Conceptos Basicos en Cirugía General

Manual del Servicio de Ciruga General
Para Mdicos Internos de Pregrado

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Hospital Centenario de la Revolucin Mexicana I.S.S.S.T.E.

MANUAL DE CIRUGA GENERAL

PARA LOS MDICOS INTERNOS DE PREGRADO

EN SU ROTACIN BIMENSUAL

EN EL SERVICIO.

COLABORADORES EN LA REALIZACIN DEL MANUAL.

DRA. ALEJANDR SIERRA RITA
DRA. ESPIN PALACIOS ADA
DR. HIZOJO ALOE FRANCISCO
DR. LPEZ ARCINIEGA JUAN ANTONIO
DR. RAMIREZ MORENO GUSTAVO
DR. RODRIGUEZ GARCIA ALFONSO

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JUSTIFICACIN.

La rotacin de los Mdicos Internos de Pregrado en el servicio de Ciruga
General del Hospital Centenario de la Revolucin Mexicana del
I.S.S.S.T.E en Zapata, Morelos, es solo en un periodo de 2 meses.

Tiempo en que los futuros Mdicos debern conocer y dominar los
procedimientos Medico-quirrgicos desde su Preoperatorio,
Transoperatorio, y hasta el Postoperatorio Inmediato y Mediato.

Siendo en la mayora de los casos una labor fsica extenuante y que adems
requiere buscar del tiempo disponible para dedicarlo al estudio de los
padecimientos Quirrgicos que presentan o a los que son sometidos
los pacientes del servicio.

Por lo anterior el contar con un Manual que ORI ENTE a estos Mdicos de
Pregrado en el estudio de dichos padecimientos quirrgicos puede
serle til y puede tambin hacerle un poco ms fcil la realizacin de
sus funciones en dicha rotacin.

El presente manual contiene un resumen de los temas sobre los que se
realizan las Interrogantes y Recomendaciones mas frecuentes a los
Mdicos de Pregrado por el grupo de 6 Mdicos Cirujanos Generales
del Turno Matutino que laboramos en esta Institucin.

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OBJETIVO.

El Primer Objetivo del presente manual es, ORI ENTAR al Medico Interno de
Pregrado que rota en el Servicio de Ciruga General de este Hospital en
lo que consideramos los temas bsicos que debe dominar al finalizar
su rotacin en dicho servicio.

El Segundo Objetivo es ESTI MULAR con un pequeo manual al Medico
Interno de Pregrado, a la bsqueda de los LIBROS DE TEXTO
QUIRRGICOS, para la ampliacin y complementacin de los temas
que se les describen.

Y el Tercer Objetivo es DAR A CONOCER al Medico Interno de Pregrado que
rota en el Servicio de Ciruga, cuales son los temas Medico quirrgicos
que se tomaran de base para su examen final al terminar la rotacin
en el servicio.

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INDICE GENERAL.

1er SEMANA.

GENERALIDADES.

a) Nomenclatura Quirrgica. --------- Pginas 7 - 11
b) Exploracin Abdominal. ------------ Pginas 13 - 35
c) Incisiones Abdominales. ----------- Pginas 37 - 39
d) Dolor Abdominal. ------------------- Pginas 41 - 42
e) Marcadores Tumorales ------------- Pginas 43 - 46

2da SEMANA.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS ----------------- Pginas 47 - 72

3er SEMANA.

NUTRICIN DEL PACIENTE ----------------- Pginas 73 - 82
QUIRRGICO

HERIDAS QUIRRGICAS Y ------------------ Pginas 83 - 90
CICATRIZACIN

4ta SEMANA.

MATERIALES DE SUTURA -------------------- Pginas 91 - 99

OSTOMIAS o ESTOMAS ---------------------- Pginas 101 - 108

DRENAJES EN CIRUGA ---------------------- Pginas 109 - 122

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5ta SEMANA.

HERNIAS ABDOMINALES ------------------- Pginas 123 - 140

6ta SEMANA.

APENDICITIS AGUDO ---------------------- Pginas 141 - 158

COLECISTITIS AGUDO --------------------- Pginas 159 - 169

7ma SEMANA.

PANCREATITIS AGUDA ---------------- Pginas 171 - 189

8va SEMANA.

OCLUSIN INTESTINAL. -------------- Pginas 191 - 201

ABDOMEN AGUDO --------------------- Pginas 203 - 213

BIBLIOGRAFIA. ---------------------------------------- Pginas 215

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NOMENCLATURA QUIRRGICA MS USADA.

En general las intervenciones quirrgicas se nombran segn el nombre propio de la
celebridad que las creo, o ms frecuentemente por el termino griego del tipo de
intervencin a realizar. Por ejemplo Crneo- tomia, toraco- tomia- laparo- tomia.

Para comprender mejor lo anterior se analizan algunos trminos griegos que ayudan a
normar el tipo de intervencin a realizar como son:

Diresis: Acto quirrgico por medio del cual, se dividen los tejidos duros y blandos abriendo
camino para alcanzar el objetivo de la intervencin. Es la divisin o separacin de los
tejidos orgnicos.

Hemostasia: Es el procedimiento natural o quirrgico por el cual se detiene y controla el
sangrado.

Tom u Otomia: Incisin corte. Ej. Piloromiotomia: Corte incisin del msculo del
ploro, otros: Craneotoma, Cervicotoma, Toracotoma, Laparotoma, Fasciotoma,
Esternotomia, Cricotirotoma, o Colecistotoma.

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Stome: Boca abocar. Ej. Gastrostoma: Abocar estomago a la piel. Otros: Colostoma,
Colecistostomia, etc.

Ectom: Extirpar o resecar. Ej. Apendicectoma: Extirpacin del apndice cecal.

Rafia o Sntesis: Sutura aproximacin. Ej. Tenorrafia: sutura de un tendn.

Plastia: Neoformar dar nueva forma. Ej. Piloroplastia: que es una correccin funcional y
anatmica de la vlvula ploro.

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Pexia Pexis: Fijacin. Ej. Orquidopexia: Fijacin del testculo en el escroto cuando no ha
descendido.

Centesis: Puncin de una cavidad. Ej. Paracentesis (Para = a travs y Centesis perforar o
puncionar): Puncin del abdomen, Toracocentesis: Puncin del trax.

Anastomosis: Embocadura o comunicacin entre dos espacios. Ej. Entero-entero-
anastomosis: Comunicacin quirrgica entre dos extremos de intestino.

Scopa: Observar- Ej. Gastroscopia: Visin del interior del estomago por medio de un lente
ptico.

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Plicatura: Maniobra quirrgica en la que se forman pliegues. Ej. Gastroplicatura:
Plegamiento del estomago para reducir su volumen.

Trepanacin: Perforacin de la cavidad craneal.

Enucleacin: Liberacin de un tumor del globo ocular.

Amputacin: Separacin de un miembro o parte del mismo.

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I nj erto: Aplicacin de tejidos de un rgano a otra regin de la misma persona o a otra
persona.

Lisis: La terminacin lisis (disolucin o liberacin) es empleada en la denominacin de las
intervenciones quirrgicas tendientes a liberar un rgano de sus adherencias, ej.:
Enterolisis, fimbriolisis, etc.

Lisis laparoscpicas de bridas

Desis: Es utilizado como terminacin, para denominar a las intervenciones que tienen como
fin inmovilizar una articulacin. Ej.: Artrodesis.

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ANATOMA EXPLORATORIA DEL ABDOMEN.

La palabra abdomen proviene de la palabra latina ABDERE, que significa ocultar.

Es la regin media del tronco que incluye parte del trax, el abdomen propiamente y parte de
la pelvis, y anatmicamente tiene 3 porciones:

- Abarca por arriba desde el diafragma que separa arriba la cavidad torxico
propiamente y la cavidad torcica abdominal (que protege las 4 vsceras
solidas de abdomen, riones, pncreas, hgado y bazo).

- En su parte media se ubica la cavidad abdomi nal propiamente que contiene las
vsceras huecas digestivas.
- En su parte inferior incluye la pelvis mayor o falsa que limita a travs del
estrecho superior de la pelvis con la pelvis menor o verdadera.

Los lmites de la cavidad abdominal por tanto son:
- Limite Superior: El diafragma.
- Limite Inferior: El estrecho superior de la pelvis y los ligamentos inguinales.
- Limite Laterales: El borde externo de las aponeurosis dorso-lumbares.
- Limite Posterior: La columna lumbar y los msculos dorso-lumbares.

Contenido de la cavidad abdominal.
- La cavidad peritoneal anterior: que contiene la mayor parte del tubo digestivo y sus
glndulas y en la mujer adems los genitales femeninos internos.

- El espacio retroperitoneal: Contiene la mayor parte del aparato urinario, las
glndulas suprarrenales, los grandes vasos y los plexos nerviosos del abdomen
posterior.

Contenido de la cavidad abdominal.
La cavidad peritoneal anterior: que contiene la mayor parte del tubo digestivo y sus
glndulas y en la mujer adems los genitales femeninos internos.

Limites externos de la pared abdominal anterior.
- Arriba la apfisis xifoides y los rebordes costales derecho e izquierdo.
- Abajo el borde superior del pubis y los ligamentos inguinales.
- A los lados la lnea axilar posterior.

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Exploracin abdominal.

Se hace de 2 formas:

1. Con la tcnica Sajona en la que el abdomen se divide en 4 cuadrantes a travs de dos
lneas, una vertical y otra horizontal que se cruzan a nivel de ombligo.

2. La otra forma es la clsica Francesa, en la que se divide el abdomen en 9 regiones por 4
Lneas: dos verticales y dos transversales.

La divisin en 4 cuadrantes, divide al abdomen en regiones ms amplias y por lo tanto con
mayor contenido de estructuras anatmicas en cada cuadrante, lo que lo hace menos
practica.

La tcnica Francesa, divide el abdomen en 9 regiones:

- Hipocondrio derecho, Epigastrio, Hipocondrio izquierdo,
- Flanco derecho, Mesogastrio, Flanco izquierdo,
- Fosa iliaca derecha, Hipogastrio y Fosa iliaca izquierda).

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EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN AGUDO.

Condiciones previas.

Antes de iniciar el examen abdominal propiamente dicho, es imprescindible proceder a
un anlisis rpido de la situacin general del enfermo, con especial atencin a las
funciones vitales como son:
Nivel de conciencia;
Signos vitales;
Temperatura;
Nivel de nutricin e hidratacin;
Coloracin, perfusin perifrica,
Respiracin y pulso perifrico.

El examen abdominal ideal debe reali zarse en:
Un ambiente tranquilo
Con el paciente en posicin de decbito supino.
Es muy importante, la creacin de un ambiente de confianza hacia el mdico
que realiza la exploracin. Un ambiente enrarecido disminuye el
rendimiento del examen.
Debe efectuarse con una iluminacin adecuada y exponiendo el abdomen
en forma amplia, desde la parte baja del trax hasta las regiones
inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el
pudor del paciente.
Debe ser en decbito supino y es necesario que relaje al mximo su
musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los
lados o sobre el pecho, pero en ningn caso hacia arriba; la cabeza
sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflexionadas
con una almohada bajo las rodillas.
El examen habitualmente se efecta desde el lado derecho, pero conviene
tener destrezas para examinar desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales.
En tiempos fros, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estn
templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser
necesario lavarse las manos con agua caliente, o frotrselas hasta sentir
las manos tibias. En personas que sufren de cosquillas conviene mover
las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados.
En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente,
evitando movimientos bruscos e inesperados.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.
Es indispensable tener el paciente la vejiga urinaria vaca, frecuentemente se
ha confundido la vejiga con una tumoracin.

Examen Fsico en el Abdomen Agudo
Debe ser completo, no limitarse solo al abdomen, ya que padecimientos extrabdominales,
pueden simular un abdomen agudo. Por ejemplo, las Neumopatas de base,
neumotrax espontneo, pericarditis reumtica, o infarto de miocardio pueden simular
cuadros abdominales agudos. Incluye procedimientos como son:

1. Inspeccin.
2. Auscultacin.
3. Palpacin.
4. Percusin.
5. Examen rectal.
6. Examen genital.

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Inspeccin.

Es el primer paso de un examen abdominal y puede proporcionar hallazgos sumamente
valiosos. Hay que prestar especial atencin a:

Los detalles anatmicos de superficie de la pared anterolateral del abdomen

La forma del abdomen (Globoso, Flcido, Escavado, Rgido, Deformado).

Tipo de respiracin: En nios pequeos es toraco-abdominal y en adulto
Abdomino-torcica. En abdomen agudo es solo torcica.

Alteraciones drmicas como: Teleangiectasias o equimosis, puntos de rub, estras,
Pigmentaciones o maculas, etc.

Asimetras y Tumoraciones

Lnea alba o lnea morena

Movimientos Peristlticos visibles (frecuente en oclusin intestinal).

Presencia de cicatrices por laparotomas previas.

Presencia de hernias

Distribucin del vello: Ginecoide o Masculino.

Circulacin venosa colateral (Porto-cava cava-cava)

Presencia de distensin abdominal.

Inspeccin de la regin perineal y genital, la simple inspeccin nos puede revelar la
presencia de patologa a estos niveles.

Coloraciones: Como en hemorragias peritoneales en la regin periumbilical una
coloracin azulada (signo de Cullen) . En pancreatitis aguda necrohemorrgicas, con
sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloracin azulada en las
regiones lumbares (signo de Grey Turner)

El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver
evertido (protruye hacia afuera).
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Auscultacin: Es el segundo paso de una exploracin reglada.

Lo ruidos que se pueden auscultar son derivados de:

1. La movilidad del intestino;

2. Ruidos o soplos vasculares;

3. Ruidos fetales,

4. Frotes peritoneales, de hgado, etc.

Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos
intestinales o ruidos hidroareos.
La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Debemos establecer:

Ruidos peristlticos: Como todos los sonidos, deber de distinguir: frecuencia, intensidad,
tono y timbre. Lo normal es escuchar clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 20
por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de
borborigmo ("gruidos").
La tcnica correcta es la de escuchar en cada uno de los 4 cuadrante durante 1
minuto y contar los ruidos peristlticos de cada cuadrante. Una forma ms
practica aunque menos precisa seria escuchar en cada cuadrante los ruidos
abdominales durante mnimo 15 minutos y multiplicarlos por 4 para saber
cuantos hay por minuto.
La hiperactividad de los ruidos tienen alta correlacin con la obstruccin intestinal.
La Disminucin o ausencia de ruidos est tpicamente asociado con leo adinmico o
peritonitis aguda.
Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el peristaltismo y
con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para
concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 3 a
5 minutos.
En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados junto con
la mayor actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias
que aumentan junto con el incremento del dolor de carcter clico (peristlsis
de Lucha).

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Ruidos o soplos vasculares.

Los ruidos vasculares (soplos en los grandes vasos arteriales) pueden escucharse
principalmente en pacientes delgados, y se escucha el soplo artico, el soplo de
las arterial iliacas comunes, y menos frecuentemente los ruidos de los vasos
renales.

Ruidos fetales.
Son de 3 tipos: Los movimientos fetales, el soplo placentario y el latido cardiaco fetal.
Debemos tener cuidado de no confundir el latido cardiaco fetal con el latido uterino
materno.

Frotes peritoneales, de hgado, etc.
Se escucha a manera de un roce o frote en el rea heptica cuando hay irritacin
peritoneal visceral y parietal heptico, en procesos que causan hepatitis.
Generalmente se acompaa de dolor a la inspiracin profunda.

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Palpacin.

Es el tercer paso de un examen abdominal y a su vez es el paso ms informativo del
examen. Debemos de prestar atencin a:

Iniciar la exploracin en la zona distante a la localizacin del dolor y acercarse a este
de forma progresiva.
La Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamacin
del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta as
ha de palparse con la punta de 1-2 dedos manteniendo una presin constante,
cuando est desprevenido el enfermo se soltar rpidamente (no bruscamente)
la mano del abdomen, bajo estas circunstancias incluso una simple muesca es
indicativo de rebote positivo. El signo de rebote positivo esta presente en el
80-90% de los abdmenes agudo y solo en el 10-20% de los abdmenes no
agudos.
La Presencia de defensa muscular y contractura. Lo ms importante de este apartado
es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple
palpacin de aquella otra involuntaria que est presente por muy minuciosa
que sea la exploracin. La presencia de contractura involuntaria indica
peritonitis y necesidad de ciruga.
Debemos de explorar tambin los movimientos de la pared abdominal para descartar
patologa a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior
del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiracin profunda
intentando que su estmago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el
dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal.

La palpacin debe ser metdica, y en 3 planos: Superficial, Media y Profunda.

Palpacin Superficial:
Inicia con bsqueda de sensibilidad y reflejos abdominales musculares, dermografismo.
Se aprecia el estado de la piel, elasticidad, reflejo muscular, hiperestesia e hiperbaralgesia,
resistencia muscular, visceromegalias o tumoraciones. Se buscan puntos dolorosos.
La palpacin superficial incluye solo la piel y tejido celular.
El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van
examinando con un roce suave y uniforme.
Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rgido, poco
depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada
(p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurolgicos impiden al paciente
relajar bien su abdomen (p.ej.: ttanos, demencia).

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Palpacin Media:
Se palpa el grosor del panculo adiposo y las caractersticas de la pared abdominal, la
tonicidad de la pared abdominal, la resistencia de la misma.
Se buscan hernias, tumores de pared abdominal, y puntos dolorosos como son en el punto
de Murphy, de McBurney, etc.

Palpacin Profunda:
En este momento se flexionan los muslos del paciente para disminuir la resistencia
abdominal y palpar ordenadamente la mayora de las vsceras abdominal, una buena
palpacin.

Se palpan cada una de las 9 regiones.
Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin.
Se limita cada rea visceral primero de vsceras supra e inframesocolicas.
Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que lo
aumentan o lo disminuyen. INICIA SIEMPRE EN EL LADO OPUESTO A DONDE
SE ENCUENTRE EL DOLOR DEL PACIENTE.
Se busca limitar las vsceras, descartar tumores, datos de irritacin peritoneal, etc.
En caso de palpacin difcil se usan ambas manos.
Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que lo
aumentan o lo disminuyen. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la
mano, algunos dolores se localizan mejor con un slo dedo.
Uno de los dolores ms fuerte se debe a la irritacin del peritoneo. En estos casos
puede bastar una suave presin o incluso la sacudida que se produce al
percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, tambin se
desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote
(signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar
rpidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele ms al retirar la
presin que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra
incluso alejada del sitio de mayor dolor.

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Percusin.

Es el cuarto paso de un examen abdominal.
Este paso puede ser muy til en la demostracin de signos peritoneales. El simple
toque producido por la percusin puede ser suficiente para obtener el signo de
rebote. No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la
percusin tiene un papel limitado.
En la percusin vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o
matidez.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la
distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero
miomatoso, etc.).
En acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo
vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad
de sonoridad clara superior.
La matidez en el examen del hgado, se utiliza para precisar el lmite superior, por la
cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a
mate corresponde al hgado. Habitualmente se ubica en el 5 a 7 espacio
intercostal, proyeccin heptica.
El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin
oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea
medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito supino tratando de
encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre la 6
y la 10 costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la lnea axilar
media. Si la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira
esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la
palpacin del polo inferior del bazo.

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EXPLORACIN ESPECFICA DE LAS VSCERAS ABDOMINALES

ESTOMAGO:

Inspeccin: Solo se observa cuando esta distendido o con algn proceso tumoral u oclusivo.

Auscultacin: Cuando el estmago est distendido con lquido por obstruccin o porque se
ingiri gran cantidad de lquido, al sacudir al paciente se puede auscultar el bazuqueo
gstrico.

Percusin: Se debe delimitar el espacio de Traube al percutir sobre los espacios
intercostales izquierdos 6to, 7mo y 8vo, escuchamos el timpanismo gstrico
correspondiente al cuerpo y fondo gstrico, en cambio al percutir en el epigastrio y la
parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra una zona de mayor sonoridad que
corresponde al antro del estmago.

Palpacin: Se limita la curvatura mayor, en busca de neoplasias, en estmagos
retencionistas puede palparse un chapaleo o bazuqueo gstrico, podemos buscar
puntos dolorosos. En hipotrofia pilrica se palpa la oliva Pilarica.
La cara anterior del estmago, se relaciona con la pared abdominal, en un rea en
forma de un tringulo llamado Tringulo de Labb.

INTESTINOS:

Inspeccin: En meteorismo muestra distensin y en inanicin u obstrucciones altas se
encuentra deprimido. En oclusiones puede observarse peristaltismo de lucha, y
adems orse borborigmos. Solo se observa cuando esta distendido o con algn
proceso tumoral u oclusivo.

Auscultacin: Debemos escuchar los Ruidos peristlticos, se deber distinguir: frecuencia,
intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar gorgoteos regulares, entre 5 a 20
por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo
("gruidos").

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Percusin: La percusin intestinal va desde el ruido mate hasta el timpnico. En general el
intestino delgado tiene un timpanismo discreto y el colon un timpanismo mayor.
En acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o timpanismo.
En tumoraciones se escuchan zonas de matidez.

Palpacin: Se palpa recordando su localizacin anatmica; El duodeno generalmente es
periumbilical derecho; El yeyuno inicia en la unin de mesogastrio y flanco izquierdo,
y continua por mesogastrio; El leon inicia en mesogastrio inferior, incluye, hipogastrio
y Fosa iliaca derecha.
El colon ascendente ocupa a parte profunda del flanco derecho; El ngulo derecho la
cara inferior del hgado en hipocondrio der.; El colon transverso inicia en hipocondrio
derecho, desciende a mesogastrio a nivel umbilical y asciende a hipocondrio izquierdo;
El colon descendente ocupa la profundidad del flanco izquierdo; Y el asa sigmoides se
localiza en la fosa iliaca izquierda.
- Finalmente el recto se palpa digitalmente en el tacto rectal.
- La palpacin que aporta mas datos clnicos es la media y sobretodo la profunda.

APENDICE CECAL:

Inspeccin: Solo en casos avanzados observamos contraccin de recto inferior derecho, o
distensin por proceso peritoneal sptico. Se pide al paciente que seale donde
comenz el dolor y su trayectoria, se puede tambin pedir que tosa y seale el sitio
donde hay mas dolor.

Auscultacin: Encontramos disminucin de peristlsis de hemiabdomen derecho e incluso
silenci abdominal.

Percusin: A menos que haya distensin de asas por proceso peritoneal y produzca
timpanismo en general la percusin no aporta datos importantes.

Palpacin: Se busca palpa rigidez muscular involuntaria y realizamos las maniobras
apendiculares ms importantes como son:

La Cronologa de Murphy.
La Triada de Murphy.
Signo de McBurney.
Signo de Rovsing.
Signo de Von Blumberg.
Signo de Von Blumberg Contralateral.
Punto de Lanz.
Punto de Morris.
Signo del Psoas.
Punto de Lecene.
Signo de Lpez Capurro.
Signo del obturador (de Cope).
Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren.
Signo de Dumphy.
Signo de Markle o de Infante-Diaz.
Signo de percusin de Murphy.
Triada de Dieulafoy.
Signo de Sumner.
Signo de Mussy (Gueneau Mussy).

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HGADO.

Inspeccin: Normalmente no aporta datos clnicos, ya que el hgado se encuentra
totalmente cubierto por la parrilla costal, excepto en nios pequeos donde puede
rebasar dicho reborde costal.
Sin embargo algunas patologas que cursan crecimiento heptico si pueden mostrar
abultamiento del hipocondrio derecho e incluso del flanco derecho, con
desplazamiento con los movimientos respiratorios.

Auscultacin: Se usa excepcionalmente, ya que tiene valor restringido, se describe un ruido
de frote en algunos casos de congestin heptica, e incluso repercusin de soplos
sistlicos en insuficiencia cardiaca derecha, aunque esto es excepcional.

Percusin: Se usa para delimitar el borde superior del hgado: Corresponde normalmente al
5to espacio intercostal; a nivel de la lnea axilar media, Y La matidez heptica abarca
desde el 5to hasta el 10mo espacio intercostal. Se delimita el borde heptico en 3
lneas paraesternal derecha, medioclavicular y axilar anterior.
Signo de Jobert: La percusin sobre las ltimas costillas siempre revela matidez (hgado).
La presencia de timpanismo (signo de Jobert) es debida a la coleccin de aire entre el
hgado y la parrilla costal producida por un neumoperitoneo. Este hallazgo es de gran
valor para el diagnostico de perforacin de vscera hueca.

Palpacin: LOS MTODOS DE PALPACIN HEPTICA MAS CONOCIDOS SON:

Mtodo de Mathieu o de enganchamiento. Se palpa colocndonos a nivel de la
cabeza del paciente y con ambas manos enganchamos el reborde costal
derecho en busca del hgado. Se recomienda iniciar palpando en forma
ascendente desde la fosa iliaca derecha hasta el reborde costal, lo habitual es
no palpar reborde heptico, en caso de palparse deber medirse dicho
crecimiento en centmetros debajo del reborde costal a nivel de la lnea
subxifoidea, a nivel de la lnea medio clavicular y a nivel de lneas axilares
anteriores y media.

Mtodo de Reborde Cubital: La mano izquierda se apoya en la parrilla costal derecha
y con la mano derecha en su borde cubital se introduce debajo de la parrilla
costal derecha.

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Palpacin de Sir William Osler o puntas de Osler: Con las puntas de los dedos
dirigidos a la axila izquierda.

Mtodo de Glenard o del Pulgar: Mano izquierda en la regin lumbar derecha del
paciente, con la derecha deprime el abdomen, llevando las vsceras
abdominales hacia el compartimiento superior. Con el pulgar izquierdo deprime
el flanco derecho por debajo del reborde costal y con el pulgar derecho
buscamos palpar el reborde heptico.

Mtodo de Chauffard: Del peloteo, mano izquierda en regin costomuscular, mano
derecha percibe el borde heptico y se realizan sacudidas sin brusquedad a
manera de peloteo.

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VESCULA BILIAR Y VAS BILIARES.

Inspeccin: Solo en caso de crecimiento vesicular importante puede observarse.

Auscultacin: No aporta datos de importancia.

Percusin: Solo en caso de crecimiento tumoral se percute y limite el borde de matidez.

Palpacin: Normalmente no se palpa, pero se busca palpar sobretodo el fondo vesicular
doloroso o los puntos de:
Punto de Murphy o Punto Cstico. Se localiza en la unin de la lnea medio
clavicular derecha y el reborde costal derecho.
O en la interseccin del reborde costal derecho y una lnea oblicua que parte
de la cicatriz umbilical y termina en el pliegue axilar anterior derecho.
O en la terminacin en el reborde costal de la lnea bisectriz del ngulo
formado por la lnea media umbilical y la transversal derecha
transumbilical.

Cuadriltero de Chauffard o Zona pancretico- Coldociana: Se ubica en:
La lnea medio esternal que pasa por cicatriz umbilical.
Una lnea horizontal transumbilical derecha.
La bisectriz que forman ambas lneas y que se prolonga hasta el pliegue axilar
der.
Despus trazamos desde la cicatriz umbilical 2 puntos a 2 y 5 cm tanto en la
lnea media como la bisectriz, formando con ello un pequeo trapecio donde se
ubica dentro a el coldoco distal, el mpula de Vter y la cabeza del
pncreas

27
Punto Coldociano: Se ubica en:
Se ubica en la bisectriz, formada en el ngulo de la lnea media esternal y la
lnea horizontal trans-umbilical derecha.
A 2 cm por arriba del obligo en esta bisectriz se ubicara el punto donde el
coldoco termina y abre en el mpula de Vter.

Ley de Courvoisier- Terrier: Es una vescula palpable, no dolorosa y con ictericia,
presume probable neoplasia de vas biliares

28
PNCREAS.

Inspeccin, Auscultacin Y Percusin: No aporta datos de importancia.

Palpacin y Puntos dolorosos:

Mtodo de Grott (palpacin de cabeza de pncreas): Con el paciente en decbito
dorsal con la piernas flexionadas y con una almohada debajo de la columna
lumbar, se palpa con la mano derecha rechazando el reborde externo del
msculo recto y con la izquierda se explora el pncreas a nivel de su cruce con
la aorta abdominal y la columna lumbar.

Mtodo de Mallet- Guy (palpacin de cuerpo y cola de pncreas): En decbito lateral
derecho y con los muslos semiflexionados sobre el abdomen, la mano derecha
del explorador palpa a nivel de 9no cartlago costal izquierdo a 3-4 cm debajo
del reborde costal. Se hunden los dedos rechazando el estomago a la derecha y
se produce dolor profundo en el pncreas.

Cuadriltero de Chauffard o Zona pancreti co- Coldociana: Se ubica en:
La lnea medio esternal que pasa por cicatriz umbilical.
Una lnea horizontal transumbilical derecha.
La bisectriz que forman ambas lneas y que se prolonga hasta el pliegue axilar
der.
Despus trazamos desde la cicatriz umbilical 2 puntos a 2 y 5 cm tanto en la
lnea media como la bisectriz, formando con ello un pequeo trapecio donde se
ubica dentro a el coldoco distal, el mpula de Vter y la cabeza del
pncreas

Hemicinturn Hiperalgsico de Katsch: Es la irradiacin clsica del dolor
epigstrico/nasogstrico de una pancreatitis en forma de hemicinturon
izquierdo a nivel de T-10 a T12 de la regin lumbar

29
Zona dolorosa de Brodas Feliu: irradiacin del dolor en un pun izquierdo ubicado
en la unin del decimo cartlago costal izquierdo y la lnea medio clavicular

Punto pancretico de Desj ardins: Se ubica en la bisectriz, formada en el ngulo de
la lnea media esternal y la lnea horizontal trans-umbilical derecha, a 6 cm por
arriba del ombligo. Corresponde a la desembocadura del conducto de Wirsung.

Punto Costo- frnico de Mayo-Robson: Es el punto ubicado en ngulo
costo-vertebral izquierdo y producir dolor.

Signo de Cullen o Hofstatter y de Gray- Turner: Es la equimosis peri umbilical
(Cullen) o la equimosis de los flancos (Turner) y ambos indican hemorragia o
necrosis necrtico-hemorrgica.
El signo de Cullen, indica hemoperitoneo por lo que tambin se presenta en otras
causas de hemoperitoneo como es el embarazo ectpico roto.
En cambio el de Turner indica sangrado retroperitoneal por lo que es mas frecuente
en la pancreatitis necrtica-hemorrgica o hemorragias retroperitoneales como
es el sangrado renal.

BAZO.


Palpacin: Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando
el paciente en decbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los
adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones.
Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un decbito lateral
derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal.
El examinador se coloca detrs del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con
sus dedos en garra (posicin de Schuster).

30
RION.


Palpacin: Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del
abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas
flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tienen
ms posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que estn ms
grandes y se logran palpar con ms facilidad: hidronefrosis, rin poliqustico, tumor
renal. Una ptosis renal tambin facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a fundamentar
que se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce
desde atrs se transmite hacia adelante.

Rin derecho
Palpacin por tcnica bimanual
Ms fcil de palpar en mujeres delgadas y relajadas
Su borde inferior es redondeado.
Se dificulta su palpacin en personas cuyo borde heptico es palpable.

Rin izquierdo:
De ms difcil palpacin.

Maniobra de Guyon ( Bimanual) : Con el paciente en decbito dorsal, se flexiona el
brazo hacia el trax que correspondiente y se hace una palpacin bimanual por
delante y detrs del rea renal. (PELOTEO RENAL).

Sensibilidad Renal o Puo Percusin de Giordano: Se presiona con las puntas de
los dedos el punto pielo-calicial o renal ubicado en el ngulo que forman la
doceava costilla, y la masa sacro-lumbar. De ser no doloroso se realiza
aplicando la mano izquierda extendida en dicha regin una pequea puo
percusin, lo que causa dolor en caso de inflamacin renal.

31
URETERES.

Puntos Ureterales Superiores.
Se encuentran paraumbilicales, a nivel del borde externo del recto anterior del
abdomen del lado respectivo.

Puntos Ureterales Medios
Se encuentran a nivel del borde externo del recto anterior del abdomen, en una lnea
trastubercular que pase por ambas articulaciones sacro iliacas.

Puntos Ureterales I nferiores
Se encuentran a nivel posterior del trgono vesical donde penetra el urter a la vejiga,
y solo son palpables por tacto vaginal en la mujer o rectal en el hombre.

AORTA.

Es posible palpar en personas de contextura delgada.
Es frecuente sentir en la regin del epigastrio un latido transmitido de la aorta.
En mayores de 50 aos es importante tener una mayor preocupacin por evaluar su
dimetro ya que con la edad es ms frecuente encontrar dilataciones aneurismticas.
Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado
de la lnea media, o ligeramente hacia la izquierda. El dimetro normal, sin contar con
la contribucin de la pared abdominal, no supera los 3 cm. (promedio 2,5 cm.). Si se
sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografa.

32
ASCITIS.

En ascitis, percutir el abdomen estando el paciente est decbito supino, delimita
un rea central de sonoridad normal, rodeada por una zona perifrica en los
flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel
del hipogastrio. Como el lquido de la ascitis se desplaza con los cambios de
posicin, se percute tambin el abdomen poniendo al paciente primero en un
decbito semilateral y luego en el otro (matidez desplazable).

El signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se
reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra
en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para
evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo
de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea media del
abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos
negativos.

En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del tmpano que se debe en gran
medida a que algunas vsceras estn como flotando en el lquido del peritoneo.
Esto determina que al palpar el borde inferior del hgado o el bazo, y empujar
dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que
flota en el lquido.

33
HERNIAS INGUINO-CRURALES.

Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en
un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a travs de un anillo u
orificio.

En la regin nguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y
crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal
profundo, mientras que las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior
del canal inguinal.

Las hernias crurales pasan por detrs del ligamento inguinal, medial a la vena femoral,
siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento
inguinal y las crurales por debajo de l. Cuando una inguinal desciende hasta la
cavidad escrotal constituye una hernia nguino-escrotal.

Se comienza examinando al paciente mientras est en decbito dorsal. Si la hernia est
afuera, es fcil de ver y palpar. De no ser as, se le solicita al paciente que tosa o
efecte una maniobra de Vlsala para hacerla ms evidente. Otra alternativa es
examinarlo de pie y que puje. En esta posicin el rendimiento del examen es mejor.

Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presin con los dedos es posible
reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el
deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y
eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensacin es
categrica de la existencia de una hernia.

Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el
canal inguinal a travs del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este
anillo normalmente no permite el paso del dedo.

34
TACTO RECTAL.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

(a) En decbito lateral, con ambas piernas flexionadas, o con la extremidad de abajo
extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims);
(b) En decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas;
(c) De pie, pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla,
(d) En posicin genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos.

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si
se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas,
condilomas, etc.). Ante la sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que
puje. Tambin podran protruir plipos o hemorroides internos.

Despus se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo
ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Con el dedo enguantado y con
vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con
cuidado de modo de desencadenar un mnimo de molestias. Introducido el dedo se
aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En
la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el cuello uterino en las
mujeres. Es importante fijarse si existe algo sugerente de crecimiento de un tumor.
En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.

La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar.
Normalmente es blanda y de un color marrn (castao). Si es de color negro, sugiere
sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompaa de sangre fresca, el
sangramiento sera bajo; si la deposicin es plida, podra reflejar una falta de
pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patologa biliar.

Hallazgos importantes que podemos encontrar:
Se puede palpar:
Cabeza de una invaginacin
Fecalomas
Tumores de implantacin baja (sangre oculta en heces? malignidad)
Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en Douglas
Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas
Ampolla rectal vaca y dilatada (Signo de Hochenegg)

35
TACTO VAGINAL.

La Exploracin vaginal en ocasiones proporcional mas datos que el mismo tacto rectal, por lo
que tambin debe ser considerado como parte del examen del abdomen.

Se recomienda efectuar con el paciente en posicin ginecolgica o de litotoma, ya que:

1) Es una posicin relativamente mas cmoda y anatmica para obtener mejores
resultados
2) Permite hacer una exploracin bimanual, tanto vaginal como abdominal al mismo
tiempo;

En la inspeccin debemos observar la anatoma de la vulva, el tono del esfnter vulvar
(Msculo Bulbocavernoso), posibles flujos, etc.

Despus se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo
ndice con vaselina, se lubrica un poco el orificio del introito vaginal y se introduce
suavemente primero el dedo ndice, para que una vez relajado el esfnter
Bulbocavernoso podamos introducir los dedos ndice y medio. Se buscan alteraciones
vaginales o cervicouterinas pero sobretodo buscamos puntos dolorosos en los 4
fondos de saco vaginales y principalmente al movilizar el cuello uterino.

Se termina la exploracin vaginal con una doble maniobra tanto vaginal como abdominal
conocida como exploracin bimanual buscando palpar genitales externos o posibles
tumoraciones solidas, qusticas o formaciones de plastrones. Aprovechamos para
palpar el fondo de saco de Douglas que deber estar normalmente vaco a menos que
tenga colecciones liquidas, en ocasiones colecciones purulenta en este fondo de saco
produce dolor intenso a su palpacin lo que se conoce como el Grito de Douglas.

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37
INCISIONES ABDOMINALES

EN EL ABDOMEN: Es donde hay ms variedad de incisiones y son de 4 tipos:

- Verticales: Las mas usadas y tiles en el paciente adulto, tienen la gran ventaja
de poder ampliarse fcilmente y dar una exposicin amplia del campo
operatorio, recomendadas sobretodo en laparotoma exploratorias.

- Transversales: Usadas principalmente en pacientes Peditricos, donde el
abdomen es mas ancho que largo y dan mejor exposicin que las verticales.

- Oblicuas: Muy usadas en tiempos pasados, actualmente cada vez mas en desuso.
Tienen el inconveniente de que el campo operatorio es limitado y difcil de
ampliar, quiz las nicas mas usadas en la actualidad son:
La Kocher para Vescula y vas biliares;
La Mc Burney para apendicectomas;
La Pfannenstiel para ciruga ginecolgica o plvica;
La Suprainguinal para plastias inguinales.

- Mixtas: Las menos usadas en la actualidad, las nicas que se observa muy rara
vez son la Kerr y la Mayo Robson para vescula y vas biliares y la Marwedel
para laparotomas que requieren exposiciones muy amplias como traumatismos
abdominales y retroperitoneales severas.

Incisiones MEDIAS:

I nci sin Media: Sigue la lnea blanca y puede ser supra o infraumbilical, o supra e
infraumbilical, generalmente rodeando el ombligo hacia la izquierda del paciente, para
evitar el ligamento redondo del hgado. La incisin media supra e infraumbilical
es la incisin de eleccin para realizar laparotomas exploratorias.

I nci siones paramedias derecha e izquierda: Son paralelas a la lnea media, pueden ser
paramedias supraumbilicales o paramedias infraumbilicales, derechas e izquierdas, se
usan para cirugas de los rganos del cuadrante respectivo de la incisin.

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Incisiones TRANSVERSALES:

I nci sin de Rockey- Davis: Es transversal exactamente sobre el punto de Mc Burney, muy
usada para apendicectomas en Pediatra.

Incisiones OBLICUAS:

I nci siones Obli cuas Supra e I nfraumbilical: Son Incisiones para ciruga de la cicatriz
umbilical, generalmente para plastias herniarias umbilicales.

I nci sin Oblicua superior suprapbica Pfannenstiel: Arciforme de concavidad
superior, usada en cirugas ginecolgicas u obsttricas.

I nci sin de Mc Burney: Es oblicua de arriba abajo, y de afuera adentro, sobre el punto de
Mc Burney, con 1/3 superior y 2/3 inferior a dicho punto. El punto de Mc Burney se
encuentra en la unin del tercio externo con los 2/3 internos de una lnea que va de la
espina iliaca antero-superior al ombligo.

I nci sin de Sims o de Lumbotomia: Incisin oblicua en los flancos abdominales para
ciruga de rin.

