I N F O R M A C I N

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TRASTORNOS DE LA QUERATINIZACIN EPIDRMICA

Jorge Roman de Gabriel Servicio de Dermatologa del Hospital Parc Taul Sabadell (Barcelona)

1. Introduccin 2. El proceso de queratinizacin epidrmica 3. Queratosis hereditarias

a. Ictiosis vulgar b. Ictiosis ligada al cromosoma X c. Eritrodermia ictiosiforme congnita ampollosa d. Ictiosis lamelar e. Otros sndromes ictiosiformes

9. Queratosis folicular 10. Liquen espinuloso 11. Acroqueratosis 12. Queratosis de las areolas mamarias 13. Queratosis de estuco 14. Enfermedad de Darier 15. Trastornos de la queratinizacin con potencial maligno
a. Poroqueratosis b. Queratosis actnicas

4. Ictiosis adquiridas 5. Queratosis palmoplantares

a. Hereditarias b. Adquiridas

16. Miscelnea

6. Acantosis nigricans 7. Pitiriasis rotunda 8. Pitiriasis rubra pilar

a. Sndrome de Netherton b. Queratosis liquenoide crnica c. Hiperqueratosis lenticular persistente

17. Bibliografa

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1. Introduccin
La piel es un rgano que marca el lmite de nuestro organismo con el mundo exterior. La funcin barrera de la piel se lleva a cabo mediante una estructura que debe formarse y renovarse durante toda la vida. Debe mantener sus propiedades de elasticidad e hidratacin para realizar correctamente su funcin. Multitud de alteraciones, hereditarias o adquiridas, se asocian con modicaciones en la cintica de la epidermis, y pueden dar lugar a una gran cantidad de enfermedades. El propsito de estas lneas no es tratar de forma exhaustiva todos los trastornos de la queratinizacin descritos, objetivo que se ve ampliamente cumplido en los textos ms extensos, sino ofrecer una visin general de dichos trastornos, incidiendo en aquellos que son ms frecuentes en la prctica dermatolgica diaria. Esperamos que sea de utilidad para cualquier mdico, dermatlogo o no, que se acerque al estudio de las alteraciones de la queratinizacin.

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Edita: Domnec Pujades. Artculo: Jorge Roman de Gabriel. Revista Laboratorios Thea. Todos lo derechos reservados. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin de la informacin ni transmitir alguna parte de esta publicacin, cualquiera que sea el medio empleado (electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, etc.), sin el permiso previo del titular de los derechos de la propiedad intelectual. Impresin: Eurogrca Sant Vicen - Depsito legal: B-20237/2007. ISSN: 1887-679 X

2. El proceso de queratinizacin epidrmica

La epidermis es un rgano autoregenerativo, merced a la proliferacin y la diferenciacin de sus clulas, los queratinocitos. La epidermis se divide en cuatro capas: basal, granulosa, espinosa y crnea. En condiciones normales, la capa proliferativa es la capa de clulas basales. Los queratinocitos ascienden a lo largo de las citadas capas y van sufriendo diversos procesos hasta su diferenciacin terminal y nalmente su desprendimiento. Es necesaria una coordinacin muy precisa entre la proliferacin y el desprendimiento, y los desequilibrios entre estos procesos provocan multitud de trastornos de la queratinizacin. Los principales marcadores de diferenciacin son las queratinas. La expresin de las mismas vara segn el tipo de piel, su localizacin anatmica, y a lo largo de los estratos de diferenciacin. Otras protenas implicadas son molculas de unin y adhesin interqueratinoctica, o las encargadas de la regulacin del calcio, como lagrinas, loricrina e involucrina. En los ltimos decenios se han realizado avances importantes en la comprensin del sistema de cohesin y diferenciacin epidrmica, y muchos genes codicadores de protenas implicadas han sido identicados. En un futuro inmediato, la terapia gnica podr restaurar defectos a nivel gentico y solucionar enfermedades para las que en la actualidad slo existe un tratamiento, en la mayora de los casos, paliativo.

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3. Queratosis hereditarias
ICTIOSIS
Las ictiosis comprenden un grupo de enfermedades relativamente frecuentes, caracterizadas por un exceso de estrato crneo epidrmico, causado por un proceso de diferenciacin epidrmica alterado. Pueden clasicarse de acuerdo con la clnica, la base gentica o la histopatologa. En algunas formas existen alteraciones oculares, capilares o de otros rganos. Se han descrito ictiosis hereditarias y adquiridas.

a. Ictiosis vulgar
La ictiosis vulgar es la ms frecuente de las ictiosis1. Su incidencia se estima en 1 de cada 250 nacimientos. Es frecuente su asociacin con la dermatitis atpica (entre el 25 y el 50 % de los pacientes son atpicos). El patrn de herencia de la ictiosis vulgar es autosmica dominante, pero la expresividad fenotpica puede ser muy variable. El defecto gentico subyacente a la ictiosis vulgar es una alteracin de la lagrina, que provoca cambios en los aminocidos de la piel encargados de la retencin de agua. La epidermis en la ictiosis vulgar suele tener una capa granulosa alterada en la tercera parte de los pacientes. El locus del gen implicado se ha identicado en 1q22. La clnica suele ser evidente ya en la primera infancia. La apariencia de la piel es de escamas nas, adherentes, tanto en tronco como en extremidades, pero respetando las supercies exoras. Las escamas son ms gruesas y evidentes en las piernas.

Fig. 1. Ictiosis vulgar.

Puede haber hiperqueratosis con suracin en los talones. En palmas y plantas suele observarse una hiperlinearidad y pliegues muy marcados. El lmite entre las formas leves de ictiosis vulgar y la

xerosis cutnea es difuso y no siempre es posible diferenciarlas, aunque la tendencia hereditaria, y en ltimo trmino la biopsia cutnea, apunta hacia una u otra. La xerosis o sequedad cutnea es un hecho frecuente en la senectud, en ambientes secos, o debido al uso excesivo de jabones astringentes ricos en tensioactivos. Los citados signos y sntomas empeoran en invierno y mejoran en verano por el aumento de humedad. Asimismo, suelen mejorar a medida que avanza la edad. No existen alteraciones oculares asociadas, salvo descamacin parpebral, que puede llegar a provocar queratitis punctata y erosiones corneales.

b. Ictiosis ligada al cromosoma X

La ictiosis X afecta casi exclusivamente a varones. Es una enfermedad hereditaria con transmisin recesiva ligada al cromosoma X, y su incidencia estimada es de 1 por cada 2.000-6.000 nacimientos. El defecto gentico comporta un dcit del enzima sulfatasa esteroidea, una protena codicada por el gen STS localizado en Xp22.32. Al faltar dicho enzima, se produce una acumulacin en la epidermis de sulfato de colesterol. Esta alteracin conduce a una retencin de corneocitos en la capa crnea que aumenta el grosor de la misma. La cintica de la epidermis es normal. La clnica suele ser evidente ya en el periodo de lactancia. Es una ictiosis caracterizada por escamas ms gruesas y negruzcas que las de la ictiosis vulgar. Afecta a las exuras con mayor frecuencia, especialmente las zonas antecubitales y poplteas, as como la cara y el cuello, aportando un signo de suciedad en collar bastante caracterstico de la enfermedad. La cara se ve afectada con mayor frecuencia en la zona preauricular. Es frecuente encontrar opacidades corneales en los pacientes y en una cuarta parte de las mujeres portadoras. No afectan en general a la agudeza visual.

