Bloqueo cardiaco en adultos (bloqueo aurculoventricular [AV] en adultos)

Definicin El corazn est formado por cuatro cavidades: dos cavidades superiores (aurculas) y dos cavidades inferiores (ventrculos). El ndulo sinoauricular (SA), ubicado cerca de la parte superior de la aurcula derecha, emite seales elctricas que se envan al ndulo aurculoventricular (AV). El ndulo AV enva las seales a los ventrculos, que son las principales cavidades de bombeo del corazn. Cuando el corazn funciona bien, las seales elctricas se transmiten sin problemas desde las aurculas a los ventrculos, lo que produce contracciones musculares rtmicas que bombean sangre hacia el resto del cuerpo. El bloqueo cardiaco ocurre cuando las seales elctricas del ndulo sinoauricular son demasiado lentas. Un bloqueo cardiaco no significa que la sangre est bloqueada en el corazn. Existen tres tipos de obstruccin cardiaca, que varan de leves a graves: Bloqueo cardiaco de primer grado: es la forma ms leve de bloqueo cardiaco. En este caso, las seales elctricas del ndulo SA se mueven ms lento de lo normal hacia el ndulo AV, pero todas las seales llegan a los ventrculos. Por lo general no hay sntomas, y los latidos y el ritmo cardiaco son normales. Este tipo de obstruccin cardiaca con frecuencia se encuentra en atletas bien entrenados. Bloqueo cardiaco de segundo grado: una obstruccin cardiaca de segundo grado significa que algunas de las seales elctricas no estn llegando a los ventrculos. Esto provoca "latidos cados". Existen dos tipos de obstrucciones cardiacas de segundo grado: Bloqueo cardiaco de segundo grado de tipo 1 (tambin llamada obstruccin AV Mobitz de Tipo 1 o de Wenckebach): las seales elctricas se vuelven cada vez ms retrasadas con cada latido cardiaco, finalmente causando que se omita un latido. Bloqueo cardiaco de segundo grado de tipo II (tambin llamada Tipo II de Mobitz): en este tipo de obstruccin cardiaca, algunas de las seales elctricas no llegan a los ventrculos. Este tipo es menos comn, pero ms grave. Bloqueo cardiaco de tercer grado (u obstruccin cardiaca completa): es el tipo ms grave de obstruccin cardiaca. En esta condicin, ninguna seal elctrica puede llegar a los ventrculos. Los ventrculos lo compensan al contraerse por s solos, pero en una frecuencia mucho ms lenta de la que es segura para que el corazn mantenga su funcionamiento total. El bloqueo cardiaco de tercer grado es sumamente grave y requiere atencin mdica de inmediato. El bloqueo de primer y segundo grado debe ser diagnosticado por el mdico, quien ayudar a determinar el mejor tratamiento, si hubiese.

Etiologa y fisiopatologa del bloqueo de la conduccin auriculoventricular El bloqueo AV adquirido puede estar causado por diversos trastornos extrnsecos e intrnsecos ya comentados en relacin con la DNS La degeneracin progresiva idioptica del sistema de conduccin cardiaco, denominada enfermedad de Lenegre o enfermedad de Lev, es la causa de aproximadamente la mitad de los casos de bloqueo AV. Adems de las causas citadas para la DNS, se puede observar trastornos progresivos de la conduccin AV en enfermedades neuromusculares (distrofia muscular, sndrome de Kearns-Sayre), enfermedades sistmicas (p. ej., sarcoidosis cardiaca, amiloidosis), trastornos neoplsicos (linfoma cardiaco primario o tras radioterapia) o despus de la ablacin percutnea de vas accesorias septales o de una va AV lenta o rpida para la taquicardia de reentrada del ndulo AV. En los individuos ms jvenes, debe considerarse siempre la posibilidad de una enfermedad de Lyme como posible causa reversible de un bloqueo AV. El bloqueo AV completo congnito puede darse como enfermedad aislada, en cuyo caso con frecuencia se debe a la exposicin intrauterina a anticuerpos maternos (Rho, La) o puede asociarse a cualquier cardiopata congnitaDesde el punto de vista anatomopatolgico, existen cuatro tipos de bloqueo AV congnito: falta de conexin entre las aurculas y el sistema de conduccin perifrico, interrupcin del haz AV, enfermedad de la rama del haz y formacin anormal o interrupcin del haz AV. El bloqueo AV completo es una manifestacin relativamente frecuente de la entidad muy poco comn de transposicin de grandes vasos corregida congnitamente. Manifestaciones Clnicas Los pacientes con bloqueo AV de primer grado raramente presentan sintomatologa relacionada con el trastorno de conduccin. Aquellos con grados ms avanzados de bloqueo pueden encontrarse sintomticos por mareos, sncope, astenia, disnea, y alteraciones de la memoria, secundarias al bajo gasto cardaco por la disminucin de la frecuencia cardiaca. Otros, en cambio, se encuentran totalmente asintomticos aun en presencia de bloqueo AV completo o puede ser la primera manifestacin sncope o muerte sbita. La asistolia ventricular deriva a veces en un ataque sincopal (Sndrome de StokesAdams) Dado que en muchos casos la indicacin de marcapaso definitivo depende de la presencia de sintomatologa asociada es de fundamental importancia realizar un interrogatorio exhaustivo. 8. Manifestaciones Electrocardiogrficas Bloqueo AV de primer grado Se caracteriza por la prolongacin del intervalo PR. El valor normal para adultos es hasta de 0.20 segundos con frecuencia cardiaca menor de 100

