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Estrategias para el
diagnstico clnico
La primera parte de este libro se refiere al diagnstico, el proceso crucial que de-
fine pacientes y clasifica su enfermedad, que identifica (y algunas veces sell a) su
probable destino o pronstico, y que nos induce a tratamientos especficos con la
confianza (frecuentemente infundada) de que los mismos sern ms beneficiosos
que perjudiciales.
Este primer captulo brindar algunas definiciones y descripciones de las cuatro
estrategias que empleamos en el diagnstico clnico. El st1gundo considera las tcti-
cas que utili zamos para identificar sntomas y signos y cmo esta actividad humana
tpi camente falible puede realizarse con mayor precisin. El tercer captulo presenta
algunas estrategias para decidir si investigar un signo o sntoma dado o si indicar
una prueba diagnstica paraclnica determinada, y el cuarto ofrece una serie de tc-
ticas de simples a complejas para interpretar, con poder y precisin, estos signos,
sntomas y pruebas diagnsticas paraclnicas. El captulo final de esta seccin es la
expresin razonada de nuestros intentos para obtener un diagnstico precoz.
-Algunas definiciones
Las discusiones acerca de definiciones pueden llegar a ser tan densas y pedantes
que destruyen ms que captan el inters del lector (el priTt!er borrador de este cap-
tulo no era la excepcin). No obstante, y porque nos identificamos previamente co-
mo "nominalistas" en el prefacio de esta segunda edkint';pecesitamos decirles qu
queremos significar cuando utili zamos ciertas palabras.
La mayora de nosotros, la mayor parte del tiempo, vemos pacientes porque estn
enfermos. Los ayudamos ms cuando reconocemos que su dolencia se compone de
tres elementos. 14
LA ENFERMEDAD O ALTERACIN BLANCO
Con este trmino nos referimos a los trastornos anatmicos, bioqumicos, fisiol-
gicos o psicolgicos cuya etiologa (si es conocida), mecanismos de desadaptacin,
presentacin, pronstico y seguimiento leemos en los textos de medicina. Aunque
este elemento generalmente es llamado la enfermedad, la utilidad de este trmino
ambiguo es escasa dada la incapacidad tanto de pacientes como de cientficos del
rea de la salud para acordar si, incluso los problemas comunes como la hiperten-
sin, el catarro estacional y las hemorroides son enfennedades.
3
Por consiguiente,
llamaremos a este elemento de la enfermedad de un paciente la alteracin blanco
cuando se convierte en el objetivo del proceso diagnstico.
20 Diagnstico
EL SNDROME
Como resultado de padecer y responder a una alteracin bl anco, los pacientes ex-
hiben un conj unto de sntomas (manifestaciones de la alteracin blanco que ell os
mi smos perciben, espontneamente o por el interrogatori o) y (manifestacio-
nes percibidas por sus mdicos durante el examen). Llamaremos sndrome a este
conjunto de sntomas y signos.
LA SITUACIN
El tercer elemento de una enfermedad es la circunstancia social, psicolgica y
econmica en la que se hall a el paciente respecto de su medio. David TayJor
14
lla-
ma al mi smo la situacin y nosotros lo denominaremos igual.
El acto del diagnstico clnico se centrali za en el segundo elemento de una enfer-
medad (el sndrome), con el obj eto de identificar el primero (la alteracin blanco)
mientras presta atencin sobre el tercero (la si tuacin) . Expresado con mayor for-
malidad, el acto del diagnstico clni co es la clasifi cacin con un propsito: un es-
fi lerzo por reconocer la clase o grupo a la que pertenece el sndrome del pacieme
de modo que, sobre la base de nuestra experiencia previa con dj cha clase. poda-
mos realizar los subsiguientes actos clnicos adecuados los cuales aumentarn su
:wlud si el paciente se encuenrra displlesto a cumplirlos.
Surgen dos consecuencias lgicas. Primero, debido a que el diagnst.i co y "sub-
siguientes actos clni cos" tienen su base racional en nuestra experi encia colecti va
previa con grupos de pacientes, se deduce que las estrategias y tcticas sobre la
comprensin de la distribucin y determinantes de la salud y la enfermedad en gru-
pos (p. ej., epidemiologa) pueden ser t iles al mdico prctico. Segundo, desde el
punto de vista del di agnstico clnico, la mayora de los textos* y cursos mdicos
se presentan al revs: comienzan con alteraciones blanco y retroceden al sndrome,
exactamente lo inverso del proceso diagnstico.
Procediendo desde el sndrome a la'lllteracin blanco, el proceso diagnsti co
puede centrarse sobre los di stintos elementos de esta ltima. En general considera-
mos primero el diagnsti co a partir de los sntomas y signos, para concentrarnos
luego en certificar las alteraciones de mala adaptaci n en la estructura, funcin y/o
respuesta a estmulos. De manera alternativa, especial mente en atencin primaria,
el diagnsti co puede proceder de sntomas y signos para enfocar el pronstico, y la
conducta operati va se convierte en y esperar". Finalmente, el di agnstico
puede centrarse sobre un "ensayo terapel;ltico" para identifi car la alteracin blanco
sobre la base de Sll respuesta a un tratarri'iento especfico.