Fig. 2. Ictiosis X.

En el 20 % de los casos se asocia una criptorquidia. Con menor frecuencia se ha descrito en estos pacientes un aumento de la incidencia de cncer testicular, alteraciones del recuento espermtico e infertilidad.

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El diagnstico viene apuntado por la clnica y por el patrn hereditario. Es posible la determinacin de sulfato de colesterol o de sulfatasa esteroidea para conrmarlo. En la anatoma patolgica, la granulosa presente y en ocasiones aumentada de grosor permite diferenciarla de la ictiosis vulgar. Este dato no est siempre presente, y ante dudas diagnsticas frente a la ictiosis vulgar, el estudio de la STS o el sulfato de colesterol puede ser la nica prueba que asegure el diagnstico. La ictiosis X no mejora con la edad como la ictiosis vulgar.

c. Eritrodermia ictiosiforme congnita ampollosa (hiperqueratosis epidermoltica)

Es un trastorno heredado de forma autosmica dominante, aunque hay descritos casos espordicos. Existe una forma localizada que algunos autores han considerado una variante del nevus epidrmico. La alteracin molecular subyacente es compleja y acarrea un mal funcionamiento de los tonolamentos y las unidades desmosmicas encargadas de preservar la cohesin interqueratinoctica2. Se presenta al nacimiento en forma de ampollas que aparecen sobre reas mnimamente traumatizadas, y un eritema y descamacin generalizados. En las exuras acaban formndose zonas queratsicas o papilomatosas, que se alternan con las reas erosionadas. El eritema suele mejorar con la edad. Es frecuente la sobreinfeccin bacteriana. La histopatologa permite en general el diagnstico. Se observa vacuolizacin en la capa granulosa, ampollas subcrneas, acantosis y papilomatosis (hiperqueratosis epidermoltica). El engrosamiento del estrato crneo es caracterstico, con un aspecto entretejido.

d. Ictiosis lamelar (eritrodermia ictiosiforme congnita no ampollosa)

Es una forma de ictiosis rara, con una incidencia aproximada de 1 por cada 300.000 nacimientos. El modo de trasmisin es autosmico recesivo. Existe una gran heterogeneicidad gentica. Se han descrito dos tipos con bases genticas diferentes, aunque clnicamente indistinguibles. El tipo 1 est en relacin con el locus 14q11.2 y est causado por mutaciones en el gen de la transglutaminasa 1. El tipo 2 se ha ligado al locus 2q33-q35. En general la ictiosis lamelar est presente al nacimiento en forma de una membrana traslcida que recubre todo el tegumento (beb colodin) y se desprende a las pocas semanas, siendo sustituida por una hiperqueratosis en grandes placas acompaada de eritrodermia, ectropin, alopecia cicatricial y onicopata. Los pacientes tienen intolerancia al calor, tendencia a la hiperpirexia por la imposibilidad de sudar causada por la obstruccin de las glndulas sudorparas y formacin de suras dolorosas

especialmente en palmas y plantas. En general, es una enfermedad relativamente desgurante segn la expresin fenotpica. Los recin nacidos deben ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatal, mantenidos en un ambiente hmedo, con una constante vigilancia de su estado hidroelectroltico, de su control de la temperatura y de las infecciones.

e. Otros sndromes ictiosiformes

Se han descrito numerosas entidades polimalformativas en las que la ictiosis es un hecho destacable. No las trataremos individualmente, pero s mencionaremos las siguientes: Sndrome de Sjgren-Larsson: asocia ictiosis con diplejia o tetraplejia espstica, retraso mental, alteraciones del sistema nervioso central. Tricotiodistroa o sndrome de Tay: ictiosis, alteraciones del pelo, retraso psicomotor, fotosensibilidad. Sndrome CHIME: colobomas oculares, defectos cardacos, dermatitis ictiosiforme, retraso mental y defectos oculares. Enfermedad de Refsum: Neuropata perifrica, ataxia cerebelosa, ictiosis, miocardiopata, retinitis pigmentaria. Sndrome CHILD: displasia esqueltica unilateral, sndrome ictiosiforme unilateral. Sndrome de Rud: asocia oligofrenia y epilepsia. Sndrome de Conradi: acortamiento de extremidades, ictiosis en patrn blashckoide. Sndrome KID: queratitis, ictiosis y sordera. Estn afectados varios tejidos ectodrmicos. La forma inicial de presentacin puede ser una clsica trada de Hutchingson: alteraciones dentarias, queratitis intersticial y sordera.

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4. Ictiosis adquiridas
En ciertas situaciones, sobre todo con la presencia de ciertas neoplasias u otras enfermedades internas, pueden aparecer signos ictiosiformes en la piel3. Asimismo, ciertos medicamentos pueden provocar cuadros similares a la ictiosis. En la actualidad, el empleo de inhibidores de la sntesis del colesterol para el tratamiento de las hipercolesterolemias aumenta la incidencia de ictiosis. La interferencia de estos frmacos con la sntesis del colesterol en las clulas epidrmicas puede provocar alteracin de la hidratacin y de la barrera cutnea, y debe compensarse con cremas hidratantes. Otro grupo de frmacos cuyo uso puede provocar xerosis cutnea y un cuadro ictiosiforme son los derivados sintticos de la vitamina A o retinoides. Los ms empleados en la clnica dermatolgica son el acitretino (generalmente indicado para psoriasis) y el isotretinono (empleado para el tratamiento del acn). Las ictiosis paraneoplsicas son raras, y se presentan generalmente en linfomas Hodgkin y no Hodgkin, en tumores renales, del tracto respiratorio o digestivo. El eritema gyratum repens, una dermatosis paraneoplsica con un cuadro clnico muy caracterstico, es para muchos autores una forma peculiar de ictiosis adquirida. Ictiosis adquiridas Asociadas a neoplasia interna Linfoma Leucemia Tumores slidos Asociadas a enfermedades sistmicas Sarcoidosis SIDA Hipotiroidismo Hepatitis crnica Malabsorcin Frmacos cido nicotnico Estatinas Retinoides

No debe confundirse la ictiosis con otras situaciones de xerosis cutnea de causa externa. La ms comn de ellas es el eczema asteatsico o eczema craquel, un problema frecuente en personas de edad

avanzada o en pacientes que abusan de jabones demasiado astringentes. La lesin tpica del eczema asteatsico son zonas de piel seca y agrietada (craquel en francs), generalmente en la parte anterior de las piernas. El estrato crneo no est engrosado. Puede haber intenso prurito e inamacin. Suelen ser personas mayores que utilizan jabn en exceso o acuden a las piscinas. El tratamiento se basa en el uso de jabones sin detergente (syndets) o aceites de bao y cremas hidratantes. En casos de prurito y eritema son tiles los corticoides tpicos.

