Gua En Entrevista Familiar E Intervencin Sistmica

GUA PRCTICA Cajamarca Diciembre del 2010 La Psicoterapia Familiar se fundamenta sobre el Paradigma del Enfoque Sistmico, la cual hoy en da nos ofrece una serie de trabajos slidos y experimentados, por grandes psicoterapeutas familiares. Lo que sealamos a los participantes es que se ofrece muchas teoras y afirmaciones tradicionales de interpretar a la familia. Pero lo mejor que ofrece esta Gua Prctica, es la necesidad de aprender y dar a conocer como describir a la familia a travs de una nueva forma de hacer psicologa. Entrevista en Terapia Familiar e Intervencin Sistmica. Centro de Orientacin Teraputica Familiar e Intervencin Sistmica. NDICE. II. Introduccin. III. La Entrevista en Terapia Familiar. IV. Objetivos de la Entrevista Familiar. V. Fases de la Entrevista Familiar - Proceso Teraputico. 1. Pre Sesin. 1.1 Contacto Telefnico Previo a la Entrevista. Toma de Datos. 2. Elaboracin de Hiptesis. 2.1 Hiptesis de Corte Evolutivo basada en el Ciclo Vital de la Familia. 3. Ficha Psicolgica. 4. Contrato Teraputico.

4.1 La Formulacin de un Contrato Teraputico. 4.2 El Contenido del Contrato Teraputico. 4.3 Principales Puntos a Discriminar en el Contrato Teraputico. 5. La Sesin. 5.1 Definir el Contexto Teraputico. 5.2 Procedimiento. 6. La Primera Sesin. 6.1 Etapas. 7. Segunda Sesin. 7.1 La Entrevista con la Familia. 8. Tercera Sesin. 9. Desarrollo de la Terapia como Instrumento de Toma de Decisiones. 10. La Post Sesin. 10.1 Procedimiento. 11. La Consulta con el Equipo Teraputico. 11.1 Procedimiento. 12. Preparacin del Final de la Terapia. 13. Intervencin Final. 13.1 Procedimiento. 14. El Seguimiento. 14.1 Procedimiento.

15. Bibliografa. Centro de Orientacin Teraputica Familiar e Intervencin Sistmica. INTRODUCCIN. La presente gua, es el inicio del Programa de Capacitacin y Formacin del Centro de Orientacin Teraputica Familiar e Intervencin Sistmica - DEMUNA, para los estudiantes de psicologa y quienes tienen la visin de trabajar con familias; y que estamos satisfechos de asumir y de haber concluido este primer trabajo bsico para el desarrollo y entrenamiento del estudiante, como base profesional para ejecutar la interesante Entrevista en Terapia Familiar. Esta gua, se fundamenta sobre el paradigma del Enfoque Estructural, Estratgico, Sistmico y Terapias Pos Modernas, las cuales hoy en da nos ofrece una serie de trabajos slidos y experimentados, por grandes psicoterapeutas familiares, que se une a la familia ya no como observador externo, sino que se involucra en el proceso familiar, actuando como agente de cambio, para reformar el funcionamiento familiar. Las distintas escuelas de Terapia Familiar Sistmica, se apoyan en una epistemologa rica, aunque no siempre homognea debido a que algunos de sus conceptos bsicos provienen de mbitos relativamente independientes. Esta epistemologa se nutri inicialmente de tres fuentes: La Teora General de Sistemas (Von Bertalanffy, 1954). La Ciberntica (Wiener, 1948), y la Teora de la Comunicacin (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967). Adems, los conceptos procedentes de enfoques evolutivos (Haley, 1981) y estructurales (Minuchn, 1974), resultan claves para la concepcin sistmica de la familia, incluyndolo a esta gua. La resultante de estas aportaciones tericas aplicadas a la psicoterapia familiar constituye el denominador comn de la TFS. En lo que resta de este apartado desarrollaremos algunas definiciones de conceptos bsicos provenientes de todas estas

fuentes (ilustrados mediante ejemplos en algunos casos), para integrarlos finalmente en un resumen sinttico de la concepcin sistmica de la familia. Lo que seala y ofrece esta gua a los futuros profesionales, es un modo de entrevistar, para una mejor toma de informacin y descripcin adecuada a los beneficiarios, (Familia y Paciente Identificado); por sta y muchas razones ms, se plantea la necesidad de conocer y conducir esta nueva forma de hacer entrevista, en la misma. Gua que tiene como fin, que los estudiantes logren una base slida, en el transcurso de su preparacin profesional, la misma que dar elementos y lneas de trabajo para el desarrollo de un adecuado proceso teraputico, que sern susceptibles de promover un cambio en el Beneficiario y la Familia. Interiormente no dejar de agradecer a Dios, por su gran ayuda en todo y lograr la conclusin de esta Gua Prctica Entrevista en Terapia Familiar, tambin a mi familia por su paciencia, a mis maestros quienes con su creatividad, talento, orientacin, me ensean su sapiencia. Agradezco al equipo de psicologa, que aportaron ideas mediante sus inquietudes en sus primeras entrevistas para optimizar ste trabajo, producto que viene de la esencia de autores destacados como: Mara Selvini Palazzoli, Salvador Minuchn, Haley, Jos Navarro Gngora, Juan Lus Linares y otros. Luego de revisar la presente Gua de Entrevista en Terapia Familiar, usted comprobar, que al menos, lo que se considera importante para nosotros no lo es para otros. Y si bien nos queda claro cmo debemos de entrevistar, no lo es tanto que haya una frmula que defina que es lo que hacemos cuando hacemos psicoterapia, pero s que nos pueda servir como un hilo conductor para exponer nuestros conocimientos.

III. LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR. La Entrevista Familiar, es una entrevista clsica, atractiva que cumple una funcin principal en la forma de hacer Terapia Familiar e Intervencin Sistmica, es decir, es la perspectiva que se orienta a tratar las pautas que conectan la conducta problema de una persona, con la conducta de otras. Aun existiendo reglas para la construccin de buenas intervenciones, estas dependen todava, en gran medida, de la Inspiracin del Terapeuta, de su entrenamiento y experiencia, como un instrumento de ayuda para la elaboracin de intervenciones teraputicas. IV. OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA. a. Recabar informacin ms comunicacin, sobre el estado del beneficiario o paciente identificado (PI.) y de su familia. b. Modificar algn aspecto relacionado con el sntoma del beneficiario y/o PI. de la familia (Propia y de Origen). Bueno, el propsito de esta gua es mencionar y mostrar la manera de cmo los psiclogos pueden construir una perspectiva con miras a la Observacin y Organizacin del tratamiento a travs de las siguientes fases: V. FASES DE LA ENTREVISTA FAMILIAR. 1. PRE SESIN.- Es el primer contacto, previo a la sesin y la definicin del contexto, (va telefnica o en forma personal). La pre - sesin, es un espacio de tiempo previo a la entrevista, solicitada en algunos casos por alguna persona o quien nos deriva el caso (pariente, tutor, familiar, etc.), que requiera nuestros servicios de psicologa. La pre sesin oscila entre 15 a 20 minutos, antes de la primera sesin y la entrevista con la familia, beneficiario, o PI. Por ejemplo quin llama, se le pide que evale de 0 a 10, la gravedad del problema por los cuales consulta. Esto nos servir para recopilar y discutir la informacin de la ficha telefnica de que se dispone y definir aquella que parece ms relevante; as mismo se pretende elaborar nuestras primeras

hiptesis de lo que pueda estar ocurriendo en la familia, y definir estrategias de intervencin, (lneas de trabajo) y tcnicas concretas para complementar las estrategias. Paciente Identificado. Se trata del miembro de la familia que se presenta o es presentado como el sintomtico principal de la familia. La sintomatologa o conducta problemtica del paciente identificado o paciente ndice suele ser el motivo fundamental del contacto inicial que hace una familia con un servicio teraputico. Sin embargo, el paciente identificado no es necesariamente el miembro de la familia que, desde la perspectiva de un Observador Objetivo, parecera la persona que tiene ms problemas o los problemas ms notables. Desde un punto de vista sistmico, la patologa individual solo es comprensible dentro del contexto de la interaccin familiar. Por ejemplo: La enfermedad de un adolescente puede ocultar cambios en el contexto del Ciclo de Vida Familiar, e impedir el necesario ciclo de la separacin entre padres y adolecentes. Se bloquean los procesos de la coindividuacin de toda la familia y se evaden los dolorosos pasos que llevan a la separacin. Los sntomas tambin pueden tener una importante funcin en otras fases del desarrollo familiar. Por ejemplo: Los conflictos parentales pueden desviarse hacia los hijos (desviacin de conflictos - triangulacin), o el hijo puede usarse como chivo expiatorio, para regular las necesidades de los padres, de proximidad y distancia. La funcin de los sntomas pueden ser contradictorias, por un lado, pueden servir para mantener una modalidad patolgica de homeostasis; por otro, ofrecen a la familia una oportunidad de cambio (siendo los sntomas del paciente identificado, lo que ha llevado a la familia a terapia). Si los sntomas individuales no son reconocidos como una expresin de toda la estructura familiar y son tratados como un problema individual, se corre el riesgo de un cambio de sntomas, en el que la funcin homeosttica del sntoma ser asumida por otro miembro de la familia. Coindividuacin. Tiene que ver con un nivel ms elevado de individuacin que exige y a la vez hace posible un nivel de

racionalidad. El concepto de individuacin destaca la necesidad (tarea), de conciliacin que tienen todas las formas superiores de vida, en especial los seres humanos. En general, esta tarea comprende la coindividuacin de toda la familia, en la que cada miembro determina las condiciones de la individuacin de los dems. Conceptos de la Ciberntica. a. Feedback. En un sistema, las acciones de cada miembro se convierten en informacin para los dems, de forma que favorecen determinadas acciones en ellos (Feedback Positivo) o las corrigen (Feedback Negativo), por ejemplo: Una pareja presta especial atencin (feedback positivo), a su hijo adolescente cuando ste manifiesta una actitud positiva. De esta forma, consciente o inconscientemente, favorecen el mantenimiento de la actitud positiva. Sin embargo, le ignoran o reprenden (feedback negativo), cuando plantea temas con connotaciones sexuales, corrigiendo as al sistema en cuanto a su desviacin de un parmetro del tipo "En esta familia no se habla de sexo". b. Homeostasis. Este concepto fue introducido en la fisiologa en 1932, por Walter B. Cannon, para explicar la constancia relativa de ciertas dimensiones fisiolgicas, por ejemplo: La temperatura del cuerpo de los mamferos que se mantiene constante, frente a la temperatura cambiante del ambiente externo. Jackson, us el trmino fundamentalmente, para describir mecanismos y sistemas patolgicos, estos sistemas patolgicos se caracterizaban por una excesiva rigidez, la falta de flexibilidad, y un potencial limitado del desarrollo humano. La Homeostasis, es un proceso de mantenimiento de la organizacin del sistema a travs de feedback negativo, por ejemplo: El incremento de la intensidad de las discusiones entre una pareja parental puede ser detenido por la demanda de ayuda de un hijo sintomtico, por ejemplo, mediante la manifestacin aguda del sntoma. De esta forma, el feedback negativo que proporciona el sntoma mantiene la organizacin del sistema familiar impidiendo que las discusiones entre la pareja parental

alcancen un punto de ruptura. c. Morfognesis. Proceso que facilita el cambio en la organizacin de cualquier sistema mediante el feedback positivo, por ejemplo: Los miembros de una familia apoyan activamente la decisin de una hija adolescente de marchar un ao al extranjero por cuestiones de estudios, cosa que fomenta una postura de mayor independencia mutua. Se refiere a la formacin y desarrollo de las estructuras de un sistema. Este concepto fue introducido en la Ciberntica por Maruyama (1960), describe un fenmeno por el cual una retroalimentacin positiva de desviacin, amplificacin, exagera una desviacin (cambio), mnima en el sistema, puede inducir un cambio desproporcionadamente grande en el mismo sistema, diseado de esta manera: Equilibrio Homeostasis Cambio Estabilidad Coevolucin Autoorganizacin - Adaptabilidad. Chivo Expiatorio. Aplicada a la terapia familiar, esta metfora bblica se refiere a una situacin en la cual los padres tratan de resolver un conflicto existente entre ellos buscando o exagerando problemas en otro miembro de la familia. Por lo general, la persona empleada para servir de chivo expiatorio es un hijo. Algunos padres proyectan sus tensiones y conflictos interpersonales en sus hijos a fin de armonizar la discordia de sus relaciones conyugales (triangulacin); esta expresin se refiere a las configuraciones relacionales padres hijos, en las cuales el hijo es usado rgidamente, para desviar o evitar los conflictos parentales. En la perspectiva lineal, del esquema causal de las conductas, los padres son las partes culpables y el hijo, la vctima pasiva. Los terapeutas que usan estrategias de intervencin basadas nicamente en modelos lineales corren el riesgo de pasar por alto el carcter sistmico de la dinmica familiar. Triada Rgida. La expresin triada rgida fue acuada por Minuchn en (1974), para describir tres tipos de estructuras

familiares, en las cuales El lmite entre el subsistema parental y el hijo se vuelve difuso y el lmite en torno de la triada padres hijo, que debe ser difuso, se torna adecuadamente rgido. El concepto de trada rgida se refiere a las configuraciones relacionales paterno-filiales en las que el hijo se usa rgidamente para desviar o evitar los conflictos parentales. Segn Minuchn (1974), se pueden dar tres configuraciones de trada rgida. En el primer tipo de triada rgida, Cada uno de los cnyuges trata de obtener el apoyo o respaldo del hijo en su conflicto con el otro, formando una Triangulacin, El hijo se ve expuesto as a una lealtad conflictiva. En el segundo tipo de triada rgida, Uno de los progenitores respalda al hijo en un conflicto planteado entre ste y el otro progenitor, esta situacin tiene el efecto de crear un vnculo entre el progenitor defensor y el hijo para ir en contra del otro cnyuge, llamada Coalicin. El fuerte lazo entre el hijo y su compaero parental de coalicin puede tener consecuencias graves para el desarrollo del primero, perjudicando su evolucin necesaria de una identidad autnoma (separacin entre padres y adolescentes). El tercer tipo de triada rgida, Se produce cuando se define a un hijo como "malo" y los padres, a pesar de sus diferencias mutuas en otros aspectos, se unen en su esfuerzo para controlarlo o cuando se le define como "enfermo" y se unen para cuidarlo y protegerlo. En el primer caso, se define Atribucin, al hijo como malo y los padres se unen en su esfuerzo por controlarlo. En el segundo caso, se define como La Desviacin de Conflictos, en la cual se unen para proteger a un hijo que consideran enfermo o dbil. Estrategias.- Es un plan de accin, que nos permite tomar decisiones, las cuales probablemente facilitarn el logro de una

meta especfica. Es introducirnos en el mundo del saber cundo y por dnde debemos interactuar. El xito del proceso teraputico, depende de cunto hagamos y cunto motivemos a la familia. Es as que tenemos que tomar muy en cuenta nuestras propias experiencias, sean buenas o malas, para conectarnos con la persona y ayudarlo (momentos de reflexin). Las estrategias, en una primera aproximacin, tienen que ver fundamentalmente con: Las metas a corto plazo, es decir, lo que el terapeuta se plantea conseguir durante la entrevista. Las metas a largo plazo, tiene que ver, con el terapeuta y la familia, que se han propuesto como finalidad de la terapia, y los medios para conseguir ambos las metas sealadas. Aqu se trata de que el beneficiario, incorpore la forma de pensar que est implcita en dichas reglas, pues de hacerlo, le ser ms fcil resolver sus problemas; esta labor de seduccin lleva tiempo, aunque se pone en marcha desde el primer momento de la primera entrevista. Una de las estrategias ms adecuadas, no las nicas, para ir instaurando estas metas son las que han sido denominadas: Creacin de Atmsfera, es decir, el terapeuta se centrar en aspectos positivos del beneficiario durante la entrevista para mejorar su imagen; por ejemplo: Miguel: Doctor, creo que he llegado a la conclusin de que ahora yo no soy nada, de que no valgo nada, y por ltimo de que yo ya no existo. Terapeuta: Por lo visto Miguel, antes si valas. Beneficiario: Claro, antes s, por lo menos yo me consideraba que vala algo. Terapeuta: Miguel, sabes que hay un antes y un despus. Antes eras una persona que leas, eras una persona que poda resolver los problemas normales de la vida, pues te felicito. Beneficiario: S, ayudaba a mi esposa, a mis nios en las tareas de la Escuela. Terapeuta: Que bien... es decir, eres un padre competente, que te daras nuevamente un tiempo para atender a tu familia. Tcnicas. Tienen por misin crear un clima teraputico, es decir, crear la relacin o promoverla cuando ya est creada, todo esto puede darse a travs de una adecuada definicin del contexto, por

ejemplo: Si el beneficiario sabe que puede esperar del tratamiento y da su consentimiento y esperar que l colabore en lo que se le proponga despus, ello dar seguridad al beneficiario que comprende que el terapeuta ya sabe lo que debe hacer y es congruente con la cultura que va atender. La pre sesin, como tal no tiene la intencin directa de producir cambios, sino ms bien guiar el proceso de la toma de informacin, es decir: Si la informacin que podemos tener del beneficiario es en base a 8, me permitir entrar ya al proceso de formulacin de una hiptesis. Lo que en un modelo tradicional de terapia se denomina Sesin, aqu la Pre Sesin es dedicada a la obtencin de informacin ms comunicacin que valide o no, una hiptesis que fue formulada en la misma. La pre sesin sirve, en una primera entrevista, para una presentacin de la familia y tal vez del equipo de trabajo e informar de las condiciones de trabajo: Bien nosotros somos un equipo de trabajo que cuenta con: un terapeuta familiar, psiclogos, abogados, asistenta social, socilogos. Sin embargo, de realizarse las preguntas siguiendo las normas o presupuestos para la obtencin de informacin como: Hiptesis Neutralidad y Circularidad, la forma misma de preguntar genera la suficiente nueva informacin terapeuta beneficiario, como para que el sistema se vea impactado y se transforme. a. Hiptesis.- Son formulaciones que el terapeuta y el equipo reflexivo hacen sobre el funcionamiento familiar. Una hiptesis es una suposicin y un punto de partida, suposicin porque no pretende ser la verdad sobre el funcionamiento familiar, sino tan solo una construccin terica cuyo valor depende de posibilitar una visin suficientemente clara de lo que est ocurriendo hoy en la familia y de la capacidad para orientar la intervencin teraputica. b. Neutralidad.- Es la actitud preferida del terapeuta hacia todos

