Nm.

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3. Otras disposiciones
ConSEjERa DE SaLUD Y BIEnESTaR SocIaL

ORDEN de 16 de mayo de 2013, por la que se establecen determinados procedimientos de la Consejera de Salud y Bienestar Social que podrn iniciarse por medios telemticos.
El artculo 45 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, establece que las Administraciones Pblicas impulsarn el empleo y aplicacin de las tcnicas y medios electrnicos, informticos y telemticos, para el desarrollo de su actividad y el ejercicio de sus competencias, con las limitaciones que a la utilizacin de estos medios establecen la Constitucin y las Leyes. Asimismo, la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los servicios pblicos, reconoce en su artculo 1 el derecho de los ciudadanos a relacionarse con las Administraciones Pblicas por medios electrnicos y regula los aspectos bsicos de la utilizacin de las tecnologas de la informacin en la actividad administrativa, en las relaciones entre las Administraciones Pblicas, as como en las relaciones de los ciudadanos con las mismas con la finalidad de garantizar sus derechos, un tratamiento comn ante ellas y la validez y eficacia de la actividad administrativa en condiciones de seguridad jurdica. Las Administraciones Pblicas utilizarn las tecnologas de la informacin de acuerdo con lo dispuesto en dicha Ley 11/2007, de 22 de junio, asegurando la disponibilidad, el acceso, la integridad, la autenticidad, la confidencialidad y la conservacin de los datos, informaciones y servicios que gestionen en el ejercicio de sus competencias. La citada Ley 11/2007, de 22 de junio, regula en su Ttulo II el rgimen jurdico de la Administracin Electrnica. La firma electrnica se define como el conjunto de datos en forma electrnica, consignados junto a otros o asociados con ellos, que pueden ser utilizados como medio de identificacin del firmante, segn lo previsto en el artculo 3 de la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de firma electrnica. La Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, regula la proteccin de datos de carcter personal. El Decreto 183/2003, de 24 de junio, por el que se regula la informacin y atencin al ciudadano y la tramitacin de procedimientos administrativos por medios electrnicos (internet), establece los medios para que la Administracin de la Junta de Andaluca lleve a cabo la implantacin de la tramitacin de procedimientos administrativos a travs de la va telemtica. Asimismo, el Acuerdo del Consejo de Gobierno de 20 de junio de 2006 aprob la Estrategia de Modernizacin de los Servicios Pblicos de la Junta de Andaluca para el perodo comprendido entre los aos 2006 a 2010, con la que se pretendi llevar a cabo actuaciones que vertebrasen la Administracin Andaluza desde valores que colocaran a la ciudadana como centro de sus actuaciones y consiguiera una administracin ms prxima, moderna, flexible y participativa, apoyndose en cinco lneas estratgicas, estando entre uno de sus objetivos el aumento de la eficacia y eficiencia de la gestin interna, en el que destacaba la lnea de accin relativa al despliegue del marco jurdico que desarrollase la normativa de la administracin electrnica. El artculo 7 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, de la Administracin de la Junta de Andaluca, versa sobre la Administracin Electrnica y el artculo 83.1 de la citada Ley 9/2007, de 22 de octubre, trata sobre los registros telemticos, disponiendo que los registros telemticos dependientes de la Junta de Andaluca estarn habilitados para la recepcin o transmisin de documentos electrnicos relativos a los procedimientos, las actividades o los servicios contemplados en las disposiciones autonmicas que establezcan la tramitacin telemtica de los mismos y permitirn la entrada y salida de documentos electrnicos a travs de cualquier soporte reconocido. El Decreto 165/1995, de 4 de julio, regula los procedimientos de homologacin de centros hospitalarios y de suscripcin de convenios y conciertos en la Consejera de Salud o el Servicio Andaluz de Salud y entidades tanto pblicas como privadas, para prestacin de asistencia sanitaria en los mencionados centros. El Decreto 81/1997, de 13 de marzo, regula los Bancos de Tejidos en la Comunidad Autnoma de Andaluca. El Decreto 69/2008, de 26 de febrero, establece los procedimientos de las autorizaciones sanitarias y crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios y en su disposicin adicional segunda dispone que por Orden de la Consejera de Salud, de acuerdo con lo previsto en el artculo 111.4 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, de la Administracin de la Junta de Andaluca, se establecer la tramitacin telemtica de los procedimientos previstos en dicho Decreto. Con fecha 19 de febrero de 2010 se dicta una Orden de la Consejera de Salud, por la que se establecen determinados procedimientos de la Consejera de Salud que podrn iniciarse por medios telemticos.