Fig. 3. Eczema craquel o asteatsico.

Fig. 4. Asteatosis. Piel seca y brillante en un anciano que utilizaba para su higiene un jabn excesivamente astringente.

Sndromes ictiosiformes: tratamiento

El tratamiento de las ictiosis y de los diferentes sndromes ictiosiformes es similar en la prctica. Se basa en el empleo de preparados hidratantes (en general diferentes sustancias lipdicas) y queratolticos que suelen incluir en su composicin la urea (del 5 % al 30 % segn el grado de hiperqueratosis), el cido lctico, el cido gliclico o el cido saliclico4. Normalmente las formas habituales de ictiosis vulgar se controlan de esta manera, en especial en los meses del ao en los que la sequedad ambiental es ms acusada. Los casos ms graves de ictiosis X o las formas que debutan con feto arlequn pueden ser tributarios del tratamiento con retinoides orales (isotretinono o acitretino a dosis plenas). En algn caso se han empleado retinoides tpicos, como el tazaroteno, pero su efecto irritante local puede ser un inconveniente. El uso de derivados de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol) puede regular la hiperqueratosis, pero su uso se ve limitado por el riesgo de hipercalcemia si son aplicados en supercies cutneas extensas.

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En algunos casos, el liarazol, un imidazlico con actividad reguladora de la cintica epidrmica, consigue reducir la hiperqueratosis. Acta mediante la inhibicin de la hidroxilacin del cido retinoico dependiente del citocromo p450, consiguiendo un aumento de los niveles de cido retinoico en la epidermis y una reduccin de la hipercintica epidrmica. Debe prestarse atencin al control del prurito y de la sobreinfeccin, especialmente en las formas ampollosas. Las alteraciones oculares suelen controlarse con humectantes como la carboximetilcelulosa, que previenen la xeroftalmia y las alteraciones corneales. Es muy conveniente evitar los conservantes para prevenir la frecuente dermatitis de contacto que desarrollan estos pacientes. En la queratitis estromal presente, por ejemplo, en el sndrome KID, se ha empleado ciclosporina A tpica al 2%. El ectropin propio de las formas graves, como la ictiosis lamelar, suele requerir un abordaje quirrgico. Procedimientos diagnsticos en las ictiosis Ictiosis vulgar: biopsia cutnea (granulosa disminuida). Ictiosis X: biopsia cutnea (granulosa conservada o aumentada), actividad de la STS o concentracin de colesterol sulfato. Posible test gentico en lquido amnitico para detectar delecciones en el gen STS en Xp22.3 por hibridizacin in situ. Hiperqueratosis epidermoltica: biopsia cutnea, estudios de los genes de las queratinas. Ictiosis lamelar: estudio de las mutaciones en el gen de la transglutaminasa 1. Actividad de la transglutaminasa en piel mediante anlisis radiomtrico. Sndrome CHILD: estudios radiogrcos, estudios genticos (mutaciones en el gen de la NADPH esteroide deshidrogenasa). Sndrome KID: estudios genticos (mutaciones en el gen GJB2 de la conexina 26). Sndrome de Refsum: niveles plasmticos de cido tnico. Sndrome de Netherton: estudio del tallo piloso. Sndrome de Sjgren-Larsson: estudio de la NAD oxidoreductasa.

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5. Queratosis palmoplantares
Las queratodermias palmoplantares (QPP) son un numeroso y heterogneo grupo de enfermedades caracterizadas por el aumento de grosor de la piel de las plantas y las palmas.

a. QPP Hereditarias
De este complejo grupo de enfermedades, haremos mencin en esta Tabla orientativa:

Tipo Difuso: QPP epidermoltica QPP no epidermoltica Mal de Meleda QPP transgrediens y progrediens Tipo Gamborg-Nielsen Tipo difuso con caractersticas asociadas: QPP mutilante de Vohwinkel QPP con sordera neurosensorial Sndrome de Bart-Pumphrey: almohadillas en los nudillos, sordera neurosensorial Sndrome de Huriez: QPP y escleroatroa Displasia ectodrmica hidrtica Sndrome de Olmsted Sndrome de Papillon Lefevre: QPP y periodontitis Tipo focal: QPP estriada o areata QPP numular QPP epidermoltica focal Tipo focal con caractersticas asociadas: Queratodermia asociada a carcinoma esofgico (tilosis o sndrome de Howel-Evans) Este tipo de queratodermia fue descrito en varias familias que aos despus del diagnstico desarrollaron un carcinoma de esfago. El patrn de herencia es autosmico dominante. Sndrome de Richner-Hanhart Paquioniquia congnita Punteada QPP punteada Acroqueratoelastoidosis Hiperqueratosis acral focal

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b. Adquiridas Queratodermias causadas por otras dermatosis Un caso frecuente es la queratodermia plantar causada por la infeccin de la piel plantar por dermatotos (tinea pedis hiperqueratsica). Otras enfermedades dermatolgicas causantes de queratodermia son la psoriasis, el eczema crnico, el sndrome de Reiter, la slis o la sarna noruega.

Fig. 5. Tinea pedis hiperqueratsica.

Queratodermias causadas por frmacos Entre otros, las sales de yodo, arsnico y litio, los halogenados o la intoxicacin por dioxinas. Queratodermia climatrica De incidencia elevada y posiblemente subestimada, aparece en mujeres de 45 o ms aos de edad. Son mujeres en general obesas. La queratodermia aparece en zonas de presin, en especial en los talones, y empeora en invierno. Tambin se ha descrito en mujeres jvenes sometidas a ooforectoma. Puede ser til para su tratamiento el estradiol en pomada al 0,05 %. Queratodermia asociada a trastornos circulatorios Se ha publicado la QPP asociada al mixedema, que desapareci con el tratamiento del hipotiroidismo. El linfedema crnico puede asociar una QPP acompaada de un crecimiento papilomatoso de la piel acral (el llamado pie musgoso). Otros trastornos vasculares como el estasis venoso o la acrocianosis puede asociar asimismo linfedema.

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6. Acantosis nigricans
Se trata de un trastorno raro caracterizado por la presencia de placas queratsicas y papilomatosas de un color marrn grisceo, generalmente en zonas exoras. Se ha distinguido una forma benigna que puede transmitirse de forma autosmica dominante, y una forma asociada a neoplasias viscerales. La forma benigna es ms frecuente en mujeres, afecta al pliegue cervical, las fosas antecubitales y las axilas5. La forma maligna puede afectar a palmas y plantas, as como a las mucosas, y puede ser pruriginosa, dato que puede inducir la sospecha del sndrome paraneoplsico. La neoplasia ms frecuentemente asociada es el adenocarcinoma gstrico. La acantosis nigricans (AN) es un marcador de resistencia insulnica, y se ha visto asociada a la diabetes tipo 2, a la obesidad, al sndrome metablico y a la poliquistosis ovrica. Asimismo, algunas endocrinopatas como la acromegalia o el sndrome de Cushing pueden cursar con AN. Un diagnstico diferencial importante, porque supera en incidencia a la verdadera AN, es la pseudoacantosis nigricans, un signo frecuente en personas obesas y de piel morena. Parece provocada por el roce, y se asocia con la presencia de acrocordones. La piel aparece aterciopelada y pigmentada en las zonas intertriginosas. Se distingue de una acantosis nigricans verdadera porque no hay papilomatosis y la pigmentacin no es tan acusada. La prdida de peso suele mejorar el aspecto de las lesiones. El tratamiento de la acantosis nigricans benigna puede acometerse con los derivados sintticos de la vitamina A, en concreto con etretinato o acitretino. Debe tenerse en cuenta su teratogenia en una entidad que las mujeres presentan con mayor frecuencia. El tratamiento tpico incluye los agentes astringentes y desodorantes, como el cloruro de aluminio, el glutaraldehdo o el permanganato potsico, y los queratolticos, como los retinoides tpicos, la urea o el cido saliclico. Es conveniente cubrir la frecuente sobreinfeccin fngica o bacteriana con imidazlicos o antibacterianos (clindamicina, eritromicina). El tratamiento de la acantosis nigricans maligna es evidentemente el tratamiento de la neoplasia subyacente.

