Leses elementares

Elton de Lima Macedo

As leses cutneas perfazem um importante problema de sade pblica. Vrios estudos demonstram que as doenas dermatolgicas tm impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes, principalmente naqueles cronicamente doentes, o que revela a necessidade de valorizao dos agravos pele. Os indivduos com doena dermatolgica ficam sensibilizados com o acometimento de sua sade, sentem-se limitados na execuo de suas tarefas dirias, experimentam perda de vitalidade e sofrem preconceito. O acometimento da pele , portanto, limitante, provoca absentesmo escolar e no trabalho, e seu portador est mais propensos a apresentar depresso. Alguns estudos tm avaliado a freqncia das leses dermatolgicas na populao. Estudo realizado na Frana estimou em 43,2% a proporo dos que referiam problema dermatolgico nos ltimos 24 meses. Outro estudo na Sucia mostrou prevalncia de 20,5%, sendo 23,3% entre as mulheres e 17,5% no sexo masculino. Tais fatos revelam que as questes dermatolgicas so extremamente freqentes quando comparadas a outros problemas de sade. Contudo, existe uma tendncia a no valorizao das afeces cutneas, devido baixa letalidade e subestimao da morbidade enquanto problema de sade. O primeiro passo para combatermos esse descaso estarmos preparados, como agentes promotores de sade, para lidarmos com o paciente de forma integral, ou seja, neste caso como clnicos, devemos estar aptos para diagnosticar e tratar as leses cutneas mais freqentes nos atendimentos da ateno bsica. No exame da pele, o desafio est em diferenciar os achados significativos dos triviais, assim como agrupar sinais e sintomas em diagnsticos diferenciais adequados. A pele, por se tratar do maior rgo do corpo e por ser visvel ao mdico, traz vantagens porque as suas leses podem ser examinadas facilmente, favorecendo o diagnstico clnico, havendo necessidade, algumas vezes, de confirmao pela bipsia. No entanto, preciso ter em mente uma boa propedutica dermatolgica para no deixarmos passar sinais sutis de doena sistmica com manifestaes cutneas, por exemplo.

Para se fazer o diagnstico clnico correto, preciso saber as leses elementares, pois so as letras do alfabeto dermatolgico. Sem conhec-las, no se consegue ler as alteraes dermatolgicas e conseqentemente reconhecer as dermatoses. Por isso, este captulo dedicado abordagem das leses dermatolgicas elementares mais importantes para as patologias apresentadas neste guia. O objetivo deste guia de bolso fornecer ao mdico clnico, informaes sobre diagnstico e tratamento de algumas condies dermatolgicas dentre aquelas mais relevantes em nosso contexto.

Principais leses:
As leses elementares podem ser primrias (aquelas que so mais recentes ao inicio da patologia) ou secundrias (aquelas decorrentes das primrias) e podem ser classificadas da seguinte maneira:

Primrias
Planas Slidas Contedo lquido

Secundrias
Alteraes de consistncia e espessura Alteraes por perda de substncia

Leses primrias planas:

o Mcula uma leso plana pigmentada com dimetro menor que 2 cm. J a mancha difere da mcula por ser maior que 2 cm. Elas podem ser de dois tipos segundo a sua origem: Decorrentes de congesto ou constrio vascular ou extravasamento de hemcias (Vasculo-sanguneas); ou decorrentes da deposio de melanina pigmentos endgenos ou exgenos (Pigmentares).

Vasculo-sanguneas: eritema, telangiectasia, prpura,

mancha angiomatosa, mancha anmica. Eritema: Mancha de colorao vermelha devido vasodilatao que tende a desaparecer digitopresso ou vitropresso. Podemos ter vrios tipos de eritema: cianose: mcula eritematosa, arroxeada devido a congesto venosa ou passiva acompanhada de diminuio da temperatura no local. enantema: mcula eritematosa localizada na mucosa. rubor: temperatura local. exantema: eritema generalizado, agudo e de durao passageira. Pode ser difuso e uniforme, o qual chamamos de escarlatiniforme, ou entremeado de rea s que o exantema rubeoliforme ou morbiliforme. eritema figurado: eritema bem delimitado, marginado que adquire vrios formatos. eritrodermia: eritema generalizado acompanhado de descamao. Persistente e crnico. mcula avermelhada devido a vasodilatao venosa ou arterial com aumento da

Eritema: dermatite amoniacal (das fraldas)

Eritema: lpus eritematoso discide

Telangiectasia: Dilatao vascular capilar (de artrias ou veias de pequeno calibre - menor que 2mm) permanente na derme superficial, constituindo leso linear, sinuosa, estelar ou puntiforme.

Telangiectasia

Prpura: mancha avermelhada devido ao extravasamento de hemcias na derme que no desaparece por vitropresso. Na sua evoluo torna-se sucessivamente arroxeada e verde amarelada. Recebe o nome de petquia quando menor que 1cm, quando maior, denominada equimose e se for linear , vbice.

Equimose

Petquia

Mancha

angiomatosa

(angioma):

Aparece

em

decorrncia de neoformao vascular na derme. Consiste de leso eritematosa que regride quase que totalmente a digito ou vitropresso.

