JURNAL READING

UPDATED MANAGEMENT STRATEGIES FOR MASTOIDITIS AND MASTOID ABSCESS

OLEH : Maulan Saputra, S.Ked Ayu Rahimah, S.Ked Ayu Wulan Sari, S.Ked (J 500 080 112) (J500 080 093) (J 500 080 070)

PEMBIMBING : dr. Made Jeren, Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT RSUD DR. HARJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

UPDATED MANAGEMENT STRATEGIES FOR MASTOIDITIS AND MASTOID ABSCESS

M. Abdel Raouf, B. Ashour *, A. Abdel Gawad

Ear, Nose and Throat Dept., Cairo University Hospital, Cairo, Egypt Received 16 February 2012; accepted 19 March 2012 Available online 17 April 2012 Egyptian Journal of Ear, Nose, Throat and Allied Sciences (2012) 13, 4348

ABSTRACT Abstract Mastoiditis remains a problem in Egypt. Despite the widespread use of antibiotics for otitis media, many patients still present with complications. Treatment options for mastoiditis vary from simple incision and drainage of the tympanic membrane to radical mastoidectomy. There seems to be no unanimous agreement on the best management strategy for this problem. In this study, we will review various management protocols for mastoiditis and mastoid abscess. Along with our experience with 12 cases of mastoiditis and mastoid abscess, we will propose our own management guidelines summarized in an easily accessible flowchart.

1. INTRODUCTION Some level of mastoid involvement is expected in any inflammation of the middle ear. Acute mastoiditis may spread through the periosteum and induce periostitis, which may cause bone destruction (acute coalescence mastoiditis). The infection may progress through adjacent bones or through emissary veins beyond the

mastoid air cells and may present as a subperiosteal abscess or an intracranial complication.1 Acute mastoiditis involves the formation of pus and only occurs in cellular mastoids. Chronic mastoiditis is a slow penetration of acellular bone by granulations accompanied by hyperaemic decalcification of bone. In most cases otitis media is concurrent either acute or chronic.2 Some patients may present with a postauricular fistula which may be spontaneous or iatrogenic. It may persist to become a chronic fistula. With the advent of broad spectrum antibiotics, the clinical course of middle ear disease has been altered. One result has been the occasional suppression of the presenting signs and symptoms of mastoiditis. The course may be so insidious that the first awareness of mastoiditis may be following the presentation of an intracranial complication such as meningitis, lateral sinus thrombosis, or brain abscess.3 According to Dudkiewicz dkk., the incidence of acute mastoiditis in patients with acute otitis media (AOM) has dropped from 50% at the turn of the 20th century to 6% in 1955 and to 0.4% in 1959, by 1993, only 0.24% of patients with acute otitis media (AOM) developed acute mastoiditis.1 Petersen dkk. reported a decline in the incidence of acute mastoiditis from 20% in 1938 to 2.5% in 1945. Acute mastoiditis has become rare, approaching 0%. It is, however, uncertain whether this is directly associated with the antibiotics or if an altered nature of the disease/microorganisms and/or the state of health is involved.4 There is evidence that the incidence of acute mastoiditis hasrecently been rising again; this phenomenon could be due to the increasing antibiotic resistance of microorganisms like Streptococcus to penicillin.5 Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus and Haemophilus influenzae are the most common organisms recovered in acute mastoiditis. Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae and S. aureus are the predominant isolates that have been recovered from chronically inflamed mastoids. The role of P. aeruginosa in many of these cases is questionable because it colonizes
2

the external ear canal and can contaminate specimens obtained through the non-sterile ear canal. Some reports described the recovery of anaerobes, including Bacteroides species, from cases of chronic mastoiditis in children.6

