Efectos Biologicos Radiacion Ionizante

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EFECTOS BIOLGICOS DE LA EXPOSICIN A DOSIS BAJAS DE RADIACIN IONIZANTE
Efectos biolgicos de la exposicin a dosis bajas de radiacin ionizante
ASOCIACIN ESPAOLA DE LA INDUSTRIA ELCTRICA UNESA
Efectos biolgicos de la exposicin a dosis bajas de radiacin ionizante

Dr. Juan Bernar Solano Jefe Divisin de Investigacin UNESA Dr. Agustn Gmez de la Cmara Jefe de la Unidad de Epidemiologa Clnica, Unidad de Investigacin Hospital Universitario 12 de Octubre - Madrid CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica Dr. Fernando Garca Escandn Jefe del Departamento de Medicina y Seguridad en el Trabajo de UNESA Dra. Amparo Fernndez Gonzlez Mdico adjunto departamento de Medicina y Seguridad en el Trabajo de UNESA
ndice
PRLOGO 1. INTRODUCCIN 1.1. Recuerdo histrico y primeras evidencias de efectos sobre la salud 1.2. Definicin y caractersticas de las radiaciones ionizantes 1.3. Unidades, concepto de dosis y dosis equivalente FUENTES DE EXPOSICIN A RADIACIN IONIZANTE MECANISMOS DE LESIN POR RADIACIN IONIZANTE 3.1. Tipos de dao biolgico 3.2. Mecanismos biofsicos del dao biolgico 3.3. Mecanismos biolgicos de lesin en organismos vivos, con especial atencin al cncer. Implicaciones para la Radiobiologa PROTECCIN RADIOLGICA 4.1. Recuerdo histrico 4.2. El modelo actual de Proteccin Radiolgica. Modelo Lineal sin Umbral (LNT) 4.3. Estimaciones actuales de riesgo segn el modelo LNT 4.4. Legislacin aplicable en Espaa ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS DE BAJAS DOSIS 5.1. Cncer en poblaciones expuestas a radiacin ionizante 5.1.1. Estudios epidemiolgicos en poblaciones expuestas a altos niveles de radiacin natural 5.1.2. Cncer en poblaciones expuestas a radiacin por razones mdicas 5.1.3. Supervivientes de las bombas atmicas de Hiroshima y Nagasaki 5.1.4. Estudios epidemiolgicos tras accidentes nucleares 5.1.5. Estudios sobre personas expuestas en pruebas nucleares
7 9 11 14 16 17 29 30 32 35 43 44 48 51 55 57 58 58 61 69 74 86
2. 3.
4.
5.
5.1.6. Cncer en el entorno de instalaciones nucleares A) Estudios a nivel nacional B) Estudios de clusters o agrupamientos 5.1.7. Cncer y Exposicin Laboral a Radiacin Ionizante 5.1.7.1. Radilogos y tcnicos de radiologa 5.1.7.2. Trabajadores de la industria nuclear (Estudio de la Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer, IARC) 5.2. Patologas distintas al cncer 5.2.1. Efectos genticos 5.2.2. Mortalidad no relacionada con el cncer. Riesgo cardiovascular
88 90 94 109 109
110 123 123 127 131
RESUMEN FINAL ANEXO Consideraciones epidemiolgicas y estadsticas
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Los nmeros entre parntesis (1), (2), () son citas bibliogrficas que se relacionan al final de la publicacin.
Prlogo
El tratado constitutivo de la Comunidad Europea de la Energa Atmica (EURATOM) dispone que la Comunidad deber establecer normas uniformes de proteccin sanitaria de los trabajadores y de la poblacin de los riesgos que resulten de las radiaciones ionizantes. Los estudios epidemiolgicos sobre radiaciones ionizantes tratan de establecer relacin entre los estados de salud anormales con una causa potencial, mediante el exhaustivo proceso de recopilacin y anlisis de los datos. Desde el ao 1988, UNESA colabora con la Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer de Lyon (IARC). Asimismo, dentro del marco del Programa de Investigacin Electrotcnica (PIE), se ha trabajado con diferentes centros nacionales sobre esta materia. Con este libro se pretende aportar una visin de conjunto que vierta ms luz sobre esta problemtica. Para ello, se recopilan aqu los estudios ms significativos realizados hasta ahora. Este trabajo ha sido elaborado por el Dr. Juan Bernar Solano, Jefe de la Divisin de Investigacin UNESA, y el Dr. Agustn Gmez de la Cmara, Jefe de la Unidad de Epidemiologa Clnica, Unidad de Investigacin Hospital Universitario 12 de Octubre - Madrid CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica, quienes han trabajado en estrecha colaboracin con el equipo de Medicina y Seguridad en el Trabajo de nuestra Asociacin, que dirige el Dr. Fernando Garca Escandn, con quien colabora la Dra. Amparo Fernndez Gonzlez. Actividades como las que se recogen en este libro vienen a unirse a otros muchos estudios e investigaciones llevados a cabo por Unesa, en colaboracin con distintas instituciones cientficas en el campo de la Medicina en el Trabajo, una actividad que UNESA ha venido desarrollando prcticamente desde sus orgenes en 1944 y en la que hoy goza de un merecido prestigio.
Pedro Rivero Torre Presidente de UNESA
1. Introduccin
La radiacin ionizante tiene multitud de aplicaciones en distintas actividades industriales y mdicas y su uso est sujeto a unas directrices y limitaciones muy precisas. Existen normas nacionales e internacionales de obligado cumplimiento en lo que se refiere a la proteccin radiolgica tanto del pblico en general como de los trabajadores. El objeto de esta publicacin es describir las bases y los estudios cientficos (sobre todo los epidemiolgicos) que han formado el fundamento de la actual proteccin radiolgica, incidiendo especialmente en los estudios recientes sobre trabajadores, en particular los del sector de generacin elctrica de origen nuclear, y los de poblaciones que viven cerca de instalaciones nucleares. Por el nivel de dosis que pueden recibir estos colectivos, se revisarn de forma especial los estudios de bajas dosis, definidos por el Comit del BEIR VII (1) como las que estn en el rango entre casi 0 y 100 milisieverts (mSv) de radiacin de baja transferencia lineal de energa (rayos X y Gamma) que, en general, son los que interesan desde el punto de vista de la generacin elctrica. Los efectos a los que se prestar especial atencin son los llamados estocsticos (cncer y efectos hereditarios) sobre todo a nivel biolgico y poblacional o epidemiolgico. Los diferentes organismos que han analizado la evidencia cientfica de estos efectos proponen un modelo causal probabilstico en el que cualquier exposicin entraara un riesgo potencial y, por tanto, en el que no existe un umbral por debajo del cual el riesgo sea nulo.
Fig. 1. La primera radiografa
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Por lo tanto, asumiendo el modelo lineal sin umbral (LNT), el riesgo de efectos estocsticos guarda una relacin lineal dependiente de la dosis desde la exposicin cero. Los lmites de dosis actualmente en uso se establecen para limitar su incidencia y evitar la exposicin a niveles de riesgo inaceptables. Aunque existe una cierta controversia sobre los modelos utilizados para establecer los riesgos de una exposicin a bajas dosis de radiacin ionizante, consideramos, al igual que el reciente informe, Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR VII) (1) y la International Commission on Radiological Protection (2), que por el momento el modelo lineal sin umbral (LNT, Lineal No Threshold) es el ms conservador y el que proporciona una adecuada proteccin. Se har mencin a esta controversia pero slo para ilustrar los nuevos conocimientos en el rea de la interaccin biolgica de la radiacin ionizante. La validez de los lmites de exposicin en vigor queda subrayada por la reciente publicacin del ICRP de 2007 (2) que tomando en cuenta los nuevos estudios, ratifica los lmites propuestos para los trabajadores y pblico en general. 1.1. Recuerdo histrico y primeras evidencias de efectos sobre la salud
Wilhelm Conrad Roentgen fue el primero que describi la produccin y el uso mdico de los Rayos X en 1895. Inmediatamente se gener un enorme inters por el uso de esta nueva tecnologa de forma que durante los siguientes 25 aos, adems de aplicarse para la visualizacin de los huesos, se aplic con gran entusiasmo, y ningn control, a casos como acn, y eliminacin del vello facial (3). De forma muy simplista se argumentaba que un agente que no poda ser percibido por los sentidos, no poda hacer dao alguno. Es curioso que en la actualidad, ste mismo argumento (aplicado tanto a la radiacin ionizante como a la no ionizante) es el que ms miedo desata entre la poblacin. Ya en 1896 se empezaron a referir problemas: a los tres meses de la publicacin de Roentgen, cuyo efecto ms llamativo era poder ver los huesos, (de hecho para llamar la atencin sobre su descubrimiento, mand una radiografa de la mano de su mujer a varios cientficos. Fig. 1), un investigador tratando de visualizar una moneda a travs de los huesos de su cabeza se produjo una alopecia (prdida de pelo) local (4). Thomas Edison y Tesla notaron molestias y enrojecimiento de los ojos tras experimentos de larga duracin. Edison advirti de estos posibles efectos de los Rayos X (5) y Stevens describi la produccin de un eritema (enrojecimiento de la piel) doloroso como consecuencia de la exposicin (6). Estos avisos llegaron demasiado tarde para el ayudante de Edison quien tras sufrir varias radiodermitis (era quien en las demostraciones pblicas meta su mano en el fluoroscopio) sufri la amputacin de su brazo y muri de cncer en 1904 (3).
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Antes de que pasara un ao del descubrimiento de los rayos X, adems de constatarse quemaduras en muchos de los que los manipulaban, se empezaron a referir problemas sistmicos. Un tcnico de laboratorio que ya haba tenido varias dermatitis, empez a tener fiebre alta, diarrea y vmitos y otro, cuyos experimentos producan una exposicin de su abdomen a estos rayos durante 2 horas al da, se quejaba de dolor abdominal y diarrea que desapareci tras unos das en el campo, para volver a aparecer cuando reanud sus experimentos y slo desaparecieron cuando decidi proteger su cuerpo con plomo (7). Curiosamente ste incipiente reconocimiento de que los rayos X podan tener efectos biolgicos llev a algunos mdicos ya en 1896 a tratar a una mujer con cncer de mama con esta radiacin (8). La causa de estos efectos se debati durante varios aos y los argumentos variaban desde decir que los rayos X no tenan efectos (9), a decir que eran las cargas elctricas, las partculas de platino del tubo, los rayos ultravioletas (10) o la formacin de ozono en los tejidos (11) las responsables de los efectos. Existe sin embargo un artculo de 1896 (12) que achacaba los efectos a los propios rayos X. La confirmacin de que esto era cierto, tuvo que esperar a los experimentos realizados en ratas en 1900 y confirmados en 1901 (13, 14). A los rayos X se uni poco despus otro descubrimiento: la radioactividad natural, descubierta por Becquerel tan solo dos meses despus de la publicacin de los trabajos de Roentgen; sin embargo, no se le dio importancia a este fenmeno hasta que en 1898 Marie y Pierre Curie publicaron su descubrimiento del Radio. Tampoco se estim como peligroso. Tanto Becquerel como Pierre Curie sufrieron eritemas en la piel por llevar muestras de materiales radioactivos en los bolsillos. El Radium fue visto durante los aos 20 como una panacea, una fuente de salud; de 1925 a 1930 se vendieron 400.000 botellas de una pocin conteniendo este compuesto para el tratamiento de problemas que iban desde lceras de estmago a impotencia. En algunos sitios (como Salzburgo) se inhalaba radn por sus, presuntamente, propiedades curativas. Primeros casos de cncer: Tan slo cuatro aos despus de describirse estos primeros efectos locales (radiodermitis) comenzaron a aparecer carcinomas cutneos escamosos sobre las lesiones de dermatitis (15). Los tumores eran muy malignos, posiblemente porque la exposicin continuada a radiacin aceleraba el proceso cancergeno. Empezaron a contabilizarse numerosas muertes. Cuando en 1936 la Sociedad Roentgen de Alemania levant un monumento a la memoria de sus miembros muertos, se registraron 169 nombres a los que se aadieron en 1959 otros 191 (16). Los nombres provenan de 22 pases. La causa de muerte en las tres cuartas partes de los casos fue cncer de piel, seguida de anemia, leucemias, accidentes y otras causas entre las que se listaban desde astenia hasta quemaduras en el pecho por el transporte del Radio. Francia era el pas con ms muertos, 65 nombres, seguido de Alemania con 59; se incluyen 4 espaoles en la lista.
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Los primeros casos de leucemia se refirieron en una publicacin cientfica en 1911 (16). Se trataba de cuatro casos que haban experimentado una prolongada exposicin a radioactividad. A estos se aadieron en los siguientes 20 aos muchos ms, lo que llev a sospechar que este tipo de leucemia podra tener alguna relacin con la radiacin. Sin embargo en 1934 cuando se revisaron los daos producidos o atribuidos a los Rayos X o al Radio no se pudo decidir si se deba incluir la leucemia o no (11). Ese ao Marie Curie muri de una leucemia mieloide crnica. A pesar de que se ao se vio que la irradiacin de animales les produca leucemia (17), no fue hasta 10 aos despus cuando se pudo establecer una fuerte relacin epidemiolgica entre radiacin y leucemia en seres humanos. En 1944 se emparej la lista de los miembros de la Sociedad Americana de Rayos Roentgen con las listas de muertes aparecidas en tres revistas mdicas y encontr que de las 173 muertes con causa conocida el 4,57% fueron debidas a leucemias frente al 0,44% de ms de 50.000 muertes entre no radilogos (18) publicadas en otras revistas mdicas. Este riesgo 10 veces superior era estadsticamente significativo. Desde antiguo se saba que los mineros de las montaas de Harz, Alemania tenan una tasa de mortalidad elevada por lo que se llamaba enfermedad de la montaa. En 1879 se demostr que era cncer de pulmn. Entre 1875 y 1912 el 42% de las muertes tenan ste diagnstico. En las minas en las que trabajaban se haba extrado de forma sucesiva, plata, nquel, cobalto, bismuto, arsnico y pechblenda hasta que, dos aos despus del descubrimiento de Roentgen, el matrimonio Curie aisl el Radio de unos xidos procedentes de estas minas. Con posterioridad se extrajo el Radio y luego Uranio. En 1939 se midi la radioactividad del aire en las minas arrojando un promedio de 3 micro curios/m3. La idea de que los cnceres podran ser atribuidos al radn se propuso en 1921, aunque otros autores sealaron que factores como la pneumoconiosis, el arsnico y otros podran haber intervenido tambin. El Radio tuvo una de sus aplicaciones ms trgicas en la pintura de esferas de reloj. Se aada Radio a la pintura de sulfuro de Zinc para que se hiciera fosforescente. La forma de pintar las esferas era con un pincel y, para mayor rapidez, las trabajadoras afilaban la punta del pincel con los labios. Las trabajadoras estaban expuestas no slo a esta contaminacin interna sino tambin externa por el acmulo de esta pintura en el sitio de trabajo y a la inhalacin de radn. En 1925 un dentista de Nueva York public un artculo identificando una nueva enfermedad que llam mandbula de Radio entre ex-trabajadores de la fbrica, y la atribuy a la toxicidad del fsforo. Sin embargo un patlogo reconoci las lesiones como causadas por Radio y unos aos despus public un estudio donde demostraba la asociacin (19). Se encontraron significativos depsitos de Radio en sus huesos y el hecho de que el 27% de las muertes lo fueran por sarcoma seo frente al 0,1% de la poblacin general y que el cncer asentaba en zonas de hueso con ostetis previas, le llev a concluir que la radioactividad era la causante de los cnceres.
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Sobre una poblacin de casi 3000 trabajadoras se contabilizaron 55 sarcomas seos, y casi un tercio haban muerto de cnceres como leucemias y cncer de mama (20). Otros tipos de cncer (labio, laringe, faringe, tiroides) se han relacionado tambin con la radiacin por haberse originado en sitios donde haba cicatrices por el uso de altas dosis; se observaron 20-40 aos post-radioterapia para enfermedades como hipertiroidismo o tuberculosis cutneas y seas. No se contaba con la prueba definitiva de que estos cnceres fueran producidos por la radiacin, pero se asuma, puesto que se daban en sitios donde ya haba cicatrices de radiacin y en zonas donde el cncer era poco frecuente. La teora gentica del cncer no se haba enunciado todava, pero en 1930 McCombs ya haba propuesto la hiptesis de que el cncer es debido principalmente a una mutacin en una clula somtica debida, en algunos casos, posiblemente a la ionizacin (21) e incluso plante que dicho mecanismo podra estar involucrado en la gran incidencia de cncer entre las trabajadoras de esferas luminosas de reloj. La posibilidad de daar el material gentico se demostr en 1907 cuando Bardeen irradiando espermatozoides de sapos produjo malformaciones en su descendencia (22). Veinte aos ms tarde en 1927, Muller (23) demostr que los rayos X podan producir mutaciones en moscas y que el efecto era aproximadamente proporcional a la dosis administrada. Estos estudios sentaron la base de la radiobiologa e inspiraran los intentos de proteccin frente a los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes. 1.2. Definicin y caractersticas de las radiaciones ionizantes.
Dentro del espectro electromagntico (Fig. 2), la radiacin ionizante engloba aqullas ondas cuya frecuencia est entre 1016 y 1022 Hz (Hertzios, o ciclos por segundo). La frecuencia de una onda est ntimamente ligada a la energa de la misma: A mayor frecuencia, mayor energa. La energa que deposita ste tipo de radiacin al atravesar un medio biolgico es muy alta (entre mil y un milln de veces ms alta que la de la luz visible), lo suficiente como para desplazar electrones de los tomos, producir ionizacin, y alterar la estructura de las molculas. En comparacin, en el lado opuesto del espectro electromagntico encontraramos el campo esttico terrestre (0 Hz) y tambin los campos electromagnticos de frecuencia extremadamente baja (50 Hz) como son los campos producidos por el uso de la electricidad. En este rango de frecuencias la energa es insuficiente para producir ionizacin o calentamiento del medio biolgico que atraviesen. La energa del fotn a 50 Hz es menor de 1012 eV (electrn voltios) mientras que para la luz visible es de 1,5-3,6 eV y para la radiacin ionizante es superior a 105 eV. La lnea divisoria entre radiacin ionizante y no ionizante se sita en el ultravioleta alto (1015 Hz).
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Podemos dividir la radiacin ionizante en dos grupos, segn lo que se conoce como Transferencia Lineal de Energa (LET en sus siglas inglesas, Linear Energy Transfer): Radiaciones de alta LET y las de baja LET. Las radiaciones de alta LET producen una densidad de ionizacin (ionizaciones por unidad de distancia recorrida) unas mil veces mayor que las de baja LET. Radiacin de alta transferencia lineal de energa (alta LET). Son las partculas subatmicas como partculas alfa, neutrones y protones que ionizan la materia al chocar directamente con ella. Las partculas alfa, por su gran masa y relativa poca velocidad, depositan toda su energa en un trayecto corto, por ejemplo sobre una clula, a veces no penetrando ni siquiera la capa ms externa de la piel. Son especialmente peligrosas caso de ingestin. Radiacin de baja transferencia lineal de energa (baja LET), los fotones, como los rayos X y Gamma, cuya frecuencia se sita entre los 1017 y 1020 Hz y su energa entre 100 KeV (105 eV) de los rayos X y 120.000 keV de los rayos Gamma; por su alta velocidad y poder penetrante, distribuyen su energa en un trayecto ms largo, es decir la densidad de ionizacin es menor. Producen dao biolgico sobre todo de forma indirecta a travs de los llamados radicales libres que pueden daar otras molculas. Fig. 2. El espectro Electromagntico. l, longitud de onda. F, frecuencia
15
1.3.
Unidades, concepto de dosis y de dosis equivalente (o efectiva)
La exposicin a la radiacin se mide como dosis absorbida, que expresa la energa transmitida a un volumen de masa definido y se mide en Julios/Kg; a esta unidad se le ha dado el nombre de Gray (Gy). Los efectos biolgicos por unidad de dosis son diferentes segn el tipo de radiacin y la parte del cuerpo que est expuesta. As, a igualdad de dosis absorbida, las radiaciones de alta LET (neutrones, protones, partculas alfa) tienen mayor capacidad de daar el medio que atraviesan; por ello, a efectos de proteccin radiolgica se usa una ponderacin (dosis equivalente) o su promedio sobre todos los rganos del cuerpo (dosis efectiva). Para evitar confusiones la dosis equivalente se expresa en Sievert (Sv). Para la radiacin de baja LET (fotones, electrones) la dosis absorbida es igual a la dosis equivalente. Por ello, en este documento se usarn Sv y Gy (y sus submltiplos) de forma intercambiable. Para la radiacin de alta LET la dosis equivalente o efectiva es igual a la dosis absorbida multiplicada por un factor de calidad o ponderacin que incorpora su mayor efectividad. La tabla 1 muestra las diferentes equivalencias usadas en el mbito de la radiacin ionizante. Este documento se va a referir a las dosis de baja LET y ms especficamente a dosis bajas de este tipo de radiacin (menores de 100 mSv, 0,1 Sv), aunque en ocasiones y para explicar determinadas prcticas de la proteccin radiolgica habr que referirse a estudios realizados a altas dosis y a estudios que pueden incorporar en ocasiones radiaciones de alta LET, como los estudios de los supervivientes de Hiroshima y Nagasaki. Tabla 1. Unidades
Unidad Becquerel (SI) Curie Gray Rad Sievert Rem
Smbolo Bq Ci Gy Rad Sv Rem
Factor de conversin 1 desintegracin/s = 2,7 x 10 3,7 x 10

