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Braslia-DF 2010
2010 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Os ttulos que integram a srie NAVEGADORSUS esto disponveis para download em new.paho.org/bra/apsredes Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Gerncia de Sistemas de Sade / Unidade Tcnica de Servios de Sade Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra
Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda. Impresso no Brasil / Printed in Brazil
SUMrIo
APRESENTAO ......................................................................................................... 5 INTRODUO.............................................................................................................. 7 PARTE I As redes de ateno sade: uma resposta crise global dos sistemas de sade.... 11 A crise contempornea dos sistemas de sade.......................................................... 13 PARTE II O desafio da implantao de redes de ateno sade no Brasil............................. 31 O SUS: uma poltica pblica de sade exitosa........................................................... 33 Relaes interfederativas, regionalizao e pacto pela sade................................... 45 PARTE III Contribuies para a construo de redes de ateno sade coordenadas pela APS no SUS....................................................................................................................... 53
1. 2. 3. 4. 5. Relaes interfederativas mais harmnicas e produtivas no SUS...................... 55 O papel do MS na promoo de redes de ateno sade no SUS................. 58 O (sub)financiamento do SUS......................................................................... 62 Consolidar as redes de ateno sade no SUS.............................................. 66 Redes de ateno: a sade coordenada pela APS............................................ 70
Apoio Alessandro Moraes: administrao e gerncia Adriana Trevizan: logstica Newton Lemos, Rosane Gomes, Mrcia Pinheiro, Rosa Silvestre, Thiago Sacoman: apoio tcnico
NOTA:
Esse trabalho foi possvel graas ao apoio financeiro da Secretria de Ateno Sade do Ministrio da Sade do Brasil, via Termo de Cooperao n. 43, celebrado entre o Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade
APRESENTAO
A Organizao Pan-Americana da Sade considera a estratgia das redes de ateno coordenadas pela Ateno Primria Sade (APS) como princpio essencial para enfrentar o complexo cenrio contemporneo das necessidades de sade e acabar com a fragmentao que enfraquece a maioria dos sistemas de sade do mundo, incluindo o Brasil. Assim que, na ltima dcada, os corpos diretivos da Organizao Mundial da Sade tm dedicado importantes esforos ao estudo e formulao de propostas sobre tal tema, como o atestam uma srie de documentos emanados nesse perodo, entre os quais podem ser citadosCuidados Inovadores para Condies Crnicas (OMS, 2003); Ateno Primria Sade Renovada(OPAS, 2005);Relatrio Mundial de Sade:APS agora mais do que nunca(OMS, 2008), bem como oDocumento de Posio sobre as Redes Integradas de Assistncia a Sade(OPAS, 2010). Como parte de seu processo de cooperao tcnica com o Brasil, rumo a esse objetivo, a OPAS vem desenvolvendo, junto s trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade, esforos intensivos para estimular o debate sobre o tema de redes de ateno coordenadas pela Ateno Primria, bem como para evidenciar e valorizar experincias, prticas e instrumentos inovadores relacionados ao mesmo. Com isso, tem sido possvel produzir, gerenciar e divulgar conhecimentos teis para os gestores envolvidos na construo e gesto dessas redes de ateno, atravs de instrumentos inovadores e de amplo acesso, como a srie tcnicaNavegador-SUSeoPortal paraGestores do SUS. A presente iniciativa, que temos a honra de colocar disposio dos gestores brasileiros de sade e demais interessados, se refere a um documento-base de um trabalho mais complexo e abrangente, que ser concludo no ms de maro de 2011, com a publicao de um livro de posio da OPAS Brasil sobre redes de ateno sade coordenadas pela APS.
A presente verso (dezembro 2010), qual dado um carter preliminar, almeja oferecer de imediato, aos novos gestores do SUS, ingredientes para reflexo relativos terceira dcada do SUS que ora se inicia. A OPAS Brasil deseja que essas idias sejam discutidas e ampliadas, de forma a que venham enriquecer o texto final a ser publicado, augurando tambm que possam trazer, j de maneira imediata, contribuies ao debate do tema das redes de ateno sade baseadas na APS. Diego Victoria Representante da OPAS/OMS no Brasil
INTRODUO
OBJetIVos
Esse documento representa uma contribuio da OPAS/OMS no Brasil para aprofundar as discusses atuais sobre os desafios da implantao de redes de ateno sade no mbito do Sistema nico de Sade, visando oferecer elementos estratgicos para o futuro gestor federal preparar o SUS para os desafios da prxima dcada. Assim, esse documento tem como objetivo principal analisar o processo da implementao de redes de ateno sade no Brasil, visando identificar os principais desafios a serem enfrentados e traar concluses e recomendaes estratgicas, com destaque para o fortalecimento da APS.
MetodoloGIa
Para realizar a presente tarefa, alis bastante complexa, a OPAS constituiu um grupo de trabalho integrado por consultores da OPAS Brasil (Flix Rigoli, Renato Tasca e Celina Kawano) e tambm por profissionais brasileiros com conhecimentos e experincia do Sistema nico de Sade (Adail Rollo, Ana Paula Ster, Carmem Lavras, Eugnio Vilaa, Flvio Goulart, Renilson Rehem). Depois de trs oficinas de trabalho para formao de consenso (junho, agosto e setembro 2010), o grupo de trabalho elaborou um documento sntese, contendo um texto base, alm de 30 afirmativas relativas a diferentes aspectos relevantes para a implantao de redes de ateno no SUS, tendo sido ambos objeto de consenso total por parte do grupo.
Esse documento sntese foi enviado para 66 pessoas com experincia significativa na gesto do SUS ou atuantes em centros de estudos qualificados nestes temas, sendo essas solicitadas a dar sua opinio sobre as afirmativas do documento sntese. A opinio delas foi sintetizada por uma escala de concordncia, de zero a cinco (de discordo totalmente at concordo totalmente) sobre cada uma dessas 30 afirmativas. Dos consultados, 47 pessoas responderam, ou seja, 71% do total, conforme lista nominal a seguir.
Pessoas que responderam ao questionrio sobre o documento sntese
Ademar Arthur Chioro dos Reis Alberto Beltrame Afra Suassuna Fernandes Andre Luis Bonifcio de Carvalho Antnio Carlos Figueiredo Nardi Antonio Roberto Stivalli Aparecida Pimenta Carlos Eduardo Aguilera Campos Claunara Shilling Mendona Dea Mara Carvalho Edmundo Gallo Eliane Regina da Veiga Chomatas Elias Rassi Neto Elizabeth Barros Emerson Elias Merhy Eza Pontes Fausto Pereira Francisco Campos Gerson Oliveira Penna Gilson Carvalho Gonzalo Vecina Neto Jarbas Barbosa da Silva Jr Jorge Jos Santos Pereira Solla Jos Agenor lvares da Silva Jos nio Servilha Duarte Jos Maria Borges Jurandi Frutuoso Silva Lucia Queiroz Marcelo Gouva Teixeira Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva Maria do Carmo Cabral Carpintro Maria Jos de Oliveira Evangelista Neilton Araujo de Oliveira Nelson Rodrigues dos Santos Nilo Bretas Junior Oswaldo Yoshimi Tanaka Patricia Tavares Ribeiro Aguilera Campos Paulo Eduardo Elias Ricardo de Freitas Scotti Roberto Passos Nogueira Ruth Borges Dias Sergio Francisco Piola
Foi um conjunto extremamente rico e profundo de observaes e reflexes, que ajudaram de maneira significativa a redao do texto final deste documento. Seus instrumentos metodolgicos usados e os resultados do levantamento so mostrados no Anexo I. Essas contribuies foram coletadas visando oferecer elementos objetivos para melhorar a formulao e a argumentao das idias, propostas e mensagens originais. Todo o material disponvel foi analisado na ltima oficina do grupo de trabalho, em novembro 2010, por meio da qual foi definida a estrutura do texto final reportada nesse documento. Em geral, houve uma adeso significativa s propostas contidas nesse documento. Como natural, houve uma multiplicidade de posies e de interpretaes, algumas das quais de discordncia ou distanciamento, outras, muito mais frequentes, de consenso e apoio. Esse documento est disponvel on-line no site http://new.paho.org/bra visando estimular debates e discusses sobre o tema. A partir deste trabalho e aps socializao de seus resultados, ser elaborado o documento de posio da OPAS sobre redes integradas coordenadas pela APS no SUS, que dever ser publicado no ms de maro de 2011.
