LA FAMILIA

La familia ha sido siempre un tema muy controvertido y estudiado pero el inters

de la medicina por familia se debe al enfoque ecolgico del proceso de salud y
enfermedad ya que el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente biolgico y
cobran inters los factores psicolgicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la
propia familia y afectan la salud del individuo. El ambiente familiar influye el individuo, ya
sea inhibiendo o favoreciendo su desarrollo, fenmeno que ha sido observado a travs del
tiempo y en los diferentes grupos culturales.

Definicin de familia

Familia es la manera de definir una organizacin social tan antigua como la propia
humanidad y que, simultneamente con la evolucin histrica, ha experimentado
transformaciones que le han permitido adaptarse a las exigencias de cada sociedad y
cada poca.

"Familia" proviene de la raz latina famulus, que significa sirviente o esclavo
domstico. En un principio, la familia agrupaba al conjunto de esclavos y criados
propiedad de un solo hombre.

Al paso del tiempo han ido surgiendo diferentes definiciones, cada una de las
cuales tiene diferentes niveles de aplicacin, As por ejemplo la Organizacin Mundial de
la Salud seala que por familia su entiende, "a los miembros del hogar emparentados
entre s, hasta un grado determinado por sangre. Adopcin y matrimonio.

El Diccionario de la Lengua Espaola seala que, por familia, se debe entender "al
grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una ellas. Nmero de criados de
uno, aunque no vivan dentro de su casa. Conjunto de ascendientes, descendientes,
colaterales y afines de un linaje." En esta definicin se esboza ya una cierta jerarquizacin
y distribucin del poder dentro del seno familiar. Algunos autores resaltan en su definicin
una de las funciones bsicas de la familia, que es la de perpetuar la especie y proveer de
nuevos miembros a la sociedad y sealan que el individuo no puede vivir solo o aislado y
aunque la familia puede considerarse como la mejor opcin para vivir en asociacin, la
experiencia no siempre resulta satisfactoria, por lo que Ackerman la define como "la
unidad bsica de desarrollo y experiencia, de realizacin y fracaso. Es tambin la unidad
bsica de la enfermedad y la salud."'

A partir de estas definiciones se reconocen ahora dos elementos bsicos que dan
un carcter institucional a la familia, el primero establece las reglas que gobiernan las
relaciones entre marido y mujer, el segundo determina el reconocimiento de los deberes y
los derechos de los padres hacia los hijos.

Otros estudios describen a la familia como un grupo con la funcin ms importante
en la formacin de la identidad. En efecto, es en la familia donde transcurren los primeros
aos de vida del individuo, y en ella recibe la informacin y los estmulos para su
estructuracin biolgica, y psicolgica. En el proceso de identidad son muy importantes
para el individuo las figuras de la madre y del padre, porque se identifica parcial o
totalmente con ellas.

Lo hasta aqu sealado sirve como marco de referencia para ayudar a la medicina
familiar a conceptualizar y definir mejor al grupo llamado familia. A los mdicos familiares
les es de gran ayuda contar con un concepto bsico de su objeto de estudio, y con este
propsito puede definir a la familia como "un grupo social primario formado por individuos
unidos por lazos sanguneos, de afinidad o de matrimonio, que interactan y conviven en
forma ms o menos permanente y que en general comparten factores biolgicos,
psicolgicos, y sociales que pueden afectar su salud individual y familiar."

LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ESTUDIO DE LA MEDICINA FAMILIAR

Un principio bsico de toda ciencia es la definicin de su objeto de estudio,
teniendo el propsito de definir las clases de eventos o fenmenos que le corresponden
estudiar a esa ciencia. Una vez definido el objeto de estudio, ya se est en posibilidades
de considerar los mtodos pertinentes para abordar su conocimiento. Si bien se puede
sealar que est claramente definido el objeto de estudio de la medicina familiar, a veces
sin negar la condicin biolgica de la familia, afirman que su existencia misma en el seno
de la sociedad, la determinan como objeto de estudio de las ciencias sociales, y no de la
medicina familiar, sin embargo lo es, por lo menos en el mbito de la ciencia mdica.

La mayora de especialidades mdicas se han autodefinido sobre la base de
reas anatmicas, la medicina familiar, en cambio, abarca porciones de todas las otras
especialidades clnicas y disciplinas relacionadas como antropologa, sociologa y
psicologa, con lo cual pretende brindar una atencin integral y continua a la familia.

Usando los recursos de la comunidad y los de la propia familia, el mdico familiar
deber proporcionar atencin continua, amplia y personalizada a los pacientes de todas
las edades y a sus familias. Igual conoce mejor que nadie las necesidades de salud de las
familias a su cargo, deber coordinar los esfuerzos de los profesionales de la salud en
torno a la atencin de la familia.


ELEMENTOS TERICOS NECESARIOS PARA ESTUDIAR A LA FAMILIA

Cada ciencia tiene como punto de partida un cuerpo terico de conocimientos, el
cual permite diferenciarla de otras ciencias. Los siguientes son elementos tericos que a
la vez que permiten al mdico familiar cambiar de actitud, le proporcionan un cuerpo de
conocimientos indispensable para el estudio de la familia
1) ciclo de vida familiar
El ciclo de vida familiar puede ser descrito en una gran variedad de formas con un
nmero de estadios.













En este esquema el ciclo de vida de la familia se muestra en ocho estadios, que se inician
cuando la pareja contrae matrimonio y se encuentra sola y sin hijos, y terminan cuando la
pareja nuevamente queda sola, en etapa de retiro y frecuentemente abandonada por la
prole.

2) estructura y dinmica de la familia

La dinmica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y negativas que afectan
el comportamiento de cada miembro, haciendo que sta funcione bien o mal como
unidad. La dinmica familiar normal es una mezcla de sentimientos, comportamientos y
expectativas entre cada miembro de la familia, lo cual permite a cada uno de ellos
desarrollarse como individuo y le infunde el sentimiento de no estar aislado y de poder
contar con el apoyo de los dems. Permite definir las diferentes alianzas o subsistemas
que se dan en todo tipo de familia, y que el mdico familiar debe conocer ya que pueden
influir en el xito o el fracaso de la teraputica.


