LOZANO El Peso

I.
HIGIOSCOPIO:
UNA MIRADA A LA SALUD DE LA POBLACIÓN
21
1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO
CAPÍTULO 1
El peso de la enfermedad en México:
avances y desafíos
Rafael Lozano
L a salud de los mexicanos ha mejorado más en las últimas cuatro generaciones

que en toda su historia. A principios de siglo la expectativa de vida para los 12 La salud de los mexicanos ha
millones de mexicanos era de 29.5 años (Cabrera, 1966) y a un lustro de que mejorado más en las últimas
éste concluya, la esperanza de vida al nacer ha aumentado a 71.6 años. Hace 95 cuatro generaciones que en
toda su historia
años, cuatro de cada diez niños que nacían no llegaban a edad escolar; en
cambio, ahora también son cuatro pero de cada 100 nacidos vivos los que no
cumplen los cinco años de edad.
No obstante el progreso mencionado, las necesidades de salud de la
población mexicana siguen siendo muy superiores a la capacidad de respuesta No obstante el progreso
social existente. Más aún, a pesar de los avances realizados en los últimos años mencionado, las necesidades
para mejorar la cobertura de los servicios públicos de salud, una parte de salud de la población
mexicana siguen siendo muy
importante de la población que vive en condiciones de extrema marginación,
superiores a la capacidad de
todavía no tiene acceso regular a los servicios de salud y permanece como presa respuesta social existente
fácil de enfermedades técnicamente evitables y por tanto socialmente
inaceptables. A esta situación se agrega un mayor grado de dificultad para
enfrentar el peso de la enfermedad por el continuo envejecimiento de la
población, las modificaciones en las condiciones y estilos de vida y en general
las desigualdades sociales que prevalecen.
El México de hoy es un país de contrastes y contradicciones: la concentración
urbana coexiste con la dispersión rural; el rápido envejecimiento de la población
aún se acompaña de altas proporciones de personas jóvenes; la expansión del El México de hoy es un país
de contrastes y
sistema educativo pone de manifiesto los problemas de calidad; la modernización
contradicciones. En este
económica no logra absorber a un creciente sector informal; los avances en la complejo choque de
democratización se enfrentan a antiguas prácticas y estructuras. En este tendencias, el campo de la
complejo choque de tendencias, el campo de la salud se ha transformado. salud se ha transformado
Por un lado, la polarización epidemiológica –el aumento de la brecha entre
sectores de la sociedad– se constituye en uno de los retos a enfrentar. Lo
característico de este proceso es el rezago; no obstante el progreso sanitario
nacional, algunos sectores de la población se mueven más lentamente que
otros, haciendo impostergable una intervención enérgica.
23
OBSERVATORIO DE LA SALUD
Junto con el rezago, la población mexicana presenta innumerables cambios

en sus condiciones y formas de vida. La disminución de la fecundidad está
provocando un marcado cambio en la estructura por edades; el creciente
número de personas de edad avanzada genera una carga adicional sobre el
sistema de salud, pues además de que enferman con más frecuencia, el tipo de
padecimiento que presentan requiere de un esfuerzo económico adicional
(Mosley y col., 1993). A ello se suman el proceso de urbanización y el
desarrollo económico desigual. La mejoría en las condiciones sanitarias no se
refleja en el mejoramiento de las condiciones ambientales. El incremento de las
lesiones accidentales e intencionales expresan las deficiencias de los sistemas
de seguridad en la vía pública, en el trabajo o en el hogar.
El consumo de tabaco, alcohol y grasa animal, así como la falta de ejercicio
son, entre otras, conductas que han favorecido el incremento de padecimientos
de larga duración y de elevado costo en su tratamiento. La difusión de estas
conductas en todas las capas de la sociedad y la falta de una respuesta efectiva
conducen a que los problemas de salud derivados de estas factores de riesgo no
sean exclusivos de los sectores acomodados.
A continuación se presentan elementos para profundizar en el reco-
nocimiento del doble reto que enfrentan nuestros servicios de salud, en el corto
y mediano plazo. Para tal efecto, primero se presenta una sección en la que se
analizan los avances de la salud en México a partir del aumento en la esperanza
de vida; posteriormente se analizan las características de transición de la
mortalidad y de la transición epidemiológica en nuestro país; en seguida se
muestra un ejercicio de priorización de las principales necesidades de salud en
1994, usando como indicador los Años de Vida Saludables (AVISA) perdidos;
finalmente se emiten algunas conclusiones y recomendaciones.
AVANCES DE LA SALUD EN MÉXICO
El incremento de la esperanza de vida al nacer en México durante la segunda

El incremento de la esperanza
mitad del siglo es de 25 años: de 47 años en 1950 pasó a 71.6 en 1994. El
de vida al nacer en México
durante la segunda mitad del impulso más fuerte sucede entre 1950 y 1970; durante esos 20 años la esperanza
siglo es de 25 años: de 47 de vida al nacer se incrementó 14 años y de 1970 a 1994 el ascenso es cercano
años en 1950 pasó a 71.6 en a 11 años. Este importante aumento se presenta en todas las entidades del país,
1994. El impulso más fuerte
sucede entre 1950 y 1970
aunque el ritmo del progreso no resulta uniforme en su interior, conservándose
a la fecha importantes brechas entre los estados avanzados y los más rezagados.
De hecho, la esperanza de vida que presentaban Chiapas y Oaxaca en 1994 la
había alcanzado Nuevo León o Baja California Sur desde 1970. No obstante el
desfase en el tiempo entre estos estados, la diferencia entre sus esperanzas de
vida en la actualidad es menor que hace 25 años.
Esta situación es más o menos similar a lo que mencionan Mesle y Vallin
(1995) para el nivel mundial: “...a partir de 1950, fecha en que se detecta la
máxima divergencia de la mortalidad en el mundo, los países pobres empiezan
a acortar la brecha. Mientras los países desarrollados aumentan sólo cinco años
su esperanza de vida de 1950 a 1970, los países pobres se dispersaron
bruscamente en beneficios de grandes masas de población”.
24
La evolución de la ganancia en años de vida en México por entidad

federativa se puede ilustrar en dos periodos: uno en el que la esperanza de vida
avanza homogéneamente pero sin disminuir la brecha entre los estados y otro La evolución de la ganancia
en años de vida en México se
en el que los avances son heterogéneos pero se logra acortar la distancia entre puede ilustrar en dos periodos:
los estados. En la figura 1.1 se presenta la relación entre las ganancias en la uno en el que la esperanza de
esperanza de vida en cada una de las entidades de 1950 a 1994 y la esperanza vida avanza homogéneamente
pero sin disminuir la brecha
de vida al nacer que tenían los estados en 1950; en ella se aprecia que durante
entre los estados y otro en el
ese periodo la cantidad de años de vida ganados por los estados fue distinta. Los que los avances son
13 estados con esperanza de vida menor a los 50 años ganaron más de 22 años heterogéneos pero se logra
en promedio –a excepción de Chiapas, que por su alta mortalidad no logró acortar la distancia
ningún progreso entre 1960 y 1970 concentrando su avance entre 1970 y 1994.
Por su parte, cinco de los estados con esperanza de vida por arriba de 50 años
en 1950 obtuvieron una ganancia superior a 20 (destacando Aguascalientes con
ganancias superiores a los 22 años) y los 13 restantes (con esperanza de vida
al nacer por arriba de los 50 años) ubican su progreso entre 10 y 20 años en el
periodo mencionado.
FIGURA 1.1
AÑOS DE VIDA GANADOS EN LA ESPERANZA DE VIDA AL NACER,
POR ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1950 A 1994
30
Puebla
Oaxaca Edo. de Mex.
Ganancia de 1950 a 1994 (años)
Guerrero
Hidalgo
Guanajuato
Colima
Aguascalientes
Jalisco
Tabasco
Chiapas D.F. Morelos
20
Chihuhua N.L.
Coahuila
Campeche
Durango
BCS
BCN
10
40 50 60
Esperanza de vida en 1950 (años)
Fuente: CONAPO, 1988; Lozano R, 1996.
25
Otra forma de explicar los cambios en la esperanza de vida a lo largo del

tiempo se logra comparando la diferencia absoluta entre los estados extremos
–con mayor y menor expectativa de vida– con la esperanza de vida nacional.
Mientras la esperanza de vida no supera los 70 años la diferencia absoluta se
modifica poco, y no es sino hasta después de rebasar esa edad que disminuye
de manera importante. En el cuadro 1.1 se observa cómo la disminución de la
diferencia absoluta entre 1950 y 1988 (38 años) fue sólo de cinco años, mientras
que de 1988 a 1994 (tan solo seis años), la caída fue mayor que en el periodo
anterior.
Cabe mencionar que el incremento de la esperanza de vida de 1970 a 1994
es más heterogéneo que en años anteriores. Los estados con una expectativa de
Una razón por la que el vida menor a los 60 años mantienen sus ganancias por arriba de 10 años; en
progreso de la esperanza de
vida empieza a ser más lento
contraste, los estados con expectativa de vida superior a los 65 años, obtienen
se explica en gran medida por ganancias entre 5 y 6 años. Una razón por la que el progreso de la esperanza de
los cambios en la composición vida empieza a ser más lento se explica en gran medida por la composición
de las causas de muerte
de las causas de muerte. Mientras predominan las enfermedades transmisibles,
el desarrollo social y el avance en la tecnología médica permiten mostrar
resultados exitosos al disminuir la mortalidad por esas causas. Pero una vez que
Sólo cuando las acciones en
salud afectan directamente los los problemas del rezago empiezan a ser controlados, es necesario disponer de
factores de riesgo asociados a nuevas armas capaces de asegurar el éxito ante los problemas emergentes.
las enfermedades del corazón, Debido a eso es que sólo cuando las acciones en salud afectan directamente los
a los tumores y a las lesiones
accidentales e intencionales, factores de riesgo asociados a las enfermedades del corazón, a los tumores y a
se pueden obtener éxitos las lesiones accidentales e intencionales, se pueden obtener éxitos similares
similares a los del pasado a los del pasado.
Análisis realizados en los años cincuenta con información de la primera
mitad del siglo, habían demostrado que en los países de bajos ingresos una
pequeña ganancia en el ingreso per cápita tendía a producir una caída en la
mortalidad (Leibenstein, 1954). Posteriormente, en los setenta (con información
entre 1938 y 1963), Preston (1975) demostró que esta relación no era tan
CUADRO 1.1
ESPERANZA DE VIDA EN MÉXICO Y DIFERENCIA ABSOLUTA
ENTRE LOS ESTADOS EXTREMOS, 1950-1994
AÑO Esperanza de vida en México Diferencia absoluta

(años) (años)
1950 46.9 17.9

1960 57.5 18.6
1970 60.9 17.4
1980 66.2 13.5
1988 69.1 12.3
1994 71.6 6.2
Fuentes: CONAPO, 1988 (1950 a 1988).

Estimaciones propias (1994 ).
26
simple, dado que el ingreso no explicaba más de 10 a 25% de la disminución

de la mortalidad; el resto probablemente se debía a factores externos al ingreso
de las personas, pero no ajenos a la riqueza de la sociedad. De hecho, el
progreso en la tecnología y en la investigación médica son factores que se
agregan al mejoramiento de la nutrición y de los niveles de escolaridad para
explicar los cambios en el restante 80%.
En la figura 1.2 se ilustra la relación entre el desarrollo (medido a través del
Producto Interno Bruto –PIB–per cápita) y el incremento de la esperanza de
vida en cada una de las entidades federativas en el periodo mencionado. La El incremento del PIB entre
pendiente de la curva que mejor ajusta las observaciones estatales no es lineal 1970 y 1994 explicaría 23%
de la esperanza de vida en
y resulta más pronunciada en 1970 que en 1994. Interpretando de forma promedio, dejando una buena
simplista los ajustes, mientras que en los setenta para ganar un año en la parte del cambio asociada con
esperanza de vida se requería aumentar siete mil pesos el PIB per cápita, para otros factores como el
desarrollo de la tecnología
1994 la misma ganancia requeriría 64 mil pesos. Aplicando la propuesta de médica, el aumento en la
Preston, el incremento del PIB entre 1970 y 1994 explicaría 23% de la cobertura de atención, los
esperanza de vida en promedio, dejando una buena parte del cambio asociada cambios en los patrones de
con otros factores como el desarrollo de la tecnología médica, el aumento en exposición, etcétera
la cobertura de atención, los cambios en los patrones de exposición, etcétera.
FIGURA 1.2
ESPERANZA DE VIDA AL NACER POR ENTIDAD FEDERATIVA,
SEGÚN PIB PER CÁPITA. MÉXICO, 1994
80
70
Esperanza de vida
60
1994
50 1970
40
0 20 40
40 60 80 100 120
120 140 160
160 180
180
PIB per cápita (miles de pesos constantes de 1980)
Fuente: Basado en Preston (1982).

INEGI, 1989; SNC, 1996 (PIB y población).
CONAPO, 1980.
27
TRANSICIÓN DE LA MORTALIDAD EN MÉXICO.

ANÁLISIS DE LA PROBABILIDAD DE MORIR POR ENTIDAD
FEDERATIVA Y EN LAS ÁREAS RURAL Y URBANA*
Nuestra propuesta de Una de las principales preocupaciones en el campo de la salud pública en

estratificación estatal de la México, es establecer las regiones prioritarias en las que se deben concentrar
mortalidad en México se basa
ciertas acciones o aumentar los recursos asignados. Para este fin, se han
en la relación que existía en
1994 entre la probabilidad de desarrollado diferentes procedimientos empleando múltiples indicadores;
morir de los menores de cinco nuestra propuesta de estratificación estatal de la mortalidad en México se basa
años (0q5) y la probabilidad de en la relación que existía en 1994 entre la probabilidad de morir de los menores
morir de los adultos de 15 a de cinco años (0q5) y la probabilidad de morir de los adultos de 15 a 59 años
59 años (15q45). La razón por la
que usamos estos indicadores
(15q45). La razón por la que usamos estos indicadores es su sensibilidad
es su sensibilidad simultánea simultánea al rezago epidemiológico (mortalidad en la infancia) y a los
al rezago epidemiológico cambios emergentes (mortalidad en adultos).
(mortalidad en la infancia) y a En la figura 1.3 se aprecian tres divisiones: dos de ellas acerca de la
los cambios emergentes
probabilidad de morir de los menores de cinco años (una en el promedio
(mortalidad en adultos)
nacional y otra en el percentil 25), y otra (en el promedio nacional) de la
probabilidad de morir de los adultos. A partir de estas divisiones se formulan
cinco regiones:
Región de Transición
A Región de Transición Avanzada. Presenta una mortalidad en la infancia
Avanzada. Presenta una por abajo del percentil 25 (278 por mil menores de cinco años) y una mortalidad
mortalidad en la infancia por en adultos menor al promedio nacional (105 por mil adultos de 15 a 59 años).
abajo del percentil 25 (278 Está integrada por el Distrito Federal y cinco entidades federativas más, de las
por mil menores de cinco
cuales cuatro se ubican en el norte del país (Nuevo León, Tamaulipas, Coahuila
años) y una mortalidad en
adultos menor al promedio y Baja California Sur). Estos estados suman 19% de la población (11% rural
nacional (105 por mil adultos y 89% urbano) y su mortalidad promedio es de 278 por mil menores de cinco
de 15 a 59 años) años y 105 por mil adultos de 15 a 59 años.
B. Región de Transición Intermedia. Se compone de siete estados que
Intermedia. Presenta un nivel presentan un nivel intermedio de mortalidad en la infancia, entre el percentil 25
intermedio de mortalidad en la y la media (334 por mil menores de cinco años) y baja mortalidad en adultos
infancia, entre el percentil 25 (112 por mil adultos). Uno de ellos está en el norte del país (Sinaloa), cinco en
y la media (334 por mil
el centro (Aguascalientes, Colima, Jalisco, Nayarit y Veracruz) y dos en el sur
menores de cinco años) y baja
mortalidad en adultos (112 (Morelos y Quintana Roo). Representan 21% de la población nacional (49%
por mil adultos) rural y 51% urbano).
C. Región de Transición Incipiente. Está compuesta por siete estados que

Incipiente. Presenta una
presentan una mortalidad en la infancia por abajo del promedio nacional (328
mortalidad en la infancia por por mil menores de cinco años) y una mortalidad en adultos por arriba del
abajo del promedio nacional promedio (118 por mil adultos, esto es 1.2 veces más elevada que las regiones
(328 por mil menores de cinco A y B). Se ubican en el norte (Chihuahua, Sonora, Baja California, Durango),
años) y una mortalidad en
en el centro (Estado de México, Querétaro) y el sur (Tabasco). En ellos habita
adultos por arriba del
promedio (118 por mil 25% de la población (34% rural y 66% urbana).
adultos)
* Para fines de este trabajo se definió area rural a todas las localidades con menos de 15
mil habitantes y urbana a todas las localidades de 15 mil habitantes y más.
28
FIGURA 1.3
TRANSICIÓN DE LA MORTALIDAD POR ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994
45q15
0.21
Chis
0.19 Oax
Gro Pue
Incipiente Hgo Rezago
BC
Chih Tab Mex extremo
0.17 Mich
Son Dgo Qro
DF NayMor SLP
Ver Jal
0.15 Coah Col
Sin Gto Tlax
Tam Yuc
Zac
NL Ags Camp
0.13
BCS QRoo Rezago
Avanzada
Inter- infantil
media
0.11
0 0.02 0.04 0.06
5q0
Fuente: FUNSALUD, 1996.
D. Región de Rezago Infantil. Esta región se caracteriza porque su mortalidad Región de Rezago Infantil. Esta
en la infancia está por arriba del promedio nacional (417 por mil menores de región se caracteriza porque
su mortalidad en la infancia
cinco años, 1.5 veces más elevada que la región A) y su mortalidad en adultos
está por arriba del promedio
está por abajo del promedio (108 por mil). Este perfil es mucho más marcado nacional (417 por mil menores
en el medio rural que en el urbano de los estados involucrados, en donde, de de cinco años, 1.5 veces más
hecho, ambos medios presentan el mayor contraste. Las seis entidades que elevada que la región A) y su
componen esta región están localizadas en el centro (Guanajuato, Zacatecas, mortalidad en adultos está por
abajo del promedio (108 por
San Luis Potosí y Tlaxcala) y en el sur del país (Campeche y Yucatán). mil)
Representa 12% de la población nacional (55% rural y 45% urbano).
E. Región con Rezago Extremo. Presenta una mortalidad infantil (523 por mil, Región con Rezago Extremo.
Presenta una mortalidad
1.9 veces más elevada que la de la región A) y de adultos (139 por mil) por arriba
infantil (523 por mil, 1.9 veces
del promedio nacional. Los estados que forman esta región son los más pobres más elevada que la de la
y se ubican en el centro del país (Hidalgo, Puebla y Michoacán) y en el sur región A) y de adultos (139
(Guerrero, Chiapas y Oaxaca). En esta región habita 23% de la población (68% por mil) por arriba del
en el medio rural y 32% en el medio urbano). promedio nacional
29
Para explicar mejor aún la estratificación de la mortalidad se presentan las

figuras 1.4 y 1.5, en las que se compara la mortalidad en niños y adultos de las
zonas rurales y urbanas de cada una de las entidades federativas, manteniendo
los promedio nacionales para observar la composición de los diferentes
En el medio rural los estados estratos. En la figura 1.4 se aprecia que en el medio rural los estados tienden a
tienden a concentrarse en los concentrarse en los cuadrantes del lado derecho, lo que significa un rezago en
cuadrantes del lado derecho
la mortalidad en la infancia. Destacan la zona rural de los estados de Querétaro,
México y Tabasco por su elevada mortalidad en niños y adultos, así como la
zona rural de Jalisco, Nuevo León, Durango y Sinaloa, por elevada mortalidad
en la infancia. Lo anterior no excluye entidades cuya área rural tiene una
mortalidad en la infancia por debajo del promedio nacional, como Tamaulipas,
Baja California, Chihuahua, Aguascalientes y Nayarit. De hecho, en el medio
rural sólo se presenta Tabasco con mortalidad superior al promedio nacional en
adultos e inferior en niños.
FIGURA 1.4
TRANSICIÓN DE LA MORTALIDAD EN ZONA RURAL POR ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994
45q15
0.22
Mex
Chis
0.2
Oax
Incipiente
Pue
0.18 Rezago
Tab Hgo extremo
Qro Mich
Gro
0.16
Ver Nay Son Dgo Coah
0.14
Chih BCS Tlax Jal
Sin SLP Yuc
BC NL Zac
0.12 Col Rezago
Avanzada QRoo Camp infantil
Tam
Gto
0.1 Ags
0 0.02 0.04 0.06
5q0
30
En contraste, la distribución de la mortalidad en el componente urbano

(figura 1.5) de los estados es diferente: tiende a concentrarse en los cuadrantes
del lado izquierdo, lo que significa baja mortalidad en la infancia. Destaca que,
a pesar de analizar solamente las zonas urbanas, en el cuadrante de rezago
extremo aparezcan los estados de Tlaxcala y Zacatecas y salgan de este
cuadrante las zonas urbanas de Michoacán y Guerrero; es decir, también en las
áreas urbanas del país se registra cierto componente de rezago infantil. Llama
la atención que, con respecto al promedio nacional, ninguna zona urbana se
ubique en el cuadrante inferior derecho y que el patrón dominante sea de
elevada mortalidad en adultos, al concentrarse en el cuadrante superior
izquierdo. También en las zonas urbanas hay entidades con baja mortalidad en
niños, pero dada su mortalidad en adultos tienden a concentrarse más cerca del
promedio nacional.
FIGURA 1.5
TRANSICIÓN DE LA MORTALIDAD EN ZONA URBANA POR ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994
45q15
0.22
Gro Hgo
0.2
Oax
Chih
Nay BC Mich Chis Rezago
0.18 Incipiente
Zac
Dgo TabMor Gto Pue extremo
Son Ver SLP Tlax
Camp
0.16 DF
Tam Jal Qro
Sin Yuc
Ags
Coah BCS Col Mex
QRoo
0.14
NL
0.12 Rezago
Avanzada infantil
0.1
0 0.02 0.04 0.06
5q0
31
Mortalidad por causas en México: comparación

con algunas regiones del mundo
Con el fin mejorar la ubicación de los niveles de mortalidad en México, en esta

sección se analiza la probabilidad de morir que tienen los menores de 15 años
(0q15) y los adultos de 15 a 59 años (15q45), por tres distintos grupos de causas
de muerte;* además, se comparan entre sí los datos respectivos para ocho
regiones a nivel mundial** y cinco entidades federativas (Chiapas, Guerrero,
Baja California y Nuevo León; en el caso de los adultos se sustituye Guerrero
por Oaxaca). El criterio para seleccionar las entidades federativas se basa en la
magnitud de la mortalidad general: Chiapas, Guerrero y Oaxaca presentan la
más alta, mientras que Baja California y Nuevo León presentan la más baja.
Además, se incluyen cifras referentes a las áreas rural y urbana, así como el
Por lo que se refiere a la promedio nacional. (En los cuadros 1 y 2 del anexo se pueden consultar los
población masculina de resultados de cada entidad federativa).
menores de 15 años, los Por lo que se refiere a la población masculina de menores de 15 años,
estados de Guerrero y Chiapas
presentan un riesgo de
México se ubica abajo de la cuarta región de mayor mortalidad en el mundo
mortalidad por enfermedades (parte superior de la figura 1.6), con cifras que varían entre las de otros países
transmisibles, de la nutrición y de Oceanía y las de los países con economía de mercado consolidada (PEMC).
perinatales ocho veces mayor La diferencia más contrastante entre las regiones comparadas se manifiesta en
que el de los PEMC. En
la mortalidad por enfermedades transmisibles, de la nutrición y perinatales.
cambio, en los estados de
Nuevo León y Baja California, Los estados de Guerrero y Chiapas presentan un riesgo de mortalidad por estas
el riesgo de morir por causas ocho veces mayor que el de los PEMC. En cambio, en los estados de
enfermedades transmisibles es Nuevo León y Baja California, el riesgo de morir por enfermedades transmisibles
dos veces mayor que el riesgo es dos veces mayor que el riesgo que enfrentan los habitantes de los PEMC.
que enfrentan los habitantes
de los PEMC
Para las niñas menores de quince años la heterogeneidad disminuye, ubicándose
entre los países de América Latina y los países europeos antes socialistas.
Nuevamente los contrastes más importantes se presentan en las enfermedades
propias del rezago (véase la parte inferior de la figura 1.6).
La probabilidad de morir de la
Por otra parte, la probabilidad de morir de la población adulta en México
población adulta en México es
muy variable en los varones y es muy variable en los varones y más o menos homogénea en las mujeres. La
más o menos homogénea en mortalidad en los adultos varones en México presenta cifras como las de Nuevo
las mujeres. La mortalidad en León, ligeramente mayores que las de los PEMC, y como las de Oaxaca, en
los adultos varones en México donde la mortalidad es parecida a la de la India (parte superior de la figura 1.7).
presenta cifras como las de
Nuevo León, ligeramente
En este grupo, el principal contraste entre las causas de mortalidad se da en las
mayores que las de los PEMC, enfermedades transmisibles y las lesiones. Por ejemplo, el índice de mortalidad
y como las de Oaxaca, en por diarreas en adultos varones del medio rural de Oaxaca está por encima del
donde la mortalidad es
parecida a la de la India
* Las causas de muerte se presentan en tres grandes grupos: Grupo I.- Enfermedades
transmisibles, de la nutrición y de la reproducción; Grupo II.- Enfermedades no
transmisibles; Grupo III.- Lesiones accidentales e intencionales. El Grupo I representa
el rezago epidemiológico, mientras que los dos restantes comprenden los problemas
emergentes.
** Estas regiones son propuestas por el Banco Mundial en el Informe sobre Desarrollo
Mundial 1993: Invertir en Salud. Las regiones son: Africa al Sur del Sahara (ASS), India,
China, Otros países asiáticos e insulares (OPAI), América Latina y el Caribe (ALC), Arco
del Oriente Medio (AOM), Países Europeos antes Socialistas (PEAS), Países con
economía de mercado consolidada (PEMC). En el mismo informe presentan una
segunda agrupación de Paises en transición demográfica en el que unen a todas las
regiones a excepción de PEAS y PEMC.
32
FIGURA 1.6
PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSAS EN MENORES DE 15 AÑOS EN MÉXICO (1994) Y EN EL MUNDO (1990)
Hombres
0.15 0.15
0.12 0.12
0.09 0.09
15q0
0.06 0.06
0.03 0.03
0 0
IND MO OIA ALC CHI PEAS PEMC CHIS GRO RUR NAL URB BCS NL
Mujeres
0.18 0.18
0.15 0.15
0.12 0.12
15q0 0.09 0.09
0.06 0.06
0.03 0.03
0 0
IND MO OIA ALC CHI PEAS PEMC CHIS GRO RUR MEX URB BCS NL
Enf. Transmisibles Enfermedades Lesiones

de la nutrición y reproducción no transmisibles
IND - India, MO - Medio oriente, OIA - Otros países asiaticos, ALC - America Latina y el Caribe
CHI - China, PEAS - Países europeos antes socialistas, PEMC - Países con economía de mercado consolidada
CHIS - Chiapas, GRO - Guerrero, RUR, México área rural, MEX - Nacional, URB - México área urbana
BCS - Baja California Sur, NL - Nuevo León
Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).
de la India y de algunos de los países que se ubican al sur del Sahara. En cambio,
la mortalidad en Nuevo León por esa misma causa se parece a la de los PEAS
y China. En contraste, la mortalidad por tuberculosis o por infecciones
respiratorias en México presenta menor variación, ubicándose por abajo de la
estimada para América Latina y por arriba de la de los PEAS.
Por lo que se refiere a la mortalidad por enfermedades no transmisibles, no
se detectan variaciones significativas entre las distintas regiones analizadas. La
En México la probabilidad de
probabilidad de morir en México por esa causa es ligeramente mayor a la que morir por lesiones
presentan los PEMC; se exceptúan la mortalidad por diabetes y por cirrosis accidentales e intencionales es
hepática, que en México alcanza cifras muy elevadas. El riesgo de morir por mayor que en cualquier región
diabetes en Nuevo León, por ejemplo, es cinco veces mayor que en los PEMC. del mundo
Por su parte, el riesgo de morir por cirrosis en Oaxaca es cuatro veces más alto
que en estos mismos países. En México la probabilidad de morir por lesiones
accidentales e intencionales es mayor que en cualquier región del mundo.
33
FIGURA 1.7
PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSAS EN POBLACIÓN DE 15 A 59 AÑOS
EN MÉXICO (1994) Y EN EL MUNDO (1990)
Hombres
0.3 0.3
0.25 0.25
0.2 0.2
0.15 0.15
0.1 0.1
45q0 0.05 0.05
0 0
PEAS IND OIA MO ALC CHI PEMC OAX CHIS RUR MEX URB BCS NL
Mujeres
0.25 0.25
0.2 0.2
0.15 0.15
45q0
0.1 0.1
0.05 0.05
0 0
IND MO OIA ALC CHI PEAS PEMC CHIS OAX RUR MEX URB NL BCS
Enf. Transmisibles Enfermedades Lesiones

