ARTIGO ARTICLE

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Desenvolvimento neuropsicomotor: o teste de Denver na triagem dos atrasos cognitivos e neuromotores de pr-escolares Neuropsychomotor development: the Denver scale for screening cognitive and neuromotor delays in preschoolers

Cileide Mascarenhas Lopes Brito 1 Graciete Oliveira Vieira 1 Maria da Conceio Oliveira Costa Nelson Fernandes de Oliveira 1

Abstract
1

Introduo
O desenvolvimento infantil o resultado da interao entre fatores genticos, biolgicos 1,2 e ambientais 3,4. Os fatores biolgicos podem influenciar o desenvolvimento a curto e longo prazo, uma vez que interferem na formao e maturao dos diversos sistemas desde a fase gestacional 2. Por outro lado, intervenes realizadas no ambiente domiciliar e escolar em cada fase do ciclo de vida da criana podero definir diferentes competncias por toda sua vida 3,4. Pesquisas mostram que as lacunas no desenvolvimento de crianas que esto prestes a entrar no ensino fundamental (pr-escolares) podero comprometer o desempenho escolar e as oportunidades no futuro 5,6. Portanto, os estudos epidemiolgicos sobre o desenvolvimento infantil exigem avaliao das condies ambientais vinculadas aos fatores sociais, econmicos, de ateno sade e comportamentais da me na gestao, considerando sua indissociabilidade e o potencial de ao sobre a biologia humana 7. A partir deste entendimento, o atual estudo avaliou os fatores biolgicos e ambientais que podem relacionar-se com as condies adversas no desenvolvimento infantil, em uma amostra de crianas do Municpio de Feira de Santana, Bahia, Brasil. Inmeros so os mtodos empregados para avaliao do desenvolvimento infantil. Escalas e testes so utilizados em nvel mundial, na tentativa de quantificar e qualificar o desenvolvimento

Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, Brasil. Correspondncia C. M. L. Brito Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, Universidade Estadual de Feira de Santana. Praa Igaratinga 206, apto. 601, Salvador, BA 41830-290, Brasil. cileidelopes1@bol.com.br

This study investigated the prevalence of abnormal neuropsychomotor developmental performance and associated factors in children enrolled in the public preschool system in Feira de Santana, Bahia State, Brazil, 2009 (N = 438). This was a cross-sectional epidemiological study with random sampling of schools and children. The study analyzed associated factors with a questionnaire applied to mothers and the Denver Developmental Screening Test (DDST) II in the preschool children. Statistical analysis used the 2 test with 95% confidence interval and = 5%. Prevalence of abnormal developmental performance was 46.3%. According to logistic regression analysis, variables showing statistically significant association were: male gender (PR = 1.43; p = 0.00), age five years (PR = 1.42; p = 0.00), lack of prenatal care (PR = 1.41; p = 0.00), first prenatal visit 3 months gestation (PR = 1.25; p = 0.00), and alcohol consumption during pregnancy (PR = 1.55; p = 0.00). Prevalence of abnormal development was high, thus highlighting the need for early prenatal care, warnings against alcohol consumption during pregnancy, and early childhood monitoring, aimed at prevention or early treatment. Child Development; Preschool Education; CrossSectional Studies

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da criana. O Denver II o teste de rastreamento de risco de desenvolvimento infantil mais utilizado no Brasil, sendo empregado tambm em diversos pases 8,9. Este instrumento inclui avaliao de comportamento social e pessoal, linguagem e habilidades motoras preconizadas como tpicas do desenvolvimento. O desenvolvimento cognitivo da criana avaliado pela capacidade de compreenso de instrues, conceituao de palavras, nomeao de figuras e habilidades pessoal-social 10. Respalda a escolha do Denver II para este estudo sua alta sensibilidade 11,12, maior atributo de um teste de triagem indicado na avaliao de grande nmero de crianas. Ao final, adverte para a suspeita de atraso, requerendo avaliaes adicionais. A padronizao do teste de Denver na populao brasileira foi realizada por Drachler et al. 13 em um estudo em Porto Alegre (Rio Grande do Sul). Os autores avaliaram 3.389 crianas menores de cinco anos, permitindo, assim, o ajuste do teste de desenvolvimento de Denver II ao contexto cultural brasileiro. Vale ressaltar que o desenvolvimento infantil acompanhado por organizaes nacionais e internacionais e traduz o ndice de desenvolvimento do pas, bem como a educao, as condies sanitrias e o nvel de ateno sade 2. Entretanto, para o estabelecimento de medidas de sade pblica, necessrio o conhecimento da realidade local. O presente estudo teve por objetivos verificar a prevalncia e os fatores associados no que se refere ao desempenho anormal no desenvolvimento cognitivo e neuromotor de pr-escolares, matriculados na rede municipal de ensino em Feira de Santana.

Mtodos
Estudo transversal, com 438 crianas aos quatro e cinco anos, que frequentavam a rede pblica municipal de ensino da cidade de Feira de Santana, no perodo de junho a outubro de 2009. Foi utilizado o processo de amostragem por conglomerado 14, e o tamanho da amostra foi calculado supondo amostragem aleatria simples, com valor corrigido pelo efeito da conglomerao. Foi tambm levada em considerao a prevalncia de 27% no desempenho anormal no desenvolvimento 15, erro de 5% e o nvel de 95% de confiana. O tamanho de amostra ideal para responder a pergunta do estudo seria de 454 sujeitos. Antecipando certa proporo de perda de participantes, foi acrescido um percentual de 20% ao tamanho da amostra estimado. Assim, ocorreu uma perda de participantes no percen-