PARTE I
As redes de ateno sade: UMa resposta crIse GloBal dos sIsteMas de sade
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capacidade de adaptarem-se, em tempo, s mudanas contextuais. Nisso reside a crise universal dos sistemas de sade, concebidos e desenvolvidos com uma presuno de continuidade de uma atuao voltada para as condies e eventos agudos e desconsiderando a verdadeira epidemia contempornea das condies crnicas (WHO, 2003; BENGOA, 2008). O resultado que se tem uma situao de sade do sculo XXI sendo respondida por um sistema de sade desenvolvido no sculo XX, que se volta, principalmente, para a lgica do atendimento s condies e aos eventos agudos, agenda essa que foi hegemnica do sculo passado. Assim, a emergncia muito rpida de fatores contextuais como a transio demogrfica, a transio epidemiolgica e a incorporao tecnolgica no tem sido respondida, de forma oportuna, por mudanas adaptativas nos sistemas de sade.
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existe hoje uma percepo generalizada que sistemas fragmentados de sade fracassaram internacionalmente. Com certeza, no podero ter melhor desempenho tambm no Brasil.
A superao da fragmentao dos sistemas de sade tem sido buscada em vrios pases do mundo atravs da organizao de redes de ateno a sade
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(DAWSON, 1964). A partir dos anos 90 as redes de ateno sade foram revisitadas em funo da crise da sade nos pases desenvolvidos e surgiram, ento, vrias propostas de superao dos sistemas de sade fragmentados: sistemas organizados de servios de sade, nos Estados Unidos (SHORTELL et al., 1993); sistemas integrados de sade, no Canad (LEAT et al., 1996); sistemas clinicamente integrados, no Reino Unido (HAM, 2007); organizaes sanitrias integradas, na Espanha (VSQUEZ e VARGAS, 2007). Recentemente, a Organizao Pan-Americana da Sade publicou um documento oficial propondo as redes integradas de servios de sade como alternativa para a fragmentao dos sistemas de sade prevalecente em seus pases-membro. Esse documento serviu de base para que os pases da Regio das Amricas e do Caribe aprovassem, na reunio do 49 Conselho Diretivo da OPS, realizada em Washington, no perodo de 28 de setembro a 2 de outubro de 2009, a resoluo CD49.R22, em que se comprometem a implantar, nos respectivos pases, as redes de ateno sade.
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2: Governana e estratgia:
Atributo 7: Um sistema de governana nico para toda rede. Atributo 8: Participao social ampla. Atributo 9: Ao intersetorial e abordagem dos determinantes socais da sade e da equidade em sade.
3: Organizao e gesto:
Atributo 10: Gesto integrada dos sistemas de apoio clnico, administrativo e logstico. Atributo 11: Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e valorizados pela rede. Atributo 12: Sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com a decomposio dos dados por sexo, idade, lugar de residncia, etnia e outras variveis pertinentes. Atributo 13: Gesto baseada em resultados.
As redes de ateno sade constituem-se de trs elementos bsicos: a populao, a estrutura operacional e o modelo de ateno sade.
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Comunidade
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Pacientes e Famlias
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A expanso do modelo de ateno crnica, perseguido pelo modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas, deriva de sua insero em um con-
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texto poltico mais abrangente que envolve as pessoas usurias e suas famlias, as comunidades e as organizaes de sade. Por isso, prope-se a melhorar a ateno sade em trs nveis: o nvel micro, os indivduos e as famlias; o nvel meso, as organizaes de sade e a comunidade; e o nvel macro, as macropolticas de sade. O modelo dos cuidados inovadores para as condies crnicas entendido assim:
Inovar o tratamento significa reorientar os sistemas de sade de forma a que os resultados valorizados pelo sistema sejam efetivamente produzidos. Os resultados esperados para os problemas crnicos diferem daqueles considerados necessrios para os problemas agudos. As necessidades dos pacientes com condies crnicas tambm so distintas. Os pacientes com problemas crnicos precisam de maior apoio, no apenas de intervenes biomdicas. Necessitam de cuidado planejado e de ateno capaz de prever suas necessidades. Esses indivduos precisam de ateno integrada que envolva tempo, cenrios de sade e prestadores, alm de treinamento para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas famlias precisam de apoio em suas comunidades e de polticas abrangentes para a preveno ou gerenciamento eficaz das condies crnicas. O tratamento otimizado para as condies crnicas requer um novo modelo de sistema de sade (Organizao Mundial da Sade, 2003).
Os modelos de ateno s condies crnicas so modelos mais complexos que operam sobre todo o ciclo de uma condio crnica, de forma integral, envolvendo aes de promoo da sade e de preveno, cuidado, reabilitao e paliao das condies de sade e, buscando uma ateno contnua que engloba cuidados primrios, secundrios e tercirios, sistemas de apoio e sistemas logsticos. O destaque a seguir faz uma sntese de tais aspectos.
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MUDANAS PRECONIZADAS PELOS MODELOS DE ATENO S CONDIES CRNICAS NA ORGANIZAO DA ATENO SADE
Planejamento estratgico das mudanas Introduo do trabalho multiprofissional no cuidado Oferta de novas formas de encontros entre profissionais de sade e usurios, alm das consultas individuais face-a-face Acompanhamento rotineiro dos usurios na comunidade Utilizao de uma clnica centrada na pessoa e na famlia Utilizao rotineira de planos de cuidados estabelecidos cooperativamente pela equipe de sade e usurio Oferta de aes de autocuidado apoiado e o monitoramento contnuo dos planos de autocuidado Integrao entre o cuidado dos generalistas e dos especialistas Educao permanente dos profissionais de sade Educao em sade dos usurios Utilizao de pronturios clnicos eletrnicos capazes de registrar os usurios por estratos de riscos e de prover alertas e feedbacks aos profissionais de sade e aos usurios Ligao estreita entre os servios de sade, as organizaes comunitrias e os movimentos sociais
Gesto da clnica
Tanto nos modelos de ateno s condies agudas quanto nos de ateno s condies crnicas, aplicam-se as ferramentas da gesto da clnica. A gesto da clnica constitui-se de um conjunto de tecnologias de microgesto que se destinam a prestar uma ateno sade de efetiva, eficiente, de qualidade, equitativa e de forma humanizada. A gesto da clnica tem sido utilizada para gerir
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os sistemas de sade em funo de singularidades econmicas, organizacionais e de certos princpios e leis universais que regem esses sistemas. Em geral, a gesto da clnica assenta-se em diretrizes clnicas que so recomendaes preparadas sistematicamente, com o propsito de influenciar decises dos profissionais de sade e dos usurios, a respeito da ateno apropriada, em circunstncias clnicas especficas (Institute of Medicine, 1990). A partir das diretrizes clnicas estruturam-se outras tecnologias de gesto da clnica, como a gesto das condies de sade, a gesto de caso, a auditoria clnica e as listas de espera.
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O destaque a seguir mostra os atributos e principais funes da APS na organizao dos sistemas de sade.
ATRIBUTOS DA APS (Starfield, 2002)
1. Primeiro contacto: implica a acessibilidade e o uso de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para os quais se procura ateno sade. 2. Longitudinalidade: manifesta a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe de sade, indivduos e famlias. 3. Integralidade: pressupe a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao adscrita nos campos da promoo, da preveno, da cura, do cuidado e da reabilitao, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e sociais que causam as doenas. 4. Coordenao: conota a capacidade de garantir a continuidade da ateno, atravs da equipe de sade, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula com a funo de centro de comunicao das redes de ateno sade. 5. Focalizao na famlia: impe considerar a famlia como o sujeito da ateno, o que exige uma interao da equipe de sade com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de sade e das formas singulares de abordagem familiar. 6. Orientao comunitria: coloca o reconhecimento das necessidades das famlias em funo do contexto fsico, econmico, social em que vivem, o que exige uma anlise situacional das necessidades de sade das famlias numa perspectiva populacional e a sua integrao em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da sade. 7. Competncia cultural: exige uma relao horizontal entre e equipe de sade e populao que respeite as singularidades culturais e as preferncias das pessoas e das famlias.
