ARTIGO ORIGINaL

Camila Moura Dantas1, Priscila Figueiredo dos Santos Silva1, Fabio Henrique Tavares de Siqueira2, Rodrigo Marinho Falco Pinto2, Simone Matias2, Caroline Maciel3, Marcia Correa de Oliveira5 Cludio Gonalves de Albuquerque3,4, Flvio Maciel Dias Andrade1,2, Francimar Ferrari Ramos2,5, Eduardo Eriko Tenrio Frana1,5

Influncia da mobilizao precoce na fora muscular perifrica e respiratria em pacientes crticos

Inuence of early mobilization on respiratory and peripheral muscle strength in critically ill patients

1. Universidade Catlica de Pernambuco UNICAP - Recife (PE), Brasil. 2. Faculdade Integrada do Recife - FIR - Recife (PE), Brasil. 3. Faculdade Mauricio de Nassau - FMN - Recife (PE), Brasil. 4. Faculdade Pernambucana em Sade - FPS Recife (PE), Brasil. 5. Hospital Agamenon Magalhes - HAM Recife (PE), Brasil.

RESUMO Objetivo: Avaliar os efeitos de um protocolo de mobilizao precoce na musculatura perifrica e respiratria de pacientes crticos. Mtodos: Ensaio clnico, controlado e randomizado realizado em 59 pacientes de ambos os gneros, em ventilao mecnica. Os pacientes foram divididos em grupo sioterapia convencional grupo controle, n=14, que realizou a sioterapia do setor, e grupo mobilizao precoce, n=14, que recebeu um protocolo sistemtico de mobilizao precoce. A fora muscular perifrica foi avaliada por meio do Medical Research Council e a fora muscular respiratria (dada por presso inspiratria mxima e presso expiratria mxima) foi mensurada pelo manovacumetro com uma vlvula uni-

direcional. A mobilizao precoce sistemtica foi realizada em cinco nveis. Resultados: Para os valores de presso inspiratria mxima e do Medical Research Council, foram encontrados ganhos signicativos no grupo mobilizao precoce. Entretanto, a presso expiratria mxima e o tempo de ventilao mecnica (dias), tempo de internamento na unidade de terapia intensiva (dias), e tempo de internamento hospitalar (dias) no apresentaram signicncia estatstica. Concluso: Houve ganho da fora muscular inspiratria e perifrica para a populao estudada quando submetida a um protocolo de mobilizao precoce e sistematizado. Descritores: Exerccios respiratrios; Msculos respiratrios; Unidades de terapia intensiva

INTRODUO Nas ltimas duas dcadas, ocorreram avanos na terapia intensiva bem como na ventilao mecnica (VM), o que resultou no aumento da sobrevida dos pacientes crticos. No entanto, alguns pacientes desenvolvem a necessidade de VM prolongada (VMP), mostrando-se frequentemente descondicionados devido a insucincia respiratria precipitada pela doena subjacente, efeitos adversos das medicaes e perodo de imobilizao prolongado.(1-3) Na unidade de terapia intensiva (UTI) comum os pacientes permanecerem restritos ao leito, acarretando inatividade, imobilidade e disfuno severa do sistema osteomioarticular.(4,5) Essas alteraes atuam como fatores predisponentes para polineuropatia e/ou miopatia do doente crtico, acarretando aumento de duas a cinco vezes no tempo de permanncia da VM e no desmame ventilatrio.(6) A imobilidade surge com maior signicncia nos msculos respiratrios pelo fato de o ventilador mecnico assumir uma proporo maior do trabalho respiratrio, reduzindo o trabalho exercido pela ventilao espontnea. Isso resulta na ausncia completa ou parcial da ativao neural e da mecnica muscular, reduzindo,