IND - India, MO - Medio oriente, OIA - Otros países asiaticos, ALC - America Latina y el Caribe
CHI - China, PEAS - Países europeos antes socialistas, PEMC - Países con economía de mercado consolidada
CHIS - Chiapas, GRO - Guerrero, RUR, México área rural, MEX - Nacional, URB - México área urbana
BCS - Baja California Sur, NL - Nuevo León
Por su parte, el riesgo de las mujeres en México de morir por enfermedades

no transmisibles presenta menos variabilidad que en los varones. En Oaxaca,
El riesgo de las mujeres en en las mujeres adultas, tal riesgo es dos veces mayor que en los PEMC, mientras
México de morir por que en Nuevo León el exceso de riesgo es tan solo de 1.2. Con respecto a las
enfermedades no transmisibles
presenta menos variabilidad
enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción (grupo I), el
que en los varones riesgo de morir de la mujeres en México, en el área rural y en Oaxaca, es mayor
que en China. Destacan, por su importancia, la mortalidad por diarreas y las
muertes maternas. Las cifras respectivas por estas causas se ubican por arriba
de las de China, y, en Oaxaca específicamente, por encima del promedio de
América Latina.
En relación con las defunciones por enfermedades no transmisibles, el
riesgo de morir de las mujeres en México es similar al promedio de América
Latina. En este grupo de causas destaca la mortalidad por diabetes: el riesgo de
morir de una mujer adulta es nueve veces mayor en México que en los PEMC.
34
Por otra parte, las mujeres mexicanas que habitan en el medio rural enfrentan
un riesgo de morir por cirrosis cuatro veces mayor que las mujeres de los
PEMC. Finalmente, la tasa de mortalidad por lesiones intencionales y no
intencionales de las mujeres en México es baja y se ubica alrededor de las tasas
para América Latina y los PEMC. No obstante, la mortalidad por homicidios
de las mujeres adultas en México es muy variable. En Oaxaca es tres veces
mayor que en los PEMC; en cambio, en Nuevo León es dos veces menor que
en estos países.
Como puede verse, la comparación internacional vuelve a poner de
manifiesto los marcados contrastes entre las diferentes regiones del país.
EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO DURANTE 1994
La creciente complejidad del panorama epidemiológico en México hace

necesario contar con mejores indicadores que permitan evaluar integralmente
las pérdidas de salud en la sociedad. Hasta ahora, para la mayor parte de las La creciente complejidad del
evaluaciones se han hecho utilizando indicadores simples con información panorama epidemiológico en
México hace necesario contar
proveniente de los registros de mortalidad, de encuestas nacionales de salud y con mejores indicadores que
de los registros de utilización de servicios. Sin embargo, los notables avances permitan evaluar
que se han alcanzado en la calidad de la información abren la posibilidad de integralmente las pérdidas de
salud en la sociedad
aplicar en México indicadores compuestos, que midan simultáneamente pérdidas
relacionadas con muertes prematuras y con enfermedades.
Los indicadores compuestos que evalúan al mismo tiempo muertes prema-
Los indicadores compuestos
turas y enfermedades requieren de dimensiones comunes para que ambas
que evalúan al mismo tiempo
puedan ser medidas bajo la misma unidad. Por lo general, los indicadores de muertes prematuras y
necesidades de salud se miden por unidad de tiempo y/o por unidad de enfermedades requieren de
población; para un indicador compuesto, el tiempo resulta la mejor unidad dimensiones comunes para
que ambas puedan ser
de medida pues se expresa en años o días relacionados con la enfermedad, los medidas bajo la misma unidad
cuales pueden ser sumados a los años o días perdidos por muertes prematuras.
En el presente ejercicio se utiliza un indicador diseñado por el Banco
Mundial, la Organización Mundial de la Salud y la Universidad Harvard, que En el presente ejercicio se
contabiliza los Años de Vida Saludables (AVISA)* que se pierden debido a utiliza un indicador diseñado
muertes prematuras y que se viven con una discapacidad (Banco Mundial, por el Banco Mundial, la
Organización Mundial de la
1993). Cabe mencionar que este indicador, desarrollado por Murray y López
Salud y la Universidad
(Murray, 1994; Murray y Lopez, 1994a; Murray y Lopez, 1994b; Murray, Harvard, que contabiliza los
Lopez y Jamison, 1994) tiene varios antecedentes: el trabajo pionero de Años de Vida Saludables
Dempsey (1947), quien fue uno de los primeros en proponer que la mortalidad
prematura debería medirse en unidades de tiempo perdido; en los trabajos de
Chiang (1965) o de Berg (1973), quienes dos décadas después proponen medir
de manera combinada la enfermedad y la muerte prematura; y en el trabajo de
Morrow (1984), quien aplicó por primera vez un indicador compuesto para la
determinación de prioridades de salud en un país subdesarrollado.
* En las traducciones oficiales de la OMS y del Banco Mundial el término empleado es

Años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD).
35
Los AVISA perdidos permiten evaluar el impacto –expresado en unidades

Los AVISA perdidos permiten de tiempo– de distintas enfermedades en una sociedad determinada, y tiene la
evaluar el impacto –expresado
en unidades de tiempo– de ventaja de que ofrece una métrica común para las pérdidas de salud por todas
distintas enfermedades en una las causas y a todas las edades. Así, se vuelve comparable, por ejemplo, un
sociedad determinada, y tiene AVISA perdido por un episodio de diarrea en un niño, con uno perdido por
la ventaja de que ofrece una
métrica común para las
cirrosis hepática en un adulto mayor o por un padecimiento psiquiátrico en una
pérdidas de salud por todas las mujer joven.
causas y a todas las edades De acuerdo con sus autores, los AVISA se pueden usar principalmente
para medir las necesidades de salud de una población determinada, evaluar
la efectividad de las intervenciones en salud y apoyar la determinación de
Los AVISA se pueden usar prioridades de investigación y de atención. Con base en nuestra experiencia,
principalmente para medir las hemos observado que la estimación de los AVISA también genera beneficios
necesidades de salud de una
población determinada, metodológicos, puesto que obliga a maximizar el uso de la información disponible
evaluar la efectividad de las (corrección del subregistro y mala clasificación de las defunciones), favorece la
intervenciones en salud y sistematización de información sobre más de 100 enfermedades (prevalencia,
apoyar la determinación de
prioridades de investigación y
letalidad, duración, etc.), que generalmente se encuentra dispersa, y permite la
de atención participación de numerosos grupos de investigadores y tomadores de decisiones,
a través de las técnicas de consenso y de consultas individualizadas para mejorar
la consistencia interna y externa de las estimaciones (Lozano y col., 1995).
Con el uso de los AVISA como El interés en seguir usando los AVISA como indicador de necesidades de
indicador de necesidades de salud va más allá de los usos mencionados ya que adicionalmente se busca:
salud se busca: a) incorporar a a) incorporar al debate sobre la determinación de prioridades y asignación
la determinación de
prioridades y asignación de de recursos, el uso de indicadores compuestos que incluyan la medición de
recursos, el uso de indicadores resultados no mortales de la enfermedad; b) contener a los interesados
compuestos que incluyan la (investigadores, encargados de programa, etc.) en defender la asignación
medición de resultados no
mortales de la enfermedad;
desproporcionada de recursos financieros para determinadas enferme-
b) hacer más equitativa la dades, en detrimento de otras (en otras palabras, hacer más equitativa la
asignación de recursos; c) que asignación de recursos); c) buscar, en la medida de lo posible, que la deter-
la determinación de minación de prioridades, la asignación de los recursos y la distribución de los
prioridades, la asignación de
los recursos y la distribución incentivos sean hechas con criterios explícitos basados en necesidades de salud
de los incentivos sean hechas y d) favorecer el uso de los AVISA como indicador tanto de necesidades de
con criterios explícitos salud como para evaluar la efectividad de las intervenciones.
basados en necesidades de
salud y d) que sirvan como
Por razones de espacio no se detalla la metodología empleada en este trabajo.
indicadores para evaluar la Las personas interesadas en profundizar en los métodos y procedimientos para
efectividad de las la estimación de los AVISA pueden consultar bibliografía al respecto (Murray
intervenciones
y Lopez, 1996a). Baste mencionar, para fines de este documento, que los AVISA
perdidos se construyen por la suma de los años perdidos por muerte prematura
(APMP) y los años vividos con discapacidad (AVD), por lo que el estudio se
divide en dos componentes mayores: a) el análisis de las causas de muerte y
b) la estimación de la incidencia, prevalencia, duración y gravedad de las
principales secuelas de las 105 enfermedades y lesiones incluidas en el estudio.
En términos generales, los procedimientos ejecutados son consistentes con
lo planteado por Murray y López y con el primer estudio que la Fundación
Mexicana para la Salud realizó usando el nuevo indicador con datos de 1991
(Lozano y col., 1994). De acuerdo con el compromiso establecido de continuar
36
año con año la estimación del Peso de la Enfermedad en México, a continuación

se presentan brevemente los puntos medulares de la actualización de 1994 que
lo hacen diferente a los anteriores.
1. De las enfermedades y lesiones estudiadas en 1991 se hicieron mínimas
modificaciones. Se incluyó cáncer de vesícula en vez de cáncer de encéfalo
y se retiraron los accidentes de trabajo, pues los AVISA relacionados con
ellos se presentan en las estimaciones del peso de la enfermedad por
factores de riesgo; en general se mantuvo la estructura de tres grandes
grupos de causas, 17 subgrupos y 105 enfermedades y lesiones.*
2. Se decidió analizar separadamente 31 estados de la República (divididos
en zonas rurales y urbanas) más el Distrito Federal, por lo que se cuenta con
resultados para 63 áreas geográficas del país. Además, se presentan
resultados basados en la regionalización de la mortalidad analizada en la
sección anterior.
3. Usando las mismas técnicas referidas en el estudio anterior (Lozano y El subregistro observado para
cols., 1991) se corrigió el subregistro de mortalidad, poniendo especial 1994 es de 48 mil
defunciones, de las cuales
énfasis en mejorar la omisión de las defunciones en los menores de cinco
63% corresponde a menores
años. La información de las defunciones analizadas proviene del Instituto de cinco años y el resto en
Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), 1994. El mayores de cinco años. 85%
subregistro observado para 1994 es de 48 mil defunciones, de las cuales del subregistro es rural y 15%
es urbano
63% corresponde a menores de cinco años y el resto en mayores de cinco
años. Se mantuvo lo observado en 1991 sobre 85% de subregistro rural y
15% de subregistro urbano.
4. Se corrigió la calidad de los registros, redistribuyendo 6 800 muertes
codificadas como causas mal definidas (CIE 9a 780-799), empleando
algoritmos para todos aquellos códigos detectados como “basura”. Los
ejemplos más representativos son: redistribución de 16 mil defunciones
codificadas como “paro cardiaco o insuficiencia cardiaca” (CIE 9a 427.5
y 428); 2 575 defunciones codificadas como “tumores mal definidos” (CIE
9a 195 y 199); 9 500 defunciones codificadas como “accidentes mal
definidos” (CIE 9a E928) y “accidentes en los que se desconoce si la causa
fue accidental o intencional” (CIE 9a E980-E989), y alrededor de 3 000
defunciones codificadas como “desequilibrio hidroelectrolítico” (CIE 9a
276.5 y 276.9).
5. Los APMP fueron calculados para cada causa, para siete grupos de edad,
para cada sexo y para cada área geográfica siguiendo los supuestos
establecidos en la metodología original; a saber: límite máximo de vida
basado en una tabla estandarizada de baja mortalidad infantil (modelo
oeste nivel 26); actualización de pérdidas a futuro a valores presentes,
aplicando una tasa de descuento de 3%; valoración diferencial de los años
perdidos a edades diferentes.
* La clasificación de causas de muerte y enfermedad se basa en la Clasificación

Internacional de Enfermedades Novena Revisión (CIE 9a). Para mayor detalle consúltese
Lozano y cols., 1991; Murray y López, 1996a.
37
6. La estimación de los AVD está basada en estimaciones de la incidencia,

prevalencia, duración y gravedad de las secuelas seleccionadas para las
áreas rurales y urbanas agregadas a nivel nacional. Para facilitar este
ejercicio se actualizaron los supuestos empleados en el estudio anterior y
nuevamente se evaluó la consistencia interna de la relación incidencia-
prevalencia-mortalidad usando el DISMOD.*
7. El mapa de discapacidades empleado para obtener el peso de la discapacidad
de cada una de las secuelas se validó a partir de un ejercicio realizado en
México para evaluar la escala de discapacidad empleando 22 indicadores.
Para este fin se siguió el protocolo sugerido por Murray (1996). La
consistencia de los resultados obtenidos con la escala que deriva del mapa
desarrollado a nivel internacional es alta (correlación de Pearson= .85 y de
Sperman= .80).
8. Alrededor de 85% de los supuestos usados han sido validados en México,
mientras que el resto proviene de estimaciones internacionales.
En la primera parte de esta sección se presentan los resultados más

generales de la medición del peso de la enfermedad, poniendo énfasis en los
AVISA perdidos por género, tamaño de localidad, grupos de edad y grupos de
enfermedad. En seguida se hacen algunas comparaciones internacionales,
aprovechando los datos a nivel mundial publicados por la OMS en 1996
(Murray y Lopez, 1996b). En esta sección se incluye una comparación de los
resultados obtenidos en este ejercicio, con los que arrojan aproximaciones más
tradicionales de evaluación de prioridades como los estudios de mortalidad.
Finalmente, se presentan algunas conclusiones y recomendaciones.
Resultados de la medición del peso de la enfermedad

en México en 1994
En México, durante 1994, se
perdieron alrededor de 13 En México, durante 1994, se perdieron alrededor de 13 millones de AVISA, es
millones de AVISA, es decir, decir, 145 por cada 1 000 habitantes. De ellos, 57% fueron APMP y 43% fueron
145 por cada 1 000
AVD. Ciertamente, estas cifras cambian según la entidad federativa o los
habitantes. De ellos, 57%
fueron años perdidos por niveles de desarrollo económico. Por ejemplo, en el medio rural, los AVISA
muertes prematuras y 43% perdidos ascienden a 6.2 millones, 60% de ellos por muertes prematuras; en
fueron años vividos con cambio, en el medio urbano las pérdidas equivalen a 6.8 millones de AVISA,
discapacidad
de los cuales 55% se deben a muertes prematuras (figura 1.8). Este patrón
resulta interesante pues en México 43% de la población habita en el medio rural
y 57% en el medio, urbano aunque el riesgo de perder un año de vida saludable
es 1.3 veces más alto en el área rural.
* DISMOD es un programa de cómputo desarrollado por la Unidad de la carga de la

enfermedad del Centro de Estudios de Población y Desarrollo de la Escuela de Salud
Pública de la Universidad Harvard que permite medir la consistencia interna entre la
incidencia y la prevalencia de cualquier enfermedad dada una experiencia de
mortalidad. Para mayor detalle ver Murray y López, 1996a..
38
FIGURA 1.8
AÑOS PERDIDOS POR MUERTE PREMATURA Y POR DISCAPACIDAD
EN ÁREAS RURALES Y URBANAS. MÉXICO, 1994
Muerte
prematura
Discapacidad 60%
45%
Muerte
prematura
55%
Discapacidad
40%
URBANA RURAL
Total: 6.8 millones Total: 6.2 millones
Si se acepta que el potencial
de vida de los mexicanos para
Fuente: Lozano R, 1996.
1994 era de aproximadamente
90 millones de años y las
Para comprender mejor la pérdida global de AVISA se pueden buscar pérdidas se estiman en 13
equivalencias. Si se acepta que el potencial de vida de los mexicanos para 1994 millones de años saludables,
era de aproximadamente 90 millones de años y las pérdidas se estiman en 13 dichas pérdidas equivalen a
14.5% del año; esto es 7.5
millones de años saludables, dichas pérdidas equivalen a 14.5% del año; esto
semanas del “potencial de
es 7.5 semanas del “potencial de vida sana acumulado” para ese año. Otra vida sana acumulado” para
equivalencia se puede encontrar en el número de muertes en la infancia. De ese año
acuerdo con los cálculos realizados en el presente estudio, cada muerte en
población menor de cinco años equivale a 33 años de vida saludable perdidos,
en promedio. Esto es, para cubrir la cifra nacional de AVISA perdidos en 1994
se requerirían 395 mil muertes infantiles (4.4. veces más que las registradas en El patrón de equivalencias
1994 o un poco menos que las acumuladas en todo el país en los últimos cinco también cambia de acuerdo al
estado o región del país. En las
años). El patrón de equivalencias también cambia de acuerdo al estado o región áreas de mayor rezago en
del país. En las áreas de mayor rezago en salud las pérdidas aumentan a 9.3 salud las pérdidas aumentan a
semanas de “vida sana”; en cambio, en las áreas más desarrolladas éstas 9.3 semanas de “vida sana”;
disminuyen a 6.4 semanas (cuadro 1.2). en cambio, en las áreas más
desarrolladas éstas disminuyen
En números absolutos las zonas de rezago extremo y de transición a 6.4 semanas
intermedia de la mortalidad son las que más contribuyen al peso nacional de la
enfermedad, con 28% y 24% respectivamente. En cambio las pérdidas de
AVISA per cápita muestran una tendencia decreciente conforme se avanza en
la transición de la mortalidad. Las zonas de mayor rezago presentan una razón En México se ubican en un
de 178 y de 145 por mil habitantes, respectivamente; en cambio, en el área de lugar intermedio con respecto
transición avanzada la razón de AVISA perdidos es de 123 por mil habitantes. a las regiones del mundo, y
En la figura 1.9 se muestra la razón de AVISA per cápita en México y en otras que su perfil por causas se
asemeja al de China aunque
regiones del mundo, sumando las pérdidas por muertes prematuras y las todavía se registra una carga
relacionadas con discapacidad en tres grandes grupos de causas; en ella se muy importante relacionada
observa que los años de vida saludable perdidos en México se ubican en un con enfermedades propias del
rezago
lugar intermedio con respecto a las regiones del mundo, y que su perfil por
causas se asemeja al de China aunque todavía se registra una carga muy
importante relacionada con enfermedades propias del rezago.
39
CUADRO 1.2
AVISA PERDIDOS POR REGIÓN DEL PAÍS Y EQUIVALENCIAS EN MESES
Y NÚMERO DE DEFUNCIONES EN LA INFANCIA. MÉXICO, 1994
Regiones AVISA perdidos Potencial de vida salu- Defunciones en la

(miles) dable perdida (meses) infancia (veces en
relación con 1994)
Rezago Extremo 3 642 2.2 3.5

Area Rural 6 195 1.9 5.1
Rezago Rural 1 586 1.8 3.9
Transición Intermedia 2 581 1.7 4.8
Transición Incipiente 3 119 1.7 4.5
Area Urbana 6 825 1.6 3.8
Transición Avanzada 2 092 1.5 6.6
Nacional 13 019 1.8 4.4
AVISA perdidos por género y grupo de edad

En 1994, la mayor pérdida de
AVISA se presentó en el sexo
En 1994, la mayor pérdida de AVISA se presentó en el sexo masculino,
masculino, independientemente del lugar de residencia y grupo de edad. Durante ese año
independientemente del lugar los hombres perdieron 7.6 millones de AVISA y las mujeres 5.4 millones, que
de residencia y grupo de expresados per cápita representan un riesgo 1.5 veces mayor para los hombres.
edad. Durante ese año los
En el cuadro 3 del anexo, se presenta la cantidad de AVISA perdidos entre
hombres perdieron 7.6
millones de AVISA y las varones y mujeres por entidad federativa. El exceso de AVISA perdidos por los
mujeres 5.4 millones, que hombres con respecto a las mujeres varía entre 30 y 70%, según la entidad
expresados per cápita federativa o región. Aunque en los estados más pobres tiende a existir una
representan un riesgo 1.5 menor diferencia, no existe una correlación negativa entre la razón de
veces mayor para los hombres
masculinidad y el nivel de ingresos de los estados.
FIGURA 1.9
AVISA PERDIDOS POR GRUPOS DE CAUSAS EN DISTINTAS REGIONES
DE MÉXICO (1994) Y EL MUNDO)
India
Medio Oriente
Otras Islas Asia
América Latina
Rezago Extremo
China
Países Antes Socialistas
Rezago Infantil
MEXICO
Transición Intermedia Trans, Nut, Reprod.
Transición Incipiente
No Transmisibles
Transición Avanzada
Lesiones
Países Economía Mercado
0 100 200 300 400

AVISA X 1 000 habitantes
40
La diferencia por género aumenta sensiblemente en la población de 15 a 44

años, ya que se duplica el exceso de AVISA perdidos en los varones. En
contraste, tal diferencia disminuye de manera importante en los niños y adultos
mayores de 60 años. En la figura 1.10 se muestra que, en los hombres, existe
una distribución más o menos homogénea entre los tres grandes grupos de
causas, aunque predominan las pérdidas por enfermedades no transmisibles; en
cambio, para las mujeres más de la tercera parte corresponde a las enfermedades
transmisibles, de la nutrición y de la reproducción (grupo I), 55% a las
enfermedades no transmisibles (grupo II) y sólo 10% a lesiones accidentales e
intencionales (grupo III). La diferencia en la distribución por género se da sobre
todo en el grupo de las lesiones: por cada AVISA que pierde una mujer a causa
de lesión, los varones pierden cuatro (en Oaxaca y Morelos la relación es 5 a
1). En cambio, para los grupos de enfermedades I y II, la pérdida de AVISA en En el medio rural la mayor
los varones es sólo 15% mayor que en las mujeres. cantidad de los AVISA
perdidos per cápita es entre
Por otra parte, como se puede apreciar en la figura 1.11, la distribución del los menores de cinco años; en
peso de la enfermedad por grupos de edad en el medio rural es diferente a la que cambio, en el medio urbano
se presenta en el medio urbano. En el primer caso la mayor cantidad de los las pérdidas son más elevadas
AVISA perdidos per cápita es entre los menores de cinco años; desciende en en los adultos mayores
el grupo de 5 a 14 años e inicia un incremento paulatino a partir de esa edad.
En cambio, en el medio urbano las pérdidas son más elevadas en los adultos
mayores que en los menores de edad. La desventaja de los menores
La distribución de AVISA perdidos por grupos de edad se modifica si se de cinco años según las
analiza según causas de enfermedad. En las enfermedades transmisibles, de la causas de enfermedad es
palpable sobre todo en el
nutrición y reproducción, el mayor peso (70%) recae en los menores de cinco
medio rural; de hecho, la
años. Esta desventaja es palpable sobre todo en el medio rural; de hecho, la carga de enfermedad que los
carga de enfermedad que los tres grupos de causas imponen a los niños del tres grupos de causas imponen
medio urbano es inferior a la que el grupo I genera sobre los menores de cinco a los niños del medio urbano
años del medio rural. es inferior a la que el grupo I
genera sobre los menores de
cinco años del medio rural
FIGURA 1.10
AVISA PERDIDOS POR GÉNERO Y CAUSAS. MÉXICO, 1994
Enf. transmisibles,
Enf. transmisibles,
de la nutrición y de la reproducción de la nutrición y de la reproducción
Lesiones
35%
27%
Lesiones
10%
30%
Enfermedades Enfermedades
no transmisibles no transmisibles
43% 55%
HOMBRES MUJERES
Total: 7.7 millones Total: 5.4 millones
Fuente: Lozano R, 1996
41
FIGURA 1.11
AVISA PERDIDOS POR GRUPOS DE EDAD Y CAUSAS, SEGÚN ÁREA DE RESIDENCIA. MÉXICO, 1994
AVISA x 1 000 hab. AVISA x 1 000 hab.

500 500
RURAL URBANA
400 400
300 300
200 200
100 100
0 0
0-4 5-14 15-44 45-59 60+ 0-4 5-14 15-44 45-59 60+
Enf. transmisibles Enfermedades Lesiones

Las enfermedades no transmisibles afectan de manera parecida a todos los

grupos de edad, aunque en términos absolutos la mayor parte de la carga se
concentra en la población mayor de 45 años. Con respecto a las lesiones, la
distribución es diferente a la de los otros dos grupos de causas ya que las
pérdidas aumentan conforme avanza la edad hasta llegar al grupo de 15 a 44
años, y después descienden.
AVISA perdidos en México en diferentes subpoblaciones:

comparaciones regionales
En 1994 se perdieron 4.2 En 1994 se perdieron 4.2 millones de AVISA en los menores de cinco años, lo
millones de AVISA en los que representa un tercio del peso de la enfermedad en México. Este dato resulta
menores de cinco años, lo que
relevante si se compara con el resultado de otras regiones del mundo: en África
representa un tercio del peso
de la enfermedad en México y en la India alrededor de 50% del peso de la enfermedad recae en los menores
de cinco años; en cambio, en los países desarrollados la cifra no excede el 10%.
Una forma de evaluar las áreas de mayor rezago en nuestro país es compa-
rando la proporción de AVISA perdidos en menores de cinco años por entidad
federativa. En 1994 Chiapas y Guerrero concentraron más de 40% del peso de
la enfermedad estatal en este grupo de edad; en cambio, en los estados de la
frontera norte y el Distrito Federal la proporción de AVISA perdidos por niños de
En el año de referencia se esa edad no rebasa 25%. En China se alcanza una cifra semejante a esta última.
perdieron 381 AVISA por cada En el año de referencia se perdieron 381 AVISA por cada 1 000 habitantes
1 000 habitantes menores de
cinco años
menores de cinco años. En el medio rural la razón es de 461 por 1 000, mientras
42
que en el medio urbano es de 308 por 1 000. Las causas que más contribuyen
a esta pérdida son las enfermedades transmisibles, de la reproducción y de la
nutrición (64%); en segundo lugar están las no transmisibles (28%), y por
último las lesiones (8%). Este perfil se modifica ligeramente en el medio
urbano, en donde disminuye la importancia de las enfermedades propias del
rezago y aumentan las de los otros dos grupos.
En la figura 1.12 se puede observar que, en términos de AVISA perdidos,
México se ubica a la mitad del camino entre los países en transición demográfica
y los países desarrollados. Al interior de la República, la pérdida de AVISA en
menores de cinco años es dos veces mayor en la región con rezago extremo que
en la de transición avanzada. La diferencia entre esas regiones se acentúa al
comparar las pérdidas ocasionadas por las enfermedades del grupo I, pero En menores de cinco años,
México se ubica a la mitad del
desaparece al comparar el peso de la enfermedad provocado por lesiones. camino entre los países en
Del total de AVISA perdidos en menores de cinco años, 55% corresponde transición demográfica y los
al sexo masculino y 45% al femenino. La mayor parte de estas pérdidas se debe a países desarrollados. Al
interior de la República, la
muertes y sólo 29% a discapacidad. Por esta razón, prácticamente no hay
pérdida de AVISA es dos veces
diferencias en el orden de las principales causas de pérdidas al usar dos indicadores mayor en la región con rezago
de necesidades de salud (mortalidad y AVISA perdidos). Como se puede apreciar extremo que en la de
en el cuadro 1.3, las afecciones perinatales –donde se incluyen fundamental- transición avanzada
mente problemas de prematurez, bajo peso al nacer y traumas obstétricos– ocupan

el primer lugar con 1.3 millones de AVISA perdidos (75% de APMP y 25%
de AVD); en segundo lugar se encuentran las anomalías congénitas (malforma-
ciones cardiacas, malformaciones del sistema nervioso, etc.) con 640 mil (60%
APMP y 40% AVD), y las infecciones respiratorias (neumonías, infecciones
respiratorias altas y otitis) con 552 mil AVISA (80% APMP y 20% AVD). Las
seis primeras causas concentran 80% del total de las pérdidas.
FIGURA 1.12
AVISA PERDIDOS EN MENORES DE CINCO AÑOS POR GRUPOS DE CAUSAS,
EN DISTINTAS REGIONES DE MÉXICO Y EL MUNDO, 1994
India
Medio Oriente
Otras Islas Asia
América Latina
Rezago Extremo
China
Rezago Infantil
MEXICO
Transición Intermedia
Transición Incipiente Trans, Nut, Reprod.
Transición Avanzada No Transmisibles
Lesiones
Países Desarrollados
0 200 400 600 800 1000 1200
43
CUADRO 1.3
ORDEN DE LAS PRINCIPALES NECESIDADES DE SALUD
POBLACIÓN MENOR DE CINCO AÑOS. MÉXICO, 1994
Causa Mortalidad AVISA
Afecciones perinatales 1 1
Infecciones respiratorias 2 3
Anomalías congénitas 3 2
Diarreas 4 4
Lesiones accidentales 5 6
Enf. de la nutrición 6 5
Septicemia 7 8
Meningitis 8 13
En la población de 5 a 14
años de edad se perdieron 935
mil AVISA, cifra que En la población de 5 a 14 años de edad se perdieron 935 mil AVISA, cifra
representa 7% del total del
peso de la enfermedad en el
que representa 7% del total del peso de la enfermedad en el país. En los
país escolares las pérdidas en los varones son mayores (59%) que en las mujeres
(41%). A diferencia de los otros grupos de edad, los escolares se distinguen por
dos características: a) son el grupo de edad con mayor homogeneidad en la
A diferencia de los otros proporción de AVISA perdidos en los grandes grupos de causas (37% las
grupos de edad, los escolares lesiones, 34% las enfermedades no transmisibles y 28% las transmisibles, de
se distinguen por dos la nutrición y de la reproducción); y b) son el grupo de edad que presenta menor
características: a) son el grupo
de edad con mayor mortalidad. De hecho, si se considerara solamente la proporción de defunciones,
homogeneidad en la en este grupo de edad estarían solamente 2% del total de las defunciones,
proporción de AVISA perdidos proporción que es de 3% en Chiapas y de 1% en el D.F. Al incorporar las
en los grandes grupos de
causas (37% las lesiones, 34%
pérdidas por discapacidad se incrementa su importancia, ascendiendo 8% del
las enfermedades no total. En este grupo de edad, en todas las regiones y en ambos sexos, por cada
transmisibles y 28% las AVISA que se pierde a causa de muerte prematura, se pierden dos por
transmisibles, de la nutrición y discapacidad; por esta razón, el orden de necesidades es diferente empleando
de la reproducción); y b) son
el grupo de edad que presenta la mortalidad como criterio de priorización que si se usan los AVISA.
menor mortalidad En el cuadro 1.4 se muestra que enfermedades como leucemia, neumonía
y desnutrición proteínico-calórica –que aparecerían dentro de las primeras
causas de muerte–, descienden después del lugar 10 al incluir la discapacidad,
Por su parte, el grupo de pues sus lugares son tomados por enfermedades como las parasitosis intestinales,
adultos jóvenes (15 a 44 años epilepsia y asma bronquial, cuya prevalencia es más elevada.
de edad) registra 4.4 millones
Por su parte, el grupo de adultos jóvenes (15 a 44 años de edad) registra 4.4
de AVISA perdidos (34% del
peso de la enfermedad millones de AVISA perdidos (34% del peso de la enfermedad nacional). De
nacional). De ellos, dos tercios ellos, dos tercios corresponden a varones (2.9 millones) y un tercio a mujeres
corresponden a varones (2.9 (1.4 millones).
millones) y un tercio a mujeres
(1.4 millones) La cantidad de AVISA perdidos por género se modifica según el grupo de
causas. El grupo de enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la
reproducción, dado que contiene las afecciones maternas, registra un exceso de
44
CUADRO 1.4
ORDEN DE LAS PRINCIPALES NECESIDADES DE SALUD
POBLACIÓN DE 5 A 14 AÑOS. MÉXICO, 1994
Causa Mortalidad AVISA
Atropellados 1 1
Ahogamientos 2 10
Leucemia 3 11
Homicidios y violencias 4 9
Ocupantes de accidentes por
vehículo de motor 5 2
Neumonía 6 13
Diarrea 7 5
Caídas 8 8
Desnutrición 9 19
Anemia 10 6
riesgo en las mujeres, que desaparece al eliminar tales padecimientos (cuadro