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Habida cuenta de que se hace preciso establecer que puedan iniciarse tambin por medios telemticos otros procedimientos de la Consejera de Salud y Bienestar Social, que no se incluyeron en la Orden de 19 de febrero de 2010, se dicta la presente Orden, acometiendo la regulacin de los criterios generales que deben inspirar la presentacin telemtica con firma electrnica reconocida de las solicitudes y determinando los procedimientos de la Consejera de Salud y Bienestar Social a los que resulte aplicable. En su virtud, en uso de las atribuciones conferidas por los artculos 44.2 y 46.4 de la Ley 6/2006, de 24 de octubre, del Gobierno de la Comunidad Autnoma de Andaluca en relacin con el artculo 26 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, y el artculo 16.2 del Decreto 183/2003, de 24 de junio, DISPONGO Artculo 1. Objeto. 1. La presente Orden tiene por objeto regular la tramitacin telemtica de la presentacin de las solicitudes relativas a los procedimientos administrativos referidos en el Anexo de la presente Orden. 2. Todo lo previsto en la presente Orden se entiende sin perjuicio del derecho de la persona interesada a presentar las solicitudes en cualquiera de los registros previstos en el artculo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn y en el artculo 82 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, de la Administracin de la Junta de Andaluca. Artculo 2. Rgimen jurdico aplicable. En todo caso, resultar de aplicacin a la presentacin telemtica de las solicitudes relativas a los procedimientos citados en el Anexo de la presente Orden lo dispuesto en la Ley 9/2007, de 22 de octubre, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los servicios pblicos, en el Decreto 183/2003, de 24 de junio, por el que se regula la informacin y atencin al ciudadano y la tramitacin de los procedimientos administrativos por medios electrnicos (internet), en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportacin de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Andaluca y se establece la sede electrnica para la prctica de la notificacin electrnica, as como lo dispuesto en las disposiciones de desarrollo de las anteriores normas. Artculo 3. Presentacin de la solicitud. 1. Las solicitudes relativas a los procedimientos citados en el Anexo, que se presenten tanto a travs del Registro Telemtico nico de la Junta de Andaluca como por va no telemtica, se ajustarn a los modelos de impresos adjuntos a la presente Orden. 2. Las solicitudes referidas a los procedimientos citados en el Anexo se podrn presentar de forma telemtica a travs del Registro Telemtico nico de la Junta de Andaluca. La direccin electrnica de acceso al servicio se encontrar en la pgina web de la Consejera con competencias en materia de salud de la Junta de Andaluca. Si por incidencia, fallo tcnico o causa de fuerza mayor, el servicio no estuviese disponible y ello impidiese presentar la solicitud en plazo por va telemtica, la persona afectada podr presentarla en soporte papel hasta las 14:00 horas del siguiente da hbil inmediatamente posterior al da en el que se produzca la incidencia, fallo o situacin de fuerza mayor. 3. Para la presentacin de las solicitudes antes citadas, la persona interesada deber disponer del sistema de firma electrnica incorporado al Documento Nacional de Identidad, para personas fsicas, o de un certificado reconocido de usuario vigente que les habilite para utilizar una firma electrnica avanzada, expedida por la Fbrica Nacional de Moneda y Timbre o por otra entidad prestadora del servicio de certificacin y expedicin de firma electrnica avanzada, en los trminos establecidos en el artculo 13 del Decreto 183/2003, de 24 de junio, y en el artculo 3 de la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de firma electrnica. Las entidades prestadoras del servicio de certificacin y expedicin de firma electrnica avanzada, reconocidas por la Junta de Andaluca, figuran en una relacin actualizada, publicada en la pgina web de la Consejera competente en materia de administracin electrnica de la Junta de Andaluca. 4. El acceso al sistema podr realizarse las 24 horas del da todos los das del ao. Slo en el caso en que concurran razones justificadas de carcter tcnico u operativo, podr interrumpirse el servicio por el tiempo imprescindible para acometer las tareas de mantenimiento o actualizacin necesarias. 5. Cuando, de acuerdo con la normativa reguladora de cada procedimiento de los previstos en el Anexo, se requiera la presentacin de documentos junto con la solicitud, stos se debern adjuntar a dicha solicitud tras la oportuna diligencia de compulsa digital expedida por los rganos competentes y de acuerdo con la Orden de 11 de octubre de 2006, por la que se establece la utilizacin de medios electrnicos para la expedicin de copias autenticadas. Las personas interesadas podrn aportar al expediente copias digitalizadas de los documentos,

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cuya fidelidad con el original garantizarn mediante la utilizacin de firma electrnica avanzada. No obstante, de acuerdo con lo previsto en el artculo 35.2 de la Ley 11/2007, de 22 de junio, cuando la Administracin Pblica solicite el cotejo del contenido de las copias digitalizadas de los documentos aportados y exista imposibilidad para efectuar dicho cotejo, con carcter excepcional, se podr requerir al particular la exhibicin del documento original. La aportacin de tales copias implicar la autorizacin a la Administracin para que acceda y trate la informacin personal contenida en tales documentos. 6. En el caso de que se presente telemticamente una solicitud relativa a los procedimientos previstos en el Anexo y haya documentacin que no pueda ser aportada por medios electrnicos junto a la citada solicitud, dicha documentacin se deber presentar en la forma prevista en el artculo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre y en el artculo 82 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre y se har mencin al justificante de confirmacin de la recepcin telemtica de la solicitud, debindose indicar el asiento de entrada de la solicitud en el Registro Telemtico nico de la Junta de Andaluca. Artculo 4. Justificante de la recepcin de la solicitud. De acuerdo con lo establecido en el artculo 25.3 de la Ley 11/2007, de 22 de junio y en el artculo 9.5 del Decreto 183/2003, de 24 de junio, el Registro Telemtico nico de la Junta de Andaluca emitir automticamente un justificante de la recepcin de la solicitud presentada por la persona interesada, consistente en una copia autenticada del escrito, solicitud o comunicacin de que se trate, incluyendo la fecha y hora de presentacin y el nmero de asiento de entrada que se asigne al documento. Dicho justificante se har llegar en el momento inmediatamente posterior al que tenga lugar el asiento del documento recibido a la direccin electrnica que la persona destinataria haya indicado. Disposicin adicional nica. Modificacin de los modelos de impresos. Los modelos de impresos adjuntos a la presente Orden sustituyen a los previstos en las normas abajo relacionadas: a) Anexo II del Decreto 69/2008, de 26 de febrero, por el que se establecen los procedimientos de las Autorizaciones Sanitarias y se crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios. b) Anexo II del Decreto 81/1997, de 13 de marzo, por el que se regulan los Bancos de Tejidos en la Comunidad Autnoma de Andaluca. c) Anexo I del Decreto 165/1995, de 4 de julio, por el que se regulan los procedimientos de homologacin de Centros Hospitalarios y de suscripcin de convenios y conciertos entre la Consejera o el Servicio Andaluz de Salud y entidades, tanto pblicas como privadas, para la prestacin de asistencia sanitaria en los mencionados Centros. Disposicin final nica. Entrada en vigor. La presente Orden entrar en vigor a partir del da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial de la Junta de Andaluca. Sevilla, 16 de mayo de 2013
MARA JESS MONTERO CUADRADO Consejera de Salud y Bienestar Social

