaria, utilizar primero efedrina a dosis alta de 25 a 50 mg IV. Si no se observa
mejora de inmediato, utilizar la epinefrina (adrenalina) en las dosis indicadas ms arriba.
Shock sptico
Llenado vascular con gelatina fluida modificada o Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9%.
Utilizar un agente vaso-activo:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, por defecto,
epinefrina (adrenalina) IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final): a partir
de 0,1 microgramo/kg/minuto.
Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica.
Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica,
urolgica, etc.)
Antibioterapia en funcin de la causa:
ampicilina IV
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de
8 horas
Estado de shock
20
Origen Antibioterapia Alternativa
Cutneo
estafilococos, estreptococos cloxicilina + gentamicina
Pulmonar
neumococos, Haemophilus influenzae ampicilina o cefriaxona co-amoxiclav o ceftriaxona
+/- gentamicina + ciprofloxacino
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios, co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicina
enterococos + metronidazol
Ginecolgico
estreptococos, gonococos, anaerobios co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicina
E. coli + metronidazol
Urinario
enterobacterias, enterococos ampicilina + gentamicina ceftriaxona + ciprofloxacino
Otros o indeterminado ampicilina + gentamicina ceftriaxona + ciprofloxacino
cloxacilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
co-amoxiclav (amoxicilina + cido clavulanico) IV lenta
Nios: 75 a 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
ceftriaxona IV lenta
1
Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin el primer da, seguida de 50 mg/kg/da
los das siguientes
Adultos: 2 g/da en una inyeccin
ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica)
Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1500 mg/da divididos en 2 tomas
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una o 2 inyecciones
metronidazol IV
Nios: 20 a 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1 a 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.
Shock cardiognico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico
depende de la causa.
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga
Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver
insuficiencia cardiaca del adulto, pgina 284).
En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de la tensin arterial,
utilizar un tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA, atenuacin
de los signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o la morfina
pueden ser introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en
los casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular
diagnosticada con un ECG. Su utilizacin necesita la correccin previa de una
hipoxia.
digoxina IV lenta
Nios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/
24 horas si fuera necesario
Adultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/
24 horas si fuera necesario
1
El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
1. Algunos sntomas y sndromes
21
1
Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de
hemopericardio o pericarditis.
Requiere puncin pericrdica urgente tras restaurar el llenado vascular +++.
Neumotrax sofocante: drenaje del neumotrax.
Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.
La administracin de dopamina o de epinefrina (adrenalina) a flujo constante requiere unas
ciertas condiciones:
supervisin mdica en medio hospitalario
utilizacin de una va venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta va
venosa), evitando el pliegue del codo
utilizacin de una jeringa elctrica
aumento progresivo y adaptacin de las dosis en funcin de la evolucin clnica
vigilancia intensiva de la administracin y particularmente cuando se cambian las jeringas.
Ejemplo:
dopamina: 10 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso
Por tanto la dosis horaria ser: 10 (g) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 g/hora = 36 mg/hora
Diluir en una jeringa de 50 ml, una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sdico al
0,9% para obtener 50 ml de solucin que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener la cantidad de 36 mg/h deber administrarse la solucin (4 mg/ml) a 9 ml/h.
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin en una solucin por perfusin.
Conviene sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental o
dosis teraputica insuficiente). La perfusin deber ser constantemente vigilada a fn de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la cantidad prescrita.
Ejemplo:
epinefrina: 0,2 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso
Por tanto: 0,2 (g) x 60 (kg) = 12 g/minuto
Diluir 2 ampollas de 1 mg (2 x 1000 g) de epinefrina en 250 ml de cloruro sdico al 0,9%
para obtener una solucin igual a 8 g/ml.
Para obtener la cantidad de 12 g/min, deber por tanto administrarse (12/8 = 1,5)
1,5 ml/minuto
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas: debern por tanto administrarse 20 (gotas) x 1,5 ml/1 (minuto)
= 30 gotas por minuto.
Estado de shock
22
Convulsiones
Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de
sacudidas musculares) acompaados de prdida de conocimiento y con frecuencia de
prdidas de orina (crisis tnico-clnicas generalizadas).
Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (en las crisis de
histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay autntica prdida de conocimiento.
Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres
embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atencin
mdica y obsttrica especial (ver pgina 25).
Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas, poner
al paciente decbito lateral, aflojarle la ropa.
La mayor parte de las crisis ceden espontnea y rpidamente. La administracin de
un anticonvulsivante no es sistemtica. Si una crisis generalizada dura ms de
3 minutos, hay que detener la crisis con diazepam:
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente
1
por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condicin de que se
tenga al alcance un sistema de ventilacin (Amb y mscara).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento).
En todos los casos:
Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
En nios y ancianos, vigilar la respiracin y la TA.
En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si
fuese un status epilptico.
El paciente ya no convulsiona
Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.
Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa al 50% por si el paciente volviera
a tener convulsiones.
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques
o crisis ininterrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa.
Mantener desobstruidas las vas areas, administrar oxgeno.
Poner una va venosa.
Administrar glucosa al 50%: 1ml/kg en IV directo lento
Si se ha administrado sin xito el diazepam (como indicado anteriormente),
administrar fenobarbital en perfusin IV lenta en glucosa al 5%:
Nios: 15 mg/kg a un ritmo mximo de 30 mg/minuto
Adultos: 10 a 15 mg/kg a un ritmo mximo de 100 mg/minuto (dosis mxima: 1 g)
Cuando las convulsiones paren, reducir el ritmo de la perfusin.
1
Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
1. Algunos sntomas y sndromes
23
1
Existe el riego de parada respiratoria que puede aparecer sbitamente, en particular
en nios y ancianos: vigilar la frecuencia respiratoria y tener al alcance de la mano el
material para ventilar al paciente (Amb y mscara o tubo de intubacin).
Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver fiebre, pgina 26), destapar al
enfermo, aplicarle compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al
nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la
crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (pgina 127), meningitis (pgina 159), meningo-encefalitis,
toxoplasmosis cerebral (pginas 206 y 207), cisticercosis (pgina 149), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg en IV directo lento en todo paciente que no
recobre el conocimiento o en caso de paludismo grave o en los recin nacidos y los
nios desnutridos. Confirmar mediante determinacin de glicemia con tira reactiva si
es posible.
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe
programarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis.
Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las afecciones
crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un
tratamiento antiepilptico, habitualmente durante varios aos.
Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin
teraputica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser
contrapesarse con aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo de
agravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas
relacionadas con las crisis.
La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser
administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo en
cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento antiepilptico puede provocar un estado de
mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al
tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba). De la misma
forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento
de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva son la
carbamazepina y el fenobarbital en el nio menor de 2 aos y el valproato sdico o la
carbamazepina en nios mayores de 2 aos y adultos. Attulo indicativo:
carbamazepina VO
Nios: dosis inicial de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta
llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 10 a
20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas).
Adultos: dosis inicial de 200 mg/da en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de
200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
Convulsiones
24
valproato de sodio VO
Nios de ms de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual sea
el peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posologa ptima
que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/da en 2 tomas).
Adultos: dosis inicial de 600 mg/da divididos en 2 tomas; aumentar gradualmente
de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el
paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
fenobarbital VO
Nios: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar
gradualmente hasta los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los
100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario
Situacin especial: convulsiones durante el embarazo
Eclampsia: convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a menudo en un
contexto de pre-eclampsia (HTA, edemas masivos, proteinuria franca).
Tratamiento sintomtico de la crisis de eclampsia:
El sulfato de magnesio en perfusin IV es el tratamiento de eleccin: 4 g diluidos en
cloruro sdico al 0,9% administrados en 15 minutos. Despus, prefundir 1 g/hora,
continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la ltima crisis. Si la
crisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15 minutos).
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a
los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato
de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusin. En caso de
malestar, somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo
rotuliano, interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IV
directa estricta y lenta (5 a 10 minutos).
Slo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam: 10 mg por va
intravenosa lenta, seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en perfusin
continua durante 24 horas. Si hay dificultades para suministrar la dosis de ataque
por va venosa, administrar 20 mg por va intrarrectal y, en caso de que no funcione
pasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg.
Para la administracin IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5%
o en cloruro sdico al 0,9% hasta completar los 10 ml.
Oxgeno: 4 a 6 litros/minuto.
Hidratacin; cuidados de enfermera.
Provocar obligatoriamente el parto durante las prximas 12 horas.
Tratamiento de la hipertensin: ver hipertensin arterial, pgina 281.
Otras causas: durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones asociadas a un
paludismo cerebral o una meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeres
embarazadas aumenta, ver paludismo, pgina 127, y meningitis bacteriana, pgina 159.
1. Algunos sntomas y sndromes
25
1
Fiebre
La fiebre es un sntoma muy frecuente, a menudo asociado, aunque no
exclusivamente, a un estado infeccioso. Cualquier examen clnico debe incluir la
toma de temperatura.
La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una
temperatura rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la
temperatura axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms
que de un clculo aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible. Si se
usa un termmetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante
5 minutos.
Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus
intentar establecer un diagnstico.
Signos de gravedad
Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria,
prpura, confusin, coma.
Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndrome meningeo,
convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutneos.
Signos asociados a la condicin del paciente: desnutricin, inmunodepresin,
enfermedad crnica, esplenectoma, recin nacidos, edades avanzadas, incapacidad.
Etiologa
Muchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas o malignas, van
acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas que requieren un tratamiento
urgente hay que buscar:
un purpura fulminans,
una meningitis bacteriana (pgina 159)
un paludismo cerebral (pgina 127)
una infeccin cutnea bacteriana grave (pgina 100)
una pielonefritis aguda con retencin urinaria (pgina 216)
una peritonitis o infeccin gastrointestinal
una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria (pgina 63)
una endocarditis aguda (pgina 287)
una laringitis sub-gltica o epiglotitis (pgina 49)
Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puede ser enviado
de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejos dietticos (lquidos en
abundancia) y seguimiento (aparicin de nuevos signos). El paciente debe volver al
centro para una nueva consulta si no mejora o si su estado se deteriora en las 48 horas
siguientes a su primera consulta. En algunas situaciones (aislamiento geogrfico,
dificultades de transporte, duda acerca de la calidad del seguimiento), puede decidirse
que el paciente se quede hospitalizado aunque su cuadro general no lo indique.
Complicaciones
Convulsiones
Deshidratacin
Confusin, delirio
Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y
tratarlas, y ms importante prevenirlas.
Fiebre
26
1. Algunos sntomas y sndromes
27
1
Tratamiento
De la causa: segn el diagnstico etiolgico de la fiebre
Sintomtico:
Descubrir al paciente; envolver al nio en un pao hmedo.
Tratamiento medicamentoso:
paracetamol VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
cido acetilsaliclico VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas
Posologa del paracetamol y del cido acetilsaliclico (A.A.S.) segn la edad y el peso
Hidratar correctamente al paciente.
Continuar alimentndole aunque el nio no tenga apetito. Convencer a las madres
de continuar la lactancia y alimentar al nio (+++).
En caso de convulsiones febriles:
diazepam
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente
1
por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV a condicin de que se disponga de un sistema de
ventilacin (administrar 0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos). Repetir una vez ms si las
convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
Para la administracin por va IV o intrarrectal, diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en
8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
Observaciones
En algunos pases, el cido acetilsaliclico est contraindicado en nios. Utilizar
paracetamol siempre que sea posible.
El paracetamol no tiene propiedades anti-inflamatorias.
El paracetamol debe administrarse en el caso de pacientes con alergia al cido
acetilsaliclico, nios lactantes, mujeres embarazadas, y enfermos con antecedentes o
que padezcan de lcera o problemas gstricos.
1
Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
EDAD
PESO
0
2 meses 1 ao 5 aos 15 aos
4 kg 8 kg 15 kg 35 kg
Paracetamol
Cp 100 mg 1/2 cp x 3 3/4 a 11/2 cp x 3 11/2 a 3 cp x 3
Cp 500 mg 1/4 a 1/2 cp x 3 1/2 a 11/2 cp x 3 2 cp x 3
A.A.S.
Cp 75 mg 2 cp x 3
Cp 100 mg 1 1/2 cp x 3 3 cp x 3
Cp 300 mg 1/2 cp x 3 1 cp x 3 2 cp x 3
Cp 500 mg 1/4 cp x 3 1/2 cp x 3 1 cp x 3
ADULTO
Dolor
El dolor es un motivo frecuente de consulta. Corresponde a procesos patolgicos
variados. Es una sensacin subjetiva que ser expresada de diferente manera segn el
paciente, su edad y su cultura. Un diagnstico riguroso permitir encontrar las causas
en la mayora de los casos. Resulta fundamental establecer la diferencia entre dolor
agudo y dolor crnico puesto que, aunque hay que tratarlos ambos, cada uno de ellos
implicar enfoques teraputicos distintos.
Signos clnicos
Evaluacin del dolor
intensidad: la evaluacin regular de la intensidad del dolor es indispensable para
establecer un tratamiento eficaz. Utilizar una escala de auto-evaluacin (verbal,
visual analgica o numrica)
1
;
inicio: agudo, subagudo o crnico; en reposo, por la noche, al hacer algn
movimiento;
localizacin: cefaleas, dolor torcico, abdominal, lumbar, articular, etc.;
naturaleza: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
factores agravantes, factores de alivio, etc.
Examen clnico completo
del rgano o la regin donde se localiza el dolor;
bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (tos, diarrea, vmitos,
ardores al orinar, etc.) y examen de los diferentes aparatos;
signos asociados (fiebre, prdida de peso, etc.).
Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen
clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen nociceptivo, por exceso de estimulacin: se trata frecuentemente
de dolores agudos y la relacin de causa-efecto es en general evidente. El dolor
puede darse en diferentes formas pero el examen neurolgico es normal (ej.:
dolores agudos post-operatorios, quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos,
etc.). Su tratamiento est relativamente bien estandarizado.
1
Las escalas de auto-evaluacin permiten medir la intensidad del dolor y apreciar la respuesta al tratamiento de
forma simple y reproducible.
Escala verbal simple: el dolor se cuantifica en palabras.
0: ausencia de dolor; 1: dolor leve; 2: dolor moderado; 3: dolor intenso; 4: dolor extremadamente intenso
Escala visual analgica: el dolor se mide por medio de una regla. Por una de las partes de la regla, se encuentra
un cursor que el paciente puede desplazar sobre una lnea de unos 10 cm. El extremo izquierdo define la ausencia
de dolor, el derecho un dolor mximo imaginable. En la otra parte de la regla hay una escala graduada dirigida al
sanitario que har corresponder cada posicin del cursor a un valor numrico del 0 al 10.
Escala numrica: el dolor est cuantificado por nmeros del 0 al 10. El 0 corresponde a la ausencia de dolor y el
10 al dolor mximo imaginable.
Dolor
28
Los dolores de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin, elongacin,
isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de un dolor
constante ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman
componentes paroxsticos del tipo descargas elctricas, frecuentemente
acompaadas de problemas neurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos
dolores aparecen en infecciones virales con afectacin directa del SNC (herpes
simple o zoster), compresiones tumorales, post-amputacin (miembro fantasma),
paraplejas, etc.
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH), cuyo tratamiento requiere un enfoque ms
global.
Los dolores de origen psicgeno, que se diagnostican tras haber descartado todas las
causas funcionales posibles: responden en general al tratamiento de patologas
psiquitricas subyacentes (hipocondra, depresin enmascarada, etc.).
Tratamiento
El tratamiento depende de la naturaleza del dolor y de su intensidad. Es a la vez
etiolgico y sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en
los otros casos (etiologa no encontrada, patologa no curable).
Dolores de origen nociceptivo
La OMS ha clasificado los analgsicos utilizados para este tipo de dolor en 3 niveles de
intensidad:
Nivel 1: analgsicos no opiceos: paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos
(AINE) incluyendo la aspirina. Para el dolor de intensidad leve, del 0 al 3 en la escala
numrica.
Nivel 2: analgsicos opiceos leves: codena, dextropropoxifeno y tramadol. Su efecto
se potencia en asociacin con un analgsico del nivel 1. Para el dolor de intensidad
moderada, del 4 al 6 en la escala numrica.
Nivel 3: analgsicos opiceos fuertes: morfina y derivados. Para los dolores severos,
de intensidad superior al 6 en la escala numrica.
Su utilizacin est basada en algunos conceptos fundamentales:
Preferencia por las formas orales
Administracin sistemtica a horas fijas (y no a demanda)
Combinacin de analgsicos
Adaptar el enfoque teraputico y las dosis a la intensidad del dolor (utilizar una
escala de auto-evaluacin).
Empezar por un analgsico del nivel 1 adaptando la dosis, si fuera necesario hasta
el mximo recomendado. La asociacin paracetamol + AINE es ms eficaz que la
de paracetamol o AINE por separado.
Si resulta insuficiente, no cambiarlo por un analgsico del mismo nivel. Aadir sin
demora un analgsico del nivel 2 al paracetamol o a la asociacin paracetamol +
AINE.
Si todava resulta insuficiente, sustituir sin demora el analgsico del nivel 2 por uno
del nivel 3.
Si el dolor es agudo y severo, empezar de entrada por el nivel supuestamente
eficaz (ej.: analgsico del nivel 3 de entrada en caso de fractura de fmur).
La eleccin del tratamiento y la dosis dependen de la respuesta del paciente que
puede ser muy variable en funcin del individuo.
Excepto en pacientes incapacitados, el paciente es el nico que puede valorar la
intensidad de su dolor.
1. Algunos sntomas y sndromes
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Dolor
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1. Algunos sntomas y sndromes
31
1
Observaciones sobre la utilizacin de morfina y opiceos:
La morfina es un tratamiento eficaz para un gran nmero de dolores. Sus efectos
adversos han sido exagerados y no deben suponer un obstculo al tratamiento.
El efecto adverso ms importante de la morfina es la depresin respiratoria, que a
veces puede poner en juego el pronstico vital. No es frecuente y slo se produce en
caso de sobredosis. Por este motivo, es importante que las dosis se aumenten
progresivamente. La depresin respiratoria va precedida de un estado de
somnolencia que debe ser tomado como un aviso para sin demora verificar la
frecuencia respiratoria del paciente que debe ser superior a 10 por minuto. Un
paciente con depresin respiratoria debe ser estimulado verbal y fsicamente. Si con
ello no basta, utilizar naloxona para contrarrestar los efectos respiratorios. En este
caso, el efecto analgsico ser igualmente antagonizado.
Para el dolor crnico de una enfermedad en una fase avanzada, puede resultar
necesario aumentar las dosis a lo largo de los meses (cncer, SIDA, etc.). No dudar en
administrar las dosis necesarias y eficaces.
La morfina provoca estreimiento. En caso de un tratamiento 48 horas, administrar
sistemticamente:
un laxante osmtico (lactulosa 66,5%: nios < 1 ao: 5 ml/da; nios de 1 a 6 aos:
5 a 10 ml/da; nios de 7 a 14 aos: 10 ml/da; adultos: 10 a 25 ml/da),
en asociacin con un laxante estimulante en nios de ms de 6 aos y adultos
(bisacodil: nios > 6 aos: 5 mg/da; adultos: 10 mg/da).
Las nauseas y vmitos son frecuentes al principio del tratamiento, administrar
metoclopramida (nios: 5 a 15 mg/da en 3 tomas, adultos: 15 a 30 mg/da en 3 tomas).
Para la morfina y la petidina, el efecto analgsico depende de la dosis. La
buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina poseen un efecto analgsico mximo
(techo analgsico), es por tanto intil e incluso nefasto (se incrementan los efectos
adversos) sobrepasar la dosis mxima recomendada: el efecto analgsico no
aumentar.
La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina no deben coadministrarse con la
morfina, la petidina, el tramadol, el dextropropoxifeno o la codena pues tienen
acciones competitivas.
Situacin especial: tratamiento del dolor de origen nociceptivo en las mujeres embarazadas
* inferior a 10 das a ser posible
Nivel de Dolor Dolor Dolor
dolor leve a moderado moderado intenso
paracetamol aspirina ibuprofeno codeina morfina
1er trimestre 1 eleccin evitar evitar posible posible
2 trimestre 1 eleccin evitar evitar posible posible
3er trimestre 1 eleccin contra- contra- posible pero posible pero
indicado indicado duracin breve* duracin breve*
Atrmino 1 eleccin contra - contra - posible pero posible pero
indicado indicado duracin breve* duracin breve*
(riesgo de sndrome (riesgo de sndrome
de abstinencia en de abstinencia
el recin nacido) o depresin
respiratoria en
el recin nacido:
observacin +++)
Dolores de origen neuroptico
Los analgsicos habituales y anti-imflamatorios son generalmente ineficaces en el
tratamiento de este tipo de dolor.
Su tratamiento consiste en el uso de medicamentos de accin central:
amitriptilina, si el dolor es continuo. En adultos: empezar por 10 a 25 mg/da en una
toma por la noche y aumentar gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin
sobrepasar los 150 mg/da en una toma por la noche. Reducir la dosis a la mitad en
ancianos.
carbamazepina, eficaz frente al componente lancinante de los dolores de origen
neuroptico. En adultos: empezar por 200 mg/da en una toma por la noche durante
una semana seguidos de 400 mg/da divididos en 2 tomas (maana y noche) durante
la semana siguiente y posteriormente 600 mg/da divididos en tres tomas.
Dolores de origen mixto
En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cncer o
el sida, la morfina VO es el medicamento de eleccin si los medicamentos de nivel
inferior han resultado insuficientes. Puede combinarse con antidepresivos o
antiepilpticos para el dolor neuroptico.
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente en el caso de dolor crnico. Es a veces
necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya fisioterapia, psicoterapia y
cuidados paliativos, para aliviar al paciente y permitirle gestionar mejor su dolor.
Co-analgsicos
La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el
tratamiento del dolor: antidepresivos, antiepilpticos, miorelajantes, ansiolticos,
antiespasmdicos, corticoides, anestsicos locales, etc.
Observacin: los dolores seos u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia
de vitamina C (ver pgina 89).
Dolor
32
Astenia
La astenia (fatiga) es uno de los motivos ms frecuentes de consulta. El trmino engloba
diversas sensaciones subjetivas (cansancio, falta de energa, etc.). Muchas afecciones se
manifiestan al principio por un estado de astenia. Pueden distinguirse las astenias
orgnicas, psiquitricas (depresin, ansiedad, PTSD) y reactivas (aisladas).
Signos clnicos
El examen clnico debe precisar:
El contexto de inicio: progresivo o brusco, desde hace tiempo o reciente, aislado o
asociado a otros signos o relacionado con circunstancias particulares (trabajo,
actividad intensa, desplazamiento, enfermedad).
La naturaleza de la astenia: fsica, intelectual, sexual; que aparece por la maana (en
general de origen psicolgico) o por al noche (ms frecuentemente de causa orgnica).
Los signos clnicos asociados:
la existencia de signos generales asociados (anorexia, prdida de peso, fiebre) es la
prueba de una causa probable de origen orgnico;
la asociacin de signos clnicos que corresponden a uno u otro rgano ayuda a
especificar la etiologa: hemoptisis y tos en la tuberculosis, disnea en la
insuficiencia cardiaca o la anemia, dolor abdominal en las parasitosis, ictericia en la
hepatitis, etc;
en un paciente con trastornos del sueo, anorexia, trastornos del comportamiento,
tristeza y lentitud de reaccin pensar en depresin.
El examen clnico incluir:
el estado nutricional: peso, signos de carencias vitamnicas, anemia, etc.
el sistema cardiopulmonar: presin arterial, pulso, auscultacin pulmonar
el aparato digestivo
el bazo, el hgado, las reas ganglionares
el estado de las mucosas y de la piel
el estado psicolgico (ansiedad, depresin)
Tratamiento
Astenia asociada a un sndrome: tratar la causa tanto si es orgnica como psiquitrica.
La astenia aislada suele ser consecuencia de dificultades personales, de relacin con el
entorno, etc. Puede aliviarse al paciente dedicndole tiempo y escuchndole.
1. Algunos sntomas y sndromes
33
1
Anemia
La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina
1
. Es un sntoma
frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la poblacin presenta tasas
de Hb < 10 g/dl.
La anemia es debida a:
un defecto de produccin de los glbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o
cido flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.),
una prdida de glbulos rojos: hemorragias agudas o crnicas (anquilostomiasis, etc.);
una destruccin aguda de glbulos rojos (hemlisis): paludismo, infecciones o toma de
algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD (primaquina, dapsona,
cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopata
(drepanocitosis, talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH).
En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms frecuentes
son las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los nios y las
mujeres jvenes, sobre todo durante el embarazo.
La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se
toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las
palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las
extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,
sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia
nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 127), etc.
Laboratorio
Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).
Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.
1
Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y
6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
Anemia
34

Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
hierro elemento VO
2
durante un mnimo de 2 meses
Nios menores de 2 aos: 30 mg/da divididos en 2 tomas = 1/2 cp/da
Nios de 2 a 12 aos: 120 mg/da divididos en 2 tomas = 2 cp/da
Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3 cp/da
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
tomando como base la posologa del hierro.
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica
Nios de ms de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica
o
mebendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de ms de 1 ao y adultos: 500 mg dosis nica
Anemia por carencia de cido flico (raramente aislada)
cido flico VO
Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4 meses
Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4 meses
Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada.
Administrar cido flico VO como arriba indicado. Para el tratamiento del paludismo
ver pgina 127.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento
sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
Anemia grave en la que el pronstico vital inmediato del enfermo est
en juego
Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.
Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH, VHB, VHC,
sfilis, malaria en zonas endmicas. Para determinar el volumen necesario y la
velocidad de transfusin, ver pgina siguiente.
Observacin: la prevalencia de la infeccin por VIH obliga a realizar los anlisis de
diagnstico a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los anlisis,
es el mdico quien deber sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe una
transfusin y el riesgo de transmisin por transfusin. Toda transfusin que no est
formalmente indicada est formalmente contraindicada.
2
Las posologas estn indicadas en hierro elemento.
Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de
hierro elemento.
Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
1. Algunos sntomas y sndromes
35
1
Es necesario vigilar las constantes (pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura) y los signos clnicos de posible accidente por transfusin.
En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, la anemia
puede ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada
con una transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga volmica: furosemida IV directa
lenta: 1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg.
Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.
Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico:
Suplemento medicamentoso: hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
Mujeres embarazadas: 60 a 120 mg/da en 1 a 2 tomas = 1 a 2 cp/da
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5 mg/da
Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
Anemia
36
Adultos
Determinar la cantidad de sangre total a Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dl
transfundir: hemoglobina del paciente = 4 g/dl
(hemoglobina deseada menos hemoglobina del peso del paciente = 60 kg
paciente) multiplicado por 6 multiplicado por Cantidad en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml
peso del paciente
Determinar el ritmo de transfusin: Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas
(1 ml de sangre total = 15 a 20 gotas) 1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto
6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto
Nios
Recin nacidos y nios de menos de un ao: Ejemplo: nio malnutrido de 25 kg de peso
15 ml/kg en 3 o 4 hora 10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas
Nios de ms de un ao: 250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto
20 ml/kg en 3 o 4 horas 1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto
Nios malnutridos:
10 ml/kg en 3 horas
1. Algunos sntomas y sndromes
37
1
Malnutricin aguda grave
La malnutricin aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre el
aporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se
trata de un dficit cuantitativo (nmero de kilocaloras/da) y cualitativo (vitaminas,
sales minerales, etc.).
Nios mayores de 6 meses
Las dos formas clnicas principales de malnutricin severa son:
Marasmo: prdida muscular y de grasa subcutnea importante, aspecto esqueltico.
Kwashiorkor: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema de la cara,
asociados con frecuencia a signos cutneos (piel lisa o cuarteada, lesiones con
aspecto de quemadura; pelo descolorido y quebradizo).
Las dos formas pueden estar asociadas (marasmo-kwashiorkor).
Adems de estos signos caractersticos, la malnutricin aguda severa se acompaa de
alteraciones fisiopatolgicas graves (trastornos del metabolismo, anemia, depresin de
la inmunidad que favorece el desarrollo de infecciones con frecuencia difciles de
diagnosticar, etc.).
Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el pronstico vital.
La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejo adecuado.
Los criterios de admisin/salida de un programa de tratamiento de la malnutricin
grave son a un tiempo antropomtricos y clnicos:
El permetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo efectuada en la
porcin media del brazo izquierdo en posicin relajada, en nios de edades
comprendidas entre los 6 y los 59 meses (o con altura entre 65 y 110 cm). El PB mide
la importancia de la prdida muscular. Un PB < 110 mm indica una desnutricin
aguda grave y un riesgo elevado de muerte.
El ndice peso/talla (P/T) mide la importancia del dficit ponderal comparando el
peso del nio malnutrido con el peso de los nios no malnutridos de la misma talla.
La malnutricin grave se define por un ndice P/T < -3Z segn los nuevos patrones
de crecimiento infantil de la OMS
1
.
1
Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.

La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siempre corresponde a
una malnutricin aguda grave sea cual sea el ndice P/T y el PB (tras haber eliminado
cualquier otra causa de edema).
Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 110 mm (PB no se utiliza como
criterio de admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de 110 cm de altura) o
P/T < -3Z
2
o presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.
Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > -2Z
2
y ausencia de edemas
bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de
patologa aguda no controlada. El PB no se usa como criterio de salida.
Las modalidades de manejo (hospitalizacin o tratamiento ambulatorio) dependen de
la presencia o no de complicaciones graves asociadas:
Los nios que padecen anorexia o complicaciones mdicas mayores, p. ej. anemia
grave, deshidratacin grave o infeccin grave (malnutricin aguda complicada)
deben ser hospitalizados
3
.
Los nios sin complicaciones mdicas mayores (malnutricin aguda no
complicada) puede seguir el tratamiento de forma ambulatoria con control
mdico semanal.
Tratamiento
1) Tratamiento diettico
La realimentacin se basa en la utilizacin de alimentos teraputicos enriquecidos con
vitaminas y minerales:
Leches teraputicas (nicamente para pacientes hospitalizados):
La leche teraputica F-75, pobre en protena, en sodio y en caloras (0,9 g
de prot e nas y 75 kcal por 100 ml ) se ut i l i za en l a f ase i ni ci al del
tratamiento en los pacientes que padecen malnutricin aguda complicada.
Se administra para cubrir las necesidades de base mientras se realiza el
tratamiento mdico de las complicaciones. La cantidad diaria se administra
en 8 comidas.
La leche teraputica F-100, cuya densidad en protenas y caloras es ms elevada
(2,9 g de protenas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos das, una vez
2
Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.
3
Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente hospitalizado
incluso si sufre malnutricin moderada (P/T > -3Z).
Malnutricin aguda grave
38
1. Algunos sntomas y sndromes
39
1
que el paciente est estabilizado (recuperacin del apetito, mejora clnica,
desaparicin o disminucin de los edemas). El obj etivo es la ganancia
rpida de peso del nio. Puede darse en asociacin con (o remplazarse por)
RUTF.
Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer
(p. ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpynut) se utilizan en los
nios en tratamiento ambulatorio y en los nios hospitalizados. Las caractersticas
nutricionales de las RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en
hierro es mayor. Estn concebidas para obtener una rpida ganancia de peso
(aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los nicos alimentos teraputicos
utilizados en rgimen ambulatorio.
Adems es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura
exterior es alta o si el nio tiene fiebre.
En los nios en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.
2) Tratamiento mdico sistemtico
En ausencia de complicacin alguna, se recomienda efectuar sistemticamente
los siguientes tratamientos (tanto si es ambulatorio como hospitalario):
Para la infecciones:
Vacunacin contra el sarampin al ser admitido.
Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 (amoxicilina VO: 70 a
100 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das)
4
.
En zonas de endemia paldica: test rpido el D1 y tratamiento en funcin de los
resultados. En ausencia de test, tratar sistemticamente (pgina 127).
Tratamiento antihelmntico el D1 o D8:
albendazol VO
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg (1/2 comprimido) dosis nica
Nios mayores de 2 aos: 400 mg (1 comprimido) dosis nica
o, en su defecto, mebendazol VO
Nio mayor de 1 ao: 500 mg dosis nica
Para las carencias en micronutrientes:
La utilizacin de alimentos teraputicos permite corregir la mayora de ellas. Sin
embargo se necesitan algunos complementos:
4
En caso de signos de infeccin especfica, adaptar la antibioticoterapia y la duracin del tratamiento.
Dosis sistemtica de retinol (vitamina A) al ser admitido
5
:
Nios de 6 meses a 1 ao: 100.000 UI dosis nica
Nios mayores de 1 ao: 200.000 UI dosis nica
Dosis sistemtica de 5 mg de cido flico VO al ser admitido.
3) Manejo de las complicaciones frecuentes
Diarrea y deshidratacin
La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutricin. Los alimentos teraputicos
permiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la produccin de cido
gstrico, enzimas digestivas y bilis. El tratamiento sistemtico con amoxicilina
disminuye la carga bacteriana de manera eficaz. La mayor parte de las diarreas
se limitan sin otro tratamiento. La diarrea acuosa puede ser de todas maneras
manifestacin de otra patologa asociada (otitis, neumona, paludismo, etc.) que
hay que buscar.
El nio recibe agua clara en lugar de sales de rehidratacin oral despus de cada
deposicin lquida. Las sales de rehidratacin oral slo se administran en caso de
deshidratacin establecida.
Si es necesario un tratamiento etiolgico, ver pgina 79.
La deshidratacin es ms difcil de evaluar que en el nio sano, p. ej. en caso de
marasmo, los signos de pliegue cutneo u ojos hundidos son presentes aunque el
nio no est deshidratado.
El diagnstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparicin reciente
acompaado de una prdida de peso correspondiente a las prdidas hdricas desde la
aparicin de la diarrea. Las diarreas crnicas y persistentes no precisan de una
rehidratacin rpida.
El protocolo de rehidratacin es distinto del protocolo standard:
En ausencia de shock hipovolmico, la rehidratacin se efecta por va oral
(eventualmente por sonda nasogstrica) utilizando sales de rehidratacin oral
especficas
6
(ReSoMal), que contienen menos sodio y ms potasio que las sales de
rehidratacin standard.
El ReSoMal debe administrarse bajo supervisin mdica estrecha (evaluacin
clnica y toma de peso cada hora). La posologa es de 10 ml/kg/hora durante las
2 primeras horas seguidos de 5 ml/kg/hora hasta que la prdida de peso
conocida o estimada sea corregida.
5
nicamente los paciente que presenten lesiones oculares clnicas detectables deben recibir un tratamiento
curativo completo con vitamina A(ver carencia en vitamina A, pgina 117).
6
Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).
Malnutricin aguda grave
40
1. Algunos sntomas y sndromes
41
1
En l a prct i ca es t i l det ermi nar el peso di ana ant es de empezar l a
rehidratacin. El peso diana corresponde al peso anterior a la aparicin de la
di arrea. En un ni o que mej ora cl ni camente y no presenta si gnos de
sobrecarga hdrica, la rehidratacin se contina hasta el retorno al peso
anterior.
Cuando la prdida de peso no se puede medir (nio recin admitido p. ej), sta
se estima en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en
ms del 5% el peso actual (p. ej. si el nio pesa 5 kg antes de iniciar la
rehidratacin, su peso diana no puede sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que
sea el peso diana, la aparicin de signos de sobrecarga hdrica exige la
suspensin de la rehidratacin.
La va intravenosa comporta un riesgo importante de sobrecarga hdrica y fallo
cardaco. Solamente se utiliza en caso de shock hipovolmico (pulso radial
dbil o ausente, extremidades fras, alteracin de la conciencia, asociadas a
prdida reciente de peso, si conocida):
Solucin de Darrow (half strength) o Ringer lactato: 15 ml/kg a pasar en una
hora bajo estricta supervisin mdica. Cada 15 minutos observar la evolucin
clnica y vigilar la aparicin de signos de sobrecarga hdrica.
- Si el estado cl ni co mej ora al cabo de una hora (recuperaci n de l a
conciencia, pulso fuerte), continuar la perfusin a ritmo de 15 ml/kg durante
una hora ms y pasar despus a la va oral con ReSoMal: 10 ml/hora durante
2 horas.
- Si el estado clnico no mejora o se agrava (signos de sobrecarga) tras la primera
hora de tratamiento, enlentecer la perfusin (mantenimiento de va) y tratar una
septicemia.
Infecciones bacterianas
Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutneas y urinarias son
frecuentes, pero en ocasiones, difciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de
sntomas especficos). Debe sospecharse la presencia de infeccin ante un nio
aptico o somnoliente.
La presencia de hipotermia o hipoglucemia hace sospechar la presencia de
una infeccin grave. Al ser difcil determinar el origen de la infeccin, se
recomi enda l a ant i bi ot i cot er api a de ampl i o espect ro asoci ando dos
antibiticos.
Hipotermia e hipoglucemia
La hipotermia (temperatura rectal < 35,5C o axilar < 35C) es una causa
frecuente de muerte en los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenirla, mantener al nio cerca del cuerpo de la madre (mtodo
canguro), dar mantas. En caso de hipotermia, calentar al nio como ms
arriba, vigilar la temperatura, trata la hipoglucemia y la infeccin subyacente.
Malnutricin aguda grave
42
En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva), administrar
glucosa VO si el nio est consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + una
cucharita de caf de azcar] o 50 ml de leche); si el nio est inconsciente, 1 ml/kg de
glucosa al 50% IV. Tratar la infeccin subyacente.
Candidasis bucal
Buscarla sistemticamente ya que interfiere en la alimentacin, ver tratamiento
pgina 88.
Lesiones cutneas del kwashiorkor
En la zonas secas: pomada de xido de zinc 2 veces/da
En caso de erosiones: clorhexidina + cetrimida 2 veces/da
En caso de lesin exudativas o amplias: violeta de genciana 2 aplicaciones al da
(excepto en la cara).
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 100).
Si a pesar del tratamiento mdico y nutricional adecuado, el nio no se recupera,
pensar en otra patologa: tuberculosis, infeccin por VIH, etc.
Adolescentes y adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por prdida
de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez
descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnstico y la
posterior atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada caso.
Los criterios de admisin y de salida son (a ttulo indicativo):
Criterios de admisin:
En el adolescente: los mismos que en el nio (pero no se utiliza el PB).
En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores (grado 3 o
superior, tras haber excluido otras causas de edemas) o PB < 185 mm en un paciente
con mal estado general (incapacidad para mantenerse en pie, deshidratacin
evidente, p. ej).
Como en el nio, todo paciente malnutrido que presente complicaciones mdicas
graves debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios
antropomtricos citados ms abajo.
Criterios de salida:
En el adolescente: los mismos que en el nio.
En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros
inferiores < grado 2 y buen estado general.
1. Algunos sntomas y sndromes
43
1
El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte
calrico en relacin al peso corporal es menor.
El tratamiento sistemtico es similar al del nio con las siguientes excepciones:
La vacuna contra el sarampin se administra nicamente a los adolescentes (hasta los
15 aos de edad).
Los antibiticos no se administran sistemticamente sino que se busca la presencia de
infecciones y se tratan en consecuencia.
Para ms informacin sobre el manejo de la malnutricin en el lactante, nio y adulto,
consultar la gua Nutricin, MSF.
CAPTULO 2
Patologa respiratoria
Rinitis y rinofaringitis 47
Sinusitis aguda 48
Laringitis aguda 49
Amigdalitis aguda 51
Difteria 53
Otitis 55
Tos ferina 57
Bronquitis 59
Bronquiolitis 61
Neumopata aguda 63
Estafilococia pleuro-pulmonar 69
Asma 70
Tuberculosis pulmonar 74
2
Rinitis y rinofaringitis
Infecciones muy frecuentes de la mucosa nasal o farngea. Son de origen viral y varan
segn la estacin del ao (estacin fra, poca de lluvias).
Signos clnicos
Goteo nasal, con o sin dolor farngeo, con o sin tos, con o sin fiebre y, en los nios
lactantes, con o sin diarrea. La obtruccin nasal puede dificultar la respiracin y la
lactancia.
Puede corresponder a los primeros sntomas de sarampin, gripe, etc.
Amenudo va asociada a una conjuntivitis.
Puede sobreinfectarse y complicarse con una otitis media y una sinusitis aguda: en
nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos.
Las recadas y/o complicaciones deben hacer pensar en un proceso alrgico, una
carencia de hierro que habr que tratar o incluso un problema de tabaquismo
ambiental que habr que eliminar.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26).
Prevenir o tratar la conjuntivitis (ver conjuntivitis, pgina 119).
En caso de rinitis alrgica nicamente, administrar antihistamnicos durante 3 a
5 das:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o
clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da
Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
2. Patologa respiratoria
47
2
Sinusitis aguda
Infeccin de las mucosas sinusales con produccin purulenta de origen nasal (rinitis,
alergia, obstruccin) o dentario. Puede convertirse en crnica, sobre todo en
adolescentes y adultos.
Signos clnicos
Asociacin de dolor y de rinorrea purulenta.
Adolescentes y adultos
Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la
sinusitis maxilar y/o etmoidal.
Rinorrea purulenta del lado doloroso, obstruccin nasal y fiebre moderada.
Durante el examen clnico:
presin dolorosa en la frente o la cara,
secrecin purulenta en el meato medio, mucosa inflamada.
Los grmenes responsables son el H. influenzae antes de los 5 aos y el neumococo de
los 5 aos en adelante.
Forma especfica en lactantes y nios
Etmoiditis aguda: fiebre alta, edema inflamatorio del prpado inferior y de la raz de
la nariz, rinorrea purulenta.
Riesgo de que la infeccin se extienda al hueso, la rbita y las meninges.
Los grmenes responsables son el H. influenzae, el neumococo o el estafilococo.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre y dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver pginas 26 y 28).
Antibioterapia segn la gravedad:
amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Extraccin dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.
En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 10 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe
mejora y despus sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o
3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento
Sinusitis aguda
48
Laringitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa larngea, de origen viral y a veces bacteriano.
Signos clnicos comunes
Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca.
Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteracin de la conciencia.
Examinar al nio en posicin sentada, nunca en posicin horizontal: existe el peligro de
obstruccin de las vas respiratorias.
Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestin de horas)
Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo sbito, disnea grave, tiraje,
fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca
abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que
padece. Se encuentra en un estado general alterado.
Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio,
mantenerle en posicin sentada.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o
toalla mojada).
Antibioterapia:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto
sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas hasta
completar 5 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible
sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 5 das de
tratamiento.
En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o
practicar una traqueotoma.
Laringitis espasmdica: en un contexto de rinitis o de sarampin, un ataque de tos
nocturna, sbita, seguida de ahogo y de disnea inspiratoria, posiblemente
acompaada de cianosis y voz ronca. Ausencia de fiebre.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
2. Patologa respiratoria
49
2
Llegado el caso, administrar antihistamnicos durante 3 das:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o
clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da
Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
En caso de disnea grave:
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg, dosis nica
o hidrocortisona IM: 1 mg/kg, dosis nica
Segundo caso: la disnea aparece progresivamente (ms de 24 horas)
Forma subgltica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la disea es tpica, la voz
y la tos son roncas, la espiracin no est afectada.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir despus de
30 minutos si fuera necesario.
La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfeccin (amoxicilina
o cotrimoxazol).
Si el estado del nio se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una
traqueotoma.
Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, pgina 53) o
un absceso retrofarngeo.
Adultos
Origen viral: el tratamiento es sintomtico (paracetamol o cido acetilsaliclico VO)
Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofarngeo:
los mismos signos clnicos y tratamiento que en el caso de los nios.
De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis larngea en el caso de
enfermos tuberculosos, o de un cncer de laringe, sobre todo si se trata de personas
fumadoras.
Laringitis aguda
50

Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral
en la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico.
El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas y
afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos. El reumatismo articular agudo es una
complicacin grave y tarda de la amigdalitis estreptoccica, frecuente en los pases en
desarrollo, y puede prevenirse con antibioticoterapia.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
antibioticoterapia.
Signos clnicos
Signos comunes a todas las anginas:
odinofagia y disfagia (dificultad para tragar), con o sin fiebre
Signos especficos segn la causa:
Formas frecuentes:
amigdalitis eritematosa (amgdala roja) o eritemato-pultacea (amgdala roja con
exudado blanquecino):
Esta presentacin es comn a las amigdalitis virales y bacterianas y deben tenerse
en cuenta otros criterios para distinguirlas:
En los nios menores de 3 aos, la amigdalitis estreptoccica es rara, las amigdalitis
son cas exclusivamente virales.
En un nio de 3 a 14 aos de edad, la presencia de al menos 3 de los 4 signos
siguientes [ausencia de tos, fiebre superior a 38C, al menos una adenopata
cervical anterior dolorosa, presencia de exudado] va muy a favor de una
amigdalitis por estreptococo A. Por el contrario, la presencia de tos, rinorrea,
conjuntivitis o adenopatas cervicales posteriores van a favor de una amigdalitis
viral.
En un paciente mayor de 14 aos, la probabilidad de amigdalitis estreptoccica es
baja. Hay que pensar igualmente en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al
virus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa
con adenopatas difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultceas pueden ser tambin debidas a
un gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfeccin por el VIH. En este caso
ser la historia del paciente la que orientar al diagnstico.
amigdalitis pseudo-membranosa (amgdala roja recubierta de una falsa membrana
muy adhesiva): ver difteria, pgina 53
Formas menos frecuentes:
amigdalitis vesiculosa (grupos de vesculas de pequeo tamao sobre las amgdalas)
siempre viral: virus coxsakie o primoinfeccin herptica.
amigdalitis lcero-necrtica: chancro sifiltico de la amgdala con el borde indurado e
indoloro; ulceracin amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental
y aliento ftido (angina de Vincent).
Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria
de la mandbula), desviacin unilateral de la vula
2. Patologa respiratoria
51
2
Tratamiento
En todos los casos: tratamiento de la fiebre y el dolor (paracetamol VO, pgina 28)
Las anginas virales curan en general espontneamente en algunos das (algunas
semanas en la MNI): no tratar con antibiticos.
Eleccin de antibitico para la amigdalitis por Estreptococo A:
Si se dispone material de inyeccin de un solo uso, la penicilina benzatina es el
tratamiento de eleccin: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el
nico antibitico que ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia del
reumatismo articular agudo y el tratamiento se administra en una nica dosis.
penicilina benzatina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser
pobre debido a la duracin del tratamiento.
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
La amoxicilina VO es una alternativa posible y el tratamiento tiene la ventaja de ser
relativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones
cutneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser
evitado cunado no se pueda descartar la MNI.
amoxicilina VO durante 6 das
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Las resistencias a los macrlidos son frecuentes y la eritromicina y azitromicina
deben ser reservadas para los pacientes alrgicos a la penicilina. La duracin del
tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento. El tratamiento
con azitromicina tiene la ventaja de ser corto.
eritromicina VO durante 10 das
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
o
azitromicina VO durante 3 das
Nios: 20 mg/kg/da en una toma
Adultos: 500 mg/da en una toma
Angina gonoccica y sifiltica: ver tratamiento de la gonococia (pgina 223) y de la
sfilis (pgina 227)
Angina diftrica: ver difteria, pgina 53
Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como ms arriba
Absceso amigdalar: referir para drenaje quirrgico
Amigdalitis aguda
52
Difteria
Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico
(Corynebacterium diphteriae) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo. La
transmisin es directa, por contacto con las personas infectadas.
Signos clnicos
Incubacin : 2 a 5 das
Loco-regionales:
anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes y a
menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad: fiebre
superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos hemorrgicos
(prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis).
laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia.
Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutneas
(sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae).
Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico:
miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un
25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da).
neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse
declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los
msculos respiratorios, de las extremidades.
con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.
Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphteriae en un cultivo
de una muestra farngea.
Tratamiento (en el hospital)
Aislamiento estricto
Sueroterapia: no esperar la confirmacin bacteriolgica.
antitoxina diftrica obtenida a partir de suero de caballo, administrada despus de
comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas
1
:
Posologa en funcin de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:
1
Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o
en IV segn la cantidad que haya que administrar.
En caso de reaccin anafilctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejora:
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Colocar una va venosa. En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 17.
2. Patologa respiratoria
53
2
Dosis en unidades Va de administracin
Laringitis o faringitis 20 a 40 000 Segn la cantidad que hay que
administrar: IM o perfusin IV en
Rinofaringitis 40 a 60 000 200 ml de NaCl 0,9% en una hora
para dosis superiores a 20 000 UI
Formas graves o evolucin
80 y hasta 100 000
> 48 horas
Antibioterapia:
benzatina benzilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios de ms de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
En caso de alergia a la penicilina :
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das
Tcnicas de reanimacin necesarias en caso de obstruccin larngea (intubacin,
traqueotoma) o de complicaciones cardiacas o neurolgicas.
Conducta que debe seguirse con las personas del entorno
Muestra farngea y cultivo.
Examen clnico diario (examinar la garganta y la temperatura) durante 7 das.
Antibioterapia: como indicado ms arriba.
Cuarentena
Verificar las vacunas:
menos de 3 inyecciones: puesta al da de la vacuna DTC o DT o Td segn la edad,
3 inyecciones: dosis de recuerdo si la ltima inyeccin tiene ms de un ao de
antigedad.
Las mismas precauciones con los contactos de portadores sanos.
Prevencin
Existen 3 vacunas combinadas:
DTP: difteria, ttanos y tos ferina
DT: difteria (30 UI) y ttanos antes de los 7 aos de edad
Td: difteria (3 UI) y ttanos despus de los 7 aos de edad
En el caso de una epidemia, vacunacin en masa:
Puesta al da del calendario vacunal con DTP para nios menores de 3 aos; DT para
nios entre 3 y 6 aos; Td para nios de ms de 7 aos y adultos.
Vacunacin rutinaria (PAI). Las recomendaciones varan segn el pas. A ttulo
indicativo:
DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del ao de edad, con un recordatorio
DTP un ao ms tarde, un recordatorio DT a los 6 aos, y despus 3 recordatorios Td
con un intervalo de 10 aos.
Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la
vacunacin del enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador
sano.
Difteria
54
Otitis
Otitis aguda externa
Infeccin aguda del conducto auditivo externo, a veces ligada a un cuerpo extrao.
Signos clnicos y tratamiento
Dolores, sobre todo debidos a la movilizacin del pabelln auditivo, con o sin
secrecin.
Al examinar con el otoscopio: enrojecimiento, furnculo o eczema infectado del
conducto; tmpano normal si es visible.
Buscar la presencia de un cuerpo extrao.
Dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver dolor, pgina 28).
Lavado y aspiracin con jeringuilla con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato, y
despus aplicar violeta de genciana con un bastoncillo durante 3 a 5 das.
Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.
Otitis media aguda
Infeccin aguda de la caja del tmpano a partir de las fosas nasales, de origen bacteriano
(estreptococo, neumococo, Haemophilus influenzae) o viral. En ausencia de tratamiento,
hay un riego (dbil) de mastoiditis y de paso a la cronicidad.
Signos clnicos y tratamiento
Fiebre y dolor (pueden no darse), agitacin, vmitos, diarrea.
Al examinar con el otoscopio: el tmpano estar, segn el estadio, congestiondo,
inflamado, abombado o perforado con supuracin. La otorrea puede ser el primer
signo de una otitis media aguda.
Lo ms frecuente es que unos das antes haya aparecido una rinofaringitis.
La asociacin de una conjuntivitis evoca una infeccin por Haemophilus influenzae.
Fiebre y dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver pginas 26 y 28).
Desobstruccin de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato.
2. Patologa respiratoria
55
2
Antibioterapia:
En todos los casos, antibioterapia en los nios menores de 6 meses.
El tratamiento de primera lnea habitualmente ms eficaz es amoxicilina VO:
70 a 90 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
En caso de fracaso despus de 48 horas de un tratamiento bien administrado,
cambiar por ceftriaxona IM: 50 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das
En los nios mayores de 6 meses, el origen ms frecuente de las otitis es viral. Si el
nio puede ser visitado de nuevo 3 das despus de la primera consulta, prescribir
nicamente analgsicos. Retardar la antibioterapia permite en la mayora de los
casos evitar la prescripcin de antibiticos.
Si el nio no puede ser revisado o pasados 3 das el dolor persiste a pesar del
analgsico y hay fiebre, tratar con antibitico como se indica ms arriba.
Como en el caso de la rinofaringitis recurrente, eliminar o tratar los factores de riesgo
(tabaquismo ambiental, alergia, falta de hierro).
Otitis crnica
Infeccin crnica del odo medio con perforacin timpnica. Evolucin posible hacia
una sordera, una mastoiditis o una meningitis (especialmente neumoccica) si hay
sobreinfecciones.
Signos clnicos y tratamiento
Otorrea crnica clara.
Fiebre y dolores asociados, correspondientes a un recalentamiento por sobreinfeccin
de estafilococo o neumococo o bacilo Gram negativo, con obstruccin del drenaje a
nivel de la perforacin timpnica.
Fiebre y dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver pginas 26 y 28).
Aspiracin del pus con una jeringuilla para restablecer el drenaje y ligero lavado con
cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato.
En todos los casos, poner una torunda de algodn seco en la oreja o una pequea
mecha para extraer la secrecin y cambiarla de 3 a 4 veces al da hasta que deje de
supurar.
Evitar los antibiticos: el tratamiento local debe bastar para detener el derrame.
Si el dolor y la fiebre persisten a pesar de todo: tratar como una otitis media aguda.
Otitis
56
Tos ferina
Enfermedad infantil muy contagiosa debida a la Bordetella pertussis. La transmisin es
directa por inhalacin de microgotitas emitidas por una persona infectada.
La tos ferina en un medio desfavorable tiene enormes consecuencias en el estado
nutricional de los nios y puede ser responsable de una parte nada despreciable de la
mortalidad en el caso de nios lactantes. De ah, el papel primordial de la vacunacin.
Signos clnicos
La tos ferina a veces pasa desapercibida. Puede confundirse con las infecciones
respiratorias.
Forma tpica del nio no vacunado: accesos de tos en quintas, respiracin sonora
(canto del gallo), vmitos provocados por la tos.
Curva trmica y evolucin clnica de la tos ferina
Formas atpicas:
en nios menores de 3 meses: crisis apnicas o cianosis sin tos (apneas sin accesos
de tos) y accesos asfixiantes que pueden llegar a matar al nio (esto implica una
vigilancia estricta y permanente del lactante afectado de tos ferina).
en adultos: tos prolongada.
Complicaciones
Importantes y potencialmente mortales: sobreinfecciones pulmonares; menos
frecuentes, complicaciones neurolgicas (convulsiones, encefalitis).
Menores: hemorragias conjuntivales, petequias.
Los accesos de tos repercuten en el estado general y dificultan enormemente la
alimentacin, provocando vmitos y favoreciendo la desnutricin.
temperatura
contacto
acceso de tos
paroxstica
evacuacin naso-
farngea
+
tos no especfica
Accesos de tos
3-4 semana
incubacin
6-12 das
39
38
Fase catarral
1-2 semana
convalecencia
1-4 semana
contagioso
37
2. Patologa respiratoria
57
2
Tratamiento
En los nios menores de un ao o para las formas graves: hospitalizar.
Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del da:
riesgo de apnea o de asfixia.
Antibioterapia:
til incluso cuando se prescribe hasta tres semanas de iniciados los accesos de tos
(hasta las 6 semanas del inicio de los accesos en los nios menores de un ao).
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
En caso de complicaciones (neumopata aguda, ver pgina 63, otitis, ver pgina 55),
adaptar la antibioterapia.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o toalla
mojada).
Hidratar y proporcionar alimentos ricos en protenas y caloras.
Buena hidratacin en los nios menores de 5 aos (riesgo de deshidratacin).
Continuar la lactancia y complementarla en el transcurso de las semanas durante o
despus del episodio infeccioso (la malnutricin puede aparecer en una fase tarda).
Aconsejar a las madres que den de comer al nio despus de los accesos y los
vmitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente pequeas cantidades de
comida.
Profilaxis: pensar en una profilaxis antibitica para las personas del entorno del
enfermo (nios de la misma familia) con eritromicina VO como indicado
anteriormente.
Prevencin
Vacuna combinada difteria-ttanos-tos ferina a partir de las 6 semanas de vida:
3 dosis de 0,5 ml con 4 semanas de intervalo; recordatorio: un ao despus de la
3 dosis.
Tos ferina
58
Bronquitis
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los
adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de
2 aos, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben
hacer pensar en un asma (ver asma, pgina 70). En los nios menores de 2 aos, pensar
en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, pgina 61).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis,
laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26).
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico
al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que
padecen rinofaringitis o gripe.
Antibioterapia nicamente en el caso de:
Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia
severa, cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
o
cloranfenicol VO
Nios de ms de 2 meses: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
2. Patologa respiratoria
59
2
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin),
alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar
hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos
aos consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al
hacer esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
En el caso de exacerbacin aguda de una bronquitis crnica:
Aparicin o aumento de la disnea.
Aumento de la cantidad de expectoraciones.
Modificacin de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.
Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.
En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con
estado general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver bronquitis
aguda, pagina anterior.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
Bronquitis
60
Bronquiolitis
Infeccin viral aguda localizada en los bronquiolos en nios menores de 24 meses, que
puede provocar una insuficiencia respiratoria fatal. Recrudecimiento estacional con
brotes epidmicos. Se consigue la curacin completa una vez que la fase crtica ha
pasado. Posibilidad de recadas.
Signos clnicos
Aparecen en el transcurso de una rinofaringitis:
Polipnea con tos, distensin torcica y fiebre moderada.
Examen pulmonar: respiracin sibilante. A veces, ronca fina, difusa, bilateral, al
acabar de inspirar.
Signos de gravedad:
frecuencia respiratoria (FR) > 50/min
cianosis (ver en los labios, la mucosa bucal y las uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal
pausas respiratorias
alteraciones de conciencia
dificultad para beber o amamantarse
silencio en la auscultacin (correspondiente a un espasmo bronquial intenso)
Tratamiento
Hospitalizar a los nios de mayor riesgo (nios menores de 2 meses, nios desnutridos
o VIH positivos) y los nios que presentan al menos un signo de gravedad.
Estrecha vigilancia, posicin semi-sentada.
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da (en ambulatorio, ensear la tcnica a las madres).
Humedecer el ambiente (recipiente con agua prximo o toalla mojada).
Aportes lquidos por va oral (o por sonda nasogstrica): 80 a 100 ml/kg/da
fraccionados en diferentes tomas.
Broncodilatadores: no siempre consiguen mejorar el estado clnico (pueden incluso
llegar a agravarlo). En los nios de ms de 3 meses y en las formas graves, efectuar
un test teraputico con salbutamol en aerosol con la ayuda de una cmara de
inhalacin. Inhalar 2 veces, esperar 30 minutos y administrar de nuevo
2 inhalaciones. Si se observa mejora, continuar a razn de una inhalacin 4 veces al
da, si no, interrumpirlas por completo.
Corticoterapia: en principio, no hace ningn efecto. Puede llegar a tener un efecto
beneficioso en las formas graves (pacientes hospitalizados):
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg/da, o dexametasona IM o IV: 0,2 mg/kg/da durante
5 das, nicamente si la administracin por va oral es imposible.
2. Patologa respiratoria
61
2
Antibioterapia nicamente en caso de sobreinfeccin (Haemophilus influenzae,
neumococo): fiebre superior a 39C, secreciones purulentas, agravamiento de los
sntomas respiratorios.
Segn la gravedad, administrar el antibitico por va oral o parenteral durante 5 das:
amoxicilina VO o ampicilina IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas o inyecciones
o
cloranfenicol VO o IM (en nios de ms de 2 meses): 50 a 100 mg/kg/da divididos en
3 tomas o inyecciones
Reevaluar cada da:
Si se observa mejora: continuar con el mismo antibitico.
Si el estado es estacionario o se agrava, cambiar de antibitico:
- si el nio ha recibido cloranfenicol: administrar amoxicilina,
- si el nio ha recibido amoxicilina: administrar cloranfenicol.
En nios menores de 2 meses: ver neumopata aguda, pgina siguiente.
Si hay presencia de signos de gravedad: administrar de 1 a 3 litros/minuto de
oxgeno.
Si el estado evoluciona hacia una insuficiencia respiratoria grave: intubacin y
ventilacin.
Bronquiolitis
62
Neumopata aguda
Infeccin de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano
(neumococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) o parasitario (Pneumocystis
carinii en casos de infeccin por VIH).
Neumopata en nios menores de 5 aos
Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Haemophilus influenzae.
Hay que pensar en una neumopata en todos los nios que tosen o que presentan
dificultades respiratorias.
Fiebre normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a veces
incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad).
El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de poder medir
correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.
El examen pulmonar suele ser difcil: sonido apagado con disminucin del murmullo
vesicular, estertores crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o
auscultacin pulmonar normal.
Frecuencia respiratoria: a causa de su variabilidad, la medida de la frecuencia
respiratoria (FR) debe calcularse por minutos. Puede utilizarse el minutero OMS o un
reloj con segundero.
El nio presenta una taquipnea (frecuencia respiratoria rpida) si:
FR > 60/min en los nios menores de 2 meses
FR > 50/min en los nios entre 2 y 11 meses
FR > 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos
Los signos de gravedad que habr que buscar (en nios en reposo, tranquilos o
dormidos) incluyen:
tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte
superior del abdomen se eleva (balanceo torcico-abdominal)
FR > 60/min en nios menores de 2 meses
cianosis (ver a nivel de los labios, mucosas bucales y uas)
aleteo nasal
negarse a beber o amamantarse
alteraciones de conciencia (nios somnolientos o difciles de despertar)
estridor (sonido ronco al inspirar)
sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al
respirar
desnutricin grave
Observaciones:
En los nios, la fiebre puede aumentar la FR en 10/min por grado centgrado.
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo
puede verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se
considera el tiraje como inexistente.
2. Patologa respiratoria
63
2
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado
dado que la pared torcica es blanda.
Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se
deprimen, no hay tiraje intercostal.
Eliminar primero la posibilidad de un paludismo grave dado que ste puede dar
signos respiratorios con tos y taquipnea. La presencia de una anemia clnica, una
esplenomegalia, una respiracin amplia y profunda son indicadores de paludismo
grave. Signos unilaterales al auscultar, la presencia de estertores crepitantes y un
tiraje intercostal son indicadores ms precisos de una neumona.
En el caso de una distensin abdominal dolorosa y diarrea, pensar tambin en una
estafilococia pleuro-pulmonar (ver estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 69).
Diagnstico de una neumopata en nios menores de 5 aos que presenten tos o
dificultades respiratorias:
Presencia de un tiraje intercostal?
+/- asociados a otros
signos de gravedad
FR rpida? Neumona grave
Tos Neumona
Infeccin respiratoria alta
2 a 11 meses FR > 50/min
12 a 59 meses FR > 40/min
Nio < 2 meses FR > 60/min
Neumopata aguda
64
NO SI
SI NO
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
Lactantes menores de 2 meses
El tratamiento de eleccin ser:
ceftriaxona IM o IV lento
1
Recin nacidos: 50 mg/kg/da administrados en una perfusin a pasar en 60 minutos
Lactantes de ms de un mes: 50 mg/kg/da en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos)
durante 3 das mnimo y sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da en 3 tomas hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento
o, en su defecto:
ampicilina IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones y, una vez haya
desparecido la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis de
amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver
estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 69).
Nios entre 2 meses y 5 aos
ampicilina IV o IM + gentamicina IM, la misma posologa que para los lactantes (ver ms
arriba).
o
cloranfenicol IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 5 das como
mnimo y sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar 7 a 10 das de
tratamiento
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver
estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 69).
Si no se puede garantizar la administracin de cloranfenicol o de ampicilina inyectable
3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina
VO (misma posologa que para los lactantes, ver ms arriba).
Tratamiento complementario necesario en todos los casos
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26).
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin: en nios menores de
12 meses, leche (utilizando si se requiere un saca-leches) y agua tanta como se quiera,
con una cucharilla. En nios de ms de 12 meses, alimentos slidos, leche, y agua
tanta como se quiera.
Si el nio no quiere comer o mamar, utilizar una sonda nasogstrica. En nios
menores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en los de ms de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora;
alternando leche, agua y SRO si fuera necesario.
Nios menores de 2 meses: tapados y en ambiente clido
1
El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
2. Patologa respiratoria
65
2
Neumopata sin signos de gravedad (en ambulatorio, excepto para los lactantes)
Lactantes menores de 2 meses
Tratar en el hospital, como una neumona grave (ver ms arriba).
Nios entre 2 meses y 5 aos
El Haemophilus influenzae es frecuente a esta edad, pero tambin el neumococo que
puede ser grave:
amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava:
Si se observa mejora: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
Si no se observa mejora a pesar de una buena adherencia: cambiar el antibitico:
cloranfenicol VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumopata en nios mayores de 5 aos y adultos
Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Mycoplasma pneumoniae.
Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea.
Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores
crepitantes, a veces soplo tubrico.
Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia
de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la
sintomatologa puede resultar engaosa sobre todo en los nios con dolores
abdominales, sndrome menngeo, etc.
Los signos de gravedad que habr que buscar (neumopata grave) incluyen:
cianosis (ver los labios, las mucosas bucales y las uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal o subclavicular
FR > 30/min
frecuencia cardiaca > 125/min
alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin)
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario
(desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200, esplenectoma).
Neumopata aguda
66
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
benzilpenicilina procana forte (PPF) IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos
en 3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en
3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
o
ampicilina IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis
por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de tratamiento bien administrado,
cambiar la antibioterapia:
cloranfenicol IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das
Sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se puede garantizar la administracin de ampicilina o de cloranfenicol inyectable
3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina
VO:
Nios: la misma posologa que para los lactantes (ver pgina 65).
Adultos: ceftriaxona IM o IV lento (3 minutos): 1 g/da en una inyeccin durante 3 das
como mnimo, y sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento.
Tratamiento complementario necesario en todos los casos
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26).
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin. Utilizar una sonda
nasogstrica si fuera necesario.
Neumopata sin signos de gravedad (en ambulatorio)
Neumona tpica (neumona franca lobular aguda)
El neumococo es el germen ms frecuente.
benzilpenicilina procana forte (PPF) IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 5 das
Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 5 das
o
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
2. Patologa respiratoria
67
2
Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava:
Si se observa mejora: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
Si el estado se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumona trpida
Puede tratarse de una neumona atpica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae).
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
o, en su defecto,
doxiciclina VO (contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres
embarazadas o lactantes)
Nios: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Si los signos persisten despus de 2 tratamientos sucesivos, pensar en una tuberculosis
(ver tuberculosis, pgina 74) o una neumocistosis (ver infeccin por VIH y SIDA,
pgina 204).
Neumopata aguda
68
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumopata por estafilococo dorado especfico del nio lactante, a menudo con mal
estado general (desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar
es una complicacin clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, quejidos, palidez,
temperatura elevada o hipotermia, a menudo con signos de shock (ver estado de shock,
pgina 17) y presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada).
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios discretos: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal,
tiraje).
El examen pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame
pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el
diagnstico. Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a
menudo unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez:
hospitalizar.
Antibioterapia:
cloxacilina IV: 100 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones durante 10 das
asociada con
gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 10 das
o cloranfenicol IV (nios de ms de 2 meses): 100 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones durante 10 das
Hidratacin por va oral (o por sonda nasogstrica) o por perfusin.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas (ver infecciones cutneas bacterianas,
pgina 100).
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de
pio-neumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje
(pleuresa purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pio-
neumotrax.
En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier
momento un drenaje pleural urgente.
2. Patologa respiratoria
69
2
Asma
Enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por una hiperactividad de los
bronquios frente a numerosos estmulos (alrgenos, infecciones, aspirina, tabaco, etc.)
y por una obstruccin bronquial, reversible al menos parcial, espontneamente o tras
ser sometida a tratamiento.
Las crisis de asma son exacerbaciones episdicas de la inflamacin permanente de las
vas areas. Su duracin y su gravedad son variables e imprevisibles.
La frecuencia de las crisis de asma en el trascurso de los meses anteriores a la consulta
definen su gravedad: asma intermitente o asma persistente.
El tratamiento de base slo es til en el caso del asma persistente. Su objetivo es
controlar y prevenir los sntomas, preservar la funcin pulmonar y mejorar la calidad
de vida del paciente.
Signos clnicos de la crisis de asma
Disnea, tos espasmdica, sibilancias, expectoracin
1
Sibilantes nicamente al expulsar el aire, en los dos campos pulmonares
Se distinguen tres formas:
Crisis ligera o simple: FR (frecuencia respiratoria) normal o elevada, disnea y
sibilantes poco marcados, ausencia de tiraje, pulso < 100/min en los adultos,
permite la marcha y la posicin horizontal.
Crisis moderada: FR elevada, disnea que entrecorta las frases, sibilantes marcados,
tiraje, pulso a 100-120/min en los adultos, en posicin sentada preferentemente.
Crisis grave: FR elevada
2
, dificultad para hablar, tiraje intercostal, pulso > 120 min
en los adultos, ansiedad. Los siguientes signos de gravedad ponen en juego el
pronstico vital del enfermo: silencio al auscultar, cianosis, alteraciones de
conciencia, bradicardia o shock.
La crisis es aislada (los sntomas empiezan algunas horas o minutos antes) o
precedida, en el transcurso de los ltimos das o semanas, por otras crisis o
manifestaciones respiratorias.
Tratamiento de las crisis de asma
La conducta a seguir depende de la gravedad de la crisis, de su carcter aislado o
recurrente y de la respuesta al tratamiento.
Crisis ligera, aislada, sin signos de gravedad:
Tranquilizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar salbutamol inhalado (100 microgramos/inhalacin): 2 a 4 inhalaciones
espaciadas en algunos minutos. En los nios, utilizar una cmara de inhalacin
3
para facilitar la administracin. Aspirar de 4 a 5 veces el contenido y despus
repetir de nuevo una vez ms.
1
Estos signos son idnticos a los de la fase de invasin de muchas parasitosis: anquilostomiasis, anguilulosis,
ascaridiasis, esquistosomiasis, filariasis. Tenerlo en cuenta y tratarlo si se da le caso (ver captulo 6).
2
FR > 30/min en un adulto; FR elevada en un nio: ver pgina 63.
3
En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio
respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico
como sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
Asma
70
Si la mejora clnica es completa, mantener al paciente en observacin durante por lo
menos una hora (4 horas si vive lejos). Durante las 24 a 48 horas siguientes, administrar
salbutamol inhalado ambulatorio: 2 inhalaciones nicamente si presenta sntomas.
Si la mejora es parcial o nula, la crisis es moderada o grave: tratar como se indica
ms adelante.
Crisis moderada o grave
salbutamol inhalado. No dudar en multiplicar las tomas, por ejemplo de 4 a
5 inhalaciones cada 10 minutos hasta que se consiga una mejora. En caso de crisis
grave utilizar una cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la
edad del paciente.
+ prednisolona VO:
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma
Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma
Mantener al paciente en observacin durante 4 horas por lo menos despus de que
desparezcan los sntomas.
Durante las 24 a 48 horas siguientes, administrar salbutamol inhalado ambulatorio:
2 inhalaciones cada 6 horas
Continuar con la prednisolona durante 10 das en dosis decrecientes.
Reevaluar al cabo de 10 das:
- prever iniciar tratamiento de base si el asma era persistente en el transcurso de
los ltimos meses.
- si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, reevaluar la severidad del asma y
adaptar el tratamiento (ver tabla en la pgina 72).
Cuando existen signos de gravedad o la crisis no ha sido resuelta con el tratamiento
En el dispensario:
salbutamol inhalado: por ejemplo 5 inhalaciones cada 10 minutos, hasta que se
observe mejora (ms salbutamol SC: 0,5 mg, en los adultos nicamente).
Poner una va venosa, hidrocortisona IV (100 mg en los nios; 200 mg en adultos) y
referir.
En el hospital:
Mscara de oxgeno a flujo mximo.
salbutamol inhalado: 5 inhalaciones cada 10 minutos, preferentemente con la ayuda
de una cmara de inhalacin, hasta observar mejora y despus reducir la dosis y el
nmero de tomas.
+ hidrocortisona IV:
Nios: 100 mg cada 6 horas si fuera necesario
Adultos: 200 mg cada 2 horas si fuera necesario
Sustituir por prednisolona VO en cuanto sea posible:
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma, por la maana, durante 5 das (sin
sobrepasar los 20 mg/da en nios menores de 5 aos y 40 mg/da en nios de ms
de 5 aos).
Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma, por la maana, durante 5 das y despus
reducir la posologa hasta completar 10 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das:
- prever iniciar tratamiento de base si el asma era persistente en el transcurso de los
ltimos meses.
- si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, reevaluar la severidad del asma y adaptar
el tratamiento (ver tabla en la pgina 72).
2. Patologa respiratoria
71
2
Asma
72
Si no se observa mejora despus de 20 a 30 minutos:
aminofilina perfusin IV: dosis de carga de 5 mg/kg diluidos en una solucin
isotnica, administrados en 30 minutos y despus reducir al ritmo de 0,5 a
1 mg/kg/hora segn la evolucin clnica.
Administrar con prudencia en los nios menores de 30 meses. No administrar la
dosis de carga si el paciente ya ha recibido aminofilina VO.
Continuar con dosis por va oral al cabo de 24 horas. No inyectar nunca en IV
directa: riesgo de convulsiones y paro cardiaco.
Observaciones:
En mujeres embarazadas el tratamiento de la crisis de asma ligera o moderada es
idntico. En el caso de una crisis grave, evitar a ser posible la aminofilina, sobre todo
en los ltimos meses de embarazo. La oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe
una infeccin pulmonar subyacente y tratarla.
Tratamiento de base del asma persistente
El tratamiento de base no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que
se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados
por periodos asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
Tratamiento de base del asma segn su gravedad
Antes de iniciar un tratamiento de base con corticoides inhalados se recomienda
administrar prednisolona VO, sea cual sea el nivel de gravedad:
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das
Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das
Gravedad Tratamiento
Asma intermitente No administrar tratamiento de base
sntomas intermitentes (< 1 vez/semana)
crisis breve Cuando aparecen los sntomas:
asma nocturno < 2 veces/mes salbutamol inhalado
ausencia de sntomas entre las crisis
Asma persistente ligero Tratamiento anti-inflamatorio continuo con
sntomas > 1 vez/semana pero < 1 vez/da beclometasona inhalada
crisis que pueden repercutir en la actividad
diaria y el sueo Cuando aparecen los sntomas:
asma nocturno > 2 veces/mes salbutamol inhalado
Asma persistente moderado Tratamiento anti-inflamatorio continuo con
sntomas cotidianos beclometasona inhalada
crisis que repercuten en la actividad diaria + salbutamol inhalado (1 inhalacin 4 veces/da)
y el sueo
asma nocturno > 1 vez/semana
inhalacin diaria de salbutamol
Asma persistente grave Tratamiento anti-inflamatorio continuo con
crisis frecuentes beclometasona inhalada
actividad fsica limitada por los sntomas + salbutamol inhalado (1 inhalacin de 4 a
asma nocturno frecuente 6 veces/da)
2. Patologa respiratoria
73
2
Corticoterapia inhalada: la posologa de la beclometasona vara en funcin de la
gravedad. Hay que buscar cual es la posologa mnima eficaz para controlar los
sntomas y evitar los efectos adversos sistmicos y locales:
Nios: 50 a 100 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Aumentar a
200 microgramos 2 veces/da si los sntomas no estn bajo control. En el caso del
asma persistente grave, las dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/da.
Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Si la
dosis total de 1000 microgramos/da (repartidos en 2 a 4 tomas) resulta insuficiente,
es posible aumentarla hasta los 1500 microgramos/da, pero el beneficio es limitado.
Si el resultado contina siendo insuficiente, aadir prednisolona VO a las dosis
indicadas anteriormente, que se administrar durante 10 das en dosis decrecientes.
El nmero de inhalaciones depende de las concentraciones de beclometasona en la
suspensin inhalada: 50, 100 o 250 microgramos/inhalacin. Para evitar errores de
dosificacin a la hora de la administracin del frmaco, utilizar los aerosoles
dosificados de 50 o 100 microgramos/inhalacin para los nios. Reservar los
aerosoles dosificados de 250 microgramos/inhalacin para los adultos.
En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de pre-
eclampsia, hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro,
hipoxia neonatal y mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y
beclometasona inhaladas en las dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible los
corticoides orales.
Si no consiguen controlarse los sntomas de forma continua al cabo de por lo menos
3 meses, verificar la tcnica de inhalacin y la adherencia antes de pasar al nivel
superior.
Si los sntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estn
asintomticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses:
reducir los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno,
interrumpir el tratamiento de base. En todos los casos, proveer al paciente de
salbutamol inhalado para que pueda tratar posibles crisis. Evaluar transcurridas
2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar durante 3 meses y reevaluar. Si el
asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento de base adaptado al nivel
de gravedad correspondiente, etc.
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch
(BK) y transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica
lentamente en los pulmones: es la primo-infeccin. En paciente inmunocompetentes, la
lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el 10% evolucionan a una
tuberculosis activa.
La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar,
linftica, sea, etc.).
La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es
la infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por
el VIH.
Signos clnicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso,
anorexia, astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna.
El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen
directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (pagna 150),
la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer broncopulmonar.
En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.
Diagnstico
Microscopia directa de los esputos, cultivo.
La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los nios.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de varios de los siguientes antituberculosos
[isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El
rgimen es estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de
mantenimiento).
La duracin del tratamiento de la tuberculosis por grmenes sensibles es de 6 meses
como mnimo.
La curacin de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por
parte del equipo sanitario como por parte del paciente. nicamente un tratamiento
continuo de varios meses permitir obtener la curacin y evitar la aparicin de
resistencias que complicaran los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo
comprenda y que tenga la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.
Tuberculosis pulmonar
74
Prevencin
La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se
administre correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra
las formas graves de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y
la tuberculosis diseminada o miliar.
La vacunacin con BCG no reduce la transmisin de tuberculosis.
Para ms informacin sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis
y el seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
2. Patologa respiratoria
75
2
3
CAPTULO 3
Patologa digestiva
Diarrea aguda 79
Shigellosis 82
Amebiasis 84
Afecciones del estmago y del duodeno 85
Estomatitis 88

Diarrea aguda
La diarrea aguda se define como la emisin de al menos 3 deposiciones lquidas al
da durante menos de dos semanas.
Clnicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda:
La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus,
enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotxica, Salmonella no-
typhi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologas como el
paludismo, las infecciones respiratorias de las vas altas y bajas pueden ir
acompaadas de este tipo de diarrea.
La diarrea con sangre o disentera, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los
casos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrgica,
Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal).
La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados).
La deshidratacin aguda y la desnutricin son responsables de una elevada
mortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse
mediante una hidratacin y una alimentacin adecuadas.
Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver evaluacin de la deshidratacin en los
pacientes con diarrea, OMS, anexo 2.1, pgina 327.
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin shigellosis, pgina 82 y amebiasis,
pgina 84,
fiebre (salmonelas, diarrea viral).
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente
de ms de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar
las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su
prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
3. Patologa digestiva
79
3
Prevencin de la deshidratacin (en ambulatorio)
Seguir el plan Apara tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2.2, pgina 328.
Tratamiento de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario)
Seguir el plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados, OMS, anexo
2.2, pgina 330.
Deshidratacin grave (en el hospital)
Seguir el plan C para pacientes con deshidratacin intensa, OMS, anexo 2.2, pgina 333.
En caso de shock hipovolmico o si no se observa mejora despus de una hora: acelerar
el ritmo de la perfusin.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga.
Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edema
agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sin
expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
Casos especiales
Clera
En adultos pueden llegar a administrarse de 10 a 15 litros de Ringer lactato el primer
da. Tras las 24 horas de perfusin, sobre todo si el enfermo no se alimenta, existe
peligro de hipopotasemia. Este dficit puede compensarse aadiendo de 1 a 2 g de
cloruro potsico por litro de Ringer lactato (1 a 2 ampollas de 10 ml de KCl al 10%),
bajo vigilancia mdica (puesto que en cantidades mal administradas el potasio IV
puede resultar mortal).
Rehidratacin y desnutricin grave
El principio es el mismo pero las sales de rehidratacin oral utilizadas y las
cantidades de lquido administradas difieren de las de un nio sano (ver desnutricin
aguda grave, pgina 40).
Suplemento de zinc (en nios menores de 5 aos)
El sulfato de zinc es utilizado como complemento a la rehidratacin oral, con el objetivo
de reducir la duracin y la severidad de la diarrea, as como el riesgo de recidiva en los
2-3 meses siguientes al tratamiento.
sulfato de zinc VO
Nios menores de 6 meses: 10 mg/da (1/2 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Nios de 6 meses a 5 aos: 20 mg/da (1 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Poner medio comprimido o uno entero en una cucharadita de caf, aadir un poco de
agua para disolverlo y administrar todo el contenido al nio.
Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan Apara tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2.2, pgina 328.
Diarrea aguda
80
Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no
tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento
etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias,
la antibioterapia puede, como mucho, acortar la duracin de la enfermedad:
doxiciclina VO
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera
nicamente (y no como prevencin), la administracin de una dosis nica no debera,
en principio, provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo nacional.
Giardiasis: tratamiento antiparasitario si hay presencia de quistes o trofozoitos de
Giardia lamblia en las heces o si la diarrea persiste despus de ms de 14 das:
metronidazol VO
1
Nios de 1 a 3 aos: 500 mg/da en una toma durante 3 das
Nios de 3 a 7 aos: 600 a 800 mg/da en una toma durante 3 das
Nios de 7 a 10 aos: 1 g/da en una toma durante 3 das
Nios de ms de 10 aos y adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
Diarrea con sangre (disentera)
Shigellosis: es la forma de disentera ms frecuente (la amebiasis es mucho menos
habitual).
En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de
primera intencin es siempre el de la shigellosis (pgina 82).
Amebiasis: tratamiento antiparasitario nicamente si hay presencia de E. histolytica
mviles en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la
shigellosis no resulte eficaz (pgina 84).
Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as
como la gravedad de los episodios diarreicos.
En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se
asocian a riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de
biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura
ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las
manos con agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.)
contribuyen a reducir eficazmente la transmisin de las diarreas.
1
El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 50 mg/kg dosis nica, sin sobrepasar los 2 g.
3. Patologa digestiva
81
3
Shigellosis
Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La
Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de
gran magnitud. Es tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%).
El ciprofloxacino es actualmente el nico tratamiento eficaz. Resulta fundamental
evitar la aparicin de resistencias.
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor
riesgo de muerte:
Signos de gravedad: fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la
aparicin de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el
trnsito intestinal.
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un
aportenutricional suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS,
anexo 2.2, pginas 328 a 322).
Shigellosis
82
No administrar jams loperamida ni ningn otro antidiarreico.
Complicaciones asociadas a Sd1:
septicemia: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20)
abdomen agudo: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20) y laparotoma
convulsiones: diazepam (pgina 23) y restriccin hdrica
sndrome hemoltico urmico de moderado a grave, que puede requerir la prctica
de una transfusin y/o hemodilisis
Disentera epidmica por Sd1
Las resistencias a los antibiticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso
durante la misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deber
efectuarse el seguimiento de la sensibilidad a los antibiticos (cultivo y
antibiograma).
Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo debern ser
hospitalizados durante la duracin del tratamiento y ser objeto de un seguimiento
diario (clnico y adherencia).
Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo debern ser tratados en
ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clnico
y adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.
Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del clera, higiene
individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la
ingestin de 10 grmenes resulta contaminante).
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de
menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).
3. Patologa digestiva
83
3
Amebiasis
Infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba histolytica. La
transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por heces que
contienen quistes de amebas).
Los quistes ingeridos suelen liberar en el intestino amebas no patgenas y el 90% de
portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la
mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a
distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso
amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana
El cuadro clnico es muy parecido al de la disentera bacillar (shigellosis) que es la
causa principal de disentera.
diarrea o heces semilquidas con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
fiebre moderada a veces
signos de deshidratacin posibles
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia, dolor heptico espontneo o provocado; raramente: ictericia
nauseas, vmitos
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos, alteracin del estado general
Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en
heces frescas.
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico de
las heces:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 35 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 a 10 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 a 10 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera
es el de una shigellosis (ver pgina 82). Tratar una amebiasis nicamente en caso de
que el tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el
protocolo de la OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 332).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 10 a 14 das
Amebiasis
84
Afecciones del estmago y del
duodeno
Reflujo gastro-esofgico
Signos clnicos
Ardores epigstricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con
anticidos; regurgitaciones cidas (a menudo posturales: ante flexin o decbito
dorsal). En ausencia de disfagia (estenosis esofgica), estas manifestaciones son
benignas.
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VO
1
:
1,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar
500 mg en el momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/da en una toma por la maana
durante 3 das o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/da en una toma antes de
acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).
lceras gastro-duodenales
Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de
las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente,
en episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
Tratamiento de la lcera no complicada
En el caso de un episodio aislado:
ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o cido acetilsaliclico y en caso
afirmativo, interrumpirlos
desaconsejar el alcohol y el tabaco
omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das o, en su
defecto, cimetidina VO : 800 mg/da en una toma antes de acostarse durante 7 a 10 das
Si los episodios son frecuentes y no estn asociados a la toma de anti-inflamatorios, y
precisan la administracin de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicacin del
Helicobacter pylori, en la pgina siguiente.
1
El hidrxido de aluminio puede disminuir la absorcin de otros medicamentos ingeridos simultneamente,
respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidrxido de aluminio y la de otros medicamentos.
3. Patologa digestiva
85
3
Tratamiento de la lcera complicada
Perforacin
Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigstrico muy intenso y repentino, sobre
todo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la
perforacin tiene lugar con el estmago lleno.
Para empezar:
paciente en rgimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracin
gstrica
colocar una va venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato)
hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
omeprazol en perfusin IV: 40 mg/da administrados en 20 a 30 minutos
o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusin continua durante 24 horas
Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se
observa mejora a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento mdico.
Continuar con este tratamiento durante 3 das y despus volver a ingerir alimentos
por va oral si la perforacin ha tenido lugar con el estmago vaco y el estado del
paciente mejora al cabo de las 12 horas. Despus, administrar un tratamiento VO
para erradicar el Helicobacter pylori (ver ms adelante).
Hemorragia digestiva
Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis).
En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G).
Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TAnormales):
Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas.
El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar
si el paciente todava sangra.
Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora
(pulso acelerado, TAbaja):
Reanimar y practicar una transfusin
2
en funcin de la importancia de la hemorragia
(ver estado de shock hemorrgico, pgina 19).
Tratamiento quirrgico de urgencia.
La mayora de lceras estn asociadas a una infeccin por Helicobacter pylori. Si el
diagnstico de la lcera es probable deber considerarse erradicar el germen, en caso de
que los episodios se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en
caso de lcera complicada (perforacin o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el
riesgo de recadas.
Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
2
Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.
3
El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.
Afecciones del estmago y del duodeno
86
Tratamientos de primera eleccin (10 das) En su defecto (14 das)
metronidazol VO
3
metronidazol VO
3
metronidazol VO
3
1 g/da dividido en 2 tomas 1 g/da dividido en 2 tomas 1 g/da dividido en 2 tomas
+ amoxicilina VO + amoxicilina VO + amoxicilina VO
2 g/da divididos en 2 tomas 2 g/da divididos en 2 tomas 2 g/da divididos en 2 tomas
+ omeprazol VO + subcitrato de bismuto VO + cimetidina VO
40 mg/da divididos en 2 tomas 480 mg/da divididos en 1600 mg/da divididos en
4 tomas 2 tomas
Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
Problemas disppticos
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado
de hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y
tienen relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los
anticidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta
duracin:
La metoclopramida VO distribuida en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas durante 2 a
3 das puede resultar til en caso de nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
Nios de ms de 20 kg: 0,4 mg/kg/da
Adultos: 15 a 30 mg/da
En los adultos, la hioscina butilbromuro VO: 30 mg/da divididos en 3 tomas 1/2 hora
antes de las comidas durante 2 a 3 das puede resultar til en caso de dolor
espasmdico.
Observacin: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis,
anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).
3. Patologa digestiva
87
3
Estomatitis
Inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin fngica, viral o
bacteriana; a una carencia de vitamina B o C, a un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa prolongada puede contribuir a una desnutricin o a una
deshidratacin en los nios: tratar siempre con mucho cuidado y mostrar a las
madres la manera de tratarla.
Signos clnicos y tratamiento
Dolor, dificultad para ingerir alimentos, disfagia, anorexia, a veces nauseas y
vmitos. Ante estos signos no especficos examinar la mucosa de la boca, en
particular en los nios.
En todos los casos: mantener la alimentacin y la hidratacin (utilizar una sonda
gstrica durante de 3 a 4 das, nicamente si el dolor impide la ingestin de
alimentos) y asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o
las recadas.
Las lesiones pueden persistir o repetirse a pesar de administrar debidamente el
tratamiento, en particular en caso de infeccin por VIH.
Estomatitis de origen infeccioso
Candidiasis (muguet)
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes, los nios desnutridos
y los pacientes seropositivos. Puede afectar toda la boca.
Limpiar la boca con bicarbonato sdico 4 veces al da (1/2 cucharada de caf en
250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar).
Aplicar localmente nistatina, en el rea afectada fuera de las comidas: 4 pastillas de
100 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 7 das. Dejarlos disolver en la boca.
En los nios pequeos, trocear antes de aplicarlo en la mucosa bucal.
En su defecto, aplicar violeta de genciana 2 veces al da durante 10 das.
Pensar en tratar un foco intestinal en caso de micosis bucal persistente a pesar de
un tratamiento local bien administrado: nistatina VO
Nios: 400 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das
Adultos: 2 000 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das
En caso de recadas, pensar en una infeccin por VIH. Practicar un examen clnico
completo y para el tratamiento ver infeccin por VIH y SIDA, pgina 203.
Herpes
Primo-infeccin: lesiones muy dolorosas con vesculas, erosiones, ulceraciones
amarillentas en los labios y la mucosa bucal, con malestar general, adenopatas
satlites y fiebre. Muy frecuente en los nios.
Repeticiones: vesculas en racimo en la regin naso-labial (ver herpes cutneo, pgina 111).
Las dos formas son contagiosas. Las repeticiones pueden acompaar una patologa
infecciosa como por ejemplo un paludismo o una neumona.
Estomatitis
88
Limpiar la boca con una solucin de bicarbonato sdico y polividona yodada 4 veces al
da (preparacin: 1/2 cucharada de caf de bicarbonato sdico + 1 cucharada de
caf de polividona yodada al 10% en 250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar).
Tratar el dolor con paracetamol VO (ver dolor, pgina 28).
Evolucin hacia una resolucin espontnea en 7 a 10 das. Puede sobreinfectarse.
Ante formas extensas o en caso de repeticiones frecuentes, pensar en una infeccin
por VIH. Realizar un examen clnico completo y para el tratamiento, ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 203.
Otras causas infecciosas
Ver el tratamiento especfico de las anginas (pgina 51), difteria (pgina 53),
sarampin (manchas de Koplick, pgina 181).
Para la escarlatina (lengua en frambuesa asociada a una erupcin cutnea):
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
Estomatitis por deficiencia vitamnica
Estomatitis del escorbuto
Gingivitis hemorrgica debida a una carencia en vitamina C, acompaada en nios
lactantes de dolores en las extremidades inferiores debido a la formacin de
hemorragias sub-peristicas. Contexto de alimentacin carencial o dependencia total
de la ayuda internacional (campos de refugiados).
Limpiar la boca y aplicar violeta de genciana como indicado anteriormente.
cido ascrbico (vitamina C) VO
Tratamiento curativo durante 1 a 2 semanas:
Nios: 100 a 300 mg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 500 a 1000 mg/da divididos en 2 o 3 tomas
Seguir con un tratamiento en dosis preventivas:
Nios y adultos: 50 a 100 mg/da mientras la situacin lo requiera.
Aporte suplementario de frutas y legumbres crudas.
Otras estomatitis
Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis
angular de los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP
o niacina (ver pelagra, pgina 113), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver
anemia, pgina 34).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas; las multivitaminas
resultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.
3. Patologa digestiva
89
3
CAPTULO 4
Patologa
dermatolgica
Dermatologa 93
Sarna 94
Pediculosis (piojos) 96
Micosis superficiales 98
Infecciones cutneas bacterianas 100
Carbunco 104
Treponematosis 106
Lepra 108
Herpes y zona 111
Otras dermatosis 112
4
Dermatologa
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben
ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta
como indicador sanitario de una comunidad: una incidencia elevada puede reflejar un
problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Analizar las lesiones elementales:
Mculas: manchas sin relieve, eritematosas, purpreas, pigmentadas.
Ppulas: elevacin prominente, circunscrita, que no contiene lquido.
Vesculas (algunos milmetros); ampollas (algunos centmetros): elevacin de la
epidermis que contiene un lquido claro.
Pstulas: elevacin de la epidermis que contiene pus.
Escamas: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis.
Costras: acumulacin de suero, pus o sangre en la piel.
Excoriacin, fisuras: erosin que se cura sin dejar cicatriz.
Ulceraciones: prdida de sustancia que deja cicatriz.
Analizar el rea de las lesiones: aisladas, placas, en lnea, anulares.
Analizar la topografa de las lesiones.
Buscar un prurito y lesiones de rascado.
Buscar una causa: picadura de insecto, sarna, piojos, otras parasitosis, contacto
externo (plantas, joyas, animales, etc.).
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela)
y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin
para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
4. Patologa dermatolgica
93
4
Sarna
Parasitosis cutnea contagiosa debida al Sarcoptes scabiei hominis. La transmisin entre
humanos tiene lugar por contacto directo y raramente por contacto indirecto (compartir
ropa o sbanas contaminadas). La promiscuidad y la falta de higiene favorecen la
difusin de la infestacin.
Signos clnicos
Sarna comn
Prurito recrudescente nocturno, surcos de escabiosis (lneas oscuras sinuosas),
vesculas aperladas, ndulos sarnosos que se transforman en ppulas y, sobre todo,
lesiones de rascado.
Preferentemente se localizan entre los dedos, la cara anterior de muecas y codos,
axilas, nalgas, senos en las mujeres y rganos genitales en los hombres, y palmas de
las manos y plantas de los pies en nios lactantes.
Suele afectar a familias enteras.
Puede sobreinfectarse y adquirir el aspecto de un piodermitis.
Sarna costrosa (sarna noruega)
En las personas inmunodeprimidas: placas eritematosas, escamosas, espesas, en todo
el cuerpo. Forma extremadamente contagiosa (presencia de multitud de sarcoptes).
Tratamiento
Tratamiento local (tratamiento individual de la sarna comn)
Aplicar la solucin de benzoato de benzilo
Nios: solucin al 12% (diluir la solucin al 25% 1 parte de agua + 1 parte de
benzoato de benzilo al 25%)
Adultos: solucin pura al 25%
Cubrir todo el cuerpo con la solucin (se puede utilizar un pincel grande)
respetando la cara, las mucosas y los pezones en las mujeres lactantes. Aplicar
especialmente en las zonas afectadas. Evitar el contacto con los ojos.
Dejarla 24 horas (12 horas en los nios menores de 2 aos y las mujeres
embarazadas; 6 horas en los nios lactantes).
Lavar y volver a aplicar. A ser posible cambiar la ropa y las sbanas despus de
cada aplicacin.
o
La locin de permetrina al 5% (no utilizarla en nios menores de dos meses)
Aplicar la locin en todo el cuerpo respetando la cara y las mucosas. Evitar el
contacto con los ojos. Dejarla de 8 a 12 horas y despus lavar con jabn y aclarar.
Observacin: el picor puede persistir de 1 a 2 semanas una vez acabado el tratamiento.
Ello no significa que no haya sido eficaz. Para aliviar el picor, aplicar locin de calamina
2 veces al da durante algunos das.
Sarna
94
Sea cual sea el tratamiento aplicado:
Tratar simultneamente a todos los miembros de la familia, incluso en ausencia de
signos clnicos.
Hervir y dejar secar al sol las ropas y las sbanas de toda la familia. Si no fuera
posible, dejarlas al sol durante 72 horas. Para los tejidos u objetos no lavables,
ponerlos en una bolsa de plstico de 2 a 4 das.
En caso de sobreinfeccin bacteriana, tratamiento local o antibioterapia general segn
la magnitud de las lesiones (ver imptigo, pgina 100), administrado de 24 a 48 horas
antes de aplicar el benzoato de benzilo o la permetrina al 5%.
Alternativa al tratamiento local
Utilizar ivermectina:
en caso de sarna comn:
cuando se produce una epidemia, en colectividades o en campos de refugiados. No
olvidar las medidas de higiene (desinfeccin de los suelos, superficies; exposicin
de las sbanas al sol, etc.).
Observacin: para el personal, no se recomienda un tratamiento preventivo; lavarse
con ms frecuencia las manos.
en pacientes inmunodeprimidos (VIH, etc.) como tratamiento de primera intencin
o si ha fracasado el tratamiento local administrado de forma correcta.
y
en el caso de sarna costrosa (junto con el tratamiento local descrito anteriormente).
En este caso, es indispensable aislar al paciente, llevar guantes y batas protectoras,
lavarse con ms frecuencia las manos, descontaminar el entorno.
ivermectina VO
Nios de ms de 15 kg de peso y adultos: una dosis nica de 200 microgramos/kg en
ayunas. La ivermectina no se recomienda en nios de menos de 15 kg de peso ni en
mujeres embarazadas o lactantes. nicamente utilizar en caso de autntica necesidad.
4. Patologa dermatolgica
95
4
Pediculosis (piojos)
Parasitosis cutneas contagiosas debidas a 3 especies de piojos especficos que afectan
al ser humano: el piojo de la cabeza (P. h capitis), el piojo del cuerpo (P. h corporis) y el
piojo del pubis (P. pubis).
La transmisin entre humanos del piojo de la cabeza y del piojo del pubis se produce
sobre todo con un contacto directo y con menos frecuencia con un contacto indirecto
(utilizar peines, sbanas o ropas contaminadas). La transmisin del piojo del cuerpo
se produce tanto por contacto directo como indirecto (el piojo vive en la ropa de la
persona afectada).
Slo el piojo del cuerpo puede transmitir fiebre recurrente por piojos (Borrelia
recurrentis), fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) o el tifus exantemtico
(Rickettsia prowazekii): ver estas patologas en las pginas 174 y 176
Signos clnicos y tratamiento
Pediculosis del cuero cabelludo
Es la parasitosis ms frecuente, en particular en los nios: presencia de piojos mviles
y/o de liendres vivas, adheridas al pelo (en particular a nivel de la nuca y cerca de las
orejas), prurito del cuero cabelludo. Lesiones de rascado, eczema, sobreinfecciones a
veces asociadas.
Tratamiento
Aplicar en el pelo seco una locin de permetrina al 1% o de malatin al 0,5% (no
utilizar en nios menores de 6 meses). Dejar unos 10 minutos en el caso de la
permetrina y 12 horas si se ha aplicado malatin (8 horas en los nios de 6 meses a
2 aos). Despus lavar y aclarar profusamente. A ser posible, volver a aplicar al
cabo de entre 8 y 10 das.
Eliminacin manual de las liendres o con la ayuda de un peine de dientes finos y
aserrados, con el cabello seco.
Descontaminacin de peines, cepillos, sombreros, sbanas (lavar a 60C).
En caso de sobreinfeccin: ver imptigo, pgina 100.
Examinar todos los sujetos que hayan tenido contacto con la persona afectada y
tratar nicamente a los que estn infestados.
Observaciones:
Afeitar y proporcionar tratamiento como prevencin no resulta eficaz (riesgo de que
aumenten las cepas resistentes).
Utilizar preferentemente lociones y no champs.
Pediculosis del cuerpo
En las personas que viven en condiciones sanitarias precarias (refugiados, reclusos,
personas sin domicilio fijo): prurito, ppulas, lesiones de rascado a menudo
sobreinfectadas, localizadas en la parte superior de la espalda, la cintura, los pliegues
de la piel; presencia de piojos y liendres en la ropa.
Pediculosis (piojos)
96
Tratamiento de un caso aislado
Lavar con jabn; tratar vestimenta y ropa de la casa con un polvo insecticida (ver ms
adelante) o lavar a 60C durante de 15 a 30 minutos y despus dejar secar al sol.
Tratamiento de colectividades (en caso de epidemia de piojo del cuerpo, de
borrelosis o de rickettsiosis)
Aplicar polvo de permetrina al 5% en todo el cuerpo: 30 g (2 cucharas soperas; una
cuchara sopera = 15 g).
Cuando la persona est vestida, espolvorear la superficie interna de la ropa en
contacto con la piel (delante, detrs, a nivel del cuello, de la cintura, de las mangas,
etc.) y esparcir mediante friccin si no se dispone de una polvera manual. Dejar de
12 a 24 horas.
Meter toda la ropa de vestir (incluidos los sombreros) y la ropa de casa en una
bolsa de plstico con polvos de permetrina al 0,5% o en su ausencia de lindane al 0,3%.
Volver a realizar la misma operacin al cabo de entre 8 y 10 das si la infestacin
persiste.
Pediculosis del pubis
En los adultos, con frecuencia debido a un contacto sexual (pero no nicamente):
prurito del pubis y a veces otras zonas velludas (axilas, abdomen, muslos, barba;
pestaas en los nios). Los piojos y las liendres apenas si son visibles. Puede
sobreinfectarse. Buscar siempre la existencia de una enfermedad de transmisin
sexual (ETS) asociada.
Tratamiento
Afeitar las zonas parasitadas y/o aplicar locin de permetrina al 1% en todas las
zonas velludas (como en las pediculosis del cuero cabelludo).
Tratar simultneamente a la pareja.
Tratar una posible ETS asociada (ver pgina 219).
En caso de sobreinfeccin: ver imptigo, pgina 100.
Prevencin
Lavar a 60C y planchar las sbanas o secarlas al sol son medidas para asegurar la
eliminacin de las liendres y de los piojos.
Mejorar la higiene individual y colectiva, reducir la promiscuidad.
4. Patologa dermatolgica
97
4
Micosis superficiales
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida
albicans y dermatofitosis).
Signos clnicos y tratamiento
Candidiasis
Eritema en las nalgas en nios lactantes: eritema de la regin ano-genital con
descamacin perifrica y a veces pstulas. Puede sobreinfectarse.
Limpiar la piel con agua y jabn normal, secar bien y aplicar violeta de genciana
2 veces al da durante 2 o 3 semanas en funcin de la evolucin clnica (ver
preparacin en la pgina 246). No utilizar pomada de Withfield.
Evitar los roces: no poner ni ropa interior ni paales de plstico, dejar las nalgas al
aire.
En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar del
tratamiento local bien administrado, tratar un posible foco intestinal (nistatina VO:
400 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das).
Otras candidiasis: pliegues grandes y pequeos (el mismo tratamiento); bucal (ver
estomatitis, pgina 88); vaginal (ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219).
Dermatofitosis
Dermatofitosis del cuero cabelludo (tia): principalmente en nios.
Segn la especie:
una o varias placas redondas eritemato-escamosas; cabellos quebrados muy cortos;
inflamacin, supuracin, costras y adenopatas satlites (kerion);
alopecia cicatricial definitiva (favus)
Afeitar el cabello, limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da (ver preparacin
en la pgina 246) y aplicar pomada de Whitfield 2 veces al da durante por lo menos
15 das, y si fuera necesario durante todo el tratamiento con griseofulvina.
griseofulvina VO
Nios: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 500 mg a 1 g mximo/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
El tratamiento puede durar hasta 12 semanas en caso de infeccin grave.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO (ver dolor, pgina 28).
En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin antes de aplicar la pomada de
Whitfield (ver imptigo, pgina 100).
Algunas tias son contagiosas: examinar, tratar simultneamente a los sujetos
sintomticos que hayan estado en contacto con la persona afectada.
Micosis superficiales
98
Dermatofitosis de la piel lampia (herpes circinado): mcula eritematosa,
pruriginosa, escamosa y ms clara en el centro y bordes vesiculares bien delimitados.
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar bien y aplicar pomada de
Whitfield 2 veces al da durante 3 semanas si las lesiones cutneas estn poco
extendidas.
Reservar la griseofulvina VO a formas extendidas (por lo menos 4 semanas de
tratamiento).
Dermatofitosis de los pliegues
Intrtrigo interdigital: prurito, fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer y
cuarto espacio interdigital (diferente de las infecciones por Candida albicans en las
que las lesiones se manifiestan a nivel del primer y segundo espacio interdigital).
Intrtrigo inguinal: placa eritematosa con bordes netos, centro ms plido, periferia
vesculo-pustulosa, extensin centrfuga alrededor de la ingle, prurito.
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar bien y aplicar pomada de
Whitfield 2 veces al da durante 3 semanas.
Si las lesiones estn hmedas, aplicar violeta de genciana 2 veces al da antes de
iniciar el tratamiento con la pomada de Whitfield.
Observacin: la Candida albicans y la dermatofitosis son responsables de las micosis de
uas que requieren un tratamiento por VO de 12 a 18 meses, y por tanto en la prctica
difcil de cumplir.
4. Patologa dermatolgica
99
4
Infecciones cutneas bacterianas
Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudo
asociados en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo y la
favorecen la falta de agua y de higiene.
Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.)
son ms frecuentes en adultos.
Signos clnicos
Forma clsica: vesicular-ampollosa flccida en piel eritematosa seguida de costras
amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin
ano-genital en los recin nacidos y nios lactantes.
Ectima: imptigo profundo, necrtico, que dej a cicatriz, localizado en las
extremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresin, la diabetes y el
alcoholismo.
Complicaciones poco frecuentes:
absceso, podermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
Imptigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma regin):
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar, sacar las costras con
cuidado y despus aplicar violeta de genciana (ver preparacin en la pgina 246).
En caso de costras, reblandecerlas con vaselina de xido de zinc.
Evitar la maceracin (no poner vendajes oclusivos; en los nios dejar las nalgas al
descubierto, etc.).
Cortar las uas bien cortas.
Imptigo extendido (ms de 3 elementos o varias regiones afectadas); imptigo
ampolloso; ectima; imptigo abscesificado ; paciente inmunodeprimido:
Tratar localmente como indicado anteriormente.
Abrir el absceso.
Sistemticamente asociar una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 10 das
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Infecciones cutneas bacterianas
100
En todos los casos:
No llevar a los nios afectados a la escuela.
Tratar una dermatosis subyacente: pediculosis (pgina 96), sarna (pgina 94), eczema
(pgina 112), herpes (pgina 111), tia (pgina 98) o un foco ORL (ver captulo 2).
Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados.
Buscar sistemticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus
de la infeccin.
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los
factores que la favorecen estn posibles maceraciones, traumatismos cutneos, falta de
higiene, diabetes, desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo
centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis.
Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el
cuello y la espalda. Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y
adenopatas satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
En caso de fornculo aislado:
Aplicar clorhexidina + cetrimida 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
En caso de fornculo de la cara, ntrax, fornculos mltiples o en personas
inmunodeprimidas, asociar sistemticamente una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 8 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 8 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das
Escisin del fornculo, nicamente si la lesin es fluctuante.
En todos los casos:
Higiene corporal diaria, lavado frecuente de manos, lavar sbanas
No manipular nunca un fornculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna
de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo de
tromboflebitis del seno cavernoso). En este caso:
cloxacilina IV lento
Nios: 75 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar
los 10 das de tratamiento.
4. Patologa dermatolgica
101
4
En caso de alergia a la penicilina: cloranfenicol IM
Nios de ms de 2 meses: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar
los 10 das de tratamiento.
Erisipela
Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemoltico del
grupo A. Frecuente en adultos y raro en nios.
Signos clnicos
Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una
extremidad inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de linfangitis
frecuentes.
Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver
ms arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos.
Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo.
Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo
(sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante.
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda,
eritema nodoso.
Tratamiento
bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en 1 inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en 1 inyeccin
hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica, despus, sustituir por va
oral hasta completar los 7 a 10 das de tratamiento con:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
o
amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 a 10 das
Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de
personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no
va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.
Observacin: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser
responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si
el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina +
cido clavulnico (co-amoxiclav).
Infecciones cutneas bacterianas
102
En todos los casos:
Guardar cama con la pierna levantada.
Los antinflamatorios no esteroideos estn contraindicados (riesgo de fascitis
necrosante).
Tratamiento de la puerta de entrada (lcera, intrtrigo, etc.)
Buscar sistemticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus
de la infeccin.
Dermo-hipodermitis bacterianas necrsicas
Necrosis de la hipodermis y despus de la dermis y trombosis vascular con, a veces,
necrosis de la aponeurosis superficial (fasciitis). Los cuadros clnicos varan en funcin
del germen causal. El estreptococo del grupo A se encuentra frecuentemente aislado, y
a menudo asociado a otras bacterias (estafilococo dorado, anaerbicos, enterobacterias,
enterococos).
Signos clnicos
Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico
grave. Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas o
negruzcas, fras, hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la palpacin
estn vinculadas a ciertos grmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).
Tratamiento
Fasciitis necrosante y gangrena gaseosa: referir
Drenaje quirrgico de la herida y urgente escisin de los tejidos necrticos.
Antibioterapia (la duracin del tratamiento vara segn la evolucin clnica):
Fasciitis necrosante:
bencilpenicilina IV
Nios: 600 000 IU (360 mg)/kg/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a
intervalos de 4 horas
Adultos: 24 MIU (14,4 g)/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos
de 4 horas
+
clindamicina IV
Nios: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,3 g/da)
Adultos: 1,8 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Gas gangrene:
bencilpenicilina IV: como indicado ms arriba
+
metronidazol IV
Nios: 30 mg/kg/da en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
+
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
4. Patologa dermatolgica
103
4
Carbunco
Toxi-infeccin que afecta a los herbvoros debido al Bacillus anthracis que se transmite
al hombre por inoculacin a travs de la piel (contacto con animales muertos
infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.
Existe tambin una forma pulmonar, transmitida por inhalacin y una forma
digestiva transmitida por la ingestin de carne contaminada.
Signos clnicos
Ppulas que se convierten en vesculas pruriginosas que evolucionan hacia una
ulceracin central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante
edema con linfangitis, adenopatas regionales y/o signos generales. Localizacin en
zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor.
En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y de
septicemia.
Tratamiento
Carbunco cutneo simple (en ambulatorio):
Antibioterapia:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO (excepto en los nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios de ms de 8 aos y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10 das
o
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
No abrir la escara. Vendaje seco diario.
Carbunco cutneo con edema extensivo o signos generales o que ha afectado la
cabeza y el cuello (en el hospital):
PPF o bencilpenicilina procana IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Adultos: 4 MUI/da en 1 o 2 inyecciones
Carbunco
104
Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 10 das
de tratamiento:
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
En caso de alergia a la penicilina:
cloranfenicol IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis para
completar los 10 das de tratamiento
Prevencin
Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados:
doxiciclina VO (200 mg/da durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres
embarazadas o lactantes).
Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.
4. Patologa dermatolgica
105
4
Treponematosis
Infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de treponemas (diferentes del
Treponema pallidum) cuya transmisin entre humanos puede ser directa o indirecta.
Las 3 treponematosis no venreas dan una serologa sifiltica positiva (TPHA-VDRL)
pero este examen no resulta necesario para establecer el diagnstico que ante todo es
clnico.
Para el tratamiento de la sfilis, ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219.
Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
Tratamiento
Para las 3 treponematosis:
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
o
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las
ostetis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.
Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada:
Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlas
con benzatina bencilpenicilina IM, dosis nica, como indicado anteriormente
(administrar igualmente a las personas latentes que tengan una serologa sifiltica
positiva en zona endmica).
Treponematosis
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4. Patologa dermatolgica
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Lepra
108
Lepra
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium
leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,
sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,
hacer un examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test
del calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice
bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms
adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del
volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son
responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:
mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el
pabelln de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores,
rinitis con costras y sangrante,
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.
Formas paucibacilares Formas multibacilares
(las menos contagiosas) (las ms contagiosas)
Tuberculoide Borderline Borderline Borderline Lepromatosa
Tuberculoide Lepromatosa
T.T. B.T. B.B. B.L. L.L.
Lepras borderline
Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.
Lepra indeterminada (forma I)
Forma no clasificada en la clasificacin de Ridley y Jopling, frecuente en los nios:
mcula nica bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente
eritematosa en piel clara. La ausencia de sudoracin y de vellosidad y la prdida de
sensibilidad son inconstantes. Se cura espontneamente o se transforma en lepra
determinada: tuberculoide o lepromatosa.
Reacciones leprosas
Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin
hacia la forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y
se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis
agudas hiperlgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente pues hay un
riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la
forma lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojo-
violceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra
lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento.
Afin de facilitar el diagnstico y de favorecer la instauracin rpida de un tratamiento,
la OMS ha simplificado la clasificacin de la lepra y slo distingue 3 formas:
Lepra multibacilar = ms de 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica
Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:
sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una
lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las
secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de
administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una
recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
4. Patologa dermatolgica
109
4
Lepra
110
Esquemas teraputicos recomendados por la OMS segn clasificacin clnica simplificada
Tratamiento de las reacciones leprosas
Reaccin de reversin o de degradacin: prednisolona (o prednisona) VO:
1 mg/kg/da durante de 3 a 5 das y despus ir disminuyendo la dosis
progresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana).
Eritema nudoso leproso: clofazimina VO, 100 a 300 mg/da asociada a un
antinflamatorio no esteroideo (no administrar dosis superiores o iguales a 300 mg
durante ms de 3 meses).
Lepra multibacilar Lepra paucibacilar Lepra paucibacilar
(ms de 5 lesiones cutneas) (2 a 5 lesiones cutneas) con lesin cutnea nica
Nios menores dapsona VO: 25 mg/da dapsona VO: 25 mg/da
de 10 aos auto-administrados auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg + rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual en una toma mensual
bajo vigilancia bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 100 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg 2 veces a la semana
auto-administrados
Nios de dapsona VO: 50 mg/da dapsona VO: 50 mg/da
10 a 14 aos auto-administrados auto-administrados
+ rifampicina VO: 450 mg + rifampicina VO: 450 mg
en una toma mensual en una toma mensual
bajo vigilancia bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 150 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg auto-administrados
un da de cada dos
Adultos dapsona VO: 100 mg/da dapsona VO: 100 mg/da rifampicina VO: 600 mg
auto-administrados auto-administrados + ofloxacino VO: 400 mg
+ rifampicina VO: 600 mg + rifampicina VO: 600 mg + minociclina VO: 100 mg
en una toma mensual en una toma mensual
bajo vigilancia bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg/da
auto-administrados
Duracin 12 meses 6 meses dosis nica
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La
expresin clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre
fondo eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una
extensin posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras
una primo-infeccin. Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (pgina 88), genital (pgina 226), ocular
y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 a 3 veces al da (ver preparacin en la
pgina 246) hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver
pgina 100).
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primo-
infeccin, el zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa
recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz
nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con
riesgo de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.
Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico:
paracetamol VO 3 veces al da (ver dolor, pgina 28).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin
de las lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas,
extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular. Ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 208.
4. Patologa dermatolgica
111
4
Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes
dispersos y mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia,
desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da (ver preparacin en la pgina 246).
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 100).
En caso de prurito intenso:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da
Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen
a las picaduras de ortigas.
Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de
insecto, infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis,
anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C);
enfermedad general (cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
Otras dermatosis
112

