Funciones y Postura en Ortodoncia

E.
Padrs Serrat
Original
Ortodoncia Clnica 2004;7(4):174-204
Cmo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
Eduardo Padrs Serrat Director
Resumen
Por definicin, los ortodoncistas colocamos los dientes en disposicin correcta, con una morfologa anatmica lo ms esttica posible. Existen muchas formas de diagnosticar y tratar desde el punto de vista de la forma los problemas maloclusivos, pero en demasiadas ocasiones nos olvidamos de diagnosticar y tratar las funciones que pueden condicionar el estado actual de los pacientes y tambin el resulta-
do de nuestro tratamiento. En este artculo se resumen las caractersticas de las funciones orofaciales, y se explica las tcnicas ms importantes que pueden ayudarnos a cuantificarlas. Adems, se aclara cmo pueden ayudarnos en nuestros tratamientos de ortodoncia. Palabras clave: Funciones orofaciales. Tcnicas de valoracin funcional. Diagnstico funcional en ortodoncia.
Summary
By definition, orthodontists place the teeth in their correct position, with the most esthetic anatomic morphology they are able to achieve. There are many ways to diagnose and treat malocclusions from the point of view of form and shape, but too often we forget to diagnose and treat the orofacial functions which could condition the real state of our patients
and also the result of the applied therapy. In this article the most important aspects of the orofacial functions are described, and the most important techniques available to quantify them will be covered. Special emphasis is given to its relationship with orthodontics. Key words: Orofacial functions. Functional evaluation. Orthodontic funcional diagnosis.
Introduccin
Un gran porcentaje de problemas craneofaciales en general, y maloclusivos en particular se deben a alteraciones funcionales o estn ntimamente conectados con stas. La valoracin clsica, esttica de los tratamientos resulta casi siempre insuficiente. Es esencial conocer tambin los factores dinmicos. Por eso es apropiado revisar de la forma ms completa posible los mtodos diagnsticos y teraputicos del funcionalismo craneofacial, entendido desde el punto de vista ms amplio, considerando adems de su conexin con los problemas morfolgicos, la importancia de los problemas posturales en el mismo contexto.
Existe sin duda una relacin entre la forma, la funcin
tos implicarn, en mayor o menor medida, problemas en los otros dos. En este trabajo recordaremos, primero, las bases fisiolgicas a tener en cuenta, para comprender mejor la siguiente parte, en que se revisarn las tcnicas existentes en la actualidad para medir las funciones orofaciales.
Bases fisiolgicas de la deglucin

La lengua es un rgano muscular que se corresponde, en tamao y forma, con la forma de la cavidad oral. La lengua es capaz de realizar un rango de movimientos considerable, desde algunos muy pre-
Correspondencia: Eduardo Padrs Serrat Muntaner 373, 2 1 08021 Barcelona
y la postura: as, alteraciones en uno de estos aspec-
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cisos a otros ms vigorosos tales como la manipulacin de la comida. Esencialmente se divide en tres secciones: la raz (zona caudal), el cuerpo (zona media) y el pica, con la raz extendindose hacia la orofaringe. La raz es la parte ms amplia de la lengua, y se inserta en el hueso hioides en su base. El hueso hioides tambin se denomina aparato hioideo. Este sistema es una cadena de huesos pares en forma de herradura, que se encuentra por debajo del cartlago tiroides, soportando la lengua y la laringe. El cuerpo de la lengua se inserta en el suelo de la cavedad gracias al frenillo (pliegue mucoso), y tiene seccin triangular. El pice de la lengua es libre, no tiene inserciones, y es capaz de realizar movimientos ms complejos. Su forma est comprimida en sentido dorsoventral. La lengua est muy bien vascularizada, con muchas anastomosis arteriovenosas.
El msculo intrnseco de la lengua, denominado msculo lingual propio, tiene fibras que discurren longitudinal, transversal y verticalmente. La contraccin de las transversales y las verticales provocan que la lengua se ponga rgida. El msculo intrnseco es el responsable de los msculos ms complejos. El ltimo msculo involucrado en el movimiento de la lengua es el milohioideo. Se trata de un msculo que acta como una cuerda, que aguanta la lengua suspendida, elevndola. El milohioideo tiene dos secciones, que discurren desde el aspecto lingual de cada maxilar a un rafe medio (articulacin) entre la lengua y el cuerpo del hioides. El msculo milohioideo est inervado por el nervio mandibualr y juega un papel muy importante en el inicio de la deglucin. Las mordidas abiertas son maloclusiones frecuentemente asociadas a una interposicin lingual anterior; las clases III, frecuentemente se relacionan con una posicin protruda de la lengua, posicionada contra los incisivos inferiores y sin alojarse en su posicin de referencia fisiolgica; y las sobremordidas se deben en multitud de ocasiones, a una interposicin lingual posterior que favorece la sobreerupcin incisiva. La posicin adelantada funcional de la lengua, que suele explicar, pues, el desarrollo de muchos problemas maloclusivos, no siempre podr tratarse simplemente con reeducacin lingual combinada con terapias ortopdicas y ortodncicas. Como que la posicin del hioides es variable en altura (por accin de la musculatura involucrada), y ste est directamente relacionado con la lengua, en ocasiones la protraccin lingual funcional no se deber a un problema de adenoides o de la rinofaringe, o a un frenillo corto, sino que estar relacionado con un problema de posicionamiento del hioides, y la musculatura que convendr reeducar es la musculatura suprahioidea / lingual extrnseca. En la Figura 1 se representan algunas posiciones del hioides detectadas en relacin con la posicin de la laringe. Sin duda tambin tendrn relacin con diferentes posiciones linguales. La deglucin consiste en una serie de secuencias reflejas de contraccin muscular que envan los materiales ingeridos y la saliva, desde la boca hasta el estmago. El proceso sucede suavemente y sin esfuerzos, requiriendo la coordinacin de un gran nmero de motoneuronas, como en cualquier mecanismo reflejo complejo. Aunque la deglucin puede iniciarse voluntariamente, la mayor parte de degluciones ocurren sin ningn esfuerzo consciente. En 24 horas, la deglucin ocurre unas 1000 veces.
Los msculos de la lengua

La lengua est constituida bsicamente por msculos, Adems, contiene tejido adiposo, de composicin nica y extremadamente resistente a la metabolizacin, incluso al pasar hambre. Los msculos de la lengua estn inervados por el nervio hipogloso, y pueden dividirse en extrnsecos e intrnsecos, dependiendo de su posicin en la lengua. Hay cuatro pares de msculos extrnsecos: Los genihioideos: Localizados por debajo de la lengua, discurren desde la parte incisiva de la mandbula hasta el hueso hioides. Su contraccin mueve el hueso hioides, y lleva la lengua hacia delante. El geniogloso: Se localiza dorsal al msculo genihioideo. Discurre por debajo del suelo de la boca y luego se divide en haces que e abren hacia arriba, en el plano sagital. Diferentes haces van a las tres secciones de la lengua. La contraccin de los hacea que van a la raz lingual provoca que la lengua se mueva hacia delante. La contraccin de los que van al pice provoca retraccin del pica. La depresin de la superficie superior es la consecuencia de la contraccin de los haces medios del geniogloso. El hiogloso. Se localiza elateral al geniogloso, provocando retraccin y depresin de la lengua. Se origina en el cuerpo del hueso hioides, y afecta a la raz y a los dos tercios caudales de la lengua. El estilogloso, se origina en la zona lateral del estilohioideo. Provoca retraccin y elevacin de la lengua.
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La frecuencia de la deglucin es mayor al hablar, y menor al dormir, y ocurre aproximadamente una vez al minuto en otros momentos. Al dormir, ocurre ms frecuentemente al empezar el ciclo del sueo y al despertarse, adems de suceder durante los cambios en el tipo de sueo, entre los cuales hay periodos largos en los que no hay deglucin de ningn tipo. La deglucin espontnea se inicia para vaciar la boca de saliva. La deglucin no slo sirve para mover nutrientes desde la boca hasta el estmago, sino que tambin tiene funciones protectoras importantes. En mamferos, la va ara cruza el paso de los alimentos a nivel de la faringe y la laringe. Es imperativo que los slidos y los lquidos no entren la laringe. La interaccin entre los sistemas de control de la deglucin y la respiracin deben inhibir esta ltima durante la deglucin. Adems, varios reflejos como la tos se inician si la comida o el lquido invaden la entrada a la traquea. Como consecuencia de uno de estos reflejos protectores, la deglucin se inicia para vaciar la va area de materiales externos. Aunque la deglucin es contnua, los autores la han dividido en fases: preparatoria y oral (Figura 2), farngea (Figuras 3 y 4) y esofgica (Figura 5)1. a. La fase preparatoria y la fase farngea son muy rpidas, y duran entre 1 y 1,5 segundos cada una. b. La fase oral dura aproximadamente 0,5 segundos. c. La fase faringea dura unos 0,7 segundos. d. La fase esofgica es algo ms larga. Los lquidos tardan 3 segundos en pasar desde la faringe a la unin gastroesofgica, y los slidos tardan unos 9 segundos. Antes de que empiece la deglucin, se prepara el bolo y se posiciona en el dorso de la lengua con la punta presionada contra el aspecto palatino de los incisivos superiores o contra el paladar duro anterior. El bolo se coloca en una depresin parecida a una cuchara de la lengua, que se eleva lateralmente contra los dientes y la mucosa palatina. Luego, la parte
farngea de la lengua se arquea hacia arriba para encontrarse con el paladar blando, que empuja hacia abajo para mantener el bolo y no dejar que se escape hacia la faringe. Este sellado se conoce como el esfnter glosopalatino. La fase oral se inicia una vez que el bolo se posiciona en el dorso lingual. En esta fase hay muchas variaciones individuales. Los dientes en general contactan, seguramente para estabilizar la mandbula mientras que el hueso hioides y la laringe hacen movimjientos superiores y anteriores. Sin embargo, hay personas que no contactan los dientes al deglutir. De hecho muchas personas tienen los labios separados al deglutir y la lengua protruye entre los dientes para desarrollar un sellado perifrico que contenga el bolo. Estas degluciones atpicas son causa directa o indirecta de maloclusiones.
Bases fisiolgicas de la respiracin

Las investigaciones de que disponemos hoy tienen claro que la obstruccin area dificulta la respiracin. Una respiracin alterada puede provocar malformaciones craneofaciales, maloclusiones y deformaciones mandibulares, especialmente la respiracin oral. Las investigaciones tambin muestran que la formacin craneofacial anormal puede llevar a obstruccin de la va area, respiracin alterada, respiracin nasal alterada, respiracin oral crnica, apnea del sueo, problemas de sueo y una salud precaria durante toda la vida. La forma craneofacial puede ser la consecuencia de una funcin craneofacial determinada, y a la inversa, una funcin craneofacial puede seguir a una forma craneofacial determinada. En consecuencia, tanto la forma craneofacial como la funcin craneofacial deberan manejarse de forma apropiada, particularmente durante los estados tempranos del crecimiento y desarrollo. El diagnstico y tratamiento dental tempranos de la disfuncin de las vas areas y de las malformaciones craneofaciales, empezando con el nacimiento, es esencial. Los trabajos recientes muestran claramente que el tratamiento ortodncico y ortopdico temprano tiene un impacto sobre la va area y la respiracin. Los tratamientos ortodncicos y ortopdicos que influyen positivamente sobre la va area y la respiracin pueden llevar, con total seguridad, a una vida ms saludable y longeva. La lengua es el retenedor de la naturaleza, y, ejerciendo una fuerza lateral de 500 g, proporciona el
Figura 1. Diferentes posiciones posibles del hueso hioides
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Figura 2. Fases preparatoria y oral de la deglucin Figura 3. Fase farngea de la deglucin Figura 4. Final de la fase farngea de la deglucin Figura 5. Fase esofgica de la deglucin
equilibrio requerido contra la fuerza que los msculos de la mejilla hacen hacia dentro (normalmente tambin de 500 g)2. En un mundo ideal, estas dos fuerzas se equilibraran, y tendra lugar un crecimiento y desarrollo maxilar normal. Los dientes deciduos erupcionaran sin interferencias, bien alineados, e incluso en el estado de denticin mixta no deberan haber apiamientos ni dientes mal alineados. Si no es as, puede ser por culpa de la tendencia a la respiracin oral.
tos masticatorios bien coordinados no empiezan hasta el final de la gestacin en mamferos precoces, y de forma post-natal en otros mamferos. Incluso aunque la mayora de mamferos son capaces de realizar movimientos masticatorios pronto, la mayora de mamferos neonatos se alimentan por la succin. Hay una transicin gradual desde los patrones motores asociados con al succin a los de masticacin. Los mecanismos de control de esta transicin no se conocen, pero probablemente sea multifactoriales y relacionados con la maduracin de las estructuras anatmicas y neurolgicas. Durante la masticacin la mandbula se mueve de forma rtmica, abrindose y cerrndose en una serie de movimientos cclicos. El rango y patrn de movimiento y actividad muscular son tpicos para cada especie animal. El control de la masticacin se establece principalmente a partir de los ncleos motores y sensoriales contenidos en la zona cerebral. Adems, parece que el patrn oscilatorio bsico de movimiento mandibular se origina en un patrn neural generador localizado en el tronco cerebral.
Bases fisiolgicas de la masticacin