2. MATERIALS AND METHODS This study was conducted on patients who presented with mastoiditis or mastoid abscess to the ENT Department at Cairo University Hospital between June 2007 and June 2009. One patient presented with a mastoid abscess and postauricular fistula but was lost to follow up. This study included 12 patients, 8 males and 4 females. The age ranged between 2 and 23 years with a mean age of 11.5 years. All the patients were subjected to the following assessment protocol: 1. Full otologic examination. 2. Culture and sensitivity obtained for patients who did not receive previous antibiotic therapy. 3. CT scan, in cases of a suspected complication, MRI was performed. 4. Neurosurgical consultation when needed to exclude any intracranial complications. Patients were treated with either medical or surgical treatment or both according to their presentation. 2.1. Medical treatment Patients were hospitalized and given empiric parenteral antibiotics. Antibiotics were modified according to the results of culture and sensitivity. 2.2. Surgical treatment Minimally invasive procedures: Incision and drainage of the mastoid abscess and Myringotomy. Definitive surgery: cortical, radical or modified radical mastoidectomy was performed according to pathology, patient presentation and age. The Patients were followed up after 1, 3 and 6 months.

3. RESULTS Patients were classified according to their presentation into the following groups: 1. Cases with mastoid abscess: There were nine cases; these cases were classified according to aetiopathology into the following groups. a. Acute otitis media: There were three cases. Two of them were below 5 years of age. These patients presented with antritis (Fig. 1) since the mastoid process is not fully pneumatized at this age, they were treated with medical treatment in addition to incision and drainage of the abscess. The third case received medical treatment followed by cortical mastoidectomy. b. Cholesteatoma: There were five cases, two of them presented with a complication (one with sigmoid sinus thrombosis and the other with an extradural abscess). All cases were treated with open mastoidectomy in addition to the treatment of the complication in the two complicated cases. c. Safe chronic suppurative otitis media: We saw one case which was treated with medical treatment in addition to incision and drainage of the abscess. Later on after acute inflammation had subsided, tympanoplasty with cortical mastoidectomy was performed. 2. Cases with mastoiditis: There were three cases; they were classified according to aetiopathology into the following groups. a. Acute otitis media: There were two cases. One of them was complicated with facial nerve paralysis and was treated with cortical mastoidectomy and myringotomy in addition to medical treatment. The other non complicated case was given medical treatment alone. b. Safe chronic suppurative otitis media: One case was seen and treated with medical treatment and later on after infection subsided, tympanoplasty with cortical mastoidectomy was done.

CT scans were performed for all cases, MRI was performed in complicated cases only. All patients showed marked improvement after the treatment regimens previously described. No detectable recurrence of mastoiditis or mastoid abscess or any complication was recorded during follow-up. Mastoiditis and mastoid abscess have become a rare clinical occurrence. The small number of cases included in our study precludes statistical analysis (Charts 1 3).

4. DISCUSSION Egypt is a developing nation and many of its citizens still do not have access to adequate healthcare. Although the incidence of mastoiditis and mastoid abscess has declined in most developed nations, we still continue to see many cases. In this study, all cases with mastoid abscess required some sort of surgical intervention, either by incision and drainage or by definitive surgery (cortical or radical mastoidectomy). Incision and drainage is considered sufficient below 2 years of age because the mastoid is not fully pneumatized below the age of 5 (antritis only). Also, definitive surgery may be postponed until infection subsides in cases with safe

chronic suppurative otitis media to allow better healing. This is similar to conclusions previously reported by Tarantino dkk.,5 who stressed the need for surgical drainage of a subperiosteal abscess in order to prevent the spread of suppuration to vital areas. Reported mastoidectomy rates in clinical studies have shown large variations, ranging from 12% to 98%. The large variability suggests that the decision for or against mastoidectomy is not only a question of preferred conservative treatment or immediate surgical intervention, but to a large extent based on subjective surgical criteria.7 Mastoidectomy is an effective treatment for acute mastoiditis associated with one of the following: subperiosteal abscess or exteriorization, cholesteatoma, intracranial complications and otorrhea persisting for more than 2 weeks despite adequate antibiotic treatment or in children <15 kg of weight.8 In this study, one of the three patients presenting with mastoiditis was treated medically, the other two cases required surgical treatment because one of them was complicated and the other presented with safe chronic suppurative otitis media. This is similar to the study conducted by Tarantino dkk.,5 who stated that the criteria for conservation are absence of toxic appearance or signs complications; absence of postauricular fluctuation and absence of CT signs of mastoid bone cell destruction.