10 -11
Ci
10
desintegraciones/s = 3,7 x 10 1 J/kg = 100 rads 0,01 Gy = 100 erg/g 1 j/kg = 100 rem 0,01 Sv
Bq
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2. Fuentes de exposicin a radiacin ionizante
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Todo el mundo est expuesto de forma continua a radiacin ionizante. Ms del 80% de la radiacin que recibe una persona se debe a la radiacin natural y el 18% a fuentes artificiales (1). La exposicin media de origen natural (tabla 2 y fig. 3) a nivel mundial es de 2,4 mSv por ao. De ella, la mitad aproximadamente (1,2 mSv) proviene de la inhalacin de los descendientes o progenie del gas radn existente en el interior de los edificios (en su mayora partculas alfa); la mayor parte de la restante radioactividad natural proviene de la radiacin csmica primaria y secundaria (que se origina al interaccionar la radiacin primaria con la atmsfera, produciendo una serie de partculas de muy elevada energa principalmente protones, neutrones y piones ) que es apantallada en cierta medida por la atmsfera y de los rayos gamma terrestres provenientes de istopos de las series del uranio (U-238), thorio (Th232), potasio (K-40) y otros materiales radioactivos presentes en la tierra. La dosis depende de la latitud, altitud y actividad solar. Se estima que la dosis se duplica cada 1500 m de altitud y, por ejemplo, una persona que vuele unas 100 horas al ao recibira unos 0,5 mSv extra. La dosis tambin vara con la composicin del terreno; zonas de China, Brasil e India ricas en Thorio multiplican por 3 las dosis medias y en zonas de Irn (Ramsar a la orilla del Mar Caspio) (http://www.taishitsu.or.jp/radiation/index-e.html), se pueden recibir hasta 260 mGy al ao.
Tabla 2. Promedio de dosis a nivel mundial. Radiacin natural (Datos de UNSCEAR 2000 http://www.unscear.org)
DOSIS EFECTIVA (mSv por ao)
ORIGEN
RANGO DE DOSIS (mSv por ao)
EXTERNAS: Radiacin csmica Radiacin gamma Terrestre INTERNAS: Inhalacin (Radn) Ingestin TOTAL
0,4 0,5
0,3 1,0 0,3 0,6
1,2 0,3 2,4
0,2 10 0,2 0,8 1 10
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Fig. 3. Contribucin relativa de las fuentes de radiacin natural segn LET Contribuyen el 82% de la dosis que recibe una persona
Radiacin natural
BAJA LET Rad"ac",% )e''e()'e 20% BAJA LET Rad"ac",% C,($"ca 12%
ALTA LET I%!e()",% 5%
RADON 52% ALTA LET Rad"ac",% C,($"ca 4%
BAJA LET I%!e()",% 7%
Las fuentes artificiales (tabla 3 y fig. 4), son las responsables del 18% de la dosis total que recibe un individuo. De ellas, la mayor parte de la exposicin (casi el 80%) proviene de las exploraciones mdicas con Rayos X, que contribuye unos 0,4 mSv por ao en promedio (con un rango de 0,04 a 10 mSv por ao); una radiografa de trax, por ejemplo, contribuira alrededor de 0,01 mSv, una mamografa unos 3 mSv y un TAC abdominal entre 8 y 25 mSv (tabla 4). Un 16% proviene de materiales de construccin, redes de distribucin de agua y, en menor medida de televisiones, y pantallas de ordenador. El tabaco tambin contribuye a la dosis total; los pulmones de un fumador de un paquete diario reciben una dosis de 13 mSv al ao por istopos como Polonio 210 (24, 25). Menos de un 5% proviene de las exposiciones laborales, incluyendo las actividades nucleares. Por ltimo, la radiacin proveniente de las ms de 500 pruebas nucleares atmosfricas, incluyendo las bombas de Hiroshima y Nagasaki, contribuyen con una dosis anual de 0,005 mSv. El accidente de Chernobyl en 1986 aade 0,002 mSv al ao y, finalmente, la generacin nuclear aade en promedio unos 0,0002 mSv al ao.
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Tabla 3. Promedio de dosis a nivel mundial. Fuentes Artificiales (Datos de UNSCEAR 2000)
DOSIS EFECTIVA (mSv por ao) 0,4 RANGO DE DOSIS (mSv por ao) 0,04 10
ORIGEN PRUEBAS MEDICAS DIAGNSTICAS PRUEBAS NUCLEARES ATMSFERICAS ACCIDENTE DE CHERNOBYL CENTRALES NUCLEARES
0,005
Mximo en 1963: 0,15
0,002
Mximo en 1986: 0,04
0,0002
Fig. 4. Contribucin relativa de diferentes fuentes artificiales (Datos del Informe BEIR VII) Contribuyen el 18% de la dosis total que recibe una persona
Radiacin artificial
P'*eba( N*c#ea'e( a)$&( +'"ca( 2% Lab&'a# 2%
C"c#& de# c&$b*()"b#e 1%
P'&d*c)&( de c&%(*$& 16%
RAYOS X M+d"c&( 58% Med"c"%a N*c#ea' 21%
20
Tabla 4. Dosis en rganos de inters por procedimientos radiolgicos Datos tomados de Brenner (26) y Berrington (27)
Tipo de estudio Radiografa dental Radiografa trax Radiografa de abdomen Angiografa coronaria o cateterismo cardaco Angiografa cerebral Urografa intravenosa Mamografa TAC Abdominal en adulto TAC columna cervical TAC Abdominal en adulto Estudio con papilla de Bario (contraste digestivo) TAC Abdominal neonatal
rgano Cerebro Pulmn Colon y estmago Pulmn Mdula sea Colon Mama Mdula sea Tiroides Estmago Colon Estmago
Dosis (mSv) 0,005 0,01 0,07 1,6 37,69 9,27 5,1 3 5,6 43,9 10 22,2 15 20
21
La situacin en Espaa En Espaa la dosis media anual debida a la radiacin natural es un 30% menor que la media mundial, alrededor de 1,6 mSv con un rango muy amplio, entre 0,6 y 19,1mSv (Tabla 5). La inhalacin de Radn y Thorio contribuye el 34%, la radiacin gamma terrestre el 30%, la csmica 18% y el 18% restante se debe a la ingestin (28). Las fuentes artificiales (rayos X mdicos, otras pruebas de medicina nuclear y productos de consumo principalmente) contribuiran alrededor de unos 0,4 mSv extras. Zonas de alta radioactividad natural son el sur de Galicia, los Arribes del Duero en Salamanca, La Vera en Cceres y la Sierra de Guadarrama en Madrid. La zona de mayor nivel de radiacin en Espaa est en el entorno de Villar de la Yegua en Salamanca, donde algunas evaluaciones han arrojado valores superiores a 40 mSv al ao (29). En el resto del pas, la dosis anual efectiva es muy variable. El mapa del Proyecto MARNA (Fig. 5) desarrollado por el Consejo de Seguridad Nuclear, la Junta de Galicia y ENUSA Industrias Avanzadas, muestra la distribucin de la dosis equivalente de radiacin gamma en todo el territorio. Es de especial inters considerar las dosis anuales de radiacin de origen natural en las regiones cercanas a las centrales nucleares (tabla 6) (30). La dosis ms alta se encuentra en la zona de Almaraz, ms de dos veces superior a la media espaola, debida sobre todo a los niveles elevados de gas Radn que alcanzan los 3 mSv ao de media mientras que por ejemplo en las cercanas de Cofrentes se calculan niveles de 0,32 mSv. Tabla 5. Promedio de dosis de origen natural en Espaa
ORIGEN EXTERNAS: Radiacin csmica Radiacin gamma terrestre INTERNAS: Inhalacin (Radn) Ingestin TOTAL
DOSIS EFECTIVA (mSv por ao) 0,28 0,48 0,54 0,28 1,6 (rango, 0,6 19 mSv)
22
Tabla 6. Dosis de radiacin natural anual en el entorno de las centrales nucleares espaolas (mSv). Promedio (y rango de variacin) en las diferentes regiones estudiadas
Radiacin gamma en exteriores 0,04 (0.02-0,08) 0,04 (0,01-0,09) 0,11 (0,04-0,17) 0,05 (0,02-0,10) 0,04 (0,01-0,07) 0,05 (0,01-0,08) Radiacin gamma en interiores 0,20 (0,10-0,40) 0,19 (0,10-0,40) 0,65 0,26-1,52) 0,24 (0,11-0,47) 0,22 (0,08-0,42) 0,27 (0,08-0,49) Dosis anual por Radn 0,46 (0,21-0,94) 0,32 (0,08-1,09) 3,02 (0,50-13,7) 0,84 (0,15-4,19) 0,85 (0,23-2,41) 0,85 (0,23-2.41)
Origen csmico Garoa Cofrentes 0,30 (0,28-0,32) 0,31 (0,27-0,36) 0,29 (0,28-0,32) 0,28 (0,27-0,30) 0,32 (0,30-0,33) 0,33 (0,31-0,36)
Dosis Total anual 1,00 (0,62-1,73) 0,86 (0,46-1,94) 4,07 (1,08-15,7) 1,41 (0,55-5,06) 1,43 (0,62-3,23) 1,50 (0,63-3,34)
Almaraz ASCOVandellos Zorita Trillo
Tambin las dosis de radiacin gamma tanto en exteriores como en los interiores de las viviendas son superiores a la media de las encontradas en las cercanas de las otras instalaciones. Para comparar, se dispone de los niveles de radiacin a las poblaciones vecinas de las centrales derivados del funcionamiento de las mismas (Fig. 6. Informe del Consejo de Seguridad Nuclear al Congreso de los Diputados y al Senado (31) http://www.csn.es/publicaciones/ resu02.pdf) La dosis total efectiva en el perodo 1991-2001 es de menos de 10 microSv/ao; es decir, la dosis debida a radiacin natural es 100 veces mayor que la debida a la actividad normal de las centrales nucleares y, en el caso de Almaraz, la radiacin natural es 400 veces superior (30).
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Fig. 5. Proyecto Marna. Radiacin gamma natural en Espaa Zonas de alta radioactividad natural son el sur de Galicia, los Arribes del Duero en Salamanca, La Vera en Cceres y la Sierra de Guadarrama en Madrid
Fig. 6. Dosis efectiva anual (mSv) debida al funcionamiento de las centrales nucleares espaolas entre 1991 y 2001 (CSN 2002, ref. 31)
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Exposicin laboral Las dosis citadas anteriormente son las contribuciones relativas de las diferentes fuentes de radiacin a la exposicin de la poblacin mundial. Sin embargo existen poblaciones que por cuestiones laborales pueden recibir dosis significativamente superiores a las consideradas como normales. Las dosis que reciben estos trabajadores se pueden ver en la tabla 7 (32). En Espaa la dosis individual media para el personal de plantilla de las centrales nucleares fue en el ao 2008 de 0,87 mSv, mientras que para el personal de instalaciones radiactivas mdicas fue de 0,63 mSv y de 1,07 mSv para el personal de instalaciones radiactivas industriales (31).
Tabla 7. Promedio de dosis en diferentes ambientes laborales
Exposicin de trabajadores a fuentes naturales Minera (excepto carbn) Minera del carbn Personal de vuelo (aerolneas) Exposicin de trabajadores a fuentes artificiales Ciclo del combustible nuclear (incluye minera de uranio) Usos industriales de la radiacin Usos mdicos de la radiacin
Dosis media (mSv/ao) 2,7 0,7 3
1,8 0,5 0,3
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Conclusiones La exposicin a radiacin ionizante es ubicua y forma parte de la vida normal en nuestro planeta. La radiacin ionizante es un tipo de radiacin muy energtica capaz de desplazar electrones de los tomos, producir ionizacin y alterar la estructura de molculas. Ms del 80% de la dosis de radiacin que recibe una persona es de origen natural, sobre todo por la inhalacin de gas radn, la radiacin csmica y la radiacin gamma terrestre. Del 18% de la radiacin que recibimos de fuentes artificiales, la mayor parte se debe a las exploraciones mdicas con rayos X (y otros procedimientos mdicos) y a la ingestin o inhalacin de productos de consumo. En determinados ambientes laborales, las dosis recibidas anualmente pueden ser iguales o algo superiores a las recibidas de forma natural en el mismo perodo de tiempo. La dosis media recibida por la poblacin como consecuencia del funcionamiento de centrales nucleares es, en Espaa, entre 100 y 400 veces menor que la debida a fuentes naturales y unas mil veces inferior a la recibida tras algunas pruebas mdicas diagnsticas. La dosis individual media del personal de plantilla de las centrales nucleares espaolas en el ao 2008 fue la mitad de la dosis media anual recibida de fuentes naturales.
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3. Mecanismos de lesin por radiacin ionizante
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3.1.
Tipos de dao biolgico
Clsicamente se ha considerado al material gentico de la clula, el ADN, como la diana de la radiacin ionizante y que sus efectos se derivan del dao que se provoca en el mismo. Segn el tipo de clulas afectadas, los efectos biolgicos de las radiaciones pueden ser: A) EFECTOS EN CLULAS SOMTICAS: Cuando afectan a las clulas que forman parte de los diferentes tejidos del cuerpo, excepto los tejidos reproductores (gonadales). A medio o a largo plazo, estos efectos pueden dar origen al cncer y a cambios fisiolgicos y estructurales degenerativos. EFECTOS EN CLULAS GERMINALES: Llamados tambin efectos genticos o heredables, se denominan as cuando se dan en las clulas germinales y sus precursores de los tejidos reproductores, llamados tambin gametos (ovocitos y espermatozoides). Cualquier mutacin que sufran estas clulas y que no comprometan su viabilidad, puede ser transmitida de una generacin a otra. Segn el perodo de latencia, los efectos biolgicos de las radiaciones se clasifican en: A) EFECTOS DETERMINSTICOS, AGUDOS O A CORTO PLAZO: Son debidos al dao o muerte celular tras altas dosis de radiacin. Los efectos determinsticos se presentan a partir de una dosis umbral que para una exposicin de cuerpo entero es de aproximadamente 500 mSv, y en un corto perodo de latencia. Los bombardeos de Hiroshima y Nagasaki, los estudios sobre pacientes expuestos a altas dosis de radiacin, los accidentes con liberacin de radiactividad y algunos experimentos animales son los que ms han contribuido al conocimiento de estos efectos determinsticos. La severidad o gravedad del efecto aumenta a partir de la dosis umbral; se establece una relacin clara entre el agente causante y el efecto. Estos efectos dan lugar a lo que denominamos Sndrome Agudo por Radiacin con manifestaciones clnicas hematopoyticas (a partir de 2 Gy se produce una disfuncin de la mdula sea), gastrointestinales (por descamacin del epitelio intestinal a partir de 10 Gy) y del sistema nervioso central (a partir de 20 Gy) y son consecuencia de la muerte de muchas clulas en el tejido expuesto, deteriorando su funcionamiento. Los efectos se ven a las pocas horas (si la dosis es muy alta) o das de la irradiacin, aunque alguno como las cataratas, o hipotiroidismo pueden tardar en verse hasta aos.
B)
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Otros efectos determinsticos son esterilidad temporal en varones a partir de una dosis en testculos de 0,15 mGy, y permanente si la exposicin es de 3,5-6 Gy, mientras que en mujeres dosis de 2,6-6 Gy causaran esterilidad (2). Por ltimo, efectos determinsticos que han recibido especial atencin son, el retraso mental y malformaciones congnitas como consecuencia de la irradiacin prenatal. La ICRP (2), que para estos efectos prefiere el trmino reacciones tisulares hace notar en su nuevo informe que para dosis absorbidas en el rango de 100 mGy (de alta o baja LET) no se considera que los tejidos reflejen ninguna afectacin funcional. Esto se aplica tanto a dosis agudas (recibidas en un solo momento) como a situaciones en las que estas dosis bajas se reciben de forma fraccionada y se acumulan, por ejemplo anualmente. La ICRP manifiesta que por debajo de 100 mGy no cabe esperar malformaciones congnitas. Para el caso de retraso mental, la irradiacin en el perodo ms sensible (8-15 semanas de gestacin) apoya la existencia de un umbral en los 300 mGy, por debajo del cual no se espera un efecto; incluso disminuciones del coeficiente intelectual, no seran significativas por debajo de los 100 mGy (2). Fig. 7. Esquema clsico de los efectos biolgicos de la radiacin ionizante
31
B)
EFECTOS ESTOCSTICOS, PROBABILSTICOS, TARDOS O A LARGO PLAZO: Son el cncer producido por mutaciones en clulas somticas y los efectos heredables debidos a mutaciones en las clulas germinales. Aparecen en funcin de la dosis, es decir, la probabilidad de que aparezca el efecto, pero no su gravedad, es proporcional a la dosis recibida. En este caso, no existe una dosis umbral o valor mnimo de dosis.
La ICRP (2) dice que los estudios epidemiolgicos y experimentales proporcionan evidencia de un efecto cancergeno de la radiacin ionizante aunque existen incertidumbres a dosis de 100 mGy o menores. En cuanto a efectos heredables, no existe una evidencia directa de que la exposicin paterna a radiacin ocasione un aumento de enfermedades hereditarias, pero la evidencia de la experimentacin animal hace que este riesgo deba ser tenido en cuenta. Ante la aparicin de un cncer no se puede saber con certeza si ste ha sido causado por la radiacin, pero s se puede estimar la probabilidad de que ese cncer haya sido producido por la radiacin en funcin de la dosis recibida. El resto de esta publicacin se referir a los efectos estocsticos. 3.2 Mecanismos biofsicos del dao biolgico
La radiacin ionizante es un tipo de radiacin electromagntica, que tiene la propiedad (por su alta energa) de ionizar tomos o molculas (Fig. 8), es decir, desplazar electrones de las molculas. Al desplazar un electrn de un tomo, se crea un par de iones: Un in positivo (al que se le ha quitado el electrn), y un electrn que tiene una carga negativa. Desde el punto de vista de la fsica los efectos son distintos para los distintos tipos de radiacin. Las radiaciones de alta LET (partculas subatmicas: alfa, neutrones y protones) interaccionan con la materia de forma directa y pueden producir dos fenmenos: Excitacin atmica, cuando los electrones son impulsados a un nivel superior, volviendo posteriormente al estado inicial tras emitir fotones luminosos, Ionizacin, cuando los electrones son expulsados del tomo o molcula.
Dependiendo de la energa del fotn incidente las radiaciones de baja LET, pueden interactuar con los tomos de tres formas diferentes originando la aparicin de partculas cargadas (Fig. 8):
32
Produciendo el efecto fotoelctrico, que supone la absorcin de toda la energa del fotn por el tomo. Esa energa es transferida a un electrn cortical que es expulsado del tomo. Dispersin de Compton: el fotn incide sobre el electrn y parte de su energa es transferida al electrn, saliendo el fotn en direccin distinta a la inicial, con una menor energa y frecuencia. Sucede a energas de 0,5 a 10 MeV. Formacin de pares: se produce un electrn y un positrn (electrn cargado positivamente). Sucede dentro del campo elctrico del ncleo atmico y a altas energas, por encima de 1,02 MeV.
Con energas bajas, el efecto fotoelctrico es dominante pero se hace menos comn al aumentar la energa del fotn.
Fig. 8. Esquema de interaccin de los fotones
EFECTO EFECT O FOTOELECTRICO FOTOELECTRICO RADIACION GAMMA EFECTO FOTOELECTRICO BAJA ENERGA RADIACION GAMMA 0,2 - 4 MeV EFECTO FOTOELECTRICO BAJA ENERGA 0,2 - 4 MeV RADIACION GAMMA BAJA ENERGA 0,2 - 4 MeV Electrn (-) Electrn (-) Electrn (-)
EFECTO COMPTON EFECTO EFECT O COMPT COMPTON ON RADIACION GAMMA ENERGA MEDIA EFECTO COMPTON RADIACION GAMMA ENERGA MEDIA RADIACION GAMMA ENERGA MEDIA
Radiacin Gamma Baja energa Radiacin Gamma Baja ener ga energa Electrn (-) Radiacin Gamma Baja energa Electrn (-) Electrn (-)
Electrn (-) PRODUCCION DE PARES RADIACION GAMMA PRODUCCION DE PARES ALTA ENERGA PARES RADIACION GAMMA PRODUCCION DE PARES 1,2 MeV ALTA ENERGA 1,2 MeV RADIACION GAMMA ALT AL TA ENERGA ALTA 1,2 MeV Electrn (-) Electrn (-)
Positrn (+) Positrn (+) Positrn (+)
33
Desde el punto de vista biolgico, al final de estas interacciones se produce un electrn de alta energa. En el caso de la radiacin gamma el efecto biolgico se va a producir principalmente de forma indirecta al actuar ste electrn con otras molculas. Normalmente la diana del electrn es el agua, porque es el compuesto ms comn en la clula. Se produce entonces la radiolisis de la misma, dando lugar a iones y radicales libres, como el perxido de hidrgeno que es un poderoso agente oxidante. Estos radicales libres pueden provocar roturas en los enlaces qumicos de la molcula de ADN, dando lugar a roturas de las dos hebras de ADN (DSB en sus siglas inglesas, Double strand breaks) o de una sola hebra (SSB, Single strand breaks) adems de otros daos al ADN (Fig. 9 y 10). El 75% del dao causado por la radiacin se debe a estos radicales libres Estas roturas tambin ocurren de forma natural en el cuerpo. Se estima que en cada clula del cuerpo, cada da ocurren 150.000 SSB como consecuencia de procesos qumicos y fsicos. La exposicin a 10 mSv aadira unos 20 SSB adicionales. (33).
Fig. 9. Efectos directos e indirectos
Fig. 10. Esquema de los dos tipos de dao a las hebras de ADN: Roturas dobles y simples
34
3.3.
Mecanismos biolgicos de lesin en organismos vivos, con especial atencin al cncer
El mecanismo clsico por el que la radiacin puede producir dao es la rotura de las dos hebras de ADN. La rotura tiende a ser reparada por los diferentes mecanismos de reparacin de las clulas; pero el mecanismo de reparacin de este tipo de roturas en los mamferos no es muy preciso y pueden no repararse adecuadamente. En este caso se pueden producir mutaciones o importantes alteraciones cromosmicas. Lo ms probable es que estas alteraciones inactiven genes protectores o (menos probable) activen genes relacionados con la proliferacin celular (34). Por el mismo mecanismo se podran alterar genes responsables de un correcto desarrollo embrionario y producir malformaciones congnitas. Este dao celular puede provocar diferentes respuestas: Ningn efecto, si no se afectan partes importantes del genoma. La clula puede retrasar el inicio de la divisin, como respuesta a un estrs inducido por la radiacin y en un intento de reparar el dao del ADN. Apoptosis (muerte celular programada); el dao inducido por la radiacin provoca una respuesta especfica que hace que la clula muera. La clula muere en la primera o siguientes divisiones por las mutaciones provocadas. Mutacin. La clula sobrevive pero se han provocado cambios en la estructura de su material gentico. Transformacin. La mutacin provoca la adquisicin de caractersticas cancerosas. La hiptesis actual sobre el desarrollo del cncer habla de tres estadios: Primero, iniciacin, se identifica con la mutacin inicial producida por la radiacin ionizante. Segundo, promocin, sera consecuencia del primero y se refiere a que la clula tiene una ventaja o predisposicin para seguir dividindose. Tercero, progresin en el que la clula pierde el control sobre su capacidad de divisin y prolifera desordenadamente invadiendo tejidos adyacentes.
Cuanto mayor sea el nmero de partculas a las que se est expuesto, mayor ser la probabilidad de que se afecte una zona crtica del material gentico. De ah que se haya establecido una relacin lineal dosis-respuesta entre cantidad de dosis y probabilidad de un efecto.
35
Estudios recientes sobre el cncer (35) han descrito las diversas cualidades que debe tener una clula para poder generar un cncer. Se enumeran seis: Potencial ilimitado para dividirse. Las clulas adultas tienen predeterminado un nmero de divisiones celulares pasadas las cuales envejecen y mueren. Independencia de seales que estimulan su crecimiento. La clula puede autoestimularse para seguir creciendo, independientemente de que le lleguen seales del exterior para que lo haga. Insensibilizacin a las seales externas que puedan frenar su crecimiento. Capacidad sostenida de angiognesis, es decir de poder crear y mantener una red de vasos sanguneos que la alimenten. Capacidad para escapar a la apoptosis. La apoptosis es un tipo de muerte celular que sucede cuando existen determinadas alteraciones celulares. Es como un control de calidad que asegura que las clulas alteradas no puedan seguir creciendo. Capacidad para invadir tejidos adyacentes y metastatizar.
Es difcil explicar cmo un suceso tan concreto como una sola mutacin, un solo impacto, pudiera dar lugar a tantas caractersticas. En todo caso, con altas dosis o altas tasas de dosis, existira una mayor probabilidad de que todo esto se pueda producir, pero, en el caso de las bajas dosis de radiacin, habra que responsabilizar de la adquisicin de todas estas caractersticas a un nico evento (una partcula impactando una zona del material gentico de una sola clula). En la actualidad se empieza a barajar la hiptesis de que este escenario simplista no sea del todo correcto sino que lo que la radiacin ionizante produce son una serie de alteraciones (genticas o no) en un gran nmero de clulas y no en una sola. Investigando qu otras cosas podran suceder tras la exposicin a una dosis de radiacin ionizante se han identificado ciertos fenmenos que empiezan a cambiar nuestra forma de pensar sobre cmo la radiacin ionizante puede producir efectos biolgicos. Estos fenmenos, conocidos como EFECTOS NO DIRIGIDOS (25, 34, 36-38), son entre otros: Inestabilidad genmica: se refiere a que en la clula irradiada se ha producido una inestabilidad de su material gentico, que provoca en su descendencia nuevas alteraciones genticas (Fig. 11). As, tras varios ciclos de divisin habra clulas con diferentes alteraciones genticas (mutaciones, microncleos, alteraciones cromosmicas, etc.) y se incrementara la posibilidad de transformacin tumoral. El tipo de mutacin que aparece en la descendencia de la clula irradiada es diferente a la que suele producir la radiacin, por lo que el mecanismo no parece ser la radiacin
36
sino otro proceso inducido por la misma. Esta inestabilidad se podra inducir por alteraciones en los cromosomas o por la produccin de radicales libres, y persiste durante muchos ciclos de divisin celular (36-38). La inestabilidad genmica proporciona un mecanismo para explicar cmo pueden suceder diferentes mutaciones en una clula de forma que se convierta en una clula con capacidad tumoral.
Fig. 11. Inestabilidad Genmica (Adaptada de Brooks AL. WSU Radiation Safety Seminar. www.tricity.wsu.edu/ faculty/brooks/WSU Radiation Safety Seminar.ppt) La inestabilidad genmica se expresa en la descendencia de la clula irradiada, como mutaciones, muerte celular, microncleos o alteraciones cromosmicas
Fallo mittico Aneuploidia
Efectos en las clulas vecinas (by-stander effects). Utilizando haces de radiacin que permiten ver qu clula y qu parte de la clula se irradia, se ha visto que se producen efectos biolgicos en las clulas que no han sido atravesadas por la radiacin (Fig. 12). Al irradiar de forma que slo un 1% de los ncleos celulares fuera atravesados por una haz de radiacin se vieron efectos en alrededor del 30% de las clulas.
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Fig. 12. Efectos sobre clulas vecinas (Adaptada de Brooks AL. WSU Radiation Safety Seminar. www.tricity.wsu.edu/faculty/brooks/WSU Radiation Safety Seminar.ppt) EFECTOS SOBRE CLULAS VECINAS Los efectos se ven en clulas no directamente atravesadas por la radiacin
Radiacin
Sealizacin
Respuesta
Haz de radiacin Comunicacin intercelular
Clula diana Clulas potencialmente daadas
Clulas afectadas Muerte celular
Los efectos que se pueden ver son: variaciones en la expresin de ciertos genes, muerte celular y apoptosis, transformacin tumoral, inestabilidad genmica, aumento en niveles de radicales libre, y mutaciones (38). Estos efectos se han visto tanto con radiacin de baja LET como con partculas alfa (39). Con rayos X a dosis bajas de entre 1,2-5 mGy tambin se ha visto un aumento en las roturas dobles de las hebras de ADN (40). Las clulas irradiadas transmitiran seales a las no irradiadas de su entorno, dando lugar en stas ltimas a alteraciones genticas, principalmente mutaciones, aunque tambin pueden provocar cambios en la expresin de determinados genes. Estas seales pueden transmitirse a travs de estructuras que fsicamente unen unas clulas con otras (llamadas en ingls gap-junctions), o a travs de sustancias que se segregan por la clula y son reconocidas por otras. Estas seales podran ser igualmente las responsables de la inestabilidad genmica en clulas no directamente atravesadas por la radiacin (41). Un caso especial sera la irradiacin del citoplasma de la clula en vez del ncleo (donde est el ADN). En ciertas situaciones se ha visto que la irradiacin del citoplasma provoca mutaciones en el ADN de la clula (42).
38
El efecto sobre clulas vecinas se ha visto no slo en clulas aisladas sino tambin in vivo, en animales de experimentacin. Por ejemplo, ratones expuestos a dosis altas (3 Gy) de rayos X y cuyas cabezas estaban apantalladas a la radiacin (43), desarrollaron un tipo de tumor cerebral (meduloblastoma) adems de evidenciarse en clulas del cerebelo roturas dobles de las hebras de ADN y muerte celular por apoptosis. Respuesta adaptativa. En un experimento (44) de 1984 (Fig. 13), se vio que al tratar clulas humanas con una pequea dosis de radiacin, previa a una ms alta, el nmero de lesiones genticas era menor que si se administraba solo la dosis ms alta; es decir, pareca que la primera dosis ejerca un efecto protector (aumentando los mecanismos de reparacin del ADN) frente a dosis ms altas. En cultivos celulares parece existir una ventana en la dosis necesaria para producir la respuesta adaptativa; esta ventana est entre los 10 y 200 mGy de radiacin de baja LET. Por encima de 200 mGy casi no se produce esta respuesta (38). Tambin el ritmo o tasa de dosis parece influir en la respuesta.
Fig. 13. Experimento inicial sobre la respuesta adaptativa (44)
39
Este efecto se ha visto a nivel celular, de tejidos y de animales completos, adems de en clulas humanas y se ha demostrado no solo para lesiones de ADN sino para mutaciones, muerte celular, reparacin de ADN y transformacin celular (45). Sin embargo es verdad que no en todas las lneas celulares ni en todos los modelos animales se ve esta respuesta. Tampoco se ve esta respuesta en la irradiacin prenatal o en individuos con problemas en la reparacin del dao gentico radioinducido. Los mecanismos que podran explicar la respuesta adaptativa son poco conocidos, pero parecen estar implicados la activacin de los mecanismos de reparacin y/o de proteccin del ADN, la respuesta inmune, la activacin de mecanismos de eliminacin de radicales libres y la activacin de mecanismos de muerte celular (apoptosis) eliminando clulas daadas. Se sabe tambin que esta respuesta se puede dar no solo en clulas irradiadas, sino en clulas prximas a ellas, es decir la respuesta adaptativa tambin es un efecto sobre clulas vecinas. En algunos estudios se ha visto que esta respuesta puede modificar la tasa natural de cncer en animales. Los dos ltimos mecanismos mencionados se pueden dar al tiempo en un mismo cultivo celular, aunque parece que la respuesta adaptativa es ms tpica de la exposicin a radiacin gamma, mientras que los efectos en clulas vecinas se asocian con la radiacin alfa de alta LET (46). La respuesta adaptativa parece ser transitoria (dura de 4-48 horas) por lo que su relevancia para personas crnicamente expuestas (trabajadores de la industria nuclear, por ejemplo) sera escasa. Conclusiones e implicaciones para la Radiobiologa La interaccin de la radiacin ionizante con el material biolgico ha sido objeto de estudio durante dcadas. El modelo o paradigma inicial por el que un haz de radiacin produce un efecto puntual en el material gentico de la clula que atraviesa, transmitindose este dao a toda su descendencia, est siendo revisado en la actualidad para incorporar nuevas observaciones. Estas nuevas observaciones podran tener implicaciones para la proteccin radiolgica, por lo menos en el rango de bajas o muy bajas dosis donde los posibles efectos son extrapolaciones de los efectos vistos a altas dosis. La investigacin en nuevas reas de la biologa ha llevado a proponer un cambio de paradigma en lo que se refiere a los efectos de la radiacin ionizante: En este nuevo paradigma, la mutacin del material gentico (el ADN) por la accin directa o indirecta (radicales libres) de un haz de radiacin sobre el ncleo de la clula, no es el nico mecanismo por el que se pueden provocar efectos biolgicos. De hecho la produccin de una mutacin por un haz de
40
radiacin ionizante se considerara un fenmeno raro; la induccin de inestabilidad genmica en una clula o clulas vecinas sera ms determinante y proporcionara el substrato para las nuevas mutaciones necesarias para conferir capacidad maligna a las clulas. Tambin los mecanismos de la respuesta adaptativa jugaran un papel importante a la hora de provocar una respuesta celular. Estos mecanismos parecen estar determinados genticamente por lo que la constitucin gentica de un individuo entra a formar parte de la respuesta a la radiacin ionizante. Por tanto, estos tres nuevos mecanismos podran ser determinantes y modular la respuesta de un organismo a la radiacin ionizante. La forma en que una clula responda, es decir, el que se d uno u otro tipo de respuesta tras la irradiacin (sobre todo a bajas dosis), puede ser tan importante como el nivel de dosis al que se est expuesto (41). Estos nuevos fenmenos nos llevan a pensar, por una parte, que no es necesario que la energa de un haz de radiacin se deposite sobre una clula para originar un cncer y por otra, que no hay una correlacin directa entre el nmero de clulas expuestas a la radiacin y el nmero de clulas que pueden mostrar efectos biolgicos (mutaciones, dao cromosmico o muerte celular). Hoy da se aboga por un modelo de proteccin radiolgica que toma como base el modelo lineal sin umbral (llamado en ingls Linear No-Threshold Model o LNT). Los efectos de la respuesta adaptativa (sobre todo a bajas dosis), los efectos indirectos, la capacidad de reparacin del ADN, etc., podran variar esta relacin lineal tanto sobreestimando como subestimando los riesgos, pero no hay todava un conocimiento suficiente sobre si estos mecanismos tienen uno u otro efecto ni si se dan todos ellos a nivel del organismo completo o slo suceden en experimentos de laboratorio sobre cultivos celulares. Estas incertidumbres han llevado a la ICRP y BEIR VII a concluir que por el momento la forma ms prudente de ejercer la proteccin radiolgica es seguir utilizando el modelo LNT.
41
4. Proteccin radiolgica
43
4.1.
Recuerdo histrico
Quizs el pionero de la proteccin radiolgica fue un dentista americano, William Rollins, quien empez a hablar de dosis tolerable y recomend medios para apantallar los aparatos de rayos X. Su criterio para sto ltimo consista en situar una placa fotogrfica fuera del tubo de rayos X. Si en 7 minutos la placa no se ennegreca, el apantallamiento era adecuado. Durante el perodo 1900 - 1904 public ms de 200 artculos en los que aconsejaba a los mdicos usar la mnima dosis posible y sugera mtodos para reducir la exposicin tanto del radilogo como del paciente; reconoci tambin la posibilidad de producir cataratas y efectos teratognicos tras la exposicin aguda del feto a la radiacin ionizante y fue el primero en avisar de los peligros de hacer radiografas para el diagnstico del embarazo. Uno de los problemas importantes para limitar la exposicin era la ausencia de una unidad de exposicin a la radiacin. La primera sugerencia de cmo limitar la exposicin se hizo en 1902 al recomendar un valor equivalente a 10 rads al da (0,1 Gy 30 Gy al ao); ste valor era fcilmente detectable, puesto que era el que produca un ennegrecimiento de una placa fotogrfica expuesta a rayos X. El roentgen como unidad no se adopt hasta 1928. A pesar de ello, en 1913 la Sociedad Radiolgica Alemana fue la primera en publicar ciertas reglas o recomendaciones para la radio proteccin. Una nueva tecnologa, desarrollada en este mismo ao usaba voltajes ms altos, lo que permita reducir el tiempo de exposicin de radilogos y pacientes; cuando se usaban voltajes bajos, tiempos de exposicin de una hora eran relativamente frecuentes. En 1915 la Sociedad Roentgen de Gran Bretaa recomienda tambin ciertas reglas para la proteccin, motivadas por la rpida expansin del uso de los rayos X para atender heridos en la Primera Guerra Mundial. En los aos 20 todava no exista una unidad de dosis de radiacin. Mutscheller sugiri como unidad de dosis que poda considerarse tolerable, una fraccin de la llamada Dosis de Eritema (47); es decir una fraccin de la cantidad de radiacin necesaria para producir enrojecimiento de la piel. Propuso la centsima parte de la dosis necesaria para producir este enrojecimiento lo cual, trasladado a las dosis de hoy da, equivaldra a 700 miliSieverts (comparar con el lmite actual anual para trabajadores que es de 20 mSv). En 1928 el Comit Internacional para la Proteccin frente a Radio y Rayos X adopta algunas de las recomendaciones sugeridas entre 1920 y 1922 por la Sociedad Americana de Rayos Roentgen y el Comit Britnico de rayos X y Proteccin frente al Radio; estas recomendaciones, junto con el establecimiento de una unidad de dosis en 1928, llevaron a la adopcin, en 1934, de unos lmites de exposicin por parte de la ICRP de 0,2 rad/da, (con un lmite anual equivalente a 60 rads, unos 500 mSv). Este lmite se mantendra inalterado hasta despus de la Segunda Guerra Mundial.
44
Durante todos estos aos est claro que el nfasis estaba puesto en la prevencin de los efectos agudos o a corto plazo de la radiacin, a pesar de la publicacin de los primeros informes sobre cnceres radioinducidos. En esta poca se pensaba que las recomendaciones eran suficientes para garantizar un uso seguro de la radiacin; los efectos agudos (eritemas, radiodermitis) y el riesgo de anemia progresiva se haban evitado, o por lo menos minimizado. El riesgo de causar un cncer, que todava no se aceptaba como relacionado con la mutacin, se pensaba que era mnimo al evitar los daos agudos macroscpicos y el riesgo gentico (que s se aceptaba como debido a mutaciones y capaz de originarse por cualquier dosis por pequea que fuera) poda evitarse protegiendo las gnadas. Slo el informe de March en 1944 (18) sobre leucemias en radilogos haca presagiar que los efectos a largo plazo iban a tener un papel determinante en la Proteccin Radiolgica. El cambio fundamental para la proteccin radiolgica tuvo lugar en 1949 durante una conferencia en Canad donde se concluy que puede que exista cierto riesgo a cualquier nivel de exposicin y tambin que puede que el riesgo para un individuo no pueda determinarse de forma precisa, pero por muy pequeo que sea se estima que no es cero. Este principio es el que inspir posteriormente toda la filosofa de la proteccin radiolgica. La ICRP (International Commission on Radiological Protection) ha construdo su filosofa sobre tres bases: 1) El uso de la radiacin debe estar justificado a fin de que el riesgo est contrarrestado por el beneficio. Siguiendo este principio por ejemplo, se ha abandonado la rutinaria prctica de hacer radiografas como parte de los reconocimientos mdicos laborales. En 1990 el NRPB britnico (48) estim que un 20% de todas las radiografas realizadas en ese pas no eran tiles clnicamente. Optimizacin. Todas las exposiciones deben mantenerse tan bajas como sea posible, tomando en cuenta todos los factores econmicos y sociales. El mismo informe de 1990 del NRPB, menciona que la dosis total acumulada con motivo de exmenes mdicos en Gran Bretaa es de 16.000 Sieverts-persona y que usando ciertos mtodos de reduccin de dosis podra bajarse a la mitad. Limitacin. Todas las exposiciones deben estar por debajo del lmite apropiado.
2)
3)
La evolucin de la Proteccin radiolgica puede verse de forma simplificada en la tabla 8, adaptada de Lambert (49) y la tabla 9 muestra la evolucin de las recomendaciones sobre exposicin a radiacin ionizante de la ICRP y NCRP (National Council on Radiation Protection and Measurements).
45
Tabla 8. Evolucin de las ideas en proteccin radiolgica (49)