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7. Pitiriasis rotunda
Es una entidad de causa desconocida que parece ser ms frecuente en el lejano Oriente o en pacientes negros. Suele comenzar en pacientes adultos a partir de los 30 aos. Las lesiones son mculas bien denidas, secas y descamativas, de forma redonda. Pueden ser solitarias o mltiples, y afectar a cualquier zona de la piel. En general se la considera un trastorno de la queratinizacin localizado que parece limitado a ciertas etnias. Es fundamental diferenciarla de las micosis superciales y de la pitiriasis versicolor mediante un examen microscpico directo del raspado de las lesiones.

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8. Pitiriasis rubra pilar

El encuadre nosolgico de la pitiriasis rubra pilar (PRP) siempre ha sido discutido. Para algunos autores, se denira como una dermatitis psoriasiforme con un patrn clnico peculiar6. Para otros se tratara de un trastorno ictiosiforme. Puede aparecer a cualquier edad, y algunos autores han intentado una clasicacin en formas clnicas segn la edad de presentacin, la extensin y la evolucin. Griths describi la forma adulta clsica (la ms frecuente, constituyendo el 50 % de la totalidad de casos descritos), la forma atpica del adulto, la juvenil clsica, la juvenil circunscrita y la juvenil atpica. En la mayora de los casos es difcil encuadrar al paciente en un tipo determinado hasta contar con la evolucin a lo largo de varios aos. Recientemente se ha descrito una pitiriasis rubra asociada a la infeccin por el VIH.

Figs. 6 y 7. Pitiriasis rubra pilar juvenil circunscrita (tipo IV de Griths).

La clnica es variable segn los tipos mencionados, pero las lesiones primarias son comunes a todos ellos. Se trata de placas de tono eritematoso anaranjado, levemente inltradas, con presencia de tapones crneos foliculares. Generalmente estn muy bien circunscritas y se extienden dejando caractersticamente zonas o islotes de piel sana entre ellas. Es muy frecuente la queratodermia palmoplantar de tono amarillo anaranjado, en ocasiones surada e invalidante, y la onicodistroa. Puede asociarse con prurito.

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Clasicacin de la pitiriasis rubra pilar Inicio Frecuencia (% del total) Evolucin Distribucin

Tipo I clsica del adulto Adulto 55

Desaparicin Generalizada, en unos 3 aos palmoplantar Generalizada, alopecia, queratodermia

Tipo II atpica del adulto Adulto 5 Crnica Tipo III juvenil clsica Juvenil 10 Tipo IV juvenil circunscrita Juvenil 25

Desaparicin Generalizada, en unos 3 aos similar a tipo I Incierta Codos, rodillas Palmoplantar, eritema, cambios esclerodermiformes en manos y pies

Tipo V juvenil atpica Juvenil 5 Crnica

El curso es muy variable de un paciente a otro. La forma adulta clsica, la ms frecuente, suele evolucionar a la remisin a lo largo de 2-3 aos. La forma circunscrita juvenil, la segunda en frecuencia, mejora tambin a lo largo de los aos. Las formas atpicas pueden seguir una evolucin crnica a lo largo de decenios. Sin embargo, la clasicacin es orientativa y existe una superposicin entre los tipos clnicos de PRP. El diagnstico diferencial puede ser difcil, especialmente con la psoriasis. La histopatologa puede ser prcticamente superponible. Se observa una dermatitis psoriasiforme, pero hay datos caractersticos, como la presencia de dilatacin y taponamiento crneo folicular. Se observa paraqueratosis en la capa crnea circundante al folculo. En algunos casos hay acantlisis y disqueratosis acantoltica en la epidermis que orientan hacia el diagnstico de PRP. Deben considerarse como otras alternativas en el diagnstico diferencial el liquen plano folicular y otras eritroqueratodermias y eritrodermias.

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Tratamiento
El abordaje teraputico de la PRP es necesariamente emprico, ya que no existen series numerosas publicadas que establezcan con certeza la ecacia de uno u otro tratamiento. El curso autoresolutivo en la mayora de los casos (especialmente la forma clsica tipo I) diculta asimismo valorar la ecacia de los tratamientos empleados. El tratamiento tpico suele consistir en corticoides y derivados de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol), adems de los emolientes. El tratamiento sistmico ofrece como alternativas ms empleadas el isotretinono o el acitretino, el metotrexate, la azatioprina, la ciclosporina y la fototerapia (UVB de banda estrecha o PUVA, incluso combinado con un retinoide oral (REPUVA). Recientemente se ha descrito xito con el uso de iniximab. No existen estudios controlados y aleatorizados que avalen el uso de uno u otro tratamiento.

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9. Queratosis folicular
La queratosis folicular es un trastorno de la queratinizacin folicular muy frecuente, que se transmite de forma autosmica dominante. Se caracteriza por la presencia de tapones crneos en los oricios foliculares, que provocan lesiones en forma de ppulas foliculares eritematosas y queratsicas. Habitualmente son ms frecuentes en las zonas extensoras de las extremidades, especialmente en cara posterior de brazos y cara anterior de muslos. Es un trastorno que es evidente ya en la infancia y se hace ms visible en la adolescencia. Suele tener un ritmo estacional, mejorando en verano y empeorando en invierno. Habitualmente es asintomtico, provocando slo un tacto rasposo de las zonas afectadas, y muy ocasionalmente picor.

Fig. 8. Queratosis folicular en localizacin caracterstica: aspecto lateroposterior del brazo.

Fig. 9. Queratosis folicular.

Una variante se conoce como queratosis pilar atrca, que para muchos autores resulta la misma entidad que el uleritema ofrigenes facial7. Consiste en placas con eritema y tapones crneos foliculares que afectan a las mejillas y la cola de las cejas, provocando alopecia por destruccin folicular. Se observa en la primera infancia. Otra variante afecta las mejillas en forma de eritema y cicatrizacin folicular en aspecto de panal de abeja y se denomina atrofodermia vermiculada. En general, la queratosis folicular se trata con preparados hidratantes de urea al 5-20 %, de cido lctico o saliclico, u otros queratolticos.

