Insuficincia respiratria aguda na asma

RESUMO A asma apesar de ser uma condio gerada no ambulatrio, na maioria dos pacientes, o mal controle em casos graves representam um grande desafio para a equipe de sade. O Recon ecimento do inicio insidioso que ! mais comum e o do inicio r"pido que ! menos comum da #asfi$ia aguda# na asma ! muito importante. O intensivista deve estar familiari%ado com os fatores que denotam a gravidade da e$acerbao. A gesto de insuficincia respiratria na asma, incluindo ventilao mec&nica e farmacolgica, so discutidas neste artigo. 'uas complica(es importantes da ventilao com presso positiva, a iperinsuflao din&mica e barotrauma, podem ser um risco de vida. Interven(es com misturas de !lio)o$ignio, anestesia e paralisia, podem ser consideradas em determinadas situa(es. Palavras-chave: asma, terapia intensiva, ventilao mec&nica, asma grave.

INTRODUO A asma ! uma doena cr*nica inflamatria das vias a!reas. Os pacientes com asma tm predisposio para o desenvolvimento de e$acerba(es, levando + insuficincia mortes por ano. ,a 2ndia, estima)se que cerca de -/)3. mil (es de pessoas so afetadas.4-5 6m 3..3, a prevalncia de asma nos 6stados 7nidos foi de --,89 :, ; 3<,= mil (es>.435 6mbora em -8=1)-818 ouve uma quase duplicao das ta$as de mortalidade respiratria. Recon ecendo doentes de risco, avaliao cuidadosa, e r"pida instituio do tratamento adequado ! de suma import&ncia para o resultado favor"vel. ,este artigo, vamos fa%er uma reviso dos pacientes com asma grave e insuficincia respiratria. EPIDEMIOLOGIA A asma afeta -..)-/. mil (es de pessoas no mundo inteiro. 0 respons"vel por -1.....

225

por asma nos 6stados 7nidos, atingindo /.... mortes por ano.4?5 7m estudo mais recente mostrou que em -88/)3..3 a@ustadas por idade, a

Asm"tico refere)se aos atentados nos quais a obstruo br*nquica ! grave desde o inCcio, ou continua da a agravar)se teraputica apesar da instituio convencional,

levando + insuficincia respiratria e morte. Asma fatal foi descrito em -88- por Folfino como sendo um paciente com um ataque de asma aguda de inCcio sbito, rapidamente progressiva, com e$trema ipo$emia levando a ipercapnia e uma parada

mortalidade por asma diminuiu 33,3)?1,<9. A@ustadas por idade de interna(es por asma tamb!m caiu significativamente na ltima d!cada.
4<5

,o entanto, a asma ainda levanta

respiratria. Goi determinado que a nature%a quase fatal do ataque foi devido + asfi$ia grave ao inv!s de arritmias cardCacas.
415

peso significativo nos recursos da sade, sendo respons"vel /...... por -,1 mil (es e

atendimentos,

ospitali%a(es
4/5

asfi$ia asm"tica sbita foi recon ecida por Hasserfallen como um grupo de pacientes com descompensao r"pida,
485

/.... mortes anuais nos 7.A. ta$a de cuidados

6mbora a :7BI> de

com Robin,

intensivos

ocorrncia de intubao traqueal em menos de ? oras do inCcio dos sintomas. em -818, descreveu o curso de quatro pacientes com asma aguda fatal, em que a insuficincia respiratria e a morte ocorreram em poucos minutos do sintoma livre e$istir.
4-.5

admisso est" em declCnio, cerca de <)=9 dos pacientes internados no ospital com
4D5

asma podem e$igir cuidados na 7BI.

custo total estimado de asma em -88< foi de E/,1 bil (es, com a contabilidade de

internao por mais da metade de todos os gastos. Bamb!m foi estimado que 1.9 dos recursos foram usados por 3.9 da

APRESENTAO 'uas apresenta(es distintas de deteriorao aguda da asma so descritas na Babela -. O primeiro grupo de pacientes tem um inCcio lento da deteriorao aguda, com progresso mais oras aos dias de semana mesmo. 6ste grupo engloba 1.)8.9 dos pacientes que se apresentam no departamento da emergncia :6'>. 6sses

populao afetada :definida como #pacientes de alto custo#>. 4=5

DEFINIES A apresentao de pacientes com e$acerbao da asma grave tem sido dada termos diferentes, incluindo estado de mal asm"tico, asma quase fatal, a asma aguda fatal e asfi$ia asm"tica aguda.

pacientes tm mais a inflamao da via a!reaI a inflamao ! caracteri%ada pelo predomCnio de eosinfilos, ! mais por freqJentemente desencadeadas

infec(es das vias a!reas respiratrias, e !