1896 1904 1904 1913 1924 1925-29 1928 Edison y Tesla refieren las primeras lesiones producidas por rayos X El ayudante de Edison muere a raz de las graves complicaciones de una radiodermitis. Rollins, un dentista, publica recomendaciones de proteccin y avisa sobre el peligro de la radiacin para las mujeres embarazadas. La Sociedad Radiolgica de Alemania publica las primeras normas, voluntarias, de proteccin radiolgica. Un dentista describe la mandbula de radium en los trabajadores que pintan las esferas de reloj, pero lo atribuya a la ingestin de fsforo. Se identifica el Radio como la causa de los cnceres de mandbula en los trabajadores de esferas de reloj. Se establece el Comit Internacional para la Proteccin frente a Radio y Rayos X; ms tarde se transformara en el Comit Internacional de Proteccin radiolgica (ICRP). Se adopta el Roentgen como unidad internacional. Se recomienda un lmite de 1 rad a la semana. Se publican informes sobre la muerte de ms de 200 radilogos por cnceres radioinducidos. La ICRP concluye que no hay un umbral de dosis para el cncer radio-inducido y que la optimizacin de cualquier exposicin es necesaria. Conceptos de dosis absorbida (medida en rad), dosis equivalente (rem) y de Efectividad Biolgica Relativa (RBE). La ICRP recomienda limitar la exposicin del pblico en general. Se crea el Comit Cientfico para los Efectos de la Radiacin Atmica de las Naciones Unidas (UNSCEAR). A. Stewart refiere que "bajas dosis" de rayos X en mujeres embarazadas pueden dar lugar a Leucemias en los hijos. Gran Bretaa publica normas sobre el uso de sustancias radioactivas. La ICRP actualiza sus recomendaciones sobre proteccin radiolgica y establece riesgos en funcin de los lmites de dosis. Establece el concepto de Dosis Efectiva Equivalente y adopta el concepto ALARA (As Low As Reasonable Achievable, Tan Bajo Como sea Posible). Se formulan en Gran Bretaa normas sobre dosis de radiacin a pacientes. El NRPB informa que el 20% de las radiografas son probablemente poco tiles desde el punto de vista clnico; que el 50% de la dosis colectiva recibida por pacientes podra evitarse, y que las dosis individuales para una misma radiografa podran variar en 100 veces dependiendo del hospital donde se realice. La ICRP en su publicacin No 60 concluye que el riesgo de cncer radioinducido es 4 5 veces mayor que el estimado en 1977, y reduce el lmite de exposicin laboral a 20 mSv ao. Directiva de la Unin Europea sobre Radiacin Ionizante basada en la ICRP 60. De obligado cumplimiento en los estados miembros. La publicacin 103 de ICRP ratifica los lmites de exposicin vigentes
1934
1949
1955 1958 1961 1977 1988
1990-97
1990 1996 2007
46
Tabla 9. Evolucin de las recomendaciones sobre exposicin a Radiacin Ionizante (Equivalencias: 1 rad = 0,01 Gy (grey) Dosis absorbida, y 1 rem = 0,01 Sv (sievert) Dosis equivalente. Para rayos X, 1 rad= 1 rem= 0.96 roentgen)
ICRP Ao 1931-34 1949-54 1957-58 Poblacin Expuesta Trabajadores Trabajadores Trabajadores Pblico Trabajadores Pblico 500 mrem/ao (individual) 170 mrem/ao (promedio) 50 mSv/ao 50 mSv 5 mSv mximo 0,5 mSv promedio 50 mSv/ao 1mSv/ao (continua) 5mSv/ao (ocasional) 20 mSv/ao promediado en 5 aos 1 mSv ao promediado en 5 aos 20 mSv 50 mSv Limite 0,2 rad/da 0,3 rem/semana 5 rem/ao 5 rem/30 aos Equivalente Anual 60 rad 15 rem 5 rem (15 rem mximo) 170 mrem promedio Limite 0,1 rad/da 0,3 rem/semana 5 rem/ao 10 rem/30 aos 5 rem 1971 NCRP Equivalente Anual 30 rad 15 rem 5 rem (15 rem mximo) 1/3 rem promedio 5 rem (15 rem mximo) 500 mrem (individual) 170 mrem (promedio)
Trabajadores 1977 Pblico Trabajadores 1987 Pblico
5 mSv/ao
Trabajadores 1990 Pblico
1 mSv
Trabajadores 1993 Pblico
50 mSv/ao Edad x 10 mSv 1 mSv/ao (continua) 5 mSv/ao (ocasional) 20 mSv/ao promediado en 5 aos 1 mSv ao promediado en 5 aos 20 mSv 1 mSv
10-20 mSv promedio 1 mSv (continua) 5 mSv (ocasional)
2007
Trabajadores Pblico
47
4.2.
El modelo actual de Proteccin Radiolgica
Las estimaciones de riesgo de cncer derivan de los estudios epidemiolgicos realizados sobre poblaciones expuestas a altas dosis: los supervivientes de Hiroshima y Nagasaki, pacientes expuestos a radiacin por diferentes motivos, y determinados estudios sobre trabajadores expuestos a radiacin. Todos estos estudios se basan principalmente en personas que han recibido dosis altas de radiacin y que adems la recibieron en un plazo corto de tiempo, por lo que los efectos que se ven en esas personas no son directamente extrapolables a personas que reciben dosis muy bajas a lo largo de varios aos, como es el caso de los trabajadores de centrales nucleares, o de pacientes sometidos a irradiaciones por diferentes motivos (por ejemplo en exploraciones mdicas). Hasta el momento los estudios realizados con supervivientes de la bomba atmica han mostrado un aumento de la mortalidad a consecuencia de varios tipos de cncer. Se ha observado que la aparicin de procesos neoplsicos sigue una pauta determinada. Primero aparece la leucemia tras un perodo de latencia corto, de dos o tres aos aproximadamente, alcanza una frecuencia mxima alrededor de los seis u ocho aos, y luego decrece y casi tiende a desaparecer ms o menos a los 25 aos de haberse producido la exposicin. Otros tipos de cncer tienden a aparecer por lo general, tras un perodo de latencia de 10 aos despus de haber ocurrido la exposicin y luego muestran un aumento progresivo que guarda relacin con la dosis de radiacin recibida y la edad a la que se estuvo expuesto. Algunos autores sugieren que la dosis ms baja de radiacin gamma o rayos X, que puede conllevar un aumento en el riesgo de cncer es de 10 50 mSv, si se reciben de forma aguda, y de 50 100 mSv si se reciben a lo largo de un cierto perodo de tiempo (50), aunque como se ver ms adelante, en los estudios de los supervivientes de Hiroshima y Nagasaki, los trabajadores que intervinieron en los primeros meses en Chernobyl y el estudio combinado de trabajadores de la industria nuclear no se ve un aumento de riesgo significativo por debajo de los 100 mSv. Para poner estos valores en perspectiva, conviene reiterar que la exposicin media a nivel mundial es de 2,4 mSv, variando entre 1-10 mSv segn donde se viva; por ejemplo en EE.UU., la exposicin media es de 3 mSv por los niveles de radn, en la comarca de Campo Arauelo donde est la central nuclear de Almaraz la dosis es de 1,7 mSv, y en la zona de La Vera es de 4 mSv (51), principalmente debida al gas radn. En el rango de dosis a las que han estado expuestos colectivos como los de Hiroshima y Nagasaki, la relacin entre dosis recibida y riesgo de cncer parece ser lineal, es decir proporcional: a ms dosis, ms riesgo de cncer. La figura 14 representa esta relacin, conocida como el Modelo Lineal sin Umbral (modelo Linear No threshold, LNT en ingls). Este modelo parece bastante adecuado por lo menos hasta valores de dosis de 50 60 mSv.
48
Para estimar el riesgo en poblaciones expuestas a dosis mucho ms bajas, lo que se hace es prolongar la lnea recta presuponiendo que toda exposicin a radiacin, por pequea que sea la dosis podra, en principio, producir determinados efectos sobre la salud cuya magnitud sera proporcional a la dosis total de radiacin absorbida. Esta hiptesis es el fundamento de las normas nacionales e internacionales de proteccin radiolgica (Fig. 14, lnea a). Sin embargo, la existencia de un umbral por debajo del cual el riesgo sera nulo (Fig. 14, lnea b, que se podra situar por debajo de 10-50 mSv), no ha sido descartada de forma concluyente. De igual forma, las investigaciones sobre los llamados efectos no dirigidos podran modificar la forma de la curva disminuyendo los riesgos a bajas dosis (lnea c, por la llamada
Fig. 14. El modelo LNT A dosis altas los efectos y la respuesta lineal es bien conocida. La zona incluida en el crculo es la zona de dosis bajas (menor de 50-100 mSv), peor conocida, y donde la relacin lineal est sujeta a distintas especulaciones
RIESGO DE CNCER
Efectos conocidos
e Bajos niveles de dosis (0,0-0,1 Gy)
Dosis altas
49
respuesta adaptativa y/o estimulacin de los mecanismos de reparacin) o aumentndolos (lnea d), por un efecto amplificador de la radiacin sobre las clulas vecinas y la inestabilidad genmica). Por ltimo, algunos autores han postulado la presencia de hormesis, efectos beneficiosos de la radiacin a muy bajas dosis (lnea e). Las estimaciones de riesgo (ver ms adelante) por debajo de los 50-100 mSv, no son entonces reales, sino calculadas usando el modelo LNT. Si este modelo no fuera vlido a esas dosis bajas, estas estimaciones de riesgo no seran adecuadas. 4.2.1. Objeciones de la Academia Francesa de Ciencias al modelo Lineal sin Umbral (LNT) El modelo LNT especifica que aun para la menor de las dosis de radiacin ionizante, existe una proporcionalidad entre la dsis recibida y el efecto cancergeno. Este modelo depende en ltima instancia de dos premisas: Primera, que la probabilidad de una mutacin es constante cualquiera que sea la dosis o tasas de dosis y segunda que un cncer radioinducido se puede desarrollar a partir de una sola clula daada, independientemente de lo que pase en otras clulas de ese tejido. La Academia Francesa de Ciencias ha emitido un informe (http://www.academiesciences.fr/publications/rapports/pdf/dose_effet_07_04_05.pdf) que cuestiona este modelo y dice que no est justificado para dosis menores de 10 mSv. Los argumentos que utiliza son entre otros, los siguientes: 1) Desde el punto de vista epidemiolgico, argumenta que no hay estudios convincentes que demuestren un aumento del riesgo de cncer para dosis menores de 100 mSv. Argumentan que los estudios de los supervivientes de las bombas atmicas que supuestamente apoyan un efecto cancergeno a bajas dosis incluyen individuos que recibieron dosis de 125 a 500 mSv. Adems se apoyan en estudios de trabajadores contaminados con radio y torio, cuyo perodo de seguimiento es ms largo que el de los supervivientes de Hiroshima y Nagasaki. En estos colectivos dicen ver un umbral por debajo del cual no hay un riesgo de cncer; el umbral se situara en los 10 Gy para el cncer de hueso en los contaminados por radio y en 2 Gy para el tumor heptico en contaminados por torio. En lo que se refiere a estudios sobre animales, dicen que los datos tampoco avalan un efecto por debajo de los 100 mSv. El informe del BEIR VII reconoce al igual que el francs que la relacin dosis respuesta en los estudios animales no sigue un modelo lineal sino ms bien lineal-cuadrtico y que alguno pudiera sugerir la existencia de un umbral.
2)
50
3)
Por ltimo, sus objeciones se apoyan desde el punto de vista de mecanismos biolgicos, en los mecanismos de defensa de las clulas y en la respuesta adaptativa. Los mecanismos de defensa eran prcticamente desconocidos cuando se formul el modelo LNT.
Los mecanismos de defensa incluyen la proteccin frente a radicales libres, la reparacin de las roturas del ADN y los mecanismos de eliminacin de las clulas daadas. Sobre estos mecanismos de defensa dicen que son ms efectivos a menores dosis y tasas de dosis de radiacin ionizante; adems la respuesta adaptativa ocasionara una disminucin de la radiosensibilidad tras una dosis baja de radiacin ionizante administrada horas o das antes. Concluyen que los datos sugieren una ausencia de efectos nocivos para dosis de 3-5 mSv, la dosis a las que las clulas han estado expuestas a lo largo de los 3.500 millones de aos de evolucin. Esta controversia ha sido discutida en numerosos y recientes estudios (52-55). 4.3. Estimaciones de riesgo actuales
El ltimo informe BEIR VII sobre bajas dosis (1) confirma los valores de riesgo definidos en informes previos. Exceso de riesgo relativo (ERR: Un Exceso de Riesgo Relativo (ver anexo) se refiere al exceso de riesgo comparado con alguien que no ha recibido radiacin. En este documento se hace referencia al ERR por Sievert (ERR/Sv) por ser este uno de los parmetros ms usados en los estudios epidemiolgicos; sin embargo hay que hacer notar que 1 Sv es una cantidad de radiacin muy elevada, unas 500 veces la dosis media que recibimos de forma natural anualmente y ms de 1000 veces la dosis media anual de un trabajador de una central nuclear. El ERR de cncer por Sievert, excluyendo leucemias, oscila entre 0,17 y 0,31 (comparado con 0,33 de los expuestos en Hiroshima y Nagasaki) y, el ERR de leucemia excluyendo la linfoctica crnica, entre 1,4 y 2,4 (comparado con 1,54 usando un modelo lineal cuadrtico 3,15 usando modelo lineal en los expuestos en Hiroshima y Nagasaki). En general, para la poblacin de EE.UU. estas cifras predicen que 1 de cada 100 personas expuestas a 100 mSv a lo largo de su vida, desarrollara un cncer, frente a 42 que desarrollaran un tumor slido o una leucemia por otras causas. Este modelo predice tambin que 1 de cada 100 personas desarrollara un cncer por la exposicin a lo largo de su vida a la radiacin natural de baja LET. Para poner estos valores del BEIR VII en perspectiva, se presenta la siguiente tabla (Tabla 10, tomada de ref.1) en la que se estiman el nmero de casos y las muertes que se podran esperar en una poblacin de 100.000 personas (similar a la americana actual) expuestas
51
Tabla 10. Estimaciones de riesgo de cncer (incidencia y mortalidad) en 100.000 personas expuestas BEIR VII (1)
Tumores slidos (rango) Varones Mujeres
Leucemia (rango) Varones Mujeres
Exceso de casos por 800 exposicin a 100 mGy (400-1600)
1300 (690-2500)
100 (30300)
70 (20250)
Nmero de casos en ausencia de exposicin a radiacin ionizante Exceso de muertes por la exposicin a 100 mGy Nmero de muertes en ausencia de exposicin a radiacin ionizante
45.500
36.900
830
590
410 (200830)
610 (3001200)
70 (20220)
50 (10190)
22.100
17.500
710
530
a 100 mGy; se presenta para comparar, el nmero de casos que cabra esperar en ausencia de exposicin a radiacin ionizante. En varones, los 900 casos de cncer (800 slidos y 100 leucemias) seran imposibles de detectar en un fondo de 46330 casos de cncer que ocurriran de forma natural en la poblacin; lo mismo se puede decir del exceso de muertes por cncer, 410 en varones sobre una base de 22810 muertes por cncer en ausencia de radiacin. El informe BEIR VII tambin destaca que el riesgo de cncer es hasta 3 veces mayor si la exposicin se recibe en la infancia comparado con el riesgo si se recibe pasados los 35 aos. La tabla 11 resume el exceso de casos de tumores slidos por exposicin a la radiacin segn la edad a la que se reciba la dosis y tambin segn se reciba de forma aguda o crnica. Estas estimaciones de riesgo son compatibles con las expresadas por UNSCEAR en su informe del ao 2000 (32).
52
UNSCEAR habla de un riesgo absoluto (ver anexo) de desarrollar cncer de entre un 47% tras recibir una dosis de 1 Gy. El ltimo informe de UNSCEAR (32) establece una relacin lineal-cuadrtica para riesgo de leucemia. Este modelo supone un riesgo por unidad de dosis que es menor a dosis bajas que a dosis altas. Se estima que el riesgo de leucemia a lo largo de la vida tras recibir una dosis nica de 1 Sv es del 1% y, tras una dosis de 0,1 Sv, de 0,05% (se reduce en veinte veces cuando la dosis se ha reducido en diez). Para otros tipos de cncer UNSCEAR refiere un riesgo de muerte por cncer a lo largo de la vida de una persona que ha recibido una dosis instantnea
Tabla 11. Estimaciones de riesgo de tumor slido (incidencia y mortalidad) en el informe BEIR VII (1) por edad y tipo de exposicin
Nmero de casos de Cncer slido por 100.000 personas expuestas Incidencia Varones Exceso de casos por exposicin a 100 mGy 100 mGy a los 10 aos de edad 800 (400-1600) Mujeres 1300 (690-2500) Mortalidad Varones 410 (200830) Mujeres 610 (3001200) 1050 (470-2330)
Tipo de exposicin
1330 (660-2660)
2530 (1290-4930)
640 (300-1390)
100 mGy a los 30 aos de edad
600 (290-1260)
1000 (500-2020)
320 (150-650)
490 (250-950)
100 mGy a los 50 aos de edad 1 mGy al ao durante toda la vida
510 (240-1100)
680 (350-1320)
290 (140-600)
420 (210-810)
550 (280-1100)
970 (510-1840)
290 (140-580)
460 (230-920)
10 mGy al ao de 2600 los 18 a los 65 (1250-5410) aos de edad
4030 (2070-7840)
1410 (700-2860)
2170 (1130-4200)
53
de 1 Sv, de un 9% para varones y un 13% para mujeres, con unos amplios mrgenes de incertidumbre. Para exposiciones crnicas los riesgos pueden ser un 50% menores, pero no se conoce con exactitud.
Tabla 12. Estimaciones de riesgo de leucemia (incidencia y mortalidad) en el informe BEIR VII (1) por edad y tipo de exposicin
Nmero de casos de Leucemias por 100.000 personas expuestas Incidencia Varones Exceso de casos por exposicin a 100 mGy 100 mGy a los 10 aos de edad 100 mGy a los 30 aos de edad 100 mGy a los 50 aos de edad 1 mGy al ao durante toda la vida 10 mGy al ao de los 18 a los 65 aos de edad 100 (33-300) 120 (40-360) 84 (31-230) 84 (24-290) 67 (19-230) 360 (110-1140) Mujeres 72 (21-250) 86 (25-300) 62 (22-170) 62 (16-230) 51 (13-200) 270 (79-920) Mortalidad Varones 69 (22220) 70 (21-240) 64 (23-180) 71 (20-250) 47 (13-180) 290 (84-970) Mujeres 52 (14-190) 53 (13-210) 51 (17-150) 54 (14-210) 38 (9-160) 220 (61-820)
Tipo de exposicin
54
4.4.
Legislacin aplicable en Espaa Lmites establecidos por el Real Decreto 783/2001 de 6 de Julio 2001
Lmites de dosis para trabajadores (mSv)
Exposicin homognea cuerpo entero o Dosis Efectiva (suma de la dosis por exposicin externa y la dosis comprometida a 50 aos por incorporaciones durante el periodo) Cristalino Piel, manos, antebrazos, tobillos Mujeres en edad de procrear Mujeres gestantes (dosis al feto)
100 mSv en 5 aos 50 mSv mximo anual
150 mSv (anual) 500 mSv (anual) Igual que los hombres 1 mSv durante la gestacin
Limites anuales de dosis para los miembros del pblico (mSv) Dosis Efectiva Cristalino Piel 1 mSv 15 mSv 50 mSv
55
5. Estudios epidemiolgicos
57
5.1.
Cncer en poblaciones expuestas a radiacin ionizante
5.1.1. Estudios epidemiolgicos en poblaciones expuestas a altos niveles de radiacin natural Como se ha comentado anteriormente existen zonas(56), en las que los niveles de radiacin natural son mucho ms altos que los habituales. Las zonas ms conocidas son: Ramsar en la costa del Mar Caspio en Irn con una dosis media de 10 mSv/ao pero que puede llegar hasta 260 mSv. Guarapari en Brasil, con una media de 5,5 mSv/ao y mximos de hasta 35mSv/ao; Kerala en India con 3,4 mSv/ao de media y hasta 70 mSv/ao de mximo y Yangjiang en China con 3,5 mSv y mximos de hasta 54 mSv/ao. Otras menos conocidas son el delta del Nilo en Egipto, zonas de Francia (regin central y sudoeste), y de Italia (Orvieto). En la mayora de los casos el exceso se debe a arenas ricas en Thorio, y en algunos (Ramsar) a aguas ricas en radn. Los estudios en Yangjiang, China (57) comenzaron en 1972 y continan en la actualidad. Los datos epidemiolgicos publicados abarcan hasta el ao 1995. Estos estudios incluyen ms de 80,000 personas expuestas a una dosis media de 6,4 mSv al ao (lo que equivale a una dosis media acumulada de 320 mSv para una persona de 50 aos) proveniente de arenas ricas en Thorio. No se detecta un aumento en la mortalidad por cncer en esta poblacin comparada con una zona vecina que recibe la tercera parte de la dosis. El ltimo estudio publicado (58) calcula un ERR/Gy de 0,11 con un intervalo de confianza al 95% (IC95%) que va de -0,67 a 0,69 lo que podra invocar un efecto protector por la respuesta adaptativa en esta poblacin, aunque si se eliminan del clculo los tumores de hgado y nasofarngeos, cuya causa en estas poblaciones puede estar relacionado con virus, el ERR/Gy es de 0.24 (IC95%: 0.53; 1.49), compatible con el calculado para los supervivientes de la bomba atmica (ver ms abajo). En esta poblacin se ha estudiado la incidencia de anomalas cromosmicas en clulas de personas expuestas a dosis de 2,20 4,23 mGy/ao frente a clulas de personas expuestas a 0,56-0,70 mGy/ao (59) y a dosis acumuladas de entre 30-359 mGy frente a controles cuya dosis acumulada era de 6-59 mGy (60), encontrndose una discrepancia entre anomalas inestables (roturas cromosmicas que forman los llamados dicntricos y cromosomas en anillo) que s se encuentran aumentados y las estables (translocaciones cromosmicas) que no se ven incrementadas, sin contar con una buena explicacin para ello. La posible respuesta adaptativa tambin se ha invocado en estudios del rea de Ramsar en Irn, donde la exposicin puede llegar a 260 mSv ao proveniente de manantiales ricos en radn. En clulas de voluntarios de esta poblacin se ha visto primero, una mayor susceptibilidad al dao gentico y, segundo utilizando el llamado anlisis de microncleos, una clara respuesta adaptativa (haba menos microncleos en las clulas de voluntarios de esa zona
58
tras una dosis de 4 Gy administrada in Vitro) y una mayor capacidad de reparar el material gentico daado (61). En la zona de Kerala en India donde se pueden recibir dosis de entre 4 y hasta 70 mGy/ao, proveniente de arenas ricas en Thorio, no se ha referido un aumento de anomalas cromosmicas (62), ni de abortos, enfermedades genticas o malformaciones congnitas (63). Se acaba de publicar (64) el timo estudio epidemiolgico sobre esta poblacin, no encontrndose un incremento de riesgo de cncer. En este estudio se sigui a ms de 69.000 residentes de la zona durante 10 aos. La dosis media acumulada al final del perodo de seguimiento fue de 161 mGy. Se vieron 1370 casos de cncer incluyendo 30 leucemias; se estim la dosis acumulada por los participantes en el estudio mediante dosimetras tanto en el exterior como interior de las viviendas. El ERR para cncer excluyendo leucemias fue de 0,13 por Gy (IC95%; -0,58; 0,46) similar al encontrado en China. Para las leucemias y para la mortalidad por causas distintas al cncer, tampoco se vio un exceso significativo. Aunque tanto el estudio de China como el de Kerala son insuficientes (por el tamao de la cohorte y las dosis recibidas) para calcular con precisin los riesgos de cncer a bajas dosis, s se puede decir en base a ellos, que es poco probable que las estimaciones de riesgo que manejan actualmente los organismos internacionales sean subestimaciones. En Europa se han llevado a cabo dos estudios, intentando relacionar niveles de radiacin natural en distintas localidades y riesgo de leucemia en nios. El primero (65), un estudio de incidencia de leucemia (casi 6700 casos) en nios menores de 15 aos en Inglaterra, Gales y reas de Escocia a lo largo de 15 aos no mostr una relacin con niveles de radiacin natural, fuera o dentro de las casas. El segundo, en Francia (66), analiza 5330 casos de leucemia en menores de 15 aos. No se vio una relacin entre leucemia y dosis gamma terrestre (en el rango de 0,22-0,90 mSv), o dosis gamma total (rango de 0,49-1,28 mSv); s se vio en cambio una relacin significativa con la dosis estimada de Radn dentro de las casas. La conclusin de los estudios en reas de altos niveles de radiacin natural es que en ellas no hay un aumento de enfermedades genticas o anomalas cromosmicas; en algunos estudios de dao gentico se ha invocado una respuesta adaptativa frente a la radiacin en los habitantes de estas zonas. Tampoco est aumentada la incidencia de cncer en estas poblaciones en relacin con la exposicin a radiacin gamma.
59
Tabla 13. Resumen de estudios sobre poblaciones expuestos a dosis altas de radiacin natural
Resumen ERR/Gy (intervalo de confianza al 95%)
Poblacin estudiada
Exposicin y dosis
Cohorte y seguimiento
Comentarios
Radiacin gamma externa Yangjiang (China) Dosis Media, 6,4 mSv/ao. Acumulada, 320 mSv.
80.000 personas 1975-1995 710 casos de cncer, 33 Leucemias
No aumento en riesgo de cncer. ERR 0,11 (-0,67; 0,69)
No aumento de mortalidad por causas diferentes al cncer. Discrepancia entre estudios de anomalas cromosmicas
Radiacin Gamma externa y en domicilios Kerala (India) Dosis media acumulada, 161 mGy
69.000 personas seguidas 10 aos. 1349 casos de cncer 30 Leucemias
No aumento en la incidencia de cncer ERR 0,13 (-0,58; 0,46)
No aumento de mortalidad por causas diferentes al cncer. No aumento de enfermedades genticas o anomalas cromosmicas.
Gran Bretaa
Radiacin Gamma externa y en domicilios. Radn en domicilios
6691 Leucemias en No aumento en menores de la incidencia de 15 aos Leucemia 1969-1983
Radiacin Gamma externa y en domicilios. Francia Dosis entre 0,49 y 1,28 mSv/ao Radn en domicilios
5330 Leucemias en No aumento en menores de la incidencia de 15 aos Leucemia 1990-2001
Aumento de incidencia en relacin con niveles de Radn en las casas.
60
5.1.2. Pacientes expuestos a bajas dosis de radiacin ionizante por motivos mdicos En este apartado se revisan los estudios de incidencia de cncer en pacientes, tanto en nios (incluyendo la exposicin prenatal) como adultos, expuestos a radiografas mdicas diagnsticas y a tratamientos de radioterapia para enfermedades no malignas. No se incluyen los estudios de cncer secundario a la irradiacin recibida como parte del tratamiento de pacientes con algunos tipos de cncer porque, en general, las dosis en ste grupo son mayores, la supervivencia est comprometida por el diagnstico previo y hay otros tratamientos con quimioterpicos que podra introducir un sesgo a la hora de valorar el riesgo de un nuevo cncer. Cncer en nios expuestos prenatalmente a radiografas mdicas
El riesgo de cncer tras exposicin a rayos X durante el embarazo se analiz por primera vez en Reino Unido en un estudio que, empezando en 1955 e incluyendo 1416 casos de muerte por cncer en menores de 16 aos, encontr una relacin entre exposicin a rayos X (y nmero de radiografas realizadas) y mortalidad por cncer (67). El estudio ha continuado hasta incluir en el informe ms reciente unos 15000 casos de cncer. En la mayora de los casos las radiografas se realizaron en el ltimo trimestre del embarazo. La conclusin (tabla 14) es que existe un aumento de riesgo (RR 1,39 IC95%: 1,30; 1,49), tanto de leucemia como de otros cnceres, conforme aumenta el nmero de radiografas hechas en el ltimo trimestre del embarazo (68-70); este riesgo relativo puede ser de 1,4 (un aumento de riesgo del 40% comparado con la incidencia normal de cncer) con dosis al feto de 10 mGy. Traducido a riesgo absoluto, quiere decir que en 1700 fetos expuestos a 10 mGy, puede esperarse un caso extra de cncer achacable a la exposicin a radiacin ionizante. El riesgo ha ido descendiendo conforme pasan los aos de forma que es mayor para los expuestos en los aos 40 que para los expuestos en los 50 y 60, posiblemente por ir disminuyendo la dosis de radiacin que se recibe en cada radiografa. Los resultados de este estudio se han visto confirmados por otro, americano, que en el perodo 1947-1967 encontr un riesgo de 1,47 (IC95%: 1,22; 1,77) y otro japons hecho entre 1969-1977 (ambos revisados en Wakeford R, 2008 (70)), que encontr un riesgo de 1,60 (IC95%: 1,42; 1,79). Dos son las principales crticas que se ha hecho a estas conclusiones: primero, que el riesgo es igual para leucemias y linfomas que para tumores slidos, algo que parece estar en contra de los conocimientos actuales de la radiobiologa y de los resultados de los supervivientes de las bombas atmicas. Segundo, que el riesgo de cncer no se ha visto aumentado en diferentes estudios que han utilizado un diseo de cohortes, aunque en (68) se
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Tabla 14. Estudios caso-control ms importantes sobre riesgo de cncer por exposicin prenatal a rayos X Adaptada de Doll R. (68)
Estudio
Aos
N casos
Riesgo
Intervalo de confianza al 95%
Reino Unido (mortalidad) EE.UU., (mortalidad)
1953-1981
569
1,39
1,30; 1,49
1947-1967
94
1,47
1,22; 1,77
Japn (incidencia)
1969-1977
738
1,60
1,42; 1,79
argumenta que si se calculan y se combinan los riesgos relativos en esos estudios, se evidencia un aumento de riesgo, aunque en menor medida que en los estudios tipo caso-control. Se ha estimado (71) que un 5% de todos los cnceres infantiles podran haber sido causados por las exploraciones radiolgicas durante el embarazo (pelvimetras) aunque recientes estudios (72, 73), cuestionan este aumento de riesgo. La nueva publicacin de ICRP (1) mantiene su conclusin de que el riesgo de cncer tras exposicin a radiacin in utero, sera similar al riesgo tras irradiacin en la infancia es decir, como mucho, unas tres veces superior al de la poblacin en su conjunto. Como se ver ms adelante en los nios expuestos prenatalmente a radiacin de la bomba atmica de Hiroshima y Nagasaki, el riesgo parece ser menor que el de la exposicin postnatal. Cncer en nios por exposicin a Rayos X y radioterapia para enfermedades benignas
Los estudios sobre cncer (en especial leucemias) en nios expuestos a radiografas mdicas (revisados en Wakeford R. 2008 (70)) no son tan concluyentes como los de nios expuestos prenatalmente. El anlisis inicial de la cohorte del Reino Unido mostr un riesgo relativo no significativo de 1,09 (IC95%: 0,83; 1,43); con posterioridad, se han publicado estudios con riesgos que varan entre un no significativo 0,80 (IC 95%: 0,69; 0,93) y 1,29 (IC95%:
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Tabla 15. Resumen de algunos estudios de cncer en nios expuestos a radioterapia y Rayos X. (SIR: Tasa estandarizada de incidencia, RR: riesgo relativo)
Dosis media (y rango) en rgano relevante Intervalo de confianza, ic 95% 4,8; 14,8 2,43; 9,12 0,73; 4,69
Motivo de la irradiacin
Tipo de cncer (n de casos) Cabeza/cuello (60) -meningiomas - Tumores cerebrales malignos
ERR/Gy
8,4 (RR) 1,5 Gy (entre 1-6) 4,63 1,98 Riesgo ! sin especificar 20
Tia cuero cabelludo (Rayos X)
Cncer de Mama (13) Cncer de Tiroides (159)
160 mGy
45-490 mGy
11,8; 32,3
Leucemia (14)
300 mGy
Riesgo ! sin especificar 4; 24 (IC90%) 1,1; 5
Cncer de Agrandamiento de Tiroides (37) Timo (Rayos X) Cncer de Mama (22) Cncer de Tiroides (17)
1,4 Gy (0,0310) 0,69 Gy (0,02-7,5) 1,07 Gy (0,01 4,34) 0,39 Gy (0,01 5,8) 130 mGy 0,11 Gy (0-1,7) 135 "Sv
2,48
4,92
1.16; 10,2
Cncer de (Radiacin !, X, " Mama (75) 226 y Ra Leucemia (20)
Hemangiomas cutneos
0,38
0,09; 0,85
1,6
-0,6; 5,5
Escoliosis (Rayos X) Rayos X diagnstico
Mama (77) Cncer (87) Leucemia (33)
5,4 0,99 (SIR) 1,08 (SIR)
1,2; 14,1 0,79; 1,22 0,74; 1,52
63
1,04; 1,60). Las razones para la disparidad podran estar en el tipo de controles usados en algunos estudios, la inclusin en el estudio de radiografas hechas justo antes del diagnstico de la enfermedad (se hacen ms radiografas porque el nio ya est enfermo) y los diferentes tipos de radiografas includas en el estudio (por ejemplo dentales, de extremidades, etc.) lo que impide un anlisis preciso de las dosis recibidas. El ltimo estudio sobre radiografas mdicas en nios se ha publicado en 2009 (74); se sigui a casi 100.000 nios que haban estado expuestos a diferentes procedimientos radiolgicos, cuya dosis media acumulada fue de 135 microSv (rango, de 0 a 343 mSv). Se vieron 87 casos de cncer, de los cuales 33 fueron leucemias. La tasa estandarizada de incidencia no fue significativa ni para el cncer considerado en conjunto ni para las leucemias o linfomas. Los resultados no pueden compararse directamente con ningn otro estudio porque las dosis eran muy bajas; por ejemplo slo un 2% de los casos haba acumulado dosis mayores de 1 mSv, y el 60% de los nios haba recibido slo una radiografa. Los estudios que se comentan a continuacin no son directamente relevantes para bajas dosis, tal y como las consideramos en este documento (100 mSv menos), aunque partes concretas de los mismos s pueden ser relevantes. Los datos estn tomados de la revisin BEIR VII (1) Entre los aos 40 y 60 como parte del tratamiento de la tia del cuero cabelludo (una infeccin de la piel por un hongo) se irradi con rayos X a los pacientes con dosis promedio de 1,5 Gy (calculadas en el cerebro), divididas normalmente en cinco sesiones (75). Se registr un aumento significativo en la incidencia de cncer de piel (cncer de clulas basales), tumores de cabeza y cuello e incluso de leucemias (con dosis estimadas en mdula sea de 0,3 Gy). El ERR/Gy para tumores cerebrales malignos (76) fue de 1,98 (IC95%: 0,73; 4,69). Tambin se analiz la incidencia de cncer de mama (dosis estimada en mama en nias, alrededor de 16 mGy) y se vio un aumento en la incidencia de cncer si la irradiacin se produjo a la edad de 5-9 aos, aunque este resultado se basaba solo en 13 casos (77). El ltimo estudio publicado sobre estos nios analiza la incidencia de cncer de tiroides (76) transcurridos 54 aos de la exposicin. La dosis al tiroides variaba entre 45 y 495 mGy; se registraron 159 casos de cncer de tiroides y el ERR/Gy fue de 20,2 (IC95%: 11,8; 32,3). Otra patologa que se trataba con dosis altas de rayos X era el agrandamiento de la glndula timo en los nios, lo que provoc la irradiacin del tiroides con dosis de 30 a 10 Gy (media de 1,4 Gy). Al igual que en el estudio anterior, se vio un aumento significativo de cncer de tiroides con un ERR/Gy de 9 (IC95%: 4; 24), incluso en el grupo irradiado con dosis menores de 300 Gy (78). Tambin experimentaron un aumento los tumores benignos de tiroides, incluso en aqullos casos con irradiaciones menores de 250 mGy. En esta cohorte se ha investigado la incidencia de cncer de mama (dosis promedio en
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mama, 690 mGy) y se vio un aumento en la incidencia con un ERR/Gy de 2,48 (IC95%: 1,1; 5,2), basado en 22 casos de cncer de mama (79). Los tratamientos de los tumores vasculares llamados hemangiomas, se hicieron desde los aos 20 hasta los 50, con rayos X y/o gamma, ms partculas Beta y aplicaciones de Ra226 (80), provocando dosis en tiroides de 1,07 Gy y un ERR/Gy de cncer de tiroides de 4,92 (IC95%: 1,26; 10,2), dosis en mama 390 mGy (81) con un ERR/Gy de cncer de mama de 0,38 (IC95%: 0,09; 0,85). Para las leucemias (20 casos con dosis promedio de 130 mGy en mdula sea), en esta misma cohorte, no se vio un aumento significativo ni en nios ni adultos; entre los que recibieron dosis en mdula sea superiores a 100 mGy el ERR/Gy fue de 1,6 (IC95%: -0,6; 5,5). El seguimiento de una cohorte de ms de 5500 mujeres menores de 20 aos irradiadas como seguimiento de su escoliosis (82) identific 77 casos de cncer de mama tras una dosis media acumulada en mama de 110 mGy, siendo el riesgo estadsticamente significativo y se calcul un ERR/Gy de 5,4 (IC95%: 1,2; 14,1). Estos resultados se exponen de forma resumida en la Tabla 15. Cncer en adultos expuestos a Rayos X
En la primera mitad del siglo pasado, como parte del tratamiento de la tuberculosis, a veces se colapsaba deliberadamente el pulmn afectado (mediante un neumotrax); para controlar y seguir este pulmn colapsado en estos pacientes se hacan exmenes radiogrficos repetidos (fluoroscopias). Un estudio sobre unos 25.000 pacientes con dosis medias en pulmn de 1,02 Gy (cada fluoroscopia depositaba 11 mGy de media), identific 1178 muertes por cncer de pulmn (83) sin encontrar una asociacin entre dosis y riesgo de cncer (ERR/Gy 0.00 (IC95%: -0,06; 0,07). Tambin se analiz la mortalidad por cncer de mama en diversas reas geogrficas (dosis media en mama, entre 0,79 y 2,1 Gy dependiendo de dnde se hicieran las exploraciones) encontrando (84) un riesgo relativo significativamente aumentado (RR= 1,29 IC95%: 1,1; 1,5) y un ERR/Gy de 3,56 (IC95%: 1,85; 6,82) en la provincia con ms dosis y 0,40 (IC95%: 0,13; 0,77) en las dems. En las provincias donde se haba recibido ms dosis, las dosis se haban recibido de forma menos fraccionada. Otro estudio (85) sobre 4940 mujeres con dosis medias en mama de 0,79 Gy, identific 147 cnceres de mama con un riesgo significativo y un ERR/Gy de 0,61 (IC95%: 0,3; 1,01). En cuanto a estudios de adultos expuestos a radiografas convencionales revisados en el informe BEIR VII, ninguno presenta estimaciones de ERR; en uno de ellos se encontr una asociacin significativa con tumores de la glndula partida y un tipo de leucemia, en otro no se encontr asociacin con riesgo de leucemia o linfoma No-Hodgkin, pero s con el mieloma mltiple y por ltimo uno sobre riesgo de cncer de tiroides tampoco encontr asociacin con la dosis recibida.
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Pese a ello, y asumiendo que cualquier dosis de radiacin ionizante por pequea que sea puede inducir un cncer, se ha estimado (27) por ejemplo en Reino Unido que los diferentes procedimientos radiolgicos que se hacen anualmente en el pas seran la causa de 700 casos de cncer (para una incidencia anual de cncer en este pas de 289.000 casos segn Cncer Research UK ). Cncer en adultos expuestos a Yodo 131
La glndula tiroides concentra el yodo y tambin el yodo radioactivo (I131) que se usa para estudiar su funcionamiento. Este yodo es un emisor Beta y Gamma. Se han llevado a cabo muchos estudios (sin describir ERR por dosis) sobre poblaciones que han recibido este istopo para diagnstico de distintas enfermedades del tiroides. En un estudio (86) donde la dosis media a distintos rganos era de menos de 10 mGy, no se vio un aumento de riesgo de cncer en general, aunque s de leucemias, linfomas y tumores del sistema nervioso central entre los 5 y 9 aos despus de recibir el yodo, pero no en aos posteriores. En otro estudio (87) donde la dosis acumulada en mdula sea fue de 14 mGy, se vio un aumento de leucemias (SIR 1,09 IC95%: 0,94; 1,25). Por ltimo otro estudio (88) con dosis al tiroides de 1,1 Gy identific un aumento de incidencia de cncer de tiroides (67 casos y SIR de 1,35 IC95%: 1,05; 1,71) aunque sin relacin con la dosis y slo en aqullos que haban recibido el Yodo para descartar la presencia de un tumor de tiroides. En el caso de pacientes que reciben ste istopo como tratamiento de enfermedad tiroidea, los estudios son muy numerosos, las dosis en tiroides pueden llegar a ser muy altas (60-100Gy) y los resultados no proporcionan mucha informacin cuantitativa; de 7 estudios revisados en el informe BEIR VII, dos muestran un aumento de cncer de tiroides, y en algn otro, pequeos aumentos de cncer en otros rganos. Cncer en adultos por radioterapia para enfermedades benignas
La radioterapia (Rayos X y gamma) se ha utilizado para enfermedad benigna de la mama, enfermedades ginecolgicas diversas, enfermedades de la columna (espondilitis anquilosante) y lcera digestiva. Para la enfermedad inflamatoria benigna de la mama (mastitis postparto) se han estudiado dos cohortes; la primera (89) en EE.UU., de 600 mujeres que recibieron dosis promedio en mama de 3,8 Gy vio un aumento del riesgo de cncer de mama con un ERR/Gy 0,4 (IC90%: 0,2; 0,7). Igualmente una cohorte sueca (90) de 1200 mujeres con dosis promedio
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Tabla 16. Resumen de estudios de riesgo de cncer en adultos expuestos a radioterapia, especialmente a Rayos X (SIR: Tasa de incidencia estandarizada)
Motivo de la irradiacin
Tipo de cncer (n de casos)
Dosis media (y rango) en zona relevante en Gy
ERR/Gy
Intervalo de confianza 95%
Seguimiento de tratamiento de tuberculosis Rayos X
Pulmn (1178) Mama (147)
1,02 0,79
0,00 0,61
-0,06; 0,07 0,30; 1,01
Estudio de tiroides Iodo 131
Leucemia (195) Tiroides (67)
0,014 1,1
SIR 1,09 SIR 1,35
0,94; 1,25 1,05; 1,71
Ulcera Rayos X
Estomago (11) Pncreas (14) Pulmn (21)
8,9 8,2 1,1
0,20 0,34 0,43
0,0; 0,73 0,09; 0,89 0,12; 1,35
Mastitis Rayos X
Mama (51) Mama (47)
3,8 5,8
0,4 1,63
0,2; 0,7 0,77; 2,89
Enf. ginecolgica benigna Rayos X Espondilitis anquilopoyetica Rayos X
Leucemia
2,3
0,05
-0,06; 0,33
Cncer (741) Leucemia (35) Leucemia (115) Mama (84)
2,6 4,44 0,39 0,59
0,18 12,4 SIR 1,40 0,08
0,10; 0,27 2,3; 52,1 1.0; 1,92 -0,3; 0,65
67
de 5,8 Gy, encontr un riesgo aumentado con ERR/Gy 1,63 (IC95%: 0,77; 2,89) entre los que haban recibido menos de 3 Gy, y un ERR/Gy de 1,31 (IC95%: 0,79; 2,04) entre los 75 expuestos que haban recibido menos de 5 Gy. En esta cohorte no se vio un aumento de riesgo de leucemias ni otros cnceres, excepto para el de estmago (dosis promedio en estmago 0,66 Gy). Para la tratados con radiacin por lcera pptica, se ha estudiado una cohorte (91) de 1831 pacientes irradiados entre 1937 y 1965. Se vio un aumento significativo para cncer de estmago, pncreas y pulmn con dosis promedio de 15, 13 y 1,7 Gy respectivamente en estos rganos. Un anlisis posterior (92) confirm estos resultados y estim un ERR/Gy de 0,20 (IC95%: 0; 0,73) de cncer de estmago para los que haban recibido 10 Gy o menos en estmago. Para el cncer de pncreas era de 0,34 (IC95%: 0,09; 0,89) para dosis de 8,2 Gy y para el de pulmn 0,43 (IC95%: 0,12; 1,35) para dosis medias en pulmn de 1,1 Gy. Para enfermedades ginecolgicas benignas se utilizaban implantes de Ra226 o Rayos X. En un estudio en el que se haban utilizado implantes intrauterinos de Ra226 (93) se vio un aumento significativo de diversos cnceres, incluyendo el de tero, colon y leucemias. En el caso de las leucemias la dosis media en mdula sea fue de 0,53 Gy y el ERR/Gy 0,19 (IC95%: 0,08; 0,32). Otro estudio que analiza mujeres con implantes de Radio y otras tratadas con rayos X exclusivamente (94) mostr igualmente un riesgo de leucemia estadsticamente significativo, que era menor si se haba tratado a la mujer con rayos X en vez de Radio, aunque la dosis media fuera mayor (2,3 Gy) con rayos X que con radio (0,6 Gy). En una cohorte (95) de 15577 pacientes con espondilitis anquilopoytica tratados entre 1935 y 1957 y que recibieron una dosis media corporal total de 2,6 Gy, se encontr un incremento significativo de leucemia, mieloma mltiple, cncer de esfago, colon pncreas, pulmn huesos, prstata, vejiga y rin, con un ERR/Gy de cncer, exceptuando la leucemia, de 0,18 Gy (IC95%: 0,10; 0,27). Para la leucemia (96), con dosis en mdula sea de 4,44 Gy, el ERR/Gy fue de 12,4 (IC95%: 2,3; 52,1). Un estudio sueco (97) con dosis menores en mdula sea (promedio de 0,39 Gy), tambin vio un ligero aumento en la incidencia y en la mortalidad por leucemia. Todos estos estudios se presentan de forma resumida en la Tabla 16. En conclusin, la exposicin prenatal a Rayos X parece aumentar el riesgo de cncer (leucemias y tumores slidos) a partir de una exposicin de 10 mGy. Para la exposicin en la infancia, los resultados son contradictorios, aunque el estudio ms reciente sobre Rayos X diagnsticos, no se ha visto una mayor incidencia de cncer. Otras exposiciones a dosis ms altas de radiacin por motivos teraputicos (tia, hemangiomas, enfermedad ginecolgica benigna, etc.), tanto en la infancia como en adultos, se
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han asociado a una mayor incidencia de diversos tipos de cncer. La mayora de los procedimientos utilizados en esos estudios no se utilizan en la actualidad. 5.1.3. Datos de los supervivientes de las bombas atmicas de Hiroshima y Nagasaki Las explosiones de Hiroshima y Nagasaki ocasionaron entre 150.000 y 200.000 muertes de forma instantnea o en los pocos das siguientes a las mismas. Tras las explosiones nucleares se reconoci que no se saba lo suficiente como para predecir qu iba a pasar con los supervivientes que haban estado expuestos a la radiacin. En 1946 se constituy la ABCC (Atomic Bomb Casualty Commission) para estudiar los efectos genticos y somticos de la radiacin. Los aspectos genticos se estudiaron en principio desde el punto de vista epidemiolgico y se encaminaron a investigar la prevalencia de malformaciones congnitas, abortos, muertes neonatales, peso al nacer y medidas antropomtricas, as como a investigar una posible desviacin en las tasas de nacimiento de varones y mujeres. La investigacin sobre efectos somticos se desarroll poco a poco, seleccionando en un principio un grupo reducido de supervivientes y realizando en ellos exmenes clnicos peridicos. Los supervivientes se clasificaron segn la distancia al centro de la explosin y la presencia o ausencia de sntomas de irradiacin aguda. Pronto se vieron evidencias de un riesgo aumentado de leucemia (98) y cataratas (99) en los supervivientes, y de retraso mental en los nios nacidos a mujeres embarazadas que haban estado ms cerca del centro de la explosin (100). Dos aos despus de la publicacin de estos artculos cientficos tuvo lugar la explosin de una bomba de hidrgeno que tena 1000 veces la potencia de las de Japn sobre el Pacfico con la consecuente distribucin global atmosfrica de desechos radioactivos. Como consecuencia de la guerra fra, otras potencias llevaron a cabo pruebas similares. La consecuencia inmediata fue una gran preocupacin sobre los efectos de las dosis bajas de radiacin y la conclusin de que no se saba lo suficiente sobre las mismas. Se iniciaron entonces estudios epidemiolgicos alguno de los cuales todava contina: El LSS (Life Span Study) sobre una cohorte de unas 120.000 personas de Hiroshima y Nagasaki (aunque los datos publicados se refieren sobre todo a 87.000 personas que estaban en la ciudad cuando el bombardeo y para los cuales se puede estimar una dosis) que es el estudio que ha proporcionado las mejores estimaciones sobre los efectos de la radiacin, un estudio de mortalidad sobre 2800 personas expuestas durante la gestacin, y un registro de todos los tipos de cncer acaecidos. Como se ha comentado, en un principio la preocupacin fueron los efectos genticos y somticos y no fue hasta 1957-58 cuando se establecieron los primeros registros de cncer en
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Hiroshima y Nagasaki. En la actualidad casi la mitad de aqullos supervivientes siguen vivos, incluyendo el 90% de los que tenan menos de 10 aos cuando se produjeron las explosiones; por ello todava habr que esperar por lo menos diez aos para tener respuestas sobre los riesgos de cncer en una poblacin tan joven. Riesgo de cncer por irradiacin prenatal La mortalidad e incidencia de cncer en las personas expuestas durante la gestacin (in utero) se ha analizado desde 1970; si bien al principio no se vio un aumento de riesgo (principalmente debido a los pocos casos descritos) conforme la cohorte ha ido envejeciendo y se han acumulado casos de cncer la evidencia de una relacin con la dosis ha ido aumentando. Un estudio (101) sobre 807 nios irradiados (que haban recibido por lo menos 10 mSv) durante la gestacin en Hiroshima y Nagasaki, mostr que se produjeron 10 casos de cncer, incluyendo 2 leucemias. Para el conjunto de cnceres se calcul un ERR de 2,4 por Sv (IC95%: 0,3; 6,7), similar al riesgo de los nios irradiados postnatalmente y antes de los 5 aos. Al haber solo dos casos de leucemia no se pudo calcular de forma fiable un exceso de riesgo. El seguimiento de esta cohorte, especficamente para tumores slidos, se ha publicado muy recientemente (102), abarcando 2452 personas de 12 a 55 aos de edad en el perodo 1958-1999. El 52% de los expuestos recibieron dosis entre algo ms de 0 y 500 mSv. Se analizaron 94 casos de cncer en esta cohorte y 649 casos en la cohorte de ms de 15.000 nios que se estudi como comparacin: nios menores de 6 aos cuando estallaron las bombas. En general los tipos de cncer diagnosticados eran del mismo tipo que los que se dan en la poblacin japonesa no expuesta (aparato digestivo, estmago sobre todo). El ERR para los expuestos in utero era de 1,3 por Sv (IC95%: 0,2; 2,8). Con este modelo 9 de los 94 casos de cncer se asociaran a la radiacin. Para el grupo de los nios menores de 6 aos en el momento del bombardeo el ERR era de 2,0 IC95%: 1,4; 2,8), asocindose a la radiacin 87 de los 649 casos de cncer. En el anlisis por nivel de dosis, no parece haber un riesgo de tumor slido estadsticamente significativo en los que recibieron dosis menores de 200 mSv ni durante la gestacin ni en la infancia. Por encima de esta dosis, el riesgo es significativo sobre todo para los expuestos en la infancia. Por tanto este estudio sigue mostrando una relacin entre dosis y riesgo de cncer tanto para los expuestos antes de nacer como para los expuestos en la infancia. El autor de este estudio sugiere, tambin en base a sus datos, que el riesgo de cncer en los expuestos in utero puede ser menor que el de los expuestos en la infancia.
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Riesgo de cncer por irradiacin externa tras el nacimiento En 1975 se cre la Radiation Effects Research Foundation (RERF) para sustituir y continuar los trabajos de la Atomic Bomb Casualty Commission. Se pudo reconstruir entonces la dosimetra individual de 86.572 habitantes de Hiroshima y Nagasaki. Los datos obtenidos en el LSS son relevantes tambin para bajas dosis de radiacin, ya que el 65% de los afectados estuvo expuestos a dosis menores de 100 mSv, y un 35% recibi dosis entre 5 y 200 mGy (103). Dosis de algn mSv e incluso decenas de mSv pueden darse en ciertos procedimientos radiolgicos (scanner abdominal) y teraputicos por lo que los resultados del LSS en este rango de dosis son especialmente tiles.
Fig. 15. Grfico del exceso de tumores slidos y leucemias segn distancia al centro de la explosin (Adaptada de Brooks AL. WSU Radiation Safety Seminar. www.tricity.wsu.edu/ faculty/brooks/WSU Radiation Safety Seminar.ppt)
Supervivientes de las bombas atmicas