3) tipologa familiar

Permite definir las diferentes alianzas o subsistemas que se dan en todo tipo de familia, y
que el mdico familiar debe conocer ya que pueden influir en el xito o el fracaso de la
teraputica. Si la catalogamos por hbitos, costumbres y patrones de comportamiento,
puede clasificarse como tradicional o moderna, o bien tipificarse como rural y urbana. Si
analizamos a la familia con un enfoque psicosocial y basndonos en la dinmica de las
relaciones intrafamiliares, puede clasificarse en funcional y disfuncional. En funcin de los
elementos que la constituyen, la familia puede denominarse nuclear o extensa.


4) funciones de la familia

En lo que se refiere a las funciones familiares, se puede sealar que desde un punto de
vista psicosocial se clasifican en externas e internas. Las externas tienen como fin
transmitir al individuo una serie de valores culturales con el propsito de que se incorpore
a esa cultura, la funcin interna de la familia se refiere a la proteccin biolgica,
psicolgica y social del individuo.

5) principios sobre la teora general de la comunicacin
6) principios sobre la teora general de sistemas
7) principios sobre la teora general de los grupos humanos
8) relaciones entre mdico y paciente y entre mdico y familia
9) fenmenos de transferencia y contratransferencia
10) tcnica de la entrevista.

REGISTRO DE DATOS FAMILIARES Y EL FAMILIOGRAMA

En la actualidad la medicina familiar cuenta con instrumentos de registro propios,
uno de ellos es la historia familiar, de la cual se han diseado varios formatos segn
diferentes tipos de necesidades.

Se define al familiograma como instrumento que permite valorar la dinmica, la
composicin, estructura, el tipo de familia, relaciones, los roles que asumen y el ciclo
evolutivo por el cual esta cursando la familia en un momento determinado.

El familiograma es un mtodo para almacenar datos de la familia, los cuales dan la
oportunidad de hacer una retroinformacin bsica (nombres, fechas de nacimiento,
muerte, matrimonio, entre otros) y as mismo informacin compleja (problemas familiares
repetitivos, triangulaciones, herencia y otros). Constituye un excelente instrumento para
representar la composicin de los datos familiares en un documento conciso y legible. Los
datos pueden ser agregados a medida que son recolectados. El anlisis del familiograma
sirve para identificar a aquellos miembros de la familia sobre los cuales se conoce y
brinda pautas para la intervencin, tanto preventiva como para el tratamiento si se maneja
adecuadamente.

UTILIDAD DEL FAMILIOGRAMA

El familiograma ha sido utilizado en la valoracin de las familias, cuando se
requiere obtener mayor informacin en estudios detallados, los siguientes son algunos
usos que se le atribuyen:

1. Manejo de una enfermedad seria o la muerte; sntomas que comparten otros
miembros de la familia.
2. Evalu y manejo de sntomas frecuentes. dentificando la causa de los sntomas
antes de enfocarse en la que presenta el paciente.
3. Anticipar o prevenir problemas mdicos. Considerando y manejando problemas
biomdicos agudos y crnicos inducidos por el estrs.
4. Reconocer, diagnosticar, realizar consejera o registrar problemas genticos.
5. Diagnosticar y manejar problemas emocionales y de conducta influidos por la
estructura y funcin familiar.
6. En abuso y uso de frmacos.

Es de gran utilidad registrar adems debajo de cada smbolo (cuadrado o crculo),
informacin sobre los antecedentes biomdicos que pueden estar incidiendo en el sistema
familiar

DISEO Y EJECUCIN DEL FAMILIOGRAMA

La tcnica y smbolos utilizados deben ser aquellos que los mdicos consideren de
mayor significado en la prctica y con los cuales se sienten ms cmodos. Debe ser
simple y corto, con smbolos sencillos y con la informacin necesaria, fcil de ejecutar y
en corto tiempo. Los smbolos deben requerir la menor cantidad de explicaciones y deben
ser seleccionados para representar problemas especficos. Las convenciones y smbolos
utilizados deben estar siempre incluidos en la parte inferior de la hoja y su mensaje debe
ser claro y de poca referencia mantienen la claridad y la sencillez. Los componentes
bsicos del familiograma incluyen los siguientes puntos:

1. Tres o ms generaciones.
2. Los nombres de todos los integrantes de la familia.
3. Edad o fecha de nacimiento de todos los miembros de la familia.
4. Muerte, incluyendo la edad o la fecha y su causa.
5. Enfermedades significantes o problemas de los miembros de la familia.
6. Demarcacin de los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo.
7. Fechas de matrimonios y divorcios.
8. El miembro que primero naci debe ir a la izquierda y sus hermanos a la derecha,
en orden
descendente.
9. Descripcin de los smbolos usados.
10. Smbolos seleccionados por simplicidad y mxima visibilidad.

Las generaciones deben sealarse mediante el uso de nmeros romanos, a la
izquierda de la hoja. El nombre de cada familia debe figurar sobre cada unidad familiar.