Tratamiento
Si el prurito es intenso, antihistamnicos (prometazina VO o clorfenamina VO en las
dosis indicadas anteriormente) durante 7 das como mnimo.
En caso de edema de Quincke:
epinefrina (adrenalina) IM
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Repetir cada 5 minutos si fuera necesario segn la evolucin
asociada a hidrocortisona IM
Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin
Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin
En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 19.
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las
personas que slo se alimentan de maz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala
absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia):
Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas
(frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces
descamacin ampollosa hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos
centrales que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
nicotinamida (vitamina PP) VO
Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa,
asociado a alimentacin rica en protenas.
En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es
imprescindible modificar la racin alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres
secas) a fin de cubrir las necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/da en los
adultos).
4. Patologa dermatolgica
113
4
CAPTULO 5
Patologa
oftalmolgica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A) 117
Conjuntivitis 119
Tracoma 122
Otras patologas 124
Oncocercosis
Pterigin
Cataratas
5
Xeroftalmia (carencia de vitamina A)
La carencia de vitamina A se traduce en una disminucin de la inmunidad
(disminuye la respuesta a las infecciones, gravedad de los episodios infecciosos) y en
una enfermedad de los ojos denominada xeroftalmia. En ausencia de tratamiento, la
xeroftalmia evoluciona con gran rapidez hacia una ceguera definitiva.
La carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmente a los nios (en
particular, a nios que padecen desnutricin o sarampin) y a las mujeres
embarazadas en zonas endmicas. Los problemas debidos a la carencia de vitamina A
pueden ser prevenidos mediante la administracin sistemtica de retinol.
Signos clnicos (segn la clasificacin de la OMS)
El primer estado de la xeroftalmia es la hemeralopia: prdida de la visin nocturna
(cuando cae la noche, los nios afectados chocan con todos los objetos a su paso y al
final acaban por no querer moverse).
Despus los signos clnicos de la xeroftalmia aparecen gradualmente:
La conjuntiva se seca, se espesa, se arruga y se vuelve opaca e insensible (estado
de xerosis conjuntival).
Aparicin de la mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva
bulbar, a menudo bilateral (signo especfico pero no siempre presente).
La crnea se seca y se vuelve opaca y rugosa (estado de xerosis de la crnea).
Aparicin de ulceraciones de la crnea con riesgo de sobreinfeccin.
La queratomalacia es el estado terminal de la evolucin: la crnea se reblandece y
despus le sigue una perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este
estado, el examen oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de
ruptura de la crnea debilitada con la presin).
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la
aparicin de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un
tercio de la crnea y la pupila no haya resultado daada, existen muchas posibilidades
de conservar la visin. Tambin hay que tratar el estado irreversible de queratomalacia
para salvar el otro ojo y la vida del paciente.
retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo
sea cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 11 meses o de menos de 8 kg de peso: 100 000 UI en una toma los das 1,
2 y 8
Nios de ms de un ao o ms de 8 kg de peso: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de menos de 6 meses: una carencia de vitamina A es excepcional en nios de
pecho. Si fuera necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En las mujeres embarazadas el tratamiento es diferente segn el estado:
Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o
25 000 UI/semana (riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
5. Patologa oftalmolgica
117
5
Cuando la crnea ha resultado afectada, el riesgo de ceguera supera el riesgo de
teratogenia: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
Atencin: cuando la crnea resulta afectada se trata de una urgencia mdica. Adems
de administrar inmediatamente vitamina A, tratar localmente como una conjuntivitis
bacteriana (ver conjuntivitis, pgina 119).
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol (vitamina A) VO a los nios que padezcan
sarampin (una dosis los das 1, 2, 8) y a los nios con desnutricin (una dosis nica).
En las zonas donde la avitaminosis Aes frecuente:
Suplemento de retinol VO
Nios entre 6 y 11 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI el mes despus del parto
Consumo de alimentos ricos en vitamina A (frutas, legumbres, hojas verdes, aceite
de palma, carne, hgado, leche, huevos).
Consumo de alimentos enriquecidos con vitamina A.
Observaciones: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar la
posologa para evitar sobredosis. Una hipervitaminosis Apuede provocar: hipertensin
intracraneal (abombamiento de la fontanela en los nios lactantes), cefaleas, nauseas,
vmitos, y en caso de intoxicacin grave, alteraciones de la conciencia, convulsiones.
Estos sntomas son transitorios, requieren vigilancia y tratamiento sintomtico, si fuera
necesario.
Xeroftalmia
118
Conjuntivitis
Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una
alergia, una irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una
rinofaringitis en los nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden
favorecer la aparicin de sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea
resulta afectada) y finalmente ceguera.
Signos clnicos
Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de
tener arena en los ojos, visin normal.
Segn la causa:
secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar,
infeccin unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica.
En zonas endmicas, examinar la parte interna de los prpados en busca de signos
caractersticos de tracoma (ver tracoma, pgina 122).
Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente ms fuerte que el que
normalmente da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de
fluoresceina 0,5% para comprobar si hay o no ulceracin.
Buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival o en la crnea y
sacarlo tras poner una gota (2 como mximo) de colirio anestsico oxibuprocana al 0,4%
(nunca dar el frasco de colirio al paciente).
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina
oftlmica).
5. Patologa oftalmolgica
119
5
Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da
Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
Observacin: en presencia de un cuerpo extrao, pensar en la profilaxis antitetnica.
Conjuntivitis del recin nacido
Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una
infeccin gonoccica y/o por clamidia.
Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida.
Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y
7 das despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que
evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.
Prevencin
Inmediatamente despus del parto:
Limpiar los prpados con una solucin estril de cloruro sdico al 0,9%.
tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo
En su defecto, utilizar nitrato de plata al 1%, una gota en cada ojo. Este producto es muy
txico y plantea problemas de preparacin y de conservacin poco compatibles con
situaciones de aislamiento.
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto:
Limpiar los prpados como indicado anteriormente.
Aplicar primero aciclovir pomada oftlmica al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para
aplicar la pomada de tetraciclina oftlmica al 1%.
Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es
posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de
la transferencia al hospital para tratamiento por via general.
Conjuntivitis
120

En el hospital
Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.
El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los
75 mg).
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica
estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%,
4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento
est disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219)
Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infeccin por
chlamydia:
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Querato-conjuntivitis viral epidmica
(crnea y conjuntivas daadas)
Tratar como una conjuntivitis viral. Aser posible, referir a un oftalmlogo.
Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible
En funcin del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva
(pgina 118).
Prevencin sistemtica de las complicaciones oculares de las
enfermedades eruptivas
(por ejemplo: sarampin)
Limpiar los ojos con una solucin isotnica (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato).
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1% como para la conjuntivitis bacteriana.
Tratamiento sistemtico con vitamina A en dosis curativa (pgina 117).
5. Patologa oftalmolgica
121
5
Tracoma
Querato-conjuntivitis especfica debida a la Chlamydia trachomatis. Enfermedad
endmica y contagiosa que se transmite desde la infancia por contacto directo (ojos,
manos sucias, toallas contaminadas, etc.) o indirecto (moscas). Con la falta de higiene y
de un tratamiento eficaz, la inflamacin se intensifica y a medida que se suceden las
infecciones provoca la aparicin de cicatrices en la cara interna de los prpados. Las
pestaas se vuelven hacia adentro (triquiasis) y provocan a su vez lesiones en la crnea
seguidas por una ceguera definitiva, en general en la edad adulta.
Signos clnicos y tratamiento
Existen cinco estados segn la clasificacin simplificada de la OMS. Es imprescindible
diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estados para evitar la aparicin
de triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma. Un mismo enfermo puede
desarrollar varios estados simultneamente.
Estado I: inflamacin tracomatosa folicular (TF)
Presencia de cinco folculos o ms sobre la conjuntiva del prpado superior
(conjuntiva tarsal). Los folculos son protuberancias blancas, grises o amarillas, ms
plidas que la conjuntiva vecina.
Estado II: inflamacin tracomatosa intensa (TI)
La conjuntiva del prpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguneos,
habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltracin inflamatoria difusa o
por folculos.
Tratamiento de los estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Tratamiento de primera intencin: azitromicina VO
Nios de ms de un ao: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
Tratar simultneamente a toda la familia.
Estado III: cicatriz tracomatosa (TS)
Si no se trata, los folculos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices:
lneas, bandas o surcos blancos en la conjuntiva del prpado superior.
No existe tratamiento.
Estado IV: triquiasis tracomatosa (TT)
Las cicatrices mltiples acarrean una retraccin del prpado (entropion); las
pestaas se vuelven hacia adentro del ojo, rozan la crnea y provocan ulceraciones
y una inflamacin crnica.
Tracoma
122
Tratamiento: slo quirrgico.
En espera de la intervencin quirrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza
de forma regular, la contencin de las pestaas desviadas es una medida paliativa
para proteger la crnea. En algunos casos, permite la correccin duradera de la
triquiasis en algunos meses.
Este mtodo consiste en pegar las pestaas desviadas sobre la parte exterior del
prpado con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurndose que los prpados
puedan abrir y cerrarse a la perfeccin. Cambiar el esparadrapo cada vez que se
despegue (en general una vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses.
Observacin: la depilacin de las pestaas desviada no se recomienda puesto que
supone un alivio temporal para el paciente pero cuando las pestaas cuando
vuelven a salir son muy abrasivas para la crnea.
Estado V: opacidad de la crnea (CO)
De forma progresiva, la crnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una
disminucin de la agudeza visual o una ceguera.
No existe tratamiento.
Prevencin
El tracoma est vinculado a la pobreza, la promiscuidad y a la falta de agua y de
higiene.
Lavar los ojos, la cara y las manos, aunque slo sea con agua limpia, permite reducir
la transmisin directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas que comportan la
gravedad del tracoma.
Mejorar el acceso a agua limpia en cantidades suficientes, eliminar los deshechos
humanos y animales para reducir la cantidad de moscas y la transmisin indirecta de
la enfermedad.
5. Patologa oftalmolgica
123
5
Otras patologas
Oncocercosis (ceguera de los ros)
La existencia de un sndrome ocular en un enfermo que padezca oncocercosis indica la
gravedad de la enfermedad. Las lesiones clnicas estn ligadas a la carga parasitaria: a
mayor edad del individuo parasitado, mayor es la carga parasitaria y ms importante el
riesgo de la aparicin de signos oculares.
Signos clnicos
Lesiones extra-oculares: ver filariasis, pgina 151.
Lesiones oculares:
Al principio de la enfermedad o a raz de accesos inflamatorios de iridociclitis:
prurito, lagrimeo, fotofobia.
Ms tarde, puede darse una disminucin de la visin nocturna (hemeralopia). La
disminucin de la agudeza visual slo ocurre cuando las lesiones son irreversibles.
Tratamiento
Que la regin ocular resulte o no afectada depende de la carga parasitaria.
Reducindola (ver filariasis, pgina 151), los problemas oculares tendern a desaparecer.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la
crnea. El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca
es espontnea.
Signos clnicos y tratamiento
Existen 2 estados:
Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin
tratamiento.
Pterigin evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la
conjuntiva, problemas de visin y lagrimeo:
Lavar el ojo con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato
En este estado, el tratamiento deber ser quirrgico, en funcin de las
posibilidades locales.
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza
visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente
que en Europa. Cuando los dos ojos resultan afectados el enfermo padece una ceguera
funcional que slo puede corregirse mediante la ciruga.
Otras patologas
124
6
CAPTULO 6
Enfermedades
parasitarias
Protozoosis
Paludismo 127
Tripanosomiasis africana 135
Tripanosomiasis americana 138
Leishmaniasis 140
Protozoosis intestinales 143
Helmintiasis
Esquistosomiasis 144
Nematodiasis 146
Cestodosis 148
Distomatosis 150
Filariasis 151

Paludismo
Parasitosis debida a un hematozoario del gnero Plasmodium, transmitido al hombre
por la hembra del mosquito anfeles. Se distinguen 4 especies plasmodiales:
P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. A parte de P. falciparum, las otras especies
raramente ocasionan accesos paldicos graves.
En caso de fiebre o de antecedente reciente de fiebre, pensar siempre en paludismo en
lo pacientes residentes o provenientes de una regin endmica.
Signos clnicos
Incubacin: 7 a 12 das para P. falciparum; ms de 15 das en el caso de las otras
3 especies.
Paludismo simple
Fiebre, escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, anorexia, nauseas. En los nios pueden
predominar dolores abdominales, diarreas y vmitos.
Paludismo grave por P. falciparum
Ataca sobre todo a individuos no inmunes (expatriados, nios menores de 5 aos), a
aquellas personas cuya inmunidad se ha modificado (mujeres embarazadas) y a
personas que viven en zonas hipoendmicas o de transmisin estacional.
Fiebre
Postracin : debilidad extrema; en nios: imposibilidad de permanecer sentados,
de beber o amamantarse.
Signos neurolgicos: obnubilacin, somnolencia, delirios, coma sin otra causa
presente, convulsiones focales o generalizadas (en nios pequeos pueden ser
tambin convulsiones febriles),
Anemia severa, rpidamente mortal, en particular en nios.
Problemas renales (raros en los nios): diuresis < 12 ml/kg/da en el nio y
< 400 ml/da en el adulto, en ausencia de signos de deshidratacin.
Hipoglucemia (< 2,2 mmol/litro o < 0,40 g/litro): frecuente en nios y mujeres
embarazadas, sospechar en caso de pacientes que presenten problemas de consciencia
o convulsiones; controlar la glucemia sistemticamente mediante tira reactiva.
Distrs respiratorio: respiracin lenta y profunda debida a la acidosis respiratoria o
respiracin rpida y difcil debida a una anemia, neumona o, sobre todo en el
adulto, un edema agudo de pulmn (EAP) que puede o no estar asociado a una
sobrecarga hdrica.
Hemoglobinuria: orina rojo oscuro.
Hemorragias espontneas (raras en los nios): buscar a nivel de la piel (petequias),
de las conjuntivas, de la nariz, de las encas, y del aparato digestivo.
Ictericia: buscar a nivel de las mucosas bucales, de las conjuntivas, de las palmas de
las manos.
Shock cardiovascular: extremidades fras, pulso dbil, recoloracin cutnea lenta,
cianosis.
Laboratorio
Si se sospecha clnicamente un paludismo por P. falciparum debe confirmarse a travs de
un diagnstico biolgico:
6. Enfermedades parasitarias
127
6
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su
especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin una vez iniciado el tratamiento.
Atencin: tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de
un paludismo grave por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares
profundos (as como en los vasos de la placenta en la embarazada).
Los tests rpidos son tiles cuando no existe un laboratorio fiable o cuando ste est
sobrecargado de trabajo (epidemia de paludismo) o no puede montarse un laboratorio.
Los tests rpidos dan un resultado cualitativo (positivo o negativo) y pueden continuar
siendo dando positivos varios das o semanas despus del inicio del tratamiento segn
el tipo de test. No deben sustituir la gota gruesa cuando sta es factible, ya que slo la
gota gruesa permite cuantificar y seguir la evolucin de la parasitemia.
Resistencia a los antipaldicos
Antes de hablar de resistencias, verificar las causas por las que el tratamiento no ha
resultado efectivo: tratamiento mal administrado o en dosis insuficientes, confusin
entre dosis expresadas en base y en sales
1
; vmitos durante la hora siguiente a la
toma de la medicacin, medicamento caducado o falso.
Confirmar el fracaso del tratamiento mediante un frotis positivo. Si se confirma la
resistencia administrar el tratamiento de segunda lnea.
Ver tambin el mapa de resistencias del P. falciparum (OMS), pgina 134.
Resistencia a la cloroquina (CQ)
El P. falciparum es resistente a la CQ en frica, Latinoamrica, Sudeste Asitico y
Oceana. En Amrica Central, Hait y Repblica Dominicana a menudo an resulta
sensible a la CQ.
El P. vivax en general an es sensible a la CQ. Sin embargo, existen resistencias
confirmadas, especialmente en Papua Nueva Guinea, las Islas Salomn, Myanmar,
India e Indonesia.
No se han descrito resistencias a la CQ para el P. malariae ni para el P. ovale.
Resistencia del P. falciparuma la sulfadoxina/pirimetamina (SP)
Aunque menos frecuente que la resistencia a la cloroquina, la resistencia a la SP sigue
en algunos aos al desarrollo de resistencias a la cloroquina.
Resistencia del P. falciparuma la mefloquina (MQ)
Sobre todo presente en el Sudeste asitico. Sin embargo, la sensibilidad a la MQ parece
restablecerse desde que se utiliza en asociacin con el artesunato (AS).
1
Equivalencia entre base y sales:
amodiaquina:
153 mg de amodiaquina base = 200 mg de amodiaquina cloridrato
200 mg de amodiaquina base = 260 mg de amodiaquina cloridrato
chloroquina:
100 mg de cloroquina base = 130 mg de cloroquina sulfato = 160 mg de cloroquina fosfato o difosfato
150 mg de cloroquina base = 200 mg de cloroquina sulfato = 250 mg de cloroquina fosfato o difosfato
quinina:
8 mg de quinina base = 10 mg de quinina diclorhidrato = 10 mg de quinina clorhidrato = 10 mg de quinina
sulfato = 14 mg de quinina bisulfato
Paludismo
128
Resistencia del P. falciparuma la quinina
Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin
amaznica. La asociacin quinina-doxiciclina o quinina-clindamicina se utiliza en las
zonas con reduccin observada en la sensibilidad a la quinina.
Tratamiento del paludismo simple (para el tratamiento en las mujeres
embarazadas, ver pgina 132)
1. Tratamiento antipaldico
P. falciparumen zona resistente a la cloroquina
El tratamiento de eleccin es una combinacin teraputica a base de derivados de
artemisinina (ACT) durante 3 das
2
. La eleccin entre los distintos ACT depender
del nivel de resistencia conocido en la zona
3
.
Para facilitar el cumplimiento, usar co-formulaciones (2 antimalricos combinados en
un mismo comprimido) o, si no se dispone de co-formulaciones, los co-blisters (los
2 antimalricos presentados en el mismo blister). Las posologas indicadas ms abajo son
las posologas medias recomendadas para cada antimalrico. Para las co-formulaciones o
los co-blisters, los fabricantes proponen en general, 4 presentaciones correspondientes a
4 franjas de edad o de peso, para evitar tener que calculas las posologas.
coartemetero (cp de 20 mg de artemetero + 120 mg de lumefantrina) los das D1, D2, D3
Nios de 5 a 14 kg: 2 cp/da divididos en 2 tomas
Nios de 15 a 24 kg: 4 cp/da divididos en 2 tomas
Nios de 25 a 34 kg: 6 cp/da divididos en 2 tomas
> 34 kg y adultos: 8 cp/da divididos en 2 tomas
o AS+AQ
artesunato 4 mg/kg/da + amodiaquina 10 mg base/kg/da en una toma los das D1,
D2, D3
o AS+MQ
artesunato 4 mg/kg en una toma los das D1, D2, D3 + mefloquina 25 mg/kg en una
toma el D1 (o 25 mg/kg repartidos en dos tomas: 15 mg/kg el D1 y 10 mg/kg el D2)
o AS+SP
artesunato 4 mg/kg en una toma los das D1, D2, D3 + sulfadoxina-pirimetamina
(25 mg/kg- 1,25 mg/kg) dosis nica el D1
En caso de no disponer de ACT o fracaso del tratamiento:
quinina VO de D1 a D7
Nios y adultos 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas cada 8 horas
Adultos > 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas cada 8 horas
En zonas en que la sensibilidad a la quinina est reducida, asociar:
doxiciclina VO (contraindicado en nios menores de 8 aos): 100 mg/da en una toma
durante 7 das o clindamicina VO: 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das.
P. falciparumsensible a la cloroquina y P. vivax, P. malariae, P. ovale
chloroquina VO
Nios y adultos: 10 mg base/kg en una toma los das D1, D2
5 mg base/kg en una toma el da D3
2
Artesunato rectal (supositorio de 50 a 200 mg) puede utilizarse en caso de vmitos que impidan la toma del
tratamiento oral. La dosis mnima es de 10 mg/kg (10 a 20 mg/kg) una vez al da, hasta que el paciente pueda
tomar un tratamiento oral completo de 3 das con un ACT.
3
Informarse del nivel de resistencias o evaluarlo mediante un estudio de resistencias en vivo.
6. Enfermedades parasitarias
129
6
2. Tratamiento sintomtico
Fiebre: ver fiebre, pgina 26. Dar paracetamol; evitar el cido acetilsaliclico (aspirina).
Tratamiento del paludismo grave (para el tratamiento en las mujeres
embarazadas, ver pgina 132)
1. Tratamiento antipaldico
El paludismo grave es una urgencia mdica que precisa tratamiento inmediato. Se trata
con artemetero IM o artesunato IV o con quinina IV
4
. Los derivados de la artemisina
son el tratamiento de eleccin. El artemetero IM puede absorberse mal en pacientes en
estado de shock. En este caso, utilizar artesunato IV o quinina IV.
Protocolo artemetero IM
Empezar con artemetero IM (parte antero-externa del muslo):
3,2 mg/kg en una inyeccin el da 1, seguido de 1,6 mg/kg/da durante 2 das
consecutivos, o ms, hasta que el paciente pueda tragar. Despus, cambiar a va oral
administrando un tratamiento de 3 das con un ACT (ver tratamiento del paludismo
simple, pgina 129).
No utilizar la combinacin AS+MQ si el enfermo ha desarrollado signos neurolgicos
durante la fase aguda.
Protocolo artesunato IV (o IM si la va IV no es posible)
2,4 mg/kg en una inyeccin en el momento de la admisin y despus a las 12 y a las
24 horas de la admisin una vez al da hasta que el paciente pueda tragar. Despus,
cambiar a va oral administrando un tratamiento con un ACT, como en el protocolo
del artemetero.
Protocolo quinina (en perfusin IV lenta
5
, jams IV directa)
Todas las sales de quinina tienen la misma eficacia para contenidos iguales en
quinina base. Todas las posologas indicadas aqu estn expresadas en diclorhidrato
de quinina.
Empezar por una dosis de carga de 20 mg/kg en perfusin lenta, diluida en
glucosa al 5% o 10%) administrada en 4 horas. Despus glucosa al 5% para
mantener la va venosa durante las 4 horas siguientes.
No administrar dosis de carga si el paciente ha recibido quinina VO, halofantrina o
mefloquina durante las 24 horas anteriores. En este caso, empezar directamente por
la dosis de mantenimiento.
A continuacin la dosis de mantenimiento de 10 mg/kg en perfusin lenta, cada
8 horas, administrados durante 8 horas (o mejor alternar 4 horas de quinina diluida
en glucosa al 5% y 4 horas de glucosa al 5% para mantener la va venosa).
4
Cuando es imposible administrar de inmediato el tratamiento parenteral o cuando el artemeter IM es el nico
tratamiento disponible pero hay riesgo de no ser eficaz a causa de la presencia de shock, puede administrarse
artesunato rectal (supositorio de 50 a 200 mg) antes de referir a los pacientes y as no retardar el tratamiento. La
dosis mnima es de 10 mg/kg (10 a 20 mg/kg) una vez al da. Otra va de administracin debe ser utilizada lo ms
rpidamente posible. Todo tratamiento debe completarse con un tratamiento oral de 3 das con ACT.
5
La quinina por va IM profunda (parte antero-lateral del muslo) puede ser utilizada si no se dispone de medios para
practicar la perfusin (por ejemplo, en situacin de aislamiento, para administrar la primera dosis antes de referir),
pero expone a muchas complicaciones: necrosis musculares, infecciones. Las dosis en IM son las mismas que en IV.
Diluir la quinina (1:2 a 1:5). La dosis de carga debe repartirse entre los 2 muslos. Jams utilizar la va SC.
Paludismo
130
Adaptar el volumen a perfundir al peso del paciente: para un adulto, administrar
cada dosis de quinina en 250 ml (si se administra en 4 horas) o en 500 ml (si se
administra en 8 horas). Para un nio de menos de 20 kg, administrar la dosis de
quinina en un volumen de 10 ml/kg (si se administra en 4 horas) o de 20 ml/kg (si
se administra en 8 horas).
Vigilar de cerca al paciente: riesgo de EAP y de hipoglucemia (comprobar la
glucemia cada 4 horas por lo menos).
Cuando el paciente haya recibido por lo menos 3 dosis de quinina inyectable y ya
pueda tragar, sustituir por:
bien un tratamiento de 3 das con un ACT (ver tratamiento del paludismo simple,
pgina 129).
No utilizar la combinacin AS+MQ si el enfermo ha desarrollado signos
neurolgicos durante el acceso paldico la fase aguda.
Si la combinacin AS+MQ se usa despus de quinina IV, esperar 12 horas
despus de la ltima dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con MQ.
bien quinina VO hasta completar los 7 das de tratamiento (+ doxiciclina o
clindamicina), ver tratamiento del paludismo simple, pgina 129.
2. Tratamiento sintomtico
Fiebre: ver fiebre, pgina 26. Dar paracetamol; evitar el cido acetilsaliclico (aspirina).
Hidratacin:
Attulo indicativo, volumen total a administrar en 24 horas, por va oral o por va IV:
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una
deshidratacin o por el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de EAP +++).
Obsrvese que el volumen utilizado para pasar la quinina IV est incluido en el
volumen total a administrar en 24 h.
Cuidados en caso de paludismo cerebral: poner al enfermo en decbito lateral y
cambiarle frecuentemente de lado. Limpiar los ojos con cloruro sdico al 0,9%, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1%, cerrar y proteger con una compresa. Limpiar la boca y las
fosas nasales muchas veces al da.
Convulsiones: diazepam intrarrectal (ver convulsiones, pgina 23).
Anemia grave: en caso de anemia severa (Hb < 5 g/dl o hematocrito < 15%) o mal
tolerada, practicar una transfusin (sangre previamente analizada para el VIH,
hepatitis B y C, etc.).
Insuficiencia renal: colocar una sonda urinaria y medir la diuresis. En caso de anuria
asociada a deshidratacin y en ausencia de signos de EAP, restaurar la diuresis con
cloruro sdico al 0,9% o, Ringer lactato (hasta 20 ml/kg administrados durante
1 hora).
6. Enfermedades parasitarias
131
6
Peso del paciente Volumen a administrar
5 a 10 kg 120 ml/kg/da
11 a 19 kg 80 ml/kg/da
20 a 30 kg 60 ml/kg/da
> 30 kg 50 ml/kg/da
Si no se reactiva, furosemida IV:
Nios: 2 mg/kg/inyeccin, duplicar la dosis cada hora hasta un mximo de 8 mg/kg
IV lento durante 15 minutos segn la evolucin.
Adultos: dosis inicial de 40 mg IV y despus aumentar cada hora haciendo el
seguimiento de la respuesta a los 100 mg, 200 mg, 400 mg (para dosis superiores a
200 mg, diluir en 100 ml de glucosa al 5% y administrar durante 20 a 30 minutos).
Verificar la eficacia del tratamiento midiendo la diuresis cada 2 a 4 horas.
Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg IV directo lento y despus glucosa al 10% (oral
o parenteral) para prevenir las recadas. En caso de alteraciones de la consciencia o de
shock o si el estado clnico se deteriora y en los pacientes en tratamiento con quinina,
controlar la glucemia con tiras reactivas cada 2 a 4 horas.
EAP: colocar al enfermo en posicin semisentada. Disminuir el goteo de la perfusin.
furosemida IV:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin, repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario
Adultos: 40 mg/inyeccin, repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario
Septicemia: ver antibioterapia del shock sptico, pgina 20.
Shock: tratar segn la causa, ver estado de shock, pgina 17.
Hemorragias espontneas: el cido acetilsaliclico (aspirina) y las inyecciones IM
estn contraindicadas. Transfusin de sangre fresca si es necesario.
Tratamiento del paludismo en mujeres embarazadas
La quinina es el tratamiento de eleccin del paludismo por P. falciparum durante el
primer trimestre, a la falta de datos referentes a la inocuidad de los derivados de la
artemisina.
Los derivados de la artemisinina son el tratamiento de eleccin en el segundo y tercer
trimestres. No deben ser administrados durante el primer trimestre, sin embargo, en
caso de urgencia vital o de hipoglucemia no controlada con quinina IV, la
supervivencia de la madre prima ante el potencial riesgo teratgeno.
No administrar mefloquina durante el primer trimestre del embarazo.
La doxiciclina est contraindicada durante todo el embarazo. Si la sensibilidad a la
quinina es reducida, asociar clindamicina a la quinina.
Paludismo
132
Primer trimestre Segundo y tercer trimestres
P. falciparum quinina VO: 30 mg/kg/da divididos Seguir el protocolo del paludismo
acceso simple en 3 tomas dejando un intervalo de simple pgina 129, respetando las
8 horas entre cada toma, durante contraindicaciones (indicadas ms
7 das adelante).
clindamicina
P. falciparum quinina IV: seguir el protocolo del Seguir el protocolo del paludismo
acceso grave paludismo grave pginas 130-131, grave pginas 130-131, respetando
respetando las contra-indicaciones las contraindicaciones (indicadas
(indicadas ms adelante). ms adelante).
clindamicina
P. vivax, chloroquina VO:
P. malariae, D1, D2: 10 mg base/kg en una toma
P. ovale D3: 5 mg base/kg en una toma
La cura radical de P. vivax (primaquina) se contemplar despus del parto.
6
Prevencin
Proteccin individual contra los anfeles: mosquitera impregnada de piretroides
(permetrina o deltametrina), manga larga, pantalones al atardecer, aplicacin de
repelentes, serpentinas de combustin lenta.
Quimioprofilaxis individual, reservada a:
1. Alas mujeres embarazadas que viven en zonas endmicas
En zonas con alto riesgo de infeccin puede administrarse tratamiento presuntivo
intermitentes con suldadoxina-pirimetamina (SP) para reducir las consecuencias del
paludismo (anemia, bajo peso al nacer, etc.). La posologia de SP para cada
tratamiento es de 3 comprimidos en una sola toma segn el esquema siguiente:
En ausencia de infeccin conocida por VIH:
2 tratamientos en el curso del embarazo: el primero a partir del inicio del
segundo trimestre y el segundo a partir del inicio del tercer trimestre. Respetar
un intervalo de un mes como mnimo entre los dos tratamientos.
En caso de infeccin conocida por el VIH o si el estatus individual es
desconocido pero la prevalencia del VIH es elevada:
4 tratamientos en lugar de 2: el primero a partir del inicio del segundo trimestre y
los segundo, tercero y cuarto antes del parto. Respetar un intervalo de un mes
como mnimo entre dos tratamientos.
En las mujeres VIH+ que reciban profilaxis con cotrimoxazol, no debe
administrarse el tratamiento intermitente con SP.
Informarse de las recomendaciones nacionales.
2. Alas personas no preinmunes que viajen a zonas endmicas
La profilaxis depender de la regin donde se viaje, de la duracin del viaje, de la
estacin (transmisin o no), de las resistencias locales conocidas. No protege al
100% pero previene el acceso grave.
6. Enfermedades parasitarias
133
Paludismo
134
Tripanosomiasis humana africana
(enfermedad del sueo)
La tripanosomiasis humana africana (THA) es una zoonosis debida a protozoarios
(tripanosomas) transmitida al hombre a travs de la picadura de una glossina (mosca
tse tse). La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al
feto por va transplacentaria.
La enfermedad del sueo se encuentra nicamente en frica subsahariana, bajo
2 formas: la THA por el Trypanosoma brucei gambiense en frica del Oeste y Central y la
THApor el Trypanosoma brucei rhodesiense en frica del Este y del Sur.
Signos clnicos
La inoculacin a veces es seguida de una reaccin local inmediata: chancro de
inoculacin, o tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados por
T.b.rhodesiense, pero raramente en los infectados por T.b.gambiense.
THApor T.b. gambiense
La incubacin dura de algunos das a varios aos.
La primera fase (fase linftico-sangunea) es la fase de diseminacin del parsito en el
sistema linftico-sanguneo: fiebre intermitente, artralgias, adenopatas (ganglios
duros, mviles, indoloros, esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia frecuente
y signos cutneos (edema de la cara, prurito).
La 2 fase (fase meningo-enceflica) es la fase de invasin del sistema nervioso
central: atenuacin o desaparicin de los signos de la primera fase y aparicin
progresiva de signos neurolgicos variables en funcin de los casos: problemas
sensitivos (hiperestesia profunda); problemas psquicos (apata, excitacin);
trastornos del sueo que evolucionan hacia una alteracin del ciclo sueo-vigilia;
problemas motores (parlisis, crisis convulsivas, tics) y problemas neuro-endocrinos
(amenorrea, impotencia, insuficiencia tiroidea).
Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.
THApor T.b. rhodesiense
La fase inicial es idntica, pero la evolucin es ms rpida y el sndrome infeccioso ms
grave. Se complica rpidamente con miocarditis fatal en el plazo de 3 a 6 meses a veces
antes de la aparicin de signos de afectacin cerebral.
En la prctica, los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo
formas agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense.
Laboratorio
El diagnstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase).
6. Enfermedades parasitarias
135
6
El CATT (Card Aglutination Test for Tripanosomiasis) es el test de cribado
recomendado para T.b. gambiense. Detecta la presencia de anticuerpos especficos en
la sangre o suero del paciente.
Confirmacin del diagnstico: presencia de tripanosomas en los ganglios (puncin
ganglionar) o en la sangre despus de su concentracin: gota gruesa, concentracin
en tubos capilares (test de Woo), QBC, mini columna intercambiadora de iones
(mAECT).
Diagnstico de fase: bsqueda de tripanosomas (tras simple o doble centrifugacin) y
recuento de glbulos blancos en lquido cfalo-raqudeo (puncin lumbar).
Primera fase: ausencia de tripanosomas Y 5 glbulos blancos/mm
3
Segunda fase: presencia de tripanosomas O > 5 glbulos blancos/mm
3
Tratamiento (excepto en la mujer embarazada)
Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento
hay que demostrar la presencia del parsito. Sin prueba parasitolgica el tratamiento
puede estar justificado slo en ciertas circunstancias: clnica muy evocadora,
pronstico vital en juego; caso serolgico altamente sospechoso (CATT 1:16 positivo)
en una poblacin con una prevalencia de la enfermedad elevada (> 2%).
Existen muchos esquemas teraputicos. Informarse de las recomendaciones
nacionales y de los niveles de resistencias parasitrias locales.
Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica. La
pentamidina se puede administrar ambulatoriamente; hay que hospitalizar a los
pacientes tratados con suramina, melarsoprol o eflornitina.
Tras el tratamiento, el paciente se revisa cada 6 meses (examen clnico, puncin
lumbar, bsqueda de tripanosomas) durante 24 meses para descartar una eventual
recada.
Fase linfatico-sangunea
THApor T.b. gambiense
pentamidina isetionato IM profunda
Nios y adultos: 4 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 a 10 das. Administrar
glucosa (comida, t azucarado) una hora antes de la inyeccin (riesgo de hipoglucemia)
y dejar al paciente acostado durante la inyeccin y una hora despus (riesgo de
hipotensin).
THApor T.b. rhodesiense
suramina IV lenta
Nios y adultos: D1: dosis test de 4-5 mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin
Debido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el da 1. En
caso de reaccin anafilctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.
Fase meningo-encefaltica
La rehabilitacin del estado general (rehidratacin, tratamiento de la malnutricin, del
paludismo, de las helmintiasis intestinales, de las infecciones bacterianas) es una
prioridad como preparacin para el tratamiento tripanocida. De todas formas, se
aconseja no retrasar el inicio del tratamiento ms de 10 das.
Tripanosomiasis humana africana
136
6. Enfermedades parasitarias
137
6
THApor T.b. gambiense
Primera eleccin: eflornitina perfusin IV administrada en 2 horas
Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas)
durante 14 das
Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das
El cuidado y seguimiento por parte de enfermera del catter debe ser rigurosa para
evitar las sobreinfecciones bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin,
ambiente estril en el punto de insercin, buena fijacin, cambio del catter cada
48 horas o antes en caso de flebitis.
Segunda eleccin: melarsoprol IV lento estricto
Nios y adultos: 2,2 mg/kg en una inyeccin durante 10 das
Los antiguos esquemas de 3 o 4 series de 3 o 4 inyecciones (una inyeccin/da) con un
intervalo de 7 a 10 das ente cada serie son todava aplicados en algunos pases.
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su
duracin: 1 mg/kg/da en una toma.
La toxicidad del melarsoprol es importante: encefalopata reactiva (coma o convulsiones
repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% de los casos;
neuropatas perifricas, diarreas invasivas, erupciones cutneas severas, flebitis, etc.
THApor T.b. rhodesiense
melarsoprol IV lento estricto
Nios y adultos: 3,6 mg/kg/da en una inyeccin, 3 o 4 series de 3 o 4 inyecciones con
un intervalo de 7 a 10 das entre cada serie
Tratamiento en las mujeres embarazadas
Todos los tripanocidas son txicos para la madre y para el nio (riesgo de aborto y de
malformaciones). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la madre o de transmisin
intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a los siguientes protocolos:
En fase linftico-sangunea:
pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso de
T.b. rhodesiense.
En fase meningo-encefaltica, el tratamiento depende del estado general de la madre:
Si el pronstico vital corre un peligro inmediato: eflornitina o melarsoprol sin esperar
hasta el final de la gestacin.
Si el pronstico vital no corre un peligro inmediato: pentamidina en caso de T.b.
gambiense y suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con eflornitina o
melarsoprol se administrar despus del parto.
Prevencin y control
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros).
Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos (T.b.
gambiense), tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha antivectorial
atrapando las moscas con trampas o esparciendo insecticidas
Tripanosomiasis humana americana
138
Tripanosomiasis humana
americana (enfermedad de Chagas)
Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre
por chinches hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a
travs de las mucosas. La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre
contaminada y al feto por va transplacentaria.
La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la
zona situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.
Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o
edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local
y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores
precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones,
parlisis). Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas
(problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca,
dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago
y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
En fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la
sangre del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Tratamiento
Fase aguda
nifurtimox VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o
en caso de antecedentes psiquitricos o convulsiones):
Paciente de menos de 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
durante 30 a 60 das.
Paciente de ms de 40 kg de peso: 8 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das.
Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin,
trastornos del sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no
deben conllevar una interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas
durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la
lactancia).
Paciente de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante
30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutneas)
aparecen en cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de
prpura asociada a fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.
Fase crnica en los nios menores de 12 ao
benznidazol VO
Nios de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Nios de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Fase crnica en nios mayores de 12 aos y adultos
No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia heptica o renal o patologa
grave asociada.
nifurtimox VO: 8 a 10 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90 das
o
benznidazol VO: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 das
Tratamiento sintomtico
Convulsiones (pgina 23), dolor (pgina 28) e insuficiencia cardiaca (pgina 284).
Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados
con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los
donantes.
6. Enfermedades parasitarias
139
6
Leishmaniasis
Parasitosis del hombre y de numerosos animales debida a protozoarios del gnero
Leishmania, transmitidos por la picadura de flebotomos.
La leishmaniasis cutnea se encuentra en el sur de Europa, en Asia (Oriente Medio,
Afganistn, Pakistn), en frica y en Amrica Latina.
La leishmaniasis cutneo-mucosa se encuentra en Latinoamrica y con menos
frecuencia en frica (Etiopa, Sudn).
La leishmaniasis visceral o kala-azar se encuentra en frica del Este y del norte, en
Asia (India, Pakistn, Bangladesh, Nepal, China), en el sur de Europa y en
Latinoamrica.
Signos clnicos
Leishmaniasis cutneas y cutneo-mucosas
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes descubiertas: ppula que se extiende
en superficie y profundidad formando una ulceracin costrosa en las formas secas.
Las formas hmedas evolucionan ms rpido y son ms corrosivas.
Frecuentemente evolucin hacia la curacin espontnea, dejando una cicatriz ms o
menos importante. Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca,
nariz, conjuntiva) y ser muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
Fiebre de todo tipo (persistente, ondulante, en picos) y esplenomegalia son los 2
signos principales. Con frecuencia adelgazamiento, adenopatas. Otros signos:
epistaxis, palidez, anemia, hepatomegalia, diarrea.
En ausencia de tratamiento resulta mortal.
Dermatitis post-kala azar
Dermatitis de origen desconocido que aparece despus del tratamiento de una
leishmaniasis visceral. Puede afectar a las mucosas. Para las formas graves, puede ser
necesario administrar un tratamiento por va general idntico al de la leishmaniasis
visceral (derivados del antimonio, paromomicina).
Laboratorio
Examen parasitolgico:
biopsia del tejido del borde de la lcera para las formas cutneas,
o
puncin-aspiracin del bazo, de los ganglios o de la mdula sea para la forma
visceral (la aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero comporta en teora
un riesgo de hemorragia potencialmente mortal),
despus
demostrar la existencia de leishmaniasis, coloracin de Giemsa: parsitos libres o a
veces intracelulares (en macrfagos).
Leishmaniasis
140
Serologa ELISA e IFAT. Existen anlisis de aglutinacin directa (DAT) utilizables en
el terreno si no se dispone de laboratorio.
En la leishmaniasis visceral: aumento de la VSG y pancitopenia.
Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los
medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. Attulo indicativo:
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Formas de lesin nica o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local
con un derivado del antimonio: antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio, 1 a
3 ml inyectados en el borde y la base de la lesin, que volver a administrase en
funcin de la evolucin clnica. La va IM se reserva a los casos ms graves y debe ser
utilizada bajo estricta vigilancia mdica.
Formas cutneo-mucosas: tratar de entrada por va general, como para una
leishmaniasis visceral, con antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio o
anfotericina B (ver ms adelante).
Leishmaniasis visceral
Empezar por un tratamiento con un derivado del antimonio:
antimoniato de meglumina IM (81 mg Sb
5+
/ml) o estibogluconato de sodio IM (100 mg
Sb
5+
/ml)
Las dosis, expresadas en antimonio, son las mismas para los dos productos:
Nios y adultos: 20 mg/kg/da durante 30 das
Tratamiento sintomtico de la fiebre, la anemia (hierro + cido flico, ver anemia,
pgina 34) e infecciones intercurrentes frecuentes (paludismo, disentera, neumona,
etc.) es crucial. Puede tambin darse una infeccin por VIH.
Hidratacin, alimentacin de alto contenido proteico-calrico.
Tratamiento de segunda intencin en caso de no responder a los derivados del
antimonio
paromomicina (aminosidina) IM
Nios y adultos: 15 mg/kg una vez al da durante 21 das asociado a un derivado del
antimonio en las dosis indicadas anteriormente.
La paromomicina puede tambin ser utilizada sola, las posologas y duracin del
tratamiento varan segn los protocolos.
o
anfotericina B liposomal (menos txica que la anfotericina B), en perfusin IV estricta en
glucosa al 5% administrada en una hora:
Nios y adultos: la dosis total administrada en el transcurso de un tratamiento
completo es habitualmente de 24 mg/kg repartidos en 6 perfusiones, ya sea
4 mg/kg/perfusin una vez al da durante 6 das o a das alternos durante
2 semanas.
Empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (10 a 15 minutos) para comprobar la
aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
6. Enfermedades parasitarias
141
6
o, en su defecto:
anfotericina B perfusin IV en glucosa al 5% administrada en 4 horas:
Medicamento activo pero nefrotxico, no sobrepasar las dosis indicadas.
Nios y adultos: empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (20 a 30 minutos)
para comprobar la aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
Aumentar progresivamente de 5 a 10 mg/da hasta la dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da
mximo, administrados a das alternos. La dosis total administrada en el transcurso
de un tratamiento completo es habitualmente de 20 mg/kg.
o
pentamidina IM profunda lenta (administrada con los pacientes en decbito supino):
Utilizacin posible pero ms txica y menos eficaz que los derivados del antimonio.
Nios y adultos: 4 mg/kg/inyeccin a das alternos durante un tratamiento de 5 a
25 semanas, hasta la desaparicin del parsito en el examen microscpico (para una
leishmaniasis visceral, 2 punciones-aspiraciones negativas con 14 das de intervalo
entre ellas).
Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida.
Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.
Leishmaniasis
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6. Enfermedades parasitarias
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Esquistosomiasis
Parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por 5 especies de trematodos.
El hombre se contamina por contacto con las formas infestantes del parsito durante
el bao.
Cada especie de trematodo determina una forma clnica propia: esquistosomiasis
urinaria debida al Schistosoma haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al
Schistosoma mansoni, Schistosoma intercalatum, Schistosoma japonicum y Schistosoma
mekongi.
La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante
porque puede acarrear lesiones en hgado y vescula con secuelas clnicas, a veces
irreversibles.
Los nios de entre 5 y 15 aos constituyen el grupo ms vulnerable con los niveles de
incidencia y de carga parasitaria ms elevados.
Distribucin geogrfica de las esquistosomiasis en frica (segn la OMS)
Esquistosomiasis
144
6. Enfermedades parasitarias
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Filariasis
Las filariasis son afecciones debidas a muchas especies de nematodos. Los gusanos
adultos o macrofilarias viven en los tejidos subcutneos (Loa loa y Onchocerca volvulus) o
el sistema linftico (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori).
Sus embriones o microfilarias viven en la dermis (O. volvulus) o en la sangre (otras
especies). La transmisin se produce a travs de la picadura de un insecto vector. La co-
infeccin por muchas especies es frecuente
Signos clnicos y laboratorio
Ver cuadro pgina 155.
Tratamiento
La eficacia y la toxicidad de los filaricidas varan segn las especies. La suramina,
utilizada tambin en el tratamiento de la oncocercosis, ha dejado de administrarse y la
dietilcarbamazina se emplea cada vez menos.
La ivermectina, administrada sola o junto con el albendazol, es el tratamiento menos
txico. Durante el tratamiento, pueden darse reacciones alrgicas pero en general
suelen tener poca importancia (pruritos, erupciones cutneas, edemas localizados,
linfangitis, fiebre). En los portadores del Loa loa, estas reacciones pueden ser mucho ms
serias (impotencia funcional grave, encefalopata, coma). Es necesario buscar y
cuantificar la microfilaremia del Loa loa antes de tratar una oncocercosis o una filariasis
linftica en las regiones donde la loasis es endmica.
Distribucin geogrfica de la loasis (bosques del frica central)
6. Enfermedades parasitarias
151
6
Loasis
Tratamiento antiparasitario:
La ivermectina VO
1
es el nico tratamiento posible, aunque expone a reacciones cuya
gravedad y frecuencia aumentan con la carga parasitaria. Antes de tratar, cuantificar
la microfilaremia (realizar la extraccin de da, entre las 10 y 15 horas).
Si la carga parasitaria es superior a 30.000 microfilarias/ml:
Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstencin teraputica.
En caso de repercusin clnica importante o de oncocercosis grave asociada:
hospitalizar, administrar ivermectina VO
1
: 150 microgramos/kg dosis nica y
observar al enfermo durante 5 das. Al tercer o cuarto da hay peligro de que se
produzca una reaccin grave, a menudo precedida de hemorragias de la conjuntiva
palpebral hacia el segundo da. Buscar sistemticamente este signo examinando la
parte interior del prpado. El pronstico de una encefalopata post-ivermectina es
generalmente buena si la asistencia proporcionada ha sido correcta (curas,
hidratacin, etc).
Observacin: las encefalopatas post-dietilcarbamazina son mucho ms graves
(muerte en un 50% de los casos, parlisis, demencia).
Si la carga parasitaria se encuentra entre 8.000 y 30.000 microfilarias/ml:
Tras la toma de ivermectina se puede producir una impotencia funcional sin
problemas neurolgicos, a veces grave, pero reversible. Si el tratamiento es necesario,
vigilar como indicado anteriormente, en medio hospitalario o en ambulatorio (por la
familia) en funcin de la importancia de la carga parasitaria.
Si la carga parasitaria es inferior a 8.000 microfilarias/ml:
No hay riesgo de reaccin grave tras la toma de ivermectina. Tratamiento
ambulatorio.
Tratamiento sintomtico de las manifestaciones alrgicas asociadas al tratamiento:
prometazina VO
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 5 aos: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 6 mg/da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los
12 mg/da
Adultos: 4 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 24 mg/da
Filariasis linfticas
Tratamiento antiparasitario:
Filariasis linftica asociada o no a oncocercosis Y ausencia de coinfeccin por
Loa loa:
ivermectina VO
1
150 microgramos/kg + albendazol VO
2
400 mg dosis nica
Filariasis linftica asociada o no a oncocercosis Y presencia de coinfeccin por
Loa loa:
Medir la microfilaremia de Loa loa pues sta condicionar el tratamiento (leer el
protocolo loasis). Si el tratamiento est indicado: ivermectina VO
1
150 microgramos/kg
+ albendazol VO
2
400 mg dosis nica.
1
La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en los
nios menores de 5 aos o que pesen menos de 15 kg.
2
El albendazol est contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.
Filariasis
152
La dietilcarbamazina puede provocar efectos secundarios graves incluso mortales en
los portadores de loasis y de oncocercosis. La asociacin dietilcarbamazina VO
3
6 mg/kg + albendazol VO
4
400 mg dosis nica puede utilizarse nicamente en las
regiones donde no existe ni O. volvulus ni Loa loa (ej. Sudeste asitico).
Tratamiento de las manifestaciones agudas inflamatorias: reposo en cama, anti
inflamatorios, analgsicos, aplicacin local de pomada de xido de zinc, tratamiento
de sobreinfecciones cutneas bacterianas y fngicas.
Prevencin del linfo-edema y de manifestaciones agudas inflamatorias: lavar con
cuidado las partes lesionadas (agua y jabn), secar bien. Cuidar bien las uas, evitar
que se incarnen. Levantar la extremidad afectada, vendar si es necesario la pierna
durante el da, y retirar el vendaje por la noche. Tratar las sobreinfecciones
bacterianas y fngicas.
Tratamiento quirrgico de las formas crnicas.
Oncocercosis
Tratamiento antiparasitario:
Oncocercosis Y ausencia de coinfeccin por Loa loa o por una filaria linftica:
ivermectina VO
5
: 150 microgramos/kg en dosis nica
Oncocercosis Y presencia de coinfeccin por Loa loa:
Medir la microfilaremia de Loa loa pues puede condicionar el tratamiento (leer el
protocolo loasis). Si el tratamiento est indicado, ivermectina VO
5
: 150 microgramos/kg
dosis nica
Oncocercosis Y presencia de coinfeccin por una filariasis linftica: ver filariasis
linfticas
Tratamiento sintomtico de las manifestaciones alrgicas ligadas al tratamiento: ver
loasis.
Tratamiento quirrgico: extraccin bajo anestesia local de los ndulos subcutneos en
particular craneales. Evitar la extraccin de ndulos situados en un trayecto vascular
o nervioso.
Tratamiento en masa
En el marco de programas nacionales de lucha contra la filariasis linftica o la
oncocercosis, los anlisis de laboratorio no se realizan de forma rutinaria. Informarse
sobre el protocolo nacional. Attulo indicativo:
Loasis
No existe tratamiento en masa contra la loasis debido a su relativa benignidad y el
riesgo de reacciones graves ligadas al tratamiento.
3
La dietilcarbamazina no debe jams ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres
embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopata mortal en los portadores de loasis.
4
El albendazol est contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.
5
La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en
nios menores de 5 aos o que pesen menos de 15 kg.
6. Enfermedades parasitarias
153
6
Filariasis linfticas
En regiones donde slo la filariasis linftica es endmica:
dietilcarbamazina VO
6
6 mg/kg + albendazol VO
7
400 mg dosis nica, una vez al ao
En regiones donde la filariasis linftica coexiste con la loasis, el tratamiento en masa
no se recomienda debido al riego de reacciones graves ligadas al tratamiento.
En regiones donde la filariasis linftica coexiste con la oncocercosis:
ivermectina VO
8
150 microgramos/kg + albendazol VO
7
400 mg dosis nica, una vez al
ao
Oncocercosis
En regiones donde slo la oncocercosis es endmica:
ivermectina VO
8
: 150 microgramos/kg dosis nica, una vez al ao
En regiones donde la oncocercosis coexiste con la loasis, el tratamiento en masa se
limita a las zonas donde la oncocecosis es meso o hiperendmica.
Deber organizarse la vigilancia diaria de la poblacin tratada durante una semana a
fin de detectar y tratar posibles reacciones graves (bsqueda de hemorragia de la
conjuntiva palpebral a partir del segundo da, al igual que ocurre en el tratamiento
individual (leer el protocolo loasis).
En las regiones donde la oncocercosis coexiste con la filariasis linftica: ver filariasis
linfticas.
6
La dietilcarbamazina no debe jams ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres
embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopata mortal en los portadores de loasis.
7
El albendazol est contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.
8
La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en
nios menores de 5 aos o que pesen menos de 15 kg.
Filariasis
154
6. Enfermedades parasitarias
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CAPTULO 7
Enfermedades
bacterianas
Meningitis bacteriana 159
Ttanos 163
Fiebre tifoidea 166
Brucelosis 168
Peste 170
Leptospirosis 172
Borreliosis o fiebres recurrentes 174
Rickettsiosis eruptivas 176
7
7. Enfermedades bacterianas
159
7
Meningitis bacteriana
Inflamacin aguda de las meninges, de origen bacteriano, que puede llegar a afectar
al cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles (especialmente
en las meningitis neumoccicas).
La meningitis bacteriana es una urgencia mdica que requiere atencin inmediata. El
tratamiento se basa en la administracin precoz, por va parenteral, de un antibitico
que penetre bien al lquido cefalorraqudeo. En ausencia de identificacin del germen
o en la espera de los resultados, se elige el antibitico probable.
Los grmenes principales varan segn la edad y/o el contexto:
Casos aislados de meningitis:
Nios de 0 a 1 mes: estreptococo B, E. coli y otras enterobacterias, L. monocytogenes,
estafilococo.
Nios de 1 mes a 2 aos: neumococo, Haemophilus influenzae B, enterobacterias
(+ salmonella en los lactantes malnutridos o con depranocitosis), meningococo.
Nios de 2 a 5 aos: neumococo, Haemophilus influenzae B, meningococo.
Nios mayores de 5 aos y adultos: meningococo, neumococo.
Meningitis en un contexto epidmico:
En la regin del Sahel
1
(cinturn africano de la meningitis), en estacin seca, las
epidemias de meningitis meningoccicas (Neisseria meningitidis A o C o W135)
afectan a los nios a partir de los 6 meses de edad, adolescentes y adultos. Tanto
dentro como fuera de estos periodos, todos los dems grmenes habitualmente
responsables de meningitis pueden estar tambin implicados, en particular en los
nios pequeos.
Signos clnicos
El cuadro clnico depende de la edad del paciente:
Nios mayores de un ao y adultos
Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca.
Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las
rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas
verticalmente con las rodillas en extensin.
En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, prpura
fulminans.
Nios menores de un ao
La ausencia de signos menngeos clsicos es la regla. Pensar en la posibilidad de una
meningitis en caso de fiebre con diarrea, rechazo de alimentos, vmitos u otros trastornos
digestivos banales; trastornos del comportamiento (rechaza mamar, llanto persistente,
gemidos); movimientos anormales (temblores, convulsiones, fijacin de la mirada)
alteraciones del tono (hipotona, nuca laxa), alteraciones de la conciencia (somnolencia,
coma); fontanela abombada cuando no grita ni llora (signo muy tarda y de mal pronstico).
1
Pero no exclusivament, por ej. Rwanda, Angola, Brasil.

