Atual classificao das doenas periodontais

Lenize Zanotti Soares DIAS1 Sarah Anderson Costa PIOL2 Cynthia Santos Lorencini de ALMEIDA2

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RESUMO
Com o intuito de analisar a atual classificao das doenas periodontais, datada de 1999, que contou com a participao de pesquisadores internacionais, foi realizada uma comparao desse sistema com as classificaes de 1989, elaboradas pela Academia Americana de Periodontologia, e a de 1993 do Workshop Europeu. A padronizao dos sistemas de classificao at ento existentes partiu da necessidade de uma organizao dos trabalhos clnicos e cientficos e com a finalidade de acompanhar os conhecimentos adquiridos sobre a etiologia e a patognese da doena periodontal. Esse novo sistema representa o consenso de pesquisadores europeus, americanos e asiticos e apresenta-se com critrios simples, claros e de fcil modificao, medida que os avanos cientficos forem acontecendo. Palavras-chave: Classificao. Doenas Periodontais.

Data de recebimento: 24-7-2006 Data de aceite: 21-8-2006

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Doutora em Odontologia pela UFRJ. Especialista em Periodontia pela ABO-ES.

UFES Rev. Odontol., Vitria, v.8, n.2, p.59-65, maio/ago. 2006

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INTRODUO
O termo doena periodontal usado num sentido amplo para abranger todas as condies patolgicas que acometem as estruturas do periodonto de proteo e/ou sustentao. A etiologia e a patognese das doenas periodontais tm sido objeto de muitos estudos na ltima dcada. Com isso, os conceitos vm sofrendo grandes alteraes devido aos novos de conhecimentos e tcnicas cientficas. Diante desse fato, a classificao das doenas precisa ser constantemente redefinida para acompanhar os avanos e as novas descobertas na rea (NOVAK, 2002). Uma padronizao destes sistemas de classificao necessria tanto para uma satisfao das necessidades clnicas, possibilitando um correto diagnstico, plano de tratamento e previso de prognstico, quanto para uma ordenao dos estudos cientficos, j que a falta de padronizao dificulta, ou at mesmo impossibilita, a comparao dos resultados obtidos entre estudos. As classificaes de 1989 da Academia Americana de Periodontologia (AAP) e a de 1993 do Workshop Europeu de Periodontologia tm sido amplamente aceitas e usadas em todo o mundo. Com o intuito de revisar os Sistemas de Classificao, a Academia Americana de Periodontologia organizou um comit, em 1997 e, em 1999, durante o Workshop Internacional para a Classificao das Doenas Periodontais, foi elaborada a nova classificao (ARMITAGE, 1999). A proposio deste trabalho apresentar ao cirurgio-dentista uma breve reviso de literatura sobre as antigas classificaes e comparar as classificaes desenvolvidas em 1989 e em 1993 com a nova classificao, justificando cada modificao, remoo ou adio proposta pelos revisores.

sficas de diversas escolas. No Workshop Mundial de 1977, promovido pela Academia Americana de Periodontologia, duas formas de periodontite foram reconhecidas: a periodontite juvenil e a periodontite marginal crnica. Porm, com o desenvolvimento cientfico, demonstrou-se que a periodontite compreende uma famlia de doenas que difere na etiologia, histria natural, progresso e resposta terapia (FLEMMIG, 1999). Reconhecendo esse desenvolvimento, a Academia Americana de Periodontologia adotou, em novembro de 1986, uma classificao mais atual, que foi, posteriormente, revisada e modificada, em 1989 (Quadro 1), durante o Workshop Mundial em Periodontologia Clnica.
Quadro 1 - Classificao das doenas periodontais, da academia americana de periodontologia, 1989 I. Periodontite do Adulto II. Periodontite de Estabelecimento Precoce A. Periodontite Pr-Puberdade 1. Generalizada 2.Localizada B. Periodontite Juvenil 1. Generalizada 2. Localizada C. Periodondontite de Rpida Progresso III. Periodontite Associada a Doenas sistmicas IV. Periodontite Ulcerativa Necrosante. V. Periodontite Refratria
Fonte: Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontitis, 1989