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Repblica do Cazaquisto, o foco do movimento da APS deve mudar fortemente nas dimenses apresentadas no destaque seguinte:
IMPLEMENTAO ANTERIOR DA REFORMA DA APS IMPLEMENTAO ATUAL DA MUDANA DA APS
Proviso de um pacote bsico de intervenes Transformao e regulao do sistema de sanitrias e de medicamentos essenciais ateno sade, buscando o acesso universal focados em populaes rurais pobres e a proteo social em sade Concentrao em mes e crianas Ateno sade para toda a comunidade
Foco em doenas selecionadas, especialmente Resposta s necessidades e expectativas das condies agudas de natureza infecciosa pessoas em relao a um conjunto amplo de riscos e doenas Melhoria do saneamento e da educao em Sade no nvel local Uso de tecnologia simplificada por agentes comunitrios de sade, no profissionais Promoo de comportamentos e estilos de vida saudveis e mitigao dos danos sociais e ambientais sobre a sade Equipes de sade facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos
Participao com mobilizao de recursos Participao institucionalizada da sociedade locais e gesto dos centros de sade por meio civil no dilogo poltico e nos mecanismos de de comits locais accountability Financiamento governamental e prestao de Sistemas pluralsticos de ateno sade servios com gesto centralizada operando num contexto globalizado Gesto da escassez Ajuda e cooperao tcnica bilateral APS como anttese do hospital APS barata e requer modestos investimentos Crescimento dos recursos da sade rumo cobertura universal Solidariedade global e aprendizagem conjunta APS como coordenadora de uma resposta bem ampla em todos os nveis de ateno APS no barata e requer investimentos considerveis, mas gera maior valor para o dinheiro investido que todas as outras alternativas
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Finalmente, para implementar redes de ateno sade e modelos inovadores de ateno sade fundamental construir sistemas de educao permanente dos profissionais de sade. A educao permanente dos profissionais de sade tem como sujeitos pessoas adultas e deve se estruturar em alguns pontos fundamentais: a aprendizagem adquire uma caracterstica centrada no aprendiz, na independncia e na autogesto da aprendizagem; as pessoas aprendem o que realmente precisam saber ou aprendizagem para a aplicao prtica na vida; a experincia rica fonte de aprendizagem atravs da discusso e soluo de problemas em grupos; e a aprendizagem baseada em problemas, exigindo ampla gama de conhecimentos para se chegar soluo (MAMEDE e PENAFORTE, 2001; PERILLO et al., 2007).
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PARTE II
O desafIo da IMplantao de redes de ateno sade no BrasIl
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Incremento 48,8% (2003 a 2008) Incremento de 82,6% para 87,1% (2003 a 2008) Incremento 28,5% (2003 a 2008) 67,7% nos ltimos 12 meses
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perativos e de deciso consensuada (CIT, CIB e Colegiados Regionais), o repasse fundo-a-fundo, o pagamento por capitao (PAB) e a ateno primria sade desenvolvida pela sade da famlia so exemplos desses mecanismos criativos, alguns deles replicados por outras polticas sociais brasileiras (MINISTRIO DA SADE,2006).
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Transio demogrfica
Do ponto de vista demogrfico, o percentual de pessoas de mais de 65 anos que era de 2,7% em 1960 passou para 5,4% em 2000 e dever alcanar 19% em 2050, superando o nmero de jovens (BRITO, 2007). Em algumas regies, o percentual de pessoas idosas j atinge, em 2010, 10% da populao total. Uma populao em processo rpido de envelhecimento significa, prospectivamente, um crescente incremento relativo das condies crnicas porque elas afetam mais os segmentos de maior idade. A PNAD 2008 demonstrou que com o aumento da idade aumentam as doenas crnicas, de tal modo que 79,1% dos brasileiros de 65 ou mais anos relataram ser portadores de alguma doena crnica; 31,3% da populao geral, 60 milhes de pessoas, tinham alguma doena crnica; e 5,9% dessa populao total apresentavam trs ou mais doenas crnicas (IBGE, 2010).
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doenas reemergentes; a transio prolongada, a falta de resoluo da transio num sentido definitivo; a polarizao epidemiolgica, representada pela agudizao das desigualdades sociais em matria de sade; e o surgimento das novas doenas ou enfermidades emergentes. Essa complexa situao tem sido definida, como tripla carga de doenas, porque envolve, ao mesmo tempo: uma agenda no concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade reprodutiva; o desafio das doenas crnicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso ou obesidade, inatividade fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas, alimentao inadequada e outros; e o forte crescimento das causas externas (FRENK, 2006).
Fragmentao no SUS
Uma situao de sade de transio demogrfica acelerada e de tripla carga de doenas, com forte predomnio relativo das condies crnicas, no pode ser enfrentada por um sistema fragmentado de sade voltado, prioritariamente, para as condies agudas e que opera de modo reativo, episdico e sem uma participao protagnica das pessoas no autocuidado de sua sade.
O (SUB)FINANCIAMENTO DO SUS
Como demonstrado exaustivamente no Brasil e nos demais pases do mundo, um aspecto essencial das mudanas o financiamento das aes de sade, tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo. A tese apresentada nesta seo que o subfinanciamento do SUS indiscutvel e decorre do fato de que o mandamento constitucional generoso de um sistema pblico universal no foi acompanhado de dispositivos que garantissem, do ponto de vista econmico, essa universalidade.
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Gasto pblico em sade: Brasil x outros pases com sistema de cobertura universal
Os pases que, efetivamente, implantaram sistemas de sade pblicos universais, sejam beveridgeanos, sejam bismarkianos, despendem, sem exceo, mais de 70% do gasto total em sade com seus sistemas pblicos: Alemanha, 76,9%; Canad: 70,0%; Dinamarca: 84,5%; Espanha: 71,8%; Finlndia, 74,6%; Frana: 79,0%; Itlia: 81,3%; Noruega, 84,1%; Portugal: 70,6%; Reino Unido: 81,7%; Japo: 81,3%; Sucia: 81,7%. Portanto, as evidncias internacionais sugerem que a universalizao dos sistemas pblicos implica gastos pblicos iguais ou superiores a 70% dos gastos totais em sade. Na verdade, o percentual de gastos pblicos brasileiro comparvel aos pases que mantm sistemas pblicos de sade com esquemas de pacotes bsicos universais e acesso regulado pelo mercado para os procedimentos de maior custo e complexidade.
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parado com outros pases, para o que melhor utilizar o dlar corrigido pelo poder de compra: Argentina, US$ 671,00; Chile, US$ 507,00; Costa Rica, US$ 656,00; Cuba, US$ 875,00; Mxico, US$ 372,00. Isso sem considerar os pases desenvolvidos como: Canad, US$ 3.086,00; Espanha, US$ 1.917,00; Estados Unidos, US$ 3.317,00; Frana, US$ 3.709,00; Itlia, US$ 2.056,00; Portugal, US$ 1.613,00; e Reino Unido, US$ 2.446,00.
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Mas mesmo com todo esse crescimento dos recursos para a APS, de acordo com os dados do Fundo Nacional de Sade, publicados na Sala de Situao (BRASIL/SAGE, 2010), os recursos transferidos para ateno bsica obtiveram um crescimento de 289%, enquanto as transferncias para Mdia e Alta Complexidade cresceram 375%, no perodo compreendido entre 2002 e 2009. Nos ltimos 12 anos, desde o Governo FHC perpassando todo o Governo Lula, alm da expanso expressiva das equipes de sade da famlia persiste certo privilegiamento das aes de alta complexidade com expanso dos Cacon, da terapia renal substitutiva (TRS), do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), das redes de cardiologia, neurologia, ortopedia e de outras, que aconteceram sem o enfrentamento dos problemas da mdia complexidade ambulatorial e hospitalar.
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mico e social, capacidade de arrecadao tributria e capacidade institucional de Estado, por sua vez, implica diferentes possibilidades de implementao de polticas pblicas de sade, em face da complexidade de enfrentamento dos desafios mencionados. Outro aspecto relevante que o federalismo brasileiro ainda se encontra de certa forma em construo, uma vez que toda a sua histria foi marcada por perodos de centralismo autoritrio, e a redemocratizao do pas ainda , relativamente, recente. O processo de construo de redes de ateno sade no SUS tem que estar totalmente coerente com o contexto institucional do federalismo brasileiro.
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gesto compartilhada pelas trs esferas de Estado coordenar o processo de configurao do desenho da rede de ateno sade, nas relaes intermunicipais, com a participao dos municpios da regio. No Pacto pela Gesto, a regionalizao definida como o eixo estruturante a partir do qual sero delineadas e ordenadas as aes para o cumprimento pelos gestores estaduais e municipais das respectivas responsabilidades relativas descentralizao, ao financiamento, ao planejamento, programao, ao controle social e educao em sade.