El proceso de masticar y deglutir, tomado conjuntamente, representa la parte ms importnate del proceso de la alimentacin. En el adulto, lo normal es que la masticacin se divida en dos estados: el transporte de la comida desde la parte anterior de la boca al nivel molar / premolar, y el transporte desde ese nivel a la parte posterior de la lengua. Los movimientos de la mandbula y de la lengua empiezan a nivel intrauterino, pero los movimien-
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Una secuencia masticatoria consiste en un nmero variable de ciclos y se extiende desde la ingestin hasta la deglucin. En cada ciclo hay un patrn general de movimiento muscular. Los msculos de cierre mandibular suelen estar inactivos durante la apertura mandibular, cuando los msculos que abren la
Figura 6. Figura 7. Esquema de los movimientos mandibulares durante la masticacin Figura 8. Etapas de la abduccin mandibular en el adulto joven. F= Plano de Frankfurt. 1 a 2: Paso de la posicin de mxima intercuspidacin a una posicin ligeramente por debajo de la postura de reposo (gobernada por el reflejo monosinptico trigeminal) 2 a 3: Movimiento correspondiente a la masticacin balstica. 3 a 4: Mxima apertura. Hay simultneamente rotacin en relacin con el eje bicondleo mandibular y la traslacin en propulsin
mandbula estn muy activos. La actividad en los msculos de cierre mandibular empieza en el principio del cierre de la mandbula. La actividad en los msculos de cierre aumenta lentamente a medida que los dientes empiezan a buscar la interdigintacin. Los msculos en el lado donde la comida est siendo triturada son ms activos que los contralaterales. Los ciclos de movimiento mandibular y lingual durante la alimentacin no slo producen la separacin de la comida en trozos ms pequeos, sino tambin su transporte intraoral, cuya actividad depende de las caractersticas fsicas de la comida. Cuando se come comida dura, y se llega al contacto interdentario al cerrar la boca, la velocidad de cierre se reduce de repente, produciendo dos fases de cierre claramente diferenciadas. Durante la segunda fase, la actividad de los msculos de cierre mandibular aumenta. Y en cambio, en los ciclos que requieren sobre todo funcin de transporte (al comer alimentos blandos), los movimientos anteroposteriores de la lengua son mucho mayor, lo cual altera el tiempo e intensidad de apertura mandibualr. El patrn de movimiento durante la apertura y cierre vara, en consecuencia, en funcin de la consistencia de la comida. Est claro que el input sensorial controla forma de la los movimientos cclicos de la lengua y la mandbula. Sin embargo, el movimiento bsico se produce por la actividad de un patrn generador cerebral que recibe el input tanto del nivel cerebrocortical como perifrico. La deglucin que tiene lugar durante la alimentacin normal consiste en una equivalencia del segundo estado clsico de la deglucin insertado en la fase oclusal o de cierre inicial de un ciclo que en otras circunstancias sera estndar. As, pues, la masticacin tiene lugar con movimientos variables segn la consistencia del alimento, y este hecho sienta las bases de una regulacin cortical kinsica fina (Figuras 6, 7 y 8)3.
Bases fisiolgicas de la fonacin

Al hablar utilizamos una serie de reglas, pero diferentes sonidos segn los idiomas, de manera que el lenguaje humano es un fenmeno unitario con una base gentica comn. El lenguaje es innato y aprendido: las personas han de aprender su lengua nativa en un sustrato neural controlado genticamente. La produccin del lenguaje es una adaptacin, porque todos los rganos utilizados en el habla evolucionaron de la masticacin y la respiracin. La voz pasa por un tubo acstico de seccin transversal variable, que se extiende desde las cuerdas vocales hasta los
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labios. El movimiento del velo (paladar blando) se debe ajustar al de las cuerdas vocales y con la zona nasal, que es importante tambin en la produccin del habla. La presin de aire aumenta en los pulmones y obliga al aire a pasar por las cuerdas voclicas, provocando que vibren y produciendo los sonidos. Las vibraciones interrumpen el flujo de aire y generan pulsos de presin que excitan el tracto voclico. Una vez que los sonidos bsicos se han producido, se modifican por los procesos de articulacin y resonancia para producir sonidos inteligibles.(Figura 9) Adems de los sonidos propios de la voz, podemos producir sonidos diferentes, tales como fricativos y plosivos. El sistema voclico acta como un filtro variable en el tiempo, para imponer sus caractersticas de resonancia sobre las ondas sonoras generadas por las amplias fuentes del espectro. El estudio de la afasia o la prdida de la facultad de hablar ha sido determinante para comprender mejor la base neurolgica del lenguaje. As se ha visto que hay diferentes reas involucradas en los hemisferios cerebrales. En la mayora de individuos el defecto neurolgico se restringe al hemisferio cerebral izquierdo. El dao al rea correspondiente en el otro lado del cerebro deja las capacidades de produccin del lenguaje intactas. El control unilateral de ciertas funciones se conoce como dominancia cerebral. No slo se considera en este caso que el hemisferio izquierdo es dominante, sino que adems las reas cerebrales especficas relacionadas con el lenguaje son mayores en el hemisferio dominante. Existe relacin entre las anomalas dentomaxilofaciales (apiamiento, vestibuloversin, mordida abierta, etc.) y los trastornos del habla. En este sentido, las alteraciones de la oclusin pueden ser de mayor o menor gravedad y comprometer a casi todas las estructuras de la cavidad oral. En las maloclusiones graves se presentan casi siempre problemas durante la masticacin y la fonacin, que pueden desaparecer con un tratamiento ortodncico adecuado combinado con la intervencin logopdica desde edades tempranas. Adems los que presentan maloclusiones menos graves tienden a presentar alteraciones en funciones como la masticacin, la deglucin y el habla, especialmente porque requieren una compensacin fisiolgica de la deformacin anatmica. La actividad lingstica es muy compleja, y se encuentra asociada con las dems funciones psquicas del hombre, constituyendo un aspecto fundamental dentro de la interrelacin social. Una de sus partes ms importantes es la adecuada articulacin de los
fonemas. Es necesaria una integridad anatomofuncional de los rganos fonoarticuladores sobre la base de un sistema de reflejos condicionados en cuya fonacin participan fundamentalmente dos analizadores: el analizador motor verbal y el analizador verbal. En el hombre la fonacin es una de las principales funciones que realiza el aparato estomatogntico y entre los trastornos de marcada importancia en relacin con esta funcin estn las anomalas del desarrollo de los rganos de la articulacin (tejidos blandos, seos y dentales). De aqu la importancia que tiene la rehabilitacin fonitrica del nio, para lo cual es necesario la colaboracin en equipo del ortodoncista y el logopeda. Se ha llegado a postular que la patogenia de las maloclusiones dentarias va ligada a movimientos de la deglucin y del habla defectuosos. Numerosos estudios han demostrado la estrecha relacin entre las maloclusiones dentarias y las dislalias, considerando que esta patologa constituye el segundo grupo de factores causales de los trastornos en el lenguaje. Tambin la presencia de hbitos bucales deformantes, especialmente el empuje lingual, se encuentra ntimamente relacionada con las dislalias; tanto la lengua como el espacio intermaxilar, sufren modificaciones considerables en el crecimiento entre los 10 aos de edad y la edad adulta; la lengua se vuelve relativamente ms pequea cuando se compara con el espacio intermaxilar, y parece probable que estos cambios relativos en la morfologa del espacio intermaxilar y la musculatura de la lengua, puedan tambin tener importancia en el desarrollo de la voz.
Figura 9. Bases anatmicas de la produccin de la voz
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Stewart, et al.4 han realizado estudios donde demuestran la relacin entre la aparatologa ortodncica, ya sea fija o removible, y la aparicin de las dislalias, concluyendo que con la aparatologa removible es ms difcil la realizacin de funciones tales como la fonacin y la deglucin. Los hbitos orales deformantes influyen negativamente sobre los rganos articulatorios, originando alteraciones en la pronunciacin de los fonemas. La presencia de maloclusiones puede obligar a efectuar alteraciones adaptativas en la deglucin, pudiendo resultar difcil o imposible producir determinados sonidos, haciendose esencial la consecuecin de un tratamiento de ortodoncia previo. En casos de maloclusiones menos graves se puede alterar la deglucin, la masticacin y el habla, no porque impida estas funciones, sino porque, como ya hemos apuntado, se requiera una compensacin fisiolgica de la deformidad anatmica. Perell5 plantea que las deformidades dentales influyen en la correcta articulacin de los fonemas y varios autores han realizado estudios de la etiologa de las maloclusiones atribuyndola a movimientos de deglucin y del habla defectuosos. Las maloclusiones que parecen estar ms relacionadas con las dislalias son las Clases I y II, especialmente si se asocian, en este orden, con vestibuloversin, apiamiento e incompetencia bilabial.
los temporales, los maseteros, los suprahioideos, el esternocleidomastoideo... En determinados problemas musculares se han detectado alteraciones en la frecuencia de contraccin muscular - en el metabolismo vascular y en el aporte de oxigeno. Determinados sistemas son capaces de detectar estas alteraciones (Figura 10).
Diagnstico electromiogrfico de la deglucin

La electromiografa tiene un papel importante en el estudio de la deglucin orofarngea y sus alteraciones, ya que la deglucin es un acto motor que depende de la accin coordinada de ms de 20 msculso inervados por muchos nervios craneales. Otras tcnicas, como la fluoroscopia o la manometra son capaces de revelar acontecimientos en los cuales participan grupos musculares. La electromiografa puede valorar las caractersticas de msculos individuales. Puede indicar si un msculo dado se est contrayendo en cualquier momento, y proporcionar una medicin aproximada de la fuerza de contraccin. Como afirma Palmer6, hay dos aplicaciones principales en las que la electromiografa puede ser de ayuda al valorar la deglucin. La primera es la kinesiologa. En este aspecto, la electromiografa se utiliza para valorar la actividad de msculos especficos o grupos musculares durante comportamientos particulares, como el papel del constrictor de la faringe. Las variables significativas se relacionan con la cantidad de actividad mioelectrica, y cmo vara con el tiempo. stas son importantes porque la cantidad de actividad mioelctrica es proporcional a la fuerza de contraccin muscular. La otra aplicacin importante de la EMG en relacin con la deglucin es el estudio de la integridad de la unidad motora, mediante el anlisis de potenciales mioelctricos individuales. Vaiman, Segal y Eviatar llevaron a cabo un estudio en 2003 para valorar electromiogrficamente la deglucin en nios normales de edades comprendidas entre los 4 y los 12 aos. Concluyeron que la electromiografa de superficie para evaluar la deglucin es un mtodo simple, fiable y no invasivo. Se trata de una tcnica que permite la comparacin entre los datos pre y post-tratamiento. La electromiografa de los msculos involucrados en la deglucin puede proporcionar informacin sobre la temporizacin y la amplitud relativa de contracciones musculares seleccionadas durante la deglucin. Los estudios de electromiografa de la deglucin han utilizado principalmente la electromiografa de superficie, pero tambin se han publicado trabajos con la electromiografa de puncin7 y de succin6,8.
Cuantificacin diagnstica y de biofeedback