226

lento na resposta da teraputica. O outro grupo de pacientes denominados asfi$ia iperaguda ou asma, presente com inCcio sbito, evoluo r"pida :?)D oras a partir do inCcio dos sintomas>, ! desencadeada por al!rgenos, e$ercCcios e estresse fisiolgico e, geralmente, responde rapidamente ao tratamento. 6sses pacientes so pensados para ter um mecanismo bronco)esp"stico de deteriorao e geralmente tm um predomCnio de neutrfilos nas vias a!reas ao inv!s de eosinfilos 4D5. AVALIAO INICIAL E ESTIMAO DA GRAVIDADE DA ASMA ,a apresentao do paciente, uma breve istria e e$ame fCsico devem ser reali%ados para avaliar as necessidades imediatas. K"rios fatores tm sido identificados para predi%er a mortalidade por asma. 6stas incluem a istria pr!via de e$acerba(es graves sbita, antes da intubao traqueal, interna(es anteriores em 7BI, o aumento da utili%ao de L3)agonistas em curto espao de tempo :AAMAA>, e retirada atual ou recente do uso de esterides sistmicos. 7ma lista de fatores de risco para a morte da asma ! mostrado na Babela 3.
4--5

presena

de

pulso

parado$al.

4--5

classificao da gravidade da e$acerbao da asma ! detal ado na Babela ?. Algumas das caracterCsticas so sugestivos da necessidade iminente de ventilao assistida, que incluem cianose, incapacidade de falar mais do que poucas palavras, agitao grave ou confuso, ausncia de ruCdos, ou fracos esforos respiratrios, sugestivos de fadiga muscular. A presena desses recursos deve levar a instituio da teraputica m"$ima, incluindo a ventilao assistida. 0 importante notar que a avaliao de pacientes com e$acerbao de asma deve ser din&mica, com e$ame repetido aps cada interveno teraputica. O ob@etivo da mensurao dos Cndices de ventilao e o$igenao ! importante tanto para estabelecer uma lin a de base, como para monitorar a resposta do tratamento. O Nico do flu$o e$piratrio :NG6> de medio deve ser utili%ado na sala de emergncia para quantificar a obstruo do flu$o a!reo e para avaliar a resposta ao tratamento. A mensurao da saturao de o$ignio no sangue ou a an"lise dos gases pode ser o valor para mostrar evidncias de ipo$emia de asma. eOou acidose respiratrio, indicando a presena de um ataque severo

Os

pacientes com fatores de risco de mortes por asma devem receber uma conduta r"pida e agressiva. 'urante o e$ame inicial, v"rias caracterCsticas na istria e e$ame fCsico podem a@udar o m!dico na avaliao da gravidade da crise asm"tica. 6stes incluem o nCvel de falta de ar, alterao no estado mental, altera(es do ritmo cardCaco, freqJncia respiratria, presena ou ausncia de ruCdos, uso de musculatura acessria,

227

CONDUTA

INICIAL

PARA

PACIENTES

UE NO NECESSITAM DE MEC!NICA VENTILAT"RIA NA SUPLEMENTAO DE O#IG$NIO S%&le'e()a*+, -e O./01(/, Porreo de o$ignio importante e ipo$emia significativa com ! e$tremamente passo que no se ! o primeiro pacientes suplementar de

gerenciamento

apresentam com e$acerbao de asma. A Berapia com o$ignio suplementar deve ser iniciada pelos prestadores pr!) ospitalar.
4--5