Em 1993, Ranney publicou uma classificao mais simplificada e tambm baseada em princpios cientficos. Essa classificao foi adotada no Workshop Europeu desse mesmo ano (Quadro 2). Tanto a classificao de 1989, apresentada no Workshop Mundial promovido pela Academia Americana de Periodontologia, quanto a de 1993, adotada pelo Workshop Europeu, foram amplamente aceitas e utilizadas pela comunidade cientfica e clnicos em todo o mundo (ARMITAGE,1999). Durante o Workshop Mundial de 1996, foi enfatizada a necessidade de uma reviso dos Sistemas de Classificao. Em 1997, a Academia Americana de Periodontologia formou um comit, com a participao de pesquisadores europeus e asiticos, para a organizao de um novo Seminrio Internacional. No perodo de 30 de outubro a 2 de novembro de 1999, foi realizado o Workshop Mundial para a Classificao das Doenas e Condies Periodontais (ARMITAGE,1999). Como resultado

REVISO DE LITERATURA
No sculo XVIII, surgiu a primeira classificao da doena periodontal. Considerava os aspectos clnicos das doenas, dividindo-as em doenas de ocorrncia na gengiva e aquelas de ocorrncia no osso alveolar (CONDE, 2003). Durante o sculo XX, entre as dcadas de 20 e 70, surgiram vrias classificaes, que refletiam os conhecimentos mais recentes sobre a doena e eram adotadas de acordo com as afinidades filo60 UFES Rev. Odontol., Vitria, v.8, n.2, p.59-65, maio/ago. 2006

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dessa reunio, surgiu a nova classificao das doenas periodontais (Quadro 3).
Quadro 2 - Classificao das doenas periodontais, segundo Ranney 1993 I. Gengivite
A. Gengivite por placa bacteriana 1. No agravada 2. Agravada sistemicamente Hormnios sexuais Doenas sistmicas Drogas B. Gengivite Ulcerativa Necrosante 1. Determinantes sistmicos 2. Realacionada com o HIV C. Gengivite no relacionada com placa 1. Associada a doenas dermatolgicas 2. Alrgica 3. Infecciosa

II. Periodontite
A. Periodontite do Adulto 1. No agravada 2. Agravada sistemicamente B. Periodontite de Estabelecimento Precoce 1. Localizada Anormalidade do neutrfilo 2. Generalizada Anormalidade de neutrfilo Imunodeficincia 3. Relacionada com doenas sistmicas 4. Determinantes sistmicos desconhecidos C. Periodontite Ulcerativa Necrosante 1. Determinantes sistmicos 2. Relacionada com o HIV 3. Relacionada com a nutrio D. Abcesso Periodontal Fonte:Conde, 2003

Quadro 3 - Classificao das doenas periodontais,1999 I. Induzidas por placa Doenas Gengivais II. No induzidas por placa

1. Doenas gengivais associadas apenas placa A. Sem fatores locais B. Com fatores locais 2. Doenas gengivais modificadas por fatores sistmicos A. Associada ao sistema endcrino Puberdade Ciclo menstrual Gravidez Diabetes Mellitus B. Associada discrasias sanguneas Leucemia Outros 3. Doenas gengivais modificadas por medicamentos A. Hiperplasias influenciadas por drogas B. Gengivites influenciadas por drogas Associada a contraceptivos orais Outros 4. Doenas gengivais modificadas por desnutrio A. Deficincia de vitamina C B. Outros

1. Doenas gengivais de origem bacteriana A. Associada Neisseria gonorrhea B. Associada a Treponema pallidum C. Associada Streptococcus sp D. Outros 2. Doenas gengivais de origem viral A. Infeces por herpes B. Outros 3. Doenas gengivais de origem fngica A. Infeces por Cndida sp B. Eritema gengival linear C. Histoplasmose D. Outros 4. Leses gengivais de origem gentica A. Fibromatose gengival hereditria B. Outras 5. Manifestaes de condies sistmicas A. Alteraes mucocutneas B. Reaes alrgicas 6. Leses traumticas 7. Reaes de corpo estranho 8. Outras no especificadas