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I nci sin Subcostal derecha de Kocher: Incisin oblicua longitudinal subcostal derecha.

I nci sin Suprainguinal: Es oblicua y paralela por arriba del ligamento inguinal.

Incisiones MIXTAS:

I nci sin de Kerr: Tambin en desuso, es mixta e inversa a la de Mayo Robson, ya que la
Kerr inicia longitudinal y despus continua oblicua hacia fuera en regin subcostal
derecha.

I nci sin de Mayo Robson: Incisin mixta inicialmente oblicua y despus recta subcostal
derecha.

I nci sin de Marwedel: Incisin mixta longitudinal y desde su punto medio longitudinal otra
incisin transversal, no es usada en la actualidad, ya que a pesar de dar un gran
campo operatorio su inconveniente es la mala Cicatrizacin en las interseccin de sus
incisiones.

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41
DOLOR ABDOMINAL.

El sntoma ms frecuente en las patologas abdominales es: El dolor

Dolor abdominal.

Es la manifestacin subjetiva, siempre desagradable, y que en intensidad va desde una
sensacin penosa hasta algo ms desesperante percibido por el enfermo en el
abdomen.

Tipos de dolor abdominal:

a) Dolor Visceral.- Se produce por distensin de las terminaciones nerviosas que rodean
a las vsceras. Se describe como calambre, clico, sensacin de gases.
Frecuentemente intermitente, dependiendo de la ubicacin de la vscera afectada.

-
Epigstrico: Estomago, duodeno, sistema biliopancreatico

- Peri umbilical: Intestino delgado, colon ascendente.
- Suprapbico: Colon descendente.
Se presenta: apendicitis agudo, colecistitis aguda y obstruccin intestinal.
b) Dolor Somtico.- Producido por irritacin qumica o inflamatoria de las terminaciones
nerviosas del peritoneo parietal, raz del mesenterio y diafragma. El paciente lo
describe como agudo, constante y bien localizado, es agravado por el movimiento y se
acompaa de contractura muscular de la musculatura estriada de la pared y relajacin
de la musculatura lisa visceral.
c) Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas, descendentes de
C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma, est en relacin con el
sitio del proceso original, la invasin de otras zonas por diversas secreciones.
Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en un cuadro de
colecistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.
El abordaj e integral del dolor ( clnico y con estudios auxiliares) es esencial para
identificar la causa ya que el diagnstico etiolgico del abdomen agudo es tambin
esencial para decidir el camino teraputico.

Caractersticas del Dolor. Es forma como el paciente requiere su dolor:

- Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa de la
vscera.

- Ardoroso o Urente.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa,
de esfago, estmago o duodeno.

- Gravativo u opresivo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano,
generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los
rganos huecos.

- Penetrante o Terebrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por
compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa,
llamada pualada Dieulafoy.
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ETIOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL
Dolor originado en el abdomen:

1. Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin intestinal, colitis
ulcerativa, diverticultis, intususcepcin, etc.

2. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis
aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada,
divertculo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis
primaria.

3. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclusin de la arteria
mesentrica o aorta abdominal.

4. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las bridas y
adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario pediculado.

Dolor originado fuera del abdomen

1. Dolor referido.- Es aqul que sigue el trayecto de los nervios.

2. Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis, frmacos, toxinas,
etc.

3. Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular.

4. Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor.

Como todo tipo de dolor se le estudias las siguientes caractersticas:

1. Localizacin 2. Irradiacin
3. Periodicidad 4. Ritmo u horario
5. Calidad o carcter 6. Modo de comienzo
7. Variacin segn los cambios de posicin 8. Sntomas asociados
9. Curso

43
MARCADORES DE TUMORES

Marcadores Tumorales: Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias
producidas o inducidas por la clula neoplsica que reflejen su crecimiento y/o
actividad y que permitan conocer la presencia, la evolucin o la respuesta teraputica
de un tumor maligno.

Son sustancias que se detectan en la sangre, orina o tejidos corporales en cantidades
superiores a lo normal, en los sujetos con algunos tipos de cncer. Los marcadores de
tumores pueden ser sintetizados por el mismo tumor o puede ser una respuesta del
organismo ante la presencia del cncer. Se determinan en la sangre y, si se ha
realizado una biopsia, en el mismo tumor. Pueden ser protenas, antgenos y
hormonas.

La mayora de los marcadores tumorales no son especficos de un tumor. Con frecuencia, los
falsos positivos de los marcadores tumorales estn asociados a enfermedades de los
tejidos donde son sintetizados, catabolizados y/o eliminados. La sensibilidad de los
marcadores tumorales vara en relacin con el estadio tumoral: suele ser baja en los
estadios iniciales, y elevada en los estadios ms avanzados.

Estos datos sugieren que la mayora de los marcadores tumorales no son excesivamente
tiles en el diagnstico, pero s en el pronstico, diagnstico precoz de recidiva y
control evolutivo de un tumor.

Para discriminar si una elevacin srica de un marcador tumoral se debe a una enfermedad
benigna o maligna, se utilizan dos criterios: concentracin del marcador tumoral y
control evolutivo. Los incrementos sricos de la mayora de los marcadores tumorales
en ausencia de neoplasia suelen ser moderados, muy inferiores a los hallados en
pacientes con metstasis. El segundo criterio considera que si el marcador tumoral es
producido por las clulas neoplsicas, las concentraciones sricas se incrementarn
como consecuencia del crecimiento tumoral. Si se realizan 2 o 3 determinaciones
seriadas con un intervalo superior a la semivida del marcador tumoral, puede
discernirse si es de origen tumoral (incremento continuo) o no tumoral
(estabilizacin).

LOS MARCADORES TUMORALES MAS UTILIZADOS SON:

ALFA-FETOPROTENA (AFP): USO MS COMUN: Se emplea en el cncer hepatocelular
para el diagnstico precoz de la enfermedad y el control evolutivo. La determinacin
seriada de AFP permite diagnosticar entre el 20 y 30 % de los hepatocarcinomas,
antes que otros mtodos diagnsticos. La AFP se utiliza tambin en los tumores
testiculares no seminomas, con una sensibilidad del 50-60 %. Suele emplearse en
combinacin con b-HGC (sensibilidad del 40-45 %), alcanzando entonces una
sensibilidad del 75-85 %.

ANTGENO CARCINOEMBRINARIO (CEA): USO MS COMUN: Se considera un
marcador tumoral de amplio espectro, siendo empleado en la mayora de las
neoplasias epiteliales: neoplasias digestivas ( colon, recto, estmago,
pncreas) , mamarias, pulmonares, tumores de cabeza y cuello, neoplasias
ginecolgicas ( endometrio, crvix) , entre otras. La principal aplicacin del CEA
es en el carcinoma colorrectal, en el que muestra una sensibilidad relacionada con
el estadio de Dukes: 5-10 % en los estadios A, 40-50 % en los estadios B, 60-65 %
en los estadios C y alrededor del 90 % en los estadios D.

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ANTGENO CARCINOSO CA 19.9: USO MS COMUN: Un aumento de los niveles de este
marcador es representativo de metstasis hepticas, pero tambin puede estar
asociado a otras condiciones como la hepatitis, cirrosis, o pancreatitis.

ANTGENO CARBOHIDRATO 50: Antgeno tumoral, estructuralmente muy similar al CA
19-9. Sus valores normales son de hasta 17 U/ml. El CA 50 tiene unos resultados,
tanto en sensibilidad como en especificidad, muy similares a los del CA 19- 9.

ANTGENO CARCINOSO CA 125: USO MS COMUN: Asociado a adenocarcinoma
ovrico, aunque tambin aumenta en algunas condiciones como la endometriosis, el
primer semestre de la gestacin, los quistes de ovario o una inflamacin de la pelvis

ANTGENO CARCINOSO CA 15.3: Se asocia a cnceres de mama y sus valores elevados
aconsejan la inmediata realizacin de una mamografa. Otras condiciones que
aumentan los valores de este marcador son la cirrosis y los fibromas benignos de
mama y de ovario

ANTGENO ESPECFICO PROSTTICO (PSA): USO MS COMUN: Los niveles de PSA
estn elevados en los cnceres de prstata y en algunos casos de prostatitis o de
hiperplasia benigna de prstata.

FOSFATASA CIDA PROSTTICA: Es una isoenzima localizada principalmente en la
prstata. Se consideran normales las concentraciones inferiores a 4 ng/ml. Al igual
que el PSA, la fosfatasa cida prosttica no es especfica del cncer de prstata y
pueden detectarse niveles elevados en alrededor del 15 % de los pacientes con
adenoma prosttico o prostatitis. Su sensibilidad oscila entre el 15 % en el estadio A y
el 80 % en el estadio D. La sensibilidad de la fosfatasa cida prosttica es inferior a la
del PSA, por lo que su empleo como marcador tumoral est disminuyendo.

CARCINOMA NASOFARNGEO (NPC): Marcador de carcinoma de clulas escamosas de
origen en las clulas epiteliales de la nasofaringe. Sus niveles elevados son indicativos
de carcinoma nasofarngeo aunque tambin algunos desordenes mucosos y
hemorrgicos nasales, masas en el cuello y ndulos cervicales tambin cursan con un
NPC alto. Existe una relacin directa entre los valores del NPC y los anticuerpos del
virus Epstein Bar

ENOLASA NEUROESPECFICA (NSE): USO MS COMUN: La enolasa especfica neuronal
se emplea como marcador tumoral en tumores neuroendocrinos: neuroblastoma,
tumor carcinoide, gastrinoma o tumor de Wilms, as como en algunos sarcomas y en
carcinomas indiferenciados de clulas pequeas de pulmn, con una sensibilidad del
30-40 % en los estadios intratorcicos y del 70-80 % en los estadios extratorcicos.
Pueden detectarse incrementos moderados en otros tipos histolgicos de carcinoma
broncopulmonar.

FOSFATASA ALCALINA PLACENTARIA (PLAP): Se encuentra elevada en los tumores
germinales.

GONATROPINA CORINICA HUMANA FRACCIN b (HCG): USO MS COMUN: La b-
HGC es un marcador tumoral ideal en tumores trofoblsticos gestacionales (mola
hidatiforme, coriocarcinoma) y en tumores testiculares. Tras la evacuacin del
tejido molar, los niveles de b-HGC deben normalizarse.

GAFP: Protena que predomina en los astrocitos y que se considera como marcador
especfico de los astrocitos en el SNC pero que tambin est presente en las clulas de
Schwann no mielinizantes del sistema nervioso perifrico. Los niveles de GFAP
aumentan notablemente durante la gliosis reactiva, cuando los astrocitos
experimentan hipertrofia e hiperplasia.
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LCTICODESHIDROGENASA (LDH): Se encuentra elevada en los tumores germinales,
pero tambin en el infarto de miocardio y en enfermedades hepticas y musculares

RECEPTORES A PROGESTERONA: La positividad a los receptores a la progesterona en los
cnceres de mama u ovario permite asignar un tratamiento

RECEPTORES ESTROGNICOS: La positividad a los receptores estrognicos de los
cnceres de mama permite una pauta de tratamiento. Es un signo para un buen
pronstico

SINAPTOFISINA: Protena que forma parte de la membrana de las vesculas sinpticas.
Este anticuerpo identifica clulas neuroendocrinas normales y tumores
neuroendocrinos

CALCITONINA: USO MS COMUN: En la mayora de los carcinomas medulares (90 %)
hay hipersecrecin de calcitonina. La determinacin de calcitonina tras estimulacin
permite el diagnstico precoz del cncer medular de tiroides en familiares de
pacientes afectos por este tumor.

TIROGLOBULINA: USO MS COMUN: La mayora de los pacientes con neoplasias
foliculares y papilares tienen concentraciones elevadas de tiroglobulina (excluyendo
los tumores anaplsicos). La principal aplicacin de la tiroglobulina es en el
seguimiento. La deteccin de niveles postoperatorios elevados o en ascenso indica la
persistencia tumoral o metstasis. En general, tras la tiroidectoma los niveles de
tiroglobulina deben ser indetectables.

GLUCOPROTENA TAG-72: USO MS COMUN: Su principal aplicacin es el carcinoma
gstrico, donde presenta una sensibilidad superior a la hallada con el CEA o el CA 19-
9, oscilando entre el 10 y el 60 % segn el estadio. Tambin se pueden observar
incrementos de TAG-72 en el carcinoma colorrectal, pulmonar (adenocarcinoma,
carcinoma de clulas grandes) y ovrico.

MUCINAS EN EL CNCER DE MAMA: En los ltimos aos se han identificado diversos
antgenos mediante anticuerpos monoclonales dirigidos frente a glucoprotenas que
pertenecen a las mucinas: el antgeno carbohidrato 153, el antgeno mucnico
asociado al cncer de mama (MCA) y el antgeno carbohidrato 549 (CA 549). Todos
estos antgenos tienen en comn su especificidad de rgano (con incrementos
importantes en carcinomas mamarios y ovricos). La principal aplicacin de estos
marcadores tumorales es en el diagnstico precoz de recidiva y en el control
evolutivo. El CA 15-3 es el primer signo de recidiva tumoral en el 50 % de las
pacientes con metstasis. La combinacin de CEA y CA 15-3 permite diagnosticar
precozmente el 65 % de las recidivas tumorales. Incrementos sricos de estas
mucinas pueden observarse en otras neoplasias, principalmente ovricas (sensibilidad
del 50 %) y pulmonares (adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de clulas
grandes).

ONCOPROTENA C-erb B2 O Her-2-neu: El oncogn C-erb B2, localizado en el cromosoma
17, codifica una protena de 180 kD situada en la membrana citoplasmtica, que
presenta una gran homologa con el receptor de crecimiento epidrmico. En el 30-35
% de los carcinomas mamarios y ovricos se detecta amplificacin y sobreexpresin
de este oncogn. El c-erb B2 puede ser un marcador tumoral de inters en neoplasias
mamarias, ovricas, prostticas y pulmonares (adenocarcinomas).

46
ANTGENO SCC: El scc es un marcador tumoral de las neoplasias epidermoides,
principalmente de crvix, pulmn, laringe y ano, siendo de inters como
indicador pronstico, en la deteccin precoz de recidiva y en la monitorizacin
teraputica.

CYFRA 21.1: El CYFRA 21.1, al igual que el CEA, puede considerarse un marcador tumoral
de amplio espectro, con niveles elevados en la mayora de los carcinomas epiteliales.
Su principal aplicacin es en el cncer de pulmn, en el que es el marcador tumoral
ms sensible, predominando en los carcinomas de clulas no pequeas, sin ninguna
relacin con los distintos subtipos histolgicos.
Los falsos positivos de este marcador tumoral se detectan principalmente en
enfermedades hepticas (hepatitis, cirrosis), insuficiencia renal y en procesos
pulmonares, sobre todo infecciosos.

ANTGENO POLIPEPTDICO TISULAR: Su empleo como marcador tumoral se centra
principalmente como indicador pronstico y en la monitorizacin teraputica de la
mayora de las neoplasias epiteliales, en general como complemento de otros
marcadores tumorales. Pueden detectarse falsos incrementos en numerosos, procesos
benignos, principalmente asociados a infecciones bacterianas, hepatopatas
(colestasis, hepatitis) o insuficiencia renal.

ANTGENO POLIPEPTDICO TISULAR ESPECFICO: Es una fraccin del antgeno
polipeptdico tisular, obtenido a travs de su purificacin, y (tericamente) con mayor
especificidad. Se consideran normales las concentraciones inferiores a 100 U/ml. Los
falsos positivos, al igual que los tumores donde se emplea, son los mismos que los
descritos para el antgeno polipeptdico tisular.

CIDO 5-HIDROXIINDOLCETICO: Los tumores carcinoides se caracterizan por la
produccin de elevadas concentraciones de serotonina (5-hidro-xitriptamina) a partir
del triptfano. En tumores carcinoides, principalmente en los casos con metstasis,
pueden detectarse cifras de hasta 350 mg/24 horas. Para evitar falsos positivos es
importante que el paciente no tome frmacos en las 72 horas previas al estudio, ni
ingiera pltanos, frutos secos o pia

47
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

GENERALIDADES:

El agua es el elemento ms abundante del medio ambiente y del cuerpo humano, por lo tanto
es de vital importancia, no solo por la cantidad de agua total del cuerpo humano, sino
incluso el porcentaje de distribucin en los compartimentos lquidos corporales.

a) Molcula de agua. La molcula presenta 1 tomo de oxigeno y 2 tomos de hidrgeno.

b) Caractersticas Fisicoqumicas: Densidad = 1; Viscosidad = 1; Ebullicin a 100 C;
Transparente; incolora; insabora; inodora; cristaliza al solidificarse a 0 C;
Capilaridad: Propiedad en la cual un lquido puesto en contacto con un slido pasa a
travs de las paredes de est ultimo. Se observa por Ej. en tubos capilares.
Absorcin: Es la penetracin capilar de molculas de agua en sustancias ms densas.

c) Ionizacin del agua: En una ionizacin un tomo pierde uno de sus elementos y lo cede
a otro tomo diferente formando iones o compuestos diferentes.
En el agua se produce algo similar cuando hay la transferencia de un tomo de H
unido covalentemente al otro tomo de O al que se encuentra unido por puente de H;
en esta reaccin se producen dos iones: el hidronio (H3O+) que es cido y el hidroxio
(OH-) que es una base.
Ionizacin: 2 (H2O) = H3O+ y OH-
(Hidronio) (Hidroxio)
cido Base
El hidronio (H3O+) es cido y El hidroxio (OH-) es una base.

Es sumamente importante conocer el metabolismo y las alteraciones de los lquidos y
electrolitos, tanto en el paciente normal como en el paciente con trauma quirrgico.
La teraputica hidroelectroltica es vital en Ciruga programada de urgencia,
desde:
- EL PREOPERATORIO,
- EL TRANSOPERATORIO Y
- EL POSTOPERATORIO.

El agua interviene en todas las actividades metablicas de los seres vivientes, es
decir interviene en funciones digestivas, respiratorias, circulatorias
excretoras, de control de temperatura, etc.

Por lo tanto el control entre los ingresos y egresos del agua corporal es vital

48
La diuresis normal horaria en un adulto es de 50 ml X hora. = 1200 - 1500 ml o de
1 ml X Kg X hora.

La endgena, es el agua que se produce por la oxidacin de los alimentos y corresponde a
800 o 1 000 ml / da:
- 1 g de carbohidratos proporciona 0.55 ml de agua,
- 1 g de protena proporciona 0.41 mL y
- 1 g de grasa libera 1.07 mL.

Funcin hdrica: Los lquidos y electrolitos, presentes en el organismo tiene por funcin, el
transporte de sustancia nutritiva y proveen medios para los reacciones qumicas
vitales.

Electrolitos: Son elementos con carga elctrica de 2 tipos, los cationes positivos y los
aniones negativos, ambos deben estar en cantidades suficientes para mantener el
equilibrio elctrico y el inico, pero aunque estn equilibrados sus concentraciones son
diferentes en los diferentes espacios corporales.

Osmolaridad: Es la medida usada para expresar la concentracin total de sustancias que se
diluyen en agua (medida en osmoles/litro).

La Osmolaridad normal de los fluidos corporales es de 300 miliosmoles (es decir 0.3 osmoles)
teniendo entre 280 y 310 como variantes normales, por litro de solucin, similar a una
solucin al 0,9 % de NaCl, de ah el porque se conoce como Normotnica.

En el plasma la osmolaridad es mayor (de 300 mos) y esto se debe al efecto de las protenas
plasmticas (que generan una presin coloidosmtica) que tiende a causar
desplazamiento de lquido desde el espacio intersticial o intercelular.

Osmol es la cantidad de cualquier sustancia que, agregado a 1 litro de agua, hace descender
la temperatura de congelacin del agua en 1,86C (1 Osm = 1000 mOsm)

Cuando las soluciones de ambos lados de una membrana selectiva permeable se hallan en
igual osmolaridad se denomina ISOTNICA.

Una solucin que contiene menor cantidad de solutos que otra decimos que es
HIPOTNICA, Ej. Agua destilada.

Una solucin que contenga una mayor cantidad de solutos que otra se denomina solucin
HIPERTONICA

El agua del espacio intracelular se altera por:
- Disturbios en la osmolaridad del espacio extracelular.
- Disturbios en el Aporte de requerimientos energticos.

El agua del espacio extracelular se altera por:
La presin hidrosttica.
Presin oncotica
Cambios en la permeabilidad del Endotelio vascular.

49
Osmosis: Es el movimiento de agua a travs de una membrana semipermeable, y va de un
lugar de menor concentracin de solutos a una de mayor concentracin de solutos.

La presin hidrosttica es la fuerza por unidad de rea que ejerce un liquido en reposo
sobre las paredes del recipiente que lo contiene y sobre cualquier cuerpo que se
encuentre sumergido, como esta presin se debe al peso del liquido, esta presin
depende de la densidad, la gravedad y la profundidad del lugar donde medimos la
presin.

La presin onctica o coloidosmtica es la presin osmtica producida por las protenas
plasmticas y electrolitos que aparece entre el compartimento vascular e intersticial,
es decir la que jala el agua hacia el espacio intravascular.

En forma muy simple podemos comparar a la presin Hidrosttico como la presin que
empuja los lquidos a la pared o membranas del cuerpo, mientras que la presin
oncotica es la presin negativa de los solutos que atraen a estos lquidos lejos de las
membranas corporales.

Formula para determinar la Osmolaridad sangunea:

Clculo de la osmolaridad
Glucosa Nitrgeno ureico
Osmolaridad Plasmtica = 2 Na + K + ------------- + --------------------
18 2.8

Prdidas insensibles.

Son por Sudor 75% y Pulmones 25%. La cantidad de agua que se pierde por sudoracin
puede ser mnima o puede llegar hasta 2000 ml /da.

Las prdidas insensibles promedian en total:
- 10 ml/Kg./da (de 8 A 12 ml/kg/da) que en adultos es aproximadamente de
750 ml/da. Y se incrementa adems un 10% por cada grado de
temperatura arriba de loas 37C
- De las cuales 75% son transcutneas y 25% se dan a travs del pulmn.

Prdidas sensibles.

Incluyen: - Orina, vara de 30-50 ml/hora.
- Excremento 200 ml/da
- Vomito, sangrados, fstulas, etc.

50
DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL.

Los lquidos corporales estn divididos en dos grandes espacios: intracelular y extracelular:
este ltimo se divide a su vez en intersticial e intravascular.

Cantidad de agua corporal: El agua compone el 60 70 % del peso corporal (40%
intracelular y 20% extracelular). Su porcentaje vara con: la edad, sexo, volumen
graso, etc. Una persona joven tiene mayor porcentaje de lquido que un mayor o de
edad avanzada.

Del total de agua corporal:
- 70% es intracelular,
- 30% extracelular.

El 30% del agua extracelular se divide en:
5% intravascular y
25% para el intersticial.

El 25% del agua intersticial puede a su vez subdividirse en:
23% Intercelular o Intersticial propiamente y
2% en el Tercer espacio

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El tercer espacio incluido dentro del espacio extracelular intersticial, se conforma de
pequeos compartimientos separados por una capa de Mesotelio o serosa, que
incluyen:

- Los espacios de las 3 grandes serosas del tronco: Pericardio, Pleuras y
Peritoneo.
- Los espacios formados por Mesotelio modificado como son: Las capsulas
sinoviales articulares e incluso el propio espacio del lquido
cefalorraqudeo.

El tercer espacio por contener no ms de unos 300 ml de liquido generalmente es
menospreciado, pero debemos siempre tomarlo en cuenta, ya que en cavidades como
pleuras o peritoneo, puede contenerse incluso varios litros de lquidos de trasudado o
exudado que pueden poner fcilmente en peligro la vida de un paciente quirrgico.

- Lquido cefalorraqudeo: 100 a 130 ml
- Lquido interpleural: 25 a 50 ml
- Lquido interpericardico: 5 a 10 ml
- Lquido interperitoneal: 50 a 100 ml

Regulacin de lquidos y electrolitos.

Mecanismo de Regulacin Hdrica: Esta regulada por:

1. La ingesta de lquidos a travs del mecanismo de la sed, su centro de control se encuentra
en el hipotlamo.

2. La prdida de lquidos, por va renal, pulmonar, digestiva y piel.

Tambin debemos recordad el sistema de regulacin hdrica por los riones consistente en:

- Los riones tienen un aporte del 25% de la sangre total. El glomrulo Filtra 135
ml/min de orina, lo que corresponde en 24 hrs a 150 a 180 litros.

- Pero de los 150 a 180 ltrs de filtrado glomerular diarios, el 80% fijo se reabsorbe en
los tubos contorneados proximales y el 20% restante en los tbulos
contorneados dstales.

- Por lo anterior se eliminan solo unos 1500 a 1800 ml de orina en 24 hrs. (el 1% del
filtrado glomerular).

El filtrado glomerular es regulado por 3 hormonas:

- Renina: producida por el aparato yuxtaglomerular;
- Aldosterona: de la corteza suprarrenal (mineralocorticoide); y
- Hormona Antidiurtica: producida en la neurohipofisis

52
LOS TRASTORNOS DE VOLUMEN DE AGUA SON: EL EDEMA Y LA
DESHIDRATACIN.

Edema:
Es la presencia de cantidades anormales y mayores de lquidos en los espacios de tejido
intercelular del organismo. Son debidos a un aumento en el aporte hdrico por un
dficit en su eliminacin.

Deshidratacin:
Igualmente es presencia de cantidades anormales menores de lquidos en los espacios de
tejido intercelular del organismo. Son debidos a un dficit en el aporte hdrico por un
exceso en su eliminacin.

Tanto el edema como la deshidratacin difcilmente son solo desequilibrios hdricos puros,
ya que generalmente se acompaan de desequilibrio electroltico e incluso cido-base
en forma secundaria.

PERDIDAS DE AGUA (DESHIDRATACIN).

El trmino deshidratacin designa el estado clnico consecutivo a la prdida de agua y
solutos.

Puede hacerse la distincin entre deplecin de agua (prdidas predominantes de agua) y
deshidratacin (prdidas de agua y de solutos), ya que la patgena para una y otra es
distinta.

La deplecin de agua se observa en diabetes inspida o enfermos comatosos que no pueden
ingerir agua, y la deshidratacin se observa en prdidas anormales a travs de la piel,
tracto gastrointestinal, o el rin, disminucin de la ingesta de lquidos, sangrado, o
paso de liquido al tercer espacio.
Etiologa:
- Deficiente ingesta de agua y electrolitos;
- Perdidas extrarrenales;
Por va gastrointestinal (vmitos, diarreas, fstulas);
Por piel (quemaduras, dermatitis)
Secuestro en el tercer espacio (Peritonitis, Oclusiones intestinales, etc.)
- Perdidas renales: Por diurticos, diabetes inspida, diabetes osmtica, Dficit de
aldosterona en insuficiencia suprarrenal, nefropatas.
Cuadro clnico.
Inicialmente hay debilidad, fatiga y sed; En casos mas intensos, cefaleas, nuseas,
calambres, hipotensin y mareos posturales.

La hipovolemia ligera o moderada, tiene prdidas de hasta el 10% y 15% del volumen
sanguneo, que equivalen a 500 mL de sangre, y su sintomatologa es escasa.

En hipovolemia intensa, con prdidas mayores a 15-25% del volumen sanguneo, aparece el
shock hipovolmico con hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin perifrica con
extremidades fras y cianticas, estupor y coma.

53
Los signos fsicos son: sequedad de piel y mucosas, taquicardia en reposo, hipotensin
postural (descenso de ms de 5-10 mm Hg. de la presin arterial en bipedestacin),
disminucin de la presin venosa central (a menos de 3 cmH 2 O), aplanamiento de
las venas yugulares en decbito supino, oliguria e hipotensin arterial. Los signos ms
fidedignos en la evaluacin de la hipovolemia son la taquicardia y la hipotensin
postural.

Laboratorio.
La orina est concentrada, la concentracin urinaria de sodio es baja (menor de 10-15
mEq/L).

La creatinina plasmtica aumentar slo si la hipovolemia es tan grave para disminuir el
filtrado glomerular. Si la prdida de agua es superior a la de sodio, el paciente
presentar hipernatremia relativa.

Una reduccin del volumen plasmtico tender a elevar las cifras de hematocrito y albmina
plasmtica por un fenmeno de hemoconcentracin.

Tratamiento.
El objetivo es restaurar la normovolemia y corregir los trastornos hidroelectrolticos adems
del equilibrio cido-bsico asociados. Esto se hace con reposicin de lquidos, por va
oral en los casos ligeros o moderados, o por va intravenosa en casos severos.

Se usan soluciones hipotnicas glucosadas al 5%; soluciones isotnicas salinas con
composicin similar a la del lquido extracelular.

Las soluciones con sodio como principal soluto expanden preferentemente el espacio
extracelular, mientras que las soluciones glucosadas expanden en mayor proporcin el
espacio intracelular y tienen un mnimo efecto sobre el espacio intravascular.

Adems, existen diversos derivados sanguneos y soluciones de coloides, como la albmina,
el dextrano, los polmeros de gelatina o el plasma, que permanecen en el espacio
intravascular y expanden selectivamente el volumen plasmtico.

Un rgimen recomendado en pacientes hipovolmicos que no estn en situaciones agudas
puede consistir en la reposicin de lquidos a una velocidad de 50-100 mL/h en exceso
a la suma del volumen urinario horario mas las prdidas insensibles
(aproximadamente 30-40 mL/h), mas cualquier otra prdida liquida que presente el
paciente.

54
AUMENTOS DEL VOLUMEN EXTRACELULAR. HIPERHIDRATACIN

Es el exceso de volumen lquido; produce hiprvolemia, sobrecarga circulatoria y edema.

Expansin del volumen extracelular con edemas generalizados:
Los edemas generalizados consisten en una acumulacin excesiva de agua en el espacio
intersticial, asociada invariablemente a una retencin renal de sodio.

Etiologa:
Edemas por insuficiencia cardiaca, Cirrosis heptica, sndrome nefrotico, nefropatas,
hiperaldosteronismo primario, Sndrome de Cushing, secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica, etc.

Cuadro clnico de las expansiones de volumen.
Los sntomas se relacionan con la aparicin de edemas y la sobrecarga circulatoria del
volumen plasmtico. Son caractersticos el incremento del peso corporal, la oliguria y
la nicturia.

En los casos de sobrecarga circulatoria, hay hipertensin arterial, por aumento de la precarga
cardaca, y de edema pulmonar. La persistencia de los edemas perifricos favorece la
celulitis, trombosis venosas, dolor y limitacin de la actividad funcional.

Tratamiento de las expansiones de volumen.
En todos los casos de formacin de edemas, el tratamiento debe dirigirse a la enfermedad de
base subyacente. Sin embargo, es necesario aplicar una serie de medidas teraputicas
comunes a todos los estados edematosos.

Los principios fundamentales en el tratamiento de los edemas generalizados residen en:
1. Reposo en cama con elevacin de las extremidades y la utilizacin de medias
elsticas.
2. La restriccin salina estricta es necesaria para crear un balance negativo de sodio.
3. Los diurticos inducen natriuresis y diuresis con disminucin del volumen
intravascular y de la presin hidrosttica

55
ELECTROLITOS:

Son elementos inorgnicos con cargas elctricas. Un Catin tiene carga positiva y un anin
tiene carga negativa, pero ambos deben estar en cantidades suficientes para
mantener el equilibrio elctrico y el inico.

CATIN (+): Un catin tiene carga positiva pero tiende a unirse al ctodo que tiene carga (-).
En el espaci extracelular el mas importante es el Na+. Y en el intracelular es el K+;

ANION (-): Un Anin tiene carga negativa pero tiende a unirse al nodo que tiene carga (+).
En el espaci extracelular el ms importante es el Cl-, y en el espacio intracelular
son: las protenas, fosfatos, y el bicarbonato

Pero aunque estn equilibrados elctricamente, sus concentraciones son diferentes en los
diferentes espacios corporales.

Arbitrariamente podemos clasificar los electrolitos en 3 grupos:
- Electrolitos mas abundantes: Na, Cl y K
- Electrolitos menos abundantes: Ca, P, Mg,
- Electrolitos escasos (Microminerales u Oligoelementos): Hierro,
Manganeso, cobre, iodo, Zinc, cobalto, fluor y selenio.

Funciones de algunos electrolitos en el cuerpo humano:
Potasio Funcin muscular, Almacenamiento de glucgeno. Equilibrio hdrico
Sodio Equilibrio hdrico, Activacin enzimtica
Calcio Activacin de nervios y msculos, Contraccin muscular
Magnesio Activacin enzimtica, Metabolismo de protenas. Funcin muscular
Fsforo Formacin de ATP

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SODIO. Valores normales en sangre 135-145 mEq/L

Es el principal electrolito del cuerpo y adems el principal catin del lquido extracelular.
Las funciones del sodio dentro del organismo son en un sentido amplio controlar y regular los
lquidos corporales, As como controlar el equilibrio Ac-Base.
Ayuda Tambin a mantener el volumen sanguneo y el volumen de lquido intersticial.
Junto con el potasio, el sodio mantiene el equilibrio electroltico de los lquidos intracelular y
extracelular mediante el mecanismo del transporte activo.

- La hiponatremia siempre afectar al sistema nervioso central, al msculo
esqueltico, al gastrointestinal, cardiovascular, tisular y renal.

- A nivel del SNC produce sensacin de confusin, cefalea, convulsiones.

- A nivel msculo esqueltico produce debilidad, fatiga, calambres.

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- Los sntomas del sistema nervioso central pueden variar desde inquietud e
irritabilidad hasta convulsiones, coma y muerte.

- A veces estn presentes los signos clsicos de hipernatremia hipovolmica
(taquicardia, ortostasis e hipotensin), as como mucosas secas y viscosas.

58
POTASIO: El potasio srico tiene valores normales de 3,5 y 5 mEq/L.

El 98% se localiza intracelular, sobre todo en el msculo esqueltico, y slo el 2% se
encuentra en el espacio extracelular.

La regulacin del potasio se efecta primordialmente a travs de la eliminacin renal, puesto
que las prdidas fecales de potasio son slo unos 10 mEq/da a no ser que exista
diarrea.

Es el principal catin del lquido intracelular.
El potasio afecta a las funciones de la mayora de los sistemas corporales, como el sistema
cardiovascular, sistema gastrointestinal, sistema neuromuscular, sistema respiratorio.
El papel del potasio es de particular importancia en la transmisin de los impulsos elctricos
de los msculos, como el corazn, a los tejidos pulmonares y a los tejidos intestinales.
HI POPOTASEMI A, ( Hipokalemia) .

La hipopotasemia tiene cambios electrocardiogrficos tpicos como son:
Aplanamiento o inversin de la onda T, con ondas U prominentes, y prolongacin del
intervalo Q-T

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HI PERPOTASEMI A ( Hiperkalemia) . Valores sericos de K mayores de 5 mEq/L

Entidad casi exclusiva de la insuficiencia renal o de estados catablicos graves.

o Ondas T en espiga (cambio temprano)
o Onda P aplanada
o Intervalo PR prolongado (bloqueo de primer grado) Complejo QRS ensanchado
o Formacin de ondas sinoidales
o Fibrilacin ventricular

CLORO. Valores normales: de 96 a 106 mEq/L.

HIPERCLOREAMIA
Etiologa: Hiperventilacin crnica; Deshidratacin; Eclampsia; infusin excesiva de solucin
salina; disfuncin renal; acidosis metablica; acidosis tubular renal; sndrome de
Cushing;

LA HIPOCLOREMIA:
Etiologa: Quemaduras; insuficiencia cardiaca congestiva; Acidosis respiratoria crnica;
Sudoracin excesiva; Succin gstrica, sobre-hidratacin, nefritis, vmitos, sndrome
de secrecin inapropiada de HAD, Enfermedad de Addison; etc.

Hospital Centenario de la Revolucin Mexicana ISSSTE
Servicio de Ciruga General
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CALCIO: Los valores normales son de 9 a 11 mg/dL, o de 4.3 a 5.3 mEq/l.

El calcio se absorbe en el intestino por influencia de la vitamina D.
La vitamina D3 o colecalciferol es hidroxilada en el hgado por estimulo de la parathormona e
inhibido por la hiperfosfatemia.
La vitamina D3 es la forma activa de vitamina D, aumenta la absorcin intestinal de calcio y
acta junto con la Paratohormona sobre el hueso facilitando la resorcin sea.
La Paraatohormona aumenta tambin la reabsorcin de calcio por el tbulo renal.

HIPERCALCEMIA. Calcio serico mayor de 5.3 mEq/ L

HIPOCALCEMIA: - Calcio serico menor de 4.3 mEq/l.

Hipercalcemia:
Se define como un valor srico de calcio mayor de los lmites normales.

- Causas ms frecuentes:
El hiperparatiroidismo primario
Afecciones malignas (metstasis seas asociadas o debido a la secrecin de protena
relacionada con la hormona paratiroidea)

Entre los sntomas de hipercalcemia, que varan con la gravedad, se encuentran los neurolgicos
(depresin, confusin, estupor o coma), musculoesquelticos (debilidad y dolor en la
espalda y las extremidades), renales (poliuria y polidipsia a medida que los riones
pierden su capacidad de concentracin) y gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos,
estreimiento, dolor abdominal y prdida de peso). Tambin se presentan sntomas
cardiacos, como hipertensin, arritmias cardiacas y empeoramiento de la intoxicacin con
digital.

Las alteraciones en el ECG por hipercalcemia son:
Acortamiento del intervalo QT
Intervalos PR y QRS prolongados
Aumento del voltaje de QRS
Aplanamiento y ensanchamiento de la onda T
Bloqueo AV (puede avanzar hasta bloqueo cardiaco completo y luego a paro cardiaco en la
hipercalcemia grave).

Hipocalcemias:
Se define como una concentracin srica de calcio menor de los lmites normales.
Las causas de Hipocalcemia:
o Pancreatitis, infecciones masivas de tejido blando como fascitis necrosante,
insuficiencia renal, fstulas pancreticas y de intestino delgado, hipoparatiroidismo,
sndrome de choque txico, anormalidades del magnesio y sndrome de lisis tumoral.

Hipocalcemia pasajera:
o Tras ciruga de tiroides, extirpar un adenoma paratiroideo cuando hay atrofia de las
glndulas restantes y captacin sea vida de calcio.

Signos clsicos (hiperreflexia):
o Chvostek: presencia de espasmo en la musculatura facial al golpear el nervio facial.
o Trousseau: espasmo por la aplicacin de presin en los nervios y vasos de la
extremidad superior, como cuando se mide la presin arterial

61

FSFORO. Valores normales de 3 a 5 mg/100 ml.

El fsforo existe en el organismo fijado al oxgeno, y por ello suele hablarse ms de fosfato
(PO4) que de fsforo.
El fosfato tiene gran importancia para muchos aspectos de la funcin celular.
El fosfato intracelular sirve de sustrato para la formacin energtica del ATP, forma los
fosfolpidos de la membrana celular e interviene en la regulacin del calcio intracelular
a travs del control de la captacin de calcio por parte de las mitocondrias.
El 80% del fosfato ingerido con la dieta se absorbe en el yeyuno y el duodeno.
La absorcin intestinal de fosfato se ve facilitada en gran medida por la vitamina D.
La concentracin de fosfato srico es regulada por el rin. La reabsorcin tubular de fosfato
disminuye por efecto de la Paratohormina y al aumentar el fosfato en la dieta.

MAGNESIO: Valores normales de 1.8 a 3.0 mg/dl.
El magnesio es el segundo ion intracelular ms abundante, despus del potasio. Se absorbe
en el intestino delgado. El rin es el otro rgano que regula el contenido corporal de
magnesio, se reabsorbe principalmente en la porcin gruesa ascendente del asa de Henle.

