PROTOCOLO DE EVALUACIN Y MANEJO DE LA LARINGOTRAQUEITIS AGUDA (CRUP)

1. Definicin Es un sndrome clnico agudo, generalmente de inicio sbito, caracterizado por estridor inspiratorio, tos ronca o perruna y disfona, estos datos conforman la trada caracterstica de la enfermedad. Este cuadro clnico comn se denomina con el trmino anglosajn de crup, que quiere decir llorar fuerte. (Guideline for the diagnosis and management of Croup, Alberta Clinical
Practice 2008.)

La forma ms tpica y comn del crup es la laringotraqueobronquitis, que es una enfermedad infecciosa aguda, que causa obstruccin del tracto respiratorio superior secundario a edema de la laringe, trquea y bronquios que generalmente es desencadenada por una infeccin viral.
(Malhotra A, Krilov L. Viral croup. Pediatrics in Review 2001; 22: 5-11).

2. Epidemiologa Aparece principalmente en nios entre 6 meses y 6 aos, con una incidencia mxima en el segundo ao de vida. Predomina en varones, con una relacin nios:nias de 2:1. (Battaglia J,
Severe Croup: The Child With Fever and Upper Airway Obstruction, Pediatrics in Review 1986;7;227).

3. Factores de Riesgo Infeccin respiratoria alta previa. Anormalidades o malformaciones de la va area superior (intubacin, laringomalacia, traqueomalacia, anillo vascular). Asistir a una guardera.

4. Etiologa Es esencialmente de causa viral en el 70-95% de los casos. Los virus Parainfluenza (tipos 1, 2 y 3) son responsables de ms del 65% de casos de crup. Otros virus asociados son: el virus de la influenza A y B, adenovirus, virus sincitial respiratorio y paramixovirus. Mycoplasma pneumoniae ha sido aislado en menor nmero en nios con crup. Causas bacterianas de crup han sido identificados, especficamente en la laringotraqueobronquitis y en la laringotraqueobronconeumonitis (Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis). El agente causal influye en la severidad de la presentacin del cuadro clnico del crup, como se expone en la tabla 1.

Tabla 1. Agentes Etiolgicos en el sndrome de Crup y su rol en la frecuencia y severidad de la enfermedad. Enfermedad Agente Frecuencia Severidad de Etiolgico la enfermedad Laringotraqueitis y crup Virus Ms Moderada a espasmdico. Parainfluenza frecuente severa Virus Influenza A y B. Ocasional a frecuente Variable: la mayora de casos severos asociados a influenza tipo A Moderada a severa

Virus Sincitial Respiratorio. Adenovirus Virus del sarampin

Ocasional

Ocasional Ocasional

Moderada a severa Moderada a severa Severa

Laringotraqueobronquitis y Virus Laringotraqueobronconeumonitis Parainfluenza Virus Influenza A y B. Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, , Haemophilus influenzae

Rara

Rara

Severa

Ms comn

Ms severa

Otras bacterias (ej.Moraxella catarrhalis)

Rara

Moderada severa

Cherry JD. Croup. In: Feigin RD, Cherry JD eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998:228241.

5. Cuadro clnico: El diagnstico de crup se basa en la triada clnica de: disfona, estridor larngeo inspiratorio y tos metlica o tos perruna. Evidencia grado IV (Bjornson C. 2007)

Se recomienda realizar el diagnstico basados en la triada clsica asociada a inicio sbito y fase prodrmica de 12 a 48 horas previas con rinorrea, fiebre y tos no traqueal.
Recomendacin D (Guideline for the diagnosis and management of Croup, Alberta Clinical Practice 2008.).

En algunos casos la obstruccin severa lleva signos de dificultad respiratoria, la gravedad de la enfermedad se puede clasificar mediante la escala de Westley-Taussig Tabla 2.
Evidencia grado IV (Evidence-Based Practice Guideline for the management of croup in children 2007). Tabla 2. Escala de Westley-Taussig

Estridor Entrada de aire Color Retracciones Conciencia

0 No Normal Normal No Normal

1 Leve/Mediano Levemente disminuido Normal Escasas Decado/intranquilo cuando es importunado

2 Moderado Disminuido Normal Moderada Deprimida/ansioso agitado

3 Intenso/Ausente Muy disminuida Cianosis Intensas Letrgico o deprimido

Puntaje <5 5a8 >8

Clasificacin de gravedad Leve Moderado Grave

El crup tiene un acme entre el tercer y quinto da y se resuelve entre el cuarto y sptimo da. El crup debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstruccin de vas respiratorias altas, como se evidencia en la tabla 3.

Tabla 3. Diagnstico diferencial de las enfermedades que inician con estridor en forma aguda. Diagnstico diferencial Caractersticas Traquetis bacteriana Fiebre alta, apariencia txica, pobre respuesta a la epinefrina nebulizada. Epiglotitis Ausencia de tos traqueal, inicio sbito con fiebre alta, disfagia, apariencia txica, ansiedad, posicin en trpode. Cuerpo extrao Estridor de inicio sbito por la presencia de cuerpo extrao alojado comnmente en el esfago superior, sibilancias espiratorias y ausencia de fiebre. Difteria larngea. Inmunizacin incompleta, prdromos de faringitis con sntomas progresivos en 2-3 das, febrcula, disfona, tos traqueal, estridor y disfagia. Se observa la membrana caracterstica al explorar. Edema angioneurtico Inicio rpido de disfagia y estridor y posiblemente datos de reacciones alrgicas en piel.
Tomado de Bjornson CI, Johnson DW. Croup in the paediatric emergency department Paeditric Child Health 2007; 12(6);473-477

6. Diagnstico

Escasos estudios metodolgicamente dbiles han evaluado el papel de la radiografa de cuello como prueba diagnstica para crup, los resultados de estos estudios sugieren no ser de utilidad su uso rutinario en el diagnstico de esta patologa. Evidencia Grado III (Knutson D
2004).