Meningitis bacteriana
160
Otras formas clnicas: ausencia de fiebre; prpura petequial o equimtica a veces mnima
con frecuencia ligada a una infeccin meningoccica, a buscar sistemticamente ya que la
prpura se asocia generalmente a formas graves de evolucin rpida.
Laboratorio
Puncin lumbar (PL):
Examen macroscpico del lquido cefalorraqudeo (LCR); iniciar el tratamiento
antibitico sin tardar si la PL muestra LCR turbio.
Solicitar siempre una tincin de Gram y examen microscpico directo si es posible
(si bien una tincin de Gram negativa no descarta el diagnstico).
En contexto epidmico, una vez la etiologa meningoccica ha sido confirmada, la
puncin lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.
Test rpido para detectar antgenos solubles.
En zona de endemia palustre es fundamental descartar un paludismo cerebral (test
rpido o frotis y gota gruesa).
Tratamiento
1. Casos aislados de meningitis
Nios menores de 2 meses
La asociacin ampicilina+gentamicina contina siendo el tratamiento de primera
eleccin. La ceftriaxona no es de primera eleccin porque no es activa frente a la listeria.
Nio de 0 a 7 das:
ampicilina IV: 150 mg/kg/da en 2 inyecciones
+ gentamicina IV o IM: 3 mg/kg/da en una inyeccin en los nios < 2,5 kg; si no,
5 mg/kg/da en una inyeccin
Nio mayor de 7 das:
ampicilina IV: 150 a 300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+ gentamicina IV o IM: 7,5 mg/kg/da en una inyeccin
Si no mejora a las 48 horas, cambiar a:
ceftriaxona IV lenta: 100 mg/kg/da en una o dos inyecciones
+ gentamicina como ms arriba.
La duracin del tratamiento vara en principio segn el germen causal (10-14 das para
el neumococo, 7 a 14 das para el Haemophilus, 14 a 21 das para listeria y estreptococo
B). Cuando se desconoce el germen causal, el tratamiento debe durar 14 das (y nunca
menos de 10 das).
La va parenteral se mantiene al menos durante 5 das antes de valorar el paso a la va
oral; la gentamicina se suspende tras 5 das.
LCR normal Meningitis bacteriana
Aspecto transparente turbio
Leucocitos < 5/mm
3
polinucleares > 100/mm
3
Protenas < 0,4 g/l (Pandy ) > 0,4 g/l (Pandy +)
Nios de 2 meses a 5 aos
El tratamiento debe ser eficaz frente al neumococo, H.influenzae y meningococo.
ceftriaxona IV lenta o IM
100 mg/kg/da en una inyeccin durante al menos 7 das
Nios mayores de 5 aos y adultos
ceftriaxona IM
100 mg/kg/da (2 g/da en el adulto) en una inyeccin durante al menos 5 a 7 das
o en su defecto de ceftriaxona:
ampicilina: 200 mg/kg/da (12 g/da en el adulto) a dividir en 3 inyecciones IV
espaciadas regularmente, seguida de amoxicilina VO: 100 mg/kg/da (6 g/da en el
adulto) a dividir en 2 o 3 tomas para completar 7 a 10 das de tratamiento
2. Antibioticoterapia dentro de un contexto epidmico
2
Nios mayores de 2 aos y adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
En este contexto, N. meningitidis es el germen ms probable. El tratamiento de primera
eleccin (en el dispensario) es el cloranfenicol oleoso o la ceftriaxona, administrados en
dosis nica IM.
cloranfenicol oleoso M
100 mg/kg dosis nica sin sobrepasar los 3 g. Administrar la mitad de la dosis en cada
nalga si es preciso. No sobrepasar las dosis indicadas.
o
ceftriaxona IM
100 mg/kg dosis nica, hasta un mximo de 4 g. Administrar la mitad de la dosis en
cada nalga si es preciso.
Si no se observa mejora clnica [convulsiones repetidas, fiebre > 38,5C, aparicin o
agravacin de las alteraciones de la conciencia o signos neurolgicos] al cabo de
24 horas de la primera inyeccin, administrar una segunda dosis del mismo
antibitico.
Si no se observa mejora clnica [mismos signos que ms arriba] a las 48 horas de haber
iniciado el tratamiento (despus de 2 dosis consecutivas de cloranfenicol oleoso o
despus de 2 dosis consecutivas de ceftriaxona), reconsiderar el diagnstico. Si no se
contempla ningn otro diagnstico diferencial (p. ej. paludismo), continuar la
ceftriaxona en una inyeccin por da durante 5 das.
2
Para ms informacin, referirse a la gua Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque, MSF.
7. Enfermedades bacterianas
161
7
Edad 2-5 aos 6-9 aos 10-14 aos 15 aos
Dosis 1,5 g 2 g 2,5 g 3 g
Edad 2-5 aos 6-9 aos 10-14 aos 15 aos
Dosis 1,5 g 2,5 g 3 g 4 g
Nios menores de 2 meses
El tratamiento debe adaptarse en funcin de la edad del paciente y del germen ms
probable como en un contexto no epidmico (ver pginas 160-161).
Mujeres embarazadas o lactantes
ceftriaxona IM (o ampicilina IV a las dosis indicadas pgina 161)
El cloranfenicol oleoso est contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes.
3. Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver convulsiones, pgina 23.
Coma: cuidados +++ (prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos).
Prpura con shock sptico: ver estado de shock, pgina 17.
Vigilancia y prevencin en contexto epidmico
En zona de riesgo, en estacin seca, hacer un seguimiento de la incidencia semanal de
la meningitis. El umbral crtico a partir del cual se habla de una epidemia es de
15 casos/100 000 habitantes/semana. Informar a las autoridades a fin de decidir las
medidas a poner en marcha.
Puede decidirse llevar a cabo una vacunacin masiva adaptada a la fuente
responsable (vacuna bivalente A + C o trivalente A + C + W135) de la poblacin
diana. La vacuna se administra en dosis nica y protege 3 aos.
Quimioprofilaxis: nicamente para los profesionales de la salud en contacto con los
pacientes afectos de meningitis, en el momento de abandonar la zona de epidemia,
para evitar la diseminacin del germen como portador sano (ciprofloxacino VO:
500 mg dosis nica).
Meningitis bacteriana
162
Ttanos
El ttanos es provocado por la toxina del Clostridium tetani. La enfermedad no tiene
ningn efecto inmunizante, no es contagiosa y puede prevenirse mediante
vacunacin.
En ausencia de la vacunacin adecuada, toda lesin cutneo mucosa comporta un
riesgo de ttanos: herida accidental, acto obsttrico o quirrgico, inyeccin con
material oxidado, prcticas tradicionales durante el parto, circuncisin, escisiones,
heridas crnicas (lceras en las piernas, etc.). El ttanos neonatal se produce por
contaminacin del cordn umbilical.
El Clostridium tetani se encuentra en el suelo y los excrementos humanos y animales.
Sus esporas son resistentes a varios desinfectantes.
Signos clnicos
El primer signo es el trismus: contractura de los maseteros que bloquea la apertura de
las mandbulas, la dificultad al masticar se convierte en imposibilidad y es seguida
por la contractura de la faringe (dificultad al deglutir) y facial (labios cerrados, cejas
fruncidas, rictus sardnico).
Al cabo de 2 das, contracturas generalizadas, permanentes y dolorosas:
hiperextensin de la columna vertebral (opisttonos), extremidades superiores
dobladas, extremidades inferiores extendidas. Espasmos paroxsticos recurrentes,
provocados por cualquier estimulacin sensorial. Sin prdida de conocimiento.
Duracin media: 3 semanas
Complicaciones: asfixia por espasmo de los msculos respiratorios o de la laringe;
aspiracin de vmitos y neumona por aspiracin.
El ttanos neonatal aparece entre 4 y 21 das despus del parto: empieza por la
imposibilidad de amamantarse debido al trismus y aspecto sonriente (espasmo de los
msculos de la boca). Despus la rigidez muscular se generaliza como en el caso de
los adultos.
Tratamiento
Hospitalizar al enfermo y aislarle en una habitacin tranquila y oscura.
Limpiar y desinfectar las heridas profundas (ver pgina 247) tras sedar al enfermo.
Sedacin: administrar diazepam
Adaptar la posologa y el ritmo de la administracin en funcin del estado clnico. El
objetivo es intentar controlar los espasmos sin deprimir la respiracin. A ttulo
indicativo:
Nios y adultos: 0,1 a 0,3 mg/kg en inyeccin IV lenta, a repetir cada 1 a 4 horas.
Para la administracin IV, diluir 2 ml (10 mg) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%.
Existe riesgo elevado de depresin o de paro respiratorio cuando se administran
dosis elevadas de diazepam. El paciente debe estar en cuidados intensivos con el
material de intubacin y de ventilacin preparado a su lado.
7. Enfermedades bacterianas
163
7
Antibioterapia sistmica durante 10 das:
metronidazol IV
Nios: 22,5 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
En su defecto:
benzilpenicilina IV
Nios: 150 000 UI/kg/da en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
Adultos: 10 MUI/da en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas y en funcin de la
evolucin clnica sustituir por fenoximetilpenicilina (penicilina V) por sonda
nasogstrica:
Nios: 100 000 UI/kg/da divididos en 4 tomas (62,5 mg/kg/da)
Adultos: 1,6 MUI/da dividido en 4 tomas (2 g/da)
Seroterapia sistemtica:
inmunoglobulina humana antitetnica IM
Recin nacidos: 1500 UI inyectados en 2 sitios diferentes
Nios y adultos: 3000 UI inyectados en 2 sitios diferentes
Aporte hidroelectroltico y calrico por perfusin y sonda nasogstrica. En recin
nacidos: extraer leche materna y alimentar al recin nacido por sonda nasogstrica.
Cuidados:
Limitar ruidos y movimientos dolorosos que puedan provocar espasmos.
No manipular al enfermo y en caso de extrema necesidad hacerlo con cuidado y
bajo sedacin: cambio de postura cada 3 horas; aspiracin, cuidados de la nariz y
de la orofaringe.
Poner al enfermo de lado, sobre una superficie blanda (colocar a los recin nacidos
sobre bolsas colectoras de orina llenas de agua y recubiertas por una tela).
Para las inyecciones IV: inyectar en el tubular de la perfusin.
Prevencin
Vacuna antitetnica a todos los nios a partir de las 6 semanas de vida:
3 inyecciones IM con un mes de intervalo y una dosis de recuerdo a la edad de 1 y
5 aos, y despus cada 10 aos.
Prevencin del ttanos neonatal:
Vacunar a las mujeres embarazadas: 2 inyecciones durante la gestacin (una
inyeccin al principio y otra al final. Si no fuera posible, respetar como mnimo un
mes de intervalo entre las dos inyecciones).
En caso de heridas:
Limpiar la herida y desinfectarla (ver pgina 247); extraccin de cuerpos extraos si
los hubiera.
Ttanos
164
Verificar el estado vacunal del paciente:
(1)
Riesgo bajo: herida pequea
(2)
Riesgo elevado: herida de guerra (arma de fuego, explosivos), herida profunda,
importante prdida de sustancia, quemadura extensa, cuerpos extraos, necrosis,
heridas de ms de 6 horas.
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes utilizando 2 jeringuillas diferentes.
Seroterapia:
inmunoglobulina humana antitetnica IM: 250 UI dosis nica
Sea cual sea el producto utilizado, duplicar la dosis si la herida tiene ms de
24 horas; si la herida es importante o est infectada, en caso de quemaduras o de
shock con hemorragia, y en pacientes de ms de 90 kg de peso.
Vacunacin: 2 dosis un mes despus, recuerdo un ao despus y despus cada
10 aos.
Antibioterapia: fenoximetilpenicilina (penicilina V) durante 5 das
7. Enfermedades bacterianas
165
7
Vacunacin completa Vacunacin incompleta
Riesgo
Tiempo transcurrido despus del ltimo recuerdo: (menos de 3 dosis)
< 5 aos > 5 aos > 10 aos
ausencia
o estado desconocido
Bajo
(1)
nada nada dosis de recuerdo empezar o completar
la vacunacin
Elevado
(2)
antibioterapia antibioterapia antibioterapia antibioterapia
dosis de recuerdo seroterapia seroterapia
dosis de recuerdo empezar o completar
la vacunacin
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias)
o indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia,
epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
El diagnstico diferencial puede resultar difcil y confundirse con una infeccin
respiratoria de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las
zonas endmicas.
En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento)
pueden aparecer complicaciones: hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis,
septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.
Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la
septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2
semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).
Tratamiento (en el hospital)
Aislar al enfermo.
Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (ver fiebre, pgina 26).
Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer
disminuir la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La va oral es ms eficaz que la
va inyectable. Si el enfermo no puede tomar el tratamiento por va oral, empezar por
va inyectable y sustituir, en cuanto sea posible, por va oral.
Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)
El tratamiento de eleccin es el ciprofloxacino VO durante 5 a 7 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en nios
menores de 15 aos, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de
efectos adversos a un segundo plano)
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Fiebre tifoidea
166
La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de
15 aos:
Nios mayores de 6 meses: 15 a 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
En su defecto y en ausencia de resistencias:
amoxicilina VO durante 14 das
Nios: 75 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
o
cloranfenicol VO durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxona IM o IV
1
durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 75 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 2 a 4 g/da en una inyeccin
Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes
En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones
maternas (perforacin digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos
prematuros, muerte intrauterina).
En ausencia de resistencias:
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 14 das
En presencia de resistencias:
ceftriaxona IM o IV
1
: 2 a 4 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das segn la
severidad
En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en
mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar
el riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posologa, ver ms
arriba.
Observacin: la fiebre persiste de 4 a 5 das despus de iniciar el tratamiento, incluso si
la antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo
complicaciones maternas o fetales.
En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurolgicos, psquicos
(alucinaciones, alteracin de la consciencia) o hemorragia digestiva:
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante
2 das
Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de
edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
1
El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
7. Enfermedades bacterianas
167
7
Brucelosis
Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan
los ms afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada
y por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La
transmisin directa entre humanos es poco frecuente.
Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella:
B. melitensis (ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y
ocasionalmente B. canis y B. ovis.
La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia
en zonas sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se
diagnostica.
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Forma aguda septicmica
Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (39-
40C), de 10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores
articulares y musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y
orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento
antipaldico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis
aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo,
delirio, signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al
mdico. Serologa positiva.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con
ciatalgias (pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis,
nervios perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican
un foco vertebral.
Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.
Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
Brucelosis
168
La prueba de aglutinacin conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa)
permite mostrar la presencia de anticuerpos especficos. Es simple, poco costosa,
sensible y especfica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas.
Las otras pruebas serolgicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta,
test de Coombs) slo se pueden efectuar raramente.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina
y la rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es
indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al
paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clnico y, en la medida de lo
posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la rifampicina debe limitarse
estrictamente a las indicaciones siguientes:
Forma aguda septicmica
Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes):
doxiciclina VO
Nios: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas
Nios menores de 8 aos:
cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
Mujeres embarazadas o lactantes:
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas
Observaciones:
En muj eres embarazadas, la asociacin cotrimoxazol + rifampicina puede
administrarse sea cual sea el mes de gestacin si el tratamiento se considera
indispensable.
Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:
fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):
Ala madre: 10 mg/da VO los 15 das antes de la supuesta fecha del parto
Al recin nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 das
Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a
3 meses en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje
quirrgico de abscesos hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina.
La antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.
Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
7. Enfermedades bacterianas
169
7
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a
roedores salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto
de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se
efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur
hay grandes focos de infeccin animal.
Signos clnicos y evolucin
Existen 3 formas clnicas principales:
La peste bubnica es la forma ms comn: fiebre alta, escalofros, cefalea, se asocia a
ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubn). Signos
digestivos frecuentes: dolor abdominal, vmitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50%
de los casos mueren de septicemia.
La peste septicmica es una complicacin de la peste bubnica no tratada, de evolucin
fulminante.
La peste pulmonar es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofros, cefaleas,
mialgias asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Esta
forma evoluciona con gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser una
complicacin de la peste bubnica o una infeccin primaria transmitida por el aire.
Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitis pestosa.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo,
recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISArpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas
siempre a una temperatura inferior a 30C).
Conducta a seguir y tratamiento
Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su
cultivo y antibiograma y despus tratar inmediatamente sin esperar la confirmacin
del diagnstico. Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el
diagnstico.
Aislamiento:
No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubnica, slo
desinfectar al enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al
0,5% por ejemplo; para el modo de empleo, ver pediculosis, pgina 96). Observar las
reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).
Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o
secundaria. Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solucin
clorada. Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata,
guantes, etc.) y poner una mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen
de su cuidado.
Peste
170
7. Enfermedades bacterianas
171
7
Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados
Un tratamiento precoz asegura una curacin rpida y completa. No deben utilizarse
penicilinas, cefalosporinas ni macrlidos.
Los aminoglicsidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse al
protocolo nacional. Attulo indicativo:
estreptomicina IM durante 10 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
gentamicina IM durante 10 das
Recin nacidos y nios menores de un ao: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios mayores de un ao: 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Adultos: 3 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
doxiciclina VO durante 10 das
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
cloranfenicol VO o IV durante 10 das
Nios mayores de un ao y adultos: 50 mg/kg/da divididos en 4 tomas o
inyecciones a intervalos de 6 horas
Eleccin preferente de antibiticos
Observacin: a fin de evitar la aparicin de resistencias a la estreptomicina en el
tratamiento de la tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicol
para tratar la peste bubnica.
Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo
En caso de contacto y hasta una semana despus de acabada la exposicin:
doxiciclina VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios mayores de 8 aos y adultos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o
cotrimoxazol VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin
(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso
convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.
Indicaciones Primera eleccin Alternativa
Peste bubnica doxiciclina cloranfenicol o estreptomicina
Peste pulmonar estreptomicina -
Peste septicmica estreptomicina cloranfenicol
Meningitis pestosa cloranfenicol -
Mujeres embarazadas o lactantes gentamicina -
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la
rata de cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas
con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con
menos frecuencia por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen
distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave
(mltiples vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros,
cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, nauseas, vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros
signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples.
Aunque puede darse tambin una ictericia discreta, esta forma es generalmente
anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer,
acompaados a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una
encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis.
Sin embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con
fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso
(prpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico,
hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis).
Curva trmica y evolucin de la leptospirosis
Presencia de anticuerpos
Presencia de leptospiras:
Temperatura
37
40
1
5 10 15 20
Ictericia
Azotemia
das
En la sangre
En el LCR
En la orina
Leptospirosis
172
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la
orina (en la segunda fase)
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del
8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro
acompaado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia de
aproximadamente 1 g/litro
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria
Tratamiento
Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26)
El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia lo antes posible:
Forma leve
amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Forma grave
ampicilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 4 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
o
eritromicina IV
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Adultos: 2 g/da divididos en 4 inyecciones
Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas.
Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.
7. Enfermedades bacterianas
173
7
Borreliosis o fiebres recurrentes
Infecciones producidas por espiroquetas del gnero Borrelia, transmitidas al hombre
por artrpodos vectores (piojos del cuerpo o garrapatas).
La fiebre recurrente cosmopolita por piojos (B. recurrentis) puede ser epidmica
cuando se renen toda una serie de condiciones favorables (promiscuidad, falta de
higiene, desnutricin, guerra, fro). A menudo se asocia al tifus epidmico (ver
rickettsiosis, pgina 176).
Las fiebres recurrentes regionales por garrapatas (B. hispanica, B. persica, B. duttoni,
B. venezuelensis, etc.) se encuentran en reas localizadas de cualquier parte del mundo.
Signos clnicos
Fiebre recurrente por piojos
Episodios febriles recurrentes separados por periodos de apirexia:
El primer acceso dura aproximadamente unos 7 das: fiebre alta con escalofros,
trastornos digestivos, dolores difusos, cefalea, confusin mental, sndrome menngeo,
esplenomegalia, a veces epistaxis e ictericia. Termina con una crisis de 10 a 20 minutos
con aumento de temperatura, pulso, FR y TA, seguido de una defervescencia con
sudores profusos e hipotensin que puede durar muchas horas. Durante el periodo
apirtico (que dura varios das), la esplenomegalia experimenta un retroceso y el
paciente se queda astnico. Acontinuacin vuelve la fiebre (uno o varios accesos, cada
vez menos intensos) y el enfermo presenta una inmunidad temporal.
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia;
miocarditis, hepatonefritis grave, encefalitis, hemorragia, abortos.
Curva trmica de la fiebre recurrente
Fiebres recurrentes por garrapatas
Cuadro clnico similar con variaciones en funcin de la especie.
7 14 28 42 das
37C
38C
39C
40C
Temperatura
Borreliosis o fiebres recurrentes
174
Laboratorio
Demostrar la presencia de Borrelia en la sangre por frotis y gota gruesa durante los
periodos febriles; coloracin de Giemsa.
Repetir si el frotis es negativo en caso que haya una fuerte sospecha clnica de
enfermedad.
Tratamiento
Fiebre recurrente por piojos y fiebres recurrentes por garrapatas
Antibioterapia:
doxiciclina VO
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 200 mg dosis nica
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 25 mg/kg dosis nica (750 mg mximo)
Adultos: 500 mg dosis nica
o eritromicina VO
Nios: 12,5 mg/kg dosis nica (500 mg mximo)
Adultos: 500 mg dosis nica
Tratamiento sintomtico del dolor y de la fiebre (paracetamol); hidratacin.
Tratamiento de los piojos del cuerpo (ver pgina 96).
Observacin: la doxiciclina habitualment est contraindicada en el nio menor de 8 aos
y en las mujeres embarazadas y en la lactancia. Sin embargo, si se carece de eritromicina,
se puede utilizar en el tratamiento de la borreliosis ya que la administracin de una dosis
nica no debe, en teora, provocar efecto adverso alguno.
El tratamiento antibitico de la borreliosis puede inducir a una reaccin de Jarish-
Herxheimer (fiebre alta con escalofros, taquicardia e hipertensin seguido de
sudores profusos, hipotensin y a veces insuficiencia cardiaca y shock). El
tratamiento es sintomtico: paracetamol para disminuir la fiebre; tratar el estado
de shock en el caso de reacciones muy graves (ver pgina 17).
Prevencin
Fiebre recurrente por piojos
Lucha contra los piojos del cuerpo (ver pgina 96).
Fiebres recurrentes por garrapatas
Lucha contra las garrapatas y los roedores.
Proteccin individual (evitar las picaduras llevando ropa adecuada y utilizando
repelentes).
7. Enfermedades bacterianas
175
7
Rickettsiosis eruptivas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por
un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Signos clnicos: ver pgina siguiente.
Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia
indirecta. La confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos
muestras con 10 das de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto
epidemiolgico bastan para confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber)
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia
1
durante 7 das o hasta 2 das despus de haber desaparecido la fiebre:
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 50 a 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 3 tomas
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VO
2
: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das
En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de
eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios menores de 8 aos. Sin embargo, la administracin de una dosis
nica no debera, en principio, provocar efectos adversos. Informarse de las
recomendaciones nacionales.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 96).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y
utilizando repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo
indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).
1
Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de Jarish-
Herxheimer. De todas formas, la distribucin geogrfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma
y pueden darse reacciones debido a esta asociacin (ver borreliosis, pgina 174)
2
Slo algunos macrlidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.
Rickettsiosis eruptivas
176
7. Enfermedades bacterianas
177
7
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CAPTULO 8
Enfermedades vricas
Sarampin 181
Poliomielitis 183
Rabia 185
Hepatitis vricas 187
Dengue 190
Fiebres hemorrgicas vricas 193
Infeccin por VIH y SIDA 196

Sarampin
Enfermedad vrica extremadamente contagiosa. La transmisin es directa por
inhalacin de microgotas emitidas por una persona infectada. El hombre es el nico
reservorio del virus.
Cuando las condiciones socioeconmicas son desfavorables, el sarampin afecta
sobre todo a los nios a partir del momento del destete (entre 1 y 3 aos). La letalidad
ligada a las complicaciones del sarampin puede llegar hasta el 25% en zonas
urbanas o en campos de refugiados. La edad infantil y la malnutricin son factores
que aumentan dicha letalidad.
El sarampin es una enfermedad endmica. El aumento de la cobertura vacunal hace
disminuir la frecuencia de los brotes epidmicos.
Signos clnicos
Curva trmica y evolucin clnica del sarampin
Fase prodrmica: la fase catarral dura de 2 a 3 das con fiebre de 39-40C, tos,
moqueo nasal y/o conjuntivitis. Las manchas de Koplick (manchas rojas con un
punto blanco-azulado en el centro, por la parte interna de las mejillas y en las encas)
es fugaz. Su aparicin es patognomnica de la enfermedad.
Fase eruptiva: aparece como media a los 3 das del inicio de los sntomas y su
duracin media es de 6 das. La erupcin de las mculo-ppulas eritematosas, que
empieza en la frente, se extiende a la cara, el cuello y el trax (el segundo da), al
abdomen y a las extremidades inferiores (el tercer y cuarto das). La fiebre desaparece
cuando la erupcin cutnea llega a los pies.
Periodo contagioso: 3 a 4 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea y hasta
5 das despus.
Evolucin hacia la curacin, con desaparicin de las lesiones cutneas hacia el quinto
da siguiendo topografa descendente y descamacin pronunciada en pieles
pigmentadas.
temperatura
complicaciones
incubacin
10 das
invasin
2-3 das
estado
3-4 das
catarro
(manchas
de Koplick)
erupcin
contagioso contacto
37
39
8. Enfermedades vricas
181
8
Complicaciones
Las complicaciones son frecuentes y deben buscarse de forma sistemtica. Las
neumonas y las diarreas son las causas ms frecuentes de muerte.
Complicaciones respiratorias y ORL: neumona, otitis media, laringitis, bronquitis.
Complicaciones digestivas: diarrea con riesgo de deshidratacin, estomatitis.
Complicaciones oculares: conjuntivitis con riesgo de ulceracin de la crnea,
queratitis y ceguera. Cuando hay carencia de vitamina A es mayor el riesgo de
xeroftalmia y ceguera.
Desnutricin aguda grave, inducida o agravada por el sarampin.
Complicaciones neurolgicas poco frecuentes: encefalomielitis (1 de cada 1000 casos).
Tratamiento
El objetivo es disminuir la letalidad previniendo las complicaciones.
Prevencin sistemtica de las complicaciones (en el hospital)
Tratar la fiebre (pgina 26) y desobstruir la va area (lavado con cloruro sdico al
0,9% o con Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da).
Prevencin de las complicaciones oculares:
limpiar los ojos con cloruro sdico al 0,9% o con Ringer lactato,
tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 5 das
tratamiento sistemtico con retinol (vitamina A) en dosis curativa:
Nios de 6 meses a 1 ao: 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios mayores de 1 ao: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
La administracin de vitamina Areduce tanto el riesgo de complicaciones como de
muerte.
Prevencin de la deshidratacin: hacer beber al nio. En caso de diarrea, administrar
SRO (ver los planes de tratamiento A, B, o C para tratar la deshidratacin, OMS, anexo 2.2,
pginas 328 a 333).
Prevencin de la desnutricin: continuar con la lactancia materna, y durante la
enfermedad y la convalecencia aportar suplementos alimenticios.
Prevencin de las sobreinfecciones con antibioterapia sistemtica en dosis elevadas
en nios con alto riesgo de complicaciones y muerte (nios gravemente desnutridos,
VIH positivos, etc.):
amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
En caso de complicaciones o de patologa asociada:
Pulmonares y ORL: ver captulo 2
Digestivas: ver captulo 3
Oculares: ver captulo 5
Paludismo: ver pgina 127
Prevencin
Vacunacin de rutina (PAI): una dosis nica de 0,5 ml administrada por va SC
profunda o IM a partir de los 9 meses.
Vacunacin en 2 dosis: en caso de epidemia o cuando existe un alto riesgo de
morbilidad o mortalidad (reagrupamiento de poblaciones, campos de refugiados,
nios VIH positivos, nios desnutridos): vacunar a los nios de entre 6 meses y 12-15
aos. Los nios vacunados entre los 6 y 9 meses deben recibir una segunda dosis tras
cumplir un ao de edad.
Sarampin
182
Poliomielitis
Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La
transmisin es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de alimentos
contaminados por heces). El hombre es el nico reservorio del virus. En principio, la
enfermedad puede ser erradicada mediante vacunacin masiva con la vacuna de la
polio oral (VPO).
En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5
aos. En zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son
quienes resultan ms afectados.
Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.
Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea,
vmitos, lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su
evolucin hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.
Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no
especficos el enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de
forma brusca (por la maana al despertar) y que afectan predominantemente a las
extremidades inferiores, con extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos
y disminuyen los reflejos, conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en
juego cuando las parlisis llegan a los msculos relacionados con la deglucin o la
respiracin. Al principio es frecuente una retencin urinaria. Tambin pueden
asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarreas), mialgias o un sndrome
menngeo.
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes
despus de la contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben
obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos
encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en
caso de parlisis respiratoria.
Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y
las retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas
ortopdicas.
8. Enfermedades vricas
183
8
Poliomielitis
184
Conducta a seguir ante casos de parlisis flccidas agudas (PFA)
Considerar todos los casos de PFAcomo posibles poliomielitis.
Confirmar el diagnstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dos
muestras de heces acompaadas de una descripcin clnica de la enfermedad. Las
heces deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0C y 8C.
En espera de confirmacin, vacunar a todos los nios menores de 5 aos que vivan
cerca de la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su
estado vacunal.
Cuando el caso se confirma organizar una campaa de vacunacin en masa: la
extensin y la franja de edad dependern de los datos epidemiolgicos.
Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclnicos. Una vigilancia
activa de los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.
Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas:
una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin
de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil
administracin, y, sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una
inmunidad intestinal rpida (epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su
difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:
* si la 1 dosis (VPO-0) no ha sido administrada despus del nacimiento, dar la
4 dosis como mnimo al mes de la 3 dosis, al mismo tiempo que la vacuna del
sarampin por ejemplo.
Primovacunacin Recordatorios
Nacimiento VPO-0*
6 semanas VPO-1
Un ao despus de la ltima dosis
10 semanas VPO-2
y otro a los 6 aos
14 semanas VPO-3
8. Enfermedades vricas
185
8
Rabia
Zoonosis vrica transmitida al hombre por contacto con la saliva de un animal infectado
(perros, zorros, murcilagos, etc.).
Signos clnicos
Incubacin: 3 a 12 semanas (excepcionalmente ms corto o ms largo).
Fase de invasin (2 a 4 das): episodio infeccioso no especfico; dolor y parestesias a
nivel de la mordedura.
Fase de estado: hiperexcitabilidad y agitacin (forma furiosa); parlisis ascendente
(forma paraltica); espasmo larngeo doloroso hidrofbico (forma espstica).
Tratamiento post exposicin
Tratamiento local de la herida:
Limpiar inmediatamente y con esmero con agua y jabn, enjuagar y aplicar
polividona yodada al 10% o etanol al 70%.
Si la lesin es una mordedura: escisin de los tejidos necrticos (no suturar; si es
necesario suturar, esperar de 24 a 48 horas antes de hacerlo) e infiltracin local de
inmunoglobulina antirrbica (ver pgina siguiente).
Antibioterapia
amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) VO:
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 tomas
En caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO (o eritromicina VO en nios
menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes).
Profilaxis antitetnica (ver pgina 163).
Vacunacin y/o sueroterapia antirrbica: ver cuadro a continuacin.
Vacunacin y sueroterapia post exposicin (segn la OMS)
Categora Naturaleza de la exposicin Tratamiento
I Contacto o lamedura sobre piel Si se puede obtener una anamnesis
intacta fiable, no se administra tratamiento
II Exposicin menor: Empezar inmediatamente la
Araazos benignos o excoriaciones vacunacin antirrbica.
sin sangre Suspender la vacunacin si el animal
est sano tras 10 das de observacin
o si los anlisis de laboratorio dan
negativo.
III Exposicin grave: Empezar inmediatamente la
Mordedura o araazo que vacunacin y la sueroterapia
atraviese la piel antirrbica.
Lamedura sobre piel erosionada Suspender la vacunacin si el animal
Contaminacin de las mucosas est sano tras 10 das de observacin
por saliva (lamedura) o si los anlisis de laboratorio dan
negativo.
Rabia
186
Vacunacin
Existen muchos tipos de vacunas y muchos protocolos de vacunacin. Las vacunas
preparadas con clulas diploides humanas, clulas Vero o embriones de pato han
venido a reemplazar a las antiguas vacunas derivadas de encfalos de animales
infectados. Deben ser administradas por va IM, en el msculo deltoides (o en la
parte anterolateral del muslo en los nios). Nunca en la nalga.
Sueroterapia
Est indicada para las exposiciones de categora III y debe efectuarse lo antes posible:
inmunoglobulina humana antirrbica: 20 UI/kg. Infiltrar la mayor cantidad posible de la
dosis alrededor y en el interior de la (o las) herida(s). Si sobra producto, administrar
el resto por va IM profunda, en una zona diferente de la empleada en la vacunacin.
Vacunacin incompleta
o inexistente
o vacunacin completa hace ms de 5 aos
Vacunacin completa
hace menos de 5 aos
vacuna antirrbica en 4 dosis:
2 dosis el da 0 (una dosis en cada brazo) y una
dosis los das 7 y 21
o
vacuna antirrbica en 5 dosis:
una dosis los das 0, 3, 7, 14 y 28
(+ sueroterapia en caso de exposicin de categora III,
ver abajo)
vacuna antirrbica en 2 dosis:
una dosis los das 0 y 3
(+ sueroterapia en caso de exposicin de
categora III, ver abajo)
8. Enfermedades vricas
187
8
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de
las hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su
incidencia vara segn el pas. As pues, las hepatitis Ay B son muy frecuentes en los
pases en vas de desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada
durante la infancia y la adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que
dificulta su diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa,
inmunologa y pronstico, con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma
hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus
causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B,
C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,
nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y
heces ms o menos descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia
la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B
por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece
durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas en el transcurso de una infeccin por VHB
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo
diagnstico.
Ag HBs
Anticuerpos Anticuerpos IgM
Ag HBe
Anticuerpos ADN
Interpretacin
anti-HBs anti-HBc anti-HBc anti-HBe HBV
+ () () + (+) () (+) Hepatitis aguda
+/ + +/
Hepatitis aguda en
vas de curacin
+/ +
Inmunidad post-
infecciosa (curacin)
+ + +/ + +
Hepatitis crnica
(virus salvaje)
+
Inmunidad post -
vacunal
Hepatitis vricas
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8. Enfermedades vricas
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8
Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular.
Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran
agravar las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides
tampoco est indicado.
Vacunacin
Slo contra la hepatitis Ay B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI
de algunos pases.
Vacunacin de la hepatitis B por va IM:
Pauta standard
Recin nacidos y lactantes
En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin
al nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas,
10 semanas y 14 semanas
Nios, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3 inyeccin
5 meses despus de la 2 inyeccin
Pauta acelerada, cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un
rea de endemicidad alta, profilaxis post-exposicin)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de
una 4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin
Dengue
190
Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).
Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica,
Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.
La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse
como un dengue clsico. La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede
provocar el dengue hemorrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de
los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y
hemoconcentracin.
El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (dengue con
sndrome de shock) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de
plasma extravasado es importante y no se ha compensado.
Signos clnicos
Dengue clsico
fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias
erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores
signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo
1
),
y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)
Dengue hemorrgico
fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das
(a veces en 2 picos)
signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo); mucosas
(epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias
en los puntos de puncin.
hepatomegalia
Dengue con sndrome de shock
El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos
que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin u
obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural.
Signos de shock:
pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable
enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin
pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin
Grado de gravedad del dengue hemorrgico (segn la OMS)
1
Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
Grado Signos clnicos
I Fiebre + signos generales + signos hemorrgicos (signo del lazo positivo
1
y/o fragilidad cutnea a los traumatismos)
II Manifestaciones del grado I + hemorragias espontneas cutneas u otras
III Fallo circulatorio
IV Shock profundo con pulso y TAindetectables
Laboratorio
Recuento y frmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente
( 100 000 plaquetas/mm
3
).
El hematocrito es el nico anlisis que permite demostrar la hemoconcentracin y
diferenciar el dengue clsico del dengue hemorrgico (hematocrito aumentado en un
20% en relacin a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del
hematocrito en una poblacin determinada es de un 35%, un hematocrito del 42%
corresponde a un aumento del 20%).
Confirmacin del diagnstico:
Confirmar la etiologa al principio de la epidemia mediante una serologa (ELISA o
tests rpidos): ttulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una
infeccin reciente. La relacin IgM/IgG permite diferenciar una primo infeccin
(relacin alta) de una infeccin secundaria (relacin dbil), slo con riesgo de shock.
Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la
enfermedad) permite diagnosticar una infeccin aguda. Los serotipos se identifican
mediante serologa o PCR.
Tratamiento
Dengue clsico
Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetil-
saliclico (aspirina) est contraindicado.
Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes,
sales de rehidratacin oral, seguir los planes para prevenir o tratar la deshidratacin,
OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 332).
Dengue hemorrgico (grados I y II)
Hospitalizar para observacin a nios menores de 15 aos, enfermos con hemorragias
importantes o repetidas o con plaquetas inferiores a 20 000 plaquetas/mm
3
y todos
los pacientes que tengan dificultad para beber o alimentarse. Vigilar los signos vitales
(pulso, TA. FR, diuresis) cada 3 horas y el hematocrito cada 6 horas. Estar atentos a
signos que anuncien un posible shock.
Perfusin de Ringer lactato: 7 ml/kg/hora durante 6 horas adaptado en funcin de la
evolucin clnica y del hematocrito.
Si se observa mejora: reducir progresivamente a 5 ml/kg/hora, despus a
3 ml/kg/hora e interrumpir pasadas 24-48 horas.
Si no se observa mejora: aumentar a 10 ml/kg/hora, y despus a 15 ml/kg/hora.
Colocar al paciente bajo una mosquitera.
Las inyecciones IM estn contraindicadas.
Dengue con sndrome de shock: urgencia +++ (grados III y IV)
Perfusin de Ringer lactato: 10 a 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Repetir si fuera
necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg.
Si se observan signos de mejora vital y del hematocrito: pasar a 10 ml/kg/hora y
despus adaptar.
Si los signos vitales no mejoran: poner oxgeno y efectuar un hematocrito con
urgencia:
si el hematocrito contina siendo elevado o ha aumentado: gelatina fluida
modificada, 10 a 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Repetir si fuera necesario
hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Seguir con 10 a 20 ml/kg/hora hasta
que mejoren los signos vitales.
8. Enfermedades vricas
191
8
un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia
(a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca
(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.
2
).
Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocrito
cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horas
siguientes, puesto que el shock puede reaparecer.
Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermo
vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas despus
del shock.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de
sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de
signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
En caso de convulsiones febriles en los nios lactantes: ver convulsiones, pgina 23.
Prevencin
En zona endmica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables o
confirmados.
Proteccin individual: mosquitera, repelentes.
Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destruccin de
nidos de larvas, pulverizar con insecticida).
2
Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.
Dengue
192
Fiebres hemorrgicas vricas
Se agrupan bajo este trmino una docena de enfermedades de etiologas y de formas
de transmisin variadas que presentan signos comunes.
El dengue hemorrgico es una fiebre hemorrgica vrica a la que se ha dedicado todo
un captulo (ver pgina 190).
Signos clnicos
Sndrome comn:
fiebre superior a 38,5C
corta remisin al tercer y cuarto da
signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la
etiologa (ver cuadro, pgina 195).
Laboratorio
Enviar una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico al laboratorio de
referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripcin clnica.
Proteccin en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.).
Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo
que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rgido y
estanco (embalaje n1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para
poder absorber la totalidad de la sangre extrada en caso de rotura del tubo. Meter
seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rgido y
hermtico, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje n2). Meter
seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartn rgido
marcado con la etiqueta de riesgo biolgico (embalaje n3).
Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil de transportar pero la poca cantidad de
sangre que recoge slo permite analizar un nmero limitado de etiologas.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona
endmica):
Aislamiento: habitacin aislada (o si no es posible, aislar la cama con
biombos/tabiques); limitar el nmero de visitas (vigilar que estn debidamente
protegidas: batas, guantes, mascarillas).
Medidas de higiene universales:
Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los
casos. La mayora de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de
estas simples normas:
guantes para extraer muestras de sangre
bata a la hora de las consultas y de las curas
guantes de goma para manipular sbanas sucias
lavarse las manos
medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones
Completar estas normas no especficas con mascarillas y guantes a la hora de
examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyeccin.
Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia
de etiologa desconocida:
Medidas ms especficas:
confinamiento estricto en un sector reservado con cmaras de entrada y salida,
desinfeccin de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminacin segura,
8. Enfermedades vricas
193
8
desinfeccin de las sbanas (0,1% de cloro activo),
proteccin para el personal: doble par de guantes, gafas de proteccin, bata y sobre
todo delantal, mascarilla, gorro, botas de goma,
circuito de entrada/salida: ropa limpia para el personal a la entrada; rea de
desinfeccin a la salida: batas, botas y guantes de goma sumergidos en una
solucin clorada (0,1% de cloro activo) 2 horas antes del lavado. Contenedor para el
material de un solo uso. Lavado de manos con jabn.
El acompaante (1 como mximo), ayudado y supervisado por el personal, debe
seguir las mismas medidas de proteccin y seguridad.
En caso de muerte no lavar el cuerpo. Si lo impone la cultura: ropa de proteccin,
lavado con agua clorada (2% de cloro activo), nmero restringido de personas.
Entierro lo ms rpidamente posible, dentro de una bolsa mortuoria a ser posible.
Ropa protectora durante la manipulacin del material usado. Ningn material
contaminado debe salir de la zona de aislamiento que contendr un incinerador, una
fosa para objetos punzantes/cortantes y una fosa de desechos orgnicos.
Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift:
Medidas de higiene universales.
Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisin.
En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas.
Tratamiento
Tratamiento etiolgico: slo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina).
Tratamiento sintomtico:
fiebre: paracetamol (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado.
dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual):
ver dolor, pgina 28.
deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin
(OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 333).
estado de shock hemorrgico: ver pgina 19.
convulsiones: ver pgina 23.
vmitos: prometazina VO
Nios de 2 a 10 aos: 10 a 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Nios mayores de 10 aos y adultos: 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el
personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el
enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM
preferentemente o SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres
embarazadas, slo administrar en caso de epidemia.
vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del valle del Rift (nicamente en caso de epidemia)
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
Fiebres hemorrgicas vricas-
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8. Enfermedades vricas
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Infeccin por VIH y SIDA
El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma ms grave de la
infeccin por VIH (virus de inmunodeficiencia humana).
Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el ms extendido. El VIH-2 se da sobre todo en frica
del Oeste. Su virulencia y su transmisin son inferiores a las del VIH-1.
El VIH afecta el sistema inmunitario y conduce a un dficit de linfocitos CD4.
Evolucin de la infeccin
Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas
recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin, un sndrome
viral con fiebre, malestar, linfadenopata (de 15 das a 3 meses despus de la exposicin).
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por
una clnica latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del
SIDA es de 10 aos en los pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas
de desarrollo.
Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la
aparicin con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad
ms elevada en pacientes seropositivos.
SIDA: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y
neoplasias. Desde el punto de vista biolgico, el SIDA se define por un volumen de
CD4 < 200/mm
3
. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rpidamente hacia la muerte.
Estados de la OMS de VIH/SIDA en adultos y adolescentes afectos de infeccin
por VIH
La OMS propone una clasificacin clnica de la infeccin por VIH en 4 estados de
gravedad creciente:
Estadio clnico 1
Paciente asintomtico
Adenopata generalizada persistente
Estadio clnico 2
Prdida de peso moderada inexplicada (< 10% del peso supuesto o medido)
Infecciones recidivantes de las vas respiratorias superiores (sinusitis, anginas, otitis
media, faringitis)
Herpes zoster
Queilitis angular
Ulceracin bucal crnica
Erupciones papulares pruriginosas
Dermatitis seborreica
Onicomicosis
Infeccin por VIH y SIDA
196