1.5). Por otra parte, el riesgo de perder un año de vida por enfermedades no
transmisibles es 20% superior en varones que en mujeres. Dicho riesgo es 7
veces mayor cuando se refiere a las lesiones, pero al analizar los homicidios,
el riesgo en los varones en 11 veces mayor. Esto en gran medida se explica por
razones de género; los hombres jóvenes están más expuestos a morir de un Los AVISA perdidos por
homicidio en la vía pública, mientras que las mujeres están más expuestas a mujeres en edad fértil
sufrir una agresión o morir por un asesinato cometido por un familiar o por la representan cerca del 10% del
peso nacional de la
pareja. Los AVISA perdidos por mujeres en edad fértil representan cerca del enfermedad. De esta cantidad,
10% del peso nacional de la enfermedad. De esta cantidad, 40% corresponde 40% corresponde a muertes
a muertes prematuras y 60% a los años vividos con discapacidad. Los prematuras y 60% a los años
vividos con discapacidad. Los
padecimientos que más afectan en esta edad están relacionados con enfermedades
padecimientos que más
no transmisibles (59% del total), que en un nivel más desagregado estarían afectan en esta edad están
representadas por enfermedades neuropsiquiátricas (13%), cardiovasculares relacionados con
(9%), neoplasias malignas (9%) y enfermedades musculoesqueléticas (5%). enfermedades no transmisibles
CUADRO 1.5
AVISA PERDIDOS POR GRUPO DE CAUSAS Y GÉNERO EN ADULTOS JÓVENES.
MÉXICO, 1994 (TASA POR 1 000 HABITANTES)
Causas Mujeres Hombres H/M
E. transmisibles, de la nutrición
y de la reproducción 15.9 13.3 0.8
No transmisibles 39.1 48.4 1.2
Lesiones 10.8 75.7 7.0
Total 65.7 137.5 2.1
Fuente: INEGI, 1992; Lozano R, 1996.
45
Al desagregar las causas de enfermedad y comparar el orden de las

principales necesidades de salud de las mujeres jóvenes a nivel nacional, se
observa que el perfil que resulta al ordenar con base en la mortalidad es
diferente al que se genera al ordenar por AVISA; el cambio se debe
fundamentalmente al tomar en cuenta la morbilidad (años vividos con
discapacidad). Por ejemplo, los tumores de cérvix y de mama –que son la
principal causa de muerte– descienden de lugar debido a la poca cantidad de
años vividos con discapacidad; de contar con mejor cobertura y con mayor
efectividad de los programas de detección masiva, posiblemente disminuiría la
letalidad de ambas enfermedades y se les ubicaría en lugares de menor
importancia. En contraste, dentro de las principales causas de AVISA perdidos
emergen la anemia, los trastornos depresivos, las enfermedades de transmisión
sexual –excepto VIH– y la artritis reumatoide, todos ellos padecimientos que
generan pocas defunciones en general, y en particular en mujeres jóvenes. En
esa misma situación están los accidentes de vehículo de motor y la diabetes,
cuyas secuelas acumulan suficientes años de vida con discapacidad para elevar
el nivel de prioridad.
No obstante las grandes variaciones al interior del país, las pérdidas de
AVISA registradas por las mujeres en edad fértil en México son relativamente
bajas y homogéneas, en comparación con las de otras regiones del mundo. Las
regiones con más peso de enfermedad ubican sus tasas por abajo de las de China
y por arriba de las de los países con economía de mercado. La región de
transición avanzada registra cifras que quedan por abajo de las de esos países,
esto posiblemente se explique por el menor riesgo de enfermar o morir por
enfermedades no transmisibles. (figura 1.13).
FIGURA 1.13
AVISA PERDIDOS EN MUJERES DE 15 A 44 AÑOS POR GRUPOS DE CAUSAS,
India
América Latina
Medio Oriente
Otras Islas Asia
China
Rezago Extremo
MEXICO Trans, Nut, Reprod.
Rezago infantil No Transmisibles
Transición Incipiente Lesiones
Países Economía Mercado
Transición Avanzada
0 50 100 150 200

46
En los varones de la misma edad sucede lo contrario. En los hombres de 15

a 44 años se concentra la quinta parte del peso de la enfermedad nacional. En los varones de la misma
Llama la atención que, en este grupo de edad, la pérdida de más de la mitad de edad sucede lo contrario. En
los AVISA (1.6 millones) se debe a lesiones (59% no intencionales y 41% los hombres de 15 a 44 años
se concentra la quinta parte
intencionales), más de la tercera parte a enfermedades no transmisibles y una
del peso de la enfermedad
baja proporción (10%) a enfermedades propias del rezago. nacional. Llama la atención
Las regiones con mayores pérdidas por habitante ubicaron sus tasas por que, en este grupo de edad, la
arriba de las de la India y las regiones con menores pérdidas, por arriba de las pérdida de más de la mitad de
los AVISA (1.6 millones) se
de China (figura 1.14). Esta heterogeneidad se establece fundamentalmente
debe a lesiones (59%
por la elevada carga relacionada con las lesiones; en todas las regiones del país no intencionales y 41%
el exceso de riesgo de perder un AVISA por lesiones es al menos dos veces intencionales), más de la
mayor que en los países desarrollados, aunque en la región de mayor rezago el tercera parte a enfermedades
no transmisibles y una baja
riesgo se incrementa a tres. proporción (10%) a
Durante 1994, el grupo de adultos de 45 a 59 años de edad registró la enfermedades propias del
pérdida de 1.7 millones de AVISA; es decir, 13% del total para todos los grupos rezago
en el año. En este grupo de edad, los varones pierden 1.4 AVISA por cada uno
que pierden las mujeres. A partir de los 45 años de edad, el peso se debe
principalmente a enfermedades no transmisibles (88% en mujeres y 77% en Durante 1994, el grupo de
hombres); les siguen en importancia las lesiones (10%) y finalmente las adultos de 45 a 59 años de
enfermedades transmisibles (8%). Entre los adultos maduros (45 a 59 años) edad registró la pérdida de 1.7
millones de AVISA; es decir,
–independientemente del género y de la ubicación geográfica–, la mayor parte 13% del total para todos los
del peso de la enfermedad (54%) se debió a muertes y en menor proporción grupos en el año
(46%), a discapacidades.
FIGURA 1.14
AVISA PERDIDOS EN HOMBRESDE 15 A 44 AÑOS POR GRUPOS DE CAUSAS,
América Latina
Rezago Extremo
India
Otras Islas Asiaticas
Transición Incipiente
MEXICO
Medio Oriente
Rezago Infantil Trans, Nut, Reprod.
Transición Avanzada No Transmisibles
China
Lesiones
Países Desarrollados
0 50 100 150 200

47
Finalmente, el peso de la enfermedad en los adultos de 60 años o más

ascendió a 1.8 millones de AVISA perdidos, que equivalen a 14% del total. En
otras regiones del mundo, la situación para este grupo de edad es mas o menos
parecida: las naciones con menos AVISA perdidos per cápita registran una alta
participación de los mayores de 60 años en el peso de la enfermedad; en países
desarrollados este grupo de edad llega a concentrar más de 40% de los AVISA
perdidos. En cambio, en los países con altas pérdidas tal participación es menor
y en los países de África al sur del Sahara sólo 4% del total corresponde a este
grupo. En nuestro país, en el Distrito Federal y en Nuevo León casi una quinta
Si se compara el peso de la parte del peso de la enfermedad es en mayores de 60 años; en contraste, Chiapas
enfermedad de los adultos y Guerrero no superan 8%.
mayores en México con lo
observado en el resto del Si se compara el peso de la enfermedad de los adultos mayores en México
mundo, se encontrará que con lo observado en el resto del mundo, se encontrará que nuestro país presenta
nuestro país presenta una una pérdida per cápita de baja magnitud, que supera ligeramente a los países
pérdida per cápita de baja desarrollados pero que se encuentra por abajo de las demás regiones analizadas.
magnitud, que supera
ligeramente a los países La mayor parte de las pérdidas se agrupa alrededor de las enfermedades no
desarrollados pero que se transmisibles (85%) y el resto se divide por igual entre las transmisibles y las
encuentra por abajo de las lesiones.
demás regiones analizadas En este grupo de edad la mayor cantidad de AVISA perdidos se debe a
muertes prematuras (60%) y una proporción menor a discapacidad (40%); por
esa razón el orden de las prioridades derivado de la mortalidad es parecido al
generado por los AVISA en los tres primeros lugares y posteriormente se
añaden a la lista de prioridades enfermedades discapacitantes como la artritis
reumatoide, demencias. osteoartritis y las caídas.
Variaciones estatales del peso de la enfermedad
El peso de la enfermedad en México se caracteriza por una sobresaliente

heterogeneidad regional, que puede ilustrarse con algunos de los resultados
obtenidos a nivel estatal (véase cuadro 4 del Apéndice). Ciertamente, el peso
de la enfermedad es mayor en los estados que se localizan en las zonas de rezago
extremo; de hecho, como se había mencionado anteriormente, en ellos se
concentra más del 30% de la carga del país, a pesar de que en total comprenden
sólo 20% de la población nacional.
Las variaciones interestatales más importantes se registran en la proporción
de AVISA perdidos por edades y por causas de enfermedad. A nivel nacional,
del total de AVISA perdidos, 41% ocurre en menores de 15 años; sin embargo,
en ocho estados del país, la cifra asciende a 50%, y en otros 5 desciende a 30%.
Los estados más rezagados Los estados más rezagados concentran la mayor carga originada por los
concentran la mayor carga
originada por los padecimientos del grupo I: Oaxaca presenta una pérdida de AVISA cinco veces
padecimientos del grupo I mayor que Nuevo León, estado con las menores pérdidas per cápita por estas
causas; en Chiapas, la pérdida es cuatro veces más grande; Guerrero, Puebla e
Hidalgo, triplican la cifra. En otros grupos de edad y en otras causas, la
variación entre las regiones es menor; de hecho, en algunos casos, como las
lesiones, las diferencias son mínimas
48
A continuación se analiza la asociación que existe entre las necesidades de

salud (medidas según el peso de la enfermedad) y dos indicadores de desarrollo
social medidos a nivel estatal: a) el producto interno bruto per cápita en 1993,
que permite evaluar el grado de riqueza generada, y b) el promedio de
escolaridad de cada entidad, derivado del censo de 1990, que establece parte Los resultados muestran que el
del capital humano. PIB explica 50% de la
Los resultados muestran que el PIB explica 50% de la variación del peso variación del peso de la
de la enfermedad entre los estados. Como se aprecia en la figura 1.15, las enfermedad entre los estados;
las entidades con mayor
entidades con mayor ingreso per cápita son las que presentan menor carga ingreso per cápita son las que
adversa. Destaca que el ajuste de estas dos variables es mediante un modelo presentan menor carga
exponencial. El esfuerzo que se requiere para disminuir el peso de la enfermedad adversa
cuando los ingresos son bajos es menor en comparación con lo que habría que
hacer a partir de cierto nivel de ingresos.
Por su parte, el promedio de escolaridad explica 70% de la variación de la El promedio de escolaridad
carga de la enfermedad interestatal y resulta un indicador de desarrollo social explica 70% de la variación
muy sensible a la variación. Al igual que en el PIB per cápita, el modelo que de la carga de la enfermedad
interestatal y resulta un
mejor ajusta ambas variables es exponencial, observándose que el progreso en indicador de desarrollo social
salud antes de los 5.5 años de escolaridad promedio es relativamente más fácil muy sensible a la variación
que después de ese nivel (figura 1.16).
El cuadro 1.6 resume la asociación entre los indicadores de desarrollo y los
grandes grupos de causas; presenta el coeficiente de correlación e indica
cuando la asociación entre ambas variables fue estadísticamente significativa.
FIGURA 1.15
TOTAL DE AVISA PERDIDOS POR ENTIDAD FEDERATIVA
Y NIVEL DE PIB PER CÁPITA. MÉXICO, 1994
AVISA x 1 000 hab.

240
220
200
180
160
140
120
100
7.5 8 8.5 9 9.5
PIB per cápita 1993
Fuente: Sistema de Cuentas Nacionales, 1996 (PIB); Lozano R, 1996 (AVISA).
49
FIGURA 1.16
TOTAL DE AVISA PERDIDOS POR ENTIDAD FEDERATIVA
Y ESCOLARIDAD PROMEDIO. MÉXICO, 1994
AVISA x 1 000 hab.

240
220
200
180
160
140
120
100
3.5 4.5 5.5 6.5 7.5
Escolaridad promedio (en años)
Fuente: INEGI, 1992; Lozano R, 1996
Los datos presentados en el cuadro 1.6 permiten hacer las siguientes

consideraciones:
La variación interestatal del a) La variación interestatal del peso total de la enfermedad se debe, en gran
peso total de la enfermedad se
debe, en gran medida, a la medida, a la variación de las enfermedades propias del rezago. Estas
variación de las enfermedades enfermedades son las que más se asocian con los indicadores de desarrollo,
propias del rezago confirmándose que a menor riqueza social generada o menor capital
En lo que se refiere a las
humano, mayor es el rezago epidemiológico.
enfermedades no b) En lo que se refiere a las enfermedades no transmisibles, existe mayor
transmisibles, existe mayor dispersión que en las enfermedades propias del rezago, pero ya se insinúa
dispersión que en las una tendencia de relación entre los indicadores seleccionados y la carga de
enfermedades propias del
rezago, pero ya se insinúa una la enfermedad. Ello confirma que los padecimientos no transmisibles
tendencia de relación entre los juegan un papel cada vez más importante en los estados rezagados y dejan
indicadores seleccionados y la de ser “exclusivos” de los estados avanzados.
carga de la enfermedad
c) Para el caso de las lesiones no se aprecia ningún patrón definido entre los
Para el caso de las lesiones no indicadores seleccionados y la carga de la enfermedad. Al desagregar por
se aprecia ningún patrón causas específicas, los homicidios son los que más se asocian con la
definido entre los indicadores
variación estatal de los indicadores de desarrollo; sin embargo, su asociación
seleccionados y la carga de la
enfermedad es tan débil que no permite llegar a conclusiones sólidas.
Priorización de necesidades de salud en México
Como ya se mencionó, en el desarrollo de este trabajo existe un especial interés

por incluir las estimaciones de discapacidad de las enfermedades en la
determinación de prioridades en México. Particularmente en aquellos
50
CUADRO 1.6
COEFICIENTE DE CORRELACIÓN ENTRE INDICADORES SOCIALES Y EL PESO DE
LA ENFERMEDAD DE TRES GRANDES GRUPOS DE CAUSAS. MÉXICO, 1994
Indicador Enfermedades Enfermedades Lesiones

transmisibles de la no accidentales e
nutrición y de la transmisibles intencionales
reproducción
PIB 1993 .38* .25** .11

Escolaridad promedio .69* .29** .07
*p < 0.001 **p < 0.05

Fuentes: Conapo, 1993; SHCP, 1996; INEGI, 1992; Lozano R, 1996.
padecimientos en los que se cuenta con poca información, se parte de la premisa

de que en el proceso de toma de decisiones en salud es mejor contar con
estimaciones aproximadas que no incluir las enfermedades por falta de estima-
ciones. Por eso consideramos que la exclusión de enfermedades por falta de cifras
posterga acciones en salud, y dificulta la determinación de prioridades y la
asignación de recursos, además de que favorece la inequidad. Los datos
presentados en el documento y en los anexos representan la mejor estimación
alcanzada hasta el momento de años vividos con discapacidad; no obstante, estas
cifras pueden ser mejoradas en la medida en que se incorpore más información
empírica y se evalúe mejor la consistencia interna de los estimadores.
El interés por incluir la morbilidad agregada a la mortalidad para la
determinación de prioridades no es arbitrario, se basa en diferentes hechos
mostrados a lo largo del texto:
1. La mortalidad prematura contribuye con 57% del peso de la enfermedad

y el resto proviene del componente de discapacidad.
2. La importancia de incluir la discapacidad dentro de los criterios de La mortalidad prematura
contribuye con 57% del peso
priorización se observa fundamentalmente en la presencia de enfermedades
de la enfermedad y el resto
de baja letalidad y alta prevalencia, como las enfermedades proviene del componente de
neuropsiquiátricas, las de transmisión sexual o las parasitosis intestinales discapacidad
en los escolares.
3. La transición epidemiológica en México sigue su curso y con la información La importancia de incluir la
actualizada se confirma el modelo dilatado-polarizado señalado para discapacidad dentro de los
México (Frenk y col., 1989). En términos de mortalidad, se establece la criterios de priorización se
observa fundamentalmente en
importancia de las enfermedades no transmisibles por encima de las
la presencia de enfermedades
transmisibles en los grupos de edad arriba de los 15 años y en ambos sexos, de baja letalidad y alta
aunque este perfil no es similar en las áreas rurales y en las áreas urbanas. prevalencia, como las
enfermedades
A lo largo del texto se mostró la jerarquización de las necesidades de salud neuropsiquiátricas, las de
transmisión sexual o las
mediante la medición del peso de la enfermedad (número de AVISA perdidos) parasitosis intestinales en los
y la mortalidad en cada uno de los grupos de edad, encontrando que en la mayoría escolares
de los casos el orden de prioridades definido por cada indicador no es el mismo.
51
A manera de síntesis, se presentan en el cuadro 1.7 las necesidades de salud

prioritarias en México comparando tres indicadores, la mortalidad ajustada por
edad, los años de vida potencialmente perdidos (usando como límite de vida 70
años) y los AVISA. Cabe aclarar que la lista de enfermedades no incluye
agrupaciones de padecimientos para los cuales no hay intervenciones de salud
específicas, por ejemplo, enfermedades del corazón o tumores malignos, sino
que estas aparecen en un nivel de desagregación en el cual sí es posible definir
intervenciones en salud específicas. En el cuadro 1.7 se presentan en la primera
columna las doce principales causas de muerte que reflejan el patrón de
transición epidemiológica que caracteriza al país: enfermedades no transmisibles
que se presentan en edades avanzadas con excepción de la neumonía, las
enfermedades diarreicas y la desnutrición, las demás representan problemas
emergentes.
La segunda columna presenta un indicador que dimensiona las necesidades
de salud considerando el tiempo como la unidad de medida y que
simultáneamente controla el efecto de la edad. Por esa razón, las enfermedades
propias de la infancia o del rezago epidemiológico recuperan importancia y
ascienden de lugar. La neumonía avanza al primer lugar, la diarrea al tercero
y la desnutrición al sexto; en contraposición las enfermeades de los adultos
mayores descienden de lugar llegando incluso a desaparecer de las 12 principales
necesidades de salud, tal es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o de la cardiopatía hipertensiva. Empleando este indicador de necesidades
se incluirían dentro de las 12 principales los atropellamientos y los ahogamientos.
CUADRO 1.7.
NECESIDADES DE SALUD PRIORITARIAS EMPLEANDO TRES INDICADORES. MÉXICO, 1994
Mortalidad Años de Vida Años de Vida

ajustada Potencialmente Saludable
Causas por edad Perdidos Perdidos
Cardiopatía isquémica 1 9 6
Diabetes mellitus 2 8 4
Neumonía 3 1 3
Enfermedad cerebrovascular 4 11 11
Cirrosis hepática 5 4 8
Homicidio y lesiones a terceros 6 2 1
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 7 17 19
Diarrea aguda 8 3 7
Desnutrición proteínico-calórica 9 6 9
Nefritis y nefrosis 10 12 14
Accidentes de vehículo de motor (ocupantes) 11 5 2
Cardiopatía hipertensiva 12 27 21
52
La tercera columna además de controlar el efecto de la edad añade el

componente de discapacidad a la evaluación de las necesidades de la población
y nuevamente modifica el orden de las prioridades. En este caso avanzan al
primer lugar los homicidios y las lesiones a terceros, al segundo lugar los
accidentes por vehículo de motor con lesiones en los ocupantes y los
atropellamientos en el quinto lugar. Usando este indicador la diabetes mellitus
y la cardiopatía isquémica recuperan importancia dentro de los primeros
lugares y se incluyen las muertes y discapacidades ocasionadas por la
dependencia al alcohol.
Concluyendo con el ejercicio de jerarquización se analizan las 105
enfermedades y lesiones estudiadas, para todos los grupos de edad y en ambos
sexos, a las cuales se les compara según el orden basado en ambos indicadores
(mortalidad y AVISA). En la figura 1.17 se muestran las enfermedades en
orden decreciente; en el cuadro inferior del lado izquierdo destacan las 15
necesidades prioritarias por ambos criterios. Al continuar la línea ubicada en
el lugar número 20 para ambos indicadores, se observan aquellas enfermedades
que los indicadores no están incluyendo; por ejemplo, los AVISA no incluyen
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el cáncer de pulmón, de estómago,
o el de cérvix y, en contraste, sí incluye el VIH-SIDA, la demencia, la artritis
reumatoide, las parasitosis intestinales y la osteoartritis, que no se consideran
en la mortalidad. Para incluir las 20 principales causas de muerte, los AVISA
tendrían que recorrerse al lugar 45; en cambio, para incluir las 20 principales
causas de AVISA perdidos la mortalidad tendría que recorrerse al lugar 65.
FIGURA 1.17
COMPARACIÓN EN EL ORDEN DE 105 ENFERMEDADES USANDO DOS
INDICADORES DE SALUD. MÉXICO, 1994
Orden por AVISA

105
Tétanos
92
79
Cáncer de hígado
66
53
Ca. de estómago
Ca. de pulmón ETS-excepto VIH Cataratas
40
CaCu Ascaridiasis
27 EPOC TB Trastornos depresivos
20 Demencia Osteoartritis
14 VIH/SIDA Artritis Parasitosis intestinal
1
1 14 20 27 40 53 66 79 92 105
Orden por mortalidad
Fuente: INEGI, 1992; Lozano R, 1996.
53
Lo anterior muestra las imperfecciones de ambos indicadores pero, a la luz

del cambio epidemiológico, resulta más incluyente el que mide la discapacidad
junto con la mortalidad. En la misma figura se observa que enfermedades como
la tuberculosis o los trastornos depresivos están en el mismo nivel de importancia
si consideramos los AVISA y están fuera de las más importantes si consideramos
mortalidad. De la misma manera estarían las enfermedades de transmisión
sexual o las cataratas con respecto al cáncer de pulmón o de estómago ( la lista
de las primeras cincuenta enfermedades se presenta en el cuadro 5 del Anexo).
CONCLUSIONES
Como se ha podido constatar a lo largo del texto, una de las tareas impostergables
para la salud pública en México consiste en disminuir el rezago epidemiológico.
No obstante el consenso y la premura que existe alrededor de este problema es
fundamental, en primera instancia, identificar las dimensiones del rezago y
ubicar las zonas más rezagadas al interior del país. Por ejemplo, al usar la
esperanza de vida como indicador del rezago se confirma que a lo largo del
tiempo la distancia entre los estados con menor esperanza de vida al nacer y los
estados con mayor esperanza de vida ha ido disminuyendo, aunque en 1994 los
primeros presentan la esperanza de vida al nacer que tenian los segundos hace
más de 20 años. Asimismo se constata que la esperanza de vida en México ha
mejorado al elevarse las condiciones de vida o la riqueza social, sin embargo,
esta asociación empieza a perder fuerza cuando la esperanza de vida se ubica
entre los 68 y 70 años. El progreso se hace más lento principalmente por la
composición de las causas de enfermedad y muerte.
El desfase en la esperanza de vida alcanzada coincide con la presencia de
patrones epidemiológicos diferentes en determinados grupos de edad y por
determinadas causas. Por ejemplo, la relación entre la probabilidad de morir
en los menores de cinco años y la probabilidad de morir de los adultos de los
diferentes estados de la república nos ha permitido mostrar una propuesta de
estratificación de la mortalidad, distinguiendo zonas de rezago extremo (con
elevada mortalidad antes de los sesenta años) y zonas de transición de la
mortalidad avanzada (con baja mortalidad antes de los sesenta años), en otras
palabras, se estratifica la mortalidad prematura para analizar las desigualdades.
Bajo este criterio de clasificación los análisis del peso de la enfermedad y en
general de las necesidades de salud facilitan la identificación de la magnitud del
rezago y su ubicación geográfica.
El patrón epidemiológico nacional basado en la composición por causas
de muerte muestra que por cada cien defunciones, 63 corresponden a
enfermedades no transmisibles, 24 a enfermedades transmisibles, de la nutrición
o de la reproducción y 13 a lesiones evidenciando con ello la transición en la
composición de las causas de muerte. Hace 50 años la razón entre defunciones
por enfermedades transmisibles y no transmisibles era 4:1; en la actualidad la
relación es 1: 3. Este patrón se repite en todas las entidades independiente-
mente de su mortalidad en la infancia o en adultos. Los estados que componen
la región de rezago extremo presentan dos veces más riesgo de morir en la
54
infancia y 50% más riesgo de morir entre los 15 y los 59 años con respecto a
los estados ubicados en la zona de transición avanzada, no obstante la mitad
de las defunciones en esa zona corresponden a enfermedades no transmisisbles.
En otras palabras, aun en los estados más rezagados la mortalidad por
enfermedades no transmisibles representan la mayor parte de las necesidades
de salud.
Ante un panorama de esas características conviene añadir al indicador de
necesidades de salud, que pretende medir la magnitud y distribución del rezago
epidemiológico, la dimensión de la morbilidad o de la discapacidad para
evaluar con mayor cuidado las pérdidas que presenta la población e identificar
con más precisión las areas de rezago. Mediante este procedimiento se suma
43% de los pérdidas a las que originalmente aporta la mortalidad prematura y
además se incluyen padecimientos que no hubieran aparecido dentro de las
necesidades prioirtarias al usar solamente la mortalidad.
Tal es el caso de las enfermedades neuropsiquiatricas, de las parasitosis
intestinales, de las enfermedades de transmisión sexual, entre otras. De hecho,
el empleo de los AVISA para contabilizar los daños a la salud ponen en
evidencia la subestimación de ciertos problemas de salud emergentes como las
enfermedades mentales y las lesiones accidentales e intencionales. En 1994,
dentro de las cinco principales necesidades de salud encontramos a los
homicidios y lesiones a terceros, a los accidentes de vehículo de motor que
afectan a los ocupantes y los atropellamientos.
Además de los resultados obtenidos, al usar esta metodología para estimar
necesidades de salud prioritarias, se obtienen beneficios colaterales: a) se corrige
el subregistro y la mala clasificación de las causas de muerte, b) se construyen
tablas de vida para cada una de las zonas estudiadas, c) se elaboran bases de datos
que concentran información muy dispersa (incidencia y prevalencia de más de
cien enfermedades), d) se presentan resultados nacionales con diferentes niveles
de desagregación para elaborar comparaciones. El interés por maximizar el uso
de la información y minimizar el error trae estos beneficios colaterales del
estudio.
Es posible que los hallazagos aquí mostrados tengan un efecto doble en el
profesionales de la salud pública, por un lado se espera que estimulen otros
investigadores a seguir el camino y hacer cada vez más rigurosa la estimación
de las necesidades de salud; y por otro lado tambien se espera que el debate
sobre las prioridades de salud incorpore otros indicadores más sensibles al
cambio epidemiológico que se avecina.
Agradecimientos
El autor expresa su agradecimiento a la maestra Sonia Contreras y al doctor

Francisco Franco por su apoyo en la estimación de los Años Vividos con
Discapacidad; a Javier Dorantes por el diseño del sistema computarizado para
estimar los Años de Vida Saludable Perdidos; a Gabriel Camacho y Efrén Mota
por la elaboración de cuadros, figuras y anexos, a los doctores Chris Murray y
Julio Frenk por sus recomendaciones al contenido del documento.
55
REFERENCIAS
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Washington, D.C., Oxford University Press.
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research 8:153-156.
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56
APÉNDICE
CUADRO 1.A
PROBABILIDAD DE MORIR DE LOS HOMBRES DE 0 A14 Y DE 15 A 59 AÑOS, POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS
SEGÚN ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994
transmisibles, transmisibles,
de la nutrición Enfermedades Lesiones de la nutrición Enfermedades Lesiones
y de la no accidentales e y de la no accidentales e
reproducción transmisibles intencionales reproducción transmisibles intencionales
(0q14) (0q14) (0q14) (15q45) (15q45) (15q45)
AGS 0.024 0.012 0.006 0.011 0.095 0.050