Fig. 10. Alopecia de las cejas en el uleritema ofrigenes.

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10. Liquen espinuloso

Para la mayora de los autores, el liquen espinuloso es una variante localizada de queratosis folicular. Aparece con mayor frecuencia en nios, en forma de placas redondas y ovaladas de hasta 5 cm de dimetro. En su interior contienen pequeas ppulas perifoliculares con un centro queratsico. Pueden cursar a brotes, extendindose durante varios das y desapareciendo lentamente a lo largo de semanas. Las localizaciones ms habituales son el cuello, las nalgas o el abdomen. El tratamiento acostumbra a ser sintomtico, con hidratantes y queratolticos.

Fig. 11. Liquen espinuloso.

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11. Acroqueratosis
Acroqueratosis verruciforme de Hopf
Es una enfermedad que en ocasiones muestra una tendencia hereditaria autosmica dominante y puede asociarse con la enfermedad de Darier. Para algunos autores podra constituir de hecho una variante acral de dicha enfermedad. Se caracteriza por ppulas planas, poligonales, similares a las verrugas planas, que pueden converger en placas y aparecen en el dorso de las manos. Suele comenzar en la adolescencia. Algunos autores la consideran una variante de la queratosis folicular, aunque los datos histopatolgicos caractersticos parecen diferenciarla de otras entidades. Se observa una hiperqueratosis picuda en torre de iglesia que se dispone de forma paralela, sin tendencia a la conuencia de los ejes en un punto central, como en las verrugas vulgares.

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12. Queratosis de las areolas mamarias

Se trata de un cuadro con entidad propia, tambin conocido como papilomatosis nevoide de la areola y el pezn8, caracterizado por crecimientos papilomatosos y pigmentacin en las areolas mamarias y en ocasiones en el pezn. Aunque la anatoma patolgica suele ser superponible a la de la queratosis seborreica, no se trata de ppulas bien delimitadas, sino de una hiperqueratosis en placa, difusa y mal delimitada. Se trata habitualmente con reseccin quirrgica, electrocoagulacin o crioterapia.

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13. Queratosis de estuco (Stucco-keratosis)

Se trata de ppulas queratsicas blanquecinas de pequeo tamao que aparecen en las extremidades, especialmente en tobillos. Se desprenden fcilmente levantndolas con la ua y sin sangrado. Aparecen en personas de edad avanzada. El aspecto recuerda al de las queratosis seborreicas de pequeo tamao, pero la distribucin en extremidades hace pensar en otra entidad diferenciada. La anatoma patolgica, sin embargo, es superponible a la de la queratosis seborreica, aunque es raro ver pseudoquistes crneos, y se observa una hiperqueratosis lamelar cubriendo la epidermis.

Fig. 12. Queratosis de estuco.

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14. Enfermedad de Darier

La enfermedad de Darier es una genodermatosis autosmica dominante con penetrancia incompleta. El trastorno molecular subyacente es una alteracin de la maduracin del complejo de tonolamentos y desmosomas, que determina una prdida de la adherencia interepidrmica. Es debida a mutaciones en el gen ATP2A2, situado en el locus 12q23-24. La mutacin ocasiona una disfuncin de la ATPasa clcica del retculo sarco-endoplasmtico (SERCA2), una sealizacin anmala del calcio intracelular y, nalmente, un defecto de maduracin epidrmica con alteracin de la cohesin. La enfermedad de Darier es una genodermatosis relativamente frecuente. Su prevalencia vara entre 1/36000 y 1/100000 casos. En muchos pacientes no hay antecedentes familiares reconocibles, hecho debido probablemente a la diferente expresividad fenotpica de la enfermedad, que hace que muchos casos pasen inadvertidos, ms que a mutaciones espordicas.

Manifestaciones clnicas
La clnica suele manifestarse en la infancia o la adolescencia. El pico de aparicin tiene lugar en la pubertad. La expresividad fenotpica es muy variable. Las lesiones tpicas son papulocostras de aspecto grasiento o verrucoso que asientan sobre zonas seborreicas del tegumento, siendo ms frecuentes en la cara, el cuero cabelludo, la nuca, el pecho y la parte superior de la espalda. Pueden coalescer en grandes placas marronceas con tendencia a sobreinfectarse y a provocar un olor desagradable. Tambin son caractersticas las depresiones puntiformes en las supercies palmares (pits o piqueteados palmares) y las alteraciones ungueales en forma de traquioniquia longitudinal, oniclisis distal y pterigion. En la mucosa yugal o palatina pueden aparecer ppulas leucoplsicas. En el dorso de las manos y los pies se van desarrollando ppulas poligonales planas muy caractersticas que ofrecen un aspecto de piel de reptil.

Fig. 13. Enfermedad de Darier.

Fig. 14. Piqueteado palmar en la enfermedad de Darier.

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Hay descritas variantes segmentarias de la enfermedad de Darier debidas a mosaicismo. La variante tipo 1 se distribuye a lo largo de las lneas de Blaschko. La tipo 2, ms infrecuente, consiste en una banda lineal donde aparecen las manifestaciones clnicas. En estas formas segmentarias hay una posibilidad de transmitir la enfermedad clsica a la descendencia si las clulas gonadales estn afectadas por el mosaicismo. La variante exural del Darier, que afecta predominantemente a pliegues axilares, submamarios e inguinales, puede ser difcil de diferenciar del pngo benigno familiar o enfermedad de Hailey-Hailey, una enfermedad ampollosa no autoinmune provocada por una alteracin de la cohesin intraepidrmica. Algunos autores han preconizado el agrupar ambas entidades dentro del mismo espectro clnico-patolgico, aunque poseen datos clnicos e histopatolgicos diferenciales, y la respuesta al tratamiento no es la misma en las dos enfermedades. Las lesiones suelen venir exacerbadas por la luz ultravioleta y el calor, por lo que empeoran en verano, con intenso prurito. Los pacientes pueden presentar sobreinfeccin por el virus herpes y desarrollar un eczema herptico (erupcin varioliforme de Kaposi) que complica la enfermedad. De forma espordica, los enfermos con enfermedad de Darier pueden tener alteraciones extracutneas asociadas, por ejemplo retraso mental leve, epilepsia y alteraciones psiquitricas. Existe un debate sobre si estas manifestaciones son verdaderas alteraciones neuropsiquitricas, o simplemente un reejo del aislamiento social que implica la enfermedad. Otra complicacin posible de la enfermedad es la obstruccin de las glndulas salivales ocasionada por la hiperqueratinizacin de los ductos glandulares.

Diagnstico
El diagnstico es fcil gracias a la clnica y la historia familiar, aunque tambin se diagnostican con frecuencia casos espontneos, y en casos dudosos la biopsia es muy til, evidenciando la disqueratosis acantoltica que caracteriza a la enfermedad. La epidermis muestra hiperqueratosis y papilomatosis. Se observa un inltrado perivascular supercial en la dermis. El diagnstico diferencial histopatolgico debe realizarse con la disqueratosis acantoltica o enfermedad de Grover.