Doenas Periodontais 1. Periodontite Crnica 4. Doenas Periodontais Necrosantes 2.Periodontite Agressiva A. Gengivite Ulcerativa Necrosante 3. Periodontite Como Manifestao de Doenas Sistmicas B. Periodontite Ulcerativa Necrosante A. Associada a discrasias sanguneas 5. Abcessos Periodontais Neutropenia adquirida A. Abcesso Gengival Leucemias B. Abcesso Periodontal Outros C. Abcesso Pericoronrio B. Associada a distrbios genticos 6. Periodontite Associada a Leses Endodnticas Neutropenia cclica e familiar 7. Condies e Deformidades Congnitas Sndrome de Down ou Adquiridas Deficincia de adeso leucocitria A. Fatores modificadores locais da doena gengival ou Sndrome de Papillon-Lefvre periodontal, relacionados com dente Sndrome de Chediak-Higashi Fatores anatmicos dentais Sndrome de histiocitose Restauraes/ Aparelhos dentais
(continua)

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Quadro 3 - Classificao das doenas periodontais,1999 (continuao)

Doenas Periodontais Doena de acmulo de glicognio Agranulocitose infantil gentica Sndrome de Cohen Sndrome de Ehlers-Danlos Hipofosfatasia Outras C. Outras no especificadas Fraturas Radiculares Reabsoro radicular cervical e deslocamento do cemento B. Deformidades e condies mucogengivais ao redor do dente C. Deformidades e condies mucogengivais em rebordos edntulos D. Trauma oclusal Fonte: Novak, 2002

DISCUSSO
De acordo com os conhecimentos atuais, ficam evidentes algumas necessidades de modificaes das antigas classificaes. Os sistemas de classificao de 1989 e1993 no apresentavam critrios de diagnstico claros e as categorias das doenas eram sobrepostas. Havia, tambm, demasiada nfase idade de incio e taxa de progresso da doena, que so freqentemente difceis de determinar. Alm disso, detalharam de modo insuficiente as vrias manifestaes periodontais encontradas clinicamente. Na classificao de 1989, por exemplo, um dos pontos mais criticados foi a ausncia de um tpico para as doenas gengivais (WIEBE; PUTNINS, 2000) e, na classificao Europia de 1993, no existia uma categoria para a periodontite associada a leses endodnticas.

portante da nova classificao a incluso da sesso nenhuma outra especificada, que indica que podem existir outras formas de gengivite que no foram relacionadas mas que, no futuro, podem ser adicionadas a esta categoria, mediante resultados de estudos cientficos (HOLMSTRUP, 1999). B) Substituio do termo Periodontite do Adulto por Periodontite Crnica O termo Periodontite do Adulto foi utilizado tanto na classificao de 1989 como na de 1993. Estas utilizavam como critrio o incio da doena aps os 35 anos de idade. Entretanto, a idade em que o paciente se apresentava para o tratamento no reflete necessariamente a idade em que a doena se iniciou. Finalmente, esse tipo de periodontite, comumente encontrada no adulto, tambm pode ser observado em crianas e adolescentes (FLEMMING,1999). Os participantes do Workshop concluram que o termo Periodontite do Adulto era incorreto e deveria ser substitudo por Periodontite Crnica, que inespecfico para as caractersticas histopatolgicas e no est relacionado com a idade de incio da doena. importante enfatizar que o termo Periodontite Crnica no deve ser interpretado como uma doena incurvel. As suas principais caractersticas foram definidas como tendo taxa de progresso leve a moderada, podendo ter perodos de progresso rpida, presena de irritantes locais compatveis com a severidade da doena e de ocorrncia maior em adultos, porm podendo acometer crianas e adolescentes (WIEBE; PUTNIS, 2000).