los miembros de una familia que est en terapia. El terapeuta tiene que tener una posicin neutral que le impida ser arrastrado o dejarse enredar, de forma consistente, en el juego familiar porque ellos le llevaran a anularse como agente de cambio. El terapeuta debe mantener el grado de proximidad y distancia con todos los miembros de la familia y, de ese modo, permanecer en el nivel de metacomunicacin durante la terapia. La neutralidad no prohbe en absoluto al terapeuta tener empata hacia los actores del drama familiar, al contrario, permite un tipo especial de empata, una empata que asume la forma de preguntas circulares, en lugar de una reaccin hacia la conducta momentnea de un miembro determinado de la familia. Por ejemplo: Si ella tuviera que ayudarte. Cmo lo hara? Juego Familiar. El juego familiar es una versin ms compleja de la secuencia, su definicin incluye, adems de los patrones de conducta, las relaciones, creencias y valores que se reiteran en la familia a lo largo del tiempo y que atraviesan generaciones determinando los papeles y las conductas de las personas, cuando esa distribucin deja de ser adaptativa y, no obstante, trata de mantenerse puede surgir un sntoma; como por ejemplo, en que las dos partes (pareja) tratan de ganar el control de la relacin, a raz de un aprendizaje familiar (historia de origen familiar), en la cual se puede apreciar que no existan criterios bien definidos y acordados mutuamente para determinar en qu consiste haber alcanzado ese objetivo. Ninguno de los participantes desea ser situado en el rol inferior, y ninguno, est dispuesto a abandonar la esperanza de que todava podra ganar. Por consiguiente, el juego no terminar nunca. A veces, el juego no es algo heredado sino que se crea con la nueva familia y en su devenir evolutivo. c. Circularidad.- Es la capacidad del terapeuta para conducir su evaluacin del problema sobre la base de la respuesta de la familia a la informacin que se les solicita. Ms adelante se detallar, este concepto que es propio de la teora general de los

sistemas. Una perspectiva circular enfatiza las Secuencias Cclicas de interaccin que se interconectan con las creencias de la familia. La informacin autnticamente relevante lo es si establece una diferencia y si la diferencia es una relacin (o un cambio en la relacin). En trmino de diferencias, stas quedan mejor reflejadas cuando se pide a uno que hable sobre cmo ve la relacin entren otros dos; lo que diga ser una informacin ms comprometida. Resulta ms fiable preguntar a un hijo cmo ve la relacin entre sus padres, que preguntar a uno de los padres como ve su relacin con su cnyuge. Adems quien escucha tendr la oportunidad de saber cmo le perciben y expresar sus discrepancias (si las tuviere). De esta forma se logra, tambin, romper una regla de las familias con miembros patolgicos, regla que prohbe hablar de las relaciones. Este modelo afirma que si se introduce nueva informacin en un sistema ste tendr que reaccionar a lo nuevo necesariamente, esta reaccin supone el cambio. No es que la familia vaya a cambiar porque comprenda algo, es la adicin de informacin la que al ser Procesada deviene en nuestras configuraciones familiares, es decir Slo lo inesperado tiene un efecto teraputico. Ahora veamos, si nos fijamos en las palabras claves o en frases repetidas en una entrevista, que los miembros de la familia usan para interpretar la situacin y la conducta de los otros como: ausente, distrado, volado, flojo, perfecto, siempre ha sido as desde chico; traducido esto en preguntas acerca de diferencias entre las relaciones y conductas, obtendremos una visin circular, por ejemplo: Quin fue el primero en creer que Miguel, siempre ha sido as desde chico? Esto se convierte en Quin cree que no hay nada malo en l? Secuencias Sintomticas. Las secuencias sintomticas describen la continuacin de conductas de todos los miembros de la familia dentro de la cual aparece el sntoma. A partir de sta definicin y segn los planteamientos sistmicos, bastara elegir y cambiar una de las conductas para que todas las dems cambiaran. Caractersticamente quien porta el sntoma define su jerarqua de

dos formas mutuamente incompatibles; estructuralmente ello significa que se halla, al mismo tiempo, por encima y por debajo de una misma persona. Conceptos de la Teora General de Sistemas. a. Sistema. Es un conjunto de elementos en interaccin dinmica en el que el estado de cada elemento est determinado por el estado de cada uno de los dems que lo configuran, por ejemplo: Hay miles de ejemplos de sistemas en la naturaleza, desde una clula hasta una galaxia. Entre ellos, la familia es el caso que nos ocupa en este trabajo. b. Un Sistema es Cerrado. Cuando no intercambia materia, energa y/o informacin con su entorno, por ejemplo: Hay pocos ejemplos de sistemas cerrados en la naturaleza, dado que la mayora estn en interaccin dinmica con su entorno. Aun as, una reaccin qumica en un tubo de ensayo hermticamente sellado sera un caso de sistema (relativamente) cerrado. c. Un Sistema es Abierto. Cuando intercambia materia, energa y/o informacin con su entorno. Por lo tanto, un sistema abierto es modificado por su entorno y al mismo tiempo lo modifica, por ejemplo: Todos los seres vivos (y agregados de ellos), son sistemas abiertos ya que las organizaciones celulares intercambian energa, materia e informacin con su entorno. d. Totalidad o no sumatividad: "El cambio en un miembro del sistema afecta a los otros, puesto que sus acciones estn interconectadas mediante pautas de interaccin. Las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus elementos constituyentes" (Feixas y Mir, 1993), por ejemplo: La independizacin de un hijo puede desequilibrar las relaciones entre sus padres si ste cumpla la funcin de mediador en los conflictos que se producan entre ellos (totalidad). Sin embargo, por separado ninguno de los miembros del sistema familiar desempea el rol que le caracteriza en el sistema familiar (no sumatividad).

e. Circularidad: Debido a la interconexin entre las acciones de los miembros de un sistema, las pautas de causalidad no son nunca lineales (en el sentido que una "causa" A provoque un "efecto" B), sino circulares en el sentido que B refuerza retroactivamente la manifestacin de A, por ejemplo: Las demandas de mayor intimidad de un miembro de una pareja pueden chocar con las indirectas del otro, cosa que aumenta las demandas del primero y as sucesivamente. f. Equifinalidad: Un mismo efecto puede responder a distintas causas. Es decir, los cambios observados en un sistema abierto no estn determinados por las condiciones iniciales del sistema, sino por la propia naturaleza de los procesos de cambio. Esta definicin no es vlida para los sistemas cerrados, ya que stos vienen determinados por las condiciones iniciales, por ejemplo: Por cuestiones meramente pragmticas o contextuales, dos parejas pueden llegar a una forma de organizacin domstica sumamente similar a pesar de que las familias de origen de los cuatro miembros que las componen sean extremadamente diferentes. 2. ELABORAR UNA O VARIAS HIPTESIS.Dentro del marco de la terapia sistmica, la formulacin de hiptesis constituye un paso necesario para preparar las intervenciones teraputicas. Es as que la formulacin, la confirmacin y desconfirmacin de hiptesis viene hacer los mtodos para ordenar desde la perspectiva de una causalidad circular (circularidad) toda informacin que se tiene sobre una familia. Ahora veamos la definicin de causalidad circular, para una mejor comprensin en la elaboracin de una hiptesis. Causalidad Circular. Esto se refiere a una secuencia de causa y efecto que remite a una primera causa y la confirma o modifica. Advirtamos cuando el pasado deja su marca en las estructuras personales o familiares (en la memoria, en las reglas familiares, en las estructuras familiares, etc.), la circularidad desempea una

funcin, como dijo Shakespeare, El pasado es un prlogo; entonces una regla familiar establecida en el pasado se aplica en el presente y puede ser confirmada o modificada en el futuro, por ejemplo: Las conductas y las experiencias se han traducido de alguna manera en signos, es all entonces que la circularidad puede aplicarse a la regulacin de la conducta humana, como un proceso de estabilizacin recproca. 2.1 Las Hiptesis de Corte Evolutivo basadas en el Ciclo Vital de la Familia.- Tambin son frecuentes cuando se trabaja con el nivel de juegos, hiptesis que tratan de definir: Cules pueden ser los requerimientos a los que est sometida la familia que presenta el problema?: por ejemplo, crianza de los hijos, comienzo de la emancipacin del hijo adolescente, incorporacin al trabajo de la madre, etc. Por decir, tras haber trabajado teraputicamente (sobre la crianza de los hijos) y si la familia ha iniciado la mejora, las hiptesis sobre las que se basaron las intervenciones previas se considerarn validadas. En estos casos no vale la pena replantearse qu puede estar ocurriendo y se pasa directamente a la fase de planificacin de las preguntas, estrategias y las nuevas intervenciones, planificacin que va acomodndose al estado que presenta la familia. Si existiese la sospecha de que no han mejorado, el proceso a seguir es el siguiente: Detenerse a observar (Sntomas y Relaciones), se empieza a crear nuevas hiptesis, se fijan metas, y se definen estrategias. Es pensar ya en una situacin a futuro, cuando la persona que requiere la consulta data la informacin del beneficiario y/o paciente identificado o, de la familia, es decir, que est ocurriendo y que es lo que podra ocurrir. Sntomas. Dentro de la perspectiva de la terapia familiar se considera que los sntomas, ya sean fsicos, psquicos o de conducta, tienen un significado y una funcin individual y

familiar. Cuanto ms cumple un sntoma en una funcin familiar, tanto mayor es la probabilidad de que, en una estructura esttica, la desaparicin o modificacin de los sntomas de uno de los miembros de la familia de origen a la formacin de sntomas en otros miembros. Relaciones. Bateson (1972), postulaba que la comprensin y la conformacin de las relaciones, es el inters humano ms fundamental y abarcador. Entonces las relaciones comprenden la relacin con nuestro propio cuerpo, experiencias internas y necesidades, as como tambin nuestra relacin con otras personas e instituciones sociales. 3. FICHA PSICOLGICA.Es una ficha de datos, cuyo instrumento sirve para la recogida de testimonios bsicos del beneficiario, PI., de su familia y puede utilizarse va telefnica o cara a cara. Sirve como sustento bsico de informacin confidencial del profesional en su trabajo psicoteraputico. Segn: Juan Lus Linares, manifiesta que en esta etapa se recogen y anotan datos concretos sobre la composicin de la familia, bsicamente el nombre, la edad, la procedencia, los estudios, la religin, la ocupacin y los posibles problemas de salud de cada uno de ellos, que integran el sistema. Se hace un repaso similar, aunque ms sumario, de las respectivas familias extensas (paterna, materna), intentando delimitar que miembros de stas son ms importantes por su prestigio o proximidad geogrfica, se trata, en su conjunto, de una etapa ms bien rida, que puede aburrir sobre todo a los nios presentes en la sesin. Por ello, el terapeuta activo deber cuidar especialmente el acoplamiento intercalando comentarios sintnicos que, sin contradecir el principio de neutralidad, hagan que la familia se sienta acogida; por ejemplo: Hacer observaciones clidas o preguntas interesadas sobre el lugar de origen, los estudios de los

nios, el trabajo, etc, veamos, De qu parte de la Provincia de Cajamarca es usted? Aj, de! O por la edad, Djame que piense, debes estar en 4 o 5 Grado de Educacin Primaria. 4. CONTRATOS TERAPUTICOS.El contrato teraputico es uno de los puntos de mayor importancia de la sesin de psicoterapia, ya que de ste depende, en gran medida, de la claridad y organizacin de los aspectos relacionales entre beneficiario y profesional. El contrato no solo pasa por una cuestin de contenido en funcin a los objetivos de la terapia, sino que se constituye como un modelo relacional. Es decir, un modelo que el beneficiario puede aprender para aplicarlos en otras relaciones, en otros contextos de su vida donde deba efectuar pactos, contratos y acuerdos (mundo interpersonal). Entonces, la finalidad no solo se remite al contenido que encierra en funcin de la prestacin de servicios teraputicos, sino tambin, como un modelo al cual el beneficiario puede atenerse en circunstancias similares. Por ejemplo, cuando deben formularse acuerdos de relacin de pareja, entre hermanos, en una familia, laborales, etc. No solamente el contrato marca la pauta de cmo conducirse en lo econmico, sino tambin los acuerdos de das, horas y lugar de atencin. Hay terapeutas que realizan el contrato al finalizar la primera sesin, tomndose a manera de cierre las pautas a seguir. Otros, en cambio prefieren postergar la presentacin de las clusulas para el comienzo de la segunda consulta, por considerar que si cierran la primera sesin con un contrato se rompe el efecto del mensaje con que se termina la entrevista. 4.1 La Formulacin de un Contrato Teraputico.- Permite tambin esclarecer donde es ms oportuno reunirse: segn los casos y las circunstancias, la terapia podr desenvolverse en un consultorio

externo, a domicilio, en la escuela o en un instituto, centro, o pasar de una sede a otra, de acuerdo a las exigencias del momento. Una vez identificado el objetivo, el sistema teraputico puede sentirse motivado para intervenir solo en los problemas intrafamiliares, o bien activar intercambios ms productivos entre la familia y las realidades exteriores a ella. Esto implica el lugar donde se desenvolver la terapia, pero tambin el tipo de beneficiarios. Puede haber varios modelos de contrato (de hecho nosotros presentamos algunos tomados de los autores sistmicos), pero solamente ser una base donde se asienten las particularidades propias del caso, por ejemplo: a. Un contrato en una familia aglutinada e indiferenciada. Deber ser claro en cada uno de sus puntos, buscando la confirmacin de cada uno de los integrantes. En el caso de adolescentes, el contrato se realiza en presencia de los padres que son, seguramente, los que han convocado a la consulta. Luego, el trabajo teraputico podr contar con la asistencia individual o familiar, pero, en general, el pacto se establece con los progenitores que pagarn la terapia. Lmites / Fronteras. Las familias disfuncionales manifiestan perturbaciones en la diferenciacin de los lmites, en consecuencia la perturbacin es sinnimo de estructura patolgica, es as que los lmites de un sistema o subsistema son determinados por las reglas que definen quien participa y cmo participa en la familia o subsistema (Minuchn, 1974). Los lmites o fronteras familiares internas son identificables por las distintas reglas de conducta aplicables a los distintos subsistemas familiares, por ejemplo: Las reglas que se aplican a la conducta de los padres (subsistema parental) suelen ser distintas de las que se aplican a la conducta de los hijos (subsistema filial). As, normalmente los padres tienen ms poder de decisin que los

hijos. Los lmites entre subsistemas varan en cuanto a su grado de permeabilidad, pudiendo ser difusos, rgidos o claros. Lmites Difusos. Son aquellos que resultan difciles de determinar. Los lmites difusos caracterizan a las familias aglutinadas. Las familias aglutinadas no tienen lmites establecidos claramente y no saben cul es el rol de cada uno de sus miembros. Familia Aglutinada. Es aquella que tiene una excesiva permeabilidad en sus lmites internos. La debilidad de los lmites compromete la autonoma de los subsistemas familiares y tiende hacia el amalgamiento de los miembros. En realidad son familias con lmites difusos. Las caractersticas generales de las familias aglutinadas son: Exagerado sentido de pertenencia, ausencia o prdida de autonoma personal, poca diferenciacin entre subsistemas con poca autonoma, frecuente inhibicin del desarrollo cognitivo/afectivo en los nios, todos sufren cuando un miembro sufre, el estrs repercute intensamente en la totalidad de la familia. Lmites Rgidos. Son aquellos que resultan difciles de alterar en un momento dado. Los lmites rgidos caracterizan a las familias desligadas. Las Familias Desligadas. Se caracterizan por lmites internos muy rgidos de forma que prcticamente cada individuo constituye un subsistema. Comparten muy pocas cosas y, por lo tanto, tienen muy poco en comn. Las caractersticas generales de las familias desligadas son: Exagerado sentido de independencia, ausencia de sentimientos de fidelidad y pertenencia, no piden ayuda cuando la necesitan, toleran un amplio abanico de variaciones entre sus miembros, el estrs que afecta a uno de los miembros no es registrado por los dems, bajo nivel de ayuda y apoyo mutuo. En este ltimo caso, los lmites exteriores se denominan fronteras. Las fronteras del sistema familiar vienen determinadas por la diferencia en la conducta interaccional que los miembros de la

familia manifiestan en presencia de personas que no forman parte de la familia. Lmites Claros, son aquellos que resultan definibles y a la vez modificables. Se considera que los lmites claros comportan una adaptacin ideal. La formacin de lmites constituye un requisito previo y fundamental, para cualquier tipo de sistema, en los sistemas vivientes complejos que incluyen a las familias, deben formularse reglas; estas determinan cmo debe comprenderse la conducta o una clase de conductas. Debe haber reglas o lmites que definan Dnde?, Cundo? y en Qu? condiciones, determinado miembro de la familia puede comportarse de sta o de aquella manera. Los lmites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la totalidad del sistema del exterior. b. En los toxicmanos adolescentes, manipuladores. Se hace necesario trabajar el contrato con aquellas personas que se harn cargo del trabajo teraputico (que en general son los padres o alguno de ellos). El perfil de estos pacientes, es la falta de compromiso y con frecuencia inician una terapia obligados por los progenitores. Es importante que en el contrato de los drogadictos y alcohlicos, se paute el pago por sesin y los horarios fijos. En ocasiones, se comprometen con las sesiones en la situacin crtica, luego pueden huir de la relacin teraputica por resistencias a ingresar en el territorio que oculta el sntoma. c. Para los sujetos manipuladores psicopticos. Tambin es relevante pautar el pago por sesin y con mucha claridad y hasta a veces establecer un contrato por escrito. El pago se estipular por sesin con pautacin de horarios fijos. El tipo de contrato es rgido, para no dejar margen a la infiltracin de manejos que enturbiaran el vnculo teraputico.

