MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/3

(Hoja 1/2)

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD DE: ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMO -RELIGIOSO/A DE LA IGLESIA CATLICA1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

1.2 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

FECHA DE NACIMIENTO Da
1.6 DOMICILIO

1.3 GRADO DE 1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DISCAPACIDAD

1.5 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

PASAPORTE:

Mes

Ao

D.N.I.:

TARJETA DE EXTRANJERO:

TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

1.7 DATOS TELEMTICOS

CORREO ELECTRNICO ACEPTO EL ENVO DE COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELFONO MVIL

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)

ALTA BAJA

VARIACIN DE DATOS

FECHA DE INICIO/CESE/VARIACIN DE DATOS

Da

Mes

Ao

2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIN DE DATOS

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:

3. DOMICILIO DE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

4. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN, DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES Y DE LA MUTUA DE A.T. Y E.P.
4.1 BASE DE COTIZACIN

BASE MNIMA

BASE MXIMA

OTRA BASE

SOLICITA el INCREMENTO automtico de la Base de Cotizacin en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Mxima de Cotizacin del Rgimen Especial.

4.2 I.T.C.C.

MUTUA N

DE A.T. y E.P.

SOLICITA (Marque con una X lo que proceda):

4.3 A.T./E.P.

ACOGERSE a la cobertura de las contingencias profesionales RENUNCIAR a la cobertura de las contingencias profesionales

5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL NMERO DE LA AUTORIZACIN

6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una X la opcin correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6) DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL (APARTADO 3) OTRO DOMICILIO

TIPO DE VA
DOMICILIO

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE PROVINCIA

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO APARTADO DE CORREOS

TELFONO

7. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS

CDIGO CUENTA CLIENTE ENTIDAD SUCURSAL D.C. NMERO CUENTA DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA EXTRANJERO: PASPRT.:

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TA.0521/3 (Hoja 1/2)

(05-07-2010)

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA RESOLUCIN

BOLETINES DE COTIZACIN RECIBIDOS: DE A

Fecha:
D.N.I.: FIRMA:

Fecha:
D.N.I.: FIRMA:

SUBSANACIN Y/O MEJORA REQUERIDA

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

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TA.0521/3

(Hoja 2/2)

Registro de presentacin

Registro de entrada

DECLARACIN -RGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA O AUTNOMOSRELIGIOSO/A DE LA IGLESIA CATLICA

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS NMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (N.S.S.)

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

8. DECLARACIN PARA LAS SOLICITUDES DE ALTA

D./Da.: N.S.S.

, con D.N.I.

, como Superior/a de la Congregacin/Ecnomo Provincial de la Provincia Religiosa/Monasterio de -de derecho pontificio-, DECLARA bajo su responsabilidad que:

La persona cuyos datos personales constan en la presente solicitud solicita el ALTA con fecha por darse alguna de las siguientes circunstancias:
INGRESO COMO RELIGIOSO/A DE LA IGLESIA CATLICA EN LA CONGREGACIN/ORDEN/MONASTERIO INDICADO. CESE DE ACTIVIDAD PROFESIONAL QUE D LUGAR A SU INCLUSIN EN CUALQUIER RGIMEN DEL SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL. REGRESO DE MISIONES EN EL EXTRANJERO.

Los religiosos/as de la Iglesia Catlica dependientes de la indicada Congregacin/Orden/Monasterio se encuentran excluidos de las siguientes prestaciones:
INCAPACIDAD TEMPORAL POR CONTINGENCIAS COMUNES ASISTENCIA SANITARIA
FIRMA Y SELLO

EL SOLICITANTE CUYOS DATOS IDENTIFICATIVOS CONSTAN EN LA PRESENTE SOLICITUD DECLARA QUE NO APORTA LA DECLARACIN ANTERIOR POR TRATARSE DE UN ALTA SUCESIVA EN EL RGIMEN ESPECIAL DERIVADA DE SU TRASLADO DESDE LA PROVINCIA CIVIL DE A LA DE

9. DECLARACIN PARA LAS SOLICITUDES DE BAJA

D./Da.: N.S.S.

, con D.N.I.

, como Superior/a de la Congregacin/Ecnomo Provincial de la Provincia Religiosa/Monasterio de -de derecho pontificio o diocesano-, DECLARA bajo su responsabilidad que:

La persona cuyos datos personales constan en la presente solicitud solicita la BAJA con fecha por darse alguna de las siguientes circunstancias:
CESE COMO RELIGIOSO/A DE LA IGLESIA CATLICA EN LA CONGREGACIN/ORDEN/MONASTERIO INDICADO. INICIO DE ACTIVIDAD PROFESIONAL QUE D LUGAR A SU INCLUSIN EN CUALQUIER RGIMEN DEL SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL. INICIO DE MISIONES EN EL EXTRANJERO.

TA.0521/3 (Hoja 2/2)

(05-07-2010)

EL SOLICITANTE CUYOS DATOS IDENTIFICATIVOS CONSTAN EN LA PRESENTE SOLICITUD DECLARA QUE NO APORTA LA DECLARACIN ANTERIOR POR TRATARSE DE UNA BAJA SUCESIVA EN EL RGIMEN ESPECIAL DERIVADA DE SU TRASLADO DESDE LA PROVINCIA CIVIL DE A LA DE

FIRMA Y SELLO

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TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS -RELIGIOSO/A DE LA IGLESIA CATLICA- (TA.0521/3)

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el registro de esta Direccin Provincial o Administracin de la Seguridad Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuacin:
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE

TA.0521/3 (Resguardo) ((05-07-2010)

N DE SEGURIDAD SOCIAL

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS

ALTA BAJA VARIACIN DE DATOS

Da

Mes

Ao

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco das contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o Administracin de la Seguridad Social competente para su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

Registro de entrada

"
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TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS -RELIGIOSOSO/A DE LA IGLESIA CATLICA- (TA.0521/3)

La solicitud de alta, baja o variacin de datos del trabajador/a por cuenta propia, cuyos datos figuran a continuacin, no rene los requisitos establecidos por el artculo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, y/o los establecidos en el Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo que no se puede dictar resolucin expresa en el mismo acto de la presentacin de la solicitud.
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE

N DE SEGURIDAD SOCIAL

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS

ALTA BAJA VARIACIN DE DATOS

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco das contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o Administracin de la Seguridad Social competente para su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

Da

Mes

Ao

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

TA.0521/3 (Subsanacin) ((05-07-2010)

De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en un plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta que se indica y/o acompaar los documentos que se relacionan.

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la correspondiente resolucin, notificndose a la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social a los efectos pertinentes.

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