BC 0.021 0.008 0.005 0.027 0.184 0.074
BCS 0.018 0.007 0.003 0.011 0.102 0.050
CAM 0.034 0.011 0.004 0.009 0.095 0.055
COAH 0.018 0.010 0.004 0.012 0.107 0.052
COL 0.026 0.007 0.005 0.014 0.116 0.065
CHIS 0.071 0.016 0.004 0.035 0.113 0.083
CHIH 0.021 0.007 0.005 0.015 0.122 0.082
DF 0.024 0.012 0.003 0.025 0.129 0.044
DGO 0.028 0.011 0.005 0.012 0.113 0.095
GTO 0.035 0.011 0.005 0.012 0.111 0.050
GRO 0.051 0.013 0.008 0.022 0.086 0.117
HGO 0.043 0.013 0.005 0.021 0.149 0.058
JAL 0.024 0.011 0.006 0.018 0.118 0.060
MEX 0.030 0.009 0.005 0.017 0.129 0.061
MICH 0.038 0.013 0.008 0.013 0.107 0.107
MOR 0.024 0.010 0.006 0.018 0.100 0.087
NAY 0.030 0.008 0.008 0.016 0.095 0.099
NL 0.015 0.010 0.003 0.015 0.102 0.045
OAX 0.044 0.013 0.004 0.030 0.122 0.095
PUE 0.043 0.014 0.004 0.029 0.140 0.057
QRO 0.029 0.011 0.004 0.015 0.129 0.055
QROO 0.028 0.010 0.003 0.012 0.075 0.073
SLP 0.038 0.015 0.005 0.019 0.113 0.058
SIN 0.026 0.013 0.007 0.015 0.094 0.085
SON 0.023 0.009 0.005 0.014 0.124 0.064
TAB 0.033 0.010 0.004 0.015 0.103 0.089
TAM 0.019 0.009 0.004 0.015 0.103 0.066
TLAX 0.038 0.011 0.005 0.017 0.120 0.046
VER 0.029 0.011 0.002 0.024 0.118 0.051
YUC 0.032 0.014 0.003 0.022 0.109 0.042
ZAC 0.029 0.013 0.011 0.012 0.091 0.062
Rep Mex 0.032 0.011 0.005 0.019 0.117 0.065
57
CUADRO 1.B
PROBABILIDAD DE MORIR DE LOS MUJERES DE 0 A 14 Y DE 15 A 59 AÑOS,
POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS SEGUN ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994
transmisibles, transmisibles,
de la nutrición Enfermedades Lesiones de la nutrición Enfermedades Lesiones
y de la no accidentales e y de la no accidentales e
reproducción transmisibles intencionales reproducción transmisibles intencionales
(0q14) (0q14) (0q14) (15q45) (15q45) (15q45)
AGS 0.018 0.009 0.002 0.007 0.088 0.010

BC 0.017 0.007 0.003 0.008 0.093 0.009
BCS 0.014 0.010 0.002 0.010 0.061 0.007
CAM 0.024 0.012 0.003 0.010 0.084 0.006
COAH 0.014 0.009 0.003 0.010 0.093 0.007
COL 0.017 0.006 0.005 0.007 0.076 0.010
CHIS 0.055 0.013 0.003 0.038 0.103 0.011
CHIH 0.017 0.006 0.004 0.009 0.089 0.013
DF 0.019 0.009 0.002 0.008 0.086 0.008
DGO 0.025 0.009 0.005 0.008 0.088 0.009
GTO 0.027 0.011 0.002 0.011 0.080 0.007
GRO 0.041 0.013 0.005 0.019 0.083 0.015
HGO 0.032 0.013 0.003 0.016 0.093 0.010
JAL 0.018 0.009 0.003 0.010 0.087 0.009
MEX 0.024 0.008 0.004 0.010 0.092 0.010
MICH 0.030 0.011 0.005 0.010 0.086 0.013
MOR 0.020 0.009 0.003 0.011 0.082 0.010
NAY 0.021 0.007 0.005 0.009 0.076 0.011
NL 0.012 0.010 0.002 0.006 0.077 0.008
OAX 0.036 0.012 0.002 0.027 0.093 0.011
PUE 0.034 0.012 0.002 0.022 0.098 0.009
QRO 0.024 0.011 0.004 0.010 0.088 0.009
QROO 0.022 0.009 0.003 0.010 0.064 0.009
SLP 0.029 0.013 0.003 0.015 0.082 0.007
SIN 0.022 0.012 0.004 0.008 0.076 0.009
SON 0.020 0.008 0.003 0.010 0.090 0.008
TAB 0.024 0.012 0.002 0.012 0.094 0.010
TAM 0.014 0.008 0.003 0.006 0.082 0.008
TLAX 0.030 0.012 0.002 0.013 0.085 0.007
VER 0.023 0.009 0.001 0.015 0.081 0.007
YUC 0.024 0.013 0.002 0.011 0.087 0.006
ZAC 0.025 0.012 0.006 0.010 0.084 0.008
Rep Mex 0.026 0.010 0.003 0.013 0.087 0.009
58
CUADRO 1.C
AÑOS DE VIDA SALUDABLES PERDIDOS* EN HOMBRES Y MUJERES
POR ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994
Hombres Mujeres Razon H/M
AGS 143.4 95.3 1.50

BCN 164.2 97.3 1.69
BCS 134.5 84.7 1.59
CAM 155.2 111.4 1.39
COAH 138.1 104.2 1.33
COL 152.4 105.8 1.44
CHIS 239.8 177.1 1.35
CHIH 169.0 108.4 1.56
DF 156.5 107.6 1.45
DGO 187.0 116.4 1.61
GTO 166.6 120.1 1.39
GRO 220.5 145.9 1.51
HGO 183.9 136.2 1.35
JAL 169.0 110.2 1.53
MEX 158.5 109.7 1.44
MICH 207.9 128.6 1.62
MOR 170.9 105.3 1.62
NAY 184.2 107.5 1.71
N.L. 127.6 90.5 1.41
OAX 213.6 152.1 1.40
PUE 193.8 141.0 1.37
QRO 157.7 119.0 1.33
QROO 140.4 90.8 1.55
SLP 184.3 128.9 1.43
SIN 173.2 109.4 1.58
SON 158.8 109.7 1.45
TAB 166.5 118.4 1.41
TAM 147.6 97.0 1.52
TLAX 159.6 122.5 1.30
VER 157.0 112.6 1.40
YUC 159.4 121.3 1.31
ZAC 176.0 129.3 1.36
VALLE MEX 154.8 105.9 1.46
Rep Mex 171.5 118.2 1.45
* AVISA por 1 000 habitantes
59
CUADRO 1.D
AÑOS DE VIDA SALUDABLES PERDIDOS* POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS
SEGUN ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994
Enfermedades
transmisibles,
de la nutrición Enfermedades Lesiones
y de la no accidentales e
reproducción transmisibles intencionales Total
AGS 31.5 62.7 26.5 120.7

BCN 32.1 65.5 32.8 130.4
BCS 27.9 54.6 29.0 111.5
CAM 42.0 64.4 26.6 133.0
COAH 27.3 65.3 27.2 119.7
COL 33.0 62.7 32.6 128.3
CHIS 90.9 83.5 31.8 206.2
CHIH 31.4 64.5 39.9 135.7
DF 35.1 70.3 22.4 127.8
DGO 39.4 65.4 44.2 148.9
GTO 46.3 68.8 27.4 142.5
GRO 66.2 62.2 50.6 179.0
HGO 54.9 76.1 28.5 159.5
JAL 34.5 68.9 33.0 136.4
MEX 39.8 64.6 29.7 134.1
MICH 48.3 68.4 47.8 164.5
MOR 37.6 62.7 35.8 136.0
NAY 39.2 55.9 48.0 143.1
N.L. 23.8 60.9 23.4 108.1
OAX 65.5 77.6 35.8 179.0
PUE 59.8 79.6 24.0 163.4
QRO 39.7 70.5 28.6 138.8
QROO 37.5 51.6 29.5 118.6
SLP 49.6 74.6 28.8 153.0
SIN 36.0 66.1 40.3 142.4
SON 32.7 67.7 32.9 133.3
TAB 45.2 68.1 32.8 146.0
TAM 27.9 59.0 33.5 120.4
TLAX 50.6 67.9 21.6 140.1
VER 45.1 68.0 20.7 133.8
YUC 43.3 74.8 18.7 136.8
ZAC 39.5 69.9 38.8 148.2
Valle Mex 36.2 67.8 25.7 129.7
Rep Mex 44.4 68.6 30.7 143.7
* Tasas ajustadas por edad por 1 000 habitantes.
60
CUADRO 5.E CUADRO 1.E

PRINCIPALES NECESIDADES DE SALUD SEGÚN DOS INDICADORES.
MÉXICO, 1994
Mortalidad ajustada AVISA
1 Cardiopatía isquémica Homicidio y lesiones a terceros

2 Diabetes mellitus Acc. vehículo de motor (ocupantes)
3 Neumonía Neumonía
4 Enf. cerebrovascular Diabetes mellitus
5 Cirrosis hepática Acc. vehículo de motor (atropellados)
6 Homicidio y lesiones a terceros Cardiopatía isquémica
7 Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica Diarrea aguda
8 Diarrea aguda Cirrosis hepática
9 Desnutrición proteinico-calórica Desnutrición proteinico-calórica
10 Nefritis y nefrosis Caídas
11 Acc. vehículo de motor (ocupantes) Enf. cerebrovascular
12 Cardiopatía hipertensiva Dependencia del alcohol
13 Acc. vehículo de motor (atropellados) Anemia
14 Cáncer de tráquea y bronquios Nefritis y nefrosis
15 Caídas Osteoartritris
16 Estómago Artritis reumatoide
17 Tuberculosis Demencias
18 OtrasEnf. endócrinas Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica
19 Cáncer cervicouterino Hernia
20 Anemia VIH/SIDA
21 Dependencia del alcohol Cardiopatía hipertensiva
22 Ahogamiento Ahogamiento
23 Cáncer de hígado Asma
24 Cáncer de próstata Inf. respiratoria superior
25 Septicemia Epilepsia
26 VIH/SIDA Trastornos depresivos
27 Ulcera péptica Diarrea persistente
28 Leucemia Tuberculosis
29 Suicidio Ascaris
30 Inf. respiratoria superior Cáncer cervicouterino
31 Cáncer de mama Leucemia
32 Asma Síndrome de estrés postraumático
33 Sofocación Septicemia
34 Diarrea persistente Suicidio
35 Cáncer de páncreas Tricocefalosis
36 Cáncer de cólon y recto Sofocación
37 Cáncer de vías biliares ETS excepto VIH
38 Epilepsia Esquizofrenia
39 Pericarditis, endocarditis Cáncer de tráquea y bronquios
40 Obstrucción intestinal Enf. inflamatoria pélvica
41 Cardiopatía reumática Cataratas
42 Envenenamientos Quemaduras
43 Demencias Cáncer de mama
44 Picadura por animal venenoso Cáncer de estómago
45 Meninigitis Pericarditis, endocarditis
46 Cáncer de ovario Cisticercosis
47 Quemaduras Enf. periodontal
48 Artritis reumatoide Cardiopatía reumática
49 Melanoma Otitis media
50 Hepatitis Dependencia de drogas
61
2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
CAPÍTULO 2
El VIH/SIDA en América Latina y el Caribe:
un problema prioritario para
la salud y la economía*
José Antonio Izazola Licea
E l Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) fue descrito por

primera vez en 1981 y desde entonces ha tenido una rápida diseminación y un
gran impacto social. A nivel mundial, se estima que casi 28 millones de A nivel mundial, se estima que
personas han contraído el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) desde casi 28 millones de personas
el inicio de esta epidemia; casi dos millones de ellos en América Latina y el han contraído el VIH desde el
inicio de esta epidemia; casi
Caribe (UNAIDS, 1996). El SIDA también ha tenido un impacto negativo en dos millones de ellos en
la salud al producir, por ejemplo, retrocesos en las ganancias en la sobrevida América Latina y el Caribe
infantil en algunos países. La pandemia del SIDA estará caracterizada en el
futuro por un crecimiento acelerado en poblaciones marginadas, particularmente
en países en vías de desarrollo. Por otro lado, la prevención del SIDA resulta
compleja al no disponer aún de una vacuna eficaz y al involucrar al
comportamiento sexual como la vía más frecuente de transmisión del VIH,
siendo que ésta es un área considerada como íntima y sujeta a valoración moral
por algunos.
Ante el avance de los descubrimientos acerca del VIH/SIDA y de métodos
Ante el avance de los
eficaces de contender contra él, cabe preguntarse cómo hacerlos accesibles a descubrimientos acerca del
las poblaciones que más los necesitan. La pregunta ya no corresponde únicamente VIH/SIDA y de métodos
a la esfera científica y tecnológica, sino que incluye los ámbitos político y eficaces de contender contra
él, cabe preguntarse cómo
financiero: ¿quién pagará por el tratamiento contra el VIH/SIDA?, ¿quién
hacerlos accesibles a las
atenderá a los pobres y a los no asegurados? El combate contra el SIDA requiere poblaciones que más los
y requerirá gran cantidad de recursos, tanto para su prevención como para su necesitan
tratamiento. Los costos del VIH/SIDA –al requerir recursos, que de por sí son
escasos en los países en desarrollo, y repercutir negativamente en la economía Los costos del VIH/SIDA
y en la salud de las poblaciones a mediano y largo plazo–, constituyen un asunto constituyen un asunto de gran
de gran importancia en el debate sobre el desarrollo de los países de América importancia en el debate sobre
el desarrollo de los países de
Latina y el Caribe. La escasez de recursos económicos, a su vez, hace América Latina y el Caribe
imperativa la definición de prioridades.
* Esta es una versión modificada del capítulo: “Visión de conjunto”, publicado en:
Izazola Licea JA, ed. SIDA: Estado actual del conocimiento. Cd. de México: FUNSALUD/
LIMUSA, 1996:11-44.
63
Para este capítulo se recopilaron los resultados de diversos estudios

llevados a cabo en América Latina y el Caribe, y se revisó la literatura
internacional en los aspectos que pudiesen resultar de interés para esta región.
Las fuentes consultadas corresponden a trabajos de organizaciones
internacionales, así como a investigaciones documentales y estudios de caso.
No se presenta al detalle el diagnóstico situacional de cada país, sino que se
señalarán los aspectos comunes en la región; sin embargo, se han incluido
algunos aspectos de relevancia específica. También se hace un recuento de los
principales avances que han surgido en las ciencias básicas y clínicas; se
plantean los patrones epidemiológicos del VIH/SIDA, haciendo particular
énfasis en los indicadores de impacto; se presentan aspectos de importancia
para la prevención de la infección por VIH, y se incluye un estudio de caso de
los gastos producidos por esta epidemia en México.
GENERALIDADES SOBRE EL VIH
Hasta la fecha, se han descrito Hasta la fecha, se han descrito los tipos 1 y 2 del VIH. El VIH-1 tiene, al menos,
los tipos 1 y 2 del VIH. El 10 variantes o subtipos virales diferentes a nivel mundial que son denominados
VIH-1 tiene, al menos, 10 con letras, de la A a la I, y el grupo O. Estos subtipos presentaron un patrón
variantes o subtipos virales
diferentes a nivel mundial regional al inicio de la epidemia y ahora se han diseminado. Así, en Brasil y
Argentina se han descrito los subtipos B, F y C; en México el B, F y D, y en Cuba
fundamentalmente el B. Aparentemente la transmisión del VIH es diferencial
Aparentemente la transmisión
por subtipo, con predominancia de los subtipos E y C para transmisión
del VIH es diferencial por heterosexual, y de B para transmisión homosexual y por drogas intravenosas.
subtipo, con predominancia El VIH-2 tiene, aparentemente, una evolución más benigna que el tipo 1 y
de los subtipos E y C para
posiblemente previene su infección en forma cruzada. Para poder enfrentar de
transmisión heterosexual, y de
B para transmisión mejor manera la epidemia del SIDA, habrá que conocer los subtipos y las
homosexual y por drogas características de las variantes virales que circulen en nuestras poblaciones
intravenosas (Soto, 1996).
A pesar de todos los conocimientos adquiridos en los últimos años acerca
del VIH, aún no existe una vacuna efectiva. De acuerdo a la variabilidad
Las vacunas deberán ser encontrada en el VIH, las vacunas deberán ser dirigidas a los subtipos
dirigidas a los subtipos
específicos circulantes en las
específicos circulantes en las poblaciones que se intente proteger y,
poblaciones que se intente probablemente, deberán ser polivalentes contra varios subtipos del VIH.
proteger y, probablemente, Al principio de la epidemia, cuando se describió al VIH como el agente
deberán ser polivalentes causal del SIDA, se produjeron falsas expectativas acerca del pronto
contra varios subtipos del VIH
descubrimiento de una vacuna y se pronosticaba, erróneamente, el fin de la
epidemia. Grupos poblacionales en los que se había logrado un cambio de
conducta significativo con respecto a la adopción de sexo protegido, pronto
La mera disponibilidad de una
vacuna no sería capaz de
olvidaron estas prácticas para dar lugar a un nuevo pico epidémico; por
contener a la epidemia, ejemplo, entre hombres homosexuales y bisexuales en los Estados Unidos
debido a que se enfrentarían (Shilts, 1987). En efecto, la mera disponibilidad de una vacuna no sería capaz
problemas que limitarían la
de contener a la epidemia, debido a que se enfrentarían problemas que
accesibilidad, utilización y
cobertura limitarían la accesibilidad, utilización y cobertura: los costos, la eficacia, y la
aceptación de la vacuna.
64
TRATAMIENTO
Durante 1995 y 1996 se han descrito importantes hallazgos en cuatro áreas

clínicas:
a) Infección primaria por VIH.

b) Marcadores virológicos de pronóstico y eficacia terapéutica.
c) Tratamiento y profilaxis de infecciones oportunistas.
d) Terapia antiviral.
Dados los avances en el tratamiento de la infección por VIH, está en vías

de convertirse en una enfermedad crónica controlable al prevenir el desarrollo Dados los avances en el
de infecciones oportunistas, e incluso de la inmunodeficiencia. Sin embargo, tratamiento, la infección por
VIH puede convertirse en una
el grado de complejidad en el manejo de los pacientes ha aumentado en forma enfermedad crónica
importante, lo cual hace necesario planificar los modelos de atención tomando controlable al prevenir el
en cuenta las perspectivas de los pacientes y la mayor eficacia del tratamiento. desarrollo de infecciones
oportunistas, e incluso de la
El alto grado de complejidad sugiere que la atención médica del paciente con inmunodeficiencia
VIH no debe fragmentarse en niveles de atención primaria, secundaria y
terciaria (Volkow, 1996; Sierra, 1996); la atención especializada debe ser
proporcionada desde las etapas tempranas, que es cuando mayor beneficio se
La atención médica del
puede obtener para el paciente. No obstante, debe considerarse que en la paciente con VIH no debe
medida que desaparece la amenaza inmediata a la vida, puede reducirse la fragmentarse en niveles de
adherencia al tratamiento y el uso adecuado de los medicamentos, como se ha atención primaria, secundaria
y terciaria; se debe
observado en otros padecimientos potencialmente terminales. proporcionar atención
Las recomendaciones actuales del manejo del paciente con infección por especializada desde las etapas
VIH incluyen el uso de combinaciones de antiretrovirales potentes, en vez de tempranas
la monoterapia, y el monitoreo de su eficacia por medio de mediciones de la
carga viral. Los principios de terapia antiviral actual deben basarse en lograr
supresión virológica máxima, por el máximo tiempo posible e iniciando lo más Las recomendaciones actuales
del manejo del paciente con
pronto posible.
infección por VIH incluyen el
Asimismo, se ha avanzado en la evaluación de nuevos esquemas de uso de combinaciones de
profilaxis contra diferentes infecciones oportunistas, con especial énfasis en el antiretrovirales potentes y el
análisis de costo-eficacia. Las tendencias en profilaxis de estas infecciones monitoreo de su eficacia por
medio de mediciones de la
sugieren el uso de medicamentos útiles para varias infecciones; por ejemplo, carga viral
se recomienda el uso de múltiples antifímicos (cuyas combinaciones se
encuentran bajo evaluación en seropositivos), debido a que se han publicado
informes sobre brotes de tuberculosis con gérmenes multiresistentes en La evaluación de nuevos
hospitales de varias partes del mundo. Sin embargo, cabe mencionar que esquemas de profilaxis contra
también se busca simplificar la administración de medicamentos, en tanto que infecciones oportunistas, con
el uso de múltiples tratamientos profilácticos con complicados esquemas de especial énfasis en el análisis
de costo-eficacia, sugiere el
administración sólo disminuye la adherencia a los esquemas terapéuticos. uso de medicamentos útiles
El uso combinado de antiretrovirales, de medicamentos profilácticos y de para varias infecciones
pruebas de laboratorio para el monitoreo de avance de la inmunodeficiencia
(conteo de células CD4+ y carga viral) implican un gran costo económico en
65
el tratamiento de los pacientes, que se encuentra fuera del alcance de varios

El uso combinado de
antiretrovirales, de sistemas de salud. Por ese motivo, y por la pertinencia ética de proporcionar
medicamentos profilácticos y tratamiento tecnológicamente disponible, se deben buscar estrategias para
de pruebas de laboratorio proporcionar la mayor cobertura en la forma más costo-efectiva posible. El
implican un gran costo
económico que se encuentra
hecho de que se encuentre disponible esta tecnología, no debe ser la excusa para
fuera del alcance de varios descuidar las actividades preventivas; al contrario, la obligación de proporcionar
sistemas de salud tratamiento adecuado de gran costo económico deberá ser el mejor incentivo
para prevenir nuevas infecciones por VIH.
EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH/SIDA

Se deben buscar estrategias
para proporcionar la mayor
cobertura en la forma más La epidemiología se utiliza para analizar la frecuencia y distribución de las
costo-efectiva posible enfermedades y para identificar los factores de riesgo en la adquisición de la
enfermedad que pueden ser modificados. El uso adecuado de la información
epidemiológica permite seleccionar a los grupos más vulnerables de adquirir
VIH para realizar intervenciones, o bien permite identificar prácticas y
Debido a que el SIDA afecta comportamientos que deben modificarse para alterar significativamente el
un segmento de la fuerza de curso de la epidemia.
trabajo, su impacto en la
productividad puede llegar a Debido a que el SIDA afecta un segmento de la fuerza de trabajo, su
ser muy importante impacto en la productividad puede llegar a ser muy importante. Determinar el
tamaño de la epidemia es crítico debido a sus implicaciones demográficas,
económicas y de salud pública (Avila, 1996).
La mayor parte de las infecciones por VIH y casos de SIDA está ocurriendo
en las regiones en vías de desarrollo de África, Asia, y América Latina y el
Desde el inicio de la
Caribe. Recientemente la epidemia ha ganado impulso en los nuevos estados
pandemia hasta mediados de
1996, en el mundo independientes de la antigua Unión Soviética (Zacarías, 1996).
desarrollaron SIDA 7.7 Utilizando las cifras estimadas por el Programa Conjunto de las Naciones
millones de personas; 5.8 Unidas contra el SIDA, se calcula que, desde el inicio de la pandemia en la
millones fallecieron por SIDA,
y 27.9 millones se infectaron década de los setenta hasta mediados de 1996, en el mundo habrían existido 7.7
con VIH millones de personas que desarrollaron SIDA; 5.8 millones que fallecieron por
SIDA, y 27.9 millones de personas que se infectaron con VIH.
Se estima que en 1995 ocurrieron 1.3 millones de muertes por SIDA:
300.000 de ellos niños, 400 000 mujeres y 600 000 hombres. Asimismo, se
Para mediados de 1996, 21.8 estima que para mediados de 1996 21.8 millones de personas se encuentran
millones de personas se
viviendo con la infección por VIH, aún no diagnosticados como SIDA; durante
encuentran viviendo con la
infección por VIH, aún no 1996 ocurrirán 3.1 millones de infecciones –o sea, 8 500 infecciones nuevas por
diagnosticados como SIDA; día, la mayoría en personas entre 15 y 24 años de edad y 1 000 en niños. El
durante 1996 ocurrirán 8 500 incremento en el número de casos notificados desde mediados de 1995 hasta
infecciones nuevas por día
mediados de 1996 fue de 19%.
La prevalencia de infección por VIH se encuentra desigualmente distribuida
en el mundo: mientras que la mayor prevalencia estimada entre adultos es en
África Sub-Sahariana (5.1%), Asia Occidental y el Pacífico tienen una
prevalencia estimada de 0.01%; América Latina tiene 0.5% y el Caribe 1.4%
(figura 2.1).
66
FIGURA 2.1
PREVALENCIA DEL VIH EN ADULTOS, POR REGIONES
Este de Asia y Pacífico 0.01

Este de Europa y Asia Central 0.02
Australia 0.1
Norte de Africa y Medio Oriente 0.1
Europa Occidental 0.2
Sur y Sureste de Asia 0.5
Norteamérica 0.5
América Latina 0.5
Caribe 1.4
Africa y Sur del Sahara 5.1
Fuente: UNAIDS/COS/SG/960-18bw, junio de 1996
Tomando en cuenta la prevalencia y el tamaño de la población de cada

región a mediados de 1996, en África al sur del Sahara se encuentran 63% de
los casos vivos con VIH/SIDA; 23 en el sur y sudeste asiático; 6% en América
Latina; 3.7% en América del Norte; 1.3% en el Caribe; 0.2% en Asia del este
y del Pacífico, y 0.1% en Europa del este y Asia Central (figura 2.2).
Epidemiología del VIH/SIDA en América Latina y el Caribe
Infecciones por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
América Latina y el Caribe tienen un número significativamente menor de América Latina y el Caribe
infecciones por VIH que Asia o África. Sin embargo, y a pesar de que en tienen un número
significativamente menor de
América Latina y el Caribe reside el 8.4% de la población mundial, estas infecciones por VIH que Asia
regiones albergan ya al 11.5% de todas las personas infectadas con VIH en el o África. Sin embargo, esta
mundo. región alberga ya a 11.5% de
todas las personas infectadas
La difusión inicial de la infección por VIH inició en América Latina a
con VIH en el mundo, a pesar
mediados de los setenta y principios de los ochenta. Se estima que la transmisión de que sólo reside 8.4% de la
homosexual y bisexual continúa siendo importante en esta región, pero el población mundial
contacto heterosexual se está convirtiendo en el modo principal de transmisión.
Entre 1988 y 1992 las tasas de
Compartir agujas y jeringas contaminadas entre usuarios de drogas es también infección en América Latina y
un método común de transmisión de VIH en muchas ciudades, sobre todo en el Caribe casi se triplicaron y a
el Cono Sur de América. Entre 1988 y 1992 las tasas de infección en América fines de 1994 la región
contaba con más de 2
Latina y el Caribe casi se triplicaron y a fines de 1994 la región contaba con más millones de infecciones por
de 2 millones de infecciones por VIH y alrededor de 405 000 casos de SIDA. VIH y alrededor de 405 000
Al igual que en otras regiones del mundo, la epidemia de SIDA en América casos de SIDA
Latina y el Caribe se está convirtiendo en un problema prioritario de salud
Para 1996 viven 1.6 millones
pública. La Organización Mundial de la Salud y el programa conjunto de las de personas infectadas en
Naciones Unidas contra el SIDA (ONUSIDA) estiman que para 1996 viven 1.6 América Latina y 300 000 en
millones de personas infectadas en América Latina y 300 000 en el Caribe,. el Caribe
67
FIGURA 2.2
DISTRIBUCIÓN ESTIMADA, AL PRIMER SEMESTRE DE 1996, DE ADULTOS Y NIÑOS INFECTADOS CON VIH
DESDE FINALES DE 1970 (TOTAL GLOBAL: 27.9 MILLONES)
Este de Europa y Asia Central

31,000
Europa Occidental
Norte América 640,000 Este de Asia y Pacífico
1.2 millones
36,000
Norte de África y Medio Oriente
220,000
Caribe
Sur y Sudeste de Asia
330,000
África y Sur del Sahara
19 millones Australia
América Latina 23,000
1.6 millones
Fuente: UNAIDS/COS/SG/96017-bw, 30 de junio de 1996
En el Caribe, hay más de 250 000 infecciones entre adultos; sin embargo,
esto representa el 1% del total mundial, aunque la prevalencia entre adultos
(1.4%) sólo es superada por la que se encuentra en África Sub-Sahariana. Los
Hasta junio de 1996 se países más afectados en el Caribe son Haití y Barbados, con una prevalencia
notificaron 176 930 casos de
entre adultos de alrededor de 4%. Cuba es el país con menor prevalencia, con
SIDA en Latinoamérica y el
Caribe, 18% en mujeres. 0.002%. México y Brasil aportan en conjunto más de 7 de cada 10 infecciones
Nueve países concentraban en América Latina.
80% de los casos
Casos de Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
México y Brasil aportan en
Hasta junio de 1996 se notificaron 176 930 casos de SIDA en Latinoamérica
conjunto más de 7 de cada 10
infecciones en América Latina. y el Caribe, 18% en mujeres. Nueve países (Brasil, México, Argentina,
En el Caribe, República Colombia, Venezuela, Honduras, República Dominicana, Perú, y El Salvador)
Dominicana y Haití agrupan concentraban 80% de los casos. En el Caribe, República Dominicana y Haití
85% del total de casos de agrupan 85% del total de casos de SIDA.
SIDA; Cuba es el país con
menor prevalencia (0.002%)
En cuanto a la distribución de casos de SIDA por categoría de transmisión,
se pueden apreciar tres grandes tendencias (Izazola, 1996b):
1. Una caracterizada por el predominio de transmisión por contacto homo-

sexual masculino, seguido por transmisión sexual y, por último, otras
categorías (sanguíneo, usuarios de drogas intravenosas, etc.). Este tipo de
transmisión es típico de la región andina: Bolivia, Colombia Ecuador, Perú
y Venezuela, y en menor medida de México.
2. Una variante del patrón antes mencionado es el del Cono Sur (Argentina,
Chile, Paraguay y Uruguay), en donde el predominio de la transmisión es
entre hombres con prácticas homosexuales, seguido por un rápido
incremento en usuarios de drogas intravenosas y por transmisión hetero-
sexual. Brasil también tiene un comportamiento semejante.
3. Por último, en el Caribe y en el Istmo Centroamericano (Belice, Costa Rica,
El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá), predomina la
transmisión heterosexual.
68
Mortalidad por el SIDA en América Latina
La epidemia de SIDA en Latinoamérica ha causado hasta 1995 alrededor de La epidemia de SIDA en