Estudo realizado no Hospital Agamenon Magalhes - HAM - Recife (PE), Brasil. Conflitos de interesse: Nenhum. Submetido em 21 de Agosto de 2011 Aceito em 2 de Maio de 2012 Autor correspondente: Eduardo Eriko Tenrio de Frana Hospital Agamenon Magalhes Estrada do Arraial, Casa Amarela, s/n CEP: 50000-000 - Recife (PE), Brasil E-mail: edueriko@ig.com.br

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assim, a capacidade que o diafragma tem de gerar fora.(5) Tal atroa torna-se perceptvel em maior extenso nos msculos respiratrios do que nos perifricos, apesar destes tambm estarem inativos.(2) Esse comprometimento da funo muscular respiratria contribui para intolerncia aos exerccios, dispneia e hipercapnia podendo sua funo ser melhorada com a manuteno do treinamento fsico adequado.(7) Estudos eletrosiolgicos dos membros revelam anormalidades neuromusculares difusas em 50% dos pacientes internados na UTI aps 5 a 7 dias de VM, tendo como principal sinal clnico o descondicionamento fsico, devido fraqueza muscular.(3) A mobilizao dos pacientes crticos restritos ao leito, associada a um posicionamento preventivo de contraturas articulares na UTI, pode ser considerada um mecanismo de reabilitao precoce com importantes efeitos acerca das vrias etapas do transporte de oxignio, procurando manter a fora muscular e a mobilidade articular, e melhorando a funo pulmonar e o desempenho do sistema respiratrio. Tudo isso poder facilitar o desmame da VM, reduzir o tempo de permanncia na UTI e, consequentemente, a permanncia hospitalar, alm de promover melhora na qualidade de vida aps a alta hospitalar.(8-11) A reabilitao de pacientes com doenas respiratrias vem sendo bem estabelecida com crescente aceitao, como meio de aliviar os sintomas e otimizar a funo, independentemente do estgio da doena.(8,12) Entretanto, atualmente no existem protocolos padres que orientem o treinamento fsico desses pacientes crticos. Tal fato importante, uma vez que esses doentes tm uma taxa elevada de morbimortalidade, comprometimento da funo respiratria com consequente reduo da qualidade de vida e elevados custos dos cuidados em sade.(13) Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos de um protocolo de mobilizao na musculatura perifrica e respiratria de pacientes crticos, para auxiliar na construo de diretrizes ao tratamento. MTODOS Ensaio clnico, controlado e randomizado com alocao sigilosa, realizado na UTI geral do Hospital Agamenon Magalhes (HAM) no perodo de fevereiro de 2009 a fevereiro de 2011. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do HAM, sob CAE 0039.0.236.000-08. O recrutamento dos pacientes foi realizado por um pesquisador que visitou diariamente UTI geral do HAM, selecionando, por meio de uma lista de checagem, os pacientes que se enquadrassem no perl da populao que se buscava estudar. Quando o pesquisador identicou algum paciente