Electromiografa
A nivel orofacial, la electromiografa kinesiolgica se utiliza bsicamente para establecer Las caractersticas neuromusculares durante la deglucin. En estos estudios se suele monitorizar la accin de los maseteros, y los digstricossuprahioideos. En algunos estudios, los datos electromiogrficos de la deglucin se han asociado a alteraciones concretas de la masticacin y trayectoria mandibular-oclusal. Esta opcin de valoracin est ntimamente relacionada con la siguiente: Las caractersticas neuromusculares asociadas a problemas de dolor facial y disfuncin temporomandibular. Aqu se pueden monitorizar muchos otros msculos, dependiendo del caso, incluyendo los vientres anteriores y posteriores de
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Figura 10. Valoracin electromiogrfica de la intensidad de contraccin muscular durante la deglucin. Msculos que se evalan: Porcin anterior de ambos temporales, suprahioideos, maseteros Figura 11. Valoracin electromiogrfica de la actividad muscular y elctrica, mediante la cuantificacin de la diferencia entre la media y la mediana de los parmetros analizados Figura 12. Electrodos de superficie para electromiografa de deglucin y electromigrafo de ocho canales
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Autores como Ivan Dus o Ralph Garcia utilizan de forma rutinaria la electromiografa, adems de otras tcnicas diagnsticas como la rinomanometra o la electrokinesiografa, para valorar la funcionalidad del sistema estomatogntico al deglutir y masticar. Concretamente el Dr. Ivan Dus ha desarrollado varios programas para diagnosticar y tratar los problemas funcionales predominantemente asociados con maloclusiones y problemas de disfuncin temporomandibular (Figura 11). La electromiografa de superficie requiere la aplicacin de electrodos (Figura 12) a la superficie cutnea que est sobre los msculos a evaluar. Normalmente, la electromiografa de superficie registra la informacin de los msculos ms cercanos a la piel, y tambin puede utilizarse para evaluar la elevacin larngea colocando un electrodo por encima del cartlago tiroides en uno o ambos lados. Como que la actividad elctrica de estos msculos ocurre pronto durante la deglucin, la electromiografa de superficie de estos msculos se ha utilizado como un marcador del inicio de la deglucin. Chi-Fishman y Sonies9 establecieron en un estudio con electromiogrfia submental de superficie
y videofluoroscopia, que el complejo motor deglutitivo tiene una plasticidad propia que le permite acomodarse a diferentes circunstancias y situaciones. Un rea de estudio especialmente trabajada con electromiografa ha sido la de la movilidad larngea durante la deglucin10. Otra aplicacin en la que se ha revelado til la electromiografa orofacial kinemtica es la valoracin de la coordinacin entre masticacin y deglucin y sus alteraciones. De hecho algunos incluso relacionan estos parmetros con el flujo nasal y la percepcin de aromas11, y otros estudian al detalle las inter-relaciones que cabe esperar de la deglucin y la respiracin normal12,13, llegandose a establecer la importancia que tiene en este sentido la consistencia y tamao del bolo alimenticio14. En relacin con el tema de la fase oral de la deglucin, que es la que tiene ms importancia a nivel ortodncico, el Dr. Dus15 ha desarrollado el programa Swallow, donde se evala con electromiografa de superficie (TIMM) (Figura 13) las caractersticas de contraccin de los msculos ms importantes durante esta fase. Esta valoracin se hace de forma
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integrada, guiada, y separando las diferentes fases de una deglucin normal. El estado oral de la deglucin puede dividirse en un primer periodo de espiracin del aire; un segundo periodo de contacto oclusal, y un tercer momento de de deglucin (movimiento de la lengua hacia la posicin de referencia). Estos tres periodos pueden y se deben valorar por separado, y luego tratar por separado mediante diferentes tcnicas de biofeedback. El patrn de deglucin normal, pues, deber mostrar la traduccin grfica de todo ello: en primer lugar, deber verse relajacin muscular (espiracin); despus, la contraccin de los musculos masticatorios (en este caso, los maseteros que son los msculos valorados). Y en ltimo lugar, debern contraerse y relajarse los suprahioideos (que reflejan el movimiento de la lengua) con intensidad algo menor a la de los maseteros. Si esto tiene lugar de esa forma realmente, entonces ser difcil que hayan maloclusines del tipo de mordida abierta anterior o posterior, o clases III inducidas funcionalmente por una postura lingual demasiado baja.
superficie de la lengua o del paladar se pinta con una mezcla de aceite, carbon y polvo de cacao. Se pide al orador que produzca una secuencia, como por ejemplo /aka/ (las vocales envolventes, tales como la /a/ interfieren mnimamente con la produccin de la consonante, ya que no requieren contacto entre la lengua y el paladar (Figura 14). Entonces se inserta una cmara en la boca del orador, obtenindose imgenes de la lengua y del paladar. Estas imgenes muestran qu partes de la lengua se han utilizado y qu partes del paladar han sido contactadas, ya que la mezcla se desprende de las partes del paladar donde la lengua ha contactad, y puede depositarse en otras zonas del paladar y de los dientes superiores. La Figura 14 representa un ejemplo de esta tcnica. Desgraciadamente la tcnica de la palatografa esttica tiene dos limitaciones principales, que adems estn relacionadas. En primer lugar, que la imagen capturada refleja el contacto total entre la lengua y el paladar, en el momento del contacto, ms que el contacto en cualquier momento del tiempo. Por ejemplo, en la secuencia /aka/ mostrada antes, la lengua probablemente se ha movido hacia delante al ir a producir la /k/, de forma que en cualquier otro momento del tiempo, su contacto con el paladar puede haber sido menor del que sugiere la imaten (ese movimiento de looping de la lengua se considera debido a factores biomecnicos)16.
Electropalatografa (SNORS)
La tcnica de la electropalatografa deriva de la tcnica de la palatografa esttica. En esta tcnica, la
Figura 13a. Diagnstico electromiogrfico (intensidad) de la fase oral de la deglucin utilizando el programa jaw. Msculos visibles en este grfico: Maseteros, temporales anteriores Figura 13b. Diagnstico electromiogrfico de la fase oral de la deglucin utilizando el programa "Swallow". El patrn del segundo ciclo se asemeja ms a un patrn normal, sin conseguirlo del todo.
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Figura 14. Ejemplo de la tcnica de la palatografa esttica. Esta fotografa de los dientes superiores y del paladar duro fue tomada despus de que un hombre germnico produjese la secuencia /aka/
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De la misma forma, una secuencia como la /kl/ sera difcil de interpretar utilizando la palatografa esttica, ya que la /k/ implica cierre en la parte frontal de la regin velar, mientras que la /l/ implica cierre en la regin dental alveolar (ver ms adelante): La fotografa de la palatografa esttica devolvera una imagen amalgamada de esas dos articulaciones, y las relaciones temporales, y las diferencias entre las dos articulaciones no estaran claras. En segundo lugar, las investigaciones logopedicas de la segunda mitad del siglo XX se han centrado en el tema de la coarticulacin (a veces conocida como co-produccin o procesos de habla conectados17. De forma resumida podemos recordar que la coarticulacin es el estudio de la forma que tienen las consonantes y las vocales de influenciarse entre s durante el habla. Est claro que, aunque en la mente del orador una secuencia como /akla/ est compuesta de cuatro sonidos discretos, /a/, seguido por /k/, seguido por /l/ y seguido por /a/, las seales articulatorias y acsticas no estn compuestas de cuatro eventos separados, y las transiciones entre cada par de seales son, de hecho, muy importantes para que la produccin de la articulacin sea correcta , y tambin para una percepcin correcta de esos sonidos. Estas transiciones unen secuencias
de sonidos entre s, de maneras que se consideran cruciales en los estudios fonticos; as, por ejemplo, comparemos una secuencia como /aka/, con la secuencia /iki/. Un orador puede sentir que la lengua se posiciona ms hacia delante cuando produce la / k/ de /iki/ que cuando produce la /k/ de /aka/. Esto es porque la vocal /i/ es una vocal anterior, frontal (en trminos de articulacin y de su estado gramatical), mientras que la /a/ es una vocal central o posterior (dependiendo de cmo se articule). Aunque esta diferencia es visible utilizando palatografa esttica, los cambios sutiles que suceden durante el proceso de produccin de esa secuencia, y los procesos coarticulatorios involucrados se capturan mucho mejor utilizando la tcnica de la electropalatografa18. La electropalatografa registra el contacto entre la lengua y el paladar de forma electrnica. Se confecciona un aparato artificial adaptado al orador de forma individual (Figura 15). Este aparato se basa en una impresin de los dientes superiores y del paladar duro (extendiendose lo mximo posible hacia atrs, al menos hasta la unin con el paladar blando, e incluso ms si el orador lo permite) Esta placa ligera, fina, es embebida con electrodos y colocadas de
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Figura 15a. Placa electropalatogrfica individualizada, segn el sistema Reading. Hay un total de 62 electrodos embebidos en la plca artificial: 6 en la fila frontal, y 8 en las siete siguientes. Los alambres salen desde cada electrodo, y se recogen en dos alambres mayores que protruyen desde los lados de la boca. Figura 15b. Placa electropalatogrfica y conector Figura 15c. Placa de electropalatografa colocada en la boca Figura 15d. Produccin EPG (color rojo) y produccin EPG (color rojo) con gua del terapeuta (color azul)
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forma algebraica (en el sistema de Reading) y no de forma anatmica: hay 8 filas, de las cuales las cuatro ltimas estn el doble de separadas que las cuatro filas frontales. La fila 1 (que contiene slo 6 electrodos) se coloca lo ms cerca posible del eje frontal del paladar; idealmente, justo en el lmite entre el paladar duro y los incisivos centrales. La fila 8, de la misma forma, se coloca lo ms cerca posiblre del lmite posterior - preferiblemente en el lmite entre el paladar duro y el paladar blando. En paladares normales, esto hace que las filas 1 y 2 se localicen en la zona alveolar; las filas 3 y 4 en la zona postalveolar; las filas 5 a 7 en la zona palatina, y la fila 8 frente la zona velar. Los electrodos se activan cuando la lengua (o ms especificamente, la saliva de la lengua) contacta con el electrodo. El patrn de contactos informa al investigador o al clnico de cmo se articul una consonante concreta. Hay mediciones standard, descritas en la literatura, que cuantifican el contacto19,20. Las articulaciones pueden medirse: segn el punto de mximo contacto temporal; el patrn de contacto de un punto concreto en la seal acstica; la localizacin del contacto a lo largo del paladar duro; la rapidez con que cambia el patrn de contacto; etc. Todas estas mediciones se ven afectadas por cambios en la estructura lingstica21-28. El contacto entre la lengua y el paladar durante la deglucin no slo proporciona los sellados anterior y lateral necesarios para la contencin del bolo, sino que tambin constituye una fuente a partir de la cual la lengua puede obtener estabilidad, aumentar su movilidad, alterar los contornos de su superficie, generar gradientes de presin, y derivar las fuerzas necesarias para la propulsin del bolo31. Chi-Fishman y Stone llevaron a cabo un estudio en 1996 para determinar las posibilidades de la
electropalatografa en la valoracin de la deglucin31 y concluyeron que: La electropalatografa proporciona informacin detallada sobre la funcin lingual durante la deglucin. La divisin de la serie temporal de electropalatografas en cuatro estados (prepropulsin, propulsin, contacto completo y retirada) permiti deisponer de una forma funcionalmente significativa de segmentar la delgucin. Los estados mejoraron la observacin del continuo dinmico y sus cambios en el tiempo. La compartimentalizacin del paladar en seis partes (frontal, central, psoterior, lateral, medial y linea media) (Figura 16) permiti caracterizan los contactos lingupopalatinos durante la deglucin, que tpicamente no son revelados mediante otras tcnicas como la ultrasonografa o la radiografa. Adems, esas zonas permitieron descubrir que el contacto linguopalatino al deglutir slo tiene dos grados de libertad: Anterior/posterior y lateral/lnea media. El continuo electropalatogrfico sugiri movimientos linguales estereotipados, apropiados para un sistema compuesto de unidades concatenadas y funcionalmente dependientes.
Electroglotografa
Hoy el electroglotgrafo o EGG es un sistema que proporciona informacin sobre el cierre de las cuerdas vocales, mediante la medicin de la resistencia elctrica presente entre dos electrodos colocados alredeor del cuello. Incluso aunque la seal proporcione slo una evaluacin aproximada de la superficie gltica, ofrece muy buena informacin sobre el periodo de vibracin de las cuerdas vocales al hablar, y gracias a la ausencia de ruidos aerodinmicos. Tambin es muy til para conocer el comportamiento larngeo durante la deglucin. En la electroglotografa, una corriente elctrica de bajo voltaje y amperaje pasa entre dos electrodos situados en la superficie de la garganta, a nivel de las alas del cartlago tiroides (Figura 17). La seal electroglotogrfica est compuesta de: Un componente de alta frecuencia, que se relaciona con la vibracin de las cuerdas vocales (voz).
Figura 16. Compartimentalizacin electropalatogrfica del paladar
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Un componente de baja frecuencia, que se relaciona con un movimiento poco apreciable de la laringe (como por ejemplo durante la deglucin) (Figura 18).
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La utilidad de la electroglotografa como tcnica para medir y evaluar la deglucin ha sido demostrada en diversos estudios. comprobaron la As, por ejemplo, Nozaki, et al. posibilidad de utilizar la electroglotografa para registrar y medir diferentes aspectos de la deglugin en pacientes con enfermedad de Parkinson y con miastenia gravis...
32,33
macin acstica que registra proporciona informacin sobre los rganos internos. El electrolaringgrafo o electroglotogrfico, que como hemos visco puede detectar los cambios asociados con la vibracin de las cuerdas vocales. Los registros de un micrfono a nivel gltico, cuando se peda al paciente que dijese algo. No se evaluaron las degluciones secas, las toses o las vocalizaciones accidentales. La colocacin de estos sensores en el estudio de Firmin y et al. se representa en la Figura 19. En la Figura 20 se representa uno de los resultados obtenidos al valorar la deglucin por medio de estos sensores.
Por su parte, Schultz, et al.34 concluyeron que la forma de la onda electroglotogrfica puede llegar a reflejar aspectos temproales del movimiento larngeo durante la deglucin; y que la electroglotografa puede llegar a considerarse una tcnica de modificacin de conducta en los tratamientos de la deglucin. Algunos estudios comparan diferentes tcnicas para valoracin de la deglucin35,36. As, se considera que las dos tcnicas estandar utilizadas para el examen clnico de la deglucin anormal son la videofluoroscopia (que depende de la irradiacin) y la auscultacin cervical, con poca relevancia clnica. La desventaja principal de esta tcnica es que pueden acabar constituyendo procedimientos rutinarios con poco que ofrecer en la valoracin diaria rutinaria. Firmin, Reilly y Fourcin36 han comparado en un estudio clnico la eficacia de algunas tcnicas de diagnstico de la deglucin, con muchas de las dems opciones existentes. Estas opciones son: La sonda auditiva: Se trta de uns ensor que responde a los sonidos intrnsecos de la deglucin. Su ventaja principal es el lugar de colocacin, que no requiere la destreza de la colocacin de los sensores cervicales de otras tcnicas, ni acaba con cambios cutneos debidos a la radiacin. El acelermetro es un sensor montado en el cuello mantenido por una tira adhesiva, y responde a los movimientos de rganos internos. La infor-
Cuantificacin de la funcin labial (PDS) o labiografa