A NE X O Los procedimientos competencia de esta Consejera que podrn iniciarse a travs de redes abiertas telemticas, ajustndose a los modelos de impresos adjuntos a la presente Orden, son los siguientes: 1. Autorizacin sanitaria de instalacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios. (Anexo II del Decreto 69/2008, de 26 de febrero, por el que se establecen los procedimientos de las Autorizaciones Sanitarias y se crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios y modelo de cuestionario de garanta de adaptacin y adecuacin del proyecto a las condiciones de funcionamiento establecidas en el Anexo III del Decreto 69/2008, de 26 de febrero). 2. Autorizacin sanitaria de funcionamiento de centros, servicios y establecimientos sanitarios. (Anexo II del Decreto 69/2008, de 26 de febrero, por el que se establecen los procedimientos de las Autorizaciones Sanitarias y se crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios). 3. Autorizacin sanitaria de modificacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios. (Anexo II del Decreto 69/2008, de 26 de febrero, por el que se establecen los procedimientos de las Autorizaciones Sanitarias y se crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios).

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4. Renovacin de la autorizacin sanitaria de funcionamiento de centros, servicios y establecimientos sanitarios. (Anexo II del Decreto 69/2008, de 26 de febrero, por el que se establecen los procedimientos de las Autorizaciones Sanitarias y se crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios). 5. Autorizacin sanitaria de cierre de centros, servicios y establecimientos sanitarios. (Anexo II del Decreto 69/2008, de 26 de febrero, por el que se establecen los procedimientos de las Autorizaciones Sanitarias y se crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios). 6. Comunicacin de cambio de denominacin del centro, servicio o establecimiento sanitario, segn lo establecido en el artculo 16.5 del Decreto 69/2008, de 26 de febrero, por el que se establecen los procedimientos de las Autorizaciones Sanitarias y se crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios, ajustndose al modelo previsto por esta Orden. 7. Autorizacin de funcionamiento de banco de tejido. (Anexo II del Decreto 81/1997, de 13 de marzo, por el que se regulan los Bancos de Tejidos en la Comunidad Autnoma de Andaluca). 8. Renovacin de la autorizacin de funcionamiento de banco de tejido. (Anexo II del Decreto 81/1997, de 13 de marzo, por el que se regulan los Bancos de Tejidos en la Comunidad Autnoma de Andaluca). 9. Homologacin de centros hospitalarios. (Anexo I del Decreto 165/1995, de 4 de julio, por el que se regulan los procedimientos de homologacin de Centros Hospitalarios y de suscripcin de convenios y conciertos entre la Consejera o el Servicio Andaluz de Salud y entidades, tanto pblicas como privadas, para la prestacin de asistencia sanitaria en los mencionados Centros). 10. Renovacin de la homologacin de centros hospitalarios. (Anexo I del Decreto 165/1995, de 4 de julio, por el que se regulan los procedimientos de homologacin de Centros Hospitalarios y de suscripcin de convenios y conciertos entre la Consejera o el Servicio Andaluz de Salud y entidades, tanto pblicas como privadas, para la prestacin de asistencia sanitaria en los mencionados Centros).

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ANEXO II

CONSEJERA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

CDIGO IDENTIFICATIVO

N REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD AUTORIZACIN ADMINISTRATIVA DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS

INSTALACIN
Decreto 69 / 2008 , de 26

FUNCIONAMIENTO
de febrero

RENOVACIN
(BOJA n

AUTORIZACIN DE CIERRE(1)

MODIFICACIN

52 de fecha 14 de marzo de 2008 )

(1) En los supuestos contemplados en el artculo 17.1 del Decreto 69/2008, de 26 de febrero, por el que se establecen los procedimientos de las autorizaciones sanitarias y se crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios.

DATOS DEL CENTRO, SERVICIO O ESTABLECIMIENTO SANITARIO

N.I.C.A.(2):

DENOMINACIN: DOMICILIO: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: PLANTA: PUERTA: FAX: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO:

NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: PROVINCIA: C. POSTAL:

(2) Nmero de Identificacin de Centros de Andaluca (consignar slo en caso de modificacin o renovacin)

DATOS DEL/DE LA/DE LOS TITULAR/ES Y DEL /DE LA REPRESENTANTE LEGAL

NIF: NIF:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA /DE LOS TITULAR/ES: NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL, EN SU CASO: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: PLANTA: PUERTA: FAX: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO:

NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: PROVINCIA: C. POSTAL:

DOCUMENTACIN ADJUNTA (Original y/o copia para su cotejo)

A) DOCUMENTACIN GENRICA:

Acreditacin de la representacin que ostenta.

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B) DOCUMENTACIN ESPECFICA PARA AUTORIZACIN DE INSTALACIN Y DE MODIFICACIN POR CAMBIO DE ESTRUCTURA(3): Memoria descriptiva del centro o establecimiento Planos a escala expresivos de la distribucin y dimensiones de las distintas dependencias y ubicacin de su equipamiento e instalaciones Cuestionario de garanta de adaptacin y adecuacin del proyecto a los requisitos establecidos en el Anexo III del Decreto. Otro/s (especificar)
C) DOCUMENTACIN ESPECFICA PARA AUTORIZACIN DE FUNCIONAMIENTO, DE MODIFICACIN POR CAMBIO DE OFERTA ASISTENCIAL Y DE MODIFICACIN POR CAMBIO DE ESTRUCTURA(3):

Contenido de la publicidad prevista para el centro, en su caso. Licencia de obras, en su caso. Certificacin, suscrita por la direccin tcnica de la obra, de su finalizacin y del cumplimiento de las normas exigibles en materia de construccin, instalaciones y seguridad, en su caso. Organigrama del centro. Certificaciones de ttulos acadmicos o profesionales de carcter obligatorio.