La anterior discusin se refiere al diagnstico en su procedimiento ms fre-
cuente. Por supuesto, el mismo proceso puede real izarse de otros modos y con
otros objeti vos. Podemos tratar de proteger a los pacientes, o a aquellos que los
rodean, mediante la deteccin de sus trastornos antes de que enfermen . Es te
diagnstico presintomti co puede reali zarse solici tando a ciudadanos libres que
parti cipen como voluntari os en un ensayo (como en un catastro de hipertensin
en un centro comercial) o invest igando un trastorno asintomtico en un paciente
que ha acudido a nosotros con otro, no relacionado pero sintomtico (hallazgo de
hipertensin en un paciente que concurri a nuestro consultorio con bursiti s sub-
Han surgido excepciones a esta regl a desde la primera edicin. donde s610 citbamos partes de Harrison
9
, Haevey' O.
y Gorol!, May y Mull eyl . Libros como stos abricron el camino paro la propuesta que comienza COll el sfndrome (dolor
de espaldn. protuberancia en el cuello. heces negras, convul siones) y slo despus proceden a di scutir las alteraciones
blanco (como la hernia de disco. el adenoma ti roideo, la ld:r, duodenal. el meningiomtl) que podran causarlo. Los
agregados recientes a esta lista de excepciones se citan al final del cap. 11.

:1
Estrategias para el diagnstico clnico 21
deltoidea) . Discutiremos estas estrategias para el diagnstico precoz en el captu-
lo 5.
Ms aun, como trataremos con mayor detalle al comienzo del captulo 4, la prue-
ba diagnstica a veces se aplica para determinar, no la presencia de un trastorno si-
no su gravedad (como ]a investi gacin de alteraciones en los rganos blanco cora-
zn, ojos y riones en un paciente con diabetes), cul ser su pronstico (como la
investigacin al lado de la cama del paciente de la funcin ventricular izquierda
luego de infarto de miocardio), o si est respondiendo al tratamiento (como la de-
terminacin peridica de signos, sntomas y niveles hormonales en pacientes pre-
viamente tratados con yodo radiactivo).
Este captulo se ocupa principalmente del diagnstico clnico de la enfermedad
si ntomtica y avanzaremos ahora considerando las cuatro estrategias para reali zar-
10.
12
Las cuatro estrategias del diagnstico clnico
ESTRATEGIA N" I
Escriba sus di agnsticos para los pacientes de las lminas 1 a 6. *
Tuvo en mente un solo diagnstico cuando observ cada figura?
Si le preguntramos por qu est usted seguro de que la lmina 2 corresponde a
una psoriasis, podra hacer un diagnstico diferencial sobre la base de las caracte-
rsticas de distribucin, confi guracin y descamacin de las dermatti des? O sim-
plemente dira: "Porque as es la psoriasisl" o "Qu otra cosa puede ser?"
Si su respuesta fue la l tima, ha ejecutado la estrategia llamada reconocimiento
del patrn. Tambin es denominada a veces mtodo gestalt o, informalmente, ta
Millnie (esto ltimo porque, si usted ve a su ta Minnie caminar por la calle, aun a
varias decenas de metros de distancia y de espaldas, usted instantneamente la re-
conocera por el largo de su paso, la manera de balancear sus brazos, ese caracters-
tico sombrero que usa siempre y sus botas Wellington).
Por reconocimiento del patrn se entiende la comprensin inmediata de que la
presentacin del paciente corresponde a una descripcin aprendida previamente (o
patrn) de la enfermedad. Generalmente es visual, y si este libro incluyera figuras
en movimiento adems de estticas, podramos haber agregado parkinsonismo,
miastenia gravis, catatona y rabia.
El reconocimiento del patrn tambin puede ser auditivo, corno el del habla de un
paciente con hendidura o parlisis de paladar. Ms aun, se: ha sostenido que la voz
del mixedema permite hacer el diagnstico por telfono. E).Jeconocimiento del pa-
trn por el olfato es menos frecuente (los humanos no somosmuy sensibles a los olo-
res, y la sociedad dictamina que no deberamos emitirlos), pero existen ejemplos co-
mo la acidosis diabtica, la insuficiencia heptica y el olor a "sudor de pie" de la aci-
dosis isovalrica. Quizs ahora consideramos inconecto oler a los pacientes (al me-
nos, si son adultos; algunos neonatlogos sostienen que los recin nacidos con ame-
naza .de sepsis pueden pesquisarse con el olfato). O, a lo mejor, las opOltunidades de
oler con fines diagnsticos estn simplemente disminuyendo; tiempo atrs, alguno de
nuestros "docentes" en la escuela de medicina diagnosticaba la fiebre tifoidea olfa-
teando el aire cuando entraba a las grandes salas de caridad de aquella poca.
'" Deseamos que usted sea la clase de lector que est: dispuesto a estudiar figuras y cuadros, porque las utiliznrcmos a lo
largo de todo este libro para presentar piezas claves de evidencia. El texto, por otra parte, se renere principnlmcnte n
inferencias de esta evidencia, y no comprender cmo utilizar estas estrategias y tcticas si ignora las nguras y cua-
dros.
t Puedc c o m p r ~ r sus diagnslicos con los nuestros confront ando con ]:IS notas al pie de la pgina 22.