EL APGAR FAMILIAR EN EL CUIDADO PRIMARIO DE SALUD
La familia como sistema juega un papel importante no slo en el proceso
generador de alteracin de la salud sino en su proceso de rehabilitacin.
Se cre el APGAR familiar como una respuesta a la necesidad de evaluar la
funcin de la familia, con un instrumento que se diligencia por s mismo, que es entendido
fcilmente por personas con educacin limitada.
Sus parmetros se delinearon sobre la premisa que los miembros de la familia
perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfaccin en el
cumplimiento de los parmetros bsicos de la funcin familiar:
1. Adaptacin
2. Participacin
3. Ganancia o crecimiento
4. Afecto
5. Recursos
Se categoriza bajo 5 opciones (4, 3, 2, 1, 0). Este sistema de puntuacin es el que
se utiliza actualmente a nivel de atencin primaria y de investigacin. As, al sumar los 5
parmetros, el puntaje oscila de 0 a 20, para indicar baja o alta satisfaccin con el
funcionamiento de la familia.
En estudios se observ cmo los puntajes en familias de profesionales eran
significativamente ms altos que los puntajes observados en las familias no profesionales.
Tambin se estableci que el soporte social que suministran los amigos se perciba como
un factor importante para el individuo y se correlacionaba significativamente con la funcin
familiar. Esto motiv al autor del APGAR familiar a incluir en su evaluacin, el apoyo que
brindan las amistades. Ha sido posible observar que el instrumento es de gran utilidad y
fcil aplicacin cuando el nivel de escolaridad del paciente permite la autoadministracin.
Aunque el APGAR familiar se ha validado en varios contextos socioculturales, hay
aspectos que se consideran importantes de enfatizar, para su empleo en comunidades
latinoamericanas, por ejemplo, la eliminacin de los nmeros, en especial por el sesgo
que introduca la existencia del 0, que se vuelve equivalente a nunca o muy malo.
Para las preguntas de soporte de amigos, el puntaje mximo es mayor que las
familiares, la importancia radica en que se ha encontrado como fundamental el apoyo de
una persona para hacer el efecto equilibrador entre estresores y recursos y obtener, por
tanto, un mejor equilibrio psicosocial.
HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNSTICO DE LA DISFUNCIN FAMILIAR: EL GENOGRAMA
Y LA ENTREVISTA FAMILIAR.
Muchos de los problemas de salud que son atendidos en Atencin Primaria no
pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente si son considerados como un
fenmeno aislado que slo afecta a una persona. Por tanto, la inclusin del abordaje
familiar en nuestra prctica clnica habitual no es, obviamente, casual; sin embargo es
muy variable el nivel en que la atencin familiar es considerada til para la realizacin del
diagnstico, ya que depende de los intereses, formacin profesional y experiencias del
mdico.
Una va de aproximacin globalizadora la constituye el denominado modelo de los
niveles de integracin. De acuerdo con este modelo, podemos aislar tericamente
diferentes niveles en la realidad pudiendo hablar de, al menos, tres niveles bsicos: el
nivel biolgico que es el nivel del organismo, el nivel psicolgico que es el nivel del sujeto
y el nivel social que es el nivel del sujeto en relacin con otros sujetos, es decir, el nivel de
las relaciones interpersonales. Los principios aplicables a dichos niveles seran:
- En primer lugar, hay que plantear que cada nivel tiene sus propias leyes de
funcionamiento, de modo que no sirven los mtodos aplicables en uno de ellos para el
estudio de los dems. Dependiendo del nivel en el que queramos movernos deberemos
escoger las herramientas apropiadas para el mismo.
- En segundo lugar, hay que plantear que ningn nivel puede, por s solo, explicar la
totalidad de lo observado. Cuando alguien pretende explicarlo todo desde un nico nivel
incurre en una actitud reduccionista.
- Y en tercer lugar, hay que plantear que los diferentes niveles se hallan interconectados
entre s, de manera que existe interdependencia entre los niveles.
Dado que el modelo imperante en Medicina es el biomdico, generalmente el
profesional tiene una capacitacin ms o menos apropiada para manejarse en el nivel
biolgico, pero tiene serias dificultades para analizar lo que sucede en el plano de lo
psicolgico y, ms an, lo que sucede en el plano psicosocial.
Quizs sera interesante sealar tambin en este momento que la familia, adems
de ser en algunos casos fuente de problemas, es la principal fuente de ayuda de los
miembros que la integran, incluso an en casos de enfermedad en alguno de ellos. No
slo interviene en la definicin de la misma, sino que tambin influye en la decisin de
consultar a los dispositivos sanitarios, en la interpretacin de los diagnsticos y en el
cumplimiento de las prescripciones. No somos nosotros los ms prximos al paciente,
sino su familia.
Contar con la familia del paciente, en nuestra prctica, es una manera de hacer
llegar nuestra influencia teraputica ms lejos y de potenciarla a lo largo del tiempo. Ello
se traducir en un aumento de nuestra eficacia y, a la postre, en un ahorro notable de
tiempo y esfuerzos. Parece clara, por tanto, la necesidad de trabajar con familias en
nuestra consulta diaria. Algo aparentemente obvio y, sin embargo, bastante difcil de llevar
a la prctica de forma sistemtica. De cualquier forma, sera injusto responsabilizar a los
mdicos de la falta de una atencin habitual centrada en el paciente (la persona) y
orientada a la familia (lo relacional), ya que hasta ahora tanto el papel de la familia como
el concepto de ella como unidad de atencin han sido (y siguen siendo) trminos poco
definidos en la prctica.
Este trabajo de desarrollo de una atencin familiar correcta, en donde se requiere
contar con nuevos conocimientos relacionados con los aspectos estructurales y
funcionales de la familia, y preparar algunas estrategias que nos permitan acercarnos
adecuadamente al sistema familiar pretende presentar a nuestros pacientes no slo como
seres individuales, sino tambin y, sobre todo, como seres relacionales, ya que cuando
las relaciones interpersonales se complican, la persona puede desarrollar sntomas, o
dicho de una forma ms humana, la persona experimenta sufrimiento.


