PHYSIOPATHOLOGIE ET PRISE EN CHARGE DE L'ASTHME AIGU GRAVE

L. Brochard*

L'asthme aigu grave reste une pathologie o, malgr un certain nombre de thrapeutiques efficaces et bien matrises, le risque vital est toujours prsent. Les chiffres de mortalit travers le monde, de cette pathologie l'incidence trs leve se situant souvent autour de ! "#$ de la population% &''() *)+ef "%, montrent que le pronostic reste encore imparfaitement matris. *n ",,# en -rance, par e.emple, / ### dcs taient lis l'asthme aigu grave. "% 0h1siopathologie L'asthme est une maladie se caractrisant par une diminution rversible du calibre des bronches sur un fond d'h1perractivit bronchique. 2'est cette h1per ractivit bronchique qu'il convient de tenter de matriser au mieu. par le traitement de fond et par les traitements prventifs. 3uant la crise elle m4me, que l'on attribue le plus souvent un pisode de 5bronchospasme5, elle est en faite influence par trois t1pes de phnomnes dont l'importance relative dpend du t1pe de crise 6 d'une part la contraction du muscle bronchique sur lequel vise agir les bronchodilatateurs, mais aussi des phnomnes inflammatoires et des anomalies scrtoires responsables de bouchons muqueu. entranant eu.7 m4mes des obstructions bronchiques partielles ou totales. +cemment deu. t1pes d'asthme aigu svre ont t bien individualiss 8 &''() *)+ef 88 /%8. 9n premier t1pe de crise correspondant un asthme d'aggravation progressive, qui s'oppose un autre t1pe de crise d'aggravation trs brutale. Les dlais entre les s1mpt:mes et l'admission se chiffrent en jours d'un cot, en heures ou minutes de l'autre. 'ans ce dernier cas le risque est l'arr4t respiratoire asph1.ique et;ou le collapsus cardio7vasculaire par h1perinflation majeure. 9n troisime groupe peut 4tre individualis mlangeant les deu. t1pes de crises. L'intr4t de cette classification est que le m4me t1pe de crise se rpte souvent che< un m4me patient permettant d'envisager une prvention spcifique. 2es travau. renforcent la notion de la ncessit d'une rapide intervention mdicalise dans les appels au =&>9 ou au. 0ompiers tel que l'avait montr le travail de ?arriot et +iou 8 &''() *)+ef 88 @%8 . /% 0rise en charge thrapeutique 9n certain nombre de revues gnrales ou de recommandations ont t publies rcemment concernant la prise en charge de l'asthme aigu grave ou tat de mal asthmatique 8 &''() *)+ef 88 A, !%8. Le traitement * +animation >dicale, Hpital Henri Mondor, 9niversit 0aris B(( 7 2rteil 7 -rance

standard associe des C agonistes, des corticoDdes, de l'o.1gne. & ce traitement on peut associer ou discuter dans certain cas des anticholinergiques voire la Ehoph1lline. *nfin, un certain nombre de thrapeutiques n'ont pas fait preuve dfinitive de leur efficacit 6 on peut ranger dans cette catgorie le sulfate de magnsium, l'hlio., voire l'antibiothrapie. C/ mimtiques (l e.iste un consensus international pour recommander la voie nbulise dans l'administration des C/ mimtiques. 2'est la voie qui possde le meilleur rapport efficacit;effets secondaires et galement la plus grande rapidit d'action 8 &''() *)+ef 88 F%8. *n pdiatrie la nbulisation continue a t montre comme plus efficace que la nbulisation intermittente 8 &''() *)+ef 88 G%8 et cette mthode tend 4tre propose che< l'adulte galement. L'&drnaline nbulise semble entraner des effets comparables celle du =albutamol 8 &''() *)+ef 88 H%8 . Les C/ mimtiques par voie (I, voire l'&drnaline par voie (I, sont encore largement emplo1s mais leurs indications prcises ou leurs supriorits n'ont jamais t clairement tablies. (ls paraissent d'utilisation logique dans les formes trs svres avec collapsus cardio7vasculaire et;ou arr4t cardiaque surtout pour l'&drnaline% voire lorsqu'une ventilation mcanique est instaure. Leur utilisation s'associe cependant un certain nombre d'effets indsirables possibles, en particulier pour l'&drnaline, et devront donc 4tre emplo1s avec prudence. 2orticoDdes (ls agissent en diminuant l'inflammation des voies ariennes, en potentialisant les effets des C/ sur la rela.ation du muscle lisse, en diminuant la tach1ph1la.ie des C/, et en diminuant la production de mucus. Leur dlai d'efficacit est de quelques heures. 0armi les recommandations standards on peut citer F# "/! mg de mth1lprednisolone (I% toutes les Fh, voire F# mg de prednisolone per os toutes les Hh 8 &''() *)+ef 88 A%8. (l n'e.iste cependant pas de consensus prcis quant la dose optimale de corticoDdes (I emplo1er. 0lusieurs tudes rcentes comparant de fortes doses !## mg mth1lprednisolone% versus de plus faibles doses "## mg% n'ont pas mis en vidence de diffrence dans l'efficacit de ces thrapeutiques 8 &''() *)+ef 88 ,, "#%8. &nticholinergiques L'intr4t de l'administration s1stmatique des anticholinergiques nbuliss reste dbattu. (l semble qu'il puisse e.ister un bnfice de ce traitement associ au traitement standard dans les formes les plus svres. 'ans un travail, l'association de l'ipratropium et du fnotrol permettait d'amliorer les patients les plus svres en terme de I*>= 8 &''() *)+ef 88 ""%8J cette notion tait retrouve par une deu.ime tude 8 &''() *)+ef 88 "/%8. 2ependant 'ans ces deu. tudes, le nombre de patients traits par corticoDdes tait relativement faible 8 &''() *)+ef 88 "/%8 . Ehoph1lline