Las funciones labiales, como las funciones linguales, tienen una ntima relacin con la etiologa de las maloclusiones, especialmente las mordidas abiertas, y la estabilidad de la oclusin tras el tratamiento ortodncico. Graber dijo que las fuerzas funcionales de la musculatura orofacial, como son las labiales y linguales, son factores importantes en la produccin de una apariencia y funcin normales en la denticin humana. Los labios y los carrillos son los componentes principales de este entorno en la parte externa de la arcada dentaria, mientras que la lengua es el principal componente en la parte interior. De hecho, la musculatura orofacial se piensa que tiene una influencia en la arcada dentaria y/o la regin la regin alveolar como fuerzas funcionales fisiolgicas, y tambin una relacin de causa-efecto en la formacin morfolgica dentofacial. Los casos de mordida abierta tienen muchos problemas morfolgicos y funcionales, en especial en relacin con los mecanismos neuromusculares. Recien-
Figura 17. Electrodos para electroglotografa Figura 18. Forma de onda EGG
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temente, algunos trabajos han referido que es necesario que la terapia quirrgica ortogntica de los casos de mordida abierta considere la disminucin de la distancia interlabial como uno de los objetivos de tratamiento, y que intente prevenir la recidiva de la mordida abierta estabilizando la estructura dentofacial equilibrada tras el tratamiento, mediante la aplicacin de tcnicas de terapia miofuncional a los labios y la lengua. La distancia interlabial adecuada es un requisito para la apariencia y funcin normales de ambos labios. Una distancia interlabial aumentada a menudo se asocia con una estructura dentofacial desequilibrada, porque est provocada por una disarmona vertical entre la altura de la mandbula y el maxilar como tejido duro, y la longitud de los labios como tejido blando. En particular, los casos de mordida abierta con cara larga frecuentemente son incapaces de cerrar sus labios, o experimentan dificultades para conseguirlo, sin una utilizacin excesiva de la musculatura perioral. Adems, los pacientes parecen exhibir problemas en los patrones de distribucin de la presin de los labios, adems de en la fuerza normal de sellado. Aunque un objetivo principal del tratamiento de los tratamientos ortodncicos y ortognticos actuales es establecer una funcin labial equilibrada, especialmente con un ojo puesto en la esttica dentofacial postoperatoria y la estabilidad, hay poca evidencia cientfica sobre la relacin entre la funcin vertical de los labios y la morfologa dentofacial. De acuerdo con esta idea, el grupo de investigacin de la Dra. Mikako Umemori desarroll un sensor de distribucin de presiones (PDS)37 que permita la medicin de la fuerza de sellado vertical de los labios, valorando especficamente: Las fuerzas de sellado, El rea de contacto del sellado, y
La distribucin de la presin de los labios en mximo esfuerzo.
El sensor de distribucin de presiones (PDS)37

El PDS se basa en un conversin de la presin ptica. Como se ve en la Figura 1, los rayos de luz incidentes desde un extremo de una placa acrlica transparente se reflejan completamente, conducindose a travs del material. Una lmina de silicona con proyecciones piramidales cuadrangulares finas se coloca cerca de la placa acrlica. Cuando se aplica presin en la lmina, la luz se refleja en los puntos donde la placa y la lmina contactan y en consecuencia puede detectarse en el lado libre, mediante registros que muestran los patrones de presin. 1. Componentes del PDS (Figura 21). Cartucho sensor: El cartucho consiste en 5 componentes, una placa clara como material conductor de la luz, una pelcula de negativo monocromtico de 35 mm utilizado para registrar los patrones de distribucin de la presin, la lmina de goma con las proyecciones piramidales cuadrangulares, una placa de resina de cloruro de vinilo para reforzar el cuerpo del cartucho, y una lmina de polietileno negro utilizada como bolsa de proteccin. El grosor mximo del cartucho es de 1.5 mm. El cartucho es desechable. Fuente de luz. La fuente de luz es una lmpara halgena de intensidad ajustable. Una fibra ptica plstica gua la luz hacia el cartucho. Conector. El conector mantiene la fibra ptica plstica en contacto con el cartucho sensor. 2. Sistema de procesamiento de imgenes. Mtodo de registro: El cartucho sensor incorporado al conector se coloca entre los labios
Figura 19. Colocacin de sensores en el estudio de Firmin, Reilly y Fourcin Figura 20. Resultados registrados por los diferentes sensores en una deglucin tpica
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de los pacientes. El paciente debe entonces presionar el cartucho con los labios superior e inferior, con la mxima fuerza posible, mientras mantiene una postura con la cabeza erguida y mantiene el cartucho sensor en posicin horizontal. Proceso de procesamiento de la imagen (Figura 21). Las imgenes de distribucin de la presin de los labios registradas en la pelcula sensible a la luz se imprimen como datos originales. Los datos originales se cargan en un ordenador personal con un escner de imgenes. Tras el procesamiento fundamental de la imagen, los patrones de distribucin de la presin labial se muestran como imgenes coloreadas. El rango de presin por unidad de superficie se divide en 10 grados, y cada imagen se colorea de acuerdo con este cdigo. Calibraciones de la presin. Se calculan el rea total de contacto (mm2), la presin total de contacto (en gramos) y la presin media (g/mm2) mediante aplicacin de frmulas concretas en el ordenador personal. La Figura 22 representa algunos registros clnicos de medicin.
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Figura 21. Componentes del PDS37 Figura 22. Caso clnico valorado mediante el sistema PDS de Umemori
Movilidad del velo del paladar (Velotrace)

El tamao de la zona velar determina la naturaleza oral o nasal de lo sonidos del habla. Esta es una de las principales razones por las que, durante mucho tiempo, se ha considerado particularmente interesante el estudio de la regin velofaringea39. Sin duda, la zona velar, al moverse, tambin influye sobre la respiracin y sobre la produccin de apneas y/o ronquidos nocturnos. Las diferentes tcnicas utilizadas para estudiar el mecanismo velofarngeo examinan algunas de sus dimensiones. El resultado de ellas es el reconocimiento de que el tamao de una zona velar abierta se refleja en la posicin del velo. Sin embargo, la posicin velar tambin puede variar cuando esa zona est completamente cerrada39,40. De hecho, ya que la insercin superior del msculo elevador del velo palatino descansa por encima del nivel en el que el cierre de la zona velar finaliza, si la contraccin de ese musculo continua elevando el velo desde ah, los cambios en su posicin vertical segn su rango de movimiento pueden reflejar el control motor y fontico del velo, con el beneficio adicional de no sufrir un efecto por la forma en la cual el
tamao velar acta cuando se consigue su cierre41. La monitorizacin de los cambios en la posicin ver-
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tical del velo deberan permitir el descubrimiento de los principios del control motor velar (normal), lo cual puede incrementar nuestra comprensin de la produccin del habla y de su influencia en la respiracin, en general; y tambin aumentar nuestra capacidad de evaluar los problemas de control velar en algunas situaciones clnicas ortodncicas. Para la monitorizacin velosagital de la funcin velar existe un instrumento mecnico, el Velotrace, que permite la recoleccin de datos sobre la posicin velar en forma anloga, eliminando la necesidad de una exposicin a rayos X y a las mediciones plano-aplano de los registros de video.
longitud efectiva de la palanca interna es 30 mm(es decr, la distancia lineal entre el fulcro y la punta); la de la palanca externa es 60 mm, y el tamao del conjunto del vstago de empuje es 150 mm. La altura del instrumento es 4 mm, y su anchura 3 mm, de forma que no es ms grande que la mayora de endoscopios fibrpticos nasofaringeos. El Velotrace se posiciona tras la aplicacin de anestsia tpica intraoral y descongestionantes de la mucosa nasal, si se requieren. La pared farngea posterior puede verse con este instrumento a travs del pasaje nasal. El Velotrace se inserta utilizando un procedimiento similar al utilizado par ala cateterizacin nasal. Aunque el Velotrace es iun instrumento rgido (al contrario de la mayora de endoscopios), la insercin es fcil a no ser que el sujeto tenga patologas y deformaciones serias del pasaje nasal (por ejemplo, un desvo sustancial del septum nasal; o la presencia de plipos nasales). Ninguno de los cuatro sujetos evaluados refiri ningn disconfort por culpa del instrumento. El fulcro de la palanca interna del Velotrace se posiciona al final del paladar duro, con la palanca interna escansando en el velo, y los vstagos de soporte reposando en el suelo de la cavidad nasal (Figura 24). Se utiliza un clamp externo, que se adhie-
El velotrace
El Velotrace (Figura 23) tiene tres partes principales: Una palanca interna; una palanca externa, y un vstago de empuje entre ellas. Estos elementos son soportados por un par de vstagos de soporte ms finos. Los vstagos de soporte estn conectados con el vstago de avance de forma que cuando se levanta la palanca interna, la palanca externa se deflexiona hacia el sujeto. El instrumento se carga con un muelle pequeo, que mejora su respuesta a la frecuencia, mejorando as la capacidad de la palanca interna de seguir el movimiento rpido del velo hacia abajo. La
Figura 23. Esquema del Velotrace Figura 24. Palancas de registro del Velotrace Figura 25. Sistema de registro del Velotrace
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re a una banda ceflica posicionada en la cabeza del sujeto durante las sesiones de rehabilitacin de habla, y durante los registros diagnsticos. La monitorizacin de los movimientos de la palanca externa puede conseguirse de diversas formas. Por ejemplo, se puede utilizar un transductor de velocidad-desplazamiento, que hara del Velotrace un instrumento apropiado para la evaluacin clnica del movimiento de la zona velar. Otra posibilidad sera la utilizacin de un sistema optoelectrnico para monitorizar los movimientos de la palanca externa utilizando diodos de emisin de infrarrojos (LEDs) en combinacin con el Velotrace. En el sistema propuesto por Horiguchi y Bell-Berti (42) se adapta un LED en el extremo de la palanca externa, permitiendo la monitorizacin del movimiento de la palanca en relacin con su fulcro. Un segundo LED se posiciona en el fulcro de la palanca externa, y sirve como punto de referencia para la descripcin de los movimientos del extermo de la palanca externa. Los posiciones de los LED se registran en el espacio bidimensional. La seal acstica del habla y su distribucion temporal se registran de forma simultnea con las seales de posicion de los LED en un grabador de datos de varios canales. Las seales de posciin tambin pueden monitorizarse con un osciloscopio en tiempo real. El sistema de adquisicin de datos se resume en la Figura 19.
Figuras 26a y 26b. El sistema OMMI
26a
26 26b
Cuantificacin de la fuerza muscular (Ommi)