Hemangioma da face

Mancha anmica: Mancha branca permanente por diminuio ou ausncia de vasos sangneos. Consiste de rea clara na pele, geralmente bem delimitada, decorrente de hipogenesia vascular ou hiperreatividade local s aminas vasoconstritoras.

Mancha anmica

hipercromia.

Pigmentares: leucodermia (hipocromia, ou acromia),

Leucodermia: Mancha branca por diminuio (hipocromia) ou ausncia (acromia) de pigmento melnico (melanina) na epiderme.

Hipocromia: pitirase alba

Acromia ou mancha acrmica: vitiligo

Hipercromia: Ocorre por depsito de pigmento (que pode ser melanina ou outro pigmento) na epiderme.

Hiperpigmentao hipercromia difusa da pele, em mulher com doena de Addison

Hiperpigmentao localizada: eritema pigmentar fixo (erupo medicamentosa ou farmacodermia)

Leses primrias slidas:

o Ppula: Leso slida e circunscrita, menor que 1cm de dimetro, elevada (que faz relevo em relao aos planos circunjacentes), com superfcie plana ou encurvada. Pode ser epidrmica, drmica ou mista.

Ppulas da sfilis secundria tardia

o Placa: Leso elevada, maior que 1cm, geralmente de superfcie plana. Obs: A superfcie da placa pode ser tambm descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada. Pode ser constituda pela confluncia de vrias ppulas (placa papulosa) - obs: O termo "placa" tambm empregado para a confluncia de mculas, sendo ento denominada a leso placa maculosa.

Placa: Granuloma anular

Placas extensas resultantes da confluncia de leses papulosas de urticria

o Urtica: Leso com relevo, consistente, edematosa, circunscrita, de cor vermelho-rseo ou branco-porcelana, efmera, circundada por halo eritematoso ou anmico. A urtica leso decorrente de edema drmico, ao invs de infiltrao celular.

Urtica: urticria colinrgica

o Ndulo:

Infiltrado

slido

circunscrito,

geralmente

bem

delimitado, persistente, de localizao drmica ou hipodrmica, podendo ser elevado ou situado profundamente na derme, medindo 1 a 3 cm de dimetro. Costuma ser mais palpvel que visvel.

Ndulo (visvel e palpvel): queratoacantoma

o Goma: Ndulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenando, por ulcerao ou fistulizao, substncia que varia conforme o processo bsico.

Goma da sfilis terciria

o Vegetao: Ppula elevada, pediculada ou no, de superfcie irregular, ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfcie queratsica dura, inelstica e amarelada, recebendo o nome de verrucosidade ou leso verrucosa.

Vegetao: verruga vulgar, duas leses tpicas

Leses primrias de contedo lquido:

o Vescula:

Pequena

cavidade

de

localizao

geralmente

intraepidrmica (podendo ser subcrnea, intraepitelial ou subepidrmica), de contedo claro, medindo menos de 1 cm de dimetro. A leso elevada e circunscrita. A superfcie pode ser esfrica, pontiaguda ou umbilicada. Freqentemente ocorre turvao (pustulizao) de seu contedo.

Vescula- miliaria (brotoeja)

o Bolha: Elevao circunscrita da pele, maior que 1 cm. Situa-se na epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu contedo inicialmente seroso e claro - pode depois ser purulento ou hemorrgico. Dependendo do nvel de formao, a bolha pode ser flcida e fugaz (como nos pnfigos) ou tensa e duradoura (como na dermatite herpetiforme de Dhring - Brocq). Quando a bolha provocada por queimadura, denomina-se flictena

Bolhas: bolhas tensas da dermatite herpetiforme de Dhring -Brocq

Vesculas e bolhas: herpes simples (facial) em criana

o Pstula: Elevao circunscrita da epiderme, pequena cavidade similar vescula, de contedo purulento. A pstula pode ser sptica, como no impetigo ou na acne juvenil, ou assptica, como na psorase pustulosa.

Pstulas asspticas: psorase pustulosa

Pstulas spticas: acne juvenil

o Abscesso: uma coleo de pus localizada e profunda, situada na derme ou tecido subcutneo, geralmente acompanhada de sinais inflamatrios (edema, rubor, calor e dor) e causada por infeco, inflamao ou degenerao tumoral. Pode situar-se em qualquer rgo. Na pele, pode desenvolver-se a partir de foliculite profunda, traumatismos ao redor de corpo estranho ou outras infeces mais profundas. Pode drenar na pele como coleo purulenta, mas geralmente apresenta-se como ndulo eritematoso.

Abscesso: carbnculo em paciente diabtico

Abscesso: hordolo ou terol

o Cisto: Cavidade revestida por epitlio (dependendo do local do cisto, o epitlio poder ser glandular ou queratinizado), cujo contedo varia de lquido a pastoso. So tumores benignos relativamente comuns, derivados de anexos cutneos, encontrados especialmente no couro cabeludo e no trax. So geralmente solitrios ou aparecem em pequeno nmero. Cistos mltiplos aparecem na acne e em alguns distrbios especficos (esteatocistoma mltiplo), bem como em locais especficos (cistos escrotais). A pele que recobre o cisto mvel, exceto nas proximidades do pequeno orifcio central. Esse orifcio existe na maioria dos cistos epidermides e por ele podem entrar bactrias e haver extravasamento do contedo gorduroso, com queratina.

