KERAJAAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014

[PERCUMA] BK-01 [1/2014]

Syarat kelayakan permohonan BR1M 2014: i. Warganegara Malaysia ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada isi rumah / ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM4,000 dan ke bawah iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM4,000 dan ke bawah iv. Bujang yang berumur 21 tahun dan ke atas dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah Sila kemukakan salinan: i. MyKad bagi pemohon; dan ii. MyKad/ MyPR/ Pasport bagi suami / isteri (jika berkenaan)
KATEGORI PERMOHONAN A2 Kemas Kini Maklumat * (Perubahan ruangan B6 hingga B13) MAKLUMAT PEMOHON *Sila tanda ( ) yang mana berkenaan

BAHAGIAN BAHAGIAN A: A: A1 Permohonan Baharu *

BAHAGIAN B: B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 Nama
(seperti MyKad)

No. MyKad Jantina Status Perkahwinan Tarikh Perceraian

Hari Bulan Tahun

B9
1 = Lelaki 2 = Perempuan

Tarikh Lahir
Hari Bulan Tahun

B10 B11 B12

Nama Bank No. Akaun Bank Alamat e-Mel Alamat SuratMenyurat Terkini Poskod Negeri Bandar

1 = Kahwin 3 = Bujang 2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda

No. Telefon Rumah No. Telefon Bimbit Pekerjaan

1 = Bekerja Sendiri 2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah) 3 = Tidak Bekerja

B13

BAHAGIAN C:

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH Nama

(seperti dokumen pengenalan)

No. MyKad / Pasport / MyPR / MyKid

Pendapatan Kasar Bulanan (RM)

C1 C2 C3 BAHAGIAN B C4 C5 C6 C7

SENDIRI SUAMI / ISTERI TANGGUNGAN TANGGUNGAN TANGGUNGAN TANGGUNGAN TANGGUNGAN JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C7) RM

Nota: Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 perlu mengisi kesemua ruangan dalam Bahagian C jika terdapat perubahan. Tandakan X di ruangan Nama jika C2 hingga C7 tidak berkaitan. AKUAN Saya No. MyKad mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Tandatangan / Cap Ibu Jari

Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima

Nama Penerima: Tarikh Semakan: Tandatangan:

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2014 Nama Pemohon No. MyKad Pusat Pendaftaran Tarikh Terima Cap

** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran atau talian 1-800-88-2716.

NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014 Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2014. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di laman sesawang Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), www.hasil.gov.my. PERATURAN Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia. Borang yang telah diisi secara manual dengan lengkap dan teratur boleh dihantar ke Cawangan LHDNM yang berdekatan. Isi rumah yang layak: i. Warganegara Malaysia; ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM4,000 dan ke bawah: Berkahwin; Ibu atau bapa tunggal / Balu / Janda / Duda yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah; Bujang yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah (dalam rumah yang sama). iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1954 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM4,000 dan ke bawah. Individu yang layak: i. Warganegara Malaysia; ii. Bujang / Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1993 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah. Maklumat pengenalan ahli isi rumah (Bahagian B) MESTI diisi dengan lengkap. Semakan kelayakan dengan agensi / sumber lain adalah tertakluk pada ketetapan Kementerian Kewangan Malaysia. Penerima Baucar Buku 1Malaysia (BB1M) tidak layak memohon BR1M 2014. BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN Ruang A1 A2 Perkara Permohonan Baharu Kemas Kini Maklumat Penerangan Pemohon baharu yang ingin memohon BR1M 2014 Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 yang ingin mengemas kini maklumat permohonan BR1M 2014 (ruangan B6 hingga B13 sahaja). BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI Ruang Perkara Penerangan B1 Nama Nama seperti di MyKad B2 No. MyKad B3 Jantina Jika status kahwin, ruangan C2 (maklumat suami / isteri) mesti diisi. B4 Status Perkahwinan Jika berkenaan B5 Tarikh Perceraian B6 No. Telefon Rumah B7 No. Telefon Bimbit B8 Pekerjaan B9 Tarikh Lahir Ruangan ini mesti diisi. Nama dan No. Pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank. B10 Nama Bank B11 No. Akaun Bank Ruangan ini mesti diisi dengan No. Akaun Bank pemohon sendiri sahaja. B12 Alamat e-Mel B13 Alamat Surat-Menyurat Terkini Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon. BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN, SILA ISI 0 DALAM RUANGAN PENDAPATAN BULANAN. PEMOHON YANG LULUS BR1M 2.0 PERLU MENGISI KESEMUA RUANGAN DALAM BAHAGIAN C JIKA TERDAPAT PERUBAHAN. TANDAKAN X DI RUANGAN NAMA JIKA C2 HINGGA C7 TIDAK BERKAITAN. Ruang C1 C2 C3 C7 Sendiri Suami / Isteri Tanggungan Perkara Ruangan ini mesti diisi. Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin. 1. Hanya maklumat tanggungan sahaja perlu diisi. 2. Maklumat sendiri dan suami/isteri tidak dibenarkan dalam ruangan ini. 3. Jika bilangan tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi tanggungan yang mempunyai pendapatan. Penerangan

AKUAN Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.