IL TRIAGE NEL POLITRAUMA

Viene definito Trauma una lesione fisica data da esposizione acuta ad energia meccanica, termica, elettrica, chimica che provoca un danno con compromissione delle funzioni vitali per lorganismo.

DANNO

PRIMARIO ENERGIA SUL CORPO

SECONDARIO ALTERAZIONI DELLE FUNZIONALITA VITALI (Ipossia, ipovolemia, ipotensione, manovre di soccorso scorretto).

Il termine TRIAGE: ha origini francesi da TRIERche significa raccogliere, scegliere, selezionare Si racconta che questa medotica venne applicata nel 700 nelle industrie della stoffa e del caff per scegliere e scartare i prodotti dai carri allingresso dei mercati. Nell ambito sanitario, si pensa che abbia avuto origini sui campi di battaglia ( durante le guerre napoleoniche) per la

classificazione dei feriti. Questa strategia presente allinterno del DEA, quindi il minimo requisito previsto nellU.O. di P.S. (DCRS 30/2000); viene svolta dal personale infermeristico adeguatamente formato secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente di servizio (D.M. sanit 17/05/1996). E unarte con lo scopo di modulare laccesso di pazienti nellU.O. di Emergenza adoperando una scala di priorit assistenziale CODICE COLORE

. Il 20% 30% durante la prima ora dellaccaduto per danni secondari dati dalla lesione Un picco elevato di decessi per trauma avviene durante le prime 24 ore dallammissione in ospedale sono le MORTI EVITABILI: ritardi o errore di riconoscimento di condizioni cliniche che mettono a rischio la vita del paziente. Carenze organizzative

Da ci possiamo dedurre che un intervento di soccorso corretto tempestivo ed efficace permette di aumentare la sopravvivenza dellinfortunato, riducendo il rischio di danni secondari. Tale obiettivo possibile raggiungerlo attraverso lesecuzione di azioni diverse ma comparative tra loro tra cui rientra anche il triage CATENA DEL SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO

ALLARME E INVIO

TRIAGE PRELIMINARE

TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO

CENTRALIZZAZIONE TRATTAMENTO OSPEDALIERO

1. ALLARME E INVIO:
Larrivo della chiamata di soccorso alla C.O. 118 e invio immediato dellequipe adeguata sulla scena dellevento con un codice dinvio raccolto dalloperatore mediante lintervista telefonica .

2. TRIAGE PRELIMINARE: QUICK LOOK

viene svolto direttamente sulla scena dove i soccorritori (medico e infermieri) si muovono velocemente da un ferito allaltro in modo rapido e tempestivo per riconoscere condizioni potenzialmente critiche. Tale approccio deve durare alcuni secondi QUICK si basa su alcuni criteri 1 Accessibilit incarcerato prono con casco Se vi necessit chiedere aiuto vv ff Eseguire log-roll con pi operatori facendo girare il ferito in posizione supina mantenendo in asse il cranio e la colonna vertebrale evitando laggravare di lesioni. 2 vitalit mostra segni di vita Non scuoterlo con la testa ma immobilizzare il rachide cervicale prima manualmente e poi con collare rigido 3 cute mostra cianosi pallore 4 emorragie imponenti ed evidenti

l'et del paziente: minore di 5 anni e maggiore di 55; la violenza dell'impatto: uno scontro frontale o l'eiezione di una persona fuori dall'abitacolo; lo scontro tra mezzi di dimensioni opposte: bicicletta/camion, auto/pedone, auto/moto; persone decedute sullo stesso veicolo; Estricazione complessa (tempo di estricazione superiore ai venti minuti) Caduta da altezze maggiori di 3 metri.

In altri casi di traumi (folgorazione, ustione, annegamento, ferite d'arma) la priorit tipicamente massima, vista la complessit e la pericolosit delle forze fisiche coinvolte.