latidos por minuto y en nios menores de 14 aos, hasta 0.18 segundos. Sin embargo estos valores no son fijos. Bloqueo AV de segundo grado Se caracteriza por el bloqueo en forma intermitente de los impulsos supraventriculares, lo que origina en el ECG la presencia de ondas P no seguidas de complejos QRS. Esto puede suceder de forma permanente o intermitente, regular o irregular y precedida de un intervalo PR constante o con prolongacin progresiva. Reglas del bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I o fenmeno de Wenckebach 1. Prolongacin progresiva del intervalo PR. 2. Disminucin progresiva de los incrementos de los intervalos PR 3. Disminucin progresiva de los intervalos RR. 4. La pausa que comprende la onda P bloqueada es igual a dos ciclos sinusales Menos la suma de los incrementos de los intervalos PR. 5. El intervalo PR despus de la pausa es el ms corto de la serie. Bloqueo AV 2:1 Un latido se conduce normalmente mientras cada segunda onda P se bloquea. De este modo la frecuencia auricular es el doble de la frecuencia ventricular. Bloqueo AV de alto grado Se observan dos o ms latidos supraventriculares no conducidos. Bloqueo AV de tercer grado o completo Se caracteriza por la presencia de disociacin AV: las ondas P no muestran ninguna relacin con los complejos QRS. El ritmo de escape puede originarse en el nodo AV (ritmo nodal) o en el miocardio ventricular (ritmo idioventricular). Ritmo nodal. El QRS angosto puede estar originado en el nodo AV o nacer en el haz de His. Frecuencia de 35 a 40 lpm. Ritmo idioventricular. Probablemente se origine en las clulas de Purkinje, el QRS ser ancho, bizarro y sin respetar las morfologas tpicas del bloqueo de rama derecha o izquierda. Frecuencia menor de 35 lpm. Ritmos supraventriculares y bloqueo AV

El bloqueo AV de segundo y tercer grado puede presentarse en presencia de ritmo sinusal, taquicardia auricular, flutter auricular o fibrilacin auricular.

Diagnstico del bloqueo auriculoventricular Los pacientes que presentan un bloqueo AV avanzado refieren generalmente sntomas de mareo, vrtigo o sncope, pero pueden sufrir tambin cualquiera de los sntomas ya mencionados para las bradiarritmias. El diagnstico del bloqueo AV puede establecerse en la mayora de los casos por medios no invasivos. Si el registro es lo suficientemente largo, el ECG de superficie generalmente aporta la informacin necesaria para caracterizar el tipo y localizar el nivel en que se encuentra el bloqueo. En los pacientes con un bloqueo AV intermitente, el registro del ECG Holter y la prueba de esfuerzo son importantes para establecer una correlacin entre los sntomas y el ritmo. Con raras excepciones, como la presencia de un bloqueo AV 2:1 persistente o cuando no se establece relacin entre sntomas y ritmo, el estudio electrofisiolgico invasivo no aporta nada importante al manejo de los pacientes con bloqueo AV completo. Tratamiento Los marcapasos son el tratamiento de eleccin en casos de trastornos graves de la conduccin AV. Los frmacos cronotrpicos positivos han quedado relegados a situaciones puntuales y cortas en el tiempo. La atropina (0,05-2 mg iv) se utiliza para revertir BAV suprahisianos; el isoproterenol (1-4 microgr/min) se emplea para aumentar la frecuencia de los marcapasos subsidiarios infrahisianos, mientras se establece un tratamiento ms definitivo. Marcapasos Bsicamente se trata de uno dos electrodos colocados en las cavidades cardiacas derechas conectados a un generador que es, a la vez, fuente energtica y soporte del sistema electrnico/informtico. El desarrollo de estos dispositivos ha sido extraordinario, actualmente disponen de bateras de litio de gran duracin y son multiprogramables. Cuando las alteraciones causales del BAV son corregibles transitorias (alteraciones electrolticas, isquemia miocrdica reversible, frmacos, inflamaciones del sistema de conduccin, etc ) se usan MP temporales provisional. En tales situaciones, el generador queda en el exterior del cuerpo y, si es necesario tenerlo ms de 48 h, se incrementa significativamente el riesgo de infecciones, trombosis, movimientos inadecuados de la punta del electrocatter y perforaciones de las cavidades. Los MP permanentes definitivos se colocan cuando la bradicardia ocasionada no es transitoria el dao causal es irreversible.