que preenchia os critrios de elegibilidade, o responsvel legal foi informado dos objetivos da pesquisa e convidado a participar do estudo. Todos os voluntrios e/ou responsveis pelos pacientes da pesquisa foram esclarecidos sobre o propsito do projeto e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) conforme Resoluo 196/96 do Ministrio da Sade. Foram estudados indivduos de ambos os gneros, em VM, que atendessem aos critrios de incluso: adequada reserva cardiovascular, demonstrada por variao <50% da frequncia cardaca (FC) de repouso(14) e presso arterial sistlica (PAS) <200mmHg ou >90mmHg; adequada reserva respiratria, demonstrada pela saturao perifrica de oxignio (SpO2) >90% com frao inspirada de oxignio (FiO2) <60%, sem sinais de desconforto respiratrio e frequncia respiratria (FR) <25ipm; e que no tenham realizado nenhum tipo de programa de exerccios fsicos antes da inscrio na pesquisa.(15) Foram excludos do estudo os pacientes que apresentavam sinais de hipertenso intracraniana, incapacidade de andar sem assistncia antes da doena aguda na UTI, debilidade cognitiva antes do internamento na UTI, doena neuromuscular, acidente vascular enceflico, ndice de massa corporal (IMC) >40, fratura no consolidada, VM maior que 7 dias, recidiva de ps-operatrio e terapia contra cncer nos ltimos 6 meses. Os voluntrios do estudo foram divididos de forma aleatorizada por meio do software Microsoft Oce Excel, verso 2007, em dois grupos: grupo sioterapia convencional (GFC), no qual os pacientes receberam um atendimento dirio, cinco vezes por semana, de mobilizao passiva nos quatro membros, sendo otimizado para exerccios ativo-assistidos de acordo com a melhora e a colaborao do paciente, e grupo mobilizao precoce (GMP), no qual os pacientes receberam um protocolo de mobilizao precoce sistematizado, duas vezes ao dia, todos os dias da semana, descrito detalhadamente na gura 1. Aps tais procedimentos, foi iniciados os procedimentos da coleta de dados. Os pacientes recrutados foram avaliados por meio de registros clnicos, informaes demogrcas, histria clnica, diagnstico, IMC, dados gasomtricos e do escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Classication System II (APACHE II). Ambos os grupos tiveram a fora muscular respiratria e perifrica avaliadas aps a retirada da sedao, sendo a fora muscular perifrica medida todos os dias, nos quatro membros, pela pontuao do escore do Conselho de Pesquisas Mdicas (MRC, do ingls Medical Research Council), com valores variando de 0 (tetraplegia) a 60 (fora muscular normal). J a fora muscular respiratria foi avaliada indiretamente a cada 3 dias, sendo considerado como a mensurao nal o valor

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Estgio 1 (Inconsciente) AP dos 4MM

Estgio 2 (Consciente) AP dos 4MM

Estgio 3 (Consciente) AP dos 4MM

Estgio 4 (Consciente) AP dos 4MM

Estgio 5 (Consciente) AP dos 4MM ECR para MMSS (auxlio de peso)

RESULTADOS No perodo de realizao do estudo, 431 pacientes foram internados na UTI. Desses, 372 pacientes no foram considerados elegveis para o protocolo de estudo. Os 59 pacientes restantes foram subdivididos de forma aleatria em GFC (n=33) e GMP (n=26). Aps o incio do protocolo de estudo, ocorreram 19 bitos no GFC e 12 bitos no GMP, totalizando uma amostra nal de 14 pacientes em ambos os grupos. A tabela 1 apresenta a caracterizao geral da amostra estudada quanto idade, gnero, APACHE II, prevalncia de diabetes mellitus e diagnstico clnico primrio, no sendo observadas diferenas signicativas entre os grupos estudados. Nenhum dos pacientes usou bloqueador neuromuscular ou corticoide aps a alocao do estudo.
Tabela 1 - Caracterizao da amostra estudada Grupo fisioterapia convencional (N=14) 50,43 20,45 10 (71,43) 21,07 7,23 1 (7,14) 7 (50,00) 3 (21,43) 0 (0,00) 1 (7,14) 1 (7,14) 1 (7,14) 0 (0,00) 0 (0,00) 1 (7,14) 0 (0,00) Grupo mobilizao precoce (N=14) 59,07 15,22 7 (50,00) 23,71 8,51 1 (7,14) 6 (42,86) 1 (7,14) 0 (5,88) 0 (0,00) 2 (14,28) 1 (7,14) 1 (7,14) 1 (7,14) 1 (7,14) 1 (7,14) Valor de p 0,21* 0,75** 0,38* 1,51** 1,00** 0,60** 1,00** 1,00** 1,00** 1,00** 1,00** 1,00** 1,00** 1,00**

EAR para EAR para EAA de MP das articulaes dos flexoextenso MMSS (contra MMSS (contra) gravidade e gravidade e dos 4MM (10x) 4MM (10x) auxlio de auxilio de peso) peso) PA Admisso na UTI
Abrir os olhos, direcionar o olhar, protrair a lngua e ter grau de fora II para MMSS Fora > III para MMSS (MRC)