Recomenda)se fornecer O3 para manter a saturao de O3 :AaO3 > maior que 8.9, sendo maior que 8/9 em pacientes gr"vidas e em pacientes com doena cardCaca coe$istente. A saturao de o$ignio deve ser monitori%ada at! que a resposta + teraputica broncodilatadora ocorra.
4--5

TERAPIA 2ROCODILATADORA INALADA SA2As AAMAA inalada permanece como terapia essencial em pacientes com e$acerbao aguda de asma. 7ma variedade de L 3) seletivos AAMAA esto sendo utili%ados, inclusive albuterol :salbutamol>, bitolterol e pirbuterol. L3)seletivos agentes so preferidos devido + reduo do risco de cardioto$icidade em doses elevadas, quando comparados com os agentes no seletivos.
4--5

AAMA inalada pode ser administrado com administra(es repetitivas mgO ou de

freqJentes

nebuli%a(es contCnuas :-.,-/

albuterol>. 7ma reviso de Poc rane foi reali%ada e publicada em 3..?, comparando intermitente vs L Q agonistas contCnuo, -/=

228

ensaios foram incluCdos com um total de <Dpacientes estudados.

4-35

e controlados e$aminaram a efic"cia clCnica de levalbuterol no tratamento da asma aguda na populao pedi"trica, em comparao com o albuterol racmico. de desfec o incluCram
4-=,-15

L3 Q agonistas contCnuo foi mostrado para redu%ir o total de internao no ospital, com os pacientes com obstruo respiratria grave que beneficiam a maioria. Fel ora da funo pulmonar, incluindo K6G- :volume e$piratrio forado no -> e N6GR foi maior no grupo contCnuo. ,o ouve diferena significativa na ta$a de pulso, presso arterial, incidncia de tremor, e concentrao de pot"ssio. AAMA inalado pode ser administrado usando o metro)inalador com espaador estudos ou tm nebuli%ador. K"rios

As medidas mudanas

as

e$aminadas nas medi(es espirom!tricas, altera(es nos par&metros fisiolgicos, a freqJncia de atendimento de ospitali%ao e tempo de emergncia. Ambos os

estudos mostraram equivalncia de ambas as drogas. 7m nico estudo do uso de levalbuterol em crise aguda de asma em adultos foi identificado. estudo
4-85

,oRaS et al. nesse aberto, no

prospectivo,

randomi%ado, estudo piloto avaliou a efic"cia da levalbuterol na asma aguda em 8pacientes. levalbuterol espirom!tricos salbutamol possCvel em papel Os pacientes tin a quando doses para que recebem resposta com Fais no maior

demonstrado a equivalncia do grau de broncodilatao alcanado com os dois m!todos.

4-?,-/5

A dose equivalente necess"rio

para alcanar broncodilatao semel ante de 3,/ mg de salbutamol ! de apro$imadamente D,-3 sopros. Alguns grupos de pacientes, incluindo crianas, idosos, doentes agitados, ou pacientes com asma grave, pode no ser capa% de coordenar a e partir podem a inalao de um necessitar do F'I de medicamento :nebulCmetro> nebuli%ao.4-35 Albuterol racmico compreende de dois enanti*meros, :R>)albuterol e :A>)albuterol. Os que dois a enanti*meros :R>)albuterol tm diferentes propriedades farmacolgicas. Ponsiderando tem propriedades broncodilatador, :A>)albuterol em modelos animais, foi mostrado para causar o aumento da responsividade das vias a!reas.
4-D5

comparada diferentes. levalbuterol

estudos so necess"rios para elucidar um tratamento da asma aguda, especialmente devido ao maior custo de levalbuterol. ANTICOLIN3RGICOS 6mbora os L3)agonistas serem a primeira lin a de agentes broncodilatadores no tratamento da e$acerbao aguda de asma, o brometo de ipratrpio deve ser considerado como um tratamento aditivo. 7ma meta) an"lise e$aminou o papel de brometo de ipratrpio no tratamento da asma aguda em adultos e crianas.
43.5

Touve uma modesta

mel ora estatCstica em obstruo quando ipratrpio foi adicionado + L 3)agonistas. 6mbora os resultados em crianas, clCnicos isso foram no foi mel orados

Recentemente, um :R>)estereois*mero de salbutamol :levalbuterol> foi aprovado para uso clCnico. 'ois prospectivos, randomi%ados

229

estabelecida

em

adultos.