Estadio clnico 3
Prdida de peso importante inexplicado (> 10% del peso supuesto o medido)
Diarreas crnicas inexplicadas durante ms de un mes
Fiebre persistente inexplicada (temperatura > 37,5C de manera intermitente o
constante durante ms de un mes)
Candidiasis bucal persistente
Leucoplasia vellosa oral
Tuberculosis pulmonar
Infeccin bacteriana grave (neumona, empiema, piomiositis, infeccin sea o articular,
meningitis, septicemia)
Estomatitis necrosante y ulcerativa aguda, gingivitis o periodontitis
Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 10
9
/l) y/o trombocitopenia crnica (< 50
x 10
9
/l) inexplicadas
Estadio clnico 4
Sndrome caquctico ligado al VIH
Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii)
Neumona bacteriana grave recidivante
Infeccin crnica debida al Herpes simple (orolabial, genital o anorectal durante ms de
un mes o visceral en cualquier localizacin)
Candidiasis esofgica (o de la trquea, bronquios o pulmones)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin que afecte otros rganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopata debida a VIH
Criptococosis extrapulmonar (particularmente meningitis)
Infeccin micobacteriana no tuberculosa diseminada
Leucoencefalopata multifocal evolutiva
Criptosporidiosis crnica
Isosporidiosis crnica
Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis)
Septicemia recidivante (incluida la septicemia por salmonella no Typhi)
Linfoma (cerebral o no hodgkin de clulas B)
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniosis diseminada atpica
Neuropata o cardiomiopata sintomtica ligada al VIH
Observacin: esta clasificacin concierne nicamente a adultos y adolescentes. Se utiliza otra
clasificacin en cuatro estados para los nios.
Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH
El diagnstico se realiza mediante tests serolgicos.
Los tests deben ser practicados con el consentimiento explcito y la voluntad del
paciente. Ningn cribado debe ser obligatorio. Toda persona tiene el derecho de
conocer o ignorar su estado serolgico. Los resultados de los tests son confidenciales a
fin de evitar cualquier tipo de discriminacin. La persona debe tener acceso a los
servicios mnimos de asesoramiento (antes y despus del test), tratamiento, y apoyo.
8. Enfermedades vricas
197
8
El diagnstico es positivo cuando un mnimo de 2 tests distintos (2 marcas diferentes)
son claramente positivos.
Un primer test negativo debe ser repetido al cabo de 3 meses a fin de excluir la
seroconversin (ventana serolgica)
Nmero o tasa de linfocitos CD4
La linfopenia CD4 es un marcador de la progresin del dficit inmunitario que
permite predecir la aparicin de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar
su diagnstico (por ejemplo, la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis menngea
aparecen cuando el volumen de CD4 es 100/mm
3
. Si hay signos clnicos aparentes
pero el volumen de linfocitos es 200/mm
3
, es poco probable que se presenten estas
infecciones)
La tasa de CD4 permite tambin fijar las indicaciones de profilaxis primaria (ver
profilaxis primaria, pgina 200) y de inicio de tratamiento con ARV.
Tratamiento de la infeccin por VIH
Tratamiento con antirretrovirales (ARV)
La multiterapia antirretrovital (al menos con 3 ARV) es el tratamiento de referencia.
Aunque no erradica el virus, s retrasa la evolucin de la enfermedad y mejora el estado
clnico del paciente, reduciendo la replicacin viral y elevando el volumen de CD4 por
encima del umbral de aparicin de las infecciones oportunistas.
Clases teraputicas
Existen 3 grandes clases de ARV:
INTI (inhibidores nucleosdicos/nucleotidicos de la transcriptasa inversa):
zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), estavudina (d4T), abacavir
(ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC).
INNTI (inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa): efavirenz (EFV),
nevirapina (NVP). El VIH-2 es de por s resistente a los INNTI.
IP (inhibidores de proteasa): indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), lopinavir (LPV),
ritonavir (RTV), saquinavir (SQV).
Principios del tratamiento
Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar as el desarrollo
rpido de resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la adherencia al
tratamiento sea ptima.
Las combinaciones ms clsicas y las de ms fcil administracin son: 2 INTI + 1
INNTI (por ejemplo, d4T + 3TC combinados con NVP, o EFV (contraindicado en
mujeres embarazadas).
Si no funciona, utilizar el tratamiento de segunda lnea: otros 2 INTI + 1 IP.
Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o ms complicadas de
administrar.
Criterios para iniciar el tratamiento con ARV
Cuando el nmero de pacientes susceptible de recibir un tratamiento es elevado, parece
legtimo empezar por tratar a los pacientes que ya estn en el estado clnico 3 y 4 y a
los que corren ms riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los
que presentan una tasa de CD4 < 200/mm
3
.
Infeccin por VIH y SIDA
198
Vigilancia
El recuento de CD4 es til para el inicio y seguimiento del tratamiento. El recuento
leucocitario, hemoglobina y transaminasas no son indispensables pero pueden ser
tiles para la deteccin de efectos secundarios. La carga viral (raramente disponible) se
utiliza para la deteccin de fracasos.
Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones
Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de
una terapia triple (o cuya adherencia a sta es aleatoria) cada vez son ms vulnerables a
infecciones de todo tipo. En los estadios clnicos 2 y 3, los tratamientos clsicos suelen
ser eficaces y el diagnstico de infeccin por VIH no modifica prcticamente la
asistencia dispensada. A partir de estos estados, los pacientes pueden beneficiarse de
una profilaxis primaria (ver profilaxis primaria, pgina 200).
Las infecciones oportunistas graves a menudo requieren medios diagnsticos y
teraputicos ms sofisticados, raramente disponibles. Sin embargo, si mejoran los
servicios de salud, la mayor parte de estas enfermedades pueden tratarse.
Para el tratamiento de las infecciones oportunistas, ver las tablas, pginas 202 a 208.
Tratamiento del dolor
En todos los casos, no descuidar el tratamiento de dolor asociado (ver dolor, pgina 28).
Prevencin de la infeccin por VIH
Transmisin sexual
La utilizacin sistemtica de preservativos masculinos o femeninos es la nica
prevencin fiable. Adems el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de
transmisin sexual es esencial puesto que aumentan el riesgo de transmisin de VIH.
Profilaxis post exposicin: en caso de violacin por ej emplo, el tratamiento
antirretroviral iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas despus del
incidente y continuado durante un mes podra reducir el riesgo de transmisin.
Transmisin sangunea
transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin
serolgica sistemtica de la sangre del donante son 2 medidas de precaucin
indispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones.
toxicomana IV: programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los
usuarios.
Accidentes de exposicin a sangre en el transcurso de los actos mdicos (pinchazo o
herida con un objeto potencialmente infectado, contacto sin proteccin con la sangre
de un paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevencin reside en las precauciones universales para evitar la contaminacin
por contacto con material o lquidos biolgicos potencialmente infectados.
Profilaxis post exposicin: en caso de un accidente, el tratamiento antirretroviral
iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas despus del incidente, y
continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisin.
8. Enfermedades vricas
199
8
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las
inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y
desinfeccin del material mdico.
Transmisin madre a hijo (TMH)
La tasa global de transmisin vara de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia
materna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.
En mujeres embarazadas: la transmisin del VIH de madre a hijo puede reducirse con
una terapia antirretroviral. Existen diversos protocolos de distinta complejidad,
duracin y eficacia. Los ARV ms usados son AZT, 3TC y NVP. Los ARV se
administran a la madre durante el embarazo y parto, en el post parto y al recin
nacido. Informarse de los protocolos nacionales.
Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas
preventivas: no practicar una episiotoma sistemticamente; evitar la ruptura
artificial de las membranas. En ciertas circunstancias y si el contexto lo permite, la
cesrea programada (antes del inicio del trabajo de parto y antes de la ruptura de
membranas) bajo cobertura de tratamiento antirretroviral, puede reducir la
transmisin materno-fetal. De todas maneras, es imprescindible evaluar
cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio de la cesrea.
En las mujeres lactantes: lactancia artificial si el suministro de leche y de agua potable
est garantizado. Si no, lactancia materna exclusivamente hasta los 6 meses y despus
proceder al destete rpido. La lactancia mixta (materna + artificial) est
contraindicada.
Prevencin de las infecciones oportunistas
Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan
hacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.
Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados
por el VIH.
Criterios para una quimioprofilaxis primaria:
En ausencia de recuento de linfocitos CD4, estadios clnicos OMS 2, 3 y 4.
Si el recuento de CD4 es posible : CD4 < 350/mm
3
(hasta 500/mm
3
segn las
recomendaciones nacionales).
Infeccin por VIH y SIDA
200
Infecciones Profilaxis primaria
Neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Isosporosis
Diversas infecciones bacterianas
Paludismo
cotrimoxazol VO:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir
del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas:
8. Enfermedades vricas
201
8
Infecciones Profilaxis secundaria Observaciones
Neumocistosis Alternativa: dapsona VO
Nios: 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
Adultos: 100 mg/d en una toma
Toxoplasmosis Alternativas:
cotrimoxazol VO : Adultos: sulfadiazina VO: 2 g/d
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP + pirimetamina VO: 25 mg/d
/kg/d en una toma + cido folnico VO: 25 a 30 mg
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg /semana
TMP/d en una toma o
dapsona VO: 200 mg/semana
o 50 mg/s + pirimetamina VO:
75 mg/semana + cido folnico
VO: 25 a 30 mg/semana
Isosporosis
Peniciliosis itraconazol VO:
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
Histoplasmosis itraconazol VO:
Adultos: 200 a 400 mg/d en 1 toma
Criptococosis menngea fluconazol VO:
Nios: 3 a 4 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
Candidiasis bucal fluconazol VO: Slo si las recadas son graves y
o del esfago Nios: 3 a 6 mg/kg/d en 1 toma frecuentes
Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma
Herpes simplex aciclovir VO: Slo si las recadas son graves y
Nios menores de 2 aos: frecuentes
400 mg/d en 2 tomas
Nios mayores de 2 aos y adultos:
800 mg/d en 2 tomas
Infeccin por VIH y SIDA
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CAPTULO 9
Patologas genitales
y urinarias
Patologa nefrourolgica
Glomerulonefritis aguda 211
Sndrome nefrtico 212
Litiasis urinaria 214
Cistitis aguda 215
Pielonefritis aguda 216
Prostatitis aguda 218
Enfermedades de transmisin sexual (ETS) 219
Secrecin vaginal 221
Secrecin uretral 224
lceras genitales 226
Linfogranulomatosis venrea 228
Donovanosis 229
Vegetaciones venreas 230
Infecciones genitales altas 231
Metrorragias 236
9
Glomerulonefritis aguda
Inflamacin de los glomrulos renales de origen inmunolgico que suele sobrevenir
semanas despus de una infeccin estreptoccica (amigdalitis, infeccin cutnea o de
otro tipo). Principalmente afecta a nios mayores de 3 aos y adultos jvenes.
Aunque a veces la retencin hidrosalina puede poner el pronstico vital en peligro
(edema agudo de pulmn, edema cerebral y menngeo), la evolucin es casi siempre
favorable: desaparicin de los signos clnicos en algunos das, de la proteinuria en
algunas semanas, de la hematuria macroscpica en algunos meses.
Signos clnicos
Retencin hidrosalina de importancia variable, que a veces se limita a discretos
edemas palpebrales; a veces a edemas en las extremidades inferiores (blandos,
indoloros, con fvea); a veces edemas importantes: edema agudo de pulmn o edema
cerebral con convulsiones que pueden ser reveladoras de la enfermedad.
Hipertensin arterial (HTA)
Hematuria macroscpica
Oliguria con orina concentrada
Proteinuria a menudo abundante
Tratamiento
Guardar cama, aunque no de forma sistemtica
Restriccin hidrosalina estricta
En caso de edemas importantes nicamente:
furosemida VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas
Adultos: 40 a 60 mg/da en 1 o 2 tomas
Tratamiento de las complicaciones por retencin hidrosalina:
hipertensin arterial (pgina 281)
edema agudo de pulmn (pgina 284)
convulsiones (pgina 23)
Tratamiento del foco infeccioso si no ha desaparecido en el transcurso del episodio
glomerulonefrtico agudo.
9. Patologas genitales y urinarias
211
9
Sndrome nefrtico
La definicin es biolgica:
proteinuria superior a 50 mg/kg/24 horas en nios y a 3 g/24 horas en adultos
hipoalbuminemia inferior a 30 g/litro
hipoproteinemia inferior a 60 g/litro
Clnicamente edemas y oliguria asociados, aunque no siempre.
Se distinguen:
Los sndromes nefrticos puros (o aislados)
debidos a una nefropata primitiva, sensible o no a los corticoides, de pronstico
variable segn la respuesta al tratamiento, raros en zona tropical;
ausencia de hipertensin, hematuria e insuficiencia renal.
Los sndromes nefrticos no puros (o asociados)
debidos a una nefropata primitiva o una nefropata secundaria a otra enfermedad
(diabetes, infecciones, parasitosis, colagenosis), habitualmente resistentes a los
corticoides, de pronstico muy reservado, las ms frecuentes en zona tropical;
presencia de hipertensin, hematuria micro/macroscpica e insuficiencia renal.
Tratamiento
Sndromes nefrticos puros
Corticoterapia: prednisolona VO
Nios: 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 4 semanas, sin sobrepasar los
60 mg/da seguido de 2 mg/kg/48 horas en una toma por la maana durante
8 semanas e ir reduciendo progresivamente durante un periodo de 6 semanas
(0,5 mg/kg/15 das) para un tratamiento que durar en total de 4 a 5 meses.
Adultos: el mismo esquema que para nios con una posologa inicial de prednisolona
de 1 mg/kg/da en una toma por la maana.
Observaciones:
La respuesta al tratamiento se obtiene en 10 a 15 das.
Las recadas son ms frecuentes si las dosis se disminuyen con demasiada rapidez.
Una recada al reducir la dosis de corticoides es signo de corticodependencia y
justifica una corticoterapia ms prolongada, lo que supone un problema de
tolerancia y de vigilancia. Podemos vernos obligados a tratar un sndrome
nefrtico puro como si fuera no puro.
La ausencia completa de respuesta tras 4 semanas de corticoterapia bien
administrada es signo de cortico-resistencia y supone la interrupcin del
tratamiento. Tratar como si fuera un sndrome nefrtico no puro.
En adultos la respuesta a los corticoides es menos rpida que en nios, pero las
recadas son menos frecuentes.
Sndrome nefrtico
212
Tratamientos complementarios:
Restriccin hidrosalina.
Rgimen hipercalrico, rico en protenas.
Evitar la inmovilizacin en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones
tromboemblicas.
Utilizacin muy prudente de diurticos en caso de edemas importantes resistentes
a la restriccin hidrosalina (ver tratamiento de los sndromes nefrticos no puros ms
adelante).
Deteccin y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos
asociados.
En caso de hipovolemia, ver tratamiento de los sndromes nefrticos no puros ms
adelante).
Sndromes nefrticos no puros
Diurticos nicamente en caso de edemas importantes: utilizacin prudente (riesgo
de deshidratacin, de hemoconcentracin, o de accidente tromboemblico).
Nios:
furosemida VO, dosis inicial de 1 mg/kg/da en una toma
asociada a espironolactona VO, dosis inicial de 2 a 3 mg/kg/da divididos en 2 tomas
y despus ir disminuyendo progresivamente las dosis adaptndolas a la evolucin
clnica y evitando as efectos rebote.
Adultos:
furosemida VO, dosis inicial de 20 a 40 mg/da en una toma
asociada a espironolactona VO, dosis inicial de 50 a 100 mg/da divididos en 2 tomas
y despus ir disminuyendo progresivamente las dosis en funcin de la evolucin
clnica y evitando los efectos rebote.
En caso de hipovolemia:
Nios:
macromolculas (poligelina o gelatina fluida modificada): 20 ml/kg administrados en
2 a 3 horas; seguidas de furosemida IV: 1 mg/kg, que podr volver a administrarse al
cabo de por lo menos 2 horas despus de la primera inyeccin, en funcin de la TA.
Adultos:
macromolculas (poligelina o gelatina fluida modificada): un frasco de 500 ml seguido
de furosemida IV: 20 a 40 mg, que podrn volver a administrarse al cabo de por lo
menos 2 horas despus de la primera inyeccin, en funcin de la TA.
Tratamientos complementarios:
Restriccin hidrosalina.
Rgimen hipercalrico, rico en protenas.
Evitar la inmovilizacin en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones
tromboemblicas.
Deteccin y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos
asociados.
Tratamiento de la enfermedad causal asociada si ha sido identificada.
9. Patologas genitales y urinarias
213
9
Litiasis urinaria
Obstruccin completa de las vas urinarias por uno o varios clculos.
Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).
Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.
Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 215) o una
pielonefritis (pgina 216).
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y
despus sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin
de la evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 216), cuya
eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.
Litiasis urinaria
214
Cistitis aguda
Infeccin de la vejiga y de la uretra, debida a menudo a Escherichia coli.
Signos clnicos
Escozores urinarios, polaquiuria, orina turbia, a veces hematuria, sin fiebre. El sntoma
escozores urinarios no basta para confirmar el diagnstico.
En la mujer no embarazada, la cistitis se considera como no complicada cuando es reciente,
aislada, no recidivante, en una paciente sin antecedentes de uropata ni patologa
subyaciente severa.
En el hombre, la cistitis siempre se considera como complicada puesto que se asocia a una
anomala de las vas urinarias o a una infeccin de la uretra, la prstata o del epiddimo.
Si hay signos de infeccin en las vas urinarias altas (fiebre y dolor lumbar unilateral), ver
pielonefritis aguda, pgina 216.
Laboratorio
Test de la tira reactiva para el anlisis de orina:
el test es negativo (no hay infeccin) si los indicadores de leucocitos y nitritos no
viran,
la presencia de leucocitos (testigos de un fenmeno inflamatorio) y/o de nitritos
(testigo de la presencia de enterobacterias) confirma la sospecha clnica de infeccin
urinaria.
En la mujer embarazada, debe realizarse sistemticamente el cribado de la bacteriuria
mediante un test de tira reactiva en cada consulta prenatal. Toda mujer, sintomtica o
asintomtica, que presente una reaccin positiva a leucocitos y/o nitritos, debe ser
tratada.
Hacer un urinocultivo siempre que sea posible tras una tira reactiva positiva para
confirmar la infeccin urinaria y determinar el germen causante.
Tratamiento
Beber abundantemente: al menos 1.5 litro/da
Antibioterapia:
Cistitis no complicada en mujeres no embarazadas
Ya sea tratamiento de dosis nica:
ciprofloxacino VO: 500 mg dosis nica
Ya sea tratamiento clsico:
nitrofurantona VO (excepto en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos
en 3 tomas durante 5 das
Sea cual sea el tratamiento, explicar a la paciente que los sntomas pueden persistir
48 horas.
En caso de fracaso del tratamiento:
ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Cistitis complicada o recurrente en mujeres no embarazadas
ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Cistitis en el hombre
ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Cistitis y bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas o lactantes
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
o nitrofurantona VO (excepto durante el ltimo mes del embarazo):
300 mg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de clculos en la vejiga, una
esquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a la pareja).
9. Patologas genitales y urinarias
215
9
Pielonefritis aguda
Infeccin aguda del parnquima renal en el transcurso de una infeccin urinaria
ascendente, debida a menudo a Escherichia coli.
Signos clnicos
En recin nacidos y nios pequeos: el nico signo es una fiebre elevada, sobre todo
en forma de accesos febriles aislados, sin causa evidente.
En nios ms mayores y adultos: asociacin de signos de cistitis (escozores urinarios
y polaquiuria), fiebre de 40C con escalofros y dolor lumbar unilateral.
Tratamiento
Beber abundantemente: al menos 1.5 litro/da
Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 28)
Antibioterapia:
En nios menores de 12 meses, existe riesgo renal: hospitalizar
ampicillina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
durante 10 das
+ gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das
En nios mayores de 12 meses:
ceftriaxona IM: 80 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das mnimo y substituir
por cefixima VO: 8 mg/kg/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de
tratamiento
En adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes):
En ausencia de signos de gravedad
ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 a 14 das
(21 das si fuera necesario)
En presencia de signos de gravedad (vmitos, deteccin tarda, shock sptico) o si las
condiciones son desfavorables (desnutricin, patologa asociada) o en caso de no
observarse mej ora a las 48 despus del tratamiento bien administrado:
hospitalizar.
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das mnimo y substituir por
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de
tratamiento
o, en su defecto:
ampicillina IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante
3 das mnimo y substituir por amoxicillina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta
completar 14 das de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das
En caso de shock sptico: ver estado de shock, pgina 20; tratamiento urolgico del
posible obstculo.
Pielonefritis aguda
216
Caso particular en mujeres embarazadas
Existe riesgo vital para la madre y el nio. Pueden desencadenarse contracciones
uterinas.
Hospitalizar
Antibioterapia:
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, pefloxacino, ofloxacino, norfloxacino) estn
contraindicadas durante el embarazo.
En ausencia de signos de gravedad:
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das mnimo y substituir por
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de tratamiento
o, en su defecto:
ampicilina IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante 3 das
mnimo y substituir por amoxicilina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta completar
14 das de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das
En presencia de signos de gravedad o en caso de no observarse mejora al cabo de 48 horas de
tratamiento bien administrado, asociar:
ceftriaxona: 1 a 2 g/da en una inyeccin IM (1 g en cada nalga si la dosis es de 2 g) o
IV lento (3 minutos) o perfusin (30 minutos)
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos) o
perfusin (30 minutos) durante 5 das como mximo
En caso de contracciones uterinas:
Tocolisis: nifedipino o salbutamol (ver pgina 238).
9. Patologas genitales y urinarias
217
9
Prostatitis aguda
Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor
perineal frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.
Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica.
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 28)
Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das
Prostatitis aguda
218
9. Patologas genitales y urinarias
219
9
Enfermedades de transmisin
sexual (ETS)
Las ETS facilitan la transmisin sexual del VIH y pueden ser de difcil tratamiento en
pacientes VIH positivos. El control de las ETS es una de las principales estrategias de
prevencin contra la infeccin por el VIH.
El diagnstico y el tratamiento comportan muchas dificultades:
Los exmenes clnicos y de laboratorio realizados en el terreno no son lo bastante
especficos ni sensibles.
Son frecuentes las infecciones mixtas (presencia simultnea de varios grmenes).
Muchas infecciones son asintomticas.
Por lo tanto, la OMS ha introducido el enfoque sindrmico de las ETS y elaborado
protocolos de atencin mdica estandarizados: en pacientes que presenten un
sndrome, tratar las diferentes infecciones susceptibles de provocar ese sndrome.
Aunque haya lagunas en algunos protocolos, el enfoque sindrmico es el mejor enfoque
para tratar y controlar las ETS.
Principios de tratamiento de las ETS:
Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningn paciente debe salir de la
consulta sin tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por
ejemplo).
Volver a ver de forma sistemtica al paciente una semana despus de la primera
consulta.
Los medicamentos empleados en las diferentes estructuras de salud deben ser
eficaces en un 95% por lo menos. Debe primarse el tratamiento en dosis nica cuando
est indicado. El desarrollo rpido de gonococos resistentes lleva a la utilizacin de
nuevos antibiticos ms costosos.
Ante cualquier sndrome, examinar tambin a la pareja y tratar sin demora. El
paciente debe ser informado de su enfermedad y de su tratamiento, y debidamente
aconsejado para reducir los riesgos de contagio; suministrarle preservativos.
Utilizando el enfoque sindrmico, el paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin
recurrir a exmenes de laboratorio. Algunos anlisis pueden ser tiles en el caso de
vaginitis y uretritis, pero la espera de los resultados no debe retrasar la
administracin de tratamiento (los resultados deben estar disponibles a la hora de
haberse efectuado los anlisis).
Palpacin abdominal y tacto vaginal de forma sistemtica en las mujeres que acudan
a la consulta por ETS, en busca de detectar una infeccin vaginal alta.
La OMS ha elaborado protocolos de atencin mdica que incluyen anlisis de
laboratorio pero no se han incluido en esta gua.
En este captulo se desarrollan las conductas que deben seguirse ante la presencia de
3 grandes sndromes: secrecin vaginal, secrecin uretral, lceras genitales.
Se describen por separado algunas ETS menos frecuentes (linfogranuloma venreo,
donovanosis, condilomas).
Los tratamientos de las infecciones genitales altas (de origen venreo, pero tambin de
origen puerperal) estn descritos en la pgina 231.
Al final del captulo, aparece un cuadro resumen de los signos clnicos y tratamiento de
las ETS.
Situacin especial: la violencia sexual
Teniendo en cuenta las consecuencias somticas, fisiolgicas, jurdicas y sociales de la
agresin sexual, la asistencia mdica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones o
infecciones genitales.
Hay que escuchar a la vctima (ver anamnesis, pgina 10), realizar un examen clnico
completo, exmenes biolgicos, redactar un certificado mdico (ver consejos prcticos
para certificados mdicos en caso de violencia sexual en las pginas 334, 335, 336).
En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo y/o curativo:
Tratamientos profilcticos:
se da prioridad al riesgo de transmisin del VIH (empezar de inmediato con la
administracin de antirretrovirales en vctimas visitadas a las 48-72 horas de la
agresin; ver infeccin por VIH y SIDA, pagina 119) y a la prevencin de un posible
embarazo como resultado de una violacin (administrar el tratamiento
anticonceptivo de urgencia, si es posible dentro de las 72 horas de haberse
producido la agresin
1
);
la profilaxis de las ETS asocia el tratamiento de la sfilis + gonococia + clamidiasis
(en dosis curativas, ver protocolos propuestos en este captulo). Si es necesario
puede tratarse a continuacin una tricomoniasis;
profilaxis y/o vacuna antitetnica (ver ttanos, pgina 164) en caso de heridas
(sobre todo manchadas de tierra, hierbas) o si el estado vacunal es incierto;
vacunacin contra hepatitis B (ver hepatitis vricas, pgina 189, pauta acelerada de
vacunacin).
Tratamiento curativo:
de heridas,
de patologas contradas, si el incidente no es reciente.
Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el
incidente. Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un
seguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o
psiquitricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico, ver
pgina 289).
1
levonorgestrel VO: 1 comprimido de 1500 g o 2 comprimidos de 750 g en dosis nica
La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacin, es lo
suficientemente eficaz como para ser administrada.
Enfermedades de transmisin sexual (ETS)
220
9. Patologas genitales y urinarias
221
9
Secrecin vaginal
Secrecin vaginal anormal, a menudo debida a una infeccin de la vagina (vaginitis). La
infeccin del cuello del tero (cervicitis) es menos frecuente y mucho ms grave. Los
principales grmenes responsables son:
Para la vaginitis Para la cervicitis
Trichomonas vaginalis (tricomoniasis) Neisseria gonorrhoeae (gonococia)
Gardnerella vaginalis y otras bacterias Chlamydia trachomatis (clamidiasis)
(vaginitis bacteriana o vaginosis)
Candida albicans (candidiasis)
Las infecciones mixtas son frecuentes.
Conducta a seguir (segn la OMS)
NO
SI
SI
NO
SI
NO
SI
Tratar una
candidiasis
Edema de la vulva,
secrecin vaginal espesa,
eritema, excoriaciones
Tratar una vaginitis
bacteriana
Y una tricomoniasis
Tratar una cervicitis
Y una vaginitis bacteriana
Y una tricomoniasis
La evaluacin de los factores
de riesgo es positiva
O presencia de pus en el
cuello del tero
Ver el protocolo Dolor
abdominal inferior,
pgina 232
Buscar un dolor
abdominal inferior
o dolor al movilizar
el cuello
Tranquilizar a la paciente Secrecin vaginal anormal
Buscar los antecedentes,
los factores de riesgo;
examinar
La paciente se queja de
secrecin vaginal o de prurito
o escozor en la vulva
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar puesto que los signos clnicos y los anlisis
de laboratorio son poco especficos. El tratamiento a menudo se basa en
probabilidades tras evaluar los factores de riesgo.
La evaluacin de los factores de riesgo es positiva cuando:
la pareja presenta secrecin uretral o la paciente misma presenta 2 de los siguientes
factores de riesgo: edad inferior a los 21 aos, una nueva pareja o ms de una
pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses, soltera o casada (los factores de
riesgo de las ETS varan segn el contexto sociolgico);
el examen con espculo muestra una secrecin purulenta del cuello del tero.
Recordatorio: en toda mujer que presente secrecin vaginal sistemticamente se palpar
el abdomen y se har tacto vaginal en busca de una infeccin genital alta.
Laboratorio
Los anlisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloracin de
Gram no resultan sensibles en las mujeres y no se recomiendan.
Los anlisis realizados en el terreno permiten identificar las causas de la vaginitis
nicamente, su inters es por tanto limitado. El examen al microscopio efectuado en
fresco puede mostrar la presencia de Trichomonas vaginalis mviles, bacilos y
filamentos micelios de Candida albicans y clulas clave en la vaginitis bacteriana.
Sea cual sea el germen encontrado, tratar igualmente una cervicitis si la evaluacin de
los factores de riesgo es positiva.
Tratamiento
Tratamiento de las vaginitis
Toda mujer que presente secrecin vaginal debe ser tratada con metronidazol a fin de
eliminar la infeccin por Trichomonas vaginalis y la vaginitis bacteriana.
Vaginitis por Trichomonas vaginalis (tricomoniasis) y vaginitis bacteriana
metronidazol VO
1
: 2 g dosis nica
o en caso de no observar mejora:
metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Abstenerse de beber alcohol durante el tratamiento.
Vaginitis por Candida albicans (candidiasis)
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 500 mg): un comprimido, dosis nica, a
insertar profundamente en la vagina, por la noche al acostarse
o
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 200 mg): un comprimido a insertar
profundamente en la vagina, por la noche al acostarse, durante 3 das
o, en su defecto,
nistatina (comprimido ginecolgico de 100 000 UI): un comprimido a insertar
profundamente en la vagina, por la noche al acostarse, durante 14 das
1
El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 2 g dosis nica o 1 g/da dividido en 2 tomas
durante 5 das.
ETS - Secrecin vaginal
222
Tratamiento de las cervicitis (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Tratamiento de una clamidiasis
azitromicina VO: 1 g dosis nica
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
MS
Tratamiento de una gonococia
cefixima VO: 400 mg dosis nica
o
espectinomicina IM: 2 g dosis nica
o
ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
Tratamiento de las cervicitis en mujeres embarazadas o lactantes
Tratamiento de una clamidiasis
azitromicina VO: 1 g dosis nica
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das
MS
Tratamiento de una gonococia
cefixima VO: 400 mg dosis nica
o
ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
Observaciones:
El ciprofloxacino (500 mg VO dosis nica) ya no resulta eficaz en la mayora de pases
de Asia y se estn desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse
su administracin si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad
mediante un antibiograma. Est contraindicado en mujeres embarazadas y se
desaconseja en nios y adolescentes.
La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayora
de pases. Evitar su utilizacin excepto si la sensibilidad de los grmenes puede
controlarse regularmente y es superior al 95%.
La azitromicina VO, 2 g dosis nica, puede ser una alternativa para tratar a la vez la
gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posologa son
frecuentes.
9. Patologas genitales y urinarias
223
9
ETS - Secrecin uretral
224
Secrecin uretral
La secrecin uretral se da sobre todo en el hombre. Los grmenes responsables ms
frecuentes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. A veces tambin
Trichomonas vaginalis. En la mujer una uretritis clnica (poco frecuente), aunque
raramente, puede ser signo de una gonococia o de una clamidiasis.
Signos clnicos
Secrecin uretral purulenta y a veces disuria.
Conducta a seguir (segn la OMS)
NO NO
SI SI
Laboratorio
Si existe, el anlisis de la muestra uretral tras la coloracin con azul de metileno o
coloracin de Gram muestra la presencia de diplococos intracelulares (Gram negativo)
en caso de gonococia. La Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un
laboratorio de terreno, el tratamiento por tanto se basar en probabilidades:
ausencia de gonococos: tratar slo una clamidiasis,
presencia de gonococos: tratar una gonococia Y una clamidiasis.
Ver el protocolo
lceras genitales,
pgina 226
Tratar una gonococia
Y
una clamidiasis
Volver a ver al
paciente si los
sntomas persisten
Existe ulceracin
genital
Existe secrecin uretral
Buscar antecedentes y
factores de riesgo, examinar
Masajear suavemente la
uretra si la secrecin uretral
no es visible.
El o la paciente se queja
de secrecin uretral
Tratamiento
Tratamiento de una clamidiasis
azitromicina VO: 1 g dosis nica
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das (contraindicado en
mujeres embarazadas o lactantes)
MS
Tratamiento de una gonococia
cefixima VO: 400 mg dosis nica
o
ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
o
espectinomicina IM: 2 g dosis nica (contraindicado en mujeres embarazadas o
lactantes)
Observaciones:
El ciprofloxacino (500 mg VO dosis nica) ya no resulta eficaz en la mayora de pases
de Asia y se estn desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse
su administracin si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad
mediante un antibiograma. Est contraindicado en mujeres embarazadas y se
desaconseja en nios y adolescentes.
La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayora
de pases. Evitar su utilizacin excepto si la sensibilidad de los grmenes puede
controlarse regularmente y es superior al 95%.
La azitromicina VO, 2 g dosis nica, puede ser una alternativa para tratar a la vez la
gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posologa son
frecuentes.
Si la secrecin uretral persiste o reaparece despus de 7 das:
si el paciente ha recibido un tratamiento supuestamente ineficaz (por ejemplo
cotrimoxazol o kanamicina), sospechar una gonococia resistente y tratar con
cefixima o espectinomicina como indicado anteriormente (la clamidia es raramente
resistente);
si se ha administrado un antibitico eficaz, pensar en una infeccin por Trichomonas
vaginalis y tratar;
pensar tambin en una reinfeccin.
9. Patologas genitales y urinarias
225
9
ETS - lceras genitales
226
lceras genitales
Los grmenes responsables de lceras genitales varan segn las regiones. Los ms
frecuentes son el Treponema pallidum para la sfilis, el Haemophilus ducreyi para el chancro
blando y el Herpes simplex virus. La Chlamydia trachomatis, responsable del
linfogranuloma venreo y el Calymmatobacterium granulomatis, responsable de la
donovanosis, son mucho menos frecuentes.
Conducta a seguir (segn la OMS)
NO
SI
SI
NO
La primo-infeccin por herpes consiste en una erupcin de vesculas dolorosas en los
rganos genitales, frecuentemente asociada a fiebre. Las recadas suelen ser menos
graves y de corta duracin.
Tras haber eliminado un herpes genital, tratar simultneamente una sfilis y un chancro
blando pues estas infecciones son difciles de distinguir clnicamente.
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles. Por ejemplo, un anlisis RPR
negativo no excluye una sfilis primaria mientras que un anlisis positivo puede ser
reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
Tratamiento
Tratamiento del herpes genital
Aliviar el dolor con un analgsico de nivel 1 (ver dolor, pgina 28).
Limpiar con clorhexidina + cetrimida y aplicar violeta de genciana durante 5 das.
Tratar a la vez una sfilis Y un chancro blando
En zona endmica, tratar tambin un linfogranuloma venreo Y una donovanosis
Referir si fuera necesario.
Tratar un
herpes genital
Vesculas y ulceraciones de pequeo tamao
y vesculas recurrentes
Tranquilizar Dolor/ulceracin/presencia de vesculas
Buscar los antecedentes, los factores de riesgo, examinar
El o la paciente se queja de lceras genitales
aciclovir VO:
En caso de primoinfeccin, su administracin precoz dentro de las 24 horas
despus de la aparicin de los signos puede reducir la duracin de los sntomas y
ayudar a la cicatrizacin: 1200 mg/da divididos en 3 tomas durante 7 das.
En caso de recidiva la misma posologa durante 5 das, pero el tratamiento slo es
eficaz si se inicia en la fase prodrmica.
En caso de recidivas frecuentes (ms de 6 episodios ao) ver infeccin por VIH y
SIDA, pgina 201.
Tratamiento de la sfilis
benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI dosis nica (la mitad de la dosis en cada nalga)
o, en caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO (contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da
divididos en 2 tomas durante 14 das
o, en mujeres embarazadas o lactantes:
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
MS
Tratamiento del chancro blando
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das
o
ciprofloxacino VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 1 g/da
dividido en 2 tomas durante 3 das
o
azitromicina VO: 1 g dosis nica
o
ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla) a travs de la piel sana. Jams practicar incisin-drenaje de los ganglios.
Si no se cura, pensar en un linfogranuloma venreo o una donovanosis.
9. Patologas genitales y urinarias
227
9
Linfogranulomatosis venrea
(o Enfermedad de Nicolas Favre)
Enfermedad crnica debida a la Chlamydia trachomatis, que afecta sobre todo al hombre
(a menudo latente en la mujer).
Signos clnicos
Chancro de pequeo tamao, que a menudo ni aparece.
Ganglio inguinal fluctuante y doloroso, fistulacin posible pero poco frecuente.
Laboratorio
De difcil diagnstico.
Tratamiento
Tratamiento de la linfogranulomatosis venrea
doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da
divididos en 2 tomas durante 14 das
o, en mujeres embarazadas o lactantes:
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
El tratamiento puede a veces durar hasta 21 das.
Tratamiento de las ulceraciones genitales
Resulta clnicamente difcil distinguir las ulceraciones genitales. Por lo tanto, incluso
si la ulceracin parece caracterstica de una linfogranulomatosis venrea, seguir el
protocolo respecto a la conducta a seguir ante lceras genitales, pgina 226.
Tratamiento de los ganglios inguinales
Efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con una jeringuilla, a travs
de la piel sana). Jams practicar una incisin-drenaje de los ganglios.
ETS - Linfogranulomatosis venrea
228
Donovanosis
(o granuloma inguinal)
Infeccin debida a la Calymmatobacterium granulomatis, que se da en algunos pases
tropicales y subtropicales: Sudfrica, Papua Nueva Guinea, Australia, India, Brasil,
Guayana, Caribe y con menos frecuencia en otros pases de frica o Asia.
Signos clnicos
Lesin granulomatosa, supurante, extensiva e indolora de los rganos genitales
externos. Amenudo, ulceracin que sangra con facilidad al tacto.
Si no se trata, se extiende a otras regiones vecinas destruyendo los tejidos.
Tratamiento
El tratamiento dura como mnimo 14 das o ms, si se considera necesario, hasta que
desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da
divididos en 2 tomas
o eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1
2 inyecciones.
9. Patologas genitales y urinarias
229
9
Vegetaciones venreas
(papilomavirosis)
Infecciones genitales muy contagiosas debidas al Human papilloma virus (HPV).
Signos clnicos
Condilomas acuminados (tumor blando, cresta de gallo) o condilomas planos
(ppulas sobrealzadas) indoloros y a menudo mltiples, sin otro signo. Lesiones con
frecuencia localizadas en los rganos genitales externos y el ano, pero el recto, la
vagina, el cuello del tero y la uretra pueden tambin resultar afectados. Si no se trata
las lesiones se multiplican. Las complicaciones de tipo obstructivo no son frecuentes.
Algunos tipos de HPV pueden provocar un cncer del cuello del tero, por lo que se
indica practicar una colposcopia y un frotis vaginal anual en los portadores de
condilomas.
Tratamiento
Es difcil y las recadas son frecuentes.
Desinfeccin local con clorhexidina + cetrimida (ver preparacin, pgina 246).
Tratamiento de pequeos condilomas de los rganos genitales externos, del ano y de
la vagina: preparaciones a base de podofilina.
Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc.
Aplicar prudentemente podofilotoxina al 0,5% slo sobre los condilomas.
Dejar secar. Para los condilomas vaginales, la aplicacin debe ser practicada por
personal mdico. Dejar secar antes de retirar el espculo.
Aplicar 2 veces/da. Repetir 3 das consecutivos/semana durante 4 semanas como
mximo.
O
Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc.
Aplicar prudentemente resina de podofilo al 10% o al 25% (ms custica, slo debe ser
aplicada por personal mdico).
Dejar secar (para los condilomas vaginales, dejar secar antes de retirar el espculo).
Esperar de 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn.
Aplicar una vez/semana.
Prever una alternativa por si al cabo de 4 semanas de tratamiento no se observa
mejora.
Atencin: las preparaciones a base de podofilina estn absolutamente
contraindicadas en mujeres embarazadas o lactantes. No deben ser utilizadas para
condilomas cervicales, uretrales, rectales o extendidos.
Tratamiento de los condilomas superiores a 3 cm o de los condilomas cervicales,
uretrales y rectales: crioterapia, electrocoagulacin o escisin quirrgica.
ETS - Vegetaciones venreas
230
Infecciones genitales altas
Infecciones bacterianas del tero (endometritis) y/o de las trompas de Falopio
(salpingitis) que pueden evolucionar hacia una pelvi-peritonitis, un absceso plvico o
una septicemia. Estas infecciones pueden ser de origen venreo o puerperal.
Las infecciones venreas a menudo se deben a Neisseria gonorrhoeae y a Chlamydia
trachomatis.
Las infecciones puerperales a menudo se deben a bacterias anaerobias o a bacterias
normalmente presentes en la flora vaginal.
Signos clnicos de las infecciones de origen venreo
Las infecciones genitales altas son difciles de diagnosticar, pues los signos clnicos son
muy variados.
Los sntomas que hacen pensar en este tipo de infecciones son: dolores abdominales,
fiebre, dispareunia, secrecin vaginal, dismenorrea, amenorrea, metrorragias, disuria y
a veces nauseas y vmitos. La fiebre no es una constante.
Una infeccin genital alta es probable cuando uno o varios de estos sntomas van
asociados a dolor al palpar los anexos, dolor al movilizar el cuello, la presencia de una
infeccin genital baja, la presencia de una masa abdominal dolorosa.
Conducta a seguir (segn la OMS)
Ver esquema en la pgina siguiente.
Criterios de hospitalizacin:
mujer embarazada
diagnstico incierto
necesidad de descartar un embarazo extrauterino o una apendicitis
sospecha de absceso plvico
enfermedad grave que impide el tratamiento ambulatorio
imposibilidad de seguir o costear un tratamiento ambulatorio
cuando no se observa mejora tras 72 horas de tratamiento
9. Patologas genitales y urinarias
231
9
ETS - Infecciones genitales altas
232
NO NO
SI SI
SI
NO
SI
Tratamiento de las infecciones de origen venreo
Debe ser eficaz contra la Neisseria gonorrhoeae, la Chlamydia trachomatis y los grmenes
anaerobios
Retirar dispositivo intrauterino si lo hubiera.
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
Referir
El estado de la paciente
mejora
Referir a la paciente a
ciruga o ginecologa.
Antes de referir colocar
una va venosa y practicar
las tcnicas de reani-
macin necesarias.
Administrar el
tratamiento
apropiado
Tratar una infeccin
genital alta. Volver a ver a
la paciente 3 das despus
Otro
diagnstico
Existe dolor al movilizar el
cuello o dolor abdominal y
secrecin vaginal
Presencia de uno de estos
signos:
amenorrea, dismenorrea
parto/aborto provocado o
espontneo reciente
defensa abdominal o dolor
a la descompresin
sangrado vaginal anormal
Buscar los antecedentes,
los factores de riesgo,
examinar
La paciente se queja de
dolor abdominal inferior
Antibioterapia:
En ambulatorio, asociar:
ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
o cefixima VO: 400 mg dosis nica
MS
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das
o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o
4 tomas durante 14 das
MS
metronidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 14 das
Las pacientes tratadas en ambulatorio deben volver a ser vistas a las 72 horas de
haber iniciado el tratamiento y hospitalizadas si su estado clnico no ha variado o
se ha deteriorado.
En el hospital, asociar:
ceftriaxona IM: 250 mg/da en una inyeccin
MS
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas
o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
MS
metronidazol VO o IV: 1 g/da dividido en 2 tomas o perfusiones
o cloranfenicol VO o IV (excepto en mujeres embarazadas): 2 g/da divididos en
4 tomas o inyecciones
El tratamiento se prolongar 2 das a partir de la mejora clnica y le deber seguir
un tratamiento con doxiciclina VO: 200 mg divididos en 2 tomas durante 14 das
(eritromicina en mujeres embarazadas)
Signos clnicos de las infecciones de origen puerperal
Fiebre alta con escalofros, dolores abdominales, loquios purulentos o malolientes,
tero grande, blando y doloroso, estado de shock a veces, enseguida despus de un
parto, un aborto espontneo o provocado.
Tratamiento de las infecciones de origen puerperal
Es imposible en la prctica distinguir una endometritis de una salpingitis o de una
parametritis. El tratamiento debe cubrir la infeccin plvica en su globalidad.
Antibioterapia:
amoxicilina+cido clavulnico IV: 6 g/da divididos en 3 inyecciones cada 8 horas
+ gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin
Seguir el tratamiento 48 horas (hasta la desaparicin de la fiebre) y substituir por
amoxicilina+cido clavulnico VO: 3 g/da divididos en 3 tomas hasta completar los
5 das de tratamiento.
o
ampicilina IV: 6 g/da divididos en 3 inyecciones cada 8 horas
+ metronidazol IV: 1,5 g/da divididos en 3 inyecciones cada 8 horas
+ gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin
Seguir el tratamiento 48 horas (hasta la desaparicin de la fiebre) y substituir por
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas + metronidazol VO: 1.5 g/da divididos
en 3 tomas hasta completar los 5 das de tratamiento.
En caso de retencin placentaria, realizar un legrado digital o un raspado.
Sospecha de peritonitis o absceso plvico: el mismo antibitico y prever tratamiento
quirrgico.
9. Patologas genitales y urinarias
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9
ETS - Resumen
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Metrorragias
Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad
frtil hay que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.
En todos los casos
Evaluar rpidamente la importancia de las prdidas sanguneas.
En caso de hemorragia importante o de estado de shock o si se requiere intervencin
quirrgica (laparotoma, cesrea):
Colocar una va venosa y una perfusin de Ringer lactato; vigilar las constantes
(pulso, TA);
Prepararse para una eventual transfusin (determinacin del grupo de la paciente
y de los potenciales donantes);
En caso de transfusin, transfundir sangre testada al menos frente a VIH, hepatitis
B y hepatitis C.
En caso de tener que transferir a un centro quirrgico, las condiciones difciles de
transporte pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida y
acompaada de miembros de su familia susceptibles de donarle sangre.
La ecografia no es imprescindible pero facilita determinados diagnsticos (por
ejemplo: embarazo extrauterino, placenta previa).
Prevenir o tratar una anemia asociada.
Sangrado sin relacin con el embarazo
Examen con espculo y tacto vaginal:
Bsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina]; aspecto del
cuello;
Bsqueda de dolor a la movilizacin uterina, aumento de volumen o deformacin
del tero.
Masa friable, dura, lcero-hipertrfica en el cuello: posible cncer de cuello
(tratamiento quirrgico).
Inflamacin del cuello, sangrado mnimo, secrecin cervical purulenta, dolores
plvicos ausentes o moderados, sin fiebre: cervicitis (ver secrecin vaginal, pgina 221).
Inflamacin del cuello, tero doloroso a la movilizacin, secrecin cervical purulenta,
sangrado mnimo o moderado, dolores plvicos con o sin fiebre: salpingitis (ver
infecciones genitales altas, pgina 231).
Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos (tratamiento
quirrgico nicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangrados
importantes).
Cuerpo y cuello uterinos normales: pensar en un contraceptivo mal tolerado, un
cncer de cuerpo del tero (sobre todo despus de la menopausia), una
esquistosomiasis urinaria en frica subsahariana (pgina 144).
Metrorragias
236
Sangrado durante la primera mitad del embarazo
Los dos diagnsticos a considerar prioritariamente son el embarazo extrauterino y el
aborto.
Embarazo extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay
que pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que
presenta dolores plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y
pueden orientar errneamente hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o
aborto. El mayor riesgo es la ruptura del embarazo extrauterino con hemorragia intra-
abdominal.
Signos clnicos y diagnstico
Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.
Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de
importancia variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado
mnimo sin relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen, defensa.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo (test urinario),
pero un test de embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir
En caso de duda (test de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica
estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, tranferir a
un centro quirrgico para laparotoma de urgencia.
Amenaza de aborto
Signos clnicos
En un contexto de amenorrea: prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello
cerrado.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 164).
Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO
Reposo
Aborto en curso
Signos clnicos
Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares,
contracciones uterinas, cuello abierto.
9. Patologas genitales y urinarias
237
9
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 164).
Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmoltico
Segn el momento del embarazo:
Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsin frecuentemente es completa. Vigilar,
intervenir nicamente en caso de sangrado importante (aspirado).
Entre 10 y 12 semanas de amenorrea: se precisa con frecuencia la evacuacin uterina.
El aspirado manual por vaco es el mtodo a priorizar (ms fcil de practicar,
menos traumtico y doloroso que un legrado).
La administracin de misoprostol (600 g VO dosis nica) puede permitir evitar el
mtodo instrumental pero puede fracasar. Comprobar la vacuidad uterina en los
das siguientes. En caso de fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al mtodo
instrumental.
Despus de las 12 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir la
progresin del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En
caso de duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital
rpidamente despus de la expulsin. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al
retraerse el cuello, habiendo entonces que practicar un legrado con un riesgo
importante de perforacin uterina.
En caso de aborto sptico (dolores plvicos, tero sensible, prdidas ftidas):
antibioticoterapia ver infecciones de origen puerperal, pgina 233.
Sangrado durante la segunda mitad del embarazo
Tres son los diagnsticos placenta previa, hematoma retroplacentario y ruptura
uterina que ponen en peligro rpidamente la vida de la madre y el nio. Estas
patologas deben referirse a un centro quirrgico.
Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de una
amenaza de parto prematuro.
Placenta previa
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta
previa se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo
importante de hemorragia en el curso del parto.
Signos clnicos y diagnstico
Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora.
El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una
hemorragia masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y
deformacin del segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est
dilatado, es posible la percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
Si se dispone de ecografia, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir
Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en
cama y vigilancia.
Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto:
transferir a un centro quirrgico.
Metrorragias
238
Hematoma retroplacentario
Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la
placenta antes del nacimiento del nio.
Signos clnicos
Prdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock,
no siempre congruente con las prdidas sanguneas visibles ya que el sangrado es
intra-abdominal.
Dolor plvico brutal, intenso, continuo.
Utero contrado permanentemente (tero leoso); frecuentemente, desaparicin de
latidos fetales (muerte fetal).
Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico.
Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del
trabajo de parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clnicos
Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta
de relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que las
contracciones.
Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces
palpacin del feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.
Amenaza de parto prematuro
Signos clnicos
Contracciones uterinas regulares y modificacin del cuello (borrado y abierto) antes de
las 37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de parto
prematuro no siempre se acompaa de metrorragias. Si son presentes, son mnimas.
Conducta a seguir
Reposo estricto en la cama
Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de ms de 37 semanas; el cuello
est dilatado ms de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetal
agudo o si el nio est muerto; en caso de infeccin amnitica o de pre-eclampsia.
Si no, tocolisis:
nifedipino oral (cpsula de liberacin inmediata): 10 mg por via oral, a repetir cada
15 minutos si las contracciones persisten (mximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de
20 mg cada 6 horas durante 48 horas.
9. Patologas genitales y urinarias
239
9
o, en su defecto,
salbutamol perfusin IV durante 48 horas como mximo: diluir 5 mg (10 ampollas de
0,5 mg) en 500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una
solucin que contenga 10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin
sobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que las
contracciones hayan cesado.
Mantener la perfusin durante una hora despus del cese de las contracciones y
seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas.
Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusin
en presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.
No administrar simultneamente nifedipino y salbutamol.
O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenan: en ambos casos, no
continuar la tocolisis ms all de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo.
O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones peristen y el trabajo de parto empieza:
prepararse para hacerse cargo de un recin nacido prematuro.
Hemorragia del alumbramiento
Hemorragia que excede en ms de 500 ml el normal alumbramiento de la placenta y
acontece dentro de las 24 horas (con frecuencia inmediatamente) despus del
nacimiento del nio. Se trata con frecuencia de una retencin placentaria o de una
atona uterina. Una ruptura uterina o un desgarro del cuello uterino o de la vagina
pueden ser tambin las causas.
Conducta a seguir
Si TAsistlica es < 90 mmHg, elevar las piernas (mantener o poner de nuevo los pies
en los estribos de la mesa de parto).
Bajo anestesia general y profilaxis antibitica (amipicilina o cefazolina IV 2 g dosis
nica): alumbramiento artificial inmediato si la placenta no se alumbra y revisin
uterina sistemtica para retirar los eventuales cogulos y restos placentarios y
verificar la ausencia de rotura uterina.
Seguidamente oxitocina 10 UI en 500 ml de Ringer lactato a un ritmo de
80 gotas/minuto. Al mismo tiempo administrar 5 a 10 UI en IV directa lenta
repitiendo si es necesario hasta que el tero est firme y retrado sin sobrepasar la
dosis total de 60 UI.
Verificar la ausencia de herida en el cuello o la vagina por medio de un examen con
valvas (o con un espculo).
Masaje uterino para expulsar los cogulos y favorecer la retraccin uterina.
Continuar la vigilancia hemodinmica. El sangrado debe disminuir y el utero
permanecer firme.
Medir la hemoglobina
Poner una sonda urinaria para facilitar la retraccin uterina.
Para ms informacin sobre el manejo de las metrorragias relacionadas con el
embarazo, consultar la gua Obstetricia en situacin de aislamiento, MSF.
Metrorragias
240
10
CAPTULO 10
Patologa
mdico-quirrgica
Curas 243
Tratamiento de una herida simple 247
Quemaduras 257
Abscesos 263
Piomiositis 268
lcera de pierna 270
Picaduras y mordeduras venenosas 272
Infecciones dentarias 276