NIVELES DE DESARROLLO Y PARTICIPACIN DE DOHERTHY Y BAIRD
Existen diferentes niveles de intervencin familiar. Los que presentamos aqu son
los descritos por Doherty y Baird en 1987. Cada nivel incluye y ampla las caractersticas
de los niveles inferiores; su delimitacin slo depende del nivel de complejidad de la
prctica profesional en cada caso. Ellos son:
Nivel uno. Mnimo nfasis en la familia. En este caso, se trata con la familia del
paciente slo si es necesario (por razones prcticas o mdico-legales). Por
ejemplo, en casos de hospitalizacin o de algn tipo de intervencin quirrgica.
Nivel dos. Informacin continua y consejos mdicos. Incluye todas aquellas
situaciones en las que se hace necesario informar a la familia, bien sea en su
conjunto o a varios de sus miembros.
Nivel tres. Sentimiento y apoyo. La prctica en este nivel supone interesarse
activamente por las preocupaciones y los sentimientos de la familia, y
proporcionarle apoyo emocional si fuera necesario, desde el conocimiento del
desarrollo normal del individuo y del funcionamiento de la familia, con el fin de
"normalizar" situaciones generadoras de estrs.
Nivel cuatro. Evaluacin sistemtica e intervencin planificada. En este nivel, el
mdico de familia puede realizar una valoracin del funcionamiento familiar y
planificar una actuacin diseada para facilitar la resolucin de sus problemas.
Nivel cinco. Terapia familiar. El objetivo final en este caso es realizar un abordaje
familiar para modificar pautas de comportamiento, en principio, severas.
De cualquier forma, lo que se intenta es que el mdico de familia introduzca
cambios a la hora de enfrentarse a los problemas de sus pacientes, tomando en cuenta
su contexto ms cercano. Como explica McWhinney, es necesario comenzar a "pensar en
trminos de familia": darse cuenta de las dificultades a las que se enfrenta una familia
para adaptarse a los cambios.
LA FAMILIA
Concepto. El trmino de familia se define ms bien como un grupo de sujetos ntimamente
relacionados, que comparten una historia y un futuro (Ramsom y Vandervoort), se permite
que la estructura del grupo vare sin que cambie su funcin esencial, admitindose la
posibilidad de que se encuentren incluidas como tales otras clases de agrupaciones
relacionales.
Funciones de la familia. Cada miembro de una familia tiene necesidades fsicas, psquicas
y sociales, pero al mismo tiempo la sociedad ha puesto sobre cada individuo ciertas
expectativas, obligaciones y demandas. Las funciones de la familia son las
responsabilidades fundamentales de las estructuras familiares que determinan la
supervivencia familiar.
Se han descrito un buen nmero de tipologas y de ellas, vamos a especificar
cinco funciones como las esenciales (segn Shires):
1) Socializacin: interaccin mediante la cual el individuo aprende los valores
sociales y culturales que hacen de l un miembro activo de su familia y, por ende,
de la sociedad.
2) Cuidado: significa cubrir las necesidades fsicas de los miembros de la familia, es
decir, alimentacin, vestido, seguridad fsica, acceso a los sistemas de salud.
3) Afecto: significa cubrir las necesidades afectivas de sus miembros con nimo,
cario y soporte moral.
4) Reproduccin: implica proveer de nuevos miembros a la sociedad.
5) Estatus: expresin mal utilizada frecuentemente, ya que su definicin implica
sustantivo en la diplomacia para indicar el estado de cosas en un determinado
momento.
LA EXPLORACIN FAMILIAR EN ATENCIN PRIMARIA
La exploracin familiar se dirige a identificar y valorar tanto el impacto que el
problema del paciente tiene en la vida de los otros miembros del sistema familiar como las
influencias que van a tener las relaciones entre ellos en el surgimiento y curso del
problema.
Los datos mnimos familiares que deben ser recogidos de rutina por el mdico de
familia, cuando el profesional desea realizar una evaluacin especfica, y los aspectos a
incluir en est.
Identificar a los diferentes miembros que lo constituyen: El procedimiento ideal para
obtener y registrar esta informacin sobre la estructura familiar es el de completar el rbol
genealgico de la familia dentro de una sistemtica como puede ser la del genograma, es
un sistema de registro de informacin sobre la composicin familiar, que a travs de una
serie de smbolos convencionales, resume grficamente la estructura de una familia : sus
antecedentes patolgicos, patrones de comportamiento y problemas psicosociales. Es
una tcnica til para la elaboracin de hiptesis diagnsticas.
El genograma fue desarrollado por Murray Bowen, Las aportaciones de este y su
interpretacin van a depender del tipo de decisin clnica que debamos tomar en los
siguientes tres niveles:
En la prevencin nos puede ayudar a averiguar enfermedades, tanto de conocida
transmisin gentica (diabetes mellitus, talasemia) como trastornos de carcter
psicosocial (alcoholismo, depresin), que tienen tendencia a repetirse en la familia.
En el diagnstico nos va a ayudar en la realizacin de un anlisis desde el punto de vista
biopsicosocial, As podremos valorar cmo puede estar influyendo la historia familiar en
su actual enfermedad y qu creencias sobre la salud pueden tener el paciente y su
familia.
En el tratamiento nos orientar en aquellos factores familiares que van a facilitar o
complicar un tratamiento determinado y en el soporte familiar que va a tener a la hora de
realizarlo.
El genograma un sistema de registro para la historia clnica sobre la composicin
familiar, donde se recogen datos demogrficos (edad, sexo, tipologa familiar) adems de