22 Diagllsrico
El reconocimi ento del patrn tambi n se puede dar a travs del tacto, como con
el gangli n del dorso de la mano, la consistencia ptrea del cncer de mama o de
prstata o el lipoma subcutneo. Finalmente, antes de la existencia de los labora-
torios qumi cos modernos, el reconocimi ento del patrn por el gusto diagnostica-
ba la gl ucosuri a diabtica y se haca cargo escrupulosamente del examen de ori-
na.*
El reconocimiento del patrn es refl ej o, no reflexivo. Lo hacemos, pero gene-
ralmente no podemos explicar a otros por qu o cmo lo hacemos. Debido a esta
caractersti ca de "no-verbal ", en general se "aprende" con los pacientes, no se
"ensea" en las aulas y su utili zacin aumenta lgicamente con la experiencia cl-
nica.
Puede argumentarse (y se lo ha hecho) que el reconocimi ento del patrn es slo
el comi enzo, y no el final, del proceso diagnstico, y que conduce a varios diagns-
licos posibles ms que a un nico diagnstico cierto. Sostenemos que interviene, de
manera manifiesta, en las dos circunstancias, y nuestra primera prueba sera el m-
dico de campo que prescri be lindano cuando observa liendres o cuando consulta el
libro ms completo si detecta una adenomegalia. De todos modos, retomaremos
ms adelante el reconocimi ento del patrn como medio para ini ciar una estrategia
de diagnstico diferenciaL:\:
ESTRA TEG lA N 2
Un paciente con dolor torcico es evaluado por un asistente del mdico quien se
remite a una serie de figuras, como la que se muestra en la figura 1-1.
Observe que cada punto de decisin (o "caja") en la figura 1- 1 presenta uno o
ms interrogantes no ambiguos, cuyas respuestas determinan la di reccin sub-
siguiente de la investigacin diagnstica. Observe tambin, que cada va puede cul -
minar con pruebas confirmatorias de la etiologa del dolor, en una conducta espec-
fica o en la derivacin a otro mdico.
La figura 1- 1 es un ejemplo de 10 que llamamos estrategia de diagnstlco de rCi-
mas mltiples o arborizaci6n: el proceso diagn6stico progresa a fravs de un gran
nmero de vras pot enciales, preestablecidas mediante un mtodo en que la respues-
ta a cada interroga1l te diagnstico determina de manera automtica fa siguien-
le pregunta y finalmente tilla I/eva al diagnstico correcto.
La estrategi a de la ramificacin es en extremo lgica, por lo que sera conve-
niente que el "algoritmo" est definido en forma completa antes que se presente el
paciente. Por consiguiente, el mtodo de ramas mltipl es debe incluir todas las
causas relevantes o conductas 'Tespecto del problema presentado, vinculndolas a
lo largo de vas que compiten con el proceso di agnstico ideali zado de un mdico
experto.
" Thomas Wi Bi s, un mdico del siglo XVII que describi el crculo arterial de la base del cerebro, escribi que la orina
di:lbtica "era exquisitamente dulce como si estuviera imbuida de Miel o Azcar"' en su captulo. De la evacuacin ex-
cesiva de ori na y su remedio; y especialmente de la diabetes o milI que orina. cuya teora y mtodo de curacin se in-
vestiga.
l
'
tDemostraremos en el captulo 4 que el reconocimiento del patrn resulta cuando un signo o sntoma ti ene una muy
alta especificidad par.! un nico desortlen y simplemente no se presenta en Jos dems. Uno de nuestros estudiantes de
clnica acu una mnemote;nia, Espill, pafa recordarnos que un signo con alta Espe; ificidatl), cuando est Presente
confi rma o incluye el de.wroen.
NT: El acrstico uti li zado por los autores es SpPin, que corresponde a las sigla.'i de Specificity Prcsent rules-in.
t Los pacientes que aparecen en las lminas I a 6 ti enen sndrome de Down, psoriasis, hipcniroidismo, neurofibroma-
losis (observar las manchas caf con leche)_ sfili s primari:l y herpes loster de la rama oftlmica del quinto nervio 1;rJ.-
neano. respectivamente.
Estrategias para el diagnstico cll1ico 23
j )
El dolor es retroesternal
si
Ausculte muy cuidado-
samente buscando frote
y empeora con' las tos
pericrdico con el paciente
o la respiracin profunda
en decubito dorsal
No
si
Probable pericarditis
Presencia de frote
1. Hacer ECG
pericrdico
2. Derivar al mdico
o
Excluir obstruccin esofagjca
J
~
si
:1. tndicar radiogralia de eso!go
1-
El dolor es
E! paciente Hene dificultad
con bario
retroesternal
para tragar alimentos slidos
2. Derivacin al mdico indicado
No
+ No.