Tratamiento
El curso crnico obliga a un tratamiento, habitualmente de por vida, con acitretino o isotretinono a la dosis mnima ecaz que evite los efectos secundarios de los retinoides orales (xerosis, epistaxis, xeroftalmia, queilitis, euvio telgeno). En general, los pacientes pueden dejar el tratamiento o disminuir la dosis durante los meses de invierno, y deben aumentarla durante el verano, aunque depende de la expresin fenotpica de la enfermedad y de las complicaciones infecciosas. Algunos casos leves pueden ser controlados slo con un tratamiento tpico puntual con antibiticos, antispticos y corticoides.

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El tratamiento con retinoides a largo plazo obliga a un control peridico del perl lipdico y heptico, y a vigilar la aparicin de hiperostosis.

Fig. 15. Hiperostosis y calcicaciones ectpicas provocadas por el tratamiento a largo plazo con acitretino en un paciente con enfermedad de Darier.

En algunos casos que no responden al tratamiento con retinoides orales se ha utilizado la ciclosporina con cierto xito, aunque el nmero de casos tratados es bajo y no permite extraer conclusiones denitivas sobre su utilidad.

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15. Trastornos de la queratinizacin con potencial maligno

a. Poroqueratosis
Las poroqueratosis comprenden un grupo de enfermedades caracterizadas por un signo histopatolgico, la lamela cornoide, una columna de paraqueratosis con disqueratosis basal que crece centrfugamente comportando la aparicin de lesiones en placas anulares con un borde queratsico sobreelevado y un centro ms atrco. Las formas clnicas de poroqueratosis dieren en el tamao de la lesin, en la zona de la piel afectada y en su potencial malignizante, que es en general bajo. La formacin de carcinoma escamoso o carcinoma basocelular se ha descrito en cualquier tipo de poroqueratosis. Se cree que en este proceso de transformacin maligna estn implicados la inestabilidad cromosmica, la disminucin de la capacidad antitumoral del sistema inmunitario y la sobreexpresin de la protena p53. Los factores etiopatognicos ms aceptados son el gentico, la radiacin ultravioleta o ionizante, y en algunos casos la inmunosupresin, ya que se ha demostrado que algunos pacientes trasplantados o sometidos a medicacin inmunosupresora desarrollan lesiones de poroqueratosis. Dichos factores conducen al crecimiento de una poblacin clonal de queratinocitos atpicos que forman la lamela cornoide. Variantes clnicas de la poroqueratosis Poroqueratosis clsica o de Mibelli Poroqueratosis actnica supercial diseminada Poroqueratosis palmoplantar diseminada Poroqueratosis lineal Poroqueratosis punctata

La forma ms frecuente es la poroqueratosis actnica supercial diseminada9. Se caracteriza por placas anulares con un centro atrco y un borde queratsico muy caracterstico. Suelen ser de pequeo tamao, de entre 3 mm y 1 cm. Las lesiones aparecen en reas fotoexpuestas como las piernas, los brazos y el escote, y con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada (3 veces ms que en los hombres).

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Fig. 16. Lesiones de poroqueratosis actnica supercial diseminada en escote.

En los ltimos aos, la dermatoscopia ha aadido nuevos datos diagnsticos a la exploracin fsica tradicional de la poroqueratosis. La lamela cornoide se observa como una estructura blanca en forma de sendero en la periferia, con una pigmentacin pardusca en la zona interna. El centro de la lesin es un rea de patrn homogneo blanquecino, que traduce un epitelio acantsico, o un rea de glbulos y estructuras vasculares que se corresponden con capilares agrandados visibles a travs de una epidermis atrca. Es ms rara la afectacin facial, pero posible. En algunos casos, incluso la cara puede ser la nica zona afectada. En los casos de aparicin familiar, parece transmitirse de forma autosmica dominante. La luz solar agrava las lesiones provocando su crecimiento, eritema y picor. Los casos asociados a inmunodepresin ocurren en el contexto de un trasplante renal o cardaco, una infeccin VIH, una hepatitis C u otras causas. Un estudio estim que el 10 % de los pacientes trasplantados renales desarrolla una poroqueratosis. La evolucin a carcinoma escamoso es muy rara. La poroqueratosis de Mibelli es en cambio ms frecuente en hombres. Aparece ya en la infancia. Puede haber una historia de traumatismo previo en la zona, como una herida traumtica o una quemadura. En los casos con una base gentica, la transmisin es autosmica dominante irregular. Las lesiones son placas anulares o serpenginosas de centro atrco y borde cornoide que pueden crecer hasta varios centmetros. Pueden encontrarse en cualquier zona de la piel o las mucosas. Existe una variante verrucosa que aparece en la zona de las nalgas, y que puede crear problemas de diagnstico diferencial con la psoriasis. Las lesiones pueden evolucionar hacia la resolucin espontnea y tambin pueden desarrollarse sobre ellas la enfermedad de Bowen y el carcinoma escamoso.

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Otras variantes de poroqueratosis incluyen la poroqueratosis lineal, la poroqueratosis punteada de las palmas y las plantas y la poroqueratosis palmoplantar y diseminada. La transformacin en carcinoma escamoso parece ser muy improbable para la poroqueratosis supercial diseminada y ms frecuente en las formas lineales y en las personas de edad ms avanzada. En los estudios publicados oscila entre el 7 y el 11 %.

Histopatologa
La lamela cornoide (LC) es el hecho histopatolgico presente en todos los tipos de poroqueratosis. Como este dato est presente en el borde de la lesin, es fundamental tomar una biopsia de la zona perifrica. La LC es una columna de clulas paraqueratsicas que puede afectar a los ostia foliculares y ecrinos. En el interior de la columna, los queratinocitos muestran ncleos picnticos muy basoflicos. No se observa capa granulosa. En la capa basal bajo la LC existe una disposicin arquitectural desorganizada de los queratinocitos, que individualmente poseen ncleos picnticos y edema perinuclear, sugiriendo disqueratosis. La dermis papilar bajo la LC contiene un inltrado linfocitario difuso y dilatacin capilar. En el centro de la lesin hay atroa epidrmica y reas de degeneracin de la capa basal, formacin de cuerpos coloides y aplanamiento de las crestas papilares. En la dermis se observa una leve brosis y algunos capilares dilatados. En la dermis papilar pueden encontrarse ocasionalmente depsitos de amiloide. Los estudios de inmunohistoqumica evidencian en los queratinocitos disqueratsicos bajo la LC un patrn similar al de los queratinocitos del carcinoma escamoso. En cambio, las clulas del centro de la lesin pueden ofrecer caractersticas inmunohistoqumicas superponibles a la queratosis actnica.

Tratamiento
El tratamiento de las poroqueratosis vara segn la forma clnica, la extensin y las preferencias de los pacientes. En general, se ha basado en la crioterapia o la electrocoagulacin del borde activo, y en el empleo de 5-uorouracilo tpico o retinoides orales. En los ltimos aos se ha empleado tambin el imiquimod tpico al 5 % y el tratamiento fotodinmico, pero en general las lesiones pueden recidivar al parar el tratamiento con cualquiera de las modalidades teraputicas nombradas. Los mtodos fsicos ms empleados son la crioterapia, la electrocoagulacin, la dermoabrasin o la destruccin con lser. Se han empleado los lseres de CO2, el de colorante pulsado y el Nd:Yag, pero los resultados son difciles de valorar dado el escaso nmero de pacientes incluidos en los estudios. En casos de evolucin clara a carcinoma escamoso, el tratamiento es lgicamente la extirpacin quirrgica.