El sistema OMMI es una herramienta estandarizada, desarrollada por el logopeda Ronal Tura para medir cuantitativamente la musculatura perioral. (Figura 26). Tiene aplicaciones, sobre todo, en logopedia, terapia miofuncional y ortodoncia43. Aplicaciones en ortodoncia: El OMMI permite al ortodoncista llevar a cabo una evaluacin orofacial inicial, comparar los resultados a normas establecidas, y re-evaluar de forma periodica esos parmetros durante el tratamiento. La informacin obtenida constituye una adicin importante a la informacin que tenemos del paciente, y es de gran ayuda al determinar el plan de tratamiento. As por ejemplo, es particularmente til en pacientes con interposicin lingual al deglutir, y cuando hay un perfil perioral debilitado. En esos casos, el ortodoncista puede recomendar al paciente una serie de ejercicios isomtricos para fortalecer las reas dbiles y evitar la recidiva. Este programa de ejercicios puede llevarlo a cabo el personal auxiliar y monitorizado en casa por
los padres. El OMMI se utiliza durante el programa para reevaluar la fuerza muscular y comparar esos resultados con la evaluacin inical. Si el regimen de ejercicios se sigue de forma apropiada, la musculatura debil se fortalecer y el perfil orofacial se equilibrar.
Articulografa
Un mtodo biolgicamente seguro para visualizar la posicin lingual es la utilizacin de ultrasonidos44-46, que tambin puede combinarse con radigorafas47. Los ultrasonidos, sin embargo, tienen aglunas restricciones para medir el movimiento mandibular, y pueden presentar problemas al visualizar las partes ms anteriores de la lengua (particularmente la punta, como afirmaron Ball, et al. en 199748. Una forma de enfrentarse a estos problemas es trabajar con seales electromagnticas. Las seales electromagnticas son como los rayos X, porque los tejidos orgnicos no los bloquean y, en consecuencia, son capaces de penetrar en las partes ms profundas del cuerpo, incluyendo la cavidad oral. Se han desarrollado multitud de instrumentos que utilizan estos principios49, 50, pero en realidad el sistema ms popular se cre en Alemania 51 y luego se desarroll y comercializ en 1988 por la compaa
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Carstens Medizinelectronik GmbH como el AG100 y el AG500 (Figura 27). El nombre general de estos sistemas es articulografa mediosagital electro-magntica (EMMA o EMA), pero los trminos articulografa o magnetmetro tambin son vlidos. Los componentes bsicos consisten en dos cascos y otros componentes de hardware. El casco grande viene en dos tallas (32 o 62 cm), y esta fabricado con policarbonato transparente (Makrolon). A este casco se adaptan tres botones transmisores montados sobre la frente, delante de la mandbula y debajo del occipital (Figura 28) (todas referidas a la talla de casco ms frecuente de 32 cm), con sus ejes paralelos entre s y perpendiulares al plano mediosagital, como se aprecia en la Figura 21. El casco ms pequeo es una versin adaptada de un sistema de suspensin utilizado en los cascos de seguridad, y se coloca directamente sobre la cabeza del sujeto. Este elemento se conoce como el casco interno, y se utiliza para conectar el casco grande (externo) a la cabeza del sujeto, de forma que la cabeza y el casco se muevan al unsono para mantener un marco de referencia estable en las mediciones subsiguientes52. El eje Y del AG100 se define desde el centro del transmisor de la frente al centro del transmisor mandibular. El eje X es perpendicular al eje Y en el
plano que pasa por los centros de las tres bobinas de transmisin. El origen del plano bidimensional se localiza en el centro del transmisor mandibular (Figura 3). Una vez digitalizadas las imgenes y almacenadas en el disco, el procesamiento de los datos depende de las necesidades individuales del investigador (y/o clnico). En la literatura encontramos muchos ejemplos. tpicamente adaptamos tres botones activos de transduccin en el medio de la superficie de la lengua, utilizando una combinacin de resina de metacrilato quirrgica (Cyanodent, Ellman International Mfg.) y cemento dental de policarboxilato de zinc (Durelon, Espe Dental AG). Esta combinacin asegura una adherencia firme, tanto para estudiar el habla como para valorar la deglucin. Al final de cada experimento, los botoncitos pueden despegarse fcilmente de forma manual sin disconfort para el paciente. El boton lingual anterior siempre se posiciona 10 mm por detrs de la punta lingual anatmica, con la lengua extendida fuera de la boca. La colocacin de un botoncito en la misma punta interferira demasiado con la produccin normal del habla. El segundo botn se coloca 20 mm por detrs del borde de la lengua, y se conoce como el indicador de la posicin del cuerpo lingual. Finalmente, el tercer botn se posiciona tan atrs como nos deje el paciente. Este se conoce como el indicador de l aposicin del dorso de la lengua. Un cuarto botn se
Figura 27. Articulografo tridimensional AG500 Figura 28. Colocacin de sensores articulogrficos
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adhiere a los incisivos inferiores, utilizando una impresin dental termoplstica individualizada. Esto asegura una colocacin precisa y reproducible, lo cual es muy importante porque los datos mandibulares no slo se utilizan para medir los movimientos mandibulares, sino tambin para corregir los datos de los botones lingual en relacin con las contribuciones mandibulares. Otros botones transductores activos se posicionan en los bordes mediosagitales del bermelln de los labios superior e inferior. La posicin de los botones transductores de referenca incluye la lnea media del puente de la nariz, y las encas de los incisivos centrales superiores: estos botones proporcionan los datos para la correccin del movimiento de la cabeza (ver ms adelante). Obviamente, el hecho de tener estos botones y sus alambres (finos) dentro y alrededor de la boca puede tener algn impacto sobre la produccin normal del habla. Un estudio reciente sobre los efectos de botones similares pero ms grandes, (los utilizados en el sistema Microbeam53, indic que estos efectos son poco importantes y transitorios en la mayora de pacientes. En general, los pacientes se adaptan a los botones al cabo de llevarlos unos 10 a 15 minutos. El sujeto se sienta comodamente en un siln dental, con su cabeza posicionada en el casco de plstico, que se suspende del techo. Llevan el casco interno bien ajustado a su cabeza y al casco externo, de manera que los movimientos de la cabeza se siguen sin problema por toda la estructura. Antes de obtener los datos de movimiento, llevamos a cabo una medicin del plano oclusal utilizando dos botones transductores, montados con una separacin de 3 cm en una placa de mordida plstica54,55. El sistema AG100 viene con un software especial para (pre)procesar los datos. En general, el primer paso es rectificar los datos de movimiento utilizando un filtro triangular de 11 puntos (frecuencia de paso efectiva baja: 27,5 Hz). La informacin de la posicin de referencia de la medicin del plano oclusal del sujeto (ver ms arriba) se utiliza para rotar los datos y alinearlos con el eje horizontal del campo de medicin del AG100 (ver seccin 2). De esta forma, podemos crear un marco de referencia de coordenadas uniforme para todos los sujetos (Westbury 1994). El software, proporcionado por la compaa Carstens, tambin puede utilizarse para analizar los datos, pero en nuestro laboratorio todos los datos de movimientos se procesan en el programa MATLAB (The Mathworks Inc.), utilizando rutinas individualizadas embebidas en el programa de muestreo de seales Mavis56. Esto incluye el filtrado de banda ancha en-
tre 0,1 (eliminando variaciones lentas) y 6 Hz utilizando un filtro butterwoth Hamming window de 7 orden. Si se requiere, las seales de los botones linguales se corrigen en relacion con los movimientos mandibulares utilizando una estimacin de la rotacin mandibular basada en el componente principal de la trayectoria del boton transcutor de la mandibula, para cada prueba. Si se compara con un mtodo de sustraccin simple, que ignora la rotacin mandibular, este mtodo reduce los errores posicionales y de velocidad en aproximadamente un 65 a 70%57,58. Un ejemplo de un registro EMMA de una produccin reiterada de la secuencia /ipa/ es el de la Figura 29. Despus de estos pasos ms generales, empleamos estrategias especficas para analizar los datos de movimiento. Usamos un algoritmo automatizado para detectar el inicio y final (picos y valles) de los cambios direccionales en las seales de posicin utilizando criterios sobre la amplitud relativa (proporcin de la amplitud maxima) y el tiempo (intrvalo mnimo entre eventos sucesivos). Los valores de estos parmetros se determinan calculando un ndice cclico espacio-temporal (cSTI) para los diferentes pares de combinaciones de valores de la amplitud relativa y el tiempo.
Rinomanometra (Ryno)
La rinomanometra es una tcnica exploratoria para el estudio de la resistencia que ofrecen las estructuras nasales al paso de la columna de aire. El rinodebitomanmetro computarizado permite el estudio del flujo de aire medido en cm3 y la resistencia al pasaje areo en ambas fosas nasales. Permite, adems, obtener grficos impresos de todas las va-
Figura 29. Registro articulogrfico
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loraciones. Estos parmetros cuali-cuantitativos se pueden procesar y archivar.El estudio est indicado en numerosas situaciones, entre ellas: Relaciones entre alteraciones anatmicas y funcionales de las fosas nasales. Estudio de la repercusin nasal de otras enfermedades. Comprobacin de la funcionalidad nasal postquirrgica.
Descripcin
Desde el inicio del siglo XX los clnicos han reconocido la necesidad de un mtodo de medicin objetiva de la funcin nasal y la ventilacin. Los tests objetivos de la va area nasal pueden llevarse a cabo midiendo la superficie de la seccin transversal de la nariz, usando tomografas computerizadas, resonancias magnticas, endoscopias, rinoesterometras y rinometras acsticas, y tambin valorando las propiedades del flujo de aire utilizando el pico del flujo areo nasal; la pletismografa, y la rinomanometra. La rinomanometra permite la medicin simultnea de la presin transnasal y la va ara utilizando sensores especficos de flujo y presin. La resistencia nasal se calcula dividiendo el gradiente de presin en ambos extremos de la nariz mediante el volumen del flujo. Hay tres mtodos para medir la presin transnasal: La rinomanometra anterior, donde el sensor de presin se coloca en la apertura de la narina; La rinomanometra posterior, donde el sensor de presin est en la orofaringe; y La rinomanometra postnasal, donde el sensor se coloca en la nasofaringe.
Figura 30a. Representacin grfica de los valores de flujo y resistencia rinomanomtricos Figura 30b. Representacin grfica del registro del flujo y resistencia al paso del aire. Programa SNORS Figura 30c. Mscara de rinomanometra Programa RYNO
30a
La rinomanometra puede ser activa o pasiva dependiendo de si el sujeto est respirando de forma activa o el aire se est bombeando de forma pasiva a travs de la nariz. En general, el tipo de rinomanometra que se utiliza en la clnica diaria es la anterior. Diferentes estudios han podido determinar que hay varios factores que pueden provocar variaciones en los resultados de la rinomanometra, incluyendo el ciclo nasal, las secreciones de la nariz, el ejercicio y la hiperventilacin; la postura, el momento del da, la edad, la raza, la altura y la temperatura atomsfrica.
30b
La rinomanometra se ha utilizado ampliamente para investigar la funcin respiratoria de la nariz; para comprobar la eficacia de frmacos, y para obtener datos epidemiolgicos. Los estudios tambin han mostrado que la obstruccin nasal como sntoma puede no correlacionarse bien con los resultados de la rinomanometra; esto crea algo de escepticismo sobre su uso en la clnica cotidiana. En la clnica diaria, la rinomanometra se utiliza para la evaluacin preoperativa y postoperativa de los pacientes. Se lleva a cabo antes y despus de echar un spray alfa-agonista sobre la nariz, para descongestionar la mucosa naasal. Comparando los resultados antes y despus de echar el spray en la nariz, se puede diferenciar la obstruccion nasal secundaria a hipertrofia mucosa, y deferenciarla de anomalas
30c
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estructurales, ayudando en consecuencia en la seleccin de la modalidad de tratamiento ms apropiada. La rinomanometra tambin se utiliza para la medicin de la reactividad nasal en los tests de pacientes con rinitis alrgica. La rinomanometra mide la presin de aire y su flujo en las vas areas durante la respiracin (Figura 30 A, B, C) Estos hallazgos se utilizan para calcular la resistencia de la va area nasal. La radiomaniometra parce permitir una cuantificacion objetiva de la permeabilidad nasal. Por su parte, la rinometra acstica es una tcnica que pretende obtener la valoracin de la geometra de la cavidad nasal y de la nasofaringe, y tambin la evaluacin de la obstruccin nasal. La tcnica se basa en el anlisis del reflejo de las ondas sonoras en las cavidades nasales. Uno de los instrumentos de rinomanometra ms utilizados hoy en da para rinomanometra anterior es el del sistema Ryno Kit (Figura 30 A). El Ryno mide esencialmente la presin nasal y el flujo nasal. Este sistema (al igual que la mayora de los dems de sistemas de rinomanometra) consta de una mscara modificada en la que se incluyen unos transductores de flujo y de presin; una unidad de alimentacin y de digitalizacin de las seales, y un paquete de software. Los anlisis que ofrece son: el anlisis sigmoidal con grficos de flujo / presin calculados para la narina derecha, izquierda, y el grfico total; clculo de la resistencia a diversas presiones seleccionables de la produccin completa... Muchos rinomanmetros son capaces tambin de medir el incremento porcentual de flujo. El anlisis sinusoideal ofrece el clculo de diferentes parmetros, entre los cuales estn el volumen espiratorio corriente; el volumen inspiratorio; y la frecuencia respiratoria. De forma opcional, el sistema Ryno tambin puede llevar a cabo anlisis de rinomanometra dinmica y de olfatometra.
El sistema SNORS, de Laryngograph (Figura 31) es un sistema que engloba diferentes tcnicas de valoracin funcional craneoceflica, principalmente para la valoracin de la voz. En particular, dispone de un sistema de anemometra que valora el cierre velofarngeo, y que puede medir la nasalancia, ya que puede medir tanto el flujo areo nasal como el oral, lo cual proporciona una mejor valoracin del grado de cierre. Esto lo consigue mediante el mtodo del porcentaje, eliminando virtualmente el factor volumtrico. Adems es un sistema con sensores rpidos, lo cual permite detectar rpidamente movimeintos del velo. Los datos del SNORS se analizan mediante un programa informtico y un ordenador. Las mscaras son ligeras y transparentes, y existen tamaos para nios y adultos. El propio paciente o el terapeuta deben mantenerla sobre la narz y boca.
Nasalancia y ortodoncia
Como que la nasalancia es una dimensin acstica que se mide con tcnicas de nasometra que computan la proporcin de energa acstica que emana de la nariz y la boca, adems de la presin y flujo de aire, puede tener inters en ortodoncia, por cuanto puede relacionrase con la cantidad de aire que circula por la boca y la nariz durante la respiracin y a la hora de hablar. La disposicin dentaria y la conformacin ortopdica de los maxilares pueden verse influenciados por estas variables. Las tcnicas de nasometra pueden ser til para valorar la obstruccin nasal. La controversia sobre la obstruccin nasal y la maloclusin se debe a la incapacidad de cuantificar bien la funcin nasal, o al desconocimiento de las tcnicas existentes apra ello. En la literatura, se ha utiliFigura 31. Sistema SNORS, de Laryngograph (R)Parte para la medicin de la nasalancia
Anlisis de la nasalancia (SNORS)