5. CONCLUSION After reviewing the literature and from our experience in recent years, we concluded that the management of mastoiditis and mastoid abscess requires clear guidelines. We propose the following guidelines in order to standardize the management strategy both in the diagnostic and in the treatment phases. 5.1. Diagnosis guidelines 1. Full otologic examination should be performed to identify the signs of mastoiditis which are otalgia, fever, proptosis of the auricle, erythema, and disappearance of the retroauricular sulcus. The posterosuperior wall may sag in the external auditory canal. There may or may not be otorrhea, but its absence does not exclude

mastoiditis and the tympanic membrane is usually inflamed and thickened and may also be perforated with mucopurulent otorrhea. 2. Culture and sensitivity should be obtained for patients who have not received previous antibiotic therapy. Specimens are collected during tympanocentesis or surgery, and should be promptly sent to the microbiology laboratory on appropriate media. The samples should not be taken from the external auditory canal to avoid contamination.

3. CT scan (Fig. 2) is considered the imaging modality of choice for patients with acute mastoiditis. CT images should be obtained in every patient with acute mastoiditis. If a complication is detected, MRI should follow. CT should be repeated if improvement is inadequate or incomplete and to detect any complications that may arise during hospitalization. 4. The diagnosis should be made with cooperation between the clinical pathology department, the radiodiagnosis team and if required, neurosurgical consultation to exclude any intracranial complication.

Figure 2 Coronal CT scan showing a mastoid abscess with bone destruction. 5.2. Treatment guidelines 1. Medical treatment: a. Indications: Absence of toxic appearance or signs of intracranial involvement that point towards complicated mastoiditis. Absence of postauricular fluctuation. Absence of CT signs of mastoid bone cell destruction. Safe type of suppurative otitis media and absence of cholesteatoma. b. Methods:

Administration of parenteral antibiotic therapy: Culture and sensitivity should be obtained prior to therapy and antibiotics should be modified according to the organisms recovered and their susceptibility. Gram-stain preparation of the specimen can provide initial guidance for the empirical choice of antimicrobial therapy. The empiric antibiotics given were 3rd generation cephalosporin (e.g. cefotaxime) and metronidazole. The antibiotics were given intravenously 1gm/12 h for adults and half the dose was given for children. 2. Surgical treatment: a. Indications: Intracranial complications. Evidence of postauricular fluctuation and subperiosteal abscess. Diagnosis of acute coalescent mastoiditis. Failure of medical therapy programme despite adequate antibiotic treatment for 4872 h. Otorrhoea persisting for more than 2 weeks despite adequate antibiotic treatment. Cholesteatoma. b. Methods: 1. Minimally invasive procedures: a. Incision and drainage of the mastoid abscess: Incision and drainage (I&D) should be performed as soon as fluctuation appears. The incision should be in line with any future surgical incisions. Hiltons method is used to open all the abscess loculi and to achieve complete drainage of the pus. A pack of gauze soaked with Betadine can be placed in the abscess cavity and changed daily with wound nursing.

b. Myringotomy: with or without tympanostomy tube placement. It should be considered as an established treatment in every case of mastoiditis with an intact tympanic membrane or inadequate drainage. 2. Definitive surgery: If cholesteatoma is present, an open mastoidectomy should be performed. If cholesteatoma is not found, cortical mastoidectomy is the best choice. A postauricular fistula (Fig. 3) should be followed through the mastoid and totally excised, the skin edges should be freshened, undermined and carefully sutured in 2 layers. The timing of surgery depends mainly on the patients condition and his response to the medical treatment. If the patient is deteriorating, surgery should be carried out promptly to save the patients life. However, if the patients response to medical treatment is good, as evidenced by clinical improvement and a follow-up CT scan, the surgery may be postponed for one week to avoid perichondritis.