tual de 19,6%, sem prejuzo para a representatividade da amostra. No total, o estudo foi realizado em 438 duplas me-filho. Em relao ao valor amostral estimado, este estudo apresentou apenas 3,5% de perdas. As caractersticas dos sujeitos perdidos foram similares s outras registradas, portanto sem consequncias para introduo de vieses no clculo das razes de prevalncia. Para clculo da amostragem, utilizou-se critrio da Secretaria Municipal de Educao de Feira de Santana, que agrupava as instituies de educao infantil em cinco regies na zona urbana. Foi realizado o sorteio das escolas (unidades primrias) e o sorteio das crianas (unidades secundrias). O estudo foi realizado em trs creches e nove pr-escolas. Os critrios de excluso das crianas foram malformaes que afetavam a expresso da fala, alteraes sensoriais auditivas e/ou visuais e sequelas de comprometimento do sistema nervoso central. Na cidade de Feira de Santana, em 2009, a rede municipal de ensino apresentava crianas aos quatro e aos cinco anos matriculadas tanto em creches, como em pr-escolas, tendo as primeiras se apresentado, sobretudo, como instituies comunitrias de assistncia social. Ressalta-se que a lei que determina as diretrizes da educao nacional estabelece que todas as instituies de educao infantil (creches e pr-escolas) devem oferecer atividades fundamentadas em uma proposta pedaggica, assim como designa que as creches devem estar voltadas para atender crianas de at trs anos de idade 16. Quanto aos fatores associados ao desenvolvimento infantil, foram pesquisadas as variveis que podem interferir na biologia materno-infantil, as relativas ao nascimento, as ambientais e as relacionadas s caractersticas das crianas. As variveis que podem interferir na biologia materno-infantil pesquisadas foram separadas em variveis maternas e variveis da criana. Entre as maternas, foram consideradas: presso alta e sfilis na gestao, idade materna na gestao e intervalo entre os partos. Esta ltima varivel correspondeu ao tempo decorrido entre o nascimento da criana que participou da pesquisa e o irmo nascido antes, situao vlida somente para as mulheres com mais de um filho. Foram tambm includas as variveis referentes assistncia sade na gestao (pr-natal, ms que iniciou o pr-natal, nmero de consultas no prnatal), ao comportamento materno (consumo alcolico de risco, fumo e drogas ilcitas na gestao) e ao estresse psicolgico (situao de casal insegura na gestao e no aceitao da gestao pela me). O acompanhamento pr-natal representou o conjunto de cuidados clnicos e exames presta-

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dos por servios de sade durante a gravidez 17, enquanto a situao de casal insegura correspondeu condio de casal instvel, na iminncia de separao durante a gestao 18. No que diz respeito suspeita de consumo alcolico de risco, este estudo verificou esta varivel por meio da aplicao do questionrio T-ACE (Tolerance, Annoyed, Cut Down e Eye-opener), instrumento validado no Brasil por Fabbri et al. 19. Os autores verificaram sua qualificao como instrumento para o rastreamento do abuso de lcool durante a gravidez em trabalho realizado em Ribeiro Preto (So Paulo), quando avaliaram 450 gestantes. O T-ACE constitudo por quatro perguntas, referentes a: tolerncia; crticas recebidas sobre o modo de beber; percepo sobre a necessidade de reduzir a bebida; compulso para beber pela manh. Cada resposta apresenta uma pontuao e seu somatrio gera um escore. A suspeita de consumo alcolico de risco durante a gestao corresponde ao escore de dois ou mais pontos 19. Quanto s variveis da criana que podem interferir na biologia, foram consideradas neste estudo: idade gestacional ao nascer (a termo, pr-termo e ps-termo), consulta de puericultura no primeiro ano de vida e acompanhamento das principais etapas do desenvolvimento por profissional de sade. A varivel relativa ao nascimento includa neste estudo foi retardo do crescimento intrauterino (RCIU), devido sua relao com a condio biolgica ao nascer desfavorvel ao desenvolvimento. Esta varivel foi composta da interao entre peso ao nascer menor que 2.500 gramas e criana nascida a termo. As variveis ambientais pesquisadas foram as socioeconmicas: renda familiar mensal e escolaridade materna. As variveis relacionadas s caractersticas das crianas foram: sexo e idade (no dia da aplicao do teste Denver II). As variveis elencadas na pesquisa foram selecionadas com base na literatura sobre fatores determinantes do desenvolvimento infantil. importante destacar que elas foram includas em um questionrio produzido especialmente para este estudo, com ressalva para quatro perguntas referentes ao consumo de lcool durante a gestao, as quais foram baseadas no questionrio T-ACE 19. Antes da coleta de dados, foi feito contato com a Secretaria Municipal de Educao, mediante ofcio, solicitando autorizao para realizao da pesquisa nas instituies de educao infantil sorteadas. Tambm foram apresentadas informaes relevantes sobre o estudo, como os objetivos, perodo de coleta, anonimato, voluntariedade e importncia. Posteriormente, foi feito contato com as mes em reunio realizada na

escola em que o filho estudava. Nessa reunio, foram apresentados os detalhes da pesquisa e foi agendada a data para a aplicao do questionrio. A coleta de dados ocorreu em duas etapas: na primeira, pesquisadores treinados aplicaram o questionrio s mes, sendo o instrumento previamente validado em plano-piloto. O treinamento dos pesquisadores consistiu em leitura minuciosa das questes, esclarecimento das dvidas e exerccio de aplicao do questionrio, antes de aplic-lo s mes. Na segunda etapa, as crianas foram avaliadas por intermdio do teste de Denver II. Este teste pode ser aplicado desde o nascimento at a idade de seis anos e composto de 125 itens, divididos entre os setores pessoal/ social, motor fino, linguagem e motor grosso 10. No presente estudo, foram aplicados os itens referentes s idades entre quatro anos e cinco anos e onze meses. O desempenho anormal do teste caracteriza a suspeita de atraso e corresponde falha da criana em duas ou mais provas/itens considerados pertinentes para idade, independentemente do setor acometido. O agendamento da avaliao das crianas foi intermediado pela direo da escola com envio de comunicado s mes. Os menores foram avaliados individualmente, acompanhados pela me ou outra pessoa de sua convivncia, no mesmo turno em que frequentavam a aula, em uma sala da escola reservada para tal procedimento, com utilizao de mesa e cadeira pedaggica para a criana. Para a avaliao, inicialmente era calculada a idade no dia da realizao do teste. De acordo com a idade, identificavam-se os itens que deveriam ser aplicados. Aps a realizao de cada tarefa, era registrado passa ou falha na ficha especfica do teste. O tempo de aplicao foi de aproximadamente vinte minutos. Ao longo da avaliao, as crianas mostraram-se, em geral, atentas e dispostas tanto para realizao das tarefas, quanto para responder as perguntas, apresentando muito interesse pelo material disponibilizado. Todos os menores foram avaliados pela mesma pesquisadora. Para analisar a preciso do Denver II, foi utilizada a estatstica kappa 20, que verificou a concordncia de 72,7% entre os resultados de reavaliaes do mesmo observador, em amostra aleatria de 5% das crianas, sendo considerada uma boa concordncia. Essa reavaliao foi feita em um intervalo mximo de duas semanas para minimizar as variaes no resultado decorrentes do tempo transcorrido. Foram usados programas computacionais para a construo do banco de dados, para a validao dos dados digitados e para a anlise estatstica. O programa SPSS verso 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) foi utilizado para