,o

ouve

Porticosterides inalados :IPA> tamb!m tm sido estudados no tratamento da e$acerbao aguda de asma. 6m sete ensaios que incluCram um total de ?=D pacientesI IPA foi mostrado para redu%ir a ta$a de admisso no ospital. 6ste foi mais evidente no subgrupo de pacientes que no receberam corticides sistmicos. IPA mel orou significativamente as ta$as de pico de flu$o e$piratrio e K6G-. O tratamento foi

aumento em efeitos colaterais imput"veis ao brometo de ipratrpio utili%ado em con@unto com albuterol. Norque ipratrpio proporciona maior broncodilatao, sem risco de efeitos adversos, recomenda)se a utili%ao com adio do albuterol no tratamento da e$acerbao da asma aguda. 4--5

CORTICOSTEROIDES Os com corticosterides e$acerbao sistmicos de asma. tm so

4--5

bem tolerado, com poucos relatos de efeitos secund"rios adversos. A comparao entre o IPA para esterides sistmicos por si s no poderia ser feita com os dados disponCveis. METIL#ANTINAS Fetil$antinas geralmente no so recomendados como parte do tratamento de pacientes com e$acerbao aguda de asma na 6'. Al!m disso, o ,IT ,A6NN relatrio do painel de peritos 3 no recomenda o uso da teofilina em crianas intravenosa em ospitali%adas com adultos
4--5 43<5

recomendados para a maioria dos pacientes aguda Porticosterides sistmicos sido

mostrados para causar significativamente maior e mais r"pida resoluo da obstruo ao flu$o a!reo,
43-5

redu%ir a ta$a de

interna(es, bem como a preveno de recaCdas no ambulatrio tratamento da asma.

4335

A dose ideal de corticide varia em

diferentes estudos. Fanser et al., 6m uma recente reviso Poc rane, e$aminou nove ensaios clCnicos que incluCram um total de ?<< pacientes. 6les no foram capa%es de mostrar aguda, qualquer diferena de entre as diferentes doses de corticosterides na asma necessitando internao ospitalar. 'oses bai$as de corticosterides, tais como menor ou igual a 1. mgOdia de metilprednisolona ou menor ou igual a <.. mgOdia de idrocortisona, da asma pareceu aguda. do
43?5

asma ou relatos de que a adio de teofilina internados permanece controversa. ,o entanto, a

literatura recente e$aminou o uso de teofilina, principalmente em crianas internadas que no respondem ao tratamento m"$ima e :o$ignio, broncodilatadores

glucocorticides>. 7ma reviso Poc rane analisou sete ensaios com um total de ?1. participantes.
43/5

ser A a
4--5

adequada para o tratamento inicial de uma e$acerbao efica% rota e administrao oral de corticosterides ! to menos preferida invasivo da que terapia. administrao intravenosa e, portanto, ! a

Bodos

os

estudos

recrutaram crianas com asma aguda grave que e$ige internao ospitalar. A maioria dos pacientes que no respondem + terapia convencional. A reviso mostrou que a adio de aminofilina significativamente

230

mel orada por cento K6G- e NG6)previu, no entanto, no tempo de ouve diferena estatCstica no internao, os sintomas, a

papel um agente anti)inflamatrio. Fagn!sio foi estudado, quer atrav!s de administrao intravenosa ou inalatria. RoRe et al., em uma reviso dos ensaios de sulfato de magn!sio intravenoso no tratamento da asma aguda na 6', e$aminou sete ensaios com um total de DD1 pacientes tratados. 4315 A dose de magn!sio utili%ado nestes ensaios foi de apro$imadamente -,3 g. Fagn!sio foi adicionado + terapia convencional que incluCa L3)agonistas e esterides. 6mbora no grupo total, sulfato de magn!sio no resultou em uma reduo das interna(es ospitalares, mostrou)se efica% na reduo da admisso no subgrupo severo. 'a mesma forma, a ta$a de pico de flu$o e G6K - mel orou somente nos pacientes com e$acerbao da asma grave. ,este estudo no ouve altera(es significativas nos sinais vitais ou efeitos colaterais. ,o entanto, o magn!sio pode causar vermel ido e vasodilatao, levando a uma ipotenso transitria. Nortanto, apesar de sulfato de magn!sio por via intravenosa no ! recomendada para uso rotineiro em pacientes com asma aguda, ele pode ter um papel no tratamento do paciente com 7BI. Aulfato de magn!sio inalatrio tem sido estudado no tratamento da asma aguda com resultados vari"veis. 7ma reviso sistem"tica recente de seis ensaios :38D pacientes> foi reali%ada.
4385