ilustrarnos acerca del ciclo vital familiar, de las relaciones afectivas entre los diferentes
miembros y de sus recursos. El genograma no est desprovisto de desventajas siendo las
ms importantes el hecho de que la informacin sea esttica, lo que nos obligar adems
de a ponerle fecha de realizacin, revisarlo peridicamente, y el tiempo de elaboracin
(entre cinco y 20 minutos) que puede disminuir si se completa en sucesivas visitas, lo que
a su vez lograr que la informacin sea ms completa.
Un Genograma
quin debe realizarlo? Puede ser elaborado por el personal sanitario
(mdico/enfermera), en colaboracin y en presencia del paciente.
Cundo debe elaborarse? Lo ideal, en el momento que nuestros pacientes
acuden por vez primera a la consulta, necesario, en las transiciones de las
diferentes etapas del ciclo vital. Fundamental, ante sntomas mal definidos y/o de
larga evolucin.
Dnde se debe registrar? Como parte de la historia mdica en un folio en blanco
o en algn formato prediseado para tal fin.
Qu debe incluir? Correcta identificacin de los miembros de la familia y de su
sexo; ao de nacimiento de cada uno; fallecidos incluyendo ao o edad y causa;
enfermedades o problemas significativos de sus miembros; indicacin de los
miembros que viven juntos en el mismo domicilio; fechas de matrimonios y
divorcios; anotar el primer nacimiento a la izquierda y los sucesivos a la derecha;
smbolos que simplifiquen la visibilidad; claves que permitan identificar los
smbolos.
Para facilitar la lectura del genograma y una correcta interpretacin es conveniente
seguir unas normas aceptadas por todos a la hora de llevar a cabo su cumplimentacin.
1. El ao del nacimiento se debe escribir a la izquierda del smbolo de cada individuo,
el ao completo (1957) o los dos ltimos dgitos precedidos de un apstrofe ('57).
2. Siempre que sea posible, el hombre se colocar a la izquierda y la mujer a la
derecha; y los hijos de mayor a menor, de izquierda a derecha.
3. En los fallecidos se har constar dentro del smbolo la edad y a la derecha del
mismo, el ao de la muerte. 4. La causa del fallecimiento ir precedida de una
cruz.
4. Deben limitarse con un crculo aquellos individuos que convivan juntos.
5. Las relaciones interpersonales, cmo interaccionan los diferentes miembros entre
s, tambin se pueden representar usando los smbolos convencionales.
6. Se pueden representar situaciones de dominio o de valor dentro de la unidad
familiar agrandando los smbolos que corresponden a los individuos con una
mayor fuerza del ego.
7. Se deben incluir otros individuos que, aunque no pertenezcan a la unidad familiar,
hayan establecido vnculos que repercuten o puedan repercutir en la funcin
familiar.
8. Las relaciones mltiples, tanto las actuales como las del pasado, tambin pueden
ser representadas. Sin embargo, su representacin agrega algo de complejidad al
genograma.
A nuestro entender, con los datos recogidos a travs de un genograma se puedan
generar hiptesis sistmicas sobre el proceso familiar que posteriormente se confirmarn
en el seno de una entrevista familiar realizada para tal fin. Tambin es cierto que existen
otras herramientas para explorar el funcionamiento familiar; entre las ms conocidas se
encuentran el crculo familiar, el FACES (cuestionario de evaluacin de la adaptabilidad y
cohesin familiar), el flujograma, el MOS (cuestionario sobre la evaluacin de los recursos
y el apoyo social), el APGAR familiar y la escala de acontecimientos vitales estresantes.
LA EVOLUCIN HUMANA
Erik Erikson, establece "las ocho edades del hombre" sistematizando una sucesin
de etapas de desarrollo psicosocial, que van desde el nacimiento a la muerte, cada una
de ellas con actividades evolutivas especficas. Segn Erikson, los individuos se
desarrollan como resultado de la interaccin de procesos internos (psicolgicos) y
externos (sociales). Al toparse los individuos con problemas crticos inherentes a su
propia evolucin, experimentan crisis normales y predecibles. Afrontando estas crisis se
va avanzando en el crecimiento personal. Por tanto, Erikson aporta dos conceptos
importantes como son el principio epigentico y las crisis vitales normativas.
El principio epigentico, plantea que cada etapa del desarrollo humano est guiada
por un "orden natural interno" que acta como una preprogramacin biolgica que
interacta con el medio ambiente. El organismo que est madurando contina
desenvolvindose, no desarrollando nuevos rganos" (Erikson, 1971). As, todos los
elementos necesarios para el desarrollo de la personalidad estn ah, an antes de su
aparicin en la etapa correspondiente, permaneciendo despus del perodo de transicin.
La idea de crisis vital normativa se refiere a los desafos o tareas propias de cada
etapa. Cada una de ellas lleva a un desenlace exitoso, que posibilita nuevos desarrollos; o
negativo, que conlleva a estancamientos, y que puede desencadenar sntomas tanto
fsicos como psicosociales.
La patologa es entendida, as, como un fracaso en la espiral evolutiva individual.
Cada etapa se organiza en torno a un problema concreto de desarrollo, y al final, la nueva
fuerza psicosocial que integra el individuo y que Erikson llama 'virtud', se alcanza
adquiriendo la simbiosis de los dos tipos de cualidades del Yo, 'la consecucin de las
tareas' y 'la aparicin de ciertas disfunciones', con un predominio de las primeras. Dentro
de lo que podramos llamar un crecimiento saludable, esto se traducira en una adecuada
adaptacin a los avatares de la vida, con sus xitos y desengaos.