d. En los fbicos y resistentes. Por una cuestin de diseo de trabajo (la pautacin de prescripciones y registro de las mismas llevan a la plasticidad de turnos), es decir deben reglamentarse con flexibilidad los horarios y los honorarios, por la tendencia a la huida y al miedo al compromiso. e. En los depresivos. En ocasiones son atendidos en consultorio y a veces en domicilio, tal cual los panicosos. Pero no solo ellos, muchos pacientes por imposibilidades fsicas, operaciones, o simplemente porque el terapeuta considera importante verlos interactuar en su propio seno familiar (para observar en vivo y en directo cmo funcionan en su hbitat original), son atendidos domiciliariamente. Estos detalles tambin son importantes remarcarlos en el contrato. En algunos casos, el terapeuta podr utilizar un instrumento diagnstico y teraputico empleado en la terapia de la anorexia nerviosa, en la cual se organiza una comida familiar que es presenciada por el terapeuta. De este modo, el terapeuta tiene la oportunidad de observar las transacciones familiares, sus caractersticas estructurales y las perturbaciones funcionales en esta esfera vital de la vida familiar. Almuerzo familiar. La tcnica del almuerzo familiar, creada por Salvador Minuchn (1971), en el tratamiento de la anorexia nerviosa, tiene tres modelos que pueden adaptarse a las pautas interaccionales y a la etapa de desarrollo de la familia en cuestin. Modelo uno, el objetivo de este modelo es alentar a los padres que traten, uno por vez, de que su hijo coma. Les recuerda que ellos son los responsables de que el nio reciba una nutricin adecuada. Por lo tanto, se plantea que los problemas que necesitan atencin son la autoridad y la obediencia, y no la enfermedad. En general, los padres no logran llevar a buen trmino este intento. Como consecuencia del estmulo del terapeuta y del enojo de los padres por su impotencia ante la voluntad del nio, los padres son capaces de unir sus fuerzas y establecer una actitud coherente ante el nio. Cuando los padres dejan de estar en pugna, son capaces de alimentar al nio o ste empieza espontneamente a comer algo. En el Modelo dos, se alienta a los padres y al nio a formar

vnculos. Al comienzo de la sesin, como en el primer modelo, se insta a los padres a tratar de alimentar al nio. Por lo general, estos intentos son infructuosos. Seguidamente se pide a cada uno de los padres que acte de una manera determinada con el nio. A uno de ellos se le pide que lo haga comer instndolo, alabndolo, rogndole o apelando a su razonamiento, o empleando cualquier otro medio de presin suave que se le ocurra. Al otro se le encomienda la tarea de hacer comer al nio recurriendo a la fuerza, las rdenes autoritarias y las amenazas. Por ltimo, se har evidente para los padres el enorme poder que tiene sobre ellos la criatura aparentemente enferma e indefensa, y dejarn de controlar los hbitos de alimentacin del nio. El terapeuta desliga a los padres de futuros contactos con el beneficiario sobre el tema de la alimentacin y convierte este tema en un asunto privado entre l y el beneficiario. El Modelo tres, se refiere al intento de neutralizar la interaccin familiar en torno del tema de la comida. Se deja que el nio decida si va a comer o no. El terapeuta no fomenta el compromiso entre los padres y el nio, sobre el asunto de la comida e impide que se saque a colacin cualquier tema que pudiese concertar la atencin en los hbitos de alimentacin del nio. Los tres modelos mantienen y dirigen la confrontacin entre los padres y el hijo de manera totalmente diferente. De esta manera, difiere el tipo de experiencia emocional creada en cada uno de los modelos. La eleccin del modelo depende de la estimacin que realice el terapeuta del estilo, la estructura y la etapa del desarrollo de la familia. Veamos: En los modelos uno y dos se generan una crisis teraputica a fin de romper una estructura familiar demasiado rgida. El modelo uno es conveniente cuando se trata de nios pequeos y pre pberes; clarifica las luchas por el poder y destaca la competencia entre los padres. El modelo dos es ventajoso cuando los beneficiarios son adolescentes cuya lucha por la autonoma y la separacin de la familia necesita apoyo. En familias cuya estructura parece ms flexible, o en el caso de que el nio haya comenzado a comer otra vez solo, es adecuado el modelo tres. En sntesis, los tres modelos expuestos pueden producir una

modificacin decisiva en los sistemas familiares que pasan por una situacin de vida o muerte. El almuerzo familiar es una estrategia de intervencin de la terapia familiar estructural, un caso especial de representacin de transacciones familiares, en la cual se pone en escena un problema familiar especfico durante una sesin teraputica, con el fin de obtener un diagnstico exacto de las pautas de interaccin familiares y de intervenir directamente en el proceso de interaccin en marcha. Adems, el terapeuta tiene la ocasin de intervenir directamente en las Configuraciones; este es un de los conceptos ms importantes de la teoras de los sistemas familiares, implica una secuencia o conexin ordenada de sucesos. Se refiere a una entidad funcional cuyas partes pueden diferenciarse entre s. Bateson, en su ltimo estudio, considera que los Procesos Mentales, son esencialmente la formacin y la realizacin de configuraciones (todos pensamos con la ayuda de configuraciones que nos conectan). 4.2 El Contenido del Contrato Teraputico.- La estructura del contenido del contrato teraputico, vara de acuerdo a cada beneficiario, en cierta manera, el diseo del contrato puesto que de acuerdo a las caractersticas del beneficiario (como hemos visto anteriormente), se deber reforzar en algunos puntos y flexibilizar en otros. Cuatro variables a tomar en cuenta en la organizacin del contrato. a. Las caractersticas, situacin personal y perfil del beneficiario. La situacin personal y perfil del beneficiario implica entre otras cosas las posibilidades econmicas: el terapeuta evaluar la negociacin de sus honorarios (si es que est dispuesto a negociar) en funcin de tales recursos. b. El contexto de atencin. Tambin, el contexto de atencin pauta tanto las oportunidades de horarios como de honorarios en el contrato. No es lo mismo, un terapeuta que trabaja en un hospital pblico donde tiene una limitacin estricta con el tiempo

por sesin, comparte consultorio, tiene turnos acotados por la gran demanda y cobra un bono del estado; que un profesional que trabaja en forma privada en un consultorio cmodo a toda su disposicin. c. La experiencia y formacin del profesional. La formacin y la experiencia profesional llevan a que, en alguna medida, el mismo se vuelva ms selectivo y cotice ms su atencin en las pautas del contrato. d. Las particularidades de la empata que se haya generado en la interaccin. La empata que se haya generado en el vnculo terapeuta beneficiario terapeuta; impone ciertas flexibilidades de las pautas del contrato, tanto en los honorarios como en los horarios de atencin. Un beneficiario puede despertarle mucho inters al terapeuta, pero no por una cuestin de inters del caso clnico, sino por una cuestin relacional. Un beneficiario agradable en el trato y con temas apasionantes para el terapeuta, modifica sustancialmente ciertas rigideces del pacto teraputico. 4.3 Principales Puntos a Discriminar en el Contrato Teraputico.Sencillamente es un hilo conductor, una base en donde se adicionarn las singularidades de la situacin: a. Propuesta del honorario por sesin. En este punto del contrato, el terapeuta deber plantear el valor econmico de la sesin, tanto si el honorario que sostiene es fijo y no admite negociacin alguna, como si es flexible y est dispuesto a mediar dentro de ciertos lmites. Es necesario referirles sobre la variable de lo econmico. La psicoterapia, puede ser definida como una relacin de dos personas, un beneficiario y un profesional en donde el primero solicita orientacin para resolver sus problemas a un segundo que cuenta con experiencia y formacin terico, clnica, para mejorar su calidad de vida. Pero hay un elemento que instaura la relacin, un elemento que va

ms all del problema del beneficiario y de los recursos del psicoterapeuta: el uso del dinero. La relacin teraputica est mediatizada por el dinero, ya sea de manera directa o indirecta; es decir, el beneficiario le paga a un profesional para ser escuchado y recibir una devolucin que lo lleve a resolver sus problemas. En este sentido, el terapeuta pasa a ser un prestador de servicios y el beneficiario el consumidor. Existen tres formas de abonar los servicios del profesional: Una directa y otra indirecta y la ms indirecta que utilizamos en el Centro. En la manera directa de abonar la sesin. Es el beneficiario, el que en forma privada paga los honorarios al profesional. En la forma indirecta. Se realiza el pago mediante una obra social, un servicio prepago a travs de una cuota mensual que cubre la atencin psicolgica, entre otras especialidades. Ms indirecta. Resulta en la atencin hospitalaria, o en instituciones que brindan ste servicio, as como en la Defensora Municipal del Nio y el Adolescente - COTF DEMUNA, donde el beneficiario no paga personalmente al terapeuta y ni siquiera mediante el prepago, sino a travs de abonar sus impuestos que, dentro de ellos se incluye la incorporacin de estos beneficios de bienestar social. De una u otra forma, no cabe duda que una de las variables ms importantes por la que est sustentada la relacin teraputica es el vnculo econmico. Si el pago de manera directa se realiza por sesin, por semana, quincenalmente o mensual, poca relevancia tiene o, en tal caso, puede discutirse cul ser la forma ms eficaz de contrato, lo que est fuera de discusin es que la psicoterapia es una actividad lucrada. Ms all de la pasin que el terapeuta coloque en el ejercicio de su profesin, para l es un medio de subsistencia. Con el dinero

alimentar a sus hijos, se ir de vacaciones, cambiar el auto, pagar la cuota del prstamo de su casa, incrementar su formacin profesional, etc. Clo Madanes en su libro El significado oculto del dinero (1997), seala: El dinero no es solo una moneda, no es solo lo que nos permite adquirir bienes materiales, con el dinero tambin podemos comprar educacin, salud, seguridad. Podemos comprar tiempo para disfrutar de la belleza, el arte, la compaa de amigos, aventuras. Con el dinero podemos ayudar a los que amamos y garantizar a nuestros hijos mejores oportunidades. Pero tambin, no solamente plantea el lado positivo del dinero, sino tambin discrimina una parte muy negativa: Las preocupaciones financieras pueden llevar a la infelicidad agobiante e incluso la riqueza a menudo parece maldita, provocando ms sufrimientos que felicidad. La mayora de las personas sentimos una intensa desesperacin por no ganar suficiente dinero y por el temor de lo que puede sucedernos a nosotros o a nuestros hijos sin l. El dinero puede ser una metfora, no solo de todo lo bueno de la vida, sino de la raz de todos nuestros males. En el beneficiario, el uso del dinero ve qu lugar ocupa y qu valoracin le otorga en su vida en el espacio de la terapia personal. Muchas personas no pagan su terapia en tiempo y forma, pero se compran el vestido de ltima moda o de una marca o modisto importante, o consideran que es demasiado lo que pagan por sus sesiones, pero cenan en restaurantes de muy alto nivel o cambian el auto no estrictamente por necesidad. Entonces, Cul es el lugar que ocupa la psicoterapia en sus vidas? En su escala de valores y sistema de creencias: el trabajo sobre s mismo, Dnde est ubicado en comparacin con el resto de actividades de su vida? Qu es lo que siente el beneficiario cuando debe pagar? Qu es lo que paga? Estas son preguntas

lcitas, que no deben quedar implcitas sino que pueden verbalizarse oportunamente. Por otra parte, el manejo y la forma en que se conduce el dinero en las sesiones (forma de pago, si se adelanta, si se retrasa, si se olvida, si entrega efectivo o cheques, si discute el honorario, si acepta pasivamente y despus se encuentra en dificultades para el pago, si cree haber pagado y no lo hizo todava, etc.), representa el estilo con que en otros mbitos maneja el dinero. Entonces, si un terapeuta no es claro acerca del dinero en el contrato, difcilmente se encuentre ayudando a un beneficiario que posee dificultades en cmo se conduce en lo econmico. El contrato, por ende, no solo es un modelo en trminos del contenido que expresa, sino tambin demarca un estilo relacional. O sea, la forma, la tonalidad, la conformidad con que se impone las reglas del trabajo teraputico y que demarca el territorio de lo que se debe hacer; para evitar futuras confusiones o malentendidos y de esta manera preservar el vnculo teraputico. En ltima instancia, ambos, terapeuta y beneficiario entregan algo, el beneficiario parte de su vida, sus afectos, sus problemas, sus cosas cotidianas, el terapeuta, por su parte, entrega sus conocimientos, afecto y experiencia. Pero el medio que inicia la interaccin, ms all del problema de consulta, es el econmico. En conclusin, pague como pague el beneficiario las consultas que realiza, el dinero es el medio de subsistencia del terapeuta y es el que hace posible la oficialidad del trabajo de la psicoterapia. A pesar que suene para algunos mercantilista y poco filantrpico, el profesional no escucha e intenta solucionar problemas humanos por hobbie, sino que ste es su trabajo y, por ende, su medio de subsistencia. Las variaciones de contrato econmico son mltiples. Las hay desde las formas ms rgidas e inflexibles, hasta las ms organizadas y poco ortodoxas. Hay terapeutas que se conducen con un tipo de honorario fijo para todos los beneficiarios,

mientras que otros intentan una negociacin con cada uno de acuerdo a la situacin econmica que poseen. Uno de los factores que determinan esta ltima postura, radica en el contexto socio econmico y cultural donde se desarrolla el trabajo teraputico. Pero ms que los factores sociales, econmicos y porque no polticos como elementos externos que inciden en la rebaja de honorarios, existen en los terapeutas, trabas y barreras internas que no le permiten conducirse con total libertad en una negociacin econmica. Por ejemplo, la escasa valoracin personal del terapeuta lo lleva a no tomar en cuenta su trabajo como realmente se merece. Esta predisposicin, se observa con mayor nfasis en los profesionales que recin culminan sus estudios y piensan que por su escasa experiencia no merecen cobrar honorarios dentro de lo establecido. Tambin, la escasez de demanda teraputica lleva a que muchos terapeutas por mayor y relevante que sea su trayectoria, rebajen sus honorarios hasta niveles donde se sienten poco gratificados con su trabajo. De la misma manera sucede, pero inversamente: muchos terapeutas insignificantes pretenden cobrar lo que no ameritan sus avales tericos y de prctica clnica (la omnipotencia al poder). Como otros jvenes no pretenden trabajar por bajos honorarios, sin detenerse a pensar que cumplimentando una jornada de tan solo 5 horas, lograran un salario mensual que excede ampliamente las pretensiones de cualquier profesional medio. Sea cual fuere el motivo, a la hora de proponer sus honorarios algunos terapeutas titubean, se bloquean en la fluidez de las palabras, dejan puntos poco claros, esquivan la mirada, etc., y es all donde confeccionan profecas auto cumplidoras, porque obtienen frente a semejante incertidumbre una respuesta del beneficiario con tinte ambivalente. Muchos profesionales, esperan el reconocimiento y valoracin del beneficiario y relegan lo econmico. Se hallan pendientes si el

beneficiario evoluciona y si tiene expresiones aduladoras que lo hagan responsable de tales cambios. Esta dependencia extrema, posee un contacto directo con la frustracin: si no se cumple tal reconocimiento, si el beneficiario no manifiesta lo que el terapeuta espera es sinnimo de fracaso. Este puede ser uno de los factores, en donde el terapeuta rebaja en demasa sus honorarios o no cobra o se olvida de cobrar o maneja el cobro de manera desprolija. Tambin, es cierto que muchos profesionales conducen claramente el tema del contrato econmico, pero las manipulaciones de algunos beneficiarios exceden la prolijidad de su propuesta y el profesional termina invirtiendo tiempo, energa y sapiencia sin recibir nada a cambio o, mejor dicho, la desazn de sentirse utilizado. Son mltiples las actitudes indiferentes que en el mbito de los honorarios pueden suceder, o puede construir el terapeuta en sinergia con el beneficiario. Algunos terapeutas, se manejan con un solo tipo de arancel. En este caso solamente se limita a explicitarlo, pero en el caso que el beneficiario no pueda pagar tales honorarios, puede llegarse a acordar una frecuencia diferente a la de una sesin semanal, por ejemplo, una sesin cada quince das o reducir el tiempo a la mitad de la hora de consulta. Estas estrategias, tienen la finalidad de que el beneficiado pueda pagar tal monto y acceder a la terapia con dicho profesional que de ninguna manera est dispuesto a rebajar sus honorarios; por ejemplo: los honorarios del terapeuta son S/. 100.00 Nuevos Soles y el beneficiario no puede pagar esa suma por una frecuencia semanal de sesiones, entonces, se llega a un acuerdo que asistir una vez cada 15 das, es decir, 2 sesiones al mes, o tomar una sesin semanal de 30 minutos. El terapeuta, deber ser muy consciente que esta determinacin no depende nicamente de lo econmico, sino que chequear si en el trabajo con el beneficiario es factible tal periodicidad y evaluar si los problemas a resolver requieren ese tiempo o ms. La posibilidad de reducir la hora de sesin, en general fracasa en

el caso de la terapia familiar o de pareja, donde son ms los integrantes en la consulta y son mayores entonces los niveles de complejidad comunicacional. En cualquiera de las posibilidades podr elegantemente derivar al beneficiario a otro profesional que se acerque a los honorarios que accede el beneficiario. Algunos cuando deben derivar al beneficiario, lo hacen de manera directa mencionando que esos son sus honorarios y que lamentablemente el beneficiario no podr atenderse con l y se propondr otro en su lugar. Otros, aducen que no tienen posibilidades de horario o que otro profesional es el indicado y experto en su problemtica y efectan la derivacin, como por ejemplo: Creo haberle entendido muy bien lo que le sucede, pienso que en mi equipo de trabajo existe la persona ms idnea para el tema que usted desea resolver. El riesgo de esta intervencin, radica en que el beneficiario puede haberse sentido muy acogido y contenido por el profesional y no desea ser derivado. Bien ahora veamos otra posibilidad, por ejemplo: Adems, yo en este momento no estoy tomando beneficiarios nuevos en consulta puesto que no tengo horas disponibles; puede ser una posibilidad de amablemente decir que es imposible seguir curso al proceso teraputico, sino es con el profesional derivado. Tambin es factible que el beneficiario desee esperar, puede ser una respuesta que remarca, en que su problemtica necesita ser resuelta ahora y no dejar pasar ms tiempo, es decir, explicitar la nocin de urgencia. Siempre los terapeutas, deben tener una serie de profesionales de confianza que poseen ciertos honorarios de menor valor. Este equipo, puede estar compuesto por terapeutas en formacin o terapeutas supervisados por l, etc., que trabajan de manera responsable y comprometida pero que su valor hora es menor. Esto brinda la oportunidad, de darle atencin al beneficiario de manera indirecta a travs de otro profesional. En un contexto como en el que vivimos, en donde existe tanta disconformidad de sueldos, uno puede conducirse con un rango