freqJncia de nebuli%a(es, ou ta$as de ventilador mec&nico. O efeito colateral mais comum foi o vmito. ,o incluem ipocalemia, ouve diferena de cabea,
43/5

significativa em outros efeitos colaterais, que dores tremores, convuls(es, arritmias e morte.

Os dados para recomendar o uso de aminofilina em adultos est" faltando. O potencial de uso de aminofilina intravenosa ! em pacientes com estado de mal asm"tico, resultando em insuficincia respiratria, e ! resistente + terapia convencional m"$ima. ,o entanto, ! importante notar que a administrao de aminofilina deve ser feito por um m!dico que se@a competente na administrao, monitorao dos nCveis s!ricos e avaliar os fatores que modificam a posteriori. Fais estudos so necess"rios para e$aminar o papel do uso de aminofilina neste grupo e$tremamente crCtica dos pacientes. SULFATO DE MAGN3SIO O sulfato de magn!sio tem sido utili%ado como ad@uvante + terapia padro em pacientes com e$acerbao aguda de asma. O magn!sio ! um c"tion predominantemente intracelular. ,a suplementao de magn!sio tem sido demonstrado
43D,3=5

e$acerbao

da

asma

grave

necessitando de internao e cuidados na

que

causam

broncodilatao.

Nensa)se que para

produ%ir este efeito atrav!s da inibio da contrao do msculo liso por antagonismo competitivo com o c"lcio, que pode estar tamb!m envolvida na liberao de acetilcolina e istamina, al!m de possCvel

Uuatro estudos compararam a

adio de FgAO< para salbutamol inalado e dois estudos comparados FgAO< inalados so%in o para salbutamol. As doses de magn!sio inalatrio foram altamente vari"vel.

231

A partil a dos dados mostrou uma mel ora significativa na funo pulmonar, no avendo diferena na ta$a de internao. 6ste efeito foi mais pronunciado nos casos mais 43LIO O !lio ! um g"s incolor, inodoro, no) inflam"vel g"s descoberto em -8D1. O seu uso m!dico como um g"s de transporte de o$ignio, em ve% de nitrognio foi primeiramente descrita por Marac em -8?.. 6ra utili%ado principalmente para tratamento de insuficincia das mistura respiratria vias a!reas o$ignio) !lio devido + obstruo Marac superiores. tamb!m graves.

mec&nica. Goi demonstrado, em estudos de pequeno porte, para mel orar a o$igenao e acidose respiratria, diminuio da via a!rea e as press(es de pico.
4??,?/5

0, no entanto,

importante notar que o !lio pode interferir na medio da presso e do volume durante a ventilao mec&nica. T!lio tamb!m tem sido estudada como um veCculo para transportar os broncodilatadores distalmente no pulmo. Mag et al.
4?D5

e Vress et al.

4?=5

tm e$aminado

o papel das T!lio como um g"s de conduo para entregar o bronc odilator que tm mostrado mel orias no G6K-. Vress et al
4?=5

Randomi%ou </ pacientes para receber salbutamol quer com o$ignio ou com T!lio 1.O3. como g"s de conduo. O grupo de tratamento :grupo do !lio> teve mel oria significativa no K6G- aps cada inalao. VENTILAO NO-INVASIVA A ventilao no invasiva demonstrou ser efica% no tratamento ipercapnica cr*nica.
4?15

utili%ado no tratamento da e$acerbao aguda de asma, no entanto, caiu em desuso aps o advento de broncodilatadores.
4?.5