El sistema SNORS: Super Nasal-Oral Ratiometry System La anemometra nasal mide el flujo areo nasal durante el habla. Esto proporciona una medicin del cierre velofarngeo. La anemometra clsica es una tcnica bien establecida, pero tiene limitaciones, sobre todo la sensibilidad a la intensidad y la respuesta lenta de los sensores.
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zado en ortodoncia principalmente para valorar los cambios en el flujo aereo nasal tras diferentes tcnicas de expansin, y tambin para valorar el grado de nasalancia en casos de paladares hendidos y tras el tratamiento. El trmino nasalancia fue propuesto por Fletcher , et al.59, como una medicin del cierre velofarngeo durante la voz hablada, en la que la energa acstica emitida por la nariz se comopara con la emitida por la boca (Figuras 32a y 32b).
Electrovibratografa (JVA) y electrokinesiografa (JTD)

La sonografa realizada mediante micrfonos y estetoscopios electrnicos tiene una historia de muchas dcadas. De hecho fue probada antes en otras articulaciones. Sin embargo, la era del anlisis de la vibracin articular (JVA) (Figura 33) no empez hasta 1988. En ese ao, un grupo de ingenieros de la firma BioResearch Associates, Inc, en Milwaukee, Wisconsis, descubri que los acelermetros puodan utilizarse en lugar de los micrfonos para eliminar
virtualmente todo el ruido de fondo tan prevalente con los micrfonos. Como sucede con muchos descubrimientos, ste en realidad no fue ms que un re-descubrimiento, pero la significancia que tuvo sigue siendo muy importante. Utilizando los acelermetros, el JVA registra formas de onda sorprendentemente limpias de las vibraciones que emanan de las articulaciones temporomandibulares, que luego pueden analizarse como la firma de la prompia disfuncin. El JVA es mucho ms sensible y especfico que la sonografa, sinedo capaz de detectar vibraciones mucho menores, y puede cuantificar la intensidad con unidades reales de presin, Pascals (N/metro2). En consecuencia, y al contrario que la sonografa, el JVA permite tanto el anlisis cuantitativo como cualitativo de los datos registrados, adems de una reproducibilidad dramticamente mejorada.
Mediciones con el JVA

El proceso del JVA empieza con el registro de las vibraciones articulares. Los sensores se montan en una banda adaptada a la cabeza y que recuerda al auricular de un walkman, y se colocan justo sobre
Figuras 32a y 32b. Muestra un ejemplo clnico de utilizacin del SNORS en la medicin del cierre velofarngeo y la nasalancia Figura 33. Paciente con auriculares para obtener registros electrovibratogrficos
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las articulaciones. Durante el registro, el paciente debe seguir un metrnomo para controlar el ritmo de apertura y cierre. Se registra el rango de movimiento completo (ROM) desde la oclusin completa a la apertura mxima. Por lo menos se registran 6 ciclos completos para permitir la confeccin de un promedio durante el anlisis. El archivo de trazado resultante (*.trc) se graba para referencia futura, y puede imprimirse o puede enviarse electronicamente por e-mail a un doctor cualquiera. Todo el proceso de registro puede llevarse a cabo en uno o dos minutos, por parte de una persona entrenado, y utiliza un ordenador comn con Windows, y no es invasivo.
estudios los investigadores han podido detectar inflamacin y derrame. Tambin es posible, con el JVA, distinguir correctamente el lugar de origen de una vibracin bilateral. Para iniciar el proceso del anlisis cuantitativo, el operador hace clic sobre el icono Find Vibration, y luego Mark a vibration. Hacer click en el icono Find Similar vibrations localiza y marca la misma vibracin en hasta cinco ciclos sucesivos. Entonces el programa calcula una serie de siete valores numricos para cada vibracin individual, y un promedio de todas las vibraciones marcadas (Figura 35). Total Integral Integral < 300 Hz Integral > 300 Hz Relacin>300 Hz/<300 Hz Amplitud del pico Frecuencia en el pico Frecuencia mediana. Cuando se persigue la obtencin de un diagnstico definitivo sospechando un proceso de desarreglo interno, el trazador magntico mandibular se utiliza con el JVA, ofrecindose la posibilidad de registrar cuatro parmetros cuantitativos adicionales, que son (Figura 36).
Figura 34. Registro de ruidos electrovibratogrficos usando el JVA del sistema Biopak de Bio Research Figura 35. Datos obtenidos sobre los ruidos articulares al utilizar el JVA
Aspectos cualitativos del JVA

El proceso de anlisis incluye tanto aspectos cualitativos como cuantitativos. Inicialmente, las vibraciones articulares se muestran grficamente en la pantalla del ordenador. Las calidades de las vibraciones s contemplan como, 1. de amplitud grande (Figura 34) o pequea; 2. de larga o corta duracin, y 3. consistentes o no consistentes, etc. Por ejemplo, la firma cualitativa de un desplazamiento del disco con reduccin (DDR) es una vibracin de gran amplitud y de duracin corta, que ocurre de forma consistente en la misma localizacin al abrir o cerrar la boca. En contraste, un desplazamiento de disco unilateral agudo sin reduccin, muestra: 1. Vibracin (es) de poca amplitud, 2. duracin corta, con 3. una limitacin marcada de la apertura, y 4. una deflexin hacia el lado afectado. Con un operador experimentado, la imagen cualitativa a veces proporciona suficiente informacin en s misma para permitir la identificacin de la presencia de una condicin articular especfica. Sin embargo, la capacidad de cuantificar con precisine la frecuencia y amplitud caractersticas puede ser esencial, especialmente si analizamos una condicin compleja.
Aspectos cuantitativos del JVA

El anlisis cualitativo a menudo conlleva la eliminacin de diversas posibilidades obvias, pero no siempre de forma concluyente. Algunas de las diferencias entre los diferentes procesos de disfuncin articular son demasiado sutiles para ser observadas directamente en los grficos. Afortunadamente, el JVA tambin puede cuantificar las vibraciones con un alto grado de efectividad. Ya que los sensores han sido calibrados y adaptados desde el principio de la produccin, los trazados registrados en cualquier lugar del mundo, en cualquier momento de los ltimos 15 aos puede n ser analizados cuantitativamente por el software BioPak. Diferentes estudios han confirmado la eficacia diagnstica del JVA60-66. En algunos
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La distancia inter-incicsal al principio de cada vibracin. La velocidad de los incisivos al principio de cada vibracin. La distancia de apertura inter-incisal mxima (en cualquier momento durante el registro). La cantidad y direccin de cualquier deflexin lateral que suceda a mxima apertura. El hecho de combinar el anlisis del movimiento mandibular con el registro de la vibracin permite obtener cuatro datos ms (como se indica ms arriba) al proceso diagnstico, lo cual mejora la deteccin de la disfuncin de la articulacin temporomandibular: La posicin exacta de la mandbula al principio de la vibracin. La consistencia de los patrones del movimiento mandibular en ciclos sucesivos.
La extensin precisa de desviaciones y deflexiones que pueden suceder durante la apertura y el cierre. La consistencia de la velocidad de movimiento (apertura y cierre). Mientras que el anlisis de la vibracin articular es una herramienta diagnstica excelente por s misma, capaz de detectar la presencia o ausencia de disfuncin de la arrticulacin temporomandibular, se transforma en una ayuda diagnstica definitiva si se combina con el trazador mandibular magntico (Figura 37).
El trazador mandibular magntico

La emisin de un pequeo imn permanente, temporalmente adherido a la enc aen el vestbulo labial, es captada por una serie de 48 sensores que lleva el propio paciente. El movimiento del imnk que se aproxima en gran medida a las traslaciones tridimensionales de los incisivos mandibulares, se representa grficamente en la pantalla de un ordenador personal. La ventaja del trazador mandibular magntico es que se pueden visualizar las actividades funcionales naturales sin restricciones. Otra ventaja es que es un mtodo muy rpido y fcil, que permite obtener registros de forma rutinaria en un entorno clnico normal. Obsrvese que el patrn de movimiento sagital de apertura no parece seguir un trazado rotacional puro17.
Figura 36. Registro de trazado mandibular Figura 37. Trazador del JTD
El trazador mandibular en el diagnstico y evaluacin del tratamiento

36 El trazador mandibular permite obtener los siguientes datos. Rango de movimiento (ROM) Espacio libre Patrn de deglucin Desoclusin lateral izquierda, desoclusin lateral derecha y patrn de protrusin. Anlisis de la masticacin. Contrariamente a la mayora de opiniones publicadas, el movimiento del punto incisivo desde la posicin intercspidea hasta la posicin de mxima apertura tambin ejerce una traslacin mxima de ambos cndilos. De lamisma manera, a medida que el punto incisivo atravesa desde la posicin izquierda mxima a la mxima excursion en el lado derecho, el cndilo contralateral se traslada hacia delante. Ya que la parte ms inicial de la apertura y la ltima parte del cierre incluyen una rotacin sagital mni-
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ma, la traslacin incisal desde el descanso hasta la posicin intercspidea es una buena medicion del espacio libre interoclusal. Detectar actividades funcionales tales como: 1. la deglucin, para detectar disfasias; 2. la masticacin, para detectar interferencias oclusales y la disfuncin articular, adems de 3. los patrones de habla24,25. Finalmente, el trazador mandibular puede utilizarse para mostrar la relacin maxilomandibular de un paciente con o sin un aparato oclusal colocado, y puede registrar la relacin de ambos durante el tratamiento.
Figura 38. Registros obtenidos con el JTD Figura 39. Anlisis de Maruyama en un caso con interferencia al cierre mandibular Figura 40. Anlisis de Maruyama en un caso con disfuncin temporomandibular
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El anlisis de masticacin de Maruyama*