In base alla valutazione lABC (Airway, Breathing, Circulation) identifica il paziente con un trauma grave, codifica e allerta lU.O. di Emergenza di riferimento (Trauma Center).Per riconoscere un trauma grave si deve tener conto di alcuni criteri:

Fisiologici GCS < 13 RTS PA sistolica < 90 revised trauma score FR < 10 o > 29 SAT. < 90% Anatomici trauma del rachide cervicale del torace , delladdome Ferita penetrante Frattura di duo o pi ossa Amputazione di un arto Dinamici caduta da pi di 5 metri Proiezione allesterno del veicolo Estricazione complessa o prolungata sup. a 20 min. Impatto ad alta velocit

3. TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO:
Ha come obiettivo fare arrivare il paziente nel minor tempo possibile, ma vivo e nelle migliori condizioni; Portare il paziente giusto,nell'OSPEDALE GIUSTO, nel minor tempo possibile,ma anche nelle miglioricondizioni possibili!! Dopo aver effettuato la valutazione rapida ed una eventuale estricazione se necessario, si esegue la valutazione primaria che suddivisa in cinque punti: A, B, C, D ed E. A - Airway and Spine Control (vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale) Il Primo Soccorritore si posiziona alla testa stabilizzandola manualmente mente il Capo Squadra applica il collare cervicale. Il capo squadra valuta lo stato di coscienza chiamando la persona e stabilendo un contatto fisico, per esempio toccandole le spalle; se lo stato di coscienza risulta alterato fondamentale darne rapida comunicazione alla Centrale Operativa 118. Sempre in questa fase il team leader scopre il torace del paziente e controlla le vie aeree, posizionando se necessario una cannula orofaringea. importante somministrare sempre O2 ad alti flussi al traumatizzato. B - Breathing (respirazione)

Se il paziente risulta incosciente, dopo aver allertato il 118, il capo squadra procede con la manovra del GAS (Guardare, Ascoltare, Sentire) che serve per valutare se la persona respira. In caso di respiro assente viene eseguito il classico BLS effettuando due ventilazioni (possibilmente collegando il pallone autoespandibile alla bombola dell'ossigeno facendola erogare ad alti flussi) e si passa poi alla fase C. Nel caso in cui il respiro sia presente o nel caso in cui il paziente sia cosciente si posiziona la mascherina somministrando ossigeno ad alti flussi e si esegue l'OPACS (Osservo, Palpo, Ascolto, Conto, Saturimetro). Il capo squadra con questa manovra valuta diversi parametri del paziente: infatti osserva e palpa il torace verificando che non vi siano avvallamenti o anomalie, ascolta il respiro controllando che non vi siano gorgoglii o rumori, conta la frequenza respiratoria ed usa il saturimetro per valutare l'ossigenazione nel sangue. C - Circulation (circolazione) In questa fase vengono valutati diversi parametri riguardanti la circolazione e il battito cardiaco. Se il paziente nella fase B incosciente e non respira - dopo avergli effettuato due ventilazioni - si passa alla fase C che consiste nel controllo della presenza del polso carotideo, posizionando due dita sulla carotide e contando fino a 10 secondi. Se non c' polso si passa alla rianimazione cardiopolmonare praticata nel BLS effettuando massaggi cardiaci. Se c' polso e non c' respiro si assiste la respirazione effettuando circa 12 insufflazioni al minuto con il pallone autoespandibile collegato alla bombola dell'ossigeno che eroga ad alti flussi. Se il polso carotideo risulta assenta la valutazione primaria si ferma a questo punto. Il paziente cosciente viene trattato in maniera differente. Viene valutata la pressione arteriosa tramite lo sfigmomanometro e il polso radiale: se quest'ultimo risulta assenta significa che la massima (sistolica) minore di 80 mmHg. (Dal 2008 le fasi B e C sono state unificate in un'unica manovra, per cui la verifica di presenza del polso carotideo contemporanea a quella del respiro) D - Disability (disabilit) In questa fase viene valutato lo stato neurologico della persona. I medici e gli infermieri usano la Glasgow Coma Scale (Scala di Glasgow, chiamata