3 Km
AREA CONTROL
2. Km
Exceso Tumores Tumores Solidos 64 113 113 116 116 99 41 44 2 479 Total Total
Exceso leucemias
1 Km
28.2 27.7 18.9 10.4 4.7 Exceso Total Total de Cncer 572 Preston et al. 2004 4.0 0.1 93 Total Total
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Tabla 17. Datos de mortalidad. Tumores slidos y leucemias segn dosis en el LSS. 11 Congreso de IRPA, Madrid Mayo 23-28, 2004
Leucemias Dosis (Sv) <0,005 0,005-0,1 0,1-0,2 0,2-0,5 0,5-1 1-2 >2 Total Dosis bajas 5 200 mSv % Atribuido 0 6 26 42 60 79 96 32
Cncer slido % Atribuido 0 1 6 12 24 35 56 5
N 37521 30036 6229 6485 3741 2064 879 86611 74 %
Casos Exceso 91 65 16 26 29 33 33 293 40 % 0,1 3,8 4,1 10,8 17,4 26,1 31,7 94,2 8%
N 38507 29960 5949 6380 3426 1764 625 86611 75 %
Casos Exceso 4270 3387 732 815 483 326 114 10127 70 % 2 44 41 99 116 113 64 479 18 %
Tabla 18. Dosis y ERR de tumores slidos en supervivientes de las bombas atmicas (Datos presentados por DL: Preston en el 11 Congreso de IRPA, Madrid Mayo 23-28, 2004)
Intervalo de Dosis (Sv) 0-0,05 0-0,1 0-0,15 0-0,2 0-4
ERR/Sv 0,5 0.69 0,68 0.53 0,42
IC 90% -0,1; 1,7 0; 0,49 0,36; 0,49 0,16; 0,95 0,36; 0,49
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La incidencia de leucemia empieza a aumentar 2 aos despus de la exposicin, llega a un mximo a los 7-10 aos, para bajar despus hasta llegar casi a cero 30 aos despus de la exposicin. Los tumores slidos tienen latencias de unos 10 aos y luego aumentan siguiendo ms o menos la incidencia natural de estos tumores segn la edad. Existen riesgos significativamente aumentados para la mayora de los cnceres: esfago, cavidad oral, estmago, colon, hgado, pulmn, mama, ovario, vejiga, sistema nervioso, cncer de tiroides y de piel (no melanomas). No parece haber, de momento un exceso de riesgo significativo para cncer de pncreas, prstata, rin, recto, vescula biliar y tero, aunque para ste ltimo parece existir un riesgo aumentado si la exposicin ocurri en la infancia. Segn datos presentados en el 11 Congreso de IRPA, (Madrid Mayo 2004) para mortalidad, se han contabilizado 10127 muertes por tumores slidos, 479 de las cuales se pueden atribuir a la radiacin. En este mismo perodo, de las 293 muertes por leucemia, 94 se pueden atribuir a la radiacin (Fig. 15 y Tabla 17). A las dosis bajas de radiacin (5-200 mSv) se pueden atribuir el 18% de las muertes por tumores slidos y el 8% de las leucemias. En lo que se refiere a incidencia, para tumores slidos (17448 casos) el estudio de Preston de 2007 (103) atribuye un 11% de todos ellos a la radiacin. El riesgo vara con la edad a la que result irradiada una persona. As, se puede estimar que, el riesgo de cncer a lo largo de la vida, para una persona de esta cohorte que recibiera 1 Sv sera del 18-22% si recibi la dosis a los 10 aos, 9% si sucedi a los 30 aos, y del 3% a los 50 aos (104). La conclusin de los diferentes estudios sobre esta cohorte apunta a que el riesgo de muerte por cncer a lo largo de la vida es del 10% por Sv, siendo el 10% de ellas debidas a leucemias (105). El exceso de riesgo para tumores slidos es significativo en el intervalo de 0 a 150 mSv y por debajo de los 100 mSv no es significativo como se aprecia en la tabla 18. Conclusin Los resultados de los estudios sobre estas poblaciones son compatibles con una relacin lineal entre exposicin a radiacin a partir de 150 mSv (y hasta 4 Sv) y un exceso de tumores. Entre 5 y 150 mSv existe una incertidumbre aunque, segn datos recientes (Preston 2007) el exceso de riesgo s es significativo y lineal. Para el caso de las leucemias esta relacin no est tan clara, y a bajas dosis parece existir ms que una relacin lineal, una relacin lineal cuadrtica, en la que los riesgos a bajas dosis son menores de los esperados. Esta relacin lineal cuadrtica se ha visto sobre todo al incorporar al anlisis, algunos errores en la estimacin de las dosis recibidas (106).
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5.1.4. Estudios epidemiolgicos tras accidentes nucleares De forma accidental han existido personas que han estado expuestas a diferentes tipos de radiacin (diferente de la de las bombas atmicas) por ejemplo en el accidente de Chernobyl, en Three Mile Island, o en el incendio de un reactor en Sellafield. Chernobyl
El accidente de Chernobyl, el ms grave en la historia de la industria nuclear, tuvo como consecuencia inmediata la muerte de 30 empleados de la central y bomberos en las primeras semanas y la evacuacin de ms de 100.000 personas de las zonas colindantes. Los radionucleidos emitidos por el fuego del reactor fueron principalmente I-131, Cs134, Cs-137. El I-131 tiene una vida media de slo 8 das pero puede pasar de forma relativamente fcil a las personas a travs de la leche y verduras. El Iodo se localiza en el tiroides preferentemente. Esto es especialmente grave para los nios ya que estos alimentos son los que ms consumen; adems los nios tienen un tiroides relativamente grande con un metabolismo alto, por lo que las dosis de radiacin en ellos son mayores que en los adultos. Los istopos del Cs tienen vidas medias relativamente ms largas (de 2 a 30 aos) y provocan exposicin ms a largo plazo, tambin por ingestin, pero tambin por exposicin externa como consecuencia de haberse depositado en el suelo. Las dosis medias recibidas por los 240.000 trabajadores involucrados en la reparacin y otras tareas en la central fue de unos 100 mSv. Para las 116.000 personas evacuadas, fue de unos 30 mSv, y para los que se quedaron en las zonas contaminadas, 10 mSv durante el perodo 1986-2005. En la actualidad todava viven en zonas contaminadas (con Cs-137, unos 37kBq/m2 ) unos cinco millones de personas (107). La dosis media en pases europeos fue como mximo de 1 mSv en el primer ao despus del accidente, bajando progresivamente despus. La dosis durante la vida de una persona en estos otros pases se ha estimado que no ha sido muy diferente a la dosis de fondo natural (en 20 aos una persona en Europa recibe 20 mSv de media como radiacin natural). De los 600 trabajadores que estaban en la central cuando ocurri el accidente, 134 recibieron dosis de entre 0,7-13,4 Gy y tuvieron consecuentemente sntomas de irradiacin aguda. De ellos, 28 murieron en los tres primeros meses y otros 2 poco despus. Adems durante 1986 y 1987 ms de 200.000 trabajadores recibieron dosis de entre 10 y 500 mGy. Estos trabajadores, debern ser seguidos de la misma forma que lo han sido los supervivientes de Hiroshima y Nagasaki. Los estudios sobre cncer en esta poblacin se han revisado recientemente por Moysich (108). El hallazgo ms importante de estos estudios de cncer ha sido a gran incidencia de
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cncer de tiroides (hasta cien veces superior a lo normal) en nios de las reas ms contaminadas. El tiroides es el rgano que ha recibido mayores dosis, sobre todo por la ingestin de leche contaminada con I131. La dosis media en el tiroides variaba en las distintas poblaciones expuestas entre 2 mGy (en la Federacin Rusa) y 1 Gy de algunos pueblos de Bielorusia. En alguna ciudad, como Priyat, la mayor ciudad cerca de Chernobyl se repartieron pastillas de yodo para impedir la acumulacin del yodo radioactivo, y la dosis media en esa ciudad fue de 170 mGy. El nmero de casos de cncer de tiroides diagnosticados en Bielorusia, Ucrania y las reas ms contaminadas de Rusia entre 1986 y 2002 en menores de 17 aos es de unos 5000 (107). Diversos estudios epidemiolgicos (107) muestran un ERR por Gy que oscila entre 4,5 y 18,9, siempre estadsticamente significativo. Los primeros estudios en adultos, incluyendo los llamados liquidadores (que recibieron dosis de 200-250 mGy) no pareca haber un aumento 9 aos despus del accidente (109). Sin embargo los nuevos estudios sobre ms de 100.000 liquidadores han detectado 87 casos de cncer de tiroides entre 1986 y 2003. La tasa estandarizada de riesgo es tres veces superior (SIR 3,47 IC95%: 2,8; 4,2) entre estos trabajadores (110, 111), y seis veces superior entre los que intervinieron de forma inmediata tras el accidente, entre Abril y Julio de 1986.
Fig. 16. Evolucin de la incidencia de cncer de tiroides (107)
Incidencia anual de cncer de Tiroides en Bielorusia
12 10 8 6 4 2 0
Nios (0-14 aos) Adolescentes (15-18 aos) Adultos (19-34 aos)
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Para otros cnceres como la leucemia infantil no se ha demostrado todava un aumento en la incidencia en las reas ms expuestas. Un estudio pan-europeo, el ECLIS (European Childhood leukemia-lymphoma Incidence Study) especialmente diseado para analizar el impacto del accidente de Chernobyl, mostr un ligero aumento en la incidencia pero sin relacin alguna con las variaciones geogrficas de dosis (que por lo general eran de alrededor de 1 mSv) (112). En Grecia un estudio (113) refiri una incidencia aumentada, pero otros en zonas ms expuestas de Bielorrusia no han visto tal efecto (114). Estos estudios sin embargo no son lo suficientemente precisos como para detectar un pequeo aumento en la incidencia de leucemia infantil. El ltimo estudio publicado (115) analiza la incidencia de leucemia en las reas de Bielorrusia, Rusia y Ucrania, en nios que tenan menos de 6 aos cuando se produjo el accidente. La dosis media de las personas incluidas en el estudio fue menor de 15 mGy, y tampoco se vio una relacin entre leucemias infantiles y la dosis de radiacin recibida, excepto en la poblacin de Ucrania; los autores del estudio comentan que es posible que este resultado est motivado por una diferente forma de seleccionar los controles en Ucrania y que ello haya llevado a una sobresestimacin del riesgo. Tan slo un estudio caso-control parece encontrar una relacin con leucemia en varones cuyas dosis eran superiores a 10 mSv (116); sin embargo los casos incluidos en este estudio forman parte del estudio anterior que no ha visto una clara relacin entre las dosis y la mortalidad por leucemia.. En resumen, de momento no existe evidencia clara de que las tasas de leucemia infantil en Europa hayan aumentado como consecuencia del accidente; los resultados de los estudios, o no muestran resultados significativos, o no siguen un patrn correlacionado con el nivel de radiacin. Los estudios de leucemia en adultos se han realizado sobre los trabajadores que limpiaron la central tras el accidente (los liquidadores) y sobre personas que vivan en las reas ms contaminadas. La mayora de los estudios de liquidadores refieren un riesgo elevado de leucemia (32, 117). Los primeros estudios compararon el riesgo de leucemia en liquidadores de la Federacin Rusa segn el nivel de dosis recibida (dosis medias de 100-200 mGy), encontrando en ocasiones riesgos discrepantes (110, 118). La discrepancia parece deberse a problemas en la estimacin de dosis y en la verificacin de los diagnsticos histopatolgicos. El ltimo estudio en esa cohorte (http://bmj.com/cgi/eletters/319/7203/145/a#31231) encuentra, sobre 42 casos de leucemia (excluyendo 16 casos de linfoctica crnica) un riesgo aumentado en los que recibieron dosis de 150 a 300 mGy, pero no en los que recibieron dosis menores. Otro estudio sobre liquidadores en Ucrania (119) analiza 71 casos de leucemia
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(39 linfoctica crnica y 32 de otros tipos); por intervalo de dosis no se encuentra un riesgo estadsticamente significativo hasta superar los 150 mSv (Tabla 19). La tendencia a aumentar el riesgo con la dosis recibida s es significativa se puede calcular un ERR/Gy de 3,44 (IC95%: 0,47; 9,78) para el conjunto de leucemias.
Tabla 19. Riesgo (OR) de leucemia en general por rango de dosis en liquidadores en Ucrania
Rango de dosis (mGy) 0-1,9 2,0-19,9 20-149,9 150-3220 Dosis media (mGy) 0,6 8,8 62,2 377,4
Casos/controles 17/157 17/143 20/131 17/70
OR 1 1,28 1,71 2,50
Ic 95%
0,59; 2,75 0,80; 3,64 1,17; 5,33
El riesgo no es estadsticamente significativo para la leucemia excluyendo la linfoctica crnica (ERR/Gy 2,73 IC95%: <0; 13,5). Este ltimo valor no es muy diferente del que se encuentra en el estudio del IARC (ver ms adelante); tambin se ve un riesgo aumentado, aunque no significativamente, de leucemia linfoctica crnica; las razones de este hallazgo, que discrepa de otros estudios epidemiolgicos, no estn claras. Otra cohorte estudiada es la de liquidadores rusos, bielorusos y de los pases blticos, que haban trabajado en Chernobyl entre 1986-87 (120). Esta cohorte incluye 40 casos de leucemia, 20 linfomas No-Hodgkin y 10 cnceres linfoides o hematopoyticos. Casi el 80% de estos liquidadores haba recibido dosis menores de 50 mGy y slo el 14% recibi 100 mGy o ms. Los trabajadores bielorusos recibieron 5,91 mGy de media, los rusos 91,1 y los de los pases blticos 43,5 mGy. Al igual que en el estudio anterior, el riesgo de tumores hematopoyticos considerados de forma conjunta, es estadsticamente significativo para los trabajadores que recibieron ms de 200 mGy (OR 3,71 IC90%: 1,20; 11,5) y no es estadsticamente significativo ni para todos los tumores linfohematopoyticos ni para el conjunto de leucemias (ERR/100 mGy 0,48 IC90%: nd; 3,31), sus subtipos, ni para los distintos pases considerados de forma individual (tabla 20).
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Tabla 20. ERR por 100 mGy en liquidadores de Bielorusia, Rusia, y pases blticos (nd: no definido, LLC Leucemia linfoctica crnica)
Todos los tumores hematopoyticos En conjunto Pases Bielorusia Rusia Pases blticos Leucemias Todas Excl. LLC Leucemia aguda Linfoma No Hodgkin 40/165 19/83 6/25 20/80 0,48 (nd; 3,31) 0,50 (-0,38; 5,70) 6,27 (-0,11; nd) 2,81 (0,09; 24,3) Casos/controles 70/287 ERR/ 100 mGy (ic 90%) 0,60 (-0,02; 2,35)
44/185 16/63 10/39
0,64 (-0,57; 4,44) 0,25 (nd; 2,83) 1,54 (-0,04; 33,90)
Para el linfome No-Hodgkin (20 casos) y las leucemias agudas (6 casos) los riesgos s son estadsticamente significativos. A parte de los liquidadores, dos estudios han analizado adultos de las reas ms expuestas. El primero (121) encuentra un aumento en leucemias y linfomas entre 1980 y 1993 pero sin un incremento en el perodo tras el accidente. El segundo (122), llega a similares conclusiones. En cuanto a otros tipos de cncer (tumores slidos) hay poca evidencia de que haya aumentado el riesgo entre los expuestos aunque debido al perodo de latencia de los tumores slidos, futuros estudios debern pronunciarse sobre el particular. Un estudio sobre una cohorte de 55000 liquidadores (123) no vio un aumento de cncer en general y otro sobre residentes de la zona contaminada de Kaluga en Rusia (122), tampoco ha visto un aumento en la incidencia de otros cnceres. Existen estudios sobre cncer de mama que apuntan a una mayor incidencia. Por ello se han llevado a cabo estudios ms detallados (124) y se ha visto un aumento en zonas de Bielorrusia y Ucrania, aunque no se sabe si es debido a una mejora en el diagnstico o en los registros de cncer. Debido a su importancia este es un tipo de cncer que habr de seguirse con especial atencin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ha publicado dos anlisis (125, 126) revisando la informacin completa del accidente y sus consecuencias. En el ms actual, publicado con motivo del 20 aniversario del accidente se concluye:
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Con la excepcin del cncer de tiroides en las regiones ms contaminadas, no se ve una tendencia a aumentar la incidencia o mortalidad por cncer que pueda atribuirse a la radiacin del accidente de Chernobyl. Por tanto, en base a los estudios efectuados hasta la fecha, no es posible deducir el impacto sobre el cncer debido al accidente. La estimacin del impacto debe basarse en modelos de riesgo desarrollados a partir de otras poblaciones expuestas a radiacin ionizante. Estos modelos predicen que, en Europa hasta el 2006, la radiacin puede haber provocado 1.000 casos de cncer de tiroides (intervalo de confianza al 95%, 200-4.400 casos) y 4.000 (entre 1.700 y 10.000) de otros cnceres. Para 2065, en toda Europa, los modelos predicen unos 16.000 casos de cncer de tiroides (3.400-72.000) y 25.000 (11.000-59.000) de otros cnceres. Dos terceras partes de los casos de cncer de tiroides se darn en Bielorusia, Ucrania y las reas ms contaminadas de Rusia (tabla 13). El nmero de casos de cncer hasta la fecha representa el 0,01% de todos los cnceres en Europa desde que sucedi el accidente. Es por tanto muy poco probable que el impacto del mayor accidente nuclear hasta la fecha pueda ser detectado en las estadsticas que registran los casos de cncer.
En cuanto al impacto en la zona y en los trabajadores directamente involucrados, concluye que el nmero de muertes achacables al accidente ser de 4000; este nmero incluye los 50 trabajadores que fallecieron de forma aguda (sndrome de irradiacin aguda), 9 nios que han muerto de cncer de tiroides y la estimacin de que en el futuro morirn 3940 personas por cncer y leucemias entre los 200.000 trabajadores que estuvieron durante la emergencia, los 116.000 evacuados y los 270.000 residentes de las reas ms contaminadas. En lo que se refiere a efectos genticos, existe disparidad sobre si han aumentado las mutaciones en las clulas de personas expuestas o en su descendencia. En pases europeos investigados no se ha visto una incidencia aumentada de malformaciones congnitas (127) tras el accidente de Chernobyl. En conclusin, el hallazgo ms importante de estos estudios es la gran incidencia de cncer de tiroides en nios de las reas ms contaminadas. Para otros tipos de cncer como la leucemia infantil, no se ha demostrado todava un aumento en la incidencia en sas reas. En lo que se refiere a los trabajadores que intervinieron de emergencia, (los ms de 100.000 llamados liquidadores) han detectado tambin una tasa de cncer de tiroides entre 3 y 6 veces superior a la esperada. La mayora de los estudios de liquidadores refieren un riesgo elevado de leucemia (solo significativo para las leucemias agudas) y otros tumores hematopoyticos (como el
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linfoma No-Hodgkin), aunque no se encuentra un riesgo estadsticamente significativo hasta superar exposiciones de 150200 mGy.
Tabla 21. Impacto del accidente de Chernobyl (125)
Resumen de las poblaciones investigadas, dosis medias recibidas, y previsin del nmero de muertos por cncer en diferentes estudios. Poblacin Muestra Dosis Muertos media por cncer acumulada previstos (mSv) % de muertos por cncer debido a la radiacin, sobre el total en esa misma poblacin
Liquidadores, evacuados y residentes de zonas estrictamente controladas Liquidadores evacuados, residentes en zonas controladas y personas que viven en zonas contaminadas
600.000
66
4.000
3,5 %
6.000.000
14
9.000
0,9 %
Europa
570.000.000
0,5
16.000
0,01 %
Otros incidentes o accidentes
Las dosis recibidas por personas que vivan en la cercana de instalaciones nucleares involucradas en accidentes han sido en general mucho menores que las de Chernobyl. El accidente de 1979 en Three Mile Island en EE.UU. expuso a la poblacin vecina de la central a dosis medias de 0,10 mSv o menos (128, 129) de radiacin gamma, y el 15% recibi
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Tabla 22. Estudios de cncer tras el accidente de Three Mile Island. Dosis media de radiacin gamma, 0,10 mSv
ESTUDIO
INCIDENCIA/ MORTALIDAD POBLACIN AOS DOSIMETRA ENFERMEDAD
N CASOS (EDAD)
RESULTADOS
4 (0-14) Leucemia 104 (0-24)
Hatch (129) (1990)
Ambos
0-24 aos residentes en un radio de 10 millas Medidas en el 1975-85 exterior tomadas en 1976
Aumento de riesgo comparando el cuartil ms alto con el ms bajo; cncer infantil y Leucemia
Hatch (129) (1990) 1975-85
Incidencia
Residentes en 10 millas
Modelo de dispersin basado en datos de la monitorizacin
Cncer total; cncer infantil (014, 0-24) Leucemia (0-14, 0-24) linfoma
5493
Ninguna evidencia de efecto sobre la incidencia de cncer
Talbott (128) (2000) 1979-92
Mortalidad
Residentes en un radio de 5 millas
Mortalidad total y especfica
807
Impacto no relevante
Talbot (130) (2003)
Mortalidad
Residentes en un radio de 5 millas
1979-98
Modelo de dispersin basado en datos de la monitorizacin Modelo de dispersin basado en datos de la monitorizacin
Mortalidad total y especfica
1216
Impacto no relevante
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dosis superiores a 0,4 mSv. Esta poblacin es posiblemente la cohorte de expuestos a radiacin ionizante mejor controlada y seguida del mundo y para los cuales las dosis recibidas son ms precisas. Dos estudios realizados sobre la poblacin (128, 129) no mostraron evidencias de un aumento de cncer en las cercanas de la central. El ltimo publicado (130), tiene especial inters por su rigor metodolgico que se basa en un largo periodo de seguimiento, 1979-1998, el tamao de la cohorte seguida, 32.135 personas, junto con la existencia de un registro personal del estado vital y una estimacin de la exposicin en el punto de residencia en el momento del accidente. Son datos ms completos y detallados que los de la mayora de los estudios de este tipo. Se calcularon razones de mortalidad estandarizadas (RME) para verificar la experiencia de mortalidad de la cohorte comparada con la poblacin local del entorno. La mortalidad total de cncer en esta cohorte fue similar a la de la poblacin local, RME = 103.7 hombres; 99.8 mujeres. El riesgo relativo mostr que no haba una relacin significativa predictiva entre la mxima radiacin gamma o la probable exposicin a la radiacin gamma en relacin con los tumores malignos de bronquio, trquea y pulmones; tampoco con la mortalidad por enfermedad cardiaca, despus de haber ajustado por distintos factores de confusin. El riesgo relativo estimado, en relacin con el incremento de exposicin gamma (menor o igual a 8, 8-19, 20-34, mayor o igual de 35 mRems) de tumores linfticos o del tejido hematopoytico, muestra una tendencia a la elevacin: RR = 1, 1.16, 2.54, 2.45, respectivamente para hombres y son sugestivos de una potencial relacin dosis respuesta, aunque el test de tendencias no fue significativo. Tambin se observ una tendencia creciente de riesgos relativos y de razn de mortalidad estandarizada para los niveles de mxima exposicin gamma en relacin con el cncer de mama en mujeres RR = 1, 1.08, 1,13, 1.31; razn de mortalidad estandarizada = 104.2, 113.2, 117.9. Aunque la monitorizacin dentro de la cohorte no aporta datos consistentes de que la radioactividad liberada en el accidente nuclear haya tenido impacto significativo en la mortalidad total de estos residentes, persisten algunas elevaciones y no se puede excluir definitivamente cierta relacin dosis respuesta por lo que el seguimiento debe continuarse. En 1957 hubo un accidente con incendio en el reactor de Sellafield; los trabajadores expuestos recibieron dosis menores de 0,015 Sv (15 mSv). Los estudios realizados sobre ellos (131) no han mostrado tampoco un aumento en la incidencia de cncer, aunque la potencia estadstica de ese estudio era muy pequea al contar tan slo con 470 trabajadores. Entre 1944 y 1957 la instalacin nuclear de Hanford en EE.UU. liber a la atmsfera grandes cantidades de iodo radioactivo. Se ha realizado un estudio sobre 3441 personas nacidas entre los aos 1940 y 46 en las zonas colindantes. Las dosis recibidas por las personas se calcularon usando informacin por ejemplo de las cantidades de leche consumida. La dosis media al tiroides era algo menor de 200 mSv aunque algunos valores estaban por encima de los
82
2 Sv. No se encontr asociacin alguna entre cncer o tumores benignos de tiroides y las dosis de radiacin, ni entre hipotiroidismo o tiroiditis autoinmune y dosis de radiacin (132). En la antigua Unin Sovitica la produccin de Plutonio comenz en 1949 en Mayak al sur de los Urales. Durante los primeros aos grandes cantidades de materiales radioactivos fueron eliminadas en el ro Techa; la gente que viva cerca del ro recibi dosis (promedio para todo el cuerpo) tanto externas como internas (por estroncio, cesio y plutonio) que llegaron en algunos casos hasta 1 Sv. Adems algunas de estas personas tambin estuvieron expuestas a la explosin de un contenedor de residuos radioactivos que ocurri en 1957 (conocido como el accidente de Kyshtym) que contamin parte de la zona este y sur de los Urales. Desde 1960 se ha seguido a unas 29.800 personas residentes en la zona del ro Techa durante los aos 1949-52 cuando la contaminacin fue mxima. Este estudio, que podra ser importante por las diferentes edades de las personas expuestas, las dosis y por la forma en que se han recibido (no de forma instantnea como en Japn, sino a lo largo de aos) ha encontrado problemas a la hora de seguimiento de las personas de inters: para el 30% de la cohorte no se saba si vivan o no, y en el 30% de los que haban muerto la causa de muerte es desconocida. La poblacin recibi dosis tanto externas de los sedimentos de los ros, como internas por incorporacin de radionucleidos (Sr 90 y Cs 137) del agua del ro y por consumo de productos de la zona contaminada. La dosis media acumulada en mdula sea en el momento del diagnstico era de unos 500 mGy (133). Para tumores slidos (134) se calcula una dosis en estmago de unos 40 mGy; el 55% de la dosis se estima que se debe a contaminacin interna.. Hasta el momento no se han referido alteraciones en la fertilidad, tasa de natalidad de la poblacin o muertes neonatales (1). Los primeros estudios (135, 136) indicaban, al igual que en Japn, un aumento en la incidencia de leucemias (61 casos) y tumores slidos (1842 casos) con un ERR que en el caso
Tabla 23. Resumen de la cohorte del Ro Techa. (LLC, leucemia linfoctica crnica)
ERR/ 100 mGy (ic 90%) 0,46 (0,17; 1,23) 0,35 (0,15; 0,81)
Cncer
Dosis Dosis media acumulada, 500 mGy en mdula sea 40 mGy en estmago
Casos
Excl LLC, 60 Todas, 83
LEUCEMIAS
TUMORES SLIDOS
1836
0,1 (0,03; 0,19)
83
de los tumores slidos era de 0,092 por 100 mGy, (IC al 95%: 0,02; 0,17), parecido al encontrado en la cohorte de Semipalatinsk y en el estudio IARC sobre trabajadores de instalaciones nucleares (ver ms adelante). Los autores estiman que un 3% de todas las muertes por cnceres slidos se asocian a la radiacin. Para las leucemias (excluyendo la linfoctica crnica) el ERR por 100 mGy fue inicialmente de 0,65 (IC95%: 0,18; 2,4) (134), estimando que un 63% de las muertes por leucemia son debidas a la radiacin. Nuevos estudios de seguimiento de esta cohorte (133, 134) han afinado estos resultados con un mayor perodo de seguimiento y encuentran un ERR/100 mGy para la leucemia, excluyendo la linfoctica crnica, de 0,46 (IC90%: 0,17; 1,23) y para tumores slidos de 0,1 (IC90%: 0,03; 0,19) confirmado los resultados iniciales. Existe tambin un proyecto de estudio sobre los hijos de las personas contaminadas. Este estudio abarca ms de 10400 nios de los cuales casi 4000 nacieron entre 1950-1956 cuando la contaminacin fue mxima. De momento slo se han identificado 25 muertes por cncer y no hay resultados definitivos (137). En 1982, en Taiwan (138) una cierta cantidad de Co60 se recicl en una acera de Taiwan y se incorpor a barras de metal que con posterioridad se usaron en la construccin de unos 200 edificios, incluyendo escuelas. Para cuando se identificaron los edificios, en 1992, unas 10.000 personas haban estado recibiendo tasas de dosis de entre 0,5 a 270 mGy/hora. Esta cohorte aunque pequea comparada con otras analizadas en este documento, proporciona informacin interesante sobre dosis y tasas de dosis muy bajas. Estudios sobre esta poblacin han mostrado alteraciones genticas en clulas sanguneas (linfocitos), una mayor incidencia de cataratas, y un mayor riesgo de anomalas del tiroides. En cuanto al riesgo de cncer, se ha seguido a una cohorte de ms de 7000 personas desde 1983 hasta 2005 (138). Para ms de 6000 personas se dispona de una estimacin de dosis recibida. Esta cohorte recibi una dosis extra acumulada, por el hecho de vivir en estos edificios, de 48 mGy (con un rango de <1 a 2363 mGy y una mediana de 6,3 mGy). Se registraron 128 cnceres, 117 entre aqullos para los que se dispona de dosis estimadas; estos 117 casos forman la cohorte analizada. No se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre dosis recibida y cncer en general, ni para el cncer excluyendo las leucemias. Para los tumores slidos el ERR por 100 mGy era de 0,04 (IC90%: -0,03; 0,08) no estadsticamente significativo. Sin embargo, s se observa una relacin significativa para la leucemia (basada en 6 leucemias), con un riesgo por 100 mGy de 1,19 (IC90%: 1,01; 1,31), y una relacin casi significativa (R por 100 mGy 1,12 IC90%: 0,99; 1,21) para el cncer de mama (basada en 17 casos). Los resultados (tabla 24) presentan, para los cnceres slidos y para las leucemias, un exceso de riesgo relativo menor, pero compatible con los resultados de los supervivientes de las
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Tabla 24. Riesgo de tumor slido y leucemia en la cohorte de Taiwan
Cncer Todos los cnceres Cnceres slidos Cncer, excluyendo Leucemia Cncer de mama Pulmn Tiroides Hgado Estmago Recto Leucemia, excl. Linfoide crnica
Casos 117 106 111 17 12 8 8 8 6 6
R/ 100 mSv 1,04 1,03 1.02 1,12 1,09 0,81 1,03 1,10 0,48 1,19
IC 90% 0,97; 1,08 0,96; 1,09 0,95; 1,08 0,99; 1,21 0,96; 1,19 0,21; 1,15 0,76; 1,19 0,88; 1,25 0,02; 1,10 1,01; 1,31
bombas atmicas, y otras cohortes como la del IARC (ver ms adelante), y la del ro Techa tras los vertidos de la central productora de plutonio de Mayak. En conclusin, de estos incidentes o accidentes slo en los casos del Ro Techa y Taiwan se han registrado aumentos en la incidencia de cncer. La cohorte del Ro Techa recibe diferentes tipos de radiacin por diferentes vas (externas e ingestin). La de Taiwan encuentra a dosis muy bajas, un aumento en el riesgo de leucemias, aunque basndose en pocos casos. El seguimiento de estas cohortes ser de gran utilidad en el futuro para afinar ms los riesgos relacionados con las bajas dosis de radiacin.
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5.1.5. Estudios sobre personas expuestas en pruebas nucleares Varios estudios (revisados en 139) han analizado el riesgo de cncer en personas expuestas a radiacin como consecuencia de pruebas nucleares atmosfricas. A diferencia de los supervivientes de las bombas atmicas, estas personas se encontraban a muchos kilmetros del sitio de la explosin por lo que su exposicin se debi a incorporacin de radionucleidos (como Iodo) y a radiacin gamma en algunas ocasiones. Se ha calculado (32) que la dosis mundial anual promedio tuvo un mximo de 150 microSv en 1963 y desde entonces ha ido disminuyendo hasta 5 microSv en el ao 2000. Las dosis promedio anuales son un 10% mayores en el hemisferio Norte donde se llevaron a cabo la mayora de las pruebas nucleares. Estas dosis han sido slo un 7% superiores a las dosis de fondo naturales. Por la exposicin a Iodo radioactivo se ha prestado especial atencin al cncer de tiroides. Entre los habitantes de las Islas Marshall en el Pacfico expuestos a varios Sv como consecuencia de una prueba nuclear en el ao 1954 se ha visto un aumento en la prevalencia del cncer de tiroides, aunque el nmero de casos es muy pequeo como para ser enteramente fiable (139). En una cohorte de expuestos como consecuencia de las pruebas nucleares en el estado americano de Nevada en los aos 50, tambin se ha visto una mayor incidencia de cncer de tiroides, aunque al igual que en el estudio anteriormente mencionado el nmero de casos era muy pequeo. Un estudio caso-control sobre leucemia en un estado vecino a Nevada encontr una asociacin entre dosis (principalmente de radiacin gamma) de 300 mSv y mortalidad por leucemia entre los expuestos en la infancia y adolescencia. En una cohorte de 200.000 militares americanos que participaron en el programa de pruebas nucleares la mortalidad por cncer fue similar a la del grupo control excepto para la leucemia que estaba aumentada entre los que participaron en las mencionadas pruebas de Nevada (estudios revisados por Muirhead y cols. (139). Hace relativamente poco, un informe elaborado por el Instituto Nacional del Cncer, el Centro para el Control de Enfermedades y el Departamento de Salud americanos (http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10621), ha investigado los efectos sobre la poblacin de las distintas pruebas nucleares americanas. Segn el informe, todas las personas que han vivido en EE.UU. desde el ao 1951 han estado expuestas a radiacin como consecuencia de estas pruebas; en mayor parte los habitantes de zonas prximas a Nevada, pero tambin los de Nueva York y, como consecuencia de las pruebas realizadas en el Pacfico, las zonas de California y otros estados occidentales. Este informe estima que el riesgo de cncer por esta contaminacin se eleva en un 0,03%, desde un riesgo de 20% (20% de los americanos desarrollarn cncer a lo largo de su vida, por la causa que sea) a un 20,03%.
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Existe un estudio en los pases escandinavos (140) que muestra un aumento en la incidencia de leucemia infantil durante los aos 50-60 cuando las pruebas nucleares fueron ms numerosas, y en zonas de la antigua Unin Sovitica donde unas 50.000 personas recibieron dosis promedio de 0,25 Sv (entre los aos 1949 y 1962) tambin como consecuencia de pruebas nucleares en Semiapalatinsk y otros sitios (141, 142). Estos ltimos estudios estn actualmente en marcha. Una de las reas del mundo donde ms pruebas nucleares se han realizado es la Semipalatinsk en Kazastn. Entre 1949 y 1989 se llevaron a cabo 450 ensayos. Se ha seguido (143) una cohorte de 9850 personas expuestas durante los aos 1960 a 1999. Se ha calculado que esta cohorte recibi una dosis media de 634 mSv (rango de 70 4140 mSv). En esta cohorte se encontr un exceso de riesgo relativo (ERR) para tumores slidos, de 0,81 por Sv (0,46; 1,33), superior al encontrado en la cohorte de los supervivientes de las bombas atmicas. Los riesgos ms elevados se encontraron entre los tumores de aparato digestivo y los de pulmn. El aumento de ERR comparado con la cohorte de las bombas atmicas puede deberse a que se recibieron dosis tanto externas como internas por incorporacin de radionucleidos de emisin alfa (con alta efectividad biolgica) tales como plutonio. Un caso especial es el de las pruebas nucleares subterrneas en las que no se esperara una liberacin significativa de radionucleidos al ambiente; sin embargo se ha llevado a cabo un estudio en el estado americano de Mississipi donde en 1960 se llevaron a cabo dos explosiones subterrneas. Los residentes de la zona manifestaron su preocupacin por el posible aumento de cnceres relacionados con la exposicin a tritio. El estudio (144) no demostr que las tasas de cncer en esa zona fueran superiores a la del mismo estado, ni que la mortalidad por cncer estuviera relacionada con la distancia al centro de la detonacin. En el Reino Unido se ha seguido desde el ao 1958 a ms de 20.000 personas miembros del ejercito y civiles que tomaron parte en las pruebas nucleares experimentales que este pas llev a cabo en Australia y el Ocano Pacfico en los aos 50 y 60 (145). Se dispone de dosis registradas en dosmetros para 4808 personas de las cueles solo 1716 registraron una dosis superior a cero. En este grupo la dosis media de radiacin gamma fue de 9,9 mSv. Los anlisis previos no haban mostrado efecto alguno en esperanza de vida o en el riesgo de cncer en general; sin embargo, el primer anlisis (con seguimiento hasta el ao 1983) sugera un aumento del riesgo de leucemia y linfoma en los expuestos comparados con los controles. En el ltimo anlisis en el que se ha aumentado el seguimiento hasta 1998 no se ha confirmado la mayor mortalidad por mieloma mltiple. La tasa estandarizada de mortalidad (SMR) de la cohorte era de 93 y de 92 para los controles. El RR de mieloma respecto a los controles fue de 1,14 (IC90%: 0,74; 1,74) para el seguimiento completo, por tanto no significativo. La mortalidad por leucemia fue similar a las tasas de mortalidad nacionales
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mientras que la tasa de mortalidad por leucemia en los controles fue significativamente menor, apuntando por tanto un riesgo mayor (RR 1,45 IC90%: 0,96; 2,17); excluyendo la leucemia mieloide crnica que no parece tener relacin con la radiacin, el RR era de 1,83 (IC90%: 1,15; 2,93). Este aumento en el riesgo de leucemia puede ser debido a las bajas tasas de leucemia en los controles, o ser un hallazgo fortuito, especialmente porque las dosis recibidas por este colectivo eran muy bajas. Sin embargo, no se puede descartar un pequeo exceso de leucemia en esta cohorte. En un estudio de personal militar americano (147) que particip en pruebas atmosfricas se ha referido un aumento significativo de mortalidad en general y por cnceres linfohematopoyticos en conjunto, aunque el nmero de casos en este grupo era muy reducido. La dosis de radiacin gamma en este grupo fue de 5 rem (50 mSv). En conclusin, de stas cohortes la de Semipalatinsk con dosis medias de ms de 600 mSv, es la que muestra excesos de riesgos ms elevados (incluso superiores a los de Hiroshima y Nagasaki) para diversos tumores, lo que podra atribuirse a diferentes radionucleidos, incluyendo emisores alfa. Para las dems cohortes, aunque muchos de los estudios no han encontrado aumentos significativos de cncer, no puede descartarse que exista un ligero aumento de cncer de tiroides, leucemias o cnceres linfohematopoyticos en alguna de ellas. 5.1.6. Cncer en el entorno de instalaciones nucleares La repercusin de las instalaciones nucleares en la salud de los ciudadanos que habitan en sus proximidades ha sido motivo de inters desde mediados del siglo pasado provocando un enorme caudal de estudios y lneas de investigacin cientfica (148). Es permanente la referencia al reportaje periodstico sobre la incidencia de leucemia en el entorno de las instalaciones nucleares de Sellafield ya que desat una polmica que no ha finalizado todava. Los estudios se centran fundamentalmente en la incidencia y distribucin epidemiolgica del cncer como consecuencia de la observacin de los efectos de las radiaciones ionizantes en las poblaciones de Hiroshima y Nagasaki. Hay que destacar entre todos los estudios las revisiones institucionales por comits de expertos como la del Comit para el estudio de los efectos biolgicos de las de las radiaciones ionizantes de la Academia de Ciencias de los EEUU, informe BEIR VII (1), y el Comit de expertos sobre aspectos mdicos de las radiaciones en el medio ambiente del gobierno del Reino Unido, informe COMARE n 10 y 11 (149, 150). En el mbito de la Salud Pblica el estudio del estado de la salud y sus determinantes en las poblaciones o grupos de ciudadanos se realiza a travs de procedimientos epidemiolgicos.
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La mortalidad y sus causas as como el comportamiento de la incidencia de las enfermedades son objetivos de esta disciplina. Cuando se pretende estudiar el efecto sobre la salud de las radiaciones ionizantes se recurre a los mtodos epidemiolgicos utilizando estadsticas poblacionales o bien estudios especficos sobre poblaciones o sujetos de inters. Estudios poblacionales. El abordaje metodolgico primordial son los denominados estudios poblacionales que identifican y resumen las caractersticas comunes de los miembros de un colectivo. Estos estudios utilizan datos agregados que se expresan mediante tasas o indicadores que hacen referencia al conjunto de la poblacin, por ejemplo, la tasa de mortalidad o de incidencia de una enfermedad en una determinada poblacin y periodo de tiempo. Variedades de estudio poblacional son los estudios ecolgicos, estudios de cohorte, estudios de casos-controles y estudios de cluster o agrupaciones. Estudios ecolgicos. Un estudio ecolgico es un tipo de estudio epidemiolgico donde las unidades de estudio son las poblaciones. Ignora, porque se desconoce (o no se utiliza) la informacin sobre la relacin de cada en individuo concreto con el factor de exposicin y la enfermedad en la poblacin en estudio. Son tiles para describir variaciones del estado de salud desde una visin geogrfica, social o ambiental. Sin embargo presentan limitaciones que vienen presididas por la incapacidad para determinar la exposicin individual. No aportan una estimacin directa cuantitativa del riesgo en relacin con la dosis y por tanto no permiten establecer relaciones causales o putativas. Algunos otros inconvenientes son: 1) Falacia ecolgica: Es un error que consiste en atribuir caractersticas de grupo al individuo. No se considera el grado de exposicin individual y dado que sta no suele ser homognea las inferencias causales se limitan. La asociacin exposicin-efecto se realiza por las caractersticas grupales, no individuales. Multicausalidad: En una misma poblacin es difcil separar los efectos procedentes de la exposicin a dos o ms agentes. Ausencia de informacin individual. Muchos datos individuales (ocupacin laboral, dieta, hbitos) no estn disponibles cuando estn agregados en la poblacin. Ambigedad temporal: A menudo no se puede determinar si la exposicin precede a la enfermedad. En los estudios de tendencias es difcil de separar las influencias de cambios en un intervalo corto de tiempo de las influencias de un intervalo grande de tiempo.
2) 3) 4) 5)
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Estudio de cohortes. Cuando se presta especial atencin al seguimiento en el tiempo de un grupo poblacional conocido y definido por su edad, residencia, exposicin, etc., el estudio se denomina de cohortes. Casos y controles. La exposicin de los casos de estudio se compara con la de sujetos control. No se conoce o no se puede definir con precisin la poblacin de la que proceden los casos y la exposicin hace referencia a acontecimientos pasados. Posee caractersticas metodolgicas especficas que se explican en el anexo. Estudios de cluster o agrupamientos. En ocasiones el objeto del estudio es verificar si la agregacin espordica temporal o geogrfica de unos pocos casos con una pretendida vinculacin causal comn no se explica por el azar. Su capacidad inferencial se reduce a la generacin de hiptesis que deben ser verificadas con otros diseos. En estos estudios las variables de inters son aquellas que definen a la poblacin objeto de estudio o de comparacin (poblacin estndar) segn mbito geogrfico y/o temporal (perodo) concreto. La variable de resultado expresa la enfermedad o caracterstica sanitaria que se pretende analizar. En general se trata de la incidencia de cncer (aparicin de nuevos casos en una poblacin dada en un perodo de tiempo prefijado) y mortalidad por cncer. Interesa conocer el factor de exposicin para poder establecer su relacin con el efecto. Idealmente sera la exposicin individual mediante dosimetra pero en los estudios epidemiolgicos esto es infrecuente y se utiliza una estimacin agregada del conjunto de la poblacin o bien se utiliza indirectamente reas geogrficas de residencia o bien solo la simple distancia como indicador de exposicin. El ideal sera un tipo de estudio basado en: 1) una estimacin exacta de la dosis individual recibida, preferiblemente sobre el rgano de inters: 2) que contenga una cantidad numerosa de individuos expuestos en el rango de dosis a estudiar; 3) con un seguimiento suficientemente prolongado como para incluir un nmero conveniente de casos de la enfermedad ; 4) siendo el seguimiento completo y sin sesgos. A) Estudios poblacionales en distintos pases
Se han realizado muchos estudios en diferentes pases sobre poblaciones que viven en el entorno de instalaciones nucleares. La mayora define la exposicin por la distancia a la instalacin. Muy pocos utilizan mediciones dosimtricas especficas en el entorno o definen la naturaleza de la radiacin. Ninguno presenta estimaciones individuales de dosis recibida. La mayora tambin utiliza como medida del efecto la incidencia de cncer y slo algunos la tasa de mortalidad especfica.
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Aunque algunos estudios informan sobre un incremento en la ocurrencia de cnceres que pudiera estar en relacin con la exposicin ambiental a radiaciones, ninguno aporta una estimacin cuantitativa directa del riesgo en relacin con la dosis de radiacin. Los estudios en cercanas de instalaciones nucleares tienen como principal problema el escaso nmero de cnceres o leucemias que se investigan por lo que adems les resta potencia estadstica. Por ello, desde el ao 1990, se han venido abordando estudios de mayor envergadura en un intento de tener una base estadstica ms amplia. En EEUU han sido realizados varios estudios. El ms extenso de todos (tanto en EEUU como en el resto del mundo) (151) abarca 62 instalaciones, a lo largo de 35 aos, e incluye 900.000 casos de cncer, de ellos 37.500 leucemias. Compara la incidencia en la demarcacin geogrfica de la instalacin nuclear con otras tres demarcaciones de control. La conclusin principal es que no se demuestra un aumento de cncer o leucemia en las poblaciones que viven alrededor de las instalaciones nucleares. Para la leucemia infantil (grupo de edad de 0 a 10 aos) tampoco se constata un riesgo aumentado. Slo en un lugar se observa un aumento del riesgo de leucemia en este grupo de edad pero ya lo estaba antes del inicio de actividad de la instalacin nuclear, (en el grupo usado como control para esta zona, la incidencia de leucemia era anormalmente baja). Un estudio discrepante es el de Mangano (152). Este estudio determin la incidencia de cncer en menores de 10 aos que vivan en un radio de 30 millas (48 kilmetros) alrededor de cada una de las 14 plantas nucleares del Este de los Estados Unidos (49 provincias con una poblacin de 16,8 millones) ofreciendo cifras que exceden la media nacional. La tasa de incidencia fue de 12.10 casos observados frente a 10.80 por 100.000 casos esperados. El exceso de 12.4 % de riesgo sugiere que 1 de cada 9 cnceres entre los nios que residen cerca de reactores nucleares puede asociarse a la emisin de radioactividad. Segn este estudio la mortalidad infantil por cncer excede el promedio nacional en 7 de las 14 reas estudiadas. No aporta datos dosimtricos de ningn tipo. El incremento de todos los tipos de cncer en la infancia visto en este estudio no tiene precedente ni se reproduce en ningn otro estudio publicado en el mundo hasta la fecha. Francia es otro pas con una gran produccin nuclear que tambin ha estudiado el tema en profundidad. Son de especial inters dos estudios. El primero (153) sobre 6 instalaciones en un periodo de 30 aos, estudi la mortalidad por cncer usando para ello ms de 3000 casos de cncer, entre ellos 58 leucemias. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los casos y los controles. El segundo (154) realizado en 1995 sobre 13 instalaciones abarc el perodo 1968-89. Estudi zonas a menos de 5 Km, entre 5-10, 10-13, y 13-16 Km alrededor de las instalaciones, el grupo de edad entre 0 y 24 aos y analiz leucemias (69 casos)
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exclusivamente. Al igual que en el estudio anterior, no se encontr un aumento de riesgo estadsticamente significativo para la poblacin que vive en la proximidad de las instalaciones nucleares. Un estudio especfico sobre leucemia infantil en las proximidades de centrales nucleares (155) analiza los casos de esta enfermedad en un radio de 20 km alrededor de 29 instalaciones nucleares francesas. Se localizan 670 casos cuando lo esperado era 729. Tampoco se encuentran tasas elevadas utilizando radios de cercana distintos (entre 0 y 5 km, 5 y10, 10 a 15 y 15 a 20 km). Los autores concluyen que no se encuentra evidencia de un incremento generalizado del riesgo de leucemia alrededor de las centrales francesas estudiadas. Un nuevo anlisis (156) que toma en cuenta la distribucin de los escapes gaseosos, confirma que no hay evidencia de aumento de esta enfermedad alrededor de las centrales nucleares francesas, 750 casos observados por 705.01 esperados. En ninguna de las cinco zonas delimitadas por las dosis estimadas la Razn de Incidencia estandarizada (SIR) fue mayor de 1. Una extensin de estos estudios en respuesta al estudio alemn de 2008 (ver ms adelante) no ha encontrado un riesgo aumentado entre menores de 5 aos ni una relacin con la distancia a la central nuclear (157). En el Reino Unido se han llevado a cabo dos estudios importantes sobre leucemia infantil. El primero (158) en Inglaterra y Gales, sobre 23 instalaciones nucleares y las poblaciones que viven en un radio de 25 Km. Se analizaron 11.283 casos de leucemia y linfoma no-Hodgkin en nios menores de 15 aos, en el perodo 1966-87. Aparte del caso de Sellafield ya conocido (ver ms adelante), slo la poblacin de Burghfield mostr un aumento en el riesgo de leucemia. Los autores desestiman este resultado porque los niveles de emisiones radiactivas son menores que en otro grupo de instalaciones en los que no se encuentran riesgos de leucemia aumentados. Analizando aparte las centrales nucleares de generacin elctrica (8 centrales) no se encuentran en sus alrededores riesgos de leucemia aumentados (480 casos observados frente a 490 esperados). El segundo (159) se realiz en Escocia, usando mtodos iguales al anterior excepto que el perodo en estudio era de 1968 a 1993. Sobre 1287 casos de leucemia, no se detectaron riesgos aumentados, excepto el ya citado de la central de reprocesamiento de Dounreay. En cuanto a otras patologas, se ha estudiado la incidencia de tumores cerebrales y otros tumores en nios cerca de las centrales nucleares de Escocia (160). Se estudiaron 7 localizaciones, incluyendo Dounreay (central de reprocesamiento). Solo se encontr un aumento de tumores cerebrales en el astillero de Rosyth que los autores achacan a un aumento ya conocido de tumores cerebrales en esa parte del pas. En general no se encontr evidencia de un aumento de riesgo en tumores cerebrales, otros tumores slidos ni de enfermedad de Hodgkin en los 20 aos de estudio.
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El undcimo informe COMARE (150) ratifica los datos del dcimo informe de 2005 (149), sobre un estudio de 32.000 casos de cncer infantil en Gran Bretaa durante los aos 1960-1993. En el caso de la leucemia y el linfoma no Hodgkin, se analizaron 12415 casos en menores de 15 aos. En un radio de 25 Km alrededor de las centrales generadoras de energa elctrica no se encontr un aumento del riesgo. Persisten algunos aumentos de riesgo en zonas cercanas a otro tipo de instalaciones nucleares (reprocesamiento, armas, etc.) aunque se discute su relacin con la radiacin ionizante. En el caso de tumores slidos, se analizan 19908 casos. Tampoco se observa un riesgo elevado en las cercanas de centrales de generacin; persiste un cierto aumento cerca de otro tipo de instalaciones nucleares que pueden tener distintas explicaciones exceptuando el caso de Seascale cerca de Sellafield as como en Rosyth donde debera hacerse una investigacin ms exhaustiva. En sus conclusiones los autores sealan: Podemos por tanto decir bastante categricamente que en este extenso estudio no hay evidencia de que vivir en un radio de 25 Km de una central nuclear de generacin elctrica se asocie con aumento en el riesgo de cncer. Por lo tanto no hay base cientfica para la hiptesis de que las descargas radiactivas sean una causa en general de los cnceres infantiles en el Reino Unido. Como respuesta al estudio alemn de 2008 (ver ms adelante) se ha hecho un anlisis entre menores de 5 aos residentes a diferentes distancias de las centrales elctricas, sin encontrarse un riesgo aumentado como en Alemania (161). En Alemania se han llevado a cabo dos tipos de estudios. Unos sobre el cluster encontrado cerca de la central de Krmmel (reactor de agua en ebullicin) y en el que se sigue trabajando (ver estudios tipo clusters). Otro tipo de estudios son los que han analizado globalmente las poblaciones cercanas a las centrales nucleares y que han abarcado 979 casos de leucemia en el perodo 1980-95 (162). La conclusin de este estudio es que ni las leucemias ni otros cnceres son ms frecuentes en las poblaciones situadas cerca de las centrales que en las poblaciones alejadas de las mismas. Datos discrepantes aporta otro reciente estudio, the KiKK study (163), que con un diseo de casos y controles apareado examina la relacin entre la distancia de la residencia en el momento del diagnstico a una central nuclear y el riesgo de cncer en la infancia. Los casos, 1592, proceden del registro alemn de tumores de la infancia y los controles, 4735, por seleccin geogrfica aleatoria. La Odds ratio estimada para todos los tipos de cncer es de 1.47 (intervalo de confianza, lmite inferior de 1.16); este resultado se debe principalmente a las leucemias. Otro estudio analiza los resultados de las leucemias en mayor detalle (164); los resultados muestran un aumento en el riesgo de leucemia para los nios menores de 5 aos y
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que viven en un radio inferior a 5 Km (OR de 2,19 con un lmite inferior del intervalo de confianza al 95% de 1,51 basado en 37 casos). Dadas las limitaciones de este tipo de diseos los autores concluyen que no pueden excluir el que los datos se deban a factores de confusin no esclarecidos o puro azar. Es importante remarcar que la Comisin de Proteccin Radiolgica de Alemania (http://www.ssk.de) indica que las emisiones de radioactividad emitidas por las centrales nucleares implicadas y las atribuidas a exposicin mdica representaran ente 1000 y 100.000 veces menos que la exposicin natural en esta poblacin. Dado que este hecho anulara la plausibilidad causal del estudio concluye la citada Comisin que el estudio no es el apropiado para la establecer una correlacin con la exposicin a la radiacin de las centrales nucleares. Todas las circunstancias radioecolgicas y de riesgo revisadas en el estudio indican que la exposicin a las radiaciones ionizantes causada por las centrales nucleares no pueden explicar los datos observados en el estudio. En Espaa se han publicado dos estudios. En el primero (165), los resultados del estudio estn en consonancia con los realizados en otros pases como EE.UU., Francia, Inglaterra o Alemania. Efectivamente, el estudio espaol no encuentra tasas estandarizadas de mortalidad ni riesgos relativos significativamente aumentados para distintos cnceres hematolgicos en el conjunto de las poblaciones que viven en un radio de 0 -30 Km de las centrales nucleares espaolas o de las instalaciones de combustible nuclear de nuestro pas. En las proximidades de dos instalaciones se detectan riesgos relativos aumentados para dos patologas puntuales. Es el caso del mieloma en Zorita y de leucemia en Andujar. En ninguna otra instalacin nuclear se muestran riesgos relativos estadsticamente significativos. Es singular el dato sobre el mieloma ya que se debate si es un tumor radioinducido. El segundo estudio, de los mismos autores, se refiere a tumores slidos (166) y no encuentra un exceso de cncer en cercanas de centrales nucleares; para las instalaciones del ciclo de combustible encuentran riesgos ligeramente aumentados para cncer de pulmn y de rin. Los autores sealan la importancia de contar con dosimetras en futuros estudios especialmente en las reas en las que las instalaciones nucleares han estado funcionando ms tiempo. En el ao 2006 se ha aprobado la realizacin de un nuevo estudio epidemiolgico en los alrededores de estas centrales. B) Estudios tipo cluster
Dos de los clusters (agrupamiento temporo-espacial de casos) ms importantes se han descrito en las proximidades de dos instalaciones de reprocesamiento de combustible nuclear en el Reino Unido, en Sellafield (4 casos de leucemia observados frente a 0,25 esperados) (159)
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y en Dounreay (6 casos observados frente a 0,51 esperados) (167). En el primero de ellos, un estudio epidemiolgico (168) sugiri que podra estar relacionado con la exposicin a radiacin ionizante en los padres durante los meses previos a la concepcin del nio que luego desarroll leucemia. Un estudio epidemiolgico en Dounreay (169) determin, al contrario que en Sellafield, que la exposicin paterna no tena relacin con la incidencia de leucemia. Similares conclusiones han alcanzado otros en West Berkshire (170), Escocia (171) y en Ontario, Canad (172). La polmica contina por algn nuevo estudio que ha vuelto a poner en tela de juicio la inocuidad de las muy altas dosis de radiacin en los padres de nios con leucemia (173) pero, por diferentes consideraciones epidemiolgicas y genticas, en la actualidad no se considera que ste pudiera ser el mecanismo que explique el exceso de cncer. Un ltimo cluster se ha descrito en 1987 en las cercanas de la fbrica de armas nucleares de Aldermaston y Burghfield (158) pero al estudiar diferentes perodos y reas geogrficas la evidencia se debilit mucho. Una revisin de los estudios epidemiolgicos realizados sobre instalaciones nucleares del Reino Unido, concluy (16), que aunque efectivamente se apreciaban estos clusters, la exposicin a radiacin tanto externa como interna, por inhalacin o ingestin era demasiado pequea como para ser la causante. El estudio epidemiolgico sobre cncer en hijos de trabajadores de centrales nucleares del Reino Unido ha concluido (174) que los hijos de estos trabajadores no tienen un riesgo aumentado de cncer. Los autores consideran tal y como se ha apuntado ms arriba que lo ms probable es que la explicacin a sa observacin haya que buscarla en aspectos diferentes al de la radiacin. Se ha descrito otro cluster (175) en las proximidades de un reactor de agua en ebullicin en Alemania (Krmmel) y de una instalacin nuclear de investigacin. En la comunidad de Elbmarsch, en un radio de 10 Km de la central se descubrieron 9 casos de leucemia entre los 1990-96 cuando lo esperado era 2,7 casos (176). Con posterioridad el nmero de casos ha aumentado hasta 14 en un radio de 5 Km de la instalacin (177) y para el perodo 1990-2005 haciendo de este cluster el mayor de todos los analizados hasta el momento. Al igual que en el Reino Unido, la exposicin de la poblacin (valorada con un contador de cuerpo entero) y los anlisis de productos de fisin en los alrededores de la central, no revelaron una exposicin fuera de lo normal. En la actualidad contina la investigacin concentrndose en la posibilidad de escapes o emisiones radiactivas por encima de lo normal de forma aislada y adems ampliando el estudio a leucemias del adulto. En Francia se ha informado de un cluster en la zona prxima a la central de reprocesamiento de La Hague. Cuatro estudios previos realizados en esta misma zona no haban mostrado riesgos de leucemia aumentados (en cuatro estudios entre los aos 1989 y 1995, los
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riegos oscilaban entre 0,4 y 2,5 sin ser ninguno estadsticamente significativo). En 1995 (178) se observ un exceso de casos de leucemia (basado en cuatro casos) en la zona de 10 Km de la central, que aunque no era estadsticamente significativo se consider que deba investigarse en profundidad. En 1997, un estudio caso-control sobre 27 casos de leucemia (179) en esta zona mostr algunos factores de riesgo en relacin con la leucemia, tales como el uso de las playas de la zona por parte de los nios y/o las madres (durante el embarazo) y el consumo de pescado local. El estudio fue criticado por el reducido tamao de la muestra analizada, algunos sesgos y por la interpretacin de los autores que no pareca corresponderse con los resultados reales. Dos nuevos estudios se publicaron con posterioridad. Se cre un nuevo registro de casos de cncer a nivel local y se vio que entre 1993 y 1996 no aparecieron nuevos casos de cncer en un radio de 10 Km de la central (180). El ltimo estudio publicado extiende el tiempo de seguimiento de las leucemias hasta el ao 1998 (181); los autores todava observan un ligero exceso de leucemia en la poblacin. Otros estudios realizados al mismo tiempo analizaron los efluentes y emisiones de la central (y otras prximas) as como los niveles de radiacin ambiental en la zona. La conclusin fue que era muy poco probable que la radiacin proveniente de las centrales nucleares locales contribuyera de forma importante al exceso de leucemia observado. Un nuevo estudio (182) da fuerza a las hiptesis demogrficas, en concreto la mezcla poblacional y una causa infecciosa para el origen de las leucemias. En Espaa se ha publicado un pequeo estudio (183) sobre riesgo de cncer en la proximidad de dos centrales nucleares, Zorita y Trillo. Es un estudio tipo caso-control sobre poblaciones que viven en tres reas definidas por su distancia a la central nuclear: entre 0 y 10 Km de la central, 10-20 Km y 20-30 Km. Los resultados muestran una tendencia a aumentar el riesgo de cncer radioinducible en las poblaciones segn nos acercamos a la central; este riesgo se considera significativo en Trillo pero no en Zorita. En el caso de Trillo tambin se encuentra un riesgo de cncer radioinducible, pequeo pero estadsticamente significativo, en la zona ms prxima a la central de Trillo. Los resultados se ofrecen globalmente para todos los cnceres radioinducibles. No se individualiza ni el riesgo ni la frecuencia segn tipo de cncer para casos y controles. Se incluyen el de pulmn y el de vejiga (son los dos ms frecuentes, 28% del grupo de todos los cnceres radioinducibles), dos tipos de cncer relacionados con la exposicin al tabaco pero la exposicin a este agente no se ha tenido en cuenta en el estudio. Tambin en este grupo se incluye el cncer de piel sin tener en cuenta que en la poblacin eminentemente agrcola de la zona la exposicin solar puede ser importante. Tampoco se tienen en cuenta otras exposiciones laborales que pudieran ser importantes en la gnesis de otros tipos de cncer. El estudio no hace mencin alguna al riesgo especfico de leucemia puesto que solo se contabilizan 21 casos de esta enfermedad en el entorno de Trillo y Zorita.
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Los autores del estudio no encuentran una relacin entre dosis y cncer cuando se usa la dosimetra disponible en el Consejo de Seguridad Nuclear, por lo que se especula con la posibilidad de que el efecto sea debido a irradiacin interna por incorporacin de radionucleidos y los autores advierten de las limitaciones del estudio al interpretar los datos. Vistas estas limitaciones este estudio solo puede considerarse como preliminar y pendiente de confirmarse mediante un adecuado control de diferentes variables, un anlisis ms especfico de los cnceres de inters (en especial la leucemia), una comparacin con la mortalidad por distintos tipos de cncer en la provincia y un seguimiento a lo largo de los prximos aos. Otros estudios. Se han llevado a cabo otras investigaciones en el entorno de otras instalaciones nucleares en California, Colorado (Rocky Flats), Washington (Hanford), Tennessee (Oak Ridge), que no han evidenciado un exceso en la incidencia o mortalidad por leucemia en estas zonas (184-186). Entre 1982 y 1984 se registr un exceso de leucemias alrededor de la central nuclear de Pilgrim en Massachusetts, pero durante 1985-86 se registraron menos casos de los esperados (187, 188). En otros pases como Israel (Central de Dimona) (189) o Francia (190) no se han visto excesos de cncer. Consideraciones sobre la aparicin de clusters o agrupamientos El problema de la aparicin de los clusters o agrupamientos de casos de cncer o leucemia se da en muchos sitios y como ilustracin es interesante decir que tambin se ha visto excesos de casos de leucemia en sitios donde se pensaba instalar centrales nucleares (158, 191). En algunos casos como Cambuslang en Escocia y Sittensen en Alemania estos agrupamientos alcanzaban significacin estadstica (192, 193). En relacin a estos agrupamientos, es importante sealar un estudio europeo (194) que ha analizado 13.351 casos de leucemia diagnosticados entre 1980 y 1989, en 17 pases y que estaban referidos a 26425 zonas geogrficas concretas. Se analiz si los agrupamientos estaban asociados a ciertas variables demogrficas y/o proximidad a ciertos agentes txicos medioambientales. Se vio que los agrupamientos estaban relacionados con la densidad poblacional y otras caractersticas demogrficas que podran indicar variaciones en la exposicin a agentes infecciosos (ver ms adelante). No se apreci una relacin entre los agrupamientos y el hecho de vivir cerca de instalaciones nucleares. Las investigaciones realizadas, sobre todo en el Reino Unido, para intentar explicar los clusters o agrupamientos de casos de leucemia en los alrededores de algunas instalaciones nucleares han revisado diferentes hiptesis. La ms verosmil y argumentada de ellas, originalmente propuesta en el ao 1988 (195) propone un origen causal infeccioso de las leucemias.
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Segn esta hiptesis, conocida como mezcla poblacional, la leucemia sera una respuesta anmala del organismo a una infeccin contra la cual no tiene defensas adecuadas. El hecho de que el pico de mxima incidencia de leucemia infantil suceda alrededor de los tres aos (que es la edad a la que muchos nios empiezan a ir a guarderas y, por tanto, empiezan a estar expuestos a nuevos agentes infecciosos) apoyara indirectamente esta teora. El nombre de mezcla poblacional viene de que, cuando se mezclan dos o ms grupos de poblacin como resultado del desplazamiento de personas desde diferentes reas geogrficas, se juntan personas portadoras de distintos tipos de infecciones y con diferentes susceptibilidades a las mismas, producindose epidemias de algunas infecciones; la leucemia podra ser una respuesta anormal a las mismas. Esta teora infecciosa predice que, una vez inmunizada la poblacin (despus de la epidemia), se registrarn menos casos de leucemia en los siguientes aos, algo que tambin se ha observado en algunas zonas estudiadas. Varios estudios a lo largo de los ltimos aos han mostrado que esta teora puede explicar el aumento de la incidencia de leucemia en zonas del Reino Unido y Francia (196, 197) donde se haban mezclado poblaciones rurales con urbanas, por ejemplo en ciudades donde se han llevado a cabo grandes proyectos de construccin o en reas rurales a donde se desplaz la gente durante la Segunda Guerra Mundial. Un estudio ha demostrado (198) que dicha teora puede explicar el exceso de casos de leucemia en los alrededores de la planta de reprocesamiento de combustible nuclear de Sellafield. Segn los autores del ltimo estudio realizado en Sellafield, puesto que el riesgo de contraer leucemia aumenta cuando se mezclan poblaciones distintas, cualquier investigacin sobre la causa de esta enfermedad en nios debe ajustarse para [tomar en cuenta] esta mezcla poblacional, ya que sus efectos podran enmascarar los de cualquier otra exposicin. Segn el prestigioso epidemilogo Sir Richard Doll, una vez analizado este ltimo estudio, ha llegado el momento en que la hiptesis de la mezcla poblacional como una causa de leucemia linfoblstica infantil debe considerarse como establecida (199). En apoyo de esta teora un nuevo estudio del Grupo Ingls sobre Cncer en la Infancia (200) concluye que una menor exposicin a infecciones en los primeros meses de vida aumenta el riesgo de leucemia linfoblstica aguda. La exposicin a infecciones durante un perodo crtico hara que la respuesta ante futuras infecciones sea la adecuada La tabla 25 muestra de forma resumida los estudios que incluyen varias centrales e instalaciones nucleares, sobre el riesgo de leucemia infantil (que ha sido la patologa ms estudiada) en distintos pases. La tabla 26 detalla otros estudios hechos en instalaciones nucleares individuales o sobre tumores distintos de las leucemias.
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Tabla 25. Estudios de leucemia infantil en diferentes pases (n.d.: no se dan casos esperados) 1/3
Pas (Autor y ao de publicacin) Tipo de estudio Edad rea del estudio Perodo estudiado Conclusiones
N y tipo de instalaciones
Casos (Leucemias) observados / esperados
Reino Unido (Baron (201) 1984) Mortalidad 14 localidades 0-14 1963-79 33 / 21,9
6 Centrales de generacin elctrica
Riesgo global, 1,5. Sin cambios comparando el ao de inicio de operaciones con 5-10 aos despus Riesgo Relativo global 2
Reino Unido 14 Centrales (Forman elctricas y otras Mortalidad (202) 1987) instalaciones 16 km 0-24 1959-80 44 / 39,2
Reino Unido (Cook Mazafari (191) 1989) Mortalidad 16 km 0-24 1969.78
15 Centrales elctricas y 8 posibles emplazamientos
635 y 189 en Exceso de mortalidad del los posibles 15% alrededor de las emplazamientos instalaciones, similar al No se dan exceso en los posibles casos emplazamientos esperados
EE.UU. (Jablon (151) 1991) 107 condados
Todas las prximas a los 62 Mortalidad reactores de EE.UU.
0-9
1950-84
1390 / 1376,2
No exceso significativo. Sin diferencias entre antes del comienzo de operacin y despus. Exceso significativo en un solo sitio pero que ya exista antes de instalar la central.
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100
Tabla 25. Estudios de leucemia infantil en diferentes pases (n.d.: no se dan casos esperados) 2/3
Pas (Autor y ao de publicacin) Tipo de estudio Edad 27 / 27,4 0-14 0-9 173 / 137,4 1963-79 1971-80 33 / 21,9 rea del estudio Perodo estudiado 14 Mortalidad Incidencia localidades 16 km
Conclusiones
Reino Unido (Baron (Goldsmith (201) 1984) (186) 1992
14 Centrales 6 Centrales elctricasde generacin elctrica Otras instalaciones 16 16 km km 0-24 0-24 1959-80 1968-87 44 47 / / 39,2 54,6
Riesgo global, 1,5. Sin No exceso alrededor de cambios comparando centrales elctricas. el ao de inicio de operaciones con 5-10 Exceso significativo aos despus alrededor de Sellafield Riesgo Relativo global 2 No exceso significativo
6 Centrales Reino Unido 14 Centrales Francia (Hill elctricas elctricas y (Forman y otras Mortalidad Mortalidad (153) (202) 1992) otras 1987) instalaciones instalaciones
Reino Unido Alemania (Cook (Michaelis (203) Mazafari 1992) (191) 1989) Incidencia Mortalidad 15 km km 16 0-14 0-24 1980-90 1969.78
20 Centrales Centrales 15 elctricas y y8 6 elctricas posibles posibles emplazamientos emplazamientos
Alemania (Grosche (193) 1992) 10 km 107 condados 15 km
0-14
1983-89
EE.UU. Alemania (Jablon (151) (Mohner 1991) (204) 1993)
5 Centrales elctricas y Incidencia otras instalaciones Todas las 3 Centrales prximas a los 62 Mortalidad elctricasde y reactores Incidencia otras EE.UU. instalaciones 0-9 0-14
1950-84 1979-88
5 Centrales elctricas Mortalidad 25 km 0-14
635 y 189 en Exceso de mortalidad del No riesgo significativo los posibles 15% alrededor de las excepto para nios de 0-4 emplazamientos 274 / 294,6 instalaciones, similar al aos viviendo en un radio No se dan exceso de en 5 los posibles km casos emplazamientos esperados No riesgo significativo No exceso significativo. 16 / 11,4 excepto alrededor de una Sin diferencias central entre antes del comienzo de operacin y despus. 1390 / 1376,2 Exceso significativo en un 19 / 15,1 No exceso de riesgo solo sitio pero que ya exista antes de instalar la central. 1950-87 1964-86 54 / 46,1 No exceso significativo 95 / 88,8
Canada (McLaughlin (172) 1993)
Otras instalaciones
1992)
(193)
central
Alemania (Mohner (204) 1993) Incidencia 15 km 0-14 1979-88 19 / 15,1 No exceso de riesgo 1950-87 Mortalidad 1964-86 95 / 88,8 25 km 0-14 No exceso significativo 54 / 46,1
otras instalaciones 3 Centrales elctricas y otras instalaciones
Canada (McLaughlin (172) 1993)
5 Centrales elctricas
Otras instalaciones 3694 / 3726,6 Incidencia 406 / 397,4 25 km 0-14 1966-87
Reino Unido (Bithell (158) 1994)
6 posibles emplazamientos
No exceso significativo, excepto alrededor de Sellafield, Burghfield
Francia (Hattchouel (154, 205) 1995) Mortalidad 16 km 0-24 1968-89 69 / 86,2
13 Centrales elctricas y otras instalaciones Mortalidad 18 municipios 0-14 1973-87 33 / 31,1
No exceso significativo
Japon (Iwasaki (206) 1995) Incidencia Suecia 0-14 1980-90
No exceso significativo
Suecia (Waller (207) 1995) Incidencia 15 km 0-14
656 / n.d.
Riesgo de Leucemia ms alto cerca de las centrales. 1983-92 65 / 70 No exceso significativo
Alemania (Van Santen (208) 1995)
6 Centrales elctricas y otras instalaciones Incidencia 25 km
Escocia (Sharp (159) 1996)
6 Centrales elctricas y otras instalaciones
0-14
1968-93
399 / 410,9
No exceso significativo, excepto alrededor de Dounreay
101
102
Tabla 25. Estudios de leucemia infantil en diferentes pases (n.d.: no se dan casos esperados)
3/3
Pas (Autor y ao de publicacin) Tipo de estudio Edad rea del estudio Perodo estudiado
Conclusiones
Alemania Reino Unido del Este (Baron (201) ( Kaletsch 1984) (162) 1997) 14 Mortalidad Incidencia localidades 15 km 0-14 1963-79 1991-95 33 19/ /21,9 21
Centrales 63 Centrales de elctricas y generacin otras elctrica instalaciones
Riesgo global, 1,5. Sin cambios comparando el ao de inicio de No exceso significativo operaciones con 5-10 aos despus No exceso significativo
16 km 15 km 1980-95
Reino Unido 14 Centrales 20 Centrales (Forman elctricas y otras Mortalidad Alemania elctricas y (202) 1987) instalaciones (Kaatsch Incidencia otras (164) 2008) instalaciones 0-24 0-14 1959-80 1991-95 Mortalidad Mortalidad 16 km 15 km 0-24 0-24 1969.78 1975-93
44 / 39,2 182 178,4
Reino Unido Espaa (Cook (Lopez Mazafari Abente (191) 1989) (165) 1999) 49 condados Incidencia en Pensilvania 0-9 0-9 0-24 0-14 1988-97
15 Centrales 12 Centrales elctricas y 8 elctricas y posibles otras emplazamientos instalaciones
EE.UU. (Mangano (152) 2003)
Todas las EE.UU. prximas a los 62 107 (Jablon Mortalidad Japon reactores de condados 20 Centrales 20 (151) (Yoshimoto 1991) Mortalidad elctricas municipios EE.UU. (209) 2004)
1950-84 1972-97
Francia (WhiteKoning (155) 2004) Incidencia
20 km
0-14
19901998
Riesgo Relativo global 2 No riesgo significativo excepto para nios de 0-4 461 / 456,4 aos viviendo en un radio 635 y 189 en demortalidad 5 km Exceso de del los posibles 15% alrededor de las emplazamientos instalaciones, similar al 25 se / 19,6 No exceso significativo No dan exceso en los posibles casos emplazamientos esperados Exceso del 11% No exceso significativo. 482 / n.d. comparado con tasas Sin diferencias nacionalesentre antes del comienzo de operacin y despus. 1390 / 1376,2 No diferencias 84 / n.d Exceso significativo en un significativas con 54 / n.d. solo sitio pero que ya municipios control exista antes de instalar la central. No exceso significativo, ni 670 / 729,1 tendencia a aumentar con la distancia
Reino Unido (149) 2005 Incidencia 25 km 0-15 1969-93 2638 / 3188
13 centrales elctricas y 15 instalaciones
No exceso cerca de centrales. Agrupamientos cerca de otras instalaciones. No exceso significativo, ni asociacin con efluentes gaseosos
Francia (Evrard (156) 2006) Incidencia 40 km 0-14 19902001 750 / 795
Alemania (Kaatsch (164) 2008) 0-4 1980-03 593 / n.d.
Distancia Incidencia mxima 80 km
Exceso global de 1,33 en un radio de 10 km y de 2,19 en 5 km. Tendencia significativa a aumentar con distancia aun despus de excluir la central de Kruemmel
Francia (Laurier (157) 2008) Incidencia 0-20 km 0-4 1990-98
29 centrales elctricas
5 / 5,2 en < 5 km y 114 / 108,1 en < 20 km
No riesgo significativo (SIR 0,96) en radio de 5 km, y 1,03 en radio de 20 km. ni tendencia a aumentar con la distancia
Reino Unido (Bithell (158) 2008) Incidencia 0-50 km 0-4
1969-04
18 / 14,58 en < 5 km y 1599 / 1655,18 en < 50 km
No riesgo aumentado en < 5km (SIR 1,23 ic95% 0,73-1,95) ni tendencia a aumentar con la distancia
Mundial (Baker (210) 2007)
136 instalaciones Incidencia nucleares Mortalidad
<16, <35
0,9,25
--
--
Riesgo aumentado sin causalidad confirmada
103
Tabla 26. Otros estudios de riesgo de cncer en el entorno de instalaciones nucleares 1/2
104
POBLACIN AOS DOSIMETRA ENFERMEDAD N CASOS RESULTADOS Nios y adultos jvenes que 1960viven cerca de 85 una central nuclear en Israel Distancia a la central de Neguev Leucemia 192 Ningn aumento en general. Cierto aumento con el paso del tiempo entre los 09 aos en Neguev occidental. Aumento en chicas de 0-4 aos entre 1970-79 23 0-24 aos Cncer; 18 tipos especficos Leucemia y linfoma No Hodgkin 211 en total 12 en la zona ms cercana Distancia No exceso de riesgo Leucemia Entorno de La Distancia a la Hague. Nord 1978instalacin de Cotentin. 90 reprocesamiento Francia de combustible (35 Km) Residentes en la Medidas 1975baha de rutinarias de 90 Dalgety, escocia monitorizacin Nios y adultos jvenes en Dounreay 196891 Ninguna evidencia de aumento sobre lo esperado. Evidencia de aumento comparado con lo esperado en la zona ms cercana Distancia a la central Leucemia 25 Agrupamiento de casos localizadas cerca de la central Distancia a la central Cncer 0 64 aos Leucemia Distancia a la 5036 No exceso de riesgo Menores de 25 aos que viven cerca de la 1978central de 92 reprocesamiento de La Hague Francia Entorno de 13 1968centrales en 89 Francia (16km) Entorno central 1990-
ESTUDIO
INCIDENCIA/ MORTALIDAD
Sofer (189) 1991
Incidencia
Viel (211) 1993
incidencia
Black (212) 1994
Incidencia
Black (213) 1994
Incidencia
Viel (178) 1995
Incidencia
Hattchouel (205) 1996
Mortalidad
Hoffman
Hoffman (175) 1997 6 Exceso inexplicable Distancia a la instalacin 27 Alguna evidencia causal
Ambos
Distancia a la central
Pobel (179) 1997
Incidencia
Leucemia Mortalidad en <15 aos Factores asociados a Leucemia infantil Leucemia 0-24 aos 8 No exceso de riesgo
Guizard (180) 1998
Incidencia
Francia (16km) Entorno central 1990de Krmel 95 (5Km) Alemania Entorno de Nord Cotentin. 1978Francia 93 (35 Km) Entorno de Nord Cotentin. 1993Francia 96 (35 Km) Distancia a la instalacin Residentes de Trnava, Eslovaquia 198695 13 tipos de cncer Distancia a la central zonas 030 km Sugiere aumento en la incidencia conforme se acerca a la central
Gulis (214) 1998
Incidencia
Bouges (190) 1999
Incidencia
Entorno de Marcoule (35 km) Francia Distancia a la 1985instalacin de 95 reprocesamiento 63
Leucemia aguda, linfomas y c. Tiroides en < 15 a.
No exceso de riesgo
Grosche (176) 1999
Incidencia
Entorno central de Krmel (10 Km) Alemania 199096 Distancia a la central Distancia a la central (estimaciones emisiones de tritio) Distancia a la instalacin
Riesgo aumentado
Grosche (176) 1999
Incidencia
9 (registro Leucemia < 15 alemn aos de cncer infantil) Leucemia < 15 41 aos (Registro regional de cncer) Leucemia 0-24 aos 4 casos.
No exceso de riesgo
Laurier (215) 2000
Incidencia
105
LopezAbente (166) 2001
mortalidad
Entorno de 1991Savannah River 95 (instalacin de combustible) EEUU Regin de Nord 1978Cotentin, 4 IN 96 (10Km) Francia Entorno de 4 Centrales elctricas y 4 del 1975ciclo del 93 combustible (030 Km vs 50100 km) Menores de 25 aos que viven
Distancia a la central e instalaciones
Mortalidad por tumores slidos
12.245
No explica el riesgo observado en esa poblacin. No exceso de riesgo cerca de centrales. Exceso de riesgo de cncer de pulmn y rin cerca de instalaciones de ciclo combustible. Aumento sobre lo
Tabla 26. Otros estudios de riesgo de cncer en el entorno de instalaciones nucleares 2/2
(estimaciones emisiones de tritio) 1978AOS 96 Distancia a la DOSIMETRA instalacin N Leucemia 4 casos. ENFERMEDAD CASOS 0-24 aos regional de cncer)
106
1975196093 85 12.245 192 Distancia a la Distancia a la central e central de instalaciones Neguev Mortalidad por tumores slidos Leucemia No explica el riesgo RESULTADOS observado en esa poblacin. No exceso de riesgo Ningn aumento en cerca de centrales. general. Cierto Exceso de riesgo de aumento con el paso cncer deentre pulmn del tiempo los y 0rin en cerca de 9 aos Neguev instalaciones de ciclo occidental. Aumento combustible. en chicas de 0-4 aos entre 1970-79 38 23 Aumento sobre lo esperado en reas No exceso de riesgo ms cercanas (10 km) de la central 211 en total Distancia a la Distancia ade la 1978instalacin 98 instalacin 90 reprocesamiento de combustible Leucemia Leucemia 0-24 aos Cncer; 18 tipos especficos 197590 196891 197998 Leucemia y Leucemia linfoma No infantil en Hodgkin menores de 25 aos Leucemia 12 en la zona ms 38 cercana 197892 Medidas Indice de rutinarias de mezcla monitorizacin poblacional por unidad Distancia geogrfica (comuna) basado en nmero de trabajadores Distancia a la nacidos fuera central del departamento de La Manche 1968Distancia a la 25 Nios y adultos jvenes en Nord Cotentin, Dounreay Francia Menores de 25 aos que viven cerca de la central de reprocesamiento de La Hague Francia Entorno de 13 Cncer 5036 Ninguna evidencia de Tasa de incidencia 2,7 aumento sobre lo en comunas rurales esperado. en el tercil de ms alto de Evidencia aumento mezcla poblacional, comparado con lo comparado las esperado en con la zona comunas urbanas: ms cercana Tendencia positiva para la Leucemia segn aumenta el Agrupamiento de ndice de mezcla casos localizadas poblacional. Riesgo cerca de la central ms alto para Leucemia linfoctica aguda en nios de 1-6 No exceso de riesgo aos. 199397 Distancia a la instalacin Incidencia de cncer en adultos 935. Registro Estatal (581) Entorno a 2 instalaciones de combustible No exceso de riesgo
Laurier ESTUDIO (215) 2000
LopezAbente Sofer (166) (189) 2001 1991
Guizard Viel (181) (211) 2001 1993
Black (212) 1994
(instalacin de combustible) EEUU Regin de Nord INCIDENCIA/ POBLACIN Incidencia Cotentin, 4 IN MORTALIDAD (10Km) Francia Entorno de 4 Centrales Nios y adultos elctricas y 4 del jvenes que mortalidad ciclo del viven cerca de Incidencia combustible (0una central 30 Km vs 50nuclear en Israel 100 km) Menores de 25 aos quede viven Entorno La cerca de la Hague. Nord central de incidencia Cotentin. reprocesamiento Francia de (35 La Hague, Km) Franciaen la Residentes Incidencia baha de Dalgety, escocia
Black (213) 1994 Boutou
Incidencia
2002
(182)
incidencia
Viel (178) 1995
Incidencia
Hattchouel
Mortalidad
Boice (216) 2003
incidencia
departamento de La Manche
ms alto para Leucemia linfoctica aguda en nios de 1-6 aos. Incidencia de cncer en adultos No exceso de riesgo Mortalidad por cncer en adultos Exceso de cncer en general 838 Ocurrencia de cncer en general 294 No exceso de riesgo
Boice (216) 2003 Distancia a la instalacin Distancia a las centrales
incidencia
Entorno a 2 instalaciones de combustible 199397 Distancia a la instalacin
Boice (217) 2003
mortalidad
935. Registro Estatal (581) 39287 Registro Estatal Exceso de riesgo con distancia pero no con dosimetra. Exceso de riesgo injustificable
SilvaMato (183) 2003 Cercanas de la instalacin de produccin de plutonio
Incidencia
Grossman (218) 2003
Mortalidad
Entorno a 2 1950instalaciones de 95 combustible Entorno de Trillo y Zorita.<10,20,30 km. Espaa Hanford Downwind 1944(Washington) 1995 EEUU
Reino Unido (149) 2005 196993 25 km Edad, 0-15 aos
Incidencia
13 centrales elctricas y 15 instalaciones
5.209 tumores slidos
No exceso cerca de centrales elctricas. Agrupamientos cerca de otras instalaciones.
Spix (163) 2008 0-5 km
Incidencia
198003
0-4 aos
1592 casos de cncer
Exceso (OR 1,61) achacable a las Leucemias. No para otros tipos de cncer
107
Consideraciones finales Los estudios revisados muestran una heterogeneidad metodolgica importante que se explica por la diferente naturaleza de las circunstancias y propsito de los estudios y que puede implica una disparidad importante en el resultado final sobre el efecto de las instalaciones nucleares en la salud de las poblaciones de su entorno. Algunas consideraciones metodolgicas que merece repasar son: 1) Ausencia de datos sobre exposicin cuantificada individual. Predominan las estimaciones demogrficas y geogrficas como medicin indirecta de exposicin. Se han utilizado en unos casos circunscripciones concntricas, en otros administrativas (provincias, cantones o condados) que no necesariamente guardan la misma relacin de exposicin. Slo en algn caso se traza el vector ms probable de exposicin (direccin del viento, corrientes fluviales, etc., que reflejaran con ms exactitud la exposicin). Las poblacionales de estudio son dinmicas, los sujetos que las componen no son los mismos. Diferentes tipos de estudio: hemos podido observar estudios de poblaciones de pases enteros como EEUU, Francia o Espaa. En otras ocasiones han sido poblaciones censales regionales o algn tipo de circunscripcin poblacional local. Slo hay una cohorte especfica que es la de TMI. Por otro lado unas poblaciones son padrones simples y en otros casos, los mejores, registros de morbi mortalidad especficos. Diferentes parmetros de estimacin: hemos observado como indicadores de efecto la Razn de Mortalidad Estandarizada (RME) o bien la Razn de Incidencia Estandarizada (RIE) o bien Odds Ratio (OR), Riesgo Relativo (RR), Exceso de Riesgo Relativo (ERR) o Riesgo atribuible o ratios simples de casos observados /esperados. Estos indicadores muestran aspectos diferentes de la asociacin o impacto de una exposicin a un efecto y no son comparables, todo lo ms complementarios. Una veces los esperados se calculan por estandarizacin simple otros mediante regresin (extrapolacin de datos). Se utilizan diferentes poblaciones de comparacin. Unas son de distinta naturaleza y otras de mayor o menor calidad informativa. El efecto sobre los datos finales de estas circunstancias puede ser muy importante.
2)
3)
Un aspecto muy importante es que la plausibilidad causal no se satisface por ausencia de cuantificacin individual de la exposicin pero tambin porque all donde se conocen las emisiones radiactivas, stas no alcanzan dosis suficiente como para tener impacto alguno sobre la salud humana de acuerdo a los modelos causales que se aceptan cientficamente en la actualidad.
108
En conclusin, la revisin del potencial efecto de las radiaciones ionizantes en las poblaciones circundantes de las instalaciones nucleares no puede ir ms all de lo que permite la calidad y tipo de informacin disponible. Depende de lugares, periodos y mtodos de estudio. La revisin de los mayores estudios realizados permite concluir que no existe un riesgo dado de cncer por el hecho de vivir cerca de una central de generacin elctrica nuclear. El riesgo absoluto sobre la salud humana, donde lo hay, es difcilmente detectable. El riesgo relativo es muy puntual y especfico en las escasas circunstancias donde se ha observado (Sellafield en Reino Unido y Krummel en Alemania). En algunos emplazamientos (Dounreay, Aldermaston Rosyth en el Reino Unido, La Hague en Francia) de instalaciones no relacionadas con la generacin elctrica se han visto agrupamientos de casos de cncer. Estos hallazgos aislados deben investigarse en detalle considerando otras posibles exposiciones (agentes qumicos, hiptesis de mezcla poblacional, por ejemplo), as como posibles sesgos y factores de confusin no incluidos en estudios originales. Atribuir el exceso de riesgo en estos casos, a la contaminacin radiactiva est en contradiccin con todo lo que se sabe en la actualidad sobre el efecto cancergeno de la radiacin ionizante. La conclusin principal, de acuerdo con otros organismos como COMARE es que, a pesar de algunos estudios aislados que parecen indicar un riesgo aumentado de cncer en la cercana de algn tipo de instalacin nuclear (principalmente instalaciones de reprocesamiento de combustible nuclear), los resultados globalmente considerados son bastante contundentes a la hora de excluir un aumento de riesgo de leucemia y otros cnceres en nios y adultos que viven cerca de instalaciones nucleares. 5.1.7. Cncer y exposicin laboral a radiacin ionizante 5.1.7.1. Radilogos y tcnicos de radiologa Tal y como se ha comentado en la seccin de recuerdo histrico, el riesgo de cncer en mdicos y otros trabajadores expuestos en su trabajo diario, ha sido investigado desde los aos 1940 cuando ya se apreci un aumento de leucemia entre los radilogos comparados con otras especialidades mdicas. Los estudios sobre este colectivo han sido revisados (219, 220) de forma muy exhaustiva. Este colectivo fue probablemente el primero que tuvo una exposicin laboral a la radiacin, el primero en el que se reconoci el cncer de piel inducido por la radiacin (en 1902) y el primero en el que en los aos 1940-1950 se evidenci un exceso de mortalidad por leucemia. Se han estudiado varias cohortes, en EE.UU., Gran Bretaa, Dinamarca, China, Japn y Canad, totalizando casi 280.000 personas seguidas desde 1897 (en el caso de Gran Bretaa).
109
Los dosmetros individuales no se empezaron a usar hasta los aos 50, por lo que no se dispone de dosis individuales, salvo para algunos de los ltimos estudios. Se ha calculado que en los aos 1920-1930 podran haber estado expuestos a 1 Sv/ao, bajando en EE.UU. en los aos 40 a un promedio de 0,01 Sv/ao (con mximos calculados de hasta 0,15 Sv) y en 1993 0,005 Sv/ao. En los ltimos estudios, se ha podido estimar que la dosis promedio acumulada por radilogos daneses entre 1954 y 1982 fue de 18,4 mSv y en el caso de Canad para el perodo 1951-1987 fue de 3,8 mSv para personal mdico (219). Varios de los estudios han mostrado tasas estandarizadas de mortalidad elevadas aun cuando se comparen con otros mdicos no expuestos a radiacin ionizante. Para las leucemias y linfomas se ha visto un riesgo elevado en personal expuesto en los primeros aos en EE.UU. (SMR de 2,01 en los expuestos entre 1920-39) y Gran Bretaa (SMR 6,15 entre la subcohorte 1897-1920) comparados con expuestos ms tarde cuando las dosis haban disminuido. Tambin se ha visto (datos de EE.UU. referidos en Yoshinaga S.) un aumento de cncer de mama en mujeres que trabajaron antes de 1949 comparadas con las que empezaron despus de 1960, y de cncer de piel (riesgo de muerte hasta 10 veces superior en los que trabajaron entre los aos 1920-29). Los datos para otros cnceres son contradictorios. En resumen, a pesar de no aportar datos concretos que se puedan relacionar con la dosis, los estudios son suficientemente coherentes como para afirmar que el riesgo de leucemia y cncer de piel en este colectivo estuvo aumentado durante los primeros aos de la radiologa. Sera importante continuar estos estudios ya que el colectivo de radilogos y tcnicos de radiologa es muy grande (segn UNSCEAR unos 2,3 millones de personas en todo el mundo) y estn expuestos a dosis y tasas de dosis muy bajas por lo que la informacin podra ser muy relevante. 5.1.7.2. Trabajadores de la industria nuclear Como industria nuclear nos referimos a centrales nucleares de generacin elctrica, fbricas de armamento nuclear, y de enriquecimiento y reprocesamiento de combustible nuclear. Los trabajadores de la minera del uranio no se incluyen. Los trabajadores de la industria nuclear forman un colectivo especialmente interesante para estimar los efectos de las bajas dosis de radiacin, por estar perfectamente controlados tanto desde el punto de vista dosimtrico como mdico. En Espaa por ejemplo, se dispone de dosis recibidas mes a mes por cada trabajador considerado como profesionalmente expuesto y desde el punto de vista mdico, las centrales e instalaciones nucleares cuentan con un protocolo de seguimiento mdico estandarizado. Los estudios sobre trabajadores de la industria nuclear recogen los resultados de exposiciones a rayos X, gamma y neutrones principalmente. En algunos casos se ha estudiado
110
la contaminacin interna (por inhalacin, ingestin, o absorcin cutnea) por tritio, plutonio, uranio u otros radionucleidos. Las cohortes ms estudiadas han sido las de Hanford, Oak Ridge y Rocky Flats en EE.UU., las de Sellafield y del Atomic Weapon Establishment en el Reino Unido y en Canad la de Chalk River. Los resultados han sido muy variables y las estimaciones de riesgo incluan siempre un amplio intervalo de confianza. Para intentar estimar de una forma ms precisa los riegos para estos trabajadores, se decidi analizar de forma conjunta una cohorte de trabajadores de 15 pases. Los resultados de este estudio se han publicado recientemente (221, 222) y se discuten a continuacin en detalle por ser el estudio ms amplio de todos y porque en l participaron trabajadores de instalaciones nucleares espaolas. Este estudio, junto con los resultados individualizados de algunos pases han sido ya publicados. El ltimo anlisis publicado ha sido el seguimiento de la cohorte del Reino Unido (223) que incluye adems de trabajadores con exposiciones a radiacin gamma, aqullos con dosis por rayos X, partculas Beta y neutrones. Los resultados de este ltimo estudio vienen a confirmar los resultados del estudio de IARC. Estudio de la Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer (IARC)
El objetivo del estudio del IARC (Agencia Internacional para la Investigacin sobre el cncer) era estimar el riesgo de muerte por cncer, incluida la leucemia, tras la exposicin a dosis bajas de radiacin de fotones de alta energa (principalmente radiacin gamma) en trabajadores de la industria nuclear de varios pases. De forma ms concreta, los objetivos especficos eran: 1) Proporcionar una estimacin directa del riesgo de muerte por cncer radioinducido tras una exposicin prolongada a radiacin ionizante, que pueda ser comparada con las estimaciones derivadas de los datos de los supervivientes de las bombas atmicas. Estimar directamente, y de la forma ms precisa posible, el riesgo de cncer excluyendo leucemias y el riesgo de leucemia excluyendo la leucemia linfoctica crnica, en un colectivo internacional de trabajadores de la industria nuclear.
2)
Este estudio se llev a cabo para ver si las estimaciones de riesgo derivadas de poblaciones con exposiciones a bajas dosis durante un perodo largo (como las que reciben los
111
trabajadores de la industria nuclear) corroboran cientficamente las normas actuales, basadas preferentemente en los supervivientes de las bombas atmicas que estuvieron expuestos a una dosis alta en un plazo de tiempo muy corto. El estudio del IARC ha analizado a 407 391 trabajadores de la industria nuclear de un total de 154 instalaciones nucleares (104 centrales elctricas) utilizaban dosmetros personales y que haban trabajado por lo menos un ao en la industria nuclear de alguno de los 15 pases. Se incluyeron trabajadores de centrales nucleares, investigacin nuclear, manejo de residuos radiactivos, produccin de combustible, istopos o armas. Se excluyeron trabajadores que tuvieron una exposicin importante a neutrones o contaminacin interna (por ejemplo por plutonio) porque las medidas de estas exposiciones en el pasado podan ser poco fiables. La contribucin espaola incluye todas las centrales nucleares espaolas, as como una fbrica de combustible y una instalacin de almacenamiento de residuos de actividad baja y media. Las dems cohortes se detallan en la tabla 27. Se estableci la causa de muerte para cada trabajador fallecido. Para cada trabajador se tom, de los centros o registros dosimtricos de cada pas, la dosis de radiacin recibida y se calcul la dosis total a lo largo de la vida del trabajador. Se tomaron en cuenta las diferencias en los procedimientos de medida de la radiacin entre los pases, instalaciones y a lo largo del tiempo. En la tabla 28 se pueden ver las dosis recibidas y las muertes en los diferentes pases. Se utilizaron modelos estadsticos para ver si los trabajadores con las dosis ms altas de radiacin tenan un mayor riesgo de cncer. Estos modelos toman en cuenta otros factores relacionados con el cncer, tales como edad, sexo, perodo de tiempo, duracin del empleo, y estatus socioeconmico. Ya que el cncer es una enfermedad con un perodo de latencia o induccin muy largo, las dosis se retardaron dos aos para la leucemia y diez aos para otros cnceres. Esto significa que las dosis recibidas en los dos diez ltimos aos no se incluyen en la estimacin de riesgo ya que se piensa que se han recibido demasiado recientemente como para tener una influencia en el riesgo de cncer. Las causas de muerte estudiadas fueron: todos los cnceres combinados (excepto la leucemia) y todas las leucemias combinadas (excepto la linfoctica crnica). Estos resultados se compararon con los de los estudios de los supervivientes de las bombas atmicas ya que stos forman la base de las normas de proteccin radiolgica actuales. En este estudio no se dispuso de informacin sobre si los trabajadores fumaban o no, y sin embargo el fumar puede ser un factor importante porque est fuertemente relacionado con el riesgo de algunos cnceres. Por tanto, se realizaron anlisis adicionales sobre cnceres relacionados y no relacionados con el fumar para ver si el fumar pudiese explicar los hallazgos. El riesgo de cncer global tambin se estudi tras excluir la leucemia, el cncer de pulmn y de pleura ya que estos dos ltimos cnceres estn fuertemente asociados con el fumar o la exposicin a amianto.
112
Tabla 27. Cohortes includas en el Estudio de los 15 Pases