En la radiografa de cuello en la proyeccin AP, nicamente el 50% de los pacientes muestran el signo de aguja o torre, este consiste en una disminucin de la columna de aire subgltico. El diagnstico de crup es confiable basado en el cuadro clnico, historia clnica completa y un examen fsico cuidadoso. Recomendacin C No se ha demostrado en estudios metodolgicamente bien realizados la utilidad de la evaluacin radiolgica y de laboratorio en el diagnstico de crup. Evidencia grado III (Guideline
for the diagnosis and management of Croup, Alberta Clinical Practice 2008.)

La biometra hemtica no es til para el diagnstico de crup. Evidencia grado III (Rotta A. 2003).

7. Criterios de ingreso hospitalario Apariencia txica: pobre perfusin (llenado capilar prolongado, piel moteada), afectacin del estado de conciencia (letargia/irritabilidad), hipo o hiperventilacin o hipotona especialmente en un nio febril. Cualquier grado de dificultad respiratoria. Hipoxemia (cianosis/desaturacin). Crup moderado que no responde a adrenalina racmica. Deshidratacin o que no puedan ingerir lquidos. Dudas en el cumplimento teraputico. Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado. Sntomas y signos de falla respiratoria inminente: o o o o o Incapacidad de llorar o hablar. Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma. Ausencia de entrada de aire. Movimiento paradojal del trax. Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusin.

8. Criterios de derivacin a cuidado intermedio-intensivo Dificultad respiratoria grave y progresiva. Alteracin del nivel de conciencia. Agotamiento. Crup Grave. 9. Manejo Ambulatorio: Crup Leve:

Medidas Generales: Dieta e hidratacin adecuadas a la edad y condicin del nio. Manejo de la fiebre con Acetaminofn o Ibuprofeno segn el estado del nio (vase protocolo de manejo de la fiebre). Adecuada indicacin a los padres o cuidadores sobre signos de alarma/alerta con los que se requiera valoracin mdica inmediata. Control en 48 horas.

Medidas Especficas: Estudios controlados randomizados han demostrado que el tratamiento con una sola dosis de dexametasona oral o intramuscular (0.15 a 0.6 mg/kg, dosis mxima 10 mg) podra acortar el curso de la enfermedad y reducir el estrs de los padres. (Pharmacologic and supportive interventions for croup; Woods C.MD; UpToDate). Crup Moderado:

Colocar una dosis nica de dexametasona intramuscular (0.15 a 0.6 mg/kg, dosis mxima 10 mg). Nebulizaciones con adrenalina racmica dosis 0.05 ml/kg dosis mxima 0.5 ml/kg diluido en 3ml de solucin salina cada 30 minutos, se deber observar por un mnimo de 2-4 horas despus de la ultima nebulizacin, si se realizan ms de 3 nebulizaciones y no se observa mejora del cuadro, se debe ingresar al paciente. Si con las nebulizaciones mejora el cuadro clnico, se considerar el alta del paciente con las medidas generales del manejo de crup leve. Crup Severo

Ingreso a cuidados intermedios o terapia intensiva. Lo importante es evitar la necesidad de intubar al nio, se puede aplicar dexametasona por va parenteral, sumada a adrenalina nebulizada. En caso de no haber respuesta favorable se proceder a intubar al paciente. 10. Indicaciones al Ingreso hospitalario:

Monitorizacin continua. Oxigeno suplementario si es necesario. Dieta para la edad si el paciente no se encuentra taquipneico. Nebulizaciones con adrenalina racmica y solucin salina en dosis explicadas anteriormente cada 6 a 8 horas.

Bibliografa: Malhotra A, Krilov L. Viral croup. Pediatrics in Review 2001; 22: 5-11 Anda M. Gua de Prctica Clnica Diagnstico y manejo de la laringotraqueitis aguda en pacientes mayores de 3 meses hasta 15 aos de edad, Mxico: 2009. Bertrand P. Guas Clnicas para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumona. Chile: Primera Edicin Marzo 2007 Guideline for the diagnosis and management of Croup, Alberta Clinical Practice 2008. Battaglia J, Severe Croup: The Child With Fever and Upper Airway Obstruction, Pediatrics in Review 1986;7;227). Cherry JD. Croup. In: Feigin RD, Cherry JD eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998:228241. Bjornson CI, Johnson DW. Croup in the paediatric emergency department Paeditric Child Health 2007; 12(6);473-477. Colaboracin Cochrane, Efectividad de los glucocorticoides en el tratamiento del crup: metaanlisis, Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen II. Nmero 7. Julio/septiembre 2000 Molina JC. Fiebre y estridor inspiratorio de aparicin brusca. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergn, 2003; p. 87-91. Malhotra A, Krilov LR. Crup viral. Pediatr Rev 2001;22: 83-90. Hampers L. Practice Variation in the Emergency Management of Croup, Pediatrics 2002;109;505.