Hoy la colocacin de los MP es intravenosa, con acceso a las cavidades cardiacas a travs de la vena subclavia en ms del 90% de los implantes. La punta de los electrocatteres quedar en la orejuela derecha para los auriculares y en el pex de ventrculo derecho para los ventriculares (los sistemas de fijacin activa permiten colocaciones ms variadas). El generador queda fuera del sistema venoso, insertado en una bolsa subcutnea debajo de la clavcula. Excepcionalmente es preciso recurrir a electrodos epicrdicos. Debido a los distintos tipos y funciones de los MP se ha establecido un cdigo de letras que facilite al mdico la identificacin del modelo y sus capacidades. La seleccin del ms apropiado ha adquirido una enorme importancia dadas las mltiples posibilidades. Tradicionalmente se haca con el fin principal y, casi exclusivo, de restaurar el defecto intrnseco de la conduccin AV. Hoy se valora, mucho ms, el beneficio hemodinmico alcanzado con los distintos modos. De forma general, se tiende a implantar ms MP bicamerales DDD porque, con ellos, se optimiza la hemodinmica cardiaca con una menor incidencia de taquiarrtmias auriculares. Si embargo, hay que reconocer que son ms complicados en su implantacin (dos cables) y seguimiento (programacin ms compleja) y con un coste que duplica a los modelos VVI. Cuando el nodo SA mantiene la integridad funcional, la opcin VDD, con electrodo nico, se va consolidando como de eleccin en los casos de BAV. Prevencin Para ayudar a reducir su probabilidad de tener una obstruccin cardiaca, siga estos pasos:

Reciba tratamiento para cualquier problema cardiaco subyacente o enfermedad cardiaca. De esta forma, ayudar a prevenir el bloqueo cardiaco.

Si es posible, evite medicamentos que puedan causar obstruccin cardiaca, como betabloqueantes, bloqueantes del canal de calcio y digitalis.

Mantenga un peso y estilo de vida saludables. Haga ejercicio regular, consuma una dieta saludable para el corazn, y minimice el estrs.

Evite el consumo excesivo de alcohol o cafena. Deje de fumar.

Anexos Diagnostico:

Electrocardiograma Es la representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, que se obtiene con un electrocardigrafo en forma de cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiologa cardiaca y tienen una funcin relevante en el cribado diagnostico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metablicas la predisposicin a una muerte sbita cardiaca. Tambin es til para saber la duracin del ciclo cardiaco Desfibrilador cardiovertor implantado Un desfibrilador cardioverto implantado tambin se conoce como DCI. Es un pequeo dispositivo que monitorea su ritmo cardiaco. Si el DCI detecta que su corazn no esta palpitando con un ritmo cardiaco saludable, este dispositivo le aplicara un pequeo choque elctrico a su corazn. Este choque ayudara a que su corazn comience a palpitar nuevamente y con un ritmo normal. Marcapaso provisional Este es un aparato que ayuda a que su corazn palpite una velocidad normal y un ritmo regular. El marcapaso provisional puede usar unos parches grandes adheridos sobre su pecho o espalda. Esto van conectado a un monitor especial. El marcapaso provisional da informe sobre el funcionamiento de su corazn cambian, el marcapaso se encarga de controlarlos. Para esto, el marcapaso enva impulso elctricos pequeos hacia el musculo del corazn para ordenar cuando debe latir. Marcapaso permanente Este es un dispositivo pequeo que ayuda a regular su ritmo cardiaco, tambin puede ser usado para regularizar el ritmo cardiaco aumentando o disminuyendo su velocidad