Figure 3 Postauricular fistula. 5.3. Guidelines of management of mastoid abscess according to aetiopathology 1. Acute coalescent mastoiditis without abscess formation.

10

 Treatment is mainly medical in the form of intravenous antibiotics according to culture and sensitivity. Myringotomy is needed in cases with insufficient drainage e.g. intact drum or small high perforation. Treatment of the cause e.g. acute suppurative otitis media 2. Acute coalescent mastoiditis presenting with a complication e.g. facial nerve paralysis or intracranial complications e.g. lateral sinus thrombophlebitis. Treatment is mainly surgical under cover of broad spectrum intravenous antibiotics. Treatment of the cause. Intracranial complications such as brain abscess or meningitis should be co-managed with the neurosurgery department with priority going to the neurosurgery. When the patient is neurologically stable, management of the ear disease can be addressed. 3. Acute mastoiditis with postauricular abscess. Treatment is surgical in the form of cortical mastoidectomy after medical preparation with intravenous antibiotics. In unfavourable circumstances, the abscess may be incised and drained followed a few days later by mastoidectomy. Treatment of the cause. 4. Acute mastoiditis complicating safe type of chronic suppurative otitis media. Medical treatment similar to acute suppurative otitis media. Treatment of the cause after the abscess has resolved e.g. tympanoplasty with cortical mastoidectomy. 5. Acute mastoiditis on top of unsafe type of chronic suppurative otitis media (cholesteatoma). Treatment is surgical in the form of open mastoidectomy under cover of intravenous broad spectrum antibiotic.

11

12

13

STRATEGI PENATALAKSANAAN TERKINI pada MASTOIDITIS dan ABSES MASTOID

ABSTRAK Mastoiditis merupakan masalah tetap di Mesir. Kendati penggunaan beberapa antibiotik secara luas untuk otitis media, banyak pasien yang masih mengalami komplikasi. Pilihan pengobatan untuk mastoiditis ada berbagai macam dari insisi ringan dan drainase membran tympani sampai radikal mastoidektomi. Hal tersebut nampaknya menjadi persetujuan yang belum disepakati pada strategi penatalaksanaan terbaik untuk masalah ini. Pada penelitian ini, kami akan meninjau berbagai protokol penatalaksanaan untuk mastoiditis dan abses mastoid. Sejalan dengan penilitian kami pada 12 kasus mastoiditis dan abses mastoid, kami akan mengajukan pedoman penatalaksanaan kami yang diringkas dalam diagram/grafik yang dapat di akses dengan mudah.

1. PENDAHULUAN Ada beberapa tingkat keterlibatan mastoid dalam terjadinya inflamasi telinga bagian tengah (middle ear). Mastoiditis akut bisa menyebar melalui periosteum dan menginduksi periostitis yang bisa menyebabkan destruksi tulang (mastoiditis koalesen akut). Infeksi dapat berkembang melalui tulang-tulang yang berdekatan atau melalui pembuluh emisari (emissary veins) di luar sel-sel udara mastoid dan bisa hadir sebagai abses subperiosteal atau komplikasi intrakranial. Mastoiditis akut melibatkan pus dan hanya terjadi dalam mastoid selular. Mastoiditis kronis merupakan penetrasi lambat dari tulang aselular dengan granulasi yang disertai dengan dekalsifikasi hiperemik tulang. Dalam sebagian besar kasus, otitis media akut atau kronis sering terjadi bersamaan. Beberapa pasien bisa datang dengan fistula postaurikular yang bersifat spontan atau iatrogenik. Fistula ini dapat bertahan lama menjadi fistula kronis.
14