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El 5-uorouracilo tpico debe aplicarse sobre las lesiones durante unos 15 das, hasta obtener una reaccin inamatoria. Puede aadirse a la formulacin cido retinoico para potenciar la penetracin del frmaco o realizar el tratamiento bajo oclusin. Imiquimod al 5 % en crema puede conseguir la remisin de las lesiones de poroqueratosis, aplicado cada 2-3 das para minimizar la reaccin inamatoria asociada con el frmaco. En ocasiones es til emplear corticoides tpicos entre las aplicaciones para aliviar dicha reaccin. Un inconveniente de este frmaco es su elevado precio.

Fig. 17. Lesin de poroqueratosis actnica en escote.

Fig. 18. Reaccin inamatoria inicial con el tratamiento con Imiquimod tpico.

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Algunos estudios han valorado la utilidad de los derivados de la vitamina D calcipotriol y tacalcitol. Parecen mostrar cierta ecacia cuando se utilizan en las lesiones de poroqueratosis durante un tiempo prolongado (3-6 meses). Los retinoides orales etretinato, acitretino o isotretinono pueden utilizarse para el tratamiento, pero posiblemente su uso slo est justicado en los pacientes inmunodeprimidos con riesgo de degeneracin maligna de la poroqueratosis. En efecto, los retinoides podran frenar en cierta medida la posibilidad de evolucin a carcinoma escamoso. No existen estudios actualizados sobre el tema.

b. Queratosis actnicas
La queratosis actnica (QA) es una lesin queratsica que aparece con una frecuencia muy elevada en las zonas fotoexpuestas de la piel, en especial en pacientes de fototipo bajo que han acumulado aos de dao actnico10. Representan zonas de displasia queratinoctica que pueden evolucionar a un carcinoma escamoso, con una potencial capacidad metastatizante. En pases como Australia, donde una poblacin de fototipo bajo afronta una fotoexposicin ambiental muy intensa, ms del 50 % de las personas presentan queratosis actnicas a la edad de 70 aos, excluyendo a los aborgenes que originariamente habitaban este pas. En el Reino Unido, los estudios han determinado que entre un 19 % y un 24 % de las personas de ms de 60 aos presentan al menos una lesin de queratosis actnica.

Fig. 19. Queratosis actnicas en zona frontal.

En los ltimos aos se ha intentado reforzar el concepto de que las queratosis actnicas son verdaderos carcinomas escamosos in situ (neoplasia queratinoctica intraepitelial o KIN)11, 12, aunque en general su comportamiento biolgico no es agresivo. Entre un 15 % y un 25 % pueden regresar es-

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pontneamente en los pacientes inmunocompetentes. Se ha estimado que la transformacin maligna ocurre en un caso cada 1.000 por ao. Los modelos matemticos derivados de los estudios calculan que una persona con una media de 7,7 queratosis actnicas, la probabilidad de transformacin maligna de alguna de ellas a lo largo de 10 aos es de aproximadamente un 10 %. Sin embargo, no se debe subestimar la QA como marcador de cncer cutneo, ya que se conoce que, independientemente de la evolucin hacia carcinoma de una lesin individual, las personas con QAs sufren una mayor incidencia de carcinoma basocelular y escamoso. La polmica sobre el concepto de QA como cncer desde el inicio de su evolucin viene determinado principalmente por cuestiones paralelas a la medicina, como el reembolso que consideran los seguros mdicos para el tratamiento de una lesin precancerosa o un verdadero cncer cutneo, y el concepto de cncer en la comunidad como elemento de alarma y sus repercusiones sobre el paciente. En pacientes inmunocomprometidos, como los receptores de trasplantes, existen evidencias de un comportamiento biolgico diferente de las QAs, y estos pacientes tienen una probabilidad ms elevada de presentar carcinomas escamosos. Este hecho debe tenerse muy en cuenta en su evaluacin para el tratamiento.

Manifestaciones clnicas
Aparecen en general a partir de los 30-40 aos de vida, en la frente, la zona frontoparietal en personas calvas, las regiones malares y perinasales y el dorso de las manos. Pueden aparecer de hecho en cualquier zona de la piel expuesta al sol, y en personas de fototipos bajos y ojos claros pueden manifestarse incluso antes de los 30 aos. Son excepcionales en pieles de fototipos elevados y en la raza negra. Son ms frecuentes en hombres que en mujeres, como consecuencia de una mayor fotoexposicin de origen laboral, y de la prdida del cabello frontoparietal que ejerce una funcin fotoprotectora no desdeable.

Fig. 20. Queratosis actnica en dorso de la mano.

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Suelen ser ppulas o pequeas placas de tono eritematoso o marronceo, y una supercie costrosa o rasposa muy caracterstica que las distingue de las queratosis seborreicas y los lntigos seniles que suelen coexistir en las mismas reas de la piel. Los pacientes relatan el empeoramiento y el aumento del nmero de las lesiones con la exposicin solar.

Fig. 21. Queratosis actnica en la frente.

Histopatologa
Los hallazgos histopatolgicos comprenden una displasia de los queratinocitos basales, con pleomorsmo, atipia celular, desorganizacin arquitectural y diversos grados de acantosis y paraqueratosis. La disqueratosis puede extenderse a capas ms altas de la epidermis, como el estrato granuloso y crneo. Existen algunas variantes histopatolgicas: la hipertrca, que se corresponde en la clnica con las lesiones ms hiperqueratsicas, la acantoltica, la liquenoide, la bowenoide y la pigmentada.

Tratamiento
Existen varias opciones de tratamiento, y la eleccin de la ms adecuada depende de muchos factores. No est completamente establecida la ecacia de los tratamientos disponibles por la falta de estudios sistemticos.

Debemos tratarlas?
La idea de un tratamiento poco agresivo no es una opcin desdeable para algunos autores, dada la posibilidad de una resolucin espontnea de casi una cuarta parte de las QAs. Sin embargo, otros autores11 cuestionan la validez metodolgica de los estudios que sentaron las bases de la resolucin espontnea y recomiendan categricamente un tratamiento agresivo de lo que ellos consideran de inicio un verdadero carcinoma escamoso in situ.

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Muchos estudios aleatorizados han empleado un emoliente como placebo en el grupo control, y a travs de ellos se ha visto cmo la aplicacin de un simple hidratante como una base de cido hialurnico o vaselina puede mejorar individualmente las lesiones en hasta un 44 % de los pacientes. Otros estudios han demostrado que los preparados tpicos de cido gliclico, saliclico o retinoico reducen la queratosis de muchas lesiones de QA, y pueden emplearse como coadyuvante del tratamiento tpico con 5-uorouracilo para potenciar su penetracin en las lesiones. El tretinono tpico ha sido aprobado en muchos pases para el tratamiento del fotoenvejecimiento, pero no existen estudios que demuestren que su ecacia supere a la de los fotoprotectores o los hidratantes para el tratamiento de las QAs, y por lo tanto no se ha aprobado en ningn pas para el tratamiento de stas.