Hipermagnesemia:
Rara vez se presenta pero se observa cuando existe un deterioro de la funcin renal y un
consumo excesivo en forma de nutricin parenteral total o de laxantes y anticidos que
contienen magnesio (IRC, NPT, laxantes, anticidos.)

Hipomagnesemia: comn en pacientes hospitalizados (sobre todo en UCI).
Causas: consumo deficiente incremento de la excrecin renal, prdidas gastrointestinales
(diarrea), mal absorcin, pancreatitis aguda, cetoacidosis diabtica y aldosteronismo
primario.
Cuando coexisten hipopotasemia o hipocalcemia con hipomagnesemia, es necesario restituir
con prontitud el magnesio a fin de ayudar a restablecer la homeostasis del potasio o el
calcio.

62

COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES PARENTERALES MS USADAS EN
LA REPOSICIN DE LIQUIDOS EN PACIENTES QUIRURGICOS.
- Soluciones Cristaloides:
o Solucin Salina o Fisiolgica
o Solucin Glucosada al 5%, 10% y 50%
o Solucin Mixta (Glucosada 5% + Salina)
o Solucin Hartman o Ringer Lactato

- Soluciones Coloides:
o Albumina humana
o Plasma Fresco
o Gelatinas
o Resinas

63

CRISTALOIDES:

El conocimiento de los lquidos y electrolitos, es de suma importancia para el manejo del
paciente quirrgico, ya que una sobre hidratacin puede ser tan perjudicial como la falta
de volumen.

Como tambin es de suma importancia conocer los requerimientos de electrolitos para mantener
la hemostasia.

Los cristaloides son fluidos compuestos de agua con solutos, estos solutos presentan cargas
elctricas de bajo peso molecular y fcilmente difusibles, por lo que son las soluciones de
eleccin en el tratamiento inicial hidroelectrolitica del paciente quirrgico:

De ah la importancia de conocer la cantidad de volumen a reponer, as como la solucin
cristaloide ms indicada para cada uno de estos problemas.

En el presente manual se trataran sobre todo el manejo del paciente adulto, dejando el
manejo del paciente peditrico para el Cirujano Pediatra o del Pediatra Clnico.

Independiente de la causa de una hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloides pueden
iniciarse en forma rpida y segura.

Cualquier solucin isotnica es capaz de restaurar el volumen intravascular, de expandir el
Liquido Extracelular, y de mantener o mejorar el flujo urinario.

Las soluciones: fisiolgica- salina, Mixta y el Ringer lactato ( Hartman) son los
cristaloides ms usados para la hidratacin rpida en hipovolemia.

DESVENTAJAS:
Sin embargo los cristaloides tienen un inconveniente: Su efecto es transitorio y a las dos horas de
su aplicacin, no ms del 20% del volumen infundido se encuentra en el intravascular.
Por lo que la principal crtica al uso de las soluciones isotnicas deriva de su rpida distribucin al
Liquido Intersticial, lo que significa que en ocasiones el efecto hemodinmico es muy
transitorio o que puede facilitar la formacin de edema tisular.

VENTAJAS:
- Su efecto hidratante es rpido por pasar fcilmente por va intravenosa aun en catteres
perifricos.
- Carecen de efecto anafilctico o toxico importante.
- Las hay en preparaciones hipertnicas, isotnicas o hipotnicas, para el manejo de
deshidratacin isosmolar, hiposmolar o hiperosmolar.

Las soluciones Glucosada al 5% ( 200 cal / Lt) ; la Glucosada al 10% ( 400 cal / Ltr) y la
Mixta ( Glucosa al 5% + Solucin fisiolgica- sal ina) adems del agua aportan
caloras.

Recordar que 1 gr de glucosa aporta 4 Caloras, por lo que la solucin al Glucosada al 5% en
1000ml, tendr 50 grs de glucosa y 200 caloras por litro.
Mismo aporte calrico aporta la solucin Mixta solo que adems aporta 154 mEq/ltr de Na y Cl
En cambio la solucin glucosada al 10% aportara 100 grs o 400 caloras por litro.
Y la solucin glucosada al 50% aporta 50 grs o 200 caloras por cada frasco de 100 ml

64

Soluciones Cristaloides consideradas Hipotnicas:
- Solucin glucosada al 5%
- Solucin Hiposalina al 0.45%

Soluciones Cristaloides consideradas Isotnicas:
- Solucin Salina o Fisiolgica al 0.9%
- Solucin Ringer Lactato o Hartman
- Solucin Mixta (Glucosada Salina)

Soluciones Cristaloides consideradas Hipertnicas:
- Solucin Salina Hipertnica al 7.5% con una osmolaridad de 2 400 mOsm/L
- Solucin Glucosada al 10%, 20% y 50%

COLOIDES:
Contamos con coloides naturales como: - El plasma fresco congelado
- La albumina.

Pero adems hay coloides sintticos menos costosos y ms efectivos.
Las ms usadas son: - Gelatinas,
- Dextranos y
- Almidones.

Los coloides son tambin llamados expansores del plasma.

Las soluciones coloideas o coloides, expanden el volumen intravascular por perodos ms
prolongados que los cristaloides.

Antiguamente el expansor plasmtico ms usado fue el plasma fresco congelado, sin embargo,
cuando se conocieron sus problemas (principalmente infecto-contagiosos) ste dej de ser
indicado para la expansin del volumen intravascular de urgencia, hoy en da, su uso esta
mas limitado.

La albmina humana como expansor plasmtico, se considero el coloide ideal por excelencia
debido a su larga permanencia en el intravascular y ausencia de efectos adversos
importantes. Sin embargo, su elevado costo ha llevado al desarrollo de otras
macromolculas de origen vegetal y animal que son los llamados coloides sintticos.

Estos, a diferencia de la albmina, son molculas de diferentes pesos moleculares, pero con
capacidades oncticas similares y de bastante menor costo.
Albmina: Es hiperonctica (Albmina 20%, 10 g en frasco de 50 ml), y aumenta el
intravascular cuatro veces en relacin al volumen administrado, pudiendo hacerse
isoonctica (3 a 5%) si se diluye en algn cristaloide. La albmina puede producir
reacciones alrgicas por la presencia de pirgenos. Su vida media es de 18 horas, y la
duracin clnica de 6 a 12 horas dependiendo de la patologa subyacente. Aparte de su
efecto expansor plasmtico, la albmina tambin ha sido usada para corregir el edema
secundario a hipoalbuminemia crnica, como pacientes desnutridos, o aquellos
portadores de insuficiencia heptica o sndrome nefrsico.

Coloides sintticos: A diferencia de la albmina, los coloides sintticos son suspensiones con
molculas de tamaos y pesos moleculares diferentes. Las sustancias ms usadas son las
gelatinas, los dextranos y los almidones.

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Dextranos: El dextrn o dextrano es un polisacrido de origen bacteriano. Su uso como
expansor del plasma va en franca disminucin debido a sus efectos adversos,
principalmente relacionados con la coagulacin, siendo reemplazados en favor de
almidones y gelatinas.
El dextrn tiene propiedades antitromboticas importantes, al alterar la adhesividad
plaquetaria y deprimir la actividad del factor VIII. Por lo general, se observa un
aumento en el tiempo de sangra despus de la administracin de ms de 1,5 g/Kg
de dextrn. Adems, los dextranos disminuyen la viscosidad sangunea
favoreciendo la circulacin.
El dextrn tambin puede producir liberacin de histamina y reacciones anafilcticas
severas.

Gelatinas ( Haemacel) : Las gelatinas son obtenidas del colgeno de origen animal.
Su poder onctico es menor a la albmina y su vida media en el intravascular es
relativamente corta, de 2 a 3 horas, siendo eliminadas rpidamente por filtracin
glomerular. Esto, asociado a la escasa incidencia de efectos a nivel renal o de la
coagulacin, permite que no haya dosis lmites establecidas para las gelatinas.
Si bien los problemas alrgicos con las gelatinas son frecuentes, estos rara vez son
severos.

Hidroxietilalmidones (HES): Los almidones son polmeros naturales de glucosa
derivados de la amilopectina, generalmente provenientes del maz o trigo.
Los almidones ms estables y usados en clnica son los hidroxietilalmidones (HES,
por su nombre en ingls hydroxyethyl starch).
Los HES de PM intermedio, como HAESsteril tienen una vida media plasmtica
entre 4 y 6 horas y una duracin clnica que puede alcanzar las 12 horas, con
escaso riesgo de acumulacin.
El riesgo de reacciones anafilactodeas es bajo, similar al que se presenta a la
albmina, y de magnitud leve. El riesgo se ha estimado 4 a 6 veces menor que las
gelatinas y dextranos.

VENTAJAS: Su gran ventaja sobre los cristaloides en su mayor capacidad de mantener el
volumen intravascular. Carecen de efectos contaminantes (SIDA, hepatitis C,
Salmonelosis etc.), que s pueden tener los productos sanguneos.
Mantienen hasta por 6 hrs. el volumen intravascular una vez aplicados intravenosos.

- 1 litro de cristaloide, expande el espacio intravascular 100 a 200 ml a las 2 hrs de
su aplicacin, en cambio 1 litro de Albumina al 5% expande 500 a 1000 ml,
elevando la Presin Onctica a 18 mm de Hg.

DESVENTAJAS: Su instilacin en vasos sanguneos es lenta por ser macromolculas y requieren
catteres centrales o de grueso calibre.
Las gelatinas pueden producir anafilaxia y hepatotoxicidad.
Los dextranos causan alteraciones plaquetarias y causan frecuentemente anafilaxia.

66

ESQUEMAS DE COMPARACION DE LA DISTRIBUCION DE LAS
SOLUCIONES PARENTERALES A 2 HRS DE SU APLICACIN

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REPOSICIN DE FLUIDOS EN CIRUGA.

Con fines prcticos separamos la reposicin de lquidos en el paciente quirrgico, en 3 variedades:

a) La hidratacin del paciente quirrgico en ayuno total.

b) La hidratacin del paciente quirrgico con deshidratacin.

c) El manejo inicial de las prdidas de sangre, plasma o secreciones en los
pacientes quirrgicos.

a) LA HIDRATACIN DEL PACIENTE QUIRRGICO EN AYUNO TOTAL.

- Si el paciente quirrgico tendr un ayuno no mayor de 3 5 das, se puede manejar con
soluciones parenterales principalmente a base de cristaloides con glucosa. Pero s el
paciente tendr un ayuno prolongado (mayor de 5-7 das) lo recomendable es iniciar la
nutricin y aporte de lquidos por nutricin enteral o parenteral desde un inicio.

- Se tomara en cuenta la cantidad de requerimientos normales de:
- Agua
- Electrolitos principalmente: Na, Cl y K
- Caloras normales en paciente en reposo o al menos las mnimas necesarias para evitar
que el paciente obtenga su aporte calrico destruyendo sus protenas plasmticas.

- Estos requerimientos basales de un paciente adulto en reposo son:

1. AGUA: 35 a 45 ml / Kg. / da (40 ml promedio).
2. Na y Cl: 2 meq/ Kg./ da.
3. K: 1 meq/ Kg./ da.
4. Caloras: 400 a 600 cal /da mnimo

EJEMPLO: REQUERIMIENTOS EN ADULTO DE 70 Kg

1. AGUA: 40 ml / Kg. / da. = 2 800 ml = 3000ML.
2. Na y Cl: 2 meq/ Kg./ da. =140 Meq de C/u
3. K: 1 meq/ Kg./ da. = 70 Meq de C/u
4. Caloras: 400 - 600 cal /da mnimo

Se indican soluciones de 1000 ml para cada 8 hrs. = 3000ml / da

- Na y Cl: 2 meq/ Kg./ da. =140 Meq de C/u
(La solucin Salina o de NACl tiene 154 meq de Na y Cl por litro, al igual que la solucin
Mixta con Glucosa 5% y Na Cl)

- K: 1 meq/ Kg. / da. = 70 Meq de C/u (Las ampolletas de KCl tienen 20 meq de K cada una)

- Caloras: 400 - 600 cal /da mnimo
La solucin glucosada 5% y Mixta tienen 200 cal / ltr cada una

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RESULTADO FINAL DEL REQUERIMIENTOS EN ADULTO DE 70 Kg

Se requieren 3 soluciones glucosadas al 5% o mixtas para completar 600 caloras.

1. Sol. Glucosada al 5% 1000 cc para 8 hrs mas 1 amp de KCl.

2. Sol. Mixta 1000 cc para 8 hrs mas 1 amp de kCl

3. Sol. Glucosada al 5% 1000 cc para 8 hrs mas 1 amp de KCl

4. En prdidas extras por: Aumento de Prdidas insensibles o perdidas por secreciones por
sondas o drenajes, se compensa misma cantidad con Hartman o Ringer lactato (al 1 X 1)

NOTA: Dar un menor aporte de lquidos y electrolitos de los valores basales, seria
critico para el paciente quirrgico, por otra parte: Tan pronto el paciente reinicia la va
oral, estas soluciones debern disminuir calculndose los ingresos lquidos orales o bien
solo dejar soluciones a goteo mnimo para mantener la vena permeable, evitando as la
sobre hidratacin del paciente

NOTA: Recordar que este paciente quirrgico requerir normalmente de 2800 caloras diarias, sin
embargo la necesidad de ayuno obliga a buscar que el paciente obtenga su aporte calrico
de sus reservas inicialmente de los carbohidratos corporales, posteriormente de la reserva
de grasas, pero siempre debemos evitar que la obtenga del metabolismo de sus protenas
por las siguientes las 2 razones primordiales.

1. Recordemos que el paciente quirrgico requiere de su Albumina para recuperar sus tejidos
daados, para tener una buena cicatrizacin y por tanto reparacin postquirrgica.
Independientemente que sus Globulinas son vitales para la defensa inmunolgica
que es vital en todo paciente postquirrgico.

2. Por otra parte recordemos que los metabolitos de la destruccin proteica como son la urea,
creatinina y acido rico (BUN) son mas txicos y mas difciles de manejar en un
organismo con Respuesta metablica al trauma quirrgico.

Requerimientos de lquidos en Pediatra.

- En los recin nacidos es de 75-77%.
- En los nios de 1 a 12 meses de edad. 65.5%.
- En los de uno a 10 aos, 61.7%.
- En el adulto oscila entre 50-60% del peso corporal.

En Pediatra se utiliza la formula de Holliday-Segar que consiste en:

69

70

b) LA HIDRATACIN DEL PACIENTE QUIRRGICO CON
DESHIDRATACIN.

Cuando nos encontramos ante un paciente deshidratado, debemos recordar que adems de los
requerimientos basales de agua y electrolitos, debemos aumentar el dficit que ahora
presente el paciente con deshidratacin.

Por tanto la cantidad de agua tendr que aumentar en base al grado de deshidratacin.

Pero, pero adems debemos valorar el tipo de deshidratacin de acuerdo a la concentracin de
electrolitos que ahora presenta este paciente y que puede ser:

- Deshidratacin con valores electrolticos normales: Deshidratacin Isotnica.
Su manejo ser con soluciones Isotnicas.

- Deshidratacin con valores electrolticos menores a los normales:
Deshidratacin Hipotnica. Y su manejo ser con soluciones Hipertnicas.

- Deshidratacin con valores electrolticos mayores a los normales:
Deshidratacin Hipertnica. Y su manejo ser con soluciones Hipotnicas.

Manejo por cuanto a la cantidad de agua:

- Deshidratacin Grado I (Perdida del 5% del peso en Agua)
Sntomas principales: Mucosas secas, sed, taquicardia.
Tratamiento: Hidratacin calculando los lquidos a 40-50 ml X Kg X da.

- Deshidratacin Grado II (Perdida del 10% del peso en Agua)
Sntomas principales: Hipotensin de pie, normotenso acostado.
Tratamiento: Hidratacin calculando los lquidos 60-90 ml X Kg X da.

- Deshidratacin Grado III (Perdida del 15% del peso en Agua).
Sntomas principales: Hipotensin en decbito, oliguria, alteraciones en la conciencia.
Tratamiento: Hidratacin calculando los lquidos 100-110 ml X Kg X da.

- Deshidratacin Grado IV (Perdida del 20% del peso en Agua).
Sntomas: Choque, signos de hipoperfusin.
Tratamiento: Hidratacin calculando los lquidos 120 o mas ml X Kg X da.

Manejo por cuanto a la cantidad de Electrolitos:

- CRISTALIDES ISOTNICOS: Solucin salina (NaCL al 0.9%) y el Ringer lactato (Hartman),
este ltimo es hipotnico (272 mosm), pero en la clnica se comportan ambos como
lquidos isotnicos por su carga de electrolitos.

- CRISTALIDES HIPOTNICOS: Solucin glucosada 5%, tiene una osmolaridad de 252 mOsm/l.

- CRISTALIDES HIPERTNICOS: Solucin glucosada al 10% o al 50% concentrados de NaCl al
3% y al 7,5%

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c) EL MANEJO INICIAL DE LAS PRDIDAS DE SANGRE, PLASMA O
SECRECIONES EN LOS PACIENTES QUIRRGICOS.

- El manejo inicial y de urgencia es con Soluciones que puedan ingresar rpidamente a la
circulacin sangunea, como son los cristaloides del tipo Salina-Fisiolgica o la Hartman,
hasta mejorar condiciones criticas.

- Posteriormente se utilizan Coloides, que expandan el plasma intravascular y se mantenga por
mas tiempo en el espacio intravascular evitando su fuga rpida al espacio intersticial.

- Finalmente se compensaran perdidas con Hemoderivados: Plasma fresco, concentrados
globulares, etc.

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COMPOSICIN DE LAS DIFERENTES SECRECIONES DEL CUERPO HUMANO:

EQUIVALENCIAS A CONOCER:

- 1 ML = 20 GOTAS NORMALES = 60 MICROGOTAS
- 1GOTA NORMAL = 3 MICROGOTAS
- 1MICROGOTA/MIN = 1 ML / HORA

La formula para calcular el nmero de gotas a pasar por minuto de una solucin
intravenosa es de:

- Cantidad de solucin en mililitros entre numero de horas = No. de Microgotas X min.
- Cantidad de solucin en mililitros entre numero de horas entre 3 = No. de Gotas X min.

Ejemplo: Pasar 1000 ml de solucin en 8 hrs.

- 1000cc a pasar en 8 hrs = 125 Microgotas X min = 41 gotas X min





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NUTRICION EN PACIENTES QUIRURGICOS

Los pacientes sometidos a operaciones no complicadas, soportan el breve perodo de catabolismo
y ayuno sin dificultades. Pero en pacientes con cirugas de padecimientos graves la
conservacin de un rgimen nutricional adecuado suele tener importancia crtica para
evitar la disminucin ponderal y de las reservas de energa preexistentes.

Importancia de evitar la Desnutricin durante la estancia hospitalaria
El 75% de pacientes internados ms de 2 semanas: tiene un alto riesgo de
presentar desnutricin Aguda.
La Desnutricin Aguda Hospitalaria esta asociada con 25 de mayor morbilidad y 5%
de mortalidad
Econmicamente la desnutricin requiere de un alto costo para su resolucin y una
prolongada estancia hospitalaria.
La Desnutricin es mas difcil de tratar que de prevenirla.

Tiempo de Ayuno:

- Un ayuno de Corto plazo, se considera al que va de 3 a 7 das.
- Un ayuno de Mediano plazo, se considera al que va de 7 a 15 das.
- Un ayuno de Prolongado, se considera al que va de ms de 15 das.

El paciente quirrgico con ayuno de Mediano plazo o Prolongado, requiere de
Apoyo Nutricional Preventivo.

Las infecciones agudas y crnicas pueden producir deplecin de las reservas corporales de
nutrientes y causar deficiencia nutricional, con aumento de la susceptibilidad a las
infecciones secundarias o sobreaadidas, por dificultar los mecanismos de defensa
inespecficos
Los carbohidratos, protenas y grasas son las tres fuentes de energa de los humanos. Las
reservas de carbohidratos (glucgeno heptico y muscular), son relativamente escasas y
satisfacen las necesidades calricas bsales de menos de un da, las grasas aportan
caloras hasta por 5-7 das, pero despus del 5to da las protenas son la fuente ms
abundante de energa.

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Diagnstico nutricional pre-quirrgico:
El paciente puede ser clasificado en:
1) Bien Nutrido
2) Probablemente Desnutrido o Con Alto Riesgo de Desnutricin
3) Desnutrido

Requerimientos calricos bsales:

Los requerimientos bsales (RB) de pacientes en condiciones normales pueden estimarse en base
a la siguiente frmula de Harris y Benedict:
RB (varones) = 66,47 + 13,75(Peso) + 5,0(Talla) - 6,76(Edad) kcal/da
RB (mujeres) = 65,51 + 9,56(Peso) + 1,85(Talla) - 4,68(Edad) kcal/da
La formula anterior en la prctica es poco til por lo que un mejor mecanismo es el
calcular el Requerimiento de Caloras basales en: 30 Cal/kg del peso real.
No es recomendable superar las 35 Cal/Kg. de peso al da, aun en desnutrido.
Se deben administrar en forma balanceada, un 15 a 20 % como protenas (o aminocidos), un
40 a 60% como carbohidratos y el resto como lpidos.
Estos requerimientos bsales se modifican en stress, fiebre, procesos agudos, y en un paciente
postquirrgico, requiriendo un incremento del 10-15%;

En el paciente poli-traumatizado aumenta el 25%; y en un paciente con sepsis severa hasta el
50%; en peritonitis grave un 20-40%; y en el quemado, el incremento puede ser hasta de
un 100% o un 200% (aunado a un aumento importante del requerimiento diario de
protenas, que es de 0,8grs/kg/da.).

Tambin hay aumento en pacientes desnutridos y en los que tiene afecciones tumorales.

La Evaluacin Nutricional:
La evaluacin nutricional proporciona una caracterizacin objetiva del estado nutricional. Existen
cuatro grupos de parmetros tiles en la evaluacin del estado nutritivo, son:
el antropomtrico, el clnico, el diettico y los datos de laboratorio.

PARMETROS ANTROPOMTRI COS
- Peso corporal
- Peso ideal Peso/Talla
- Porcentaje en diferencia de peso
- Circunferencia en el brazo
- Pliegue cutneo en el trceps
- Funcin (por dinamometra de la mano)

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PARMETROS DE LABORATORI O
- Capacidad total de fijacin de hierro (TIBC) g/dl
- Transferrina srica
- Albmina srica
- Leucocitos/mm
3

- Linfocitos totales
- Creatinina en orina de 24 hs ideal para talla de 1,70 m 1,467mg/24hs
- Nitrgeno en orina en 24 hs

PRUEBAS CUTNEAS
- Valoran la funcin inmunitaria
- PPD
- Candidina
- Dinitroclorobenceno

Estos datos que son cuantitativos, permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o
corregir los aportes nutricionales.

NUTRIENTES

Agua
Necesidades Diarias: Adulto 40 ml/kg. de peso (30 a 50 ml/kg/dia)

Protenas
La palabra "protena" viene del griego que significa "primaca", es decir, de primera importancia.
Un adulto sano necesita aproximadamente 1-2 gramos de protenas por cada kg de
peso.

Carbohidratos
Un adulto sano necesita aproximadamente 2-7 gramos de carbohidratos por cada Kg. de
peso.

Grasas
Un adulto sano necesita aproximadamente 0.6-1.3 gramos de grasas por cada Kg. de
peso.
Las grasas ms abundantes en el cuerpo y en la dieta son los triglicridos. Este tipo de grasas se
divide en: cidos grasos saturados, monoinsaturados, poliinsaturados e hidrogenadas.

Vitaminas
Las vitaminas son sustancias catalizadoras orgnicas, imprescindibles en los procesos metablicos
y en la nutricin de los seres vivos. No aportan energa, pero sin ellas el organismo no es
capaz de aprovechar los elementos constructivos y energticos suministrados por la
alimentacin.
Su efecto consiste en ayudar a convertir los alimentos en energa.
La ingestin de cantidades extras de vitaminas no eleva la capacidad fsica, salvo en el caso de
existir un dficit vitamnico (debido, por ejemplo, a un rgimen de comidas desequilibrado
y a la fatiga).

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Vitaminas Liposolubles
Las vitaminas liposolubles, se consumen junto con alimentos que contienen grasa.
Si se consumen en exceso (ms de 10 veces las cantidades recomendadas) pueden resultar
txicas.
Las Vitaminas Liposolubles son:
Vitamina A (Retinol)
Vitamina D (Calciferol)
Vitamina E (Tocoferol)
Vitamina K (Antihemorrgica)

Vitaminas Hidrosolubles
Hidrosolubles si se disuelven en agua y son: C, B1, B2, B5, B6, B12, PP, cido flico y
factor H

Minerales
Representan el 5 % del peso corporal y regulan muchos procesos del organismo.
Pueden ser: - Minerales bsicos como Na, Cl y K
- Macroelementos de los cuales necesitamos niveles superiores a los 100 gr.
diarios como son: calcio, magnesio y fsforo
- Micronutrientes u oligoelementos de los cuales el organismo necesita unos pocos
Mg. diarios como son: yodo, cobre, hierro, potasio, sodio y cloro, fluor,
azufre, zinc y manganeso

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO:

Est indicado en pacientes con:
- Incapacidad para alimentarse
- Demandas calricas aumentadas
- Desnutricin (hipo-albuminemia)
- Alteracin del tubo digestivo (fstulas, sndrome de intestino corto)

La va de soporte a usar se determina en funcin a:
a) Tiempo durante el que deber mantenerse
b) La cantidad de aporte que el paciente requiere
c) Las condiciones del tubo digestivo
d) La posibilidad de una ciruga de tracto digestivo superior

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A) NUTRICIN ENTERAL

La nutricin enteral es la tcnica de soporte nutricional en la cual se aportan sustancias nutritivas
directamente al tubo digestivo, por medio de sondas o estomas.

Tambin se incluye dentro de la nutricin enteral la administracin por va oral de dietas lquidas
de composicin definida (productos comerciales), ya sea como dieta total o como
complemento de una dieta oral insuficiente.

Es el medio ms fisiolgico de aporte nutricional, ya que ofrece ventajas como son: una mayor
estimulacin trfica del tracto digestivo, adems, es ms barato, ms simple de cuidar y
requiere menos procedimientos invasivos sobre el paciente.

Sin embargo, ofrece tambin complicaciones mecnicas (por el dimetro de la sonda), vmitos y
diarreas (que se previenen disminuyendo la concentracin de la frmula instalando
bomba de infusin con goteo continuo).

Objetivos de la nutricin enteral
La nutricin enteral pretende alcanzar el mantenimiento o consecucin de un correcto estado
nutricional, entendido como un nivel ptimo de los depsitos de nutrientes. La nutricin
enteral no slo cumple este objetivo, sino que adems, por ser fisiolgica, mantiene una
correcta funcin intestinal gracias al efecto trfico derivado de la presencia de nutrientes
en la luz intestinal.

Indicaciones
La nutricin enteral est indicada en pacientes que, no pueden satisfacer sus necesidades
NUTRICINALES con la ingesta oral habitual, y que adems no presentan contraindicacin
para utilizar la va digestiva.

Las causas que conducen a esta situacin pueden clasificarse en cuatro grupos principales:

1. Imposibilidad de ingesta o alteraciones en la capacidad de ingesta.
2. Aumento de las necesidades nutritivas.
3. Alteraciones en la absorcin de nutrientes.
4. Necesidad relativa de reposo intestinal.

Contraindicaciones

Absolutas:
Obstruccin intestinal completa.
Perforacin gastrointestinal.
Hemorragia gastrointestinal no corregible o aguda.
Insuficiente superficie absortiva.

Relativas:
leo paraltico.
Fstulas.
Pancreatitis aguda.
Infarto mesentrico.
Enfermedad inflamatoria intestinal en fase aguda.

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Mtodos de sostn nutricional enteral:

Los preparados anteriores se pueden entregar a travs de sondas u ostomas.

1. Sondas:
- Nasogstrica: es la ms usada. Se aporta volumen sin conocer el grado de vaciamiento,
por lo que favorece el reflujo; adems, las alteraciones neurolgicas pueden llevar
a neumona por aspiracin.

- Nasoyeyunal: Son ms caras, pero ms duraderas y mejor toleradas por ser ms
delgadas. Se indica su uso en casos en que no debe utilizarse el estmago
(esofagectoma o gastrectoma, en que el uso de estmago impedira la correcta
formacin de la anastomosis reconstitutiva de trnsito).

2. Ostomas: Gastrostoma, yeyunostoma, etc. se mantienen por semanas, meses o aos.
- Gastrostoma: tiene gran capacidad, permite utilizar mezclas y preparados licuados de
alimento.
- Yeyunostoma: obliga a que el aporte sea inicialmente menos concentrado, con
intolerancia a volmenes muy grandes (diarrea, clico), semejante a lo que ocurre
con la sonda nasoyeyunal.

Accesos a Corto plazo:

Accesos a Largo plazo:

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Complicaciones de la nutricin enteral

Aunque la nutricin enteral es un mtodo muy seguro y eficaz para asegurar una alimentacin
equilibrada, pueden surgir complicaciones en algunos pacientes. Estos problemas
potenciales pueden minimizarse asegurando una seleccin de la frmula adecuada, junto
con una correcta administracin, y realizando los cuidados recomendados.

1. Relacionadas con la sonda: Lesiones nasales, Lesiones esofgicas, Colocacin intrabronquial,
Obstruccin accidental.

2. Complicaciones infecciosas: Otitis media, Neumona aspirativa, Contaminacin de la dieta.

3. Complicaciones gastrointestinales: Diarrea, Nauseas y vmitos, Distensin abdominal, Dolor
abdominal, Estreimiento

4. Complicaciones metablicas: Hipo o hiperglucemia, Hipo o hiperkaliemia, Hiponatremia,
Hipofosfatemia, Alteraciones hepticas, Deshidratacin

Las complicaciones ms habituales son las relacionadas con la sonda y las gastrointestinales.

Tipos de Formulas para Nutricin Enteral:
Completas
Estndar
Especiales

Modulares: uno o varios nutrimentos

Estado fsico de las protenas:
Polimricas (protenas intactas)
Semielementales (protenas hidrolizadas)
Elementales (aminocidos cristalinos)

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B) NUTRICIN PARENTERAL

Consiste en tratamiento endovenoso destinado a reponer o mantener el estado nutricional. Se usa
en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no est funcionando (no es apto).

En 1968: Dudrick demostr que era posible administrar de todos los nutrimentos a travs de vena
cava, actualmente la Nutricin Parenteral se divide en:

Central: vena de gran calibre: vena cava superior
Perifrica: vena pequea (antebrazo)
Total: 100% de nutrimentos, generalmente es central
Parcial: Aminocidos, glucosa y grasas (100%), perifrica o central

Existen dos modalidades: la nutricin parenteral central (NPC) y la perifrica (NPP).
- Perifrico: venas ceflicas y baslica son las ms usadas.
- Central: venas yugulares o subclavias.

La N P Perifrica se instala en venas de GRUESO. Est indicada, por ejemplo, en las
enfermedades inflamatorias intestinales, sndrome de malabsorcin, insuficiencia
pancretica, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es ms lenta, ms fcil
de manejar y desarrolla menos complicaciones.

La composicin de las Formulas para Nutricin Parenteral varan en Calidad, Cantidad y
Proporcin, sin embargo todas contienen:
Protenas aminocidos
Hidratos de carbono glucosa
Lpidos triglicridos
Vitaminas
Nutrimentos inorgnicos
Agua

Existen frmulas Standard para el aporte central y el perifrico, en general se consiguen de
1 200, 2000 y 2400 caloras

NUTRIENTES NPC NPP
Dextrosa 10 - 25% 5%
Aminocidos 4,25% 4,25%
Sodio 36,5mEq/L 36,5mEq/L

Adems, cuentan con multivitamnicos, emulsiones de grasas (que aportan ms caloras) y
soluciones estndar de oligoelementos.

El aporte parenteral est indicado en: Gastrectoma total; Esofagectoma; Mezcla de
esofagectoma y gastrectoma; Duodenopancreatectoma; Colectoma total.

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Ventajas de la nutricin parenteral:
- Absorcin del 100%
- Infusin continua: impide exceso de dficit de algn componente
- Muy completa
- No usa tubo digestivo, lo que es til en un grupo especfico de pacientes

Desventajas de la nutricin parenteral:
- No usa el tubo digestivo: El tubo digestivo debe usarse siempre que sea posible, pues de lo
contrario se altera la calidad de la mucosa y el trnsito intestinal, producindose
translocacin bacteriana y problemas en la alimentacin posterior.
- Ms cara: requiere mayor manipulacin, monitorizacin y lugar fsico especial.
- Sus complicaciones son graves, con infeccin del catter venoso central con sepsis por
microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibiticos de alto costo,
desnutricin e incluso la muerte.
- Requiere recambio de todo el sistema (catter venoso central)

Indicaciones para la alimentacin parenteral total intravenosa:

A continuacin se enumeran situaciones en que se utiliza alimentacin parenteral.

1. Pacientes gravemente enfermos por: Desnutricin, Sepsis, Traumatismos quirrgicos
Traumatismos accidentales

2. Neonatos con anomalas gastrointestinales catastrficas, como fstula traqueoesofgica,
gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva.

3. Lactantes con aumento insuficiente de peso de origen inespecfico o secundario a
insuficiencia gastrointestinal por sndrome de intestino corto, malabsorcin, dficit
enzimticos, leo por meconio y diarrea idioptica.

4. Adultos con sndrome de intestino corto por reseccin intestinal masiva o fstulas
enteroentrica, enteroclica, enterovesical o enterocutnea.

5. Pacientes con obstrucciones gastrointestinales sin afeccin vascular, por acalasia,
estrecheces o neoplasias esofgicas, as como carcinoma gstrico u obstruccin
pilrica.

6. Pacientes quirrgicos con leo paraltico prolongado despus de ciruga mayor, lesiones
mltiples o traumatismos abdominales penetrantes o no, adems de pacientes
con leo reflejo o complicacin de diversos trastornos mdicos.

7. Pacientes con longitud intestinal normal a la vez que malabsorcin por Sprue,
hipoproteinemia, insuficiencias enzimtica o pancretica, enteritis regional o
colitis ulcerativa.

8. Adultos con trastornos gastrointestinales funcionales, como discinesia esofgica o
accidentes cerebrovascular, diarrea idioptica, vmito psicgeno o anorexia
nerviosa.

9. Personas que no pueden ingerir alimentos o que los regurgitan o broncoaspiracin
despus de ingerirlos o recibirlos por sonda a causa de la disminucin total o
parcial del nivel de conciencia por trastornos metablicos graves, padecimientos
neurolgicos, ciruga intracraneal o traumatismos del sistema nervioso central.

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10. Sujetos con hipermetabolismos por traumatismos graves, como las quemaduras extensas
de tercer grado, fracturas de importancia o lesiones de tejidos blandos.

11. Individuos que padecen colitis granulomatosa o ulcerativa y enteritis tuberculosa, en
que est enferma la porcin principal de la mucosa de absorcin.

12. Parapljicos, cuadripljicos o debilitados con lceras por decbito indoloras en el rea
plvica, en particular cuando hay contaminacin fecal.

13. Personas con cncer, acompaado o no de caquexia, en quienes la desnutricin puede
poner en riesgo el xito de una modalidad teraputica contra el tumor.

14. Personas con insuficiencia renal aguda reversible, en quienes el hipercatabolismo origina
la liberacin de aniones y cationes intracelulares que inducen hipercaliemia,
hipermagnesemia o hiperfosfatemia.

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HERIDAS QUIRRGICAS

La herida quirrgica es la que se realiza por medio de un procedimiento operatorio o quirrgico.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS EN GENERAL.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS

Las heridas quirrgicas se clasifican como:
a. Limpia;
b. Limpia Contaminada;
c. Contaminada;
d. Sucia

A. HERIDA LIMPIA:
Son heridas no traumticas, donde se conserva la tcnica asptica, por lo que lleva a una
cicatrizacin de primera intencin y sin infeccin.
No hay contacto con secrecin contaminante como la gastrointestinal, respiratoria
genitourinaria.
No hay inflamacin previa, ni incluye ciruga de cavidades como la orofarngea vaginal.
Incluyen la mayora de la ciruga electiva. Ej. Hernias, ciruga de mama, cirugas vasculares y
cardiacas, laparotomas exploratorias sin apertura de vsceras, neurocirugas,
esplenectomas, etc.
La ciruga duro menos de 3 horas
Su tasa probable de infeccin es del 1 a 5 %.

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B. HERIDA LIMPIA CONTAMINADA:
Es la herida inicialmente limpia, que durante el procedimiento quirrgico se contamina, al abrir
cavidades digestivas, ginecolgicas, urinarias o respiratorias, al tener contacto con sus
secreciones.
No hay presencia de inflamacin ni de infeccin previa, convirtindose la herida limpia en
contaminada. Ej. Cesreas, gastrectomas, laringectomas, nefrectomas,
prostatectomas transvesicales, ciruga oral y de faringe, ciruga del tracto urinario,
colecistectomas, etc.
Puede ser una herida quirrgica inicialmente limpia, pero donde el procedimiento quirrgico dura
mas de 3 hrs.

C. HERIDA CONTAMINADA:
Son heridas quirrgicas traumticas contaminadas recientes (de menos de 6 hrs) y en las que la
operacin de inicio se considera ya contaminada, aun y cuando aun no haya ocurrido aun
la infeccin, o bien son cirugas en las que ocurre una trasgresin importante en la tcnica
asptica, por ejemplo una histerectoma en donde hay salida de material vaginal a pelvis,
o una reseccin abdominoperineal, Heridas penetrantes por armas punzo cortantes,
contaminacin del campo quirrgico con secreciones del tracto digestivo, respiratorio o
urinario, etc.

D. HERIDA SUCIA E INFECTADA:
Es la Ciruga donde hay inflamacin aguda previa, presencia de pus y/o vscera perforada, en
estas heridas la infeccin esta presente incluso antes del acto quirrgico.
La diferencia entre una herida infectada y una sucia consiste en que la primera muestra una
infeccin ya activa preoperatoria, y la segunda en cambio es una herida contaminada con
material extrao sucio y por tanto con un riesgo casi seguro de infeccin posterior.
Ej. Reseccin intestinal, Piocolecisto, apendicetoma perforada, cierre de colostoma,
ciruga vaginal, anal, amigdalotoma, osteomielitis.
Su tasa probable de infeccin es del 40 % hasta 100% (Ya est infectada).

MANEJO DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS:

Identificar en forma temprana la infeccin sobretodo en casos especiales: (obesidad,
desnutricin y edad avanzada).
- Celulitis (al 3er da)
- Flemn (al 4to da)
- Infeccin purulenta (al 5to da)
- Absceso (despus del 5to da)

Usar antibiticos siempre de Amplio Espectro

El empleo de antibiticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida
infectada.

Aun en infeccin moderada o mnima es necesario la utilizacin de antibiticos.

Toda Infeccin de Herida Quirrgica requiere
Debridacin y retiro de todo cuerpo extrao de la herida infectada.

Siempre deber valorarse el manejo con drenajes quirrgicos.

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Criterios para elegir un antibitico en el Paciente Quirrgico:

Tener en cuenta la Clnica y la flora bacteriana mas frecuente en la regin afectada.
La eleccin inicial se basa en la experiencia.
Ya que en casos graves es imprescindible iniciar antibioterapia aun antes de
obtener resultados del laboratorio.

Estado General (Inmunolgico) del paciente.

Tipo de herida, sobretodo de Herida Quirrgica.

Respuesta clnica al antibitico.

En base a los cultivos de muestras adecuadas y a los antibiogramas.
- Una vez identificado el germen etiolgico, puede o NO modificarse el antibitico en
funcin de los datos de laboratorio, ya que se valorara primero el resultado del
antibitico usado inicialmente.
- Si la respuesta es favorable obliga a continuar dicho antibitico.
- La primaca debe reservarse a la clnica.