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construo do banco de dados, com dupla entrada para validao dos dados digitados. A validao foi realizada pelo pacote estatstico Epi Info 6, verso 6.04 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos). O programa R verso 2.11.0 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, ustria; http://www.rproject.org) foi usado para a anlise estatstica. Para verificar associao entre as variveis, foi utilizado o teste de qui-quadrado (2), com intervalo de 95% de confiana (IC95%) e nvel de significncia de p < 0,05 ( = 5%). Empregou-se um modelo de regresso logstica com intercepto aleatrio para calcular as prevalncias ajustadas de desempenho anormal no desenvolvimento neuropsicomotor. A anlise de regresso logstica foi realizada dentro de uma estrutura de modelagem em cinco nveis hierrquicos (modelo terico hierrquico) 21. Um total de nove modelos de regresso logstica foi realizado; em cada modelo, foi usada a anlise em dois nveis (a escola e o aluno), para levar em conta a estrutura de conglomerado dos dados. Foram inseridas na modelagem hierrquica as variveis que apresentaram associao estatisticamente significativa com desempenho anormal na anlise bivariada, assim como variveis com plausibilidade biolgica para o desenvolvimento infantil, apontada em estudos anteriores. A incluso de variveis nos modelos de regresso seguiu a ordem estabelecida na hierarquia, levando em conta que, uma vez includa em um determinado nvel, a varivel continuava a participar do ajuste nos modelos seguintes, considerando como possveis variveis de confuso aquelas do mesmo nvel hierrquico ou de nveis anteriores. Nos cinco nveis hierrquicos estabelecidos para o atual estudo, foram consideradas as seguintes variveis: no primeiro nvel renda familiar e escolaridade materna; no segundo nvel prnatal, primeira consulta pr-natal e idade da me na gestao; no terceiro nvel consumo alcolico e fumo na gestao; no quarto nvel RCIU; no quinto nvel sexo e idade da criana. Em contrapartida s unidades que participaram da pesquisa, aps a anlise dos dados, realizou-se palestra sobre desenvolvimento infantil. Pareceres e recomendaes foram entregues aos diretores e discutidos com os professores. As mes foram orientadas quanto estimulao do desenvolvimento do seu filho(a), e, quando foi detectado desempenho anormal, foi indicada avaliao complementar. Este estudo atendeu s recomendaes da Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS) e da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), referentes s pesquisas en-

volvendo seres humanos. O projeto foi avaliado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana (CEP/ UEFS) sob o protocolo n. 002/2009. No estudo, foram includas apenas as crianas cujas mes ou responsveis legais aceitaram participar da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados
Entre as 438 crianas avaliadas nesta pesquisa, 50% (219) encontravam-se na idade de cinco anos, e 48,6% (213) eram do sexo masculino. A prevalncia de crianas com desempenho anormal no desenvolvimento neuropsicomotor foi de 46,3% (203). A maior concentrao de atrasos foi na rea da linguagem (50,26%, aos quatro anos, e 41,93%, aos cinco anos), seguida pelo setor motor fino adaptativo (22,05%, aos quatro anos, e 39,43%, aos cinco anos). Menos expressivo, mas tambm importante, foi o nmero de atrasos tanto no setor motor grosso (10,77%, aos quatro anos, e 10,04%, aos cinco anos), quanto no setor pessoal-social (16,92%, aos quatro anos, e 8,6%, aos cinco anos). Os itens com maior concentrao de falha, nas quatro reas avaliadas, em ordem decrescente de ocorrncia, foram: (a) rea da linguagem grupo de cinco anos: nomeia quatro cores e entende quatro preposies; grupo de quatro anos: sabe quatro aes e nomeia uma cor; (b) setor motor fino adaptativo grupo de cinco anos: pega linha mais comprida e copia cruz; grupo de quatro anos: imita linha vertical e copia cruz; (c) setor motor grosso grupo de cinco anos: balana o p por cinco segundos e balana o p por quatro segundos; grupo de quatro anos: pulo largo e balana o p por dois segundos; (d) setor pessoal-social grupo de cinco anos: veste sem ajuda e escova os dentes sem ajuda; grupo de quatro anos: pe camiseta e veste sem ajuda. Na anlise bivariada, foram estatisticamente significantes: no realizao do pr-natal, incio do pr-natal com trs meses ou mais de gestao, consumo alcolico de risco na gestao, criana do sexo masculino, criana com cinco anos na poca da coleta de dados, me com escolaridade igual ou menor que a primeira etapa do ensino fundamental e renda familiar mensal igual ou menor que um salrio mnimo. A Tabela 1 apresenta os principais resultados da anlise bivariada. Nessa anlise, outras variveis (alm de algumas expostas na Tabela 1) no mostraram associao estatisticamente significante com o

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Tabela 1 Anlise bivariada entre as caractersticas maternas e da criana e o desfecho desempenho anormal no desenvolvimento neuropsicomotor, segundo teste Denver II. Feira de Santana, Bahia, Brasil, 2009. Varivel Escolaridade materna 1o segmento Ensino Fundamental > 1o segmento Ensino Fundamental Renda familiar (salrio mnimo) 1 2 Idade materna na gestao (anos) 16 ou menos/41 ou mais 17-40 Pr-natal No Sim Primeira consulta pr-natal (meses) 3 <3 Consumo alcolico de risco Sim No Fumo Sim No Drogas ilcitas Sim No Situao do casal insegura na gestao Sim No Aceitao materna da gestao Sim No Retardo do crescimento intrauterino Sim No Acompanhamento do desenvolvimento da criana por profissional de sade Sim No Sexo da criana Masculino Feminino Idade da criana (anos) 5 4 219 219 120 83 54,8 37,9 0,000 1,45 1,00 1,28-1,63 213 225 117 86 54,9 38,2 0,000 1,44 1,00 1,27-1,62 27 411 12 191 44,4 46,5 0,200 1,00 1,05 0,94-1,16 43 395 21 182 48,8 46,1 0,355 1,06 1,00 0,78-1,44 366 72 168 35 45,9 48,6 0,318 1,00 1,06 0,84-1,34 222 216 109 94 49,1 43,5 0,039 1,13 1,00 0,99-1,29 7 431 4 200 42,9 46,4 0,262 1,23 1,00 0,65-2,34 67 371 36 167 53,7 45,0 0,059 1,19 1,00 0,96-1,49 107 331 69 134 64,5 40,5 0,000 1,59 1,00 1,38-1,83 218 192 109 76 50,0 39,6 0,000 1,26 1,00 1,11-1,44 27 411 18 185 66,7 45,0 0,002 1,48 1,00 1,13-1,93 60 378 28 175 46,7 46,3 0,477 1,01 1,00 0,77-1,32 362 76 173 30 47,8 39,5 0,000 1,21 1,00 1,09-1,35 177 261 91 112 51,4 42,9 0,007 1,20 1,00 1,04-1,38 N n % Valor de p * RP IC95%