Cisto epidermide

Cisto epidermide

o Hematoma: Coleo sangnea localizada na derme ou tecido subcutneo, geralmente restrita ao local do trauma.

Hematoma subungueal

Leses secundrias- alteraes de consistncia e espessura:

o Queratose: Espessamento da camada crnea, de consistncia endurecida e colorao esbranquiada, amarelada ou pardacenta. Quando excessiva, a queratose pode assumir aspecto de verrucosidade. o

Queratose seborrica da pele do idoso

Queratose plantar

Queratose difusa: ictiose

o Liquenificao: Espessamento da pele com acentuao dos sulcos ou do quadriculado normal da pele, em decorrncia do ato de coar persistentemente. A liquenificao pode apresentar alteraes da cor da pele.

Liquenificao na dermatite atpica

o Edema: Extravasamento de lquido na derme ou hipoderme, assumindo a colorao da pele ou apresentando eritema na superfcie da leso.

Ppula edematosa, produzida por picada de inseto

o Esclerose: Alterao da espessura e da consistncia da pele; ela torna-se rgida, perde o pregueado natural e resiste distenso ou tentativa de enrugamento por presso digital. A rea atingida pela esclerose costuma permanecer lisa e brilhante. Pode haver alteraes da cor da pele comprometida. A pele esclertica firme e endurecida e tais alteraes costumam ser mais palpveis do que visveis. Em alguns casos, como em tecido de cicatriz, a pele da superfcie da esclerose branca e brilhante, com perda total dos sulcos naturais.

Esclerodermia em placas

Esclerodermia localizada

Cicatriz hipertrfica

o Atrofia: Adelgaamento da pele decorrente de reduo dos elementos constituintes dos tecidos normais, com enrugamento, elevao ou

depresso em relao aos planos circunjacentes. A atrofia pode ser idioptica ou secundria a processos inflamatrios e infecciosos.

Atrofia: lquen escleroso e atrfico

o Cicatriz: Leso brilhante, destituda dos anexos cutneos, decorrente da reparao dos tecidos destrudos. Pode ser plana, deprimida ou elevada.

Cicatriz queloideana ou quelide

Cicatriz deprimida ou atrfica: estrias

Leses secundrias - alteraes produzidas por perda de substncia:

o Exulcerao ou eroso: Perda parcial da epiderme (somente), cuja resoluo d-se sem deixar cicatriz. Em geral, a eroso secundria ruptura de bolha intraepidrmica e existe exsudato na sua superfcie.

Eroses decorrentes de ruptura de bolhas no pnfigo

o lcera: Perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes.

lcera de estase

o Crosta: Massa de exsudato ou concreo que se forma na rea de perda tecidual, resultante do dessecamento de serosidade, pus ou sangue, em mistura com restos epiteliais. Apresenta cores variveis conforme o tipo de secreo (vermelho-escuro, amarelo, esverdeada, respectivamente hemtica, sero-hemtica ou purulenta). No pnfigo, por exemplo, as crostas decorrentes da dessecao de bolhas podem ser sero-hemticas e/ou seropurulentas. No impetigo, a cor das crostas amarela e tpica, recebendo a denominao melicrica pela semelhana com a cor do mel.

Crostas hemticas e leses eritemato-ppulo-escamo-crostosas da sfilis secundria tardia

Crostas melicricas tpicas do impetigo estafiloccico

o Escama: Massa laminar, de aspecto e dimenses variveis, resultante do acmulo de queratincitos, em decorrncia de distrbio da queratinizao. Geralmente acompanhada de eritema, a escama pode ser seca ou gordurosa, laminar, nacarada ou fina (furfurcea).

Escamas

o Fissura: Fenda linear, estreita e profunda na pele. Ocorre com freqncia no eczema crnico e no intertrigo. Forma-se quando a pele perde flexibilidade, torna-se quebradia ou macerada. As fissuras so mais

proeminentes em reas distendidas por movimento, como nos lbios, dobras, mos e ps.

Fissuras nos calcanhares. Eczema crnico hiperceratsico

o Escaras: rea de necrose, geralmente enegrecida, que evolui para ulcerao depois de ser eliminada.

Escara: lcera de presso profunda, no calcanhar de paciente imobilizado

o Fstula: Pequeno orifcio, geralmente com borda fibrtica, por onde se d a drenagem de material proveniente de foco supurativo ou necrtico profundo.

Maduromicose - Aumento de volume do p com fstulas, pouca supurao, predominando fibrose

Fstulas da regio mentoniana em actinomicetoma endgeno facial

Fstula dentria

Fstula da tuberculose - ndulo eritematoso de superfcie lisa no cavo axilar. Aderncia a planos profundos, posio incomum, confirmao pela presena de ndulos linfticos calcificados ao exame pelos Raios-X

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