MANEJO ANTIBIOTICO EN LAS HERIDAS QUIRRGICAS.

a. Limpia: No requiere manej o antibitico ( excepto casos especiales) .
b. Limpia Contaminada: Requiere manej o con Profilaxis antibitica.
c. Contaminada: Requiere manej o Antibitico en forma Teraputica.
d. Sucia o I nfectada: Requiere manej o Antibitico en forma Teraputica Agresiva.

Manejo Profilctico antibitico en las heridas quirrgicas.

Se indica en:
a. Heridas Quirrgicas Limpias, con:
- Cuando el paciente tiene un riesgo quirrgico alto.
- Edad > 70
- Cuando se sospecha de ruptura de la tcnica asptica.
- En heridas con mucho traumatismo quirrgico.
- En pacientes inmunodeprimidos.

b. Heridas Quirrgicas Limpia- Contaminadas:

Para considerar una teraputica antibitica como Profilctica en un paciente con una herida
quirrgica, deber tener las siguientes caractersticas:

- Usa solo Monoterapia (1 solo antibitico).
- Usa Antibiticos de Amplio espectro: Ceftriaxona, carbapenem, meropenem o
quinolonas.
- Deber cubrir el espectro microbiano de la herida o regin
- La Primera dosis se recomienda aplicar 30-60 minutos del pre-operatorio.
- La segunda dosis se aplicara a 4 hrs del postoperatorio y despus se aplican 3 dosis mas
cada 8 12 hrs.
- Se puede Prologar el manejo profilctico cuando la regin operada tiene gran riesgo de
infeccin o hay duda en que se rompi la tcnica asptica. As como en los paciente
con riesgo alto de infeccin: Nios menores, ancianos, embarazadas, cirrticos, con
problemas neoplsicos malignos o inmunosuprimidos

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Manejo Antibitico en forma Teraputica.

Se indica en:

a. Heridas Quirrgicas Contaminadas:

Se considerar una aplicacin antibitica teraputica en Heridas quirrgicas, cuando se aplican los
siguientes criterios:

Se elige el antibitico teniendo en cuenta la Clnica y la flora bacteriana mas frecuente en
la regin afectada.
Los antibiticos se darn en sus dosis ms altas.
Se prefieren siempre antibiticos de amplio espectro.
Se puede asociar 2 antibiticos diferentes incluso combinando bacteriostticos con
bactericidas: Ej. Cefalosporinas + Cloranfenicol; Cefalosporinas + Aminoglucosidos;
Cefalosporinas + Imidazoles, etc.
El tiempo de uso del antibitico depender de la evolucin clnica y respuesta paraclnica
ms que por recomendaciones de esquemas antibiticos.
En base a los cultivos de muestras adecuadas y a los antibiogramas.
Se proferirn las vas parenterales para su administracin.
Las nicas limitaciones para su uso en dosis, tiempo y combinaciones sern la funcin
renal, heptica y las reacciones alrgicas o adversas.

Manejo Antibitico en forma Teraputica Agresiva.

Se indica en:

a. Heridas Quirrgicas Sucias o I nfectadas:

Se considerar una aplicacin antibitica teraputica Agresiva en Heridas quirrgicas, cuando se
aplican los siguientes criterios:

Se aplican los mismos criterios de la Forma antibitica teraputica mas:
Combinacin de hasta 3 antibiticos Ej: Cefalosporinas + Aminoglucosidos + Imidazoles.
El tiempo mnimo del uso del antibitico depender de la evolucin clnica (ausencia de
fiebre, tolerancia de va oral, etc.) y de la respuesta paraclnica (disminucin de
leucocitosis, neutrofilia y bandemia a valores normales).
Las nicas limitaciones para su uso en dosis, tiempo y combinaciones sern la funcin
renal, heptica y las reacciones alrgicas o adversas.

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C I C A T R I Z A C I N .
Toda herida con un grado variable de desvitalizacin y perdida de sustancia es preciso de
reparar, a esta reparacin se le conoce como cicatrizacin.
Al producirse una herida como consecuencia aparece primero una inflamacin y despus una
cicatrizacin de la misma.

Definicines.

Cicatrizacin: Es el mecanismo fisiolgico que sigue a la inflamacin en una herida y tiene como
finalidad cerrar dicha herida, darle fuerza tensil y producir elementos de neoformacin
tisular para dar continuidad celular el tejido lesionado. Se incluyen las heridas quirrgicas.

Cicatriz: Es el tejido conjuntivo fibroso resultante de la reparacin de una herida, defecto o
solucin de continuidad. En ella hay sustitucin de un tejido desaparecido por tejido
conjuntivo.

Formas de Cicatrizacin. En el ser humano puede ser por Regeneracin y por Reparacin.

Regeneracin: Es la restitucin anatmica y funcional del tejido, es decir que se lleva a cabo con
tejido idntico al perdido y no solo cubre el defecto morfolgico, sino que recupera la
funcin Ad integrum, como lo realizaba el tejido anterior. La capacidad de regeneracin en
el humano es muy limitada, y se reduce a unos cuantos rganos como son: El hgado, la
epidermis, y la mucosa intestinal.

Reparacin: Proceso que cubre el defecto anatmico con tejido conjuntivo de relleno, es decir
que no recupera la funcin anterior y solo forma una cicatriz que cubre el defecto
anatmico.

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Tipos de cicatrizacin y cierre de las heridas.

La cicatrizacin puede dividirse en cuatro tipos:

1. Cicatrizacin de Primera Intencin:

Es la cicatrizacin de una herida manejada con CI ERRE PRI MARI O.

Se requiere que la herida sea cortante, asptica y con bordes correctamente coaptados, por
ejemplo las heridas cortantes Quirrgicas. Esta aproximacin de los bordes del tejido
unidos de forma inicial, se realiza con suturas, grapas, vendoletes, etc.

El tej ido de granulacin de la herida es el mnimo indispensable, por lo que la
epitelizacin y formacin de cicatriz tambi n es mnima. La cicatrizacin evoluciona
sin complicaciones, con buena epitelizacin y su fuerza tensil es suficiente para que en un
lapso de ocho das este firme. En otras palabras el CIERRE PRIMARIO: De llevarse a cabo
sin presencia de infeccin concluir con una CICATRIZACIN DE PRIMER INTENCIN.

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2. Cicatrizacin de Segunda Intencin:

Tambin llamada por Granulacin, es la Cicatrizacin de la herida que tiene sus bordes separados
por prdida importante de tejido por trauma o infeccin.

En este caso es necesario esperar la aparicin de tejido de granulacin que llene el defecto con
tejido conectivo, para su cicatrizacin.

La epitelizacin se lleva a cabo en ms de quince das y hay una fase prolongada de
remodelacin.

El defecto de cicatrizacin queda cubierto por tej ido de granulacin y luego es cerrado por
contraccin y por crecimiento secundario del epitelio, en otras palabras la
cicatrizacin tiene lugar por granulacin y epitelizacin abundante, que lleva a una
cicatriz mayor.

El cierre diferido por tanto produce una Cicatrizacin de segunda intencin.

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3. Cicatrizacin de Tercer Intencin:

Se lleva a cabo cuando la herida se maneja con CIERRE PRIMARIO TARDIO CIERRE
DIFERIDO.

En este caso la herida inicialmente se dejo abierta y una vez eliminada la posibilidad de infeccin
e iniciada la granulacin se realiza una sutura de cierre secundario.

Estas heridas tienen los bordes separados por falla de sutura primaria infeccin, y cuando ya
esta limpia y granulada se re-sutura varios das despus, para acelerar la epitelizacin y
minimizar la deformacin secundaria.

Al presentar ya tejido de granulacin, su cicatriz ser por lo tanto mas ancha y profunda en
comparacin con la herida de una cicatriz de primera intencin.

La cicatrizacin de tercera intencin requiere de:
a) Proliferacin epitelial;
b) Granulacin e incluso produccin de colgena; y
c) Contraccin de la herida.

En estos casos el grado de cicatrizacin va en funcin directa de la cantidad de colgena que se
forme.

CIERRE PRIMARIO RETARDADO: A diferencia de la anterior, se trata de una herida
contaminada que se debe dejar abierta por 3 a 10 das, y despus ya granulada se cierra
con sutura primaria.

4. Cicatrizacin de Cuarta Intencin:

Podemos agregar un cuarto tipo de cicatrizacin que es cuando aceleramos la cura de una herida
por medio de injertos cutneos.

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MATERIALES DE SUTURA.

Defini cin.
Sutura es una hebra de hilo, grapa adhesivo, destinado a favorecer la aproximacin de tejidos
de una herida la ligadura, para su cicatrizacin, manteniendo los bordes aproximados
de forma que disminuya la tensin entre ellos.
Una ligadura es una sutura que se emplea para obliterar la luz de vasos sanguneos o
estructuras tubulares.

Tipos de Materiales de Sutura
Existen dos grandes tipos de suturas: Manuales y Mecnicas.
Las suturas manuales utilizan hilos guiados por agujas para unir los bordes de las heridas.
Las suturas mecnicas utilizan grapas dispensadas por instrumentos (generalmente
desechables) a los que se suele denominar "pistolas" o "grapadoras".

Cualidades ideales de las suturas:
La sutura ideal an no existe, pues no hay ningn material de sutura que cumpla con los
requisitos necesarios para todas las funciones. Sin embargo conocemos las propiedades
generales que una buena sutura podra poseer para cada procedimiento quirrgico.

Estas propiedades incluyen:
- Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de pequeos calibres.
- Elevada resistencia a la traccin.
- Dimetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura.
- Flexibilidad para fcil manejo y seguridad de nudos.
- Aceptacin ptima del tejido, sin provocar reaccin a cuerpo extrao.
- Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano.
- No tener propiedades electrolticas, capilares (paso de lquidos) cancergenas.
- Comportamiento predecible.
- Fcilmente esterilizable y lista para ser usada.
- Debe mantener sus propiedades el tiempo necesario.
- Bajo costo econmico.

Clasificacin de los materiales de sutura:
Existen mltiples clasificaciones en funcin del ORIGEN, COMPORTAMIENTO EN EL ORGANISMO
y ESTRUCTURA del propio material de sutura:

1. ORIGEN: ------------------- Natural o Sinttico
2. COMPORTAMIENTO: ----- Reabsorbible o No reabsorbible
3. ESTRUCTURA: ------------ Monofilamento o Multifilamento

* A su vez los multifilamentos pueden ser de torsin o trenzado, o bien, ser cubiertos por una
vaina del mismo polmero que constituye los filamentos, adquiriendo apariencia de
monofilamento.

Las suturas monofilamento tienen la ventaja de ser menos traumticas para los tejidos por su
bajo coeficiente de friccin, pero esa misma caracterstica hace que los nudos sean menos
seguros. Al emplear estas suturas hay que hacer varios nudos para prevenir que stos
se deslicen, por lo que la cantidad de material implantado es mayor.

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Las suturas multifilamento ofrecen mayor seguridad en los nudos, pero ejercen mayor friccin
en los tejidos. Adems, los espacios entre los filamentos pueden servir para albergar
bacterias y promover o perpetuar una infeccin, por lo que estos materiales no se
recomiendan en heridas contaminadas o sucias.

Calibre de las Suturas:
El calibre 0 se usa como base o referencia del calibre o dimetro promedio de una sutura.
A medida que el dimetro de la sutura disminuye, se aaden ceros o nmeros seguidos de un
cero (Ej.: es igual expresar 000 que 3-0). A mayor cantidad de ceros, ms fino ser el
dimetro de la hebra.
En cambio, a medida que el dimetro de la sutura aumenta sobre el 0, se asignan nmeros
enteros: 1, 2, 3, etc. Mientras mayor el nmero, ms grueso el calibre de la sutura.
Para efectos prcticos: una sutura 7-0 se emplea en ciruga oftalmolgica y una sutura 5 es la
mas gruesa.

SUTURAS QUI RRGI CAS.

Absorbibles.
Son aquellas que mantienen la aproximacin del tejido en forma temporal y terminan siendo
digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares. Pueden ser de tipo
monofilamento o multifilamento.

Estas suturas se preparan a partir de:
- Colgenos naturales u orgnicos.
- Polmeros sintticos o suturas sintticas.

Algunas se absorben rpidamente mientras que otras son tratadas o qumicamente estructuradas
para prolongar el tiempo de absorcin. Pueden tambin estar recubiertas o impregnadas
con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teidas con colorantes aprobados
para aumentar su visibilidad en el tejido.

Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorcin de la sutura son elementos
separados. Por ejemplo una sutura puede perder rpidamente su fuerza tensil en el
tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil
durante el tiempo necesario para lograr cicatrizacin y luego ser absorbida rpidamente.

Los tiempos aproximados de reabsorcin son:
a) catgut......................... 6 a 7 das.
b) catgut crmico........... 15 a 20 das.
c) cido poligliclico..... 90 a 120 das.
d) poliglactin 910 ......... 70 das.
e) polidioxanona ........... 180 das.

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No absorbibles.
Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos. Son de carcter permanente
y pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgnicas o
filamentos sintticos.
Como caractersticas importantes tienen su alta resistencia y sometidas a proceso de
recubrimiento que disminuyen la capilaridad. Son incoloras o teidas y se presentan
en finos hilos de sutura 10/0 para microciruga hasta hilos N2 y 5 utilizados en cierres
de contencin.

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MATERI ALES DE SUTURA:

1. Naturales, Absorbibles y Monofilamentos: No existen.

2. Naturales, Absorbibles y Multifilamentos:

- Catgut simple ( Natural, multifilamento, absorbible) : Son cintillas de submucosa de
intestino de ganado ovino, o serosa de intestino de bovinos.
Se digiere completamente en 70 das, pero su fuerza tensil es de solo 6-7 das.
Su estructura es de un multifilamento torcido. COLOR MARFIL: Actualmente
en desuso.

- Catgut cromado ( Natural, multifilamento, absorbible) : Es similar al catgut simple,
pero tratado con sales crmicas para resistir mas tiempo las enzimas corporales,
prolongando en esta forma su periodo de absorcin, que es de 90 das, su
fuerza tensil es de solo 14 a 21 das. Toma un color CAF OSCURO:
Se usa en Estmago, intestino, vescula, vas biliares, vas urinarias, tero,
aponeurosis. Se usa para cerrar fascia y peritoneo.

3. Naturales, NO-Absorbibles y Monofilamentos:

- Acero: SURGISTEEL ( Natural- Sinttica, monofilamento, No-absorbible) : Acero
monofilamento bajo en carbono, posee alta resistencia a la tensin. Se utiliza
en trauma ortopdico y cierre de esternn. Produce baja reaccin tisular y una
alta fuerza tensil.

- Plata ( Natural, monofilamento, No- absorbible Su origen es MINERAL; su
Comportamiento es ser NO Absorbible, y su estructura es de un Monofilamento.
Actualmente en desuso.

- NYLON ( Natural, monofilamento, No-absorbible) : Es monofilamento (Ethilon) o
trenzado multifilamento (Neurolon). Tiene una fuerza tensil alta y casi no produce
reaccin tisular. Es til en cierre general, Piel superficial, aponeurosis, sujecin de
pared abdominal, cierre de pared abdominal, sutura de ligamentos capsulares y
tendones. Ciruga plstica, oftalmologa, ortopedia, vascular, piel y tracto
gastrointestinal. Es de color azul negro.

4. Naturales, NO-Absorbibles y Multifilamentos:

- Seda ( Natural, multifilamento, No- absorbible) : Actualmente en desuso. Son
protenas naturales del gusano bombix mori. Son fibras trenzadas para formar
el hilo de sutura. Se tie de negro para facilitar su visibilidad entre los tejidos.
Se usa en Piel, anastomosis vascular, arteriotomas, ligaduras, cerebro,
oftalmologa y digestivo, etc.

- Lino ( Natural, multifilamento, No- absorbible) : Su origen es VEGETAL; su
Comportamiento es ser No absorbible, y su estructura es de un multifilamento
torcido. COLOR MARFIL: Se usa en Sutura de heridas que requieran alta
resistencia y larga permanencia.

- Algodn ( Natural, multifilamento, No- absorbible) : Su origen es VEGETAL;
Actualmente en desuso.

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5. Sintticos, Absorbibles y Monofilamentos:

- Poliglicaprone ( Sinttica, monofilamento, absorbible) : Polmero derivado del
poliglactin convertido en monofilamento como poliglicaprone, tiene las mismas
ventajas que el cido poligliclico y la propia poliglactina 910, solo que ahora
con la ventaja adems de ser monofilamento, viene de color verde cristalino
Maxon o morado cristalino Monocryl.

- Polidioxanona PDS ( Sinttica, monofilamento, absorbible) : Este polmero
suministra apoyo a la herida dos veces ms prolongado que el de otras suturas
sintticas absorbibles. Su absorcin es mnima hasta despus de los 90 das de
implantada y termina antes de seis meses promedio 180 a 190 das. Se puede
emplear en presencia de infeccin. Su COLOR ES MORADO, su envoltura
plateada; Se usa en Suturas que requieran elevada resistencia.
SE CONSI DERA LA MEJ OR SUTURA ABSORBI BLE.

6. Sintticos, Absorbibles y Multifilamentos:

- cido poligliclico ( Sinttica, multifilamento, absorbible) : Dexon. Es de color
verde o beige y se utiliza en tejidos donde se requiera absorcin final.
Tiene buena resistencia a la traccin, es flexible, dctil y de fcil manejo.
Su tiempo de reabsorcin es de 90 a 120 das.

- Poliglactn 910 ( Sinttica, multifilamento, absorbible) : Vicryl. Se usa en
Aponeurosis, peritoneo, estmago, intestino, vescula, vas biliares, vas
urinarias, cavidad oral y ciruga ginecolgica. Su fuerza tensil se mantiene en
un 60% a los 21 das y la absorcin se completa entre los 70 y 90 das. Junto
con el cido poligliclico son las suturas absorbibles, mas usadas en la
actualidad, quizs por su economa.

7. Sintticos, NO-Absorbibles y Monofilamentos:

- Polipropileno: (Prolene) ( Sinttica, monofilamento, No-absorbible) : Es inerte,
no se degrada y retiene una alta fuerza tensil a nivel tisular. til en ciruga
cardiovascular, gastrointestinal, plstica y ortopdica, as como tambin en el
cierre subdrmico de heridas. Es de color azul.

- Polibutester, NOVAFIL ( Sinttica, monofilamento, absorbible) : Monofilamento
azul, fcil de anudar, dctil, suave y flexible. Se utiliza en ciruga
cardiovascular, oftalmologa, ciruga general y plstica. Tiene las mismas
ventajas que el polipropileno agregndose adems el de ser mas flexible y por
tanto mas fcil de manejar y con mucho menor memoria.

8. Sintticos, NO-Absorbibles y Multifilamentos:

- Polister: MERSILENE ( Sinttica, multifilamento, No- absorbible) : Se obtiene
de fibras no tratadas de polister (tereftalato de polietileno). Puede ser blanca
o verde. Se utiliza en ciruga cardiovascular, general, piel, ortopedia, oftalmologa y
ciruga plstica. Su inconveniente es su alta posibilidad de reacciones de rechazo.

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Mtodos de Sutura

MANUAL: Es la tradicional, constituida por aguja e hilo.
AUTOMATICA: Constituida por un aparato y sutura metlica (grapas).

Caractersticas de los Hilos de Sutura

- Resistencia a la traccin del nudo o tenacidad.
- Elasticidad.
- Calibre.
- Capilaridad y Superficie: La capilaridad es la capacidad de absorcin de un lquido a
travs de un hilo de sutura. Los hilos multifilamentos torcidos o trenzados
presentan gran capilaridad, favoreciendo el paso libre de microrganismos desde
un medio a otro. La superficie vara en funcin de si el hilo es mono o
multifilamento.
- Trabajo de ruptura: La capacidad del hilo para resistir una fuerza antes de
romperse.

AGUJ AS:

Defini cin:
La aguja es un filamento metlico que permite el paso del hilo de sutura a travs de los
tejidos. Son de acero inoxidable, de forma curva o recta, y deben de cumplir los
siguientes requisitos:
El orificio que producen en el tejido debe ser el mnimo que permita el paso del hilo.
No deben introducir partculas extraas en el organismo.
No deben debilitar la estructura del tejido.
Su diseo y construccin deben ser los apropiados para permitir un suturado exacto y
preciso.

Morfologa y tipos:

Las agujas disponen de:

1. PUNTA (extremo que perfora el tejido)

- Cnica: Para tejidos blandos de fcil penetracin, por ejemplo el intestino.
Se caracteriza por producir un mnimo traumatismo en el tejido.
- Roma: No corta el tejido. Usada en tejido heptico y renal..
- Triangular: Tiene tres aristas cortantes. Usada en tejidos de alta resistencia como
la piel.
- Tapercut (PTC): Combinacin de la cnica y triangular. Las aristas de la punta no
se continan en el cuerpo. Usado en tejidos resistentes.
- Punta espatulada: Dos aristas superiores. Usada en sutura de crnea.

Geometra de los tipos de punta
Punta lanceolada Punta en talla de diamante

Punta redonda Punta cortante Micropunta

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2. MANDRN (extremo opuesto a la punta, donde se fija el hilo)

3. CUERPO (entre las dos anteriores). La superficie del cuerpo de la aguja puede ser de
seccin triangular o cilndrico aplanado.

Tipos de aguj as segn la insercin del Hilo:

Son de 3 tipos:
1. Las de ojo simple, acanalado donde el hilo debe insertarse al estilo sastre.
2. De ojo automtico: Donde la aguja tiene una hendidura donde puede insertarse el
hilo.
3. Agujas atraumticas donde el hilo viene ya engargolado a presin dentro de la
parte posterior de la aguja. Son las ms frecuentes.

Usos:

Las agujas RECTAS se utilizan para suturar la piel, y pueden manipularse con pinzas de
diseccin o con los dedos.
Las agujas CURVAS se manipulan con el porta agujas. Las agujas ms cerradas (1/2 crculo)
son ms apropiadas para suturar en zonas profundas sobre todo para ciruga del tracto
biliar, gastrointestinal, pulmonar, urogenital, ojo, cavidad nasal y oral. Las ms
abiertas (1/4 de crculo) se usan fundamentalmente en ciruga oftlmica.

Parmetros de las aguj as:

Los parmetros ms importantes para definir una aguja, adems del tipo de punta y la seccin
que presente su cuerpo son los siguientes:

1. Longitud: En las agujas curvadas representa la distancia existente entre la punta y el
extremo posterior, si la aguja hubiera sido enderezada.

2. Cuerda: Distancia en lnea recta entre la punta y el extremo posterior.

3. Radio: En las agujas curvas, es el radio de la circunferencia que contiene la aguja.

4. Calibre: Dimetro del alambre de acero que constituye la aguja, y que lgicamente
depende del grosor del hilo a utilizar. A menor diferencia entre stos, mayor grado de
atraumatismo.

5. Arco comprendido: Es el valor del arco de circunferencia delimitado por la punta y el
extremo posterior de la aguja. Generalmente el valor de este arco no se expresa en
grados sino en partes de crculo completo. Los arcos ms comunes son 5/8 de crculo,
1/2 de crculo, 3/8 y 1/4 de crculo.
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CARACTERSTICAS DE LAS AGUJAS

MONTAJE DEL HILO EN LA AGUJA TCNICA CORRECTA DE SUTURA

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TCNICA DE APERTURA DE LAS ENVOLTURAS DE LAS SUTURAS.

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101

OSTOMIAS (ESTOMAS).
Ostoma: Es la apertura de una vscera hueca al exterior. Puede ser
en cuello, trax pared abdominal, con la finalidad de eliminar
los productos de desecho del organismo (digestivo,
respiratorio urinario) para introducir al organismo
alimento, ventilacin, medicamentos, etc.

La nueva apertura al exterior se le conoce tambin como estoma, y
puede realizarse abocando directamente la vscera a la pared o
a travs de una sonda.

CLASIFICACIN DE LAS OSTOMIAS:
- Por su funcin: estomas de nutricin, de drenaje y de eliminacin.
- Por el tiempo de permanencia: Temporales o definitivos.
- Por el rgano implicado:
o Intestinales: Ej. Colostoma, Ileostoma, Esofagostoma, Gastrostoma.
o Urinarias: Urostomas: vejiga ileal o bricker, vesicostoma, nefrostoma.
o Trquea: Traqueostoma.

OSTOMIAS DIGESTIVAS Son las mas frecuentes.
ESOFAGOSTOMAS CERVI CALES.
Es la extraccin del esfago (distal y/o proximal) por la cara lateral izquierda del cuello.
Estn indicadas en lesiones agudas, por patologa benigna, como ingestin de custicos con
necrosis del esfago o en perforaciones esofgicas que cursan con mediastinitis.

GASTROSTOM A.
Es la extraccin de la pared del estomago o de una sonda dentro del estomago a travs de la
pared abdominal, generalmente en la regin anatmica del Triangulo de Labbe.
Esta indicada para alimentar a pacientes que no lo puede hacer por va oral.
La sonda puede instalarse por laparotoma (apertura de la pared abdominal) o en forma
percutnea con ayuda de un endoscopio.

La tcnica de Stamm es la preferentemente utilizada y consiste en crear un manguito alrededor
de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco.

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YEYUNOSTOMA.
Es la comunicacin del yeyuno proximal a travs de la pared abdominal usando una sonda.
Las yeyunostomas pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento
de intestino proximal, por ejemplo traumatismo duodenal o reparacin de un mun
duodenal complejo. Se realiza generalmente en el flanco izquierdo.
La tcnica quirrgica mas usada para realizar una yeyunostoma es la tcnica de Witzel, que se
realiza con un tnel en la pared del intestino de aproximadamente 6 cm., lo que
proporciona una proteccin valvular y permite ingresar grandes volmenes de
alimentacin sin que ste refluya al exterior.

ILEOSTOMA
Es la extraccin del leon distal a travs de la pared abdominal.
Se usa para drenar el lquido ileal sin que pase al intestino grueso o colon. El contenido ileal es
semilquido o liquido y de una composicin qumica muy irritante y acida, por lo que
puede daar fcilmente la piel, por ello esta ostoma debe ser siempre protruida unos 2-3
cm. sobre el plano de la piel.
Normalmente, el estoma se sita en el lado inferior derecho del abdomen.
El flujo diario de una ileostoma es en promedio de 500 a 800 ml, por lo que se considera de
gasto alto cuando rebasa los 500 ml/da o de gasto bajo cuando es menor de 500
ml/da.
Lo anterior es importante, ya que una ileostoma de gasto alto deber manejarse en forma
intrahospitalaria con dieta o astringentes y solo cuando sea de gasto bajo se manejara en
forma ambulatoria (en su domicilio).
Las indicaciones para efectuar una ileostoma permanente son pocas en la actualidad, lo habitual
es que se requiera una ileostoma temporal, que con una nueva ciruga pueda restituir el
transito intestinal, unas (8) semanas despus.
La ileostoma debe quedar siempre protruida, por lo cual la porcin distal de intestino delgado
exteriorizando se evierte sobre la porcin proximal quedando protruida 6-8 cm ileostoma
terminal o de tipo Brooke. Esta ostoma debe quedar protruida de tal manera que el
contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostoma evitando el contacto con la piel.

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COLOSTOM A
Es la creacin quirrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propsito
es desviar el trnsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso.

Indicaciones de una Colostoma, son:
1. Obstruccin de colon.
2. Perforacin de colon.
3. Traumatismos isqumicos de colon.
4. Intervenciones quirrgicas en un colon no preparado quirrgicamente.

Tipos de Colostomas

Colostoma terminal. (Operacin de Hartmann)
Se exterioriza el extremo proximal (colostoma terminal), mientras que el extremo distal se
cierra y deja en el interior del abdomen lo que se conoce como la bolsa de Hartmann
(colostoma Terminal y cierre del mun distal).

Colostoma en Can de escopeta
Permite desviar el trnsito intestinal en forma total, y a la vez mantiene el extremo distal a la
vista. La colostoma proximal se conoce como COLOSTOMIA FUNCIONAL, y el extremo
distal que se extrae en forma alejada de la colostoma funcional se conoce como FISTULA
MUCOSA.

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COLOSTOM A EN ASA. (Colostoma de Wangensteen)
Permite desviar el trnsito intestinal en forma temporal, AUNQUE sin desviarlo en forma
completa. Se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a travs de una apertura en
la pared abdominal a travs del msculo recto abdominal. Esta exteriorizacin se asegura
con un vstago de vidrio o plstico en el mesocolon, el que se mantiene por 7-10 das, lo
cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga
hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vstago. En general estas colostomas se
maduran en forma inmediata, es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la
pared abdominal. Tiene la ventaja sobre otras colostomas que es de fcil cierre ya que
solo requiere una ciruga local y no una laparotoma formal como lo necesita una
colostoma terminal.

CECOSTOMA.
Es un procedimiento descompresin destinado a drenar gas y lquido, pero no sirve para material
solido o semislido ya que en general se realiza con lo instalacin de una sonda tipo
Pezzer, Malecot o Foley calibre 32 French.
Puede hacerse una cecostoma abocando directamente el ciego a la piel, pero es de difcil manejo
y con pocas ventajas.

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OSTOMIAS URINARIAS (UROSTOMAS)
Cistostoma:
Es la ms frecuente de las urostoma, se le conoce tambin como talla suprapbica, consistente
en la aplicacin de una sonda en la vejiga urinaria a travs de la pared abdominal en la
regin suprapbica.

Nefrostoma:
Es la instalacin de una sonda de urostoma dentro de la pelvis renal, se utiliza generalmente en
obstrucciones sbitas o traumticas de los urteres respectivos.

Vejiga Ileal:
Es la urostoma tipo Bricker tambin llamada vejiga ileal, que consiste en aislar una porcin de
ilen para crear un estoma donde se abocan ambos urteres. Este trozo de ilen se cierra
por un extremo y el otro se lleva a la piel del abdomen para construir el estoma
protryete a modo de pezn.

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COLECI STOSTOM A
Es la creacin quirrgica de una comunicacin entre la vescula biliar y la pared abdominal por
medio de la aplicacin de una sonda dentro de esta vescula biliar.

COLEDOCOSTOM A O DERI VACI N DE LA V A BI LI AR PRI NCI PAL.
Es la creacin quirrgica de una comunicacin entre el coldoco y la pared abdominal por medio
de la aplicacin de una sonda especial que coloca dentro del coldoco.
Esta sonda especial se conoce como la sonda en T, que cuando es ramas cortas se conoce como
de Kerr y cuando es de ramas largas de Catel
Se utiliza siempre que se tiene que abrir o incidir la va biliar principal, y funciona como una
fistula controlada.

TRAQUEOSTOM A
Es la creacin quirrgica de una comunicacin entre la Trquea y la pared anterior del cuello.

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COMPLI CACI ONES DE LAS OSTOM AS

NECROSI S. PROLAPSO. HERNI A PARAOSTMI CA RETRACCI N

ESTENOSIS. FORMACIN DE HEMORRAGIA DEHISCENCIA
CRISTALES

EDEMA INFECCIN PERFORACIN DERMATITIS
Y FISTULIZACIN

ALTERACI ONES PSI COLOGI AS

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SONDAS, CNULAS, CATTERES EN CIRUGIA.

SONDA: Tubo flexible de hule, ltex o plstico, generalmente de calibres amplios. Son
empleados para introducir o drenar lquidos o gases de cavidades u rganos con
fines diagnsticos y teraputicos. Pueden ser de una varias vas.

CANULA: Instrumento tubular semirrgido o rgido con trayecto interno, que se utiliza para
administrar gases o permitir la salida de secreciones del aparato respiratorio y que
para su instalacin, requieren del uso de instrumental equipo quirrgico
(laringoscopio, abatelenguas, equipo de traqueostoma). Las hay de hule, plstico o
Silastic, y pueden ser de una o dos vas (para insuflar globos).

CATTER: Estructura tubular fina, que se utiliza sobre todo en aparato cardiovascular para
administrar lquidos y sustancias endovenosas o intrarteriales, o efectuar
mediciones con fines diagnsticos y teraputicos. Los hay de una o varias vas y se
fabrican de polietileno y Silastic. Pueden ser radiopacos para su control por
imaginologa.
DRENES O DRENAJ ES: Son estructuras tubulares blandas, rgidas combinadas con
perforaciones nicas o mltiples (fenestraciones), que se emplean para facilitar la
salida de secreciones o excreciones de rganos y cavidades.
Tambin favorecen la salida de material extrao, cuya acumulacin en el
organismo es nociva; pueden emplearse como medida teraputica en
padecimientos establecidos o para impedir la obliteracin de espacios muertos y
prevenir colecciones a ese nivel (hematomas, seromas, abscesos).
Los blandos se fabrican de caucho y los rgidos de hule, ltex, y plstico,
principalmente. Existen en diversidad de medidas, dimetros y longitudes.

CLASIFICACIN DE LOS DRENAJES:

El drenaje puede ser PASI VO O ACTI VO.

LOS PASIVOS NO ASPIRATIVOS Se utilizan en cavidades formadas y cuando se
favorece el drenaje por la gravedad. Actan de 3 formas: Por capilaridad; por
gravedad, mixto.
a) QUE ACTUAN POR CAPILARIDAD: El Penrose, el mas usado.
b) QUE ACTUE POR GRAVEDAD: Tubulares como las sondas rgidas de caucho ltex.

c) DRENAJES MIXTOS: Es el drenaje Babcock tipo Saratoga, funciona con dos drenes
uno por capilaridad y otro rgido por gravedad.

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DINAMICOS o ASPIRATIVOS Actan manteniendo succin o presin negativa
constante.
Los ms usados son el Drenovack y los Drenajes Torcicos.

Partes de una sonda de Drenaje:
Tiene una punta, un cuerpo y una base.

Objetivo de un drenaje:

1. EVACUAR secreciones, lquidos o gases de rganos o cavidades normales o patolgicas.

2. I NTRODUCI R AL ORGANI SMO diversas sustancias, como lquidos, electrlitos,
vitaminas y alimentos, antispticos, modificadores del pH, material radiopaco para
imaginologa contrastada, entre otros.
3. I NTRODUCI R Y CONTROLAR EL FLUJ O de gases o vapores, o favorecer su expulsin de
rganos donde se han colectado (estomago, recto, etc.)

4. DI LATAR conductos como uretra Y FERULARLOS como al coldoco.

5. EXPLORAR CAVI DADES Y OBTENER MUESTRAS ANATMI CAS o de lquidos para su
estudio histopatolgico, citolgico, qumico o bacteriolgico.

6. COHI BI R HEMORRAGI AS POR COMPRESI N con balones de los vasos sangrantes.

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Retiro del drenaje:
Como regla general, los drenajes se retiran hasta que pasan 24 hrs. sin que haya drenado
sustancias corporales o cuando esta cantidad drenada sea mnima.
El retiro del drenaje, debe ser con asepsia, retirando el punto de sutura que los fija y con un
tirn suave pero continuo (no en pausas), cuidando siempre evitar un desgarro del
mismo. Finalmente se cubre el orificio con un apsito estril.

Algunos drenajes como los de capilaridad (Penrose), pueden ser retirados paulatinamente
cada 24 48 hrs. cuando se aplicaron en cavidades o espacios corporales grandes, para
evitar dejar colecciones.

En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de
yeyunostoma), el retiro se efectuar una vez constituido el trayecto fistuloso que
corresponde habitualmente a las 2 3 semanas.

Complicaciones de los drenajes:

1. Obstruccin del drenaje.

2. Hemorragias.

3. Infeccin.

4. Hernias.

5. Perdida de parte del drenaje en la cavidad.

6. Fstulas.

7. Arrancamiento del drenaje.

8. Necrosis cutneas locales.

9. Dermatitis graves.

10. Al momento del retiro, pudiera haber la exteriorizacin de estructuras fijas al drenaje
(epipln, asas intestinales).

11. Podra comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad.

12. Exceso de confianza.

ESCALA FRANCESA (FRENCH):

Escala francesa que mide en milmetros la circunferencia del catter, equivaliendo
1unidad francesa a 0.33 mm.
Ej . es la sonda 10 Fr que equivale a 3.3 mm. la sonda 20 Fr de 6.6 mm.

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DRENAJES MS USADOS EN CIRUGA GENERAL.

PENROSE:
Es un drenaje pasivo de un material llamado gutta-percha, una variedad de ltex coagulado,
ES EL DRENAJ E MAS USADO ACTUALMENTE EN CI RUG A, su funcin es la de
drenaje por capilaridad, con dimetros de 6 mm a 2.5 cm, los hay de 1/8; ; ;
; 5/8; y 1 pulgada.

SONDA FOLEY:
Drenaje pasivo que acta por gravedad, es de ltex o silicn, de color mbar, flexibles, de
40 cm de longitud y calibres de 12 a 30 Fr.
Las hay de dos y tres vas, y con globos en su punta que van desde 3 cm hasta 30 cm de
capacidad, se usan para drenar vejiga urinaria las de dos vas y para drenar e irrigar
vejiga urinaria las de tres vas.

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SONDA NLATON:
Drenaje pasivo que acta por gravedad, es de hule flexible rojo plstico transparente, mide
40 cm, y sus calibres son de 8 a 30 Fr.
El extremo distal tiene un orificio central y el proximal termina en cono para facilitar su
conexin. Se usa para aspirar, como drenaje vesical, ferular estomas, drenaje gstrico
en pediatra, como drenaje de cavidades, e insertada dentro de un Penrose para
drenaje mixto de cavidades (Saratoga). No tiene globo en su punta.

SONDA PEZZER:
Drenaje pasivo que acta por gravedad de ltex mbar rojo, flexible, con longitud de
35 - 40 cm y calibres de 14 a 30 Fr. Su extremo distal termina en punta roma
despus de una dilatacin en forma de hongo o sombrilla, con cuatro perforaciones.
Es una sonda de una sola va y se usa principalmente como sonda de Estomas.

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SONDA KERR SONDA T DE RAMAS CORTAS:
En la actualidad es la ms usada para Ciruga de vas biliares, tiene forma de T con una rama
larga de 30 cm y otra de 12 cm, sus calibres son de 12 a 20 Fr, y ha desplazado a la
sonda de Catell.

SONDA CATELL SONDA T DE RAMAS LARGAS:
Tiene forma de T con ramas largas que miden 30 X 30 cm, es un tubo cilndrico de ltex
flexible, color mbar, con calibres desde 12 a 20 Fr, siendo las mas usadas las 14 y 16
Fr, tienen una sola luz, y se usan para ferular la va biliar principalmente el coldoco
(coledocostomias) para derivar la bilis a manera de fstula controlada, o bien para
evitar estenosis de conductos hepatocoledocianos.

DRENAJ ES PASI VOS MI XTOS:
Utilizan dos tipos de drenajes pasivos, uno por gravedad como es la sonda Nelaton, y otro
por capilaridad como es el Penrose.
La finalidad es que actu en ambas formas de drenaje y se usan principalmente en cavidades
amplias o donde hay gran cantidad de lquido a drenar.

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CATTER DE DI LI SI S ( TENKOFF) :
Catter de Silastic delgado blando multifenestrado en su mitad distal con dos cojinetes de
fijacin que se usa para introducirse en la cavidad peritoneal y funcionar para el
sistema de Dilisis peritoneal.

SONDA DE LEVI N: SONDA NASOGASTRI CA

Sonda de plstico transparente azul, mide 110 - 120 cm, con 4 marcas en su trayecto, la
primera a 40 cm de la punta y despus cada 10 cm. Tiene calibres de 12 a 20 fr.

Se aplica como sonda nasogstrica u orogstrica, puede ser radiopaca, su punta es roma y
con varios orificios laterales en su punta, su extremo proximal tiene un adaptador
para insertarse a la bolsa de drenaje, sirve para evacuar contenido gastrointestinal o
introducir sustancias medicamentosas alimentarias al estomago.