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Plan funcional global del centro y de las unidades que lo integran.

(3) En los supuestos de modificacin por cambio de estructura se exige la documentacin especfica que figura en los apartados B y C

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CDIGO IDENTIFICATIVO

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ANEXO II

DOCUMENTACIN ADJUNTA (Original y/o copia para su cotejo) (Continuacin)

D) DOCUMENTACIN ESPECFICA PARA AUTORIZACIN DE CIERRE:

Memoria justificativa del proyecto de cierre. Memoria de las fases previstas y forma secuencial de la supresin de la actividad. Anlisis de la repercusin del cierre sobre las prestaciones sanitarias proporcionadas mediante el convenio o concierto.
E) DOCUMENTACIN ESPECFICA PARA AUTORIZACIN DE MODIFICACIN POR CAMBIO DE TITULARIDAD:

Documentacin acreditativa del cambio de titularidad del centro, servicio o establecimiento, en su caso.

CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI / NIE

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Identidad. NO CONSIENTE y aporta copia autenticada del DNI/NIE.

SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

El/la abajo firmante DECLARA responsablemente que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin adjunta y que: El centro, servicio o establecimiento cumple con los requisitos exigibles en la normativa de aplicacin vigente. Y SOLICITA la concesin de la autorizacin administrativa del centro, servicio o establecimiento con las caractersticas detalladas en la presente solicitud. En a de de

EL/LA TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: ILMO/A SR/A DIRECTOR/A GENERAL DE CALIDAD, INVESTIGACIN, DESARROLLO E INNOVACIN (en caso de centros de internamiento). ILMO/A SR/A DELEGADO/A TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL (en los dems casos).

PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento / impreso / formulario y dems que se adjuntan, van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero S.I.C.E.S.S. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la inscripcin de todos los centros y establecimientos sanitarios de la Comunidad Autnoma de Andaluca. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin General de Calidad, Investigacin, Desarrollo e Innovacin. Consejera de Salud y Bienestar Social. Avda. de la Innovacin, S/N Edif. Arena 1. 41071 -SEVILLA o Avda. de Hytasa n 14. 41071 -SEVILLA.

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AUTORIZACIN ADMINISTRATIVA DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS

RELACIN DE UNIDADES ASISTENCIALES Marque con una "X" las unidades del centro U.1 Medicina General/de Familia U.2 Enfermera U.3 Enfermera Obsttrico-Ginecologa (Matrona) U.4 Podologa U.5 Vacunacin U.6 Alergologa U.7 Cardiologa U.8 Dermatologa U.9 Aparato Digestivo U.10 Endocrinologa U.11 Nutricin y Diettica U.12 Geriatra U.13 Medicina Interna U.14 Nefrologa U.15 Dilisis U.16 Neumologa U.17 Neurologa U.18 Neurofisiologa U.19 Oncologa U.20 Pediatra U.21 Ciruga Peditrica U.22 Cuidados Intermedios Neonatales U.31 Banco de Preembriones U.32 Recuperacin de Oocitos U.33 Planificacin Familiar U.34 Interrupcin Voluntaria del Embarazo U.34.1 I.V.E. menos de 12 semanas U.34.2 I.V.E. ms de 12 semanas U.35 Anestesia y Reanimacin U.36 Tratamiento del Dolor U.37 Medicina Intensiva U.38 Quemados U.39 Angiologa y Ciruga Vascular U.40 Ciruga Cardiaca U.41 Hemodinmica U.42 Ciruga Torcica U.43 Ciruga General y Digestivo U.44 Odontologa/Estomatologa U.45 Ciruga Maxilofacial U.46 Ciruga Plstica y Reparadora U.47 Ciruga Esttica U.48 Medicina Esttica U.49 Neurociruga U.50 Oftalmologa U.51 Ciruga Refractiva U.52 Otorrinolaringologa U.53 Urologa U.54 Litotricia renal U.55 Traumatologa y Ciruga Ortopdica U.56 Lesionados medulares U.57 Rehabilitacin U.58 Hidrologa U.59 Fisioterapia U.60 Terapia Ocupacional U.61 Logopedia U.62 Foniatra U.63 Ciruga Mayor Ambulatoria U.64 Ciruga Menor Ambulatoria U.65 Hospital de Da U.66 Atencin Sanitaria Domiciliaria U.67 Cuidados Paliativos U.68 Urgencias U.69 Psiquiatra U.70 Psicologa Clnica U.71 Tratamiento Sanitario a Drogodependientes U.72 Obtencin de Muestras U.73 Anlisis Clnicos U.74 Bioqumica Clnica U.75 Inmunologa U.76 Microbiologa y Parasitologa U.77 Anatoma Patolgica U.78 Gentica U.79 Hematologa Clnica U.80 Laboratorio de Hematologa U.81 Extraccin de Sangre para Donacin U.82 Servicio de Transfusin U.82.1 Bancos de Sangre U.82.2. Depsitos de sangre U.83 Farmacia U.84 Depsito de medicamentos U.85 Farmacologa Clnica U.86 Radioterapia

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U.23 Cuidados Intensivos Neonatales U.24 Reumatologa U.25 Obstetricia U.26 Ginecologa U.27 Inseminacin Artificial U.28 Fecundacin in vitro U.29 Banco de Semen

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U.30 Laboratorio de Semen para Capacitacin Espermtica

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CDIGO IDENTIFICATIVO

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ANEXO II

AUTORIZACIN ADMINISTRATIVA DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS

RELACIN DE UNIDADES ASISTENCIALES (Continuacin) Marque con una "X" las unidades del centro U.87 Medicina Nuclear U.88 Radiodiagnstico U.89 Asistencia a lesionados y contaminados radiactivos y radiaciones U.90 Medicina Preventiva U.91 Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte U.92 Medicina Hiperbrica U.93 Extraccin de rganos U.94 Trasplante de rganos U.95 Obtencin de Tejidos U.96 Implantacin de Tejidos U.97 Banco de Tejidos U.98 Medicina Aeronutica U.99 Medicina del Trabajo U.100 Transporte Sanitario (carretera,areo, martimo) U.100.1 Ambulancia no asistida(cuidados mnimos) U.100.2 Ambulancia asistencial soporte vital bsico(medicalizables) U.100.3 Ambulancia asistencial soporte vital avanzado(medicalizada) U.100.4 Transporte sanitario colectivo U.100.5 Helicptero U.101 Terapias no Convencionales U.101.1 Acupuntura U.101.2 Homeopata

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U.900 Otras Unidades Asistenciales U.900.1 Psicologa U.900.2 Telemedicina U.900.3 Gabinete optomtrico

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CDIGO IDENTIFICATIVO

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ANEXO II

AUTORIZACIN ADMINISTRATIVA DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS RELACIN DE PROFESIONALES

MEDICINA Medicina General Alergologa Anlisis Clnicos Anatoma Patolgica Anestesiologa y reanimacin Angiologa y ciruga vascular Aparato digestivo Bioqumica Clnica Cardiologa Ciruga cardiovascular Ciruga general y del aparato digestivo Ciruga maxilofacial Ciruga peditrica Ciruga plstica esttica y reparadora Ciruga torcica Dermatologa quirrgica y venerologa Endocrinologa y nutricin Estomatologa Farmacologa clnica Geriatra Hematologa y hemoterapia Hidrologa mdica Inmunologa Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte Medicina del Trabajo Medicina Espacial Medicina familiar y comunitaria Medicina Intensiva Medicina Interna Medicina Legal y Forense Medicina nuclear Medicina preventiva y salud pblica Microbiologa y parasitologa Nefrologa Neumologa Neurociruga Neurofisiologa clnica Neurologa Obstetricia y Ginecologa Oftalmologa N ESTABLES N OCASIONALES ENFERMERA Enfermera Enfermera de Cuidados Especiales Enfermera de Salud Comunitaria Enfermera de Salud Mental Enfermera Geritrica Enfermera Peditrica Enfermera obstetro-ginecologa(matrona) Enfermera laboral FARMACIA Farmacutico Anlisis Clnico Farmacia Hospitalaria Farmacologa Clnica Radiofarmacia Otras especialidades OTROS TITULADOS UNIVERSITARIOS Bilogo Diplomado en ptica y optometra Fsico Fisioterapeuta Odontlogo Podlogo Psiclogo clnico Qumico Titulado en logopedia Diplomado en nutricin humana y diettica Diplomado en terapia ocupacional Otros titulados FORMACIN PROFESIONAL Auxiliar de Clnica Tcnico en Farmacia Protsico Dental Tc. Sup. anatoma patolgica y citologa Tc. Sup. Audioprtesis Tc. Sup. Diettica Tc. Sup. Higiene Bucodental Tc. Sup. Imagen para el diagnstico Tc. Sup. Laboratorio diagnstico clnico Tc. Sup. Ortoprtesis Tc. Sup. en radioterapia Tc. Sup. en Salud Ambiental Otros PERSONAL NO SANITARIO Tc. Sup. ptica anteojera OTROS (especificar titulacin) N ESTABLES N OCASIONALES

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Oncologa Mdica Oncologa radioterpica Otorrinolaringologa Pediatra y sus reas especficas Psiquiatra Radiodiagnstico Rehabilitacin Reumatologa Traumatologa y ciruga ortopdica Urologa

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ANEXO II

AUTORIZACIN ADMINISTRATIVA DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS EQUIPAMIENTO

TIPO ALTA TECNOLOGA Resonancia Magntica (RM) Gammacmara Convencional (GAM) Tomografa por Emisin de Fotones (SPECT) Tomografa por Emisin de Positrones (PET) Sala de Hemodinmica (HM) Angiografa por Sustraccin Digital (ASD) Litotricia Extracorprea (LIT) Bomba de Cobalto (BCO) Acelerador de Partculas (ALI) Tomografa Axial Computerizada (TAC) OTRAS TECNOLOGAS Telemando Ecgrafo Porttil Ecocardio Holter Densitometra sea Mamgrafo Radiologa Vascular Lser Oftalmolgico Dilisis Radiologa Convencional (*) Si el nmero a consignar de un determinado equipo es superior a uno, anote dicho nmero en la casilla correspondiente e indique los datos de marca, modelo y fecha de fabricacin en un folio suplementario. N (*) MARCA MODELO FECHA FABRICACIN N (*) MARCA MODELO FECHA FABRICACIN

CAMAS
Camas para ingresos Camas no destinadas a ingresos Camas Polivalentes / Indistintas Incubadoras

INSTALACIONES
Consultas de Urgencias Consultas Externas Salas de Rehabilitacin (gimnasios)

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Paritorios Quirfanos Salas de Curas Salas de Esterilizacin Salas de Exploraciones Funcionales

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Boletn Oficial de la Junta de Andaluca

23 de mayo 2013

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CONSEJERA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

CDIGO IDENTIFICATIVO

N REGISTRO, FECHA Y HORA

MODELO DE CUESTIONARIO DE GARANTA DE ADAPTACIN Y ADECUACIN DEL PROYECTO A LAS CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTABLECIDAS EN EL ANEXO III DEL DECRETO 69/2008, DE 26 DE FEBRERO(1)
(1) Adjuntar a la solicitud de autorizacin de instalacin segn lo previsto en el artculo 10.2.c) del Decreto 69/2008, de 26 de febrero, por el que se establecen los procedimientos de las Autorizaciones Sanitarias y se crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios

DATOS DE LA SOLICITUD Y DEL CENTRO / SERVICIO / ESTABLECIMIENTO SANITARIO 1 TIPO DE CENTRO / SERVICIO / ESTABLECIMIENTO SANITARIO: FECHA DE LA SOLICITUD: NOMBRE DEL CENTRO / SERVICIO / ESTABLECIMIENTO SANITARIO: DOMICILIO: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: PLANTA: PUERTA: FAX: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO:

NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: PROVINCIA: C. POSTAL:

DATOS DEL/DE LA/DE LOS TITULAR/ES Y DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

NIF.: NIF.: NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: PROVINCIA: C. POSTAL:

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA / DE LOS TITULAR/ES: APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL, EN SU CASO: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: PLANTA: PUERTA: FAX: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO:

CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Identidad. NO CONSIENTE y aporta copia autenticada del DNI/NIE.