Nmero instalaciones Australia Blgica Canad Finlandia Francia CEACOGEMA Francia EDF Hungra Japn Corea del Sur Lituania Eslovaquia Espaa Suecia Suiza Reino Unido EE.UU.Hanford EE.UU. -INEL EE.UU.CC:NN. EE.UU. ORNL TOTAL 1 154 0 104 1 50 1943 1943-1984 8 314 598 068 15 15 0 1960 1979-1997 60 657 1 1 0 0 1 1 1944 1949 1944-1986 1960-1996 44 106 63 988 1 5 4 3 9 22 1 33 4 1 1 10 6 4 32 Otras instalaciones 1 3 1 1 8 0 0 17 0 0 0 2 2 0 12
CC.NN.
Inicio Seguimiento trabajadores en la cohorte 1959 1953 1944 1960 1946 1956 1982 1957 1977 1984 1973 1968 1954 1957 1946 1972-1998 1969-1994 1956-1994 1971-1997 1968-1994 1968-1994 1985-1998 1986-1992 1992-1997 1984-2000 1973-1993 1970-1996 1954-1996 1969-1995 1955-1992 2 327 7 201 54 492 11 966 29 857 22 397 3 444 114 900 9 189 4 986 2 776 3 727 30 233 1 822 121 686
0 2 3 2 1 22 1 16 4 1 1 8 4 4 20
CEA-COGEMA: Commissariat a lEnergie Atomique Compagnie Generale des Matieres Nucleaires; EDF: Electricite De France; CC.NN: centrales nucleares de generacin elctrica; INEL: Idaho National Engineering Laboratory; ORNL :Oak Ridge National Laboratory.
113
Tabla 28. Distribucin de trabajadores, causas de muerte y dosis

