Fisiopatologia ee Farmacoterapia

Fisiopatologia Farmacoterapia
II

Elaborado por:
Carla Rodrigues, Cristiana Pires, Maria João Maia
Trombose
 Trombose venosa
• A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença que se caracteriza pela formação aguda
de trombos em veias profundas.

• A tromboflebite superficial (TS), também chamada de trombose venosa superficial, é uma

condição patológica caracterizada pela presença de um trombo no lúmen de uma veia
superficial, acompanhada pela reacção inflamatória da sua parede e dos tecidos adjacentes.

• O diagnóstico e o tratamento precoce são essenciais e têm demonstrado que podem reduzir
a incidência de embolia pulmonar e mortalidade associada; aliviar os sintomas agudos na
perna, prevenir a extensão da TVP de veias da perna para veias proximais.

• A falência no diagnóstico e tratamento da TVP pode levar a síndrome pós-trombótica, a

embolia pulmonar crónica e a hipertensão pulmonar , e no caso da TVS a embolia
pulmonar e TVP.
 Patofisiologia
Tríade de Virchow

Hipercoagulabilidade

Lesão do
Estase endotélio
sanguínea vascular
 Estase
Fluxo Sanguíneo Anormal
sanguínea

Em condições fisiológicas, o sangue flui no

interior do vaso em camadas cilíndricas e
concêntricas (fluxo laminar)

v
Patologia : fluxo turbulento ou estase sanguínea

Fluxo turbulento ⇒ lesão endotelial e contra-

correntes sanguíneas (estase)

Fluxo turbulento e estáse promovem trombose por 3 mecanismos:

1. ausência de fluxo laminar ⇒ proximidade entre plaquetas/parede do vaso

2. estase inibe a renovação de sangue ⇒ falta de diluição de factores de coagulação
activados
3. activação das células endoteliais ⇒ estado protrombótico
 Influência dominante na formação de
Lesão do trombos
endotélio vascular

3 Mecanismos de formação do trombo:

• exposição de activadores da agregação

plaquetar (ex colagénio)
• iniciação da cascata de coagulação
(factor tecidual)
• depleção dos antitrombóticos naturais
(PGI2, tPA)

Lesão
Resposta hemostática desproporcionada

Hipercoagulabidade

Geralmente menos importante que os outros

factores
 Patofisiologia

Lopez, JA, Kearon C, Lee AYY. Deep Venous Thrombosis. Hematology

Am Soc Hematol Educ Program 2004; 430-56.
Quadro Clínico
Tipo de dor:
–Queimadura, cãibra ou
sensação de peso.
–Carácter insidioso
– Intensidade variável:
• Mais branda com o repouso
• Mais intensa com o esforço.
Quadro Clínico
 Diagnóstico
Um jogo de “cara e coroa”, ou seja,
• as hipóteses de acertar e errar são de 50%
• muitos casos que evoluem assintomaticamente

Diagnóstico
 Diagnósticodepor
Diagnóstico imagem
imagem
 Diagnóstico de imagem
Suspeita clínica de TVP

Eco-Doppler

Positivo Negativo
Duvidoso

Tratamento Flebografia Investigar outras causas

Positivo Negativo
Diagnóstico laboratorial

•Mutação Genética da Protrombina •Homocisteina, dosagem e mutação genética

•Anticardiolipina G e M •Factores de coagulação VIII, IX, XI
•Anticoagulante Lúpico.
Diagnóstico
diferencial
 Tratamento da TVP
I. Trombose venosa profunda (TVP)
Objectivo principal :
• Prevenção das complicações agudas (embolia pulmonar)
• Prevenção das sequelas tardias (síndrome pós-trombótica)

Para tal a precocidade e eficácia da terapêutica são fundamentais.

Tratamento da TVP
• Identificação dos pacientes com factores de risco para a
doença, mesmo que assintomáticos (profilaxia adequada)
• História natural da doença
• Ter atenção as possíveis complicações da TVP  embolia
pulmonar e phlegmasia dolens

a
fa rin
var
 Tratamento da TVP
A. Analgésicos
Tratamento da dor nos pacientes sintomáticos.
 Tratamento da TVP
B. Anti-inflamatórios não esteróides

Estes devem ser utilizados criteriosamente, uma vez que potencializam a acção da heparina e
aumentam o risco de hemorragias no organismo, particularmente no TGI.
 Tratamento da TVP
C. Anticoagulantes
São a base do tratamento clínico da TVP e devem ser instituídos precocemente, uma vez que
quanto mais rápido e eficaz o tratamento da fase aguda, menos possibilidades existem de
sequelas tardias.