IC95%: intervalo de 95% de conana; RP: razo de prevalncia; 1o segmento Ensino Fundamental: 1o ao 5o ano do Ensino Fundamental. Nota: Destacados em negrito os valores de p e o intervalo de conana dos resultados estatisticamente signicantes. * Qui-quadrado.

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desempenho anormal no desenvolvimento de crianas. As variveis so as seguintes: intervalo entre os partos menor que 24 meses, presso alta na gestao, sfilis na gestao, cinco ou menos consultas no pr-natal, idade gestacional (prtermo e ps-termo) e falta de consulta mensal de puericultura no primeiro ano de vida da criana (Tabela 2). Vale ressaltar que, para a regresso logstica, foram mantidas as variveis que mostraram associao significante com o desempenho anormal no desenvolvimento neuropsicomotor. Alm do critrio estatstico, optamos por manter, ainda, as variveis com plausibilidade biolgica (idade da me na gestao, fumo na gestao e RCIU), j que estas so citadas na literatura como influentes no desenvolvimento infantil. Na anlise multivariada (Tabela 3), foram identificadas as variveis que apresentaram associao significante com o desempenho anormal, consideradas fatores preditores. Assim, foram mantidos como fatores preditores de desempenho anormal no desenvolvimento: no realizao de pr-natal ou incio do pr-natal com trs meses ou mais, consumo alcolico de risco na gestao, sexo masculino e criana com idade de

cinco anos. As prevalncias apresentadas tiveram correo referente amostra por conglomerado.

Discusso
Pela anlise dos resultados, verificou-se em Feira de Santana, no ano de 2009, alta prevalncia de desempenho anormal no desenvolvimento de crianas de quatro e cinco anos de idade, matriculadas na educao infantil pblica, quando avaliadas pelo teste de Denver II. Ressalta-se que este um teste de triagem, no realizando diagnstico clnico. Logo, as crianas que apresentaram desempenho anormal deveriam realizar avaliaes complementares para uma concluso diagnstica, devendo, ainda, ser estimuladas nos setores que apresentaram defasagem do desenvolvimento. Pesquisas que utilizaram o teste de Denver II para triagem de desempenho alterado no desenvolvimento mostraram magnitude varivel, a depender do contexto em que as crianas estavam inseridas 9,10,15,21, uma aluso epidemiologia da desigualdade. Em uma pesquisa realizada em Canoas (Rio Grande do Sul), com crianas

Tabela 2 Anlise bivariada entre caractersticas maternas na gestao, idade gestacional, consulta de puericultura da criana e o desfecho desempenho anormal no desenvolvimento neuropsicomotor, segundo teste Denver II. Feira de Santana, Bahia, Brasil, 2009. Varivel Intervalo entre os partos (meses) < 24 24 Presso alta na gestao Sim No Sfilis na gestao Sim No Consultas pr-natal (consultas) 5 6 Idade gestacional Pr-termo/Ps-termo A termo Consulta mensal de puericultura Sim No 269 169 120 83 44,6 49,1 0,109 1,00 1,10 0,94-1,28 54 384 26 177 48,1 46,1 0,379 1,04 1,00 0,79-1,38 93 317 44 141 47,3 44,5 0,286 1,06 1,00 0,86-1,32 6 251 2 118 33,3 47,0 0,724 0,71 1,00 0,23-2,20 79 178 35 85 44,3 47,8 0,723 0,93 1,00 0,72-1,19 68 207 93 35 51,5 44,9 0,124 1,15 1,00 0,91-1,44 N n % Valor de p * RP IC95%

IC95%: intervalo de 95% de conana; RP: razo de prevalncia. * Qui-quadrado.

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Tabela 3 Razo de prevalncia para desempenho anormal no desenvolvimento neuropsicomotor aos quatro e cinco anos, ajustadas para possveis variveis de confundimento, segundo teste Denver II. Feira de Santana, Bahia, Brasil, 2009. Varivel Renda familiar mensal (salrio mnimo) * 1 2 Escolaridade materna ** 1o segmento Ensino Fundamental > 1o segmento Ensino Fundamental Pr-natal *** Sim No Primeira consulta pr-natal (meses) *** 3 <3 Idade da me na gestao (anos) # 16 ou menos/41 ou mais 17-40 Consumo alcolico de risco na gestao ## Sim No Fumo na gestao ### Sim No Retardo do crescimento intrauterino Sim No Sexo da criana Masculino Feminino Idade da criana (anos) 5 4 Qui-quadrado: modelos da anlise de regresso logstica. * Ajustado para escolaridade materna; ** Ajustado para renda familiar; *** Ajustado para escolaridade materna, renda familiar e idade materna;
#

RP bruta

RP ajustada

Valor de p

IC95%

1,21 1,00 1,20 1,00 1,00 1,48 1,26 1,00 1,01 1,00 1,59 1,00 1,19 1,00 1,06 1,00 1,44 1,00 1,45 1,00

1,16 1,00 1,14 1,00 1,00 1,41 1,25 1,00 1,00 1,00 1,55 1,00 0,94 1,00 0,93 1,00 1,43 1,00 1,42 1,00

