INSUFICIÊNCIA RENAL

CRÓNICA

FISIOPATOLOGIA
 Rim Normal

• 1 distal convoluted tubules

2 afferent arteriole
3 glomerulus
4 glomerular capsule
5 proximal convoluted tubules
6 efferent arteriole
g duct
7 collecting
8 loop of Henle
9 peritubular capillary
Progressão
Progressão 
da insuficiência renal
o A insuficiência renal crónica  (IRC)  é uma doença prolongada e 
progressiva com deterioração da função renal
progressiva com deterioração da função renal

oO
O diagnóstico é baseado em testes de laboratório de função renal 
diagnóstico é baseado em testes de laboratório de função renal

o Necessária por vezes biópsia renal

o Tratamento dirigido para a causa primária mas globalmente inclui 
uma abordagem comum
uma abordagem comum.
O essencial da doença renal crónica é uma
di i i ã progressiva
diminuição i ddo filt
filtrado
d glomerular,
l l

assintomáticos até 25% (30 ml/min) do valor

normal deste filtrado.

Uremia - fase da insuficiência renal

crónica com incapacidade de suster a vida
 Insuficiência renal crónica (IRC)
Filtração glomerular: 120 ml/min
= 2 milhões de nefrónios

Diminuição da filtração glomerular

↓ do nº total de nefrónios funcionais
↓ da taxa de filtração glomerular em cada nefrónio
sem diminuir o seu número
↓ combinada do nº de nefrónios a funcionar
e da taxa de filtração
ç por
p nefrónio nos sobreviventes
 IRC
A adaptação
p ç fisiológica
g do nefrónio restante:
- função sob “carga”, stress esse a que o nefrónio
normal não está sujeito.
sujeito

As manifestações clínicas:
- acumulação de produtos e adaptação fisiológica
a uma situação progressiva e lentamente alterada.
Progressão 
og essão
da insuficiência renal
Progressão
da insuficiência renal
Progressão
Progressão 
da insuficiência renal
 IRC
Ao diminuir a população de nefrónios, de modo a
manter o equilíbrio e o balanço homeostático,
as características de transporte de alguns solutos
nos nefrónios restantes têm de mudar.

O ritmo de eliminação dos principais solutos dos

líquidos corporais (Cl, Na, K) estão regulados,
permitindo equilíbrio interno até valores muito
baixos de função renal, sem haver retenção hidríca
nem aumento da concentração química no LEC LEC.
 IRC
A adaptação
- a teoria
i do
d nefrónio
f ó i intacto
i
Rim parcialmente nefrectomizado e o contralateral
apresentam lesões semelhantes.
Há aumento da taxa de filtração glomerular (TFG),
com aumento do fluxo sanguíneo renal em igual
magnitude.
Assim,
i a fracção
f dde fil
filtração,
(TFG/Fluxo plasmático renal) não se altera.
O aumento dda TFG G em cada d nefrónio
f ó i é proporcional
i l
à diminuição de massa renal.
Manutenção atéé 10% da d função
f renall
 IRC
Mecanismos de aumento da TFG em cada nefrónio
Aumento de volume glomerular

hipertrofia tecidular

alterações hemodinâmicas

Há alargamento
g individual das células e não pproliferação
ç
celular; há aumento proteico e de RNA e não de DNA;
uma cargag proteica
p ou de ureia no IRC
condicionam hipertrofia
 IRC
hipertrofia tecidular

alterações hemodinâmicas

Aumento da pressão capilar intraglomerular:

- depende
p do incremento da diferençaç de pressão
p hidráulica
transcapilar através da parede glomerular.
Aumento do fluxo pplasmático renal:
- depende de uma diminuição da resistência nas arteríolas aferente
e eferente;; a queda
q de resistência é maior na arteíola aferente.
 IRC
Aos aumentos de filtrado glomerular não vão
corresponder perdas excessivas de sal e água.

Porquê?
- há um aumento da longitude e diâmetro
de diversos segmentos tubulares.
O aumento mais significativo dá-se no tubo proximal,
com aumento absoluto
b l de
d reabsorção
b ã de
d filtrado.
fil d
Manutenção do equílibrio glomerulotubular
 IRC
A Hipertrofia Renal Compensatória

- factores
ac o es locais:
oca s: o aumento
au e o do fluido
u do tubular
ubu a por
po aumento
au e o de
filtração pode ter efeitos mecânicos nos tubos; as trocas Na+/H+
aumentadas levam a um aumento de síntese proteica.
p