Muertes Dosis Nmero de trabajadores Personas- Todas aos las Cncer, ex. Leucemia ex LLC colectiva acumulad a (Sv) Dosis Individual media acumulada (mSv)
causas Leucemia
Australia Blgica Canad Finlandia Francia CEACOGEMA Francia EDF Hungra Japn Corea del Sur Lituania Eslovaquia Espaa Suecia Suiza Reino Unido EE.UU. Hanford EE.UU. NPP EE.UU. INEL EE.UU. ORNL TOTAL
877 5 037 38 736 6 782 14 796 21 510 3 322 83 740 7 892 4 429 1 590 3 633 16 347 1 785 87 322 29 332 49 346 25 570 5 345 407 391
12 110 77 246 473 880 90 517 224 370 241 391 40 557 385 521 36 227 38 458 15 997 46 358 220 501 22 051
56 322 1 204 317 645 371 104 1 091 58 102 35 68 669 66
17 87 400 33 218 113 39 413 21 24 10 25 190 24 2 201 1 279 314 886 225 6 519
0 3 11 0 7 4 1 19 0 1 0 0 4 0 54 35 19 26 12 196
5.4 134.2 754.3 53.2 55.6 340.2 17.0 1 526.7 122.3 180.2 29.9 92.7 291.8 111.2 1 810.1 695.4 1 336.0 254.6 81.1 7 892.0
6.1 26.6 19.5 7.8 3.8 15.8 5.1 18.2 15.5 40.7 18.8 25.5 17.9 62.3 20.7 23.7 27.1 10.0 15.2 19.4
1 370 101 7 983 678 833 576 682 505 236 136 673 5 564 983 3 491 1 029
5 192 710 24 158
114
Resultados La tasa estandarizada de mortalidad (SMR) de los trabajadores es baja en todos los pases; en todos se observa el conocido efecto del trabajador sano del mbito laboral general (las personas sanas son las que trabajan y tienen menos mortalidad que la poblacin general). En Espaa, la SMR general (mortalidad por cualquier causa) es de 45 (IC95%: 35; 57). La menor se da en Hungra (40 con IC95%: 33; 48) y la mayor en Finlandia 86 (IC95%: 77; 96). La SMR por cncer en su conjunto, es baja tambin, oscilando entre 57 (IC95%: 38; 83) de Espaa a 103 (IC95%: 65; 153) de Corea del Sur. La mayora de los pases estn entre 60 y 80. Dosis recibidas La mayora de los trabajadores eran varones (90%) y la dosis media total acumulada por trabajador fue de alrededor de 19 mSv; en Espaa la dosis media acumulada fue de 25,5 mSv, intermedia entre los 3,5 de Francia (CEA-COGEMA) y 62,3 de Suiza. Las diferencias parecen deberse sobre todo a distintos protocolos a la hora de decidir qu trabajadores llevan dosmetro; as en Francia al principio se daban dosmetros a todos los trabajadores independientemente de que pudiesen estar expuestos a radiacin ionizante o no. La distribucin de las dosis estaba muy sesgada. En la cohorte completa ms del 90% del colectivo ha recibido una dosis acumulada menor de 50 mSv, menos del 5% supera una dosis acumulada de 100 mSv, y menos del 0,1% ha recibido ms de 500 mSv. Para comparar, en el caso de los supervivientes de las bombas atmicas, la dosis media recibida fue de 200 mSv, el 9% recibieron ms de 500 mSv y el 4% recibieron dosis por encima de 1 Sv. Solo el 6% de esta cohorte internacional ha muerto, con un total de 6519 cnceres, excluidas las leucemias y 196 leucemias excluyendo la linfoctica crnica. 2) Riesgo de cncer en general 2.1) El Exceso de Riesgo Relativo (ERR) para todos los cnceres excluyendo la leucemia es de 0,97 por Sv, con un intervalo de confianza (IC) al 90% de 0,27 a 1,80. Este riesgo disminuye y no es significativo si se excluyen los cnceres relacionados con el consumo de tabaco: ERR de 0,62 (IC90%: -0,5; 2,2) basado en 2033 cnceres no relacionados con el tabaco. Excluir del anlisis los cnceres de pulmn y pleura (para valorar la contribucin del tabaco), disminuye la potencia estadstica del estudio ya que elimina casi un 30% de las muertes. Sin embargo la estimacin de riesgo de cncer en general excluyendo la leucemia y de cncer en general excluyendo leucemias, cncer de pulmn y pleura, son similares a dosis superiores a 200 mSv, por lo que por lo menos a esas dosis el exceso de riesgo no se puede atribuir en su totalidad al efecto del tabaco. Ser necesario incluir el hbito tabquico en futuros estudios para establecer 1)
115
Fig. 17. ERR/ Sv para todos los cnceres exceptuando la leucemia en aqullas cohortes que incluyen ms de 100 muertes Adaptado de (221)
Tabla 29. Exceso de Riesgo para todos los cnceres excepto leucemias, segn dosis acumulada
N TODAS DOSIS <400 mSv <200 <150 <100 5.024 5.012 4937 4863 4772
ERR/Sv 0,97 1,18 2,52 1,39 1,51
IC 90% 0,27; 1,8 0,37; 2,11 1,31; 3,87 0,02; 2,92 -0,29; 3,51
RR / 100 mSv 1,10 1,12 1,25 1,14 1,15
116
el impacto real de este factor de riesgo en la mortalidad por cncer de los trabajadores nucleares En el anlisis por pases (Fig. 17), se apreci que el ERR/Sv y el RR por 100 mSv slo estaba aumentado de forma estadsticamente significativa, en Canad, con un ERR considerablemente ms alto (6,65 IC90%: 2,56; 13) que en otros pases con un nmero equivalente de muertes. Cuando se excluye Canad del anlisis global de mortalidad por cncer, el ERR disminuye a 0,58 por Sv (IC 90%: -0,1; 1,39) y ya no estadsticamente significativo. No se ha encontrado una explicacin para ste riesgo tan alto en Canad. 2.2) El nico tipo de cncer que muestra un riesgo estadsticamente significativo es el de pulmn, con un ERR de 1, 86 (IC90%: 0,49; 3,63). Los riesgos para el cncer de pulmn estaban significativamente aumentados en Canad, Espaa y en ORNL, y significativamente disminuidos en INL (Idahoe National Laboratoy, EE.UU.). En el anlisis segn dosis acumulada (tabla 29), se ve que el riesgo de cncer est significativamente aumentado para dosis acumuladas superiores a 100 mSv. Riesgo de leucemia Para las leucemias, excluyendo la LLC (tablas30 y 31), el ERR por Sv fue de 1,93 (IC90%: <0; 7,14), no estadsticamente significativo, y que corresponde a un RR de 1,19 por 100 mSv. El resultado es compatible con los modelos derivados de los supervivientes de las bombas atmicas y el estimado por BEIR VII. En efecto, est entre el encontrado usando el modelo lineal (ERR 3,15/Sv) y el cuadrtico (ERR 1,54/Sv) de los supervivientes de la bomba atmica y es similar al referido en el informe BEIR VII (ERR 1,1 2,3 /Sv) y al encontrado en el estudio de los 3 pases (ERR 2,21). No se encontr asociacin con la dosis de radiacin recibida para ningn subtipo de leucemia aunque la potencia estadstica de estos sub-anlisis era baja. En el anlisis por pases, solo se vio un riesgo estadsticamente aumentado en Francia (ERR/Sv 242, IC90%: 42,2; 1510) basado en 11 muertes. En ORNL, sin embargo el riesgo estaba significativamente reducido, pero tambin basado en un nmero escaso de fallecimientos (12 muertos). Anlisis por tipo de instalacin En el anlisis por tipo de instalacin (tabla 30), el ERR para cncer en general excluyendo la leucemia y para cncer de pulmn estaba significativamente aumentado en las instalaciones mixtas pero no en centrales de generacin. Sin embargo el ERR para la leucemia (excluyendo LLC) era ms alto, aunque no estadsticamente significativo, en centrales de generacin. La tabla 30 resume los resultados comentados. 4) 3)
117
Tabla 30. Resumen segn tipos de cncer, y tipo de instalacin nuclear

CANCER EX. PULMON, PLEURA, y LEUCEMIA N ERR/Sv 0,59 (-0,16; 1,51) - 0,93 (-2,25; 6,99) N
CANCER EX. LEUCEMIA N ERR/Sv 0,97 (0,27; 1,8) 1,02 (<0; 13,93) -0,02 (-1,29; 1,7)
LEUCEMIA ERR/Sv 1,93 (<0; 7,14)
TOTAL
5024
3528
196
ESPAA
25
21
CC.NN
1186
65
3,58 (<0; 18)
ACT. MIXTAS
3838
1,23 (0,4; 2,2)
131
1,5 (-0,8; 7,37)
Conclusiones 1) Los riesgos estimados son estadsticamente compatibles con los calculados a partir de los de los supervivientes de las bombas atmicas. Igualmente son compatibles con los recientemente estimados en el informe del BEIR VII. El riesgo de cncer en general es algo ms alto, pero estadsticamente compatible con los encontrados (tabla 31) en los supervivientes de las bombas atmicas (ERR= 0,33) y el estimado recientemente por BEIR VII (ERR= 0,26). Es ms alto que el estimado en un estudio previo que combinaba cohortes de 3 pases y similar al nuevo estimado en Reino Unido (223). Es importante sealar que la principal diferencia entre el estudio de los 3 pases y el actual, es la exclusin en ste ltimo de trabajadores que hayan podido recibir una dosis significativa (> del 10% de la dosis) como consecuencia de exposicin a neutrones y/o por contaminacin interna con radionucleidos que no fueran tritio. El efecto de esta exclusin es una importante disminucin en el nmero de muertes de trabajadores includos en los intervalos de dosis ms altas. Otras diferencias entre los estudios son la exclusin de trabajadores
118
con menos de 1 ao de empleo (en el otro estudio el criterio era menos de 6 meses), el seguimiento ms largo de algunas cohortes y la estratificacin segn el tiempo trabajado. Este ltimo aspecto tiene una gran importancia en el riesgo de cncer en general excluyendo la leucemia. 2) Segn los resultados de este estudio, una exposicin acumulada de 100 mSv conllevara un aumento de mortalidad del 10% por cncer de cualquier tipo y del 5% para la leucemia. Sin embargo, es importante tener en cuenta que menos de 5% de los trabajadores recibieron una dosis acumulada de 100 mSv y la mayora la recibieron en los primeros aos de la industria nuclear. Uno de los datos ms significativos de ste estudio es que Canad contribuye de forma importante al riesgo estimado. Excluyendo del estudio a Canad, reduce la estimacin de riesgo en un 40% hasta un valor que ya no es estadsticamente significativo. El ERR de Canad en este estudio es mayor que el publicado en un estudio previo, 6,65 /Sv frente a 2,8/Sv (224); la diferencia principal se debe a la exclusin de Ontario Hydro, cuya cohorte no inclua datos de estatus socioeconmico. Si se incluye esta cohorte, sin embargo el ERR no vara mucho: ERR 0,89/Sv (IC90%: 0,21; 1,69). Una revisin de las prcticas dosimtricas y de los registros de Canad no ha aportado una explicacin para el valor tan alto en este pas. Solo se ve un riesgo estadsticamente significativo de cncer (excluyendo la leucemia), en los trabajadores de actividades mixtas. Aunque ello pueda reflejar diferencias en la exposicin entre centrales de generacin y las actividades mixtas, hay que sealar que la potencia estadstica para detectar un aumento de cncer en las centrales de generacin era baja, al tener este grupo un nmero tres veces menor de muertes, un seguimiento ms corto, y niveles menores de dosis acumuladas. La conclusin de los autores del estudio es la siguiente: Este estudio proporciona estimaciones de riesgo debidas a la radiacin basadas en el mayor colectivo jams estudiado de trabajadores de la industria nuclear. El estudio sugiere que existe un pequeo aumento en el riesgo de cncer an a las bajas dosis y bajas tasas de dosis recibidas por los trabajadores nucleares de este estudio. Las estimaciones de riesgo de este estudio son compatibles con aqullas en las que se basan las actuales normas de proteccin radiolgica.
3)
4)
119
Valoracin e implicaciones del estudio Este estudio tiene importantes ventajas. El uso de una metodologa comn en todas las instalaciones y pases ayuda a asegurar la precisin de las estimaciones de riesgo. Este estudio se restringe a trabajadores con exposiciones a radiacin relativamente bien medidas, lo que reduce el posible error de las malas medidas de otras exposiciones como neutrones o contaminacin interna. Los riesgos estimados en este estudio son estadsticamente similares a los datos de los supervivientes de la bomba atmica con la misma dosis de radiacin, pero la incertidumbre en las estimaciones sugiere que el riesgo de cncer por unidad de dosis puede oscilar entre ser menor que el encontrado en el estudio de las bombas atmicas o hasta 6 veces mayor. Los resultados para el riesgo de leucemia son estadsticamente compatibles con una ausencia de riesgo en los trabajadores nucleares expuestos y con un aumento de riesgo tres veces mayor por unidad de dosis que el encontrado en los supervivientes de las bombas atmicas. En conjunto, las estimaciones de riesgo encontradas en este estudio sugieren que entre un 1 y un 2% de las muertes por cncer (incluyendo la leucemia) entre los trabajadores estudiados puede haber sido causada por la exposicin a radiacin. En la tabla 31 (tomada de (222)) y adaptada para incluir los resultados del nuevo estudio de Reino Unido (223) se compara el ERR para diferentes cohortes analizadas en los ltimos aos. Los datos de Hiroshima y Nagasaki analizados por IARC estn ajustados a una edad similar a la de los trabajadores del estudio del IARC. La Fig. 18, (tomada de 222) muestra el ERR por intervalo de dosis, comparada con el intervalo de <5 mSv, para el cncer en general y las leucemias. Los intervalos de confianza se muestran al 90%.
120
Tabla 31. ERR/Sv en trabajadores de la industria nuclear y en supervivientes de la bomba atmica Adaptada de (222)
Supervivientes Bomba Atmica BEIR VII IARC
1
Estudio -15-pases Estudio -3- Pases
Estudios anteriores de trabajadores nucleares UK NRRW

(223)
(119)
ERR/Sv (90% IC) N N N
ERR/Sv (95% IC)
ERR/Sv (90% IC)
ERR/Sv (90% IC)
ERR/Sv (90% IC)
Todos los cnceres, 0.97 3830 -0.02 (-0.34; 0.35) 10127 (0.15; 0.41) (0.07; 0.47) 0.26 3,259 0.32 7455 0.27 (0.02; 0.56)
excepto Leucemias
5024
(0.27; 1.80) 0.87
Tumores slidos
4770
(0.16; 1.71)
Leucemia excepto LLC 1.93 (<0; 7.14) 83 3.15 (1.79; 5.18) 119 2.21 (0.1; 5.8) 198 1,71 (0.06; 4,3)
Modelo Lineal
196
Modelo lineal(0.2; 7.9)
296
2.3
1.54 (-0.76; 4.61)
cuadrtico
1. Varones entre 20 y 60 aos
121
122
Fig. 18. ERR por intervalo de dosis, comparada con el intervalo de <5 mSv, para el cncer en general y las leucemias
5.2.
Otras patologas
5.2.1. Efectos genticos Tras las explosiones de Hiroshima y Nagasaki los primeros efectos que se empezaron a investigar fueron los genticos. Se ha estudiado la produccin de malformaciones congnitas y muertes neonatales, alteraciones cromosmicas en descendientes de irradiados, alteraciones en protenas de los glbulos rojos de la sangre, adems de hacerse estudios epidemiolgicos de varias enfermedades, incluyendo el cncer en nios de padres expuestos. La tabla 32 resume los estudios realizados y en marcha en supervivientes de la bomba atmica. La preocupacin para acometer estos estudios era doble: por un lado, que la radiacin hubiera podido provocar cambios genticos en espermatozoides u vulos que pudieran manifestarse como alteraciones cromosmicas, malformaciones o muertes neonatales; por otro, que aunque en un primer momento no se vieran efectos, se hubieran producido mutaciones que en el futuro pudieran aumentar el riesgo de enfermedades como cncer y otras como diabetes, hipertensin, enfermedad cardiovascular, etc.
Tabla 32. Efectos genticos en supervivientes de la bomba atmica (225)