Fue diseada por Abraham Louis Levin (1180-1940), mdico norteamericano.
Originalmente fue una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro
orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrs hay marcas a 37, 54, 67 y 68
cm o 46, 56, 66, Y 76 cm

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INDICACIONES DE LA SONDA NASOGASTRICA. En la prctica se utilizan para:

- ALIMENTACION. En pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos.

- ASPIRACION. Ya sea con fines diagnsticos (Ej. medir la acidez gstrica) o con fines
teraputicos (Ej. para manejar la distensin gstrica o para descomprimir el tracto
digestivo obstruido, como parte importante del manejo de la pancreatitis, colecistitis
agudas, etc).

- COMPRESION. En pacientes con vrices esofgicas sangrantes. Se utilizan tubos
especiales provistos de balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore.

TCNICAS DE COLOCACIN DE LAS SONDAS NASOGSTRICAS

Material necesario:
- Sonda elegida. - Guantes.
- Jeringa de 50 cc. - Gasas.
- Lubrificante hidrosoluble. - Vaso de agua y pajita para sorber.
- Abatelenguas.
- Esparadrapo de seda hipoalergnico y sutura adhesiva de 100x12 mm.

PREPARACIN:

- Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar, pidindole su colaboracin.
Sentar al paciente o elevar la cabecera de la cama unos 45. Si no es posible, situar al
paciente en decbito lateral.
- Lavarse las manos y colocarse los guantes.
- Examinar los conductos nasales, limpiarlos si es necesario y observar por cul de ellos
respira mejor el paciente.
- ste debe dejarse libre para facilitar la respiracin.
- Determinar el segmento de la sonda que debe introducirse y realizar una marca.
- Para el sondaje nasogstrico es necesario introducir una longitud mnima equivalente a la
distancia existente entre el apndice xifoides y el lbulo de la oreja y desde ste hasta
la punta de la nariz.
- Lubricar el extremo distal de la sonda con lubricante hidrosoluble.

INTRODUCCIN DE LA SONDA:

- Introducir suavemente la sonda hasta la hipofaringe.
- Pedir al paciente que sorba un poco de agua con la pajita, y continuar la introduccin de
forma coordinada con los movimientos deglutorios hasta llegar a la marca realizada
anteriormente.

COMPROBACIN DE LA CORRECTA COLOCACIN:

Existen 3 mtodos para comprobar la posicin correcta de la sonda:

1. Insuflar 10-20 cc de aire a travs de una jeringa conectada a la sonda y auscultar el
gorgoteo producido en el estmago a travs del fonendoscopio situado justo por
debajo del xifoides.
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NOTA: Esta tcnica no es completamente fiable, ya que, si la sonda est situada en los
bronquios, faringe o esfago, puede producir un sonido similar al emitido cuando est
implantada en el estmago.

2. Aspiracin del contenido gstrico: Conecte una jeringa de 50 ml a la sonda y aspire
suavemente. Si el lquido aspirado tiene la apariencia de jugo gstrico, la sonda estar
bien colocada. No olvide reinyectar el contenido gstrico.

3. Examen por rayos X (para sondas radiopacas): En caso de duda, y siempre que se
implante una sonda en duodeno o yeyuno, es preciso realizar un control radiolgico.

FIJACIN DE LA SONDA:
La sonda debe fijarse a la piel de la mejilla o de la nariz con un esparadrapo hipoalergnico,
cuidando de que no quede tirante ni presione sobre el ala de la nariz. La fijacin a la
nariz disminuye el riesgo de salida o posicin accidental.

La fijacin con esparadrapo hipoalergnico o sutura cutnea debe realizarse de la siguiente
forma:
Cortar unos 7 cm. de esparadrapo. Cortar unos 4 cm. a lo largo por el centro.
Fijar la parte ancha sobre la nariz y enrollar las dos partes estrechas sobre la sonda.

Fijacin con esparadrapo: Cruzar los extremos por debajo de la sonda y fijar a la nariz.

Existen dos formas de fijarla: una es con esparadrapo, pegndolo a la mejilla, a la nariz o
a la frente; la otra es anudando un hilo a la sonda y fijndolo a la frente en tal forma
que la sonda se mueva libremente durante la deglucin. Lo que se debe evitar
siempre que se fije un sonda es presionar el cartlago del ala o de la punta de la nariz,
porque se puede producir necrosis.

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DRENAJ ES ASPI RATI VOS:

DRENO- VAC CON SI STEMA DE FUELLE O DRENAJ E TI PO REDON:

Es una sonda rgida conectada a un sistema de fuelle para producir presin negativa y
aspiracin, es de plstico rgido y multifenestrado, los hay de calibres de y 1/8 de
pulgada.

PLEURE- VAC:

Sistema fabricado ex profeso para conectarse a una sonda de pleurotomia y funcionar tanto
como trampa de agua (sello de agua) como para poderse adaptar a un sistema de
aspiracin y producir una succin graduada y controlada de la cavidad
intratorcica.

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SONDEO VESICAL

Concepto. El sondeo vesical es la introduccin de un tubo de plstico o caucho a travs de
la uretra hasta la vejiga.

Indicaciones: Retenciones urinarias; Incontinencia; Realizacin de balance hdrico;
Ciruga sobre el tracto urinario; Obtencin de muestras de orina

Tipos de sondas:
- Las sondas ms usadas son las Foley que son tubos de ltex, plstico, o silicona.
- Su tamao est calibrado en unidades francesas que miden la circunferencia externa.
- Existen sondas desde el calibre 8 al 30 Fr.
- Poseen uno o varios orificios en su parte distal.
- En su interior pueden tener hasta 3 vas distintas. Cuando tienen dos vas, una
corresponde al baln que sirve para fijarla llenndola con suero y/o agua destilada, la
tercera va se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua. Los calibres que se
utilizan con ms frecuencia son14-16-18-20 y 22.

Material necesario para su instalacin:

Material no estril: - Guantes no estriles;
- Ampolleta de 10ml agua;
- Bolsa colectora;
- Soporte para bolsa

Material estril: - Guantes;
- Gasa;
- Antisptico;
- Lubricante anestsico;
- Campo estril;
- Jeringa de 10ml;
- Sonda uretral

INSTALACIN EN MUJERES

1. Explicar a la paciente la tcnica a realizar, dndole la posibilidad de que exprese sus dudas
y preservando su intimidad.

2. Lavado de los genitales externos del paciente, incluyendo el interior de los labios mayores
y menores.

3. Colocar a la paciente en posicin ginecolgica y colocar campo estril.

4. Separar los labios mayores para exponer el meato, con el ndice y pulgar de la mano no
dominante, ejerciendo una ligera tensin hacia arriba y hacia atrs. Con la mano
dominante pincelar la zona a ambos lados del meato, con movimientos descendentes,
desechando la torunda despus de cada pasada.

5. Limpiar el meato con una torunda seca e introducir la sonda bien lubrificada con suavidad.

6. Si se encuentra resistencia angular ligeramente la sonda hacia la snfisis pbica.

7. Si no hay flujo de orina despus de insertar la sonda de 8 a 10 cm., y la paciente no est
deshidratada o ha hecho una miccin reciente, comprobar que NO se haya introducido
por error la sonda en vagina. Repetir el procedimiento utilizando otro par de guantes,
e insertar la sonda ahora por debajo del cltoris.
120

8. Una vez conseguido el drenaje de la orina, insuflar el baln de la misma forma que en el
caso de los varones, con la jeringa cargada con agua estril o suero fisiolgico.

9. Anotar en la historia del paciente las incidencias del sondeo, el calibre del catter utilizado,
el tipo de lubricante, la cantidad de orina excretada, el desinfectante utilizado y el tipo
de bolsa de drenaje sistema abierto o cerrado que se le haya colocado al paciente.

NOTA: No forzar la introduccin de la sonda en caso de encontrar alguna resistencia.

INSTALACIN EN HOMBRES

1. Explicar al paciente la tcnica a realizar, dndole la posibilidad de que exprese sus dudas y
preservando su intimidad.

2. Lavado de los genitales externos del paciente, retrayendo el prepucio y limpiando el surco
blano-prepucial.

3. Colocar al paciente en posicin de decbito supino.

4. Pincelar con povidona los genitales externos, la uretra del paciente, retrayendo el
prepucio.

5. Lubricar la uretra con un lubricante hidrosoluble tipo xilocana, lubricante urolgico, etc. de
forma abundante. Esperar unos minutos para que el anestsico que contiene haga su
efecto.

6. Cambiar de guantes y colocar pao estril.

7. Preparar el material a utilizar, catter, gasas, jeringa de 20 CC.

8. Comprobar el buen funcionamiento del globo del catter inyectado 10 CC de aire y
esperando unos segundos. Despus retirar el aire.

9. Colocar el pene, retrayendo completamente el prepucio, en ngulo de 90 respecto al
abdomen del paciente, aplicar una suave traccin hacia arriba para enderezar la
uretra. Introducir la sonda unos 10 cm. hasta alcanzar el ngulo uretral posterior a
nivel de la uretra membranosa, una vez llegado a este nivel se baja el pene para
disminuir la angulacin a 45 grados o menos y se continua la introduccin total de la
sonda a la vejiga y comprobar que refluye orina.

Si ofrece resistencia el avance de la sonda aumentar progresivamente la traccin a la vez
que intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza. Si no cede la resistencia
cambiar el ngulo del pene hacia abajo a la vez que se introduce la sonda con cortos
movimientos de rotacin hasta conseguir que fluya la orina.

10. Una vez introducida la sonda HASTA SU EXTREMO PROXIMAL, se insufla el globo con
suero y/o agua anotando los cc que se meten.

Si el sondeo se realiza por presentar el paciente una retencin urinaria, se proceder a pinzar
de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora, para evitar hemorragias por
descompresin vesical brusca.

121

Siempre evitaremos evacuar de una sola vez ms de 300cc con lo que intentamos prevenir
que se produzca una hematuria post-evacuacin. Por lo tanto pinzaremos y
despinzaremos la sonda vesical con intervalos aproximados de 15 minutos.

Siempre que se termina de realizar un sondeo hay que dejar la piel del prepucio recubriendo
el glande para evitar edemas.

Retiro de la Sonda Vesical

Explicar al paciente el procedimiento que vamos a realizar, asegurndole que no es doloroso,
sino ligeramente molesto.

Pincelar con solucin antisptica la doble va.

Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del baln. Retirar la sonda
suavemente y si el paciente es autnomo indicarle que se lave bien la zona, sino lo es,
proceder a su limpieza.

Anotar la diuresis existente en la bolsa de drenaje, y las caractersticas de la misma, as
como la hora en que se realiza la retirada.

Controlar las micciones tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna alteracin. En
pacientes postoperados puede aparecer disuria y polaquiuria, ambas alteraciones son
normales despus de una intervencin y mejora con el paso del tiempo.

SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE:

Sonda de hule rojo ltex, mide 95 cm, tiene marcas, de calibre de 14 a 20 Fr, se aplica va
Nasogstrica.

El extremo distal tiene un orificio central y varios laterales a lo largo de 10 cm, presenta dos
globos, uno distal redondo gstrico a 15 cm de la punta con capacidad de 200 ml y
otro fusiforme posterior a 5 cm del gstrico, de 20 cm de largo. Tiene 5 marcas y es
de tres vas: Una central para drenaje, y dos para insuflar los balones. Es especifica
apara manejo de sangrados gstricos y de varices esofgicas, permite aspirar y
administrar medicamentos, el baln esofgico de insufla a 40 mm de Hg de presin,
sin permanecer ms de 24 insuflado para evitar necrosis esofgica.

Es un tubo de triple luz que se utiliza para controlar hemorragias masivas de las vrices
esofgicas. Se usa en situaciones de urgencia, en pacientes que requerirn
derivaciones porto sistmicas.

Tcnica de I nstalacin:

Se impregna con anestsico en spray la nariz y pared posterior de la faringe.

Se revisan previamente la integridad de los balones de la sonda que son el redondo gstrico
y el alargado esofgico, se lubrican ampliamente y se insertan por la nariz de forma
similar a la sonda de Levin, introduciendo 50 cm. hasta alcanzar el estomago de
donde se obtiene material gstrico o gstrico y Hemtico.

122

Se corrobora la presencia de la sonda en estomago inyectando a travs de la sonda 20 cc de
aire y auscultndolo en el epigastrio para confirmar su posicin correcta.

Se infla primeramente el baln gstrico con 150 a 200 ml de aire y se retira el tubo hasta
encontrar resistencia, lo que indica que el baln se encuentra alojado en la unin
esfago-gstrica.

Se coloca un casco de Ftbol americano con careta para sujetar la sonda con traccin suave
pero continua, cuidado de evitar la compresin de la sonda sobre la nariz ya que
causara necrosis de la misma, se realiza lavado gstrico con solucin helada para
neutralizar la hemorragia, recordemos que la mayora de las hemorragias digestivas
altas incluyendo por cirrosis son de etiologa gstrica.

De continuar la hemorragia se infla el baln esofgico hasta una presin de 40 a 50 mm de
Hg. para comprimir las varices esofgicas, se recomienda instalar una pequea sonda
nasoesofagica por la narina contraria para aspirar secreciones salivales. No debemos
dejar inflamado el baln esofgico por ms de 24 hrs. De ser necesario dejar ms
tiempo el baln deber desinflamarse por periodos de 15 minutos cada 24 hrs.

123

HERNIAS ABDOMINALES.

Hernia es una palabra derivada del Latn: ruptura, y del Griego: yema

Se denomina hernia a la salida o protrusin de un rgano o tejido a travs de una
abertura normal o anormal, que espontneamente o naturalmente existe en
las paredes que contienen a dicho rgano o tejido.

Se diferencia de la eventracin porque en est, la abertura no existe naturalmente y
se ha formado a raz de un proceso patolgico (ciruga, traumatismo, infeccin,
etc.).

Eventracin: es una hernia incisional con pared parcialmente presente, ya que conserva la
piel y la hipodermis integra. Aparece despus de laparotomas siendo ms frecuentes
las hernias por incisiones infraumbilicales.

Evisceracin: salida de vscera en forma aguda por defecto de la pared, se acompaa de
lquido serohemtico (citrino), la piel se retrae. Esto ocurre en el postoperatorio
inmediato, por lo que la prevencin de la evisceracin es una correcta sutura.

- Hernia Reductible: Es aqulla en que el contenido abdominal sale hacia el saco
herniario y puede reingresar a la cavidad abdominal con facilidad.

- Hernia Coercible: Es una hernia reductible, y en donde el contenido herniario se reduce
y permanecen en la cavidad abdominal.

- Hernia Incoercible: Es una hernia reductible en donde el contenido herniario se reduce a
la cavidad abdominal pero regresa al saco herniario inmediatamente.

- Hernia No reductible o incarcerada: Es la hernia en la que el contenido herniario se
mantiene en su saco y no puede ser reducida a la cavidad abdominal ,
generalmente por fibrosis crnica, pero no hay compromiso de su irrigacin, es
decir no hay isquemia ni necrosis.

- Hernia Estrangulada: Es la hernia en la que el contenido herniario no puede ser
reducida a la cavidad abdominal y adems hay ya compromiso de su
irrigacin con isquemia e incluso necrosis del contenido (Asas intestinales, anexos
uterinos, etc.).

124

HERNIAS COMPLICADAS.

- No Reductible e Incarcerada: Es aquella hernia en la que el contenido herniario es
atrapado por el anillo impidiendo su retorno a la cavidad, caractersticamente No
tiene compromiso vascular.

- No Reductible y Estrangulada: Es la hernia en la que el contenido herniario es atrapado
por el anillo impidiendo su retorno a la cavidad, y caractersticamente S tiene
compromiso vascular.

HERNIAS ABDOMINALES RARAS:

- Por Deslizamiento: Es aquella hernia en la cual adems del revestimiento peritoneal
se incluyen rganos como ciego, apndice cecal, leon, etc. Ya sea por tamao
gigante la hernia o bien porque el rgano forme parte del propio saco herniario.

125

- De Richter: Hernia pequea (generalmente crural y raras veces inguinal o umbilical) en la
que dentro del anillo herniario se estrangula solo parte de la pared intestinal, sin
incluir toda su circunferencia (Pellizcamiento intestinal o Enterocele parcial)

- De Litre: Hernia pequea (generalmente crural y raras veces inguinal o umbilical) en la
que se encuentra incarcerado o estrangulado en el interior de su saco un Divertculo
de Meckel

- De Amyand: Hernia pequea (generalmente inguinal o crural) en la que se encuentra
estrangulada el apndice cecal dentro de su saco.

- De Maydl o en W: Hernia en la que se encuentra un doble estrangulamiento de asa
intestinal con una porcin interna intermedia (en W)

126

PARTES ANATOMICAS DE UNA HERNIA.

Todas las hernias de pared, contienen 3 elementos anatmicos que la conforman:

- Un Saco o envoltura formada en el caso del abdomen generalmente por la
elongacin del peritoneo parietal, aunque en raras ocasiones este saco se
forma tambin por deslizamiento del peritoneo parietal con parte de una
vscera hueca como es un asa intestinal o la vejiga urinaria.

- Un anillo herniario formado por el orificio o defecto de la pared anatmica por
donde protruye el saco herniario y su contenido.

- El contenido herniario, que se encuentra dentro del saco y protruye a travs del
anillo herniario y que puede ser en el caso del abdomen, el epipln o incluso
parte de una vscera intrabdominal.

127

CLASIFICACIN DE HERNIAS ABDOMINALES

A) DE ACUERDO A SU LOCALIZACIN
1. Inguinal
2. Crural
3. Umbilical
4. Obturatriz
5. Isquitica
6. Perineal
7. Diafragmtica, etc.

B) DE ACUERDO AL CONTENIDO DEL SACO HERNIANO
1. Intestino Delgado
2. Intestino Grueso
3. Vejiga
4. Apndice

C) DE ACUERDO A SU CONDICIN
a. Reductibles: Aqullas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad
abdominal con facilidad.
b. Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser
variable.
c. Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente

D) DE ACUERDO A SU ETIOLOGA
d. Congnita
e. Adquirida
f. Recidivante (postoperatoria, incisional y/o eventracin)
g. Traumtica

Congnita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en
el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del
conducto de NUCK en la mujer.

Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los msculos,
manifestndose despus de cierto tiempo.

E) De acuerdo a su Incidencia
Inguinal 80 - 90 %
Crural 2 - 5 %
Umbilical 2 %
Incisional 1,5 %
Epigstrica 1 %
Otros 1 %

128

HERNIAS ABDOMINALES:

Las hernias abdominales, son las que se presentan tanto en las paredes abdominales, como
en el interior de dicha cavidad abdominal, por lo tanto podemos dividirlas en:

- HERNIA ABDOMINALES INTERNAS.

- HERNIA ABDOMINALES EXTERNAS.

HERNIA ABDOMINALES INTERNAS.

Las hernias abdominales internas, se presentan por introduccin de las vsceras abdominales
(generalmente asas intestinales), en el interior de los orificios o sacos naturales
peritoneales. Fisiopatolgicamente pueden ser de 3 variedades:

- Hernia internas espontneas: Se produce por la introduccin del rgano
visceral abdominal, dentro de los sacos naturales peritoneales apritales.

- Hernia interna Congnita: Se produce por la introduccin del rgano visceral
abdominal dentro de defectos congnitos en la fijacin de las vsceras e
incluso por presencia de adherencias o bridas congnitas.

- Hernia interna Adquirida: Se produce por la introduccin del rgano visceral
abdominal dentro de adherencias o bridas postquirrgicas o post-inflamatorias
intra-peritoneales, son la variedad mas frecuente de hernia abdominales
internas.

I ) Hernia abdominal interna Espontanea:

1. Del Hiato de Wislow (Bolsa Omental): El asa intestinal se introduce e incarcera
dentro del hiato de Wislow.

2. De la flexura duodeno-yeyunal (hernia de Treitz).

129

3. Hernia Mesentrico-Parietal: La hernia se forma por defectos en la fijacin de la
raz del mesenterio, es ms frecuente en las mal rotaciones intestinales
congnitas.

4. Hernia ileocecal (superior e inferior). Se atrapa en los fondos de saco leo-
cecal superior o inferior.

5. Hernia inter-sigmoidea. Se atrapa en el orificio del meso-sigmoides donde
perforan los vasos iliacos a dicho meso.

I I ) Hernia abdominal interna Congnita:

1. Por restos de conductos abdominales: (Persistencia de Uraco, divertculo de
Meckel fijo al ombligo, etc.)

2. Por defectos de mal-rotacin intestinal.

3. Por Bridas o adherencias congnitas.

I I I ) Hernia abdominal interna Adquirida o I atrognica:

1. Vlvulos en Estomas: Colostomas, Ileostomas, Etc.

2. Estrangulacin por sondas o drenajes quirrgicos

3. Bridas cicatrzales posquirrgicas.

4. Plastias gstricas o intestinales: En las que se abren espacios como el meso-
colon, fascia de Told, Treitz, etc.

130

HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS.

Hernias de la pared anterior del abdomen (ventrales).

Se denomina hernia ventral o de la pared anterior del abdomen, a la protrusin de una
vscera abdominal a travs de la pared abdominal anterior, por un orificio o punto
dbil que no corresponde a los agujeros inguinales o crurales.

Usualmente se dividen en espontneas e incisionales.

Las hernias ESPONTNEAS que ocurren en la lnea media son llamadas hernias de la lnea
Alba (epigstricas e hipogstricas) y la que ocurre en el ombligo es la hernia
Umbilical. Aqullas que ocurren por la pared abdominal lateral son llamadas Ventrales
laterales, (ej. hernia de Spiegel).

Las hernias INCISIONALES son las que ocurren a travs de una cicatriz operatoria. Es la
nica de la pared ventral que tiene un origen Iatrognico. Algunos autores la
denominan Eventracin postoperatoria para diferenciarla de aqullas ocurridas como
consecuencia de heridas traumticas de la pared (ruptura musculo-aponeurtica por
explosiones o armas de guerra, contusiones con ruptura subcutnea de la pared,
etc.).

De acuerdo al sitio comprometido de la pared abdominal anterior, la hernia podr ser
umbilical, supraumbilical, infraumbilical, epigstrica, de Spigel, o postincisional.

HERNIAS DE LA LNEA ALBA O LNEA MEDIA:

Las hernias en la lnea Alba o media, por encima del ombligo son las hernias Epigstricas y
por debajo son las hernias Hipogstricas.

Las ms frecuentes son las Epigstricas, probablemente porque la lnea Alba por encima del
ombligo es ms delgada. La hernia Epigstrica es 5 veces ms frecuente en hombres
y usualmente se ven entre los 20 y 40 aos. Es poco frecuente en nios, con
incidencia igual por sexos. La hernia epigstrica tambin se conoce como
supraumbilical.

131

HERNIA EPIGASTRICA

Es la salida o protrusin de grasa preperitoneal o de un saco herniario con epipln mayor, a
travs de pequeos defectos de la aponeurosis de la lnea alba o blanca, entre
apndice xifoides y ombligo (generalmente mas de 1 defecto).

Su etiologa podra ser congnita o por desgarros de la misma secundarios a esfuerzos o por
ampliacin de pequeos defectos a travs de los sitios de penetracin de los vasos
sanguneos.

Sntomas y Diagnstico
Inicialmente son asintomticas, pero despus pueden ser dolorosas a la compresin.

Es muy raro que se asocien a dolor intraabdominal y se deberan descartar todas las causas
del mismo, antes de adjudicar dicho sntoma a la hernia.
El sntoma ms comn es el dolor, pero el 75% de los pacientes son asintomticos. El dolor
es localizado en el epigastrio y es agravado por la tos, estreimiento y ejercicios
fsicos, calmando con el reposo. El dolor puede ser confundido con el dolor Ulceroso
pptico y con el de enfermedades de las vas biliares.

Usualmente se presenta como uno o varios pequeos tumores de aproximadamente 0,5 por
1,5 cm, por encima del ombligo y algo lateralizado a la izquierda de la lnea media.
La estrangulacin de la grasa preperitoneal produce un dolor muy fuerte y sensibilidad
intensa por la necrosis grasa.

Tratamiento
A diferencia de la hernia umbilical, la hernia epigstrica es siempre quirrgica,
independientemente del tamao de la misma o de la edad del paciente, dado
que no tiende al cierre espontneo, produce una deformidad esttica bien
manifiesta y puede sufrir encarcelamiento.

Hallazgos Clsicos de la Hernia Epigstrica:
- Son hernias de la lnea media epigstrica
- PEQUEAS.
- MUY DOLOROSAS.
- Y MULTIPLES.

132

HERNIA UMBILICAL.

Es la salida o protrusin de rganos o tejidos abdominales, a travs de un defecto de cierre
del orificio umbilical.
Este orificio suele cerrarse en el curso de los primeros aos de vida, por lo NO se aconseja
una operacin antes de los 2 aos de vida, a menos que la hernia mayor de 1 cm
y tenga peligro de estrangulacin visceral.
Por el contrario si el cierre espontneo no ocurre a los 2 aos, se consultar con el
ciruj ano, quien valorara la ciruga para cerrar el defecto de la pared.
En casos de defectos herniarios con anillo puntiforme a los dos aos, se puede esperar su
revaloracin hasta los 6 aos, que es el tiempo en que termina la formacin y
maduracin de la pared abdominal, teniendo en cuenta que las hernias umbilicales
tienen y bajo ndice de complicaciones por estrangulacin.

Sntomas: La mayora de las veces dan pocos sntomas y pasan desapercibidas hasta la
juventud, donde pueden manifestarse por actividades laborales o deportivas.
Si la hernia es sintomtica provoca dolor relacionado con esfuerzos fsicos (a veces despus
de comer). Si se ha incarcerado deber operarse como Urgencia relativa.
Cuando la hernia limita la actividad fsica o hay peligro de estrangulamiento, se hace
impostergable la ciruga.

Las mujeres debern ser observadas con ms de recelo, sera imperdonable haber
diagnosticado una hernia umbilical durante la infancia y operarla atascada durante el
transcurso de un embarazo.
Al examen fsico se puede palpar el anillo herniario, con un tamao que vara desde algunos
milmetros a varios centmetros. La piel, el tejido celular subcutneo y el peritoneo
constituyen la nica separacin entre el contenido abdominal y el exterior.

Tratamiento:
La ciruga se indica en lactantes cuando la hernia es grande y tiene peligro de estrangulacin.
En hernia pequeas la edad recomendada para intervenir seria a los 6 aos, a menos que el
anillo herniario tenga mas de 1 cm. de dimetro, lo cual aconseja su cierre a mas
tardar a los 2 aos de edad.
La ciruga de la hernia umbilical es un procedimiento sencillo, rpido y con un riesgo muy
bajo de complicaciones. La intervencin se realiza con anestesia general inhalatoria
regional peridural caudal, y con modalidad de internacin ambulatoria.

En la decisin quirrgica de una hernia umbilical es necesario tener en cuenta tres factores:

1. Edad del paciente: Si una hernia umbilical no desapareci espontneamente antes
de los 6 aos, ser muy difcil vaya a desaparecer en un futuro.

2. Tamao de la hernia: Es poco probable que una hernia mayor de 1.5 cm a los 3
meses, cure sola en un futuro.

3. Riesgo de complicacin: la incidencia de complicacin de una hernia en edad
peditrica es muy baja, aproximadamente 1 en 1500. Por otro lado, la hernia
umbilical en etapa adulta, an sin complicarse suele ser motivo de molestias,
principalmente en obesas y embarazadas, limitando la actividad fsica, por lo
que en adultos la ciruga es necesaria.

Complicaciones:
Las complicaciones son: incarceracin, la estrangulacin y la evisceracin.

133

HERNIA SEMILUNAR o DE SPIGEL

Es la salida o protrusin de rganos abdominales a travs de un defecto aponeurtico en el
rea semilunar de Spigel, que es un espacio comprendido entre la lnea pararectal
donde la vaina de los rectos cambia sus aponeurosis y se insertan los msculos
laterales del abdomen.

La lnea de Spigel es una lnea curvilnea, cncava hacia adentro, lmite de separacin de las
3 aponeurosis posteriores de la vaina de los rectos a 2 cm. debajo del ombligo y la
ausencia de las mismas en el resto de hipogastrio.

El saco herniario, junto con el rgano protruido, emergen por este defecto y quedan
retenidos entre el msculo transverso y los msculos oblicuo mayor y menor. De esta
manera, la hernia de Spigel es una hernia interparietal.

Es muy rara en edad peditrica, predomina en el sexo femenino y en el lado derecho y se
manifiesta como tumoracin intermitente en la zona baja del abdomen y flanco.

La mayora son adquiridas. Una falla en la estructura msculo aponeurtica, en la
aponeurosis de Spiegel es la causa ms frecuente. Los factores predisponentes son los
mismos que en las otras hernias, como el aumento de la presin intraabdominal.

Tratamiento

Presenta una alta incidencia de estrangulacin. Su tratamiento es quirrgico y consiste en
abordar la hernia (previamente marcada), a travs de una pequea incisin
transversa sobre el defecto, abrir el oblicuo mayor y menor y cerrar el orificio
herniario del msculo transverso.

134

DIASTASIS DE RECTOS

Es la separacin de ambos msculos rectos que se manifiesta como una protrusin mediana
supraumbilical, que aparece o se acenta cada vez que el pequeo aumenta su
presin intraabdominal (llanto, tos, defecacin, etc.).

Es una entidad transitoria, que suele observarse en algunos lactantes y nios pequeos,
debida a aproximacin incompleta de ambos msculos rectos durante la etapa
intrauterina.

En adultos se debe a debilidad de la aponeurosis que separa ambos msculos rectos (lnea
alba o blanca) por sobre distensin por embarazo, sobrepeso aunado a debilidad
muscular por falta de ejercicio y vida sedentaria.

Sea cual sea la causa, el defecto tiende a desaparecer a medida que el nio crece y
desarrolla su aparato msculo-aponeurtico.

Dado que no existe defecto aponeurtico ( y por lo tanto riesgo de hernia) y que no
ocasiona ningn sntoma, la conducta debe ser expectante, hasta su
resolucin con el paso del tiempo, I NDI CANDO SOLO EJ ERCI CI O ABDOMI NAL.

HERNIAS INGUINALES

La regin inguinal es un rea anatmica dbil que se limita por el borde externo del msculo
recto por dentro, el ligamento inguinal por abajo y los vasos epigstricos inferiores o
ligamento de Hasselbach por arriba.

Al ponerse de pie, el ser humano traccina las estructuras anatmicas inguinales y deja un
rea triangular dbil con una porcin solo cubierta de fascia transversales, sitio
frecuente de defectos herniarios, por otra parte el varn tiene el paso de un cordn
espermtico relativamente grueso que facilita aun mas las hernias inguinales.

Hernia inguinal en Pediatra.
En peditrica casi el 100% de las hernias inguinales son de tipo indirecto, es decir la salida se
produce indirectamente a travs del Conducto Inguinal profundo persistente
(Peritoneovaginal), pudiendo permanecer el contenido herniado en el conducto
inguinal o llegar a escroto o labios mayores.
En la mayora de los casos, el rgano protruido es el intestino delgado en el varn y el ovario
en la mujer (de ah el trmino ovariocele), pero tambin puede protruir el epipln,
intestino grueso o cualquier estructura intraabdominal.
135

La incidencia de hernia inguinal en edad peditrica oscila entre 1 y 5%, alcanzando un
7-30% en varones prematuros
El lado ms afectado es el derecho y el sexo ms afectado es el masculino.
La mayora de las hernias inguinales no estn presentes al momento del nacimiento y
aparecen imprevistamente en una etapa posterior de la vida.
En general su aparicin se asocia con algn aumento brusco de la presin intraabdominal
(constipacin, vmitos, diarrea, tos, estornudos, esfuerzos fsicos o estados febriles;

Hernia Inguinal en Adultos.
Pueden ser hernias inguinales:

- Directas, - Indirectas,
- Mixtas o en pantaln, - Inguinoescrotales,
- Crurales o subinguinales - Y rara vez obturatrices.

Hernia Inguinal Directa
Es adquirida y la ms comn en adultos mayores.
La hernia protruye directamente del piso del triangulo inguinal, es decir de la pared posterior
del triangulo anatmico inguinal.
Una forma poco comn puede ser la presentacin conjunta de una hernia indirecta y una
directa, denominadas hernia en pantaln.

Una maniobra til para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de
Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del
examinador y se hace toser o aumentar su presin intraabdominal, si aparece la
tumoracin, la hernia es directa; si no aparece la tumoracin con seguridad es
indirecta.

Dentro de los diagnsticos diferenciales para hernias de la regin inguinal, debemos
mencionar las hernias crurales, adenopatas infecciosas, quistes de cordn,
hidrocele, Criptorquidia, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales,
abscesos fros del pubis o vertebrales.

Hernia Inguinal Indirecta
La hernia inguinal indirecta en nios es congnita cualquiera que sea la edad en que se
manifieste.
En adultos la causa puede ser el esfuerzo abdominal continuo que abre el anillo inguinal
profundo y permite el paso del saco inguinal que acompaa al cordn espermtico
hasta la regin inguinal, es decir llega a la regin inguinal en forma indirecta.
Pasado el primer mes de nacido la obliteracin de ste es la regla, pero es frecuente que
entre los 2 a 4 aos se presenten anomalas peritoneovaginales.
En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila
entre 15 a 30 %.
Acompaa al cordn espermtico que llega desde afuera al triangulo inguinal, por lo que es
rara en Mujeres.
La Hernia Inguinal indirecta en mujeres, es por defecto congnito por falta de obliteracin del
proceso vaginal o canal de Nuck. ste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudindose
hallar permeable entre el octavo y dcimo mes de nacida.

Etiologa Y Patogenia
Hay una combinacin de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa
congnita es la ms importante por persistencia del saco preformado.

136

Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia
heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.

2. Edad: La Hernia Inguinal Indirecta es ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida.
La Hernia Inguinal Directa es ms frecuente en la edad adulta, rara en nio

3. Sexo: Tanto la Hernia inguinal (directa e indirecta) son ms frecuente en hombres que
en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular.

4. Obesidad: Por aumento de la presin intraabdominal.

Factores Desencadenantes
Aumento de la presin intraabdominal como principal causa. Otros: estreimiento, estrechez
uretral en la mujer, sndrome prosttico en el hombre, bronquitis crnica, enfisema
pulmonar, asma, levantadores de pesas.

Sntomas de la Hernia
Por lo general la hernia puede presentar:
1. Dolor: Es uno los primeros sntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno
o profundo, otras veces referido a la regin dorsal. El dolor aumenta con la
posicin de bipedestacin, con la marcha y los esfuerzos.

2. Sntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo clico, acompaados
con; nuseas y vmitos llamndose a todo este conjunto de sntomas
Dispepsia Herniaria.
3. Habr trastornos en la miccin si la vejiga es comprometida.
4. Signo principal de la hernia es la Tumoracin.
5. Signos fsicos: Hacer inspeccin exhaustiva de toda la pared abdominal y de la
regin inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente
permanecer de pie y el examinador sentado.

Sntomas Locales de la Hernia Estrangulada
Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.

Palpacin: Acostado y de pie: se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se
solicita un esfuerzo si est de pie o que tosa. Palpacin del cordn, del testculo.
Palpacin acostado: hernia reducida, se hace realizar un esfuerzo.

Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca: Se realiza con dos dedos de una mano ocluyendo
desde la superficie el orificio inguinal profundo y con el ndice de la otra, introducido a
travs del escroto, o de los labios mayores, comprimiendo o atravesando el orificio
inguinal superficial y palpando la pared posterior con el pulpejo, con el fin de
determinar por cual de los orificios de la regin inguinal protruye la hernia.

137

HERNIA CRURAL

La hernia crural es la protrusin de una vscera abdominal o pelviana a travs del conducto
crural, ubicado por debajo del ligamento inguinal, de ah que tambin se conozca
como hernia subinguinal o femoral.

El conducto crural es un anillo que da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten
en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan arteria femoral, la vena femoral y
el nervio crural, tambin se encuentra el ganglio de Cloquet.

La hernia pasa por el infundbulo crural y emerge en el tejido celular subcutneo de la fosa
oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal.
Posicin que puede fcilmente confundirse con una hernia inguinal.

La hernia crural tiende a ser pequea y asintomtica o sntomas leves hasta que se complica,
por incarceracin o estrangulacin.

Es con mucho mas frecuente en mujeres y sobre todo en edad avanzada. Adems esta
hernia crural es la que mas comnmente presenta la complicacin conocida como
hernia de Richter.

En la hernia crural, se har diagnstico diferencial con la hernia del obturador, vrices de la
safena en la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas.

La estrangulacin es la complicacin ms frecuente incluso ms que en las hernias
inguinales, 6 a 8 veces ms frecuentes. Reportndose entre 20 a 40% de incidencia
entre las hernias crurales y la mayor parte con hernia de Ritcher.

Es ms frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 aos.

138

HERNIA OBTURATRIZ

La hernia obturatriz es la protrusin de contenido abdominal o pelviano a travs de un
defecto que de la regin obturatriz.
Es una patologa extremadamente rara y se produce por herniacin a travs del canal por
donde transcurren el Nervio y los vasos Obturadores.

El diagnstico es muy raro que se haga en el preoperatorio. Los signos cardinales suelen ser
obstruccin intestinal, signo de Romberg positivo, historia de ataques intermitentes de
obstruccin intestinal y masa palpable en la regin medial y superior del muslo. Un
alto ndice de sospecha deber tenerse cuando se tenga una paciente mujer, de edad
avanzada, que se presenta con signos de obstruccin intestinal delgada de causa
desconocida.
La mayora de la hernias son diagnosticadas intraoperatoriamente y la incidencia de
estrangulacin es alta. El abordaje abdominal por incisin medial es lo ms
aconsejado.

HERNIAS DE LA PARED POSTERIOR o LUMBAR DEL ABDOMEN.

Son sumamente raras.
Los defectos en la pared abdominal lumbar estn referidos a las zonas dbiles
denominadas tringulo de Petit y cuadriltero de Grynfelt principalmente.

Las hernias lumbares pueden ser congnitas y adquiridas.
Las congnitas representan el 20% de las hernias lumbares.
Las Hernias adquiridas son espontneas o secundarias.
Las espontneas (55% de los casos) se han asociado a excesiva prdida de peso, a
enfermedades pulmonares y ocurren frecuentemente en pacientes ancianos.

Las Hernias lumbares secundarias (25% de los casos) son debidas a traumatismos
cerrados o penetrantes del dorso y flanco, aplastamiento o fracturas de la cresta iliaca
o del hueso iliaco, incisiones quirrgicas lumbares, mal de Pott, infeccin de los
huesos pelvianos o costillas, abscesos hepticos, abscesos retroperito-neales y
hematomas retroperitoneales contaminados. En conclusin, todo aquello que altere la
integridad de la Fascia Transversalis, la fascia lumbo-dorsal o ambas.
Tratamiento
Se requiere de un cierre simple usando suturas fuertes, no reabsorbibles y con puntos
separados. Actualmente la mayora de los cirujanos refuerzan este cierre con un gran
parche de malla sinttica.

139

HERNIAS POSTINSICIONALES

Son defectos por eventracin, es decir hernias causadas por defectos en la cicatrizacin de
una herida quirrgica, que permite la apertura de planos profundos de la pared
abdominal, sin apertura de la piel.

Generalmente son de tamao considerable, y se caracterizan por ubicarse en el sitio de la
incisin quirrgica previa.

Pueden ser producidas por diversos factores, como son grandes abordajes abdominales,
debilidad de tejidos seccionados, defectos en la tcnica quirrgica de reconstruccin,
defectos de cicatrizacin, etc.

Son sintomticas desde su inicio y por ubicarse en tejidos previamente seccionados y
suturados su evolucin al crecimiento progresivo es rpido, por lo que requieren
correccin quirrgica temprana habitualmente con refuerzos de materiales de apoyo
como mallas de polipropileno.

HERNIAS DEL PISO DEL ABDOMEN.

