CUESTIONARIO UNIFICADO, DONANTES HABITUALES.

1.- Ha ledo los trpticos proporcionados? Los entendi? Tiene alguna pregunta qu hacer? 2.- Ha donado sangre, plaquetas plasma en los ltimos 3 meses? 3.- Se encuentra bien de salud? 4.- Sexo (Femenino): Est embarazada lo ha estado en los ltimos 6 meses? 5.- Est tomando ha tomado algn medicamento en los ltimos das? 6.- Est en lista para exploracin mdica consulta?

EN LAS PRXIMAS 12 HRS:

7.- Realizar alguna actividad laboral deportiva peligrosa?

EN LAS LTIMAS 2 SEMANAS:

8.- Ha tenido fiebre acompaada de dolor de cabeza y malestar general? 9.- Ha estado en el dentista?

EN EL LTIMO MES:
10.- Ha recibido alguna vacuna? 11.- Ha estado en contacto con alguna persona quien tena una enfermedad infecciosa contagiosa?

DESDE LA LTIMA DONACIN:

12.- Ha tenido que acudir al mdico? 13.- Ha sido sometido a alguna intervencin, nuevo tratamiento? 14.- Se ha colocado algn piercing en alguna parte del cuerpo? 15.- Se ha hecho un tatuaje? 16.- Ha estado en contacto con la sangre de otra persona por pinchazo accidental salpicadura? 17.- Ha mantenido contacto ntimo con alguien que tuviese hepatitis fuera portador del virus de la hepatitis?

18.- Ha realizado viajes (sea por razones: tursticas, laborales, visitas familiares, etc.) a frica, Amrica, Asia u Oceana? 19.- Algn familiar ha padecido enfermedad de Creutzfeldt Jakob?

PREGUNTAS COMPLEMENTARIAS DURANTE LA ENTREVISTA A LA PRE DONACIN:

20.- Eres portador (a) del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) virus del SIDA? Cres que podras serlo? Tienes duda si lo eres? 21.- Eres portador de algn virus de la hepatitis (B, C)? Piensas que podras serlo? 22.- Te haz inyectado drogas alguna vez en tu vida, incluso si fue slo una vez y hace mucho tiempo? 23.- Haz aceptado alguna vez drogas, dinero algn otro tipo de pago a cambio de tener relaciones sexuales? 24.- Haz mantenido, en los ltimos meses relaciones sexuales (sexo vaginal, anal u oral) con: Ms de una persona diferente? Alguna persona portadora del virus del SIDA (VIH)? Persona que cambia frecuentemente de pareja? Persona que haya podido inyectarse drogas intravenosas? Persona que ejerza la prostitucin? Persona residente u originaria de lugares donde el virus del SIDA est muy extendido (frica, Caribe y Asia)?

25.- Ha padecido alguna enfermedad de transmisin sexual (Sfilis, gonorrea, linfogranuloma venreo, etc.)?

CUESTIONARIO UNIFICADO, DONANTES NUEVOS.

1.- Ha ledo los trpticos proporcionados? Los ha entendido? Tiene alguna pregunta qu hacer? 2.- Tienes ms de 18 aos y pesas ms de 50 Kg.? 3.- Haz sido rechazado como donante alguna ocasin? 4.- Te encuentras bien de salud? 5.- Sexo (Femenino): Ests embarazada, lo haz estado en los ltimos 6 meses? 6.- Ests en lista para exploracin mdica consulta? 7.- Ests haz tomado en los ltimos das algn medicamento?

EN LAS PRXIMAS 12 HRS:

8.- Realizars alguna actividad laboral deportiva peligrosa?

EN LAS LTIMAS DOS SEMANAS:

9.- Haz tenido fiebre acompaada de dolor de cabeza y malestar general? 10.- Haz estado en contacto con alguna persona que tuviese una enfermedad infecciosa contagiosa?

EN LOS LTIMOS 6 MESES:

11.- Haz consultado un mdico? 12.- Haz sido sometido a una endoscopia, colonoscopia, gastroscopia, etc.? 13.- Haz sido sometido a alguna intervencin quirrgica? 14.- Haz sido tratado con acupuntura? 15.- Haz tomado Avidart Duagen por un problema de prstata? 16.- Te haz colocado algn piercing en algn lugar del cuerpo? 17.- Te haz hecho un tatuaje? 18.- Haz tenido contacto con sangre de otra persona por pinchazo accidental salpicadura? 19.- Haz mantenido contacto ntimo con alguien que tuviese hepatitis fuera portador del virus de la hepatitis?

20.- Haz realizado viajes (sea por razones: tursticas, laborales, visitas familiares, etc.) a frica, Amrica, Asa u Oceana?

EN LOS AOS ANTERIORES:

21.- Haz nacido residido en algn pas extranjero? 22.- Haz vivido ms de un ao sumando todos los periodos de permanencia en el Reino Unido (Inglaterra, Gales, Escocia; Irlanda del norte, Islas del Canal, Isla de Man) durante el perodo de 1980 a 1996?

EN ALGUNA OCASIN, A LO LARGO DE SU VIDA:

23.- Haz tenido una enfermedad grave que haya exigido control mdico peridico? 24.- Haz tenido hepatitis, ictericia problemas de hgado? 25.- Haz padecido alguna enfermedad infecciosa grave, tal como Paludismo (Malaria), Tripanosomiasis Enfermedad de Chagas, Leishmaiasis, Mononucleosis infecciosa, Tuberculosis, etc.? 26.- Haz tenido alguna enfermedad grave del pulmn, cerebro, rin, tiroides, aparato digestivo, etc.? 27.- Haz tenido problemas de corazn de la presin arterial sangunea? 28.- Haz sufrido episodios repetidos de crisis epilpticas, convulsiones sincopes? 29.- Haz padecido diabetes tratada con insulina? 30.- Haz tenido algn tipo de cncer? 31.- Haz sufrido una enfermedad reaccin alrgica grave? 32.- Haz tenido algn problema hemorrgico enfermedad en la sangre, tal como anemia, leucemia exceso de glbulos rojos? 33.- Haz recibido alguna transfusin de sangre de factores de coagulacin? 34.- Haz tomado Neotigason por problemas de piel? 35.- Haz recibido hormona de crecimiento de origen humano (antes de 1987)? 36.- Haz recibido un injerto de tejido proveniente de otra persona (duramadre, cornea, etc.)? 37.- Algn familiar ha padecido enfermedad de Creutzfeldt Jakob?

PREGUNTAS COMPLEMENTARIAS DURANTE LA ENTREVISTA A LA PRE DONACIN:

38.- Eres portador (a) del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) virus del SIDA? Cres que podras serlo? Tienes duda si lo eres? 39.- Eres portador de algn virus de la hepatitis (B, C)? Piensas que podras serlo?

40.- Te haz inyectado drogas alguna vez en tu vida, incluso si fue slo una vez y hace mucho tiempo? 41.- Haz aceptado alguna vez drogas, dinero algn otro tipo de pago a cambio de tener relaciones sexuales? 42.- Haz mantenido, en los ltimos meses relaciones sexuales (sexo vaginal, anal u oral) con: Ms de una persona diferente? Alguna persona portadora del virus del SIDA (VIH)? Persona que cambia frecuentemente de pareja? Persona que haya podido inyectarse drogas intravenosas? Persona que ejerza la prostitucin? Persona residente u originaria de lugares donde el virus del SIDA est muy extendido (frica, Caribe y Asia)?

43.- Ha padecido alguna enfermedad de transmisin sexual (Sfilis, gonorrea, linfogranuloma venreo, etc.)?