I
si
momento de tragar
El dolor.sto se presenta 1. Indicar radiografia de esofgo
1-
en el momento de tragar con bano
2. Derivacin al mdico indicado
No
1. El malestar se describe
como ardor, acidel,
Quemaln
2.. El dolor alivia con anticidos
3. El dolor aumenta al
si
Consultar con el medico sobre
inclinarse
{a algunos
el protocolo de tratamiento de la
1-
4. El dolor comienl a a la media
esolagitis por reflujo
hora dI! descansar en
posicin horizontal
No I (a todos)
El dolor comienza
~
Hipe rsensibilidad
luego de un trauma de la pared torcica
~
Realizar radogralia
tismo directo
en el sitio doloroso
de trax
sobre el trax
No
I No
t
I La radiografa de trax ~
e ~ u al mdico
1-
:
muestras neumotrax
~
! ,
3
,
La radiografa de trax r
Consultar con el
m-dico acerca det
1- muestra fractura de
protocolo de tratamiento
costilla
de la fractura de costilla
I No

Fig.1-1. Parte de un algoritmo para dolor torcico. (Cortesa de Harold C. Sox, Jr., M.O,)
24 Diagnstico
Hematcrito
persistentemente
e1
do
(
Masa
Policitemia rubra vera
eritrocitaria
8
36 ml/kg
Policitem'a pcoducida po, h'pox'a
32 ml/kg
Produccin inapropiada de eritropoyetina
No,mal
Saturacin
; ; l lanox;a)
arterial
de oxgeno
92%

Q)
No,mal
lH+ EF Cardiopata
.:..92%
1+ ,ayos X
congnita
,
;
'elaliva
ciantica
Tumores
0 ICD
raros
C,"teIl09""a t
I palpable

H + EF
Enfermedad
Hepatoma
;' pulmonar
IFAl
rayos X
grave
UE
EF + Centellografa PO,
Tumor o Tumor de Policitemia
Hemoglo- Carboxi-
quiste renal cerebelo vera
binopaUa hemoglobina
Fig. 1-2. Algoritmo para hematcrito persistentcmcnte elevado. (De P. Cutler. Problem Solving in Cli-
nical Medicine. Baltimore: WiJliams & Wilkins, 1979.)
Como se infiere del ejemplo de la figura 1-1, el mtodo de ramificacin se enfo-
ca con frecuencia en los sntomas y se aplica con mayor frecuencia cuando quienes
tradicionalmente realizan el diagnstico (p.ej. mdicos) lo delegan a quienes tradi-
cionalmente no lo hacen (p.ej. enfermeras)Y Sin embargo, como muestra la figura
1-2, su utilidad se extiende ms all de delegar la responsabilidad de evaluar los
sntomas de presentacin. En esta figura, el algoritmo se refiere al resultado de una
prueba de laboratorio (hematcrito elevado de manera persistente) y no de un signo
o sntoma; se prepar para ayudar a los mdicos a tratar un problema relativamente
poco frecuente y no para asistir a los practicantes de enfermera en la consideracin
de uno relativamente frecuente.
Finalmente, el mtodo de las ramas mltiples puede ocuparse de un conjunto
muy amplio de enfermedades con un objetivo de deteccin, no de tratamiento. Po-
dra aplicarse en regiones donde mdicos y pacientes estn separados por razones
de distancia, tiempo o posibilidades econmicas, y lo que se requiere es la selec-
cin, en la periferia, de los enfermo,s que necesitan (y pueden beneficiarse) ser tras-
ladados y de los que pueden ser asistidos localmente, En la figura 1-3 se observa un
Fiebre de comienz
agudo y compro-
mIso cutneo ge-
neralizado de piel,
tronco y miembros
No
No
No
Estrategias IJara el diagnstico clnico 25
DERIVAR A
----+ UN CENTRO
DE SALUD
DERIVAR A
____ UN CENTRO
DE SALUD
L ________ Oncocercosis _
DERIVAR AL
HOSPITAL
Vesculas
Viruela _ NO DERIVAR
No
s;
Sarampin
s;
1-_-"-_ _ + Herpes simple
s;
.. __ Imptigo
s;
I----"'-----+Alergia a la penici li na
s;
L _____ "-__ Alergia de causa
Erupcin cutnea generali - S
zada hmeda o seca de
codos y huecos poplteos
desconocida
Eccema
No
'-________ Escabiosis
N
- d -- S, DERIVAR A
mo con escarnaclon L--''''--_ _______ ___ UN CENTRO
cutnea en piernas y r DE SALUD
edema y cambios
del cabello
No . DERIVAR
'-_____ __________ Causa desconOCida - AL HOSPITAL
Fig. 1-3. Algoritmo para erupcin cutnea en Tanzania. (De B. J. Essex, Diagnoslic Palhways in Clini-
cal Medicine, Edinburgh: Churchil l Li vingstone, 1976. P. 134)
26 Diagllstico
Lamina 1
Estrategias para el diagnstico clnico 27
lamina 4
lamina 5
lamina 6
28 Diagnstico
ejemplo muy contundente de esta situacin. Unos pocos signos y sntomas di sti n-
guen entre enfermedades con riesgo de muerte y trastornos nutricionales inofensi-
vos, alergias e infecciones (a partir de virus, * bacterias, hongos, artrpodos y hel-
mintos). Lo ms importante es que el algoritmo distingue los pacientes que requie-
ren un traslado urgente o a la brevedad, de aquellos que pueden asistirse localmen-
te. Este ltimo ejemplo destaca la eficiencia de la propuesta de ramas mltiples. Si
usted fuera un estudiante de la escuela superior enfrentado a doscientos exantemas,
sin laboratori o y el dermatlogo ms cercano a cuatro das de viaje, un
algoritmo como ste?