0,000

0,86-1,55

0,007

0,93-1,40

0,002 0,000

1,05-1,91 1,002-1.56

0,477

0,74-1,33

0,000

1,26-1,91

0,059

0,68-1,29

0,355

0,65-1,35

0,000

1,15-1,78

0,000

1,14-1,77

Ajustado para escolaridade materna, renda familiar e pr-natal; Ajustado para escolaridade materna, renda familiar, pr-natal, idade da me na gestao e fumo; Ajustado para escolaridade materna, renda familiar, pr-natal, idade da me e consumo alcolico;

##

###

Ajustado para escolaridade materna, renda familiar, pr-natal, idade da me, consumo alcolico e fumo; Ajustado para idade da criana, escolaridade materna, renda familiar, pr-natal, idade da me, consumo alcolico, fumo e Ajustado para sexo da criana, escolaridade materna, renda familiar, pr-natal, idade da me, consumo alcolico, fumo e

retardo do crescimento intrauterino;

retardo do crescimento intra-uterino. Nota: Destacados em negrito os valores de p e o intervalo de 95% de conana (IC95%) dos resultados estatisticamente signicantes.

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entre zero e seis anos, constatou-se prevalncia de 27% 15. Em Pelotas, estudo com crianas aos 12 meses indicou 34% de desempenho alterado. Em Cuiab (Mato Grosso), avaliao de crianas com idade entre quatro e seis anos verificou apenas 2,8% de desempenho alterado, semelhante ao resultado de Denver (quando realizado na Califrnia, Estados Unidos) 9,10. Pesquisas em populao com indicadores de sade e de educao semelhantes permitiriam melhor comparabilidade, uma vez que estas caractersticas so distintas em cada regio e podem ter interferido nos resultados encontrados. Em relao epidemiologia da desigualdade, o estudo atual indicou as condies sociais e econmicas em que viviam as crianas matriculadas na educao infantil pblica da cidade de Feira de Santana. Verificou-se que 40,4% (177) das mes apresentavam como escolaridade, no mximo, a primeira etapa completa do Ensino Fundamental (do primeiro ao quinto ano); entre estas, 5,7% (25) nunca frequentaram a escola. Alm disso, foi evidenciado que, em 82,6% (362) das crianas estudadas, as famlias apresentavam renda mensal igual ou menor que um salrio mnimo. Estudos sobre desenvolvimento infantil destacam que estas caractersticas socioeconmicas (escolaridade materna e renda familiar mensal) produzem efeito sobre a qualidade das demais condies relacionadas ao desenvolvimento neuropsicomotor da criana. No caso, deficincias nestas variveis conduzem a situaes desfavorveis no mbito da assistncia sade da criana, do ambiente em que vive e da sua educao 15. Nesta pesquisa, a no realizao da assistncia pr-natal apresentou associao estatisticamente significante com o desempenho anormal no desenvolvimento neuropsicomotor, divergindo dos resultados obtidos por estudos semelhantes, os quais no encontraram significncia estatstica nessa associao 15,21. Vale destacar que, com a implantao do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN), institudo pelo Ministrio da Sade em 2000 22, espera-se menor risco para o desenvolvimento infantil, em virtude do maior controle de doenas infecciosas e melhoria do estado nutricional da me 23,24, condio que reflete diretamente sobre o neurodesenvolvimento da criana 23. No presente estudo, verificou-se que, apesar de a grande maioria das mes realizarem o pr-natal com seis ou mais consultas, menos da metade (47%) destas iniciaram o pr-natal nos primeiros dois meses de gestao, fator que implica a ausncia de assistncia em um perodo importante de formao e desenvolvimento do feto. Entre outras possveis explicaes, conjectura-se que o nmero de consultas realizadas esteja relacio-

nado a uma maior frequncia em visitas mdicas nos ltimos dois meses de gestao. Pesquisa conduzida por Nagahama & Santiago 25, na qual foram analisados os critrios de adequao da assistncia pr-natal, constatou que a realizao desta foi inadequada em 44,5% das gestantes, atribuindo essa inadequao ao incio tardio, embora as gestantes tenham realizado um nmero mdio de consultas superior aos recomendados pelo PHPN. Os autores acrescentam, ainda, que, entre os parmetros internacionais utilizados para avaliar a qualidade do pr-natal, o ndice de Kotelchuck avalia tambm o ms em que o cuidado foi iniciado, classificando como timo se iniciado no primeiro ou segundo ms da gestao. Vale lembrar que os agravos ocorridos nos primeiros meses da gestao podem ter graves repercusses na formao do feto. Cuidados com a sade e correo de carncia de nutrientes na gestao possibilitam prevenir transtornos no desenvolvimento fsico, neuropsicomotor e intelectual, que poderiam manifestar-se tardiamente nestas crianas 23,26. Ainda sobre a ateno ao pr-natal e em relao ao uso de substncias teratognicas na gestao, a presente investigao trouxe importante informao sobre o consumo alcolico de risco, fato conhecido como causador de atraso no desenvolvimento e sndromes complexas, por seu efeito na formao da criana 17,27. A prevalncia do consumo alcolico de risco foi de 24,4%, alertando para a necessidade de aes da sade pblica para a formao de redes de apoio, visando a minimizar o consumo de lcool, sobretudo durante a gestao. Autti-Rm et al. 28 referem que, nas gestaes em que a me fez uso abusivo de lcool, alteraes na estrutura de rgos, crnio e face, transtornos de aprendizagem e comportamentais podem ser verificados nas crianas, caracterizando-se como espectro de desordens fetal alcolica (Fetal Alcohol Spectrum Disorders FASD). No que diz respeito interferncia do sexo e idade no desenvolvimento neuropsicomotor, este trabalho verificou que o sexo masculino e a idade de cinco anos tiveram maior prevalncia de desempenho anormal no desenvolvimento. Estes dados corroboram os resultados do estudo de Souza et al. 9, realizado em Cuiab, com 960 crianas entre quatro e seis anos. Pesquisas sobre o desenvolvimento cognitivo de crianas mostram associao com a desigualdade de gnero, podendo esta vincular-se s expectativas que uma determinada sociedade tem em relao s diferentes habilidades e modos de agir para meninos e meninas 29. Nessa perspectiva, no ambiente parental, habitualmente, apregoa-se para as meninas brincadeiras que desenvolvem mais