Dengan penemuan berbagai macam antibiotik, jalur klinis penyakit telinga bagian tengah (middle ear disease) telah berubah. Salah satu akibatnya adalah supresi yang terkadang terjadi pada tanda-tanda yang hadir pada simptom mastoiditis. Jalur ini boleh jadi tersembunyi dan berbahaya sehingga kesadaran pertama mengenai mastoiditis akan muncul setelah hadirnya komplikasi intrakranial seperti meningitis, trombosis sinus lateral, atau abses otak. Menurut Dudkiewicz dkk., insidensi mastoiditis akut pada pasien dengan acute otitis media (AOM) menurun dari dari 50% pada peralihan abad 20 sampai 6% pada tahun 1955 dan sampai 0,4% pada tahun 1959, pada tahun 1993, hanya 0,24% dari pasien AOM mengembangkan mastoiditis akut. Petersen dkk. melaporkan penurunan insidensi mastoiditis akut dari 20% pada tahun 1938 sampai 2,5% pada tahun 1945. Mastoiditis akut telah jarang, dan mendekati 0%. Namun, tidak jelas apakah hal ini berhubungan secara langsung dengan antibiotika atau tidak, atau apakah sifat yang berubah dari penyakit atau mikroorganisme dan/atau keadaan kesehatan terlibat atau tidak. Terdapat bukti bahwa insidensi mastoiditis akut baru-baru ini meningkat lagi; fenomena ini dapat diakibatkan oleh peningkatan resistensi antibiotik dari mikroorganisme seperti Streptococcus terhadap penicillin. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus dan Haemophilus influenzae adalah organisme yang paling umum yang ditemukan dalam mastoiditis akut. Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae dan S. aureus adalah isolat yang dominan yang telah dipulihkan dari mastoid yang terinflamasi secara kronis. Peran P. aeruginosa dalam banyak dari kasus ini dapat dipertanyakan karena organisme mengkolonisasi kanal telinga di bagian luar dan dapat mengkontaminasi spesimen yang diperoleh melalui kanal telinga yang tidak steril. Beberapa laporan telah mendeskripsikan penemuan anaerob, seperti spesies Bacteroide, dari kasus mastoiditis kronis pada anak-anak.

15

2. BAHAN DAN METODE Penelitian ini dilakukan pada pasien yang datang dengan abses mastoiditis atau mastoid ke ENT Department di Cairo University Hospital antara bulan Juni 2007 sampai Juni 2009. Salah satu pasien datang dengan abses mastoid dan fistula postaurikular, tetapi hilang dari tindakan lanjutan. Penelitian ini menginklusi 12 pasien, 8 pria dan 4 wanita. Usianya berkisar antara 2 sampai 23 tahun dengan usia rata-rata 11,5 tahun. Semua pasien harus mengikuti protokol penilaian berikut: 1. Pemeriksaan otologis penuh. 2. Kultur dan sensitivitas yang diperoleh untuk pasien yang tidak menerima terapi antibiotik sebelumnya. 3. CT scan, bila dicurigai terjadi komplikasi, MRI dilakukan. 4. Konsultasi bedah syaraf bila diperlukan untuk mengeksklusi komplikasi intrakranial apa pun. Pasien diperlakukan dengan perlakuan medis atau bedah atau keduanya sesuai dengan kehadiran mereka. 2.1. Terapi medis Pasien diopname dan diberi antibiotik parenteral empiris. Antibiotik dimodifikasi sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas. 2.2. Terapi bedah Prosedur invasif minimal: Irisan dan pengeluaran abses mastoid dan Miringotomi. Bedah definitif: Mastoidektomi kortikal, radikal atau radikal modifikasi dilakukan sesuai dengan patologi, presentasi pasien, dan usia. Pasien difollow up sampai setelah 1, 3 dan 6 bulan.

16

3.