TDpS no leito no mnimo 20

TDpS na borda do leito

Ciclo MMII - Ciclo MMII 3, 5 e 10 3, 5 e 10 com escala de com escala de Borg entre Borg entre 12 e 13 12 e 13 TSpC Treinamento de equilbrio

Alta da UTI

Ciclo MMII 3, 5 e 10 com escala de Borg entre 12 e 13

Fora quadrceps III (MRC)

PO

Deambulao

passivo; 4MM - quatro membros; MP - mobilizao passiva; PA - posicionamento articular; MMSS - membros superiores; EAA - exerccio ativo-assistido; TDpS - transferncia de deitado para sentado; MRC - Medical Research Council; EAR - exerccio ativo-resistido; MMII - membros inferiores; CicloMMII - cicloergometria para membros inferiores; TSpC - transferncia de sentado para cadeira; PO - postura ortosttica; ECR - exerccio contrarresistido. Fonte: Adaptado de: Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008;36(8):2238-43.(29)

Figura 1 - Protocolo para mobilizao precoce em pacientes crticos sob assistncia ventilatria mecnica. UTI - unidade de terapia intensiva; AP - alongamento

obtido no momento de alta da UTI pela presso inspiratria mxima (Pimx) e presso expiratria mxima (Pemx).(13) Pimx e a Pemx foram avaliadas a partir do volume prximo ao volume residual e da capacidade pulmonar total, respectivamente, nos pacientes estveis que se encontravam em processo de desmame da VM, com o manovacumetro (Comercial Mdica, So Paulo, Brasil), utilizando uma vlvula unidirecional durante 40 segundos.(16) Foram critrios para interrupo do protocolo de mobilizao precoce os pacientes que apresentaram taquicardia ou bradicardia, sinais de desconforto respiratrio evidenciado pelo uso da musculatura acessria, batimento da asa do nariz (BAN) e aumento da FR>25ipm, alterao da SpO2 para <90% e aumento ou reduo da presso arterial mdia (PAM) em 20mmHg. Para testar a suposio de normalidade das variveis envolvidas no estudo foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Foram utilizados o teste exato de Fisher e o qui-quadrado para anlise das diferenas entre as propores, o teste t de Student para amostras independentes e para amostras pareadas na anlise das variveis contnuas. As anlises de correlao foram realizadas utilizando-se o teste de correlao de Spearman. Todas as concluses foram tomadas ao nvel de signicncia de 5% e os softwares utilizados foram o GraphPad Prism, verso 4.0 (La Jolla, USA), e Microsoft Oce Excel 2007 (Manaus, Brasil).

Idade (anos) Gnero feminino APACHE II Diabetes mellitus Diagnstico primrio Insuficincia respiratria aguda Pneumonia Miocardiopatia Colagenose Ps-operatrio de cirurgia tracoabdominal Infarto agudo do miocrdio Leptospirose Insuficincia renal aguda Tuberculose pulmonar Neoplasia

APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Classification System II. Os parmetros idade e APACHE II so expressos como mdiasdesvios-padro, enquanto os outros parmetros so apresentados como valores absolutos (%). * Teste t de Student para amostras independentes; ** teste exato de Fisher.

A tabela 2 demonstra os valores de Pimx, Pemx e MRC obtidos antes e aps a implementao do protocolo de estudo, alm de suas variaes. Nessa tabela, podemos identicar um aumento signicativo da Pimx aps o perodo de estudo no GMP (52,7112,69 versus 66,6426,44; p=0,02), fenmeno no observado para os pacientes do GFC (67,8633,72 versus 73,8634,26; p=0,60). Na anlise da fora muscular expiratria, no foram encontrados ganhos signicativos nos valores da Pemx, tanto para o GFC quanto para o GMP . J a fora muscular perifrica no apresentou aumento signicativo aps o perodo de estudo no GFC (39,2114,63 versus 40,2910,51; p=0,82), porm no GMP (49,2911,02 ver-