T!lio

tem uma densidade muito bai$a :.,<? gOl>, que ! um s!timo da densidade do ar. 'evido + sua bai$a densidade, o !lio mel ora o flu$o de g"s atrav!s das vias a!reas de alta resistncia, aumentando o flu$o laminar. 4?-5 Fisturas o$ignio) !lio podem variar na concentrao de o$ignio, dependendo do grau de ip$ia :1.O3., =.O?., ou D.O<.>. T!lio tem sido estudado no tratamento de pacientes no intubados com asma aguda em v"rios estudos. Rodrigo et al. e$aminou sistematicamente a literatura em reviso Poc rane. Aeis
4?35

da

insuficincia +

respiratria obstrutiva

secund"ria

e$acerbao aguda da doena pulmonar Insuficincia respiratria aguda em e$acerbao da asma ! pensado para ser semel ante + doena pulmonar obstrutiva cr*nica. 7ma reviso da literatura revelou v"rios estudos que avaliam o papel da ventilao no invasiva em pacientes com e$acerbao aguda de asma.
4?85

estudos

randomi%ados

Apenas

um

estudo

foi
4<.5

prospectivo,

controlados foram incluCdos, com um total de ?D8 pacientes. 'oentes tratados com T!lio no apresentaram mel ora na funo pulmonar. T!lio no redu%iu a ta$a de internao ospitalar. Bamb!m tem sido estudado em pacientes recebendo ventilao

rand*mico e controlado.

,este ensaio,

AoroSsSW et al. randomi%ou ?. pacientes com um ataque de asma grave a ventilao com presso positiva a dois nCveis mais a terapia convencional :, ; -/> e terapia convencional isolada :n ; -/>. Nacientes tratados com

232

ventilao no teve uma mel ora significativa no K6G- e uma ta$a redu%ida de internao. 6mbora o uso da ventilao no invasiva em pacientes com e$acerbao aguda de asma parece ensaios promissor, clCnicos ainda mais grandes, so randomi%ados

controladas.

4--,<?5

A ARI deve ser reali%ada

pelo operador mais e$periente para evitar broncoespasmo. Mroncoespasmo ! mel or prevenida pelo pr!)tratamento com salbutamol inalado. XidocaCna intravenosa no foi mostrado para atenuar a intubao broncoespasmo indu%ido.
4<<5

necess"rios. A ventilao no invasiva tem suas limita(es. 6le s deve ser usado em pacientes acordada e cooperativa. Nacientes que requerem proteo das vias a!reas e aspirao freqJente, assim como pacientes com trauma facial no devem ser tratados com esta modalidade.

A via oral ! a via

preferencial para a intubao em pacientes com estado de mal asm"tico, uma ve% que permite o uso de tubos endotraqueais taman o maior, diminuindo assim a resistncia das vias a!reas e permitindo uma mel or aspirao das secre(es mucosas e fic as,
4<?5

intubao nasal, entretanto, pode

ser reali%ada em pacientes conscientes com necessidade mCnima de sedativos. INDICAES DE VENTILAO SEDAO E PARALISIA Aedao asma uma profunda em de e, ocasionalmente, mec&nica. incluindo propofol. paralisia so necess"rios em pacientes com severa variedade ventilao agentes, e Aedao profunda pode ser adquirido com ben%odia%ipines, opi"ceos, MEC!NICA INVASIVA A necessidade de ventilao mec&nica em pacientes com estado de mal asm"tico varia consideravelmente na literatura m!dica em 3 a =.9, com m!dia de ?-,19. mec&nica progressivas, cardiopulmonar apenas ventilao 19 dos ipercapnica
4<-5

As so

indica(es para a intubao e ventilao geralmente e obnubilao colapso. no 6m com iminente de

6mbora a morfina se@a barata e fornea analgesia adequada, tem sido associada a um agravamento broncoespasmo devido + liberao de istamina dos mastcitos. Al!m disso, a morfina provoca diminuio significativa na motilidade intestinal, provoca rigide% da parede tor"cica, e no tem o efeito anest!sico fornecidos pelo ben%odia%epinas.
4<?,</5