80 000 muertes; de éstas, 36 024 habían ocurrido en el Brasil y 14 167 en Latinoamérica había causado,
hasta 1995, alrededor de
México (OPS, 1996). El SIDA ya está situándose como la causa de muerte más
80 000 muertes (36 024 en
importante entre hombres de 25 a 44 años de edad. Brasil y 14 167 en México)
Diversos trabajos han señalado también que estos datos aún pueden ser
corregidos. A manera de ejemplo, diversos estudios en los Estados Unidos
Mientras que en 1988 el SIDA
señalan que a la mortalidad registrada directamente como SIDA debe agregársele era la undécima causa de
un factor de corrección. Por ejemplo, un estudio realizado en San Francisco, muerte entre hombres de 25 a
California, indica que 9% de las defunciones por SIDA no tenían registrado en 34 años de edad, en 1992 era
la cuarta causa y actualmente
el certificado de defunción al VIH o al SIDA (Hessol, 1992); en todo el país es la tercera
(EUA), se estima que el subregistro es de 26% en el grupo de hombres de 25
a 44 años (Buehler, 1990).
La mortalidad por SIDA en México
En México, la mortalidad por SIDA ha ganado terreno dentro de las principales

causas de muerte entre hombres jóvenes. Mientras que en 1988 el SIDA era la
undécima causa de muerte entre hombres de 25 a 34 años de edad, en 1992 era
la cuarta causa (Izazola, 1995) y actualmente es la tercera (CONASIDA, 1996)
(figura 2.3).
Resultados preliminares de un estudio (Lozano R. Comunicación per- Resultados preliminares de un
sonal*) indican que la tasa de mortalidad en hombres jóvenes (25-44 años) se estudio indican que la tasa de
debe incrementar en 30% debido a un proceso de certificación inadecuada mortalidad en hombres
jóvenes (25-44 años) se debe
(Stein, 1992). Por ejemplo, para 1994, de los casos no certificados como VIH/ incrementar en 30% debido a
SIDA que son imputables a esta causa, 37% fueron clasificados como menin- un proceso de certificación
gitis causada por enterovirus; 7% como tuberculosis; 12% como bronco- inadecuado
neumonía; 5% como virosis del sistema nervioso central; 4% como anemias; Las imprecisiones en la
13% como infecciones bacterianas mal definidas, etc. La conclusión más certificación del VIH/SIDA
importante al utilizar esta corrección, es que la mortalidad por SIDA aporta el como causa de muerte pueden
obedecer a certificación por
12% del total de la mortalidad en este grupo en México.
personal no médico, falta de
Es de esperar que un proceso de subregistro semejante esté ocurriendo en capacitación de los médicos
el resto de la región, dado que las imprecisiones en la certificación del VIH/ tratantes para reconocer al
SIDA como causa de muerte pueden obedecer a certificación por personal no VIH/SIDA, o a un proceso
explícito de ocultar el
médico, falta de capacitación de los médicos tratantes para reconocer al VIH/ diagnóstico para evitar
SIDA, o a un proceso explícito de ocultar el diagnóstico para evitar discriminación
discriminación.
* Lozano R. Peso de la Enfermedad en VIH/SIDA y ETS en América Latina y el Caribe

(investigación en proceso). Fundación Mexicana para la Salud, 1996.
69
FIGURA 2.3
TASA DE MORTALIDAD DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE
EN HOMBRES DE 25 A 34 AÑOS. MÉXICO, 1988-1994
Tasa de mortalidad x100 000
100
Accidentes (77)
Homicidios (55)
SIDA (17)
Cirrosis (17)
10 Tumores malignos (10)

Enf. del corazón (9)
Suicidio (8)
Neumonía (4)
Alcoholismo (4)
Diabetes (4)
Tuberculosis (3)
Infecciones intestinales (2)
1
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
Años de vida saludables perdidos
Se puede cuantificar la carga de la enfermedad producida por el VIH/SIDA

En América Latina y el Caribe,
los Años de Vida Saludable mediante el cálculo de Años de Vida Saludables (AVISA) perdidos, indicador
perdidos por VIH/SIDA que incorpora componentes de discapacidad y mortalidad prematura. El
aportaban en 1990 10% del cálculo de este estimador contiene un descuento de tipo económico del impacto
total de enfermedades futuro debido a infecciones presentes. En América Latina y el Caribe para
transmisibles, maternas y
perinatales, y 25% de las
1990, los cálculos de AVISA por VIH/SIDA aportaban ya en esta fecha el 10%
infecciosas y parasitarias del total de enfermedades transmisibles, maternas y perinatales, y el 25% de las
infecciosas y parasitarias. El VIH/SIDA aportó el doble de lo causado por
mortalidad materna y el equivalente al 80% de lo aportado por infecciones
respiratorias agudas en el mismo año (Murray, 1994) (cuadro 2.1).
Aun cuando no se cuenta con datos más recientes, es de esperar que los
AVISA perdidos por VIH/SIDA se incrementen en la medida en que se han
70
CUADRO 2.1
AÑOS DE VIDA SALUDABLE PERDIDOS (AVISA) EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE
Total Hombres Mujeres
Todas las causas 102 892 57 218 45 674

Transmisibles, maternas y perinatales 43 415 22 649 20 766
Enfermedades infecciosas y parasitarias 25 851 13 783 12 067
ETS excluyendo VIH 2 403 244 2 159
Infección por VIH 4 435 3 424 1 021
No transmisibles 44 030 22 847 21 183
incrementado los casos de SIDA en la región. El incremento de los casos

anuales fue de 10 veces en el período transcurrido de 1990 a 1995: en 1990 se
notificaron 15,651 casos de SIDA en América Latina y el Caribe, mientras que
en 1995 se notificaron 155,169 casos en la misma región.
PREVENCIÓN DEL VIH
Los subtipos que se ha reconocido circulan en América Latina y el Caribe y la Los subtipos que circulan en
América Latina y el Caribe y la
variabilidad biológica del VIH tienen el potencial para producir nuevas variabilidad biológica del VIH
subepidemias en la región. Por ejemplo, en caso de confirmarse la hipótesis tienen el potencial para
de que algún subtipo es más fácilmente transmisible por contacto heterosexual producir nuevas subepidemias
y que este subtipo no ha circulado aún en el continente americano, y conside- en la región
rando que cerca de 10 millones de adolescentes anualmente inician actividad
sexual, queda claro el potencial de una epidemia heterosexual latente. Sin
embargo, a pesar de la identificación de estos subtipos, el sexo protegido es la El sexo protegido es la mejor
mejor forma de prevenir la propagación del VIH por vía sexual, indepen- forma de prevenir la
propagación del VIH por vía
dientemente del subtipo circulante en la población.
sexual, independientemente
Con respecto a la prevención de la infección por VIH/SIDA, es sabido que del subtipo circulante en la
los modelos de información, educación y comunicación que hacen del población
conocimiento público la existencia y los mecanismos de transmisión del VIH,
no han resultado en un cambio de comportamientos de riesgo. Nuevamente sea
dicho, no existe una relación lineal y directa entre conocimientos, actitudes y Informar no basta para
prácticas. Informar no basta para prevenir el SIDA. prevenir el SIDA: es necesario
Es necesario un esfuerzo sostenido para mantener campañas continuas de un esfuerzo sostenido para
sexo protegido y uso de condón. Si bien los gobiernos son responsables de la mantener campañas continuas
de sexo protegido y uso de
prestación de servicios preventivos y curativos para la población, la participación condón
de la comunidad es esencial para el éxito de las intervenciones preventivas
destinadas a controlar la epidemia del SIDA.
Las intervenciones preventivas no sólo deben modificar comportamientos
Las estrategias para
individuales en forma aislada de otros condicionantes de fondo, ya que las proporcionar información
conductas de riesgo para VIH/SIDA en las poblaciones vulnerables se inscriben sobre VIH o promover el uso
en contextos más amplios que las determinan (Amuchástegui, 1996). del condón incluyen
Dos estrategias para proporcionar información sobre VIH o promover el programas universales y
programas focalizados para
uso del condón incluyen programas universales y programas focalizados para grupos específicos
grupos específicos.
71
La transmisión sanguínea del VIH ha sido reducida substancialmente por

exitosos programas de selección de donadores en bancos de sangre y plasma,
prohibición de comercio de hemoderivados y tamizaje de productos sanguíneos
El estándar de atención para
mujeres embarazadas con con eliminación de los productos infectados. El resultado es que los casos por
infección por VIH incluye la transmisión sanguínea se han reducido significativa y duraderamente (figura
zidovudina, la cual es capaz 2.4). Una de las áreas más promisorias es la prevención de la transmisión
de reducir la transmisión en
dos tercios de los casos
perinatal; actualmente el estándar de atención para mujeres embarazadas que
cursan con infección por VIH incluye la administración de zidovudina, la cual
es capaz de reducir la transmisión en dos tercios de los casos.
Los mayores retos sociales radican no sólo en la prevención de la transmisión
sanguínea, sexual y perinatal del VIH, sino en la reducción del impacto que la
infección causa a nivel individual, la atención a los pacientes con SIDA, la
estigmatización de los afectados y sus familias, y evitar la complacencia ante
una enfermedad que, según algunos, significa un costo “aceptable” de vivir en
los tiempos modernos. Debido a que su combate requiere de cuantiosos
recursos económicos, la inequidad entre países, sociedades e individuos
A nivel mundial se ha
observado que la pandemia
adiciona un grado de dificultad dada nuestra realidad latinoamericana.
del VIH/SIDA afecta A pesar de que en algunos países los grupos inicialmente afectados eran los
inexorablemente, y cada vez que se encontraban en mejores condiciones económicas, a nivel mundial se ha
más, a los individuos con observado que la pandemia del VIH/SIDA afecta inexorablemente, y cada vez
mayor vulnerabilidad
FIGURA 2.4
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN EN MÉXICO
Evaluación del impacto de las medidas de prevención
Casos de SIDA asociados a transmisión sanguínea en

La transmisión sanguínea del México (hasta el segundo semestre de 1995)
VIH se ha reducido
substancialmente por exitosos 700 Esperados
programas de selección de
600
donadores en bancos de 4 500 casos de SIDA
sangre y plasma, prohibición C 500 postransfusionales
de comercio de a prevenidos hasta el segundo
hemoderivados y tamizaje de s 400 semestre de 1995
productos sanguíneos con o
eliminación de los productos s 300
infectados
200
Observados
100
0
1/862/86 1/87 2/87 1/88 2/88 1/892/89 1/90 2/90 1/91 2/911/92 2/92 1/93 2/93 1/94 2/94 1/952/95
Semestre y año de notificación
Se estima que se han prevenido entre 40 000 a 60 000 infecciones

por VIH asociadas a transmisión sanguínea
72
más, a los individuos con mayor vulnerabilidad. Esta vulnerabilidad es debida

Se ha observado a nivel
a condiciones biológicas, situaciones económicas, prácticas sexuales, o a una mundial que la pandemia del
combinación de estas y otras situaciones (Mann, 1996). En otras palabras, por VIH/SIDA afecta
ser mujer, pobre, homosexual, migrante, prostituta, usuario de drogas o ama de inexorablemente, y cada vez
más, a los individuos con
casa. Es claro que una respuesta efectiva para la contienda contra esta
mayor vulnerabilidad
enfermedad exige la movilización de la sociedad, tanto a través de los
gobiernos como de la sociedad civil en sí misma.
IMPACTO ECONÓMICO DEL VIH/SIDA
Cuando el SIDA apareció a principios de los ochenta, se consideró

principalmente como un problema de salud pública; sin embargo, debido a que
la infección por VIH era asociada con determinadas prácticas sexuales, en
algunos países se presentaba el dilema de considerar al SIDA como una
cuestión ética y moral, o de salud pública. Claramente, la discusión de ese
dilema desviaba la atención de los puntos centrales del problema, y actualmente, El SIDA se ha convertido en
además de ser un problema de salud pública, el SIDA se ha convertido en una una preocupación para el
preocupación para el desarrollo económico. desarrollo económico, ya que
afecta la productividad porque
El SIDA afecta la productividad porque, siendo una enfermedad, implica
implica menos días de trabajo,
menos días de trabajo, menores oportunidades de obtener empleos mejor menores oportunidades de
remunerados y vidas de trabajo más cortas (González, 1996). obtener empleos mejor
Conviene destacar que el SIDA tiene una prevalencia mucho menor en los remunerados y vidas de
trabajo más cortas
países en desarrollo que otras enfermedades como la malaria, pero su impacto
económico por caso es mayor por varias razones, entre ellas:
1. Afecta principalmente a adultos en sus años más productivos.
2. Las infecciones que resultan del VIH/SIDA conducen a una fuerte demanda
de tratamientos caros.
3. En la medida en que estos tratamientos cumplen su cometido se podría
prolongar su prescripción por largos períodos.
4. El número de personas ya infectadas por VIH que aún no desarrollan SIDA
ya es de enormes proporciones (casi 22 millones de personas a nivel
mundial en 1996).
5. El número de infectados por VIH aún puede verse incrementado.
Las relaciones entre subdesarrollo y salud son conocidas sobradamente al

hablar de otras patologías. En relación con el SIDA, no sólo existen relaciones
que explican el mayor crecimiento en países pobres y poblaciones marginadas,
también se condicionan reacciones deficientes al enfrentar el problema.
El VIH/SIDA tiene un alto impacto macroeconómico, debido en parte a los
elevados costos de tratamiento que distraen recursos de inversiones productivas. El VIH/SIDA tiene un alto
Más específicamente, los costos del VIH/SIDA se clasifican comúnmente en: impacto macroeconómico,
debido en parte a los elevados
a) directos, que son los costos del cuidado personal y de salud que necesita un
costos de tratamiento que
individuo infectado, incluyendo los servicios no personales, tales como los distraen recursos de
exámenes de sangre, la educación en salud, el entrenamiento de personal y la inversiones productivas
investigación; b) indirectos, que son los costos en términos de producción
73
perdida debido a la morbilidad y la mortalidad por SIDA, incluyendo

estimaciones del valor de la producción no directamente valuada por el
mercado, como las tareas del hogar y la agricultura de subsistencia
(adicionalmente, se deben incluir otros costos, por ejemplo, los costos de
transportación para recibir atención médica); c) costos directos invisibles,
representados por los servicios proporcionados por la familia, los amigos y las
instituciones de caridad; aunque no remunerados, estos servicios representan
un consumo real de recursos y por lo tanto un costo real, y su omisión puede
llevar a una suboptimización al elegir entre distintos proyectos; y d) costos
indirectos invisibles, que son los costos de reacciones intangibles y menor
calidad de vida a través de factores como dolor, incapacidad, miedo, ansiedad,
aislamiento, estigma, depresión, etcétera; estos costos son obviamente
Los efectos potencialmente importantes en el caso del SIDA, pero de gran dificultad para su estimación.
devastadores de la epidemia Los efectos potencialmente devastadores de la epidemia del VIH/SIDA
del VIH/SIDA pueden ser
frenados con recursos
pueden ser frenados con recursos relativamente modestos. De hecho, un país
relativamente modestos no tiene que ser rico para tener éxito en esfuerzos de prevención. La conveniencia
de la prevención en el caso del VIH/SIDA es considerablemente importante
dados los vastos beneficios de la acción preventiva y los enormes costos futuros
en que se incurre en ausencia de prevención. Puesto que no hay vacuna o cura
para el SIDA, la prevención es la única forma de enfrentar la epidemia.
La prevención implica costos relativamente bajos y, si se lleva a cabo de
La prevención implica costos manera efectiva, rinde enormes beneficios. El Banco Mundial informa que
relativamente bajos. Los estudios realizados en nueve países en desarrollo y siete países industrializados
beneficios de la prevención sugieren que prevenir un caso de SIDA ahorra, en promedio, un monto
deben también tomar en
equivalente a cerca de dos veces el PNB per cápita en costos de cuidado médico
cuenta que cada caso
prevenido también previene descontados, y en algunas áreas urbanas el ahorro puede ser hasta de cinco
otros casos posteriores veces el PNB per cápita. Los beneficios de la prevención deben también tomar
en cuenta que en el caso de enfermedades transmisibles, y especialmente de
epidemias como la infección de VIH, los cálculos deben incluir el hecho de que
cada caso prevenido también previene otros casos posteriores (The World
Bank, 1993).
La urgencia de aumentar los esfuerzos de prevención resulta evidente
cuando se observan las proyecciones disponibles, que indican que la epidemia
Desde una perspectiva del VIH/SIDA tiene consecuencias desastrosas que empeoran con el paso del
económica, es de la mayor
tiempo. Desde una perspectiva económica, es de la mayor importancia aumentar
importancia aumentar ahora
los esfuerzos de prevención, ahora los esfuerzos de prevención, que tienen un costo sumamente modesto
que tienen un costo modesto comparado con los costos directos de una epidemia de VIH/SIDA sin control.
comparado con los costos El tomador de decisiones tiene la alternativa de actuar ahora utilizando recursos
directos de una epidemia de
VIH/SIDA sin control relativamente pequeños, o lamentarse mañana y tener que utilizar montos de
recursos considerablemente mayores.
De hecho, la falta de una política de atención y prevención del VIH/SIDA
a menudo es una de las más caras estrategias para enfrentarlo. En efecto, el
hecho de que las personas que se infecten ahora por el VIH no desarrollen SIDA
sino despúes de varios años, no libera a las autoridades sanitarias de hoy de su
responsabilidad.
74
Gastos en VIH/SIDA
En los Estados Unidos, en 1991, se estimaba que el costo anual promedio del
manejo médico de cada uno de los casos de SIDA era de USD $38 000;
suponiendo un incremento en el costo anual del tratamiento médico de
pacientes con SIDA de 7 a 8% anual, para 1995 el costo anual por caso sería
de USD $120 000.
En 1991 se encontró que el
Por ejemplo, en 1991 se encontró que el uso de zidovudina en el paciente uso de zidovudina en el
asintomático era una intervención costo-efectiva, ya que prolonga la esperanza paciente asintomático era una
de vida y tiene un costo por año de vida ganada de aproximadamente $6 600 intervención costo-efectiva,
dólares, lo que se compara favorablemente con otras intervenciones médicas que se compara
favorablemente con otras
rutinarias como la cirugía coronaria (Schulman, 1991). De los costos directos, intervenciones médicas
el costo hospitalario –al inicio de la epidemia– representaba la mayor parte del rutinarias como la cirugía
costo de atención a los pacientes con SIDA. A medida que se adoptan esquemas coronaria
de atención ambulatoria, los costos de medicamentos constituyen la mayor
parte (Del Río, 1996).
El costo directo de utilizar tres antiretrovirales, por ejemplo AZT, DDC y El costo directo de utilizar tres
antiretrovirales podría
Saquinavir, podría alcanzar en México a mediados de 1996 un costo anualizado
alcanzar en México, a
de USD $17 336. El costo de utilizar medicamentos profilácticos para otros mediados de 1996, un costo
microorganismos correspondería a cantidades más modestas; por ejemplo anualizado de USD $17 336
USD $50 anuales por trimetoprim con sulfametoxasol para la profilaxis de P.
Carinii y Toxoplasmosis, y USD $800 por el uso de Azitromicina para
prevención de Mycobacterium avium. El uso de profilaxis varía de acuerdo al
estado de los pacientes; sin embargo, es frecuente utilizar múltiples
medicamentos para la prevención de infecciones oportunistas, por lo que el
costo de cada medicamento profiláctico debe adicionarse a la lista de costos
directos en la atención de los afectados.
GASTOS EN VIH/SIDA EN MÉXICO: UN ESTUDIO DE CASO

En un ejercicio de recuento de
En un ejercicio de recuento de los gastos efectuados en México para 1995, se los gastos efectuados en
realizó un estudio que brindaría un panorama del monto global estimado de México para 1995, se realizó
gastos de acuerdo a tipo y fuente de financiamiento. El mecanismo para su un estudio de gastos de
acuerdo a tipo y fuente de
estimación fue, primero, la enumeración de las instituciones en las que se financiamiento
atiende a pacientes con VIH/SIDA, su población cubierta, patrones de atención
y prescripción y fuentes de financiamiento de las mismas; asimismo, se
enumeraron las acciones preventivas, además de que se estimó su costo y
fuente de financiamiento (Shepard, 1996; Izazola-Licea, 1996a). Los gastos por VIH/SIDA
En términos generales, se estimó que los gastos por VIH/SIDA alcanzaban alcanzaban los 79.1 millones
de dólares americanos en
los 79.1 millones de dólares americanos para 1995. La mayoría de estos gastos
1995. La mayoría de estos
se encontraban en el rubro de atención médica (62%) y en gastos del sector gastos se encontraba en el
público (52%). Las aportaciones internacionales corresponden al 1% del total rubro de atención médica
de gastos en este rubro y fundamentalmente se enfocaron a prevención. (85%) y en gastos del sector
público (52%)
75
Gastos en prevención. Se ejercieron aproximadamente USD $29.5 millones de

dólares. Los gastos se pueden clasificar en: tamizaje en bancos de sangre para la
Se ejercieron USD $16.4
prevención de la transmisión sanguínea del VIH (USD $16.4 millones) y gastos
millones millones de dólares
en tamizaje en bancos de en prevención de la transmisión sexual del VIH (USD $13 millones). Para el
sangre y USD $13 millones en tamizaje en bancos de sangre los gastos fueron realizados fundamentalmente con
prevención de la transmisión cargo a gasto público (USD $11 millones), dividido por igual entre las instituciones
sexual del VIH
de seguridad social (IMSS e ISSSTE) y la Secretaría de Salud, y en menor medida
(USD $5.3 millones) por instituciones civiles y privadas, entre ellas
fundamentalmente la Cruz Roja Mexicana (cuadro 2.2).
El presupuesto federal fue la fuente principal de los gastos en prevención
El presupuesto federal fue la
de la transmisión sexual del VIH. Adicionalmente, las organizaciones no
fuente principal de los gastos
en prevención de la gubernamentales proporcionaron, en forma importante, servicios para la
transmisión sexual del VIH. prevención del SIDA. Estos últimos fueron considerados como gastos no
Las organizaciones no monetarios, dada su difícil cuantificación, dificultad de establecer su cobertura
gubernamentales
y en tanto que se basan en donaciones y trabajo voluntario no remunerado.
proporcionaron, en forma
importante, servicios para la Los gastos gubernamentales para la prevención de la transmisión sexual
prevención del SIDA del VIH se estimaron utilizando, fundamentalmente, el presupuesto del Consejo
Nacional para la Prevención y Control del SIDA (CONASIDA), que es la
agencia gubernamental con este mandato específico. No pudieron ser
identificadas otras fuentes de financiamiento gubernamentales para las
actividades de prevención de la transmisión sexual del VIH. Se espera, sin
embargo, que al concluirse la descentralización de la Secretaría de Salud sean
transferidos los fondos respectivos, al igual que la responsabilidad en la
planeación y ejecución de estas actividades.
Vale la pena señalar que los gastos en información, educación y
comunicación fueron aportados fundamentalmente por gasto público (USD
$16.3 millones), fondos privados (USD $11.9 millones) y mediante aportaciones
de organizaciones internacionales (USD $0.9 millones). De este total, se
CUADRO 2.2
GASTOS EN PREVENCIÓN POR TIPO Y FUENTE DE FINANCIAMIENTO. MEXICO, 1995
Información/
Educación/ Bancos de
TOTAL Comunicación sangre Condones
$ % $ % $ % $ %
Fondos públicos 16.6 56 5.5 19 11.1 38 0 0

Gubernamentales 7.8 26 2.3 8 5.5 19 0 0
Seguridad social 8.8 30 3.2 11 5.5 19 0
Fondos privados 11.9 40 4.0 14 5.3 18 2.6 9
Gasto de bolsillo 2.9 10 0.3 1 0 0 2.6 9
Seguros privados 0 0 — — — — — —
Empleador 3.2 11 3.2 11 0 0 0 0
ONG 5.8 20 0.5 2 5.3 18 0 0
Fondos internacionales 0.9 3 0.8 3 0 0 0.1 <1
TOTAL 29.5 100 10.4 35 16.4 56 2.7 9
76
estimó un gasto directo del bolsillo de los consumidores de USD $2.6 millones,
Los gastos en información,
por concepto de compra directa de condones. educación y comunicación
fueron aportados
Gastos en tratamiento médico. Dado que el registro de estos gastos no se fundamentalmente por gasto
encuentra disponible en fuentes oficiales, se estimaron mediante el público, fondos privados y
mediante aportaciones de
establecimiento de patrones típicos de tratamiento para pacientes prototipo, organizaciones internacionales
mediante proveedores de servicios (médicos) que atendieran a las proporciones
mayores de pacientes. El costo de cada patrón de tratamiento se estimó
utilizando los costos promedio para cada servicio; p. ej., día de hospitalización,
medicamentos, consulta médica, pruebas de laboratorio, etcétera. Finalmente,
se multiplicó por el número estimado de pacientes en cada centro de atención
de cada institución. Al realizar los cálculos se tomaron en cuenta diferencias
por estado socioeconómico, derechohabiencia a seguridad social, inclusión de
los medicamentos en cuadros básicos o su acceso mediante precios subsidiados,
estado clínico del paciente, etcétera.
En tratamiento por VIH/SIDA
De esta forma, se estima que se gastó en tratamiento por VIH/SIDA un total
se gastó un total de USD $49
de USD $49 millones; su aportación fue casi igual debido a gastos de bolsillo millones: 25.4 por gastos de
de los pacientes (USD 25.4 millones) que en gastos con presupuesto público bolsillo de los pacientes y 24
(USD $24 millones) (cuadro 2.3). por presupuesto público
Estos gastos incluyen el tratamiento considerado óptimo en 1995
(fundamentalmente el uso de una combinación de dos antiretrovirales y
medicamentación profiláctica) a una minoría de los pacientes con SIDA Las personas seropositivas
(aproximadamente 38% del total estimado con vida durante ese año). Las asintomáticas en general no
reciben tratamiento
personas seropositivas asintomáticas en general no reciben tratamiento
antiretroviral ni profiláctico
antiretroviral ni profiláctico. El patrón de tratamiento fuera de los grandes
centros hospitalarios en las grandes ciudades, incluyó mayor número de días
de hospitalización y menor uso de medicamentos.
La mayor parte de los gastos
La mayor parte de los gastos de bolsillo corresponden a la utilización
de bolsillo corresponden a la
de medicamentos profilácticos o a un segundo antiretroviral. Los gastos de utilización de medicamentos
hospitalización han sido fundamentalmente a cuenta de las instituciones de profilácticos
seguridad social, y en forma secundaria los pacientes han hecho estos gastos.
CUADRO 2.3
GASTOS DE TRATAMIENTO DE VIH/SIDA POR TIPO Y FUENTE DE FINACIAMIENTO. MÉXICO, 1995
Visitas Otras Pruebas TOTAL

Hospital clínicas Antiretrovirales fármacos de Lab.
$ % $ % $ % $ % $ % $ %
Público 4.8 10 0.6 1 9.9 20 5.4 11 3.3 7 24.0 49