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sus 55,864,40; p=0,04) foi encontrado signicativo ganho de fora muscular perifrica. Quando comparados os dois grupos, observaram-se valores de MRC signicativamente maiores antes (49,2911,02 versus 39,2114,63; p=0,00) e aps (55,864,40 versus 40,2910,51; p=0,00) para quem realizou o protocolo de estudo no GMP. Comparando GFC e GMP , no que diz respeito ao tempo total de VM (p=0,60), tempo de internamento na UTI (p=0,77) e tempo de internamento hospitalar (p=0,25), no foram observadas diferenas signicativas.
Tabela 2 - Avaliao das variveis de fora muscular nos grupos fisioterapia convencional e mobilizao precoce Grupo fisioterapia convencional (N=14) 67,86 33,72 73,86 34,26 0,60 61,71 27,83 62,79 21,50 0,90 39,21 14,63 40,29 10,51 0,82 Grupo mobilizao precoce (N=14) 52,71 12,69 66,64 26,44 0,02 47,14 19,14 59,07 23,95 0,07 49,29 11,02 55,86 4,40 0,04 Valor de p* 0,12 0,53 0,11 0,66 <0,001 <0,001

Pimxantes (cmH2O) Pimxaps (cmH2O) Valor de p** Pemxantes (cmH2O) Pemxaps (cmH2O) Valor-p** MRCinicial MRCfinal Valor de p**

Pimx - presso inspiratria mxima; Pemx - presso expiratria mxima; MRC - Medical Research Council. Resultados expressos em mdia desvio padro. Os valores de Pimx esto expressos em mdulo.* Teste t de Student para amostras independentes. **Teste t de student para amostras pareadas.

DISCUSSO Vericamos, por meio deste estudo, que o grupo que recebeu o programa de mobilizao precoce e sistematizada apresentou aumento signicativo da PiMx e MRC em relao a GFC, embora no tenha demonstrado diferena no TAVM (dias), TUTI (dias) e THosp (dias). Imobilidade, descondicionamento fsico e fraqueza muscular so problemas frequentemente encontrados em pacientes sob VM. Essas complicaes inerentes ventilao prolongada so de origem multifatorial, sendo preditores independentes de fraqueza adquirida na UTI a idade, o gnero feminino e as doenas crnicas, como insucincia cardaca congestiva, diabetes mellitus e doena pulmonar obstrutiva crnica.(17,18) Essas complicaes podem acarretar retardo no desmame da VM, desenvolvimento de lceras de presso com consequente reduo da qualidade de vida aps a alta da UTI, evoluindo para o descondicionamento fsico.(19) A imobilidade proporciona prejuzos na funo muscular, os quais variam de uma diminuio diria de fora muscular de 1,3 a 3% e de 10% no perodo de uma semana de inatividade.(4) Dados epidemiolgicos demonstram que existem mais de 5 milhes de