Hernias Perineales
La Hernia Perineal se produce por la herniacin de las vsceras abdominales a travs de los
msculos y fascias del piso pelviano hacia el perin, recibiendo muchas
denominaciones tales como Hernia Isquiorectal, H. Pudenda, H. del piso
pelviano, H. coccgea, etc.

Las hernias Perineales no son raras y son ms comunes en mujeres que en hombres.
Pueden ser primarias y secundarias a una intervencin plvica.

Pueden ser anteriores o posteriores, segn emerjan por delante o por detrs del msculo
transverso superficial del perin.

Las hernias perineales ENTEROCELE, CISTOCELE Y RECTOCELE ocurren en mujeres y
pasan a travs del diafragma urogenital hacia el interior de la vagina e incluso
sobresalen a los labios mayores.

Otra forma de Hernia perineal son los prolapsos rctales.

140

Tratamiento.
Toda Hernia Perineal debe ser reparada apenas se diagnostica ya que virtualmente pueden
destruir el piso pelviano. El abordaje ms recomendado es el abdominal para las
Isquiorectales, y pudendas. Y el abordaje vaginal o vaginal y suprapbico para las
hernias vaginales.

HERNIAS DIAFRAGMATICAS.

Hiatal Esofgica.
Es una protrusin del estmago por encima del diafragma.

Hay entonces el paso de una parte del estmago (cuya ubicacin normal es el abdomen) se
introduce en la cavidad del trax, a travs del hiato esfago del diafragma.

Es la hernia diafragmtica adquirida mas frecuente, seguida por las hernias
traumticas del diafragma.

La gran mayora de las hernias son llamadas por deslizamiento, en la cual una variable
porcin del estmago se desliza a travs de la apertura diafragmtica, por lo que la
unin cardio esofgica se encuentra por arriba del nivel diafragmtico.

Esto suele acompaarse por un debilitamiento del esfnter esofgico inferior y reflujo del
contenido gstrico dentro del estmago. Puede ocurrir reflujo en ausencia de hernia
hiatal y viceversa.

Hernias Diafragmticas Congnitas:
Incluyen las hernias diafragmticas lumbocostales izquierdas o hernias de Bochdaleck
(con mucho la hernia diafragmtica congnita mas frecuente), y mas
raramente las hernias esternocostales derechas de Morgagni.

Ambas son Congnitas y requieren manejo quirrgico tan pronto se diagnostican, por la alta
probabilidad de herniar contenido abdominal al otra, y dar por una parte insuficiencia
cardiopulmonar aguda, y por otra estrangulamiento del contenido abdominal.

141

APENDI CI TI S AGUDA

Introduccin

Es la inflamacin aguda del apndice cecal.
Es la afeccin quirrgica ms frecuente en las cirugas de urgencia de los hospitales.

El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en su notable
Inflamacin perforante del apndice vermiforme.

El primer abordaje quirrgico conocido de Apendicectoma fue realizado por Amyand en
1736. Oper a un chico con una fstula enterocutnea a travs de una hernia
inguinal, que contena un apndice perforado en su interior. Actualmente se
denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apndice
incarcerado.

En 1887 T. G. Morton hizo la primera Apendicectoma exitosa por ruptura del apndice y a
partir de entonces la operacin para apendicitis se hizo comn.

En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razon
correctamente que, realizar una operacin exploratoria prontamente con el propsito
de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore, era menos daino
que el tratamiento expectante.

Epidemiologa.
Afecta del 7 al 12% de la poblacin general y puede presentarse en todas las edades, sin
embargo, es rara en los extremos de la vida. La mayor incidencia se encuentra entre
10 y 25 aos, con un promedio de 19 aos, mas frecuente en el sexo masculino en un
60% y es rara antes de los 3 aos.
Tiene una mortalidad operatoria del 1%, responsable del 50% de muertes por peritonitis.
La posicin del apndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y
plvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%.

Fisiopatologa.
Obstruccin de la luz intestinal Aumento de la luz intraluminal Obstruccin linftica y
venosa isquemia de la mucosa apendicular Infeccin bacteriana Perforacin-

Etiologa
Generalmente se debe a cuatro causas:

1) Obstruccin por hiperplasia linfoide 60%.
2) Fecalitos en el 35 40%.
3) Cuerpos Extraos en el 4%.
4) neoplasias en el 1%.

Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, as: los excesos
alimentarios, las dietas carneas y el estreimiento deben tenerse en cuenta.

Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.

142

Estadios clnicos:

1. Apendicitis Congestiva o Catarral : Con la obstruccin de la luz apendicular se
acumula la secrecin mucosa que distiende el lumen. El aumento de la presin
intraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del
tejido linfoide, que produce a su vez un exudado plasmo-leucocitario denso que va
infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en edema
y congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral ocurriendo
alrededor de 8-12 hrs despus del inicio del cuadro clnico. Lo anterior produce un
dolor generalizado a todo abdomen, referido como difuso y posteriormente
mas intenso en el epigastrio.

2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa: La mucosa comienza a presentar pequeas
ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,
coleccionndose un exudado muco-purulento en la luz y una infiltracin de leucocitos
neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra
intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-
purulento en su superficie; si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se
produce difusin del contenido muco-purulento intraluminal hacia la cavidad libre, lo
anterior ocurre alrededor de las 12-24 hrs despus de iniciado el cuadro clnico, y
ahora el dolor es referido como irradiado desde epigastrio hasta la fosa iliaca
derecha donde se ubica ahora.

3. Apendicitis Gangrenosa o Necrtica: Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la
congestin y rmora local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a
ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora
anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta
reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con micro perforaciones, aumenta el
lquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloide, cuadro
que ocurre entre las 24 y 36 des iniciado el cuadro clnico y donde el dolor ahora es de
tipo somtico y se refiere como fijo, y bien localizado en el punto de McBurney.

143

4. Apendicitis Perforada: Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes,
generalmente en el borde anti-mesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido
peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos
ante la perforacin del apndice. El cuadro clnico ahora tiene generalmente ms de
36 hrs de evolucin y el dolor adems de fijo y somtico se acompaa de datos de
irritacin peritoneal localizada o generalizada.

Toda esta secuencia provoca peritonitis local, y como mecanismo de defensa, inicia la
adherencia protectora del epipln y asas intestinales adyacentes que producen un
bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y
aun cuando el apndice se perfore, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste tendr
una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus
espesa a tensin y ftida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epipln
corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la
complicacin ms severa de la apendicitis.

Microrganismos ms frecuentes en Apendicitis aguda.

144

Sntomas

El sntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, que caractersticamente tiene los 3
tipos de dolor abdominal clnicos y que son: Dolor generalizado o visceral primero,
dolor irradiado despus, y finalmente dolor fijo y somtico, concomitantemente hay
con nuseas que veces llegan al vmito, y mas tarde febrcula o fiebre. Es clsico que
el paciente curse con anorexia y sed, pero aunque la anorexia se encuentra en la
mayora de pacientes de apendicitis, en algunas ocasiones el paciente puede estar
enfermo y tener hambre.

Las variaciones de los sntomas son causados por una localizacin anatmica inusual del
apndice o la presencia de otra enfermedad. En apndice retrocecal el dolor puede ser
en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del urter el dolor puede
ser referido a la regin inguinal o testicular y dar sntomas urinarios; en apendicitis
plvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se
desarrolla un absceso plvico los sntomas urinarios pueden ser ms severos e incluso
puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreimiento es
la regla.

Examen Clnico:

El diagnstico precoz y por ende la Apendicectoma temprana es esencial en el tratamiento de
apendicitis.
De manera que se acepta llegar a un diagnstico correcto confirmado por ciruga solo en el
90% de casos, dando un 10% de casos de margen de error diagnostico aceptable.

El diagnostico de apendicitis aguda, a veces es el diagnostico clnico mas fcil de realizar pero
frecuentemente es el dilema clnico mas difcil de resolver, lo anterior debido a que
puede presentarse y confundirse con un cuadro clsico de Infeccin de Vas urinarias,
Gastroenteritis, Oclusin intestinal, pancreatitis, colecistitis, etc.

Por lo anterior, no es necesario confirmar el diagnostico al 100 % para indicar una
laparotoma exploratoria, quizs la indicacin mas importante para indicar el manejo
quirrgico en un paciente con probable apendicitis, es no poder descartarla por
completo.

La innumerable cantidad de puntos y signos clnicos de diagnostico en una Apendicitis Aguda,
a veces confunden ms al clnico de lo que lo ayudan, por lo anterior es til dividir
estos signos en 3 grupos de signos diagnsticos apendiculares y que son:

a) Los Signos mas importantes para hacer el diagnostico de apendicitis aguda.

b) Los Signos o puntos para ubicar clnicamente la posicin del apndice.

c) Los Signos que indican apendicitis complicada con peritonitis.

145

A) Los Signos mas importantes para hacer el diagnostico de apendicitis aguda.

Cronologa de Murphy: El dolor generalmente inicia en forma repentina en plena salud,
aparece como un malestar generalizado a todo abdomen, difcil de ubicar la regin
mas dolorosa (el paciente suele pensar en infeccin intestinal por el alimento del da
anterior), dolor que persiste 8-12 hrs. El dolor despus se refiere epigstrico de
intensidad gradual y generalmente persistente, un tanto angustioso pero soportable;
este dolor dura aproximadamente 6-8 horas. Finalmente el dolor se localiza en la fosa
ilaca derecha, concomitantemente con esto se presentan nuseas, algunas veces
vmito y febrcula.
A toda esta secuencia de sintomatologa se le llama cronologa apendicular de Murphy,
se presenta al menos en el 60% de los pacientes.

Triada de Murphy.- Es la presencia de dolor abdominal, nauseas y vomito, y fiebre

Signo de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que
corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la
espina ilaca anterosuperior derecha hasta el ombligo (Punto de McBurney). El dolor
producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

146

Signo de Rovsing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa ilaca
izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para
provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del apndice inflamado.

Signo de Von Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha y
retirando la mano bruscamente, produciendo un dolor mas intenso al descomprimir la
pared abdominal referida como un Rebote del dolor, es manifestacin de la
inflamacin del peritoneo apendicular y vecino. Se presenta en el 80% de los casos.

Signo de Von Blumberg Contralateral.- El signo contralateral de Blumberg se realiza de la
misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa
ilaca derecha.

B) Los Signos o puntos para ubicar clnicamente la posicin del apndice son:

Punto de Lanz: Ubicado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de lnea
biespinosa. Positivo en Apndices descendentes plvicos. (3)

Punto de Morris: Ubicado en la unin del 1/3 medio con 1/3 interno de lnea espinoumbilical.
Es positivo en Apndices ascendentes internos. (2)

Signo del Psoas. Se apoya suavemente la mano en la fosa ilaca derecha hasta provocar un
suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al
enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el msculo
psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y
proyectndolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que
provoca dolor. Es patognomnico de apendicitis retrocecal.

Punto de Lecene: Se localiza 2 travesees de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero
superior. Tpica de la apndice Retrocecal.

Signo de Lpez Capurro: Con el paciente en decbito lateral izquierdo, y el muslo derecho
flexionado se comprime la pared de la fosa iliaca contra la espina iliaca anterosuperior
o la pared del flanco derecho contra la pared lumbar produciendo dolor mas intenso.
Indica la apndice Retrocecal.

Signo del obturador (de Cope). Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ngulo recto,
realizando una rotacin interna de la extremidad inferior lo que causa dolor en caso de
apendicitis plvica.

147

C) Los Signos mas frecuentes que indican apendicitis complicada con peritonitis
localizada o generalizada son:

Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. Triangulo ubicado entre la espina iliaca
anterosuperior, Snfisis del pubis y Ombligo.

Signo de Dumphy.- Dolor en FID cuando tose o estornuda.

Signo de Markle o de InfanteDiaz. Dolor abdominal cuando el paciente en puntillas se apoya
bruscamente en sus talones en el suelo. Indica Irritacin peritoneal, y es muy til en
pacientes Peditricos.

Signo de percusin de Murphy.- Dolor en la percusin en Fosa Iliaca Derecha.

Triada de Dieulafoy.- Hiperestesia cutnea, dolor y contractura muscular en Fosa Iliaca
Derecha.

Signo de Sumner. Defensa o resistencia involuntaria de los msculos de la fosa iliaca
derecha indicando una zona de inflamacin intraperitoneal. Se presenta en 90% de los
casos de apendicitis con peritonitis.

Signo de Von Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha y
retirando la mano bruscamente, produciendo un dolor mas intenso al descomprimir la
pared abdominal referida como un Rebote del dolor, es manifestacin de la
inflamacin del peritoneo apendicular y vecino. Se presenta en el 80% de los casos.

Signo de Von Blumberg Contralateral.- El signo contralateral de Blumberg se realiza de la
misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa
ilaca derecha.

Signo de Mussy (Gueneau Mussy).- Es un signo de peritonitis generalizada, se obtiene
presionando cualquier parte de la pared abdominal y retirando la mano bruscamente,
produciendo un dolor mas intenso a la descompresin (Rebote generalizado)

148

Otros signos de menor utilidad son:

- Signo de Aarn; - Signo de Brittain; - Signo de Chase;
- Signo de Chutro; - Signo de Donnelly; - Signo de Dubard;
- Signo de Gravitacin; - Signo de Head; - Signo de Holman;
- Signo de Horn; - Signo de Hess; - Signo de Liescu;
- Signo de Jacob; - Signo de Kahn; - Signo de Lennander;
- Signo de Mastin; - Signo de Mannaberg; - Signo de Meltzer;
- Signo de Ott; - Signo de Piulachs ; - Signo de Priewalsky;
- Signo de Reder; - Signo de Richet y Nette; - Signo de la Roque;
- Signo de Roux; - Signo de Sattler; - Signo de Simn;
- Signo de Thomayer; - Signo de Tressder; - Signo de Wynter.
- Signo de Soresi; - Signo de Tejerina - Fother Ingam;
- Signo de Wachenheim Reder; - Signo de Llambias.
- Signo Talopercusin - Signo de Rove - Signo de Motzzger

- Punto de Jalaguier; - Punto de Lenzmann; - Punto de Lothlissen;
- Punto de Monro; - Punto de Sonnerburg;

- Maniobra de San Martino.
- Hiperestesia cutnea de Sherren
- Grito de Douglas;

Exmenes Auxiliares:

En apendicitis aguda aun de pocas horas se caracterizan, leucocitosis de 10,000 a 15,000,
glbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviacin izquierda por encima de
5% de bandas, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos
dentro de lmites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se
repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencin quirrgica.
En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser ms elevadas.

El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con afecciones urinarias, aunque
en algunos casos podemos encontrar orina patolgica, sobre todo cuando el apndice
est cerca de las vas urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccin
urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios.

La radiologa abdominal simple tiene gran valor para apoyo diagnostico.

1. Borramiento de Psoas derecho (tercio inferior).
2. Borramiento de Lnea pre-peritoneal derecha
3. Borramiento de Articulacin Sacro-iliaca derecha
4. Borramiento de Espacio peri-vesical derecho, por acumulo de liquido libre en cavidad
(Signo de apendicitis Complicada).
5. Escoliosis antialgica
6. Un nivel hidro-areo en el cuadrante inferior derecho (en ciego).
7. Imagen de Ciego fijo o inmvil (comparndola en la PSA decbito y de pie)
8. Gas en ciego y resto del colon ascendente.
9. Aire extraluminal o libre en cavidad peritoneal (Signo de apendicitis Complicada).
10. Fecalito visible.
11. Asa fija de leon o asa centinela en FID.
12. Asas de intestino delgado dilatadas: leo concomitante;
13. Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa
inflamatoria a este nivel (Masa de tejido blando y edema de pared abdominal
tambin llamado plastrn.
149

14. Observar el apndice (neumatosis apendicular).
15. Imagen en vidrio esmerilado debido a lquido en la cavidad abdominal, (Signo de
apendicitis Complicada).
16. Prdida de la sombra del psoas
17. Signos de obstruccin intestinal (Signo de apendicitis Complicada).
18. Neumoperitoneo (Signo de apendicitis Complicada).
19. Aire extraluminal o neumatosis apendicular
20. ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta especificidad y
sensibilidad en los casos de apendicitis que es la carga fecal en el ciego
(fecal loading) o acmulo de deposiciones en la regin cecal, (Signo de
apendicitis Complicada).

150

151

La ultrasonografa, Tomografa computarizada, y Resonancia Magntica, tienen muy poca
utilidad en etapas tempranas de la apendicitis aguda, su utilidad diagnostica es
generalmente en etapas tardas o complicadas de la enfermedad, sin embargo su
indicacin para el diagnostico diferencial es muy importante.

Diagnostico:

El diagnstico de apendicitis aguda siempre debe ser basado en la Clnica, el laboratorio
y estudios de gabinete solo son apoyo y nunca determinantes para la
indicacin del manejo quirrgico.

La Biometra Hemtica y la radiologa simple de abdomen de pie y de cubito, son los
laboratoriales y estudios de gabinete ms sencillos, econmicos y a la vez tiles,
siempre y cuando sepamos interpretarlos

La ultrasonografa, tomografa computarizada, resonancia magntica, son solo de apoyo en
dudas diagnosticas.

La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndice directamente, pero tiene
la desventaja de ser invasivo. Esto requiere anestesia y de hecho es una operacin
que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.

152

Escala de Alvarado (1986).
El Dr. Alfredo Alvarado incluy los sntomas y signos ms frecuentes encontrados en los
pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Consider ocho caractersticas
principales extradas del cuadro clnico de apendicitis aguda y agrupadas bajo la
nemotecnia MANTRELS, por sus siglas en ingls, de aquellos sntomas y signos
considerados importantes en la enfermedad, estos son: migracin del dolor (a
cuadrante inferior derecho), anorexia, nuseas y/o vmitos, defensa en cuadrante
inferior derecho (del ingls tenderness), rebote (Blumberg), elevacin de la
temperatura, leucocitosis, desviacin a la izquierda de neutrfilos (del ingls shift to
the left).

Es una escala simple y por lo mismo muy til para orientar el diagnostico a un probable
proceso apendicular, ya que contiene los 3 sntomas mas frecuentes, los 3 signos mas
frecuentes, y los 2 resultados de laboratorio mas significativos.

Diagnstico Diferencial

Si el paciente presenta signologa de Murphy el diagnstico vesicular es fcil.
En temperatura alta de inicio de 39C o ms, con dolor no tan vivo, indica buscar otra causa:
gripe, amigdalitis, procesos virales.

Cuando el sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a peritonitis, pensar en
perforacin de lcera gastroduodenal.

153

El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las patologas abdominales y las ms
frecuentes son:

Neumona basal derecha Peritonitis primaria
Colecistitis aguda Diverticulitis de Meckel
Adenitis mesentrica Parasitosis intestinal
Diverticulosis. Perforacin tfica
Gastroenterocolitis aguda Enteritis regional
T.B.C. peritoneal Tumoraciones
Litiasis renal o ureteral Infeccin urinaria
Quiste de ovario a pedculo torcido Embarazo ectpico
Perforacin uterina Endometritis
Eclosin de vulo Prpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada Uremia

Las diversas ubicaciones del apndice cecal hacen aun mas difcil el diagnostico diferencial,
de ah la regla de oro en el manejo del paciente con probable apendicitis Ante la
duda se opera.

154

Tratamiento.

Siempre es quirrgico por lo que se debe llegar lo antes posible al diagnstico presuntivo,
evitando dar analgsicos ni antibiticos previos.

El tratamiento definitivo es la Apendicectoma, sin embargo se debe considerar un
tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.

Tratamiento Preoperatorio

Todo paciente debe ser evaluado completamente inicindose:

1. Estudio preoperatorio (anamnesis, exploracin fsica, hemograma, hemostasia,
bioqumica, Rx trax, ECG.).

2. Preparacin breve con hidratacin, en ocasiones aspiracin nasogstrica, para corregir
dficits hidroelectrolticos.

3. Profilaxis antitetnica, que aunque de escasa utilidad, indicada por motivos legales.

4. Profilaxis antibitica: disminuye la incidencia de infeccin de la herida quirrgica. La
antibioterapia debe ir dirigida hacia los microrganismos de la flora mixta colnica:
aerobios (Bacilos gram - : E. coli, Klebsiella, Enterobacter; y Enterococos) y
anaerobios (Clostridium y Bacteroides).

Tratamiento Operatorio

a. Tratamiento operatorio convencional

El objetivo es resecar el rgano enfermo y si existe una peritonitis se proceder adems a
lavar y drenar la cavidad abdominal, la va de abordaje depender del estado del
proceso. En los procesos de pocas horas de evolucin, bastar una incisin de Mac
Burney o una incisin transversa a lo Roque Davis (Arce)

Si el proceso tiene varias horas o das de evolucin, ser necesario abordar con una incisin
amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena
exresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.

La extirpacin del apndice puede ser en forma clsica con seccin del meso apendicular y su
arteria y luego seccin del apndice desde su base previa ligadura de la misma, a su
vez el mun apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una
jareta.

Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida
operatoria.

155

Incisiones ms usadas en la Apendicectoma convencional.

b. Tratamiento por va Laparoscpica

En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el tratamiento quirrgico de las
diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha tcnica ofrece un buen
campo operatorio, una excelente iluminacin, permite un completo lavado de la
cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso
residual.
Como las pequeas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no se
infectarn, no habr o sern mnimas las posibilidades de infeccin de herida
operatoria, la pequeez de las incisiones tambin minimiza la posibilidad de
eventracin.

156

Complicaciones en la Apendicitis Aguda

En las apendicitis agudas sin perforacin en menos del 5% de casos hay complicaciones. En
las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en ms del 30.

Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es
satisfactoria y hay una enorme diferencia con la recuperacin tormentosa que
acompaa a la extirpacin de un apndice perforado con gangrena y con peritonitis.

A. Infeccin de la Herida Operatoria
Son abscesos locales en la Herida operatoria causada por grmenes fecales principalmente
Bacteroides frgiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela,
Enterobacter, E. coli. Los signos de infeccin; dolor, tumor, calor y rubor quizs no se
encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la
herida operatoria de infeccin local.

Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutneos. No debe
esperarse salida de pus, pues slo conforme se lica la grasa necrosada aparece pus.

B. Abscesos Intraabdominales
Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microrganismos que escapan del
apndice gangrenoso o perforado, tambin pero con menor frecuencia es debido a
derrame transoperatorio.
El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia
recurrente. Todos los abscesos deben ser drenados.

C. Fstula Cecal o Estercorcea
La mayor parte de Fstulas cecales cierran espontneamente, todo lo que se requiere es que
el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. Las fstulas fecales
que no cierran espontneamente, requieren el cierre de la fstula por operacin.

157

D. Piliflebitis o Piema Portal
Sepsis grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre elevada. Se debe a septicemia del
sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepticos mltiples. El germen ms
frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y
postoperatorio su presentacin es rara.

E. leo Paraltico o Adinmico
Es de esperarse en las primeras 24 horas de postoperatorio debido a la manipulacin y su
resolucin es espontnea. Sin embargo en una peritonitis generalizada o una
apendicitis complicada; su resolucin es lenta y el tratamiento de orden mdico:
Hidratacin con reposicin de electrolitos, sonda nasogstrica y antibiticos
especficos.

F. Dehiscencia del Mun Apendicular
Se puede presentar desde el 2o 3er da, y puede ser debido a ligadura inadecuada del
mun, o por distensin del intestino. El tratamiento inmediato es laparotoma
exploradora y cecostoma con antibiticos especficos.

G. Hemorragia
Aparece dentro de las primeras 72 horas de la apendicetoma, por filtracin a partir del
mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es
gradual y se origina del mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida
en la operacin. Se explora la incisin removiendo la masa de sangre coagulada de la
cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja
un buen drenaje.

H. Complicaciones Tardas, son raras.
Hernia incisional. A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con antecedentes de
infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.
Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas intestinales; ms frecuentes
en las apendicitis complicadas.
Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstruccin
de las trompas hasta en un 31%.

Cuidado Posoperatorio

Se conserva el equilibrio de lquidos con la administracin intravenosa de Ringer con lactato.
El paciente debe comer el da siguiente de la operacin y puede abandonar la cama el
primer da del posoperatorio. Tan pronto remiten las nauseas se suministran sorbos de
agua. Se aumenta de manera gradual la dieta.
Cuando se hallo alguna prueba de sepsis peritoneal, se administran dosis frecuentes de
antibiticos. Es aconsejable la aspiracin gstrica constante mientras no desaparezcan
todos los indicios de peritonitis y distensin abdominal. Es necesario estimar con
precisin los ingresos y prdidas de lquidos.
La localizacin plvica aumenta si se coloca al sujeto en posicin semisendente. Se le
permite salir de la cama tan pronto lo justifique su estado general. Se incluye
profilaxis contra trombosis venosa profunda. Cuando existen signos persistentes de
sepsis es necesario considerar una infeccin de la herida y un absceso plvico o
subfrenico. Cuando se advierta presencia de sepsis prolongada, los estudios seriados
de imgenes mediante tomografa por computadora unos 7 das despus de la
operacin sueles revelar el sitio causal.

158

Pronostico.

En comparacin con 1939 donde haba 9.9 defunciones por 100 000 habitantes, para 1986
solo hubo 0.7, y en la actualidad de 0.5, gracias al avance de los procedimientos
quirrgicos.

La Mortalidad actual es:
- En Apendicectoma por Apendicitis no perforada es de 0.1%
- En Apendicectoma por Apendicitis Perforada es de 3%
- En pacientes mayores de 60 aos la mortalidad llega hasta el 15%

La principal causa de muerte es la sepsis no controlada, y la segunda la tromboembolia
pulmonar.

159

COLECI STI TI S
Es un sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la pared vesicular que se
manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y
leucocitosis.

Consideraciones Generales

Es la complicacin ms comn de la colelitiasis.
Aproximadamente un 30% de los pacientes que han tenido un clico biliar
desarrollarn una colecistitis aguda en 2 aos.

Definiciones bsicas.

Va biliar Intraheptica: Conductos biliares ubicados anatmicamente dentro del
hgado.

Va biliar Extraheptica: Conductos biliares ubicados anatmicamente fuera del
hgado, se dividen en va biliar principal (Coldoco y conducto heptico comn)
y va biliar accesoria (Vescula biliar y conducto cstico).

Colelitiasis: Es la formacin de litos biliares en el 95% de los casos en la vescula
biliar, solo un 5% se formara en la va biliar principal o va biliar Intraheptica.

Colecistitis Aguda: Es una inflamacin repentina de la vescula biliar que causa dolor
abdominal intenso.

Colecistitis Crnica: Es la inflamacin e irritacin prolongada y repetida de la vescula
biliar.

Coledocolitiasis: Es la presencia de por lo menos un clculo biliar en el conducto
coldoco.

Colangitis: Es una infeccin de la va biliar principal o Intraheptica que va desde el
hgado hasta la vescula biliar y los intestinos.

Colangitis esclerosante: Se refiere a una hinchazn (inflamacin), cicatrizacin y
destruccin de las vas biliares dentro y fuera del hgado.

Colestasis: Es un sndrome clnico-humoral, caracterizado por prurito, ictericia,
elevacin de la fosfatasa alcalina y de otras enzimas colestticas, que puede
presentarse en un amplio espectro de condiciones patolgicas, que tienen en
comn un impedimento u obstruccin de la secrecin biliar.

Clasificacin.

1) COLECISTITIS AGUDA:
a. Litiasica.
b. Alitiasica.

2) COLECISTITIS CRONICA:
a. Litiasica.
b. Alitiasica.

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Etiologa

En colecistitis Aguda:

- En el 90 % de los casos se asocia a colelitiasis (litos intra-vesiculares biliares).
Lo ms comn es que la obstruccin del conducto cstico por un clculo conduzca a la
lesin de la mucosa de la vescula biliar con la consiguiente liberacin de enzimas
intracelulares y la activacin de mediadores de la inflamacin.

- La colecistitis Alitisica Aguda suele estar asociada a un mal vaciamiento de la
vescula biliar, como sucede en la inanicin, la nutricin parenteral, la ciruga
mayor y los traumatismos.
Tambin puede aparecer en relacin con virus como es el caso del Virus de Epstein-
Bar, la familia Herpetidae, o a bacterias como el genero Salmonella.
Otras causas raras son vasculitis sistmicas, como la panarteritis nodosa o el lupus
eritematoso sistmico, o en asociacin con infecciones virales, parasitarias y
bacterianas en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos.
Un apartado especial merece la Colecistitis aguda Alitiasica Gangrenosa del paciente
diabtico, donde el agente etiolgico es generalmente una bacteria anaerobia,
por lo que es un padecimiento grave.

En colecistitis Crnica:

- La colecistitis crnica generalmente es causada por ataques repetitivos de colecistitis
aguda (repentina). La mayora de estos ataques son causados por clculos
biliares en la vescula biliar.
- La inflamacin crnica de la vescula biliar es la indicacin de casi el 3% de las
colecistectomas en los adultos.
- La colecistitis Crnica se presenta de muchas formas, por lo que la clasificacin pato -
histolgica es la mas fcil de comprender.
- En la mayora de los casos se presenta con episodios repetidos de dolor de bajo grado
por obstruccin del drenaje de la vesicular biliar, alteracin que daa
lentamente la histologa de su mucosa aun en ausencia de formacin de lito, de
hecho, el 12% a 13% de los pacientes que tienen problemas de colecistitis
crnica se presentan alitasicas. En cambio en clsica la presencia linfocitos y
clulas plasmticas infiltrando la mucosa a diferencia de la presencia de
neutrfilos que se ve en procesos agudos.
- Lo anterior se traduce en la presencia de una pared gruesa y fibrosa.
- No es raro encontrar cuadros de colecistitis crnicas que han sido tratados por gastritis,
lceras gstricas o enfermedades del intestino o sndrome de colon irritable

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- La colecistitis Alitisica Crnica suele ser difcil de diagnosticar por clnica, por
cursar generalmente asintomticas, su diagnostico por tanto es paraclnico
(Ultrasonido, Colecistografas, TAC, y sobretodo histopatolgico).
Por tanto la mejor clasificacin para esta forma de patologa vesicular es la expuesta
por el Dr. Henry L. Bockus en su libro de Gastroenterologa y que consiste en
la clasificacin histopatolgica siguiente:

- Colecistitis Crnica Hiperplasica: Son 3 tipos:
a) Adenomiosis Vesicular: Lesin Hiperplasica de la mucosa y la musculatura
vesicular generalmente causada por inflamaciones repetidas,
caractersticamente se presenta en forma de diafragmas o estenosis
vesiculares (Vescula en Gorro Frigio) y excrecencias o plipos.
Su caracterstica Clsica es la presencia de los senos de Rokitansky-
Aschoff (90%). Su triada clsica es: Proliferacin epitelial; hipertrofia
muscular; y divertculos intramulares.

b) Colesterolosis: Deposicin de lpidos, especialmente colesterol, en la pared
interna de la vescula biliar a causa de una disfuncin en la reabsorcin
del colesterol de la bilis; se forman pequeos plipos o una superficie
granujienta (vescula fresa).

c) Neurofibromatosis vesicular: Entidad muy rara, generalmente secundaria
a un problema sistmico con repercusin vesicular.

- Colecistitis Crnica Hipoplasica: Son 2 tipos:

a) Hidrops Vesicular: Presencia de una vescula con pared totalmente
atrfica fibrosa por una patologa que deja la vescula excluida de la
circulacin biliar, reabsorbindose los pigmentos y sales biliares
quedando rellena de una bilis transparente e incolora; a esta situacin
se le denomina hidrops vesicular. No confundir con el Hidrocolecisto que
es una patologa aguda inflamatoria grave.

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b) Vescula Escleroatrofica (en porcelana o Calcificacin Distrofica):
Es una vescula pequea, de lumen estrecho y pared fibrosa, aunque
puede ser alitiasica, lo mas comn es encontrada amoldada sobre los
clculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.

Fisiopatologa.

- En el 95% de los casos se asocian con la obstruccin del conducto cstico (bacinete)
por un clculo biliar de forma permanente.
- La obstruccin causa edema de la pared vesicular como resultado de la obstruccin
del flujo venoso y linftico. Se produce todo un proceso inflamatorio con
liberacin de citoquinas (PG, leucotrienos, etc.) que van alterar la
permeabilidad vascular.
- Dependiendo de la evolucin de la enfermedad se desarrolla isquemia,
particularmente en el fondo vesicular, pudiendo llegar a la perforacin.
- El primer evento de la colecistitis es de naturaleza bioqumica y las bacterias juegan
un rol secundario.
- Se han identificado un nmero importantes de mediadores que inician el proceso:
lisolecitina, fosfolipasa-A, prostaglandinas, etc.

Entonces, tenemos que inicialmente es un proceso mecnico y vascular (obstruccin, edema,
estasia, isquemia), y luego infeccioso.

Bacteriologa.

- En personas sin clculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es 0, sin embargo en la
va biliar se pueden encontrar cultivos (+) hasta en un 30%, sin tener clculos.
Eso habla que hay un paso importante de grmenes desde el duodeno al
coldoco.
- En collitiasis la presencia de cultivos (+) vara de 20-50%, generalmente son
bacterias sensibles a los antibiticos comunes.
- En colecistitis aguda la positividad va de 30-70%.
- La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad.
- El germen ms aislado es la Escherichia coli.
- Las complicaciones spticas son la fuente ms importante de mortalidad en la
colecistectoma.

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Manifestaciones clnicas

La principal es el dolor abdominal agudo, que se localiza en el cuadrante superior derecho,
con hipersensibilidad a la palpacin, seguido de nuseas y vmitos.

La palpacin durante la inspiracin profunda produce dolor y paro inspiratorio (signo de
Murphy).

Se suele acompaar de fiebre que no supera con frecuencia los 39 C y leucocitosis con
presencia de bandas.

Puede haber aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina y amilasa. Esto indica a
veces que puede haber una coldocolitiasis o pancreatitis concomitante.

La ictericia est presente en el 20 % de los pacientes, con concentraciones de bilirrubina
habitualmente menores de 4 mg/dl. Cifras ms elevadas sugieren la presencia de
coldocolitiasis.

- Dolor tipo clico biliar que no cede (> 6 hrs.), pudiendo duras varios das (principal
diferencia entre un solo clico vesicular y una colecistitis aguda). No es
infrecuente que los pacientes puedan llegar a consultar 3 o 4 veces antes de
que se haga el diagnstico.

- Nauseas y Vomito: en el 60% de los casos.

- Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 C (80%). Es importante porque si la paciente llega
con un cuadro biliar y con temperatura > 39 C hay que pensar que se perfor
la vescula y tiene una peritonitis biliar.

- Blumberg localizado (50%), en HD por irritacin peritoneal.

- Masa o vescula palpable (40%).

- Murphy positivo.

- Ictericia (20%), sin necesidad de que siempre sea por la obstruccin litisica del
coldoco.

Por qu una colecistitis aguda puede producir ictericia sin tener clculos en el coldoco?
Lo ms frecuente es por edema, la pared inflamada se apoya sobre la va biliar
principal y eso obstruye produciendo ictericia.
La segunda causa es el Sndrome de Mirizzi, que se refiere a que despus de que la
pared vesicular se apoya en la va biliar principal se empieza a formar una
erosin del clculo que est en el bacinete (bolsa de Hartmann o infundbulo)
pudiendo formar una fstula colecisto Coldociana.

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Diagnstico

Historia y examen fsico: Siempre es la base del diagnostico.

Laboratorio
Recuento de Blancos:
- Leucocitosis moderada (10-20 mil): por el proceso sptico.
- Valores mayores sugieren gangrena, perforacin (y peritonitis biliar) o colangitis.

Pruebas Hepticas:
- Bilirrubina elevada levemente (<2 mg/dl)
- > 4 mg/dl sugiere coldocolitiasis
- Las transaminasas pueden estar levemente elevadas

Nunca la colecistitis aguda tiene ictericia con bilirrubina > 2 mg. Cuando ese valor es
mayor uno debe pensar en una coldocolitiasis o en una colangitis.

Radiografa simple de abdomen
Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias
especficas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los clculos, si son
radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delinear la silueta de la vescula.

Ecografa abdominal
Es la tcnica diagnstica de eleccin. Es un mtodo seguro, rpido y exacto para establecer el
diagnstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %,
y una especificidad entre el 70 y el 90 %.
sta depende de una serie de criterios: litiasis, en especial si est impactada en el cuello de
la vescula o en el conducto cstico, y signo de Murphy ecogrfico, que consiste en
hipersensibilidad vesicular focal bajo el transductor. Aunque es operador dependiente,
tiene un valor predictivo positivo del 92 %. Otros criterios menos especficos son el
engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, distensin vesicular, nivel de
ecos intraluminales y lquido perivesicular, que puede implicar una perforacin
localizada y un absceso. En la colecistitis gangrenosa, la pared tendr una marcada
irregularidad y un engrosamiento asimtrico.

Gammagrafa
Utiliza derivados del cido iminodiactico marcados con
99m
Tc. La sensibilidad oscila entre el
95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno
vesicular evidencia la obstruccin del cstico y es la caracterstica distintiva de la
colecistitis aguda, mientras que la visualizacin de una vescula normal la descarta.

Otras tcnicas
La colecistografa oral no es til en la colecistitis aguda.
La CPRE slo tiene cabida en los pacientes que tienen adems clculos impactados en el
coldoco.
La tomografa axial y la resonancia magntica slo estarn indicadas en el diagnstico
diferencial de casos muy seleccionados.

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Diagnstico Diferencial
Comprende cualquier causa de abdomen agudo prcticamente, sin olvidar que hay cuadros
mdicos.

Complicaciones.
Consecuencias de la isquemia

1. Empiema vesicular o Piocolecisto (50%)
- Es la transformacin y acumulacin del contenido de la vescula en pus. Resulta de la
invasin, proliferacin e incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el
contenido de la vescula, transformndola en una bolsa de pus a tensin.

2. Perforacin cubierta (2-3%).
- Perforacin de una vescula aplastronada, con mortalidad de hasta 15%.
- Esta complicacin ocurre por la evolucin en el tiempo del proceso inflamatorio en el
HD, que empieza a ser cubierto por el intestino, el epipln, etc., formando un plastrn.

3. Perforacin libre (1%)
- Produce una peritonitis generalizada llamada tambin peritonitis biliar, con mortalidad
de 30-50%. Es la ms grave, tanto como una peritonitis difusa apendicular.

4. Absceso Pericolecstico
- Consiste en la coleccin de pus alrededor de la vescula, proveniente de una
perforacin de la misma o aun sin perforacin o ruptura vesicular por diapdesis de
los elementos contaminantes a travs de la pared vesicular. El diagnstico es clnico-
imagenolgico. El tratamiento consiste en la evacuacin, lavado y colecistectoma.

5. Fstulas (2-3%)
- Caractersticamente cuando se produce en el proceso agudo de la enfermedad se
calma el dolor ya que al vaciarse la vescula se pierde la tensin intravesicular.
- Se producen a duodeno, colon, estmago o intestino delgado.
- El 40% presenta aerobilia.
- Si un clculo cae en el intestino puede provocar un leo biliar, que es la obstruccin
intestinal por un clculo a nivel de la vlvula leo - cecal. Es casi exclusiva de ancianos,
y muy rara verlo en jvenes.

6. Colecistitis enfisematosa (ms frecuente en DM)
- Habitualmente por la colonizacin de anaerobios.

7. SD de Mirizzi (Colecistitis con ictericia)
- Sndrome en el que el clculo se impactaba produciendo inflamacin y edema de la
pared del cstico, y a su vez, eso provocaba obstruccin del flujo biliar e ictericia.
- Cuando el clculo erosiona el cstico se produce una comunicacin entre el cstico y el
coldoco, originando una fstula colecistocoledociana. En la medida que el clculo
va avanzando puede llegar incluso a perforar la va biliar, lo que tiene implicancias en
el tratamiento ya que es tremendamente difcil de reparar. Probablemente va a llevar
a la estenosis de la va biliar.