El anlisis de la masticacin tiene dos objetivos diferentes: en primer lugar, pretende evaluar la presencia de interferencias oclusales (Figura 39); y en segundo lugar intenta evaluar la funcin o disfuncin de la articulacin temporomandibular (Figura 40). Mientras que las interferencias oclusales se manifiestan como distorsiones de los patrones de masticacin cercanos a la oclusin, la disfuncin de la articulacin distorsiona los patrones a aperturas mayores67. A pesar de las diferencias raciales y tnicas que se han presupuesto en el pasado, los patrones generales de masticacin en los humanas no son significativamente diferentes entre razas o grupos tnicos. Por otro lado, hay diferencias individuales muy grandes, de forma que incluso el cmabio de un bolo puede cmabiar el tamao y la forma del patrn de masticacin. En consecuencia, es necesario utilizar un bolo estandarizado. Una eleccin popular, la goma de mascar (chicle) reblandecida proporciona una consistencia uniforme, un tamao uniforme, y constituye un reto poco daino para el sistema masticatorio. En contraste, cuando se pretende demostrar ela respuesta del sistema masticatorio a situaciones ms comprometidas, se escoge un bolo ms duro, que no pueda descuartizarse sin un nmero significativo de ciclos masticatorios fuertes. Para analizar la oclusin, se evala la forma de los ltimos 10 mm de cierre y los primeros 10 mm de apertura. El patrn ideal es convexo, tanto en la apertura como en el cierre, con los ciclos convergiendo hacia o muy cerca de la posicin intercspidea. Al abrir, hay poca divergencia lateral desde la posicin terminal de masticacin (TCP), segn la mandbula se aparta de la oclusin. Si el patrn inicial de apertura se curva de forma cncava, indica que se est evitando una interferencia dentaria.
(*) JT-3 Magnetic Jaw Tracker, fabricado por BioResearch Inc (Milwaukee, Wisonsin)
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Para analizar la funcin de la articulacin temporomandibular, se evala la porcin del trazado desde la mitad de la apertura hasta el punto de mxima apertura (Turning Point, TP), donde se encuentran la apertura y el cierre, y luego hasta la mitad del trayecto de cierre. Visto desde el plano frontal, el plano normal se hacerca a TP desde el lado contra-lateral, llega a TP unos 2 a 3 mm desviado de la ln3ea media, y luego cierra desde el lado ipsilateral de nuevo hacia la oclusin.Cuando la articulacin contralateral tiene una limitacin en la traslacin, como en un desplazamiento de disco no reducible, el patrn de masticacin se distorsiona o se dobla hacia el lado contralateral.
La cadera, y acabar justo por delante del tobillo. El perfil de postura ms frecuente tiene la cabeza adelantada. Se estima que un 90 % de la poblacin tiene una postura con la cabeza por delante de los hombres. Esto no es normal aunque sea lo ms prevalente. Si esta postura se mantiene demasiado tiempo, puede pasar lo siguiente (al cabo de meses o aos): La cabeza se mueve hacia adelante. Los hombros adquieren una apariencia redondeada. Los brazos rotan hacia adentro. La cavidad torcica se comprime. Incluso en ocasiones prdida de altura y cifosis. Es decir, que al hablar de postura estamos considerando muchos ms factores que solo el de la apariencia.
Posture Pro (Ventura Designs)

La postura es el reflejo de la columna. La mayora de personas siguen pensando que una postura alterada es simplemente una cuestin de no tener el mejor aspecto posible. Sin embargo, la postura es en realidad un relfejo de la salud de la columna vertebral, porque son las desviacines de la columna las que pueden provocar una apariencia postural adelantada, por ejemplo (Figura 41). La postura normal se define como: Cabeza nivelada Hombros nivelados. Caderas niveladas. Y, desde la parte lateral: Una lnea vertical (plomada) debera pasar a travs del centro de: La oreja El hombro
Efectos de una postura alterada

La cabeza, que tiene un tamao y peso parecidos a una bola para jugar a los bolos, se mantiene encima de un soporte movil, el cuello. En esta posicin normal, no se transmiten furzas externas adicionales a la columna, msculos o ligamentos. Pero cuando la cabeza se mueve hacia adelante, por delante de los hombres, se transmiten fuerzas compresivas y de palanca adicionales a la columna cervical y a los msculos68. Con la creacin de esta palanca, la gravedad quiere tirar de la cabeza hacia abajo, hacia el suelo. Esta fuerza de la naturaleza se resiste mediante los msculos insertados en la cabeza y el cuello. Se estima que por cada pulgada que la cabeza se mueve hacia adelante, se aplica una fuerza adicional sobre los msculos cervicales de 15 a 30 libras. Debido a la naturaleza compensatoria de la columna, puede acontecer una reaccin en cadena, provocando distorsiones adicionales de forma descendente por la propia columna. Es probable que aparezca una desviacin plvica notable y un aplastamiento en las vrtebras lumbares.
Figura 41. Postura ligeramente adelantada
Deteccin temprana
41 Existen programas de ordenador que ayudan a detectar el problema gracias al analisis postural. Entre ellos destaca el programa Posture-Pro, desarrollado por el Dr. Joe Ventura.
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Un profesional entrenado en la utilziacin del nuevo anlisis postural de alta tecnologa, puede detectar desviaciones pequeas de la postura. La posibilidad de detectar las alteraciones posturales lo antes posible significa que ser mucho ms fcil conseguir la correccin.
La posturologa estudia la interaccin de las diferentes aferencias que participan en el control de la postura en bipedestacin. Como hemos dicho, existen otras: retinianas, vestibulares, plantares, propioceptivas - del raquis y de los miembros inferiores -, oculomotrices, etc. El hombre estabiliza su posicin en el espacio gracias a las diferentes informaciones que recibe de sus rganos sensoriales en relacin directa con el entorno: baroceptores de las suelas plantares, retinianas, macula utricular, etc.69. El sistema postural no puede utilizar conjuntamente estas informaciones si no conoce la posicin recproca: la oculomotricidad sita las retinas en relacin con los vestbulos - la propiocepcin del raquis y de los miembros inferiores sita las suelas de las planatas de los pies en relacin con los exocaptores ceflicos, etc. Las informaciones mandibulares nociceptivas pueden perturbar la regularizacin de la actividad tnica postural sin que la mandbula participe en el control de la postura ortosttica. El funcionamiento del sistema postural fino es riguroso: es imposible estudiar la fineza de sus reacciones sin disponer de algn instrumento que mida estas variables de forma rigurosa. Con esta idea se desarroll el anlisis estabilomtrico computerizado, que incluye las siguientes partes:
El posture-pro (R)
En slo 18 cm2 de espacio podemos montar un anlisis postural computerizado que proporcione este servicio a los pacientes, empleados, estudiantes o colegas de trabajo. El programa lleva a cabo un anlisis postural horizontal y vertical de frente y de perfil a partir de la imagen fotogrfica que puede obtenerse, por ejemplo, con una cmara digital. Adems el programa ofrece la posibilidad de detectar de forma automtica los puntos de digitalizacin para el anlisis. El programa calcula los ngulos y milmetros de desviacin sobre la postura idnea, tanto a nivel cervical, de hombros, como de caderas y tobillos (Figura 42). Adems establece, segn las frmulas estimadas de otros profesionales, el porcentaje de sobrecarga cervical que soporta el paciente debido a una postura adelantada de la cabeza, con lo cual podremos determinar el riesgo aadido que tendr el paciente si padece alteraciones funcionales masticatorias y de la articulacin temporomandibular. La postura es dinmica - cambia en respuesta a nuestras emociones, actitudes, altura, peso, y condiciones fsicas. Uno de los factores mas importantes en la postura inadecuada es una mecnica corporal alterada. Es importante que los grupos musculares opuestos del cuerpo se mantengan con un tono y longitud equivalentes, para evitar, o reducir, los problemas posturales.
El estabilograma
Mediante una placa de estabilometra, que puede ser de tres captores (Figura 2) o cuatro captores (Figura 43), se puede obtener la siguiente informacin:
El Exmen estabilomtrico - La placa postural

Hoy se habla mucho de problemas del equilibrio, pero no es fcil responder clnicamente a su valoracin y tratamiento: A partir de qu lmite objetivo se puede decir que una persona ha perdido su funcin normal de equilibrio? Cmo se relaciona esto con los problemas posturales y de disfuncin masticatoria? La posturografa responde a esta cuestin proporcionando los lmites estticos del hombre normal, ya que permite explorar las diferentes variables del equilibrio de una en una.
Figura 42. Anlisis de la postura utilizando el programa "Posture Pro" del Dr. Joe Ventura
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Figura 43. Placa postural Figura 44. Media X del registro estabilogrfico Figura 45. Media Y del registro estabilogrfico Figura 46. Registro estatokinesiogrfico
La media X (Figura 44) es la oscilacin del centro de presin podal sobre el eje latero-lateral (derecho / izquierdo). La media Y (Figura 45) es la oscilacin del centro de presin podal sobre el eje antero-posterior (adelante / atrs). El examen de superficie: Elipse formada por la combinacin de los puntos del centro de presin podal registrados durante la adquisicin (Figura 46). La combinacin de los puntos representativos (sobre un 90%) permite medir la superficie de la elipse de confianza (superficie en mm2). Este parmetro es importante, y est reconocido en posturologa por los clnicos. Permite evaluar la capacidad humana de obtener el equilibrio en condiciones estticas.
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El estatokinesiograma (Figuras 46, 47a y 47b)

44 Es la representacin de la sucesin de puntos relacionados con el centro de presin, por conexin con la referencia del centro del polgono de sustentacin. Las normas son (Tabla 1). Cociente de ROMBERG: Relacin de la superficie registrada con los ojos cerrados, y la superficie registrada con los ojos abiertos, expresada en %. Este porcentaje cualifica la entrada visual en relacin con otras entradas en el equilibrio del paciente. 45
ROMBERG Media LMITE INF. LMITE SUP . Superficie YF/Superficie YO 2,88 112 677
Anlisis del movimiento