pessoas sendo internadas em UTIs por ano, proporcionando complicaes associadas ao repouso prolongado, o que afeta signicativamente a morbimortalidade com elevao dos custos durante o internamento hospitalar.(20) Os dados observados na tabela 1 revelam a caracterizao da amostra estudada e o diagnstico clnico primrio, no havendo diferena na distribuio entre os grupos, demonstrando a homogeneidade dos grupos no incio do estudo. Esse mesmo comportamento foi observado na avaliao da amostra quanto ao tempo de UTI, tempo de VM e tempo de internamento hospitalar, demonstrado na tabela 2. Mundy et al.,(21) em um estudo randomizado com 458 pacientes que adquiriram pneumonia atendidos em 17 hospitais, utilizaram protocolo segundo o qual os pacientes foram transferidos da cama para a cadeira ou deambulavam por pelo menos 20 minutos durante as primeiras horas de internamento. Eles observaram que a mobilizao precoce reduzia o tempo na UTI sem que fossem observadas complicaes da doena primria. A atroa por desuso e a perda de inervao encontrada em algumas doenas promovem um declnio na massa muscular, acometendo o sistema msculo-esqueltico nas alteraes das bras de miosina, provocadas primordialmente pelo estresse oxidativo, a diminuio da sntese proteica e o aumento da protelise. A atividade muscular tem uma ao importante em desempenhar um papel anti-inamatrio, que se torna cada vez mais benca em doenas graves, como a sndrome da disfuno respiratria aguda (SDRA) e a sepse. Em contrapartida, apenas 5 dias de repouso no leito em indivduos saudveis podem ser sucientes para o desenvolvimento do aumento da resistncia insulina e disfuno vascular. Todos esses fatores associados contribuem para o aumento dos riscos e complicaes, proporcionando um prolongamento no tempo de internamento na UTI.(19,22) Levine et al.(23) revelaram, por meio de bipsia do diafragma de seres humanos, que um perodo de 18 a 69 horas de VM controlada suciente para diminuir a rea de seco das bras do tipo I e II, mostrando que, durante essa inatividade, h um aumento na protelise diafragmtica, resultando em atroa das bras musculares, aumentando o risco de fadiga muscular, e dicultando e retardando o processo de desmame. Na tabela 2, pudemos observar um ganho signicativo da fora muscular inspiratria apenas no GMP . Tais resultados podem estar associados ao treinamento dos MMSS realizados no grupo de pacientes mobilizados comparados ao controle. Uma parte dos grupos musculares trabalhados durante a mobilizao de MMSS esto inseridos e so estabilizados na caixa torcica, e isso pode ter contribudo para o recrutamento de alguns msculos inspiratrios acessrios da respirao, proporcionando, assim, o ganho da fora muscular inspiratria repre-

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sentado pelo aumento da Pimx. Em relao fora muscular expiratria, embora no tenha havido ganhos signicativos em ambos os grupos, houve uma tendncia para o ganho da fora expiratria no GMP comparado ao GFC. O tamanho reduzido da amostra pode ter sido determinante para esse resultado, vericado por meio do valor de p observado para o GMP . Nossos achados esto de acordo com o ganho da Pimx e diferem para o ganho da Pemx do que foi observado no estudo de Chiang et al.,(1) que, ao estudarem os efeitos do treinamento fsico aplicado em 32 pacientes sob VM prolongada, submetidos a um treinamento de fora e resistncia muscular, transferncias de deitado para sentado e sentado para de p, associados com exerccios diafragmticos, observaram melhora signicativa dos valores da Pimx, Pemx e na fora dos membros, na terceira e sexta semanas do perodo de estudo. Esses resultados sugeriram que o treinamento fsico poderia realmente atenuar e reverter parcialmente os efeitos da imobilizao. A disfuno muscular perifrica, frequentemente encontrada em pacientes sob VM prolongada, associada imobilizao no leito, entre outros fatores, proporciona o desenvolvimento da fraqueza adquirida na UTI denida por meio da avaliao do escore do MRC <48, sendo esse marcador funcional de prognstico para o maior tempo de internamento hospitalar e risco mortalidade ps-alta hospitalar.(3) Essa disfuno mostrou-se evidente na populao estudada logo na primeira avaliao no GFC, o qual apresentou valores de MRC mdios de 39,21 enquanto, no GMP, foi de 49,29 (p<0,001). Aps a primeira avaliao, vericou-se aumento signicativo nos valores do MRC no GMP, com ganho mdio de MRC de 6,57 (p=0,04), o que no ocorreu no GFC, que apresentou um ganho de MRC de 1,08. O estudo de Martin et al.(13) relata que os msculos inseridos na caixa torcica, como o peitoral maior, se trabalhados precocemente, resultam em melhorias na mecnica ventilatria e na inspirao e expirao. Eles avaliaram 49 pacientes submetidos a um programa de mobilizao precoce voltado para MMSS e observaram correlao entre o escore de fora muscular perifrica e diminuio no tempo de desmame. No presente estudo, pudemos vericar ainda o ganho sobre a fora muscular perifrica apenas no GMP, avaliada por meio do escore de MRC, segundo o qual possvel armar que, aplicada de forma precoce e sistematizada, a mobilizao na UTI vivel e segura, uma vez que proporciona reduo dos efeitos da imobilidade, objetivando a manuteno de sua capacidade funcional e a menor perda das bras musculares que se deterioram com o imobilismo. Nossos resultados corroboram o que armam Burtin et al.,(24) que, em estudo controlado e randomizado, observaram que 90 pacientes sob VM por mais de 7 dias, que se utilizaram de exerccios precoces por meio da ergometria de membros inferiores (MMII)