AS PRINCIPAIS MODIFICAES DA CLASSIFICAO DE 1999 SEGUNDO A ACADEMIA DE PERIODONTOLOGIA FORAM: A) Incluso das Doenas Gengivais Esta categoria no foi includa na classificao de 1989, porm estava presente no Workshop Europeu de 1993, embora no to detalhada como nesta atual classificao. As doenas gengivais esto classificadas em dois tipos, aquelas induzidas pela placa dental e aquelas no associadas primariamente placa dental. Uma caracterstica importante da subdiviso induzida pela placa bacteriana o reconhecimento de que fatores sistmicos podem modificar a expresso clnica da gengivite. Esses fatores so: alteraes do sistema endcrino, medicamentos e desnutrio (ARMITAGE, 2000). Outro ponto im62 UFES Rev. Odontol., Vitria, v.8, n.2, p.59-65, maio/ago. 2006

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C) Substituio do termo Periodontite de Incio Precoce por Periodontite Agressiva O termo Periodontite de Incio Precoce foi utilizado tanto nas classificaes de 1989 como na de 1993. Esse grupo de doenas tinha como caractersticas a idade de incio menor que 35 anos, rpida taxa de progresso da doena, defeitos na resposta do hospedeiro e associao com uma microflora especfica (NOVAK, 2002). Os participantes do Workshop concluram que o termo Periodontite de Incio Precoce era muito restritivo e que, apesar de acometer indivduos com idade menor que 35 anos, tambm afetava pacientes mais velhos. Foi, ento, recomendada a substituio do termo Periodontite de Incio Precoce por Periodontite Agressiva (WIEBE; PUTNINS, 2000). Dessa forma, a Periodontite Agressiva compreende um grupo de leses caracterizadas por ocorrer em indivduos geralmente saudveis, com tendncia agregao familiar, cujas manifestaes clnicas so caracterizadas por rpida perda de insero e destruio ssea, que no condizem com a quantidade de acmulo de placa (KINANE; LINDHE, 2003). A classificao de 1989 apresentava a categoria Periodontite PrPubertal. A forma generalizada dessa doena era caracterizada por extensa destruio tecidual na dentio decdua e estava normalmente relacionada com alteraes sistmicas, como dificuldade de aderncia de leuccitos, imunodeficincia primria congnita, hipofosfatasia, defeitos crnicos dos leuccitos e neutropenias cclicas. Essas alteraes sistmicas interferiam na resistncia a infeces bacterianas, inclusive periodontais. Por isso, os pacientes so agora classificados como portadores de Periodontite como Manifestao de Doena Sistmica (KINANE, 1999). D) Eliminao da categoria Periodontite Refratria Na classificao de 1989, existe uma categoria parte para as Periodontites Refratrias que constituam um grupo de doenas que no respondia ao tratamento, apesar da colaborao do paciente e da realizao de uma terapia adequada (CASTRO; DUARTE, 2000). Uma das dificuldades dessa classificao que o seu diagnstico s poderia ser concludo aps a fase ativa do tratamento. Alm disso, vrios fatores interferem no resultado da teraputica, como o fumo, os nveis elevados de patgenos periodon-