HASIL Pasien diklasifikasikan menurut presentasi pasien ke dalam berikut kelompok : 1) Kasus dengan abses mastoid: Ada sembilan kasus, kasus ini diklasifikasikan menurut etiopatologi ke dalam kelompok. a. Otitis media akut : Ada tiga kasus, dua dari kasus berusia di bawah 5 tahun. Pasien-pasien ini dengan antritis (Gambar 1) karena proses mastoid tidak sepenuhnya membentuk rongga kecil berisi udara pada usia ini, pasien diobati dengan pengobatan medis selain insisi dan drainase abses. Kasus ketiga mendapat perawatan medis disertai dengan mastoidektomi kortikal.

b. Cholesteatoma : Ada lima kasus, dua dari kasus dengan komplikasi (satu dengan trombosis sinus sigmoid dan lainnya dengan abses ekstradural). Semua kasus diobati dengan mastoidektomi terbuka selain pengobatan komplikasi dalam dua kasus yang rumit. c. Otitis media supuratif kronis yang aman : terdapat satu kasus yang diobati dengan pengobatan medis selain insisi dan drainase abses. Kemudian setelah peradangan akut mereda, dilakukan timpanoplasti dengan kortikal mastoidektomi.

17

2) Kasus dengan mastoiditis: Ada tiga kasus, kasus ini diklasifikasikan menurut etiopatologi ke dalam kelompok. a. Otitis media akut : Ada dua kasus. Satu kasus merupakan kasus yang rumit dengan kelumpuhan saraf wajah, pada kasus ini dilakukan kortikal mastoidektomi dan miringotomi di samping pengobatan medis. Kasus lainnya yang tidak rumit hanya diberikan pengobatan non medis. b. Otitis media supuratif kronis aman: Salah satu kasus dilihat dan diobati dengan pengobatan medis dan kemudian setelah infeksi mereda, dilakukan timpanoplasti dengan kortikal mastoidektomi. CT scan dilakukan pada semua kasus, MRI hanya dilakukan dalam kasuskasus yang rumit saja. Semua pasien yang menunjukkan perbaikan ditandai setelah rejimen perawatan yang telah dijelaskan sebelumnya. Pasien Ttdak kambuh terdeteksi dari mastoiditis atau abses mastoid atau komplikasi apapun yang tercatat selama masa follow-up. Mastoiditis dan abses mastoid telah menjadi kejadian klinis yang langka. Sejumlah kecil kasus yang termasuk dalam penelitian menghalangi analisis statistik (Grafik 1-3).

18

4.

DISKUSI Mesir merupakan negara berkembang dan banyak warganya yang masih tidak memiliki akses pelayanan kesehatan yang memadai. Meskipun kejadian dari mastoiditis dan abses mastoid menurun di sebagian besar negara berkembang, tapi terlihat masih banyak kasus yang terjadi. Dalam studi ini, semua kasus dengan abses mastoid memerlukan beberapa macam intervensi bedah, baik dengan insisi dan drainase atau dengan operasi definitif (kortikal atau radikal mastoidektomi). Insisi dan drainase dianggap cukup dilakukan pada usia dibawah 2 tahun karena mastoid tidak sepenuhnya membentuk rongga kecil berisi udara dibawah usia 5 tahun (antritis saja). Selain itu, operasi definitif dapat ditunda sampai infeksi reda pada kasus dengan otitis media supuratif kronis yang aman untuk

19

memungkinkan penyembuhan yang lebih baik. Ini sesuai dengan kesimpulan sebelumnya yang dilaporkan oleh Tarantino dkk.,5 yang menekankan perlunya drainase bedah dari abses subperiosteal untuk mencegah penyebaran supurasi ke daerah yang vital. Dalam studi klinis tingkat mastoidektomi dilaporkan menunjukkan

variasi yang besar, berkisar antara 12% sampai 98%. Besar variabilitas menunjukkan bahwa keputusan untuk atau tidak melakukan mastoidektomi tidak hanya soal pengobatan konservatif atau intervensi bedah segera, tetapi sebagian besar berdasarkan pada kriteria bedah subjektif.7 Mastoidektomi merupakan pengobatan yang efektif untuk mastoiditis akut terkait dengan salah satu, yaitu : abses subperiosteal atau eksteriorisasi, cholesteatoma, komplikasi intrakranial dan otorrhea yang bertahan selama lebih dari 2 minggu meskipun dengan pengobatan antibiotik yang adekuat atau pada anak-anak <15 kg BB.8 Dalam penelitian ini, satu dari tiga pasien dengan mastoiditis dirawat medis, dua kasus lainnya memerlukan pengobatan bedah karena salah satu kasus merupkan kasus yang rumit dan kasus lain dengan otitis media supuratif kronis yang aman. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Tarantino dkk.,
5

yang menyatakan bahwa kriteria untuk konservasi adalah tidak adanya fluktuasi

gambaran toksik atau tanda-tanda komplikasi, tidak adanya postaurikular dan tidak adanya tanda-tanda CT dari mastoid.