ESTRATEGIA N" 3
"Vaya y reali ce la historia clnica y el examen fsico completos".
Todos habrn recibido una orden como sta. Y, casi con seguridad, la mayora de
ustedes esper la oportunidad de impartirle la misma orden a otra persona. t
Uno de nosotros cumpli este requerimiento como un estudiante de medicina no-
vato y brillante y el resultado fue una elaboracin de 35 pginas que provoc dos
pronunciamientos contrastantes de su jefe de resi dentes. El primero 10 felicitaba:
"Es la mejor historia clnica reali zada en el servicio". El segundo se lamentaba:
"Quin soportara la tortura de leerla hasta el final?" Cuando el autor protest ar-
gumentando que le haba solicitado una hi storia clnica y examen fsico completos,
el jefe de residentes le contest: "S, pero no tan completa". Ancdotas aparte, las
historias y exmenes clnicos completos pueden ser abrumadora mente compleros,
como lo confi rman las guas de diagnstico promulgadas por las distintas escuelas
de medicina o las publicadas en los textos. Por ejemplo, en uno de estos ltimos se
puntualiza que: "Las partes de la historia clnica siguen una secuencia estandari za-
da, difiriendo slo en pequeos detalles de una institucin a otra",5 y contina con
el li stado de antecedentes de enfermedades infecciosas:
Fechas y complicaciones de sarampin, rubola, parotiditi s, tos ferina, varicela, viruela, difteria, fi e-
bre tifoidea, paludismo, hepatitis, escarlatina, fiebre reumtica, corea, gripe, neumona, pleuresa, tuber-
culosis, bronquitis, amigdalitis, enfermedades venreas y otras. Seale las fechas de tratamientos qui-
mioterpico y antibitico y cualquier reaccin a drogas.
Curiosamente, los mi smos autores expresan ambivalencia acerca de la utilidad de
todo este cometido. Por ejemplo, la introduccin al extracto anterior puntualiza:
"Generalmente los tem de la historia previa no rienen gran valor diagnstico".
Qu sucede aqu? Aqu se est aplicando la estrategia para el diagnstico clnico
exhaustiva: la investigacin concienzuda e invariable (sin prestarle atencin ;,une-
diara) de todos los hechos mdicos respecto del paciente, seguida por la seleccin
de los datos tiles para el diagnstico.
La estrategia exhaustiva describe al diagnstico como un proceso en dos etapas.
Primero, la recoleccin de todos los datos que posiblemente puedan ser pertinentes
y, slo cuando esto se ha completado, se procede a la segunda etapa procurando lle-
gar al diagnstico a travs de los mismos; primero se crea el banco de datos y slo
despus se pl antea el problema diagnstico.
Esto explica la confusin del autor de la historia de 35 pginas. Si se utiliza la
estrategia exhaustiva, la descripcin ms extensa es la mejor. Y tambin explica
*' La erradi caci n de la viruela faci lita larea, pero no demasiado.
t Para aquellos de ustedes que acaban de comenzar la escuela de medi cina, este pollo se incubando ahora y tene-
mos confianza en que regrese al gallinero.
Estrategias para el diagnstico clnico 29
por qu al mtodo exhaust ivo a veces se lo menciona como "buscando el po-
ney". *
Es probable que la mayora de los estudiantes de medicina pi ensen que la estra-
tegia exhaustiva es el "camino correcto" para el di agnstico. Desafortunadamen-
te, tambin lo consideran as algunos de sus maestros y varios autores de libros
sobre di agnstico' cl ni co. Tambin es trgicamente cierto que muchos laborato-
rios clni cos se comportan como si el mtodo exhaustivo fuera el " camino correc-
la", y nos abruman con resultados de exmenes de laboratorio no requeridos
cuando slo solicitamos una'o unas pocas pruebas. t
Pero no es as. La estrategia exhausti va es el mtodo de los novatos, y se aban-
dona con la experiencia. Por ejemplo, algunos de nuestros colegas filmaron vide-
os, en una muestra al azar, de mdi cos de famili a e internistas mientras asistan a
una seri e de paci entes programados. I En la revisin de estos videos, cuando se so-
li cil a los mdicos que expli caran por qu haban investi gado acerca de algunos
sntomas o signos especficos y qu pensaban en cada etapa de la consulta, suce-
dieron dos cosas ll amati vas. Primero, a pesar de su diagnstico preciso y eficien-
te, muchos de ell os comenzaron disculpndose por no uti lizar el mtodo exhausti-
vO ("S que no lo estoy haciendo de la manera correcta, pero veo tantos pacientes
que debo abreviar").