Ariel Systems Inc.
Existen muchos sistemas y programas informticos para estudiar el movimiento humano. 46
Figura 47a. Registro estatokinesiogrfico en bipodestacin Figura 47b. Detalle del registro estatokinesiogrfico Media LMITE INF. LMITE SUP . 0.31 -2.61 3,59 -4.73 4.86 Tabla 1.
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El Dr. Gideon Ariel desarroll el primer sistema de anlisis del movimiento en 1968. Era un sistema de digitalizacin electrnica online, que reduca cada imagen en una secuencia flmica, y ms tarde de un video, en sus componentes kinemticos70. Este sistema se utiliz para analizar y comprender mejor los movimientos del cuerpo humano. La medicina utiliz estos sistemas para comprender mejor cmo suceden las lesiones, lo cual permitira repararlas sin demasiadas complicaciones. En el mundo del deporte, estos sistemas tienen mucha ms utilidad. Los profesionales de la medicina deportiva lo utilzian para estudiar cmo prevenir las lesiones en atletas. Los entrenadores lo utilizan para aumentar la eficiencia de sus atletas. Por ejemplo, un corredor puede utilizar este sistema para analizar imagen a imagen su forma de correr, y valorar dnde se malgasta energa o dnde se utilizan tcnicas errneas. Entonces el corredor puede rendir ms, ya que ha aprendido lo que est haciendo mal, y lo aplica a su estilo. La mayora de veces esto hace que el corredor vaya ms deprisa, y en consecuencia pueda competir a un nivel ms elevado. Cada sistema de anlisis del movimiento es diferente. Cada uno tiene un programa diferente que interpreta los datos reunidos por los sensores. Y cada sistema de sensores es diferente. Algunos requieren que los sensores se adapten al cuerpo del atleta, mientras que otros no requieren la utilizacin de sensores adaptados. Algunas unidades son porttiles, y algunas requieren un laboratorio en el que el sistema pueda alojarse de forma permanente. Hay muchas otras opciones que pueden formar parte de estos sistemas, y existen muchos fabricantes para responder a las necesidades de los compradores. El Ariel Performance Analysis System (APAS) es un sistema porttil: esto quiere decir que este sistema puede ser adaptado en una pista de atletismo, un campo de futbol, un gimnasio, o donde haga falta. Este sistema no necesita sensores adaptados al sujeto, porque utiliza cmaras para capturar los datos que necesita para llevar a cabo el anlisis. Esto es muy beneficioso, porque un atleta se puede sentir restringido en sus movimientos o distraido si hay alambres adheridos por todo su cuerpo. Adems, ya que el sistema no utiliza sensores, no se limita nicamente al uso en humanos. Muchas personas utilizan este sistema para analizar el movimiento de caballos, de forma que se maximice la velocidad en una carrera. Otros deportes en los que el APAS se ha revelado til son el volleyball, el ftbol americano, el tenis, el atletismo, el golf y otros. Una de las caractersticas ms importantes de este sistema es la adaptabilidad del software. Muchos
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Figura 48. Puntos de referencia y anlisis del movimiento craneofacial aplicando el sistema A.P .A.S en un nio pequeo
sistemas ofrecen solamente un set de parmetros para conseguir exactitud, mientras que el sistema de Ariel ofrece un escensario individualizado dependiendo de la actividad que se lleve a cabo. Esto permite al atleta saber que los datos obtenidos con este software son muy exactos. El programa tambin permite al usuario aplicar Figuras de palitos para adaptarse a los movimientos del atleta, lo cual a menudo simplifica la presntacin. El APAS tambin es muy til fuera del mundo de los deportes. Se ha usado para estudiar movimientos craneofaciales en nios (Figura 48), y tambin se ha utilizado para cuantificar el movimiento en pacientes con Parkinson, con y sin tratamiento farmacolgico, para evaluar la efectividad de los frmacos utilizados. Adems, el APAS tiene muchas posibilidaes en el rea industrial, incluyendo el refinamiento de diseo de productos y el anlisis de la eficiencia de sistemas de fabricacin. La NASA tambin ha utilizado el APAS para estudiar algunos de sus elementos mecnicos4.
Bibliografa
1. Hartl DM, Albiter M, Kolb F, Luboinski B, Sigal R. Morphologic parameters of normal swallowing events using single-shot fast spin echo dynamic MRI. Dysphagia 2003;18(4):255-62. 2. Flutter J. Myofunctional influences on facial growth and the dentition. DVD-ROM; published by the author. Sydney 1999. 3. Gaspard M. Acquisition et exercice de la fonction masticatrice chez l'enfant et l'adolescent (1re
201
E. Padrs Serrat
partie). Rev Orthop Dentofac 2001;35(3):349403. 4. Stewart FN, Kerr WJ, Taylor PJ. Appliance wear: The patient's point of view. Eur J Orthod 1997;19(4):37782. 5. Perell J. Evaluacin de la voz, lenguaje y audicin. Barcelona: Masson ed., 1990. 6. Palmer JB. Electromyography of the muscles of oropharyngeal swallowing: Basic concepts. Dysphagia 1990;3(4):192-8. 7. Perlman AL, Luschei ES, Du Mond CE. Electrical activity from the superior pharyngeal constrictor during reflexive and nonreflexive tasks. J Speech Hear Res 1990;32 (4):749-54. 8. Reimers CD, Kunkel M, Siever A, Kolenda H. Electromyography of the serratus anterior and subcapsularis muscles: Description of a technique. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61(1):117-8. 9. Chi-Fishman G, Sonies BC. Motor strategy in rapid sequential swallowing: New insights. J Speech Lang Hear Res 2001;43(6):1481-92. 10. Hillel AD, Robinson LR, Waugh P. Lar yngeal electromyography for the diagnosis and management of swallowing disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116(3):344-8. 11. Hodgson M, Linforth RS, Taylor AJ. Simultaneous realtime measurements of mastication, swallowing, nasal airflow and aroma release. J Agric Food Chem 2003; 51(17):5052-7. 12. Palmer JB, Hiiemae KM. Eating and breathing: Interactions between respiration and feeding on solid food. Dysphagia 2003;18(3):169-78. 13. Palmer JB, Rudin NJ, Lara G, Crompton AW. Coordination of mastication and swallowing. Dysphagia 1992;7(4):187-200. 14. Preiksaitis HG, Mills CA. Coordination of breathing and swallowing: Effects of bolus consistency and presentation in normal adults. J Appl Physiol 1997; 81(4):1707-14. 15. Dus I. I vari aspetti della depresioni. Tesis, publicado por TIMM S.R.L. Prata di Pordenone 1999. 16. Perrier P, Payan Y, Zandipour M, Perkell J. Influences of tongue biomechanics on speech movements during the production of velar stop consonants: A modeling study. J Acoust Soc Am 2003;114(3):1582-99. 17. Hardcastle WJ, Hewlett N. Coarticulation. Theory, data and techniques. Cambridge: Cambridge University Press, 1999. 18. Harcastle WJ, Gibbon FE, Jones W. Visual display of tongue-palate contact: electropalatography in the assessment and remediation of speech disorders. Br J Disord Commun 1991;26(1):41-74.
19. Byrd D, Flemming E, Mueller CA, Tan CC. Using regions and indices in EPG data reduction. J Speech Hear Res 1995;38(4):821-7. 20. Hardcastle WJ, Barry RA, Clark CJ. An instrumental study of lingual activity in articulation-disordered children. J Speech Hear Res 1987;30(2):171-84. 21. McAuliffe MJ, Ward EC, Murdoch BE. Variation in articulatory timing of three English consonants: An electropalatographic investigation. Clin Linguist Phon 2003;17(1):43-62. 22. Heath MR, Ferman AM, Mollard R. Electropalatography: Thermo-formed pseudopalates and the use of threedimensional display. J Biomed Eng 1980;2(2):1457. 23. Fougeron C, Keating PA. Articulatory strengthening at edges of prosodic domains. J Acoust Soc Am 1997; 101(6):3728-40. 24. Franois M, fougeron B, Narcy P. Nasal obstruction in newborns and infants. Ann Pediatr (Pars) 1991;37 (9):587-9. 25. Marchal A. Control of respiration in speech. Folia Phoniatr (Basel) 1988;40(1):1-11. 26. Tabain M. Coarticulation in CV syllables: a comparison of EPG and Locus Equation data. Journal of Phonetics 2000;28:137-59. 27. Tabain M. Variability in fricative production and spectra: implications for the Hyper- & Hypo- and Quantal theories of speech production. Language and Speech 2001;44:58-93. 28. Tabain M. Voiceless consonants and locus equations: a comparison with EPG data on coarticulation Phonetica 2002;59:20-37. 29. Lundberg AJ, Stone M. Three-dimensional tongue surface reconstruction: Practical considerations for ultrasound data. 30. Stone M, Faber A, Raphael LJ, Shawker TH. Crosssectional tongue shape and linguopalatal contact patterns in [s],[sh], and [l]' J of Phonetics 1992; 20:253-70. 31. Chi-Fishman G, Stone M. A new application for electropalatography: Swallowing. Dysphagia 1996; 239-47. 32. Nozaki S, Kang J, Miyai I, Matsumura T. Electroglottographic evaluation of swallowing in Parkinson's disease. Rinsho Shinkeigaku 1995;34(9):922-4. 33. Nozaki S, Matsumura T, Takahashi M, Miyai I, Kang J. Electroglottographic studies in myasthenia gravis patients - swallowing in exacerbation and remission stage. Rinsho Sinkeigaku 1998;37(9):841-4 34. Schultz JL, Perlman AL, van Daele DJ. Laryngeal movement, oropharyngeal pressure, and sumental muscle contraction during swallowing. Arch Phys Med Rehabil 1994;75(2):183-8.
202
35. Logemann JA. Multidisciplinary management of dysphagia. Acta Otorhinolaryngol Belg 1994;48(2):2358. 36. Firmin H, Reilly S, Fourcin A. Non-invasive monitoring of reflexive swallowing. Paediatrics and Child Health 1997;33:277-80. 37. Umemori M, Sugawara J, Kawauchi M, Mitani H. A pressure-distribution sensor (PDS) for evaluation of lip functions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;109(5): 473-80. 38. Fritzell B. The velopharyngeal muscles in speech. An electromyographic and cineradioraphic study. Acta Otolaryngol 1970;Suppl 250:1. 39. Moll KL, Daniloff RG. Investigation of the timing of velar movements during speech. J Acoust Soc Am 1971;50(2):678-84. 40. Henderson JB. Velopharyngeal function in oral and nasal vowels: A cross language study. Ph D Thesis, Univ of Connnecticut, Storrs CT 1984. 41. Bell-Berti F, Raphael LJ, Pisoni DB, Sawusch JR. Some relationships between speech production and perception. Phonetica 1980;36(6):373-83. 42. Horiguchi S, Bell-Berti F. The Velotrace: A device for monitoring velar position. Cleft Palate J 1987;24(2): 104-11. 43. Tura R. www.ommicorp.com 44. Keller E, Ostry DJ. Computerized measurement of tongue dorsum movements with pulsed-echo ultrasound. 45. Parush A, Ostry DJ. Superior lateral pharyngeal wall movements in speech. J Acoust Soc Am 1986;80(3): 749-56. 46. Stone M, Shawker T, Talbot L, Rich A. Cross-sectional Tongue Shape During the Production of Vowels. Journal of the Acoustic Society of America 1988;83(4):15966. 47. Stone, M. Imaging the tongue and vocal tract. British Journal of Disorders of Communication 1991;26:1123. 48. Ball MJ, Code C (eds): Instrumental clinical Phonetics. London: Whurr Publications Ltd, 1997;149-93. 49. Mssig D. Sonography - A diagnostic tool for the dynamic functional analysis of the tongue. Fortschr Kieferorthop 1993;53(6):338-43. 50. Branderud P, Fant G, Galyas K, McAllister R, Svensson SG. Voice amplifier, artificial larynx and synthetic speech. Lakartidningen 1977;73(51):4535-8. 51. Schwestka-Polly R, Engelke W, Engelke D. The importance of electromagnetic articulography in studying tongue motor function in the framework of an orthodontic diagnosis. Fortschr Kieferorthop 1992; 53(1):3-10.
52. Hertrich I, Ackermann H. Lip-jaw and tongue-jaw coordination during rate-controlled sylable repetitions. J Acoust Soc Am 2000;107(4):2236-47. 53. Weismer G, Bunton K. Influences of pellet markers on speech production behavior: Acoustical and perceptual measures. J Acoust Soc Am 1999;105(5):288294. Schnle PW, Mller C, Wenig P. Real-time analysis of orofacial movements using electromagnetic articulography. Biomed Tech (Berl) 1989;34(6):12630. 54. Engelke W, Schnle PW. Electromagnethic articulography: A new method for studying the motor function of the velum palatinum. Folia Phoniatr (Basel) 1991;43(3):147-52. 55. Westbury JR. The significance and measurement of head position during speech production experiments using the x-ray microbeam system. J Acoust Soc Am 1991;89(4pt1):1782-91. 56. Schiemann T, Tiede U, Hhne KH. Segmentation of the visible human for high-quality volume sampling-based visualization. Med Image Anal 1999;1(4): 263-70. 57. Westbury JR. Mandible and hyoid bone movements during speech. J Speech Hear Res 1988;31(3):40516. 58. Westbury JR, Lindstrom MJ, McClean MD. Tongues and lips without jaws: A comparison of methods for decoupling speech movements. J Speech Lang Hear Res 2002;45(4):651-62. 59. Fletcher SG, Frost SD. Quantitative and graphic analysis of prosthetic treatment for nasalanc in speech. J Prosthet Dent 1975;32(3):284-91. 60. Ishigaki S, Bessette RW, Maruyama T. A clinical study of temporomandibular joint (TMJ) vibrations in TMJ dysfunction patients. Cranio 1993;11(1):7-13; discussion 14. 61. Ishigaki S, Bessette RW, Maruyama T. Vibration of the temporomandibular joints with normal radiographic imagings: comparison between asymptomatic volunteers and symptomatic patients. Cranio 1993;11 (2):88-94. 62. Paiva G, Paiva PF, de Oliveira ON. Vibrations in the temporomandibular joints in patients examined and treated in a private clinic. Cranio 1993;11(3):2025. 63. Ishigaki S, Bessette RW, Maruyama T. Vibration analysis of the temporomandibular joints with meniscal displacement with and without reduction. Cranio 1993; 11(3):192-201. 64. Ishigaki S, Bessette RW, Maruyama T. Vibration analysis of the temporomandibular joints with degenerative joint disease. Cranio 1993;11(4):276-83. 65. Ishigaki S, Bessette RW, Maruyama T. Diagnostic accuracy of TMJ vibration analysis for internal derangement and/or degenerative joint disease. Cranio 1994;12(4):241-5; discussion 246.
203
E. Padrs Serrat
66. Olivieri KA, Garcia AR, Paiva G, Stevens C. Joint vibrations analysis in asymptomatic volunteers and symptomatic patients. Cranio 1999;17(3):176-83. 67. Kuwahara T, Miyauchi S, Maruyama T. Condylar movements during mastication. J Osaka Univ Dent Sch 1991;29:87-102.
68. Ventura J. www.posturepro.com 69. Clauzade M, Marty J-P. Orthoposturodontie. Perpignan 1998, S.E.O.O. Editur 70. Ariel G. www.apas.com/ADI2001.
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Funciones y Postura en Ortodoncia

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