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PDR, PPI, etc.) devem ser destacadas como elementos facilitadores na efetivao dessas pactuaes. Assim, alguns resultados da gesto descentralizada do SUS j podem ser identificados, como a ampliao de acesso aos servios, a criao de instncias de pactuao, a incorporao de novos atores e o fortalecimento do controle social (SOLLA et al., 2002).
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de sade da populao adscrita s redes na APS. na APS que se programam os cuidados primrios, secundrios e tercirios e os sistemas de apoio porque , ali, que se conhecem todas as pessoas por nome, por local de moradia, por idade, por sexo, por caractersticas familiares e por condies de sade estratificadas por riscos. Por exemplo, sabe-se, na APS, que as gestantes de alto risco vo necessitar de ateno na APS, nos centros de referncia secundria e nas maternidades de alto risco.
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A ESF avanou em sua concepo em dois aspectos principais. Primeiro, optou por um modelo de sade da famlia que se prope a atuar segundo os princpios da determinao social da sade por meio de aes de promoo da sade e de preveno das doenas. Segundo, incorporou, desde o princpio, a idia de uma equipe multiprofissional que envolve mdico generalista, enfermeiro generalista, tcnicos de enfermagem, agente comunitrio de sade, equipe de sade bucal e, eventualmente, outros profissionais de sade. A introduo do agente comunitrio um enorme diferencial do modelo de PSF porque cria um relacionamento ntimo entre as equipes e as famlias.
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PARTE III
ContrIBUIes para a constrUo de redes de ateno sade coordenadas pela APS no SUS
Grandes avanos j foram obtidos com o SUS, em termos de instituio de direitos universais, da afirmao de valores de solidariedade e justia social, da realizao de uma ampla reforma de Estado, da expanso da ateno primria, da implantao de programas de sucesso (como, por exemplo, DST/AIDS e Imunizaes) e da construo de diversas experincias exitosas de sistemas locais de sade. Entretanto, ainda se observa a permanncia de insuficincias na capacidade de garantir os princpios da universalizao, da integralidade, da equidade, da qualidade e da eficincia na organizao e gesto dos servios de sade prestados populao. So necessrias mudanas no SUS para que o mesmo possa responder, de forma eficiente, efetiva, com qualidade e com equidade aos desafios da situao de sade nacional. De forma diferente de outros pases, no Brasil se apresentam alguns fatores favorveis, tanto no campo gerencial quanto no assistencial, que podem contribuir para a superao da crise determinada pela fragmentao do sistema de sade. Apesar disso, ser preciso introduzir mudanas significativas no SUS. O sentido dessas mudanas dever ser a integrao do sistema por meio da implantao de redes de ateno sade.
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Aporte e alocao de recursos financeiros (relaes entre financiadores). Decises legislativas e judiciais (relaes entre os Poderes de Estado). Organizao dos modelos de ateno (relaes entre provedores, profissionais e cidados). Articulao com outras polticas sociais (relaes de intersetorialidade na seguridade social). A superao dos referidos desafios exige a formulao de estratgias e polticas capazes de atuar de forma concomitante no enfrentamento dos conflitos polticos e na proposio de solues inovadoras de construo institucional para integrar plenamente o sistema. A partir da compreenso dessas dimenses, nesta ltima parte do presente documento so formuladas algumas consideraes sobre a situao atual do SUS, e traam-se algumas propostas de trabalho para os prximos anos, relativos a reas consideradas crticas, a saber: relaes interfederativas; papel do gestor federal; (sub)financiamento do SUS; construo e gesto de redes de ateno; fortalecimento da APS e da ESF para a implementao de redes de ateno sade no SUS.
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orientado pelos princpios de territorializao, flexibilidade, cooperao, co-gesto, financiamento solidrio, subsidiariedade e participao e controle social. Os objetivos estabelecidos no Pacto Pela Sade, para orientar a regionalizao, so a garantia de acesso, a resolutividade e a qualidade das aes e servios, a integralidade na ateno, o fortalecimento do papel dos estados e municpios e a otimizao de recursos. Portanto, o efetivo cumprimento do Pacto somente ocorrer pela suspenso das fronteiras municipais e estaduais com a valorizao e institucionalizao do espao regional como base de organizao, gesto e governana do sistema de sade. A regionalizao como processo de integrao exige, fundamentalmente, a construo de estratgias para buscar a unidade de orientao e direo dos processos decisrios, de forma a compor linhas de comando coerentes e articuladas, aproximando-se de uma efetiva coordenao regional da gesto.
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ceiro, especialmente dos municpios, e que ainda garantam o acompanhamento e monitoramento das aes pactuadas entre os entes federados.
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da gesto estadual do SUS. preciso construir prticas de gesto estadual, bem como suas relaes com os municpios e com a gesto federal, dentro de um quadro pautado pelas evidncias. Dessa forma, o espao regional se constituir como lcus privilegiado de construo das responsabilidades federativas pactuadas, com integrao de polticas e programas por meio da ao conjunta das esferas. Nesse contexto, tornam-se importantssimos a rediscusso e o fortalecimento do papel do gestor estadual, muito embora seja preciso qualificar a gesto nas trs esferas de governo, um enorme desafio em face de um sistema to complexo e que requer tanta apropriao de conceitos. Em tal processo devem ser includos os gestores, principalmente da esfera municipal, os quais mostram grande rotatividade em seus cargos, com a consequente fragilidade das equipes tcnicas, que no conseguem manter as experincias exitosas.
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papel do gestor nacional do sistema. Nessa lgica, o Ministrio da Sade deve redefinir e aprofundar alguns dos seus atributos, para se transformar no agente mobilizador, financiador e indutor das aes de gesto entre as esferas de governo para a construo de um efetivo processo de regionalizao e de integrao, na lgica das redes de ateno coordenadas pela APS. No processo de renovao que est sendo proposto nesse documento, importante um esforo inovador do Ministrio da Sade para que algumas importantes funes e atribuies sejam efetivamente exercidas.
Ministrio de Sade como garantidor dos princpios do SUS e articulador da ao entre as trs esferas de governo
Em primeiro lugar, a construo de redes de ateno sade exige que o Ministrio de Sade cumpra plenamente sua responsabilidade de garantir a integridade dos princpios do SUS em escala nacional, em articulao com os estados e municpios. Para isso, essencial que o gestor federal coordene as aes entre os entes federados, garantindo no somente o financiamento solidrio, mas contribuindo para a integrao entre estados, municpios e Unio, fomentando a participao dos estados, reorientando e reafirmando seus papis como coordenador, apoiador e regulador das aes, respeitando as diversidades regionais. Tudo isso acarreta que deve o MS assumir plenamente a responsabilidade de ser o agente coordenador nacional do sistema e mobilizador, financiador e indutor das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados e destes com os municpios. O fortalecimento do papel indutor requer que o gestor federal promova reforos e incentivos gesto estadual para o processo de organizao das regies de sade, na lgica das redes integradas de ateno sade baseada na APS. Esses esforos devem incluir incentivos para a efetiva construo, de fato e de direito, de um processo de efetiva cogesto regional.
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3. O (sUB)fInancIaMento do SUS
A anlise dos dados internacionais sobre gasto em sade apresentada nesse documento evidencia que o Brasil tem um gasto pblico em sade muito baixo, mesmo quando comparado a pases com estrutura socioeconmica parecida a do Brasil, ou mesmo inferior. No possvel implantar um sistema pblico universal, como direito de todos e dever do Estado, com tal volume de gasto pblico em sade. Consequentemente, no h dvida de que preciso aumentar os gastos pblicos em sade no Brasil como uma condio bsica para que o SUS cumpra os princpios constitucionais e, dessa forma, oferea servios de sade de qualidade aos brasileiros. Nesse sentido, a regulamentao da Emenda Constitucional 29 um passo fundamental, mas h que se ter a conscincia de que os recursos adicionais da derivados podem no ser suficientes para a construo de um SUS universal e de qualidade. A formatao do SUS na perspectiva de redes de ateno sade exigir, ao longo do tempo, novos incrementos dos gastos pblicos em sade.
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rede de cuidados. Os dficits no padro de oferta resultam em demanda reprimida, filas e longo tempo de espera ou no garantia de acesso e oportunidade de utilizao dos servios necessrios. Sistemas organizados e financiados com base na lgica de oferta e no pagamento por produo de procedimentos no levam em considerao as necessidades e o perfil epidemiolgico da populao. Eles se caracterizam por dificuldade de acesso e baixa resolutividade, superposio de oferta de servios nas redes ambulatorial e hospitalar, concentrao de servios e profissionais especializados em locais de alta densidade populacional e baixo grau de integrao entre os diferentes nveis de complexidade da assistncia.