- alterações
ç morfológicas:
g ao aumento do tamanho celular
corresponde alteração subcelular com hipermetabolismo;
as mitocôndrias aumentam de volume ppara aumento de produção
p ç
de energia, há aumento dos ribosomas com maior granularidade
do citoplasma;
p ; aumento da área da membrana baso-lateral.
 IRC
A Hipertrofia Renal Compensatória
Factores de crescimento e hipertrofia
- factor natriurético atrial
- hormona das paratiróides (PTH)
- insulin growth factor-I (estimula células proximais)
- transforming growth factor beta1(mitogéneo)
 IRC
Modulação Hormonal do Rim em Falência
Rim é fonte e alvo de grande variedade hormonal.
Ao mesmo tempo que a função renal declina a concentração
hormonal pode aumentar, diminuir ou inalterar-se
(à custa de novos estados de equilíbrio).
equilíbrio)
Factor natriurético atrial
Aldosterona
Sistema renina-angiotensina
Endotelina
Catecolaminas
 0
Factor natriurético atrial (FNA)

- libertado para a circulação por estiramento dos miócitos;

o aumento do volume circulante estimula a produção de FNA e a
sua infusão aumento a excreção de sódio.
sódio

- o glomérulo hipertrofiado é hiper-responsivo

hiper responsivo ao FNA
FNA,
uma dieta altamente restritiva em sódio no IRC pode baixar o FNA.
 0
Aldosterona

- esteróide adrenocortical com ggrande efeito na homeostasia do

Na+ e K+; a aldosterona eleva-se no IRC, prevenção da perda
incontrolável de Na+ devido ao FNA?

Nos IRC’s com hipoaldosteronismo

p há maior tendência ppara
natriurese e acidose metabólica. Aumentando a actividade da
ATPase Na+-K+ na mucosa do cólon pprevine a hipercalemia
p
Si t
Sistema Renina-Angiotensina
R i A i t i

- a produção
d ã intra-renal
i l da
d angiotensina
i i II - potente vasoconstritor
i -
é o principal regulador da hemodinâmica intraglomerular
e da
d TFG com efeito
f it predominante
d i t arteríola
t í l eferente.
f t

A AII reduz
d o coeficiente
fi i t de
d ultra-filtração,
lt filt ã estimula
ti l a
contractabilidade mesangial celular e reduz a área capilar glomerular.
A hi
hipertensão
t ã intraglomerular
i t l l é a chave
h da
d progressão
ã dad IRC?

- os inibidores
i ibid da
d ECA seriam
i os ideais
id i para atrasar
t a progressão.
ã
Prostaglandinas

- embora não sejam hormonas estão implicadas no tónus

glomerular, na libertação de renina e na secreção de Na e água.

- A PGE2, D2 e G12 diminuem as resistências vasculares renais

podendo resultar em diurese. Efeito deletérico dos AINE na IRC.
Endotelina

-as endotelinas são ppeptídeos

p secretados ppelas células endoteliais

- a endotelina 1 é o mais ppotente vasoconstritor,, com efeitos na

circulação coronária, renal e mesentérica.

- nos glomérulos corticais e nas células intersticiais medulares

há receptores
p específicos
p ppara a endotelina.

- a infusão de endotelina diminui a TFG mas concomitantemente

pode aumentar a aldosterona e o FNA.
C t l i
Catecolaminas

- são
ã neurotransmissores
t i cujo
j nível
í l plasmático
l áti pode
d ser
considerado índice de actividade adrenérgica.

A NE resulta
lt em vasoconstrição
t i ã arteriolar
t i l aferente
f t e eferente.
f t
Na IRC os níveis de NE estão geralmente elevados.
 IRC

Eliminação de sódio
Eliminação de água
Eliminação de potássio
Equilíbrio ácido-base
ácido base
Fosfato e cálcio
 IRC
Padrões de adaptação
As diferentes substâncias e solutos passam o nefrónio,
nefrónio
sendo umas eliminadas por filtração - ureia, creatinina = A
outras filtradas e reabsorvidas - Na,
Na PO4,
PO4 glicose,
glicose citrato = B
e outras, fortemente ligadas às proteínas,
eliminadas por secreção tubular - aniões orgãnicos e amónia = C
Conc. plasma A

100 50 25 0
 IRC
Eliminação de sódio - aumento da excreção fracional
% do
d Na
N filt
filtrado
d que é excretado
t d
20 TFG 4.0 ml/min EF de 8 passa a 16 %
15
10
5
TFG 120 ml/min EF de 0.25 passa a 0.5%
0

sal 33.5
5 g/dia 7 g/dia
O volume de líquido extracelular não se altera
 Eliminação de sódio
Na IRC a eliminação de sódio acaba por variar entre
limites estreitos que vão diminuindo progressivamente
conforme se reduz a TFG. No limite inferior o doente
não pode conservar sódio na forma máxima.

O risco da restrição com balanço de sódio e água negativos.

O risco maior é, no entanto, a retenção de sódio com balanço
positivo, e consequente expansão do líquido extracelular.

ICC, edema pulmonar, aumento de tensão arterial.

 Eliminação de água
Desenvolve-se um defeito de concentração urinária.
No saudável a osmolalidade urinária máxima pode ser
4 vezes superior à do plasma,
no IRC aproxima
aproxima-se
se da do plasma (285 mOsm).