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a capacidade de fixar a ateno, desenvolvimento da linguagem e atividade motora fina, como brincar com bonecas, arrumar casinhas, armar jogos ou colorir; por outro lado, para os meninos, inibe-se a expresso de sentimentos como ternura, sensibilidade e carinho 30 e estimulam-se atividades como jogar bola, andar de bicicleta, simulao de lutas, dentre outras. Estas brincadeiras requerem menor maturao de atividades motoras finas e da linguagem. Destaca-se tambm, em relao s desigualdades de desenvolvimento relacionadas ao gnero, que, em famlias com piores condies socioeconmicas, habitual permitir que os meninos circulem sozinhos nos arredores da residncia, podendo estimular o desenvolvimento motor grosso e pessoal/social, porm, paralelamente, expondo a criana a riscos diversos. Neste mbito, cabe esclarecer que parte das crianas que participaram do presente estudo vivia em rea considerada perigosa, com a presena de grupos de traficantes e gangues violentas. Por sua vez, as diferentes vivncias no ambiente parental e social experimentadas pelos meninos podem repercutir na formao de sua identidade, tornando-os mais hostis e inquietos, levando-os a um menor aprendizado dos contedos pedaggicos ofertados na escola 31, sobretudo quando o ambiente parental carente de estmulos adequados. Essa hiptese ajuda a explicar a relao de maior atraso do desenvolvimento nos setores da linguagem e motor fino observados no presente estudo. No plausvel a proposio reducionista do determinismo biolgico para explicar as diferentes caractersticas de identidade entre meninos e meninas, uma vez que esses traos so influenciados social e historicamente 32. No Brasil, os estudos que envolvem gnero e sade, em sua grande maioria, esto voltados para sade da mulher ou sexualidade 29, sendo raros aqueles que abordam o gnero e desenvolvimento infantil. O resultado das anlises desta pesquisa mostrou que ser do sexo masculino associou-se significativamente a desempenho anormal no desenvolvimento, convergindo com os resultados de estudo realizado na China por Xie et al. 33, com 560 crianas entre zero e seis anos. Estes autores adotaram o teste Denver II para triagem de suspeita de atraso do desenvolvimento infantil e, em seguida, realizaram o diagnstico clnico por especialistas. O atraso cognitivo foi maior nos meninos do que nas meninas, aumentou com a idade das crianas e diminuiu com o aumento do nvel educacional dos pais 33. Uma parcela das desvantagens de desempenho de pr-escolares do sexo masculino pode ser atribuda a problemas de comportamento. Podese conjecturar, portanto, que os efeitos da des-

vantagem no desempenho produzidos por prolongados problemas de comportamento iniciados na primeira infncia levariam, na adolescncia, a outros problemas, como repetncia escolar, abandono da escola e reduo da escolarizao, condies mais prevalentes no sexo masculino e no nvel socioeconmico mais baixo 34. Quanto associao da idade com o desenvolvimento neuropsicomotor, constatou-se, neste estudo, que as crianas com cinco anos apresentaram significativamente desempenho anormal quando avaliadas pelo teste de Denver II. No teste, a avaliao de crianas aos quatro e cinco anos inclui, nos setores motor fino adaptativo e linguagem, itens do desenvolvimento de pr-escolares que serviro de alicerce para posteriores competncias 9. As discrepncias entre a idade e o desempenho das crianas nesses setores podem assinalar a escassez de estmulos no ambiente escolar e/ou parental 3,35. Assim, a lacuna gerada pela carncia de experincias aos quatro anos poderia justificar a maior prevalncia de suspeita de atraso aos cinco anos, pois a criana necessita dos fundamentos anteriores para alcanar novas competncias. A esse respeito, Cunha et al. 3 destacam que as competncias so complementares, ou seja, quando a criana no alcanou competncias em uma etapa da vida, poder comprometer o seu desempenho em etapas seguintes, caso no sejam realizadas as intervenes necessrias. Esse comprometimento ocorre muito em famlias de baixa renda, por restries de estmulos no contexto familiar, por falta de recursos para aquisio de material educativo e por limitao da qualidade da escola 3. Levando em considerao o pressuposto de que, quando a criana no alcana determinadas habilidades na etapa pr-escolar, poder ter comprometido o seu desempenho em etapas seguintes (Ensino Fundamental, Mdio etc.) 3, chama-se a ateno para a necessidade de polticas de proteo ao desenvolvimento infantil no Brasil. Nesse sentido, traou-se uma perspectiva das possveis consequncias do desenvolvimento atrasado em etapas precoces, comparando os resultados deste trabalho com os de uma investigao sobre a educao nacional (2009) 36, considerando a populao da mesma regio com caractersticas similares. O presente estudo mostrou alta prevalncia de desempenho anormal no desenvolvimento de pr-escolares que frequentavam a educao pblica em um municpio da Regio Nordeste, ao passo que, na outra pesquisa, evidenciou-se que, nos grupos com menores rendas, a Regio Nordeste apresentou a menor mdia de escolaridade entre todas as regies do Brasil 36, correspondendo faixa da

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populao que utiliza a educao pblica. Esses dados confirmam a necessidade no s de proteo ao desenvolvimento das crianas, como tambm da realizao de polticas pblicas em carter emergencial, principalmente para as famlias com menores recursos econmicos, na Regio Nordeste. Partindo da perspectiva de que a biologia e o ambiente interatuam continuamente, influenciando o desenvolvimento infantil, aes em diversos setores devem operar de forma articulada, entre elas, as aes de sade e educao. Para orientar novas polticas pblicas de sade e educao baseadas em evidncias, importante demonstrar o impacto das competncias geradas por programas de educao precoce, em termos de resultados mensurados ao longo da vida. O desenvolvimento de competncias na pr-escola poder servir de base para posteriores aprendizados no ensino fundamental, positivamente levando ao melhor aproveitamento escolar, ao aumento do nvel de escolarizao e maior insero no mercado de trabalho. Por outro lado, sua ausncia poder determinar falta das competncias essenciais para posteriores nveis de aprendizado, o que pode conduzir a repetncias do aluno e abandono escolar, com consequente reduo da escolarizao e menores oportunidades de emprego, favorecendo a marginalidade e envolvimento com atividades ilcitas. Pesquisa conduzida por quatro dcadas pela Universidade de Chicago fortalece o pressuposto supracitado. Crianas provenientes de famlias de nvel socioeconmico baixo nos Estados Unidos participaram de um programa que oferecia educao a crianas de quatro a seis anos e orientava seus pais, seguindo-os at os quarenta anos de idade. O desempenho destes foi confrontado com o de outro grupo de idade e condio social similar, porm com entrada na escola na primeira srie do Ensino Fundamental. Os resultados do estudo norte-americano evidenciaram que, entre crianas participantes do programa, houve menos repetncia no Ensino Fundamental e mdio. Os adolescentes do sexo masculino que tiveram pr-escola se envolveram menos com o crime e menor proporo de meninas engravidou. Quanto ao ingresso em uma faculdade, 36%