de honorarios que van desde los. S/. 50. 00 y S/. 100.00 Nuevos Soles; y apelar a su sinceridad del beneficiario, por ejemplo: Cul es el honorario en el que usted se colocara? En oportunidades, es el beneficiario quien telefnicamente desea saber cunto es el monto del honorario del profesional. Para los terapeutas que se manejan con un arancel fijo, les resulta ms sencillo contestar la pregunta. Pero aquellos que negocian el honorario de acuerdo a la situacin econmica de cada beneficiario, le es difcil expresar una cifra, simplemente puede responderse, como por ejemplo: Preferira, si no le molesta, que lo hablsemos personalmente. Me parece oportuno decirle que de acuerdo a la situacin econmica de cada persona, estipulo un honorario determinado, por esto, me parece de buen criterio que lo hablemos personalmente, Ok?........... Tambin, otros terapeutas dicen mi hora vale (y mencionan su honorario) sin distincin, si es individual, familia, pareja. Es decir, hacen hincapi en su hora de trabajo y no en la cantidad de integrantes de la sesin, si bien es cierto que una serie de participantes de la consulta demanda un mayor esfuerzo que uno solo. b. Cmo se fijar el sistema de pago. Aqu, el profesional impondr las pautas de la forma de abono de sesiones. De acuerdo al grado de flexibilidad, podr preguntar al beneficiario cual es la forma ms cmoda para l, bajo las opciones que proponga el terapeuta, por ejemplo: Por cada sesin, semanal, quincenal, mensual; de lo contrario, el profesional impondr su modalidad. Otro de los elementos a tomar en cuenta en este tem, es si el pago por sesin se realiza al comienzo de la misma o en su finalizacin. Muchos terapeutas sostienen que es preferible el pago al inicio, como cierre del compromiso econmico y de esta manera no involucrar la cuestin monetaria en el final de la sesin. No son pocas las situaciones, en las que las emociones o los estados de tensin o angustia acompaan al cierre de la sesin,

entonces, intercalar el pago de la sesin desestructura el ambiente que se ha desarrollado. Contrariamente a esta posicin, hay terapeutas que sugieren que el pago se realice al final, como sello de cierre de la sesin, tal cual la manera clsica. En otros casos, cuando se trabaja en una institucin o en un poli consultorio que cuenta con recepcionistas o simplemente el profesional que tiene una secretaria, puede tomarse la modalidad que sea ella la que se encargue del cobro y al finalizar el da le rinda el estado de cuenta al profesional. c. El tipo de moneda de pago. El terapeuta aclarar en qu tipo de pago se abonar la sesin, por ejemplo: En esta poca, circula varios tipos de moneda pero la ms utilizable es la moneda nacional. El profesional puede aceptar una u otra, o cualquier de las opciones. Tambin, puede aclarar, si acepta cheques o si desea dinero en efectivo. Otra de las posibilidades y debe reconocerse que es la menos ortodoxa en la que beneficiario, puede abonar a manera de trueque, por ejemplo, con mercadera, supongamos que el beneficiario tenga una huerta o una verdulera y abona con frutas y verduras la sesin. En ocasiones, en ciertos pueblos del campo, una familia puede pagar las consultas con gallinas, hortalizas, conejos y cualquier otro valor que se acepte en el trato. Todo depender de cmo se conduzca el terapeuta al respecto. d. Pautas por probables retrasos del abono de las consultas. Es factible que no siempre se cumpla estrictamente el pago correspondiente a las sesiones. A veces, los beneficiarios incurren en retrasos por mltiples causas, por ejemplo: Los despidos laborales suelen acarrear dificultades en continuar pagando de manera normal las sesiones, pero tambin, las crisis que directamente no afectan a lo econmico, como enfermedades graves, muertes, accidentes, llevan a alterar el pago de la consulta. El terapeuta deber tener en claro, hasta cuntas sesiones tolerar la falta de pago y puede proponer la posibilidad de reorganizar el abono de las sesiones adeudadas y la continuidad de las sesiones

regulares. Si el beneficiario, no puede pagar la totalidad de la deuda, se podrn acumular la serie de sesiones y congelar su valor, estableciendo un plan de cuotas, cuestin de saldar el dinero paulatinamente. Frente a las dificultades econmicas, otra de las posibilidades es mantener el mismo honorario pero espaciar las sesiones (siempre y cuando sea indicado en el trabajo teraputico). Algunos profesionales deben renegociar el honorario, es decir, se rebaja el honorario original, hasta un punto donde el terapeuta se siente bien en su labor y el beneficiario tiene posibilidades de abonarlo. Otros, deciden poner un alto en el trabajo teraputico hasta que el beneficiario abone la deuda para luego retomar. De esta manera, se evita acumular ms deuda, con el trastorno culposo que esto ocasiona a algunos beneficiarios. Se tiene que prestar especial atencin, a las manipulaciones de honorarios que ciertos beneficiarios tienen y no confundir los verdaderos motivos que ocasionan retrasos con las actuaciones de algunos que, esgrimiendo las mismas excusas, se aprovechan de la reduccin de aranceles. Algunos terapeutas, pueden resolver estas situaciones de retrasos en los pagos, de forma preventiva y modificar su contrato de psicoterapia y abandonar, el pago mensual de honorarios y reemplazarlo por el pago por sesin. De esta manera, evitan la posibilidad de acumulacin de deuda y la posibilidad del famoso que Dios te lo pague. Esta estrategia, tambin le posibilita al beneficiario ajustarse a su realidad econmica, puesto que fruto de su malestar puede gastar sesiones a cuenta que luego no podr pagar. e. Posibles das y horas de atencin. La conformidad del da y la hora fija, eso es, un acuerdo. Es posible aplicar dicha regla, pero

no de manera rgida. En algunos casos, puede ser beneficioso como parte de la tctica del tratamiento, en otros, es importante la diversificacin de los horarios y de la frecuencia, donde de acuerdo a la planificacin de los objetivos y de los grados de urgencia, pueden colocarse sesiones cada 10 o 15 das, una por mes, o dos por semana, etc.. Tambin, hay un factor de importancia en la organizacin de las sesiones: la evolucin de la persona en el trabajo teraputico. Un beneficiario puede comenzar su terapia en una periodicidad semanal, en la medida que resuelva sus problemas y modifique su status original, las sesiones se vayan espaciando en el transcurso de los meses, hasta reducirse a una sesin semanal. Si todo sigue el curso esperado, el profesional sugerir la culminacin de la terapia, dejando el espacio abierto para futuras consultas. Los horarios de sesiones, se colocan de acuerdo a las posibilidades del profesional y del beneficiario. Por lo general, los turnos ms desocupados van desde las 18 horas en adelante, horario propicio en los que se termina la jornada laboral para la mayora de las personas. Es all donde hay ms trabajo para los terapeutas. En general, el acuerdo de la hora y da dependern del modelo del profesional. Algunos terapeutas colocan por una cuestin de organizacin (tanto para el beneficiario como para el terapeuta) o de modelo terico, los horarios fijos semanales. Pero tambin, la frecuencia de las sesiones depender del desarrollo del proceso teraputico y de la flexibilidad del profesional. La frecuencia estndar, es una media de una sesin semanal en la mayora de los modelos, excepto en el Psicoanlisis Tradicional que realiza, dos y tres sesiones por semana, en algunos casos, en terapia. Los Terapeutas Sistmicos, suelen acordar los horarios semana tras semana, dependiendo de cada sesin, ms an, cuando se han llevado a cabo prescripciones, que pueden ser chequeadas telefnicamente. En este caso, son los resultados los que pautan el programa de la prxima consulta. Estas supervisiones permiten un

trabajo ms intenso en pos de desestructurar circuitos dbiles. Adems, el uso del telfono se implementa en los casos de urgencia o despus de sesiones con grandes movilizaciones, orientacin de pasos a seguir en una tctica planificada en una sesin, contencin en situaciones crticas, etc. Mediante los llamados pueden gestarse consejos, reflexiones, nuevos planteos, en sntesis, el uso del telfono es una prolongacin de las sesiones teraputicas fuera de los horarios de sesin. De esta manera, el trabajo teraputico no queda remitido al da, hora y lugar prefijados, sino que se expande ms all de los lmites impuestos por el encuadre tradicional. f. Contexto del trabajo teraputico. En este punto del contrato, se especifica el lugar donde se desenvolver el trabajo teraputico. A primera vista, parece hasta obvio detallar esta parte, sin embargo, es necesario. De lo que se trata, es un tanto de constancia en los lugares de atencin, esto quiere decir, que el uso permanente de un mismo consultorio permite no impactarse con nuevos estmulos que salen de la habitualidad. Aunque a ciencia cierta, tampoco es relevante si el terapeuta cambia de hbitat de trabajo. Al beneficiario podr llamarle la atencin el nuevo lugar los primeros cinco minutos, para luego instalarse en su tema, este efecto, se observa en el uso del espejo unidireccional: los pacientes centralizan su atencin en el cundo se les comunica que hay un equipo observndolos, que posteriormente van a pasar a ser un elemento de decoracin de la consulta. Puede suceder, que un terapeuta trabaje algunos das de la semana en una institucin y otros en su consultorio privado. Este paralelismo, lo lleva a que cuando programe los turnos de atencin, pueda indistintamente atender en uno u otro lugar. Hasta ahora, estamos hablando de lugares convencionales: existe otro dogmatismo que refiere al espacio fsico donde se desenvuelve la sesin: la psicoterapia nicamente debe remitirse al espacio del consultorio. Un bar, el domicilio del beneficiario, una caminata por un parque, un banco en la plaza principal, y

todo lo que se desarrolle fuera de la oficina del terapeuta, son estrategias y ms que estrategias, son flexibilidades del profesional que no deben ponerse en juego. Este es uno de los factores que demuestra, que la efectividad de un modelo teraputico depende en gran medida de la adaptacin al contexto donde se implemente la terapia. Solamente algunos terapeutas audaces, han realizado sesiones de terapia familiar con las familias en su hbitat. Otros, han capitalizado el sedentarismo u obesidad de algunos beneficiarios, desarrollando conversaciones teraputicas mediante caminatas reflexivas aprovechando el parque cercano al consultorio. Con estas propuestas no se plantea desarrollar otros dogmatismos, sino crear el permiso interior de utilizar otros espacios alternativos, como forma de dinamizar las sesiones y facilitar el emergente de material a trabajar. No se trata que el terapeuta abandone su consultorio (como espacio fsico) y se constituya en un errante de la psicoterapia, realizando sesiones aqu y all. En oportunidades desafortunadas, es el contexto el que obliga a adecuarse a desarrollar sesiones de manera no ortodoxa, como por ejemplo, por catstrofes, en las que se debe trabajar en el lugar del hecho, emergencias o crisis en donde el beneficiario, es atendido en su domicilio, infraestructura hospitalaria decadente donde (como siempre la salud mental se encuentra relegada en los presupuestos del estado) se inventan consultorios en la cafetera del hospital, salas de espera, bancos del parque interno del hospital, etc. En otras circunstancias, existen desafortunados accidentes o inesperadas situaciones que pueden capitalizarse para trabajar teraputicamente, por ejemplo, una cerradura del consultorio que se traba o una llave que se rompe, ms an, cuando el terapeuta ha llegado en tiempo justo a la sesin y se halla abriendo el consultorio ante la presencia de toda una familia y cada uno de sus miembros ponen en juego sus funciones en el intento de ayudar a resolver la situacin; los cortes de luz imprevistos,

tampoco son situaciones que escapan de la psicoterapia; el uso de luces a batera o velas es una solucin al respecto, un ejemplo acerca de esto, es cuando el corte de luz se produce en el momento en que el terapeuta puede estar trabajando una situacin de duelo con el beneficiario; las velas y la semioscuridad propiciaran el ambiente adecuado para trabajar psicodramticamente la elaboracin de la muerte del padre; ms desafortunado resultar, si el corte de luz se produjo, y el consultorio est ubicado en el piso 20, lo ms apropiado al respecto, es utilizar de acuerdo a los casos la cafetera ms prxima y tranquila de la zona. El sedentarismo y el estrs, pueden ser trabajados mientras se camina posiblemente en la sombra fresca de los rboles de un parque y se intenta agudizar los sentidos escuchando los pjaros y percibiendo el olor a flores y el verde del lugar. g. Pautas a seguir en el caso de faltar a la sesin. Es necesario remarcar en el contrato, los pasos a seguir en el caso de ausencia en la sesin. El uso ms difundido frente a la falta del beneficiario a la consulta y sin aviso con cierta antelacin, la sesin debe ser abonada igualmente. Es decir, para el profesional, existe una estricta reserva de los turnos, pero existen ciertas excepciones: En principio, se deber especificar cunta es la antelacin, algunos terapeutas especifican que el mnimo son dos das, otros sealan que conque se avise el da anterior basta para reorganizar las sesiones. El aviso con anterioridad, tiene la finalidad de colocar en otro turno al beneficiario, ya sea porque est en las posibilidades del profesional por capacidad de horarios, como tambin, por la permuta de algn horario ocupado por otro beneficiario, que puede tomar el turno de la persona faltante. Tambin, se debe tomar en cuenta, las situaciones imprevistas en las que el beneficiario, no ha podido avisar, por ejemplo, en circunstancias de accidentes, muertes, noticias de gravedad, y situaciones del mismo tenor, donde resulta imposible el aviso con antelacin.

Es importante escuchar con atencin cul es el motivo que emplea el beneficiario para respaldar su ausencia a la sesin. En cierta manera, al terapeuta le debe quedar claro donde se encuentra el beneficiario percibiendo la escala de valores, donde est ubicado el espacio de la psicoterapia en su vida. Es decir, en las situaciones de emergencia y de desesperacin, las personas dejan cualquier actividad por la consulta. En la medida que han logrado salir de la situacin crtica, las otras situaciones comienzan a tener otro peso especfico y por ende, el motivo de consulta en s mismo. El terapeuta deber preguntarse y llamar a la reflexin al beneficiario que dice que no puede asistir a consulta colocando motivos de poco peso, como por ejemplo: Tengo que llevar a mis hijos al colegio, me atrasar en el trabajo, saqu turno con el odontlogo (y no es de urgencia), voy a salir hoy en la noche y no me voy a levantar temprano. En otras ocasiones, el beneficiario se olvid de la sesin, o se confundi de hora o de da, esto a veces suele suceder, ms cuando la terapia no se conduce con horarios fijos que se registran con mayor facilidad dada la constancia en el tiempo. Cuando el beneficiario falt a la sesin y se equivoc y lleg en el turno de otro beneficiario, el terapeuta deber evaluar la situacin para el cobro o no de la sesin. A veces, los equvocos son parte de un efecto sintomtico (repitindose en varias oportunidades), o tambin, suele suceder que la persona ha entendido verdaderamente mal la hora: por ejemplo, el terapeuta dijo doce horas y la pareja lleg dos horas ms tarde porque entendi dos horas en punto. Sobre esta base de siete partes, el terapeuta puede articular el diseo de contrato en funcin a las variables que sealamos pginas atrs. Reiteramos, la claridad del mensaje y la bsqueda del acuerdo, son los elementos que aseguran medianamente la estabilidad de la relacin, ya que en determinadas circunstancias imprevistas, se podr hacer referencia al contrato en pos de

redefinir o aclarar alguno de sus puntos. El terapeuta, mientras que plantea las diferentes pautas, mirar a los ojos del beneficiario, buscar el gesto de asentimiento, se asegurar la claridad de entendimiento con preguntas que cierren cada parte del mensaje. Implementar el lenguaje del beneficiario, cuestin de incrementar la penetrabilidad de lo que intenta comunicar. El Contrato Teraputico, es uno de los puntos de mayor importancia de la sesin de psicoterapia, ya que de ste depende, en gran medida, la claridad y organizacin de los aspectos relacionales entre beneficiario y profesional. La mayora de los conocimientos que los terapeutas poseen acerca del contrato es por transmisin oral: mediante clases de formacin, cursos y supervisin, entre otros medios. Como se ver, los cuatro primeros tems refieren a la programacin y organizacin del dinero, o sea, a cuestiones de honorarios. Los tres restantes, se remiten a la estructuracin y manejo de los tiempos y el lugar de atencin, es decir, cuestiones de horarios y contexto. 5. LA SESIN.El diseo de la primera sesin debe, por lo tanto, ser particularmente cuidadosa con las circunstancias contextuales, incorporndolas en un marco flexible pero bien definido. Deber tener realismo y firmeza en la construccin de los contenidos. Dura aproximadamente una hora y sus objetivos son los siguientes: a. Se utiliza para obtener informacin sobre lo que est ocurriendo (funcin de la evaluacin), y sobre la respuesta de la familia a las tareas, sugerencias o intervenciones que se impartirn a partir de sta sesin, por ejemplo: Qu est ocurriendo en la familia? b. Confirmar o disconfirmar la hiptesis de la pre sesin, es decir,

podemos utilizar ste tipo de pregunta circular, que a continuacin se las voy a sealar, slo cuando haya obtenido suficiente informacin acerca de la familia, en que el grado de rigidez haya sido evaluado y las hiptesis hayan recibido una adecuada validacin, por ejemplo: Qu estamos haciendo nosotros para que deje de ocurrir lo que est ocurriendo hasta el momento? c. Negociacin de un contrato teraputico, enfatizando la iniciativa y motivacin familiar en la definicin de los objetivos y las expectativas frente a los cambios deseados, es decir, observar de all en delante algn cambio en la condicin de la familia y tomar decisiones sobre la intervencin a impartir, por ejemplo: De qu manera usted comenz acercarse ms a sus hijos? d. Preparar las tareas que se impartirn al final de la entrevista, procurando un cambio conductual o cognitivo de alguna pauta relacionada con el sntoma, por ejemplo: Qu postura seguir tomando para que sus hijos sigan acercndose a usted? Aqu nombrar, la tarea de frmula en la primera sesin, de Steve de Shazer: Desde ahora y hasta la prxima vez que nos encontremos, me gustara que observe, de modo que pueda describir la prxima vez lo que ocurre en su: Familia, vida, matrimonio, relacin, y que es lo que usted quiere que siga ocurriendo. La sesin, tiene dos partes bien diferenciadas: El trabajo realizado con la familia (la entrevista propiamente dicha) y el trabajo realizado con el equipo que asesora al psiclogo entrevistador, (realizado durante las pausas). En una primera sesin se antepone una fase que denominamos Definicin del Contexto. 5.1 Definir el Contexto Teraputico.- Dura aproximadamente de 5 a 10 minutos (dependiendo de que pidan aclaraciones o que haya

que negociar algn aspecto), tiene varios objetivos, todos ellos de gran importancia, tales como: a. El terapeuta informa y orienta, en sus aspectos generales, sobre cmo se realizar el proceso teraputico. Mi trabajo consta de algunas entrevistas con el beneficiario (PI.), y tambin con la familia. b. Iniciar la definicin de la relacin entre la familia y el terapeuta, en trminos de complementariedad. Es decir, el terapeuta es quien define las reglas del juego teraputico y evaluar la respuesta de la familia o beneficiario a dicha definicin. Implcitamente, tambin se exponen a otra serie de reglas, como por ejemplo: Participarn todos, la terapia supone un intercambio de informacin, para poder concluir algo necesitamos que todos ustedes previamente nos hayan informado de..., etc. Aqu presentamos una frmula empleada para definir el contexto: Bueno, mi nombre es Juan Miguel. En primer lugar me gustara que se presentaran cada uno de ustedes. A continuacin les explicare brevemente como trabajamos en este Centro de Orientacin Teraputica Familiar: Las personas que en algn momento les voy a presentar son nuestro equipo de trabajo, habitualmente ser yo el que conduzca la entrevista. Nosotros trabajamos entre 6 a 12 entrevistas, ello no quiere decir que tengan que finalizar las 12, si el problema que les ha trado aqu se resolviera antes, en ese momento habramos terminado. La entrevista durara aproximadamente una hora y media, en su transcurso es probable que los compaeros se pongan en contacto conmigo a travs de alguna llamada, para darles ya algunas pautas en cuanto a su relacin, es decir haremos dos pausas durante la entrevista, de 5 a 10 minutos en la que intercambiaremos opiniones sobre lo que nos cuenten y otra pausa al final de la entrevista, tras la cual le ofreceremos una conclusin, espero me hayan comprendido. Las respuestas de la familia a las reglas son de tres tipos: a. Aceptacin. En cuyo caso se crea la relacin complementaria, tpica de toda terapia.