,ecessidade precisa um estudo

ipercapnica mec&nica. pacientes

reali%ado pela Fountain et al. 4<35, apenas ipercapnia necessitaram de ventilao mec&nica. ENDOTRA UEAL 7ma ve% que a intubao e a ventilao mec&nica foram consideradas necess"rias, ! importante no atrasar o procedimento de intubao e de preferncia sob reali%ar o procedimento eletivo condi(es

A cetamina tamb!m pode ser usada

para sedao de pacientes com estado com asma severa. Bem sido demonstrado que tm um efeito adicional de broncodilatao.
4<D5

,o entanto, disforia, alucina(es, aumento

das secre(es pulmonares e limitar a sua

233

utili%ao.

4<=5

Nropofol ! um e$celente agente

al. revistos -.= pacientes com asma grave, necessitando grupo de ventilao que mec&nica. receberam A a incidncia de fraque%a muscular foi maior no pacientes de combinao bloqueadores avia os

para sedao em pacientes com insuficincia respiratria secund"ria + asma. Nropofol oferece a vantagem de ser curta ao, com um r"pido inCcio de ao e facilidade de titulao. Bamb!m foi mostrado para redu%ir a resistncia respiratria. de a Nropofol incluem
4<15

neuromusculares e esterides. ,o pacientes esterides. que receberam 4/apenas

'esvantagens

nen uma evidncia de fraque%a no grupo de bloqueadores5

ipertrigliceridemia,

diminuio do limiar convulsivo, e causando ipotenso se o paciente tem volume intravascular inadequado. Node ser ocasionalmente necess"ria para complementar a neuromuscular. Incluem agentes bloqueadores neuromusculares despolari%antes como a succinilcolina e agentes no)despolari%antes como o pancur*nio, vecur*nio, atracrio e cisatracrio. A succinilcolina pode ser usada para durante a induo da anestesia para facilitar a intubao e tem sido associado com paralisia prolongada em pacientes com deficincia de pseudocolinesterase. Os agentes no)despolari%antes, por outro lado tm sido utili%ados por perCodos prolongados de tempo. Nancur*nio e vecur*nio so eliminadas pelo fCgado e rins e, portanto, cautela ! necess"ria em caso de diminuio da funo do fCgado ou dos rins.
4<85

neuromusculares que contm um ncleo aminoesteride so mais propensos a ser associado com fraque%a. Nara redu%ir o risco deste efeito colateral devastador, orienta(es foram sugeridas pela Yuntupalli et al.
4</5

sedao

com

bloqueio

6m

pacientes que necessitam de paralCticos, uma tentativa de usar a menor dose possCvel deve ser feita usando PNV nCveis os estimuladores :creatinina devem ser neuromuscularesI fosfoquinase>

monitorados, e os feriados de droga e abandono precoce da medicao deve ser tentada.

Mloqueadores neuromusculares tm sido associados a fraque%a muscular prolongado em ventilao mec&nica prolongada. 6mbora este efeito pode ser visto apenas com o uso de bloqueadores neuromusculares, a maioria dos pacientes com estado de mal asm"tico receber altas doses de esterides, causando fraque%a muscular adicional. 4/.5 6m um estudo de corte retrospectivo, Xeat erman et ESTRAT3GIA VENTILAT"RIA Ximitao do flu$o a!reo e$piratrio so e as

iperinsuflao

din&mica

234

caracterCsticas asma severa.

fisiopatolgicas A ventilao mec&nica pode ser reali%ada por um ou outro volume, presso ou ventilao controlada. Bradicionalmente, o volume de ventilao controlada com volume corrente de 1,-. mlOSg, flu$o inspiratrio de 1.,-.. lOmin, e uma forma de onda quadrada foram recomendados.
4</5

predominantes em pacientes com estado de 6strat!gias de ventilao pacientes devem ser mec&nica nestes

destinadas a prolongar o tempo e$piratrio, redu%indo assim o final do volume pulmonar e$piratrio. v"rios Tiperinsuflao incluindo din&mica dos denominada #auto)N66N# ocorre devido a fatores, aumento requisitos de ventilao e tempo e$piratrio prolongado constante secund"ria + obstruo do flu$o a!reo + inflamao e impactao, bem como o fec amento prematuro das vias a!reas durante a e$pirao. Isso resulta em aumento significativo do trabal o da
4/35