fizeram uma graduao, enquanto apenas 13% daqueles que no participaram do programa ficaram de fora 5,6. Por conseguinte, oferecer um ambiente com recursos cognitivos a uma criana com renda familiar desfavorecida poder sanar parcialmente as diferenas no resultado de teste de desempenho entre economicamente privilegiados e carentes 3. Por sua vez, experincias com qualidade oferecidas na pr-escola podem beneficiar em maior grau as crianas mais pobres 36 e, consequentemente, favorecer o seu crescimento e desenvolvimento saudvel. Por meio da anlise e interpretao dos resultados dessa pesquisa, foi possvel chegar a algumas concluses. Em primeiro lugar, foi verificada alta prevalncia de desempenho alterado no desenvolvimento de crianas de quatro e cinco anos, matriculadas na rede municipal de educao infantil de Feira de Santana no ano de 2009. Esta realidade local aponta para a necessidade de polticas e orientao de prticas voltadas ao desenvolvimento de pr-escolares e s carncias bsicas desta populao. Em segundo lugar, observaram-se as principais caractersticas preditoras do desenvolvimento infantil alterado na populao estudada, tais como a no realizao de pr-natal; pr-natal iniciado com trs meses ou mais de gestao; consumo alcolico de risco na gestao; sexo masculino e crianas do grupo de cinco anos. Em terceiro lugar, verificou-se que o carter multifatorial e os fatores associados ao desenvolvimento alterado sugerem a necessidade de abordagem intersetorial entre os sistemas de sade e educao, especialmente para a populao de baixa renda. Deve-se ter maior vigilncia nos primeiros cinco anos e fazer intervenes precoces, visando a atenuar as lacunas e a evitar que alteraes no desenvolvimento passem despercebidas ou sejam evidenciadas apenas quando a criana demonstre incompetncia escolar. Aes de sade devem transcender o acompanhamento do peso e altura de crianas durante os primeiros anos de vida. O planejamento de aes preventivas na gestao e o acompanhamento do desenvolvimento infantil, certamente, refletiro a curto e mdio prazo na qualidade de sade, bem como em melhores oportunidades socioeducacionais para as prximas geraes.

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Resumo
O objetivo deste estudo foi verificar a prevalncia e fatores associados no que se refere ao desempenho anormal do desenvolvimento neuropsicomotor de crianas matriculadas na educao infantil pblica em Feira de Santana, Bahia, Brasil, em 2009 (n = 438). Esta uma pesquisa epidemiolgica de corte transversal, com amostragem por conglomerado e sorteio das escolas e crianas. Foram verificados os fatores associados por meio de aplicao de questionrio s mes e de teste Denver II ao filho. A anlise estatstica realizou o teste 2 com intervalo de 95% de confiana e = 5%. A prevalncia de desempenho anormal do desenvolvimento foi 46,3%. Na anlise de regresso logstica, as variveis estatisticamente significantes associadas foram: sexo masculino (RP = 1,43; p = 0,00), cinco anos de idade (RP = 1,42; p = 0,00), no realizao de pr-natal (RP = 1,41; p = 0,00), incio do pr-natal 3 meses (RP = 1,25; p = 0,00) e consumo alcolico na gestao (RP = 1,55; p = 0,00). A prevalncia foi elevada, apontando a necessidade de pr-natal precoce, alertando sobre o consumo alcolico, e de vigilncia nos primeiros anos de vida, visando a prevenir ou tratar precocemente as alteraes. Desenvolvimento Infantil; Educao Pr-Escolar; Estudos Transversais

Colaboradores
C. M. L. Brito contribuiu na definio do tema, construo do projeto, pesquisa nas bases de dados, delineamento da amostragem, plano-piloto, superviso e coleta de dados, anlises e interpretao dos dados, redao e reviso do contedo do artigo, aprovao da verso final e responsabilizou-se pelos custos da pesquisa. G. O. Vieira e M. C. O. Costa participaram da construo do projeto, interpretao dos dados, redao e reviso crtica relevante do contedo intelectual e aprovao final da verso a ser publicada. N. F. Oliveira participou da construo do projeto, do processo de delineamento e dimensionamento da amostragem, da anlise e interpretao dos dados, da reviso crtica do contedo intelectual e aprovao da verso final.

Agradecimentos
Agradecemos pesquisadora/neuropediatra Rita Lucena pela colaborao na construo do projeto/reviso crtica da proposta de delineamento do estudo; pesquisadora Sandra Coenga Souza por fornecer a traduo e adaptao do teste de Denver II; fisioterapeuta Juciara Lago pela ajuda na aplicao do plano-piloto do teste Denver II; Universidade Estadual de Feira de Santana e a Secretaria Municipal de Educao de Feira de Santana pelo suporte institucional para realizao do estudo.

Referncias
1. Avaria MA. Aspectos biolgicos del desarrollo psicomotor. Pediatra (Santiago de Chile) 2005; 2: 36-45. Ministrio da Sade. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. Cunha F, Heckman JJ, Lochner L, Masterov DV. Interpreting the evidence on life cycle skill formation. In: Hanushek E, Welch F, editors. Handbook of the economics of education. Amsterdam: NorthHolland; 2006. p. 697-812. Turkheimer E, Haley A, Waldron M, DOnofrio B, Gottesman II. Socioeconomic status modifies heritability of QI in young children. Psychol Sci 2003; 14:623-8. 5. Nores M, Barnett SW, Schweinhart LJ, Belfield CR. Updating the economic impacts of the High/ Scope Perry Preschool Program. Educ Eval Policy Anal 2005; 27:245-61. Barnett WS, Masse LN. Early childhood program design and economic returns: comparative benefit-cost analysis of the abecedarian program and policy implications. Econ Educ Rev 2007; 26: 113-25. Pereira MG. Sade e doena. In: Pereira MG, organizador. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2007. p. 30-48. Santos RS, Arajo APQC, Porto MAS. Diagnstico precoce de anormalidades no desenvolvimento em prematuros: instrumentos de avaliao. J Pediatr (Rio J.) 2008; 84:289-99.