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Alm disso, necessrio que o aporte de mais recursos seja acompanhado pela implantao de novo modelo de ateno sade, orientado pelas linhas de cuidado e de base territorial. Isso demandar incremento dos repasses financeiros per capita (recursos seguindo usurios), na reduo radical da forma de repasse por produo e na efetivao de um modelo de gesto pautado no monitoramento e acompanhamento de indicadores de sade. O maior aporte de recursos dever tornar suficiente o financiamento da ateno primria e da mdia complexidade, alm da alta complexidade.
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relacionadas a aspectos populacionais, socioculturais, geogrficos e econmicos, respeitando as caractersticas de cada regio.
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Ateno especializada (AE), de urgncia e emergncia (UE) e servios de apoio diagnstico e teraputico (SADT) organizados com lgica regional
O processo de estruturao de redes de ateno sade no SUS pressupe a organizao dos servios de ateno especializada, de urgncia e emergncia e de apoio diagnstico e teraputico, em lgica regional, respeitando-se os princpios de qualidade, acesso e economia de escala. Nessa perspectiva, h necessidade de se instituir um processo de planejamento regional voltado para dimensionar ou redimensionar essa rede que considere: a adequao na distribuio geogrfica das unidades de AE, de UE e SADT; o
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incentivo ao desenvolvimento de prticas predominantemente em ambientes extra-hospitalares; a necessidade de diversificao de servios; a adequao do nmero de leitos das unidades hospitalares, tendo em vista sua viabilidade econmica e a qualidade dos servios prestados; a necessidade de investimentos em infraestrutura fsica e tecnolgica das unidades; o processo de educao permanente dos profissionais; e o amadurecimento dos mecanismos de avaliao e dos instrumentos de contratualizao utilizados, entre outras.
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A utilizao de mecanismos adequados de gesto do trabalho deve, obviamente, ser considerada como fator fundamental de sucesso na estruturao de redes de ateno a sade.
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equalizao salarial, especialmente com fundos nacional e estaduais; a garantia de remunerao com parte ligada a performance e a condies de fixao dos profissionais em reas crticas; e a implementao do abono de permanncia em regies crticas. Alguns estados do Brasil j conseguiram avanos significativos e inovadores nessa direo (por exemplo, Bahia e Minas Gerais), oferecendo instrumentos concretos para enfrentar as situaes de precariedade que ameaam a correta consolidao da APS no SUS.
Investir na APS
A resoluo desses problemas implica aumentar os gastos, especialmente do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade, com a APS, o que incrementar a eficincia alocativa dos recursos financeiros do SUS e gerar maior valor para os seus usurios. preciso garantir que, na regulamentao da Emenda 29, uma parte significativa dos recursos adicionais seja vinculada a gastos com a APS. Assim se concretizar a exortao do Relatrio 2008 da Organizao Mundial da Sade (APS agora mais do que nunca), que alerta que a APS no to barata e requer investimentos considerveis, mas produz mais valor para o dinheiro investido que os investimentos nos outros nveis de ateno sade.
Sade da Famlia como estratgia central para a consolidao das redes de ateno no SUS
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) foi modelada, segundo os fundamentos da sade pblica, para atuar considerando que as pessoas e as famlias vivem
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em territrios de vida que influenciam suas condies de vida e sua sade. , tambm, diferente de modelos de medicina familiar que se estruturam, em alguns pases, sem a dimenso territorial e introduzem elementos de competio entre as equipes de sade e entre os usurios, segundo o princpio da livre escolha. A opo da ESF por um sistema cooperativo e no competitivo. Essa singularidade da ESF deve ser preservada e aprofundada. Os problemas indiscutveis que essa estratgia apresenta no sero superados por uma agenda restrita, fixada na forma do trabalho mdico nas equipes de sade da famlia. Mesmo porque, qualquer que seja o modelo utilizado, ele no funcionar bem sem a superao dos problemas estruturais que apresenta a APS no SUS.
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ESTUDOS COMPARATIVOS QUE DEMONSTRAM QUE A ESF TEM UM DESEMPENHO MELHOR QUE AS UNIDADES DE APS TRADICIONAIS
Municpio de Porto Alegre [HARZHEIM, E. - Evaluacin de la atencin a la salud infantil del Programa de Sade da Famlia en la regin sur de Porto Alegre, Brasil. Alicante, Universidad de Alicante, Departamento de Salud Pblica, 2004.] Municpio de Petrpolis [MACINKO, J. et al. - Organization and delivery of primary health care services in Petrpolis, Brazil. Int. J. Health Mgmt., 19: 303-317, 2004.] Estados de Alagoas, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul e Santa Catarina - 41 municpios [FACCHINI, L. A. et al. - Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliao institucional e epidemiolgica da ateno bsica sade. Cincia & Sade Coletiva, 11: 669-681, 2006.] Estado de So Paulo - 61 municpios [IBAEZ, N. et al. - Avaliao do desempenho da ateno bsica no estado de So Paulo. Cincias & Sade Coletiva, 11: 683-703, 2006.] Gois e Mato Grosso - 9 municpios [STRALEN, C. J. et al. - Percepo dos usurios e profissionais de sade sobre ateno bsica: comparao entre unidades com e sem sade da famlia na regio Centro-oeste do Brasil. Cad. Sade Pblica, 24: s148-s158, 2008.] Municpio de Curitiba [CHOMATAS, E. R. V. - Avaliao da presena e extenso dos atributos da ateno primria na rede bsica de sade no municpio de Curitiba, no ano de 2008. Porto Alegre, Dissertao de mestrado do Programa de Ps-graduao em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2009.]
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Qualidade clnica no atendimento, que venha a dar ao usurio segurana de que suas queixas e agravos sero resolvidos localmente em sua maioria e referenciados, quando necessrio, de forma segura e sem peregrinao pela rede de sade. Qualidade humana para a percepo da subjetividade presente nas queixas e episdios de procura aos servios de APS, criando um vnculo de confiana e sensao de pertencimento por parte do usurio. Integrao com outros servios e equipamentos sociais presentes no territrio, formando um leque de alianas que venha a solidificar a presena local da equipe de sade. Competncia cultural para entender e negociar a introduo e/ou excluso de hbitos de vida e prticas de sade que venham a beneficiar a qualidade de vida das pessoas. Devoluo comunidade dos resultados do trabalho da equipe de sade, demonstrando a importncia de sua presena como fator na reduo da morbidade, mortalidade e melhoria da condio de vida e sade.
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AneXo I
ANLISE QUANTITATIVA E QUALITATIVA DOS RESULTADOS DA INTERLOCUO COM ESPECIALISTAS NACIONAIS*
A abordagem utilizada nesse documento representa apenas uma aproximao variedade e densidade das respostas dos interlocutores da pesquisa. Mas, sem dvida, a apreciao dos dados assim obtidos, conforme se mostra adiante, forneceria alguns elementos interessantes para anlise e reflexo. O conjunto de respostas fornecidas pelos interlocutores, organizadas pelo grau de concordncia ou discordncia dos mesmos em relao s afirmativas permitiria uma elaborao quantitativa na qual trs grupos poderiam ser formados: (a) o da maior discordncia, dado pelas notas 0 e 1; (b) da maior concordncia, inversamente, com as notas 4 e 5, alm de um grupo intermedirio (c), das notas 2 e 3, do qual se pode dizer que os respondentes tiveram pouca convico a respeito do que se afirmava. A primeira constatao possvel a de que o grau de consenso, ou seja, de concordncias muito alto a respeito do que foi afirmado. Prova disso a alta prevalncia de respostas do grupo 4+5, acima de 85%, ou seja, em 17/30 vezes. Esses inquestionveis consensos, retirados da prpria lista de afirmativas constantes do instrumento de pesquisa, esto sumarizados nos tpicos a seguir. 1. No desenvolvimento de relaes interfederativas mais harmnicas e produtivas no SUS deve ocorrer fortalecimento e redefinio dos papis da gesto nas trs esferas de governo, questo essencial governana do sistema; o Ministrio da Sade, particularmente deve redefinir e aprofundar seus atributos, de forma a garantir a no s integridade dos princpios do SUS como
* Documento preparado por FLAVIO GOULART.