CUESTIONARIO 4 A) ADECUACIN DEL PROYECTO PRESENTADO A LAS CONDICIONES GENERALES DE FUNCIONAMIENTO DE LOS CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS.
1.1 El proyecto se adecua a la siguiente normativa legal aplicable a su actividad y a su estructura: S NO a) La relativa a seguridad de edificios y locales destinados a uso pblico. b) La referida a garanta de seguridad de equipos e instalaciones. c) La referida al tratamiento de residuos. d) La relativa a la contaminacin acstica y las emisiones a la atmsfera. 1.2 El centro, servicio o establecimiento proyectado implantar protocolos para asegurar la adaptacin de su actividad a los conocimientos cientficos y tcnicas utilizadas en cada momento. 2.- Se dispone de documentacin justificativa de que los espacios fsicos, instalaciones, equipos y recursos humanos previstos en el proyecto son suficientes para desenvolver la oferta asistencial de forma adecuada a la finalidad pretendida. 3.- Existe constancia documental de que se dispone de personal facultativo y sanitario no facultativo con la titulacin requerida para cubrir la atencin sanitaria en las Unidades y especialidades que lo conforman, de acuerdo a sus caractersticas y oferta de servicios. 4.- El centro tiene su Planificacin Funcional plasmada en un documento en el que constan: Caractersticas de la poblacin a atender - Cartera de Servicios Procesos asistenciales: alcance y complejidad de la atencin sanitaria a desarrollar - Descripcin de los aspectos organizativos - Recursos necesarios. 5.- Se registrar la atencin sanitaria dispensada en un archivo cuyo contenido permitir el seguimiento del proceso. 6.- Se tienen previstos los mecanismos que aseguren el cumplimiento de la normativa en materia de archivo, documentacin clnica y Libro de Reclamaciones, respetando, en todo caso, las normas sobre confidencialidad y proteccin de datos de carcter personal. 7.- Se ha proyectado el Registro de los documentos que resultan exigibles legal o administrativamente para el centro, sus instalaciones y equipos. 8.- En el centro se realiza alguna funcin propia del mismo por una empresa ajena a su titular o un profesional mediante la prestacin de servicios por cuenta propia: 8.1 En caso afirmativo, el contrato ser formalizado por escrito y asegurar el cumplimiento de los requisitos exigibles al centro para tales cometidos, tanto estructurales, como de organizacin y funcionamiento, as como cualquiera que les sean de aplicacin segn la legalidad vigente.

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CDIGO IDENTIFICATIVO

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CUESTIONARIO (continuacin)
a) Requisitos de funcionamiento: - Dispone de personal mdico con presencia fsica en el centro las 24 horas del da teniendo definido procedimiento organizativo a tal fin. - Tiene guardias localizadas de mdicos especialistas. - En caso afirmativo a la cuestin anterior, se implantar un procedimiento de localizacin urgente de mdico especialista. b) reas obligatorias: - Dispone de las siguientes reas funcionales: S NO Direccin Administracin Admisin Archivo de historias clnicas Mortuorio Hospitalizacin Servicio de farmacia o depsito de medicamentos Radiodiagnstico Toma de muestras y determinaciones analticas bsicas Cocina Lavandera y lencera Esterilizacin - Tiene confeccionados documentos definitorios de los siguientes programas: S NO Planes de seguridad en materia de riesgos a personas Planes de limpieza y de eliminacin de residuos Mantenimiento del Edificio e Instalaciones Generales Mantenimiento del equipamiento de electromedicina - Tiene concertada la realizacin de radiodiagnstico, u otras pruebas, conforme a un protocolo de actuacin para los casos de traslado de pacientes ingresados a otros centros en casos urgentes, o de necesidad de prestaciones teraputicas o diagnsticas no existentes en el centro S NO

B) ADAPTACIN DEL PROYECTO A LAS CONDICIONES ESPECFICAS DE LOS CENTROS SANITARIOS CON INTERNAMIENTO.

C) CONDICIONES ESPECFICAS DE LOS CENTROS SANITARIOS SIN INTERNAMIENTO.

El centro sanitario dispone de las siguientes unidades funcionales: S NO - Direccin y administracin - Mantenimiento y plan de seguridad - Archivo de documentacin sanitaria - rea de recepcin y espera de usuarios - rea para la actividad sanitaria - El Centro dispone del personal, instalaciones y equipamiento acordes a su oferta asistencial y a su cartera de servicios Nota: Los centros sanitarios de los tipos 'consultas mdicas' (medicina general y especialidades) y 'consultas de otros profesionales sanitarios' no estn obligados a constituir de forma diferenciada las unidades funcionales anteriores, pudiendo ser asumidas sus funciones por el profesional sanitario titular, personalmente o por delegacin en un colaborador o empleado.

DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

En a de de

La persona abajo firmante DECLARA responsablemente que son ciertos cuantos datos figuran en el presente cuestionario. EL/LA TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL

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Fdo.: ILMO/A SR/A DIRECTOR/A GENERAL DE CALIDAD, INVESTIGACIN, DESARROLLO E INNOVACIN (en caso de centros de internamiento). ILMO/A SR/A DELEGADO/A TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL (en los dems casos).
PROTECCIN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan, van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero S.I.C.E.S.S. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la inscripcin de todos los centros y establecimientos sanitarios de la Comunidad Autnoma de Andaluca. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin General de Calidad, Investigacin, Desarrollo e Innovacin. Consejera de Salud y Bienestar Social. Avda. de la Innovacin, S/N. Edif. Arena 1. 41071 -SEVILLA o Avda. de Hytasa n 14. 41071 -SEVILLA.