Etapa Edad Descripcin General Logro Central
Lactancia o primera
infancia
Antes del 18
meses
Nacimiento
El nio es indefenso y todas sus necesidades son
complacidas por la madre, la familia y la sociedad
estabilizan la crianza.
Confianza y Optimismo
Niez temprana o
segunda infancia
18 meses 3 aos
Perodo de maduracin neurolgica rpida. Los primeros
pasos.
La adquisicin de
Autonoma
Edad del juego o
etapa preescolar
3 aos 6 aos
La atencin del nio se dirige al juego y la fantasa.
Finalidad tendiente a establecer metas y a trabajar por
ellas hasta alcanzarlas.
Adquisicin de un sentido
de finalidad.
Etapa escolar 6 aos 12 aos
Intelectualmente el cerebro del nio est preparado para
el aprendizaje de nuevos temas debido al pensamiento
operacional concreto. Se desarrolla la facultad de
interactuar socialmente.
Competitividad y
Laboriosidad. Necesidad
de probarse a s mismo y
conseguir xitos.

Adolescencia 12 aos 22 aos
Fase ms turbulenta. El cuerpo sufre una verdadera
metamorfosis. Ocurre la confusin de ron con
manifestaciones de inseguridad con imgenes
cambiantes de s mismo. Se pregunta acerca de su
identidad. Se experimentan viejos sentimientos con una
nueva intensidad y se hacen visibles6 debilidades latentes
Formacin de la
personalidad.
Juventud Adulto
Joven
17-22 aos 40-45
aos
Aos de mayor capacidad fsica, insercin en el mundo
laboral y consolidacin de una relacin de pareja y, ms
adelante, de la familia. Aspectos Mdicos: Aumento de
edad, mayor relacin de los cambios fisiolgicos con los
psicolgicos. Vnculo soma y psique.
La capacidad de intimar
Adultez o adulto
maduro
40-45 aos 60-65
aos
Desarrollo de la capacidad de productividad y creatividad,
cualidades dirigidas al cuidado y crecimiento de los
dems; no solo de los hijos sino de alumnos en el caso de
los profesores.
Generatividad
Vejez o adulto mayor 65 aos o ms
Se llega al final del ciclo de la vida, el individuo puede
alcanzar la integridad de su ego o el hasto segn la
sensacin que tenga de haber culminado
satisfactoriamente sus anhelos o no.
Integridad
EL CICLO VITAL FAMILIAR
El sistema familiar, al igual que la vida de cada individuo, experimenta cambios
psicosociales, de la misma manera, en varias observables y predecibles etapas: la
formacin de la pareja, el nacimiento de los hijos, los aos escolares, la adolescencia, el
despegue de los hijos, la jubilacin y la viudedad. Y en cada una de estas, existen tareas
que cada familia debe cumplir, y por cada paso, hay cambios, lo que trae consigo, nuevas
dificultades.
La responsabilidad de los mdicos es hacer que las personas se sientan bien,
dando la ayuda necesaria a stas, pero existen crisis que estn ocasionadas desde el
ncleo familiar, es por eso que se necesita dar a conocer tales situaciones para que
posteriormente se preparen contra estas. Para los mdicos familiar, conocer esto
permitir crear hiptesis biopsicosociales, esto es, hiptesis sistmicas.
El ciclo familiar vital se ha estudiado a gran escala, es por eso, que existen
numerosos estudios, tales como el de Duvall, quien, al igual que Erikson, describe el
desarrollo de la familiar en ocho fases. Tambin existe el modelo de Carter y McGoldrick,
del cual se hablar, que est constituido por seis etapas las cuales sern tiles en las
prcticas mdicas. Las etapas son las siguientes:















2. FORMACION DE LA PAREJA.
Con la formacin de sta, se crea un nuevo sistema familiar, que al mismo tiempo se
liga con las familias de origen de cada miembro.
Debe existir una adecuada comunicacin, capacidad de enfrentar y solucionar sus
problemas, debe haber una negociacin en los aspectos cotidianos; es necesario
ajustar el tiempo libre, el manejo de finanzas, las relaciones con amigos as como
hablar abiertamente de las necesidades sexuales.
Se hace mencin al primer embarazo puesto que este cambia muchas cosas, existe un
desajuste entre el trabajo y la atencin al nuevo miembro. En los embarazos
posteriores esto ya no es una crisis.
1. ADULTO JVEN INDEPENDIENTE.
Sucede cuando el individuo decide dejar la casa e independizarse. Los padres deben
aceptar esta separacin, y ellos desvincularse emocionalmente de sus progenitores.
El xito del desarrollo del adulto joven independiente requiere tambin de, la
independencia econmica al conseguir un trabajo, el desarrollo de conductas sexuales
adecuadas y relaciones intimas con iguales, y al establecerse con una sola pareja,
comienza la siguiente etapa.
























CRISIS NO NORMATIVAS.
Durante el transcurso de cada una de las anteriores etapas, existen fases
inesperadas lo que puede contribuir a la aparicin o agravamiento de cualquier sistema
fsico o psquico.
3. FAMILIA CON HIJOS PEQUEOS.
Comienza a partir del nacimiento del primer hijo. Esto conlleva serios desequilibrios
puesto que la pareja ya no tendr tiempo a solas como tal, y podra existir problemas
entre la pareja misma, ya que toda la atencin la tendr el nuevo miembro. Es
fundamental mantener un espacio ntimo para la conyugalidad.
Los padres deben asumir la nutricia y la normativa, para crear un ambiente de amor y
un hogar bien estructurado.

4. FAMILIAS CON HIJOS ADOLESCENTES
sta Etapa es difcil tanto para los padres como para los hijos. Se requiere una gran
flexibilidad en las transacciones emocionales para permitir la independencia de los
hijos. Las relaciones deben ser ms tolerantes y los lmites deben volverse ms
flexibles.
Es importante que en esta etapa la pareja ya haya establecido lazos fuertes y seguros
porque el hijo tendera a rebelarse.
No hay que olvidar a los abuelos, puesto que en esta etapa suelen existir
enfermedades por parte de ellos y depresin.

5. EL DESPEGUE DE LOS HIJOS.
Este periodo inicia a partir de que el primer hijo abandona el hogar y se independiza. Y
as como se va un hijo, ingresan nuevos miembro, tales como los polticos y los nietos.
La madre se sentir sola, por tanto el padre que es presionado tiene nuevos retos y
ms demandas


6. LA FAMILIA EN LA VEJEZ.
Los miembros de la pareja estn prximos a fallecer o caer en enfermedades, sin
embargo experimentan un sentimiento de libertad y un reforzamiento de su relacin
conyugal.
La pareja se ha convertido en abuelos y proporciona una variedad de desafos y
alegras. La relacin con los nietos es especial puesto que no existe la responsabilidad
de educar como a los hijos.


Estas crisis pueden estar ocasionadas por diferentes motivos:
Crisis normativas: Son las crisis que ocurren de manera esperada, son parte del
ciclo vital, por ejemplo el nacimiento de un hijo, la marcha de un hijo de la casa,
etc.
Crisis no normativas: Son las que ocurren repentinamente y rompe con el
desarrollo normal del ciclo vital familiar, como por ejemplo la muerte de un hijo, o
una enfermedad crnica de algn cnyuge.
Acontecimientos vitales estresantes: son aquellas situaciones que ocurren y
ocasionan estrs, ya sea en mayor o menor medida, por ejemplo el
encarcelamiento o prdida de empleo.
Para el mdico es importante conocer la situacin vital por la que el paciente est
atravesando, para relacionar los sntomas. Se puede conocer mediante de una entrevista
familiar.
TEORA GENERAL DE LOS SISTEMAS APLICADA A LA FAMILIA
Esta teora contradice en parte a la teora analtica y surge como un intento de
comprender a los organismos de manera global en lugar de dividirla o seccionarla en
fragmentos especficos para su estudio. Desde esta perspectiva, al estudiar al ser
humano, es necesario estudiar a su familia y, este estudio, se realiza comparando a sta
con un sistema abierto.
Sistema abierto: De manera general, un sistema es cualquier conjunto de unidades
interrelacionadas entre s y cada una con propiedades distintivas. Los sistemas son
abiertos cuando establecen un intercambio con su entorno (como es el caso de los
humanos, su familia y la sociedad).
Propiedades:
Totalidad y no sumatividad: El todo es la suma de sus partes.
Homeostasis: Estado interno de un sistema que se mantiene constante.
Retroalimentacin positiva: Crecimiento y diferenciacin.
Retroalimentacin negativa: Unin, sentido de pertenencia y apoyo.
Equifinalidad/multifinalidad. Es posible iniciar en puntos distintos para llegar a un
final comn o iniciar de un punto semejante para llegar a diferentes estados
finales.
Calibracin: Paso del sistema de un estado a otro.
LA FAMILIA COMO SISTEMA
Todo lo anterior es aplicable a la familia, por consiguiente, la aparicin de un
sntoma o enfermedad en uno de sus miembros afectar al resto de los integrantes del
todo. ste sistema tiende a autorregularse a travs de dos mecanismos:
crecimiento/cambio y el de autorregulacin/homeostasis.
La visin sistmica de la familia ayuda a comprender que las relaciones que se dan entre
los miembros tienen una causalidad circular, es decir, nadie es culpable y nadie es vctima.
Siguiendo este punto de vista, se puede definir a la familia como un sistema abierto, estable,
gobernado por reglas, con lmites (que van desde los muy rgidos hasta los muy difusos donde uno
hace lo que le da la gana), con una historia, inmerso en un suprasistema y compuesto por
subsistemas.