tais, a resposta deficiente do hospedeiro e o tipo de terapia empregada (FLEMMING, 1999). Diante desses fatores, ficou decidido ser mais apropriado o termo Periodontite Refratria para indicar o retorno da periodontite, ao contrrio de ser usada como uma entidade de doena separada. Ento, concluram que, em lugar de uma nica categoria, a designao refratria poderia ser aplicada a todas as formas de periodontites, classificadas no novo sistema como: periodontite crnica refratria, periodontite agressiva refratria, periodontite como manifestao de doena sistmica refratria (CASTRO; DUARTE, 2000). E) Periodontite como Manifestao de Doenas Sistmicas Na classificao de 1989, existe a categoria Periodontite Associada a Doenas Sistmicas, enquanto na classificao de 1993 essas doenas so enquadradas como subclasificaes de outros tipos de periodontite, no existindo uma seo separada para tais doenas. A exemplo: a periodontite do adulto possua a subclassificao periodontite do adulto agravada sistemicamente. A nova classificao manteve essa categoria, devido ao fato de que a doena periodontal destrutiva pode ser decorrente de certas doenas sistmicas. No entanto, algumas modificaes foram realizadas. A alterao mais importante foi a no incluso do Diabetes Mellitus e do fumo nessa seo. Na viso coletiva dos participantes deste Workshop, o diabetes e o fumo so modificadores de todas as formas de periodontite e no esto relacionadas com uma forma especfica de doena. A justificativa para a incluso da Gengivite Associada a Diabetes Mellitus foi de que a gengivite, associada placa, foi considerada uma entidade nica pelos participantes do Workshop de 1999. importante salientar a incluso da sesso Outras No Especificadas. Essa seo destinada incluso de outras condies sistmicas que podem ser futuramente adicionadas mediante comprovaes cientficas. Como exemplo, esse o caso da osteoporose que ainda est sob investigao cientfica (KINANE, 1999). F) Substituio do termo Periodontite Ulcerativa Necrosante por Doenas Periodontais Necrosantes
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Tanto a classificao de 1989 como a de 1993 possui a categoria Periodontite Ulcerativa Necrosante. Ainda no existem evidncias que comprovem se gengivite ulcerativa necrosante e periodontite ulcerativa necrosante so duas entidades de doena pertencentes a um mesmo processo patolgico ou se seriam duas condies totalmente distintas. Os participantes do Workshop de 1999 acreditam ser mais apropriado, no presente momento, combin-las em um nico grupo de doenas, descritas como Doenas Periodontais Necrosantes, apesar de reconhecer que sejam duas condies clnicas identificveis (NOVAK, 1999). Se estudos posteriores comprovarem que so entidades distintas, as duas condies podero ser futuramente separadas em duas categorias por uma subseqente reviso da classificao de 1999 (ARMITAGE, 1999). Outro fator a ser considerado que tanto a gengivite como a periodontite ulcerativa necrosante podem ser manifestaes de problemas sistmicos, como a infeco por HIV. Por isso, poderia ser mais apropriado classific-las como manifestaes de doenas sistmicas. A razo para que isso no fosse concludo que outros fatores, alm dos sistmicos, poderm predispor o indivduo periodontite e gengivite ulcerativa necrosante, como o estresse e o fumo (ARMITAGE, 1999). G) Adio da categoria Abscessos Periodontais A classificao de 1989 no contm uma categoria para abscessos periodotais. Ranney (1993) incluiu em sua classificao uma seo para abscessos periodontais. Em 1999, a discusso sobre a colocao ou no de uma seo para os abscessos focou sobre o fato de que abscessos periodontais possuem diagnstico especfico e tratamento diferenciado em relao a outras doenas periodontais, justificando, assim, a insero dessa categoria na nova classificao. Dentro dessa categoria, ainda foram acrescentadas trs subdivises, que foram relacionadas de acordo com a sua localizao em abscesso gengival, abscesso periodontal e abscesso pericoronrio (NOVAK, 2002). H) Adio da categoria Leses Periodontais-Endodnticas Em 1989 e em 1993, no havia uma categoria especfica que relacionasse as leses endodnticas e as periodontais. No Workshop de 1999, essa ca64 UFES Rev. Odontol., Vitria, v.8, n.2, p.59-65, maio/ago. 2006

tegoria foi includa. A importncia dessa incluso est no diagnstico diferenciado para os quadros que envolvem a polpa e o periodonto, que possuem tantas particularidades clnicas (KINANE; LINDHE, 2003). I) Adio da categoria relacionada com deformidades e condies sistmicas Esta categoria inclui fatores locais associados a dentes, restauraes, deformidades mucogengivais ao redor do dente e trauma oclusal. Esta nova categoria refere-se a importantes fatores modificadores da susceptibilidade do indivduo em desenvolver a doena periodontal (WIEBE; PUTNINS, 2002).