Segundo, aunque el mtodo exhaustivo nunca se utili z como la estrategia
di agnsti ca fundamental, estos mdicos, con frecue ncia y de manera bastante
abrupta, la tomaban o la cambi aban durante sus entrevistas, Cuando se les pregun-
t por qu reali zaban estos fragmentos de estrategia exhaustiva, contestaron que
la uti lizaban para descartar posibilidades diagnsti cas remotas, para si mpati zar
con el paciente, y para malllener al paciente ocupado mientras pensaban en algu-
na otra COSG. Para los mdicos experimentados, el mtodo exhausti vo es como el
apndice: un vestigi o innecesario y en ocasiones doloroso.
En algunas oportunidades, tambin fue desacreditada su contraparte de laborato-
ri o, la rutina de admi sin hospitalaria. Timothy Durbridge y sus colegas en Adelai-
da, Australia/' dividieron al azar 1.500 pacientes de admisin para realizarles o no
una rutina de aproximadamente 50 pmebas tan pronto ingresaban, proporcionando
a los mdicos de estos pacientes, sujetos de la experiencia, todos los resultados. Es-
le examen exhausti vo no produjo mejora de la mortalidad, morbilidad, duracin de
los estudios, incapacidad, opi niones mdicas de la evolucin de los pacientes o u ~
racin de la internacin. Sin embargo, la rutina de admisin aument el costo total
de atencin de estos pacientes en aproximadamente el 5%, y se acompa de una
meno,: sati sfaccin de los mi smos.
Habra que desterrar la hi storia y el examen fsico complecos del curriculum
mdi co.? Por razones que se aclararn a la brevedad, sostenemos la posicin para-
djica de, que todos los estudi antes de medici na debieran aprender cmo hacer una
hi storia y examen fsico completos y, una vez que conocen a fondo sus componeh-
tes, debieran aprender a 110 hacer nunca ww .
"Buscando el poney" surge de un relato navideo sobre dos hermunos; uno de ell os era un pesimista incurable y
el otro un optimista incurable. El da de Navidad, el pesimista recibi una habitacin repleta de rt: luciemes j uguetes
nuevos y el optimista, una habi lacin repleta de heces de caballo. El pesimista abri la puerta de su cuarto lleno de
juguetes y suspir lamentndose, "Un montn de stos andan a mot or y sus bateras se agotarn; y supongo que ten-
r ~ que mostrrselos a mi s primos, qu ienes me rompern al gunos y me robarn otros: y su pi nt ura se descascarar;
y todos se estropearn. Despus de todo, realmente desearfa que no me hubiesen regalado est a habitacin repleta de
juguetes". El of.l:\i mi sta abri la puerta de su cuarto lleno de heces de caballo y, con un gri to de alegra, se arroj
dentro del estircol y comenz a hurgur en l. Cuando sus padres horroriztldos lo saC:lron del excremento y le pn:
guntaron por qu lo estaba sacudiendo. exclam COnTento, "Con todo este estircol, iene tlue habe r un pone)' <lqu
en algn lugar".
t Si esta calamidad est di smi nuyendo en su instituci n, observe si puede dctemli nar si la presin para el !:ambio fue
dcnt1i ca o finnnci cra.
30 Diagnstico
ESTRATEGIA N" 4
Imagine que mientras est leyendo este libro lo interrumpe una llamada telefni -
ca. Est en lnea con su sala de emergencias y, dependiendo de su especiali dad, la
enfermera le dice:
l. "Tenemos aqu un hombre de 56 aos de edad con dolor torcico y di snea".
Anote en este recuadro en qu piensa:
2. "Tenemos una mujer de 23 aos de edad, primpara, que cursa un embarazo de 8
semanas, cubi erta de manchas y con intenso dolor en el cuadrante abdominal infe-
rior derecho",
Anote en este recuadro en qu piensa:
3. "Tenemos una nia de 2 aos de edad con fiebre de 40
Cl
e y un odo 'rojo, que
acaba de tener un ataque de gran mal".
Anote en este recuadro en qu piensa:
t.
".
4. "Tenemos un nio de 12 aos de edad, con dolor en el cuadrante abdominal infe-
rior derecho, dolor a la descompresin, y un recuento de leucocitos de doce mil".
Anote en este recuadro en qu piensa:
,

" .. ';
'-1' .".... ..
ESlJategwj para el dwgnstico cll1lcf:;" ....
'\, "_:J. .,'
5. "Acabamos de suturar las muecas cortadas de un estudiante universitario --:':"".
aos". ..... : {->0
d
' . , '0." ..
Anote en este recua ro en que piensa: .7 ... '?
,--_______________________ --, .
Hemos ledo el mensaje referido al hombre de 56 aos de edad con dolor torci-
co y disnea a grupos que totalizan varios centenares de estudiantes y mdicos, y sus
reacciones son bastante uniformes. Apenas escuchan esta informacin fragmenta-
ria, los estudiantes y mdicos responden con una (con frecuencia ambas) de dos po-
sibilidades. Primero, pueden expresar diagnsticos. Por ejemplo, comienzan con
"infarto de miocardio" y "embolia de pulmn", y luego de una. pausa continan con
"neumotrax" y una mezcla de otras catstrofes intratorcicas. De manera alternati-
va, pueden proponer opciones de manejo: "trasladarlo a una unidad coronaria",
"colocarle un monitor", "admitirlo en la guardia". etctera.
sta es la estrategia hipottico-deductiva, la nica utili zada por casi todos los
mdicos durante casi todo el tiempo. Es la formulacin, a partir de los primeros
dalOs, acerca del paciente, de una "lista breve" de diagnsticos o acciones po-
tenciales, seguida de la realizacin de aquellas conductas clnicas (historia y
extlll1enfisico) y paraclbcas (p.ej. laboratorio, rayos X) que reducirn mejor la
longitud de la lista.