2.

6.

3.

7.

4.

8.

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13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Souza SC, Leone C, Takano OK, Moratelli HB. Desenvolvimento de pr-escolares na educao infantil em Cuiab, Mato Grosso, Brasil. Cad Sade Pblica 2008; 24:1917-26. Frankenburg WK, Dodds JB, editors. Denver II technical manual. Denver: Denver Developmental Materials Inc.; 1990. Glascoe FP, Byrne KE, Ashford LG, Johnson KL, Chang B, Strickland B. Accuracy of the Denver-II in developmental screening. Pediatrics 1992; 89(6 Pt 2):1221-5. Hallioglu O, Topaloglu AK, Zenciroglu A, Duzovali O, Yilgor E, Saribas S. Denver developmental screening test II for early identification of the infants who will develop major neurological deficit as a sequalea of hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatr Int 2001; 43:400-4. Drachler ML, Marshall T, Carvalho-Leite JC. A contnuos-scale measure of child development for population-based epidemiological serveys: a preliminary study using Item Response Theory for the Denver Test. Paediatr Perinat Epidemiol 2007;21:138-53. Silvany Neto AM. Amostragem aleatria por conglomerados. In: Silvany Neto AM, organizador. Bioestatstica sem segredos. Salvador: Edio do autor; 2008. p. 27-8. Pilz EML, Schermann LB. Determinantes biolgicos e ambientais no desenvolvimento neuropsicomotor em uma amostra de crianas de Canoas/RS. Cinc Sade Coletiva 2007; 12:181-90. Brasil. Presidncia da Repblica. Lei no. 9.394, de 20 de dezembro de Estabelece as diretrizes e bases da educao nacional LDB/MEC. Dirio Oficial da Unio 1996; 23 dez. Silveira DS, Santos IS. Adequao do pr-natal e peso ao nascer: uma reviso sistemtica. Cad Sade Pblica 2004; 20:1160-8. Rondo PH, Ferreira F, Nogueira F, Ribeiro MC, Lobert H, Artes R. Maternal psychological stress and distress as predictors of low birth weight, prematurity and intrauterine growth retardation. Eur J Clin Nutr 2003; 57:266-72. Fabbri CE, Furtado EF, Laprega MR. Consumo de lcool na gestao: desempenho da verso brasileira do questionrio T-ACE. Rev Sade Pblica 2007; 41:979-84. Newman TB, Browner WS, Cummings SR, Hulley SB. Delineando estudos sobre testes mdicos. In: Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady DG, Newman TB, organizadores. Delineando a pesquisa clnica: uma abordagem epidemiolgica. 3a Ed. Porto Alegre: Editora Artmed; 2008. p. 201-23. Halpern R, Giugliani ERJ, Victora CG, Barros FC, Horta BL. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. J Pediatr (Rio J.) 2000; 76:421-8. Ministrio da Sade. Portaria no. 569, de 1o de junho de 2000. Programa Humanizao no Pr-natal e Nascimento PHPN/MS. Dirio Oficial da Unio 2000; 8 jun.

23. Santos AG, Battochio APR, Silva CRM, Rugulo LMSS, Coelho CAR. Repercusses tardias dos distrbios nutricionais intra-uterinos e neonatais. Pediatria (So Paulo) 2003; 25:43-50. 24. World Bank. Repositioning nutrition as central to development: a strategy for large-scale action. Washington DC: World Bank; 2006. 25. Nagahama EEI, Santiago SM. O cuidado pr-natal em hospital universitrio: uma avaliao de processo. Cad Sade Pblica 2006; 22:173-9. 26. Salge AKM, Oliveira FA, Barbosa HAM, Morais DLB, Vieira AVC, Aguiar AKA, et al. A etiopatognese do processo de restrio de crescimento intrauterino: um estudo bibliogrfico. Rev Eletrnica Enferm 2008; 10:212-9. http://www.fen.ufg.br/ revista/v10/n1/v10n1a19.htm (acessado em 6/ Nov/2008). 27. Toralles MB, Trindade BM, Fadul LC, Peixoto Junior CF, Santana MA, Alves C. Importncia do Servio de Informaes sobre Agentes Teratognicos da Bahia, Brasil, para a preveno de malformaes congnitas: uma reviso de quatro anos iniciais. Cad Sade Pblica 2009; 25:105-10. 28. Autti-Rm I, Fagerlund A, Ervalahti N, Loimu L, Korkman M, Hoyme HE. Fetal alcohol spectrum disorders in Finland: clinical delineation of 77 older children and adolescents. J Medical Genet 2006; 140:137-43. 29. Aquino EML. Gnero e sade: perfil e tendncias da produo cientfica no Brasil. Rev Sade Pblica 2006; 40 (N Especial):121-32. 30. Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade. Sade e preveno nas escolas: guia para a formao de profissionais de sade e de educao. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 31. Bahls FRC, Ingbermann YK. Desenvolvimento escolar e abuso de drogas na adolescncia. Estud Psicol (Campinas) 2005; 22:395-402. 32. Rohden F. A construo da diferena sexual na medicina. Cad Sade Pblica 2003; 19 Suppl 2: S201-12. 33. Xie ZH, Bo SY, Zhang XT, Liu M, Zhang ZX, Yang XL, et al. Sampling survey on intellectual disability in 0-6 year-old children in China. J Intellect Disabil Res 2008; 52:1029-38. 34. Chen JJL. Gender differences in externalising problems among preschool children: implications for early childhood educators. Early Child Dev Care 2010; 180:463-74. 39. Carneiro P, Heckman JJ. The evidence on credit constraints in post-secondary schooling. Economic Journal 2002; 112:705-34. 40. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. Pesquisa Nacional de Amostra por Domiclios. Anlises sobre a PNAD 2008: educao, gnero e migrao. Comunicado da presidncia. Braslia: Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada; 2009. Submetido em 02/Ago/2010 Verso final reapresentada em 17/Abr/2011 Aprovado em 26/Abr/2011

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