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se transformar em agente mobilizador, financiador e indutor das aes de gesto entre as esferas de governo, especialmente no processo de organizao das regies de sade, dentro da lgica das redes integradas baseadas na APS, alm de garantir a funcionalidade e a padronizao dos sistemas de informao em sade. 2. Outros papis previstos para o Ministrio da Sade em tal sistema renovado so: a adequao dos processos de gesto prprios e do correspondente incentivo aos outros nveis de governo; a garantia de padres nacionais de qualidade em sade, inclusive na gesto da clnica; a promoo da qualidade e da funcionalidade em relao s edificaes, estruturas, equipamentos em sade, da avaliao tecnolgica em sade, bem como dos processos da formao e da educao permanente em sade. 3. Uma nova poltica de financiamento deve ser implementada, com o pressuposto de que o aporte puro e simples de mais recursos no resolveria todos os problemas do sistema, dado o desafio do aprimoramento da gesto do sistema, mediante as condies seguintes: alocao redistributiva e corretiva das distores da alocao de recursos; no limitada aos dispositivos da EC 29, mas sim em termos de aumento sensvel de percentual do PIB destinado sade, da inverso da relao existente entre gasto pblico e privado, com como da correo de iniquidades regionais; reduo do financiamento por produo de servios, com incremento dos repasses financeiros per capita, mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco nos territrios; suficincia do financiamento da ateno primria e da mdia complexidade e no apenas o da alta complexidade. 4. A formao de redes integradas de ateno baseadas na APS essencial ao desenvolvimento de um modelo renovado de sade e de uma governana efetiva do sistema, com nfases na interdependncia e cooperao na gesto entre entes federativos e respectivas instncias colegiadas, bem como nos focos nos territrios e na populao adscrita; na integrao dos sistemas logsticos e de apoio; nos mecanismos de governana e na eficincia dos instrumentos gerenciais. 5. A gesto de redes de ateno sade deve ter como pressupostos: o desenvolvimento de planos e outros instrumentos de gesto com foco regional; a promoo de mudanas nos processos planejamento, programao e
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regulao, nos trs mbitos de governo; na superao das sries histricas, das quotas de atendimento e dos ajustes de oferta, de modo a focalizar de forma coerente as necessidades de sade da populao, alm da renovao dos processos de regulao e das ferramentas correspondentes. 6. A ateno primria sade deve se constituir como fator estruturante do modelo de ateno sade, em carter proativo, com planejamento focado nos territrios e nas necessidades de sade da populao, tendo ainda como fatores determinantes: o comprometimento dos gestores e dos profissionais de sade com as ferramentas de gesto da clnica; as mudanas no processo de formao e da capacitao profissional; o financiamento adequado da APS; a ruptura com os modelos de ateno primria seletiva, bem como o fortalecimento, a ampliao e a radicalizao da Estratgia de Sade da Famlia. De forma inversa e coerente, o grau de divergncias relativamente escasso. Arbitrando-se a cifra de 10% como base, verifica-se que o grupo 0+1 somente mostra essa marca em duas situaes, ou seja, na primeira e na quarta afirmativas do item A1. Se se acrescentar a essa categoria o grupo 2+3, ou seja, dos duvidosos, verifica-se que essa ltima situao ocorre 17 vezes. Tentando focalizar apenas o que mais expressivo face aos aspectos dos acima, nas linhas a seguir sero feitas consideraes analticas a partir dos comentrios fornecidos voluntariamente pelos interlocutores nos respectivos instrumentos a respeito de: (a) situaes de maior discordncia, nominalmente relativas s afirmativas 1 e 4 do grupo A1; (b) situaes duvidosas de cifras mais altas (acima de 20%), que no tenham sido contempladas no item anterior.
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divergncias entre os interlocutores, com cifra de 18% especificamente para a nota zero, o que no ocorreu, nem mesmo de forma aproximada, com nenhuma outra afirmativa ao longo do questionrio. Essa significativa rejeio ao que foi disposto, diz respeito, como se v, ao complexo estatuto das relaes federativas no SUS, mais particularmente ao que se acredita ser atributo da esfera municipal de governo e de uma possvel disputa de poder com a esfera que lhe mais prxima a estadual. Assim, o questionamento de que a municipalizao tambm possa acarretar problemas parece ter sido o ponto mais sensvel. Nesse tpico, um primeiro e mais forte grupo de argumentos procura qualificar os termos da municipalizao da sade no Brasil, dentro do pressuposto de que ela talvez no seja a verdadeira causa do problema, transferindo-a para outras esferas de governo ou pelo menos considerando a necessria interdependncia, que no SUS ainda precria. Nesse sentido, o processo desenvolvido at o momento no Pas considerado incompleto, com restrita autonomia dos entes federados, cumprimento precrio da legislao e insuficiente financiamento. O problema no estaria, alm do mais, apenas no pequeno porte da maioria das cidades brasileiras, mas tambm na distncia entre as sedes municipais.
Sobre a municipalizao
De toda forma, a municipalizao tem sua essencialidade valorizada, considerando que somente os municpios poderiam estabelecer polticas diretamente a partir das necessidades da populao, condio imprescindvel para que a ateno bsica e a noo de redes funcionem. A municipalizao, vista por esse prisma, no seria a fonte dos problemas do SUS; pelo contrrio, os servios de APS constituem modalidade estruturante do sistema de cuidados sade e que requerem desconcentrao devendo estar sempre sob gesto municipal. Considera-se, alm do mais, que a municipalizao realmente existente no Brasil no se viu acompanhada de uma qualificao correspondente das municipalidades, mas sim de simples transferncia de responsabilidades para as mes-
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mas, assim mesmo com recursos insuficientes. Assim, h quem acredite que os problemas gerados pela municipalizao em sade derivam mais de estratgias equivocadas para sua efetivao e no dessa opo de per si. Reforando tal tese citado que a municipalizao isolada e restrita em relao regulao, equidade e integralidade em sade, a partir dos anos 90, quando foi estimulada a municipalizao em nome da universalidade, incrementou espetacularmente a cobertura e a incluso a baixo custo, sem alterar, entretanto, os modelos de gesto e ateno. lembrado que o alcance da equidade, da integralidade e da regionalizao custaria muito mais do que isso. A questo do porte do municpio e sua relao com a eficincia, citada na afirmativa em foco, demonstrou ser um ponto bastante sensvel entre os interlocutores. Afirmou-se que, se cada esfera de governo cumprisse de fato e de direito seu papel dentro da lgica de um real pacto interfederativo, com autonomia, solidariedade e cooperao, tais problemas estariam j solucionados. Assim, considera-se que acusar os municpios de pequeno porte pela no-resolutividade representaria, no mnimo, desconhecer a trplice responsabilidade federativa no SUS. Mais do que um problema, portanto, tal situao considerada parte da realidade, que demanda diferentes estratgias para enfrentamento, de forma coerente com a complexidade tecnolgica dos servios a serem ofertados. Ainda quanto ao papel dos municpios, destacada sua importncia estratgica, de forma associada aos estados e Unio, especialmente nos grandes municpios e/ou municpios de importncia regional.
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Os estados, assim, deveriam assumir um papel mais ativo na organizao das redes e da prpria municipalizao da sade, mas lamenta-se que a realidade mostre, na prtica, uma baixa capacidade da maioria das SES de apoiar ou mesmo monitorar a gesto municipal, bem como de organizar seus prprios nveis regionais. Da decorre o precrio apoio tcnico e financeiro que promovem as SES, dificultando a reorientao do modelo assistencial e enfraquecendo a autonomia, a hierarquizao, a regionalizao da ateno, a responsabilizao solidria, assim como a APS nos municpios, especialmente nos de pequeno porte. A prpria racionalidade da escala poderia ser incrementada dentro de um processo de regionalizao no qual as SES assumissem efetivo papel coordenador de redes regionais, apoiando os CGR. A noo de escala e sua implementao foi outro aspecto que comps o repertrio de argumentos contrrios municipalizao como problema. Aqui parece existir certa dificuldade com o prprio conceito de escala, por exemplo, diante da afirmativa de que no seria o porte dos municpios que comprometeria a eficincia do sistema de sade, mas sim o inverso, o que leva defesa de outro modelo de descentralizao que induzisse uma articulao e pactuao regionalizada entre os municpios menores. J na afirmativa: o fortalecimento e redefinio dos papis deve afetar de maneira especial o gestor estadual, considerando a sua relevncia na regionalizao e no desenvolvimento de redes de ateno sade houve tambm divergncia mais expressiva, alm de grau relativamente alto de incerteza. O que parece ter sido o ponto de tal divergncia foi a defesa da necessidade de que o gestor estadual venha a receber tratamento especial na redefinio de seu papel federativo, pelo menos a sade. Sobre tal questo, as manifestaes e comentrios registrados pelos interlocutores nos formulrios de resposta oferecem alguns subsdios importantes para a discusso. O apelo mais forte , de forma correspondente, pela responsabilizao solidria dos trs entes federados, sem o que no poderia haver regionalizao e formao de redes.