Gobierno 0.5 1 0.2 <1 0.2 <1 1.2 2 1.8 4 3.9 8
Seguro Social 4.3 9 0.4 1 9.7 20 4.2 9 1.5 3 20.1 41
Privado 1.5 3 1.1 2 10.6 21 7.3 15 4.8 10 25.4 51
Gasto de bolsillo 1.5 3 0.9 2 10.6 21 7.3 15 4.8 10 25.2 51
ONG 0 0 0.2 <1 0 0 0 0 0 0 0.2 <1
Total 6.3 13 1.7 3 20.5 41 12.7 26 8.1 16 49.4 100
77
Cabe señalar que los gastos de bolsillo –aun cuando en forma agregada
Los gastos de bolsillo, en aportan casi la mitad de los gastos en este rubro– en general aportan un patrón
general, aportan un patrón de
tratamiento subóptimo para la
de tratamiento subóptimo para la mayoría de los pacientes; es decir, en esta
mayoría de los pacientes contabilidad se incluyen aquéllos que los asegurados realizan en forma
adicional a lo aportado por su institución de seguridad social (p. ej. complementos
alimenticios en casos de síndrome de desgaste), y por otro, los gastos en que
incurre la población no asegurada.
El gasto anual en El gasto en antiretrovirales aportó un gasto anual de USD $20.5 millones,
antiretrovirales fue de 20.5 aportados principalmente por los pacientes y por las instituciones de seguridad
millones de dólares; el gasto
social, o un gasto promedio por paciente con SIDA de USD $1 281, mientras
promedio por paciente con
SIDA fue de 1 281 dólares. En que se estima que el costo per cápita para tratamiento óptimo en 1995 variaba
1995 el costo per cápita del de USD $3 200 a USD $3 500 por año, de acuerdo a costos de compra al
tratamiento óptimo variaba de menudeo o por compras de grandes volúmenes de medicamento.
3 200 a 3 500 dólares al año
CONCLUSIONES
Permanecer sin infección hasta una edad madura es un reto de gran magnitud
en comunidades con una alta prevalencia de VIH. Las medidas preventivas han
tenido un éxito limitado, en mayor medida porque el contexto o ambiente más
amplio en el cual vive la gente no ha sido apropiado para la prevención (Cowal,
1996).
Se ha separado artificialmente la prevención y el tratamiento de los
afectados; pero para los individuos y sus familias, así como para las comunidades,
Se ha separado artificialmente
la prevención y el tratamiento enfrentar la infección por VIH es parte de un reto de largo plazo propio de la
de los afectados era del SIDA, un reto que incluye protegerse del VIH. Debemos integrar los
aspectos de la prevención y de la atención, en forma tal que se explote la riqueza
de su interfase. Se necesitan más intervenciones y de mejor calidad a lo largo
La prevención de la infección del continuo de prevención-atención. La prevención de la infección por VIH,
por VIH debe ser financiada ha quedado claro, debe ser financiada en forma suficiente y tempranamente,
en forma suficiente y con fondos públicos en caso necesario, puesto que resulta una intervención
temprana, puesto que resulta
una intervención costo- costo-efectiva. Las intervenciones terapéuticas, a pesar de su estrecho margen
efectiva. Las intervenciones de costo-efectividad, deben llevarse a cabo de acuerdo a los arreglos de
terapéuticas, a pesar de su seguridad social vigentes en cada país; la población no asegurada, sin embargo,
estrecho margen de costo- es la que queda desprotegida bajo estos esquemas. Los cambios en la eficacia
efectividad, deben llevarse a
cabo de acuerdo con las de los tratamientos antiretrovirales o profilácticos en relación al SIDA han sido
normas vigentes en cada país dramáticos y frecuentes. De esta forma, los estudios de costo-eficiencia o
costo-efectividad de tratamiento pierden vigencia a menudo. La mayor
efectividad de tratamientos antiretrovirales múltiples, que incluyen inhibidores
La mayor efectividad de de proteasas, ha cambiado los costos de tratamiento pero también ha cambiado
tratamientos antiretrovirales los resultados obtenidos con los nuevos esquemas terapéuticos. Por lo anterior,
múltiples, que incluyen se deben evaluar nuevamente las estimaciones de la razón costo-efectividad,
inhibidores de proteasas, ha
cambiado los costos de
para poder utilizar adecuadamente esta información en el proceso de dar
tratamiento pero también ha prioridad a acciones con fondos públicos en un contexto de recursos escasos y
cambiado los resultados múltiples necesidades.
Existen dos niveles de prevención: la primaria evita la ocurrencia de
nuevas infecciones y la secundaria reduce la morbilidad y mortalidad, una vez
78
que la infección ya se presentó. La prevención primaria se ha logrado con la

eliminación de productos sanguíneos infectados, el tratamiento antiviral para
mujeres infectadas embarazadas, programas de modificación de conducta para
reducir prácticas de riesgo, el uso consistente de condones, el tratamiento y el
control de enfermedades de transmisión sexual. La prevención secundaria está
dirigida a intervenciones que ayuden a reducir la progresión de la infección por
VIH, retrasar la aparición de infecciones oportunistas y SIDA, y aumentar la
sobrevida y calidad de vida de pacientes infectados. Estas intervenciones se
basan en tratamiento antiviral oportuno y eficaz, tratamiento profiláctico de
infecciones oportunistas, mejoría del estado nutricional, y manejo del estado
emocional del paciente. La lucha contra la
La lucha contra la vulnerabilidad social a la infección por VIH es la lucha vulnerabilidad social a la
infección por VIH es la lucha
misma contra la epidemia y corresponde a un esfuerzo de largo plazo, que es misma contra la epidemia;
responsabilidad de los gobiernos actuales, aunque su periodo de gestión corresponde a un esfuerzo de
termine antes de haber evaluado en profundidad el efecto de esta política. largo plazo y es
Para lograr este objetivo, se ha propuesto replantear el uso de los recursos responsabilidad de los
gobiernos
existentes en los diversos países a través, por ejemplo, de las siguientes
acciones:
1. Identificar el patrón epidemiológico de cada país para determinar las

subpoblaciones que se infectan con mayor frecuencia.
2. Realizar evaluaciones para determinar la efectividad de intervenciones en
los grupos vulnerables
3. Identificar grupos y organizaciones, civiles y sociales, que trabajen con las
poblaciones en las que se encuentre el mayor riesgo de infectarse por el
VIH.
4. Promover y fortalecer las organizaciones civiles para que lleven a cabo
intervenciones comunitarias de prevención y atención, respetando sus
características y los matices que el trabajo adquiriría para cada una de ellas.
La estrategia de involucración y coordinación con organizaciones civiles

y comunitarias, combinada con una política global de salud pública y educación,
parece ser el camino más eficaz en la reducción de la transmisión del virus de
una manera permanente y consistente.
Ante el avance de la enfermedad, se requiere también de acciones inmediatas
para la prevención y no esperar hasta que empiecen a funcionar otras
intervenciones consideradas de mayor eficacia, pero efectivas a largo plazo. Para la prevención se pueden
El número futuro de casos de SIDA es una función de las personas que invertir recursos relativamente
actualmente ya están infectadas y que aún no desarrollan inmunodeficiencia. moderados en etapas
Los nuevos avances científicos podrían brindar la oportunidad de evitar tempranas de la epidemia, o al
cabo de pocos años gastar
discapacidad y mortalidad prematura si se logra financiar su tratamiento. grandes cantidades en
Como se mencionó anteriormente, se pueden invertir en prevención tratamiento, o aceptar que no
recursos relativamente moderados en etapas tempranas de la epidemia, o al se podrá brindar tratamiento
cabo de pocos años, decidir gastar grandes cantidades en el tratamiento de los médico adecuado a los casos
que no fueron prevenidos
casos futuros, o aceptar que no se les podrá brindar tratamiento médico años atrás
adecuado a los casos que no fueron prevenidos años atrás.
79
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81
3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD
CAPÍTULO 3
Violencia, seguridad pública y salud
Rafael Lozano, Martha Híjar y José Luis Torres
E n los últimos años, la violencia y sus consecuencias han cobrado mayor

reconocimiento como tema digno de preocupación y acción tanto en el ámbito
internacional como en el nacional. Por mencionar sólo algunos ejemplos, la En los últimos años, la
violencia y sus consecuencias
Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas aprobó su han cobrado mayor
primera resolución sobre violencia contra la mujer en noviembre de 1985, y en reconocimiento como tema
1993 presentó una nueva declaración sobre la Eliminación de la Violencia digno de preocupación y
acción, tanto en el ámbito
Contra la Mujer (ONU, 1993). A fines de 1994 la Organización Panamericana internacional como en el
de la Salud, junto con otros organismos internacionales, realizó la Conferencia nacional
Interamericana sobre Sociedad, Violencia y Salud, la cual emitió una declaración
en la que se reconoce que la violencia “...constituye una seria amenaza para la
La violencia "...constituye una
paz y seguridad ciudadana [...] afecta negativamente la calidad de vida de la seria amenaza para la paz y
personas [...] es un creciente problema de salud pública, hecho que se seguridad ciudadana [...]
demuestra por los alarmantes aumentos en las tasas regionales de mortalidad, afecta negativamente la
calidad de vida de la personas
morbilidad y discapacidad, así como por los abrumadores años de vida [...] es un creciente problema
potencial perdidos y sus efectos psicosociales en las poblaciones y ocasiona de salud pública..."
enormes costos a la sociedad” (OPS, 1994a).
Por su parte, la Organización Mundial de la Salud –basada en la necesidad
de aumentar el conocimiento de la magnitud del problema, sus determinantes
y consecuencias–, recientemente ha impulsado una iniciativa de investigación
a nivel mundial en contra de la violencia. “Se trata de conducir investigaciones
en salud pública y áreas sociales que analicen las raíces de la violencia, sus
causas y consecuencias, así como evaluar estrategias de prevención y proveer
información para el desarrollo de políticas multilaterales de prevención de la
violencia” (OMS, 1996). En este mismo sentido, el Banco Interamericano de
Desarrollo está participando en el combate a la violencia a nivel regional al
auspiciar un proyecto multicéntrico de investigación “La violencia en América
Latina: dimensionamiento y políticas de control”, cuyo objetivo es estudiar la
magnitud y el impacto económico de la violencia en América Latina para
contribuir a la formulación de la agenda de desarrollo en la región y de combate
a la violencia.
83
A nivel nacional también se han formulado diferentes iniciativas en

respuesta al creciente problema de la violencia y sus consecuencias, algunas de
ellas procedentes del gobierno de la República y muchas otras de la sociedad
civil. Durante la presente administración se reconoce en el Plan Nacional de
Desarrollo 1995-2000 (Poder Ejecutivo Federal, 1995) que “...a lo largo y
ancho del país, los mexicanos han expresado su preocupación por la creciente
inseguridad pública a que se enfrentan en la vida cotidiana [...] para lo cual se
propone [...] emprender una estrategia de fondo para proteger a los individuos
y a la sociedad, combatir la delincuencia y fortalecer el orden público...”; en
este sentido, se aprobó el programa de mediano plazo denominado “Programa
de Procuración de Justicia para el Distrito Federal 1995-2000” (Poder Ejecutivo
Federal, 1996) que pretende abatir los niveles de delincuencia en la ciudad más
grande del país.
Por su parte, la sociedad civil mexicana recientemente ha formado diversos
grupos de estudio sobre la violencia en las universidades –o de defensa y apoyo
a las víctimas– los cuales tienen como objetivo común proporcionar información
a la comunidad sobre la creciente violencia y, a la vez, ofrecer asistencia a las
personas que han sufrido un delito.*
Lo anterior responde a que vivimos, según lo refieren diferentes agencias
En América Latina se registra internacionales, en una de las regiones más violentas del mundo (OPS, 1994b;
un promedio anual de 23
asesinatos por cada 100 mil Banco Mundial, 1993). En América Latina se registra un promedio anual de 23
personas, seis veces mayor al asesinatos por cada cien mil personas; esto es, alrededor de 100 mil homicidios
que presentan los países al año (Murray y Lopez, 1996). Aunque este índice de mortalidad es seis veces
desarrollados
mayor al que presentan los países desarrollados, en algunos lugares de la región
es muy superior; por ejemplo, en el estado de Guerrero, en México, es de 50 por
En el contexto de América cien mil habitantes (Lozano, 1997) y en la ciudad de Cali, Colombia, la tasa
Latina, México ocupa el estimada a partir de un sistema de vigilancia epidemiológica llega a ser de 104
cuarto lugar dado que su tasa
de homicidios se coloca por por cien mil (Espitia, 1994). En el contexto de América Latina, México ocupa
abajo de Colombia, Brasil y el cuarto lugar dado que su tasa de homicidios se coloca por abajo de Colombia,
Panamá Brasil y Panamá.
Las estadísticas oficiales sobre la mortalidad por homicidios en México
indican que las defunciones por esta causa tuvieron históricamente su tasa más
elevada (67 por cien mil habitantes), durante la década de los cuarenta.
Posteriormente se observa una disminución y a partir de los setenta la tendencia
parece estacionarse en alrededor de 20 muertes por cien mil habitantes (SSa,
1992). Sin embargo, en algunas regiones del país dicha “estabilidad” desaparece
en los años ochenta y para 1990 se inicia un ligero incremento en ciertas áreas
del país (Frenk, 1994).
El mejor ejemplo de que la violencia está en ascenso en México, es el
Distrito Federal. De 1981 a 1994 la tasa de homicidios pasó de 10.2 a 19.4 por
* La UNAM formó la coordinación universitaria de estudios sobre la violencia, conjuntando

los esfuerzo parciales de facultades y centros de investigación. Por otra parte se han
formado asociaciones de apoyo a personas victimas de violencia intradomiciliaria, de
apoyo a mujeres violadas, de personas asaltadas, etc.
84
cien mil habitantes, lo que representa un incremento del 90% en los últimos 14
A principios de la década de
años. A principios de la década de los ochenta, el riesgo de morir por un
los ochenta, el riesgo de morir
homicidio para un hombre del D.F. era dos veces menor que el promedio por un homicidio para un
nacional; para 1994 el riesgo es casi el mismo. En 1981, el riesgo de morir por hombre del D.F. era dos veces
homicidio para una mujer del D.F. era 1.6 veces menor que el promedio menor que el promedio
nacional; para 1994 el riesgo
nacional; para 1994, las mujeres del D.F. presentan un riesgo 1.2 veces más alto es casi el mismo. En 1981, el
que la tasa promedio del país. riesgo de morir por homicidio
Sin embargo, dentro del amplio tema de la violencia, los homicidios y los para una mujer del D.F. era
1.6 veces menor que el
suicidios sólo reflejan el componente asociado a la muerte. A ellos habría que promedio nacional; para 1994
añadir aquellos hechos violentos en los que no hay resultados fatales, pero que es 1.2 veces más alto
producen daños físicos o mentales (discapacidades temporales o permanentes)
a las víctimas y a sus familiares; por ejemplo, robos, asaltos, violaciones,
En otros países se estima que
secuestros, acoso, amenazas, abuso, etcétera. En otros países se estima que por por cada hecho violento que
cada hecho violento que culmina en la muerte, existen cien cuyas consecuencias culmina en la muerte, existen
no son fatales (US Department of Justice, 1988); en México no se sabe a ciencia 100 cuyas consecuencias no
son fatales; en México no se
cierta cuál es la relación, pero si se corrigieran las cifras nacionales con la razón sabe a ciencia cierta cuál es la
anterior, se registrarían anualmente alrededor de 1.6 millones de hechos relación, pero si se corrigieran
violentos con daños físicos, sin que éstos ocasionen la muerte. las cifras nacionales con la
razón anterior, se registrarían
El principal objetivo de este capítulo es proponerle al lector que el
anualmente alrededor de 1.6
problema de la violencia debe abordarse no sólo con medidas de seguridad millones de hechos violentos
ciudadana, sino también con acciones de salud pública. Para ello se presentan con daños físicos, sin que
algunas reflexiones e ideas alrededor de la violencia, sus determinantes y los ocasionen la muerte
daños que provoca a la población, mostrando la evidencia empírica sobre las
consecuencias de la violencia en México. Con base en lo anterior, el capítulo
está dividido en tres apartados.
En el primero, con el propósito de conceptualizar y ordenar algunos de los
aspectos que deben aparecer explícitos en los análisis posteriores sobre la
violencia y salud, se discuten los conceptos de violencia y seguridad y sus
adecuaciones a la aproximación metodológica de la salud pública; asimismo,
de manera muy breve se introducen algunas reflexiones sobre los determi-
nantes de la violencia.
En el segundo apartado se pretende mostrar –mediante la respuesta a 11
preguntas– la magnitud del problema de los homicidios y suicidios, al igual que
de algunos delitos registrados en las estadísticas judiciales; en esta sección
interesa ofrecerle al lector un panorama nacional e internacional sobre dos
consecuencias de la violencia en la salud, que le permitan evaluar su frecuencia
y distribución. Asimismo, se introduce la evaluación del impacto de la
violencia en la salud considerando las consecuencias no mortales de los actos
delictivos, usando como indicador los Años de Vida Saludable (AVISA)
perdidos; asociada a esta última parte se realiza una breve discusión sobre las
posibles implicaciones económicas que acarrean las violencias.
Finalmente, en la tercera sección del capítulo se presentan algunas
reflexiones sobre el papel que juega y debiera jugar el sector salud con respecto
a la violencia, emitiéndose algunas recomendaciones a futuro.
85
Cabe aclarar que este trabajo no incluye los diversos campos especializados
de las ciencias penales, ni tampoco pretende abarcar todas las expresiones de
criminalidad y violencia, como serían el narcotráfico o el terror político, que
sin duda contribuyen a la inseguridad ciudadana.
SOBRE EL CONCEPTO DE VIOLENCIA
Violencia viene del latín violentia. Según el diccionario de la Lengua Española,

Violencia viene del latín violencia establece o califica la calidad de violento, el cual a su vez denota que
violentia, que establece o algo está fuera de su natural estado o situación, o de acciones que obran con
califica la calidad de violento;
a su vez, éste denota que algo ímpetu y fuerza. Generalmente se habla de violencia cuando se ejerce la fuerza
está fuera de su natural estado física contra alguien con el propósito de dañarlo, o cuando se expresa el abuso
o situación, o de acciones que del poder individual o socialmente.
obran con ímpetu y fuerza
Históricamente el término violencia ha sido abordado desde distintas
disciplinas y esto ha provocado el uso de lenguajes diferentes para analizar el
mismo problema. Así, desde el punto de vista sociológico, violencia y poder
son conceptos inseparables. Desde la perspectiva legal la violencia se asocia
con violaciones a la ley y los hechos violentos se constituyen en actos
criminales. Desde la salud pública, la violencia se ha definido como hechos
visibles y manifiestos de agresión física, que provocan intencionalmente daños
capaces de producir enfermedad o muerte.
El origen de la investigación de la violencia como un problema social se
El origen de la investigación remonta a 1835, con los análisis de Quetelet sobre las variaciones de las tasas
de la violencia como un de crímenes en Europa occidental. Desde entonces el campo del estudio de la
problema social se remonta a
violencia se ha expandido bajo diferentes marcos de referencia, destacando en
1835
el siglo XX los siguientes:
• La aproximación psicodinámica, la cual se construye en respuesta a las

estrategias de control social en la primera mitad del siglo XX. Los trabajos
de Franz Fanon analizan la violencia interpersonal de clase ligada al
colonialismo y la opresión; en ellos utiliza como ejemplo lo acontecido en
África (Fanon, 1960).
• La aproximación demográfica y sociológica, que desde mediados del siglo
XX estudia las variaciones regionales de las tasas de violencia; bajo esta
visión se acuñó el término de “subcultura de la violencia” atribuyéndole a
las condiciones de pobreza y de desigualdad elementos de incubación y
generación de la violencia (Wolfang, 1967; Shaw, 1942).
• La aproximación con modelos conductuales y del aprendizaje social de la
agresión, los cuales ganan popularidad en los sesenta y estudian la agresión
humana a partir de antecedentes de violencia en la familia y de la violencia
transmitida por los medios de comunicación. Recientemente esta escuela
ha sumado adeptos al señalar, por ejemplo, que un adolescente promedio
en Estados Unidos, al graduarse de la preparatoria, ha estado expuesto –por
el simple hecho de mirar la televisión durante tres horas diarias– a más de
18 000 homicidios y a cerca de 1 000 suicidios (Eron, 1986).
86
• Los estudios criminológicos, que usualmente analizan las características

de los agresores, sus conductas recurrentes y sus hábitos, así como la
eficiencia policíaca en disminuir la tasa de crímenes o corregir esas
conductas.
• La aproximación económica, en la que se introducen múltiples conceptos
de la economía que se aplican al acto violento. Por ejemplo, la racionalidad
costo-beneficio al cometer el delito, la creación de mercados ilegales, los
incentivos para el delito, etcétera. Bajo este esquema se asume que el
delincuente actuará cuando a su juicio los “beneficios” (resultados) superen
sus “costos” (tiempo, herramientas y peligros de realizar el crimen).
Siguiendo esta línea de pensamiento, se establece que si el crimen está en
aumento es porque su “costo” es bajo. Con el fin de combatirlo frontalmente,
los seguidores de esta corriente recomiendan, entre otras medidas, reforzar
aquellas áreas que aumenten el costo del delito y disminuyan sus beneficios
(Becker, 1968).
• La aproximación de la salud pública, en reconocimiento de que la violencia
es uno de los principales contribuyentes de muertes prematuras y
discapacidad. Para esta visión resulta importante esclarecer los cambios de
la respuesta social organizada a la violencia: el paso de una respuesta
focalizada a la reparación del daño ocasionado por actos violentos, a una
respuesta cuyo propósito es modificar los factores ambientales, psicológicos
y sociales que causan la violencia (Rosemberg, 1991).
Desde esta última perspectiva, la cual se asume en este documento, se han

desarrollado algunas definiciones sobre violencia. Dada la complejidad y la
diversidad de eventos etiquetados como violentos, el panel para la comprensión
y control de la conducta violenta, creado por la Academia Nacional de Ciencias
de los Estados Unidos, se limitó a considerar como violencia interpersonal a “la
conducta de los individuos que intencionalmente tratan o infligen daño físico
a otros” (Reiss, 1993), a sabiendas que excluía deliberadamente conductas
humanas que infligen violencia sin intención, los daños intencionalmente
autoinfligidos y actos de abuso verbal, humillación y acoso en los que el daño
psicológico es la expresión de las conductas violentas. Violencia contra la mujer:
Otra forma de definir el término violencia, cuando se trata de precisar su “... todo acto de violencia
alcance, es a partir de las formas en que se presenta en grupos específicos. Tal basado en la pertenencia al
es el caso de la violencia que se ejerce contra mujeres o niños. La Declaración sexo femenino que tenga o
pueda tener como resultado
sobre la Eliminación de la Violencia Contra la Mujer, de la Asamblea General un daño o sufrimiento físico,
de la Organización de las Naciones Unidas (ONU, 1993), estableció que se sexual o sicológico para la
considera violencia contra la mujer “...a todo acto de violencia basado en la mujer, inclusive las amenazas
pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño de tales actos, la coacción o la
privación arbitraria de la
o sufrimiento físico, sexual o sicológico para la mujer, inclusive las amenazas libertad, tanto si se producen
de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se en la vida pública como en la
producen en la vida pública como en la privada”. privada”
Por su parte, Lori Heise (1994) considera la definición de la ONU
excesivamente amplia y cuestiona la generalización sobre la intencionalidad
87
de la violencia (ya que no siempre existe en todos los actos un deseo consciente
de causar daño); por lo tanto propone la definición de violencia como: “Todo
acto de fuerza física o verbal, coerción o privación amenazadora para la vida,
dirigida al individuo mujer o niña, que cause daño físico o psicológico,
humillación o privación arbitraria de la libertad y que perpetúe la subordinación
femenina”.
Para diferenciar las clases de agresión y violencia del género masculino hacia
el femenino, Riquer y Saucedo proponen que “la violencia es la fuerza que se
ejerce sobre una persona para obligarla a hacer algo contra su voluntad y
agresión, la acción de acometer contra algo o alguien para dañar su persona o sus
propiedades” (Riquer, 1996), aunque las autoras usan los términos indistintamente
en su texto.
Por otra parte, desde 1961 se había empleado el término de “síndrome de
niño maltratado” para definir “...el uso de la fuerza física, en forma intencional,
no accidental, dirigida a herir, lesionar o destruir a un niño, ejercida por parte
de sus padres o de otra persona al cuidado del menor...” (Kempe, 1971); sin
embargo, este concepto fue cuestionado porque no siempre se presentan los
niños maltratados con lesiones corporales, pero sí con huellas de deprivación
emocional, alimenticia, descuido y malos tratos, lo cual refleja las características
psicológicas provocadas por la agresión de los adultos (Villalobos, 1981).
La violencia también se puede clasificar según la naturaleza de la agresión:
La violencia también se puede
clasificar según la naturaleza
psicológica, física, sexual, etcétera; según el motivo: política, racial, etcétera;
de la agresión: psicológica, o de acuerdo al lugar donde ocurre: doméstica o intradomiciliaria, pública,
física, sexual, etcétera; según escolar, etcétera.
el motivo: política, racial, En las definiciones mencionadas, destacan en general tres aspectos: a) la
etcétera; o de acuerdo al lugar
donde ocurre: doméstica o intencionalidad de quien comete el acto; b) el acto o conducta agresiva como
intradomiciliaria, pública, tal, y c) el daño provocado (físico o psicológico) que queda en la persona, luego
escolar, etcétera del acto violento.
La intencionalidad. Prácticamente todos los autores están de acuerdo en que

este concepto es central para distinguir las lesiones violentas o intencionales de
otro tipo de lesiones, las accidentales. Asimismo, el carácter intencional del
acto violento permite incluir al suicidio dentro del grupo de las lesiones
violentas, en donde la intencionalidad del acto agresivo se dirige hacia el sujeto
mismo. De igual manera, la intencionalidad puede tener su origen en la
motivación de un individuo, o bien puede provenir de un grupo de personas,
reunidas u organizadas para cometer algún acto que puede potencialmente
terminar en un evento violento. Así, puede distinguirse entre la direccionalidad
Aun cuando se puede discutir que tiene el acto violento, su origen o fuente y las causas o determinantes que
que no todos los actos desencadenan tal intención.
violentos están cargados de
intención, la mayor parte de Aun cuando se puede discutir que no todos los actos violentos están
las veces se concluye que cargados de intención, la mayor parte de las veces se concluye que existe al
existe al menos una relación menos una relación de intencionalidad, aunque ésta sea indirecta o lejana.
de intencionalidad, aunque
Como ejemplo cabe mencionar tres casos: a) los actos violentos provenientes
ésta sea indirecta o lejana
de ciertos enfermos mentales; b) la mutilación genital que sufren las niñas en
88
algunos países del África –en donde al parecer no existe una intención expresa
de causar daño por parte de los padres–, y c) los castigos corporales que
millones de niños reciben por parte de la familia durante su “educación”
temprana.
Al respecto, puede comentarse que cuando se comprueba enfermedad
mental la acción legal es diferente que cuando se demuestra lo contrario, por
lo que la intencionalidad preserva su importancia. En el segundo caso, habría
que preguntarse si existe o no la intención, por parte del grupo social, de
preservar una forma de control sobre las mujeres. Con respecto al tercer caso,
el daño corporal, se ha desarrollado un amplio campo de investigación
buscando la relación entre “el empleo de fuerza física con la intención de causar
una experiencia dolorosa, sin lesión, a los niños que requieren de corregir su
conducta” (Murray, 1994), con conductas violentas cuando éstos son adultos;
dicha aproximación reconoce que existe cierta “tolerancia cultural” de la
comunidad en la aplicación del castigo corporal con fines disciplinarios y que
se permite el maltrato escolar o el abuso en los reclusorios y/o centros de
readaptación social, aunque en ocasiones es difícil distinguir entre el castigo
corporal y el abuso hacia los individuos que se pretende disciplinar.
Los excesos en el uso de la
Los excesos en el uso de esta “violencia tolerada” por parte de las
“violencia tolerada” por parte
autoridades (ejército, policías, celadores, maestros y padres de familia) son de las autoridades (ejército,
causa de una elevada proporción de agresiones que por su origen no es policías, celadores, maestros y
denunciada. Al respecto, el surgimiento de las comisiones de derechos humanos padres de familia) son causa
de una elevada proporción de
ha permitido, en el mejor de los casos, atenuar esta práctica, pero de ninguna agresiones que por su origen
manera controlarla. no es denunciada
El acto o conducta agresiva. En la aparición de la conducta agresiva pueden

intervenir tres componentes: biológico, psicológico y cultural. En general, es
una forma de conducta que caracteriza un ataque físico o verbal y que puede
ser considerada como de defensa o como destructiva. Cuando la agresión en
adultos no es una respuesta clara a un estímulo se llega a considerar como un
síntoma de alteración mental; esta reacción puede estar dirigida contra otros o
contra sí mismo, y puede provocar lesiones o expresarse como una personalidad
explosiva sin generar daño.
Aunque no es motivo de este trabajo entrar en la polémica sobre si la Los niveles de frustración
determinados por factores
conducta humana es agresiva por naturaleza o si se trata de una conducta exógenos –como falta de
aprendida, conviene mencionar que los niveles de frustración determinados empleo, deprivaciones
por factores exógenos –como falta de empleo, deprivaciones múltiples y múltiples y desigualdad–
desigualdad– predisponen a los individuos a reaccionar agresivamente a los predisponen a los individuos a
reaccionar agresivamente a los
estímulos o a presentar umbrales muy bajos de tolerancia por pérdida fácil del estímulos, o a presentar
autocontrol. umbrales muy bajos de
tolerancia por pérdida fácil del
El daño provocado, físico o psicológico. Aquí se ubican las consecuencias autocontrol
que sufre la víctima de una conducta violenta o agresiva; éstas son múltiples y
van desde las lesiones corporales visibles –incluyendo su manifestación más
extrema que es la muerte por homicidio o bien por suicidio–, hasta daños
psicológicos no visibles en apariencia. Dentro de estos últimos se encuentran
89
los procesos postraumáticos derivados de vivir una o varias experiencias de

actos violentos, los cuales llegan a afectar la vida de las personas por
prolongados periodos de tiempo.
Las lesiones corporales se clasifican legalmente por el tiempo que tardan
en sanar, considerándose leves aquellas que se recuperan en periodos cortos de
tiempo y por tanto exentas de purgar penas por haberlas ocasionado, y las que
tardan en recuperarse o dejan secuela para siempre. No obstante lo anterior, los
daños psicológicos –por ser más difíciles de probar– pueden caer dentro de la
primera categoría o no considerarse, pues por lo regular son provocados por
situaciones crónicas de violencia y agresiones sostenidas y, en menor medida,
por eventos aislados o puntuales. A veces la víctima no ha sido golpeada pero
el daño secundario que muestra proviene de la deprivación emocional,
alimenticia y del maltrato.
Para efectos de la evaluación de la magnitud de la violencia y sus
consecuencias en la salud, consideramos violencia "al uso, o amenaza de uso,
de la fuerza física con la intención de hacer o hacerse daño" (Guerrero, 1996).
SOBRE EL CONCEPTO DE SEGURIDAD
En oposición al concepto de violencia se encuentra el de seguridad. La palabra

seguridad viene del latín securitas que se aplica a ciertos mecanismos que
En oposición al concepto de aseguran algún buen funcionamiento de algo, previendo que éste falle, se
violencia se encuentra el de frustre o se violente. Denota la calidad de seguro (securus) que significa libre,
seguridad, del latín securitas,
que se aplica a ciertos
o exento de todo daño o peligro. Puede ser aplicado como adjetivo de lugares
mecanismos que aseguran o de conductas desarrolladas por las personas, que significan estar fuera de
algún buen funcionamiento de peligro. Desde el punto de vista administrativo y legal, seguro se refiere a un
algo. Denota la calidad de contrato por el cual una persona física o moral se obliga a resarcir pérdidas o
seguro que significa libre, o
exento de todo daño o peligro daños que ocurran en las cosas o personas que corren un riesgo y que compraron
ese tipo de contrato.
La seguridad puede ser aplicada en varios niveles y con diferentes
orientaciones: seguridad nacional, seguridad social, seguridad vial, seguridad
Se identifican dos
componentes de la seguridad: pública y seguridad personal. Las orientaciones de la seguridad son en general
el objetivo –que se refiere al para mantener ambientes seguros, territorios libres de peligro, personas o cosas
hecho de que la seguridad “sin daños” o condiciones que permitan recuperar su situación previa después
existe– y el subjetivo
de ciertos daños a las mismas personas o a las cosas de su propiedad.
–mediante el cual se perciben
las circunstancias que rodean Se identifican dos componentes de la seguridad: el objetivo y el subjetivo.
a las personas El primero se refiere al hecho de que la seguridad existe y se manifiesta por falta
de peligro; mediante el segundo no se describen las condiciones de las cosas
Cuando una proporción
sino cómo se perciben las circunstancias que rodean a las personas. La historia
importante de la gente declara personal de cada individuo puede llevarlo a sentir seguridad o inseguridad
que percibe condiciones (temor) al percibir las condiciones que lo rodean. Cuando una proporción
inseguras y por tanto siente importante de la gente declara que percibe condiciones inseguras y por tanto
temor, puede sospecharse que
la situación es objetivamente siente temor, puede sospecharse que la situación es objetivamente peligrosa. El
peligrosa temor o la inseguridad no son percepciones infundadas; el umbral o la
percepción de los límites de la seguridad de las cosas puede sufrir alteraciones
después de experiencias violentas.
90
El garante por excelencia de la seguridad de la nación es el Estado y sus