dekstruksi sel tulang

5. KESIMPULAN Setelah mengkaji literatur dan dari pengalaman kami dalam beberapa tahun terakhir, kami menyimpulkan bahwa penatalaksanaan mastoiditis dan abses mastoid membutuhkan pedoman yang jelas. Kami mengusulkan pedoman berikut dalam

20

rangka standarisasi strategi penatalaksanaan baik dalam diagnostik maupun dalam tahap pengobatan. 5.1. Pedoman diagnosis 1. Pemeriksaan otologic secara menyeluruh harus dilakukan untuk mengenali tanda-tanda mastoiditis seperti otalgia, demam, proptosis dari auricula, eritema, dan hilangnya sulkus retroauricular. Dinding posterosuperior mungkin mengendur di saluran pendengaran eksternal. Otorrhea mungkin ada tapi mungkin juga tidak, namun ketiadaannya tidak menyingkirkan mastoiditis dan membran timpani biasanya meradang dan menebal dan mungkin juga berlubang dengan otorrhea mukopurulen. 2. Kultur dan sensitivitas harus diperoleh untuk pasien yang belum menerima terapi antibiotik sebelumnya. Spesimen dikumpulkan selama tympanocentesis atau operasi, dan harus segera dikirim ke laboratorium mikrobiologi pada media yang tepat. Sampel tidak boleh diambil dari saluran pendengaran eksternal untuk menghindari kontaminasi. 3. CT scan dianggap sebagai modalitas pencitraan pilihan untuk pasien dengan mastoiditis akut. CT Scan harus didapatkan dari setiap pasien dengan mastoiditis akut. Jika komplikasi terdeteksi, maka harus dilakukan MRI. CT Scan harus diulang jika perbaikan tidak adekuat atau tidak lengkap dan untuk mendeteksi adanya komplikasi yang mungkin timbul selama rawat inap. 4. Diagnosis harus dilakukan melalui kerjasama antara departemen patologi klinik, tim Radiodiagnosis dan jika diperlukan, konsultasi bedah saraf untuk menghindari komplikasi intrakranial.

21

Gambar 2. Coronal CT scan menunjukkan abses mastoid dengan kerusakan tulang 5.2. Pedoman Pengobatan 1. Terapi Medis: a. Indikasi : Tidak ada tanda keracunan atau tanda keterlibatan intrakranial yang menunjuk ke arah mastoiditis rumit Tidak adanya fluktuasi postauricular Tidak adanya tanda-tanda CT kerusakan sel tulang mastoid Otitis media supuratif yang aman dan tidak adanya cholesteatoma

b. Metode: Tata cara terapi antibiotik parenteral: kultur dan sensitivitas harus diperoleh sebelum terapi dan antibiotik harus disesuaikan dengan kerentanan dan pemulihan suatu organism. Persiapan pewarnaan Gram untuk spesimen dapat memberikan pedoman awal untuk pilihan empiris terapi antimikroba. Antibiotik empiris yang diberikan adalah sefalosporin generasi ke-3 (misalnya sefotaksim) dan metronidazol. Antibiotik diberikan secara