anche GCS), mentre i soccorritori usano la scala AVPU, che pi semplice e immediata. L'acronimo AVPU significa Alert, Verbal, Pain, Unresponsive. Con alert si intende un paziente cosciente, lucido e orientato; con verbal si intende un paziente semi-cosciente che risponde agli stimoli vocali con bisbigli o a tratti; con pain si intende un paziente che risponde solo agli stimoli dolorosi; con unresponsive si intende un paziente incosciente che non risponde a nessun tipo di stimolo. Procedendo dalla A (alert) verso la U (unresponsive) lo stato di gravit aumenta. E - Exposure (esposizione) In questa fase si valuta se il paziente ha riportato lesioni pi o meno gravi. Il capo squadra spoglia il paziente (tagliando i vestiti se necessario) e fa una valutazione dalla testa ai piedi controllando eventuali lesioni o emorragie. I protocolli prevedono di controllare anche i genitali, ma spesso non risulta possibile sia per volont del paziente sia perch risulta pi semplice chiede al paziente se sente egli stesso dei dolori. La stessa cosa vale per quanto riguarda la parte in cui andrebbero tagliati i vestiti; pu capitare che il paziente sia contrario e alcune volte gli stessi soccorritori decidono di non farlo se il paziente non riporta dolori, muove bene gli arti e assicura di non aver subito colpi in una determinata zona del proprio corpo. A seguito del controllo testa-piedi il paziente viene ricoperto con un telo termico per evitare una possibile ipotermia. Alla fine di questa fase, se il paziente sempre stato cosciente, il team leader comunica tutti i parametri dell'ABCDE alla centrale operativa del 118, la quale gli dir che cosa fare e in quale ospedale trasportare il paziente. Ogni qual volta che avvengono dei cambi sostanziali nei parametri del paziente, il capo squadra deve comunicarli subito al 118.

4 .CENTRALIZZAZIONE Studi epidemiologici sia U.S.A. che Europei hanno dimostrato che il trauma grave trattato nei hospital trauma center hanno un indice di mortalit pi basso. Per centralizzazione sintende una strategia di intervento che stabilisce di indirizzare direttamente il paziente ad ospedali pi idonei a garantire un trattamento disponibile h 24 di tutte le

competenze per trattare qualsiasi lesione; ha un ruolo molto importante il tempo che passa tra levento traumatico e lammissione del paziente nel T.C. che non deve essere superiore a

60 minuti: GOLDEN HOUR

4. TRATTAMENTO OSPEDALIERO
Questa fase avviene allingresso del pronto soccorso si pone lobiettivo di riconoscere il problema acuto e le situazioni ad alto rischio che necessitano di priorit assistenziali. ,Molte volte i pazienti non vengono accompagnati con mezzi di soccorso ma da persone presenti sulla scena dellevento, sempre opportuno effettuare una corretta immobilizzazione (posizionarlo in barella), quindi linf. triagista fa una prima valutazione sulla porta : il cosidetto colpo docchio ma ebbene ricordare che nel trauma bisogna essere sempre prudenti e analitici nell attribuire il codice colore in quanto deve essere considerato sempre un paz ad alto rischio fino a quando non sono presenti elementi che possono escludere la priorit. Diversamente avviene quando vi linvio del soccorso demergenza sulla scena da parte della centrale 118 infatti Vi la chiamata della C.O. 118 allinf. Triagista presente nel p.s. che raccoglie e annota le informazioni telefoniche: - ora del I allertamento - sesso et e numero dei feriti - dinamica e luogo dellevento - codice di gravit - tempi darrivo trasmette le informazioni ricevute e allerta : TRAUMA TEAM (medico chirurgo di ps , medico rianimatore due inf. ,un operatore oss ), laboratorio analisi