passiva por 20 minutos, obtiveram ganhos na capacidade e status funcional e na fora muscular perifrica de quadrceps, quando submetidos a esse protocolo de exerccios. Schweickert et al.(25) realizaram um estudo controlado e randomizado, no qual um grupo de pacientes era submetido a exerccios passivos, ativo-assistidos e ativos livre, transferncia de deitado para sentado no leito, transferncia para cadeira, treino de equilbrio e deambulao. No grupo de interveno, 59% dos pacientes retornaram a independncia funcional na alta hospitalar, enquanto que, no grupo controle, a ocorrncia foi em 35% dos pacientes. Associado ao ganho de fora muscular perifrica, os pacientes do grupo de interveno tiveram um tempo de 2,4 dias a menos de suporte ventilatrio comparado ao grupo controle. Neste estudo, o programa de mobilizao sistematizado no inuenciou no tempo mdio de VM e internamento na UTI e hospitalar. Alguns autores elucidam a mobilizao precoce como importante componente no cuidado de pacientes crticos que requerem VM prolongada, proporcionando melhora na funo pulmonar e muscular, acelerando o processo de recuperao, diminuindo o tempo de VM e de permanncia na UTI.(1,7,22,26-30) Este estudo apresentou algumas limitaes. Houve diferena dos valores de Pimx iniciais entre os grupos sioterapia convencional e mobilizao precoce. Entretanto, a escolha desses grupos ocorreu de forma aleatria e a diferena no foi signicativa. Outra limitao do estudo foi o reduzido nmero de pacientes que zeram parte do grupo controle e mobilizao, o que justica um baixo poder da amostra atual. O clculo amostral realizado aps a avaliao dos dados iniciais indica que teriam sido necessrios 50 pacientes em cada grupo para um nvel de conana de 95% e um erro do tipo dois (b) de 80%. CONCLUSO Vericamos, por meio deste estudo, que os pacientes submetidos a um protocolo de mobilizao sistemtica e precoce, apresentaram ganho da fora muscular inspiratria e fora muscular perifrica, o que no ocorreu no programa padro de mobilizao.

ABSTRACT Objective: To evaluate the eects of an early mobilization protocol on respiratory and peripheral muscles in critically ill patients. Methods: A randomized controlled clinical trial was conducted with 59 male and female patients on mechanical ventilation. The patients were divided into a conventional physical therapy group (control group, n=14) that received the sectors

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standard physical therapy program and an early mobilization group (n=14) that received a systematic early mobilization protocol. Peripheral muscle strength was assessed with the Medical Research Council score, and respiratory muscle strength (determined by the maximal inspiratory and expiratory pressures) was measured using a vacuum manometer with a unidirectional valve. Systematic early mobilization was performed on ve levels. Results: Signicant increases were observed for values for maximal inspiratory pressure and the Medical Research Council

score in the early mobilization group. However, no statistically signicant improvement was observed for maximal expiratory pressure or MV duration (days), length of stay in the intensive care unit (days), and length of hospital stay (days). Conclusion: The early mobilization group showed gains in inspiratory and peripheral muscle strength. Keywords: Breathing exercises; Respiratory muscles; Intensive care units

REFERNCIAS
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