Curas
Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrizacin de una herida
(limpieza, desinfeccin y proteccin) respetando las reglas de higiene.
No hay que cubrir todas las heridas a menos que las condiciones del entorno sean
adversas calor, humedad y por tanto puedan contribuir al desarrollo de una
infeccin (por ejemplo: heridas limpias suturadas hace varios das o pequeas
heridas secas sin suturas).
Material
Instrumental
1 pinza de Kocher o de Pean,
1 pinza de diseccin,
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las
compresas y los hilos,
5 a 10 compresas.
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,
tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica)
para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas
en el autoclave.
Afalta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles,
guantes no estriles de un solo uso,
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa,
suero fisiolgico o, en su defecto, agua filtrada y hervida,
antisptico (ver utilizacin de antispticos, pgina 246),
analgsicos.
Organizacin de las curas
Una organizacin rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene
y disminuye el riesgo de contaminacin accidental de una herida o la transmisin de
grmenes de un paciente a otro:
Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por s mismo una sala especial
de curas. Cada da, habr que limpiar minuciosamente esta sala y eliminar los
desechos. La mesa de curas debe desinfectarse entre paciente y paciente.
En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar a ser
posible un carrito de curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior,
material estril y/o limpio (instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el
material sptico (recipiente para la descontaminacin del instrumental, caja de
seguridad para objetos punzantes y cortantes, recipiente o bolsa de basura para los
desechos).
Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un
asistente por si fuera necesario.
10. Patologa mdico-quirrgica
243
10
Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy
supurante.
Proceder siempre de lo ms limpio a lo ms sucio. Empezar a curar siempre a los
pacientes cuyas heridas no estn infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas
curas, empezar por la herida ms limpia.
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y
esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir
(ver dolor, pgina 28).
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, al abrigo de las miradas y
procurando preservar su intimidad durante la cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere en la
medida de lo posible.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo
paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas (ver utilizacin de antispticos, pgina 246)
Retirar el apsito usado
Lavarse las manos (con jabn ordinario durante por lo menos 15 segundos).
Usar guantes no estriles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas
superficiales.
Actuar con mucho cuidado al quitar las ltimas compresas. Si se adhieren a la herida,
embeberlas de un lquido estril (cloruro sdico al 0,9% o agua estril) antes de sacarlas.
Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secrecin importante,
de color verdoso y maloliente: pensar que la herida puede haberse infectado.
Tirar el apsito y los guantes no estriles en el recipiente previsto para este fin.
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida
indicar la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada.
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus.
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que
haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una
inflamacin que puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los
bordes de la herida.
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin asociados a un
dolor deber procederse a la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin
de la infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos,
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y
otra parte de la herida,
crepitacin subcutnea entorno a la herida, linfangitis.
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos
generales de infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
Curas
244
Tcnica de realizacin de curas utilizando instrumental estril
Lavarse de nuevo las manos o si no fuera posible, friccionarlas con una solucin que
contenga alcohol.
Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilizacin sean
correctos.
Coger una de las pinzas estriles sin tocar nada con los dedos.
Coger una segunda pinza ayudndose de la primera.
Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampn doblndola en cuatro
partes.
Heridas suturadas limpias o heridas abiertas con tejido de granulacin:
limpiar con cloruro sdico al 0,9% o con agua estril siempre empezando por la
parte ms limpia hacia la ms sucia para eliminar residuos orgnicos (cambiar el
tampn despus de cada pasada);
secar taponando con una compresa estril;
aplicar el antisptico y dejarlo que haga efecto durante un minuto;
recubrir con compresas estriles una herida suturada limpia y con una gasa con
parafina las heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centmetros de la
herida;
sujetar los apsitos con esparadrapo o un vendaje.
Heridas abiertas necrticas o infectadas:
Tras limpiar la herida como indicado anteriormente, aplicar vaselina simple y
eliminar los tejidos necrticos o infectados en cada cura, hasta que la herida quede
totalmente limpia.
Tirar el material cortante y punzante en un contenedor especfico y el resto de
desechos en un recipiente previsto para tal efecto.
Sumergir los instrumentos en un bao decontaminante lo ms rpidamente posible.
Lavarse de nuevo las manos al finalizar la cura (lavado simple).
El principio contina siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantes
estriles.
Frecuencia de las curas
Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 das si la herida es indolora,
inodora, y el apsito est limpio. La decisin de cubrir o no la herida una vez est
seca depender del contexto y de los hbitos locales.
Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus.
Realizar una cura al da por lo menos.
Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apsito a
diario.
Heridas abiertas con granulacin: curar cada dos o tres das excepto si la granulacin
es hipertrfica (en este caso, aplicar localmente corticoides).
Eleccin y utilizacin de antispticos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
10. Patologa mdico-quirrgica
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Curas
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Tratamiento de una herida simple
Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutnea limitada en profundidad
al tejido graso subcutneo, sin afectar el tejido noble (msculo, hueso, articulacin,
grandes arterias, nervios, tendones) y sin prdida importante de sustancia.
El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrizacin rpida de una herida sin
complicaciones infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales:
tratar rpidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la
cronologa de acciones iniciales: lavado-exploracin-limpieza;
identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden
resultar nefastas o peligrosas);
practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y
poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de ms
de 6 horas;
prevenir el riesgo de infeccin local (abscesos) o general (gangrena gaseosa; ttanos,
ver pgina 64).
Material
Instrumental (Figuras 1a a 1d)
normalmente basta con: una pinza de diseccin, un porta-agujas, unas tijeras
quirrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean,
en caso de heridas profundas, pueden tambin resultar tiles: una o dos pinzas
hemostticas, separadores de Farabeuf y un bistur.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de
sutura) limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia.
Productos consumibles
anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina),
guantes estriles, campos fenestrados estriles,
hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes,
antisptico y caja de curas,
drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin.
10. Patologa mdico-quirrgica
247
10
Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material
necesario y de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima
cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera
necesario.
Lavado inicial de la herida
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas
protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas
sangrantes.
Proceder a lavar con agua y jabn ordinario durante el tiempo que requiera la herida
(cuanto ms sucia ms tiempo).
Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro
que por inmersin.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del
estado general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una
hora antes de empezar el lavado.
Exploracin
Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.
Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.
Cubrir la herida con un campo fenestrado estril.
Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y
esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y
explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.
Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido
afectado (el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de
vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible
exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya
no sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso
de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
Tratamiento de una herida simple
248
Limpieza
La limpieza de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos muertos
que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
La limpieza es nula o muy reducida en el caso de heridas limpias. Las heridas ms
profundas, irregulares y extendidas requieren una mayor limpieza.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del
rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a
fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
Sutura inmediata de las heridas simples
La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramticas para el
paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrizacin sin infeccin.
La decisin de suturar de inmediato slo debe tomarse despus de lavar, explorar y
limpiar suficientemente la herida y a condicin que: se trate de una herida simple
reciente (menos de 6 horas) y que no presente ningn tejido muerto o contuso (puede
ampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo, las
extremidades superiores o la mano).
Las mordeduras (para el tratamiento local, ver tambin rabia, pgina 185), heridas de
bala, por explosin de un proyectil o de una mina jams deben suturarse de
inmediato.
Sutura retardada de heridas simples
Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de
inmediato.
Tras el lavado, la exploracin y la limpieza, aplicar un apsito simple sobre la herida
abierta.
Cambiando el apsito cada da y eliminando los tejidos muertos se garantiza la
limpieza total de la herida.
Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infeccin, la herida podr
suturarse.
Cicatrizacin de heridas infectadas que no pueden suturarse
Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrizacin se obtendr
sin sutura, ya sea de forma espontnea (cicatrizacin dirigida), o mediante un injerto
cutneo (una vez la herida est limpia) si la prdida de sustancia es importante.
10. Patologa mdico-quirrgica
249
10
Figura 1a Figura 1b
Pinza de Kocher Pinza de Kelly,
recta, con dientes curva, sin dientes
Figura 1c Figura 1d
Pequea pinza hemosttica, Separadores de Farabeuf
curva, sin dientes
Figuras 1: Instrumentos bsicos
Tratamiento de una herida simple
250
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano, sino que
debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2: Cmo sostener el instrumental
10. Patologa mdico-quirrgica
251
10
Figura 3a
Limpieza de una herida contusa con bordes desflecados: regularizacin
de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso
Figuras 3: Limpieza de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necrticos.
Tratamiento de una herida simple
252
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
Figura 4c Figura 4d
En principio el primer nudo El segundo nudo se har
debe ser plano. en el sentido contrario.
Figuras 4: Ejercicios de nudos con pinza
10. Patologa mdico-quirrgica
253
10
Figura 4e Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
Figura 4h Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido
Figuras 4: Ejercicio de nudos con pinza (continuacin)
Tratamiento de una herida simple
254
Figura 5a Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
Figura 5e Figura 5f
Bordes mal encarados No hacer el nudo sobre la herida.
Figuras 5: Problemas especficos
10. Patologa mdico-quirrgica
255
10
Figura 6: Punto de ngulo
Figura 7: Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible.
Tratamiento de una herida simple
256
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones producidas por el calor, la electricidad o sustancias
qumicas. Las quemaduras extensas ponen en juego el pronstico vital por diferentes
mecanismos (shock hipovolmico, shock sptico). Algunas quemaduras son
altamente incapacitantes.
Las quemaduras comportan dolor importante, con frecuencia subestimado y tratado
de forma inadecuada o insuficiente.
Como en el caso de cualquier herida, es importante determinar si las quemaduras son
accidentales o intencionadas (tentativa de suicidio, agresin) a fin de prestarle el
debido seguimiento (ver anamnesis, pgina 10).
Valoracin del paciente quemado
Valoramos la gravedad de una quemadura en funcin de:
su extensin expresada en porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ);
su profundidad;
su localizacin: las quemaduras en el rostro, las manos, los pies, los pliegues de
flexin y el perineo son graves desde el punto de vista funcional;
la edad del paciente: gravedad en edades extremas de la vida;
el estado de salud anterior a la quemadura: mal estado general, desnutricin, etc.;
inhalacin de vapores, humos, gas txico (quemadura en ambiente confinado).
Extensin de las quemaduras: una estimacin rpida del porcentaje de SCQ puede
hacerse utilizando la tabla de Lund-Browder.
Cara anterior Cara posterior
Porcentaje relativo de las superficies corporales en funcin de la edad
10. Patologa mdico-quirrgica
257
10
Edad en aos
0 1 5 10 15 Adulto
A- 1/2 de la cabeza 9 1/2 8 1/2 6 1/2 5 1/2 4 1/2 3 1/2
B- 1/2 del muslo 2 3/4 3 1/4 4 4 1/4 4 1/2 4 3/4
C- 1/2 de la pierna 2 1/2 2 1/2 2 3/4 3 3 1/4 3 1/2
Profundidad de las quemaduras (para el clculo de la superficie quemada slo se
tienen en cuenta las de segundo y tercer grado):
Tratamiento
Las curas locales tienen por objeto favorecer la cicatrizacin evitando la infeccin y las
retracciones.
Las curas generales tienen por objeto compensar las prdidas de lquido y prevenir o
tratar el shock.
El tratamiento del dolor resulta esencial puesto que permite tranquilizar al paciente y
reducir la morbilidad.
Cuidados inmediatos: refrescar la zona quemada con agua fresca (20C). Evitar la
hipotermia.
Quemaduras benignas o medias (en ambulatorio)
El paciente presenta un buen estado general; sin quemaduras en el rostro, manos,
perineo o pliegues de flexin y superficie quemada de:
segundo grado: inferior al 10% en nios y al 15% en adultos
o
tercer grado: inferior al 2%
Limpiar con un antisptico sin alcohol (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro
sdico al 0,9%).
Aplicar sulfadiazina argntica o, en su defecto, compresas de gasa estriles con parafina.
Cubrir con un vendaje estril.
Tratar el dolor: ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
Observacin: las quemaduras aisladas de manos, rostro, perineo o de los pliegues de
flexin son graves desde el punto de vista funcional, pero no ponen necesariamente el
pronstico vital en juego. Requieren hospitalizacin y cuidados locales especiales.
Quemaduras graves (en el hospital)
Superficie quemada superior al 10% en nios y al 15 % en adultos; pacientes muy
jvenes o de edad avanzada o que presenten un mal estado de salud.
A. Cuidados generales
Reanimacin: de forma prioritaria, tratar o prevenir el shock hipovolmico:
Valorar la gravedad del shock (pulso, TA), pesar al paciente, colocar una sonda
urinaria para medir la diuresis de forma fiable.
Colocar una perfusin: una buena va venosa perifrica en la piel sana resulta
esencial pues con gran rapidez el acceso venoso se convierte en un problema.
Practicar venotoma si necesario.
Quemaduras
258
Primer grado Eritema doloroso
Segundo grado superficial Eritema doloroso con flictenas
Segundo grado profundo Piel blanca moteada de rojo, blanda; disminucin de la
sensibilidad
Tercer grado Piel negra, marrn o blanca, indurada, insensible
Necesidad de aporte lquido durante las primeras 24 horas:
Lquidos de sustitucin (compensacin hidro-electroltica por prdidas debidas a las
quemaduras) + lquidos de mantenimiento (necesidades bsicas, prdidas insensibles).
Las necesidades lquidas se calculan a partir del momento que se produce la
quemadura y no a partir de la hospitalizacin (ver ejemplo a continuacin).
En nios, es indispensable realizar una estimacin precisa de la extensin de las
quemaduras (%SCQ) puesto que los nios son muy sensibles a cualquier
insuficiencia o exceso de lquidos.
Ejemplo: nio de 20 kg de peso con una superficie corporal quemada (SCQ) del 30%
- lquidos de sustitucin: 3 (ml) x 20 (kg) x 30 (%) = 1800 ml (900 ml administrados
durante las primeras 8 horas y 900 ml durante las siguientes 16 horas)
Si las quemaduras se produjeron a las 16 horas y el nio fue hospitalizado a las
18 horas, es decir dos horas despus, el volumen del lquido de sustitucin
(900 ml) que deber administrarse tericamente en el transcurso de las primeras
8 horas se administrar durante 8 h - 2 h = 6 h, de las 18 a las 0 horas.
ms
- lquidos de mantenimiento: 4 (ml) x 10 (kg) + 2 (ml) x 10 (kg) = 60 ml/h (es decir
1440 ml/24 h)
Estos volmenes se ofrecen slo a ttulo indicativo. Reevaluar regularmente las
necesidades utilizando como gua la diuresis (que debe mantenerse entre 0,5 y
1 ml/kg/hora) y la ausencia de signos de sobrecarga pulmonar. La va digestiva
(SRO) puede ser utilizada en cuanto el paciente la tolere.
Necesidades de aportes lquidos durante las 24 horas siguientes:
Para nios y adultos: lquidos de sustitucin: Ringer lactato, 50% del volumen durante las
primeras 24 horas + lquidos de mantenimiento: igual que durante las primeras 24 horas.
Esforzarse por hacer beber al paciente con frecuencia (SRO) en pequeos sorbos.
Para los aportes hdricos y calricos, la va digestiva debe utilizarse en cuanto el
paciente la tolere.
Tratar el dolor: ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
Profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 164).
Colocar al paciente quemado en un ambiente clido (> 28C) y limpio (lavarse las
manos obligatoriamente antes y despus del contacto).
10. Patologa mdico-quirrgica
259
10
Nios Adultos
Lquidos de Ringer lactato Ringer lactato
sustitucin 3 ml x peso (kg) x % SCQ/24 h 3 ml x peso (kg) x % SCQ/24 h
La mitad de este volumen debe ser La mitad de este volumen debe ser
administrada dentro de las primeras administrada dentro de las primeras
8 horas y la otra mitad dentro de las 8 horas y la otra mitad dentro de las
16 horas siguientes. 16 horas siguientes.
Lquidos de 1/3 de Ringer lactato + 2/3 de glucosa 1/2 de Ringer lactato + 1/2 de glucosa
mantenimiento al 5% al 5%
4 ml/kg/h para los 10 primeros kg 35 ml/kg/24 h
+ 2 ml/kg/h para los 10 kg siguientes
+ 1 ml/kg/h para nios de ms de
20 kg
No administrar sistemticamente una antibioterapia pues esto slo contribuira al
desarrollo de grmenes resistentes. En caso de infeccin patente, fiebre persistente o
signos de septicemia: antibioterapia por va general durante por lo menos 6 das;
jams antibioterapia local por si sola. Al principio la fiebre no es un signo de
infeccin sino una respuesta del organismo a la agresin causada por la quemadura.
Alimentacin: dar prioridad a la va digestiva y aumentar la racin calrica y
protenica.
Aadir a las comidas habituales: 25 kcal/kg/da + 40 kcal por % SCB. A ttulo
indicativo:
Fuera de las comidas, aadir la ingestin de otros alimentos: leche + azcar +
huevo por ejemplo o 2 galletas ricas en protenas del tipo BP5 (250 kcal y 15 g de
protenas/galleta).
Vigilar y compensar la anemia debida a la destruccin de hemates, al dficit
alimentario y a las curas repetidas (sales de hierro VO, ver anemia, pgina 35). En
algunos casos (peri-operatorio y sndrome inflamatorio) puede ser necesario practicar
una transfusin sangunea.
Empezar la fisioterapia lo antes posible y mantener las manos quemadas en posicin
alzada para disminuir la hinchazn y el dolor. Entre las sesiones de fisioterapia,
prevenir las retracciones inmovilizando los pliegues de flexin en posicin de
extensin mxima y no en posicin funcional.
B. Cuidados locales
Las quemaduras esterilizan los tejidos, pero al cabo de poco tiempo el riesgo de
contaminacin reaparece y se hace prcticamente inevitable. Aveces, son los tratamientos
tradicionales los que la favorecen (aplicacin de boiga de vaca, petrleo, etc.).
En caso de quemaduras extensas y en los nios, practicar las curas en el quirfano bajo
anestesia general (ketamina).
En todos los casos:
Asepsia quirrgica rigurosa: utilizar campos, guantes, pinzas y compresas estriles.
Limpiar (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro sdico al 0,9%) y frotar para
eliminar los tejidos muertos.
Cortar las flictenas con tijeras.
Levantar las escaras negruzcas que a menudo esconden concentraciones purulentas,
hacer una escisin con el bistur en los fragmentos necrticos (aponeurosis, msculo e
incluso tendn). Reevaluar entonces la superficie corporal quemada.
Las curas provocan dolores intensos y requieren la administracin de un analgsico:
ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
Quemaduras
260
Aporte en kcal Aporte en protenas (g)
100 g de manteca de cacahuete 550 25
100 g de gambas rosadas secas 362 62
100 g de pescado seco 269 47
100 g de pollo hervido 183 30
1 huevo (de gallina) 80 7
100 ml de leche entera 79 4
Primera cura: dos mtodos
a) Vendajes oclusivos gruesos
Aplicar sulfadiazina argntica. Recubrir con una capa gruesa de compresas estriles
y despus con una gasa poco apretada.
Si se utiliza este mtodo, el vendaje obligatoriamente debe ser grueso: no basta
con recubrir la quemadura con unas pocas compresas que incluso pueden
favorecer la contaminacin debido al medio ambiente a travs del vendaje
empapado con vaselina.
No utilizar gasas con parafina impregnadas con antibiticos o corticoides, ni
pomadas antibiticas.
No hacer compresin circular, sobre todo a nivel de los pliegues de flexin. Para
las manos, vendar cada dedo por separado o mejor recubrir la mano con un
antisptico y ponerla sin compresas en un guante estril de gran tamao o a falta
de guantes una bolsa de plstico limpia que deber cambiarse todos los das.
b)Mtodo abierto
A menudo resulta ms oportuno no cubrir la quemadura y poner al paciente
quemado bajo una mosquitera de malla fina y bien ribeteada. Suele ser el mtodo
ms simple, sobre todo para las quemaduras de cabeza y tronco.
En caso de extensin de la necrosis, repetir el desbridamiento en quirfano, bajo
anestesia general.
Curas posteriores
Reevaluar la quemadura y su evolucin, descartar la presencia de infeccin.
a) Vendaje oclusivo con aplicacin de sulfadiazina argntica: cambiar cada 2 das
b)Mtodo abierto: observacin diaria
Si no se produce una cicatrizacin de forma espontnea al cabo de 21 das, ser
necesario realizar injertos de piel. Referir a ciruga para injertos de piel fina
1
. No
deben practicarse ni demasiado pronto (cuando todava resulta difcil juzgar el
potencial de reepitelizacin espontnea) ni demasiado tarde (puesto que la
infeccin y la granulacin excesiva complican la situacin).
Quemaduras muy graves
Las frmulas de reanimacin anteriores son aplicables hasta con un 45% de SCQ. Con ms
del 50%, el pronstico es muy desfavorable. Si la transferencia a un centro de grandes
quemados es imposible, el tratamiento reposa esencialmente en cuidados paliativos.
Tratamiento del dolor en pacientes quemados
Todas las quemaduras son dolorosas y necesitan un tratamiento analgsico. Podemos
distinguir:
dolor continuo (en reposo),
dolor agudo (en el momento de las curas; escisin, vendajes, fisioterapia),
dolor crnico (en periodo de rehabilitacin).
Su intensidad es difcil de prever (no siempre hay relacin entre la gravedad y el
dolor que comporta). La evaluacin regular de la intensidad del dolor con la ayuda
de escalas de auto-evaluacin es indispensable para adaptar la posologa de los
analgsicos a cada paciente.
Observacin: el dolor poco intenso va del 0 al 3 en la escala numrica, el dolor
moderado del 4 al 6 y el dolor agudo del 6 al 10 (ver dolor, nota 1, pgina 28).
1
Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
10. Patologa mdico-quirrgica
261
10
La morfina es el tratamiento de eleccin para el dolor moderado y grave. En ningn
caso se ha observado dependencia a la morfina en pacientes quemados. Si aparece
tolerancia, hay que aumentar las dosis.
Dolor continuo
Dolor leve: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
Dolor moderado: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas + codena VO
3 mg/kg/da divididos en 4 tomas
Dolor moderado a intenso: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ morfina de liberacin prolongada VO 1 a 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas con un
intervalo de 12 horas entre cada toma.
Dolor agudo asociado a las curas
Adems del tratamiento para dolor continuo tambin se administrarn analgsicos.
Curas importantes o quemaduras extensas: anestesia general en quirfano (ketamina).
Curas limitadas:
Dolor moderado: administrar el analgsico de 60 a 90 minutos antes de las curas
La asociacin paracetamol VO 15 mg/kg + codena VO 0,6 mg/kg
o paracetamol VO 15 mg/kg + tramadol VO 50 mg (en adultos)
pocas veces permite realizar las curas en buenas condiciones, a menudo la morfina
es el nico tratamiento eficaz.
Dolor moderado a intenso: la evaluacin en el momento de cada cura permite ir
adaptando las dosis de morfina hasta la obtencin de una analgesia eficaz:
morfina de liberacin inmediata VO: empezar por una dosis inicial de 0,4 mg/kg
administrada de 60 a 90 minutos antes de las curas. La posologa eficaz se sita
habitualmente alrededor de 0,4 a 1 mg/kg pero no hay dosis mxima
o morfina SC: empezar con una dosis inicial de 0,1 mg/kg 60 minutos antes de las
curas. La posologa eficaz se sita habitualmente alrededor de 0,1 a 0,3 mg/kg pero
no hay dosis mxima.
En nios de ms de un ao pueden administrase las mismas posologas de estos
medicamentos (excepto el tramadol, dar 1 mg/kg).
En los nios lactantes, las dosis iniciales de morfina debern dividirse por 2 para
nios menores de un ao, y por 4 para los menores de 3 meses.
Si no se consigue la analgesia deseada con estos medios, recurrir a la anestesia
general (ketamina).
Como ltimo recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general),
la administracin de ketamina IM a dosis analgsica (0,5 a 1 mg/kg) permite reforzar
la asociacin paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.
Dolor crnico
Su duracin es difcil de prever. El tratamiento depender de la auto-evaluacin que
se efecte regularmente. Recurrir al paracetamol solo, o asociado a AINE.
En este estadio puede aparecer dolor neuroptico que suele responder a la
carbamazepina VO: 600 a 800 mg/da en adultos, divididos en 2 tomas y/o
amitriptilina VO: 25 a 75 mg/da en adultos, en una toma por la noche.
Cualquier otro dolor asociado (fisioterapia, movilizacin) deber ser tratado como un
dolor agudo.
Quemaduras
262
Abscesos
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente
por el Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que
contiene el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento
posible.
Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al
tratamiento mdico.
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: amoxicilina VO: 4 g/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) VO
Nios: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 4 g/da divididos en 3 tomas
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor, pgina 28).
Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduracin del absceso:
compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al da (3 veces/da como mximo:
riesgo de causar quemaduras en la piel).
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das
hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar
quirrgicamente.
Fase de maduracin: drenaje quirrgico
Material
Hoja y mango de bistur esterilizados
Pinza de Kelly curva sin dientes estril
Guantes estriles
Antisptico (ver utilizacin de antispticos, pgina 246)
Jeringuilla de 5 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril
10. Patologa mdico-quirrgica
263
10
Anestesia de los abscesos
A excepcin del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable.
Puede estar indicada la anestesia general con:
ketamina IM: 10 mg/kg
Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a)
Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando
el ndice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el
ndice. El borde cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular
al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su
longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo)
la incisin debe efectuarse con mucha prudencia.
Exploracin digital (Figura 8b)
Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear
otras cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.
La exploracin permite tambin apreciar el desarrollo en profundidad del absceso
y sus vnculos con las estructuras nobles (pulsacin arterial) o un eventual contacto
seo. En este ltimo caso, es preferible consultar con ciruga.
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.
Drenaje (Figura 8c)
Colocar una lmina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la
cavidad. Fijar la lmina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El
drenaje se ir retirando progresivamente y se quitar definitivamente pasados de 3 a
5 das.
Figura 8a
Incisin con el bistur
Abscesos
264
Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Figuras 8: Cura quirrgica de un absceso
Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base
profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar.
Fase de induracin: tratamiento mdico
Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)
Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiracin de la leche
con un saca-leches.
10. Patologa mdico-quirrgica
265
10
Fase de maduracin: drenaje quirrgico
Incisin:
radial para abscesos superficiales,
periareolar para los abscesos prximos a la areola,
submamaria para los abscesos profundos.
Exploracin suave con el dedo.
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con jeringuilla.
Drenaje amplio con una lmina ondulada.
Figura 9a Figura 9b
Localizaciones de los abscesos Incisiones: radial, periareolar
en el seno o submamaria
Figura 9c Figura 9d
Incisin submamaria Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
Abscesos
266
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una
incisin horizontal en la parte inferior del absceso.
Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos
10. Patologa mdico-quirrgica
267
10
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones
son a veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso,
puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de
maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 263).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina 28).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como
mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de
abscesos descritas en la pgina 264. No obstante, como el absceso muscular a menudo
suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin
exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de
ello, esta aspiracin no basta como tratamiento nico.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso (pginas 263 y 264).
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso,
respetando los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y
de las aponeurosis musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras
romas, bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se
abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad
purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles
neo-cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al
cabo de unos 5 das (Figura 11d).
Piomiositis
268
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que
para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
Figura 11a Figura 11b
Incisin amplia Diseccin del msculo con una pinza de
Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente.
Figura 11c Figura 11d
Exploracin y extraccin del pus Drenaje con una lmina fijada a la piel
con el dedo
Figuras 11: Tcnica de incisin de una miositis
10. Patologa mdico-quirrgica
269
10
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica,
pian, sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa
subyacente.
La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular
neurolgico, en busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes)
permite con frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso,
linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un
ttanos, y despus de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.
Tratamiento local diario
Bao de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina (ver
preparacin en la pgina 246) y enjuagar con agua hervida
Eliminacin de las zonas necrticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de
una compresa o escisin con bistur.
Despus aplicar:
lcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina;
lcera sucia poco supurante: sulfadiazina argntica;
lcera supurante: polividona yodada al 10% nicamente;
lceras mltiples o extendidas, en particular, en nios: violeta de genciana en caso de
supuracin y sulfadiazina argntica si no hay supuracin. No aplicar povidona
yodada (riesgo de reabsorcin transcutnea del yodo).
Cubrir con una vendaje seco estril.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el paciente
(ver dolor, pgina 28).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver infecciones cutneas bacterianas, pgina 100).
lcera de pierna
270
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
PPF (o procana bencilpenicilina) IM: una inyeccin al da (si fuera necesario inyectar
la mitad de la dosis en cada nalga)
Nios: 100 000 UI/kg/da durante 7 das
Adultos: 4 MUI/da durante 7 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
o
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o
metronidazol VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por
fenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con
eritromicina o doxiciclina o metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La
duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica.
Tratamiento de la causa.
Medidas complementarias:
Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.
Prevencin antitetnica si es necesaria (ver pgina 164).
Injerto cutneo
1
si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica
amplia de los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria
para lograr la curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.
1
Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
10. Patologa mdico-quirrgica
271
10
Picaduras y mordeduras venenosas
272
Picaduras y mordeduras venenosas
Mordedura de serpientes venenosas
En un 50% de los casos, ningn veneno se inocula a travs de una mordedura. En
caso de inoculacin de veneno, la gravedad del envenenamiento vara segn la
especie, la cantidad de veneno inoculado, la localizacin (las mordeduras en la
cabeza y el cuello son muy peligrosas), el peso, el estado de salud general y la edad
del sujeto afectado (ms grave en los nios).
Es poco frecuente en la prctica identificar la serpiente causante de la mordedura. La
observacin de los signos clnicos permite sin embargo establecer un diagnstico
etiolgico y orientar la conducta a seguir. Se distinguen dos grandes sndromes de
envenenamiento:
los trastornos neurolgicos que evolucionan hacia un coma con parlisis de los
msculos respiratorios son signos de un envenenamiento por un elpido (cobra,
mamba, etc.);
las lesiones locales extendidas (dolores intensos, sndrome inflamatorio con edema
seguido de necrosis) y problemas de coagulacin son signos de un envenenamiento
por un viprido o un crotlido (serpiente de cascabel).
Los signos clnicos y conductas a seguir en caso de mordedura y en caso de
envenenamiento se describen en la pgina siguiente.
El diagnstico precoz y la vigilancia de los problemas de coagulacin se basan en la
medida del tiempo de coagulacin en tubo seco, a la llegada del paciente y despus
cada 4 horas el primer da.
Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo:
coagulacin completa: no se detecta sndrome hemorrgico;
coagulacin incompleta o ausencia de coagulacin: sndrome hemorrgico
1
.
Si existen problemas de coagulacin, continuar la vigilancia una vez al da durante
los das siguientes, hasta la normalizacin.
El tratamiento etiolgico se basa en la administracin de suero antiveneno
nicamente si existen signos clnicos evidentes de envenenamiento o una
anomala en la coagulacin en el tubo seco.
Estos sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su
disponibilidad) y difciles de conservar.
Su administracin debe hacerse lo antes posible, en perfusin IV (en cloruro sdico al
0,9%) para los sueros poco purificados o por va IV directa lenta en caso de
envenenamiento grave, a condicin de utilizar un suero correctamente purificado.
En todos los casos, prever la posibilidad de una reaccin anafilctica que, a pesar de
su gravedad potencial (shock anafilctico, ver pginas 18-19) en general es ms fcil de
controlar que un problema de coagulacin o una afeccin neurolgica grave.
Volver a poner ms suero a las 2 3 horas si los sntomas persisten.
Los pacientes asintomticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sin
problemas de coagulacin), permanecern bajo vigilancia mdica por lo menos
6 horas (preferentemente 12 horas).
1
Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (menos de
30 minutos despus de la mordedura) y las primeras hemorragias (a parte del punto de la mordedura y/o la
aparicin de flictenas sero-sangrantes que pueden manifestarse hasta 3 horas despus de la mordedura).
10. Patologa mdico-quirrgica
273
10
Signos clnicos y conducta a seguir
2
Poner torniquetes, hacer incisiones-succiones y la cauterizacin son intiles e incluso peligrosas.
3
No utilizar cido acetilsaliclico (aspirina).
4
Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.
Tiempo
trascurrido
Signos clnicos
Agresores
Conducta a seguir
despus de la posibles
mordedura
Mordedura
0 Huellas de dientes o colmillos ? Reposo absoluto, colocar una tablilla
Dolor localizado como una para inmovilizar el miembro y
quemazn ralentizar la difusin del veneno
2
.
Desinfectar cuidadosamente la
herida. Buscar signos clnicos de
envenenamiento.
En el dispensario, preparar la
evacuacin a un centro de referencia.
Envenenamiento
10 a 30 Hipotensin, miosis, hiper- Elpidos Va venosa perifrica.
minutos sialorrea, hipersudoracin, Suero antiveneno IV lo antes posible.
disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio: Vipridos Va venosa perifrica.
dolores intensos, edema Crotlidos Suero antiveneno IV lo antes posible.
regional extenso Analgsicos locales, si fuera
necesario, loco-regionales.
Segn la importancia del edema:
anti-inflamatorio VO
3
o IV.
30 minutos Sndrome cobrico: ptosis Elpidos Intubacin y ventilacin asistida.
a 5 horas palpebral bilateral, trismos,
parlisis respiratoria
Shock Ver estado de shock, pgina 17.
30 minutos Sndrome hemorrgico, Vipridos Vigilancia de problemas de
a 48 horas epistaxis, prpura, hemlisis Crotlidos coagulacin en tubo seco.
o CIVD Transfusin de sangre fresca en caso
de anemia masiva (analizada para
VIH, hepatitis B y C, etc.)
4
.
Shock Ver estado de shock, pgina 17.
6 horas Ausencia de signos y buena ? Tranquilizar al paciente, enviar a
o ms coagulacin (serpiente no casa.
venenosa o mordedura sin
inoculacin de veneno)
Necrosis Vaciar las flictenas; detersin, cura
diaria.
Tratamiento quirrgico de la
necrosis, segn su extensin, y
despus de estabilizar la lesin
(15 das como mnimo).
En todos los casos:
Antibioterapia (amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante por
lo menos 5 das)
Profilaxis antitetnica (ver pgina 164)
Envenenamiento por picadura de escorpin
Se traduce en la mayora de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema.
El tratamiento se limita a reposo absoluto +++, desinfeccin local, administracin de
cido acetilsaliclico (ver dolor, pgina 28) y profilaxis antitetnica (ver ttanos,
pgina 164). En caso de dolor importante, anestesia local con lidocana al 1% en
infiltracin alrededor de la picadura. Observacin durante 12 horas.
Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensin,
hipersudoracin, hipersialorrea, hipertermia, vmitos, diarrea, dolores musculares,
dificultades respiratorias, convulsiones, y raramente shock.
Tratamiento etiolgico:
La utilizacin de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayora de
los casos, mala tolerancia debido a una purificacin insuficiente). En la prctica, en
los pases donde los envenenamientos por picadura de escorpin son graves
(Magreb, Oriente Medio, Amrica central y Amazonia), informarse de la
disponibilidad de sueros y actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A ttulo indicativo, los criterios de administracin son la gravedad del
envenenamiento, la edad del paciente (ms severa en nios) y el tiempo transcurrido
desde la picadura (no debe pasar de las 2 a 3 horas). Ms all de este tiempo, el
beneficio del suero contra la picadura de escorpiones es menor que el riesgo de
provocar un shock anafilctico (contrariamente al envenenamiento por serpiente).
El tratamiento sintomtico se basa en:
la prevencin de la deshidratacin en caso de vmitos, diarrea, hipersudoracin
(sales de rehidratacin oral), en particular en los nios.
gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin, adultos: 10 ml/inyeccin;
administrar en 10 a 20 minutos) en caso de dolores musculares.
el diazepam puede utilizarse con precaucin en caso de convulsiones pero el riesgo
de depresin respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver convulsiones,
pgina 23).
Envenenamiento por picadura de araas
El tratamiento se limita en general a desinfeccin local, reposo absoluto,
administracin de cido acetilsaliclico VO (ver dolor, pgina 28) y profilaxis
antitetnica (ver ttanos, pgina 164).
Picaduras y mordeduras venenosas
274
Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos
grandes sndromes:
neurolgico (viuda negra): dolores musculares severos, taquicardia, hipertensin,
nauseas, vmitos, cefaleas, hipersudoracin. Los signos evolucionan durante unas
24 horas y despus se resuelven espontneamente en algunos das.
necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin;
signos generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que suelen
resolverse a los pocos das. A veces, hemlisis que puede poner en juego el
pronstico vital.
Adems de las medidas generales citadas anteriormente, el tratamiento reposa en el
gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin,
administrar en 10 a 20 minutos) en caso de espasmos musculares y antibioterapia en
caso de necrosis.
5
Envenenamiento por picadura de himenpteros
(abejas, avispas, abejorros)
Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si el prurito es importante.
Analgsicos si fuera necesario (paracetamol VO).
En caso de reaccin anafilctica (prurito o urticaria extendidos, hipotensin, bronco-
espasmo, edema larngeo):
Colocar una va venosa (riesgo de shock).
epinefrina (adrenalina) IM
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Si no se observa mejora, repetir la inyeccin cada 5 minutos.
Segn la gravedad, asociar hidrocortisona IV o IM para prevenir una recada a corto
plazo:
Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin
Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin
En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 19.
5
La incisin de las necrosis est desaconsejada (intil, puede entorpecer la curacin).
10. Patologa mdico-quirrgica
275
10
Infecciones dentarias
Sndrome que expresa la complicacin secundaria de una afeccin de la pulpa dentaria.
La gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario
dependen de su forma evolutiva: localizacin en el diente causal, extendida a otras
regiones anatmicas circundantes o en conjunto difusa y galopante.
Signos clnicos y tratamiento
Infeccin localizada en el diente y su contorno (absceso dentario agudo)
Dolor intenso y continuo.
Examen: tumefaccin limitada al diente causal. Supuracin posible por el canal
pulpar o por el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a travs de la
fistulizacin de la enca. Sin signos generales ni de extensin local.
Tratamiento:
El tratamiento es nicamente quirrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los
antibiticos): desinfeccin del canal pulpar si es posible o extraccin del diente
1
.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 28).
Infeccin extendida a las regiones anatmicas circundantes (absceso
dento-seo agudo)
Extensin local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u seas.
Tumefaccin inflamatoria dolorosa de las encas y de las mejillas (fluxin dentaria)
Evolucin hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos ms acentuados
cuanto ms posterior sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia,
adenopatas cervicales).
En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitacin al tacto), tratar como una
infeccin difusa crvico-facial (pgina siguiente).
Tratamiento:
Primero quirrgico: incisin-drenaje de la coleccin purulenta o extraccin del
diente
1
.
Despus antibioterapia durante 5 das tras la intervencin dentaria: amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Observaciones:
Si la intervencin dentaria debe posponerse (inflamacin que impida la anestesia
local, trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar
la intervencin durante los das siguientes.
Si no se observa mejora al cabo de 48-72 horas despus de la intervencin dentaria,
no cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 28)
1
Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
Infecciones dentarias
276
Infecciones difusas crvico-faciales
Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante
asociada a signos de septicemia.
Tratamiento.
hospitalizacin en cuidados intensivos.
antibioterapia masiva (ver antibioterapia del shock sptico, pgina 20)
extraccin dental
2
.
2
Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
10. Patologa mdico-quirrgica
277
10
11
CAPTULO 11
Otras patologas
Hipertensin arterial (HTA) 281
Insuficiencia cardiaca del adulto 284
Bocio endmico y carencia de yodo 288
Problemas psquicos 289

Hipertensin arterial (HTA)
La HTA esencial en adultos se define por una presin arterial (TA) superior o igual a
160 mm Hg para la sistlica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica.
El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de
3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses.
Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares
cerebrales (AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.
La HTA gravdica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la
sistlica o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica (paciente sentado y en
reposo). Puede encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los
casos de pre-eclampsia.
Las mujeres con HTA gravdica estn expuestas a padecer eclampsia, hematomas
retro-placentarios y partos prematuros.
Tratamiento de la HTA esencial en adultos
En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA
(anticonceptivos orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.),
stos debern ser suspendidos o reemplazados.
De no ser as, empezar por tomar medidas higinico-dietticas: reduccin de los
aportes de sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio fsico regular.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los
160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabticos o que han padecido un
AVC), se puede asociar un tratamiento antihipertensivo.
Empezar por una monoterapia. La posologa ptima depender de cada paciente;
administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos.
Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizados
1
son los diurticos
tiazdicos (hidroclorotiazida), los beta-bloqueantes (atenolol) y los inhibidores de la
enzima de conversin (enalapril, captopril). Attulo indicativo:
El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas
cuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de
pecho)
2
. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado
regularmente por un mdico.
1
Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones
asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
2
Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
a un efecto rebote.
11. Otras patologas
281
11
Indicaciones Tratamiento recomendado de primera lnea
HTAno complicada diurtico tiazdico o beta-bloqueante
Pacientes de + de 65 aos diurtico tiazdico
Pacientes diabticos Inhibidores de la enzima de conversin (IECA) o beta-bloqueante
HTAcomplicada:
Tras un AVC diurtico tiazdico
Tras un infarto de miocardio beta-bloqueante
En caso de insuficiencia cardiaca IECA
En caso de insuficiencia renal IECA
El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso de
personas diabticas), procurando evitar al mximo reacciones adversas.
Para una HTAno complicada:
Empezar por un diurtico tiazdico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/da en una toma.
En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado
el tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma,
insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO,
50 a 100 mg/da en una toma.
Si an as la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; prever
una biterapia (diurtico tiazdico + beta-bloqueante o diurtico tiazdico + IECA).
Observacin:
Cuando el enalapril
3
se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones), empezar con
5 mg/da en una toma y ajustar la posologa de forma gradual, en funcin de la tensin
arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/da en una o 2 tomas. En personas de
edad avanzada o en tratamiento con un diurtico o en caso de insuficiencia renal,
empezar con 2,5 mg/da en una toma puesto que existe riesgo de hipotensin y/o de
insuficiencia renal aguda.
Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva
Mientras que un aumento ocasional de la TAno suele acarrear serias consecuencias, un
tratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puede
provocar reacciones graves (sncopes, isquemia miocrdica, cerebral o renal).
En caso de crisis hipertensiva simple:
Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continan siendo altos la
administracin de furosemida VO (20 mg/da en una toma) permite en algunos
casos reducir progresivamente la TA entre las 24 a 48 horas y prevenir
complicaciones posteriores.
En caso de crisis hipertensiva complicada por un EAP:
El objetivo no es normalizar a toda costa la TAsino tratar el EAP, ver pgina 284.
Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis est controlada.
Tratamiento de la HTA gravdica
Durante el embarazo, evaluar regularmente: la TA, el peso, la aparicin de edemas, la
proteinuria, la altura uterina.
Si la TA diastlica es inferior a 110 mm Hg: reposo, vigilancia, dieta normocalrica y
normosdica.
El tratamiento antihipertensivo va nicamente dirigido a la prevencin de las
complicaciones maternas de una HTAaguda. Se aplica cuando la TAdiastlica llega a
110 mg Hg.
En el transcurso del tratamiento, la TA diastlica debe mantenerse siempre por
encima de 90mm Hg: una bajada demasiado brusca podra comportar la muerte del
feto por hipoperfusin placentaria.
El tratamiento de la HTAes el parto, por lo que las madres deben ser trasladadas a un
hospital donde se les provocar el parto.
Los diurticos y los IECA no estn indicados en el tratamiento de la HTAgravdica.
3
El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).
Hipertensin arterial (HTA)
282
En caso de HTAaislada o pre-eclampsia moderada
Antes de las 37 semanas de amenorrea: reposo y vigilancia +++
Tras las 37 semanas, si existe un retraso en el crecimiento intrauterino: parto por
va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello. Si no hay retraso del
crecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del cuello sea favorable.
Si la TAdiastlica es 110mm Hg: metildopa VO o atenolol VO como ms abajo.
En caso de pre-eclampsia severa (HTA+ albuminuria masiva + edemas importantes)
Parto obligatorio dentro de las primeras 24 horas por va vaginal o cesrea en
funcin del estado del cuello.
Intentar disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto:
sulfato de magnesio en perfusin IV: 4 g diluidos en cloruro sdico al 0,9%
administrados en 15 a 20 minutos, despus 1 g/hora durante las 24 horas
posteriores al parto o a la ltima crisis.
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a
los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato
de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotular durante la perfusin. En caso de malestar,
somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo rotuliano,
interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1g de gluconato de calcio IV directo y
lento (5 a 10 minutos).
Si la TAdiastlica es 110 mm Hg:
metildopa VO: empezar por 500 a 750 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 2 das.
En caso necesario aumentar la posologa paulatinamente en cantidades de 250 mg
cada 2 o 3 das, hasta llegar a la dosis ptima de 1,5 g/da. No sobrepasar los 3 g/da.
o atenolol VO: 50 a 100 mg/da en una toma por la maana
No interrumpir el tratamiento bruscamente, disminuir las dosis progresivamente.
En caso de imposibilidad de tomar medicamentos por va oral:
hidralazina en perfusin intravenosa lenta (ampolla de 20 mg/ml, 1 ml): 4 ampollas
en 500 ml de cloruro sdico al 0,9% (nunca en solucin glucosada). Aumentar
progresivamente el caudal hasta 30 gotas/minuto. Modificar el goteo de la
perfusin en funcin de la TAsin dejar que la presin diastlica baje de 90 mm Hg.
En caso de eclampsia
Parto obligatorio dentro de las primeras 12 horas por va vaginal o cesrea en
funcin del estado del cuello y del feto.
Tratamiento de las convulsiones: administrar sulfato de magnesio en perfusin
intravenosa lenta (ver convulsiones durante el embarazo, pgina 25).
Cuidados, hidratacin, control de la diuresis (sonda fij a); oxgeno (4 a
6 litros/minuto).
Tratamiento antihipertensivo nicamente si la TA diastlica es 110 mm Hg, como
en el caso de pre-eclampsia (ver ms arriba).
En el post parto: continuar con el sulfato de magnesio 24 horas despus del parto o
de la ltima crisis convulsiva, seguido de tratamiento antihipertensivo si la TA
diastlica contina siendo superior a 110 mm Hg, controlar la diuresis.
11. Otras patologas
283
11

Insuficiencia cardiaca del adulto
La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del msculo cardiaco para
asegurar su funcin hemodinmica normal.
La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopata,
una valvulopata y/o una hipertensin arterial) es la forma ms frecuente.
Se distinguen:
la insuficiencia cardiaca crnica de aparicin insidiosa,
la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronstico vital inmediato y que
se manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmn (EAP) y el shock
cardiognico.
Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:
astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el
esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente
permanecer en posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia,
palidez, cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los
dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de
galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:
edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares,
hepatomegalia, reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia
ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca
derecha a menudo aparecen en un primer plano.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y shock
cardiognico)
1
er
caso: TAconservada
Instalar al paciente en posicin semisentada y con las piernas colgando.
Oxigenoterapia con mscara de oxgeno, al mximo.
Disminuir la presin pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado
nitrado de efecto rpido:
furosemida IV (su efecto empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su punto ms
lgido a los 30 minutos): 40 a 80 mg cada dos horas en funcin de la evolucin
clnica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis
+ morfina: segn la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta 5 a 10 mg SC
+ trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevo
al cabo de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TAsistlica es < 100 mm Hg.
En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, proceder
a un sangrado rpido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena baslica (pliegue
del codo) vigilando la TA.
2 caso: descenso en picado de la TA, ver estado de shock cardiognico, pgina 21.
Insuficiencia cardiaca del adulto
284
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica
El objetivo es mejorar el pronstico y la calidad de vida.
Medidas higinicas y dietticas: reduccin de los aportes de sal para limitar la retencin
hidrosdica, aporte normal de lquidos (excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).
Tratamiento de la retencin hidrosdica
Como tratamiento de primera eleccin: furosemida VO
Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/da en una toma. Cuando el acceso
congestivo est bajo control, reducir la posologa a 20 mg/da en una toma.
La posologa puede aumentarse (hasta los 240 mg/da). Si estas dosis continan
siendo insuficientes, puede aadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/da durante
algunos das).
Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a la
furosemida: espironolactona VO: 25 mg/da en una toma.
Drenaje de los derrames pleurales por puncin si los hubiese.
Observacin: la administracin de diurticos expone a riegos de deshidratacin, de
hipotensin, de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal.
La vigilancia clnica (estado de hidratacin, TA) y a ser posible la biolgica (ionograma,
creatininemia), debe ser regular, sobre todo en caso de dosis elevadas o en pacientes de
edad avanzada.
Tratamiento de base
Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el
tratamiento de primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TAes baja,
existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con diurticos.
enalapril VO
1
: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la
posologa todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a
los 10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse bajo
control clnico (monitorizar la tensin arterial: la sistlica debe permanecer superior a
90 mm Hg) y biolgico (riesgo de hiperpotasemia
2
y de insuficiencia renal).
En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del
diurtico cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la
mitad la posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave).
No asociar IECA+ espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).
Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada
(ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal
identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus
0,25 mg/da en una toma.
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada
y reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas
de edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
1
El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera
semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar
la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
2
Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
11. Otras patologas
285
11

En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser
utilizados en caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crnica, insuficiencia
renal, hipotensin severa).
dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas y
aumentar hasta la posologa eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/da. Pueden
requerirse dosis ms importantes (hasta 240 mg/da).
Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y
tolerancia del tratamiento:
- la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos
del ritmo) y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.).
- la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.
Tratamiento etiolgico
Hipertensin arterial (pgina 281); anemia (pgina 34)
Beri-beri cardiovascular o hmedo por carencia de vitamina B1
tiamina IM o IV
Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das
Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das
Despus sustitucin por tiamina VO
Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas
Reumatismo articular agudo
Antibioterapia
benzatina bencilpenicilina IM
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI dosis nica
Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI dosis nica
Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da
Adultos: 60 a 120 mg/da
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la
velocidad de sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un
periodo de dos semanas).
Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la
disminucin de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y
continuar hasta pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por
completo los corticoides.
Profilaxis secundaria
El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e incluso 25 en
caso de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica).
benzatina bencilpenicilina IM
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyeccin cada 4 semanas
Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI en una inyeccin cada 4 semanas
Insuficiencia cardiaca del adulto
286
Endocarditis bacteriana (de la vlvula original)
Con frecuencia, debido a los estreptococos (ms de un 50% de los casos), los
estafilococos o los enterococos.
Identificar el germen siempre que sea posible (3 hemocultivos en 24 horas) y tratar en
funcin del resultado. Afalta de hemocultivos o en espera del resultado, tratar con una
asociacin antibitica de amplio espectro orientndose hacia el posible germen en
funcin de la puerta de entrada ms probable:
mal estado dentario, infeccin ORL, de orina o digestiva: estreptococo o enterococo
cutnea (herida sobreinfectada, catter perifrico infectado o inflamatorio,
toxicomana IV, etc.): estafilococo
1
er
caso: probabilidad de estreptococo o de enterococo
ampicilina IV: 200 mg/kg/da en perfusin continua en cloruro sdico al 0,9%
3
o, en
su defecto, en 4 a 6 inyecciones regularmente espaciadas
+ gentamicina IM: 3 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Si se confirma la presencia del estreptococo:
Interrumpir la gentamicina.
Continuar con la ampicilina IV durante 15 das como mnimo. Despus sustituir por
amoxicilina VO: 150 a 200 mg/kg/da hasta completar las 4 semanas de tratamiento.
La ampicilina IV puede ser reemplazada por ceftriaxona IM o IV
4
(nios: 50 mg/kg/da,
adultos: 2 g/da en una inyeccin)
Si se confirma la presencia del enterococo:
Continuar con ampicilina + gentamicina durante 2 semanas. Las cefalosporinas no
estn recomendadas porque con frecuencia desarrollan resistencias.
Despus amoxicilina VO: 150 a 200 mg/kg/da hasta completar las 6 semanas de
tratamiento.
Si no se identifica ningn germen (o no se realiza el hemocultivo):
Tratar como en el caso de un enterococo.
Observacin: la ampicilina IV puede ser reemplazada por la bencilpenicilina IV:
300 000 UI/kg/da en perfusin continua o, en su defecto, en 3 a 6 inyecciones
regularmente espaciadas.
2 caso: probabilidad de estafilococo
cloxacilina IV: 150 mg/kg/da en 4 inyecciones durante 2 semanas como mnimo y
despus sustituir por cloxacilina VO: 150 mg/kg/da hasta completar las 4 semanas
de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante una semana
3
er
caso: no existen argumentos suficientes para identificar los grmenes
gentamicina IM durante 1 o 2 semanas en las posologas indicadas ms arriba
+ ampicilina IV + cloxacilina IV durante 2 semanas como mnimo.
Despus amoxicilina VO + cloxacilina VO en las posologas indicadas ms arriba hasta
completar las 4 semanas de tratamiento.
3
La ampicilina es estable durante 12 horas cuando se diluye en cloruro sdico al 0,9% y durante 6 horas cuando se
diluye en glucosa al 5%.
4
El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
11. Otras patologas
287
11

Bocio endmico y carencia de yodo
288
Bocio endmico y carencia de yodo
El bocio es el aumento de volumen de la glndula tiroidea. El bocio endmico
aparece en zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. Tambin puede estar
provocado o agravado por el consumo regular de alimentos bocigenos (mandioca,
col, nabos, mijo, etc.).
El desarrollo del bocio es un fenmeno de adaptacin: el yodo es indispensable para
la produccin de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un dficit de
su produccin por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. En
la mayora de los casos, la funcin tiroidea contina siendo normal.
Adems de la aparicin del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tiene
repercusiones muy graves en el nio (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en el
desarrollo del nio, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante un
aporte de un suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.
Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:
Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la
traquea o del esfago.
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el
recin nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de
prevencin y depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en
las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse
de las recomendaciones nacionales. Attulo indicativo (segn la OMS):
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas.
Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevencin si la
administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres
embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la
desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea
se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de
complicaciones mecnicas locales.
Aceite yodado por va oral
Aceite yodado por va IM
Poblacin en una toma al ao
estricta, cada 2 aos, utilizando
(cpsula de 200 mg de yodo)
una jeringuilla de cristal
(ampolla de 480 mg/ml)
Nios de menos de un ao 1 cpsula 240 mg (0,5 ml)
Nios de 1 a 5 aos 2 cpsulas 480 mg (1ml)
Nios de 6 a 15 aos 3 cpsulas 480 mg (1 ml)
Mujeres embarazadas
2 cpsulas 480 mg (1 ml)
o mujeres en edad reproductiva
Problemas psquicos
Ante la aparicin de sntomas de carcter psiquitrico, descartar siempre la presencia
de una afeccin orgnica: problemas neurolgicos pueden hacer pensar en una psicosis,
un hipertiroidismo puede manifestarse por un estado de ansiedad, una hipoglicemia
por un estado de agitacin, etc. Proceder a un examen clnico minucioso, prestando
especial atencin a posibles antecedentes somticos, incluso, y sobre todo, si el paciente
ha presentado ya antecedentes psiquitricos.
Por otro lado, sntomas de carcter somtico pueden ser signo de un problema mental,
aunque la decisin debe tomarse siempre por eliminacin, por ejemplo: disnea,
palpitaciones en el marco de un ataque de pnico (crisis aguda de ansiedad); anorexia,
dolores en el marco de un sndrome depresivo; conviccin delirante de que algn rgano
ha sido afectado en el caso de problemas psicticos. Es en realidad el problema
subyacente el que debe ser considerado y tratado.
Tambin pensar en:
El consumo de sustancias txicas: la intoxicacin por causa de ciertas sustancias
(alcohol, disolventes, opiceos, marihuana, etc.) o bien el dejar de tomar estas
sustancias pueden manifestarse a travs de sntomas psiquitricos (depresin,
ansiedad, alucinaciones, problemas de comportamiento, etc.). Su uso puede ir
acompaado de problemas psiquitricos, pero generalmente hay que esperar hasta el
fin de la intoxicacin y dejar pasar el periodo de abstinencia antes de poder
diagnosticarlo.
Manifestaciones culturalmente codificadas: un comportamiento que pueda
parecernos patolgico, podra ser considerado banal en el seno de una determinada
cultura. Por ejemplo, ver aparecer un muerto y conversar con l durante el periodo
de duelo puede corresponder tanto a un fenmeno normal como a un delirio. De ah
la importancia de trabajar con informadores (en el sentido antropolgico del
trmino) para que nos ayuden a identificar aquellos factores culturales con los que no
estemos familiarizados.
Puesto de los medicamentos y su utilizacin
El tratamiento medicamentoso es slo un aspecto ms que debe ser tenido en cuenta junto
con otras medidas teraputicas: escuchar, psicoterapia, tener en cuenta factores sociales.
El consumo de algunos psicotropos puede conllevar fenmenos de dependencia con
tolerancia y riesgos de problemas graves en el caso de interrumpir bruscamente su
administracin. El peligro consiste en crear verdaderas toxicomanas iatrognicas.
Este es el caso:
del fenobarbital: este medicamento a veces utilizado como sedante no tiene ninguna
indicacin en psiquiatra y debe reservarse nicamente al tratamiento de la epilepsia;
de las benzodiazepinas (diazepam): cuya prescripcin no debera ser considerada como
la solucin ms fcil. Su toma debe siempre limitarse a un periodo de 2 a 3 semanas.
Todos los frmacos psicotrpicos deben ser prescritos bajo control mdico. No estn
indicados en el tratamiento de nios menores de 15 aos. Durante el embarazo y la
lactancia slo debe prescribirse la dosis mnima eficaz cuando est indicado como
nica solucin.
Recordar que el diazepam est contraindicado en caso de insuficiencia respiratoria, y
la clomipramina en caso de trastornos del ritmo cardiaco y de infarto de miocardio
reciente.
11. Otras patologas
289
11