De dnde surgen estas hiptesis? Nuestro colega- y maestro, Moran Campbell ,2
sugiere que muchas, si no la mayora, se originan en nuestra interpretacin de los
diagnsticos como "ideas explicatorias" que unen nuestra comprensin de la bro-
loga humana a la enfermedad de los pacientes. Tambin, y especialmente con la
experi encia, muchas hiptesi s surgen de una clase de reconocimiento del patrn
que genera posibilidades mltiples, en vez de una ni ca con muy alta probabili-
dad.
Cuando Howard Barrows, Geoffrey Norman, Victor Neufeld y John Feigh-
tner
l
filmaron 1'')s videos de mdicos de familia e internistas, elegidos al az.u
r
,
mientras asist1}l a pacientes simulados, con pericarditis, lcera duodenal , nelil'<>-
pata perifrica o esclerosis mltiple, documentaron que la primera hiplesis S'e
generaba, en plbmedio, 28 segundos despus de escuchar la dolencia principal
(variando desde 11 segundos para un paciente con esclerosis mltiple a 55 se-
gundos para un paciente con neuropata perifrica). La hiptesis correcta (estos
mdicos hici eron el diagnstico adecuado en el 75% de los casos) era generada
en un promedio de 6 minutos en estas consultas de media hora (en menos de un
minuto para el paci ente con esclerosis mltiple y en menos de 90 segundos para
el paciente con lcera duodenal), y se producan un promedio de 5.5 hiptesis
para cada caso.
Al mismo tiempo que generaban su lista de hiptesis. estos mdicos registraban
aquellos datos de la hi storia clnica o del examen fsico que los ayudaran a acortar
su lista, manteni endo en cada momento alrededor de tres hiptesis de trabajo que
dirigan la confeccin de la historia clnica. Es destacable que Moran Campbell
tambi n haba propuesto, de manera independiente, un lmite de tres hiptesis de
trabajo. ms una para "algo ms".2
32 Diogn6siico
Sin embargo, una vez que los mdicos generan sus hiptesis de trabajo, su estra-
tegia hipottico-deductiva para el diagnstico se separa de su fuente experimental.
Mientras la ciencia experimental avanza, con frecuencia, mediante la bsqueda de
informacin (a travs del "experimento crucial") que refutar una hiptesis, las ob-
servaciones de los clnicos han documentado que la mayora de los sntomas y sig-
nos que investigan son seleccionados ms porque sustentan que porque rechazan
una hiptesis de trabajo. Como describiremos en el siguiente captulo, este enfoque
sobre una evidencia confirmatoria dbil (en lugar de una de refutacin o de "exclu-
sin") puede conducir a un diagnstico ineficiente o errneo.
Los clnicos con experiencia utilizan la propuesta hipottico-deductiva. Pero en
qu etapa de su prctica mdica comienzan a adoptar esta estrategia? Cuando el
grupo Barrows!! film y analiz a los estudiantes de medicina asistiendo a los mis-
mos pacientes simulados que describimos previamente, los resultados fueron dra-
mticos. Los estudiantes de medicina ya emplean la estrategia hipottico-deductiva
a su arribo a la escuela de medicina. Prescindiendo de cul sea la etapa de su for-
macin, generan su primera hiptesis 20 a 50 segundos despus de escuchar la do-
lencia principal, producen en total alrededor de seis hiptesis e investigan selectiva-
mente en la historia y el examen fsico la informacin que sustenta sus hiptesis de
trabajo. Las diferencias entre los estudiantes que se inician y los graduados (y entre
los estudiantes y Jos clnicos experimentados) son cuantitativas, no cualitativas; con
educacin adicional y experiencia, los mdicos sern ms aptos para generar las hi-
ptesis correctas, plantearlas ms precozmente y obtener los datos de la historia y el
examen fsico ms pertinentes a sus hiptesis de trabajo.
Sobre la base de estos y de otros estudios similares, concluimos que el modelo
hipottico-deductivo es la descripcin actual ms apropiada del proceso diagnstico
cuando ste es ejecutado, tanto por mdicos experimentados como por los que se
inician. Cmo podemos nosotros mismos mejorar nuestro trabajo y cmo pode-
mos ayudar a otros a hacerlo? Pensamos que la solucin tiene dos elementos. Uno
de stos, fuera del objetivo de este libro, es el dominio de los modelos dinmicos
(pero, no de los inertes) de estructura, funcin y respuesta a estmulos que contie-
nen las importantes enseanzas de las otras ciencias bsicas, 'puesto que aportan las
hiptesis que son ensayadas en el proceso diagnstico. Por consiguiente, el conoci-
miento de dnde interceptan los modelos para el dolor y para la funcin cardiopul-
monar, conduce a las hiptesis de infarto de miocardio, embolia pulmonar, neumo-
trax aneuri sma disecante de la aorta torcica y dems en el primer paciente con
dolor torcico y disnea.