radiodiagnostica libera la SHOCK ROOM (sala demergenza) facendo un rapido controllo riscaldatore per infusioni o2 con maschera facciale reservoir aspiratore con apposite sonde presenza dei presidi dimmobilizzazione SNG catetere vescicale Allarrivo del mezzo di soccorso avviene la conferma del codice di gravit assegnatosi dal medico soccorritore e linvio della barella verso la S. E. FASE DI PASSAGGIO -PASSAGGIO del paziente dalla barella dellambulanza a quella del P.S. facendo molta attenzione che la colonna vertebrale rimanga in asse, mantenimento degli accessi venosi, corretta posizione dei presidi di immobilizzazione, variazione dei parametri dello stato di coscienza. - PASSAGGIO DINFORMAZIONE precise e dettagliate dallinfermiere soccorritore a quello del P.S. relative alla dinamica dellincidente o farmaco-allergia o trattamento terapeutico in corso. A differenza del trattamento pre ospedaliero nella S.E. viene rifatta la valutazione primaria ABCDE e il riconoscimento di trauma grave secondo valutazione ISS, in quanto pu essere effettuata nella struttura ospedaliera.

INJURY SEVERITY SCORE

LIVELLO DELLA GRAVITA DELLA LESIONE

Valori > 15 : TRAUMA GRAVE

A: Airway
Valutazione e mantenimento della perviet delle vie aeree, va sempre immobilizzato il rachide cervicale con apposito collare e non va effettuata liperestensione mandibolare in quanto vi presente una lesione che provoca un danno secondario. Verificare la corretta posizione del tubo tracheale se il paz intubato

B: Breathing :
valutazione e controllo della funzione respiratoria: (guarda,osserva, palpa e senti), F. A. saturimetria Garantira lossigenazione somministrando ossigeno 3l /min ,identificare e valutare eventuali problemi di ventilazione ove viene richiesto posizionare eventuali drenaggi toracici

C: Circulation:
PA FC Rilevare eventuali anomalie se presenti ricerca e controllo di emorragie. Valutare eventuali segni di shock Verifica PA FC reintegrare stati di ipovolemia infondendo sol saline o sangue universale

D: Disability:
valutazione dello stato neurologico controllare il dolore con eventuale sedazione GCS Reattivit e diametro delle pupille Presenza di emiplegie o parestesie

E: Exposure
Esposizione con relative rimozione degli indumenti facendo attenzione ai presidi dimmobilizzazione presenti proteggere dallipotermia

Rivalutare i parametri predisponendoun monitoraggio continuo e man mano che si passa da una fase allaltra

Anestesista rianimatore

Infermiere A

T R A U M

infermiere B

A
OSS MEDICO CHIRURGO PS EVENTUALE CONSULENTI E buona regola reperire un doppio accesso venoso praticare prelievi ematici e campioni di urine per eventuale esame tossicologico ,richiedere sacche di sangue universale. Se vi la presenza di un emorragia tamponare con garze e fare una medicazione compressiva .Immobilizzare eventuali sospette o accertate fratture ossee. Il paziente stabilizzato pu effettuare un percorso diagnostico utile per la diagnosi ma necessario che durante gli spostamenti venga sempre accompagnato anche dall infermiere che continua il monitoraggio dei p.v. ,controlla la stabilizzazione dei presidi di immobilizzazione e custodisce tutta la documentazione del paziente(richieste diagnostiche). Anche nel trasporto del paziente sia in S.O. che nel reparto di degenza va continuamente monitorato e per garantire una adeguata continuit assistenziale comunica con i colleghi fornendo tutte le informazioni necessarie relative a terapia effettuate indagini eseguite e d eventuali risposte diagnostiche ancora in corso. Non bisogna dimenticare la gestione dei familiari che anchessa di notevole importanza infatti opportuno consentire lattesa in luogo appartato e confortevole,fornigli notizie certe enon rassicurare con fatti non veritieri ma dimostrare partecipazione e disponibilit e informarli che nel momento possibile il medico potr dare notizie del loro congiunto.Non considerare eventuali attacchi verbali o reazioni emotive dare pi spiegazioni possibili sempre rispettando il ruolo che si occupa.

CONCLUSIONI Riduzione degli indici di mortalit e morbosit nel trauma grave garantire un soccorso adeguato tempestivo e definitivo CATENA DI SOCCORSO Adeguata assistenza Adeguata formazione del personale Categorizzazione e giusto indirizzamento degli ospedali Registro nazionale dei trauma con procedura di verifica di qualit