Cuadros patolgicos y conductas recomendadas
Ansiedad
Se manifiesta mediante un conjunto de sntomas psquicos (miedo sin razn, miedo a
morir, a volverse loco, etc.) y somticos (palpitaciones, dificultad respiratoria, sensacin
de malestar general, espasmofilia, etc.); puede ser aguda, invadiendo todo el
psiquismo, o crnica.
La ansiedad puede ser aislada:
En caso de que las tcnicas para tranquilizar y reconfortar al paciente fallen
(aislarse con el paciente, escucharle de forma comprensiva y tranquilizadora), el
tratamiento de la crisis aguda de ansiedad, o un ataque de pnico requiere la
administracin de diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, y repetirlo al cabo de una
hora si fuera necesario.
La ansiedad reactiva, si impide llevar una vida normal, a veces justifica un
tratamiento puntual de algunos das de duracin con diazepam VO: 5 a 15 mg /da
en 2 o 3 tomas.
Siempre buscar un problema psiquitrico subyacente:
La ansiedad es constante en el curso de las depresiones. Durante los 15 primeros
das, adems del tratamiento antidepresivo, puede prescribirse tambin diazepam VO:
5 a 15 mg da en 2 o 3 tomas.
La ansiedad en el curso de las psicosis mejora con clorpromazina: 25 a 150 mg VO en
2 o 3 tomas; 25 a 50 mg IM en caso de crisis.
La ansiedad ocupa un primer plano en las neurosis traumticas que requieren un
tratamiento especfico (ver ms adelante, sndromes psicotraumticos).
Depresin
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (encarcelamiento,
desplazamiento de poblaciones, etc), durante los primeros das de un duelo, y de
entrada no debe ser objeto de tratamiento antidepresivo (en estos casos, son preferibles
las charlas de apoyo y un tratamiento ansioltico).
La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al
menos dos semanas y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual del
paciente, con sntomas como: tristeza, ideas de muerte, disminucin del inters y del
placer, fatiga, agitacin o enlentecimiento, trastornos del sueo y del apetito,
sentimiento de desvalorizacin, de culpabilidad, problemas de concentracin,
ansiedad.
En estos casos hay que tratar a los pacientes con antidepresivos siempre que el paciente
pueda someterse al tratamiento durante por lo menos 6 meses y pueda ser seguido de
forma regular (apoyo, evaluacin de la adherencia y de la evolucin clnica):
administrar clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y
aumentarla gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en
una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
El riesgo de suicidio por disminucin de la inhibicin aumentan del 10 al 15 da: es
posible asociar diazepam VO: 5 a 15 mg/da en 2 o 3 tomas, durante 15 das como
mximo, sobre todo en los casos de estados profundos de depresin, ansiedad o de
insomnio que no permitan llevar una vida normal.
Problemas psquicos
290
Sndromes psicotraumticos (PTSD)
Por lo menos 1/3 de las personas que han estado expuestas a incidentes traumticos
(testimonios o vctimas de violencia fsica, sexual, o de catstrofes naturales)
desarrollan trastornos de larga duracin que a menudo requieren atencin y cuidados
especficos (quejas somticas inexplicables, ansiedad, depresin, problemas de
comportamiento).
El PTSD comprende un conjunto de sntomas psicolgicos y fsicos que persisten tras
ms de un mes de haberse producido el acontecimiento traumtico.
Los 3 grupos de sntomas principales son:
Sndrome de repeticin traumtica
El paciente describe:
imgenes o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a pesar de sus
esfuerzos por evitarlos,
pesadillas repetitivas vinculadas al trauma,
flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos del incidente
traumtico.
Sntomas de evitacin
El paciente intenta evitar:
todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas),
tener pensamientos ligados al trauma: para ello puede utilizar alcohol, psicotropos
y drogas.
Sntomas de hipervigilancia
Ansiedad, insomnio, sobresaltarse de forma exagerada, ataques de pnico, a veces
hipertensin arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.
Otros sntomas:
Conductuales
Evitar relaciones sociales y familiares, disminucin de las actividades y de los
intereses habituales, consumo de alcohol y drogas.
Afectivos
Tristeza, irritabilidad, dificultad por controlar las emociones, brotes de clera,
sentimientos de incomprensin, de que no hay futuro.
Fsicos
manifestaciones somticas de la ansiedad: fatiga, trastornos funcionales digestivos,
algias;
ataques de pnico: ocurrencia inesperada de disnea con taquicardia, palpitaciones,
temblores, constriccin torcica, sensacin de muerte o locura inminente;
sntomas de conversin: pseudo-parlisis, pseudo-epilepsia.
Cognitivos
Dificultades de concentracin y de memoria.
Los sntomas pueden aparecer muchos meses despus o justo tras haberse producido el
acontecimiento traumtico. Cuando dura ms de un mes, raramente suele resolverse de
forma espontnea. Puede entonces manifestarse un verdadero sntoma depresivo que
requerir de forma prioritaria intervenciones psicolgicas.
11. Otras patologas
291
11

Intervenciones psicolgicas
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una
reaccin comprensible a un acontecimiento anormal.
Hay que recordarle que mejorar pero que tardar tiempo en hacerlo, que jams
olvidar lo que le ha ocurrido pero que ese recuerdo cada vez le resultar menos
doloroso.
Debe animarse al paciente a que describa su experiencia en el marco de una
entrevista en la que se le escuchar con atencin: no slo instarle a que explique lo
que le ha ocurrido (lo que ha visto, olido, odo), sino tambin lo que ha pensado y
sentido. La entrevista debe llevarse a cabo con mucho tacto, evitando:
opinar o juzgar, expresar sus propias emociones;
tranquilizar o utilizar frases como no es culpa tuya, al menos has logrado
sobrevivir, pues con ello podramos estar negando todo lo que pueda estar
sintiendo el paciente;
ahondar en las emociones de forma demasiado activa (el paciente deber decidir en
todo momento hasta dnde desea llegar).
Es deseable que el paciente participe en terapias de grupo si ello es posible. Si ni an
as se consigue ninguna mejora, se recomienda que el paciente sea asistido por un
especialista de forma individual.
Intervenciones conductuales
Es importante tranquilizar al paciente proporcionndole la seguridad fsica y material
necesaria, animarle a que se abstenga de tomar alcohol y drogas (sustancias con las que
slo conseguir agravar los sntomas que padece), y a que participe en actividades
comunitarias y de grupos de apoyo, ayudarle a construir planes de futuro.
Tratamiento con frmacos psicotrpicos
Las benzodiazepinas deben administrase con prudencia: resultan poco eficaces e
inducen rpidamente a una dependencia (ver puesto de los medicamentos y su utilizacin,
pgina 289). Pueden resultar eficaces en el caso de insomnio durante un tiempo breve.
La clomipramina tiene un impacto sobre los estados de ansiedad, la hipervigilancia y
puede permitir la disminucin del sndrome de repeticin traumtica. Su prescripcin
est indicada si los sntomas persisten tras tomar las medidas descritas ms arriba o si
un sntoma depresivo viene a complicar el cuadro existente:
clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla
gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
Las intervenciones especficas, realizadas durante los das posteriores al trauma
permiten, en algunos casos, disminuir la intensidad y la duracin de los sntomas. En
ausencia de profesionales de salud mental en el terreno, los puntos intervenciones
psicolgicas e intervenciones conductuales pueden resultar de gran utilidad.
Problemas psquicos
292
Psicosis
Estados patolgicos, agudos o crnicos, caracterizados por la existencia de ideas
delirantes: el paciente posee ideas opuestas a la realidad (por ejemplo, alucinaciones,
manas persecutorias, etc.). El delirio se acompaa a veces de una disociacin (en el caso
de la esquizofrenia o los brotes delirantes agudos) que se traduce en una ruptura de la
unidad psquica: deja de haber coherencia entre afectos, pensamientos y conductas, cesa
la continuidad en el discurso y el pensamiento.
Los sntomas mejoran con la administracin durante un largo periodo de tiempo de
haloperidol VO (3 a 10 mg/da). Si aparecen efectos extrapiramidales, puede resultar til
prescribir tambin biperideno VO (2 mg 1 a 3 veces al da). El tratamiento debe
comprender medidas psicoteraputicas y socio-teraputicas y apoyarse en profesionales
de salud mental locales si los hay (an ms cuando existe el peligro de confusin creada
por manifestaciones culturales codificadas como pueden ser la existencia de estados de
trance, personas posedas).
Agitacin
La agitacin psicomotriz requiere unos procedimientos diagnsticos muy difciles de
implementar de entrada.
A ser posible, intentar tener una entrevista tranquila, con slo dos personas,
empezando por un enfoque somtico: no se siente bien, hay que tomarle la tensin
y un examen mdico. Intentar despus ver si la persona est desorientada, si es o no
coherente (trastornos psicticos).
No olvidar jams las causas mdicas (ej: problemas neurolgicos), y txicas
(embriaguez, sndrome de abstinencia).
En caso de agitacin moderada y en ausencia de insuficiencia respiratoria:
diazepam VO o IM: 10 mg que puede repetirse si fuera necesario al cabo de entre 30 y
60 minutos.
En caso de agitacin importante, y/o si existen signos de psicosis (prdida del
contacto con la realidad, delirio):
clorpromazina VO o IM: 25 a 50 mg que puede repetirse hasta 3 veces como mximo en
un periodo de 24 horas.
Insomnio
Insomnio ligado a las condiciones de vida (vida en la calle, en una institucin, etc.): no
hay tratamiento especfico..
Insomnio ligado a un problema somtico: no dar hipnticos, tratar la causa (por
ejemplo tratamiento antlgico si hay dolor).
Insomnio ligado al tratamiento medicamentoso (corticoides), a la ingestin de
sustancias txicas (alcohol, etc). La conducta a seguir depender de cada caso.
Insomnio revelador de un trastorno mental (depresin, ansiedad, neurosis traumtica,
estado delirante): es posible prescribir un tratamiento sintomtico (diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche) pero durante un periodo no superior a 15 das. Se hace
indispensable tratar el trastorno subyacente.
Insomnio aislado, a menudo reactivo: tratamiento sintomtico con diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche, durante un periodo no superior a 15 das.
11. Otras patologas
293
11

Anexos
Fichas de vigilancia epidemiolgica 297
El botiqun mdico interinstitucional de
emergencia 2006 (OMS) 303
Consejos prcticos para la redaccin de certificados
mdicos en caso de violencia sexual 334
Lista de medicamentos citados con sus nombres
comerciales ms habituales 337
Principales referencias 340
ndice 342
Fichas de vigilancia epidemiolgica
297
Fichas de vigilancia
epidemiolgica
Este informe tiene como fin facilitar y estandarizar la recogida de datos necesarios para
garantizar una buena vigilancia epidemiolgica y as poder poner de manifiesto las
tendencias y servir de seal de alarma .
Tambin se utilizar a la hora de hacer el balance de las actividades semanales o
mensuales del programa en los correspondientes informes trimestrales y anuales.
La ficha que aparece a continuacin es un esquema indicativo que deber adaptarse en
funcin del tipo de estructura (campo de refugiados, hospital de referencia, centro de
salud) y segn las especificidades del propio programa (tuberculosis, etc.).
Identificacin
Pas: ......................................................................................... Semana o mes: ................
Lugar o emplazamiento: ..................................................... Ao: ..................................
Poblacin
Balance de la semana o mes
Fuente: .........................................................
Total de la semana o del mes anterior :
Llegadas: + ......................... Salidas: ...........................
Nacimientos: + ......................... Defunciones: ..................
Total fin semana/mes
+ Subtotal : ......................... Subtotal : ........................
total semana/mes anterior
+ total fin semana/mes
Poblacin media = =
2
Estructura por edad
Mtodo de recuento: Encuesta Censo Registro
Fecha del recuento: ..............................
Hombre Mujer 0-4 aos 5-14 aos 15 aos Total
% 100%
Nmero
Fichas de vigilancia epidemiolgica
298
Equipo sanitario
El ttulo (diploma, especialidad, competencias) de cada miembro del equipo sanitario
deber especificarse en un cuadro siguiente, adaptado a cada situacin.
Expatriados Nacionales Refugiados Total
Mdicos
Enfermeras/os
Matronas
Auxiliares mdicos (curativo)
Tcnicos de laboratorios
Promotores de salud comunitaria
(preventivo)
Parteras
Otros: cirujanos, dentistas,
oftalmlogos, farmacuticos, etc.
Equipos temporales
Otros (especificar):

Fichas de vigilancia epidemiolgica

299
Mortalidad
El recuento debe hacerse a nivel de las autoridades locales (jefes tradicionales o
religiosos, administracin encargada del estado civil, promotores de salud comunitaria)
para poder disponer de cifras lo ms representativas posible, contabilizando las
defunciones fuera de las estructuras de salud.
El recuento de defunciones podr tambin hacerse contando las tumbas recientes en los
cementerios.
Debe formarse debidamente a las personas que vayan a encargarse de anotar las
defunciones (autoridades polticas, administrativas, religiosas). Esta formacin consiste
en la elaboracin y uso de un registro y en la descripcin de las patologas ms
frecuentes. Slo nos centraremos en la causa inmediata del fallecimiento.
Ejemplo de ficha para el recuento de la mortalidad
Fuente del recuento:................................................. Periodo: .................................................
Clculo del ndice bruto de mortalidad
Nmero de defunciones por da
x 10 000
poblacin
Causa probable
del fallecimiento
< 1 ao 1-4 aos 5-14 aos > 15 aos Total
Enfermedades respiratorias
Diarrea
Paludismo
Sarampin
Complicaciones embarazo
/parto
Muerte neonatal
Traumatismo (accidente, etc.)
Otras (especificar):

Causa desconocida
Total
Nmero de defunciones
10.000 personas/da
Interpretacin
0,5 ndice esperado en los PVD
0,5 a 1 Situacin controlada
1 a 2 Situacin grave
Superior a 2 Situacin fuera de control
Superior a 5 Gran catstrofe
Fichas de vigilancia epidemiolgica
300
Morbilidad
Anotacin de los nuevos casos diagnosticados durante un periodo definido (semana,
mes), con vistas a una intervencin prctica (es intil notificar patologas para las que
no hay intervencin posible). Para la definicin de las patologas, ver pgina siguiente.
Ejemplo de ficha para el recuento de la morbilidad
Segundas visitas o ms: ........................
Referencia: ........................
Total consultas efectuadas: ........................
Patologas 0-4 aos 5-14aos 15 aos Total
Infecciones respiratorias altas
Infecciones respiratorias bajas
Diarreas sin sangre
Diarreas con sangre
Paludismo
Sarampin
Infecciones oculares
Infecciones cutneas
Enfermedades de transmisin sexual
Sospecha de tuberculosis
Ictericia
Sospecha de meningitis
Traumatismos
Otros (especificar):

Total nuevos casos

Fichas de vigilancia epidemiolgica
301
Normas para el recuento de la morbilidad
Anotar un solo diagnstico por paciente (el diagnstico notificado deber estar
directamente relacionado con el motivo de la consulta).
La informacin es recogida por quien prescribe: mdicos, personal de enfermera y
tambin los auxiliares mdicos, si estn debidamente supervisados respecto a las
definiciones de las patologas.
Slo se contabilizan los nuevos casos: los pacientes que vuelvan a la consulta aquejados
de la misma enfermedad se harn constar en la lnea segundas visitas o ms.
Definicin de las patologas que constan en la tabla
Infeccin respiratoria alta: todo episodio infeccioso de la nariz y/o senos y/o
garganta, y/o odos, y/o faringe, y/o laringe (rinitis, rinofaringitis, sinusitis, otitis,
laringitis, anginas)
Infeccin respiratoria baja: todo episodio infeccioso respiratorio sub-larngeo
(bronquitis, neumona, bronquiolitis) asociando fiebre y tos y taquipnea
Paludismo: todo acceso febril, complicado o no, relativo al paludismo (precisar la
definicin: clnica o con prueba microscpica)
Sarampin: fiebre con erupcin maculo-papulosa o signo de Koplick, con o sin tos,
rinorrea, conjuntivitis
Diarrea:
sin sangre: tres o ms deposiciones al da, blandas o lquidas y ausencia de sangre
en las heces (estima la frecuencia de las diarreas virales y coleriformes)
con sangre: tres o ms deposiciones al da, blandas y lquidas y presencia de sangre
en las heces (estima la frecuencia de las diarreas entero-invasivas)
Infeccin ocular: toda inflamacin uni o bilateral de las conjuntivas o de cualquier
otra parte del ojo; conjuntivitis, tracoma, queratitis, etc.
Infeccin cutnea: toda afeccin cutnea ms o menos extendida, de naturaleza
infecciosa, ya sea bacteriana (piodermitis, absceso, etc.), viral (zona, herpes), micosis
(tia, etc.) o parasitaria (sarna, etc.)
Enfermedades de transmisin sexual: toda infeccin genital con ulceracin o
secrecin, aparentemente asociada a un contacto sexual
Ictericia: coloracin amarilla de las conjuntivas con o sin orina hiperpigmentada y
heces decoloradas, cualquiera que sean los signos asociados (estima la frecuencia de
la hepatitis)
Tuberculosis (sospecha): tos de ms de 2 semanas con expectoracin y prdida de
peso
Meningitis: todo episodio infeccioso asociando fiebre y vmitos y:
en mayores de un ao: rigidez de nuca y cefalea intensa
en menores de un ao: hipotona y fontanela abombada
Traumatismo: toda consulta relacionada con un traumatismo (combate, cada,
quemadura, herida, etc.)
Otros: ttanos, poliomielitis, difteria, tos ferina, tifus, lepra, tripanosomiasis, etc.,
adaptado a la situacin
Cada una de estas patologas debe ser debidamente definida.

WHO/PSM/PAR/2006.4


Red Farmacutica Ecumnica

Organizacin Internacional para
las Migraciones

The Medical Export Group BV

Fondo de Poblacin de las

Naciones Unidas





El Botiqun Mdico
Interinstitucional de
Emergencia
2006


Medicamentos y productos
sanitarios para atender a
10 000 personas durante
3 meses aproximadamente
(extractos)

ndice
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Captulo 1. Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones
de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Qu es una emergencia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Principios bsicos del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Composicin del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Sistema de derivacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Vacunacin y alimentacin en situaciones de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Salud reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
VIH, SIDA, tuberculosis y lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Adquisicin del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Necesidades tras la emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Captulo 2. Seleccin de los medicamentos y productos sanitarios incluidos
en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Seleccin de medicamentos para el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Medicamentos no incluidos en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Seleccin de productos sanitarios para el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Seleccin del equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Productos sanitarios no incluidos en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Principales cambios en los medicamentos y productos sanitarios desde
la edicin de 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Captulo 3. Composicin del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
El BMIE 2006 se compone de 10 unidades bsicas y una unidad comple-
mentaria. Diez unidades bsicas, para agentes de atencin sanitaria con
formacin limitada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Una unidad complementaria, para mdicos y agentes de atencin sanitaria
con experiencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Unidad bsica (para 1000 personas durante 3 meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Unidad complementaria (para 10 000 personas durante 3 meses) . . . . . . . . . . . . . . 320
Anexo 2. Evaluacin y tratamiento de la diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
A-2.1 Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea . . . . . . . . . . . 327
A-2.2 Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Plan teraputico Apara tratar la diarrea en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Plan teraputico B: tratamiento de rehidratacin oral para nios
algo deshidratados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Plan teraputico C: para pacientes con deshidratacin intensa . . . . . . . . . . 333
ndice
304
Introduccin
Introduccin
Se invita a las organizaciones y organismos del sistema de las Naciones Unidas y a las
organizaciones internacionales y no gubernamentales a tomar medidas frente al creciente
nmero de emergencias y desastres en gran escala, muchos de los cuales plantean un serio
riesgo para la salud. Gran parte de la ayuda proporcionada en tales situaciones consiste en
medicamentosyproductossanitarios(productossanitariosrenovablesyequiposanitario).

En la dcada de 1980, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hizo suya la cuestin de

cmosepodafacilitarlaprestacindeauxilioenunasituacindeemergenciapormediode
medidas preventivas eficaces para casos de urgencia. El objetivo era fomentar la
normalizacin de los medicamentos y materiales sanitarios que se necesitan en situaciones
deemergenciaparapoderintervenirdeformavelozyeficazconmedicamentosyproductos
sanitarios,utilizandobotiquinesnormalizados,yapreparadosylistosparautilizaralahora
desatisfacerlasnecesidadessanitariasprioritariasensituacionesdedesastre.

ElBotiqunMdicoInterinstitucionaldeEmergencia2006(BMIE2006)eslaterceraedicin
del Botiqun Mdico de Emergencia de la OMS, el primero que inaugur la serie de tales
botiquinesen1990.Elsegundobotiqun,ElNuevoBotiqundeUrgencia98,fuerevisadoy
luego armonizado por la OMS en colaboracin con un vasto nmero de organismos
internacionalesynogubernamentales.Enestaterceraedicin,actualizada,sehantomadoen
consideracin la epidemia mundial de HIV/SIDA, la resistencia microbiana en aumento
frente a los antipaldicos comnmente disponibles y la experiencia adquirida sobre el
terrenoporpartedelosorganismosqueutilizanelbotiqun.

Conelpasodelosaos,elconceptodebotiqunmdicodeemergenciaganlaaceptacinde
muchasorganizacionesyautoridadesnacionalescomofuentefiable,normalizada,asequible
yrpidamentedisponibledelosmedicamentosesencialesyproductossanitarios(renovables
y equipo) que se necesitan con urgencia en situaciones de desastre. Su contenido se ha
basado en las necesidades sanitarias de una poblacin de 10000 personas durante un
perododetresmeses.

El presente documento proporciona informacin bsica sobre la composicin y el uso del

botiqun mdico de emergencia. El captulo 1 especifica las necesidades de suministro en
situaciones de emergencia; la intencin es que sirva como introduccin general para los
administradoressanitariosyelpersonaldeoperaciones.Elcaptulo2explicalasbasesdela
seleccin de medicamentos y productos sanitarios (renovables y equipos) incluidos en el
botiqunyasimismoproporcionamsdetallestcnicosparalosprescriptores.Enelcaptulo
3 se detalla la composicin del botiqun, que consta de unidades bsicas y una unidad
complementaria. Los anexos brindan informacin ms pormenorizada sobre las directrices
teraputicas y suministran ejemplos de formularios, tarjeta sanitaria, directrices para los
proveedores,otrosbotiquinesparasituacionesdeemergencia,directricesparadonativosde
medicamentos,unprocedimientonormalizadoparalaimportacindelosmedicamentosque
contienen sustancias fiscalizadas, bibliografa y direcciones tiles. Tambin se adjunta un

305
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

formulario de opinin para comunicar experiencias sobre el uso del botiqun y fomentar el
envodeobservacionesyrecomendacionesacercadelcontenidodelbotiqunporpartedelos
distribuidoresylosusuarios,lasquesetomarnenconsideracinenfuturasactualizaciones
delcontenido.

ElDepartamentodePolticasyNormasFarmacuticasdelaOMS(elotroraDepartamento
deMedicamentosEsencialesyPolticaFarmacutica)hacoordinadoelprocesoderevisin
y publicado este documento interinstitucional en nombre de todos los organismos
colaboradores.

306
Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia
Captulo 1.
Medicamentos esenciales y productos
sanitarios en situaciones de emergencia
Qu es una emergencia?
El trmino emergencia se aplica a diversas situaciones resultantes de desastres naturales,
polticos y econmicos. El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006 (BMIE
2006)sehaconcebidoparasatisfacerlasnecesidadesdeatencinprimariadelasaluddeuna
poblacin desplazada sin servicios mdicos, o de una poblacin con servicios mdicos
interrumpidos en el perodo inmediatamente posterior a una catstrofe natural o durante
unaemergencia.Cabedestacarque,sibienresultaconvenienteproporcionarmedicamentos
y productos sanitarios (material sanitario renovable y equipo sanitario) en botiquines
preenvasados estndares durante una emergencia, en cuanto sea posible, se deben estimar
lasnecesidadeslocalesespecficasypedirsuministrosadicionalesenconsecuencia.
Necesidad de medicamentos y productos sanitarios en el contexto de
una situacin de emergencia
Elimpactoprcticodenumerosasdonacionesymediosdeapoyobienintencionadosquese
envanensituacionesdeemergenciasehavistofrecuentementemenoscabadodebidoaque
los suministros no reflejaban las necesidades reales o porque las necesidades no se haban
evaluado debidamente. Con frecuencia ello redund en donaciones de medicamentos
desordenados, incompatibles, inadecuadamente etiquetados o caducados y de otros
productos sanitarios, no todos de los cuales pudieron utilizarse en el lugar de destino. Las
directrices interinstitucionales sobre donativos de medicamentos (Directrices sobre donativos
demedicamentos)revisadasen1999definenlasprcticascorrectasdedonacinyfomentan
los principios necesarios para donar medicamentos de mejor calidad. En el anexo 8 se
proporcionamsinformacinpormenorizada.

Los tipos de morbilidad pueden variar considerablemente de una emergencia a otra. Por
ejemplo, en las emergencias donde la desnutricin es corriente las tasas de morbilidad
pueden ser muy elevadas. Por este motivo, el clculo de las necesidades de medicamentos
slo puede ser aproximado, aunque se pueden hacer ciertas predicciones tomando como
baselasexperienciasprevias.
Principios bsicos del BMIE 2006
El BMIE 2006 se ha concebido principalmente para satisfacer las primeras
necesidades de atencin primaria de la salud de una poblacin desplazada sin
servicios mdicos. Su contenido es una solucin de compromiso y siempre
habr artculos que no satisfagan completamente las necesidades. El botiqun
ideal slo puede concebirse teniendo un conocimiento preciso de las
caractersticas de la poblacin, la prevalencia de la enfermedad, los tipos de
morbilidad y el grado de formacin de las personas que utilizan el botiqun.

307
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

El BMIE 2006 consta de dos juegos distintos de medicamentos y productos sanitarios: la

unidad bsica y la unidad complementaria. Para facilitar la distribucin a centros sanitarios de
menor envergadura en el lugar, la cantidad de medicamentos y productos sanitarios de la
unidadbsicaseharepartidoen10unidadesidnticas,cadaunapara1000personas.
Terminologa
Parecehabersurgidounaciertaconfusinentrelaspalabrasbotiqunyunidad.Eneste
contexto, por botiqun se entienden las 10 unidades bsicas ms la unidad
complementaria,comoseilustraenlafigura1.

Figura1:ComposicindelBMIE2006

1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 Total:

1 000 1 000 1 000 1 000 1 000
}
10 x 1 unidad bsica
para 10 x 1000 personas

10 000
}
1 unidad
complementaria
para 1 x 10 000 personas
}
1 botiqun
mdico de
emergencia
para 10 000
personas durante
3 meses

Unidad bsica
La unidad bsica contiene medicamentos esenciales y productos sanitarios para agentes de
atencin primaria de la salud con formacin limitada. Contiene medicamentos que se
administranporvaoralotpicayningunoesinyectable.Normalmenteseproporcionauna
asociacinfarmacolgicaparaeltratamientodelpaludismonocomplicadoporP.falciparum,
salvosiexisteunapeticinespecficadenoincluirlaenelbotiqun.

Se han formulado directrices teraputicas basadas en los sntomas para que el personal de
atencin primaria de la salud pueda utilizar los medicamentos como corresponde; las
mismasseespecificanenlosanexos1y3.Cadaunidadbsicallevadoscopiasimpresasde
estapublicacineningls,francsyespaol.Sepuedensolicitarcopiasimpresasadicionales
alDepartamentodePolticasyNormasFarmacuticas,OMS,Ginebra(vaseelanexo10).Se
puedendescargarcopiaselectrnicasenelsitioweb:www.who.int/medicines/.
Unidad complementaria
La unidad complementaria contiene medicamentos y productos sanitarios para una
poblacin de 10000 personas y slo deben utilizarla profesionales sanitarios o mdicos. No
contieneningunodelosmedicamentosoproductosdelaunidadbsicay,porconsiguiente,
solamente se puede utilizar cuando stos tambin estn disponibles. Normalmente se
proporcionanmdulosparaeltratamientodelpaludismoylaprofilaxispostexposicionaldel
paciente,salvosiexisteunapeticinespecficadenoincluirlosenelbotiqun.

La unidad complementaria no contiene ninguno de los medicamentos ni

productos sanitarios de las unidades bsicas. La unidad complementaria slo
debe utilizarse con una o ms unidades bsicas a la par.
308
Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia
Seleccin de medicamentos
Los medicamentos del botiqun se han elegido en funcin de las recomendaciones
teraputicas de las unidades tcnicas de la OMS. Gracias a una colaboracin entre Mdicos
Sin Fronteras (MSF) y la OMS se pudo elaborar un manual en el que se detallan las
directrices teraputicas de las enfermedades que se busca combatir. Cada unidad
complementaria incluye dos copias del manual en ingls, francs y espaol. Se pueden
solicitarcopiasimpresasadicionalesaMSF(vaseelanexo11).
Cuantificacin de medicamentos
Laestimacindelasnecesidadesenmateriademedicamentosparaelbotiqunsebasen:

1. eltipomediodemorbilidadentrepoblacionesdesplazadas;
2. lautilizacindedirectricesteraputicas;
3. cifrassuministradaspororganismosconexperienciaenelterreno.

Aspues,lacantidaddemedicamentossuministradossloseradecuadasilosprescriptores
acatanlasdirectricesteraputicas.
Sistema de derivacin
Los servicios sanitarios pueden descentralizarse por medio de la utilizacin de consultorios
deatencinsanitariabsica(elnivelmsperifricodeatencinsanitaria)queproporcionen
tratamientossencillosvalindosedelasunidadesbsicas.Dichadescentralizacinpermitir:
1) acrecentar el acceso de la poblacin al tratamiento curativo, y 2) evitar el
congestionamientoenloscentrosdereferenciamedianteeltratamientodelosproblemasde
salud habituales en el nivel ms perifrico. Las directrices teraputicas incluidas en el
botiqun proporcionarn a los agentes de atencin primaria de la salud la informacin
necesaria para que puedan tomar la decisin apropiada en materia de tratamiento o de
derivacin,conarregloalossntomas.

El primer nivel de referencia debe disponer de una dotacin de profesionales sanitarios,

usualmente mdicos, practicantes de medicina o enfermeros, quienes utilizarn
medicamentosyproductossanitariosdelasunidadesbsicasycomplementarias.

Aqu debe hacerse hincapi en que las unidades bsicas y complementarias no habilitan a
dichos agentes de atencin sanitaria a tratar enfermedades raras ni casos de ciruga mayor.
Para tales pacientes es necesario un segundo nivel de referencia, que suele ser un hospital
comarcal o general. Dichos establecimientos suelen forman parte del sistema sanitario
nacionalylosprocedimientosdederivacindebenconcertarseconlasautoridadessanitarias
locales.
309
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

Vacunacin y alimentacin en situaciones de emergencia

El BMIE 2006 no est concebido para programas de vacunacin ni de
alimentacin: se pueden encargar botiquines que satisfagan las exigencias de
vacunacin y de alimentacin tras una evaluacin de las necesidades (vase
el anexo 7).

La experiencia adquirida en situaciones de emergencia con poblaciones desplazadas indica

queelsarampinesunadelasprincipalescausasdemortalidadentrelosniospequeos.La
enfermedad se disemina con rapidez en condiciones de hacinamiento, siendo frecuentes las
infeccionesgravesdelaparatorespiratorio,especialmenteenlosniosdesnutridos.

Aspues,sedebeconcederunaelevadaprioridadalaadministracindelavacunacontrael
sarampinatodoslosniosdeentreseismesesycincoaosdeedad.Losniosvacunados
antes de los nueves meses deben volver a vacunarse lo ms pronto posible una vez
transcurridos los nueve meses. Se debe vacunar a todos los nios de las edades sealadas,
conindependenciadelosantecedentes.

Los nios con sarampin clnico deben recibir tratamiento inmediato para evitar
complicaciones; hay que inscribirlos en algn programa de alimentacin suplementaria y
suministrarlesdosisapropiadasdevitaminaA.
Salud reproductiva
El BMIE 2006 no est concebido para servicios de salud reproductiva: se
pueden encargar botiquines de salud reproductiva para emergencias tras una
evaluacin sencilla de las necesidades (vase el anexo 7).

Un cierto nmero de intervenciones prioritarias de salud reproductiva se han considerado

fundamentales para la poblacin desplazada en el curso de una emergencia. El MISP
(Minimum Initial Service Package for Reproductive Health) es un conjunto coordinado de
actividades,quecomprendelaprovisindeatencinobsttricadeurgenciaparaprevenirla
excesiva morbimortalidad maternoneonatal, disposiciones para reducir la transmisin del
VIHyactividadesparaprevenirypaliarlasconsecuenciasdelaagresinsexual.

La atencin obsttrica profesional es un servicio indispensable y los instrumentos y

medicamentos correspondientes se incluyen en el botiqun. La unidad complementaria
contieneunapequeacantidaddesulfatodemagnesiocontralapreeclampsiaylaeclampsia
graves,parautilizarloencompsdeesperaantesdeladerivacin.

El uso de anticonceptivos de urgencia (antimplantivos) es una eleccin personal que slo

puede hacer la propia mujer. Se debe ofrecer asesoramiento sobre dicho mtodo a las
mujeresconvistasallogrodeunadecisinfundada.Sedebedisponersiempredeunagente
sanitario dispuesto a prescribir dichos anticonceptivos a las vctimas sobrevivientes de
violacionesquedeseenutilizarlos.
1

1
Clinical management of rape survivors. Developing protocols for use with refugees and internally
displaced persons. Edicin revisada. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2004.
310
Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia
Respecto a la profilaxis postexposicional del paciente, el botiqun incluye un nmero
reducido de medicamentos para: 1) el tratamiento presuntivo de las infecciones de
transmisin sexual, como las infecciones por N. gonorrhoea y C.trachomatis, 2) la prevencin
de la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y 3) la prevencin del
embarazo (con anticonceptivos de urgencia o antimplantivos) para las vctimas de una
agresinsexual(violacin).

Los productos necesarios para el tratamiento habitual y general de las infecciones de

transmisin sexual y los anticonceptivos deben encargarse por separado en funcin de las
necesidades(vaseelanexo7).

Deben incluirse cuanto antes servicios completos de salud reproductiva en el sistema de

atencin primaria de la salud y debe ponerse al alcance de la poblacin un sistema de
derivacinparaurgenciasobsttricas.Tambinserecomiendaladesignacindeunapersona
competenteyexperimentadacomocoordinadordesaludreproductiva.

Para ayudar a poner en ejecucin un programa de salud reproductiva, el Grupo de Trabajo

Interinstitucional sobre Salud Reproductiva en Situaciones de Emergencia ha creado unos
cuantos botiquines de salud reproductiva para todos los niveles del sistema asistencial
durante una emergencia (vase el anexo 7). Los botiquines se pueden encargar por
intermediodelFondodePoblacindelasNacionesUnidas(UNFPA).

El BMIE 2006 siempre se entregar con un mdulo para la profilaxis

postexposicional del paciente, salvo si se solicita especficamente que no se
incluya en el botiqun cuando se hace el pedido.
Paludismo
En los ltimos aos, se ha acelerado el ritmo de aparicin de resistencia parasitaria a los
antipaldicos ms inocuos y baratos. Un enfoque nuevo para combatir el paludismo es la
utilizacin de asociaciones farmacolgicas (politerapias). El artemeterolumefantrina
constituyelaprimeraasociacindeantipaldicosendosisfijasquecontieneunderivadode
la artemisinina; se incluye en el botiqun para el tratamiento del paludismo, incluido el
paludismo por Plasmodium falciparum en zonas con elevada farmacorresistencia a dicho
parsito.Noserecomiendasuusoaefectosprofilcticos,ylasmujeresnodebenutilizarloen
el primer trimestre de embarazo, dado que todava no se ha establecido su inocuidad
durantelagestacin.Seincluyenpruebasdiagnsticasrpidasenlosmdulosantipaldicos
paraconfirmarlospresuntoscasosdepaludismo.

El BMIE 2006 se suministrar siempre con mdulos para el paludismo, salvo si

se solicita especficamente que no se incluyan en el botiqun cuando se hace
el pedido.

311
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

VIH, SIDA, tuberculosis y lepra

El BMIE 2006 no contiene ningn medicamento contra enfermedades
transmisibles, como la infeccin por el VIH, el SIDA, la tuberculosis o la lepra.
Los suministros para la profilaxis o el tratamiento de dichas enfermedades
tendrn que encargarse separadamente tras una evaluacin de las
necesidades.
Adquisicin del BMIE 2006
Los proveedores farmacuticos que renen las condiciones para suministrar el BMIE deben
procurar que 1) el contenido del BMIE est al da segn el siguiente botiqun y 2) que los
fabricantes cumplan las normas internacionales de calidad,acondicionamiento y etiquetado
de medicamentos y productos sanitarios. Dichos proveedores deben atenerse a las
instrucciones generales especificadas en el anexo 6. Algunos proveedores quizs dispongan
deunareservapermanentedeBMIElistosparaembarcarenunplazode24horas.
Necesidades tras la emergencia
El BMIE slo debe utilizarse en la primera fase de una emergencia. El botiqun
no est concebido ni se recomienda su uso para reabastecer centros de
atencin sanitaria existentes.

Unavezfinalizadalafaseagudadeunaemergenciaysatisfechaslasnecesidadessanitarias
bsicas con unidades bsicas y complementarias, se deben evaluar cuanto antes las
necesidadesespecficasenmateriadematerialyequipamientoadicionales.
312
Seleccin de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006
Captulo 2.
Seleccin de los medicamentos y productos
sanitarios incluidos en el BMIE 2006
LacomposicindelBMIE2006sebasaendatosepidemiolgicos,enlascaractersticasdela
poblacin, en los tipos de enfermedad y en ciertas suposiciones basadas en la experiencia
adquiridaensituacionesdeemergencia.
Dichassuposicionesson:

El nivel ms perifrico del sistema de atencin sanitaria estar integrado por agentes
de atencin sanitaria con formacin mdica limitada, que tratarn sntomas, no
enfermedades diagnosticadas, utilizando las unidades bsicas, y derivarn a los
pacientes que necesiten un tratamiento ms especializado al siguiente nivel de
servicios.
Lamitaddelapoblacintienemenosde15aosdeedad.
El nmero medio de pacientes que presentan los sntomas o las enfermedades ms
corrientesesprevisible.
Paratrataresossntomasoenfermedadesseutilizarndirectricesteraputicas.
centajedederivacindelnivelmsperifricoalsiguientenivelasistencialesdel
%.

ersonal utilizar la unidad

blacin de 10000 personas durante un perodo de 3 meses
aproximadamente.
Seleccin de medicamentos para el BMIE 2006
adcomplementariapara
usodelosprofesionalessanitariosenelprimerniveldereferencia.
Elpor
10
El primer nivel de referencia cuenta con enfermeras experimentadas, parteras,
practicantes de medicina o mdicos y carece de equipamiento para la hospitalizacin
de los pacientes o stos son muy limitados. Dicho p
complementariaconunaomsunidadesbsicasalapar.
Si tanto los centros sanitarios perifricos como los centros del primer nivel asistencial
se encuentran a una distancia razonable de la poblacin correspondiente, cada
individuoacudiradichoscentrosunascuatrovecesalao,enpromedio,enbuscade
asesoramiento o de tratamiento. As pues, los suministros del botiqun alcanzan para
atender a una po
Medicamentos inyectables
Las unidades bsicas no contienen medicamentos inyectables, puesto que las enfermedades
ms corrientes en sus formas no complicadas no requieren medicamentos inyectables.
Cualquier paciente que necesite una inyeccin debe ser derivado al primer nivel de
referencia.Losmedicamentosinyectablessesuministranenlaunid

313
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

Antibiticos
Lasenfermedadesinfecciosasdeorigenbacterianoocurrendeordinarioentodoslosniveles
de atencin sanitaria, incluso en el ms perifrico. En principio, los agentes de atencin
sanitaria bsica podran prescribir antibiticos para combatirlas. No obstante, muchos de
tales agentes no han sido debidamente capacitados para prescribir antibiticos. La
amoxicilina es el nico antibitico incluido en la unidad bsica y ello permitir al asistente
sanitario concentrarse en decidir si debe o no debe prescribir dicho antibitico en vez de
tener que elegir entre varios antibiticos. La amoxicilina presenta actividad frente a la
neumona bacteriana y la otitis media. Se debe reducir el riesgo de aumento de resistencia
bacterianamediantelaprcticadelaprescripcinracional.
Medicamentos para nios
Lasformulacionespeditricasincluidasenelbotiqunsonelparacetamolencomprimidosde
100mg,laasociacinantipaldicaendosisfijasdeartemeterolumefantrinaencomprimidos
de 20mg + 120 mg para el grupo de 5 a 14 kg de peso, el artemetero inyectable en
concentracin de 20mg/ml, el sulfato de cinc en comprimidos dispersables de 20mg y la
solucinSRO(salesderehidratacinoral),quesepuedeprepararconlossobresincluidosen
elbotiqun.

No se incluyen jarabes para nios debido a su inestabilidad, su validez breve tras la

reconstitucin,suvolumenysupeso.Envezdeljarabe,sepuedetriturarlamitadolacuarta
partedeuncomprimidoparaeladultoyadministrarloalnioconunpocodelquidoocon
alimentos.
Medicamentos no incluidos en el BMIE 2006
Como se dijo antes, el botiqun no incluye ni las vacunas usuales ni medicamentos contra
enfermedadestransmisiblescomoelSIDA,latuberculosis
2
olalepra.

No se incluyen medicamentos especficos para el tratamiento de las infecciones de

transmisin sexual, salvo una pequea cantidad, como tratamiento presuntivo de las
gonococias y clamidiasis y en prevencin de la infeccin por el VIH en el contexto de la
profilaxis postexposicional. No se incluyen suministros para la anticoncepcin regular, ni
preservativosocondonesenelbotiqun.
Seleccin de productos sanitarios para el BMIE 2006
Jerinquillas, agujas y cajas de seguridad
La aplicacin de inyecciones sin los recaudos debidos conlleva un riesgo de transmisin
hematgenadepatgenoscomoelvirusdelahepatitisB,elvirusdelahepatitisCyelVIH.

2
Los requisitos generales para el establecimiento de un programa de lucha contra la tuberculosis
destinado a refugiados y personas desplazadas son: 1) la fase de emergencia ha terminado; 2) se prev
seguridad y estabilidad en el campamento o emplazamiento durante seis meses como mnimo; 3) estn
cubiertas las necesidades bsicas de agua, adecuada alimentacin e higiene; 4) se dispone de servicios
clnicos bsicos y medicamentos esenciales.

314
Seleccin de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006
Hayquerestringirlosriesgosasociadosalainyeccinalosqueseexponenlospacientesyel
personalsanitariomediante:

lalimitacindelnmerodeinyecciones;
lautilizacinexclusivadejeringuillasyagujasdesechables;
la utilizacin de cajas de seguridad para recoger e incinerar las jeringuillas, agujas y
bisturesutilizados;
seguimientoestrictodelosprocedimientosdedestruccindelmaterialdesechable.
taria, que deben utilizarse de conformidad con las directrices
teraputicasprovistas.
Guantes
lizar en partos, suturas o en
intervencionesquirrgicasmenoresbajosupervisinmdica.
Esterilizacin
po, vapor de saturacin y temperatura), un temporizador y un
calentadordequerosn.
Dilucin y almacenamiento de lquidos
s (p.ej.: la
solucindeclorhexidina,debenzoatodebenciloodeclorurodemetilrosanilina).
Aprovisionamiento de agua
es de tipo buja y pastillas de dicloroisocianurato de sodio (NaDCC) para clorar el

La unidad complementaria contiene jeringuillas y agujas desechables nicamente. Los

clculosdelasnecesidadessebasanenelnmerodemedicamentosinyectablesincluidosen
la unidad complemen
Tanto la unidad bsica como la complementaria contienen guantes desechables para
protegeralpersonalsanitariocontraposiblesinfeccionesdurantelaaplicacindeapsitoso
de vendas o la manipulacin de materiales contaminados. La unidad complementaria
contiene guantes quirrgicos desechables estriles para uti
Seleccin del equipo
Se proporciona un equipo de esterilizacin completo en el botiqun. Las unidades bsicas
contienen dos bombonas pequeas para guardar los materiales de vendaje estriles. Se
suministran dos bombonas para permitir la esterilizacin de una mientras se utiliza la otra.
La unidad complementaria contiene un autoclave, bombonas para esterilizacin por vapor,
indicadores de TVT (tiem
El botiqun contiene varios frascos de plstico para diluir y conservar los lquido
El botiqun contiene varios artculos para facilitar el abastecimiento de agua limpia en el
centro sanitario. Cada unidad bsica contiene una garrafa plegable de agua y dos cubos de
plstico con asa. La unidad complementaria contiene un filtro de agua con cartuchos
filtrant
agua.
315
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

Productos sanitarios no incluidos en el BMIE 2006

Reanimacin y ciruga mayor
La finalidad del botiqun es satisfacer las primeras necesidades de atencin primaria de la
salud de una poblacin desplazada sin servicios mdicos y, por ese motivo, no se han
incluidoequiposdereanimacinodecirugamayor.Ensituacionesdeguerra,terremotoso
epidemia se necesitarn grupos especializados provistos de medicamentos y productos
sanitarios.

El BMIE 2006 no contiene equipos para reanimacin o ciruga mayor.

Principales cambios en los medicamentos y productos
sanitarios desde la edicin de 1998 del botiqun mdico de
emergencia
Unidad bsica
el albendazol en comp. sustituye al mebendazol en comp.
el hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio en comp. sustituye al hidrxido de
aluminio en comp.
la amoxicilina en comp. sustituye al cotrimoxazol en comp.
el artemetero + lumefantrina en comp. sustituye a la cloroquina en comp.
el ibuprofeno en comp. sustituye parcialmente al cido acetil saliclico en comp.
el paracetamol en comp. de 500 mg sustituye parcialmente al cido acetil saliclico en comp.
se aaden pruebas diagnsticas rpidas para el paludismo
el termmetro clnico digital reemplaza al termmetro de mercurio para uso clnico
se aade sulfato de cinc en comprimidos dispersables
Unidad complementaria
se aade artemetero iny.
se aade atenolol en comp.
la ceftriaxona iny. sustituye al cloramfenicol iny.
el clotrimazol en vulos sustituye a la nistatina en comprimidos vaginales
se aade cloxacilina en comp.
la doxiciclina en comp. y la amoxicilina en comp. sustituyen al cloramfenicol en comp.
el levonorgestrel en comp. reemplaza al etinilestradiol + levonorgestrel en comp.
el miconazol en comp. reemplaza a la nistatina en comp.
el miconazol en crema sustituye al cido benzoico + cido acetil saliclico en ungento
se aade azitromicina en comp. como parte de la profilaxis postexposicional del paciente
se aade cefixima en comp. contra la gonococia, como parte de la profilaxis postexposicional
del paciente
se aade zidovudina + lamivudina en comp. como parte de la profilaxis postexposicional del
paciente
las jeringuillas y agujas desechables sustituyen a todas las jeringuillas y agujas
esterilizables

316
Composicin del BMIE 2006
Captulo 3.
Composicin del BMIE 2006
El BMIE 2006 se compone de 10 unidades bsicas y una
unidad complementaria. Diez unidades bsicas, para agentes
de atencin sanitaria con formacin limitada
Cada unidad bsica contiene medicamentos y productos sanitarios (material sanitario renovable y
equiposanitario)paraatenderaunapoblacinde1000personasdurante3meses.

Para facilitar la identificacin en una emergencia se debe colocar una etiqueta verde sobre cada
paquete.HayqueimprimirlapalabraBSICAenlasetiquetasdelasunidadesbsicas.

Unaunidadbsicacontiene:
medicamentos
renovable productossanitarios:materialsanitario
productossanitarios:equiposanitario
mdulo:artculoscontraelpaludismo(paludismonocomplicado)
3

Una unidad complementaria, para mdicos y agentes de

atencin sanitaria con experiencia
10000 personas durante3 meses y se
condicionaencajasdecartnde50kgdepesocomomximo.
idad complementaria debe utilizarse de forma conjunta con al menos una o
sunidadesbsicas.
au ntariacontiene:
Una unidad complementaria contiene medicamentos y productos sanitarios (material sanitario
renovable y equipo sanitario) paraatender a una poblacin de
a

Para ser operativa, la un

m

Un nidadcompleme
medicamentos
infusionesesenciales
productossanitarios:materialsanitariorenovable
productossanitarios:equiposanitario
mdulo:profilaxispostexposicionaldelpaciente
3

mdulo:artculoscontraelpaludismo
3

1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 Total:

1 000 1 000 1 000 1 000 1 000
}
10 x 1 unidad bsica
para 10 x 1000 personas

10 000
}
compleme
para 1 x 10
1 unidad
ntaria
000 personas
}
1 botiqun
mdico de
emergencia para
10 000 personas
durante 3 meses

UnBMIE2006pesaaproximadamente1000kgyocupaunespaciode4m
3.

3
Estos artculos se incluyen automticamente en el botiqun, a menos que se solicite expresamente lo
contrario.

317
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

Unidad bsica (para 1000 personas durante 3 meses)

Artculos Unidad Cantidad
Medicamentos
albendazol, comprimidos masticables de 400 mg comprimido 200
hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio, comprimidos de
400 mg + 400 mg
4
comprimido 1000
amoxicilina, comprimidos de 250 mg comprimido 3000
benzoato de bencilo, locin al 25%
5
frasco, 1 litro 1
gluconato de clorhexidina, solucin al 5%
6
frasco, 1 litro 1
sulfato ferroso + cido flico, comprimidos de 200 mg + 0,4 mg comprimido 2000
cloruro de metilrosanilina, polvo 25 g 4
ibuprofeno, comprimidos ranurados de 400 mg comprimido 2000
SRO (sales de rehidratacin oral)
7
sobre para 1 litro 200
paracetamol, comprimidos de 100 mg comprimido 1000
paracetamol, comprimidos de 500 mg comprimido 2000
tetraciclina, colirio al 1% tubo de 5 g 50
sulfato de cinc, comprimidos dispersables de 20 mg
8
comprimido 1000
Mdulo antipaldico ( se puede retirar del pedido a peticin)
artemetero + lumefantrina, comprimidos de 20 mg + 120 mg
comprimido
Franja ponderal Tratamiento segn el peso
5-14 kg 6 x 1 comprimido caja, 30 tratamientos 5
15-24 kg 6 x 2 comprimidos caja, 30 tratamientos 1
25-35 kg 6 x 3 comprimidos caja, 30 tratamientos 1
> 35 kg 6 x 4 comprimidos caja, 30 tratamientos 6
sulfato de quinina, comprimidos 300 mg comprimido 2000
pruebas diagnsticas rpidas unidad 800
bistures para muestras de sangre (estriles) unidad 1000
caja de seguridad para bistures usados, 5 litros unidad 2

4
La OMS recomienda utilizar el hidrxido de aluminio y el hidrxido de magnesio como anticidos sueltos.
El Grupo Interinstitucional convino en incluir la asociacin de hidrxido de aluminio ms hidrxido de
magnesio en comprimidos dentro del botiqun.
5
La OMS recomienda el benzoato de bencilo en locin al 25 %. No se recomienda el uso de la
concentracin al 90 %.
6
La OMS recomienda el gluconato de clorhexidina en solucin al 5 %. El uso de la solucin al 20 % exige
una dilucin en agua destilada, de lo contrario se puede formar un precipitado. Opcin: la asociacin de
cetrimida al 15 % y gluconato de clorhexidina al 1,5 %.
7
Se proporciona informacin actualizada sobre la formulacin de las SRO en la Lista Modelo OMS de
Medicamentos Esenciales de 2005.
8
Adems de las SRO para el tratamiento de la diarrea aguda en nios.

318
Composicin del BMIE 2006
Artculos Unidad Cantidad
Productos sanitarios: material sanitario renovable
venda elstica, 7,5 cm x 5 m, rollo unidad 20
venda de gasa, 8 cm x 4 m, rollo unidad 200
compresa de gasa, 10 cm x 10 cm, no estril unidad 500
algodn hidrfilo, 500 g, rollo, no estril unidad 2
guantes de goma para examen, tamao medio, desechables unidad 100
jabn de tocador en barra, aprox. 110 g, envuelto unidad 10
esparadrapo con xido de cinc, 2,5 cm x 5 cm unidad 30
Artculos de papelera
cuaderno de tapa dura de 100 hojas, tamao A4
9
unidad 4
envoltura de plstico, 10 cm x 15 cm unidad 2000
tarjeta sanitaria
10
unidad 500
bloc de notas de 100 hojas lisas, tamao A6 unidad 10
bolgrafo de tinta azul unidad 12
sobre de plstico para tarjeta sanitaria, 11 cm x 25 cm, con sistema
de cierre por encaje a presin
unidad 500
Directrices teraputicas para usuarios de las unidades bsicas
11
- BMIE2006, en ingls unidad 2
- BMIE2006, en francs unidad 2
- BMIE2006, en espaol unidad 2
Productos sanitarios: equipo sanitario
batea arrionada de acero inoxidable, 825 ml unidad 1
frasco de plstico, 1L, con tapa de rosca unidad 3
frasco de plstico, 250 ml, frasco lavador unidad 1
bol de acero inoxidable, 180 ml unidad 1
cepillo para lavarse las manos, de plstico unidad 2
bombona para esterilizacin, aprox. 150 mm x 150 mm unidad 2
pinza de Kocher, 140 mm, recta unidad 2
cubo de asa nica, de polietileno, 10L o 15L unidad 2
tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma unidad 2
instrumental quirrgico, juego para curas
12
unidad 2
termmetro clnico digital, 32-43 C unidad 5
bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm unidad 1
garrafa para transportar agua, PVC/PE, plegable, 10L o 15L unidad 1

9
Se recomienda utilizar un cuaderno para el registro de la dispensacin diaria de medicamentos y otro
para la anotacin diaria de los datos bsicos de morbilidad, vase el anexo 4.
10
Vase un ejemplo de tarjeta sanitaria en el anexo 5.
11
Vanse las directrices teraputicas en los anexos 1, 2 y 3.
12
Instrumentos quirrgicos, juego para curas (3 instrumentos + caja)
1 pinza de Kocher, 140 mm, recta
1 pinza portagasas, estndar, 155 mm, recta
1 tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma
1 bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.