Fotoproteccin
Los protectores solares ejercen una accin prolctica, pero en los casos en los que el dao actnico acumulativo es irreparable, tambin consiguen reducir el nmero de QAs y evitar la aparicin de lesiones nuevas de forma signicativa, siendo superiores a un simple emoliente. Por ello, nunca se debe omitir la recomendacin de la cuidada fotoproteccin en los pacientes mayores y muy fotodaados. Es conveniente ensearles a emplear medidas fsicas (gorras, gafas de sol, camisetas con capacidad ltrante de la luz ultravioleta) y fotoprotectores tpicos con un factor de proteccin preferentemente elevado y que sean resistentes al sudor y al agua.

Crioterapia
La crioterapia con nitrgeno lquido con una unidad porttil es sin duda el tratamiento ms empleado. Es el ms conveniente cuando las lesiones no son muy numerosas, y debera descartarse para las lesiones muy hiperqueratsicas, en las que estara ms indicado el curetaje. Es ideal para el tratamiento de pacientes dependientes que no pueden aplicarse un tratamiento en domicilio sin la ayuda de un cuidador.

5-uorouracilo
La aplicacin tpica de 5-uorouracilo al 5 % en crema realizada por el propio paciente es muy conveniente para las lesiones poco hipertrcas, aunque debera descartarse en las situadas en la regin periorbitaria. Tampoco es conveniente para los pacientes impedidos o dependientes, ya que pueden aplicrselo errneamente provocando irritacin de las reas prximas. Aunque es un tratamiento antiguo, su tasa de ecacia es muy alta, alcanzando en muchos estudios el 75 %. Los efectos secundarios en la zona de aplicacin son frecuentes, en forma de eritema, prurito, dolor o formacin de costras, y limitan en gran medida su uso.

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Diclofenaco tpico
Los estudios publicados demuestran que el diclofenaco al 3 % en un gel de cido hialurnico consigue una resolucin de entre el 50 % y el 70 % de las QAs en unos 60-90 das. La ecacia es, por lo tanto, moderada, pero el tratamiento est prcticamente exento de los efectos secundarios propios de la crioterapia, el imiquimod o el 5-uorouracilo, y es por lo tanto recomendable en las lesiones poco hiperqueratsicas y si el paciente es capaz de aplicrselo correctamente.

Imiquimod
Es un tratamiento de uso reciente14 que acta por va tpica modicando la respuesta inmune antitumoral en la epidermis. La eliminacin de las lesiones de QA es lenta, y acompaada de efectos secundarios similares a los del 5-uorouracilo, en especial formacin de eritema, costras y dolor. Estos efectos secundarios, junto con su precio elevado, pueden ser un factor limitante importante para su uso generalizado. En algunos pases todava no se ha aprobado para uso como tratamiento de las QAs. Todava no se han publicado estudios sobre su ecacia a largo plazo.

Curetaje
El curetaje seguido de electrocoagulacin o aplicacin de cido tricloroactico es sin duda una buena opcin en las lesiones ms hiperqueratsicas, en las que los frmacos tpicos disponibles tienen muy limitada la penetracin. Tambin debe ser el tratamiento de eleccin para las lesiones recalcitrantes que no han respondido a otros tratamientos. El tiempo de curacin es algo mayor que con la crioterapia, as como el riesgo de provocar cicatrices hipopigmentadas. No es adecuado para tratar un gran nmero de lesiones.

Tratamiento fotodinmico
El tratamiento fotodinmico requiere la aplicacin de una crema fotosensibilizante, generalmente cido 5-aminolevulnico o su forma metil-ster, y una fuente de luz especial. Los estudios sobre su ecacia son todava muy preliminares, y aunque parecen obtenerse tasas de remisin elevadas, alcanzando incluso a las conseguidas con crioterapia, un gran nmero de lesiones reaparecen al cesar las sesiones. Parece en principio un tratamiento ideal para los pacientes con numerosas lesiones conuyentes en el cuero cabelludo, ya que permite tratar toda la zona en cada sesin. La frecuencia de reacciones adversas al tratamiento, en forma de dolor y eritema en la zona tratada, es elevada. Su relacin coste-ecacia est todava por determinar. Un factor limitante no desdeable es el precio del preparado tpico.

Medidas dietticas
Un estudio demostr que una dieta baja en grasas mejoraba las queratosis actnicas preexistentes y evitaba la aparicin de nuevas lesiones.

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16. Miscelnea
a. Sndrome de Netherton
El sndrome de Netherton se caracteriza por una trada de sntomas que incluye la ictiosis, alteraciones de la forma de los cabellos y ditesis atpica. La ictiosis descrita como ictiosis lineal circuneja consiste en un eritema de carcter congnito y en placas descamativas patognomnicas con un borde doble. En el momento del nacimiento o poco tiempo despus, se presenta una eritroderma generalizada. Ms tarde, hacia el segundo ao, se maniesta la ictiosis linear circuneja, o con menor frecuencia una eritroderma ictiosiforme congnita. Aproximadamente un 70 % de los pacientes muestran manifestaciones de atopia: asma bronquial, rinitis y aumento de la concentracin srica de inmunoglobulina E. Tambin se han descrito aminoaciduria, infecciones recurrentes, retraso del crecimiento y retraso mental.

b. Queratosis liquenoide crnica

La queratosis liquenoide crnica o enfermedad de Nekam15 fue tambin descrita por Kaposi con el nombre de liquen ruber moniliforme. Es una dermatosis crnica rara caracterizada por la aparicin de ppulas queratsicas, placas estriadas y lesiones psoriasiformes o similares al eczema seborreico o el lupus eritematoso. Algunos pacientes desarrollan blefaroconjuntivitis que puede llegar a ser muy invalidante y producir a largo plazo sinequias y ceguera. Para algunos autores sera una variante lineal y verrucosa de liquen plano, y otros han defendido su encuadre dentro de las dermatosis perforantes. La histopatologa muestra datos comunes al liquen plano, la psoriasis y la enfermedad de Kyrle. No tiene un tratamiento satisfactorio y se ha intentado, como en otras alteraciones de la queratinizacin, la administracin de etretinato, acitretino o PUVA.

c. Hiperqueratosis lenticular persistente

La hiperqueratosis lenticular persistente o enfermedad de Flegel16 suele afectar a varones adultos. Es una rara entidad caracterizada por ppulas queratsicas con una escama muy adherida, de forma lenticular muy tpica. Son lesiones perifoliculares que pueden coalescer formando placas de aspecto psoriasiforme. En general suelen afectar a las extremidades. La histopatologa es poco especca e incluye datos de hiper y paraqueratosis, atroa epidrmica, y un inltrado linfohistiocitario en la dermis supercial. La microscopa electrnica puede aportar al diagnstico la evidencia de alteraciones en los queratinosomas. El diagnstico diferencial principal debe hacerse con la poroqueratosis, la elastosis perforante y la acroqueratosis verruciforme.

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17. Bibliografa
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