b. No aceptacin. Si la familia no acepta determinadas condiciones, como el trabajo en equipo o incluso ser grabados en video. El terapeuta primero discute las razones que tienen para oponerse. Si el aspecto cuestionado es de menor importancia, se puede negociar. Si el cuestionamiento es abierto y se llega a un acuerdo, la prediccin sobre el resultado de la terapia es buena. c. No aceptacin encubierta. En estos casos el cuestionamiento es encubierto, no existe posibilidad de negociacin y la prediccin de resultados es muy pobre. Empezar a crear una buena relacin en trminos de cooperacin para el trabajo del cambio, como por ejemplo: Participaremos todos, la terapia supone un intercambio de informacin. Seores para poder incluir algo necesitamos que ustedes previamente nos hayan informado sobre etc. 5.2 Procedimiento.- El primer acto del tratamiento consiste en definir el contexto dentro del cual se va a realizar el trabajo. La definicin del contexto supone por tanto la posibilidad de observar la forma que tiene la familia de aceptar (o no) las reglas, lo que ayuda a predecir el desarrollo de la terapia y orientar el tipo de estrategias y tcnicas a utilizar. a. Presentaciones. El entrevistador comienza presentndose con su nombre y haciendo que cada miembro de la familia se presente a s mismo de la misma forma. b. Orientacin. Su finalidad es explicar cmo va a desarrollarse el tratamiento. Parte de la tensin que se observa en la familia se debe a que tienen que hacer frente a una situacin nueva que puede inspirarles temor. Si el terapeuta informa de lo que va a ocurrir puede que se disipe la tensin, orientndolos sobre dos aspectos: Los cuales fueron diseados y vastos en el captulo anterior. 1. Condiciones Sociales de la Terapia. Quienes participarn, cada

cuanto tiempo, honorarios, nmero y duracin de las entrevistas, etc. 2. Condiciones Tcnicas. Se trabajar en equipo, grabando las entrevistas, con dos pausas, una breve y otra ms larga; al final de la entrevista se les ofrecer una conclusin que se les alcanzar, eventualmente el equipo podr ponerse en contacto con el entrevistador a travs de un intercomunicador o entrando en el propio consultorio. Finalizada la exposicin de las condiciones, el terapeuta preguntar si existe alguna duda sobre lo expuesto, si la familia quiere manifestar algo en relacin con las normas de trabajo y, finalmente, si estn de acuerdo con las condiciones. Si hacen alguna pregunta, se les responde; si no, se presentarn los contratos, que, normalmente, son dos: Uno sobre las condiciones tcnicas y sociales y otro especfico para la grabacin en video, donde se recogen las limitaciones que la familia impone al uso del material grabado. Todos los miembros e incluso los nios firmarn los contratos. Slo despus de finalizada esta parte la familia podr hablar de sus problemas. 6. LA PRIMERA SESIN.- La primera sesin cumple una funcin en la terapia familiar y permite obtener informacin sobre las pautas de relacin y la historia familiar relacionadas al problema o motivo de consulta, as como los intentos de solucin y las actitudes y posturas en relacin al mismo, que pudieron ser planteadas en la sesin con el fin de elaborar hiptesis acerca de la dinmica familiar. Se utiliza igualmente para consolidar la alianza con cada uno de los miembros va intervenciones teraputicas bsicas, tambin nos permite observar, las Alianzas y Coaliciones entre los miembros del sistema familiar. Bien ahora veamos cmo podramos iniciar sta sesin a partir de la pregunta siguiente y conceptos estructurales a manejar: Cmo les fue en el trayecto hasta llegar aqu?, sobre todo si vienen de lejos, es decir el terapeuta se comporta como el buen anfitrin que se preocupa por el bienestar de sus invitados. Conceptos Estructurales. Un sistema se compone de subsistemas

entre los que existen lmites que tienen como objetivo proteger la diferenciacin del sistema y facilitar la integracin de sus miembros en l; por ejemplo: En un sistema familiar se dan los siguientes subsistemas: Conyugal. Entre los miembros de la pareja funciona la complementariedad y acomodacin mutua, en la cual se negocia, organizan las bases de la convivencia y mantienen una actitud de reciprocidad interna y en relacin con otros sistemas. Parental. Tras el nacimiento de los hijos, el subsistema conyugal ha de desarrollar habilidades de socializacin, nutritivas y educacionales. Se ha de asumir una nueva funcin, la parental, sin renunciar a las que se caracterizan al subsistema conyugal. Filial. La relacin con los padres y entre los hermanos ayuda al aprendizaje de la negociacin, cooperacin, competicin y relacin con figuras de autoridad y entre iguales. Alianzas Teraputicas. Este concepto fue introducido por Wynne (1961), para facilitar la descripcin de los rasgos organizativos o estructurales de los sistemas de terapia familiar, como complemento del anlisis de la comunicacin de mensajes discontinuos, podemos decir que es la unin de dos o ms personas que participan en un inters, actitud o empresa comn. La aparicin de una alianza o alineamiento automticamente tiende a separarlos de los dems participantes del sistema. Coalicin Teraputica. Unin de dos o ms personas en contra de un tercero. Es caracterstica comn de las coaliciones que stas se den entre individuos que pertenecen a niveles jerrquicos diferentes del sistema. Una manera de detectar coaliciones encubiertas entre los miembros de la familia de una manera poco problemtica, es por ejemplo: Quin puede consolar mejor a mam cuando est triste?, Pap o la hija? Qu hace pap cuando la hija es capaz de consolar a mam? La tarea fundamental de la primera entrevista es la formulacin de

una hiptesis sobre la dinmica de la familia, y las preguntas circulares, es la tcnica que mejor cumple este cometido. El entrevistador ensaya o rechaza las hiptesis aplicando sta tcnica: Preguntas Circulares. Tcnica ideada y empleada, en la terapia sistmica, por la Escuela de Miln de Mara Selvini Palazzoli, tiene por objeto reunir y, a la vez transmitir informacin dentro del sistema familiar. La informacin reunida ayuda a formular y legitimar hiptesis sobre la estructura dinmica de la familia. La transmisin de informacin tiene por objeto modificar la epistemologa que el individuo y la familia tienen de s mismos. La tcnica de las preguntas circulares permite lograr un rpido acceso a una rica fuente de informacin y constituye un instrumento teraputico eficaz. Debo sealar que los cambios propiciados con esta tcnica son reforzados con las estrategias especficas de intervencin de la terapia sistmica (intervencin paradjica). Intervencin Paradjica. Esta tcnica teraputica cumple una funcin especialmente importante en la terapia de la comunicacin, la terapia estratgica y la terapia sistmica, la pregunta sera: Qu cambiara en su familia si yo les dijera que el cambio es riesgoso ahora? Uno de los objetivos de esta tcnica, es provocar cualquier accin de resistencia al cambio que altere al patrn presente. Aqu el beneficiario es expuesto a instrucciones contradictorias, es decir cuando el terapeuta aconseja al beneficiario o a una familia que mantenga un sntoma, el terapeuta, en realidad, toma control del sistema teraputico. Si el sntoma sigue estando presente, puede considerarse que se debe al cumplimiento de las instrucciones del terapeuta. Si el sntoma desaparece, la terapia ha dado resultado.

Las instrucciones paradjicas tienen la finalidad de invalidar las paradojas patognicas que los beneficiarios han construido a partir de sus propias epistemologas. Brindaremos un ejemplo ms dedicado por Haley (1967), l ha tratado de analizar y definir los requisitos necesarios para aplicar una intervencin paradjica. El problema debe definirse primero con claridad. Hay que estipular claramente que el cambio es la meta de la relacin teraputica. Seguidamente el terapeuta elaborar un plan que cuestiona la perspectiva de la cual se ha considerado el sntoma. Sobre la base de este plan, el terapeuta da una instruccin paradjica (prescripcin de los sntomas), por ejemplo, diciendo a la familia que solo pueden cambiar manteniendo su forma o su manera de ser o que solo pueden mantener su manera de ser si cambian. Prescripcin del Sntoma. Es una intervencin paradjica en el sentido de que contradice la epistemologa del beneficiario sintomtico y de sus partes interactuantes. El terapeuta prescribe a la familia o al beneficiario individual que contine haciendo exactamente lo que consideran sintomtico o enfermo. Prescribir el sntoma significa que se modificar su contexto y tambin la configuracin de la interaccin familiar. Es muy importante referir que el sntoma, tienen una funcin comunicativa en el mbito de las relaciones humanas. En un contexto familiar, sub cultural o cultural determinado, los sntomas constituyen una forma de lenguaje, tienen significados especficos y su propia gramtica. Rohrbaugh (1981), a determinado tres tipos de intervenciones paradjicas: De Prescripcin, Restriccin y de Posicin. 1. En la estrategia prescriptiva. El terapeuta aconseja a los miembros de la familia que adopten la conducta especfica que se quiere eliminar, es decir, pedirle a la familia que siga haciendo

ms de lo mismo. 2. En la restrictiva. El terapeuta desalienta el cambio e incluso puede llegar a negar que ste sea posible, por ejemplo esta tcnica se utilizar cada vez que la familia manifiesta cambios positivos; el terapeuta debe cuestionarlos en el sentido de dudar de que realmente haya cambios, ello proporcionar que la familia haga mayores esfuerzos por hacer quedar mal al terapeuta y va reforzando esos cambios para el futuro. 3. En la posicin paradjica. El terapeuta acepta y exagera una posicin adoptada por el beneficiario o por un problema. Las intervenciones paradjicas obligan a la familia a desarrollar enfoques nuevos y creativos para resolver problemas viejos, lo cual puede llevarlos a adoptar nuevas formas de individuacin. Individuacin. Se refiere a la capacidad de diferenciar el mundo interno propio en sentimientos, necesidades, expectativas, percepciones externas e internas, claramente articulados. Desde el punto de vista de la dinmica familiar, los conceptos de individuacin se aplican principalmente a la formacin de lmites individuales (identidad), la identidad es el sentimiento de ser alguien quien, a pesar de los cambios experimentados por las circunstancias, los estados fsicos y las relaciones, permanece constante; en otras palabras, manifiesta continuidad y coherencia. En tal sentido, sus principales objetivos de la primera sesin son: a. Formular el diagnstico, consiste en una serie de hiptesis que el terapeuta desarrolla a partir de sus observaciones y experiencias durante su unin a la familia. b. Motivar a los miembros de la familia, como por ejemplo: Motivar a los beneficiarios que sigan haciendo cosas que les est dando buenos resultados.

c. Elaborar un contrato teraputico. Documento firmado entre terapeuta y beneficiarios. d. Trazar un curso de nuevas intervenciones teraputicas, es decir hacer preguntas a cada miembro de la familia, a mi modo seran preguntas principalmente para desafiar, informar o instruir indirectamente y observando las respuestas de la familia a estos reencuadres, por ejemplo: Con una familia que aparece cmoda con la intimidad y la cercana y que sin embargo no demuestra afecto entre sus miembros, se les puede preguntar: Cmo ellos le demuestran al resto de la familia, que les importas? Puede comenzar con los miembros que les parecen ms cercanos y por el camino dirigirse a aquellos que parecen ms distantes. Reencuadre. Es una estrategia teraputica que produce una alteracin en el modelo interno del mundo, que tiene el beneficiario o la familia. Este modelo o encuadre dirige la conducta, los sentimientos y el pensamiento. Es hacer preguntas que puedan sugerir a los miembros probar nuevos comportamientos, en base a sus emociones y pensamientos, por ejemplo: Cuando Miguel muestra la conducta que ustedes me manifiestan, es Cundo est pensando en ustedes? o Cuando siente que no puede hacer mucho por ustedes?, Todo lo que el terapeuta hace es una intervencin; no selecciona al azar, sino que considera cul es la ms apta para estimular la habilidad de la familia para aprender, crecer o encontrar soluciones a sus propios problemas. Antes de formular la intervencin el terapeuta debe considerar las posibles disconformidades de ella y las consecuencias del cambio para cada miembro de la familia y para el sistema como un todo. Se puede obtener valiosa informacin de las respuestas de la familia a las prescripciones, connotaciones positivas, paradojas y tareas de la casa, etc. La forma en que la familia ignora una tarea, la hace o la cambia, tambin entrega valiosa informacin. Veamos detenidamente tres etapas, como intervencin

teraputica, en esta Primera Sesin: Connotacin Positiva. Se refiere a la evaluacin positiva, que hace el terapeuta de la familia, de una conducta que por lo general se considerara patolgica o enferma, quien cumple una funcin estabilizadora; el reconocimiento y la evaluacin positiva de esto es el primer paso hacia su disolucin, as mismo constituye un elemento esencial de la terapia estratgica, terapia sistmica y la hipnoterapia. Tiende a modificar el sistema de valores de la familia y, por consiguiente, su modelo del mundo y sus paradigmas. Cuando el significado y la evaluacin de una conducta cambian, los miembros de la familia deben de reaccionar necesariamente de un modo diferente con respecto a esta conducta, entre estas conductas tenemos a los juegos familiares. Stanton y Todd; refieren que la connotacin positiva, es la tendencia del terapeuta a atribuir motivaciones positivas a los beneficiarios, de este modo, se evita toda apariencia de crtica o confrontacin y se puede impedir la resistencia, porque nos referimos aqu a la prctica de suponer o, por lo menos, transmitir a la familia, que todo lo que hacen, tienen una buena razn y es comprensible. Esto puede ser aplicado incluso a la ms destructiva de las conductas. Desde una perspectiva sistmica, en la cual todos los elementos de un sistema tienen influencia en la funcin y las reglas de funcionamiento de todo el sistema, se ha demostrado que los sntomas tiene realmente un efecto positivo, estabilizador, en toda la familia. Sobre la base de esta idea, Mara Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata (1980), determinaron que no slo debe connotarse positivamente la conducta del portador del sntoma sino tambin de todos los miembros de la familia; de otro modo, existe el riesgo de que los terapeutas abandonen su neutralidad e involuntariamente vuelvan a un modelo lineal, como sucede con otras modalidades de intervencin paradjica, la connotacin positiva de un sntoma debe relacionarse con una formulacin de

hiptesis realizada con sumo cuidado sobre las causas circulares de las configuraciones de interaccin de una familia. La Connotacin Positiva, tiene dos funciones teraputicas importantes e interdependientes: a. Definir la relacin sin peligro de recibir una descalificacin. b. De ser una marca de contexto, en cuanto se define el contexto como teraputico. Haley, pone en evidencia que ningn miembro est dispuesto a declarar el liderazgo dentro de la familia ni tampoco ninguno est dispuesto a aceptar la responsabilidad de lo que va mal. La connotacin positiva permite: 1. Introducir a todos los miembros de la familia en el mismo plano, en cuanto sea complementarios en relacin con el sistema, sin connotar moralsticamente de ningn modo. 2. Acceder al sistema mediante la confirmacin de la tendencia homeosttica. 3. Ser escuchados y acogidos en el sistema como miembros de pleno derecho en cuanto les une la misma intencin. 4. Connotar positivamente la tendencia homeosttica para introducir paradojalmente la capacidad de transformacin en cuanto la connotacin positiva abre la va de la paradoja; como la cohesin del grupo, que el terapeuta define como buena y deseable, debe ser obtenida al precio de un beneficiario. 5. Definir claramente la relacin, familia - terapeuta. 6. Definir el contexto como teraputico (marca del contexto). Gianfranco Cecchin, Construccionista Social, en la Segunda

Ciberntica ser el que destaque sobre todas las caractersticas de la Escuela de Miln, y la connotacin positiva en su trabajo con las familias, refiere que si un sistema funciona es porque tiene cosas que funcionan, que habr que buscar y connotar positivamente, ayudndolos a que ellos mismos crean en s mismos e introducirles en una historia nueva y positiva ofrecindoles un apoyo leal a los miembros de la familia en su historia familiar. 1 Etapa. La primera tarea es desafiar la percepcin errnea e introducir incertidumbre, ambigedad, multiplicidad de rtulos al beneficiario, dar en la primera hora por lo menos unos 10 diagnsticos diferentes al beneficiario, mostrando como l mismo posee diferentes posibilidades. Esto se consigue, reconociendo, valorando al beneficiario, en cuanto a sus ideas, pensamientos, afectos, y tambin dndole ms turnos de palabra que al resto. Reconocimiento. Esto nos permite reconocer a los beneficiarios a travs de sus ideas, pensamientos, afecto y comportamientos de forma adecuada, de esta manera podrn manejar sus sentimientos desde otro punto de vista. 2 Etapa. A la mitad de la sesin se le plantea la siguiente pregunta (que da inicio a sta segunda etapa: De qu forma ustedes, mantienen que Miguel se muestre o se comporte as? De sta pregunta debemos concluir con 2 ideas: - Que todo individuo tiene impulso de ser autnomo y libre de un grupo social.