Colangitis aguda
Ulcera pptica con o sin perforacin
Pancreatitis aguda
Apendicitis aguda
Vlvulo cecal
Tu de colon derecho
Neumona derecha
IAM
Congestin heptica por ICC
Hepatitis aguda
Pielonefritis aguda derecha

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8. Colecistitis enfisematosa
- Se produce por bacterias que forman gas.
- En el 20% de los casos, los pacientes son diabticos.
- Mayor mortalidad, por eso es importante conocerla.
- Es de indicacin quirrgica urgente, no puede esperar hasta el otro da.

9. leo Biliar
- Complicacin originada por el paso de un gran clculo biliar por una fstula
colecistoentrica, a duodeno o en el yeyuno y el alojamiento o "entrampamiento" del
clculo en el leon terminal (vlvula ileocecal generalmente) por no poder franquearla.
La sintomatologa corresponde a un abdomen agudo obstructivo intestinal.

Tratamiento

Mdico
- Las medidas generales consisten en reposo en cama, ayuno absoluto, sueroterapia,
antibioterapia y alivio del dolor.
- Los organismos ms frecuentes son E. coli , S. faecalis , Klebsiella y anaerobios, como
Bacteroides y Clostridium. Las cefalosporinas (ceftriaxona de 1 g I.V./8 h) se indican
en pacientes estables, mientras que en los pacientes spticos se debe utilizar una
combinacin de Quinolonas, aminoglucsido, y metronidazol.

Quirrgico
- La colecistectoma es el tratamiento de eleccin, ya que aunque un 50 % de los casos
se resuelve con tratamiento mdico, un 20 % reingresar en las siguientes semanas.
- La colecistectoma temprana (24-72 h) durante el primer ingreso debe ser el
tratamiento de eleccin en la colecistitis aguda. Las ventajas son: evitar la reaparicin
de la colecistitis aguda en el intervalo de espera a la intervencin quirrgica electiva,
evitar las graves complicaciones en los pacientes que no responden a tratamiento (20
%) y lograr una menor estancia hospitalaria.

- Es recomendable el abordaje laparoscpico, ya que es posible en el 90 % de los casos,
sobre todo en las fases iniciales, al no existir una importante distorsin de las
estructuras anatmicas del hilio vesicular. En las formas ya evolucionadas se aconseja
la colecistectoma por laparotoma.

- La colecistostoma percutnea es una alternativa eficaz para los pacientes con muy
alto riesgo quirrgico. Consiste en la introduccin de un catter en la vescula, bajo
control ecogrfico, a travs del que se realiza un drenaje y perfusin de antibiticos.
La eficacia de la resolucin de la sepsis es superior al 60 %, las complicaciones del 8
% (hemobilia, perforacin intestinal, peritonitis), pero la mortalidad puede superar el
10 %.

167

COLEDOCOLI TI ASI S.
Es la presencia de un clculo biliar en el conducto biliar comn.

La frecuencia de la litiasis vesicular es muy variable en diferentes grupos raciales, pero se
calcula que un 20 a 25% de la poblacin general padece colelitiasis.

Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultneamente clculos
en el coldoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociacin va en
aumento con la edad, siendo de slo un 10% entre los 31-40 aos, aumenta a 14%
en los 41-50, para llegar a ser de 48% en los 71-80 y pasar a ms del 90% en la
novena dcada de la vida.

La zona de localizacin ms frecuente de coledocolitiasis es la supra-papilar, inmediatamente
por encima del esfnter, y suelen producir oclusin valvular traducindose en brotes
ictricos. Los clculos pueden impactar en la papila bloqueando el conducto biliar y
pancretico

La migracin silenciosa de clculos de la vescula al coldoco, y de all al duodeno, es un
fenmeno relativamente comn; se han encontrado clculos biliares en las
deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomtica, y no es raro que la exploracin
radiolgica o quirrgica de la va biliar en un enfermo con un cuadro tpico de
coledocolitiasis no demuestre los clculos, porque stos ya pasaron al tubo digestivo.

En la mayora de los pacientes, los clculos del coldoco se originan en la vescula biliar (95%
de los casos de coledocolitiasis: de hecho, su forma y composicin son similares a las
de los clculos vesiculares.

Los pequeos clculos que migran a travs del cstico siguen creciendo en el coldoco por
aposicin de colesterol; simultneamente, se produce una dilatacin gradual de la va
biliar que, con los aos, puede llegar a un dimetro de 2 cm. o ms.

Con menor frecuencia (5%), los clculos coldocianos se originan en la misma va biliar: ello
se observa en casos de estenosis del heptico comn o del coldoco, en los que se
desarrollan clculos pardos de bilirrubinato, o mixtos.

En casos excepcionales, como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los
conductos biliares secundarios) se describe la formacin de clculos de colesterol en la
va biliar intraheptica.

Cuadro Clnico

La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y
fiebre (Triada de Charcot), triada producida por la colangitis que le acompaa.

Sin embargo, esta trada slo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayora, la
enfermedad se manifiesta por slo uno o dos de estos sntomas.

Habitualmente, la colangitis que acompaa a la coledocolitiasis es una colangitis leve (Triada
de Charcot), pero en raras ocasiones se complica con un colangitis grave donde se agrega
choque sptico y confusin mental (Pentada de Reynolds).

Se le puede confundir con un clico ureteral derecho: es til tener presente que en este caso,
el paciente aparece muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar, tiende a
permanecer postrado en su cama.

168

Tratamiento

El tratamiento de la coledocolitiasis residual ha experimentado grandes progresos en los
ltimos aos, y se dispone de alternativas teraputicas que permiten evitar, en la
mayora de los pacientes, una laparotoma.

Si se trata de un enfermo que tiene una coledocostoma reciente y una sonda en T, se puede
intentar la extraccin de los clculos mediante canastillos metlicos o pinzas
especiales, que se introducen hasta el lumen del coldoco a travs del trayecto
fistuloso formado alrededor de la sonda. En manos expertas, este mtodo tiene xito
en ms del 80 por 100 de los casos, con una morbilidad del 5-10 por 100, y
prcticamente sin mortalidad alguna.

Si la coledocolitiasis se diagnostica en un paciente colecistectomizado meses o aos atrs,
caben dos alternativas teraputicas principales para remover los clculos: la
reoperacin o la esfinterotoma traansendoscpica, seguida por la extraccin
instrumental.

La esfinterotoma transendoscpica ha reducido las molestias de los enfermos, la duracin y
costo de la hospitalizacin y, adems, ha permitido solucionar muchos casos de
obstruccin biliar que, por la gravedad de su patologa asociada, tienen
contraindicacin quirrgica absoluta.

En 1973 se introdujo la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con
esfinterotoma. A partir de esta innovacin se revolucion el manejo de la litiasis
residual, sus indicaciones fueron aumentando y en la mayora de los centros
quirrgicos es el procedimiento de eleccin cuando se sospecha o se documenta la
presencia de clculos intracoledocianos en el perodo preoperatorio.

La CPRE se realiza por medio de un endoscopio que se introduce por la boca hasta llegar al

duodeno. All se identifica el esfnter de Oddi (o papila de Vater), y se inyecta medio
de contraste para visualizar los conductos biliares y el conducto pancretico. Se puede
hacer diagnstico de coledocolitiasis y al mismo tiempo extraerlos. Este es uno de los
procedimientos ms comunes en caso de sospecha de coledocolitiasis u obstruccin
del esfnter de Oddi.

Despus de la CPRE, con extraccin de los clculos de la va biliar, generalmente el paciente
es sometido a colecistectoma laparoscpica al da siguiente.

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) tiene complicaciones, que aunque
poco frecuentes, pueden llegar a ser importantes, entre ellas la hemorragia,
pancreatitis aguda, colangitis y perforacin duodenal.

La frecuencia de fracasos de la CPRE es de 2 al 10%; las complicaciones entre 2 y 7% y las
cifras de mortalidad menores al 1%.

Una posible complicacin tarda, de la que poco se habla es la estenosis de la papila por
fibrosis, secundaria a la manipulacin y al corte de la esfinterotoma, que ocurre en un
5% de los casos muchos aos despus del procedimiento.

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a. Si el diagnstico de coledocolitiasis se hace en el preoperatorio, lo habitual es que se
efecte la CPRE con esfinterotoma y limpieza de los conductos, procediendo despus
a la colecistectoma por laparoscopia.

b. Las opciones al encontrar clculos en coldoco durante la colecistectoma por laparoscopia
son:
1. Convertir a ciruga abierta y efectuar la exploracin tradicional de las vas biliares,
procedimiento que debe dominar todo cirujano general en cualquier quirfano.

2. Efectuar la exploracin de vas biliares por laparoscopia, a travs del conducto
cstico o por coledocotoma. Ambos procedimientos son perfectamente posibles,
pero requieren capacitacin en ciruga laparoscpica avanzada y equipo muy
especializado que no suele estar disponible en la mayora de los quirfanos en
nuestro medio.

3. Completar la colecistectoma laparoscpica, dejar los clculos del coldoco in situ y
observar. Si el paciente desarrolla sntomas en el postoperatorio, referirlo para
CPRE. Si est asintomtico, puede esperar al paso espontneo de los clculos al
duodeno, especialmente si son pequeos.

170

171

PANCREATITIS.

La Pancreatitis Aguda:
Es la Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por una inadecuada
activacin intracelular de las enzimas pancreticas y, que si el paciente sobrevive al
brote, generalmente cura sin secuelas.

Epidemiologa.
- En Pases Occidentales es de 10-20 casos por 100 000.
- En USA han sido estimados 210 000 admisiones hospitalarias por pancreatitis aguda
en un ao.
- En Mxico, no se tiene una gran fuente de datos epidemiolgicos, pero es muy
frecuente.

Etiologa: El 85 a 95% de los casos se deben Litiasis biliar, Alcoholismo o Idiopticas.

Fisiopatologa.
Es generalmente considerada en tres fases:
- Activacin prematura de tripsina en la clula pancretica.
- Inflamacin Intrapancreatica
- Inflamacin Extrapancreatica (SIRS)

Presentaciones Clnicas.
Clnicamente existen 2 formas de Pancreatitis Aguda:
- La Pancreatitis Aguda Leve
- Pancreatitis Aguda Grave

Anatomo-patolgicamente.
Se distinguen 2 formas de Pancreatitis Aguda:
- Pancreatitis Aguda Edematosa o Intersticial (85%).
- Pancreatitis Aguda Necro-hemorrgica (15%).

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Diagnostico.

Cuadro clnico.
Sntomas:
- Dolor Epigstrico o hipocondrio izquierdo, muy intenso, sbito, que no permite
deambulacin, se presenta en el 85 a 100% de los casos.
o Suele tener IRRADIACION a la espalda, el paciente lo refiere como si
atravesara o lo perforara algo dolor en barra.
o Dolor epigstrico + distensin abdominal + choque = Pancreatitis.

- Nauseas y vomito (que alivia el dolor) en el 50 a 90%
- Distensin abdominal.

Signos:
- Fiebre e Ictericia.
- Abdomen sensible, con rigidez y rebote constituyendo y abdomen agudo no
necesariamente quirrgico.
- Distensin y ascitis.
- Ruidos peristlticos disminuidos o abolidos.
- Esteatorrea.
- Derrame Pleural.
- Posicin Antialgica.
- Paciente inquieto o diafortico.
- Polipneico.
- Taquicardico y con Hipotensin Arterial.
- Signo de Cullen y Signo de Grey-Turner

- Signos de hipocalcemia: Chvostek. Trousseau.

173

Laboratorio.

- Biometra Hemtica: Leucocitosis, neutrofilia y bandemia. Hemoconcentracin.
- Qumica Sangunea: Hiperglicemia, elevacin de azoados, Hipertrigliceridemia.
- Pruebas de Funcin Heptica: Elevacin de bilirrubinas principalmente directa,
elevacin discreta de Transaminasas; elevacin de Fosfatasa alcalina;
Hipoalbuminemia.
- Gasometra Arterial. Hipoxemia.
- Amilasa srica: Es la primera en elevarse, desde las primeras 612 horas y se eleva
por arriba de 3-5 veces el valor normal. Se normaliza en sangre despus de 3-
5 das por lo que no es til como parmetro pronostico, su elevacin
persistente es un parmetro para descartar Pseudoquiste en formacin, y la
macroamilasemia indica generalmente CA pancretico o parotiditis.
- Lipasa Srica. Aunque no se eleva desde las primeras horas, su valor alterado es la
prueba de mayor valor diagnostico en pancreatitis muy por arriba de la
propia amilasa srica. Su valor diagnostico es de un 96%. Persiste elevada
despus de que baja la amilasa por lo que es mas til, cuando hay amilasa
normal.
Sin embargo ni la amilasa ni la lipasa sricas son validas, ni como parmetro
de seguimiento, ni mucho menos pronostico, adems de que
independientemente de su valor por muy alto o bajo que se reporte, nunca
informa de la verdadera severidad de la patologa del paciente.
- Protena C Reactiva: Su elevacin en pancreatitis indica presencia de necrosis. Por
lo que puede tomarse como un valor predictivo del pronstico.
- Pptido de Activacin del Tripsinogeno: Es de mayor valor diagnostico que la
amilasa y la lipasa, sin embargo su realizacin tiene poca disponibilidad.
- Amilasuria: Es de aparicin temprana y mas persistente que la amilasa srica.

Gabinete.
- Rx simple de abdomen: Muestra.
- Hay leo regional ------------------------ 41 %
- Dilatacin colonica mesogastrica------- 22 %
- Borramiento bordes psoas-------------- 19 %
- Densidad aumentada en epigastrio ---- 19 %
- Aumento separacin gastrocolica ------ 15 %
- Distorsin curvatura mayor gstrica -- 14 %
- leo duodenal----------------------------- 11%
- Derrame pleural--------------------------- 4 %
- Calcificacin pancretica------------------ 3 %
Uno o mas de los signos anteriores-- 79 % de diagnostico
- Rx de trax: Derrame pleural principalmente basal izquierdo.
- Ultrasonido: Seguridad diagnostica del 90%,
- Indicado principalmente ante sospecha de Pseudoquiste, coledocolitiasis, o
formacin de abscesos.
- Su Principal limitacin es no visualizar correctamente el rea pancretica por
la interposicin del gas intestinal.

- Manometra del Esfnter de Oddi.

- Ultrasonido Endoscpico.

- Colangio-resonancia.
174

- TAC Contrastada: (Es la prueba reina de Diagnostico en pancreatitis).
- Tiene una seguridad del 95% en el Diagnostico y Pronostico,

Diagnostico Diferencial.
Infarto de cara diafragmtica Colecistitis aguda
Isquemia mesentrica Embarazo ectpico
IAM Apendicitis
Diverticulitis Perforacin vscera hueca

Complicaciones:

- Pseudoquiste: Es un quiste falso, por estar no contar con una pared propia, sino
que el liquido se encuentra dentro de una cavidad formada por las paredes de
los rganos vecinos, principalmente por la cara posterior del estomago.

- Absceso Pancretico: Complicacin muy grave por conllevar en su evolucin la
necrosis del tejido pancretico, sangrados masivos por necrosis de grandes
vasos, y finalmente septicemia y choque sptico.

Pronostico. Criterios de Severidad para Pancreatitis Aguda

Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda

1. Cuando 3 o ms de los siguientes estn presentes a la admisin, un curso severo y
complicado por la necrosis pancretica puede ser pronosticado con una sensibilidad
del 60-80%:
2. El desarrollo de los siguientes parmetros de las 48 horas indican mal pronstico.
3. Mortalidad correlacionada con el nmero de criterios presentes:

Puntuacin de Ranson
2 criterios 3 - 6 criterios 6 o + criterios
Pancreatitis Leve Pancreatitis Moderada Pancreatitis Grave
Morbilidad < 5% Morbilidad 30 % Morbilidad 30 %
Mortalidad < 1% Mortalidad 5% Mortalidad 30%
175

Criterios de IMRIE-Glasgow como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda.

- Se utilizan en las primeras 48 hrs, con un valor predictivo del 79%

Criterios de APACHE II como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda.

Este sistema de evaluacin de gravedad APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health
Evaluation) que surge en 1981 y mide 11 parmetros fisiolgicos agudos y agrega
puntos por la edad y por patologa crnicas.
Es til tanto en las primeras 48 horas como en cualquier momento de la evolucin de una
pancreatitis grave.
Es de fcil aplicacin y una puntuacin de 8 o ms indica presencia de pancreatitis grave

176

Evaluacin de gravedad por imagenologa de Balthazar.

Balthazar y Ranson demostraron la existencia de correlacin entre los hallazgos patolgicos y
las imgenes tomogrficas. As se crea la clasificacin imagenolgica de Balthazar
para evaluar las diferentes alteraciones propias de la pancreatitis aguda.

Grado A. Pncreas de aspecto normal. Este grado no excluye el diagnstico de pancreatitis
aguda leve porque el 10% de ellas tiene imagen de pncreas normal

Grado B. Alteraciones limitadas al pncreas. Puede estar aumentado de tamao difusamente
o por reas. Los bordes son irregulares y el parnquima es homogneo.
Tambin pueden haber pequeas colecciones intrapancreticas y dilatacin del
conducto de Wirsung.

Grado C: A lo descrito en el grado anterior se agrega alteracin de la homogeneidad del
parnquima y de la grasa peri pancretica.

Grado D. Adems de las lesiones anteriores aparece una coleccin lquida pancretica o
peri pancretica.

Grado E. Dos o ms colecciones lquidas poco delimitadas. Presencia de burbujas de gas en
la glndula o en la grasa peri pancretica.

La clasificacin de Balthazar no distingue entre coleccin lquida y necrosis.
Como la necrosis es un factor predictor de gravedad, los autores mencionados anteriormente
idearon un ndice de gravedad tomogrfica, donde se suman los puntos asignados a
los grados de Balthazar a la puntuacin determinada por la extensin de la necrosis.

Esta puntuacin con un mximo de 10 puntos es predictora de morbimortalidad, es decir, a
mayor extensin de la necrosis mayor probabilidad de complicaciones.

177

Adems de la extensin de la necrosis considera su ubicacin, siendo ms grave la necrosis
de la cabeza del pncreas.

En este momento los cirujanos pueden predecir con bastante seguridad cul ser el curso
evolutivo de los pacientes con pancreatitis aguda. Disponen de los elementos
aportados por la clnica y por los diferentes factores pronsticos de gravedad

La realizacin de la TAC pancretica sin Contraste nos da la Valoracin clsica de Baltazar,
pero si agregamos la TAC contrastada, sumamos tambin la extensin de la necrosis,
lo cual de mas precisin al puntaje de pronostico de gravedad y sobretodo del
diagnostico de necrosis pancretica.

Tratamiento.

Medidas generales

Las bases del tratamiento medico en la pancreatitis son:

- Control de la evolucin.
- Manejo multidisciplinario, preferentemente en UCI en los casos graves.
- Revaluacin peridica de parmetros.
- Generalmente las alteraciones locales se resuelven espontneamente, por lo que
normalmente no requieren tratamiento especfico.

Mantencin de funciones vitales:
Mantencin de la volemia, de la funcin cardiovascular, dar Apoyo ventilatorio,
prevenir el tromboembolismo.
Recuperacin y mantencin de la coagulabilidad (manteniendo el recuento de
plaquetas y fibringeno en ndices cercanas a la normalidad).
Aporte nutricional (realimentacin oral, alimentacin parenteral, alimentacin
enteral por sonda nasoyeyunal o catter yeyunal).

Tratamiento del dolor
Analgsicos no esteroidales (dolor de mediana intensidad).
Opiceos sintticos (petidina para dolor ms intenso. La morfina est contraindicada
porque produce espasmo del Oddi).
Analgesia epidural continua (para dolor intratable).
Bloqueo esplacnico.

Tratamiento nuseas, vmitos e hipo
Rgimen 0.
Descompresin gstrica (sonda gstrica slo si hay retencin gstrica. Antiemticos:
domperidona, metoclopramida, tietilperazina, ondansetrn).

178

Limitacin de la inflamacin pancretica
- En forma experimental y en el tratamiento clnico se utilizan diversas medidas para
aminorar la inflamacin pancretica, como son:
- Disminucin de la secrecin exocrina (con ayuno total, aspiracin gstrica,
bloqueadores H2, anticolinrgicos, somatostatina).
- Inhibidores enzimticos (aprotinina, mesilato de gabexate, inhibidor de
fosfolipasa A2, inhbidores de tripsina, xilocana).
- Corticoides y antinflamatorios.

- Ninguna de las medidas recin descritas sirve para disminuir el grado de
inflamacin pancretica.
En cambio, la esfinterotoma y extraccin endoscpica de clculos impactados
realizada en el inicio de la pancreatitis logra disminuir la inflamacin
pancretica, especialmente en pacientes con evaluacin pronostica de
gravedad. Tambin el Lexipafant, un potente antagonista del factor
activador plaquetario, logr recuperacin de fallas orgnicas en
pancreatitis graves.

Reposicin agresiva de volemia para prevenir la necrosis. La Fluidoterapia correcta
es vital para prevenir complicaciones.
Se inicia a 35 a 40 cc x Kg hasta 8 litros/24 horas.
Suficiente para mantener el gasto urinario 0.5ml/kg/hr
Y para mantener la saturacin de oxigeno al 95%
Se complementa con Oxigenoterapia 2-4L/hr

- Los Vasopresores se inician solo despus de la reanimacin adecuada de lquidos y
si hay hipotensin persistente. Se utiliza:
Dobutamina 2.0-20ug/Kg/min (S=100mmHg)
Dopamina 2.5-20ug/Kg/min (S=70-100mmHg)
Norepinefrina 0.5-30ug/min (S=70mmHg

Antibioticoterapia profilctica. El uso de antibiticos reduce la tasa de infeccin en
Pancreatitis Necrotizante, pero no aumenta el pronstico de supervivencia.

Lavado Peritoneal. Este procedimiento tiene varias ventajas.
Eliminacin de sustancias txicas desde la cavidad peritoneal, las cuales seran las
responsables del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica inicial.
Tambin se ha observado disminucin de las complicaciones spticas.

Entre los inconvenientes del lavado peritoneal estn los trastornos ventilatorios por
aumento de la presin intraabdominal y riesgo de peritonitis por
contaminacin. En la actualidad se emplea pocas veces y no remplaza al
tratamiento quirrgico de la necrosis infectada.

Apoyo nutricional. En pancreatitis leves con ayuno de 7 a 10 das, no es necesario el
apoyo nutricional. En pancreatitis grave el hipercatabolismo y ayuno prolongado
determinan usar apoyo nutricional (parenteral o enteral).
- Idealmente es preferible la va entral o mediante sonda nasoyeyunal o yeyunostoma
quirrgica por bajo costo, buena tolerancia, menor riesgo de infeccin y al no alterar
la barrera de la mucosa intestinal hay menor incidencia de complicaciones spticas por
translocacin bacteriana.
- En los casos donde no se puede usar el tubo enteral, se usa la alimentacin
parenteral, para lo cual se requiere tener al paciente con hemodinamia y funcin
respiratoria estables.

179

Trastornos hemodinmicos. Se producen en la fase inicial de la pancreatitis grave por
liberacin de substancias vasoactivas. Hay una importante restriccin de la volemia
(vmitos, edema retroperitoneal, leo paraltico) y un estado hemodinmico muy
parecido al de la sepsis (gasto cardaco elevado y baja resistencia vascular perifrica).

Trastornos respiratorios. En los pacientes con pancreatitis aguda aparecen diferentes
grados de insuficiencia respiratoria desde una ligera hipoxemia hasta un distress
respiratorio. En un comienzo el dolor limita la ventilacin pulmonar y puede provocar
atelectasia pulmonar e hipoxemia.

Falla renal. La insuficiencia renal aparece cuando se constata una elevacin de la
creatinemia por sobre 250 mmol/L. Si el paciente no responde al aporte de lquido y
diurticos se requiere hemofiltracin o hemodilisis.

Trastornos metablicos. La pancreatitis aguda con extenso dao del parnquima
pancretico determina menor produccin de insulina y la hiperglicemia se trata como
diabetes descompensada, es decir medicin seriada de glicemia y suministro de
insulina de acuerdo a los esquemas vigentes.
- Es necesario corregir los trastornos de electrlitos como la hipokalemia e
hipocalcemia.

Coagulopatas. En la pancreatitis grave puede desencadenarse coagulacin intravascular
diseminada.

Tratamiento quirrgico: NO TODA PANCREATITIS SE OPERA, la ciruga solo se indica
en:
- Necrosis Pancretica (grado D y E)
- Absceso Pancretico
- Sx Compartimental Abdominal
- Deterioro Clnico
- Falla Orgnica.
- Incremento de la P.C.Reactiva
- Incremento de la valoracin APACHE II
- Para Necrosis Infectada
- En caso de Necrosis estril, su uso es discutible. Se prefiere tratar mejor
medicamente durante las primeras 2-3 semanas y valorar su evolucin.
Si el dolor persiste, aumenta la PC Reactiva o el APACHE II o hay
sndrome compartimental, se indicara manejo quirrgico.
- Siempre se recomienda no operar antes de la 3er semana de evolucin
- El paciente que se somete a manejo quirrgico en general tiene una mortalidad
alta.
- El principal peligro de realizar un manejo quirrgico mal indicado en un
paciente con Pancreatitis Necrtica Estril es el de convertirla ahora en
una Necrosis Infectada.

Actualmente se efecta necrosectoma de 4 maneras:

Necrosectoma y Pancreatostoma abierta. Se accede a la transcavidad de los epiplones
y se remueve el tejido pancretico y peri pancretico desvitalizado. Se drenan las
colecciones purulentas y se lava abundantemente el retroperitoneo con solucin
fisiolgica. Se deja Irrigacin continua de transcavidad de epiplones posterior a
necrosectoma.
El rea tratada se deja aislada y abierta al exterior y el procedimiento se repite cada
48 a 72 horas, al comienzo en pabelln bajo anestesia general y posteriormente en la
sala de cuidados intensivos con sedacin analgsica. Se espera granulacin desde
adentro hacia la superficie de la pared abdominal.

180

Necrosectoma y Pancreatostoma cerrada. La necrosectoma es realizada con la misma
tcnica. La ostoma se efecta hacia el plano aponeurtico y se sutura la piel.
Se emplean drenajes con o sin aspiracin con o sin irrigacin continua de solucin
fisiolgica y se exteriorizan por la herida o por contra abertura. En forma similar se
repiten los aseos quirrgicos.

Necrosectoma y Pancreatostoma cerrada con bolsa de Bogot. La necrosectoma y
ostoma son iguales a las tcnicas anteriores. Sin embargo, el cierre de la laparotoma
suele ser muy difcil. El problema se resuelve colocando un trozo de plstico suturado
a la piel (bolsa de Bogot). El procedimiento posterior tambin es similar a las
operaciones previamente mencionadas.

Necrosectoma ms irrigacin continua de la transcavidad de los epiplones. Al
finalizar la necrosectoma y el aseo del retroperitoneo se colocan 2 drenajes en el
retroperitoneo. Se cierra la transcavidad de los epiplones y los planos de la
laparotoma. Los drenajes se exteriorizan por contra abertura. Por uno de ellos se
irriga solucin fisiolgica y por el otro se aspira. Si se constatan colecciones
residuales, se efecta nuevo aseo quirrgico y se reinstala la irrigacin continua. Esta
tcnica, ideada en Alemania da muy buenos resultados con cifras de 12,9% de
mortalidad.

En algunos pacientes operados por necrosis infectada se producen varios tipos de
complicaciones: necrosis de la pared de grandes vasos con sangrado masivo que
requiere reexploracin de urgencia; fstulas del duodeno y colon con importante
morbimortalidad; hernias incisionales en el rea de la pancreatostoma.

181

CPRE.

TERAPIAS POTENCIALES.

- Inhibidores de proteasas (Mesilato Gabexate)
- Inhibidores de la secrecin pancretica
- Antagonistas de Factor Activador Plaquetario (Lexipafant)

Complicaciones pancreticas

182

Necrosis pancretica. El 20% de las pancreatitis presentan diversos grados de necrosis
pancretica y peripancretica. Los Criterios de Ranson sobre 3 puntos y evaluacin
APACHE II de ms de 8 puntos, son 2 parmetros sricos de elevada sensibilidad,
especificidad y certeza diagnstica. La protena C reactiva (PCR) se emplea con mayor
frecuencia. La necrosis se confirma por la imagen dada por la tomografa dinmica. La
necrosis puede ser estril o infectada.
La terapia a seguir en presencia de necrosis no infectada es motivo de controversia.
La remocin quirrgica favorecera la disminucin de substancias txicas como las
citocinas. Pero tambin se preconiza el tratamiento conservador con buenos
resultados. En ambos casos se recomienda usar antibioterapia profilctica para evitar
la infeccin de la necrosis estril.
Los pacientes con necrosis estril ms extensas del 30% del rea pancretica
frecuentemente evolucionan con sepsis. En ellos se debe realizar necrosectoma.

Necrosis infectada. La infeccin se presenta en el 10% de todas las pancreatitis agudas y
el 30% de las pancreatitis necrticas se infectan. La infeccin se produce por bacterias
entricas Gram () aerbicas y Anaerobios (6%).
La necrosis infectada es la causante del 80% de la mortalidad de la pancreatitis aguda
grave. Por este motivo es necesario realizar tratamiento quirrgico para extraer trozos
de necrosis del pncreas y grasa peripancretica. Adems, se drenan las colecciones
purulentas. La terapia quirrgica disminuye el riesgo de falla orgnica mltiple y si no
se realiza la mortalidad ser del 100%. La ciruga ms agresiva
(duodenopancreatectoma, esplenopancreatectoma) est totalmente proscrita por
tener mortalidad de ms del 40%.

183

Pseudoquiste. Es una coleccin de jugo pancretico rodeado por una pared de tejido
granulatorio fibroso. Presentan las siguientes caractersticas:
- Aparecen alrededor del mes de evolucin.
- Son de resolucin espontnea en el 50% de los pacientes.
- Se diagnostican por ultrasonografa y tomografa.

Hay controversia en la indicacin quirrgica del pseudoquiste de ms de 5 centmetros
asintomtico.
Los sintomticos se operan despus de la sexta a octava semana de evolucin, con
diferentes tcnicas segn ubicacin anatmica y segn la experiencia de los cirujanos
tratantes. Se puede realizar ciruga convencional (cistogastroanastomosis,
cistoyeyunostoma y pancreatectomas distales) o descompresin por va
laparoscpica o endoscpica.

Manej o del Pseudoquiste pancretico.

184

Absceso pancretico. Son colecciones purulentas ubicadas en el pncreas o reas
peripancreticas. Tienen las siguientes caractersticas:
- Incidencia entre el 1 a 4% de las pancreatitis agudas.
- Poco frecuente en pancreatitis crnica; ocasionalmente contiene reas de
necrosis, infeccin habitualmente llega del colon (Escherichia coli,
Enterobacter, Klebsiella y Proteus).
El diagnstico es proporcionado por la tomografa (coleccin lquida con burbujas).
Idealmente se trata con drenaje percutneo guiado por ultrasonografa o tomografa.
Tambin se pueden drenar quirrgicamente por va anterior y por lumbotoma en los
casos de abscesos retroperitoneales. La antibioterapia ms efectiva se apoya en la
identificacin de la bacteria.

Hemorragia. En el 2% de los caso se pueden producir hemorragias masivas con
mortalidad muy elevada del50 al 80%. Estos sangrados tienen variadas etiologas:
- Ulcera aguda de estrs.
- Necrosis de grandes vasos (arterias esplnica, gastroduodenal,
pancreaticoduodenal, gstrica y heptica).
- Pseudoaneurismas.
- Hemorragia secundaria a desbridamiento.
- Hipertensin portal. Por trombosis de la vena esplnica.

Ruptura de pseudoquistes.

Ruptura del bazo.

Obstruccin Coldociana. Se presenta en el 20% de las pancreatitis agudas y es
secundaria a edema pericoledociano, coledocolitiasis y compresin extrnseca por
pseudoquistes. Hay varias alternativas de tratamiento:
- papilotoma endoscpica de aplicacin en los primeros das de evolucin
cuando el clculo est impactado; descompresin del pseudoquiste;
- los clculos no impactados se tratan en forma diferida por diferentes tcnicas
(coledocostoma abierta, extraccin endoscpica y coledocostoma
laparoscpica).

Fstula pancretica. Es una complicacin caracterstica de la pancreatitis aguda grave
necrtica estril o infectada.
En estos pacientes la ruptura del Wirsung o de pseudoquistes provoca diversos tipos
de fstula pancretica: ascitis pancretica (escape de jugo pancretico hacia el
peritoneo) diagnosticada por amilasas muy elevadas en el lquido peritoneal y por
visualizacin de medio de contraste al peritoneo al realizar pancreatografa
endoscpica.

185

Mortalidad.
Las cifras de mortalidad son muy diversas. En general, la pancreatitis edematosa leve tiene
mortalidad nfima. La mortalidad de la pancreatitis grave con necrosis estril es de
alrededor de 11% y la de los pacientes con necrosis infectada llega hasta un 40%.

La mortalidad durante la primera semana es consecuencia de falla circulatoria aguda y
disfuncin orgnica mltiple, provocadas por los trastornos enzimticos y por la
respuesta inflamatoria sistmica. La mortalidad ms alejada est determinada por sus
complicaciones, especialmente spticas.

La Pancreatitis Crnica:

Definicin:
Entidad clnica caracterizada por dolor abdominal persistente o recurrente, que puede
acompaarse de insuficiencia pancretica exocrina y/o endocrina.
Desde el punto de vista anatomopatolgico hay destruccin irreversible del parnquima
pancretico que se expresa por prdida acinar, reduccin del tejido glandular, fibrosis
proliferativa, calcificacin y estenosis ductal, todo lo cual obedece a diversas causas.

Clasificacin:
Segn su etiologa, sta puede ser:

- Nutricional: es la ms comn, y es producida por:
- Ingestin de alcohol (se asocia con la dieta rica en protenas y grasas).
- Dieta deficitaria en protenas y oligoelementos.

- Metablica: est relacionada con el hiperparatiroidismo.

- Por anomalas del conducto pancretico: Pncreas divisum, cicatrices, estenosis y
tumores.

- Secundaria a trauma pancretico: Rara.

- Hereditaria: Rara

- Idioptica: Constituye ms del 30% de todos los casos.

- Inmunolgica.

Diagnstico: Se establece por:

Antecedentes:
- Haber presentado una de las causas frecuentes de la enfermedad.
- Dolores epigstricos en forma de crisis, alternando con perodos asintomticos.
- Diarreas.
- Es ms frecuente en la cuarta y quinta dcada de la vida.
- La pancreatitis crnica alcohlica es ms frecuente en el hombre.

186

Sntomas y signos:
- Caracterizados principalmente por dolor (presente en el 75 % de los pacientes), que
puede aparecer en forma de:
Dolor paroxstico de evolucin lenta y progresiva, localizado en el abdomen
superior y no causado por enfermedad ulcerosa o de las vas biliares.
Clicos persistentes en abdomen superior, que se alivian slo con opiceos.
Clicos a repeticin en abdomen superior, acompaados de notable prdida de
peso.
Crisis de clicos en abdomen superior acompaados o seguidos de derrame
pleural o escasos signos peritoneales.
Dolor epigstrico con irradiacin hacia el hipocondrio izquierdo, flanco izquierdo
y a la espalda, que induce a posiciones antilgicas caractersticas, como
la posicin en plegaria mahometana.
Diarrea en forma de esteatorrea, dependiente del grado de insuficiencia
pancretica (10 % de los pacientes).

Trastornos de la absorcin de las vitaminas D y K (raro).
Vmitos por obstruccin pilrica o duodenal, debidos a compresin por
hipertrofia de la cabeza del pncreas.
Ictericia de intensidad variable, acompaada o no de fiebre (compresin
coledociana por retraccin cicatrizal o pseudoquistes).
Prdida de peso, condicionada por el temor a ingerir alimentos o por la
esteatorrea.
Hematemesis o melena, por lcera duodenal concomitante o por compresin
del sistema portal (hipertensin portal segmentaria, con frecuencia a
causa de trombosis de la vena esplnica).
Sntomas de diabetes mellitus (complicacin tarda que se presenta en ms de
un tercio de los pacientes y que frecuentemente requiere del uso de
insulina).
Palpacin posible de una tumoracin ubicada en el hemiabdomen superior.
Sndrome depresivo.

Exmenes Complementarios:

Exmenes de laboratorio:

- Determinacin de enzimas pancreticas (en sangre y en orina): isoamilasa, lipasa,
tripsingeno inmunoreactivo: se han detectado concentraciones bajas de estas
enzimas en la pancreatitis crnica.

- Determinacin del polipptido pancretico en sangre: bajo en pancreatitis crnica
avanzada.

- Prueba del pancreolaurilo: se determina en orina, o en suero, marcado con
fluorescena. Est elevado.

- Prueba de la bentiromida: similar a la del pancreolaurilo, mide el PABA urinario o
srico, el cual puede estar aumentado

- Dosificacin de grasas en heces fecales, segn el mtodo de Van de Kamer. Se
considera que existe esteatorrea cuando hay ms de 7 g de grasas en 24
horas, despus de comidas ricas en aqullas.

187

- Determinacin de enzimas pancreticas fecales: Quimotripsina y elastasa 1. Sus
concentraciones pueden ser bajas en la pancreatitis crnica.

- Prueba de secrecin exocrina pancretica mediante sondeo duodenal. Es un mtodo
muy sensible y preciso. Mide volumen del jugo pancretico, concentracin de
bicarbonato y concentracin de enzimas pancreticas, parmetros que
estarn disminuidos. Esta prueba puede ser estimulada con la administracin
de secretina y pancreocimina.

- En presencia de ictericia, diabetes o calcificaciones, se debe realizar:
a. Bilirrubina srica.
b. Fosfatasa alcalina.
c. Gammaglutamiltransferasa.
d. Tiempo de aparicin de la bromosulftalena en la bilis. Normal: eliminacin
entre 8 min 20 min.
e. Calcio sanguneo y urinario.
f. Fsforo sanguneo.
g. Glicemia.
h. Prueba de tolerancia a la glucosa.
i. Insulina, pptido C y glucagn en sangre.
j. Determinacin del cloro y el sodio en el sudor. Resultado patolgico: valores por
encima de 70 mEq / l.
k. Dosificacin de lpidos plasmticos.

Exmenes imagenolgicos:

- Radiografa de abdomen simple: para determinar si existen calcificaciones
pancreticas. Est indicada si no contamos con otros medios de diagnstico.

- Radiografa de esfago, estmago y duodeno (con duodenografa hipotnica). Se
indicara en la misma situacin del examen anterior.

- Ultrasonido abdominal (sensibilidad de 60 80%). Es la primera investigacin que
debe realizarse, ya que no es caro ni invasivo y est disponible en casi todos
los lugares.

- Ultrasonido endoscpico (sensibilidad de 88% y especificidad de 100%).

- Tomografa axial computarizada espiral o helicoidal: (sensibilidad entre 56 95%).
La dilatacin irregular del conducto pancretico de ms de 4 mm es un signo
patognomnico de pancreatitis crnica.

- Resonancia magntica con colangiopancreatografa (colangiorresonancia). Tiene
similar sensibilidad y especificidad que la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica y es ms inocua.

- Arteriografa selectiva (con fase venosa). Indicada slo en casos seleccionados.

Exmenes endoscpico radiogrficos:
- Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (sensibilidad de ms del 90%).
Permite visualizar las alteraciones del conducto pancretico principal tpicas de
la pancreatitis crnica como: dilatacin, litiasis, irregularidades, estenosis en
cadena de lagos y pseudoquistes., as como realizar papilotomas y colocar
endoprtesis.