instituciones especialmente creadas para ello: el ejército y la policía. Sin
embargo, estas instituciones ofrecen seguridad a través de la fuerza, el control
y la disuasión. Para su buen funcionamiento utilizan los recursos financieros
que provienen de los impuestos y sus acciones son aceptadas como legales,
aunque puedan no ser legítimas.
La seguridad también puede ser un atributo de los individuos que tienen
posibilidades de acceder a ella como un bien de consumo. La seguridad y la En lugar de liberar del peligro
protección* se venden y se rigen por las leyes del mercado; en épocas de mayor los ambientes, se desarrollan
violencia, la compra de seguridad aumenta. Sin embargo, la seguridad puede mecanismos de protección
que se interponen entre la
resultar muy costosa al compararla con la protección; es decir, en lugar de
fuente generadora de
liberar los ambientes del peligro se desarrollan mecanismos de protección que inseguridad y los individuos
se interponen entre la fuente generadora de inseguridad y los individuos susceptibles de resultar
susceptibles de resultar dañados. De hecho, en el corto plazo puede resultar dañados
menos costoso estar protegido que estar seguro, pero a la larga resulta más
costeable contar con un ambiente seguro.
Dentro de la lógica del mercado, la protección del individuo resulta más
Dentro de la lógica del
rentable que su seguridad. En primer lugar porque se induce la necesidad de mercado, la protección del
protegerse o de “sentirse seguro” mediante una barrera entre la fuente generadora individuo resulta más rentable
de peligros y los receptores del daño; segundo, porque los cambios que habría que su seguridad
que hacer en las condiciones del ambiente son tan complicados que transforman
a la seguridad en algo muy difícil de lograr, por lo que es mejor sentirse
protegidos. En tercer lugar, porque la venta de protección es más dinámica que
la de seguridad.
Para hacer ambientes seguros, algunas personas prefieren el aislamiento.
Se confunde así a la seguridad del ambiente con la protección del mismo. De
hecho se introduce una barrera que impide que la violencia penetre a esos
lugares, pero la violencia y la agresión están latentes en el entorno. Las
soluciones van desde no salir a la vía pública en horas peligrosas, colocar
sistemas de alarmas, pagar policía privada, impedir el libre tránsito en zonas
habitacionales, electrificar bardas, entrenar perros de guardia y protección, Las medidas de seguridad no
son sino un reflejo de una
etcétera. Además, aquellos que deciden salir a la vía pública y desafiar la salida relativamente fácil a un
protección que confiere el aislamiento, transladan estas costosas barreras en problema difícil: crear
sus diferentes movimientos. El incremento en la venta de automóviles blin- condiciones seguras en el
ambiente
dados, el uso de vidrios que impiden el paso de las balas, el aumento de personas
que cuidan de “la seguridad” de otro individuo, no son sino un reflejo de una
salida relativamente fácil a un problema difícil: crear condiciones seguras en
el ambiente. La mejor manera de transmitir que hay seguridad o de sentirse
“libre de peligro” es aumentando la distancia entre las fuentes de agresión física
y los receptores potenciales.
* Comúnmente se considera la seguridad como sinónimo de protección, aunque no

significan lo mismo. Una persona puede estar protegida y no por eso vivir en un
ambiente seguro. Seguridad representa algo libre de peligro; protección significa la
acción o efecto de defender.
91
Bajo esta influencia del mercado y ante la falta de credibilidad hacia las
autoridades cuya misión es proteger a la comunidad, puede resultar más
atractivo para los individuos el evitar un daño al portar un arma de fuego –y
usarla si es necesario– a confiar en que disminuya la violencia per se. Para el
colectivo social, sentirse protegido termina siendo lo mismo que sentirse
seguro, aunque sabemos que esto no es suficiente puesto que los límites de la
protección terminan con la fuerza y brutalidad de la agresión. Paralelamente al
desarrollo y sofisticación de la protección, existe un desarrollo de los sistemas
de agresión.
Invertir en seguridad es un Por tanto, invertir en seguridad es un ejercicio de planeación para la
ejercicio de planeación para la sociedad en su conjunto, es un proceso de anticipación al futuro. En cambio,
sociedad en su conjunto, es
un proceso de anticipación al
invertir en protección es un acto de sobrevivencia de cada uno de los individuos,
futuro. En cambio, invertir en es una forma de superar las hostilidades del presente.
protección es un acto de El Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) publicó en
sobrevivencia de cada uno de 1993 que “...es necesario revisar radicalmente muchos conceptos [...] por
los individuos, es una forma
de superar las hostilidades del ejemplo debe reinterpretarse el concepto de seguridad...”. El PNUD propone
presente usar el concepto de “seguridad para la gente” en vez de “seguridad para el
territorio”. La idea que está detrás de esta propuesta es anteponer el desarrollo
El Programa de Naciones
humano a la seguridad nacional basada en la fuerza, la coerción o la disuasión
Unidas para el Desarrollo a través de la violencia. Esta forma de violencia “aceptada”, legítima y legal es
(PNUD) propone usar el considerada en la mayoría de las naciones como monopolio del Estado. Bajo esta
concepto de “seguridad para forma se institucionaliza el control de la violencia ilegal a partir del uso de la
la gente” en vez de “seguridad
para el territorio” violencia legal. Una forma tradicional de combatir los crecientes niveles de
inseguridad social que vivimos es acrecentando el gasto en métodos que
combatan en forma drástica y ejemplar la espiral de la violencia social que viven
las sociedades. Diversos sectores de la sociedad, claman (no sin razón) por
mayor vigilancia policíaca, más y mejores armas y la introducción de nuevas
tecnologías para combatir la delincuencia. Esta estrategia sin duda tendría sus
costos en cuanto a un creciente gasto económico, pérdida de vidas humanas (de
“...en donde la violencia es uno y otro bando, incluyendo población civil), un indudable costo psicológico
elevada, las medidas aisladas y social (PNUD, 1993) y no necesariamente resultaría una disminución de la
sólo tienen efectos delincuencia.
marginales...”
En contraposición a esta estrategia, es necesario considerar que quizás sea
menos costoso y de mayor nivel humanitario atender a esas amenazas desde la
“La seguridad significa estar base hacia la cima, en vez de hacerlo desde arriba hacia abajo, y es mejor
libres de las constantes
hacerles frente temprano que cuando son incontrolables. No hay que olvidar
amenazas del hambre, la
enfermedad, el delito y la que “...en donde la violencia es elevada, las medidas aisladas sólo tienen
represión. También significa efectos marginales...” (Ratinof, 1996).
protección contra Desde esta perspectiva, el concepto de seguridad se transforma en un
perturbaciones repentinas y
perjudiciales en la pauta de
concepto más amplio e integral, de acuerdo al PNUD: “La seguridad significa
nuestras vidas cotidianas, ya estar libres de las constantes amenazas del hambre, la enfermedad, el delito y
sea en relación con nuestros la represión. También significa protección contra perturbaciones repentinas y
hogares, nuestros empleos,
perjudiciales en la pauta de nuestras vidas cotidianas, ya sea en relación con
nuestras comunidades o
nuestro medio ambiente” nuestros hogares, nuestros empleos, nuestras comunidades o nuestro medio
ambiente” (PNUD, 1994).
92
En contraste al enfoque tradicional de lograr seguridad, se plantea alcanzar

la seguridad de la población o de las gentes a través del desarrollo humano, la
solución de conflictos por medios democráticos (que aseguren una mayor
participación) y la construcción de una cultura de tolerancia y cooperación.
Esto significa, entre otras cosas, disminuir el gasto en armamento (del Estado
y de los individuos), canalizar recursos a la generación de empleos, invertir en
educación y salud. En síntesis, aumentar el capital humano del presente y del
futuro, para así crear las condiciones que permitan un proceso de desarrollo
humano sostenible en todas las “comunidades” del mundo, que garantizarán a
su vez las nuevas condiciones de seguridad en la “comunidad” mundial. Para
esto se debe intentar recuperar el concepto de comunidad y la participación de
todos sus integrantes como vigilantes de la seguridad pública.
MAGNITUD DE LA VIOLENCIA EN MÉXICO
A continuación se presentan 11 preguntas que buscan, a través de sus respuestas,

ofrecer al lector la información necesaria para comprender mejor la magnitud
de la violencia y de sus consecuencias en nuestro país.
¿Es México más violento que otras sociedades?
No, si tomamos como punto de comparación la consecuencia última de la

violencia: el homicidio. Según la Organización Panamericana de la Salud, los Según la Organización
homicidios son la causa de muerte de mayor impacto por su visibilidad pública Panamericana de la Salud, los
homicidios son la causa de
y su asociación con algunos aspectos emergentes del desarrollo (OPS, 1994b).
muerte de mayor impacto por
En América Latina, esta causa de muerte representa alrededor de 3% del total su visibilidad pública y su
de defunciones, lo cual significa una elevada concentración de homicidios ya asociación con algunos
que en el mundo las muertes por asesinatos apenas alcanzan 1% del total de las aspectos emergentes del
desarrollo
defunciones. De las 550 mil muertes por homicidios que se estimaron a nivel
mundial para 1990, cerca de una quinta parte se presentaron en América Latina
siendo que en esta región sólo habita 8% de la población mundial. En otras En 1990 se registraron 23
muertes por cada 100 mil
palabras, ese año se registraron 23 muertes por cada 100 mil habitantes en habitantes en América Latina,
América Latina, lo que representa un riesgo de morir por homicidio seis veces lo que representa un riesgo de
más alto que en los países con economía de mercado consolidada (Murray, morir por homicidio seis veces
más alto que en los países con
1996).
economía de mercado
Al interior de la región se registra una gran variación en cuanto a la consolidada
magnitud de los homicidios. Por ejemplo, en Colombia 16% del total de las
defunciones fueron homicidios en los últimos cuatro años. En Brasil, México
o Panamá la proporción fue superior a 3%. Aunque Chile, Venezuela y Perú
registran una proporción relativamente baja de muertes por homicidios, a la vez
presentan una elevada proporción de muertes posiblemente relacionadas con
homicidios que se clasifican en otro código (E880-E889. No se sabe si fue
violenta o no la causa de muerte). De hecho, si se corrige la posible mala
clasificación en el continente, sólo Uruguay quedaría por abajo de la proporción
de muertes por homicidio estimadas para el mundo.
93
En la figura 3.1 se muestra la mortalidad por homicidios en países

seleccionados de América Latina y en ocho regiones del mundo. En ella se
puede observar la importante brecha que existe entre Colombia y el resto de los
México se ubica en el cuarto países. México se ubica en el cuarto lugar, por abajo de Colombia, Brasil y
lugar, por abajo de Colombia,
Brasil y Panamá, con una tasa
Panamá con una tasa de 21 por 100 000, la cual representa cinco veces más
de 21 por 100 000. En los riesgo de morir por esta causa con respecto a los países de economía de mercado
hombres, las muertes por consolidada, pero tres veces menor que en Colombia. En los hombres, las
homicidio en México también
muertes por homicidio en México también ocupan el cuarto lugar y en las
ocupan el cuarto lugar y en las
mujeres desciende al quinto, mujeres desciende al quinto, pues El Salvador ocupa el segundo. El hecho de
pues El Salvador ocupa el que América Latina esté ubicada como la segunda región con más homicidios
segundo del mundo depende del alto número de homicidios en tres países
fundamentalmente: Colombia, Brasil y México.
¿El México de hoy es más violento que el de antes?
Al igual que otros problemas de salud en los que se utilizan las estadísticas
vitales, la tendencia de mortalidad por homicidios se debe analizar con mucha
cautela por los cambios en la clasificación internacional de las causas de muerte
y fundamentalmente porque los hechos violentos regularmente son ocultados
o enmascarados y aparecen, en el mejor de los casos, registrados bajo otro
código, lo cual afecta directamente el número de casos ubicados como
homicidios.*
En México, el número de En México, el número de muertes por violencia da la apariencia de un
muertes por violencia da la
apariencia de un comportamiento recurrente. Hace 55 años fallecían anualmente alrededor de
comportamiento recurrente. 19 mil personas; en los sesenta y en los setenta esta cifra desciende a menos de
Hace 55 años fallecían 10 mil, y para los noventa vuelve a aumentar. De hecho, en 1994, último año
anualmente alrededor de 19
mil personas. A diferencia de
del que se tiene información, el número de defunciones por homicidio es
otras causas de muerte –que alrededor de 17 mil. Si bien de 1940 a 1994 la población ha aumentado 4.6
en general van disminuyendo– veces, los asesinatos –a diferencia de otras causas de muerte que en general van
se mantienen estables a lo disminuyendo– se mantienen estables a lo largo del tiempo y en algunas zonas
largo del tiempo y en algunas
zonas del país muestran un del país muestran un franco ascenso.
franco ascenso En la figura 3.2 se presenta la tendencia de las muertes por asesinatos en
el país registradas en las estadísticas vitales y su posible corrección. En el
primer bloque de 10 años se aprecia una tendencia decreciente; posteriormente,
durante los siguientes 15 años, se observa cierta estabilidad y en la última
década una tendencia al incremento.
* Por ejemplo, entre 1959 y 1968, cuando se desconocía si la muerte había sido violenta
o no, la recomendación para el codificador era ubicarla en el grupo de mal definidas,
por lo que la posible mala clasificación de las muertes violentas quedaba minimizada.
De 1969 a 1978 el criterio fue diferente y se creó el rubro de “lesiones en las que se
ignora si fueron accidental o Intencionalmente infligidas”, el problema entonces fue
que durante esos 10 años se concentraron más defunciones en dicho código que en los
rubros en los que sí se conocía si la muerte había sido accidental o intencional. A partir
de 1979 se implanta la novena Clasificación Internacional de Enfermedades
manteniéndose el código para las muertes en las que se desconoce si hay o no
intencionalidad en la lesión que ocasiona la muerte.
94
FIGURA 3.1
MORTALIDAD POR HOMICIDIOS EN PAÍSES SELECCIONADOS DE
AMÉRICA LATINA Y REGIONES DEL MUNDO, 1990
Colombia
Africa al Sur del Sahara
Brasil
América Latina
Panamá
México
Chile
El Salvador
Venezuela
Nicaragua
Ecuador
Mundo
Argentina
Países europeos antes socialistas
Perú
Medio Oriente
Otros países asiáticos
Costa Rica
Paraguay
India
China
Uruguay
Países con Eco. Merc. Consolidada
0 20 40 60 80
Tasa X 100 000
Fuente: OPS, 1994 (países de América Latina); Murray y López, 1996 (regiones del
mundo).
FIGURA 3.2
DEFUNCIONES POR HOMICIDIOS EN MÉXICO, 1959-1994
Defunciones (miles)
25
20
15
10
0
1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994
Homicidios registrados Se desconoce intención Homicidios corregidos
95
¿Quiénes tienen el mayor riesgo de ser víctimas de un acto

delictivo o de morir por un hecho violento?
Aunque la mortalidad por Aunque la mortalidad por homicidios es fundamentalmente masculina (una de
homicidios es cada 10 muertes por homicidio es en el sexo femenino), se registran importantes
fundamentalmente masculina variaciones en la distribución de muertes por esta causa en las mujeres. La
(una de cada 10 muertes por
homicidio es en el sexo relación de asesinatos hombre-mujer se modifica según sea la edad de referencia:
femenino), se registran en los menores de 15 años una de cada tres defunciones por homicidios es en
importantes variaciones en la mujeres; en el grupo de 15 a 59 la relación es de una de cada 10, y en los adultos
distribución de muertes por
esta causa en las mujeres
mayores la relación es de 1 de cada 6 homicidios. Con base en lo anterior, podría
interpretarse que la magnitud de la violencia ejercida en las mujeres en los
extremos de la vida es más parecida a la que se ejerce en los hombres en estas
mismas edades; asimismo, que la magnitud de la violencia contra los adultos,
Los homicidios son un en donde el riesgo de morir asesinado es 10 veces más alto en un hombre que
problema de jóvenes; en una mujer, sí muestra una clara diferencia de género (figura 3.3).
México 40% de los asesinatos Los homicidios son un problema de jóvenes; en México 40% de los
suceden en individuos de 15 a
29 años; 30% entre los 30 y asesinatos suceden en individuos de 15 a 29 años; 30% entre los 30 y 44 años,
44 años, y del 30% restante, la y del 30% restante, la mitad es entre personas de 45 y 59 años y el resto en los
mitad es entre personas de 45 extremos de la vida.
y 59 años y el resto en los
extremos de la vida
Homicidios en los hombres
Al analizar la tendencia de mortalidad por homicidios en los hombres en los

últimos 15 años (1981 a 1994), se observa que a nivel nacional existe cierta
FIGURA 3.3
DEFUNCIONES POR HOMICIDIOS, POR GÉNERO
Y GRUPO DE EDAD. MÉXICO, 1994
Tasa X 100 000
75
62.5
50
37.5
25
12.5
0
0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70+
Hombres Mujeres
96
estabilidad. Por eso aquellas entidades cuya tendencia de mortalidad no es

estable en el periodo mencionado, se considera que presentan un comporta-
miento diferente al esperado. Tal es el caso de los estados de Morelos, México,
Distrito Federal y Chiapas cuya mortalidad es ascendente en contraste con los
estados de Oaxaca, Puebla y Nuevo León los cuales muestran un importante
descenso (figura 3.4).
También es importante analizar la tendencia de la mortalidad por homicidios
en los distintos grupos de edad. En los menores de 15 años es ascendente a nivel
nacional, aunque resulta mucho más importante el ascenso de los homicidios
en los menores de cinco años. Esta situación se hace muy evidente en el Distrito
Federal y en los estados de México y Morelos. Cabe mencionar que los
hombres menores de 15 años concentran 4% de los homicidios a nivel nacional.
En los jóvenes de 15 a 29 años la tendencia es estable y después de esa edad
es descendente hasta llegar a los adultos mayores de 60 años, en donde la
tendencia vuelve a ser estable. Las muertes por homicidios en los hombres de
15 a 59 años representan 89% y en los adultos mayores 7%. Las entidades que
no siguen el patrón descendente en este grupo de edad son el Estado de México,
Sonora y el Distrito Federal.
FIGURA 3.4
DEFUNCIONES POR HOMICIDIOS EN HOMBRES. MÉXICO, ESTADOS SELECCIONADOS, 1981-1994
Tasa x 100 000 hombres Tasa x 100 000 hombres

100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993
Morelos Edo Mex Chiapas DF Oaxaca Puebla N. León Guerrero
Fuente: Secretaría de Salud y Consejo Nacional de Población, varios años
97
Como se mencionó anteriormente, aunque la tendencia de la mortalidad

por homicidios en los hombres mayores de 60 años es estable, existen estados
en donde muestra una franca tendencia al incremento. Por ejemplo, en el Estado
de México cada año que pasa hay seis adultos mayores más asesinados por cada
100 mil hombres mayores de 60 años.
Homicidios en las mujeres
A diferencia de lo que sucede en los hombres, la tendencia de la mortalidad por

homicidios en las mujeres es ligeramente ascendente en el periodo de 1981 a
A diferencia de lo que sucede 1994, presentando su máximo punto de ascenso en 1990 (de 1981 a 1990
en los hombres, la tendencia aumentó 40%); posteriormente muestra un ligero decremento hasta 1994
de la mortalidad por
homicidios en las mujeres es
(15%). La mayor parte de los estados registran una tendencia ascendente al
ligeramente ascendente en el sumar todos los grupo de edad; sin embargo, de acuerdo al ajuste de los puntos
periodo de 1981 a 1994 en el tiempo, el incremento en la mortalidad por homicidios en mujeres sólo es
estadísticamente significativo en el Estado de México, Michoacán, Chiapas y
Distrito Federal. En contraposición se encuentran Nuevo León, Puebla y
Oaxaca, con una tasa descendente en el periodo mencionado (figura 3.5).
FIGURA 3.5
DEFUNCIONES POR HOMICIDIOS EN MUJERES. MÉXICO, ESTADOS SELECCIONADOS, 1981-1994
Tasa x 100 000 mujeres Tasa x 100 000 mujeres

15 15
12 12
9 9
6 6
3 3
0 0
1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993
México Michoacán D.F. Chiapas Oaxaca Puebla N. León
98
Las niñas menores de cinco años muestran un incremento en la tasa de

mortalidad por homicidios a nivel nacional; aunque algunos estados presentan
esta tendencia ascendente (D.F., Estado de México, Michoacán), otros la
invierten (Nuevo León, Puebla, Sinaloa). A partir de este grupo de edad hasta
los 30 años, la tendencia muestra un ligero incremento, para posteriormente
permanecer estable en todos los grupos de edad. Destaca que en prácticamente
todos los grupos de edad, el Distrito Federal muestra una tendencia ascendente
estadísticamente significativa, a diferencia de Nuevo León que muestra una
tendencia descendente, también estadísticamente significativa.
¿ En qué áreas del país se registran más homicidios?
El análisis de la magnitud de los homicidios en las mujeres y en los hombres

de todos los grupos de edad, en los últimos 15 años, muestra mínimas
variaciones entre los estados, como se puede apreciar en la figura 3.6. En ambas
gráficas se presentan las tendencias de 1981 a 1994 de las entidades federativas
con las tasas de mortalidad por homicidios más elevadas (parte superior de la
línea), las más bajas (parte inferior de la línea) y el promedio nacional. En ellas
se observa que en aquellas entidades de mayor mortalidad los valores con el
paso del tiempo son más inestables; en cambio, las entidades de baja frecuencia
y el promedio nacional no se modifican demasiado. La distancia entre los
valores extremos establece que la brecha entre los estados del país no disminuye,
si bien tampoco se incrementa con el paso del tiempo.
FIGURA 3.6
MORTALIDAD POR HOMICIDIOS. MÉXICO, ESTADOS CON MAYOR Y MENOR TASA, 1981-1994
Tasa x 100 000 hombres Tasa x 100 000 mujeres
120 20
Hombres Mujeres
100
15
80
60 10
40
20
0 0
1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993
99
Para comprender mejor las variaciones de la mortalidad por homicidios en

el país, se exploró la posible asociación entre el Producto Interno Bruto (PIB)
per cápita, el promedio de escolaridad de la población, el índice de marginación
(CONAPO, 1993) y las muertes por asesinatos en 1994. Aunque en ninguno de
los casos se registra una asociación estadísticamente significativa, sí se observa
que los estados con mayor riqueza registran una tasa de homicidios menor que
aquéllos cuyos ingresos son más bajos. Sin embargo, es difícil explicar por qué
estados como Puebla, Veracruz, Hidalgo o Guanajuato, con un PIB per cápita
muy similar al de Guerrero, muestran una tasa de homicidios de cuatro a seis
veces más baja que este último. En la misma situación están Nayarit y Yucatán,
o Morelos y Aguascalientes, en los que el PIB per cápita es prácticamente el
mismo y las brechas son de 10 veces. Con respecto a los años promedio de
escolaridad se presenta una asociación negativa; esto es, a mayor número de
La relación entre marginación años promedio de escolaridad, menos víctimas por homicidios, pero nuevamente
y consecuencias de la
hay enormes brechas entre Guanajuato y Guerrero o entre Morelos y
violencia permite explicar
mejor la variación de la Aguascalientes.
mortalidad por homicidios. La relación entre marginación y consecuencias de la violencia permite
Los estados más marginados explicar mejor la variación de la mortalidad por homicidios. En la figura 3.7 se
registran mayor mortalidad por
homicidios, aunque entidades muestra que los estados más marginados registran mayor mortalidad por
como Hidalgo, Veracruz y homicidios, aunque entidades como Hidalgo, Veracruz y Puebla no se apegan
Puebla no se apegan a este a este patrón. El hecho de que estas variables expliquen menos de 15% de la
patrón
variación estatal de la mortalidad por homicidios debe ser interpretado con
FIGURA 3.7
MORTALIDAD POR HOMICIDIOS, SEGÚN NIVEL DE MARGINACIÓN.
MÉXICO, 1994
Tasa x 100 000

60
Gro
50
Mich
Mor Oax
40
Nay
Mex Dgo
30 Sin
Chis
Chih QRoo Tab

20 Col
BC
Tam Pue
DF Son Camp
Tlax Ver
Coah Jal
10 Zac SLP Hgo
BCS Qro Gto
NL Ags Yuc
0
-3 -2 -1 0 1 2 3
BAJA MARGINACION ALTA
100
precaución, puesto que en la variable independiente están mezclados aspectos

del agresor y de la víctima mientras que en la variable dependiente sólo se
considera el lugar de residencia de la víctima. Cuando únicamente se analiza
al agresor empleando las estadísticas judiciales sobre delitos denunciados
(INEGI, 1996), se observa que la marginación se asocia de manera indirecta
con las denuncias por delitos contra la propiedad, en particular cuando la
denuncia es por robo o tentativa de robo. Si se ajusta la asociación con un
modelo con transformación logarítmica de la tasa de denuncias, la marginación
explica más de 36% de la variación de los delitos contra la propiedad y cerca
de 50% de las tentativas o de las denuncias por robo.
En contraste, el análisis de la distribución geográfica de los asesinatos
registrados en México (figura 3.8) muestra una importante colindancia entre
los estados con mayor mortalidad. En el mapa se presenta la tasa de mortalidad
por homicidios ajustada por edad, dividida en terciles. El tercil de mayor
mortalidad se concentra en la zona sur y en una franja del norte del país. Cabe
señalar que el riesgo de morir asesinado en Guerrero en 1994 (55.3 por 100 000)
era 14.5 veces más alto que el riesgo que presentaba el estado de Yucatán (3.8
por 100 000).
¿Es la Ciudad de México uno de los lugares más violentos del país?
No, pero es en donde más ha aumentado el riesgo de ser asesinado en los La Ciudad de México no es
últimos años. Como se mencionó en la introducción, la mortalidad por uno de los lugares más
violentos del país, pero es en
homicidios en el D.F. ha aumentado 90% en los últimos 15 años. Este donde más ha aumentado el
incremento se presenta en todos los grupos de edad y en ambos géneros. riesgo de ser asesinado en los
últimos años
FIGURA 3.6
MORTALIDAD POR HOMICIDIOS.
MÉXICO, ESTADOS CON MAYOR Y MENOR TASA, 1981-1994
3.8-12.4
12.5-19.3
19.4-55.3
101
Al interior del D.F. también se observan zonas en las que el riesgo de morir
por homicidios es mucho más alto que el promedio nacional, e incluso
corresponden a los niveles más elevados del país. Tal es el caso de los residentes
Los residentes de la
Delegación Cuauhtémoc
de la Delegación Cuauhtémoc, en quienes el riesgo de ser asesinado es tres
tienen un riesgo de ser veces más alto en los hombres y 1.5 veces mayor en las mujeres; o de la
asesinados 3 veces más alto en delegación de Milpa Alta, que presenta excesos en el riesgo de morir por
los hombres y 1.5 veces mayor homicidios en ambos géneros por arriba del 40%. La mayor proporción de
en las mujeres
asesinatos en el D.F. son producidos por arma de fuego y corresponden a
hombres, adultos, solteros, con un nivel de escolaridad medio.
Con respecto a las mujeres, la delegación con más alto índice de homicidios
es Milpa Alta (con una tasa de 6.5 por 100 000); en orden de importancia le
siguen las delegaciones Cuauhtémoc e Iztapalapa. Llama la atención que la
delegación Xochimilco presente un elevado índice de homicidios en menores
de cinco años y las delegaciones Cuajimalpa y Tlalpan presenten el riesgo más
alto en las mujeres mayores de 60 años.
Otra dimensión del problema lo ofrecen las cifras registradas por el sistema
judicial. Estas estadísticas elaboradas por las autoridades sólo incluyen cifras
de la delincuencia denunciada, por lo que se ignora cuántos más se cometen.
Este viejo problema en criminología se conoce como “cifra negra”, pues no
muestra el lado más obscuro de la delincuencia (Ruíz, 1996).
Al respecto destaca el hecho de que en los últimos años se ha presentado un
crecimiento significativo de la delincuencia. Según datos de la Procuraduría
General de Justicia del Distrito Federal, en la década de los cuarenta el
En los últimos dos años se crecimiento anual de los delitos fue en promedio de 3.2%, este crecimiento
observa un crecimiento de la aumentó a 6 % en la década de los sesenta, disminuye a 2.2% a principios de los
delincuencia en el D.F. que años noventa, pero en 1994 presenta un crecimiento inusual de 20.8%, el cual
supera, hasta en seis veces
llega en 1995 a 35.4%. Es decir, en los últimos dos años se observa un crecimiento
más, el nivel máximo histórico
observado durante la década de la delincuencia en el D.F. que supera, hasta en seis veces más, el nivel máximo
de los sesenta histórico observado durante la década de los sesenta (Poder Ejecutivo Federal,
1996) (cuadro 3.1).
Para 1995, de acuerdo con las cifras del Estudio Criminógeno del Delito
Violento, elaborado por la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal
(PGJDF) (Vicenteno, 1996), en la Ciudad de México hubo 218 599 denuncias
por posibles delitos, de los cuales 96 mil estuvieron relacionados con hecho
violentos; es decir, 44% de los delitos que fueron denunciados. El cuadro 3.2
muestra el crecimiento proporcional según el tipo de delito; destacan el robo
a repartidor (con un incremento entre 1994 y 1995 del 70.5%) y el robo de
vehículos con violencia (con un incremento del 69.6%); el homicidio doloso
tuvo un aumento del 10%, mientras que únicamente los delitos sexuales
mostraron un decremento (-3.1%), lo cual puede estar reflejando un descenso
en la denuncia del delito más que la disminución de la incidencia de las
agresiones sexuales.
Según este informe, son tres zonas de la ciudad en donde se registró el
mayor índice delictivo: una denuncia por hecho violento cada 30 minutos;* en
ellas se concentran la mitad de los ilícitos y el 40% de la población. En la
delegación Cuauhtémoc se registraron alrededor de 15 mil delitos violentos en
102
CUADRO 3.1
ÍNDICE DELICTIVO EN EL DISTRITO FEDERAL. MÉXICO, 1930-1995
Año Crecimiento anual * Indice x 100 000 habitantes
1930 1 521
1940 3.24 1 464
1950 3.57 1 198
1960 6.05 1 204
1970 4.21 1 212
1980 3.04 1 213
1990 2.21 1 702
1991 2.68 1 812
1992 2.40 1 935
1993 -4.64 2 039
1994 20.77 2 388
1995 35.36 n.d.
* De 1930 a 1990 es promedo anual de cada década