El segundo elemento, donde se centran los tres captulos ,siguientes, es el domi-
i..> nio de la seleccin, altamente dirigida pero no sesgada, de la adquisicin y de la in-
terpretacin de los datos clnicos y paraclnicos que abreviarn mejor la lista de hi-
ptesis. Los captulos 2 y 3 se refieren principalmente a la captacin de estos datos
a partir de la historia, del examen fsico y de distintas pruebas diagnsticas de labo-
ratorio, y el captulo 4 est dedicado casi completamente a la interpretacin de los
mismos.
Resumiendo, las propuestas diagnsticas corresponden a un tipo o a una combi-
nacin de cuatro tipos: el reconocimiento del patrn del clnico con experiencia, el
mtodo de ramas mltiples cuando se delega el diagnstico, el mtodo exhaustivo
de los novatos y la estrategia ms ampliamente utilizada del mtodo hipottico-de-
ductivo. Todos ellas brindan la oportunidad de evitar el desorden. Qu queremos
transmitir cuando decimos que todos los estudiantes de medicina deberan aprender
cmo hacer una historia clnica y un examen fsico completos, pero tambin a no
hacerlos nunca? Queremos explicar que la historia y el examen fsico completos
son la suma de una serie de subnttinas que abarcan todo, y cada una de ellas (si se
Estrategias para el diagnstico clnico 33
la realiza e interpreta correctamente) puede aportar una prueba clave para una o
ms hiptesis de trabajo. Necesitamos conocer t o ~ s estas subrutinas y conservarlas
en la punta de los dedos, para poder recurrir de manera selecti va y eficiente a cada
una de ellas cuando y donde las necesitemos.
A aquellos de ustedes que slo estn comenzando su prctica clnica, deseamos
que lo precedente lQs convenza tanto de la necesidad de dominar como de no utili-
zar habitualmente todas las subrutinas, y que tambin les brinde tiempo adicional
en su tarea asi stencial para conocer realmente a sus pacientes. A aquellos de uste-
des que ya se hallan en la prctica clnica, deseamos que lo anterior clarifique nues-
tra afirmacin previa y tambin mitigue alguna culpa residual que puedan abrigar
sobre su abandono de la "hi storia y el examen fsico completos".
BIBLIOGRAFA
1. Barrows, H. S., Norman, C. R., Neufeld, V. R., and Feightner j. W. The cl inicaJ reasoning of
randomly seJected physicians in general medicar pract ice. Crin. Jnvest. Med . 5: 49, , 982.
2. Campbell , E. J. M. Personal communication, 1976.
3. Campbell, E. j. M., Scadding, /. C. , and Roberts, R. S. The concept of disease. Br. Med. J. 2:
757, 1979.
4. Cutler, P. Pra blem Solvi ng in Clni caJ Medicine. BaJtimore : Williams & Wilkns, 1979. P.
104.
5. DeCowin, E. l. , and DeGowin, R. L. Bedside Oiagnostic Examination. New York: Macmill an,
1969. P. 13, 2l.
6. Durbridge, T. e, Edwards, F., Edwards, R. C., and Atkinson, M. An evaluat on af mult iphasic
screening on admission to hospital. Prcs of a repOrl to the National Health and Medical
Research Counci l. Med. J. Aust. 1: 703,1 976 .
7. Essex, B. J. Diagnostc Pathways in Cl ini cal Medicine. Ed inburgh: Churchi ll Livingstone,
1976. P. 134.
8. Coro!!, A. H., May, l. A., and Mulley, A. G. Primary Care Medici ne . Philadelphia: lippincott,
1981.
9. Isselbacher, K. J., Amams, R. O., Braunwalt E., Petersdorf, R. G. , and Wilson, j. D. (eds.). Har-
ri sons Princples of Internal Medicine (9th ed.). Toronto: McCrawHiII, 1980.
10. Harvey, A. M" Johns, R. L McKus ick, V. A., Owens, A. H., jr., and Ross, R. S. (eds.). The
Principies and Practice of Medicine (20th ed.) . New York: ApplelonCentury-Crofts, 1980.
11. Neufeld, V. R. , Norman, C. R. , Feightner, j. W., and Barrows, H. S. Cl inical problem-solving
by medical studenls: A cross-sectional and longitudinal analysi s. Med. Ed. 15: 315, 1981.
, 2. Sacketl, D. l. Cli nical diagnosis and the clinicallaboratory. Clin. Inves!. Med. 1: 37, 1978.
13.Sox, H. e, jr. , Margulies, l. , and Sox, e H. Psychologically mediated effects of diagnostic
tests. Ann. Intern. Med. 95: 680, 1981.
14. Taylor, D. C. The components of sickness: Di seases, i1f nesses and predi caments. Lancet 2:
1008, 1971.
15. Will is, T. In R. H. Majar (ed .), Classic Oescripton of Disease (3rd ed.). Spri ngfe ld, 11.:
Thomas, 1945 J P. 240.
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