319
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

Unidad complementaria (para 10 000 personas durante

3 meses)
Artculos Unidad Cantidad
Medicamentos
Anestsicos
ketamina iny., 50 mg/ml 10 ml/vial 25
lidocana iny., 1 %
13
20 ml/vial 50
Analgsicos
14

morfina iny., 10 mg/ml
15
1 ml/ampolla 50
Retirados de la unidad bsica
ibuprofeno, comprimidos de 400 mg (10 x 2000) 20 000
paracetamol, comprimidos de 100 mg (10 x 1000) 10 000
paracetamol, comprimidos de 500 mg (10 x 2000) 20 000
Antialrgicos
hidrocortisona, polvo para inyectable, 100 mg vial 50
prednisolona, comprimidos de 5 mg comprimido 100
epinefrina (adrenalina) vase APARATO RESPIRATORIO
Antdotos
gluconato de calcio iny., 100 mg/ml
16
10 ml/ampolla 4
naloxona iny., 0,4 mg/ml
17
1 ml/ampolla 20
Anticonvulsivos/antiepilpticos
diazepam iny., 5 mg/ml 2 ml/ampolla 200
sulfato de magnesio iny., 500 mg/ml 10 ml/ampolla 40
fenobarbital, comprimidos de 100 mg comprimido 500
Antiinfecciosos
bencilpenicilina benzatina iny., 2,4 millones de UI/vial
(penicilina de accin retardada)
vial 50
bencilpenicilina iny., 5 millones de UI/vial
18
vial 250
ceftriaxona iny., 1 g vial 800
cloxacilina, cpsulas de 500 mg
19
cpsula 1000
clotrimazol, vulos de 500 mg vulo 100

13
Son preferibles los viales de 20 ml, aunque se pueden utilizar optativamente los viales de 50 ml.
14
Otros analgsicos inyectables, como la pentazocina y el tramadol, no estn recomendados por la OMS.
No obstante, se acepta que pueden ser sustitutos prcticos de la morfina en aquellas situaciones en que
no puedan enviarse opioides.
15
En el anexo 9 se proporcionan ms detalles.
16
Para utilizar como antdoto de la sobredosis de sulfato de magnesio en caso de depresin respiratoria
aguda o paro respiratorio.
17
La naloxona es un antagonista opiceo que se administra por va intravenosa como tratamiento de la
sobredosis de morfina y para revertir los efectos de las dosis teraputicas de morfina.
18
Se suministra bencilpenicilina inyectable en viales de 5 millones de UI para las enfermedades que
requieren tratamiento con dosis elevadas. Los viales no se han concebido para uso mltiple debido al
riesgo de contaminacin.
19
Otra opcin aceptable es la cloxacilina en comprimidos de 250 mg (en ese caso hay que duplicar la
cantidad).

320
Composicin del BMIE 2006
Artculos Unidad Cantidad
doxiciclina, comprimidos de 100 mg comprimido 3000
metronidazol, comprimidos de 500 mg comprimido 2000
miconazol, comprimidos mucoadhesivos de 10 mg
20
comprimido 350
bencilpenicilina procana iny., 3-4 millones de UI/vial
21
vial 200
Retirados de la unidad bsica:
albendazol, comprimidos de 400 mg (10 x 200) 2000
amoxicilina, comprimidos de 250 mg (10 x 3000) 30 000
Mdulo antipaldico ( se puede retirar del pedido a
peticin)

artemetero iny., 20 mg/ml
22
1 ml/ampolla 200
artemetero iny., 80 mg/ml
22
1 ml/ampolla 72
diclorhidrato de quinina iny., 300 mg/ml
23
2 ml/ampolla 100
Retirados de la unidad bsica: mdulo antipaldico
artemetero + lumefantrina, comprimidos de 20 mg + 120 mg
(10 x 6,120
comp.) 61 200

sulfato de quinina, comprimidos de 300 mg (10 x 2000) 20 000
pruebas diagnsticas rpidas (10 x 800) 8000
bistures para muestras de sangre (estriles) (10 x 1000) 10 000
caja de seguridad para bistures usados, 5 litros (10 x 2) 20
Medicamentos que afectan a la sangre
cido flico, comprimidos de 5 mg comprimido 1000
Retirados de la unidad bsica:
sulfato ferroso + cido flico, comprimidos de 200 mg + 0,4 mg (10 x 2000) 20 000
Medicamentos cardiovasculares
atenolol, comprimidos de 50 mg comprimido 1000
hidralazina, polvo para inyectable, 20 mg
24
ampolla 20
metildopa, comprimidos de 250 mg
25
comprimido 1,000
Medicamentos dermatolgicos
povidona yodada, solucin al 10 % frasco, 200 ml 10
sulfadiazina de plata, crema al 1 % tubo, 50 g 30
miconazol, crema al 2 % tubo, 30 g 25
Retirados de la unidad bsica:
benzoato de bencilo, locin al 25% (10 x 1L) 10
cloruro de metilrosanilina, polvo, 25 g (10 x 4) 40
tetraciclina, colirio al 1% (10 x 50) 500

20
La OMS recomienda la nistatina (en comprimidos, pastillas para chupar u vulos) como antifngico. El
grupo interinstitucional convino en incluir los comprimidos mucoadhesivos de miconazol en el botiqun,
porque son ms agradables para los pacientes que la nistatina oral.
21
La asociacin de 3 millones de UI de bencilpenicilina procana y 1 milln de UI de bencilpenicilina
(penicilina procana enriquecida) se utiliza en muchos pases, de modo que puede incluirse como opcin
teraputica.
22
Otra opcin aceptable es el artesunato (60 mg para inyeccin, 300) y 5 ml de glucosa al 5 % o de
cloruro de sodio al 0,9 % (para inyeccin, 300). Antes de la utilizacin, inyecte la solucin de
bicarbonato de sodio al 5 % (1 ml) en el vial de artesunato, disuelva y luego aada los 5 ml de glucosa
al 5 % o de cloruro de sodio al 0,9 %. Debe incluirse asimismo una jeringuilla estril y desechable de
tuberculina (1 ml) para la administracin.
23
La inyeccin intravenosa de quinina siempre debe diluirse en glucosa al 5 % (bolsa de 500 ml).
24
Slo para el tratamiento urgente de la hipertensin grave inducida por el embarazo.
25
Slo para el tratamiento de la hipertensin inducida por el embarazo.

321
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

Artculos Unidad Cantidad

Desinfectantes y antispticos
dicloroisocianurato de sodio (NaDCC), comprimidos de 1,67 g
26
comprimido 1200
Retirados de la unidad bsica:
clorhexidina, solucin al 5 % (10 x 1L) 10
Diurticos
furosemida iny., 10 mg/ml 2 ml/ampolla 20
hidroclorotiazida, comprimidos de 25 mg comprimido 200
Medicamentos gastrointestinales
prometazina, comprimidos de 25 mg comprimido 500
prometazina iny., 25 mg/ml 2 ml/ampolla 50
atropina iny., 1 mg/ml 1 ml/ampolla 50
Retirados de la unidad bsica:
hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio, comprimidos de
400 mg + 400 mg
(10 x 1000) 10 000
Oxitcicos
oxitocina iny., 10 UI/ml
27
1 ml/ampolla 200
Psicofrmacos
clorpromazina iny., 25 mg/ml 2 ml/ampolla 20
Medicamentos que actan en las vas respiratorias
salbutamol, comprimidos de 4 mg comprimido 1000
epinefrina (adrenalina) iny., 1 mg/ml 1 ml/ampolla 50
Soluciones correctoras de los trastornos
hidroelectrolticos y del equilibrio acidobsico
28

solucin compuesta de lactato de sodio (lactato de Ringer),
solucin inyectable, con aguja y equipo de infusin i.v.
500 ml/bolsa 200
glucosa al 5 %, solucin inyectable, con aguja y equipo de
infusin i.v.
29
500 ml/bolsa 100
glucosa al 50 %, solucin inyectable (hipertnica) 50 ml/vial 20
agua para preparaciones inyectables 10 ml/vial de plstico 2000
Retirados de la unidad bsica:
sales de rehidratacin oral, sobres (10 x 200) 2000
Vitaminas
retinol (vitamina A), cpsulas de 200 000 UI cpsula 4000
cido ascrbico, comprimidos de 250 mg comprimido 4000

26
Cada comprimido efervescente de 1,67 g de NaDCC libera 1 g de cloro disponible cuando se disuelve en
agua.
27
Para la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia puerperal.
28
A causa del peso, la cantidad de infusiones incluidas en el botiqun es mnima.
29
Glucosa al 5 %, bolsa de 500 ml, para la administracin de quinina por infusin.

322
Composicin del BMIE 2006
Artculos Unidad Cantidad
Mdulo para la profilaxis postexposicional del
paciente, 50 tratamientos ( se puede retirar del pedido
a peticin)

azitromicina, comprimidos de 250 mg
30
comprimido 200
cefixima, comprimidos de 200 mg
31
comprimido 100
prueba del embarazo unidad 50
levonorgestrel, comprimidos de 1,50 mg
32
comprimido 50
zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC), comprimidos de 300 mg
+150 mg
33
comprimido 3000
Directrices
MSF Essential Drugs, practical guide (Medicamentos Esenciales.
Gua prctica de utilizacin, de MSF), ltima edicin.

- en ingls. unidad 2
- en francs. unidad 2
- en espaol. unidad 2
MSF Clinical Guidelines, diagnosis and treatment manual ( Gua
clnica y teraputica), ltima edicin.

- en ingls. unidad 2
- en francs. unidad 2
- en espaol. unidad 2
Productos sanitarios: material sanitario renovable
catter corto i.v., 18G (1,3 x 45 mm), estril, desechable unidad 100
catter corto i.v., 22G (0,8 x 25 mm), estril, desechable unidad 50
catter corto i.v., 24G (0,7 x 19 mm), estril, desechable unidad 50
aguja desechable, 19G (1,1 x 40 mm), estril
34
unidad 2000
aguja desechable, 21G (0,8 x 40 mm), estril unidad 1500
aguja desechable, 23G (0,6 x 25 mm), estril unidad 1500
aguja desechable, 25G (0,5 x 16 mm), estril unidad 100
equipo de infusin para vena del cuero cabelludo, 21G (0,8 x
19 mm), estril, desechable
unidad 100
equipo de infusin para vena del cuero cabelludo, 25G (0,5 x
19 mm), estril, desechable
unidad 300
aguja para puncin lumbar, 20G (0,9 x 90 mm), estril,
desechable
unidad 25
aguja para puncin lumbar, 22G (0,7 x 40 mm), estril,
desechable
unidad 25
jeringuilla desechable, 20 ml, estril
35
unidad 100
jeringuilla desechable, 10 ml, estril unidad 600
jeringuilla desechable, 5 ml, estril unidad 2000
jeringuilla desechable, 2 ml, estril unidad 700
jeringuilla desechable, 1 ml, estril
36
unidad 200

30
Para el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisin sexual (clamidiosis) tras una agresin
sexual (violacin). Otra opcin aceptable es la azitromicina en comprimidos de 500 mg (en este caso se
debe administrar la mitad de la cantidad estipulada).
31
Para el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisin sexual (gonococia) tras una agresin
sexual (violacin). Se puede utilizar en el embarazo.
32
Las mujeres que busquen ayuda en las primeras 72 horas despus de la violacin y que deseen utilizar
la anticoncepcin de urgencia (antimplantivos) para evitar el embarazo deben tomar un comprimido de
1,50 mg de levonorgestrel. Otra opcin aceptable son los comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel (en
este caso hay que duplicar la cantidad estipulada).
33
Para el tratamiento presuntivo, a fin de reducir el riesgo de infeccin por el VIH tras una agresin sexual
(violacin) o un pinchazo de aguja.
34
Incluida principalmente a efectos reconstitutivos.
35
Se ha incluido solamente para la administracin de sulfato de magnesio.
36
Se ha incluido solamente para la administracin peditrica de artemetero.

323
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

Artculos Unidad Cantidad

caja de seguridad para la eliminacin de jeringuillas y agujas
utilizadas, de 5 litros
37
unidad 50
jeringuilla para alimentacin, de 50 ml, c/cono de tipo catter,
estril
38

unidad 10
jeringuilla para alimentacin, de 50 ml, c/cono de tipo Luer,
estril
38

unidad 10
sonda de aspiracin o alimentacin, CH 16, L 125 cm, c/punta
cnica, estril, desechable
unidad 10
sonda de alimentacin, CH 08, L 40 cm, c/punta de tipo Luer,
estril, desechable
unidad 50
sonda de alimentacin, CH 05, L 40 cm, c/punta de tipo Luer,
estril, desechable
unidad 20
sonda de Foley, CH 12, estril, desechable unidad 10
sonda de Foley, CH 14, estril, desechable unidad 5
sonda de Foley, CH 18, estril, desechable unidad 5
bolsa de recogida de orina, de 2000 ml unidad 10
guantes de goma para examen, tamao grande, desechables unidad 100
guantes de goma para examen, tamao medio, desechables unidad 100
guantes de goma para examen, tamao pequeo, desechables unidad 100
guantes quirrgicos n. 6,5, estriles, desechables, par unidad 50
guantes quirrgicos n. 7,5, estriles, desechables, par unidad 150
guantes quirrgicos n. 8,5, estriles, desechables, par unidad 50
compresas de gasa, 10 cm x 10 cm, estriles unidad 1,000
rollo de gasa, 90 cm x 100 m, no estril
39
unidad 3
hoja de afeitar, de doble filo, desechable (sobre su uso, v. p. 21) unidad 100
hoja de bistur, n. 22, estril, desechable unidad 100
hilo de sutura absorbible snttico, trenzado, DEC2 (USP 3/0),
c/aguja curva de 3/8 de crculo, 26 mm, de punta triangular
unidad 144
cinta umbilical, 3 mm x 50 m, no estril unidad 2
depresor de lengua, de madera, desechable unidad 500
pastilla indicadora de TVT (tiempo, vapor, temperatura),
autoadhesiva
unidad 300
tira indicadora de TVT (tiempo, vapor, temperatura) unidad 100
cinta adhesiva, 2 cm x 50 m
40
rollo 1
Retirados de la unidad bsica:
Productos sanitarios: material sanitario renovable
venda elstica, 7,5 cm x 5 m, rollo (10 x 20) 200
venda de gasa, 8 cm x 4 m, rollo (10 x 200) 2000
compresa de gasa, 10 cm x 10 cm, no estril (10 x 500) 5000
algodn hidrfilo, 500 g, rollo, no estril (10 x 2) 20
guantes de goma para examen, tamao medio, desechables (10 x 100) 1000
jabn de tocador en barra, aprox. 110 g, envuelto (10 x 10) 100
esparadrapo con xido de cinc, 2,5 cm x 5 m (10 x 30) 300
Artculos de papelera
cuaderno de tapa dura de 100 hojas, tamao A4 (10 x 4) 40
envoltura, de plstico, 10 cm x 15 cm (10 x 2000) 20 000

37
Caja normalizada E10/IC2, OMS/UNICEF: las cajas deben estar bien sealadas.
38
Ambos tipos de jeringuilla para alimentacin de 50 ml se pueden sustituir por una jeringuilla de
alimentacin con cono de tipo Luer y conector cnico, de 60 ml (20 unidades).
39
Se puede sustituir por un rollo de gasa, 60 cm x 100 m, no estril.
40
Para sujetar paquetes pequeos de instrumentos envueltos en papel a efectos de la esterilizacin, de
forma que se pueda escribir el contenido y la fecha.

324
Composicin del BMIE 2006
Artculos Unidad Cantidad
tarjeta sanitaria (10 x 500) 5000
bloc de notas de 100 hojas lisas, tamao A6 (10 x 10) 100
bolgrafo de tinta azul (10 x 12) 120
sobre de plstico para tarjeta sanitaria, 11 cm x 25 cm, con
sistema de cierre por encaje a presin
(10 x 500) 5000
Productos sanitarios: equipo sanitario
delantal de proteccin, de plstico, reutilizable
41
unidad 2
protector de plstico, 90 cm x 180 cm unidad 2
cepillo para lavarse las manos, de plstico unidad 2
toalla HUCK, 430 mm x 500 mm unidad 2
fonendoscopio (estetoscopio) biauricular, completo unidad 4
esfigmomanmetro (para adultos), aneroide unidad 4
estetoscopio de Pinard, para auscultacin fetal unidad 1
juego de otoscopio con estuche
42
unidad 2
pilas R6 alcalinas de tamao AA, 1,5 V (para otoscopio) unidad 12
bscula electrnica, con funciones p/madre y nio, 150 kg x 100 g unidad 1
bscula de suspensin (slo para bebs), 25 kg x 100 g unidad 3
calzn y arns para bscula de suspensin, juego de 5 unidad 3
maquinilla de afeitar, de metal, 3 piezas
43
unidad 2
cinta mtrica, c/revestimiento vinlico, 1,5 m unidad 5
cinta mtrica, p/permetro braquial (medido en el punto medio de
la parte proximal del brazo)
unidad 50
torniquete de goma, 75 cm
44
unidad 2
termmetro clnico digital, 32-43 C unidad 10
autoclave, aprox. 21 L o 24 L unidad 1
hornillo de querosn, c/quemador, de presin unidad 1
temporizador, 60 minutos unidad 1
batea arrionada de acero inoxidable, 825 ml unidad 2
bol de acero inoxidable, 180 ml unidad 2
bombona para esterilizacin, aprox. 150 mm x 150 mm unidad 2
pinza de Kocher, 140 mm, recta unidad 2
tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma unidad 2
bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm unidad 1
instrumental quirrgico, juego para suturas
45
unidad 2

41
Opcionalmente se pueden suministrar delantales de plstico desechables (100 unidades).
42
El juego de otoscopio debe incluir una bombilla de repuesto para el otoscopio.
43
Opcionalmente se pueden suministrar maquinillas de afeitar desechables (100 unidades).
44
Opcionalmente se pueden suministrar torniquetes con velcro (2 unidades).
45
Debe reservarse un juego para suturas para reparar los desgarros vaginales tras el parto.
Juego para abscesos o suturas (7 instrumentos + caja)
1 pinza de Halsted (pinza de mosquito), 125 mm, curva
1 pinza de Kocher, 140 mm, recta
1 pinza de diseccin, estndar, 145, recta
1 portagujas de Mayo-Hegar, 180 mm, recto
1 estilete, de doble extremo, 145 mm
1 mango de bistur, n. 4
1 tijera Deaver, 140 mm, recta, h. aguda/roma
1 bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.

325
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

Artculos Unidad Cantidad

instrumental quirrgico para curas
46
unidad
5
instrumental quirrgico para partos
47

unidad
1
filtro de agua con buja filtrante, 10-80 L por da unidad 3
Retirados de la unidad bsica:
Productos sanitarios: equipo sanitario
batea arrionada de acero inoxidable, 825 ml (10 x 1) 10
bol de acero inoxidable, 180 ml (10 x 1) 10
bombona para esterilizacin, aprox. 150 mm x 150 mm (10 x 2) 20
pinza de Kocher, 140 mm, recta (10 x 2) 20
tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma (10 x 2) 20
termmetro clnico digital, 32-43 C (10 x 5) 50
bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm (10 x 1) 10
instrumental quirrgico, juego para curas (10 x 2) 20

46
Juego para curas (3 instrumentos + caja)
1 pinza de Kocher, 140 mm, recta
1 pinza portagasas, estndar, 155 mm, recta
1 tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma
1 bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.
47
Conjunto para partos (3 instrumentos + caja)
1 tijeras de Mayo 140 mm, curvas, romas/romas
1 tijeras ginecolgicas, 200 mm, curvas, romas/romas
1 pinza arterial de Kocher, 140 mm, recta
1 bandeja de acero inoxidable para instrumental, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta
326
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
Anexo 2.
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
53
A-2.1 Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes
con diarrea
Tabla 1: Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea

A B C
1. Observe:



Estado
a
Ojos
b
Sed




Lcido, consciente
Normales
Bebe normalmente, no
est sediento




Inquieto, irritable
Hundidos
Bebe con avidez, est
sediento




Letrgico o insconsciente
Hundidos
Bebe poco o es incapaz de
beber
2. Explore:
Signo del
pliegue
cutneo
c

Desaparece
rpidamente

Desaparece lentamente

Desaparece muy
lentamente

3. Decida: El paciente
no presenta signos
de deshidratacin
Si el paciente presenta
dos o ms signos en B,
presenta cierta
deshidratacin
Si el paciente presenta dos
o ms signos en C,
presenta deshidratacin
intensa
4. Trate: Aplique el plan
teraputico A
Pese al paciente, si es
posible, y aplique el
plan teraputico B
Pese al paciente y aplique
el plan teraputico C
urgentemente

a
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido:
su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los nios obesos.

53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.

327
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

A-2.2 Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre)

Plan teraputico A para tratar la diarrea en el hogar
Apliqueesteplanparaensearalamadrea:

evitar la deshidratacin en el hogar mediante la administracin de ms lquido de lo

usualalnio
evitar la desnutricin mediante la alimentacin continua del nio, as como la
importanciadeestasmedidas
reconocerlossignosindicadoresdequehayquellevaralnioalagentedesalud.

LascuatroreglasdelplanteraputicoA:
Regla 1: Dar al nio ms lquido de lo usual para evitar la deshidratacin
Utilice los lquidos caseros recomendados, a saber: solucin de SRO, bebidas
adicionadas de sal (por ejemplo, agua de arroz con sal o yogur bebible que contenga

lantes, diurticos o purgantes, como el caf y algunos ts o infusiones

triemia, como las bebidas gaseosas o los jugos de

edad y todava no come alimentos
slidos,administrelasolucindeSROoagua.)
tidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una
edidalocal.

Edad
deposicin de heces sueltas
debe prop
uso en el hogar
sal),sopadeverdurasodepolloconsal.
Evite los lquidos que no contienen sal, como el agua corriente, el agua de coccin de
algncereal(porejemplo,elaguadearrozsinsal),lasopasinsal,losyoguresbebibles
sinaditivosalino,ascomoelaguadecocoverde,eltdiluido(sinazcar)yeljugode
fruta recin exprimido sin azcar. Tambin hay que evitar los lquidos que ejercen
efectos estimu
medicinales.
Sepa cules son los lquidos potencialmente peligrosos que deben evitarse durante la
diarrea. Especialmente inconvenientes son las bebidas azucaradas, que pueden
producir diarrea osmtica e hiperna
frutacomercialesyeltazucarado.
Administre la solucin de SRO al nio como se describe en el recuadro siguiente.
(Nota: si el nio tiene menos de seis meses de

Administretodoellquidoqueelniooadultodeseenhastaquedesaparezcaladiarrea.En
el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e
indique la can
m
Cantidad de SRO que se
debe administrar tras cada
Cantidad de SRO que se
orcionar para
24 meses 50-100 ml 50 0 ml/da
2 - 10 aos 100-200 ml 1 L/da
10 aos todo lo que la persona desee 2 L/da

328
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
EnseealamadrecmomezclaryadministrarlasSRO.

Darunacucharillacada12minutossielniotienemenosdedosaos.
Darsorbosfrecuentesdeunatazasielnioesmayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente
(porejemplo,unacucharillacada23minutos).
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regresepararecibirmssobresdeSRO.
inc en comprimidos de
20 mg diariamente al nio durante 10 a 14 das
de que el nio
Regla 3: Seguir alimentando al nio para evitar la desnutricin
nte durante la diarrea y
adecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez
c



a de

Regla 2: Administrar suplementos de sulfato de c
El sulfato de cinc se puede administrar en forma de comprimidos dispersables. Al
administrar sulfato de cinc a la primera manifestacin de diarrea, se reducirn tanto la
duracin como la intensidad del episodio, as como el riesgo de deshidratacin. Con la
administracin continua de suplementos de sulfato de cinc durante 10 o 14 das, la prdida
de cinc durante la diarrea se compensa por completo y disminuye el riesgo
padezcanuevosepisodiosdediarreaenlosprximosdosotresmeses.
Lalactanciadebeproseguirentodosloscasos.
Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lacta
posteriormentehayqueaumentarelsuministrodealimento.
Nuncasedebenretirarlosalimentos,nidebediluirselacomidahabitualdelnio.
Casi todos los nios que p
corregidaladeshidratacin.
Le he:
lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que
dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes
tendernamamarconmsasiduidadquedecostumbre;procurequelohagan;
lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche
artificial),porlomenoscadatreshoras,deserposibleentaza;
menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay
que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de
lechematernasedebereducirelsuministrodeotrosalimentos;
nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos
blandos:selesdebeproporcionarcereales,verdurasyotrosalimentos,ademsde
leche. Si el nio es mayor de seis meses y h dejado comer dichos alimentos,
hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o
inmediatamentedespusdesuculminacin;
losalimentosrecomendadosdebenserculturalmenteaceptablesyconseguirsecon
facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible,
adanseunaodoscucharillasdeaceitevegetalacadaporcindecereal.Sedebe
proporcionarcarne,pescadoohuevo,sisedisponededichosesosalimentos;

329
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

ali
frutar
vecesalda);
una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos
de
anascomomnimo.
do existen signos de
eshidratacin u otros trastornos
ma agentedesalud,sielnio:
eslquidasengrancantidad
asveces
comeobebemuypoco
es
noserecuperaentresdas
co B: tratamiento de rehidratacin oral para nios
a
Tabla 2: Directrices para el tra o de nios y adultos algo
d ratad
p e as p 4 ho
los mentosricosenpotasio,comolasbananas,elaguadecocoverdeyeljugode
ecinexprimidoresultanbeneficiosos;
hagacomeralniocadatresocuatrohoras(seis
alimentos ricos en caloras y suministre una comida ms por da que
costumbredurantedossem
Regla 4: Llevar al nio al agente de salud cuan
d
La dredebellevaralnioal

comienzaadefectarhec
vomitarepetid
sevuelvemuysediento

contraefiebre
tienesangreenlashec
Plan teraputi
lgo deshidratados
tamient
eshid os
Volumen a roximado d solucin de SRO para administrar en l rimeras ras
Edad* <4 meses 4-11
meses
12-23
meses
2-4 aos 5-14 aos 15 aos
Peso < 5 kg 5-7,9 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg 30 kg
Cantidad 200-400 ml 400-600 ml 600-800 ml 800 ml-1,2 L 1,2-2 L 2,2-4 L
En
me
cal
la
dida

lo
Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg
por 75.


)
Si el nio pide ms solucin de SRO que lo indicado, dsela.
Aliente a la madre a seguir amamantando al nio.
NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todava est deshidratado, los adultos pueden
consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los nios hasta 20 ml por kg de peso
corporal por hora.

330
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
Forma de administrar la solucin de SRO
EnseeaunmiembrodelafamiliaaprepararyadministrarlasolucindeSRO.
UseunacucharaotazalimpiasparadardebeberlasolucindeSROaloslactantesy
niospequeos.Nosedebenutilizarbiberones.
Usecuentagotasojeringasparaverterpequeosvolmenesdesolucin deSROenla
bocadelbeb.
Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los
entedelataza.
nios
pero ms
terna.
hinchazn.
ricesde

el plan
mente.
En ausencia considerar que el nio est
adecuadamente pletadalarehidratacin:
tneoesnormal;
celaorina;

paradosdas.
Enseleasimismolossignosindicadoresdequedebevolverallevaralnioalagente
desalud.
mayores(ylosadultos)puedentomarsorbosasiduosdirectam
Cerciresecadatantodequenohansurgidocomplicaciones.
Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO,
espaciadamente,porejemplo,suministreunacucharadacada2o3minutos.
Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche ma
AdministrelasSROconformealplanAcuandohayadesaparecidola
Vigilancia del progreso de la terapia de rehidratacin oral
Observealniocontinuamentedurantelarehidratacin.
ProcurequelasolucindeSROseesttomandocomocorrespondeyasegresedeque
lossignosdedeshidratacinnoseestnagravando.
Alcabodecuatrohoras,vuelvaaexaminaralnioafondosiguiendolasdirect
latabla1ydecidaqutratamientovaaproporcionar.
Sihanaparecidosignosdedeshidratacinintensa,pasealplanteraputicoC.
Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita
teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se
describeenelplanteraputicoAysigaobservandoalnioasidua
de signos de deshidratacin, se ha de
hidratado.Unavezcom
elsignodelplieguecu
lasedhadesaparecido;
serestable
el nio se apacigua, deja de ser irritable y, por lo general, se queda
dormido.
Ensee a la madre la forma de tratar al nio en el hogar con la solucin de SRO y
alimentos, segn el plan teraputico A. Entrguele sobres de SRO en cantidad
suficiente
331
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

Si la terapia de rehidratacin oral debe interrumpirse

En caso de que la madre y el nio deban irse antes de finalizar la rehidratacin con la
solucindeSRO:
Indquele el volumen de solucin de SRO que debe administrar para finalizar el
tratamientode4horasenelhogar.
Entrguele suficientes sobres de SRO para completar el tratamiento de cuatro horas y
continuarlarehidratacinoraldosdasms,comoseindicaenelplanteraputicoB.
de Indquele cmoprepararlasolucin SRO.
Ensele las cuatro reglas del plan teraputico A para el tratamiento del nio en el
hogar.
Si la terapia de rehidratacin oral no da resultado
Silossignosdedeshidratacinpersistenorecidivan,derivealnio.
Administracin de sulfato de cinc

az de ingerir alimentos,
despusdelperododerehidratacininicialdecuatrohoras.
Suministro de alimentos
terna,nosedebendaralimentosenelperododerehidratacininicial


madre comprenda la importancia de seguir
alimentandoalnioduranteladiarrea.
Instaure el tratamiento complementario con sulfato de cinc en comprimidos como se
indica en el plan teraputico A en cuanto el nio sea cap
Salvolalechema
decuatrohoras.
LosniosquepermanezcanmsdecuatrohorasenelplanteraputicoBdeben recibir
algnalimentocada3o4horas,segnsedescribeenelplanteraputicoA.
Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser
enviados a casa. Ello ayudar a que la
332
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
Plan teraputico C: para pacientes con deshidratacin intensa
Siga las flechas. Si la respuesta es S vaya a la derecha, si es NO
vaya hacia abajo.

Puede usted
proporcionar lquidos
por va intravenosa de
inmediato?
S}
Inicie rpidamente la administracin i.v. de lquido. Si el paciente
puede beber, dle la solucin de SRO por la boca mientras prepara
el gotero. Administre 100 ml/kg de solucin de lactato de Ringer (o
solucin salina normal, si no se dispone de la solucin de Ringer),
repartida como se indica a continuacin:

Edad Primero
administre
30 ml/kg en:
Luego administre 70 ml/kg en:

Lactantes
(menores de 12
meses de edad)

1 hora*

5 horas

Nios mayores 30 minutos* 2,5 horas

No

* Repitaotravezsielpulsoradialtodavaesdbiloimperceptible.

Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas. Si la
hidratacin no mejora, acelere la velocidad de administracin
eber
e 2-4 horas

s)
(a un e 30

S}

re la solucin
de SRO y mestrele cmo administrarla durante el viaje hacia

S}

).
rehidratar a paciente?

mitos repetidos o aumenta la distensin abdominal,

de 3 horas, derive al paciente a


Puede e er e
paciente? S}
In
a ora durante 6 horas (120 ml/kg en total).


inistre la solucin ms
lentamente; si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al
paciente a terapia i.v.

l
Urgente
tratami
i.v.
Proporcione asimismo SRO en cuanto el paciente pueda b
(unos 5 ml/kg/hora): normalmente al cabo d

(lactantes) o de 1-2 horas (nios mayores).

Al cabo de 6 horas (lactantes) o de 3 horas (nios mayore
evale el estado del paciente valindose del diagrama de
evaluacin. Luego elija el plan

adecuado (A, B o C) para

proseguir con el tratamiento.
Consigue tratamiento
i.v. en la cercana
a distancia d
minutos)?
Remita inmediatamente al paciente a dicho lugar para que le
administren tratamiento i.v.
Si el paciente puede beber, entregue a la mad
el lugar de administracin de tratamiento i.v.
No
Sabe usted utilizar
una sonda
Inicie la rehidratacin por sonda con la solucin de SRO:
administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total
nasogstrica para
l

Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
si presenta v
administre la solucin ms lentamente.
si la hidratacin no mejora al cabo
terapia i.v.
Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el
No
plan de tratamiento apropiado.
b b l
icie la rehidratacin por la boca con la solucin de SRO,
dministre 20 ml/kg/h

Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
si presenta vmitos repetidos, adm
No Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija e
plan de tratamiento apropiado.
: derive al paciente a efectos del
ento intravenoso o nasogstrico.
NB: Si fuera posible, observe al paciente por lo menos seis horas despus de la rehidratacin para
tener la certeza de que la madre puede mantener la hidratacin dando la solucin SRO por la boca.
Si el paciente es mayor de dos aos y existe clera en la zona, utilice el antibitico oral apropiado
en cuanto el paciente est consciente.

333
Redaccin de certificados mdicos
en caso de violencia sexual
El mdico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas vctimas a veces temen
informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones
vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles vctimas de la guerra, etc.). En esta
situacin, el mdico intentar averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia
perpetrados a gran escala (violaciones sistemticas por ejemplo).
Ante la violencia sexual, el mdico tiene la obligacin de redactar un certificado mdico-
legal en beneficio de la vctima sea cual sea el pas donde ejerza.
Este certificado es individual (en beneficio de la vctima o de su derechohabientes) y
confidencial (derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que a
continuacin presentamos hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es el
mismo para todas las formas de violencia intencionada.
Todo certificado mdico deber incluir:
La identidad del mdico firmante.
La identidad de la vctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al
CICR sin el consentimiento de la vctima, ver ms adelante).
La fecha completa y la hora del examen.
Las declaraciones de la vctima transcribiendo literalmente sus palabras.
Las constataciones del examen clnico.
La naturaleza de las pruebas o examen efectuados.
Una conclusin, incluyendo a ser posible la duracin de una incapacidad total temporal
(ITT) y la previsin de una incapacidad parcial permanente (IPP).
Notas:
En cada pgina debern constar el nombre de la vctima (excepto para certificados que
deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la vctima, ver ms adelante),
el nombre del mdico y la firma, as como la fecha del examen.
Se entregar a la vctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilizacin judicial.
Guardar una copia del certificado mdico (o, si se presenta el caso, de la declaracin
obligatoria
1
) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidad
autentificar el certificado entregado a la vctima.
Lo que el mdico nunca debe hacer:
Expresar como suyas las explicaciones de la vctima.
Concluir cualificando l mismo la infraccin y designando a los autores de los hechos;
esto compete a la autoridad judicial.
Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen mdico no muestra ninguna lesin.
Ejemplos de certificados mdicos para adultos y para nios (ver pginas siguientes).
Con el consentimiento de la vctima, el mdico entregar un ejemplar nominal del
certificado:
al ACNUR (al oficial de proteccin solamente) si la vctima es un refugiado o un
desplazado, para que puedan tomarse medidas de proteccin al respecto;
al CICR si se trata de una vctima de un conflicto armado o un detenido.
Sin el consentimiento de la vctima, el mdico puede entregar una copia del certificado al
ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la vctima (concretamente no deben
constar ni el nombre, ni el apellido ni la direccin exacta).
1
La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
334
Certificado mdico para un adulto
El abajo firmante, .......................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica haber
examinado con fecha de .................................... (hora, da, mes, ao), a peticin propia, al/la
Seor/Seora/Seorita ....................................................... (APELLIDO, nombre), nacido(a) el
.................................................... (da, mes, ao), con domicilio en ........................................................
........................................................................................................................................(direccin exacta).
l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual .................................... (hora, da, mes,
ao) en .......................... (lugar) por ............................................. (desconocido o persona conocida).
Durante la entrevista, ha declarado:
...................................................................................................................................................................
El/La Seor/Seora/Seorita .............................................. presenta los siguientes signos:
En el examen general: ...........................................................................................................................
(precisar el comportamiento: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.)
En el examen fsico: .........................................................................................................................
(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,
erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc.
Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ............................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, etc.)
En el examen anal: .................................................................................................................................
(lesiones traumticas detectables, etc.)
Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ......................................................................................
Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................
En conclusin, el/la Seor/Seora/Seorita ................................................... presenta (o no)
signos de violencia recientes y una reaccin psquica compatible (o no) con la agresin que
l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual).
La incapacidad total de trabajar (ITT) podra ser de ........ das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano al interesado(a) para lo que
corresponda.
Firma del mdico
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
335
Certificado mdico para un nio
El abajo firmante, ...................................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica
haber examinado con fecha de .............................................. (hora, da, mes, ao), a peticin
de ............................................................................. (padre, madre, representante legal), al/la
nio(a) ............................................. (APELLIDO, nombre), nacido(a) el .............................................
(da, mes, ao), con domicilio en .............................................................................................................
.......................................................... (direccin exacta de los padres o lugar de residencia del nio).
En el transcurso de la entrevista el nio me ha dicho:
...................................................................................................................................................................
(citar con la mayor fidelidad posible las palabras del nio sin intentar interpretarlas)
Durante la entrevista, ................................ (nombre de la persona que acompaa al nio) ha declarado:
...................................................................................................................................................................
Este/a nio/a presenta los siguientes signos:
En el examen general: ...........................................................................................................................
(precisar el comportamiento del nio: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto,
etc.)
En el examen fsico: ...............................................................................................................................
(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,
erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc.
Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ............................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, infeccin genital, etc.)
En el examen anal: .................................................................................................................................
(lesiones traumticas detectables, etc.)
Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ......................................................................................
Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................
En conclusin, este/a nio/a presenta (o no) signos de violencia recientes y una reaccin
psquica compatible (o no) con la agresin que l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual).
La incapacidad temporal de actividad podra ser de .......... das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano a ............................................ (padre,
madre o representante legal) para lo que corresponda.
Firma del mdico
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
336
Lista de medicamentos citados
337
Aciclovir: Viratup, Zovirax
cido acetilsaliclico = AAS = aspirina
cido ascrbico = vitamina C: Redoxon
cido flico = vitamina B9
cido folnico: Refolinon
cido valproico = valproato de sodio: Depakine
Albendazol: Eskazole, Zentel
Aluminio, hidrxido de: Maalox
Aminofilina
Amitriptilina: Elavil, Laroxyl, Triptyzol
Amodiaquina: Camoquin, Flavoquine
Amoxicilina: Amoxil, Clamoxyl
Amoxicilina + cido clavulnico = co-amoxiclav:
Augmentin
Ampicilina: Pentrexyl
Anfotericina B: Fungizone
Anfotericina B liposomial: AmBisome
Antimoniato de meglumina: Glucantime
Artemetero: Paluther
Artemetero + lumefantrina = coartemetero:
Coartem, Riamet
Artesunato: Arsumax, Plasmotrim
Atenolol: Tenormin
Azitromicina: Zithromax
Beclometasona: Beclazone, Becotide
Bencilpenicilina = penicilina G: Crystapen,
Penilevel
Bencilpenicilina procana = penicilina G procana:
Depocillin, Duracillin
Bencilpenicilina procana + bencilpenicilina = PPF:
Bicillin
Benzatina bencilpenicilina: Extencilline,
Penadur, Retarpen
Benznidazol: Radanil
Benzoato de bencilo: Ascabiol
Biperideno: Akinetn
Bisacodil: Dulco-lax
Bitionol: Bitin
Buprenorfina: Buprex, Prefin
Captopril: Capoten, Lopril
Carbamazepina: Tegretal, Tegretol
Cefixima: Suprax
Ceftriaxona: Rocephine
Cimetidina: Tagamet
Ciprofloxacino: Ciflox
Clindamicina: Dalacin
Clofazimina: Lampren
Clomipramina: Anafranil
Cloramina: Clorina, Hydroclonazona
Cloranfenicol: Chloromycetin, Kemicetine
Cloranfenicol oleoso
Clorfenamina = clorfeniramina: Teldrin,
Trimeton
Clorhexidina + cetrimida: HAC, Hibicet
Cloroquina: Nivaquina
Clorpromazina: Largactil, Megaphen,
Thorazine
Cloxacilina: Cloxapen, Orbenin
Codena
Cotrimoxazol = sulfametoxazol + trimetoprima:
Bactrim
Dapsona: Avlosulfon, Disulone
Dexametasona
Dextropropoxifeno: Antalvic, Depronal
Diazepam: Valium
Diclofenaco: Cataflam, Voltaren
Didanosina = ddI: Videx
Lista de medicamentos citados,
segn su denominacin comn
internacional (DCI)
con sus nombres comerciales ms habituales

Lista de medicamentos citados
338
Dietilcarbamazina: Banocide, Hetrazan,
Notezine
Digoxina: Coragoxine, Lanoxin
Dopamina: Aprical, Intropin
Doxiciclina: Vibramicina
Efavirenzo: Sustiva
Enalapril: Renitec
Epinefrina = adrenalina
Ergocalciferol = vitamina D2
Eritromicina: Erythrocin, Pantomicina,
Propiocine
Espectinomicina: Stanilo, Trobicin
Espironolactona: Aldactone, Spiroctan
Estavudina: Stavir, Zerit, Zeritavir
Estibogluconato de sodio: Pentostam
Estreptomicina
Etambutol: Dexambutol, Myambutol
Fenitona: Di-hydran, Dilantin, Epanutin
Fenobarbital: Gardenal, Luminal
Fenoximetilpenicilina = penicilina V: Oracilline,
Ospen
Fitomenadiona = vitamina K1
Fluconazol: Triflucan
Fluoxetina: Fluctine, Prozac
Furosemida = frusemida: Lasilix, Lasix,
Seguril
Gelatina fluida modificada: Plasmion
Gentamicina: Genticina
Gluconato de calcio
Griseofulvina: Fulcin, Grisefuline, Grisovin
Haloperidol: Haldol, Serenace
Hidralazina: Apresoline
Hidroclorotiazida: Esidrex, HydroSaluric
Hidrocortisona: Efcortesol, Cortagen,
Solu-cortef
Hidrxido de aluminio: Maalox
Hierro, sales de (sulfato o fumarato de hierro)
Hioscina butilbromuro = butilescopolamina:
Buscopina
Ibuprofeno: Advil, Brufen, Nureflex
Indinavir: Crixivan
Indometacina: Artinovo, Inacid
Inmunoglobulina anti-rbica
Inmunoglobulina antitetnica
Isoniazida = INH: Cemidon, Rimifon
Itraconazol: Sporanox
Ivermectina: Mectizan, Stromectol
Ketamina: Ketalar, Ketanest
Ketoconazol pomada: Nizoral
Lamivudina = 3TC: Epivir, Lamivir
Lidocana = lignocana: Xilocana
Loperamida: Imodium, Imosec
Magnesio (sulfato)
Malatin: Prioderm
Mebendazol: Pantelmin, Vermox, Wormin
Mefloquina: Lariam
Melarsoprol: Arsobal
Metilergometrina: Methergin
Metoclopramida: Primpern
Metronidazol: Flagyl
Miconazol muco-adhesivo: Tibozole
Minociclina: Minocin
Morfina
Morfina de liberacin inmediata: Sevredol
Morfina de liberacin prolongada: Kapanol
Nalbufina: Nubain
Naloxona: Nalone, Narcan
Nelfinavir: Viracept
Nevirapina: Neravir, Nevimune, Viramune
Niclosamida: Tredemine, Yomesan
Nicotinamida = vitamina PP = vitamina B3:
Nicobion
Nifedipino: Adalat
Nifurtimox: Lampit
Nistatina: Mycostatin, Nystan
Nitrofurantona: Furadantine
Noretisterona: Noristerat
Omeprazol: Mopral
Oxamniquina: Vansil
Oxibuprocana
Oxitocina: Syntocinon
Paracetamol = acetaminofn: Doliprane,
Panadol
Lista de medicamentos citados
339
Paromomicina = aminosidina: Gabbroral,
Humatin
Pentamidina: Pentacarinat
Pentazocina: Fortal, Talwin
Permetrina: Lyclear
Petidina = meperidina: Dolantina
Pirazinamida: Zinamide
Piridoxina = vitamina B6: Hexobion, Pyroxin
Pirimetamina: Daraprim, Malocide
Podofilotoxina: Condyline, Condylox, Wartec
Poligelina: Haemacel
Polividona yodada: Betadine
Potasio (cloruro): KCl retard, Potasion
Prazicuantel: Biltricide, Cysticide
Prednisona equivalente de prednisolona:
Dacortin, Normonsona
Procana bencilpenicilina = procana penicilina G:
Depocillin, Duracillin
Procana bencilpenicilina + bencilpenicilina =
procana penicilina fuerte (PPF): Bicillin
Prometazina: Fenergan
Quinina
ReSoMal = sales de rehidratacin oral para nios
gravemente desnutridos
Retinol = vitamina A
Ribavirina: Rebetol, Virazid
Rifampicina: Rifaldin, Rimactan
Ringer lactato = solucin de Hartmann
Ritonavir: Norvir
Salbutamol = albuterol: Ventadur, Ventoln
Sales de hierro (sulfato o fumarato de hierro)
Sales de rehidratacin oral = SRO = ORS
Saquinavir: Fortovase, Invirase
Sulfadiazina: Adiazine
Sulfadiazina argntica: Flammazine
Sulfadoxina + pirimetamina: Fansidar
Sulfato de zinc
Suramina: Germanin, Moranyl
Tetraciclina pomada oftlmica
Tiamina = vitamina B1: Benerva, Bevitine
Tinidazol: Fasigyne
Tioacetazona
Tramadol: Adolonta, Tralgiol
Triclabendazol: Egaten, Fasinex
Trinitrato de glicerilo = nitroglicerina = trinitrina
Vacuna antidiftrica-antitetnica-antitosferina
Vacuna anti-hepatitis B
Vacuna antimeningoccica A+C
Vacuna antimeningoccica A+C+W135
Vacuna anti-rbica
Vacuna BCG
Vacuna contra el sarampin
Vacuna contra el ttanos
Vacuna contra la encefalitis japonesa
Vacuna contra la fiebre amarilla
Vacuna contra la polio
Valproato de sodio = cido valproico: Depakine
Violeta de genciana = cristal violeta = GV
Vitamina A= retinol
Whitfield (pomada de) equivalente de pomada al
3% de cido saliclico y al 6% de cido benzoico
Yodo: Lipiodol
Zidovudina: Retrovir
Zinc (sulfato de)
Principales referencias
Publicaciones OMS
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WHO/INAIDS. Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particular
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Oxford Medical Publications. Oxford handbook of tropical medicine, Oxford University
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vol. 95, 2001.
Principales referencias
341
ndice
342
A
Aborto (amenaza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Aborto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Abscesos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Absceso amebiano del hgado . . . . . . . . . . . 84
Absceso dentario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Absceso mammario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Absceso peri-amigdalino. . . . . . . . . . . . . . . . 52
Absceso parotdeo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Afecciones del duodeno. . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Afecciones del estmago . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Agitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Amebiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,84
Amenaza de aborto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Amenaza de parto prematuro. . . . . . . . . . . 239
Amigdalitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Angiomatosis bacilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Anguiluliasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Anquilostomiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Antispticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
scaridiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Astenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Avitaminosis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Avitaminosis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
B
Balantidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Bejel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Beri-beri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Bocio endmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Borreliosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Botriocefalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Bronquiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Bronquitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Bronquitis crnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Brucelosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
C
Campilobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Candidiasis digestive . . . . . . . . . . . . . . . 88,203
Candidiasis vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Carbunco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Carencia de hierro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Carencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Carencia de vitamina C . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Carencia en yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Cataratas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Cefaleas y VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Certificado mdico (violacin) . . . . . . . . . . 334
Cervicitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Cestodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Chagas (enfermedad de) . . . . . . . . . . . . . . . 138
Chancro blando. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Cisticercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Cistitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Clamidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221,224,234
Clostridium difficile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Clera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Condilomas acuminados . . . . . . . . . . . . . . . 230
Conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Criptococosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204,206
Criptosporidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143,202
Curas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
D
Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Dentarias (infecciones) . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Depresin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Dermatofitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Dermatologa (examen) . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Dermatosis estafiloccicas. . . . . . . . . . . . . . 100
Dermatosis seborreica . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Dermo-hipodermitis necrsicas . . . . . . . . . 103
Deshidratacin - protocolo OMS . . . 323 a 329
Desmodontitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Diarrea crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Disentera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82,84,202
Dispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Distomatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Donovanosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226,229
Duodeno (afecciones del) . . . . . . . . . . . . . . . 85
E
Eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25,283
Eczema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Edema agudo de pulmn . . . . . . . . . . . . . . 284
ndice
ndice
343
Embarazo extrauterino. . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Endocarditis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Enfermedad de Chagas . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Enfermedad de Nicolas Favre. . . . . . . . . . . 228
Enfermedad del sueo . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Enfermedad hemorrgica del recin
nacido (profilaxis, fitomenadiona) . . . . 169
Enfermedades de transmisin sexual . . . . 219
Envenenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Epiglotitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Epidemiologa (vigilancia) . . . . . . . . . . . . . 297
Epilepsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Erisipela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Eritema en el nalgas en nios lactantes . . . . 98
Escalas de auto-evaluacin del dolor. . . . . . 28
Escarlatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Escorbuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Esquistosomiasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Estado de shock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Estafilococia pleuro-pulmonar. . . . . . . . 69,204
Estmago (afecciones del) . . . . . . . . . . . . . . . 85
Estomatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Estrongiloidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Etmoiditis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Examen clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
F
Fasciitis necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26,207
Fiebre amarilla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Fiebre tifoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Fiebres hemorrgicas vricas. . . . . . . . . . . . 193
Fiebres recurrentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Filariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Fornculo y ntrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
G
Giardiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,143
Glomerulonefritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . 211
Gonococia genital . . . . . . . . . . . . . . 221,224,234
Granuloma inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
H
Hematoma retroplacentario . . . . . . . . . . . . 239
Hemorragia digestive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Hemorragia del alumbramiento. . . . . . . . . 240
Hepatitis vricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Herida simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Herpes bucal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88,203
Herpes cutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Herpes genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Hidatidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Hidrosadenitis supurante . . . . . . . . . . . . . . 208
Hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Hipocalcemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Histoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
I
Imptigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Infeccin por VIH y SIDA . . . . . . . . . . . . . . 196
Infecciones cutneas bacterianas . . . . . . . . 100
Infecciones dentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Infecciones genitales altas . . . . . . . . . . . . . . 231
Insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Insuficiencia cardiaca del adulto . . . . . . . . 284
Isosporiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143,202
K
Kala-azar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Kwashiorkor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
L
Laboratorio (examen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Laringitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Leishmaniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Lepra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Leptospirosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Leucoplasia oral vellosa. . . . . . . . . . . . . . . . 203
Linfadenopata persistente generalizada . 205
Linfogranulomatosis venereal . . . . . . . 226,228
Litiasis urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Loasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
M
Malnutricin aguda grave. . . . . . . . . . . . . . . 37
Marasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Meningitis bacteriana. . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Meningitis parasitarias. . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Metrorragias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Micosis superficiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Microsporidium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Miositis del psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Mordeduras venenosas . . . . . . . . . . . . . . . . 272
N
Nematodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Neumocistosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Neumopata aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Neurosfilis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Nuevo botiqun de urgencia OMS . . . . . 303
O
Oncocercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124,151
Opistorquiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Otitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Otitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Oxiurosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
ndice
344
P
Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Papilomavirosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Paragonimosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Parto prematuro (amenaza). . . . . . . . . . . . . 239
Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Pelagra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Peniciliosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Perforacin gstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Peste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Pian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Picaduras venenosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Pielonefritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Pinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Piodermitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Piojos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Piomiositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Placenta previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Poliomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Pre-eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Problemas psquicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Prostatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Protozoosis intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Psicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Psoas (miositis del) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Psoriasis y VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Pterigin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Q
Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Querato-conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Quiste hidatdico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
R
Rabia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Reflujo gastro-esofgico. . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Reumatismo articular agudo. . . . . . . . . . . . 286
Rickettsiosis eruptivas . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Rinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Rinofaringitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Rotura uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
S
Salpingitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Sarampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Sarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Secrecin uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Secrecin vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Seno (absceso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Shigellosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,82
Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock cardiognico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock hemorrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock hipovolmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Sfilis venrea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226,234
Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Sndromes psicotraumticos . . . . . . . . . . . . 291
Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Suturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
T
Teniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Tifoidea (fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Tifus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Tia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Toxoplasmosis cerebral . . . . . . . . . . . . . 206,207
Tracoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Transfusin sangunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Treponematosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Tricocefalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Tricomoniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221,234
Tripanosomiasis africana . . . . . . . . . . . . . . . 135
Tripanosomiasis americana. . . . . . . . . . . . . 138
Triquiniasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Tuberculosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
U
lcera de pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
lceras gastro-duodenales . . . . . . . . . . . . . . 85
lceras genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Uretritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
V
Vaginitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Vegetaciones venreas . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Venenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Vigilancia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . 297
VIH (infeccin por). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Violencia sexual . . . . . . . . . . . . . . 220,334 a 336
X
Xeroftalmia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Xerosis cutnea difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Z
Zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111,208

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Refugee health - an approach to emergency situations
Ed. MacMillan/MSF
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Novembre 2007