188

TRATAMIENTO:

Mdico:
- Durante las crisis agudas. (Ver en este manual: pancreatitis aguda).
- Fase de remisin:
Dieta: comida ligera frecuente, pobre en residuos y grasas.
Abstinencia total del consumo de alcohol.
Control de la insuficiencia exocrina (esteatorrea). Se realiza con enzimas pancreticas
exgenas suplementarias:
a. 30 000 uds de lipasa despus de las comidas.
b. 10 000 uds de tripsina despus de las comidas.
c. Antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, cimetidina). Para disminuir la
degradacin de las enzimas pancreticas exgenas por la acidez gstrica.
Control de la insuficiencia endocrina: Tratamiento insulnico cuando es necesario.
Vitaminas A, D, K y B-12.
Calcio oral o inyectable.
Control del dolor:
a. Enzimas pancreticas exgenas en altas dosis, para poner al pncreas en reposo.
b. Analgsicos no opioides: acetaminofen, tramadol, A.I.N.E. y otros.
c. Analgsicos opioides: Morfina, Codena.
Bloqueo del plexo celaco por va percutnea: guiada por ultrasonido convencional o
esplacnicectoma qumica guiada por ultrasonido endoscpico.

Procedimientos endoscpicos: Por va de la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica.
- Tratamiento de las estenosis del conducto pancretico:
- Dilatacin de las estrecheces, mecnica o neumtica.
- Colocacin de sondas frulas (7-10 f) durante un perodo de 6 12 meses.
- Tratamiento de los clculos pancreticos:
- Extraccin de los clculos.
- Litotricia extracorprea. Se utiliza para fragmentar los clculos y favorecer su
extraccin.
- Tratamiento de las fstulas pancreticas: Colocacin de sondas frulas transpapilares
ms all del sitio de la lesin.
- Drenaje endoscpico de los pseudoquistes:
- Va transmural: a travs de una pared comn entre el pseudoquiste y el estmago o
duodeno (se pueden colocar catteres JJ hasta la resolucin del pseudoquiste).
- Va transpapilar (se colocan drenes nasoqusticos a travs del defecto del conducto, se
dejan por varios das y luego se colocan frulas que se mantienen en esa posicin
hasta la solucin del quiste).
- Va laparoscpica.
- Tratamiento endoscpico de la obstruccin biliar en caso de estar presente: dilatacin
y colocacin de endoprtesis autoexpandibles o no.

189

Tratamiento quirrgico:

Indicaciones:
- Dolor intenso y resistente al tratamiento mdico y/o endoscpico (el ms importante).
- Pseudoquistes que no se puedan resolver por mtodos endoscpicos.
- Complicaciones de los rganos adyacentes:
a. Estenosis del coldoco distal, que no se pueda solucionar por va endoscpica.
b. Estenosis duodenal segmentaria, que no se pueda resolver por va endoscpica.
c. Hipertensin portal segmentaria (relativa).
- Pseudoquistes pancreticos no accesibles al tratamiento endoscpico.
- Fstulas pancreticas internas y ascitis pancretica.
- Sospecha de lesin maligna.
- Deterioro progresivo del paciente.
- Cuando se asocie a hiperparatiroidismo (rara).

Procedimientos operatorios:

- Para el control del dolor: Esplacnicectoma toracoscpica.

- Sobre la ampolla: Esfinterotoma transduodenal abierta o endoscpica. Indicada en
pacientes con estenosis de la papila.

- Procedimientos de reseccin: Incluyen:
a. Pancreatectoma distal limitada de 40 80%.
b. Pancreatectoma subtotal de 95% (Child).
c. Las dos anteriores pueden asociarse a autotrasplante de pncreas
segmentario o de islotes.
d. Pancreatoduodenectoma convencional (Whipple).

- La seleccin de cada una de estas tcnicas se basa en la localizacin y extensin de la
enfermedad, caractersticas del conducto de Wirsung, sospecha o no de
malignidad, la presencia o ausencia de insuficiencia pancretica endocrina
y/o exocrina, as como en la preferencia del cirujano.

190

191

OBSTRUCCIN INTESTINAL
El abdomen agudo se divide segn su etiologa en: vascular, inflamatorio, txico o
metablico, obstructivo y traumtico. Un recurso nemotcnico para recordar la
clasificacin del abdomen agudo es la palabra VITOT.

La obstruccin intestinal, junto con los procesos inflamatorios son las causas ms frecuentes
de abdomen agudo por lo cual lo revisaremos por separado.

Definicin.
Es un bloqueo mecnico parcial o total que produce una interrupcin del paso del flujo
intestinal de gases, lquidos o slidos, a travs del mismo.
Se conoce tambin como leo mecnico y debe diferenciarse de la detencin del
trnsito intestinal por falta de peristlsis o leo paraltico.

Frecuencia.
Ocupan el 20% de los ingresos quirrgicos de urgencia.
El 75% de las obstrucciones de intestino delgado son causadas por adherencias
secundarias a ciruga abdominal previa.
El 15% de obstrucciones de intestino delgado son causadas por hernias complicadas.
El 65% de las obstrucciones de colon son por cncer (ms frecuente colon izquierdo).
El 70-80% de los casos de obstruccin mecnica ocurren en el intestino delgado, el
resto en el colon, proporcin que disminuye con la edad.
Clasificacin.
La obstruccin intestinal se clasifica en:

1) Por el sitio anatmico:

Se toma como referencia el ligamento de treitz despus de la 4ta porcin del duodeno:

A) Alta: Por arriba del ligamento de Treitz.

B) Baja: Si est debajo del ligamento de treitz.

C) Media: Algunos autores mencionan la obstruccin intestinal media como la
obstruccin que se encuentra entre el ligamento de treitz y la vlvula ileocecal, en
estos casos la obstruccin intestinal baja es desde la vlvula ileocecal en adelante.

- Alto: Estmago, Duodeno: Principal sntoma dolor y vomito.

- Medio: Yeyuno, e Ileon: Principales sntomas: Dolor, vmitos y distensin.

- Bajo: Colon derecho e Izquierdo: Principales sntomas: Dolor y Distensin.

192

2) Por Compromiso De La Luz: Esta se subdivide en:

a) Completa: si toda la luz esta bloqueada

b) Parcial: si solo una parte de la luz esta comprometida. Ambas pueden tener origen
intrnseco y extrnseco.

3) Por Etiologa General:

a) Obstruccin mecnica: es aquella producida por una estructura extrnseca, de la
pared o intrnseca que bloquea la luz del intestino.

- Extrnsecas: Incluyen estrangulacin, vlvulos, invaginaciones, tumores
extraintestinales y bridas posquirrgicas.
- De la pared Intestinal: Enfermedades o tumores inflamatorios intestinales
Intrnsecas: Tumores intraluminales, materia fecal compacta, clculos
biliares, cuerpos extraos.

193

b) leo Paraltico o Adinmico.

Es una parlisis intestinal que no propulsa gases ni heces hacia adelante.

Es una distensin intestinal, por lentificacin o detencin del pasaje de lo ingerido en
ausencia de una causa demostrable de obstruccin mecnica. Desde el punto de
vista anatmico, el leo puede comprometer todo el tracto digestivo o una regin
segmentara del intestino (asa centinela) o megacolon.

El leo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (leo
postoperatorio). La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito se altera
por ausencia del peristaltismo.

Causas de leo Adinmico.

I ntraabdominales:
Inflamacin, Infeccin: apendicitis, colecistitis, pancreatitis
Peritonitis: bacteriana(perforacin intestinal), qumica(bilis, jugo gstrico cido, jugo
pancretico
Dehiscencia de herida operatoria
Trombosis Mesentrica: Venosa, Arterial
Embolo Mesentrico
Isquemia Mesentrica: Shoc, Insuficiencia Cardaca,vasopresores
Traumatismos cerrados, Vejiga Urinaria Distendida, Dilatacin Gstrica
Megacolon de Hirchsprung (aganglinico)

Retroperitoneales
Infeccin: pielonefritis, abscesos
Clculo u obstculo ureteral
Fractura vertebral: lumbar, torcica
Fractura plvica
Sistema nervioso central: trauma, tumores
Hematoma: traumatismos, anticoagulantes, hemofilia
Tumor: primario (sarcoma, linfoma), metasttico
Estrangulacin del cordn espermtico, torsin testicular

Sistmicas
Deplecin de Potasio, Deplecin de Sodio, Frmacos (bloqueadores ganglionares,
anticolinrgicos), Enfisema, Uremia, Cetosis Diabtica, Neuropata,
Envenenamiento por Plomo, Porfiria, Septicemia, Neumona (especialmente de
los lbulos inferiores), Embolia Pulmonar, Empiema, Meningitis

194

Sndrome de Ogilvie.

Es una Pseudobstruccin aguda del colon, con los signos, sntomas, y aspecto radiogrfico de
una obstruccin del intestino grueso sin evidencia de obstruccin en el colon distal. Se
asocia a otras condiciones mdicas (ciruga abdominal u ortopdica, lesiones de la
mdula espinal y otros problemas serios).
El abdomen se distiende notablemente y la respiracin se torna trabajosa, aunque en una
fase temprana de la evolucin del cuadro no hay signos peritoneales y el recuento de
leucocitos es normal. La radiografa simple del abdomen muestra una distensin
gaseosa masiva del colon. En general el intestino delgado no se ve.
Tambin son frecuentes el dolor abdominal (80%), nusea y vmitos (80%), constipacin
(40%) y fiebre (37%).
El ciego es el sitio usual donde de produce la mayor dilatacin y donde existe un cierto riesgo
de perforacin. A medida que la tensin de la pared intestinal aumenta, puede ocurrir
isquemia con desplazamiento longitudinal de la serosa, herniacin de la mucosa y
perforacin.
Es preciso suspender la alimentacin oral, iniciar la administracin de lquidos por va
parenteral e introducir una sonda nasogstrica. La obstruccin mecnica se debe
excluir radiologicamente empleando como contraste Hypaque hiperosmolar que,
adems, permite evacuar el colon incluso durante estas maniobras diagnsticas.
El tratamiento farmacolgico no suele aportar un beneficio importante. En algunos casos, la
cisaprida, la neostigmina o la eritromicina han sido utilizados cuando los pacientes no
han respondido al tratamiento anterior.
Hasta el 20% de los pacientes necesita un tratamiento quirrgico porque la dilatacin cecal
es refractaria a la descompresin colonoscpica. La operacin es aconsejable en el
caso de los pacientes con un ciego de ms de 10 cm que resultan intratables con el
manejo mdico y endoscpico. El enfoque ms til y eficaz es la cecostoma con tubo,
que puede llevarse a cabo por medio de una tcnica a cielo abierto, una tcnica
percutnea o una tcnica laparoscpica.

195

Fisiopatologa.

Las complicaciones de la obstruccin intestinal son:
1) Estasis intestinal: Todo inicia con la obstruccin, a pesar de que haya propulsin
peristltica, esto causa la estasis intestinal.

2) Distensin: el gas y contenido intestinal hace que la asa aumente de dimetro lo que
es estimulo para que el intestino trate de vencer la obstruccin lo que

3) Aumenta la peristalsis intestinal para poder tratar de pasar las heces y gas a travs
de la obstruccin, debido a que continua

4) Aumentando la secrecin intestinal,

5) Aumento de la presin intraluminal y esto se debe al gas y lquido acumulado.

6) Disminuye la capacidad de absorcin, esto aumenta la distensin en el asa
obstruida aumentando la tensin observndose clnicamente con

7) Mayor distensin abdominal. La presin intraluminal obstruye los vasos linfticos,
son los primeros en bloquearse lo que aumenta el edema.

8) Aparecimiento de la peristlsis de lucha,

9) Estasis circulatoria,

10) Aumento de la presin venosa,

11) Hipoxia del asa obstruida,

12) Hemorragia intersticial e intraluminal

13) Perdida de la viabilidad de la pared del intestino.

14) Sepsis intraintestinal: Por incremento de la reaccin inflamatoria peritoneal con
aumento de la permeabilidad a bacterias: cuando hay estasis en el intestino
acompaado de hipoxia el contenido intestinal hace que aumente el contenido
de bacterias, normalmente en yeyuno e ileon hay de 10
3
a 10
4
de bacterias,
esta estasis puede llegar hasta 10
9
que es cuando se da el contenido
fecaloide. El contenido intestinal mas el metabolismo de las bacterias causan
fermentacin del contenido intestinal la cual es vomitada por el paciente,
debido a su consistencia se conocen como vmitos fecaloides ya que
aparentan ser heces, aunque en realidad no lo son.

15) Perforacin y peritonitis: si este contenido sale a la cavidad peritoneal se ocasiona
peritonitis. El cuadro de apendicitis ese el prototipo de lo que es la obstruccin
intestinal.

196

Etiologa ms frecuente.

La oclusin intestinal en adultos, en ms del 90% de los casos es debida a solo 3
padecimientos que son:

- Bridas quirrgicas
- Hernias
- Y neoplasias.

En pacientes peditricos: cambiamos la neoplasia por problemas congnitos como
son: Intususcepcin, mal rotacin intestinal, hipertrofia congnita de ploro, pncreas
anular, etc.

Y en ancianos: Cambiamos solo las neoplasias en segundo lugar despus de las bridas
quirrgicas y dejamos en tercer lugar a las hernias: Bridas quirrgica, neoplasias y
hernias.

197

Cuadro clnico.

No todas las obstrucciones tienen las caractersticas a continuacin, estas caractersticas se
dan principalmente en la obstruccin de intestino delgado.

La triada clnica clsica es: DOLOR COLICO, DISTENSIN ABDOMINAL Y VOMITO.
Dolor: Es un dolor abdominal tipo clico intermitente de inicio leve e incremento
gradual hasta llegar al clmax donde desaparece, suele haber desequilibrios
electrolticos. A diferencia de las obstrucciones de intestino delgado, en las
obstrucciones de colon el paciente puede tener una gran dilatacin sin sentir dolor.
El dolor no se irradia por ser clico.
Distensin Abdominal: Causada por:
1) La interaccin qumica entre cido clorhdrico y carbonatos: produciendo CO2.
2) Fermentacin bacteriana: genera el 70% del gas.
3) Gases que difunden directamente al intestino proveniente de la sangre.
4) Aerofagia: es la principal fuente de gases en condiciones normales sin obstruccin.
Nauseas y Vmitos. Su semiologa es til para el diagnostico, la obstruccin alta, por arriba
del ligamento de Treitz ocasiona vmitos tempranos y de contenido gstrico primero y
biliar despus.
Los vmitos de Intestino delgado son de contenido intestinal verdoso-amarillento y si
la obstruccin es muy baja presenta vmitos fecaloides, llamados as no por ser
propiamente excremento, pero si tener caractersticas fsicas parecidas a l.
Peristlsis Aumentada Y Finalmente Silencio Abdominal: La peristlsis inicialmente
aumenta para tratar de resolver la obstruccin, pero al no lograrlo disminuye o se
produce silencio abdominal. El silencio intestinal no es signo que el paciente ha
curado, significa que el intestino se agoto y dejo de moverse, pero tambin puede
indicar peforacin y liberacin del contenido hacia la cavidad peritoneal ocasionando
una obstruccin complicada, esta es seguida de signos peritoneales.
Desequilibrios Electrolticos: En la obstruccin baja los trastornos de lquidos y electrolitos
se dan por los vmitos y por la presencia del liquido de tercer espacio, este liquido
crea deshidratacin la cual se manifiesta en los signos vitales con taquicardia,
taquipnea, hipotensin y diuresis baja. En la escala de Randall puede tener un 2 u
8% de deshidratacin. El paciente esta oligurico, hay signos de deshidratacin como
gota seca, pliegues cutneos, etc. Para medir la hidratacin se utilizan los signos
vitales, la presin venosa central esta baja por la deshidratacin.

198

Con respecto a los LQUIDOS: El lquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero
principalmente de las secreciones de las Glndulas Digestivas:

a) SALIVA 500 600 cc/24hr
b) JUGO GSTRICO 1200 1500 cc/24hr
c) JUGO PANCRETICO 1200 1500 cc/24hr
d) BILIS 800 1200 cc/24hr
e) INTESTINO DELGADO 2000 3000 cc/24hr

El total acumulado en 24 horas es de 5700cc; que puede aumentar hasta 10 000cc.

Examen fsico:

En el examen fsico hay distensin abdominal, las grandes distensiones abdominales de un
paciente que se encuentra estable sin compromiso de lquidos y electrolitos de seguro
es a nivel de colon, si hay distensin y signos de perdida de lquidos y electrolitos de
seguro hay obstruccin de intestino delgado. Adems hay distensin abdominal,
timpanismo y ondas peristlticas: si hay ms de 10/min. es porque esta en periodo de
lucha, si es silencioso es por gravedad.
El dolor difuso inespecfico a la palpacin da malos signos, el signo de rebote {+/-}
depende si hay irritacin del peritoneo, si es positivo es porque el paciente esta grave.
En un paciente que no tiene cirugas previas es importante la palpacin de reas inguinales,
las bridas tienen el primer lugar de causa de obstruccin intestinal sin cirugas previas
y las hernias tienen el segundo lugar. En la auscultacin hay timbre metlico de
tonalidad alta que coincide con la crisis del dolor.
El tacto rectal es importante para detectar masas a nivel de recto.

En los Signos Vitales hay: taquicardia, taquipnea, hipotensin ydiuresis baja.

Signos peritoneales en Oclusin Intestinal.

Inspeccin: Cicatrices; distensin central en OID y perifrica en OIG; peristlsis
aumentada; aumentos de volumen irreductibles en orificios herniarios.

Palpacin. Masas abdominales: cncer o intestino estrangulado, fecalomas. Rigidez de la
pared abdominal y dolor de rebote en peritonitis. Palpar orificios herniarios.

Percusin: Asas timpnicas repletas de gas. TBC.

Auscultacin: Ruidos intestinales. Metlicos, borborigmos. Su ausencia en peritonitis o
leo adinmico.

Otras Maniobras: Tacto rectal: fecaloma - tumor rectal. Sangre en el dedo: trombosis
mesentrica, vlvulo o invaginacin intestinal. Sigmoidoscopa en vlvulo, cncer

Exmenes: RX abdomen simple: niveles hidro-areos. RX con contraste (EED-enema)
nivel de la OI. Hemograma. Electrolitos. pHmetra. Oximetra.

199

Diagnstico.

El diagnstico es esencialmente clnico y el examen ms importante para confirmarlo es la
radiografa simple de abdomen, la que debe ser tomada en decbito y en posicin de
pies.
En ella se observa la distensin gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstruccin
y en la placa tomada con el enfermo en posicin de pies se pueden ver los
caractersticos niveles hidroareos dentro de las asas intestinales distendidas.
Este examen adems de confirmar el diagnstico, da informacin acerca del nivel o altura de
la obstruccin, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de
sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a
diferenciar un leo mecnico de un leo paraltico.

En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exmenes de imgenes.

En casos especiales puede ser til una tomografa computada, en particular en la bsqueda
de lesiones causales de la obstruccin, como tumores, diverticulitis, intususcepcin u
otras.
Slo en casos muy escogidos es necesario administrar algn contraste oral o por va rectal.
200

Los exmenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la
deshidratacin y las alteraciones electrolticas, pero todos son inespecficos para fines
diagnsticos, como tampoco son fieles para el diagnstico de compromiso vascular.
Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es
patognomnica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clnico.
La endoscopa digestiva baja, rectosigmoidoscopa o colonoscopa flexible, puede ser
necesaria y de utilidad diagnstica en algunos casos de obstruccin de colon izquierdo
o rectosigmoides. En algunos enfermos con vlvulo de sigmoides se puede realizar
una cuidadosa descompresin por va endoscpica.

Tratamiento.

Tratamiento medico. La obstruccin intestinal requiere reanimacin, con manejo medico
inicial, no importa que se les opere o no.

La reposicin de las prdidas de lquidos y electrolitos anteriores, es el manejo medico
inmediato y mas importante de todo paciente con oclusin intestinal, y si la
reanimacin es correcta es necesario medir la emisin urinaria y la densidad de la
orina.
La aspiracin nasogstrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensin gaseosa
adicional del abdomen. La eliminacin del aire deglutido es la funcin primaria de la
sonda nasogstrica.
Los analgsicos y sobretodo los antiespasmdicos: Son de gran ayuda para el cuadro
agudo del paciente, y debern aplicarse una vez que se ha valorado la necesidad o no
de un manejo quirrgico urgente.
Los antibiticos son de uso discutible, aunque si recordamos que toda oclusin intestinal
facilita la proliferacin bacteriana intraluminal, esta facilita la fermentacin, distensin
y finalmente la posibilidad de bacteriemia, bien podran indicarse en oclusiones
completas sobre todo si en el paciente se sospechan complicaciones spticas.

Cundo aplicar manejo medico y cuando manejo quirrgico?

Es primordial determinar a qu pacientes se les puede mantener en observacin sin peligro y
a cules hay que reanimar y explorar quirrgicamente sin prdida de tiempo.
Stewardson y col. sugieren que en pacientes en los cuales el recuento
hematolgico, la temperatura y la frecuencia cardiaca se mantienen normales
y no tienen sensibilidad a la palpacin del abdomen, se puede adoptar una
actitud expectante mientras contine la mejora. En los pacientes en los cuales
dos o ms de estos criterios son anormales, tienen una gran probabilidad de
infarto isqumico y requieren una exploracin quirrgica inmediata.

Los hallazgos de obstruccin intestinal mecnica estrangulada son: fiebre, taquicardia,
hipersensibilidad local o generalizada, leucocitos > 15,000, neutrofilia > 80%. Es un
axioma de la ciruga que Una obstruccin intestinal no debe ver el sol dos
veces, es decir que el cuadro debe resolverse en menos de 24 horas.

Cuando se complica con isquemia, se debe establecer si el intestino es viable o no viable, los
signos para determinar viabilidad son:
1) Color: debe ser rosado,
2) Motilidad,
3) Pulsacin arterial,
4) Brillo: Es dada por el lquido peritoneal, su color rosado se pierde cuando
hay sufrimiento.

201

Es necesario evaluar los pacientes que pueden ser aliviados solo con manejo mdico y los
que necesitan manejo quirrgico, los que tienen signo de rebote positivo
necesitan ciruga urgente.
Las obstrucciones por neoplasias siempre necesitan manejo quirrgico ya que la
obstruccin no desaparece a menos que se quite quirrgicamente.
La leucocitosis mayor de 15,000 define una obstruccin intestinal complicada.
La ciruga esta indicada en obstruccin intestinal complicada.
Cuadro Oclusivo que no cede al manejo medico adecuado por mas de 48 hrs.

Tratamiento quirrgico. Segn la etiologa de obstruccin:
1) Bridas: Pueden y deben ser manejadas de primera instancia en forma mdica o
conservadora, ponindole sondas e hidratacin con observacin durante 24 horas.
El manejo medico se continua, si el paciente mejora y su leucograma es normal;
Lo anterior justificable si recordamos que cada nuevo procedimiento quirrgico puede
dejar nuevas bridas posquirrgica.
Si la brida presenta compromiso vascular hay que hacer ciruga inmediata, se debe
liberar la brida que obstruye. Una brida o adherencia son tejidos que se forman de la
pared del intestino que pueden estar unidas de pared a intestino o de intestino a
intestino, sobre este puede enrollarse un asa, se debe cortar solo la brida que esta
dando el problema, estas bridas tienen origen en cirugas previas y pueden repetirse.
2) Hernias: Las hernias crurales o subinguinales son las que ms dan problemas
obstructivos, seguidas de las hernias inguinales y con menor frecuencia de las
umbilicales.
3) Neoplasias: requieren ciruga inmediata,
4) Vlvulos: son mas frecuentes en el colon sigmoides, frecuentemente hacen compromiso
vascular, si el paciente no tiene compromiso vascular se destuerce el colon y se pega
al lado izquierdo para que quede fijo y esto evita que se mueva, tambin se puede
cortar el pedazo que sobra ya que frecuentemente se debe a que el sigmoides es muy
grande {colostomia}.
5) Abscesos: el nico tratamiento es el drenaje,
6) Cuerpos extraos: Hay que quitarlo, ya endoscpicamente o por ciruga Abierta
7) leo biliar: se hace enterotoma para quitar el cuerpo biliar y se cierra el asa. Hay que
asegurarse que no hayan ms clculos en la vescula para que no se repita el cuadro,
sin embargo suelen ser clculos nicos.
leo Adinmico. La resolucin SI EMPRE es mdica, tambin se conoce como paraltico,
neurgeno metablico; su nombre depende de la causa.
Significa que la peristlsis es inefectiva o no propulsiva.
La hipopotasemia es una de las causas mas frecuentes de adinamia, tiene
origen en desequilibrios hidroelectrolticos, isquemia intestinal y reflejo.

202

203

ABDOMEN AGUDO.
Definicin.
El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente
asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la
posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para
la vida del paciente.
El abdomen agudo est asociado a graves complicaciones con riesgo vital.

Los 2 principales tipos de Abdomen Agudo son:

- Abdomen Agudo Quirrgico: Es aquel cuyo tratamiento es necesariamente con
ciruga.
- Abdomen Agudo Medico: Es aquel cuyo tratamiento puede ser medico al menos
inicialmente.

Frecuencia.
Aunque el estado de abdomen agudo no siempre requiere intervencin quirrgica, debe
evitarse el empleo de demasiado tiempo para procedimientos diagnsticos que
pudieran, en su caso, retrasar su solucin quirrgica.
El sndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo y
asociado a mltiples padecimientos, por lo que es difcil precisar la frecuencia de un
sndrome de mltiples factores etiolgicos y con variaciones que dependen del sexo,
edad, etc.

Patogenia.
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el
diagnstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor.

Clasificacin del Abdomen Agudo por su lugar de origen de Bockus.
Las ms prctica es la clasificacin de Bockus:
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo

204

GRUPO A. Padecimientos Intraabdominales que Requieren Ciruga Inmediata.

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)
2) Obstruccin intestinal con estrangulacin
3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon,
perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor
maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentrica
7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto
8) Torsin testicular
9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)

GRUPO B. Padecimientos Abdominales Que No Requieren Ciruga

1) Enfermedad acidopptica no complicada
2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentara)
4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral
5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin
o dolor intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo,
vasculitis

GRUPO C. Padecimientos Extraabdominales Que Simulan Abdomen Agudo

1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestin pasiva del hgado
4) Neumona
5) Cetoacidosis diabtica
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prpura de Henoch-Schnlein

205

Clasificacin Etiolgica del Abdomen Agudo.

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en este sndrome y analizando
los exmenes del laboratorio y las imgenes radiolgicas y ecogrficas, estamos en
condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los cinco
tems siguientes:
- Vascular y hemorrgico,
- Inflamatorio,
- Txico o metablico,
- Obstructivo y
- Traumtico.
Un recurso nemotcnico para recordar la clasificacin del abdomen agudo es la palabra
VITOT.

De causa vascular y De Causa hemorrgica.
Infarto intestinal - Intraluminal (Hemorragia digestiva)
Aneurisma complicado - Intraperitoneal
- Retroperitoneal
Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo
ectpico roto, ruptura espontnea de hgado cirrtico o tumoral.

De causa Inflamatoria
Con perforacin
Sin perforacin

Inflamatoria del postoperatorio
- Hemorragia
- Dehiscencia de sutura
- Infeccioso
- Pancreatitis
Abdomen agudo inflamatorio-infeccioso o peritonitis.- Producido en nuestro medio por
tres causas ms frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y
diverticultis.
De causa Traumtica
Traumatismo cerrado
Traumatismo abierto

De causa Obstructiva mecnica (oclusin intestinal)
Con compromiso vascular
Sin compromiso vascular

Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta ms frecuentemente por 3 causas:
- Bridas y adherencias quirrgicas,
- Hernias
- Neoplasias.

De causa Toxica o metablica (Generalmente extraintestinal)
Infarto agudo del miocardio
Pericarditis aguda
Congestin pasiva del hgado
Neumona
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia suprarrenal aguda
Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prpura de Henoch-Schnlein
206

Abdomen Agudo en la Infancia

El abdomen agudo quirrgico en la infancia vara segn la edad del nio dependiendo de si se
trata de un neonato, lactante o preescolar. La frecuencia y tipo de enfermedad que
aparece en cada edad es diferente por lo que citaremos las ms frecuentes:

Neonatos:
- Atresias: duodenal, yeyunal, ileal, anorrectal.
- Malrotaciones.
- Perforaciones gstrica o intestinal.
- Infecciones: Enterocolitis necrotizante.
- Disfuncin del intestino: tapn meconial. Enfermedad de Hirschsprung.
- Malformaciones de la pared: onfalocele, gastrosquisis.

Lactantes: Preescolar y escolar.
- Invaginacin intestinal. - Divertculo de Meckel
- Vlvulo intestinal. - Vlvulo
- Torsin de ovario
- Apendicitis

Diagnstico.

La impresin clnica inicial obtenida por el INTERROGATORIO Y LA EXPLORACIN FSICA,
debe complementarse con exmenes de LABORATORIO Y ESTUDIOS DE IMAGEN.

Los anlisis ms tiles son la biometra hemtica, el examen de orina y la glicemia.
En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de un proceso isqumico
intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran acidosis
metablica. Adems de que nos proporcionan informacin acerca del estado general
del enfermo.

Los anlisis ms tiles son: - Biometra hemtica, - Examen de orina
- Glicemia. - Bilirrubina y amilasa
- Reacciones febriles. - Ecografa
- Radiologa simple de abdomen - Tomografa
- Lavado Peritoneal

No todo el abdomen agudo es quirrgico
Hay abdomen agudo de manejo mdico
Sin embargo es mucho menos frecuente que el abdomen agudo de manejo quirrgico
por lo que debemos:
Descartar 1ero. un Abdomen Agudo Quirrgico.
El diagnostico de Abdomen Agudo Medico por tanto deber ser
siempre por exclusin

Es ms perjudicial no operar un AAQ, que operar un AAM.

Abdomen Agudo Mdico Ms Frecuente
Adenitis Mesentrica
Infecciones enterales agudas
Intoxicacin enteral aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis (no complicada)

207

Abdomen Agudo de Causas Metablicas
Cetoacisosis Diabtica
Intoxicacin por metales pesados
Porfiria Aguda
Trastornos vasculares
Enfermedades virales drmicas

Causas Mas Frecuentes de Abdomen Agudo Inflamatorio
Apendicitis
Ulcera pptica perforada
Obstruccin intestinal
Diverticultis colnica
Colecistitis aguda
Isquemia mesentrica
Aneurisma artico abdominal
Embarazo ectpico

Causas Menos Frecuentes de Abdomen Agudo Inflamatorio
Diverticultis de Meckel Pancreatitis aguda
Absceso heptico Hepatitis aguda
Colangitis aguda Traumatismos abdominales
Ureterolitiasis Pielonefritis aguda
Quiste de ovario roto

Causas Extraabdominales Mas Frecuentes de Abdomen Agudo
Infarto miocrdico Pericarditis
Neumona lobar inferior Neumotrax
Infarto pulmonar Leucemia aguda
Endocarditis Herpes zoster
Tabes dorsal Anemia de clulas falciformes
Picaduras de insectos Intoxicacin por plomo
Radiculitis Porfiria
Uremia Enfermedad de Adisson

Diagnstico Diferencial.

Lo ms importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato.
La identificacin de un dolor abdominal continuo, de intensidad progresiva, localizado y
asociado a rigidez muscular en la zona afectada, es una de las mejores indicaciones
de ciruga temprana.
La laparoscopia diagnstica en la actualidad en situaciones de urgencia ante una "duda
razonable" entre un padecimiento mdico o quirrgico, tiene un valor bien establecido
y en algunos casos seleccionados nos permite establecer el diagnstico, con lo que se
influye en el tratamiento subsecuente del enfermo. Dicha tcnica evita la necesidad de
una laparotoma, cuando se resuelve el problema a travs de la laparoscopia
operatoria. En situaciones de enfermo grave con repercusin sistmica severa la
laparotoma temprana tiene su indicacin precisa.
La morbimortalidad de la laparoscopia y/o laparotoma exploradora en ausencia de
proceso quirrgico no se compara a las complicaciones que se presentan cuando se
difiere una operacin necesaria.

208

209

Tratamiento.

Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes:

1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los
cultivos efectuados

2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos
procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria

3. Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad

4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el
abdomen est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor

5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga

6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La
sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una
desnutricin corporal severa en un periodo corto.

7. Laparotoma: Suprimir el factor primario con la ciruga indicada

8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas

* CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que debe enfatizar el mdico es corroborar LA NECESI DAD O NO de MANEJO
QUIRRGICO URGENTE, para esto debe valorar:

1. Operar de inmediato si es un Abdomen Agudo Quirrgico.
2. Esperar, para determinar la conducta adecuada, mdica o quirrgica.
3. No operar cuando no es necesario porque una intervencin quirrgica agrava
la situacin o puede estar contraindicada.

El primero es precisar si existe o no Shock y si lo hay establecer rpidamente si se trata de
un Shock hipovolmico o neurgenico para iniciar la teraputica adecuada.

Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso,
que es completar la anamnesis y el examen fsico integral ya iniciados
simultneamente con anterioridad.

De aqu en adelante hay que proceder a individualizar las acciones especficas para cada
caso. Racionalizar los anlisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su
disponibilidad y al planteamiento clnico que se haga. Nunca actuar a la inversa,
pretendiendo racionalizar la clnica y la teraputica segn los resultados obtenidos en
los exmenes de rutina del abdomen agudo.

Muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al diagnstico etiolgico preciso de
la situacin y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves,
debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para
inmediatamente escoger la opcin correcta de las tres alternativas enunciadas
anteriormente.

210

Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la
presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiologa exacta, se tenga que plantear
la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirrgica o no,
debindose entonces considerar a la ciruga como un procedimiento de diagnstico y a
la vez teraputico.

Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las siguientes
condiciones:
1. Aire libre intraperitoneal,
2. Sangre libre intraperitoneal,
3. Obstruccin del tubo digestivo,
4. Peritonitis generalizada,
5. Peritonitis postraumtica,
6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde
al tratamiento mdico.

En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un
reto para quienes han de intervenir en l.

Complicaciones.
Son complicaciones usuales del abdomen agudo:
- Peritonitis, - Sepsis,
- Hipovolemia, - Desequilibrio Hidroelectroltico,
- Malnutricin Grave, - Insuficiencia Renal,
- Alteraciones Cardiovasculares, - Insuficiencia Heptica
- Y Disfuncin Orgnica Mltiple.

Pronstico.
Es muy variable, ya que est en relacin con la repercusin hemodinmica y metablica que
tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolucin,
la oportunidad del tratamiento y su indicacin.

Profilaxis.
La sepsis peritoneal complicada con fstulas y abscesos con fallas orgnicas, tiene una alta
mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las UTI.

211

Signos ms Frecuentes en el Abdomen Agudo.

Signo de AARON: Dolor o distrs producido en la zona del corazn o estmago del
paciente por palpacin del punto de McBurney.

Signo de BALLANCE: Triada de signos clnicos de ruptura del bazo en un trauma
abdominal consistentes en:
- Localizacin del trauma en el abdomen superior
- Demostracin de hemorragias internas
- Localizacin de la lesin en el flanco izquierdo al cambiar de posicin.

Signo de BASSLER: Dolor sbito de gran intensidad, provocado al oprimir con el
pulgar un punto de la fosa ilaca derecha contra el psoas ilaco. Para ello se
hunde el pulgar, a la vez que se desplaza hacia la derecha.
Denota apendicitis.

Signo de BLUMBERG: Dolor agudo lancinante que se produce al presionar suave y
profundamente una zona alejada de donde duele y retirar rpidamente la mano
(dolor de rebote). Se observa en casos de irritacin peritoneal y en la
apendicitis.

Triada de CHARCOT: Presente en las colangitis agudas, hay fiebre, dolor e ictericia.

Signo de CHUTRO: desviacin del ombligo hacia la derecha en caso de apendicitis
aguda.

SIGNO DE CLARK: desaparicin de la matidez del hgado por la distensin timpnica
del abdomen.

Signo de CLAYBROOK (Federico): transmisin de los sonidos respiratorios y
cardiacos al abdomen por la presencia de lquido exudado o sangre; signo de
rotura de una vscera abdominal.

Signo de COURVOISIER: la mucha disensin de la vescula biliar por obstruccin del
coldoco junto con ictericia y ausencia de dolor indica ms bien tumor que un
clculo.

Signo de CULLEN: decoloracin azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical)
debida a una hemorragia subcutnea intraperitoneal que puede ser causada
por un embarazo ectpico o por una pancreatitis aguda.

Signo de DANCE: Ausencia del ciego en el cuadrante inferior derecho en las
invaginaciones cecoclicas.

Triada apendicular de DIEULAFOY: Consiste en hiperestesia cutnea, dolor
abdominal y contractura muscular en fosa iliaca derecha.

Signo de FOTHERGILL: es la prominencia de un hematoma de la fascia del recto
cuando se tensa la pared abdominal.

Signo de GOBIET: dilatacin aguda del colon transverso en las pancreatitis agudas,
junto a la dilatacin del estmago, provoca una distensin del epigastrio.

Signo de GREY-TURNER: decoloracin o manchas de equimosis en el flanco izquierdo,
signo de pancreatitis hemorrgica.

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Signo de KEHR: dolor intenso en el hombro izquierdo en algunos casos de rotura del
bazo.

Signo de MANNKOPF: aumento en la frecuencia del pulso por la presin de una
regin dolorosa; signo que no existe en el dolor simulado.

Signo de MARKLE: el paciente en pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y
entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un choque en
el organismo. El signo es positivo si se produce dolor abdominal. Es
caracterstico de la irritacin peritoneal y de la apendicitis.

Signo de MCBURNEY: inflamacin y endurecimiento de los tejidos por debajo del
punto de McBurney. Puede significar una apendicitis.

Signo de MURPHY: interrupcin brusca de la respiracin al palpar la vescula biliar. Es
caracterstico de la colecistitis.

Signo de MUSSY. Dolor a la descompresin en cualquier parte del abdomen. Es un
signo tardo de apendicitis ya que se considera en este momento la presencia
de peritonitis.

Signo de OBTURADOR, Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ngulo recto,
realizando una rotacin interna de la extremidad inferior lo que causa dolor en
caso de apendicitis plvica.

Signo del PSOAS: Se apoya suavemente la mano en la fosa ilaca derecha hasta
provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla,
se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior
derecho; el msculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte
muscular movilizando el ciego y proyectndolo contra la mano que se
encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca dolor. Es patognomnico de
apendicitis retrocecal.

Signo de ROMBERG-HOWSHIP: dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla.
Se observa en la hernia obturadora incarcerada.

Signo de ROVSING: Dolor en fosa ilaca derecha al comprimir la fosa ilaca izquierda,
es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del
colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al
dilatarse se moviliza produciendo dolor en la apndice inflamada.

Signo de SUMNER. Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre
una zona de inflamacin intraperitoneal. Es ms objetivo que el dolor a la
presin y se presenta en 90% de los casos.

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BIBLIOGRAFIA.

1. PRINCIPIOS DE CIRUGA
Autor: Schwartz Ed. McGraw-Hill Interamericana Octava Edicin

2. CIRUGA PARA EL ESTUDIANTE Y EL MEDICO GENERAL
Autor: Luis Martn-Abreu Jorge Prez vela Ed. Mndez Editores
Primera Edicin 2004

3. CIRUGA EDUCACIN QUIRRGICA
Autor: Dr. Abel Archundia Garca Ed. McGraw-Hill Interamericana

4. CIRUGA DE URGENCIA
Autor: Santiago G. Perera Hugo A. Garca Ed. Medica Panamericana 2da Edicin

5. TCNICAS QUIRRGICAS BSICAS
Autor: R. M. Kirk Ed. Elsevier Quinta Edicin

6. ATLAS DE CIRUGA
Autor: Robert M. Zollinger y Robert M. Zollinger Jr. Ed. McGraw-Hill Interamericana

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