CONCLUSO
O sistema de classificao de 1999 representa o consenso de um grupo de pesquisadores europeus, asiticos e norte-americanos. Com o intuito de elaborar um sistema de classificao que pudesse ser utilizado na maior parte do mundo, os participantes do Workshop desenvolveram esse novo sistema, sendo atualmente reconhecido pela Academia Americana de Periodontologia como a terminologia oficial. Essa classificao vem atender aos avanos cientficos e aos conhecimentos adquiridos ao longo da dcada de 90. O novo sistema, apesar de extenso, baseia-se em critrios simples e de fcil modificao. importante enfatizar que novos conhecimentos sobre a etiologia e a patognese da doena periodontal iro ser adquiridos e com isso revises futuras sero necessrias.

ABSTRACT
Actual classification of the periodontal disease and conditions In 1999, the American Academy of Periodontology organized a Workshop with the international researchers participation for the elaboration of a new classification of the periodontal disease and conditions. Until then the classification systems

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more used was it of 1989, of the American Academy of Periodontology, and the one of 1993, of European Workshop, in other words, there was not a standardization of the classification systems, what hindered the clinical and scientific works. Besides, with the scientific development and with the acquisition of new knowledge on the etiology and the pathogenesis of the periodontal disease became necessary a revision of the classification systems to accompany the new discoveries. It will be made a comparison among the classifications of 1989 and 1993 with the new classification justifying each modification proposed by the reviewers. Keyswords: Classification. Periodontal Diseases.

Correspondncia para/Reprint request to: Lenize Zanotti Soares Dias Rua Abiail Carneiro, n 191, Gr.313/315 ED. Arbica, Enseada do Su, Vitria, ES 29050-220 Tel.: (27) 3227-4184 e-mail: lenize.zanotti@terra.com.br

REFERNCIAS
1. ARMITAGE, G. C. Development of a classification system for periodontal disease and conditions.Ann Periodontol, Chicago, v. 4, n.1, p. 1-6, Dec. 1999. 2. CASTRO, M. V. M.; DUARTE,C. A. Classificao atual das doenas periodontais. Disponvel em:< www.odontologia.com.br/artigos.asp>. Acesso em: 21 de ago. 2003. 3. CONDE, M. Classificao das doenas periodontais. Qual Utilizar? In: LOTUFO, R. F. M.; LASCALA JUNIOR, N. T. Periodontia e implantodontia: desmistificando a cincia. So Paulo: Artes Mdicas, 2003. p. 23-28. 4. FLEMMIG, T. F. Periodontitis. Ann Periodontol., v. 4, n. 1, p. 32-37, Dec.1999. 5. HOLMSTRUP, P. Non-plaque-induced gengival lesions. Ann Periodontol., v. 4, n. 1, p. 20-29, Dec. 1999. 6. KINANE, D. F. Periodontitis modified by systemic factors. Ann Periodontol., v. 4, n. 1, p. 54-64, Dec. 1999. 7. NOVAK, M. J. Necrotizing ulcerative periodontitis. Ann Periodontol., v. 4, n. 1, p. 74-77, Dec.1999. 8. NOVAK, M. J. Classification of disease and conditions affecting the periodontium. In: NEWMAN, M. G.; TAKEI, H. H.; CARRANZA, F. A. Carranzas Clinical Periodontology. 9. ed. Califrnia: W. B.Saunders Company, 2002. p. 64-73. 9. AMERICAN ACADEMY PERIODONTOLOGY, Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics, Chicago, 1989. 10. RANNEY, R. R. Classification of periodontal diseases. Periodontol. 2000, v. 2, p. 13-25, 1993. 11. WIEBE, C. B.; PUTNINS, E. E. The periodontal disease classification system of the American Academy of Periodonlogy- an update. J. Can. Dent. Assoc., v. 66, p. 594-597, 2000.

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