varfarina
 Tratamento da TVP
C 1) Heparinas
•Mecanismo de acção:

Co-factor que acelera (1000 x) a reacção entre os factores de coagulação e a antitrombina III
(formação de complexo covalente)
Induz alteração conformacional no local activo da antitrombina – mais acessível para ligação dos
factores de coagulação
Pode ter um efeito anti-coagulante 2ario através do co-factor II da heparina inibir a acção
plaquetária prolongando o tempo de sangramento
 Tratamento da TVP
C 1) Heparinas
No mercado existem 2 tipos de heparinas:
• Heparina não fraccionada (HNF)
• Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) - são um “pool” de moléculas preparadas pela
despolimerização da heparina convencional, com peso molecular entre 3500 e 5000 daltons
e mecanismo de acção semelhante ao da HNF ( inibição >> Xa , < trombina)

São todas de acção imediata e

administração parentérica (IV ou SC).
 Tratamento da TVP
C 1) Heparinas

• Complicações

 Trombocitopenia induzida pela

heparina - resposta imunológica do tipo
Ag-Ac, dose-independente, causada por
Acs anti-plaquetas heparino induzidos.

 Hemorragias
Osteoporose
Alopécia Monitorização do tratamento:
Hipoadrenalismo Contagem de plaquetas (queda do nrº de
Anafilaxia plaquetas além de 30% indica alta probabilidade
de trombocitopenia induzida pela heparina 
suspensão da heparinoterapia)
 Tratamento da TVP
C 1) Heparinas
• Propriedades farmacológicas
A farmacocinética da
heparina não segue regras
lineares. Com o aumento
da dose há uma elevação o
t1/2, sendo que o risco
hemorrágico aumenta,
podendo ser medido por
testes de anti-coagulação in
vitro (TTPa).

• Contra-indicações
Absolutas Relativas
Sangramento activo História de trauma recente
Hipersensibilidade conhecida AVC em evolução (< 1mês)
Trombocitopenia Neoplasias
AVC recente Sangramento prévio do TGI e TGU
Hipertensão maligna Insuficiência renal e hepática
Diástese hemorrágica Procedimentos cirúrgicos recentes
 Tratamento da TVP
C 2) Anticoagulantes orais (compostos orgânicos lipossolúveis de rápida absorção
pelo tracto gastrointestinal)

•Mecanismo de acção: antagonistas da vitamina K  inibem a 2,3-epoxido

reductase
Precursor
Precursor da
da Protrombina
Protrombina
protrombina
protrombina biologicamente activa
biologicamente activa

Interfere com a síntese hepática normal dos factores II, VII, IX, X e proteína C e S
(bloqueia a carboxilação)
 Tratamento da TVP
C 2) Anticoagulantes orais

• Varfarina (t1/2 = 35 a 45 h)
• Acenocumarol (t1/2 = 160 h)

Monitorização do
tratamento Tempo de protrombina (TP)
avaliado em
RNI (índice que estabelece a relação
entre o TP do individuo e os padrões
e deve ser mantido entre 2 e 3)
 Tratamento da TVP
C 2) Anticoagulantes orais
• Contra-indicações
• Interacções
Antibióticos
Analgésicos
AINES
Barbitúricos
Antidepressivos
Antiarrítmicos
Hipoglicemiantes orais
Hormonas da tiróide
Alimentos ricos em
vitamina K (alface, banana)
Álcool
Tabaco

• Complicações
Hemorragias (2% dos pacientes) – a terapia deve ser descontinuada e devem ser tomadas medidas de suporte
(transfusão de hemoderivados e reposição de factores de coagulação)

Síndrome varfarínica (atinge < de 0.01% dos pacientes entre o 3º e 7º dias de tratamento)- manifesta-se por
necrose cutânea devido à prevenção da formação da proteína C e S
 Tratamento da TVP
D) Fibrinolíticos (usados na lise de trombos já formados  anticoagulantes ineficazes)