Ae

iperinsuflao

din&mica ! detectada, em seguida, diversas manobras podem ser reali%adas para redu%ir o seu ocorrncia. A reduo do volume corrente, aumentando a va%o de pico, e redu%indo a freqJncia respiratria podem aumentar o tempo e$piratrio e permitir um mel or esva%iamento do pulmo. Bu$en et al.
4/?5

respirao e aumento do limiar inspiratria para a iniciao de uma respirao. Tiperinsuflao din&mica pode ser

, entretanto, foram capa%es de mostrar que iperinsuflao din&mica ! de maior

o efeito das mudanas do volume corrente em magnitude do que mudanas na ta$a de flu$o inspiratrio. 'a mesma forma, a reduo na ta$a respiratria pode no em redu%ir entanto,
4/<5

suspeitado pelos ac ados de aumento da presso de pico das vias a!reas, bem como persistncia de flu$o e$piratrio no momento do inCcio do segundo f*lego. Bamb!m deve ser suspeitado quando o paciente ! incapa% de disparar o ventilador, apesar dos esforos respiratrios, instabilidade emodin&mica, ou atividade el!trica sem pulso :A6N>.
4</5

a a

iperinsuflao podem ser

din&mica, usados

magnitude do efeito ! modesto.

N66N

pacientes

selecionados com asma. Os bai$os nCveis de N66N foram mostrados para mel orar a resistncia ao flu$o e$piratrio, bem como mel orar o ventilador de disparo e redu%ir o trabal o de respirao. ventilao resultar mec&nica em iperinsuflao
4//5

Gigura - mostra os resultados na onda respiratria, que sugerem a presena de presso das vias a!reas. ObservaoZ a persistncia de flu$o no final da e$pirao, o que sugere um tempo prolongado e$piratrio constante. A medio e$ata da quantidade de auto)N66N :presso e$piratria final> ! difCcil de e$ecutar devido + persistncia obstruCdo alv!olos iperinsuflado que no esto se comunicando com as vias a!reas.

6strat!gias de redu%ir e a muitas ve%es acidose

para

din&mica,

ipoventilao

respiratria. Tipercapnia significativa ! bem tolerado, 4/D5, se necess"rio, a correo da acidose metablica por adio de um tampo pode ser alcanado.

235

O mane@o da asma grave ! comple$a e desafiadora. A Avaliao cuidadosa desses COMPLICAES MEC!NICA As duas complica(es mais comuns da ventilao grave so mec&nica em pacientes com ipotenso e barotrauma. A insuficincia respiratria secund"ria a asma ipotenso arterial pode se desenvolver devido a iperinsuflao din&mica, ventilao com presso A6N, positiva, pneumotra$, ou REFER$NCIAS sedao. pode anteriormente em pacientes
4/=5

DA

VENTILAO

pacientes ! necess"ria para fornecer um tratamento imediato e adequado para redu%ir a morbidade e mortalidade na populao @ovem. 6mbora muito ten a sido feito neste domCnio, a investigao ! ainda necess"ria para mel or entender a fisiopatologia desta doena e oferecer novas e mel ores formas de tratamento.

con ecido que so

como 6'F :6lectro)dissociao mec&nica>, ocorrer ventilados de forma agressiva. ipotenso de desligar secund"ria o + Ae ocorrer

iperinsuflao do ventilador,

din&mica, uma pausa e$piratria, ou mesmo paciente permitindo que os pulm(es va%ios , pode resultar em mel ora na presso arterial. Marotrauma, ipotenso, por outro lado, ou deve ser suspeitado se o paciente desenvolve sbita ip$ia, enfisema subcut&neo. Marotrauma pode ocorrer em at! 3=9 dos pacientes e correlaciona)se bem com o final
4/15

de

volumes

pulmonares

e$piratrio.

Bamb!m ! importante notar

que a pneumonia ventilador)associada pode desenvolver nesta populao de pacientes e leva a uma alta morbidade e mortalidade.

CONCLUSO

236

237

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