Desde nuestra perspectiva sistmica se ha comprobado que el estudio de
individuos aislados ofrece una percepcin errnea de cualquier hecho. Los pacientes, al
igual que todos, nos encontramos inmersos en una trama de relaciones humanas y
consecuencias recprocas. Las premisas de la teora sistmica deducen que un sistema
en su conjunto es cualitativamente diferente de la suma de sus elementos individuales y
que por tanto, "se comporta" de forma distinta, llamando estructura a la totalidad de las
relaciones que se dan en su interior. Por regla general, los sistemas forman parte de
macrosistemas a la vez que ellos mismos en su interior incluyen sistemas ms pequeos
o microsistemas, lo que constituye una jerarqua de sistemas.



Subsistemas
Subconjuntos formados por elementos del mismo sistema
Conyugal
Es el formado por la
pareja. Es el eje en torno
al cual se forman todas las
relaciones. Con el
comienza y termina la
familia. Lleva tareas como
la complementariedad y
acomodacin mutua.
Parental
Es el formado por padres
e hijos. Representa el
poder ejecutivo y ejerce
las funciones organizativas
bsicas. Principios de
autoridad, jerarqua y
diferenciacin. Los padres
deben valorar a los hijos.
Fraternal
Es el formado pro los
hermanos. Primer medio
social en el que los nios
se relacionan con iguales.
La competencia entre
hermanos es conflictiva y
constructiva.

DIAGNSTICO SISTMICO
El modelo milans se basa en la teora de la comunicacin desarrollada por
Watlazwick, y explica cmo, en algunos casos, los sntomas cumplen una funcin
especfica dentro del sistema familiar.
Esto es la formulacin de presunciones explicativas sobre lo que puede estar
ocurriendo dentro de la familia. Cada miembro de la familia tiene libertad para expresar su
opinin sobre las relaciones y las dificultades existentes, lo cual ayuda a compartir
diferentes perspectivas sobre el problema y la participacin de todos para hallar una
solucin. El terapeuta tiene que mostrarse emptico con todos los miembros de la familia.
APLICACIN DE LOS CONCEPTOS ENUNCIADOS
La tensin y el cambio son parte del funcionamiento normal de una familia, pero
cuando la habilidad de sta para afrontar tales situaciones es insuficiente, se rompe el
funcionamiento de la misma. As, una familia funcional es aquella capaz de adaptarse a
los cambios necesarios a lo largo del proceso vital: crecimiento y envejecimiento; perdida
o incorporacin de nuevos miembros, etc. todas estas circunstancias ponen a
constantemente a prueba la funcionalidad familiar. Una familia disfuncional ser aquella
incapaz de responder a estos cambios.
El conocer los ciclos de la vida, permite al mdico de familia predecir las crisis
normativas o de transicin e intervenir anticipadamente para prevenir la disfuncin
familiar. Las familias difieren mucho en la manera en qu se organizan. Y comnmente,
al acudir por ayuda slo lo hace para modificar alguna situacin que le desborda, nunca
para cambiar toda su estructura. Es lgico pensar que el trabajo del mdico depender de
las peculiaridades de cada familia en particular a la hora de promover algn cambio,
adems de las posibilidades y los recursos con los que sta cuente
Un modelo de orientacin familiar aplicable en el mbito de la Atencin Primaria
debera de reunir las siguientes caractersticas: ser lo suficientemente simple y lo
suficientemente amplio; realizado en poco tiempo y orientado a corto plazo; y centrando el
abordaje en la queja que motiva la consulta.

CMO TRABAJAR UN CASO CON INTERVENCIN FAMILIAR?
Para garantizar el adecuado desarrollo de la entrevista familiar, lo recomendable
sera comenzar por aquellas situaciones que resultan ms sencillas. La entrevista familiar
tambin est indicada en casos de disfunciones en la pareja, al enfrentarnos a problemas
psicolgicos. Antes de decidir convocar a la familia aplicaremos los conocimientos hasta
ahora enunciados (ciclos vitales, diagnstico estructural, teora de sistemas aplicada a la
familia) haciendo caso al siguiente esquema:


1. Conocimiento inicial del paciente:
Motivo de consulta. Breve descripcin de la sintomatologa principal.
Experiencia de dolencia del paciente.
Concrecin del caso. Situacin/ubicacin del problema desde el modelo
biopsicosocial.
Bio (la enfermedad): resumen de datos positivos incluyendo los
elementos tradicionales para describir la enfermedad actual del
paciente, incluyendo pruebas diagnsticas y medidas teraputicas.
En algunos caos, puede ser interesante obtener informacin sobre
la enfermedad (o los sntomas) de todos los integrantes de la familia
e introducirlos en este apartado.
Psico (la persona): etapa del ciclo individual, perfil del paciente, su
personalidad.
Social (el contexto): ciclo vital familiar; escuela o trabajo; ambiente o
entorno ms cercano en su tiempo libre (afinidades o preferencias,
crculo de amistadas, la iglesia, etc.).
2. Conocimiento inicial de la familia:
Diagnstico sistmico.
Diagnstico estructural.
3. Valoracin del caso.
4. Justificacin de la entrevista familiar.
5. Trabajo en grupo:
6. Desarrollo de hiptesis.
7. Planificar una estrategia.
8. Ensayo de tcnicas de abordaje.