Perodo de estudio Tipo de anlisis realizado Malformaciones congnitas, abortos tardos muertes neonatales Mutaciones letales ligadas al sexo Tincin cromosmica para ver alteraciones Variantes electroforticas y de actividad enzimtica Mortalidad por cualquier causa e incidencia de cncer
Estudio Malformaciones y efectos nocivos durante la gestacin Razn de sexos Citogentica
N de personas
77.000
1948-1954
140.000 16.000
1948-1966 1967-1985
Bioqumica
23.000
1975-1984
Seguimiento epidemiolgico
77.000
1946-
123
Que la radiacin poda producir mutaciones a dosis ms bajas que las necesarias para producir esterilidad era algo que no se dudaba. Asumiendo que todos los organismos tienen una tasa de mutacin propia natural, el parmetro que se plante investigar fue lo que se denomin como la tasa de duplicacin, la dosis necesaria para duplicar esa tasa natural de mutacin. En el ao 1956 slo se conoca para las plantas y era de entre 30 y 80 rads (300-800 mGy). En la actualidad, se calcula que para radiacin de baja LET, lo ms probable es que est entre 1,7 y 2,2 Gy (227). Los experimentos sobre ratones indican que para situaciones de tasas bajas de dosis el efecto se situara en 4 Gy. Los estudios epidemiolgicos se fijaron en la desviacin de la tasa esperada entre nacimientos de varones y de mujeres y la supervivencia de los nacidos. Ya en el ao 1962 se obtuvo una primera respuesta tras analizar a ms de 140.000 nios, 74.000 de los cuales tenan uno o dos progenitores en el grupo expuesto a radiacin. No se vio ninguna evidencia de cambios (227). Hasta el momento no se ha visto evidencia de dao gentico de ningn tipo en los descendientes de irradiados: Ni la supervivencia de los nacidos, ni alteraciones citogenticas o mutaciones que alteran la movilidad electrofortica de algunas protenas de la sangre se han visto que estn asociadas a la exposicin a radiacin. En lo que se refiere a malformaciones congnitas, crecimiento y desarrollo de los nios expuestos durante la gestacin no se han visto diferencias achacables a la exposicin paterna (225). Tras 40 aos de experimentacin no se han visto diferencias significativas en ninguno de estos parmetros, por lo que los riesgos genticos para dosis de 400 mSv (recibidas por los supervivientes), si existen, son muy pequeos comparados con la tasa natural. Los estudios en poblaciones expuestas a altas dosis de radiacin natural no han mostrado una mayor incidencia de alteraciones cromosmicas ni enfermedades genticas, tal y como se ha comentado anteriormente. Una excepcin es el estudio de alteraciones cromosmicas inestables (cromosomas dicntricos y en anillo) en una zona de China. Estos datos junto con los derivados de la experimentacin animal han sido analizados por (2). Segn este organismo, el umbral para producir malformaciones congnitas en un feto se sita en los 100-200 mGy o ms, siendo las ms probables alteraciones en el sistema nervioso central entre las semanas 8 y 25 de gestacin. Para alcanzar una dosis de 100 mGy en el feto es necesario realizar ms de 3 tomografas axial computarizadas (TAC) a nivel plvico en una mujer embarazada o ms de 20 exploraciones con rayos X convencionales. Con exposiciones superiores a 100 mGy se pueden empezar a ver descensos en el coeficiente intelectual de los irradiados. En torno a los 1000 mGy, se ve retraso mental claro y microcefalia, ms importante si la irradiacin se ha dado en torno a las 8-15 semanas (parece causar una reduccin de 25 30 puntos porcentuales porque es cuando se estn generando
124
neuronas de forma ms activa) y algo menos si ha sucedido entre la 16 y 25 semanas. Pasada la semana 25, y si la dosis ha sido menor de 1000 mGy no se han referido casos de retraso mental. Por ltimo, se ha analizado la incidencia de las llamadas enfermedades multifactoriales del adulto entre los hijos de los supervivientes de las bombas atmicas. Las enfermedades multifactoriales, como la hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia, infarto de miocardio, angina de pecho o derrames cerebrales) son aqullas para las que sabemos que el componente gentico juega un papel importante, aunque los factores ambientales tambin son determinantes en su aparicin. Una mayor incidencia de estas enfermedades podra suponer que la radiacin provocara alteraciones genticas que en el adulto provocaran la aparicin de estas enfermedades. Los resultados del primer estudio de este tipo (228) no apuntan a una mayor prevalencia de estas enfermedades. Este estudio incluye casi 12000 adultos (edad media 48 aos) participantes; El riesgo para una dosis paterna de 1 Gy era de 0,91 (IC95%: 0,81; 1,01) y para dosis materna de 1 Gy, de 0,98 (IC95%: 0,86; 1,10). Esta cohorte ser seguida en los prximos aos, ya que su edad media es relativamente joven y la aparicin de este tipo de enfermedades suele ser tarda. Las estimaciones de riesgo para enfermedades multifactoriales con componente gentico son muy bajas y oscilan entre 0,12% y 0,2% por Gy del BEIR VII e ICRP, respectivamente. En lo que se refiere a muerte durante el embarazo y malformaciones congnitas (229) no se encontr un riesgo aumentado entre 27000 nios nacidos de trabajadores de la industria nuclear, y tampoco se encontr una mayor incidencia en problemas de aprendizaje en estos nios (230). Por ltimo dentro de esta cohorte, se estudi si en los trabajadores existan problemas de fertilidad (231) no constatndose una diferencia significativa entre los trabajadores expuestos y no expuestos a radiacin ionizante, aunque el nmero de mujeres empleadas es demasiado bajo como para extraer conclusiones precisas. En cuanto a malformaciones congnitas y mortalidad pre y perinatal en la cercana de instalaciones nucleares, conocemos 3 estudios sobre el particular: Un estudio ha analizado mortalidad prenatal en las cercanas de la central de reprocesamiento de combustible de Sellafield en el reino Unido. Este estudio (232) de cohorte retrospectivo abarca 40 aos e incluye ms de 4000 casos de muerte perinatal. No se encontr evidencia alguna de que el vivir en un radio de unos 25 Km de la central estuviese asociado con mayor mortalidad. La nica variacin en la incidencia se daba en localidades alejadas ms de 25 Km de la central. Dos estudios, uno cerca de Hanford (estado de Washington, EEUU., y otro cerca de la central de Paks en Hungra, han abordado el tema de las malformaciones congnitas. En Hanford (233), analizando 454 casos de malformaciones no se detect un aumento en la incidencia comparada con otras poblaciones. En cuanto a defectos especficos, slo los defectos
125
del tubo neutral (espina bfida, por ejemplo) cuya causa es multifactorial (no parecen deberse a una causa nica, y en su gnesis interviene la deficiencia de cido flico en una poblacin) estaban representados de una forma superior a la media (1,72 casos por mil nacidos, frente a 0,99 casos por mil nacidos). En la conclusin los autores dicen que este exceso no parece quedar explicado por el trabajo de los padres en la instalacin de Hanford o por posible emisiones radiactivas de la misma. El segundo estudio (234), ms reciente, ms amplio (1400 casos de malformaciones congnitas) y ms fiable en cuanto a que usa un registro nacional de malformaciones que lleva funcionando ms de 35 aos, no encontr un aumento significativo en la incidencia de malformaciones comparando el perodo antes con el de despus (1982) del inicio de actividad en la central. En cuanto a hijos de trabajadores profesionalmente expuestos a radiacin ionizante, un primer estudio (235) sobre 9200 embarazos en 6730 radilogos no mostr un aumento en el riesgo de malformaciones, RR 1.0, (IC95%: 0.9; 1.2). En cuanto a anomalas cromosmicas (exceptuando el sndrome de Down) el riesgo, aunque aumentado, tampoco era significativo, RR 1,4 (IC95%: 0,8; 2,3), y se basaba en solo cinco casos; el riesgo de cncer, igualmente basado en cinco casos tampoco era significativo, RR 2.7, (IC95%: 0.9; 6.5). Cncer por irradiacin preconcepcional En lo que se refiere a riesgo de cncer por irradiacin preconcepcional (materna o paterna), no se ha visto una mayor incidencia o mortalidad por cncer (236, 237), en hijos nacidos ms de un ao despus a los supervivientes de los bombardeos atmicos. El RR asociado a dosis de 100 mSv fue de 0,96 (IC95%: 0,92; 1) para exposicin paterna y 1,01 (IC95%: 0,98; 1,04) para exposicin materna. Otro estudio (238) en EE.UU. sobre hijos de tcnicos de radiologa, analiz ms de 100.000 nios nacidos entre 1921 y 1984 a este colectivo. Se detectaron 63 leucemias y 115 tumores slidos. Una dosis preconcepcional paterna acumulada de 82 mGy encontr un riesgo aumentado, aunque no de forma significativa (RR 1,8 IC95%: 0,7; 4,6 basada en seis casos). La exposicin materna preconcepcional no se encontr asociada a un riesgo mayor de leucemias o tumores slidos. Los autores del trabajo concluyen que no hay una evidencia convincente de que exista un riesgo aumentado de cncer en hijos de tcnicos de radiologa. Un conjunto de estudios bajo la denominacin de Estudio de la Familia de la Industria Nuclear (Nuclear Industry Family Study) ha analizado desde 1999 la incidencia de diversos problemas en los hijos (menores de 25 aos) de los trabajadores de la industria nuclear britnica. El estudio (174) incluye 48440 hijos de trabajadores (8883 nacidos a mujeres que trabajaban en la industria nuclear). Se contabilizaron 111 casos de los cuales 28 eran leucemias. La incidencia se estim similar a la de la poblacin general, aunque no se
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pudo descartar que aqullos padres que hubieran recibido dosis muy altas (>100 mSv) antes de la concepcin del hijo tuvieran un riesgo aumentado. El ltimo estudio publicado, tambin del Reino Unido (239), analiza una cohorte ya estudiada entre los aos 1952 y 1986 pero que ahora se ha seguido hasta 1999, incluyendo casi 17.000 casos nuevos de cncer nacidos de mujeres que trabajaban con radiacin antes o durante la gestacin. El riesgo relativo de todos los cnceres en conjunto para estas mujeres fue de 1,90 (IC95%: 0,84; 4,58) basado en 19 casos. Para las leucemias y linfoma No Hodgkin era de 1,20 (IC95%: 0,31; 4,97), tampoco estadsticamente significativo. El riesgo para irradiacin durante la gestacin, estaba aumentado, aunque no de forma significativa y se basaba nicamente en 7 casos, por lo que los autores estiman que es debido al azar. El nico estudio sobre los hijos de trabajadores de la industria nuclear que encontr un riesgo de cncer (y que motiv la realizacin del estudio de la familia de la industria nuclear) fue el de los empleados de la central de reprocesamiento nuclear de Sellafield en el Reino Unido (168) que conclua que la irradiacin paterna era la causante del aumento en la incidencia de leucemia y linfoma entre nios de la ciudad de Seascale. Estudios posteriores sobre poblaciones similares (170-172, 240), no encontraron tal relacin y por otra parte para explicar el efecto encontrado por Gardner (168) habra que invocar una efectividad biolgica desde el punto de vista gentico, muy poco plausible. Una revisin global de toda la evidencia concluy que la asociacin de la leucemia en nios con la dosis de radiacin paterna previa a la concepcin se debi probablemente al azar (16, 241), aunque se apuntaba la posibilidad de una causa infecciosa (la hiptesis de Kinlen, referida anteriormente) como el origen de los linfomas no Hodgkin en hijos de trabajadores (241). 5.2.2. Mortalidad no relacionada con el cncer La evidencia sobre un aumento en la mortalidad por causas distintas del cncer empez a verse en 1999 en los supervivientes de Hiroshima y Nagasaki. Se ha visto una correlacin entre dosis de radiacin y niveles aumentados de colesterol, hipertensin, enfermedad cardaca y derrames cerebrales. Tambin se han descrito excesos de riesgo significativos para enfermedad cardaca, ictus, enfermedades digestivas y respiratorias (104). En general existe en esta cohorte un aumento de riesgo del 14% por Sievert. El riesgo se aprecia para irradiaciones de 750 mSv pero su causa no est clara, aunque podra deberse a alteraciones en el sistema inmune de los supervivientes. No est claro si la mortalidad por estas causas sigue un modelo lineal, uno cuadrtico puro, o si existe un umbral alrededor de los 500 mSv, por debajo del cual la mortalidad por causas distintas al cncer no estara aumentada. Se ha investigado (242) tambin si existe un mayor riesgo de estas enfermedades (sobre todo cardiovasculares) en una cohorte de 500 personas expuestas antes de nacer (in utero) a
127
dosis de radiacin de entre 0 y 1,70 Gy; no se ha encontrado en ellos un riesgo aumentado aunque esta cohorte es todava joven, menores de 60 aos. S se encontr un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular (no relacionada con elevaciones de colesterol) e hipertensin en la cohorte de 1000 personas expuestas en la infancia (menores de 10 aos en el momento de la exposicin) a una dosis media de 120mGy. Los estudios de los liquidadores de Chernobyl, que recibieron una dosis media de 100 mSv apuntan a un mayor riesgo de hipertensin, enfermedad cardaca y cerebrovascular, pero estos estudios tienen importantes deficiencias ya que no se tomaron en cuenta factores de confusin como tabaquismo y consumo de alcohol (243), por lo que sus conclusiones slo pueden considerarse como preliminares. En lo que se refiere a trabajadores de la industria nuclear, la evidencia no est tan clara (244). El anlisis de la cohorte del IARC para mortalidad por causas distintas al cancer (244) es el mayor estudio realizado en la poblacin profesionalmente expuesta. La cohorte son 275.000 trabajadores expuestos a una dosis media acumulada durante su vida profesional de 20,7 mSv. De ellos, 11.255 han muerto por causas distintas al cncer. La diferencia entre esta cohorte y la del estudio original del IARC (222) es que no se incluyen los trabajadores de Japn (solo contaban con mortalidad por cncer), de la empresa Ontario Hydro de Canad ni Idahoe US National Laboratory porque no contaban con datos fiables sobre estatus socioeconmico. Para esta cohorte, el ERR por Sv para todas las causas de muerte distintas del cncer (y excluyendo causas externas como accidentes) era de 0,24 (IC95%: -0,23; 0,78), no estadsticamente significativa y sin evidenciarse una relacin con la dosis recibida. Las muertes por causas cardiocirculatorias y cerebrovasculares tampoco mostraban un riesgo estadsticamente significativo ni relacin con la dosis. Los riesgos para otras causas de muerte como enfermedad respiratoria, digestiva o cirrosis hepticas, aunque algo aumentados, tampoco eran estadsticamente significativas (Tabla 33). No se vieron riesgos claramente aumentados en ningn pas concreto ni tampoco cuando se separaban los trabajadores de las centrales de produccin elctrica de los de otras instalaciones nucleares. La discrepancia entre los estudios de los trabajadores y los de la bomba atmica podra radicar en la edad de los pacientes ya que la edad media de los primeros era de 46 aos, jvenes para muchas de estas enfermedades. En el Reino Unido se ha analizado tambin una extensa cohorte (casi 65.000 trabajadores) de la empresa British Nuclear Fuels (245) que engloba trabajadores de procesamiento y reprocesamiento de uranio, produccin de combustible nuclear, manejo de residuos radiactivos, produccin de tritio y trabajadores de dos centrales nucleares de produccin elctrica. En conjunto haban recibido una dosis media acumulada durante su vida laboral de 53 mSv, el tiempo de seguimiento era mayor que el del estudio del IARC al igual que la edad media que en esta cohorte era de 57 aos. Se encontr un exceso de riesgo de muerte
128
Tabla 33. Riesgo de muerte por causas distintas al cncer en trabajadores y en supervivientes de las bombas atmicas (244)
Supervivientes bombas atmicas (varones 20-60 aos: anlisis del IARC) N 4563 2571 911 370 167 ERR/Sv 0,12 0,16 0,04 -0,03 0,02 (IC 95%) 0,01; 0,24 0,02; 0,32 -0,17; 0,30 -0,35; 0,40 <0; 0,73
Estudio IARC (15 pases) Causa de muerte No cncer Circulatorias Respiratorias Digestivas Cirrosis heptica N 11255 8412 792 620 263 ERR/Sv 0,24 0,09 1,16 0,96 1,54 (ic 95%) -0,23; 0,78 -0,43; 0,70 -0,53; 3,84 <0; 4,52 <0; 9,67
principalmente asociado a causas cardiovasculares (ERR por Sv, 0,65 IC90%: 0,36; 0,98), aunque encuentran ciertas discrepancias en el estudio que no les permite concluir que haya una relacin causal. Sugieren analizar en mayor detalle posibles sesgos en la dosimetra, el papel de factores de confusin como el estatus socioeconmico, y considerar dosis por contaminacin interna ya que el estudio del IARC excluye trabajadores con posible contaminacin interna, mientras que stos forman una parte importante de los trabajadores de British Nuclear Fuels que haban recibido una dosis acumulada significativa. El riesgo de muerte por causas cardiovasculares se ha revisado en la literatura cientfica (246, 247) sin llegarse a concluir que exista una relacin causa efecto por lo menos a niveles de bajas dosis de radiacin. Tambin se han pronunciado en el mismo sentido, UNSCEAR en el ao 2006 (248) que concluye que los datos no permiten establecer una relacin causal entre enfermedades cardiovasculares y radiacin ionizante para dosis menores de 1-2 Gy, y el informe BEIR VII (1) que comenta la incertidumbre asociada a los estudios de bajas dosis y no establece estimaciones de riesgo para esta categora de enfermedades.
129
6. Resumen final
131
A dosis bajas de radiacin gamma, el inters por las posibles repercusiones nocivas sobre la salud humana se centra en el cncer y las enfermedades hereditarias, es decir los llamados efectos estocsticos. Aun as, es til incluir aqu tambin las conclusiones recientes sobre los efectos deterministas. 1. 1) EFECTOS DETERMINISTAS La induccin de efectos deterministas (a los que la ICRP se refiere en su nuevo documento como reacciones tisulares) se caracteriza por aparecer a partir de un umbral de dosis. El umbral es necesario para producir el dao y que ste se exprese clnicamente. Para el caso que nos ocupa, las dosis bajas de radiacin ionizante de baja LET, el nuevo informe de la ICRP dice que para dosis absorbidas en el rango de 100 mGy (de alta o baja LET) no se considera que los tejidos reflejen ninguna afectacin funcional. Esto se aplica tanto a dosis agudas (recibidas de forma instantnea) como a situaciones en las que estas dosis bajas se reciben de forma fraccionada a lo largo del tiempo. Este valor se aplica igualmente al dao en los tejidos de un feto humano durante la gestacin; por debajo de 100 mGy no cabe esperar malformaciones congnitas ni retraso mental. El umbral para producir malformaciones congnitas en un feto se sita en los 100-200 mGy o ms, siendo las ms probables alteraciones en el sistema nervioso central entre las semanas 8 y 25 de gestacin. Para alcanzar una dosis de 100 mGy en el feto es necesario realizar ms de 3 tomografas axial computarizadas (TAC) a nivel plvico en una mujer embarazada o ms de 20 exploraciones con rayos X convencionales. Para el retraso mental severo parece existir un umbral en los 300 mGy, y exposiciones inferiores a 100 mGy no tendran un impacto significativo. En torno a los 1000 mGy, se ve retraso mental claro y microcefalia, ms importante si la irradiacin se ha dado en torno a las 8-15 semanas (parece causar una reduccin de 25 30 puntos porcentuales porque es cuando se estn generando neuronas de forma ms activa) y algo menos si ha sucedido entre la 16 y 25 semanas. Pasada la semana 25, y si la dosis ha sido menor de 1000 mGy no se han referido casos de retraso mental. De los diferentes estudios epidemiolgicos analizados, cabe resaltar las siguientes conclusiones: Los estudios sobre hijos de radilogos no evidencian un aumento de malformaciones. Las investigaciones sobre hijos de trabajadores de la industria nuclear no han encontrado un riesgo aumentado de muerte durante el embarazo o malformaciones congnitas; tampoco se encontr una mayor incidencia en problemas de aprendizaje en estos nios.
2)
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En lo que se refiere a malformaciones congnitas, crecimiento y desarrollo de los nios expuestos durante la gestacin en Hiroshima y Nagasaki, no se han visto diferencias achacables a la exposicin paterna. Por ltimo, segn la OMS, tras el accidente de Chernobyl no ha habido un aumento en la mortalidad pre o postnatal, efectos adversos en los fetos o un aumento en problemas de salud de los nios. Se ha referido un ligero aumento en malformaciones congnitas tanto en reas contaminadas como no contaminadas de Bielorusia por lo que es posible que el aumento est ms en relacin con una mayor alerta hacia estos problemas que con la radiacin. En otros pases europeos investigados no se ha visto una incidencia aumentada de malformaciones congnitas tras el accidente de Chernobyl. Los estudios realizados en el entorno de centrales nucleares no han mostrado un aumento en la incidencia de malformaciones congnitas o muerte fetal. 2. EFECTOS ESTOCSTICOS
Los efectos estocsticos (cncer y enfermedades hereditarias) son de naturaleza probabilstica. Los diferentes organismos que han analizado la evidencia cientfica de estos efectos proponen un modelo causal probabilstico en el que cualquier exposicin entraara un riesgo potencial y, por tanto, en el que no existe un umbral por debajo del cual el riesgo sea nulo. Por lo tanto, asumiendo el modelo lineal sin umbral (LNT), el riesgo de efectos estocsticos guarda una relacin lineal dependiente de la dosis desde la exposicin cero. Los lmites de dosis actualmente en uso se establecen para limitar su incidencia y evitar la exposicin a niveles de riesgo inaceptables. La ICRP y el BEIR VII apoyan la utilizacin del Modelo Lineal sin Umbral (LNT) para extrapolar los riesgos de altas dosis y tasas de dosis a dosis bajas, menores de 100 mSv que son las de inters para la mayora de la poblacin. Ambos organismos justifican esta decisin en que por el momento no se conocen bien los distintos factores biolgicos (respuesta adaptativa, efectos sobre las clulas vecinas, etc.) que podran modificar esta extrapolacin lineal. Cncer 1) Los documentos de la ICRP y BEIR VII concluyen que los estudios epidemiolgicos y experimentales proporcionan evidencia de un efecto cancergeno de la radiacin ionizante a dosis superiores a 100 mSv; existen incertidumbres a dosis de 100 mGy o menores.
133
2)
3)
4)
Para la ICRP, a estas bajas dosis la variabilidad estadstica en el riesgo natural, as como posibles sesgos (incontrolables) en los estudios tienden a enmascarar la evidencia de cualquier dao. Esta incertidumbre es la principal razn por la que generalmente es imposible determinar, basndose slo en la epidemiologa, si existe, o no, un mayor riesgo de cncer asociado con la exposicin a radiacin en el orden de pocas decenas de mSv o menos. La existencia de un umbral a dosis bajas y en ciertos tejidos (cncer testicular, cncer de piel tipo melanoma, leucemia linfoctica crnica) no es inverosmil para la ICRP. Para irradiacin prenatal se acepta que existe un riesgo de cncer a dosis recibidas por el feto superiores a 10 mSv. Aunque los estudios sobre los supervivientes de las bombas atmicas han mostrado una relacin entre dosis y riesgo de cncer que puede ser menor cuando la dosis se recibe antes del nacimiento que cuando se recibe en la infancia, la nueva publicacin de ICRP mantiene su conclusin de que el riesgo de cncer en ambos grupos sera similar y tanto este organismo como el BEIR VII destacan que el riesgo de cncer es hasta 3 veces mayor si la exposicin se recibe en la infancia que si se recibe pasados los 35 aos. Para el caso de la irradiacin anterior a la concepcin (en colectivos de radilogos o trabajadores de la industria nuclear) no se ha encontrado un riesgo de cncer aumentado en la descendencia, aunque a dosis muy altas (superiores a 100 mSv) no se puede descartar que dicho riesgo exista. Por otra parte, el anlisis de la literatura cientfica revisada en este documento nos permite extraer algunas conclusiones para exposiciones y efectos concretos: Los resultados de los estudios sobre diferentes cohortes son bastante compatibles entre s. En el caso de los supervivientes de la bomba atmica, existen riesgos significativamente aumentados para la mayora de los cnceres. El riesgo de muerte por cncer a lo largo de la vida es del 10% por Sv, siendo el 10% de ellas debidas a leucemias. Los resultados son compatibles con una relacin lineal entre exposicin a radiacin a partir de 150 mSv (y hasta 4 Sv) y un exceso de tumores. Entre 5 y 150 mSv existe una incertidumbre aunque, segn algunos datos recientes el exceso de riesgo s podra ser significativo y lineal. Para el caso de las leucemias esta relacin no est tan clara, y a bajas dosis parece existir ms que una relacin lineal, una relacin lineal cuadrtica, en la que los riesgos a bajas dosis son menores de los esperados.
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El hallazgo ms importante de los estudios de cncer en los expuestos tras el accidente de Chernobyl ha sido a gran incidencia de cncer de tiroides en nios de las reas ms contaminadas. Para otros cnceres como la leucemia infantil no se ha demostrado todava un aumento en la incidencia en las reas ms expuestas. En lo que se refiere a los trabajadores que intervinieron de emergencia, se ha detectado tambin una tasa de cncer de tiroides entre 3 y 6 veces superior a la esperada. La mayora de los estudios de liquidadores refieren un riesgo elevado de leucemia y otros tumores hematopoyticos, aunque no se encuentra un riesgo estadsticamente significativo hasta superar exposiciones de 150 200 mGy. El accidente de 1979 en Three Mile Island en EE.UU., expuso a la poblacin vecina de la central a dosis medias de 0,25 mSv o menos, es decir, menos que la exposicin al fondo natural durante un ao. Esta poblacin es posiblemente la cohorte de expuestos a radiacin ionizante mejor controlada y seguida del mundo y para los cuales las dosis recibidas son ms precisas. Ninguno de los estudios realizados sobre esta poblacin ha mostrado evidencias de un aumento de cncer en las cercanas de la central. El vertido de residuos radioactivos de la fbrica de plutonio de Mayak al ro Techa tuvo como consecuencia una irradiacin importante de la poblacin que habitaba aguas abajo. Los autores estiman que un 3% de todas las muertes por cnceres slidos y un 63% de las leucemias en esa poblacin se deben a la radiacin. En Taiwan, donde la irradiacin (a dosis muy bajas) se debi a contaminacin de materiales de construccin de viviendas, no se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre dosis recibida y cncer en general, ni para el cncer excluyendo las leucemias. Sin embargo, s se observ una relacin significativa para la leucemia y casi significativa para el cncer de mama. Los resultados muestran un exceso de riesgo relativo menor, pero compatible con los resultados de las otras cohortes analizadas en este documento. La revisin de los mayores estudios realizados en el entorno de instalaciones nucleares, permite concluir que no existe un riesgo elevado de cncer por el hecho de vivir cerca de una central de generacin elctrica nuclear. Se han detectado riesgos elevados de forma puntual cerca de alguna central nuclear elctrica (Sellafield en Reino Unido y Krummel en Alemania). En algunos emplazamientos (Dounreay, Aldermaston Rosyth en el Reino Unido, La Hague en Francia) de instalaciones no relacionadas con la generacin elctrica se han visto
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agrupamientos de casos de cncer. Estos hallazgos aislados deben investigarse en detalle considerando otras posibles hiptesis (mezcla poblacional), as como posibles sesgos y factores de confusin no incluidos en estudios originales. La conclusin principal, de acuerdo con otros organismos como COMARE es que, a pesar de algunos estudios aislados que parecen indicar un riesgo aumentado de cncer en la cercana de algn tipo de instalacin nuclear (principalmente instalaciones de reprocesamiento de combustible nuclear), los resultados globalmente considerados son bastante contundentes a la hora de excluir un aumento de riesgo de leucemia y otros cnceres en nios y adultos que viven cerca de instalaciones nucleares. Para los trabajadores de la industria nuclear los riesgos estimados son estadsticamente compatibles con los calculados a partir de los de los supervivientes de las bombas atmicas y los estimados en el informe del BEIR VII. En este colectivo, dosis acumuladas menores de 100 mSv no se relacionaron con un riesgo significativo de cncer. Las estimaciones de riesgo de cncer en este colectivo son coherentes con los modelos en los que se basa la proteccin radiolgica. Magnitud del riesgo de cncer El nuevo informe de BEIR VII, predice que, de 100 personas expuestas a lo largo de su vida a 100 mSv, una desarrollara un cncer por la radiacin ionizante, frente a 42 que desarrollaran un tumor slido o una leucemia por causas no relacionadas con la exposicin a radiacin ionizante. UNSCEAR (2000) estima que el riesgo de leucemia a lo largo de la vida tras recibir una dosis nica de 1 Sv es del 1% y, tras una dosis de 100 mSv, de 0,05% (se reduce en veinte veces cuando la dosis se ha reducido en diez). Para otros tipos de cncer, refiere un riesgo de muerte por cncer a lo largo de la vida de una persona que ha recibido una dosis instantnea de 1 Sv, de un 9% para varones y un 13% para mujeres, con unos amplios mrgenes de incertidumbre. Para exposiciones crnicas los riesgos pueden ser un 50% menores, pero no se conoce con exactitud. Para el caso de la exposicin prenatal, un aumento de riesgo del 40% con dosis al feto de 10 mGy, se traducira en que de 1700 fetos expuestos a 10 mGy, puede esperarse un caso extra de cncer achacable a la exposicin a radiacin ionizante. Para la exposicin laboral, segn el estudio de IARC, una exposicin acumulada de 100 mSv (registrada en menos de 5% de los trabajadores del estudio) conllevara un aumento de mortalidad del 10% por cncer de cualquier tipo y del 5% para la leucemia.
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Enfermedades hereditarias En cuanto a efectos heredables, para la ICRP, no existe una evidencia directa de que la exposicin paterna a radiacin ocasione un aumento de enfermedades hereditarias, pero la evidencia de la experimentacin animal hace que este riesgo deba ser tenido en cuenta. Hasta el momento no se ha visto evidencia de dao gentico de ningn tipo en los descendientes de supervivientes de las bombas atmicas: Ni la supervivencia de los nacidos, ni alteraciones citogenticas o mutaciones en algunas protenas de la sangre se han visto que estn asociadas a la exposicin a radiacin. Tampoco parece existir un incremento en enfermedades multifactoriales. En los estudios de irradiados tras el accidente de Chernobyl, existe disparidad sobre si han aumentado las mutaciones en las clulas de personas expuestas o en su descendencia. Otras enfermedades Entre los supervivientes de Hiroshima y Nagasaki, se ha visto una correlacin entre dosis de radiacin y niveles aumentados de colesterol, hipertensin, enfermedad cardaca y derrames cerebrales. Tambin se han descrito excesos de riesgo significativos para enfermedad cardaca, ictus, enfermedades digestivas y respiratorias sin encontrar una explicacin causal plausible. En general existe en esta cohorte un aumento de riesgo del 14% por Sievert. El riesgo se aprecia para irradiaciones de 750 mSv pero su causa no est clara. Tambin se ha investigado si existe un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en los expuestos prenatalmente y no se ha encontrado en ellos un riesgo aumentado, aunque esta cohorte es todava joven. S se encontr un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular en la cohorte de 1000 personas expuestas en la infancia. Entre los trabajadores de la industria nuclear, la evidencia no est tan clara. Para la cohorte de IARC, no hay un riesgo aumentado ni relacionado con la dosis para causas de muerte distintas del cncer, incluyendo cardiocirculatorias y cerebrovasculares. Los riesgos para otras causas de muerte como enfermedad respiratoria, digestiva o cirrosis hepticas, aunque algo aumentados, tampoco eran estadsticamente significativas. En el Reino Unido entre los trabajadores de la empresa British Nuclear Fuels, se encontr un exceso de riesgo de muerte principalmente asociado a causas cardiovasculares, aunque ciertas discrepancias en el estudio no les permite concluir que haya una relacin causal con la radiacin ionizante.
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La ICRP estima que los datos disponibles no permiten una estimacin de riesgo para otras enfermedades distintas del cncer en el caso de dosis menores de 100 mSv. Ello concuerda con UNSCEAR (248), que concluye que los datos no permiten establecer una relacin causal entre enfermedades cardiovasculares y radiacin ionizante para dosis menores de 1-2 Gy; el informe BEIR VII comenta la incertidumbre asociada a los estudios de bajas dosis y no establece estimaciones de riesgo para esta categora de enfermedades
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ANEXO Consideraciones epidemiolgicas y estadsticas
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La epidemiologa es la disciplina cientfica que estudia la frecuencia y distribucin de los fenmenos relacionados con la salud y de sus factores determinantes en las poblaciones humanas. El objetivo primordial de cualquier estudio epidemiolgico analtico es verificar si existe una asociacin causal entre la exposicin (causa) a un determinado factor y una enfermedad o alteracin (efecto). La metodologa de estudio epidemiolgica trata de dotar de validez y fiabilidad a las observaciones de tal modo que se reduzca lo ms posible la presencia de errores o sesgos. Los errores sistemticos, tambin denominados sesgos, pueden estar causados por la manera en que han sido seleccionados los sujetos de estudio, por la forma en que se ha obtenido la informacin (definiciones/verificacin de casos/ medicin de la exposicin), o bien por la presencia de otras variables de confusin que puedan alterar los resultados (una asociacin dada puede ser inducida por diferencias entre los sujetos que a su vez estn provocadas por la presencia de otra variable que no ha sido medida o que no ha sido tenida en cuenta a la hora del anlisis). Afectan a la exactitud (validez) de los datos y su efecto puede infra o sobreestimar una determinada asociacin. El error aleatorio tambin juega un efecto importante. Surge a travs de la variabilidad de los fenmenos naturales, de la variabilidad de las observaciones y sobre todo a travs de la consistencia que ofrezca el tamao muestral de un estudio. Repercute sobre la precisin de los datos, fiabilidad, y afecta a la significacin estadstica. En el tema que nos ocupa la validez y fiabilidad de los estudios debe garantizarse prestando especial atencin a las siguientes consideraciones: 1. Tipos de estudios epidemiolgicos en el rea de las radiaciones ionizantes Tres tipos de estudios son los ms frecuentemente usados: Estudios de cohorte. En este tipo de estudios se parte, en su esquema ms simple, de dos grupos de individuos (cohortes), todos ellos libres de la enfermedad sometida a vigilancia: uno expuesto al presunto factor de riesgo y otro libre de tal exposicin. Los dos grupos se siguen en su evolucin a lo largo del tiempo para determinar la proporcin de cada uno que llega a desarrollar la enfermedad (incidencia). Es deseable que el perodo de seguimiento se extienda durante suficiente tiempo, tantos ms aos cuanto ms rara sea la enfermedad y ms prolongado el tiempo de latencia. Por ello actualmente muchos de los estudios de cohortes se realizan de forma retrospectiva, sobre la base de registros histricos. La cohorte tiene que estar constituida por poblaciones singulares, bien definidas y conocidas, trabajadores de centrales nucleares, habitantes de ciertas reas de inters, etc.
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Son muy tiles para explorar los diversos efectos que pueden derivarse de un nico factor de exposicin y pueden permitir controlar ciertos problemas de seguimiento y calidad de la informacin. Su principal inconveniente es su elevado coste (en trminos econmicos y de tiempo), ya que hay que conseguir muchos datos sobre todos y cada uno de los miembros de la cohorte, tales como dosis recibida, estatus vital, causa de muerte, etc. Estudios de casos y controles. Son los diseos epidemiolgicos que con ms frecuencia se han venido utilizando en la investigacin de efectos o enfermedades raras, como por ejemplo, los posibles efectos de la exposicin a campos electromagnticos generados por las lneas elctricas de alta tensin. En este tipo de estudios se elige un grupo de individuos afectados por la enfermedad de inters, y otro, el de los controles en los que sta se encuentra ausente. Ambos grupos se comparan respecto a una exposicin que se sospecha est asociada a dicha enfermedad. La funcin del grupo de control es estimar la proporcin de exposicin esperada en un grupo que no tiene la enfermedad. La validez de los estudios de casos y controles depende fundamentalmente de la medida en que los controles sean realmente representativos de la poblacin a que pertenecen los casos, condicin que en la prctica no siempre es fcil de satisfacer. Su mayor ventaja estriba en su eficiencia para ofrecer informacin, de forma rpida y econmica, en el estudio de enfermedades poco frecuentes (por lo tanto a partir de un nmero reducido de casos), y con tiempos de latencia prolongados. Su limitacin ms importante es que son muy susceptibles a la introduccin de sesgos, tanto en el momento de la seleccin de los grupos, como a la hora de obtener informacin de calidad sobre los factores de riesgo (exposicin, dosis, hbitos nocivos coincidentes). Por ltimo cabe citar a los estudios llamados ecolgicos que tienen como sujeto de estudio a las poblaciones y no a los individuos. Analizan la relacin entre la frecuencia de la enfermedad y factores ambientales especficos caractersticos de una poblacin. Se utiliza como indicador de dosis recibida de ese agente una estimacin promedio geogrfica y temporal pero no la dosis real individual (objetiva y cuantificada, porque se desconoce dosimetra, lugar y aos de residencia en una zona concreta). Es un tipo de estudio til para generar hiptesis epidemiolgicas pero el uso de esa dosis no real limita mucha su aplicabilidad. Mientras la dosimetra individual se desconozca, siempre quedar la duda sobre si la incidencia de un fenmeno est asociado con la radiacin ionizante o no. Adems, en muchas ocasiones los factores de confusin no se consideran o se desconocen y otros factores de riesgo distintos de la radiacin ionizante, como exposicin a tabaco, productos qumicos, o caractersticas demogrficas como el estatus socio-econmico, migraciones, etc.
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no se toman en consideracin con el consecuente efecto de confusin. La falacia ecolgica consiste en atribuir una caracterstica grupal a un individuo (una poblacin puede tener un alto ndice de fumadores, lo que no quiere decir que todo individuo de esa poblacin sea fumador). 2. Criterios para la seleccin del diseo de un estudio
Los principales tipos de investigacin en epidemiologa analtica son los diseos de casos y controles y de cohortes, o bien aquellos derivados de estos mismos. Hay muchos factores que pueden influir en la decisin de un determinado tipo de estudio. Las razones para la eleccin deben expresarse e indicarse, sobre todo cuando no se utilizan diseos habituales. Las principales indicaciones se observan en la tabla 34. El tipo de diseo ms comn es el de cohorte histrica (130, 165, 166) ya que utiliza informacin existente sobre los efectos de inters en poblaciones identificadas en censos, padrones y registros oficiales. En este tipo de diseo se reconstruye el seguimiento adoptando una direccionalidad antergrada (exposicin > efecto) pero con temporalidad histrica, datos ya existentes, pudiendo estimarse la incidencia de eventos (morbilidad o mortalidad) en un denominador (poblacin) previamente definido. Permite por tanto comparar las incidencias con
Tabla 34. Criterios para la seleccin del diseo de un estudio

Propsito de la investigacin Investigacin de una enfermedad rara como es el cncer y sus posibles causas Investigacin de los efectos de una exposicin rara como es la radiacin nuclear de origen industrial Investigacin etiolgica de una exposicin mltiple como son los efectos combinados de radiaciones y agentes qumicos. Investigacin de resultados mltiples como mortalidad (tipos de cncer) y/o malformaciones, por distintas causas. Estimacin de tasas de incidencia en poblaciones expuestas. Investigacin de co variables que cambian en el tiempo. Tipo de estudio Estudio caso-control. Estudio de cohortes en poblacin donde la exposicin est presente. Estudio caso-control.
Estudio de cohortes.
Slo estudio de cohorte. Preferentemente estudio de cohorte.
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poblaciones de referencia y calcular el riesgo relativo o la razn de mortalidad o incidencia estandarizada. Es por tanto un diseo idneo. En los diseos de casos y controles (179, 218) los casos estn constituidos por individuos con la enfermedad de estudio, en general, cncer en sus distintos tipos y variedades segn grupo de edad. Los controles son poblaciones definidas y elegidas al efecto (o construidas para el estudio, p.e. enfermos no tumorales) y se compara entre ambas la exposicin respectiva a las radiaciones ionizantes. La exposicin a la radiacin recibida se estima indirectamente. Por ejemplo, suele asumirse que la residencia en determinada demarcacin geogrfica es indicativo de la dosis de radiacin recibida. En otras ocasiones esta medicin se complementa mediante encuestas y estimacin de hbitos de vida. Es un criterio cuestionable pero asumido internacionalmente. Los estudios caso-control no tienen una base poblacional conocida y por tanto no permiten el clculo de la incidencia y como consecuencia no se puede calcular el riesgo relativo. La aproximacin a la estimacin del riesgo se realiza a travs del estimador de asociacin conocido como Odds Ratio. 3. A) Evaluacion de la calidad de la identificacin de los casos
Definicion correcta de caso El clculo de la incidencia requiere una estimacin fiable del nmero de individuos con la enfermedad en cuestin. El mtodo utilizado para definir los casos afecta la estimacin de la frecuencia de enfermedad. I) Identificacin de casos por evaluacin Clnica: Los valores de incidencia se influencian por las caractersticas y puesta a punto del procedimiento diagnstico as como por el rigor de los criterios diagnsticos utilizados para la clasificacin de los pacientes como enfermos. Una bsqueda agresiva con una indefinicin temporo-espacial puede sobrestimar la incidencia. Por el contrario slo la inclusin de casos clsicos de la enfermedad, definidos mediante criterios diagnsticos estrictos, subestima la incidencia. Contrariamente, la inclusin de casos probables, de acuerdo con criterios diagnsticos ms permisivos, puede sobrestimar la frecuencia de enfermedad. Es posible que algo de las situaciones mencionadas ocurra entre el conjunto de estudios epidemiolgicos disponibles sin que podamos objetivamente cuantificarlo con la informacin que suministran. Identificacin de casos mediante revisin de historias clnicas: El nmero de casos puede extraerse de historias mdicas existentes. Las medidas de frecuencia de enfermedad basadas en este tipo de datos son vlidas slo hasta el punto de que estas historias mdicas sean certeras y estn completas.
2)
143
3)
4)
5)
Identificacin de casos mediante entrevista personal: La informacin sobre la aparicin de la enfermedad obtenida mediante entrevista personal o mediante cuestionarios puede alterarse por un sesgo de recuerdo. Las incidencias que se calculan a partir de dichos datos obtenidos mediante sondeos pueden diferir espectacularmente de incidencias basadas en datos obtenidos mediante observacin objetiva. Hay estudios que (179, 218) podran ser motivo de anlisis y debate ms detenido por esta causa. Identificacin de casos mediante registros de cncer especficos. Son fuentes de informacin de calidad comprobada y son los preferidos para realizar este tipo de estudios. Los casos ms representativos son los de Hoffman 1997 (175), Grosche 1999 (176), Bouges 1999 (190) o White-Koning 2004 (155) que utilizan registros especficos de incidencia de cncer. Identificacin de casos mediante certificado de defuncin o registros de mortalidad. A pesar de los defectos histricos de estas fuentes, su calidad actual es muy buena y son aceptados formalmente. Entre otros estn los estudios de Hattchouel 1995,1996 (154, 205); Lpez-Abente 1999, 2001(165, 166) ; Talbott 2003 (130). Contabilidad de las ocurrencias El clculo de la incidencia puede complicarse por fenmenos de recurrencia. Eleccin del concepto a medir. El concepto enumerado en el numerador puede ser bien el nmero de individuos que desarrollan la enfermedad al menos una vez o el nmero de veces que la enfermedad ocurre. Ejemplo: Silva-Mato 2003 (183) identifica varias recurrencias pero slo contabiliza una. Grossman 2003 (218) registra las recurrencias habidas en los mismos sujetos. Definicin del tiempo de aparicin. El clculo de la incidencia requiere una estimacin muy exacta del tiempo de instauracin o de aparicin de la enfermedad en estudio y una delimitacin precisa del periodo que se utiliza para la estimacin de la ocurrencia de los casos. El tiempo de aparicin puede definirse como la fecha en la que se realiz un diagnstico definitivo. Adquiere especial inters en los cluster temporales o geogrficos como en los estudios del entorno de Krmel , Hoffman 1997 (175), Grosche 1999 (176) y Le Hague, Viel 1993 (211), Pobel 1997 (179) Laurier 2000 (215) Guizard 1998 (180). Al utilizarse distintos periodos de referencia y delimitaciones geogrficas los resultados son variables e incluso contradictorios. El tiempo de induccin debe considerarse para poder establecer asociaciones causales en el caso de la exposicin a radiaciones ionizantes y cncer. Este periodo se conoce a partir de los estudios de seguimiento de los afectados por explosiones nucleares en Japn. La mayora de los estudios tienen en cuenta esta consideracin.
B)
1)
2)
3)
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4)
Plausibilidad biolgica/epidemiolgica. Debe existir algn razonamiento cientfico y biolgico explicativo del efecto observado. En el estudio de Talbott 2000 (128) se observ un aumento de mortalidad por insuficiencia cardiaca entre los afectados por al accidente de TMI en una primera aproximacin estadstica. Anlisis ms adecuados (ajuste multivariable para factores de confusin) hicieron desaparecer ulteriormente esa asociacin biolgicamente no plausible y por tanto esprea. El nivel de exposicin en el entorno de Krmel es muy inferior al mnimo considerado como de riesgo por lo que la relacin causal resulta inexplicable con los conocimientos actuales. Definicion correcta de las poblaciones y seleccin de la muestra. Definicin de la poblacin de estudio
4.
La distincin entre la poblacin diana (p.e. Silva-Mato 2003 (183), habitantes del entorno de Trillo y Zorita, es decir, poblacin de la que se pretenden conocer los resultados, 27812 habitantes,); poblacin muestral, (muestra bruta, pacientes ingresados en el hospital de Guadalajara, poblacin seleccionada para ser incluida en el estudio, 4492 casos elegibles, 9876 controles elegibles) y la poblacin de estudio, la poblacin real para la que los datos estn disponibles y sobre la que se basa el anlisis (poblacin neta, 838 casos y 802 controles) es de ayuda a la hora de evaluar a qu poblacin debemos referir los resultados y verificar si estos son vlidos y hasta qu punto podran ser generalizados. Otros ejemplos ilustrativos son los de Boice 2003 (216), que encuentra 935 casos elegibles de los que slo usa 581 al validar la zona real de residencia y el de Talbott (128) que inicialmente identifica 35946 pero tras exclusiones razonadas slo incluye para el anlisis a 32135 sujetos. La mayora de los estudios al respecto (cohortes histricas) utilizan poblaciones denominadas dinmicas. Se asume por convenio que en la poblacin de un municipio o una regin a lo largo de un periodo de seguimiento, entran y salen, nacen y mueren, individuos constantemente, pero que su tamao y estructura por edad y sexo permanece constante. Es un recurso epidemiolgico formal pero a veces pueden alejarse peligrosamente de la realidad y estudiarse con cuidado ya que las oscilaciones pueden ser de capital importancia. Hasta tal punto es as que una de las tesis para explicar la incidencia de ciertos brotes de leucemia (Sellafield, Cotentin Nord, Krmel) consiste en lo que se denomina mezcla poblacional o population mixing, situacin en la que hay una incorporacin y renovacin brusca de la composicin de una poblacin (incorporacin masiva y heterognea de familias acompaando a trabajadores de nuevas instalaciones que aportaran agentes leucemognicos, infecciosos o importara predisposiciones, o alteraran la inmunidad de grupo). Menos originales son los fenmenos que produce la indefinicin de la poblacin, Grossman 2003 (218), o bien dispersin o mala identificacin como seala Boice 2003 (216).
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Por su parte Talbott, 2000 y 2003 (128, 130) es la nica autora que aporta una poblacin identificada, registrada y seguida ex profeso desde el inicio de la exposicin (Three Miles Island). El resto ofrece poblaciones dinmicas (denominadores) procedentes de registros y censos oficiales. Ms problemtica es la adscripcin de los sujetos a la poblacin de estudio versus poblacin diana: ciertas consideraciones prcticas limitan la visin de un estudio epidemiolgico. Por ejemplo, la incidencia puede que se haya calculado por error en el rea tributaria o poblacin que acude a un hospital o centro de salud en vez de la poblacin general. Por lo tanto los resultados obtenidos en la poblacin de estudio pueden extrapolarse a la poblacin general solo tras revisar criterios de validez y precisin de los datos. 5. Tamao muestral
Cada estudio cuantitativo requiere una decisin cuidadosa sobre el tamao muestral necesario. Los clculos sobre el poder estadstico deben basarse en los requerimientos, bien de los test estadsticos de significacin o bien en funcin de la precisin deseada de las estimaciones. La comparacin de mortalidad o la estimacin de la incidencia de eventos raros como es el cncer suele requerir de muestras enormes. La investigacin debe ser suficientemente grande para encontrar asociaciones importantes pero no debe ser mayor de lo necesario. Un buen estudio debe incluir un clculo formal sobre el poder de la muestra utilizada y aportar razones pragmticas sobre la muestra final que se ha utilizado. El clculo debe tomar en cuenta tasas de no respuesta, as como anlisis de subgrupos. Obsrvese que se van a requerir grandes muestras cuando la incidencia de los eventos en el estudio es pequea. Viel 1993 (211), Hattchouel 1995 (154), Hattchouel 1996 (205), White-Koning 2004 (155), hacen mencin expresa del poder estadstico del poder de su estudio, otros solo consideran su potencial efecto. Es una cuestin difcil ya que la utilizacin de poblaciones enormes aumenta la precisin de los datos (intervalos de confianza estrechos) pero dispersa geogrficamente el rea de exposicin, provocando un efecto de dilucin de los casos en un denominador excesivamente amplio y por tanto de disminucin de la incidencia. Los estudios de Viel 1997 (178), White-Koning 2004 (155), Boice 2003 (216) podran servir reflexin al respecto. Por otro lado la utilizacin de pequeos espacios no reunira efectivos suficientes o bien aumentaran la densidad de incidencia dando lugar a estimaciones sobrevaloradas, sirvan para reflexin los artculos del entorno de Krmel, Hoffman 1997 (175), Grosche 1999 (176) y Le Hague, Viel 1993 (211), Pobel 1997 (179) Laurier. 2000 (215) y Guizard 1997 (180).
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6.
Poblacin de referencia o grupo de comparacin
Todos los estudios epidemiolgicos de naturaleza observacional se basan en comparaciones entre poblaciones expuestas y no expuestas o bien entre sujetos enfermos y no enfermos. Evidentemente, la eleccin del grupo de comparacin correcto es crucial a la hora de obtener unos resultados vlidos. En los estudios de casos y controles, los antecedentes de exposicin entre los casos, deben compararse con los antecedentes de exposicin entre los controles, personas que son similares en todos los aspectos, excepto en que no tienen la enfermedad. Tericamente, esto se obtiene de una manera ideal extrayendo una muestra aleatoria de la poblacin en la que aparece la enfermedad. Como esto generalmente no es posible, es importante verificar si la seleccin de la muestra de la poblacin ha podido introducir algn tipo de sesgo. Los controles del estudio de Pobel (179) se buscan en las consultas del mdico general donde fueron diagnosticados los casos de leucemia infantil (hasta 10 intentos de emparejamiento). En el estudio de Bouges 1999 (190) los casos se localizan por rastreo activo entre centros mdicos y sanitarios de la zona. El estudio de Silva-Mato 2003 (183) se extraen aleatoriamente de los listados de alta del hospital. Todas estas situaciones son evidentemente susceptibles de debate. En la mayora de los estudios de cohortes las tasas de mortalidad e incidencia se estiman sobre la poblacin oficial de la zona y se promedian las incidencias para el conjunto de aos de seguimiento. La poblacin de comparacin o referencia se extrae utilizan poblaciones oficiales de censos comarcales, provinciales, regionales o estatales en periodos que oscilan entre cuatro a cuarenta aos. En algunos casos existen registros especficos de cncer que ofrecen tasas de referencia segn grupos de edad, Grosche 1999 (176). En otras ocasiones se utiliza el certificado de defuncin p.e. Lpez-Abente 1999 y 2000 (165, 166) o bien otros registros de mortalidad, Talbott 2000 y 2003 (128, 130). Todos los estudios utilizan registros de mortalidad o de incidencia de cncer epidemiolgica y legalmente admitidos excepto los utilizados por Grossman 2003 (218) que curiosamente ni los menciona. No obstante los autores no siempre aportan una descripcin integral de la poblacin de estudio y de la muestra de la poblacin en trminos de distribucin de edad, lugar de residencia, periodo de estudio, nacionalidad, raza, etc. Adems, el nmero total de sujetos en trminos brutos y en trminos netos, as como la presencia de subgrupos de inters, deben tambin describirse e identificarse ya que pueden ser claro motivo de discusin. Lpez Abente 1999 y 2000 (165, 166) podra estar incluyendo trabajadores del sector nuclear entre los casos o en la poblacin de referencia del estudio. Debe valorarse tambin si la poblacin de estudio es una muestra aleatoria de la poblacin diana, es decir, si todos los miembros de la poblacin de inters tienen la misma oportunidad de estar incluidos en la muestra. Esta situacin puede ser violada en los estudios
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de casos y controles si por ejemplo: 1) los controles se seleccionan de una lista incompleta (gua telefnica, listados, registros no formales), 2) la seleccin del control no incluye instituciones como por ejemplo residencias de tercera edad, 3)los sujetos enfermos estn excluidos de la seleccin de los controles, 4) los sujetos sanos estn excluidos de la seleccin de los controles (controles hospitalarios), 5) los tiempos de entrevista no son adecuados (horario laboral). A menudo no es posible obtener una muestra aleatoria de la poblacin elegible total. Sin embargo, cualquier modificacin o manipulacin en el muestreo puede introducir sesgos. La magnitud del sesgo puede verificarse revisando si: a) se han utilizado los mismos criterios de seleccin; b) se han utilizado los mismos criterios de inclusin para casos y controles, por ejemplo edad, raza, lugar de residencia, clase social, nivel o situacin laboral, etc.; c) el porcentaje de personas incluidas en la muestra es el mismo para los principales subgrupos de inters como son hombres y mujeres, grupos de edad, etc., y d) si en el caso de que hubiera controles hospitalarios, una variedad amplia de diagnsticos distintos est presente en el grupo de control. En general no se menciona una descripcin de las personas que no se han incluido en el estudio. Silva-Mato 2003 (183) argumenta bien la seleccin de casos y controles mientras que cuesta identificar la validez de los controles en el estudio de Pobel 1997 (179). 7. Recogida de los datos, verificacin de la exposicin y sesgo de informacin
La variable principal de resultado que generalmente es el diagnstico de cncer, o bien, la causa de muerte, debe ser extrada de historias clnicas, de informes mdicos de patlogos, o de certificados de defuncin. En los estudios de casos y controles, los datos sobre la exposicin de los individuos se recogen a travs de cuestionarios, entrevistas o recopilacin, a partir de historias clnicas. Para cada fuente de informacin la exactitud y la validez de los datos puede presentar distintos problemas. Los errores de medicin (sesgos) son la mayor fuente de variabilidad en los estudios y resultados epidemiolgicos. Los sesgos de informacin cuando son los mismos para los enfermos y los no enfermos o para los expuestos y no expuestos, producen el efecto denominado de mala clasificacin no-diferencial. En esta situacin las estimaciones estn sesgadas anulando por dilucin el efecto, la precisin disminuye y el poder se reduce. Si la mala clasificacin no afecta por igual a los casos o a los controles, el sesgo puede tener cualquier direccin e incluso ser contrario al efecto verdadero. Se denomina sesgo de mala clasificacin diferencial. En los estudios de cohortes la mala clasificacin diferencial puede ocurrir cuando se utilizan los certificados de defuncin para un grupo, pero se utiliza otro tipo de informacin con el grupo de comparacin. As por ejemplo en los estudios de cohortes los
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casos observados se reclutan activamente en un rea geogrfica arbitrara a partir de informes mdicos o historias clnicas pero los casos esperados se calculan a partir de tasas regionales o nacionales impersonales. Entre los estudios revisados tenemos varios ejemplos en los que podra darse est circunstancia en distinto grado. En los estudios de casos y controles este problema puede aparecer cuando los casos y los controles se entrevistan por distintos procedimientos. La tcnica correcta para la verificacin de la exposicin es muy dependiente de los factores de riesgo que se estn estudiando (exposicin ambiental, exposicin ocupacional, dieta o hbitos de vida). El sesgo de recuerdo (recall bias) es un tipo error sistemtico de los estudios de caso-control que aparece cuando en la entrevista los enfermos o sus familiares recuerdan con ms viveza antecedentes sospechosos de estar vinculados con su enfermedad que los propios controles que tienen a olvidar algo que no les resulta de inters vital. El efecto de este sesgo es el de sobrevalorar la asociacin. Sin embargo, pueden considerarse algunos criterios de calidad para la mayor parte de los problemas de medicin, incluyendo problemas en el diagnstico y en la verificacin de la exposicin. La calidad en la recogida de la informacin, es a menudo mejor valorada si se advierte o muestra que los procedimientos de muestreo y la de recopilacin de datos han sido verificados y ensayados en un estudio piloto o si hay estudios adicionales que han validado los instrumentos, los cuestionarios o los procedimientos diagnsticos, p.e. Bouges 1999 (190), hace una exhaustiva validacin de sus mtodos. Para verificar si ha ocurrido una mala clasificacin y decidir si esta es diferencial o no diferencial debemos examinar si la recogida de datos es idntica o al menos similar para los casos y controles o bien para la cohorte expuesta y la no expuesta, por ejemplo: 1.- Persona/s entrenada/s han medido la exposicin de casos y controles. 2.- Las tcnicas de clculo de incidencia son las mismas para todas las poblaciones del estudio. 3.- Casos y controles han sido entrevistados en el mismo lugar (domicilio u hospital). 4.- Si es posible, los entrevistadores no deben estar al corriente del estatus de los entrevistados. Debemos sospechar errores diferenciales si las tasas de no respuesta difieren entre los casos y controles o si el porcentaje de datos perdidos para alguna variable difieren entre los casos y controles o bien entre la cohorte expuesta y la no expuesta. 8. Anlisis estadstico: indicadores de asociacin y de efecto
El anlisis estadstico debe resumir los datos crudos de una manera clara, verificar la probabilidad de que las diferencias entre los grupos (niveles de exposicin) sea o no debido simplemente al azar (variabilidad aleatoria) y verificar si las diferencias persisten cuando se controlan matemticamente las variables de confusin. Los anlisis estadsticos no pueden
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atenderse cuando las muestras son excesivamente pequeas o cuando no se controlan los sesgos del diseo del estudio. El protocolo del anlisis estadstico debe haber sido fijado previamente al anlisis. Debe hacerse una distincin clara entre lo que es la verificacin de hiptesis y lo que son otro tipo de estudios ms exploratorios. En la mayora de las investigaciones, la modelizacin exploratoria debe realizarse obligatoriamente y las limitaciones de estos resultados deben ser discutidas p.e. Bouges 1999 (190) Lpez-Abente 1999 y 2000 (165, 166), Talbott EO 2000 (128), White-Koning 2004 (155) , Baker 2007 (210). El anlisis estadstico debe siempre iniciarse con una descripcin integral de los datos, incluyendo tasas de respuesta, muestras brutas y netas y desviacin de la poblacin analizada con respecto a la poblacin que se pretenda alcanzar. En una segunda parte, deben realizarse anlisis crudos y estratificados donde se utilicen modelos estadsticos para verificar la asociacin entre los factores de riesgo y enfermedad. La mayor parte de los estudios, quizs por el restringido espacio de los artculos cientficos, apenas dan informacin explcita sobre la composicin y estructura de las poblaciones utilizadas. A veces hay lagunas evidentes. Por ejemplo la omisin en las tablas de resultados de los casos esperados tras los clculos con la poblacin de referencia incomoda al lector. Algunos criterios para verificar si se ha realizado un anlisis estadstico con estndares aceptables pueden ser: 1) 2) 3) Se define, a priori, la estrategia global de anlisis estadstico que se pretende. Se realiza una distincin clara entre los anlisis planificados y los anlisis ad hoc. La descripcin del anlisis debe ser suficiente y ser comprensible sobre lo que se va a hacer, sobre lo que se ha hecho y sobre su reproducibilidad. Por ejemplo, los test estadsticos y los procedimientos de estimacin deben ser descritos, las variables utilizadas en el anlisis deben ser identificadas y definidas, las transformaciones de las variables continuas, como por ejemplo los logaritmos, deben ser explicadas, las reglas para la categorizacin de las variables continuas, tambin deben ser presentadas, si hay situaciones que no se incluyen en el anlisis deben ser razonadas, as como el tratamiento que se otorga a los datos ausentes. Debe verificarse si el anlisis ajusta por factores de confusin importantes. Aunque es ms bien difcil verificar si el ajuste es el adecuado, se necesitan verificar una serie de puntos: Qu factores de confusin se sealan?, Cmo se definen los factores de confusin y cmo se define la importancia de cada uno?, Cmo se realiz el ajuste? Se realizaron emparejamientos, modelizacin multivariable o estratificacin?. Si se utilizan modelos estadsticos, la construccin del proceso de modelizacin debe ser transparente. Debe establecerse qu variables fueron incluidas o excluidas del anlisis
4)
5)
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6) 7) 8)
multivariante y verificar y mostrar los resultados de diferentes modelos a la hora de mostrar los datos. Es conveniente incorporar anlisis de sensibilidad si se han utilizado a la hora de realizar distintas asunciones en los modelos estadsticos. Deben realizarse estimaciones del intervalo de confianza para todas las estimaciones. Si el tamao muestral es escaso deben utilizarse procedimientos estadsticos exactos. Deben ser investigados sesgos potenciales y su influencia en los resultados. Por ejemplo utilizando los resultados del estudio de evaluacin o realizando anlisis de sensibilidad
Una vez que se han recogido los datos deben utilizarse tcnicas estadsticas apropiadas para estimar si las diferencias observadas entre el grupo de tratamiento y de control se deben o no al azar. Destacan por la correccin de sus anlisis estadsticos los estudios de Bouges 1999 (190), Talbott 2000 (128), White-Koning 2004 (155) y Lpez-Abente 1999 (165, 166). Tambin pueden utilizarse procedimientos estadsticos especficos para controlar sesgos o fuentes de sesgos desconocidos. Talbott 2000 (128) y Mangano 2003 (152) destacan aqu. Sin embargo, ni el ms sofisticado de los anlisis estadsticos puede rescatar un pobre diseo o un trabajo ejecutado con desgana. 9. Estimacin de la frecuencia de ocurrencia de un suceso
Obviamente el momento culminante en un estudio epidemiolgico que persigue la valoracin del efecto de una exposicin es la contabilidad del suceso. Para eso se utilizan indicadores de frecuencia y asociacin. Indicadores de frecuencia: INCIDENCIA. La incidencia de una enfermedad se refiere al nmero de nuevos casos de enfermedad que aparecen en una poblacin a riesgo durante un periodo especfico de tiempo. El concepto de incidencia incluye dos dimensiones diferentes: EL RIESGO Y LA TASA DE INCIDENCIA. El RIESGO como concepto epidemiolgico indica la probabilidad de que un individuo libre de la enfermedad sufra una enfermedad o suceso en un periodo dado, condicionado a que no muera por otra causa durante ese periodo. En otras palabras es la proporcin de individuos de una poblacin que enferman por una determinada causa en un periodo de tiempo. El RIESGO se determina a travs de la INCIDENCIA ACUMULADA que se define como: La proporcin de personas en un grupo predefinido y de tamao fijo que desarrollan la enfermedad durante un periodo especfico de tiempo. Se deduce en este planteamiento que todos los miembros de la poblacin a riesgo son seguidos hasta que el periodo de observacin acaba. En los estudios revisados aunque se utiliza con frecuencia el trmino de riesgo no se calcula en ningn caso ya que al ser estudios poblacionales dinmicos y amplios se pierde la capacidad de clculo. Solo hay un caso excepcional en los estudios revisados es la cohorte de
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TMI, Talbott 2000 (128), que sigue a la misma poblacin fija, 35946 ciudadanos (tras exclusiones documentadas 32135), en un periodo de tiempo conocido. En todos los casos se utiliza (excepto casos y controles) La TASA DE INCIDENCIA que representa el potencial, la fuerza de aparicin de casos en una poblacin en funcin del tiempo. La TASA DE INCIDENCIA se determina a travs de la DENSIDAD DE INCIDENCIA y se refiere a la aparicin de nuevos casos por unidad de tiempo y en una poblacin determinada libre de enfermedad. En otras palabras, refleja el potencial instantneo de cambio en el estado de enfermedad o fuerza de morbilidad. De otra manera, la densidad de incidencia estima la velocidad media o tasa media (promedio) de aparicin de nuevos casos en una poblacin sobre un periodo especfico de tiempo. La densidad de incidencia se calcula utilizando la siguiente frmula: DI = I / PT I: Nmero de casos nuevos en el periodo de calendario (to,t); PT: Es la poblacin tiempo acumulada por la poblacin candidata observada durante el Periodo (to,t). Producto del nmero de personas (P) por el tiempo de exposicin de cada una de ellas (T). Obsrvese que el denominador tiene en cuenta la variacin de los intervalos de seguimiento de los distintos individuos, el denominador se expresa en personas/tiempo, es decir, el nmero de aos libres de enfermedad o de exposicin a un factor de riesgo o de observacin en un estudio, que cada individuo aporta a la poblacin de estudio hasta la fecha de diagnstico, abandono, muerte por otra causa, fin del estudio o aplicacin de los criterios de exclusin, etc. No se trata del nmero de individuos a riesgo en esa poblacin sino del conjunto persona-tiempo que cada individuo aporta. El concepto de persona/tiempo puede expresarse utilizando varias unidades de tiempo (persona/das, persona/meses, persona/aos). Debe entenderse que la tasa de incidencia no se refiere a una experiencia individual sino a un fenmeno grupal. Una desventaja al utilizar el denominador persona/tiempo en el clculo de la densidad de incidencia es que rene disparatados tiempos de seguimiento. Por ejemplo, 10 individuos seguidos durante 10 aos y 100 individuos seguidos durante 1 ao contribuiran en ambas situaciones a 100 personas/aos en el denominador. (a) Si los individuos con escaso periodo de seguimiento son notablemente diferentes de aquellos con un periodo de seguimiento mas largo pueden producirse importantes sesgos en la estimacin de la densidad de incidencia. Por ejemplo, Si la duracin promedio entre la exposicin y la aparicin de una enfermedad es 4 aos, un valor de densidad de incidencia que se base en 100 individuos seguidos durante 1 ao subestiman la verdadera tasa a la que aparecen nuevos casos de la enfermedad.
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Dos formas de calcular el denominador en personas ao: a) Los periodos de seguimiento (en riesgo, expuestos) de los individuos libres de la enfermedad son conocidos: Sumatorio de periodos individuales: PT=S ti donde ti = Duracin del periodo de seguimiento para cada individuo i. Ningn estudio entre los revisados lo utiliza. Los periodos de seguimiento individuales no son conocidos Asumimos una poblacin dinmica estable y constante: PT = N' (t ) ; donde N' = Tamao de la poblacin y (t ) = Duracin del periodo de seguimiento del estudio. Ejemplos: 1) 2) 3) La poblacin de Krmel aporta 28900 personas-ao entre 1990 y 1995. La poblacin de la TMI conforma 403000 personas-ao. Son 32135 personas seguidas desde 1979 a 1992, Talbott 2000 (128). Bouges 1999 (190), obtiene 1164442 personas-ao al seguir 106000 nios menores de 15 aos durante 11 aos. Dado que ha habido 48 casos en dicho periodo la tasa de incidencia de leucemias es de: 4,12 por 100000 personas-ao. (Los casos esperados fueron 47,68). Medidas de asociacion (medida de la magnitud de las asociaciones)
b)
10.
Comparan el riesgo de desarrollar una enfermedad entre los individuos expuestos a un factor sospechoso con aquellos que no estn expuestos a dicho factor. Las medidas de asociacin o de comparacin ms conocidas se denominan RIESGO RELATIVO Y ODDS RATIO. Estas medidas proporcionan una verificacin CUANTITATIVA de la magnitud de la asociacin entre un factor de riesgo y una enfermedad. 10.1. RIESGO RELATIVO EL riesgo relativo compara la probabilidad de un resultado entre los individuos que presentan una determinada caracterstica o que han estado expuestos a un determinado factor de riesgo con la probabilidad de que ocurra este mismo resultado entre individuos que no poseen dicha caracterstica o que no han estado expuestos a determinado factor de riesgo. En otras palabras es la RAZON de la incidencia de dicho resultado entre los expuestos frente a la incidencia entre los individuos no expuestos. Los datos que se utilizan para calcular el riesgo relativo se resumen en la tabla 35:
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Tabla 35. Ejemplo Datos recalculados a partir de Bouges 1999 (190)