- Que la familia tiene su grado de responsabilidad. No nos olvidemos de Reconocer su identidad del beneficiario, por ejemplo: l es nico y responsable de reconocer sus propios actos. 3 Etapa. ste es el momento de finalizar la 1 sesin y anunciar una 2 sesin, no sin antes, ya recabada la informacin, ver que sta sea fiable; tomar en cuenta que la primera entrevista es como un instrumento fundamental, para la toma de decisiones y proponer lo siguiente: Proponer una tarea dirigida al cambio; como por ejemplo: De aqu a la prxima vez que nos veamos dgame que cosas de su situacin actual le gustara mantener. El terapeuta pensar en reglas que transformen la informacin, en consecutivas intervenciones (Modelos de Escuelas), tenemos: La Estructural, La Estratgica, La Sistmica y las Pos Modernas (Construccionismo). Ahora, los intervalos entre sesin y sesin dependen de una serie de variables, (tipo de intervencin, tipo y gravedad del problema, tipo de demanda, ritmo y expectativas de la familia, plazos posibles de trabajo, etc); y pueden variar entre intervalos de 24 horas y 15 das en los inicios, una semana y un mes logrados ya algunos cambios. Frecuencia e Intervalos de Sesin entre Sesin. Hay diversas opiniones sobre la frecuencia de las sesiones teraputicas, as como tambin sobre el espaciamiento ms eficaz de los intervalos entre las sesiones. Estas opiniones difieren de acuerdo con los modelos de terapia familiar. Permtanme referirles lo siguiente: En un extremo se encuentran los terapeutas psicoanalticos,

quienes creen que slo es posible inducir un cambio profundo y duradero mediante una terapia prolongada, reflexiva, que comprenda la clarificacin y elaboracin de la historia personal del individuo y la historia de vida de su familia, y el anlisis de los procesos de transferencia, contratransferencia y resistencia. En consecuencia la terapia analtica requiere sesiones relativamente frecuentes, una vez o ms por semana, y una cantidad relativamente importante de sesiones, alrededor de cincuenta o sesenta en total, o ms. Bien ahora vayamos a lo nuestro. En el otro extremo del espectro se sita los mtodos teraputicos (La Terapia Familiar Sistmica y La Terapia Breve), basados en el concepto de cambio de segundo orden. En la terapia sistmica, hay intervalos prolongados entre las sesiones teraputicas, y suele estimarse que basta un total de diez o doce sesiones. Cambio de Primer Orden y Segundo Orden. Un sistema es capaz de cambiar de dos maneras: 1. Los parmetros individuales varan de manera continua pero la estructura del sistema no se altera, esto se conoce como Cambio de Primer Orden. 2. El sistema cambia cualitativamente y de una manera discontinua, esto recibe el nombre de Cambio de Segundo Orden; este segundo tipo de cambio de los sistemas se producen con cambios en el conjunto de reglas que rigen su estructura u orden interno. El cambio de segundo orden es un cambio del cambio. En un ambiente relativamente estable, los valores necesarios de un sistema pueden mantenerse constantes mientras se producen cambios cuantitativos en la conducta el sistema, un ejemplo de este caso lo constituye el mantenimiento de la temperatura constante del cuerpo por intermedio de la transpiracin.

Ashby (1952), se refiri a estos cambios continuos y puramente correctivos de un sistema con el nombre de cambio de primer orden, que tienen lugar dentro de un sistema, que en s mismo se mantiene igual. Frente a estos mecanismos, Ashby describi los cambios de segundo orden, que modifican el sistema mismo. El cambio de primer orden se basa en gran medida en la retroalimentacin negativa, que equilibra las desviaciones y mantiene el sistema en un nivel constante. El cambio de segundo orden, a su vez, se basa en la retroalimentacin positiva, que aumenta las desviaciones (fluctuacin) e inicia as el desarrollo de nuevas estructuras (auto organizacin). El concepto de cambio de segundo orden fue introducido en la psicoterapia, en general, y en la terapia familiar, en particular, por Watzlawick, Weakland y Fisch (1974). Este concepto ha resultado de enorme importancia porque, frente a las ideas tradicionales sobre el cambio, aport una explicacin factible de la manera en que algunas intervenciones teraputicas bien intencionadas podran producir cambios desproporcionadamente grandes en los sistemas familiares. Fluctuacin. Son desviaciones de condiciones equilibradas y dan lugar a una modalidad progresiva de autoorganizacin por medio de circuitos de retroalimentacin positiva. Las fluctuaciones mismas no son ms que ensayos y errores, por ejemplo, en un ambiente en constante cambio, el da anterior que era un error puede ser un acierto al da siguiente. Autoorganizacin. Se refiere a la capacidad que tienen los sistemas de modificar sus estructuras cuando se producen cambios en su medio, logrando por lo general un nivel ms alto de complejidad en ese proceso y potenciando con ello sus probabilidades de supervivencia, lo esencial de la autoorganizacin, es el esfuerzo por alcanzar el equilibrio en un

ambiente en constante cambio, pero esto solo es posible si el sistema mantiene permanentemente la capacidad de crear los elementos que lo constituyen. Las metas de la terapia determinan bien por adelantado el tipo de cambio que se est buscando consciente o inconsciente. El intento de establecer un statu quo ante (la situacin que exista en la familia antes de que se manifestasen los sntomas), implica slo un cambio de primer orden; este enfoque concuerda con el punto de vista mdico tradicional de la terapia. Si, no obstante, El Objetivo, es crear nuevas pautas de conducta, nuevas estructuras familiares y el desarrollo de mejores aptitudes para resolver los problemas, lo que se est proponiendo es un cambio de segundo orden. Los sistemas que tienen la capacidad de variar de manera cualitativa son mucho ms capaces de adaptarse a las alteraciones de su ambiente que los sistemas que solo admiten cambios de primer orden. La capacidad de aprender (aprendizaje) est relacionada con el cambio de segundo orden. Lo expuesto se aplica a todos los procesos de desarrollo capaces de modificar estructuras (Coevolucin y Morfognesis). Coevolucin. La importancia del concepto de coevolucin fue reconocida primero en el campo de la biologa, pero se aplica a todo proceso de autoorganizacin del universo conocido. Estos procesos han sido descritos por Bateson (1979), y Jantsch (1980). Pueden distinguirse dos tipos de procesos: 1. Los que son irreversibles (en la dimensin temporal). 2. Los que son conjuntos. Bateson, describe la coevolucin como un sistema estocstico de cambio evolutivo entendiendo por Estocstico, que los sucesos tienen lugar de un modo parcialmente casual con un proceso selectivo, de modo que slo algunos resultados de lo casual

pueden durar. Veamos esta explicacin: En la coevolucin, la interaccin tiene lugar de manera que la especie A inicia la etapa para la seleccin natural de los cambios en la especie B, y viceversa. Para un individuo en su etapa de desarrollo, la familia representa el Ecosistema Coevolutivo; dentro del sistema familiar, cada miembro de la familia determina las condiciones para el desarrollo de los dems. En el caso de la familia considerada como una unidad, el medio sociocultural circundante constituye el ecosistema coevolutivo. El individuo, la familia y el medio social representan un sistema de retroalimentacin triple, complejo, estrechamente ligado, y cada una de sus unidades pertenece a un tipo lgico diferente, es decir, una unidad de orden inferior es un elemento de una unidad superior. Por lo general, una familia no es un sistema cerrado con lmites impermeables que rechazan la informacin externa. En gran medida, las reglas que supuestamente deben acatar los padres y los hijos son determinadas por las reglas sociales. Sin embargo, hay familias que actan casi como si fueran sistemas cerrados; estas han sido descritas por Wynne, y otros (1958), empleando el concepto de Cerco de Goma, en ellas el proceso de coevolucin est perturbado. Hay algo muy oportuno, se dice, que ni las reglas de la familia ni las de la sociedad, pueden ser puestas en tela de juicio ni ser revisadas, sobre cmo debe tratarse a un nio. Un nio que crece en un sistema familiar cerrado debe aceptar sin desviaciones las reglas familiares; esto significa que tanto el nio y la familia estn trabados en su desarrollo personal y potencial. En conclusin, el desarrollo de una familia est determinado recprocamente por el desarrollo de cada uno de sus miembros; por lo tanto, la coevolucin familiar implica tambin la coindividuacin de la familia. Cuando el Objetivo de la Terapia Familiar, es eliminar las

barreras que frenan la coevolucin y la coindividuacin de la familia, debe proponerse la apertura de las fronteras familiares y la introduccin de nueva informacin. Esto requiere de un proceso circular entre el terapeuta y la familia que exige la revisin de los conceptos e hiptesis del terapeuta, de acuerdo con el xito o el fracaso de las estrategias de recepcin y transmisin de informacin que ha utilizado. Por consiguiente, la evolucin de conceptos teraputicos eficaces es un aspecto complementario de la coevolucin y coindividuacin familiar. Cerco de Goma. Lyman Wynne, introdujo el trmino Cerco de Goma, para denominar un proceso caracterstico por el cual una familia se siente, y es percibida por los dems, como si estuviese dentro de una frontera elstica, que ayuda a sus miembros a mantener una sensacin de relacionalidad tolerable y atenuar la amenaza de una divergencia desde adentro y de una intrusin desde afuera. Segn este autor, refiere, que cuando en las relaciones familiares se hace un esfuerzo continuo para mantener la seudomutualidad, los miembros tratan de actuar como si la familia pudiera ser un sistema social autosuficiente, que brinda proteccin ante los peligros de las intrusiones y las partidas. Ahora bien, los esfuerzos tendientes a mantener una frontera de conducta no pueden perdurar en los sistemas vivientes en crecimiento, como las familias que son subsistemas que participan inevitablemente del marco mayor de la sociedad. Veamos que una familia est dispuesta a mantener el Mito Familiar, que sirven como mecanismos de defensa, con el fin de evitar el dolor y el conflicto, y para negar, racionalizar u ocultar lo que han hecho unos a los otros. En terapia, la mejor estrategia suele respetar los mitos de la familia y no atacarlos directamente, aun cuando parezcan

disfuncionales. Whitaker, a menudo juega con los mitos y construye fantasas sobre la manera en que los miembros de la familia pueden asumir roles mticos, a fin de ayudar ms a la familia tratada. La funcionalidad a largo plazo de una familia depende como en todo sistema, de la medida en que las estructuras son capaces de cambiar (Adaptabilidad). Sin la capacidad de cambio, el potencial de desarrollo de las familias y los individuos es limitado. Se producirn cambios inexorables en el Ciclo de Vida Familiar e Individual, que se desembocaran en situaciones de crisis inevitables que requerirn nuevas definiciones de la relacin; por ejemplo: se produce una crisis de adaptacin normal cuando nace un hijo y, ms adelante, cuando el nio se hace autnomo y se separa de los padres. Estas crisis slo pueden superarse si la familia es capaz de modificar el equilibrio de sus relaciones. Un sistema que slo es capaz de experimentar cambios de primer orden puede mantener su estabilidad en un medio relativamente constante gracias a los mecanismos de morfostasis y homeostasis. Si, no obstante, el ambiente cambia, la capacidad de adaptacin del sistema es limitada. A fin de sobrevivir, el cambio de segundo orden es necesario para que el sistema pueda aislarse del ambiente modificado o cambiar sus propias estructuras internas de manera que su coherencia se mantenga. Morfostasis y Homeostasis. Es la capacidad de un sistema de mantener su estructura en un ambiente cambiante. Los dos se refieren a la manera en que un sistema elimina las perturbaciones y es capaz de mantener una estructura determinada. 7. SEGUNDA SESIN.- No hay presin ni obligacin, tampoco se trata de curiosidad para ingresar a esta parte, el nico fin es seguir ayudando a la familia. Este es el momento de observar nuevamente al sistema, cuanto se estn integrando, adaptando, interactuando, comunicando, y cuanto estn dejando de hacer.

Toda comunicacin interpersonal no es slo un intercambio de informacin sobre ciertos temas, sino que tambin mantiene un mensaje relativo a la relacin existente entre las partes interactuantes. En esta segunda parte constituye un modo de metacomunicacin. Metacomunicacin. Sirve para sealar el contexto, este determina como debe comprenderse y evaluarse la conducta de los participantes. Slo mediante la metacomunicacin, puede depurarse si las dos o ms partes interactuantes estn simplemente representando el rol de adversario o si lo asumen en serio, y la situacin puede implicar un posible combate de vida. Todos los modos existentes de comunicacin pueden utilizarse como modalidades de metacomunicacin en el nivel interpersonal; esto significa que cualquier tipo de conducta comunicativa: el lenguaje, los gestos, la expresin del rostro, etc. tiene la capacidad de comentar la informacin que se est trasmitiendo. Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967). a. Es Imposible No Comunicar. En un sistema, todo comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los dems. Ejemplo: El silencio tenso y la mirada perdida de dos desconocidos que coinciden en un ascensor, a pesar de su intencionalidad no comunicativa (o precisamente debido a ella) transmiten una gran cantidad de informacin: "no me interesas", "no estoy de humor para entablar conversacin", "prefiero ignorarte" b. En toda Comunicacin cabe distinguir entre aspectos de contenido: Nivel Digital y Relacionales - Nivel Analgico. - Nivel Digital, Se refiere al contenido semntico de la comunicacin. - Nivel Analgico, Cualifica a cmo se ha de entender el mensaje, es decir, designa qu tipo de relacin se da entre el emisor y el receptor, por ejemplo: El mensaje "Cierra la puerta de una vez"

transmite un contenido concreto (la instruccin de cerrar la puerta), pero a la vez cualifica al tipo de relacin entre emisor y receptor (de autoridad del primero). En este sentido, "Podras cerrar la puerta, por favor?" transmite la misma informacin en el nivel digital, pero muy diferente en el nivel analgico. c. La Definicin de una Interaccin est condicionada por la Puntuacin de las Secuencias de Comunicacin entre los participantes. Los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin un principio ni un final claro. As, la definicin de cualquier interaccin depende de la manera en que los participantes en la comunicacin dividan la secuencia circular y establezcan relaciones de causa efecto, por ejemplo: Una hija adolescente se queja de que su madre la trata como a una nia porque intenta sonsacarle informacin y ella reacciona ocultndole todo lo que puede. Obviamente, la puntuacin de la madre es diferente: se queja de que su hija no confa en ella y de que le oculta cosas porque no es lo bastante madura como para gestionar su propia vida. Como resultar evidente, la puntuacin de una refuerza la puntuacin de la otra de forma que resulta imposible decir quin es la "responsable" del problema interaccional. d. Toda relacin es simtrica o complementaria, segn se base en la igualdad o en la diferencia respectivamente. Cuando la interaccin simtrica se cronifica hablamos de escalada simtrica; cuando se cronifica la interaccin complementaria se habla de complementariedad rgida. Desde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo u otro de relacin, sino la manifestacin exclusiva de uno de ellos, por ejemplo: Una pareja puede basar su relacin en la igualdad de estatus profesional (relacin simtrica) de forma que cualquier mejora en las condiciones laborales de uno de sus miembros obliga subjetivamente al otro a igualarlo. - En el caso de una escalada simtrica, La competencia entre

ambos puede llegar a desestructurar el sistema. Por otra parte, algunas parejas se estructuran en roles complementarios tales como "racional" versus "emocional". - Si esta complementariedad, Se rigidifica puede dar lugar a una relacin disfuncional en la que uno de sus miembros debe siempre actuar de forma racional (y por tanto no se puede permitir expresar sus emociones) y el otro debe siempre actuar de forma emocional (y por lo tanto no se puede permitir reflexionar sobre sus acciones). Bateson, y sus colaboradores (1955), destacaron por primera vez la enorme importancia de diferenciar la Comunicacin de la Metacomunicacin, en la interaccin personal La Formulacin de la Teora de la Esquizofrenia del Doble Vnculo Se basa en parte en dicho descubrimiento. En esta teora se detallan las consecuencias de la trasmisin simultnea de mensajes e imperativos (dominantes), de conducta mutuamente excluyentes en los niveles de la comunicacin y la metacomunicacin. Adaptabilidad Familiar. Es la capacidad de un sistema conyugal o familiar de cambiar su estructura de poder, relaciones de roles y reglas de relacin, en respuesta al estrs situacional o evolutivo. Comunicacin Familiar. Es la dimensin facilitadora esencial para el movimiento en las otras dos dimensiones. Antes de entrar en la segunda sesin con la familia, nos preocupamos de poseer ya un nivel ordenado de informaciones sobre su propia manera de funcionar, o sea sobre su juego, con el fin de de no caer en los modelos interactivos disfuncionales. A nuestra consideracin en sta segunda sesin es pensar en Momentos del Ciclo Evolutivo de la Familia, es Observar cmo estn conduciendo sus estadios entre los integrantes de la familia. Conceptos Evolutivos (Haley, 1981). La familia como sistema atraviesa una serie de fases ms o menos normativas y propias de su ciclo vital (noviazgo y matrimonio; procreacin; adolescencia, maduracin y emancipacin de los hijos, nido vaco). La importancia de las nociones evolutivas en Terapia Familiar Sistmica, no radica slo en cada fase en s misma, sino en las crisis a que puede dar lugar el paso de una a otra. En este sentido, el proceso ptimo de superacin de tales crisis consiste en

modificar la estructura del sistema familiar manteniendo su organizacin. Conocer el momento del ciclo evolutivo familiar, en la segunda sesin para adelante, implica conocer el tipo de tarea y las habilidades que presuntamente han tenido o han dejado de desarrollar. De igual manera, conocer las tareas y habilidades de lo que podamos denominar, (evitando un juicio ofensivo) ciclos alternativos, por ejemplo divorcio y familias reconstituidas es, igualmente, definitivo a la hora de orientar el tratamiento hacia unos contenidos concretos y no a otros; los objetivos seran: a. Identificar la naturaleza de la tarea evolutiva (y sus problemas inherentes) en la que se halla inmersa la familia. Tal vez pensar en considerar las etapas del ciclo evolutivo. b. Identificar el tipo de habilidades (recursos), que la familia ha tenido que desarrollar para resolver la tarea evolutiva. La idea de estos dos objetivos, es que en cada fase ha de realizarse una tarea y que cada tarea supone la necesidad de desarrollar una serie de habilidades que hagan posible su cumplimentacin, ahora, las tareas en ste punto seran las siguientes: 1. Joven adulto no emancipado, tarea: Creacin de relacin de pareja y con sus pares, ingreso en el mundo profesional, habilidades de relacin social y competencia profesional. 2. Formalizacin de la relacin, tarea: Definicin de las pautas de relacin (grado de intimidad emocional, pautas sexuales y roles a desempear por cada miembro de la pareja), habilidades teraputicas, habilidades sociales y particularidades comunicacionales, es decir (Otro modo de Conversar). 3. El matrimonio con hijos: Tiene que ver con su cuidado y crianza, hacer sitio en una relacin de dos para un tercero, nueva definicin de los roles que va a desempear cada padre con los hijos, tarea: Habilidades parentales de comunicacin y negociacin.