A la hora de convocar a la familia sera necesario mencionar algunas condiciones
indispensables que se consideran necesarias para el desarrollo adecuado de la
entrevista, entre las que estn las siguientes:


TABLA 10: HABILIDADES NECESARIAS EN LA ENTREVISTA FAMILIAR
Crear un clima emptico que incluya a todos los miembros del sistema familiar.
Proporcionar informacin adecuada y animar al paciente y a la familia a preguntar.
Normalizar la situacin por la que atraviesa la familia.
Posibilitar la expresin de sentimientos y apoyo entre los familiares.
Confirmar a la familia a travs de mecanismos de feed-back positivo.
LA ENTREVISTA FAMILIAR.
1. La presesin (antes de la entrevista).
El escenario: elegir la persona de contacto, establecer el objetivo de la
entrevista, decidir qu personas van a acudir y acordar la cita.
El genograma: preparar o revisar el genograma estableciendo la fase del ciclo
vital en que se encuentra la familia y cada uno de sus componentes.
Las hiptesis: establecer la agenda del mdico, formular hiptesis tentativas de
trabajo sobre cmo funciona la familia y decidir una estrategia para conducir la
entrevista.
2. La sesin (durante la entrevista).
Socializacin.
Saludar a la familia favoreciendo su acomodacin en la sala,
permitiendo a todos los asistentes sentirse cmodos desde el inicio de
la entrevista hablando con cada uno de ellos.
Establecimiento de los objetivos.
Preguntar al grupo qu piensan que es imprescindible hacer ese da;
traducir cada objetivo de forma que quede claro, conciso y realista;
proponer cualquier otro objetivo que consideren importante; establecer
prioridades entre los objetivos.
Discusin del problema.
Solicitar a cada participante su punto de vista animando a los
miembros de la familia a ser especficos y a aclarar sus pensamientos;
mantener una postura emptica y no crtica con cada persona;
reafirmar la importancia de cada contribucin personal; no dar consejos
ni interpretaciones (aunque sean solicitados) y bloquear las
interrupciones persistentes si se producen.
Exhortar al paciente identificado y a su familia a preguntar cualquier
cosa que les parezca.
Averiguar cmo ha resuelto la familia, antes, otras situaciones
similares. -Etc. (Tabla 11).
Identificacin de recursos.
Identificar los recursos de la familia y sus fuentes de ayuda as como
reconocer y poner a la disposicin los recursos sanitarios y
comunitarios disponibles.
Organizar el plan
Esclarecer el rol de cada persona en el cumplimiento de un plan de
manejo de la queja, elaborado de mutuo acuerdo y de una forma
negociada, establecindose claramente la contribucin de cada
miembro de la familia.
Discutir la posible derivacin, si es pertinente.
Aclarar cualquier interrogante final y acordar reuniones sucesivas, si
son necesarias.
Agradecer a todos su presencia y concluir la entrevista.
3. La postsesin (despus de la entrevista).
Revisar el genograma y las hiptesis, completndolo y modificndolas.
Escribir el resumen de la entrevista
"Pensar en trminos de familia" centra su atencin en el paciente orientado a su contexto
ms cercano, esto es, la familia. Y el hecho de "pensar en trminos de familia" nos exime
de tener que convocar al resto del sistema familiar, si as lo creemos conveniente. Desde
la perspectiva sistmica, y a travs de preguntas circulares, podemos obtener informacin
de lo que ocurre en la familia teniendo enfrente solo al paciente. Reconocer el conflicto,
tomar conciencia de s mismos y de cmo son percibidos por los dems, la posibilidad de
expresar opiniones diferentes e incluso sus expectativas en lo que a su familia se refiere,
son algunos de los beneficios nada desdeables del modelo.

PUNTOS CLAVE

- Nuestra prctica diaria nos ensea que la conducta humana slo es comprensible desde
el contexto en el que sta ocurre.

- Este nuevo marco no implica sustituir al individuo como unidad de atencin por la familia;
se trata de visualizar el sntoma en un contexto ms amplio.

- Los niveles de desarrollo e intervencin familiar pueden ir desde un mnimo nfasis en la
familia hasta la terapia familiar, pasando por la informacin continua y los consejos
mdicos.

- Identificaremos a la familia como un grupo de sujetos ntimamente relacionados, que
comparten una historia y un futuro, que permite que la estructura del grupo vare sin que
cambie su funcin inicial.

- Entre las herramientas de exploracin familiar se encuentran el genograma, el APGAR y
el crculo familiar, la escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE), y los
cuestionarios para evaluar la adaptabilidad y cohesin familiar (FACES) y los recursos y el
apoyo social (MOS).

- El conocimiento de los ciclos de la vida nos acercar, de forma substancial, al abordaje
psicosocial.

- El modelo de ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios
predecibles o crisis normativas a lo largo del mismo. Existen otras inesperadas, que
exigen un gran esfuerzo adaptativo y pueden contribuir a la aparicin o agravamiento de
cualquier sntoma.

- La familia se comporta como un sistema abierto, estable, gobernado por reglas, con
lmites, inmerso en un suprasistema, y compuesto por subsistemas.

- La evaluacin de los subsistemas familiares y el fraternal, proporciona un rpido cuadro
diagnstico de la familia, en funcin de la cual se orientarn las intervenciones
teraputicas.

- Segn la metodologa presentada, la entrevista familiar se circunscribe en tres fases: la
presesin (el trabajo a realizar antes de la entrevista), la sesin o entrevista propiamente
dicha, y la postsesin (la tarea que sigue una vez realizada la entrevista).