casos nuevos Personas/ao
Expuesto (F+) No expuesto (F-)
5 4
100000 100000
RR = 1.25 (0.34 4.65), p= 0.7388. No significativo INTERPRETACIN DEL RR a) El rango puede extenderse desde 0 ; 1 = no asociacin. b) La enfermedad es RR veces ms probable que ocurra entre aquellos individuos expuestos al factor de riesgo que entre aquellos que no estn expuestos. c) Cuanto ms grande sea el valor de RR, ms fuerte es la asociacin entre la enfermedad en cuestin y la exposicin a ese factor de riesgo. d) Valores de riesgo relativo cercanos a 1 indican que la enfermedad y la exposicin al factor de riesgo no estn asociados (el riesgo de ocurrencia es el mismo tanto entre los expuestos como entre los no expuestos). e) Valores de RR inferiores a 1 indican una asociacin negativa entre el factor de riesgo y la enfermedad (un efecto protector en vez de un efecto de riesgo). EXCESO RELATIVO DEL RIESGO Otra manera de expresar el riesgo es a travs del concepto de exceso de riesgo relativo o exceso relativo del riesgo ERR. Se obtiene substrayendo 1 al valor del riesgo relativo. ERR = RR 1 ; (Re/Rn) 1; (Re-Rn) / Rn. Donde Re es riesgo en los expuestos (incidencia) y Rn en los no expuestos. Ambos conceptos tienen sentido propio y pueden convertirse uno en otro fcilmente. Por ejemplo, diversos estudios muestran que las personas expuestas en la infancia a radiaciones externas tienen un exceso de cncer de tiroides de 77 por Gray de dosis sobre la glndula tiroides. Significa que quien reciba esa dosis tendr aumentado 77 veces el riesgo de fondo (background). El riesgo total seria la suma de ambos 87. Puede expresarse por unidad de dosis: RR = 87; ERR = 8,7 - 1 = 7,7 / Gray; o tambin por unidad de seguimiento: RR = 87; ERR = 8,7 -1 = 7,7 /1000-personas/ao. RIESGO RELATIVO Y DISEO DEL ESTUDIO a) El riesgo relativo nicamente puede calcularse directamente en un estudio de cohortes o en un estudio experimental. b) Dado que la incidencia no puede estimarse en un
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estudio de casos y controles el riesgo relativo no puede calcularse directamente en este tipo de diseos. Bajo ciertas circunstancias, el riesgo relativo en un estudio de casos y controles puede estimarse a travs de la medida denominada ODDS RATIO. 10.2. ODDS RATIO En determinados tipos de estudios, casos y controles, el nmero de sujetos enfermos y no enfermos viene dado por el investigador antes de la recogida de los datos. Por lo tanto determinados parmetros como la incidencia no pueden ser estimados. En estos casos la magnitud de una asociacin se estima a travs del concepto ODDS Ratio (OR). El OR compara la odds de que una enfermedad u otro tipo de aspecto ocurra entre los individuos que presentan una determinada caracterstica o que han estado expuestos a determinados factores de riesgo con la odds de que la enfermedad ocurra en individuos que carecen de esta caracterstica o que no han estado expuestos. ODDS RATIO: Es una RAZON entre dos Odds: OR = (a/c) / (b/d) = (a d ) / (b c) EJEMPLO: Cncer segn proximidad a Zorita, 0-10 Km. vs. 20-30 Km. Tabla 36 (Datos recalculados de (183))
Casos (E +) Expuesto (F+) No expuesto (F-) 144 102 246 Controles (E -) 125 112 237 269 214 483
OR = (144 x 112) / ( 125 x 102) = 1.26 ( 0.87-1.84), p = 0.2000 l) Se trata de un estudio Caso Control. 2) Las columnas son fijas, arbitrariamente elegidas por el investigador. 3) La OR de presentar un cncer es 1.26 (no significativo) veces mayor entre los que viven a <10 que a < 30 Km. 4) Es 1.26 veces ms probable encontrar individuos viviendo en < 10 Km. entre los casos que entre los controles (no significativo)
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(Aunque no conocemos la probabilidad absoluta, incidencias en los respectivos grupos). 5) Si la prevalencia de cncer en la poblacin de estudio fuera baja, entonces: OR RR = 1.26 = riesgo cncer entre los expuestos. Por lo tanto: a) La odds de tener la enfermedad en cuestin es OR veces ms grande entre aquellos expuestos al factor de riesgo que entre los no expuestos a dicho factor. b) Para enfermedades raras (la mayora de las enfermedades crnicas, que tienen una prevalencia inferior al 10%) la odds ratio OR en general se aproxima al riesgo relativo RR. b.1) El RIESGO de la enfermedad es aproximadamente OR veces ms grande entre aquellos expuestos al factor de riesgo que entre aquellos que no estn expuestos. b.2) Esto se debe a que el RR es [P(E+|F+)]/[P(E+|F )], donde RR = [a/(a+b)]/[c/(c+d)], cuando una enfermedad es rara en una poblacin a y c son casi despreciables en comparacin con b y c, y por lo tanto a/b se aproxima a a/(a b) y c/d se aproxima a c/(c d). c) Cuanto ms grande el valor de OR, ms fuerte es la asociacin entre la enfermedad en cuestin y el factor de riesgo. d) Cuando el factor de OR es cercano a 1 la enfermedad y la exposicin a dicho factor no estn asociadas, esto es que la odds de que un individuo expuesto presente la enfermedad es la misma que entre aquellos que no estn expuestos. e) Valores de OR inferiores a 1 indican una asociacin negativa es decir un efecto protector entre el factor de riesgo y la enfermedad. f) Si el intervalo de confianza incluye el valor 1, el resultado es inconcluyente, no estadsticamente significativo. 11. Otras medidas de asociacin: Razn de Mortalidad, y Razn de Incidencias Estandarizadas
En un experimento ideal de laboratorio el investigador modifica slo una variable en un momento dado y por tanto el efecto que observa, nicamente puede deberse a la modificacin de dicha variable. La mayor parte de los estudios epidemiolgicos son observacionales, no experimentales y se procede a comparar personas que pueden diferir en muchas caractersticas, tanto conocidas como desconocidas. Si dichas diferencias son las que realmente determinan el riesgo de la enfermedad independientemente de la exposicin, se dice que la asociacin observada est confundida, existen factores de confusin, es decir, se comete al valorar o estimar el efecto, un sesgo de confusin. Por ejemplo, podramos decir que segn una serie de estudios se observan tasas elevadas de cncer de pulmn en los trabajadores de una determinada central o instalacin nuclear. Podemos pensar que esto es una consecuencia de su propio trabajo pero esto sencillamente podra ser debido a que estos trabajadores fuman ms que la poblacin en promedio. En otras palabras, si no se tiene en cuenta el tabaco, la asociacin entre trabajo y
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cncer de pulmn puede estar confundida, atribuyendo equivocadamente el exceso de cnceres de pulmn a las condiciones de trabajo, cuando en realidad se debe al exceso de tabaquismo en esta poblacin de trabajadores, en comparacin con la poblacin general. La seguridad con que puede eliminarse o determinarse el efecto de los factores de confusin en una determinada asociacin, tiene un impacto decisivo sobre una relacin causal. Pueden aparecer asociaciones espurias cuando de hecho, no hay una relacin causal, por otro lado tambin puede dar lugar a distorsiones u ocultacin de una asociacin que existe realmente derivndola hacia otras asociaciones. Los dos factores de confusin ms conocidos son edad y sexo. Ejemplo, las tasas de mortalidad brutas por todas las causas, en hombres, se observaron ms altas en la poblacin A que en la poblacin B, sin embargo, esta diferencia desapareci cuando las tasas de muerte se compararon ajustando por el tamao de los respectivos grupos de edad. Esta diferencia que se haba observado, no ocurra porque la poblacin A fuera menos sana que la poblacin B, sino porqu en la primera poblacin haba un nmero mayor de personas de edad avanzada que en la poblacin B. La edad actuaba de factor de confusin. El tabaco es factor de confusin en el otro ejemplo y habr que corregir o ajustar por la variable tabaco a la hora de hacer estimaciones vlidas. El ejemplo nos muestra los peligros de extraer conclusiones etiolgicas, comparando tasas o cifras brutas crudas o sin ajustar por los principales factores de confusin. Este problema suele ser solucionado comparando tasas especficas ajustadas por la edad y el sexo. En muchas ocasiones la obtencin y manejo de estos datos es muy difcil y tiende a realizarse por procedimientos estadsticos que resumen la comparacin, teniendo en cuenta, ajustando, las diferencias en edad y sexo de las poblaciones que se quieren comparar. Este procedimiento se denomina estandarizacin de tasas. Existen dos modalidades de estandarizacin, segn la naturaleza de la informacin de que dispongamos. Hablamos de estandarizacin directa e indirecta. En el procedimiento de estandarizacin indirecta se elige en una poblacin de comparacin en la que se conocen las tasas. En los estudios de mortalidad, en general, son las tasas nacionales, o las tasas regionales de mortalidad. A continuacin esas tasas de referencia se aplican a la poblacin de estudio atendiendo, por lo tanto, a la estructura de la misma en lo que se refiere normalmente a edad y sexo. Esta operacin nos aporta el nmero de muertes que la poblacin de estudio tendra, si dada su composicin por edad y sexo, tuviera las mismas tasas de mortalidad de la poblacin de referencia que hemos utilizado. Este procedimiento nos aporta el nmero de muertes esperadas, que se comparan con las muertes que se han observado en la poblacin de estudio. Esta comparacin se convierte en un cociente [0/E] se expresa en tantos por ciento y se denomina razn de mortalidad estandarizada (RME) (Internacionalmente, Standard Mortality Ratio, SMR). Este mismo procedimiento se puede utilizar para estimar la incidencia, en
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cuyo caso hablaramos de razn de incidencia estandarizada (RIE) (Internacionalmente Standard Incidente Ratio, SIR). RME = muertes observadas/ muertes esperadas x 100 RIE = incidencia observada/ incidencia esperada x100 Por debajo de 100 la exposicin tiene un efecto protector. Por encima de 100 la exposicin es factor de riesgo. La utilizacin de intervalos matemticos de confianza es decisiva para entender el significado de la RME o de la RIE. Si 100 est incluido en el intervalo, la exposicin no est asociada al efecto. Distintos mtodos pueden producir distintos intervalos que en algunos casos pueden ser contrapuestos. Hattchuel 1995 (154) observa 69 muertes por leucemias entre la poblacin y periodo estudiado. La aplicacin de la tasa nacional de mortalidad por leucemias sobre la poblacin de estudio produce 86,15 muertes esperadas. Esto da lugar a una RME de 80 con un intervalo de confianza entre 62 y 101. La necesidad de corregir factores de confusin y de utilizar procedimientos estadsticos sensibles hace que el repertorio de abordajes matemticos sea enorme y heterogneo entre los estudios consultados. En general los procedimientos derivados de la regresin de Poisson son los ms utilizados para la estimacin de RME y RIE ya que permitan incorporar factores de confusin e incluir informacin de todo el periodo de seguimiento utilizando un substrato de densidad de incidencia (personas-ao) muy til. Pero dichos procedimientos son muy heterogneos y merecen un estudio ms detallado que escapa a los propsitos de este artculo. Es necesario prestar un especial atencin al clculo de los intervalos de confianza, (precisin) ya qu segn el mtodo elegido los resultados pueden cambiar notablemente. En otros casos se utilizan estimaciones para el riesgo relativo mediante procedimientos y programas informticos sofisticados, de mucho inters, pero de acceso muy restringido sin que sepamos nada de su solvencia, Talbott 2000 (128). Otros abordajes novedosos son los basados en procedimientos Bayesianos como los que utiliza Bouges 1999 (190) para el clculo de RMS. Pero su consistencia es todava desconocida en la seguridad y exactitud de los clculos. Mangano 2003 (152) utiliza un abordaje muy interesante que calcula el Riesgo Atribuible (RA). El RA cuantifica las posibles consecuencias en la poblacin de la exposicin a un determinado factor de riesgo en forma de diferencia de riesgos, exceso de riesgo (bien absoluto, casos, o porcentual) o diferencia de tasas. Medidas similares son la Fraccin Atribuible En Los Expuestos (Fraccion Etiolgica) y El Riesgo Atribuible Poblacional que no se utilizan en los artculos revisados. MEDIDAS DE IMPACTO. El clculo de las medidas de impacto se basa en la asuncin de que existe una relacin causal entre la exposicin a un factor de riesgo y la enfermedad.
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RIESGO ATRIBUIBLE. El RA define el riesgo de enfermar que puede atribuirse al factor de riesgo por encima del experimentado por aquella poblacin que no est expuesta. Por lo tanto provee una estimacin del nmero de casos de la enfermedad que podran haberse prevenido si la exposicin a dicho factor se eliminara. Es til para determinar la magnitud de un determinado problema de salud causado por dicha exposicin. Solo puede estimarse en estudios de cohorte y experimentales porque requiere una estimacin directa del riesgo (Incidencia). El riesgo atribuible se calcula utilizando la frmula: RA = (Incidencia de la enfermedad entre los expuestos) / (Incidencia de enfermedad entre los no expuestos). Para Mangano 2003 (152) hay una diferencia de (+ 12%) de exceso de casos (cncer 0-9 aos) entre los que viven alrededor de las centrales nucleares con respecto a la poblacin general norteamericana. De donde deduce que segn sus datos 8 de cada 100 cnceres estara causado por la exposicin geogrfica a una central nuclear. FRACCIN ATRIBUIBLE EN LOS EXPUESTOS (fraccin etiolgica) La fraccin etiolgica es el exceso de enfermedad en los expuestos exclusivamente atribuible al factor de exposicin estudiado. Es la diferencia en la incidencia de la enfermedad entre los individuos que estn expuestos al factor de riesgo y aquellos que no estn expuestos dividida por la incidencia entre los expuestos. Es decir, FE = (ICE Ico)/ ICE = (19,8715.50)/19.87= 0.21. Con los datos de Mangano 2003 (152) la FE sera igual a 21%. Es decir el 21 % de los cnceres de los nios de 0-9 aos que viven en el entorno de las CN sera atribuible a esa circunstancia. Siguiendo estos razonamientos podra llegar a estimarse al porcentaje de casos de cncer infantil atribuibles al efecto nuclear en el conjunto de la poblacin general. Estos datos son un simple ejercicio de estimacin de impacto. Hay aspectos del estudio de Mangano 2003 (152) que debern matizarse sobretodo el significado de la variabilidad de las observaciones que presenta y la adicin bruta de los datos en una cifra global.
12.
Otros abordajes metodolgicos. Revisiones sistemticas y metanlisis
Estas tcnicas se basan en el anlisis estadstico de una gran coleccin de resultados de trabajos individuales con el propsito de integrar los hallazgos obtenidos y obtener un avance conceptual sobre la informacin previa individual y aislada. Representa una nueva perspectiva en la acumulacin del conocimiento, que debera caracterizarse por su reproducibilidad, un
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principio inherente de la investigacin cientfica. En el mbito de los efectos biolgicos de las radiaciones ionizantes en poblaciones existen dos ejemplos: los artculos de White-Koning 2004 (155) y Baker 2007 (210). Consisten en una estimacin del efecto global de una situacin mediante la agregacin de datos parciales, debidamente dispuestos y ponderados, pooled analysis, que probablemente corrige el defecto observado en otros estudios de agregacin simple de datos como el de Mangano 2003 (152). Este tipo de estudios metaanalticos es conocido en otros campos de la epidemiologa ofreciendo mltiples ventajas cuando se respetan obvias premisas de calidad y pertinencia estadstica. En este caso ambos, una vez ms ofrecen conclusiones contradictorias. White-Koning no encuentra exceso de leucemias pero Baker si. No obstante es necesario insistir que en este tipo de procedimientos debe realizarse un esfuerzo especial por la exigencia y calidad metodolgica en su confeccin. La heterogeneidad de los datos ( mezcla de datos primarios y secundarios) , de la naturaleza de los estudios involucrados, del tiempo de exposicin observado, del abordaje parcial o sectario de cada objetivo puede cuestionar seriamente los resultados (Baker, 2007(210)) e inducir ms confusin que aclaracin en la situacin. Intervalos de confianza La medida de la magnitud de la asociacin mediante el riesgo relativo no es ms que una estimacin del verdadero valor en la poblacin, por lo tanto ha de ser dotada de un intervalo de confianza que determine los lmites de variacin atribuibles al azar que experimenta el estimador puntual, esto es, los lmites de un rango de posibles valores dentro de los cuales el parmetro calculado tiene una probabilidad especfica de estar. Los intervalos de confianza se calculan para un valor de nivel de confianza elegido arbitrariamente por el investigador. En ciencias de la salud se suele utilizar por conveniencia un valor del 95%, de tal forma que se construye un intervalo con una amplitud suficiente para que exista una probabilidad del 95% de que el autentico valor del parmetro poblacional se encuentre comprendido en el interior del mismo. Es decir, en 95 de cada 100 replicaciones del proceso de obtencin de los datos, el intervalo de riesgos relativos calculado incluir el valor real del riesgo relativo para la poblacin de donde proviene la muestra, y slo en 5 de cada 100 replicaciones nos equivocaremos en la estimacin. Los intervalos de confianza presentan dos propiedades muy interesantes a la hora de interpretar los resultados de un estudio. En primer lugar, su amplitud depende del valor elegido como nivel de confianza (a mayor nivel, mayor amplitud del intervalo); del poder estadstico de la muestra utilizada (cuanto menor sea el tamao muestral, tanto mayor ser el intervalo); y de la variabilidad aleatoria presente en los datos manejados (a mayor variabilidad, mayor
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amplitud). En segundo lugar si el intervalo de confianza incluye entre sus lmites el valor nulo, la unidad en el caso de los riesgos relativos, se ha de admitir que la estimacin carece de suficiente significacin estadstica, es decir, no se puede descartar que el resultado obtenido sea efecto del azar. En el ejemplo que se muestra en la figura 19, se puede observar el resultado de dos estudios que han aportado asociaciones positivas de una magnitud, medida mediante el riesgo relativo, de 2 en ambos casos. Esto significa que las personas expuestas presentan una probabilidad dos veces mayor de padecer el efecto que las personas no expuestas. El estudio A, con un intervalo de confianza de gran amplitud (IC 95%=0,5-4,0) muestra una importante imprecisin en la medida de la asociacin. Carece de significacin desde el punto de vista estadstico puesto que su lmite inferior traspasa el valor nulo, y por tanto el resultado obtenido para el riesgo relativo es compatible tanto con la presencia como con la ausencia de efecto. No obstante, el que la frontera superior del intervalo se encuentre muy alejada de la unidad sugiere la posibilidad de que realmente estemos en presencia de un efecto. Por el contrario, el estudio B est dotado de un intervalo de confianza muy estrecho (IC 95%=1,7-2,4), mide con mucha ms precisin la magnitud de la asociacin y adems da seguridad sobre la presencia real del efecto.
Fig. 19
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En sntesis, el intervalo de confianza resume los hallazgos de forma clara y sin ambigedades puesto que, no slo muestra el grado de significacin estadstica del estimador puntual, sino que simultneamente nos da idea de la verdadera magnitud del efecto. Por lo tanto el intervalo de confianza es una medida de la informacin contenida en el resultado. Intervalos muy amplios incluyen muy poca informacin, y al contrario. Potencia estadstica del estudio El tamao de la muestra a analizar constituye un elemento importante a la hora de validar estadsticamente un estudio. Un buen estudio debe incluir un clculo formal sobre el poder de la muestra utilizada. La pregunta que se puede plantear en el campo de las bajas dosis de radiacin ionizante es la siguiente: A las bajas dosis a que est expuesta una poblacin (los que viven cerca de una central nuclear por ejemplo), cuntos individuos necesito incorporar al estudio para poder detectar de forma estadsticamente significativa un aumento de riesgo? Dicho de otra forma, tiene dicho estudio una potencia estadstica suficiente como para detectar de forma precisa un incremento de riesgo?. Un ejemplo de los datos de los supervivientes de las bombas atmicas sabemos que una exposicin a 2 Sv dobla el riesgo (RR=2) de morir de cncer. La posibilidad de que un estudio epidemiolgico detecte tal incremento es buena, incluso un aumento de riesgo del 50% (RR= 1,5) tras la exposicin a 1 Sv se puede detectar. Sin embargo, tras una exposicin a 100 mSv el riesgo que predicen los modelos actuales es de RR= 1,05 es decir un aumento de riesgo del 5%, y tras 50 mSv es del 0,5% (RR= 1,005). En Suecia de cada 1000 personas el 18 % (180 personas) mueren de cncer. El intervalo de confianza de este valor al 95% es de 153 a 207 individuos. Si (segn datos de Muirhead) una exposicin a 1 Gy aade un riesgo adicional de un 10% (es decir 100 individuos) probablemente se podr detectar, pero un 0,5% adicional (que es lo que aportara una dosis de 50mSv) significa slo 5 individuos extra que estaran diluidos en el intervalo de confianza. Para tener una potencia estadstica del 80% en un estudio a esta dosis, necesitaramos que la cohorte en vez de ser de 1000 personas fuese de 57.000 ya que as se aportaran 285 casos a los 10260 (18%) que se espera que mueran de cncer. Dicho de otra forma, para tener potencia y precisin estadstica, el tamao de la poblacin bajo estudio aumenta con el valor inverso de la dosis, como se ve en la tabla 37: Se necesitaran 50.000 personas que reciban una dosis de 100 mSv para tener una posibilidad del 80% de detectar un exceso de leucemia (comparando con la poblacin general), y unos 5 millones de personas si queremos detectar un aumento en el caso de una dosis de 10 mSv . Esto siempre que el seguimiento sea completo a lo largo de toda la vida de los individuos y que se conozcan bien las dosis para cada uno de ellos.
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Tabla 37. Tamao de la muestra y precisin estadstica
DOSIS MEDIA RECIBIDA
TAMAO DE LA MUESTRA NECESARIA PARA DETECTAR UN AUMENTO DE RIESGO CNCER EN GENERAL 32.000.000 7.900.000 2.000.000 500.000 220.000 130.000 80.000 56.000 41.000 31.000 25.000 20.000 14.000 9.100 5.200 LEUCEMIA 74.000.000 19.000.000 4.700.000 1.200.000 520.000 300.000 190.000 130.000 99.000 76.000 61.000 49.000 25.000 11.000 3.900
2,5 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 120 150 200
Pero no solo el tamao de la muestra analizada es importante a la hora de examinar un estudio epidemiolgico. Tambin es crucial el conocimiento de los posibles sesgos que se hayan podido producir en su diseo o en su interpretacin. Sesgos o errores en un estudio epidemiolgico Sesgo es todo error sistemtico (que no ocurre al azar) que estando presente en el diseo, desarrollo o anlisis de un estudio epidemiolgico, origina una estimacin falsa del efecto de una exposicin sobre el riesgo de enfermar. Algunos ejemplos son: Sesgos por no controlar la presencia de Factores de confusin. Se acaban de mencionar en el caso de los estudios tipo caso-control. Un factor de confusin es un factor de riesgo para la enfermedad, diferente del estudiado, que estando asociado a la exposicin, se distribuye de forma distinta entre los individuos expuestos y los no expuestos, pudiendo llegar a distorsionar o confundir la medida del efecto. Por ejemplo, si un grupo expuesto incluye ms hombres que mujeres, la frecuencia de infarto de miocardio ser mayor en este grupo simplemente porque el infarto de miocardio es ms frecuente en hombres que
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mujeres. Si el agente que se est estudiando aumenta el riesgo de infarto de miocardio entonces el riesgo se amplifica al sumarse la exposicin y el hecho de ser varn. Otro ejemplo de factor de confusin podra ser el estudiar el riesgo de cncer de pulmn en una poblacin sin tener en cuenta quin fuma. Otro tipo de error son los Sesgos de seleccin. Son errores sistemticos, que introducidos en el proceso de seleccin de los individuos, limitan la comparabilidad de los grupos de estudio. Ocurren por ejemplo cuando el investigador asigna inadvertidamente sujetos al grupo control (personas sin la enfermedad de inters) que difieren significativamente, en alguna caracterstica clave, del grupo con la enfermedad (nivel socioeconmico, lugar de residencia, hbitos de vida, etc.). En los estudios de radiacin ionizante pueden darse sesgos por ejemplo cuando se desconoce si un trabajador o una persona que vive cerca de una central nuclear se ha ido a vivir a otro sitio o ha dejado el trabajo, porque en el estudio seguir contribuyendo como aos extra de exposicin susceptibles de generar un cncer, cuando no es cierto. Incluso la razn por la que ha dejado el trabajo o se ha ido de la zona es importante si est ligada al efecto (aparicin de un cncer). Si una persona que tiene un cncer se va porque no tiene una cobertura sanitaria adecuada la cohorte que se seleccione en esa zona para estudio puede estar sesgada. Existen otros factores que complican el clculo de los riesgos asociados a la radiacin ionizante, como la edad (riesgos algo mayores para los ms jvenes), el fumar (posiblemente interacciona con la radiacin ionizante), tratamientos mdicos recibidos (por ejemplo, la quimioterapia puede inducir leucemias), la tasa de radiacin natural de la zona, etc. En resumen a la hora de valorar un estudio epidemiolgico es importante prestar atencin a: posibles sesgos, posibilidad de no haber controlado ciertos factores de confusin, potencia estadstica, disponibilidad y calidad de las estimaciones de las dosis de radiacin, disponibilidad y calidad de datos sobre posibles factores de confusin y factores modificadores del riesgo y disponibilidad y calidad de datos sobre incidencia de cncer y subtipos de cncer.
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110 123 123 127 131

RESUMEN FINAL ANEXO Consideraciones epidemiolgicas y estadsticas

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Pedro Rivero Torre Presidente de UNESA

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Fig. 1. La primera radiografa

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Unidades, concepto de dosis y de dosis equivalente (o efectiva)

Unidad Becquerel (SI) Curie Gray Rad Sievert Rem

Smbolo Bq Ci Gy Rad Sv Rem

Factor de conversin 1 desintegracin/s = 2,7 x 10 3,7 x 10

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2. Fuentes de exposicin a radiacin ionizante

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RANGO DE DOSIS (mSv por ao)

0,3 1,0 0,3 0,6

1,2 0,3 2,4

0,2 10 0,2 0,8 1 10

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ALTA LET I%!e()",% 5%

RADON 52% ALTA LET Rad"ac",% C,($"ca 4%

BAJA LET I%!e()",% 7%

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Mximo en 1963: 0,15

Mximo en 1986: 0,04

P'*eba( N*c#ea'e( a)$&( +'"ca( 2% Lab&'a# 2%

C"c#& de# c&$b*()"b#e 1%

P'&d*c)&( de c&%(*$& 16%

RAYOS X M+d"c&( 58% Med"c"%a N*c#ea' 21%

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P'eba( Nc#ea'e( a)$&( +'"ca( 2% Lab&'a# 2%

P'&dc)&( de c&%($& 16%