Fuente: Informes de los Procuradores (1930-1970); PGJDF (1980-1995).
un año, lo que significa 2.5 delitos por cada cien personas que habitan en la
zona; cabe recordar que el riesgo de morir por homicidio en esta delegación es Cada cinco minutos se está
tres veces más alto en los hombres y 1.5 en las mujeres que el promedio levantado una denuncia por
un delito contra la propiedad
nacional. En las delegaciones Iztapalapa y Gustavo A. Madero se registra o las personas en cualquiera
alrededor de 1 delito por cada 100 habitantes. En la actualidad se estima que, de las delegaciones del
de continuar estas cifras constantes, cada cinco minutos se está levantado una Distrito Federal
denuncia por un delito contra la propiedad o las personas en cualquiera de las
delegaciones del Distrito Federal.
CUADRO 3.2
PRINCIPALES DELITOS VIOLENTOS, PROMEDIOS DIARIOS. MÉXICO, 1994-95
Delitos 1994 1995 Variación porcentual
Homicidios dolosos 3.0 3.3 10.0

Lesiones dolosas 43.2 51.3 18.8
Delitos sexuales 6.5 6.3 -3.1
Robo a casa habitación con violencia 1.9 2.5 31.6
Robo a negocio con violencia 18.5 24.0 29.7
Robo a transeúnte 46.1 64.4 39.7
Robo a repartidor 28.5 48.6 70.5
Robo a vehículo con violencia 34.5 58.5 69.6
Daño en propiedad ajena 59.3 66.1 11.5
FUENTE: Centro de Información de la PGJDF
* Cabe mencionar que de acuerdo con el tipo de delitos denunciados, la experiencia

indica que es muy posible que las cifras reales sean dos veces superiores a las referidas.
103
Mediante el análisis del mismo estudio de la PGJDF es posible conocer la

relación que existe entre denunciar un delito y registrar un asesinato en la
misma área geográfica, además de establecer la asociación entre ambos hechos
y las condiciones socioeconómicas de los habitantes del D.F. Con respecto al
primer punto, las denuncias por lesiones dolosas y por robo a transeúnte son las
que más explican la variación de los asesinatos en las delegaciones del D.F.
(38% y 42% respectivamente), siendo en todos los tipos de delito una
asociación directa entre la denuncia y el registro de homicidios.
Por otra parte, la denuncia de delitos y el registro de asesinatos se asocian
en sentido opuesto cuando se analiza su relación con indicadores sociales. Tal
es el caso que se muestra en la figura 3.9. A la izquierda se observa la relación
entre la mortalidad y la marginación. En el D.F. (sin incluir la delegación
Cuauhtémoc) la marginación explica 50% de la variación de los homicidios,
mostrando una asociación directa. En contraste, las denuncias se asocian de
En el Distrito Federal, al igual manera indirecta y la marginación explica 57% de su variación entre las
que en todo el país, la delegaciones del D.F. En particular, la marginación explica más del 65% de la
denuncia es mayor en las
delegaciones que cuentan con variación de las denuncias por robo a negocios o establecimientos comerciales,
mejores condiciones de vida y transeúntes y de vehículos, lo que comprueba que en el Distrito Federal, al igual
los asesinatos son más que en todo el país, la denuncia es mayor en las delegaciones que cuentan con
frecuentes en las áreas más
marginadas
mejores condiciones de vida y que los asesinatos son más frecuentes en las
áreas más marginadas.
¿Qué tan frecuentes son las muertes por suicidios en el mundo?
Las muertes por suicidios cobran particular importancia si se considera el

A nivel mundial, se estimaron número de casos a nivel mundial. De acuerdo con datos publicados por Murray
833 mil defunciones por y López, se estimaron 833 mil defunciones por suicidios en 1990; esto es, 300
suicidios en 1990; esto es, mil defunciones más que por homicidios. Del total de muertes en 1990, 1.5%
300 mil defunciones más que
por homicidios
correspondió a suicidios y 1% a homicidios. En el mundo, el riesgo de morir
por suicidio es 1.5 veces más alto que por homicidio. Para tener una idea más
clara de los riesgos en distintas regiones, en el cuadro 3.3 se muestran las tasas
En el mundo los suicidios de mortalidad por homicidios y suicidios en el mundo y en algunos países de
suceden en promedio a mayor
edad con respecto al América Latina; como se puede observar, hay zonas del mundo en donde las
homicidio; en algunas lesiones autoinfligidas son la forma más evidente de violencia. En el mundo los
regiones del mundo la suicidios suceden en promedio a mayor edad con respecto al homicidio (41 y
diferencia es mayor, como en
29 años, respectivamente); en algunas regiones del mundo la diferencia es
los países desarrollados. Sólo
en la India los suicidios son en mayor, como en los países desarrollados (50 vs. 34) o en China (44 vs. 25). Sólo
promedio a menor edad que en la India los suicidios son en promedio a menor edad (30 años) que los
los homicidios homicidios (34 años).
En el mundo, el riesgo de morir por suicidios en general es mayor en los
hombres, aunque en China y en la India es menor que en el sexo femenino. El
mayor número de suicidios sucede entre los 15 y los 44 años (57%), si bien
llama la atención que después de los 70 años se presentan 12% de los suicidios.
En el cuadro 3.3 también se pone en evidencia que en la mayoría de las
regiones del mundo la mayor carga de las violencias es por suicidios, pero que
aún persisten países de América Latina y de África en los que la mayor
104
FIGURA 3.9
MORTALIDAD POR HOMICIDIOS Y DENUNCIAS DE DELITOS VIOLENTOS POR DELEGACIÓN, SEGÚN ÍNDICE DE
MARGINACIÓN. MÉXICO, D.F., 1994-1995
Tasa x 100 000 Tasa x 1 000

35 35
MORTALIDAD DENUNCIAS
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
5 5
0 0
-3 -2.5 -2 -1.5 -1 -3 -2.5 -2 -1.5 -1
Marginación Marginación
Fuente: Consejo Nacional de Población, 1992; Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, 1995; Secretaría de
Salud, 1994.
proporción proviene de los homicidios. México se ubica en este contexto como

uno de los países en donde las muertes por homicidios cobran muchas más
vidas que los suicidios, quedando en el caso extremo de esta condición
Colombia y los países al Sur del Sahara, en donde prácticamente toda la carga
deriva de los homicidios.
¿Qué tan frecuentes son los suicidios en México?
Uno de los aspectos a considerar en este tipo de acto violento consiste en

diferenciar entre lo que es un suicidio y un intento de suicidio. Para empezar,
este último no tiene que ser notificado desde el punto de vista legal, mientras
que el primero es de reporte obligatorio. Lo anterior explica las diferentes cifras
de intentos de suicidio informadas; mientras que para suicidio consumado es
de 1955 defunciones, los intentos son sólo 79 casos (INEGI, 1994). La
Secretaría de Salud informó 2 022 suicidios consumados y 93 intentos de
suicidios para el año 1993 (SSa, 1993), lo que difiere de lo mencionado en la
literatura internacional, en donde diferentes estimaciones indican que los
105
CUADRO 3.3
MORTALIDAD POR SUICIDIOS Y HOMICIDIOS EN DIFERENTES REGIONES
DEL MUNDO Y EN PAÍSES DE AMÉRICA LATINA, ALREDEDOR DE 1990
Region/Pais Suicidios Homicidios Suicidio/

por 100,000 por 100,000 Homicidio
China 30.3 4.5 6.78

Países europeos antes socialistas 23.3 8.7 2.68
India 17.2 5.1 3.38
Mundo 15.8 10.4 1.51
Países con economía de mercado
consolidada 14.0 3.8 3.69
Uruguay 10.3 4.4 2.34
Otros países de Asia 9.8 7.5 1.31
Medio Oriente 9.2 7.7 1.20
Argentina 7.1 6.5 1.09
Chile 5.6 2.9 1.92
Costa Rica 5.4 4.5 1.20
América Latina 5.1 22.9 0.22
Ecuador 4.4 10.4 0.42
Venezuela 4.4 8.8 0.50
Brasil 3.3 16.4 0.20
África al Sur del Sahara 3.1 40.1 0.08
Panamá 3.0 15.4 0.19
Nicaragua 2.9 6.0 0.48
Colombia 2.7 74.5 0.04
México 2.3 17.4 0.13
Paraguay 1.6 4.0 0.41
Perú 0.7 2.8 0.26
Fuentes: Murray y Lopez, 1996. OPS, 1994
intentos de suicidio se presentan aproximadamente 70 veces más que los

suicidios consumados (Weissman, 1974). El registro de las muertes provocadas
por suicidio depende, además, de la clasificación y determinación desde el
punto de vista médico-legal, lo cual se relaciona con variables como la forma
de la muerte (causa externa), la existencia o no de una nota póstuma, los signos
de violencia, el sitio, número, variedad y regularidad de la herida; cabe añadir
que muchas veces el registro está sujeto a presiones familiares y/o sociales
(Rojas, 1987; Rosemberg, 1988).
Durante 1979-1993 se registró También hay que considerar que no siempre es posible tener una certificación
en el país un total de 23 669 del médico legista, en especial cuando la persona llega hasta el hospital y
muertes por suicidio, lo que fallece ahí, por lo que hay menores posibilidades de observar o reconstruir las
representa un promedio anual
circunstancias en que se presentó el suicidio.
de 1 578 y un promedio diario
de 4.3 defunciones. El Durante el periodo 1979-1993 se registró en el país un total de 23 669
promedio diario se ha muertes por suicidio, lo que representa un promedio anual de 1 578 y un
duplicado de tres muertes en promedio diario de 4.3 defunciones. El promedio diario se ha duplicado de tres
1979 a seis en 1993
muertes en 1979 a seis en 1993 (Híjar, 1992).
106
La consecuencia final de los actos violentos autoinfligidos registra una

tendencia ascendente en México. Entre 1940 y 1970, la tasa de suicidios se
mantuvo en alrededor de 1.0 por cien mil habitantes; en 1980 aumentó a 1.5 y
en 1990 llegó a 2.3; para 1994 se informa una tasa de 2.9 (Borges, 1996). Esto
representó un incremento, entre 1970 y 1994, del 156%. Aunque el número de
muertes es menor que el de homicidios, es importante establecer que en
promedio se esperarían cuando menos hasta 10 intentos de suicidio por cada
muerte registrada, lo cual llevaría –si se tomaran como válidas las cifras de
defunciones registradas– a más de 30 mil casos anuales de intentos de suicidio.
¿En qué población es más común el suicidio en México?
El sexo masculino presenta un riesgo cinco veces mayor de morir por suicidio
que el femenino. Asimismo se observa que, independientemente de la causa
analizada, en los hombres el grupo de 70 años y más es el que presenta el mayor El sexo masculino presenta un
riesgo de suicidarse. Este hecho se ha explicado en función de una mayor riesgo cinco veces mayor de
morir por suicidio que el
frecuencia de trastornos depresivos en los ancianos; así, en este grupo la
femenino. En los hombres, el
depresión se ha relacionado con la involución física inherente al proceso de grupo de 70 años y más es el
envejecimiento y también con patrones socioculturales que conducen al que presenta el mayor riesgo
anciano a situaciones de soledad, aislamiento social y pérdida de la autoestima, de suicidarse; en las mujeres,
son las jóvenes de 20 a 24
periodo que coincide con el cese de las actividades consideradas socialmente años
productivas (Kerkof, 1991). Con respecto a las mujeres, son las jóvenes de 20
a 24 años las que presentan el mayor riesgo de morir por un suicidio, lo cual se
ha visto relacionado con una mayor frecuencia de problemas afectivos, causas
amorosas y familiares.
Estas diferencias de género se extienden a la selección del medio empleado
para producir la muerte. El hecho de que las mujeres utilicen con más
frecuencia medios más “suaves” que los hombres remite a cuestiones que
determinan lo que es socialmente aceptable en hombres y mujeres, además del
acceso a ciertos medios (por ejemplo, el acceso al arma de fuego es más fácil
para los hombres) (Saltijeral, 1987; Taylor, 1980)
.
¿En qué región del país es más frecuente el suicidio?
Para el análisis comparativo por entidad federativa se utilizó como referencia

la tasa de suicidio a nivel nacional, pues se ubica muy cerca del valor de la
mediana. El resultado muestra que Tabasco presenta un exceso de riesgo de
morir por suicidios cuatro veces mayor que la tasa nacional, seguido de
Campeche con 2.6, Colima 2.0 y Quintana Roo con 1.8. Las diferencias
regionales se aprecian en la figura 3.10. En el mapa se distinguen tres zonas en
el país: la del sureste (Tabasco, Campeche, Yucatán y Quintana Roo), la del
Norte (Chihuahua y Sonora) y la del centro (Jalisco, Colima, San Luis Potosí
y Aguascalientes). En particular llama la atención la elevada mortalidad por
suicidios en Tabasco; este hecho ya ha sido informado por otros autores
107
(Borges, 1994) y no podría explicarse solamente por un mejor registro de las

muertes por suicidio, sino que es necesario estudiar la presencia de factores
locales que pueden estar influyendo en la elevada frecuencia del fenómeno. A
A mayor riqueza mayor
mortalidad por suicidios diferencia del homicidio, la variable que mejor explica la variación de la
mortalidad por suicidio es el PIB per cápita (20%), que muestra una asociación
directa entre ambas variables: a mayor riqueza mayor mortalidad por suicidios.
Con respecto a la relación entre suicidio y homicidio que aparece en el
cuadro 3.3., en la mayoría de las entidades del país se mantiene una relación
similar de alrededor de 1 a 5, o incluso más de cinco homicidios por cada
suicidio. Sólo en cinco estados la relación es de 1 a 2 (Yucatán, Tabasco, Nuevo
León, Campeche y Baja California Sur) o incluso más suicidios que homicidios,
como sucede en Yucatán.
¿Es suficiente contabilizar las muertes por homicidios

y suicidios para evaluar la magnitud de las consecuencias
de la violencia?
No. La experiencia nos indica que no todas la agresiones a terceros terminan

con la vida de la víctima, pero que la gama de secuelas que pueden quedar en
los agredidos es muy amplia y difícil de evaluar. Desde la introducción de este
capítulo se mencionó que por cada defunción es posible encontrar 100 sujetos
con alguna consecuencia no fatal de una agresión. También se señaló que por
cada suicidio es posible identificar al menos treinta intentos de suicidio. En este
sentido, nos surge la duda sobre la magnitud de las consecuencias de actos
violentos que no ocasionaron la muerte de la víctima.
FIGURA 3.10
MORTALIDAD POR SUICIDIO. MÉXICO, 1994
1.2-2.6
2.7-4.2
4.3-13.6
108
Con relación a los daños a la salud a consecuencia de agresiones físicas de

terceros que no producen la muerte, las estadísticas oficiales en México no
aportan suficiente información. El hecho de que no se relacione la causa
externa con la naturaleza de la lesión, no permite conocer ni analizar con detalle
la cantidad de personas que son referidas a los servicios de salud con motivo
de una agresión física. Según un estudio realizado en los servicios de urgencias
de los hospitales del Distrito Federal (Híjar, 1989), 13.6% de los ingresos a esta
área médica estaban relacionados con hechos violentos y una proporción de
ellos terminan siendo hospitalizados por la gravedad de las lesiones. Si en
México la primera causa de egresos hospitalarios –después de las causas
obstétricas– son las lesiones intencionales y no intencionales con más de 600
mil egresos anuales, es necesario explorar con más cuidado cuál es el número
de personas que acuden al hospital por hechos violentos, qué tipo de secuelas
dejan en los individuos y cuál es la duración de las mismas.
Al respecto hemos empleado los Años de Vida Saludables (AVISA)
perdidos como un indicador que permite evaluar simultáneamente las pérdidas
de salud por muertes prematuras y por secuelas de agresiones no fatales. Este
indicador, que ha sido empleado a nivel nacional e internacional para otras
enfermedades, es perfectamente aplicable al estudio del impacto de la violencia.
Al aplicar estos procedimientos se obtuvieron los siguientes resultados: en
1994 se perdieron 791 mil AVISA por homicidios y violencias a terceros. Esta
cifra es superior a la estimada para 1991, año en el que se perdieron 688 mil
AVISA. Aunque 9 de cada 10 AVISA perdidos corresponden a hombres y uno
a mujeres, la mayor parte de las pérdidas es en adultos varones y 85% del total
es en hombres de 15 a 59 años. En los hombres de 15 a 44 años representan la
primera causa de pérdidas, ya que uno de cada cinco AVISA perdidos en este
grupo de edad está relacionado con homicidios y violencia a terceros. Lo
anterior equivale a 11 días de vida saludable del potencial que tenían los
hombres de ese grupo de edad en 1994.
De los 791 mil AVISA perdidos por homicidio y violencia a terceros, 61%
correspondieron a muertes prematuras y 39% a años vividos con discapacidad.
Esta relación se modifica con la edad: en los extremos de la vida hay menor
proporción de años de vida vividos con discapacidad que en las edades
productivas (Lozano, 1997).
¿Cuál es el impacto económico que tienen las violencias en la

sociedad?
Desafortunadamente en México no se cuenta con estudios nacionales o locales

que hayan intentado medir el efecto económico que está generando la violencia;
en la mayoría de las publicaciones se reconoce que, dada la creciente magnitud
del problema, las repercusiones económicas cada día son mayores sin ningún
intento de cuantificación. Sería muy importante comparar la situación en
México con la de otros países; sabemos, por ejemplo, que en Estados Unidos
el costo total estimado de las lesiones en 1988 fue de 180 mil millones de
109
dólares, de los cuales 31% correspondió a lesiones intencionales. Para este tipo
de lesiones se estimó que los costos por gastos médicos correspondió a una
tercera parte y el resto derivó en gastos indirectos (Rice, 1989). En Colombia,
al contabilizar el secuestro y el homicidio, así como lo que el gobierno gasta en
prevenir o defenderse de las actividades ilegales, se estima una cifra del 15%
del PIB relacionada con la violencia (Rubio, 1995).
CONSIDERACIONES FINALES Y RECOMENDACIONES
La violencia se ha convertido en uno de los problemas de salud pública más

serios del país. Según algunos autores se expande peor que una enfermedad
infecciosa, con el agravante de que no existen suficientes herramientas para
combatirla. Tradicionalmente se le ha enfrentado de manera fragmentada, y la
sociedad ha delegado al sector salud la reparación de los daños físicos y
mentales en los servicios de emergencia y atención especializada. En algunos
países se ha avanzado en el establecimiento de centros de rehabilitación de la
salud, sin haber podido cerrar la brecha entre la oferta y la demanda. Por lo
general, el sector salud juega un importante papel en el registro de información
sobre hechos violentos; no obstante, los datos recolectados regularmente por
los servicios de salud se reducen a la identificación y evaluación de las lesiones
físicas, aunque la mayor visibilidad de las muertes violentas le resta importancia
a formas de agresión menos tangibles de naturaleza psíquica o social.
Las experiencias en otras partes del mundo han enseñado que desde ciertos
lugares del gobierno es posible promover conductas y actitudes seguras, al
mismo tiempo que avanzar en la regulación de factores promotores de la
violencia como el abuso del alcohol y el uso de armas de fuego, entre otros.
Prácticas concretas como las realizadas en Cali, Colombia(Informe del Taller
de Cali, 1996), han dado resultados aceptables, lo cual nos estimula a realizar
simultáneamente acciones relacionadas con la regulación de los factores
promotores y el control de los efectos de la violencia.
El incremento de la violencia afecta el crecimiento económico pues
favorece el desvío de inversiones públicas y privadas: en vez de invertir en
salud y educación, se invierte en prisiones o en la adquisición de seguridad
personal. Las empresas gastan más en instalar y darle mantenimiento a los
sistemas de seguridad, que en la generación de fuentes de trabajo.
Ante esta problemática surgen muchas preguntas y algunas de ellas no
tienen una respuesta precisa. ¿Quién debe participar en la lucha contra la
violencia y, de ellos, quién debe encabezarla? Existen muchos protagonistas
–como los servicios de seguridad pública, servicios de salud pública, los
activistas comunitarios, los padres de familia, las organizaciones civiles
pacifistas– y cada uno de estos sectores juega un papel diferente.
¿Cómo cambiar el desarrollo de patrones de conducta agresiva?, ¿qué
hacer para disminuir la frustración derivada de luchas desiguales ante la
sobrevivencia o para contraatacar la desestabilización en el valor de la vida
humana?
110
Son manifiestas las dificultades que enfrentan los sistemas políticos para
conformar sociedades que promuevan la participación del individuo y la
coloquen en el centro del esquema político. El autoritarismo es y seguirá siendo
una importante fuente de violencia social, así como los procesos excluyentes
de los beneficios del desarrollo. Cuando a las desigualdades sociales se añaden
creencias acerca de la existencia de papeles culturalmente asignados en los que
se acepta la de superioridad de unos sobre otros, la estructura social es la que
termina por promover la violencia contra las mujeres, contra los niños, contra
los ancianos, contra los indígenas, etcétera.
Debemos luchar por un contrato social más humanizante, que aplique y
controle la violencia inherente a los seres humanos, al igual que la transmitida
por la estructura social. La polis ideal es aquélla en la que cada individuo delega
su potencial de violencia a un fondo común, el cual a su vez se despliega para
la seguridad colectiva sobre la base de reglas y principios socialmente
legitimados.
Dado que la violencia rompe con el sentido de comunidad y con las formas
pacíficas y grupales de resolver conflictos, se expresa como un deterioro de
todos los esfuerzos de convivencia. De hecho, el aislamiento es una forma
de defenderse de ambientes violentos.
Los seres humanos del final del siglo aspiramos a un mejoramiento de la
calidad de vida, a la promoción de ambientes seguros, a la promoción de la equidad.
La falta de democracia se transforma en una manera violenta de ejercer el
poder y de afectar las relaciones sociales en paz; en contraparte, la democracia per
se no garantiza la paz. La educación en contra de la violencia es de fundamental
importancia, pues se le concibe no sólo como un instrumento de instrucción, sino
como un factor de generación de valores y principios que hacen al buen ciudadano
un garante de su propia seguridad.
Algunas propuestas específicas más enfocadas al sector salud serían:
• Tanto el gobierno como el sector privado, la industria y las organizaciones

civiles deben apoyar la capacitación en la prevención y el control de
lesiones. La capacitación no sólo debe de ir dirigida hacia los trabajadores
de la salud (incluyendo el sector privado), sino al personal encargado de la
seguridad pública (policías, bomberos), ingenieros, arquitectos, urbanistas,
maestros, educadores y trabajadores de los medios de comunicación en
general.
• Debe realizarse una vigilancia epidemiológica estrecha del problema en
los niveles local, estatal y nacional, creando sistemas de información
accesibles que permitan conocer la magnitud real del problema –con los
diferenciales regionales mencionados al inicio de este trabajo–, no sólo en
términos de las consecuencias de los accidentes sino de las causas externas
que los producen.
• Se debe realizar investigación multidisciplinaria en salud, tendiente a
profundizar en el conocimiento de las causas y determinantes de las
111
lesiones (tanto accidentales como intencionales), así como sus consecuencias

en términos de discapacidad, secuelas y muerte en los distintos grupos
sociales, su costo social, recomposición de roles en grupos, incidencia
psico-afectiva, etcétera.
• Los programas de prevención y control de lesiones deben necesariamente
incluir la evaluación como un componente fundamental. Cuando el
presupuesto es limitado la selección de las intervenciones debe hacerse con
mucho cuidado, de tal manera que la evaluación no implique la inversión
de grandes cantidades. El trabajo aislado y esporádico ha demostrado en
innumerables ocasiones su ineficacia.
• Definir las intervenciones que se pueden aplicar en el campo de las
lesiones, identificando las que hayan demostrado su efectividad en cualquier
parte del mundo y sus posibilidades de aplicación en nuestro país. Aquí
cabe señalar que las que se dirijan al consumo de alcohol tendrán un
impacto en las lesiones intencionales en todos los ámbitos donde ocurren
(hogar, vía pública, trabajo, etc.).
• Lo anterior implica la participación de líderes y tomadores de decisiones,
tanto en los ámbitos local como nacional, en cada una de las áreas
involucradas, situación nada fácil entre disciplinas tradicionalmente
separadas por la teoría, capacitación y el propio vocabulario. El logro de
resultados efectivos en la prevención y control de las lesiones requiere
de la consolidación de un programa nacional que integre real y efectivamente
a representantes de cada una de las disciplinas involucradas en una misma
agenda de trabajo.
El sector salud y la sociedad en su conjunto tienen en sus manos un nuevo

desafío. El problema no se limita a aminorar las consecuencias de la violencia
sobre la salud de la población, curando a los heridos y rehabilitando a los
discapacitados. El verdadero reto se centra en abordar el problema de manera
integral, sumando esfuerzos a las medidas de seguridad ciudadana,
contribuyendo con la evaluación permanente del impacto de las violencias en
la sociedad y mejorando la labor socialmente asignada.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a Javier Dorantes, Gabriel Camacho, Blanca Estela

López y Efrén Mota su valiosa colaboración en la generación de bases de datos,
en la obtención de información y en la elaboración de gráficas. Asimismo
agradecen los comentarios del doctor Julio Frenk.
112
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I.

L a salud de los mexicanos ha mejorado más en las últimas cuatro generaciones

Junto con el rezago, la población mexicana presenta innumerables cambios

AVANCES DE LA SALUD EN MÉXICO

El incremento de la esperanza de vida al nacer en México durante la segunda

La evolución de la ganancia en años de vida en México por entidad

Fuente: CONAPO, 1988; Lozano R, 1996.

Otra forma de explicar los cambios en la esperanza de vida a lo largo del

AÑO Esperanza de vida en México Diferencia absoluta

1950 46.9 17.9

Fuentes: CONAPO, 1988 (1950 a 1988).

simple, dado que el ingreso no explicaba más de 10 a 25% de la disminución

la cobertura de atención, los cambios en los patrones de exposición, etcétera.

Fuente: Basado en Preston (1982).

TRANSICIÓN DE LA MORTALIDAD EN MÉXICO.

Nuestra propuesta de Una de las principales preocupaciones en el campo de la salud pública en

C. Región de Transición Incipiente. Está compuesta por siete estados que

Para explicar mejor aún la estratificación de la mortalidad se presentan las

En contraste, la distribución de la mortalidad en el componente urbano

Mortalidad por causas en México: comparación

Con el fin mejorar la ubicación de los niveles de mortalidad en México, en esta

Enf. Transmisibles Enfermedades Lesiones

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

45q0 0.05 0.05

Enf. Transmisibles Enfermedades Lesiones

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

Por su parte, el riesgo de las mujeres en México de morir por enfermedades

EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO DURANTE 1994

La creciente complejidad del panorama epidemiológico en México hace

* En las traducciones oficiales de la OMS y del Banco Mundial el término empleado es

Los AVISA perdidos permiten evaluar el impacto –expresado en unidades

año con año la estimación del Peso de la Enfermedad en México, a continuación

* La clasificación de causas de muerte y enfermedad se basa en la Clasificación

6. La estimación de los AVD está basada en estimaciones de la incidencia,

En la primera parte de esta sección se presentan los resultados más

Resultados de la medición del peso de la enfermedad

* DISMOD es un programa de cómputo desarrollado por la Unidad de la carga de la

Regiones AVISA perdidos Potencial de vida salu- Defunciones en la

Rezago Extremo 3 642 2.2 3.5

Fuente: Lozano R, 1996.

AVISA perdidos por género y grupo de edad

0 100 200 300 400

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

La diferencia por género aumenta sensiblemente en la población de 15 a 44

Fuente: Lozano R, 1996

AVISA x 1 000 hab. AVISA x 1 000 hab.

Enf. transmisibles Enfermedades Lesiones

Fuente: Lozano R, 1996.

Las enfermedades no transmisibles afectan de manera parecida a todos los

AVISA perdidos en México en diferentes subpoblaciones:

mente problemas de prematurez, bajo peso al nacer y traumas obstétricos– ocupan

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

Causa Mortalidad AVISA

Fuente: Lozano R, 1996.

Causa Mortalidad AVISA

Fuente: Lozano R, 1996.

riesgo en las mujeres, que desaparece al eliminar tales padecimientos (cuadro

Causas Mujeres Hombres H/M

Fuente: INEGI, 1992; Lozano R, 1996.

Al desagregar las causas de enfermedad y comparar el orden de las

0 50 100 150 200

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

En los varones de la misma edad sucede lo contrario. En los hombres de 15

0 50 100 150 200