Dissolução precoce dos trombos Evitar embolia pulmonar e

diminuir a síndrome pós-
•activadores do plasminógenio
trombótica
•dissolvem rede de fibrina
Exemplos
• Estreptoquinase
(resposta
antigénica)
• tPA
• Uroquinase
E) Novos fármacos antitrombóticos
Novos fármacos anti-trombóticos estão em desenvolvimento para o tratamento de processos
tromboembólicos.
•Heparinóides (apolato sódico, heparano,
•Pacientes portadores de heparinoide, mesoglicano sódico)
trombocitopenia induzida pela heparina •Inibidores directos da trombina (Lepirudina,
•Pacientes em que a terapia com Argatroban)
cumarínicos é inadequada •Antiagregantes plaquetários (ácido
acetilsalicilico, clopidrogel, dipiridamol)
 Tratamento da TVP
F) Cirurgia
Este é um assunto ainda controverso, porém, há tendência na literatura médica a
intervenções cirúrgicas, particularmente nas tromboses ilíaco-femorais.
Estratégias cirúrgicas:
•Anticoagulantes + construção de pequenas fístulas artério-
venosas  aumentar o fluxo nos segmentos
trombectomizados  durabilidade da patência do vaso.

•Estenoses venosas residuais podem ser tratadas por

endoluminal com angioplastias e colocação de stents .

G) Fisioterapia

Estes procedimentos
devem ser iniciados assim
que o paciente estiver
anticoagulado, já nas
primeiras 24 horas.
 Tratamento da TVS
II. Trombose venosa superficial
O tratamento da trombose superficial não se encontra estabelecido devido:

•Falta de ensaios clínicos controlados

•Incertezas quanto á sua história natural

o que gera uma variedade de opções terapêuticas.

O tratamento deve incluir medidas que:

•Reduzam a estase sanguínea
•Aumentem a velocidade de fluxo venoso
 Tratamento da TVS
1) Deambulação vs Repouso em Trendelemburg 2) Compressão elástica
•Activação das bombas •Favorece o retorno
da panturrilha e plantar venoso pela drenagem
• Apesar de difundida
 aumento da gravitacional  aumento não é consensual
velocidade de fluxo e uma da actividade fibrinolítica • Opção terapêutica com
maior actividade do um custo financeiro mais
sistema fibrinolítico baixo
• Associada á maior
frequência de extensão
4)Aplicação de calor de trombo
6) Tratamento cirúrgico
húmido como compressas
mornas e bolsas térmicas
Vantagens da cirurgia: alivio 5)Anticoagulantes
sintomático mais rápido e (sobretudo HNF e HBPM)
•Parecem exercer uma menor tempo de internamento
acção anti-inflamatória hospitalar (redução dos custos) • Doses profilácticas ou
Desvantagens da cirurgia: não
terapêuticas
3) AINES prevenção de complicações • Uso como opção
tromboembólicas nem da terapêutica única ou como
• Sistémicos ou tópicos hipercoagulabilidade. co-adjuvante ao tratamento
EX: diclofenac gel cirúrgico.
• Alivio sintomático
 Tratamento da TVS
TVS

Veias não varicosas Veias varicosas

Atinge crossas SVP -

Perna Coxa 1/3 superior ou SVP +

1/3 inferior Anticoagulação Troncos safenos

•Compressão
elástica
•Repouso
Trendelenburg Nova avaliação clínica em
•AINES uma semana ou se houver Anticoagulação +
pioras tratamento cirúrgico

Pesquisa de comorbidades, Estável Evolui ou Colaterais

neoplasias, trombofilia e
comprometimento
arteriopatias
do SVP

Tratamento clínico Anticoagulação

Profilaxia
Profilaxia
Trombose venosa e gestação
 Bibliografia
• Prontuário terapêutico, edição 7, INFARMED
• Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Farmacologia: 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabora Koogan S.A.; 2001
• Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic
Approach: 7ª ed. McGraw-Hill Professional; 2008
• Orra HA. Trombose venosa profunda. Colégio Brasileiro de Cirurgiões; 2002
• Sobreira ML, Lastória S, Yoshida WB. Tromboflebite superficial: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e
tratamento. J Vasc 2008; 7 (2): 131-43.
• Silveira PRM. Trombose venosa profunda e gestação: aspectos etiopatogênicos e terapêutico. J Vasc Br
2002; 1: 65-70.
• Goodman LS, Gilman A. As Bases Farmacológicas da Terapêutica: McGraw-Hill, 2007
• López JA, Chen J. Pathophysiology of venous thrombosis. Thromb Res 2009; 123 (4): S30–S34
• Franco, Rendrik F.;Overview of coagulation, anticoagulation and fibrinolysis. Medicina, Ribeirão Preto 2001;
34: 229-37.
• López, JÁ, Kearon C, Lee AYY. Deep Venous Thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2004;
430-56.