L'utilisation optimale des bronchodilatateurs t1pe C/ mimtiques a relgu au second plan l'utilisation de la thoph1lline qui garde cependant une relle efficacit en traitement de fond 8 &''() *)+ef 88 "@%8. &utres traitements Le sulfate de magnsium a une efficacit bronchodilatatrice prouve. =on intr4t en plus des traitements standards n'est cependant pas clairement tabli. L'hlio. qui est un mlange d'hlium et d'o.1gne a une densit ga<euse faible, et permet de rduire les rsistances des voies ariennes. =on administration a t propose comme mthode d'attente che< des patients svres 8 &''() *)+ef 88 "A%8. La ventilation artificielle 2elle7ci n'est emplo1e que dans les formes asph1.iques ou dans les formes les plus svres amenant l'puisement. 2ertains auteurs ont propos d'utiliser une ventilation non invasive permettant d'amliorer rapidement les changes ga<eu. 8 &''() *)+ef 88 "!%8. 'epuis le travail de 'arioli et 0erret en HA, la ventilation mcanique se fi.e pour objectif d'o.1gner les patients au pri. d'une h1poventilation relative en limitant les pressions d'insufflation 8 &''() *)+ef 88 "F, "G%8. 0lusieurs travau. suggrent que l'objectif essentiel pour viter les complications t1pe de barotraumatisme, souvent responsable d'une surmortalit sous ventilation artificielle 8 &''() *)+ef 88 "H%8, est de limiter la pression de plateau tlinspiratoire et de la laisser infrieure @! cmK/L 8 &''() *)+ef 88 ",%8. La surveillance de l'auto0**0 est galement un facteur important. Les complications surviennent lorsque le volume tlinspiratoire au dessus de la capacit rsiduelle fonctionnelle est suprieure ",! l comme cel avait t bien montr par Eu.en 8 &''() *)+ef 88 /#%8. & rglages ventilatoires inchangs, la surveillance de la pression de pic reste cependant un trs bon mo1en d'valuation de l'efficacit du traitement bronchodilatateur 8 &''() *)+ef 88 /"%8. 9ne des complications souvent associe la ventilation mcanique est reprsent par les m1opathies secondaires l'administration simultane de corticoDdes et de curares. 'ans la mesure du possible, la curarisation doit donc tout pri. 4tre vite car ce problme peut survenir m4me aprs des dures d'administration e.tr4mement courtes 8 &''() *)+ef 88 //%8. 2onclusion 6 une prise en charge rapide des patients, une dtection des signes de gravit 8 &''() *)+ef 88 /@%8, une matrise des thrapeutiques permet le plus souvent d'viter la survenue d'un pisode asph1.ique dans l'asthme aigu grave. 2ette thrapeutique, outre l'o.1gne, repose avant tout sur les corticoDdes et les C/ mimtiques. 9n certain nombre de patients, pris tardivement ou rsistants au. thrapeutiques habituelles, vont ncessiter la ventilation artificielle. L'objectif est d'viter au ma.imum les complications barotraumatiques de cette ventilation en utilisant une h1poventilation relative. Rfrences 6 8 &''() *)?ib 88". >anthous, 2. &. ",,!. >anagement of severe e.acerbations of asthma. Am J Med. "!"6/,H7@#H.

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