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Sem perder de vista a tradicional questo dos atributos de cada nvel de governo no deixa de ser evidenciado certo reforo ao papel dos estados (o mais perdido entre os entes federados), com manifestao de preocupaes em relao a uma pretensa reduo do papel dos municpios. O gestor estadual no , de forma alguma, eximido de responsabilidades, j que seu papel est bem explicitado na Lei Orgnica da Sade e no Pacto pela Sade, apontando-se, entre outros aspectos, que o mesmo deve comprometer com: (a) desenvolver melhor suas responsabilidades e capacidades de articulao; (b) formulao poltica com maior grau de proatividade; (c) abandonar o papel caudatrio em relao ao MS; (d) assumir, junto ao governo federal e tambm com os municpios, papel mais incisivo no desenvolvimento da regionalizao e das redes assistenciais em sade, de forma a superar a fragmentao vigente; (e) apoiar tecnicamente e financeiramente os municpios; (f) fomentar a criao de espaos de cooperao intermunicipal que viabilizem a capacidade executiva das pactuaes entre os municpios e destes com o Estado; (f) garantir a adequada utilizao da noo de escala,de forma a aprimorar a eficincia do sistema. Em suma, o denominado no-lugar do nvel estadual deve ser um desafio a ser superado, j que o problema de todos os nveis e a baixa institucionalizao de todos, no plano infraconstitucional.
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Na verdade, a afirmativa de que deva ocorrer fortalecimento e redefinio dos papis dos trs nveis de governo e sua relao com a governana do SUS e das redes, foi objeto de grande consenso, com discretos indicativos de possvel dvida nas respostas. Em breve digresso, os comentrios registrados dizem respeito, com mais intensidade necessidade de qualificao do que seja fortalecimento, redefinio e responsabilizao, alm da necessidade de maior consenso sobre o prprio conceito de redes. H tambm questionamentos sobre se a redefinio de papis federativos precede e determina o fortalecimento das esferas ou se o fortalecimento, no a redefinio, que tem papel essencial. Entretanto, h tambm quem defenda a ideia de que no necessria nenhuma redefinio desses atributos, j que eles esto suficientemente estabelecidos no arcabouo legal do SUS. Os desejveis atributos do Ministrio da Sade so mencionados na afirmativa que preconiza ser o MS um agente mobilizador, coordenador, financiador e indutor das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados e destes com os municpios. Ela foi objeto de questionamentos e iniciativas de aclaramento, mais do que de rejeio. O foco das aes do MS na gesto estadual, de forma isolada, com nfase na autonomia da mesma, foi questionado, em nome da governana de um sistema que transcenderia essas duas esferas. O papel do MS deveria ser, assim, de monitorar e apoiar as SES para cumprirem seu papel, com cuidado para no transform-las em meras delegacias federais. Os limites da coordenao do MS nos Estados so lembrados, de forma que nem todas as responsabilidades devam estar centradas no gestor federal. A delicadeza e a complexidade da relao entre os trs nveis da federao so reforadas, mas tambm se acredita que, em determinadas circunstncias, o MS dever se relacionar diretamente com os municpios, mesmo sem intermediao das SES. Caso contrrio, estabelecer-se-ia uma hierarquia entre os entes federados, o que no tem fundamento legal.
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Especificamente sobre os atributos diretos do MS o tema da induo foi reiterado, considerando-se que, em algumas ocasies, essa funo praticada de forma deletria sobre as relaes interfederativas, por exemplo, na induo de polticas por incentivo financeiro, que se traduzem na organizao de programas verticais e no na organizao horizontal da rede de ateno. As aes do MS deveriam, sempre, reconhecer as diversidades regionais, respeitando a soberania e a autonomia de cada ente. No tange gesto das redes ela deve ser mais minimalista, restringindo-se definio de padres, protocolos, critrios de avaliao. O papel de coordenador exercido pelo MS questionado, propondo-se, alternativamente, que o exerccio da mobilizao e da induo de polticas j estaria de bom tamanho. O processo de induo dever incluir tambm os municpios, atuando o MS como mediador para enfrentar resistncias associadas a fatores polticos regionais e locais. Enfatiza-se, ainda, que a responsabilidade indutora deva se manter compartilhada com a CIT. Da mesma forma, a prtica federal de fracionar os recursos rejeitada, bem como a costumeira induo de polticas vinculada ao financiamento.
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recomendada a substituio da palavra padronizao por certificao e tambm de garantir padres por induzir ou estabelecer padres. A noo de padro considerada, alm do mais, um tanto impositiva e autoritria. Padres de qualidade seria uma expresso mais aceitvel do que padres de processo. Coloca-se a alternativa de que ao MS caberia regular a incorporao tecnolgica na sade em geral, como j acontece no caso de medicamentos. Aqui, mais uma vez, a primazia do MS posta em questo, dada a considerao de que as SES poderiam fazer o mesmo papel com base em normas de rgos especializados e de forma conjunta com os municpios. Observaes semelhantes so feitas com relao afirmativa garantir padres nacionais na avaliao tecnolgica em sade ATS, por parte do MS, lembrando-se, adicionalmente, que cumpre ampliar o conceito de tecnologia para alm dos elementos duros que tm sido historicamente centrais, de forma a incluir, por exemplo, a gesto e a produo de cuidados. A complexidade e o impacto que a ATS tem para o sistema de sade recomendariam, por si s, que o MS atuasse em parceria com universidades, outras organizaes cientficas e demais esferas de governo, ao invs de assumir a responsabilidade exclusiva pela ATS e pela deciso (tcnica, poltica e financeira) de bancar a incorporao de novas tecnologias, misso que extrapola a rbita do sistema pblico e deveria valer para a sade suplementar tambm. De forma semelhante, os padres de qualidade dos processos da formao e da educao permanente so debatidos. Nesse campo, posta nfase especial no respeito s diversidades e necessidades locais e regionais, tendo em vista que o processo histrico do SUS, que traz a centralizao estadual dos recursos, no favoreceria o atendimento s necessidades locais. Assim, lembrado que a Poltica de Educao Permanente deve ser, acima de tudo, descentralizada e desenvolvida com base na realidade regional. Deve-se buscar, ademais, sintonia entre o aparelho formador e o SUS. No caso dos padres profissionais nacionais, que so muito dspares no Pas, questiona-se se para as profisses de nvel tc-
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nico e, principalmente, auxiliar esses padres seriam operantes, diferentemente do nvel superior.
O financiamento
A afirmativa que foi objeto de incertezas, nesse caso, foi aquela relativa possibilidade de uma reduo radical no financiamento por produo de servios, com incremento dos repasses financeiros per capita, mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco nos territrios. Uma anlise geral dos comentrios dos interlocutores no mostra maiores divergncias em relao ao enunciado acima, mas apenas manifestaes de cautela e gradatividade em relao s mudanas propostas. O enfoque central o de que o mais importante seria assegurar a descentralizao da deciso alocativa, com nfase na concertao intergovernamental, de forma a que se encontre o mix de modalidades capaz de prover o melhor atendimento possvel ao perfil epidemiolgico dos diferentes locais. Uma sntese das ideias apresentadas mostrada no destaque a seguir:
Que se aumente o peso de tais parmetros e indicadores no clculo da transferncia, mas a produo de servios seguir sempre sendo um parmetro essencial. Necessidade de maior explicitao de quais seriam os indicadores de desempenho e eficincia, que dependem de fatores externos ao sistema de sade. Recursos seguindo usurios no deve ser uma panaceia burocratizante; alternativa: recursos seguindo necessidades de sade. As mudanas no devem acarretar perda da autonomia municipal (do tipo: o municpio faz e os outros controlam e regulam). As mudanas devem alcanar inclusive os repasses por projeto ou destinados a determinadas aes, na modalidade convenial, bem como separar transferncias federais (repasses) da compra de servios, que deveria, essa ltima, ser restringida de fato, a no ser em situaes pontuais (compra dentro do setor pblico estadual ou municipal). Gradatividade das mudanas essencial, passando pela contratualizao dos prestadores de acordo com a sua produo e qualidade, visando a regulao regional do acesso e mais adiante o modelo per capita. Importante estabelecer metas quantitativas e qualitativas baseadas na integralidade, nos parmetros de necessidade e na combinao de mecanismos de financiamento, de forma pactuada por regio, com aprovao dos conselhos de sade.