4. El matrimonio con hijos adolescentes, tareas: Flexibilizacin de las normas familiares, delegacin de funciones en el hijo adolescente, habilidades parentales, de comunicacin y negociacin. 5. Emancipacin de los hijos, tareas: Permitir la marcha de los hijos, retomar la relacin de pareja, habilidades para asumir el impacto de la marcha (duelo), de negociacin y comunicacin. 6. ltimas etapas de la vida, tareas: Cambios de roles generacionales, bsqueda del sentido de lo realizado en la vida, afrontar la propia muerte y/o la de la pareja, habilidades de negociacin, comunicacin, cierta capacidad de los hijos para trasmitir a sus padres lo bueno que han recibido de ellos, capacidad de los padres para buscar significados a sus vidas (habilidades de introspeccin). Adems, antes de declarar la indicacin de terapia familiar, generalmente al finalizar la segunda sesin realizamos una indagacin sobre las motivaciones que llevan a la terapia familiar, interrogando uno por uno a los distintos miembros, veamos algunas preguntas: Quin tuvo la idea de consultarnos? Quin vino con ms ganas, quien con menos, quien espera ms, quin espera menos? Las respuestas nos ayudan sea a representarnos las posiciones de los individuos en el juego, con una cierta aproximacin (en general el que se cree ganador no recurre a un experto), sea la actitud de los individuos hacia la terapia. 7.1 La Entrevista con la Familia - Padres.- Esta entrevista podra efectuarse con la familia y el beneficiario, por trmino medio su duracin es de 1 hora y media. Durante este tiempo se realizan dos pausas (tambin por trmino

medio), la primera de 5 entre 10 minutos, la segunda ms larga, de 10 entre 15 minutos, tras la cual se ofrece a la familia una serie de conclusiones y orientaciones con respecto de lo que debe hacer (mas infrecuentemente sobre lo que no se debe hacer). Los objetivos que se persiguen son cuatro: a. Informacin sobre lo que est ocurriendo con el beneficiario y la familia en relacin con el sntoma (evaluacin). Aqu se busca nuevamente confirmar o disconfirmar una o ms hiptesis, justamente las hiptesis que se generaron en la pre sesin. b. Un cambio en la situacin sintomtica. Se consigue de tres formas: forzando una respuesta nueva, haciendo que la familia participe y que vea el problema de forma diferente o preparndola mediante la insistencia en determinados temas para que acepten las tareas que se impartirn al final de la entrevista. c. Reforzar el establecimiento de la relacin con todos los miembros de la familia. Para que esto suceda de una manera tan significativa el terapeuta ha debido adoptar desde un inicio una Escucha Activa, es decir, significa mostrar inters por lo que me estn contando, las habilidades relacionadas con este objetivo son muy simples: contacto visual, seales no verbales de que se est escuchando (asentir con la cabeza, ciertas muletillas tipo ya veo, etc.), preguntas que profundicen la informacin (que tambin muestran el inters), sealar nuevas intervenciones, preguntas circulares de clasificacin, descripcin, comparacin y clasificacin, como por ejemplo: Quin est ms cerca de quin? Quin se parece ms a quien? Quin se comunica mejor con los nios? Se ha sentido usted ms como una hija que como una esposa el ltimo mes? Respuestas en espejo (repetir lo que el interlocutor ha dicho), y resmenes de lo hablado hasta entonces (que permiten la ratificacin de la familia y trasmiten que han sido escuchados y comprendidos), y sin olvidar que los objetivos son establecer una

evaluacin y construir una buena relacin de trabajo. Fundamentalmente estos objetivos se cumplen mediante preguntas que se centran en determinados temas y omiten otros. Los temas elegidos y excluidos deben ser objeto de una planificacin (esta planificacin constituye el nivel estratgico de trabajo del terapeuta). d. Preparacin de la intervencin final de sta sesin. Se puede proponer algunas tareas que impliquen saber, que hacer frente a los peligros de una mejora, como por ejemplo: - El terapeuta le pregunta o pide al beneficiario o a la familia, que imagine sobre los peligros que emergen a propsito de la solucin del problema, ante lo cual casi siempre se responde que no habr ningn problema. - El terapeuta expone uno o ms posibles inconvenientes relacionados a la mejora, por ejemplo, Si pierde peso, tendr que gastar en comprar un nuevo vestuario. - El peligro, puede ser utilizado por el terapeuta para comprometer al beneficiario en una nueva tarea, para trasmitirle una nueva definicin del problema (va una redefinicin), o para prepararlo para alguna otra intervencin. 4 Etapa. Se puede investigar a partir de la siguiente pregunta: Quin te dio esas gafas tan estrechas para mirar el mundo? Los problemas no pueden ser resueltos por un mismo sin ayuda de los dems. Una vez que el tratamiento est en marcha las entrevistas siguientes tienen dos finalidades:

a. Recoger informacin sobre los cambios introducidos por las tareas que se encomendaron en la entrevista previa. Informacin que se utilizar para tomar decisiones sobre el contenido de las prximas intervenciones. b. Intervenir tanto en el nivel cognitivo como conductual para seguir promocionado el cambio y/o para crear las condiciones a partir de las cuales acepten con mayor facilidad las nuevas intervenciones. Los cambios introducidos en la propia entrevista servirn, as mismo, como una estimacin de la motivacin de cambio de la familia. Mientras el beneficiario siga cambiando, las entrevistas sirven fundamentalmente para recoger informacin de los avances y para disear tareas. Hay poco trabajo relacionado con que el beneficiario elabore conflictos o problemas, poco trabajo de Insight, aunque tampoco se desdea sobre todo cuando el beneficiario insiste en que quiere saber el Por qu? de algo, pero ahora veamos cmo se desarrolla la terapia. Al terminar la segunda sesin con la familia, el terapeuta, vuelve a ella y despus de la discusin con el equipo (es decir despus de la pausa), anuncia: Esta vez estamos en condiciones de decirles que de acuerdo con la conclusin del equipo teraputico, hay una indicacin precisa de terapia familiar. A continuacin se les puede mencionar que: La siguiente sesin ha sido fijada para el da tal, a la hora tal. Ahora dirigindonos a los hijos/as y en orden de edad, se les dice: Ustedes se quedaran en casa. Solamente ustedes dos (los padres), vendrn. Luego los observadores toman nota de las inmediatas retroacciones verbales y no verbales de los distintos miembros de la familia. La siguiente sesin, solamente con los padres, est estructurada principalmente acerca de las siguientes preguntas:

1. Inmediatamente despus de la sesin anterior, Qu han dicho, como han reaccionado los nios/as?, A, B, C... (O el hijo/a, cuando son hijos nicos), a nuestra cita con ustedes dos solos. Cada padre responde, por turno. 2. Y Cmo han reaccionado ustedes a nuestra cita con ustedes dos solos? Cmo han entendido esto? Haciendo la misma pregunta a cada padre por turno. 3. Han hablado acerca de esto entre ustedes? Al terminar esta sesin, despus de la discusin del equipo, el terapeuta vuelve con los padres y, hablando gravemente y en un tono emptico, dice: Hemos llegado a la conclusin de que hoy es necesario darles una prescripcin, Se les explica; hemos estado hablando acerca de esto durante mucho tiempo porque comprendemos la gran dificultad que ser para ustedes, cumplir esta prescripcin; sin embargo, es necesario llevarla a cabo y seguirla porque es muy importante para el trabajo que estamos haciendo juntos. Entonces le damos la siguiente prescripcin: Ahora, ustedes irn a casa; esta noche cuando estn todos reunidos para la cena y les pregunten Cmo les fue? deben anunciar oficialmente a todos los miembros de la familia que conviven: El terapeuta Miguel ha prescrito guardar el secreto con todo el mundo. La frase literal es Todo es un secreto para todos y para siempre. Ustedes deben decir exactamente la misma frase a cualquiera mdico de la familia, amigos, vecinos, etc.; que les pregunten cualquier informacin acerca de su venida aqu. Entonces, tan pronto como sea posible, ustedes harn una visita junto a sus familias de origen y les dirn: fuimos a ver al terapeuta Miguel y l ha prescrito guardar el secreto con todo el mundo. Esta noche, despus de que hayan anunciado el secreto, dirn a su familia nuclear: Nosotros tenemos una nueva cita, tal da a tal hora, para nosotros dos solamente.

Comentario: Antes se le deca a la pareja que fueran, la mujer a su familia y el marido a su familia. Lo que nos cuentan despus, no se sabe muy bien si es la verdad de lo que pas. Ahora, los mandamos juntos a cada familia, para la supervisin correspondiente, ya que el marido no puede decir lo que le d la gana; tiene que decir exactamente la frase y controlndose un poco la cara, sin hacer mmica particular a sus padres, porque est su mujer supervisndole y despus tiene que darnos la nota de las reacciones. Hemos dicho esto porque no estaba claro lo que cada uno haba dicho en su propia familia y as, es importante mandarlos juntos de visita, aqu y all. Siempre subrayamos la importancia del secreto como punto principal en la base de nuestro trabajo. Por otra parte, es la condicin sin la cual no se puede continuar la terapia. Se requiere a los padres para que nos digan si ellos no se sienten capaces de guardar el secreto. Posteriormente, si ellos lo rompen por una razn o por otra, deben informarnos sin demora. Ahora llegamos al segundo punto de nuestra prescripcin:Ustedes tomarn un cuaderno cuidadosamente escondido y fuera del alcance de cualquiera de la casa. En el cuaderno cada uno de ustedes, separadamente, tomarn nota de las fechas y de las reacciones de cada nio y de otros miembros de la familia acerca del secreto. Les recomendamos presteza al tomar estas notas porque es extremadamente importante no olvidar nada. La prxima vez, traigan sus cuadernos y los leeremos juntos. Nunca explicamos a los padres porqu prescribimos el secreto. Cuando preguntan concisamente la respuesta es:Porque necesitamos la informacin que ustedes escribirn en sus cuadernos. La nica informacin que damos siempre a los padres y subrayamos, es que si ellos no guardan el secreto con todo el mundo, continuaramos nuestro trabajo con un riesgo total de catstrofe: sera exactamente como construir un rascacielos sin

cimientos. 8. TERCERA SESIN.- La tercera sesin da hincapi, a las sesiones anteriores, y se estructura leyendo los dos cuadernos (Tareas), y es cuando la informacin brota ya. Cuando cada padre ha ledo sus notas y las hemos comentado, continuamos la sesin recogiendo informacin sobre los aspectos que no hemos entendido o clarificado durante la sesin. Si el secreto ha sido guardado con todo el mundo y la pareja parece estar dispuesta a continuar la terapia, el terapeuta dice: Desde el momento que ustedes pasaron con xito esta prueba, han llegado a ser mis coterapeutas y mis informadores. Ahora podemos continuar con la siguiente prescripcin: Aproximadamente una semana despus de la sesin, ustedes empezarn a salir por las noches. Harn esto un nmero de veces (yo les dir exactamente cuan a menudo). Sus salidas nocturnas estarn organizadas como sigue: Despus de haber acordado ustedes una fecha deseable, quedarn en encontrarse en algn sitio fuera de casa, por la tarde, en cualquier caso, un poco antes de su habitual hora de la cena. En casa, en la mesa de la cocina, dejarn una nota con las siguientes palabras: Esta noche no estaremos. Esta nota ser escrita por cada uno de ustedes, el seor la primera vez y la seora la segunda, y adems no estar firmada. Ustedes no volvern antes de las 11 de la noche. No dejaran cena preparada y volvern a casa habiendo cenado (no importa si ustedes van a cenar a lo grande o solamente a tomar un bocadillo). Es importante evitar ir a cualquier sitio o con cualquiera que puede explicar a donde han ido. Por supuesto, no hay necesidad de que me lo digan a m. (El terapeuta prescribir precisamente, cuantas veces los padres deben salir por las noches. El nmero de las salidas se calcular en proporcin al intervalo entre las sesiones. Consideramos aconsejable que el intervalo sea, al menos, de cuatro semanas. Si al volver a casa sus hijos/as preguntan donde han estado y que han hecho, su respuesta ser, en un tono muy suave: Estas cosas nos conciernen solamente a nosotros dos. Escribirn,

nuevamente en su cuaderno cuidadosamente escondido, los comportamientos verbales y no verbales de cada nio o de otras personas cuyos comportamientos parezcan causados o conectados con el hecho de que ustedes sigan la prescripcin. Esta informacin, como cualquier otra, debe permanecer en secreto entre nosotros tres. Traigan la prxima vez sus cuadernos y dganme que ha ocurrido mientras tanto. Despus de esta sesin, si la pareja vuelve a la cuarta sesin y ha seguido nuestras reglas, el estadio siguiente incluye algunos fines de semana durante los cuales los padres desaparecern de la casa una o dos noches, dejando de nuevo un escrito: Volveremos tal da, despus de las 11. El intervalo deber ser ahora de 5 o 6 semanas. Comentario: El punto es que se habla del fin de semana. No es necesario ni obligatorio que salgan el viernes por las noches y vuelvan el domingo por la noche. Se habla de un fin de semana para comprenderse, no importa que da salen exactamente, pueden ir el sbado y regresar el lunes. Lo importante es que sean dos noches fuera de la casa. Bien aprovechar para manifestarles de lo que ocurre en las siguientes sesiones: El ltimo estadio, cuarta y quinta sesin, es la prescripcin de una desaparicin larga (de diez das a un mes), fuera de casa, dejando solo la usual nota escrita: Volveremos el da, sin dar ninguna otra informacin o estar en contacto con nadie durante su ausencia. Cuando estemos tratando una familia con uno o ms nios pequeos, los padres seguramente preguntarn cmo pueden arreglrselas con las desapariciones. Debido al secreto, est excluido llamar a los abuelos, tos u otros miembros de la familia. Los padres deben llamar a una cuidadora de nios profesional que presentarn a los nios justo antes de dejarlos para la noche o para el fin de semana. Cuando se ausentan durante el fin de semana, deben dejarle un sobre privado y cerrado con el nmero donde ella

puede telefonearles solamente si hay una emergencia. Incluso a padres de familia solos (viudos, separados), damos la invariable prescripcin. 9. INTERVENCIN Y DESARROLLO DE LA TERAPIA COMO UN INSTRUMENTO DE TOMA DE DECISIONES.Formalmente se puede dar o iniciar posteriormente a partir de la Segunda Sesin, aqu se dar inicio a la toma de decisiones atenuando la creacin de la relacin. La Creacin y Definicin de la Relacin, es fundamental en el desarrollo de la terapia, donde se describe la manera y el grado en que las partes de una relacin llegan a un consenso sobre lo que es y no es aceptable para el otro en la relacin; en otras palabras las reglas que son vlidas para la relacin. Haley (1959), afirma que la definicin de una relacin depende de quin la defina, por ejemplo: Cuando una persona comunica un mensaje a otra, est maniobrando para definir la relacin. La otra persona es colocada frente al problema de aceptar o rechazar la relacin ofrecida. Puede dejar el mensaje como est y aceptando con ello la definicin del otro, o contrarrestarla con una maniobra definindola de otro modo. Asimismo, puede aceptar la maniobra del otro, pero condicionar su aceptacin con un mensaje que indique que le est permitiendo su maniobra. La lucha o el juego para ganar y el control pueden terminar en un enganche maligno, a fin de que los miembros de la familia definan la relacin (pareja, padres e hijos), el terapeuta emplea distintas estrategias como por ejemplo: Las preguntas circulares: En dnde est, o en qu situacin se encuentra usted, cuando su hija, le pide permiso a su padre, para salir a bailar? Ahora veamos utilizando la: Intervencin Paradjica: Disculpe, Quin est ms cerca de usted, su esposo, o su hija? (les har observar de distintos modos el problema).

Y los Rituales: Ver el momento propicio, una hora adecuada que tendr que pactarse y cumplirse por los padres, s o s; frente a los permisos que tendrn que asignar los padres, a sus hijos. Rituales. Tcnica compleja (cognitiva y conductual), que implica una accin o serie de acciones, acompaadas de frmulas verbales, que se llevan a cabo con la participacin de toda la familia. Como todo ritual, implica una secuencia sujeta a ciertas normas y pasos en un determinado momento y en un determinado lugar, algunas ideas interesantes podramos tomarlas de nuestra Shamanera Peruana. Los objetivos en el desarrollo de la terapia son: a. Informacin del cambio producido desde la entrevista anterior y de los recursos puestos en marcha para el cambio, por el beneficiario o la familia. Aqu el terapeuta se encargar nuevamente de manifestar y reconocer sus actitudes del beneficiario, como por ejemplo: Es sorprendente pero propios de una persona como usted que tiene las expectativas de cambiar, Lo reconozco. b. En el caso de no haberse producido un cambio, que debemos hacer: - Informacin sobre por qu no lleg a producirse, como por ejemplo: Qu dej de hacer usted para que sus hijos se comporten como antes? - Bsqueda de una mejor evaluacin que permita una intervencin ms ajustada, realizar nuevas intervenciones como por ejemplo: Que la persona tenga claro que no debe apresurarse; es decir, se le indica al beneficiario que no se adelante en la definicin del problema, esto es, que no haga nada especfico o concreto parecido a lo anterior para resolver su problema. La tcnica, en

realidad, est centrada en ofrecerle al beneficiario reflexiones dotados de credibilidad que justifiquen no apresurarse. c. Elaboracin de un tema que lleve a producir un cambio en la pauta disfuncional de la familia o del beneficiario en la propia entrevista. Utilizando la tcnica del acomodamiento; como por ejemplo: Primero el terapeuta respeta las pautas de interaccin ya existentes, y acepta las formas de la relacin de la familia. En una familia donde el padre es la mxima autoridad, el terapeuta inicia la sesin hablando con l acerca de sus hijos, reconociendo su jerarqua y liderazgo; desde all el terapeuta propondr al beneficiario lo siguiente: Seor es hora de supervisar a nuestros hijos ya no de controlar la situacin, Que le parece si elaboramos temas para entrenar a los hijos de hoy en da. d. Proposicin de nuevas tareas basadas en la informacin adquirida a travs de los puntos anteriores (la entrevista como instrumento de toma de decisiones). Las tareas pueden tener lugar durante una sesin o ser asignadas para realizarse en casa. Dentro de la sesin, las tareas pueden ser usadas para indicar cmo y con qu miembros de la familia se debe interactuar, por ejemplo el terapeuta manifestar lo siguiente: Discutan el problema aqu o Discutan el problema y lleguen a una solucin aqu. Me interesa observarles como ustedes toman decisiones y desde aqu en adelante como tomaran nuevas decisiones en casa, les parece. Esto les permitir que de alguna manera no tomen decisiones anteriores, y la tarea para la casa permitir que la terapia contine en casa. Veamos otro ejemplo: En el caso de una madre que sobreprotege a sus hijos adultos y esto le sirve para evitar el contacto con su esposo, el terapeuta puede asignar a los hijos tareas especficas en el hogar con el fin de disminuir el vnculo madre e hijos y aumentar la proximidad

entre los esposos. Sugerimos algunas preguntas especficas: Cmo van ayudar de hoy en adelante cada uno de ustedes en su casa? De qu otro modo su madre les demuestra que se preocupa por ustedes? Permtame citar las cuatro tcnicas concretas de supervivencia de Wells (1980), en el desarrollo de la terapia: 1. Dilacin.- Tiene dos funciones: ganar tiempo y mantener la neutralidad del terapeuta, por ejemplo: Beneficiario: En el momento en que el terapeuta se dispone a dar por finalizada la entrevista y despus de haber estado hablando toda la entrevista de la extremada pasividad del hijo mayor. Manifiesta: Doctor, tambin estoy preocupado porque mi nia de 14 aos, se sigue chupando el pulgar. Por favor dganos que podemos hacer. Terapeuta: Aj, ya veo que esto tambin les preocupa. Dgame ms exactamente qu es lo que piensa en particular. Estrategia: - Un movimiento de recepcin de la peticin del beneficiario que implica dos cosas: Primero, que hemos entendido su peticin, y Segundo, que sabemos que est preocupado. - Un movimiento de peticin de informacin. Si el beneficiario aporta la informacin, conseguiremos tiempo para pensar la respuesta y dar datos en que basarla. 2. Consentir.- Es una intervencin que reasegura la independencia y libertad del beneficiario, as como la neutralidad del terapeuta. Se utiliza en situaciones en que coexisten en la familia opiniones contrapuestas sobre un mismo problema y en las que el terapeuta

se ve en la necesidad de contentar a todos, tambin puede utilizarse con miembros reacios a la terapia, por ejemplo: Se trata de una pareja con dos hijos, uno de los cuales ha hecho un sntoma (malas notas), a despacho de ser un superdotado (por lo menos segn los test de inteligente). Los padres exhiben un desacuerdo con respecto a todo y en particular sobre el tipo de educacin a impartir. Terapeuta: Ya me doy cuenta de que usted (al padre), que es definido por su esposa como impulsivo e intransigente, es de esa clase de personas que entiende que hay determinadas cosas en la vida que deben hacerse sin excusa, y que usted (la madre), que es definida por el padre como perezosa y blanda, es del tipo de persona que le gusta hacer las cosas pensndolas mucho, despacio y con plena conciencia. Estrategia: - Redefinir las atribuciones que utiliza l, los beneficiarios, y/o connotarlas positivamente. 3. Ocultacin.- Cuando se pide al terapeuta que se pronuncie sobre quin de los dos tiene razn, o bien cuando el clima emocional de la entrevista ha subido de tono, el terapeuta puede optar por presentar sus opiniones de forma deliberadamente vaga, por ejemplo: Terapeuta: Djenme decirles algo, en situaciones como las que estn atravesando de fracaso en un negocio, resulta normal que cada uno piense que es el otro quien llev el negocio a la quiebra, que se pudo hacer esto o lo otro, etc. Se trata de una situacin por la que tienen que pasar debido a que como seres humanos desarrollamos a buscar razones de las cosas que nos ocurren, especialmente si son fracasos. Estrategia:

- El terapeuta debe seguir guardando la neutralidad. - Atribuye la situacin presente (cada familiar reclama para s la razn), a una respuesta natural, por la que hay que pasar, a un problema reciente de la pareja, familia o beneficiario individual. Si no hubiera problema reciente, puede achacarlo a algo tan vago como la naturaleza humana en la que, por cierto, todo cabe. 4. Interpolacin.- En situaciones en que el beneficiario hace peticiones claramente extemporneas, la estrategia pasa por reconducir la entrevista a explicar demandas que el terapeuta pueda satisfacer. Hay que cambiar de tema, el cambio puede producir confrontacin con el beneficiario; la interpolacin es una manera de cambiar de tema sin confrontacin, por ejemplo: Beneficiario: Me dijo el mdico del Seguro Social que usted podra ayudarme a conseguir trabajo. Que ellos a una mujer de 50 aos no la pueden inscribir en las listas del paro, as que no s qu es lo que van a hacer ellos aqu (siguen una serie de palabras incoherentes). Terapeuta: Bien, ya veo que podemos hacer por usted: buscarle empleo. Observo que hoy est usted muy nerviosa, no s si en este estado alguien va animarse a ofrecerle un trabajo, quiz debamos dejar el tema del empleo hasta que aclaremos cmo lleg usted a este estado de nerviosismo. Hablemos de ello, dgame, Qu fue lo que le llev a tener un ataque de nervios? Estrategia: - Reconocer y aceptar la peticin del beneficiario aunque sea extempornea y no se ajuste al cometido profesional del terapeuta. - Proponer al beneficiario otro tema del repertorio que haya trado a la entrevista asegurndole la relacin entre el nuevo tema y el anterior.

- Continuar con el segundo tema sin dar al beneficiario oportunidad de hablar del primero. 10. LA POST SESIN.- Tiene una duracin breve, entre unos 5 a 10 minutos. Sus objetivos son: a. Analizar las respuestas de la familia antes de la intervencin final y establecer hasta que punto esa respuesta es confirmatoria o disconfirmatoria de la conclusin. Es decir, valindonos de las primeras hiptesis. b. Completar, reelaborar, confirmar (o no) la evaluacin que se hizo de la familia a la luz de la respuesta. Esto implica, recabar toda la informacin del beneficiario y la familia, para construir y redefinir una nueva historia familiar. 10.1 Procedimiento.- Hay discusin entre los miembros del equipo. Es inevitable que la familia ofrezca algn tipo de respuesta verbal o no verbal a la conclusin final. Es raro que la familia no ofrezca comentario alguno, pero aunque as sea, la respuesta debe describirse a la luz de lo que se les dijo (es imposible no comunicarse (Paul Watzlawick). 11. LA CONSULTA CON EL EQUIPO TERAPUTICO.- Se produce en, al menos, dos momentos: hacia la mitad de la entrevista (5 a 10 minutos) y al final (15 a 25 minutos), aunque en ocasiones de especial complicacin puede extenderse an ms. El equipo funciona como ayuda en la toma de decisiones y tambin como tcnica de supervivencia (Wells, 1980), lo que se detall en el captulo anterior; o tambin entenderlas como una forma de supervisin, ofreciendo un espacio de reflexin que permita al terapeuta una respuesta ms inteligente, o al menos mas meditada, como por ejemplo: Sugerir una pausa, hacer un comentario, desengancharle de una sobre implicacin con un miembro de la familia, etc., sus objetivos son: a. Alcanzar una evaluacin, el terapeuta y el equipo de trabajo

evala la dinmica de la familia en funcin de cinco parmetros bsicos: 1. Autoridad. Es decir que todo sistema est jerarquizado y la autoridad se distribuye en varios niveles y se manifiesta de diversas formas en funcin del contexto. 2. Lmites. Estn constituidos por la reglas que definen quines participan y quienes no, y de qu manera una familia puede llegar a tener lmites bien definidos y claros. 3. Alianzas. Implica acuerdos abiertos y encubiertos, entre dos o ms personas de la familia para realizar una tarea, asumir una posicin, mantener una actividad, etc. 4. Territorio. Esto est relacionado al espacio que cada miembro y al conjunto de personas que ocupan un determinado contexto, en la cual la persona y los mensajes que emite tienen sentido o se hallan afectadas por sta. El equipo de trabajo podr observar con mayor detenimiento sobre la relacin padre e hijos adolescentes. 5. Pautas transaccionales claves. Son aquellas secuencias de accin que han causado y/o mantienen el problema por el que la familia consulta, en ese momento el terapeuta se encargar de intervenir, por ejemplo, tiene que ver con el problema que la familia consulta, Qu cambios les gustara que hubiese en la familia? b. Alcanzar una tarea (o algn tipo de conclusin), que ofrecer a la familia: Bueno podemos empezar por dar una respuesta directa a lo que los beneficiarios plantean como problema, por ejemplo: Si informan que el padre prcticamente no habla con su hija adolescente, puede pedirse ambos que en las prximas dos semanas dediquen 10 minutos cada dos das para hablar de sus cosas. Veamos la ordala, como tarea. Aqu informaremos sobre el grado de cumplimiento de las tareas asignadas como nueva informacin y conclusin, momentos de

reflexin, momento que se aprovecha para discutir sobre la informacin nueva y la magnitud del cambio. La Ordala. Es una tcnica que pertenece en esencia a las tareas relacionadas al sntoma, modalidad teraputica creada por Milton Erickson y ampliada por Haley, y propone, en s, una tarea directa cuyo incumplimiento conduce a otra alternativa (o tarea a realizar) mucho peor. El MRI, acostumbra usarla ante beneficiarios que no han reaccionado a intervenciones previas e implica el compromiso del beneficiario empear su palabra antes de comunicarle la tarea. En nuestro pas, donde la palabra empeada puede no tener mayor significado, debe cambiarse por alguna figura relacionada al concepto de obligacin, por ejemplo: De no poder (enfrentar su problema de insomnio) tendr que hacer lo siguiente (encerar la casa durante las noches), esto es algo ms duro y detestable para la persona. c. Rescatar al terapeuta de una situacin ms o menos comprometida. Es decir, el equipo teraputico decide accionar en momentos difciles pero no complicados en la que se encuentra el terapeuta quien est conduciendo la terapia, por ejemplo: Se intenta comunicar al terapeuta alguna intervencin mediante el intercomunicador. d. Ofrecer algn tipo de contrapunto a lo que viene ocurriendo en la sesin. Significa asegurar que el terapeuta dispondr de una visin alternativa a la que viene manteniendo en la entrevista. Normalmente esta alternativa se plasma en la intervencin como el comentario de una parte del equipo que recomienda, que opina, algo distinto a la lnea mayoritaria, esto supone un medio tcnico de expresar aquello que no nos atrevemos a aconsejar. 11.1 Procedimiento.- Empieza con la discusin entre los miembros del equipo, siendo el terapeuta entrevistador quien, finalmente, tiene la facultad de elegir aquello que considera ms acertado.

Por lo general la primera pausa, la de 5 a 10 minutos, se dedica a establecer una evaluacin o una lnea de trabajo (estrategias) para el resto de la entrevista en la sesin que nos encontremos y, en sesiones especialmente fciles, para empezar a definir las primeras lneas de lo que ser la intervencin final. La ltima pausa se centra en asegurar una evaluacin y en elaborar la intervencin final. En ocasiones, las pausas tienen como nica funcin que el terapeuta descanse. Es decir las consultas con el equipo posibilitan un momento de reflexin, momento que se aprovecha para discutir la informacin, las estrategias de accin y la conclusin a ofrecer a la familia, antes de la intervencin final. Ya que en la Pos Sesin, es inevitable que la familia ofrezca algn tipo de respuesta verbal o no verbal a la conclusin final, tal como lo he manifestado; en la Consulta con el Equipo, se discutir la reaccin verbal y no verbal de la familia a la intervencin. La reaccin se toma como confirmatoria o disconfirmatoria de la intervencin y de la evaluacin. Esa informacin se retoma en la pre sesin de la entrevista siguiente: 12. PREPARACIN DEL FINAL DE LA TERAPIA.- Esta se realiza a lo largo de todo el tratamiento. Decirles a los beneficiarios que tendrn las entrevistas necesarias. Casi por el centro del proceso teraputico, se les anuncia que llegaron a la mitad del tratamiento. En las ltimas sesiones se les advierte que podrn tener una recada, lo que suele ser normal hacia el final. Ya en la ltima se hace un resumen de los logros adquiridos y se fijan metas a mediano plazo, recordndoles que se les telefonear seis meses ms tarde, por ejemplo:

Faltan dos sesiones ms y hemos constatado que muchos beneficiarios, cuando comprenden que el final del tratamiento est cerca, suelen pensar que van a quedar sin el apoyo que brinda la terapia y eso, a veces, les produce una recada. Es posible que ste sea o no su caso, si as fuese, quiero manifestarles que estas recadas estn dentro de lo normal del proceso teraputico, aunque he percibido que durante la entrevista anterior estuve ms que seguro que ustedes cuentan con valiosos recursos y necesarios para enfrentar cualquier tipo de situacin. Ms adelante se le pregunta al beneficiario, si tuvo la recada que se le anticip. Si respondiera que no se dio ninguna recada, el terapeuta manifestar con cierto asombro y har algn comentario de esta manera: Estaba claro qu ste no era su caso. 13. INTERVENCIN FINAL.- La duracin de la intervencin es variable, puede ser sumamente breve (01 minuto), o muy extensa (30 minutos, cuando interesa diseminar un mensaje en medio de un discurso aparentemente inocuo). Su objetivo es: a. Conseguir que la familia introduzca un cambio en su situacin sintomtica como resultado de las orientaciones y tareas que propuso el terapeuta. Veamos: 13.1 Procedimiento. El terapeuta ofrece: Orientacin y Tareas. El trmino Orientacin; intenta traducir una intervencin puramente cognitiva que tiene un sentido explicativo de por qu se encuentra la familia en la situacin en la que se encuentra. Normalmente en Terapia Familiar no se busca tanto producir una toma de conciencia como ofrecer una explicacin desde la cual el beneficiario pueda contemplar sus problemas con mayores posibilidades de cambio. La orientacin del proceso teraputico, es imprescindible que se le ofrece al beneficiario, familia, ya que sta disminuir de alguna manera la ansiedad del mismo.

Las Tareas; son propuestas de conductas alternativas a las que hasta ese momento de la terapia vena observando el beneficiario. El terapeuta asigna tareas y lo usa muchas veces para hacer conscientes las formas de funcionamiento familiar y/o para consolidar cambios producidos en la sesiones teraputicas, es til debido a que las tareas crean un contexto dentro del cual los miembros de la familia deben funcionar. Las tareas pueden tener lugar durante una sesin o ser asignadas para realizarse en casa. El incumplimiento de la tarea por parte de la familia significa que el terapeuta debe proponer otra tarea Hacia dnde debe moverse? Puede realizar otro tipo de movimientos, en el plano de la evaluacin y en el plano de la intervencin, por ejemplo: Puede pedir al beneficiario que imagine bajo qu condiciones cambiara su situacin y que pudiera hacer para establecer esas condiciones. 5 Etapa. Se pide a los beneficiarios que resuman que han aprendido durante la experiencia teraputica. En el resumen se debe especificar, en trminos de conductas concretas, las estrategias que han identificado para afrontar con xito los sntomas. Puede permitirse formulaciones vagas si se acompaan de formulaciones conductuales. Lo que significa primero escuchar la formulacin, y sin dar muestra alguna de contrariedad o impaciencia, ayudar, normalmente mediante preguntas, a que el beneficiario exprese las conductas concretas que haya aprendido para afrontar su situacin. No debe olvidarse que todo lo hecho, es una necesidad del terapeuta, en modo alguno del beneficiario; en estos momentos debemos atribuir y reconocer todo el mrito del beneficiario. Sin embargo, en este momento de recapitulacin los beneficiarios con cierta frecuencia reconocen que el tratamiento les ha

ayudado; el terapeuta no debe cuestionar la afirmacin, los escuchar y despus har algn comentario de la siguiente manera: Creo que efectivamente el trabajo que hemos realizado aqu ha podido ser de utilidad. Es fundamental que la familia se sienta protagonista de su cambio, pero no sera correcto que percibiera que el terapeuta no acepta su propio mrito (pensara que la estn engaando por alguna razn oculta). No se enfatiza lo negativo, ms bien esa informacin se deja al margen. De recaer el beneficiario, podemos utilizar dos maniobras complementarias, preguntando: Qu es lo que podran hacer para volver a recaer? y Qu es lo que tendran que hacer para salir de nuevo del problema? De esta forma se asegura que la familia sepa no slo que es lo que deben hacer (porque les llevara a conflictos), sino tambin que es lo que tendran que hacer para salir de nuevo del problema. De esta forma se asegura que la familia sabe no slo que es lo que tendran que hacer para afrontar con xito problemas futuros. Pensemos ya, en como finalizar la sesin promoviendo el cambio: Qu est sucediendo hoy en la familia y que es lo que le gustara que siga sucediendo? Seores dganme por favor que cosas de su situacin actual le gustara mantener? De qu forma ustedes pueden cambiar las relaciones familiares

para que puedan vivir ms estables? 14. EL SEGUIMIENTO.- En torno a los seis meses despus de terminada la terapia se tiene un nuevo contacto con la familia, al que lo llamamos seguimiento. El seguimiento, sirve como un eficaz instrumento para generalizar resultados a mediano plazo, tiene como funcin conocer la evolucin posterior de la familia. La forma de hacerlo suele ser va telefnica, (cuestionario, por carta, o entrevista de evaluacin). Sus objetivos son: a. Obtener informacin sobre la eficacia y el desarrollo posterior. En este caso de los problemas (recadas), del beneficiario y el estado general de la familia. b. Evaluar los objetivos a mediano plazo y a largo plazo. Esto se concertar con la familia o beneficiario en la ltima entrevista. c. Obtener informacin sobre la eficacia de los mtodos teraputicos utilizados. Muy importante para el terapeuta, en sus acciones que tome con las familias a trabajar (Estrategias y Tcnicas), para nuevas intervenciones teraputicas. 13.1 Procedimiento.- Tras un cuestionario estandarizado y entrevista se evalan los siguientes tems: - Presencia Ausencia del sntoma. - Que les motiv ir a la consulta. - Aparicin o no de Sntomas. - Otros Problemas apreciados en otros miembros de la familia. - Necesidad de una nueva terapia. - Evolucin de las relaciones entre los distintos miembros de la familia y satisfaccin con la terapia recibida. Adems de servir como informacin sobre el xito de la terapia, esta forma de seguimiento, se propone metas en la ltima entrevista, prolongando por un tiempo adicional la terapia, los beneficiarios se ven, hasta cierto punto, obligados a cumplir los compromisos adquiridos en la ltima entrevista.

Bibliografa. SHAZER, S. (1987), Pautas de Terapia Familiar Breve. Barcelona, Edit. Paids. WATZLAWICK, P. BEAVIN, J.C. JACKSON, D. (1967), Teora de la Comunicacin Humana. Barcelona, Edit. Herder (1985). MINUCHN, S. (1974), Tcnicas para trabajar con familias desorganizadas de nivel socioeconmico bajo. MINUCHN, S. (1994), La Recuperacin de la Familia. Relatos de Esperanza y Renovacin, Barcelona, Paids. HALEY, J. Terapia Para Resolver Problemas. Amorrotu. 2009. F.B. SIMON, H. STIERLIN y L.C. WYNNE. Vocabulario de Terapia Familiar (1984). Editorial Gedisa. Barcelona. Espaa. NAVARRO GNGORA, Jos. Tcnica y programas en terapia familiar (1992), Edit. Paids. LINARES, Juan Lus. Primera Entrevista Familiar. Luis Botella y Anna Vilaregut. Facultat de Psicologia i Cincies de l'Educaci Blanquerna Universitat Ramon Llull.