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ANEXO IV

CONSEJERA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

CDIGO IDENTIFICATIVO N REGISTRO, FECHA Y HORA

MODELO DE COMUNICACIN DE CAMBIO DE DENOMINACIN DEL CENTRO, SERVICIO O ESTABLECIMIENTO SANITARIO

Artculo 16.5 del Decreto 69 / 2008 ,de 26 de febrero (BOJA n 52 de fecha 14 de marzo de 2008 )

DATOS DEL CENTRO, SERVICIO O ESTABLECIMIENTO SANITARIO N.I.C.A. (1):

DENOMINACIN: DOMICILIO: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: PLANTA: PUERTA: FAX: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO:

NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: PROVINCIA: C. POSTAL:

(1) Nmero de Identificacin de Centros de Andaluca.

DATOS A ACTUALIZAR

DENOMINACIN CENTRO:

DATOS DEL/DE LA/DE LOS TITULAR/ES Y DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL NIF: NIF:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA/DE LOS TITULAR/ES: NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL, EN SU CASO: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: PLANTA: PUERTA: FAX: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO:

NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: PROVINCIA: C. POSTAL:

CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Identidad. NO CONSIENTE y aporta copia autenticada del DNI/NIE.

OBSERVACIONES

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DOCUMENTOS ADJUNTOS

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CDIGO IDENTIFICATIVO

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ANEXO IV

COMUNICACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante COMUNICA el cambio de denominacin del centro, servicio o establecimiento sanitario que se especifica en el presente documento. En a de de EL/LA TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: ILMO/A SR/A DIRECTOR/A GENERAL DE CALIDAD, INVESTIGACIN, DESARROLLO E INNOVACIN (en caso de centros de internamiento). ILMO/A SR/A DELEGADO/A TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL (en los dems casos).
PROTECCIN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan, van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero S.I.C.E.S.S. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la inscripcin de todos los centros y establecimientos sanitarios de la Comunidad Autnoma de Andaluca. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin General de Calidad, Investigacin, Desarrollo e Innovacin. Consejera de Salud y Bienestar Social. Avda. de la Innovacin, S/N Edif. Arena 1. 41071 -SEVILLA o Avda. de Hytasa n 14. 41071 -SEVILLA.

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ANEXO II

CONSEJERA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

CDIGO IDENTIFICATIVO

N REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD
SECTORIAL DE TEJIDOS HUESOS FASCIAS

AUTORIZACIN DE CENTROS SANITARIOS COMO BANCO

CRNEAS CARTLAGOS PIEL TENDONES

AUTORIZACIN INICIAL RENOVACIN

VLVULAS CARDACAS OTR0S (especificar)

Decreto 81/1997, de 13 de Marzo (BOJA n 44, de fecha 15 de Abril de 1997) 1 DATOS DEL CENTRO HOSPITALARIO
N.I.C.A.(1): NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO: PROVINCIA: C. POSTAL: DENOMINACIN DEL CENTRO HOSPITALARIO: DOMICILIO: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: PLANTA: PUERTA: FAX:

(1) Nmero de Identificacin de Centros de Andaluca.

DATOS DEL/DE LA/DE LOS TITULAR/ES Y DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DEL CENTRO
NIF.: NIF.: NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: PROVINCIA: C. POSTAL:

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA / DE LOS TITULAR/ES: APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: PLANTA: PUERTA: FAX: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO:

3
002055D DNI/NIF:

DATOS DE LA PERSONA QUE EJERCE LA DIRECCIN DEL CENTRO SANITARIO

SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE DEL CENTRO: NOMBRE:

PRIMER APELLIDO:

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL BANCO

SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DNI/NIF:

PRIMER APELLIDO:

DOCUMENTACIN ADJUNTA
Cualificacin profesional de la persona responsable del banco Memoria de la actividad: organizacin y funcionamiento Memoria descriptiva de las instalaciones, medios materiales y de personal Protocolos Titularidad/representacin de la persona solicitante

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CDIGO IDENTIFICATIVO

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ANEXO II

SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA

En a de de

Por lo que SOLICITA le sea reconocida la Autorizacin del Centro Sanitario como Banco

Firma de la persona solicitante (2)

Fdo.: ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A GENERAL DE CALIDAD, INVESTIGACIN, DESARROLLO E INNOVACIN

PROTECCIN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan, van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero S.I.C.E.S.S. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la inscripcin de todos los centros y establecimientos sanitarios de la Comunidad Autnoma de Andaluca. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin General de Calidad, Investigacin, Desarrollo e Innovacin. Consejera de Salud y Bienestar Social. Avda. de la Innovacin, S/N. Edificio Arena 1. 41071 -SEVILLA o Avda. de Hytasa n 14. 41071 -SEVILLA. (2) De acuerdo con lo previsto en el artculo 6, apartados 1 y 2 del Decreto 81/1997, de 13 de marzo, la persona solicitante deber ser o bien la persona titular del centro sanitario donde se ubique el banco o bien la persona que ejerza la direccin de dicho centro sanitario, segn el caso.

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ANEXO I

CONSEJERA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

CDIGO IDENTIFICATIVO

N REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD HOMOLOGACIN DE CENTROS HOSPITALARIOS HOMOLOGACIN INICIAL RENOVACIN DE LA HOMOLOGACIN Decreto 165/1995, de 4 de julio (BOJA n 111, de fecha 8 de Agosto de 1995) 1 DATOS DEL CENTRO HOSPITALARIO
N.I.C.A.: NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO: PROVINCIA: C. POSTAL: DENOMINACIN DEL CENTRO HOSPITALARIO: DOMICILIO: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: PLANTA: PUERTA: FAX:

DATOS DEL/DE LA / DE LOS TITULAR/ES Y DEL /DE LA REPRESENTANTE LEGAL DEL CENTRO
NIF.: NIF.: NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: PROVINCIA: C. POSTAL:

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA / DE LOS TITULAR/ES: APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: PLANTA: PUERTA: FAX: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO:

CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Identidad. NO CONSIENTE y aporta copia autenticada del DNI/NIE.

SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA

SOLICITO sea expedido para el Centro reseado, Certificado de Homologacin en el Grupo Por lo cual declara la veracidad de los datos que figuran en el Protocolo que se remite. En 000156/1D a EL/LA INTERESADO/A de de

Fdo.: ILMO/A SR/A DIRECTOR/A GENERAL DE CALIDAD, INVESTIGACIN, DESARROLLO E INNOVACIN (en caso de centros hospitalarios ubicados fuera del territorio de la Comunidad Autnoma de Andaluca). ILMO/A SR/A DELEGADO/A TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL (en caso de centros hospitalarios ubicados en el territorio de la Comunidad Autnoma de Andaluca).
PROTECCIN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan, van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero S.I.C.E.S.S. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la inscripcin de todos los centros y establecimientos sanitarios de la Comunidad Autnoma de Andaluca. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin General de Calidad, Investigacin, Desarrollo e Innovacin. Consejera de Salud y Bienestar Social. Avda. de la Innovacin, S/N. Edif. Arena 1. 41071 - SEVILLA o Avda. de Hytasa n 14. 41071 - SEVILLA

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CDIGO IDENTIFICATIVO

(Pgina 2 de 3)

ANEXO I
PROTOCOLO N.I.C.A.

HOMOLOGACIN DE CENTROS HOSPITALARIOS

DATOS DEL CENTRO HOSPITALARIO

DENOMINACIN DEL CENTRO HOSPITALARIO NOMBRE DE LA PERSONA QUE EJERCE LA DIRECCIN GERENCIA DEL CENTRO HOSPITALARIO DOMICILIO: TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: ESCALERA: TELFONO: AO DE EDIFICACIN: PLANTA: PUERTA: FAX: NCLEO DE POBLACIN: CORREO ELECTRNICO: AO DE REMODELACIN:

NMERO TELFONO

NMERO FAX

NMERO: LETRA: KM. EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: PROVINCIA: C. POSTAL:

RECURSOS DISPONIBLES
Oftalmologa Otorrinolaringologa Urologa
Otras

2.1. NMERO DE CAMAS: (1) Medicina Interna Ciruga General Traumatologa Psiquiatra 2.2. NMERO DE QUIRFANOS: 2.3. NMERO DE CAMAS DE DESPERTAR: 2.4. NMERO DE CAMAS DE OBSERVACIN DE URGENCIAS: 2.5. NMERO DE CAMAS/SILLONES H. DA: 2.6. NMERO DE PARITORIOS: 2.7. NMERO DE LOCALES DE CONSULTAS: 2.8. NMERO DE SALAS DE RADIODIAGNSTICO: Convencionales Mamgrafo 2.9. NMERO DE SALAS DE EXPLORACIONES ESPECIALES: Endoscopia digestiva Endoscopia neumolgica Endoscopia urolgica Telemando Ecgrafo Obstetricia Ginecologa Pediatra Unidad de Cuidados Especiales Total

3 000156/1D

SERVICIOS GENERALES
PROPIOS CONCERTADOS LAVANDERA SISTEMA DE ELIMINACIN DE RESIDUOS SISTEMA DE SEGURIDAD CENTRAL DE ESTERILIZACIN MORTUORIOS PROPIOS CONCERTADOS

DIRECCIN ADMINISTRACIN ADMISIN ARCHIVO HISTORIAS CLNICAS COCINA

(1) No tendrn la consideracin de camas las de recin nacidos, las de reanimacin, endoscopia, de despertar, observacin de urgencias, las supletorias, las del hospital de da, las del hospital de noche, las de acompaante, las de hostelera destinadas a personas enfermas y donantes y las destinadas al personal.

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CDIGO IDENTIFICATIVO

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ANEXO I
PROTOCOLO

HOMOLOGACIN DE CENTROS HOSPITALARIOS

SERVICIOS COMUNES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

PROPIOS CONCERTADOS ANATOMA PATOLGICA DEPSITO DE SANGRE MEDICINA NUCLEAR RADIOTERAPIA PROPIOS CONCERTADOS

DIAGNSTICO POR IMAGEN ANLISIS CLNICO HEMATOLOGA MICROBIOLOGA REHABILITACIN FARMACIA

PERSONAL
Plantilla del Centro Personal contratado por prestacin de servicios MEDICINA INTENSIVA TRAUMATOLOGA OTORRINOLARINGOLOGA OBSTETRICIA-GINECOLOGA PSIQUIATRA MEDICINA INTENSIVA ANLISIS CLNICO HEMATOLOGA HEMOTERAPIA RADIODIAGNSTICO OTROS Plantilla del Centro Personal contratado por prestacin de servicios

5.1. NMERO DE FACULTATIVOS

GENERALISTAS CIRUGA GENERAL OFTALMOLOGA UROLOGA PEDIATRA REHABILITACIN ANESTESIA REANIMACIN MICROBIOLOGA ANATOMA PATOLGICA FARMACIA HOSPITALARIA 5.2. A.T.S. / D.U.E. NO INCLUIR MATRONAS NI FISIOTERAPEUTAS 5.3. AUXILIARES DE CLNICA 5.4. MATRONAS

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5.5. FISIOTERAPEUTAS 5.6. TRABAJADORES SOCIALES 5.7. TCNICOS ESPECIALISTAS (F.P.2.) LABORATORIO RADIOLOGA OTROS 5.8. PERSONAL NO SANITARIO

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