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Investir na capacidade de regulao, controle e avaliao dos gestores, particularmente na gesto de servios filantrpicos e lucrativos, hoje um fator impeditivo para mudanas dessa natureza. As mudanas propostas no devem desconsiderar as aes de promoo e preveno, bem como na utilizao de critrios focados em doenas e no nas pessoas.
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Assim, so apontadas inmeras limitaes do modelo vigente, ao tempo que se recomenda que a ESF deva passar por avaliao e adequaes, tais como a necessidade de resolver o problema da falta de mdico de famlia em no menos do que 40 horas semanais; que a radicalizao da ESF deva necessariamente passar pela intensificao e aprimoramento dos processos de formao profissional para tal modelo, principalmente de mdicos, a mdio e longo prazos, bem como que no se repitam os equvocos do sistema mais tradicional: mdico centrado, consulta-resposta, falta de articulao agudo/crnico, pouca nfase na promoo da sade, inter e multissetorialidade, fomentando-se a garantia de ateno integral e oportuna, respondendo efetivamente s necessidades de sade da populao. Foi tambm abordada, com nfase, a questo (polmica) da existncia de outros modelos possveis para viabilizar a APS. O mote o de pensar um modelo de APS dentro de um sistema plural como o SUS, no qual ela pode no ser a porta nica e obrigatria de acesso, considerando, assim, as distintas realidades do pas e a capacidade criativa e inventiva das regies para resoluo dos problemas. A estratgia de SF deve ser fortalecida, mas no seria a nica capaz de fortalecer a ateno bsica, como bem o demonstram exemplos de outros pases com acesso universal. H que se discutir melhor os modelos bem-sucedidos existentes no mundo e seus potenciais. Importante, de fato, seria assegurar porta de entrada permanentemente aberta aos pacientes, com garantia de trajetria acompanhada nos diferentes pontos da rede necessrios ao atendimento integral ao seu problema. Algumas alternativas apontadas so a formao de equipes com e sem ACS, a possibilidade de que os profissionais possam compartilhar suas atividades entre as USF e Universidade, alm da mudana na remunerao para frmulas mistas de captao, produo e resultados alcanados.
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AneXo II
QUADRO: AFIRMATIVAS DO QUESTIONRIO E GRAU DE CONSENSO / DISENSO (QUANTITATIVO)
AFIRMATIVAS (%) (0+1) (2+3) (4+5)
A1: Desenvolvimento de relaes interfederativas mais harmnicas e produtivas no SUS... 1. A municipalizao da sade, embora demonstre numerosas vantagens para o SUS, tambm fonte de alguns problemas, por exemplo, derivados do pequeno porte da maioria dos municpios brasileiros, que afeta a racionalidade de escala e compromete a eficincia do sistema de sade em termos de resolutividade e qualidade. 2. O fortalecimento e a redefinio dos papis da gesto federal, estaduais e municipais so fundamentais para a governana do SUS como um todo e do sistema com formato de redes em particular. 3. O fortalecimento e a redefinio dos papis da gesto federal, estaduais e municipais so fundamentais para a governana do SUS como um todo e do sistema com formato de redes em particular. 4. Esse processo de fortalecimento e redefinio dos papis deve afetar de maneira especial o gestor estadual, considerando a sua relevncia na regionalizao e no desenvolvimento de redes de ateno sade.
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A.2: Em um sistema renovado de gesto e ateno sade, devem constituir atributos do Ministrio da Sade... 5. Garantir a integridade dos princpios do SUS em escala nacional. 6. Ser agente mobilizador, coordenador, financiador e indutor das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados e destes com os municpios. 7. Promover reforos e incentivos gesto estadual para o processo de organizao das regies de sade, na lgica das redes integradas de ateno sade baseada na APS. 8. Financiar solidariamente a sade, dentro de uma lgica redistributiva, por meio da correo das distores da alocao de recursos, da adequao dos processos de gesto prprios e do correspondente incentivo aos outros nveis de governo. 9. Garantir a funcionalidade e a padronizao dos sistemas de informao de base nacional e do registro eletrnico em sade 0 6 10 34 90 60
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AFIRMATIVAS (%)
10. Garantir padres nacionais de qualidade na elaborao diretrizes clnicas com base em evidncia. 11. Garantir padres nacionais de qualidade e de funcionalidade em relao s edificaes, estruturas, equipamentos em sade. 12. Garantir padres nacionais na avaliao tecnolgica em sade. 13. Garantir padres nacionais de qualidade dos processos da formao e da educao permanente em sade.
(0+1)
3 3 0 0
(2+3)
11 29 20 29
(4+5)
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A.3: Dentro de um sistema renovado de gesto e ateno sade, devem constituir diretrizes de uma nova poltica de financiamento... 14. Garantir o financiamento da sade que no seja limitado aos dispositivos da EC 29, mas que vise alcanar metas especficas, relativas a: aumento sensvel de percentual do PIB destinado sade; inverso da relao existente entre gasto pblico e privado; correo de iniquidades regionais. 15. Deve ser efetivada uma reduo radical no financiamento por produo de servios, com incremento dos repasses financeiros per capita, mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco nos territrios (recursos seguindo usurios). 16. Deve ser ampliado para se tornar suficiente o financiamento da ateno primria e da mdia complexidade e no apenas o da alta complexidade. 17. O aporte puro e simples de mais recursos, necessariamente, no melhoraria o sistema e nem resolveria todos os problemas do SUS, pois existe paralelamente o desafio do aprimoramento da gesto do sistema.
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B.1: Sobre a formao de redes integradas de ateno, essencial ao desenvolvimento de um modelo renovado de sade e de uma governana efetiva no SUS, se pode afirmar... 18. As redes integradas de ateno sade baseadas na APS so as respostas adequadas do SUS para enfrentar a atual situao de sade. 19. No sistema integrado em rede, a ateno primria deve receber tratamento estratgico para convert-la de fato e de direito na coordenao e na regulao da rede de servios. 20. Em um sistema com formato de rede integrada de ateno, os gestores devem assumir a interdependncia na gesto entre entes federativos, com nfase na cooperao, marco que tambm deve pautar o papel das instncias colegiadas. 0 25 75
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AFIRMATIVAS (%)
21. Os atributos que melhor caracterizam as redes de ateno a sade so: territrio e populao adscrita, integrao dos sistemas logsticos e de apoio, mecanismos de governana e instrumentos gerenciais eficientes. B.2 Sobre a gesto de redes de ateno sade se pode afirmar... 22. A gesto da sade deve desenvolver planos e outros instrumentos de gesto com foco regional, os quais devem pautar as instncias colegiadas nas aes de planejamento, monitoramento e avaliao das aes de sade. 23. Devem ser promovidas mudanas radicais dos processos planejamento, programao e regulao, nos trs mbitos de governo, de forma a superar padres construdos por sries histricas, quotas de atendimento e ajustes de oferta, de modo a focalizar de forma coerente as necessidades de sade da populao. 24. O processo de regulao e as ferramentas correspondentes precisam ser renovados para garantir que a APS disponha dos instrumentos gerenciais adequados para garantir a continuidade da ateno.
(0+1)
(2+3)
(4+5)
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C.1 Um modelo de ateno sade renovado, tendo a ateno primria sade como fator estruturante, tem como facilitadores... 25. Comprometimento dos gestores para o desenvolvimento e apropriao das ferramentas de gesto da clnica, com foco no cuidado, tais como diretrizes clnicas, protocolos clnicos, acreditao e promoo do autocuidado. 26. Intensa promoo do envolvimento dos profissionais na implantao da gesto da clnica e na demonstrao de seu impacto sobre a qualidade da ateno e a eficincia alocativa. 27. Mudanas no processo de formao e da capacitao profissional, com foco na gesto da clnica, na lgica de redes integradas de ateno baseadas na Ateno Primria Sade. 28. Organizao e renovao do sistema de sade, estruturando-o pela APS, com carter proativo, com planejamento focado nos territrios e nas necessidades de sade da populao. 29. Fortalecimento e renovao da ateno primria, mediante investimentos relevantes, visando ruptura com os modelos de ateno primria seletiva. 30. O fortalecimento da APS deve estar focado na ampliao e na radicalizao da Estratgia de Sade da Famlia, em carter substitutivo ao sistema fragmentado.
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