Na uremia se a carga total de solutos for constante,

600 mOsm/dia, e a osmolalidade da urina se mantiver fixa ,
ligeiramente acima de 300 mOsm/Kg de água,
então a diurese será de 2 L.
Este facto limita a capacidade dos IRC
IRC’ss diminuirem
a excreção de água.
Ncú a
Nictúria
 Eliminação de água
A capacidade de diluição, diminuição da osmolalidade urinária
abaixo
b i ded 60 mOsm/l,
O /l está tá bbem conservada
d nos IRC’
IRC’s.

O volume
l ttotal
t l de
d água
á livre
li que se pode
d gerar diminui
di i i

P.ex. S
P Se a iingestão
tã de
d água
á aumenta
t no normall e no urémico,
é i
ambos eliminam 10 ml de água livre por 100 ml de TFG,
e o volume
l de
d urina
i aumentará
t á em ambos.
b
No normal (120 ml/min) a urina aumentará de 2 L isosmótica
até
té 19.3
19 3 L ded urina
i diluída.
dil íd
No IRC com 4 ml/min o aumento será de 2 a 2.6 L/dia.
Hi
Hiponatremia
t i
 Eliminação de potássio

O rim normal elimina 90 a 95% do K+ ingerido sendo o restante

eliminado nas fezes.
fezes
No IRC o K+ das fezes pode atingir 20 a 25% da quantidade
ingerida (5 ml/min)
ml/min).

No IRC há também um aumento da eliminação por nefrónio,

nefrónio
por aumento da capacidade distal de cada nefrónio, e até 10 ml/min
uma concentração plasmática é mantida eliminando os
60-100 mEq de aporte.
 Eliminação de potássio

A aldosterona e a taxa de fluxo tubular distal são os principais

mediadores da secreção distal de K.
K
Na IRC estes 2 factores estão aumentados,
bem como a actividade da Na+-K+
Na+ K+ ATPase no nefrónio distal
distal.
O K localiza-se ++ intracelular e na realidade embora haja
hipercalemia o K+ corporal total está diminuído,
hipercalemia, diminuído
pelo catabolismo aumentado e pela troca com o Na+.
 Equilíbrio ácido-base
Esta manutenção requer a reabsorção renal da carga filtrada
d 4000 mEq de
de d bicarbonato
bi b e a eliminação
li i urinária
i i de d 50
a 100 mEq de iões hidrogénio em forma de amoníaco
e acidez
id titulável
i lá l (H+
( unido
id a fosfato
f f e outros iões).
i )

À excepção dde ddoentes com acidose

id tubular
b l renall associada
i d
a nefropatia tubulointersticial, a maioria não apresenta
acidemia
id i importante
i atéé que a TFG diminui
di i i abaixo
b i de d 20%.
20%
As concentrações de bicarbonato plasmático podem estar
di i íd com taxas mais
diminuídas i altas
l de d TFG,
TFG mas o pH H sóó estáá
ligeiramente diminuído, por redução do CO2 (hiperventilação).
 Equilíbrio ácido-base
Eliminação do H+
Embora
bo a a taxa
a a de eeliminação
ação de amónia
a ó a por
po nefrónio
e ó o residual
es dua
aumente, a eliminação urinária total é menor que o esperado
para o ppH urinário. A eliminação
p ç dos ácidos tituláveis é normal
ou está ligeiramente diminuída, porque os tampões principais
((fosfato e creatinina)) existem na urina em qquantidades qquase
normais até uma etapa muito avançada.
 Equilíbrio ácido-base

O bicarbonato
A queda do bicarbonato plasmático abaixo de 15 mEq/L só
acontece com valores de TFG muito baixos, pois o
carbonato dos ossos e outros tampões são usados para
tamponar o H+.
O aumento da PTH e a expansão d volume podem ser
responsáveis por perdas de bicarbonato na urina, por
diminuição da reabsorção do bicarbonato a nível proximal.
 Fosfato e cálcio

A eliminação urinária de fosfato não se altera até uma

diminuição da TFG abaixo de 30-25 ml/min.

O aumento progressivo da eliminação de fosfato é

consequência do aumento da PTH, e uma diminuição
da reabsorção de fosfato.

Nesta mesma taxa produz-se uma diminuição da

concentração sérica de cálcio.
 Fosfato e cálcio

A ↓ do Ca depende do aumento do fósforo e dos valores

di i íd dde 11,25
diminuídos 25 (OH)Vi
(OH)Vit D3
D3.

A hi
hipocalcemia
l i leva
l a ↑de
↑d PTH
- hiperparatiroidismo secundário

A acidose metabólica leva a aumento do Ca ionizado.

A correção
ã rápida
á id dad acidose
id pode
d levar
l a diminuição
di i i ã desta
d
fracção e causar tetania e convulsões.
A síndrome urémica

Manifestações
ç

-Hematológicas
Hematológicas
-Gastrointestinais
-Endócrinas
Endócrinas
-Sistema nervoso central
-Cardíacas
d
Anemia ‐
A i progressão ã
da insuficiência renal

Eritropoietina