22

intravena 1gm/12 jam untuk orang dewasa dan setengah dosis diberikan untuk anak-anak. 2. Terapi Bedah: a. Indikasi: Komplikasi intracranial Bukti fluktuasi postauricular dan abses subperiosteal Diagnosis mastoiditis coalescent akut. Kegagalan program terapi medis meskipun pengobatan antibiotik yang memadai selama 48-72 jam. Otore bertahan selama lebih dari 2 minggu meskipun pengobatan antibiotik yang memadai. Cholesteatoma

b. Metode: 1. Minimal Prosedur Invasif : a. Insisi dan drainase abses mastoid: Insisi dan drainase (I & D) harus dilakukan segera setelah fluktuasi muncul. Sayatan harus sama dengan sayatan bedah yang akan datang. Metode Hilton digunakan untuk membuka semua loculi abses dan untuk mencapai drainase lengkap dari nanah. Satu pak kasa basah dengan Betadine dapat ditempatkan di rongga abses dan diganti setiap hari dengan perawatan luka. b. Myringotomy: dengan atau tanpa penempatan tabung tympanostomy. Ini harus dipertimbangkan sebagai pengobatan di setiap kasus mastoiditis dengan membran timpani utuh atau drainase yang tidak memadai. 2. Bedah :

23

Jika

terdapat

cholesteatoma,

mastoidectomy

terbuka

harus

dilakukan. Jika tidak terdapat cholesteatoma, mastoidectomy kortikal adalah pilihan terbaik. Sebuah fistula postauricular (Gambar 3) harus difollow-up melalui mastoid dan dieksisi total, tepi kulit harus dibersihkan, diinsisi dan dijahit secara hati-hati dalam 2 lapisan. Waktu operasi terutama tergantung pada kondisi pasien dan respon kepada perawatan medis. Jika pasien memburuk, operasi harus segera dilakukan untuk menyelamatkan hidup pasien. Namun, jika respon pasien terhadap perawatan medis baik, sebagaimana dibuktikan oleh perbaikan klinis dan tindak lanjut CT scan, operasi dapat ditunda selama satu minggu untuk menghindari perichondritis.

Gambar 3. Sebuah fistula postauricular 5.3. Pedoman penatalaksanaanabses mastoid menurut aetiopathology 1. Mastoiditis coalescent akut tanpa pembentukan abses Pengobatan terutama medis dalam bentuk antibiotik intravena sesuai dengan kultur dan sensitivitas. myringotomy diperlukan dalam kasus-kasus dengan drainase cukup misalnya membrane timpani utuh atau perforasi. Mengobati penyebab misalnya akut otitis media supuratif

24

2. Mastoiditis coalescent akut dengan komplikasi misalnya saraf wajah kelumpuhan atau komplikasi intrakranial misalnya lateralis sinus

thrombophlebitis. Terapi bedah dengan terapi antibiotik intravena spektrum luas. Mengobati penyebabnya. komplikasi intrakranial seperti abses otak atau meningitis harus dikelola bersama dengan departemen bedah saraf dengan prioritas bedah saraf. Ketika pasien neurologis stabil, penatalaksanaanpenyakit telinga dapat diatasi. 3. Mastoiditis akut dengan abses postaurikuler Terapi bedah dalam bentuk mastoidectomy kortikal setelah persiapan medis dengan antibiotik intravena. Dalam keadaan yang tidak menguntungkan, abses dapat digores dan dikeringkan berapa hari kemudian dapat dilakukan mastoidectomy. Mengobati penyebabnya.

4. Mastoiditis akut komplikasi otitis media supuratif kronis yang aman Pengobatan seperti dengan akut otitis media supuratif. Mengobati penyebabnya setelah abses teratasi misalnya tympanoplasty dengan mastoidectomy kortikal. 5. Mastoiditis akut dari kronis otitis media supuratif yang tidak aman (cholesteatoma). Terapi bedah dalam bentuk mastoidectomy terbuka dengan terapi antibiotik intravena spektrum luas.

25

DAFTAR PUSTAKA

[1]. Dudkiewicz M, Livni G, Kornreich L, Nageris B, Ulanovski D, Raveh E. Acute mastoiditis and osteomyelitis of the temporal bone. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:13991405. [2]. Mawson SR. In: Mawson SR, ed. Complications of suppurative otitis media in diseases of the ear. Edward Arnold (Publishers) LTD;1967:329349 [Chapter XIII]. [3]. Holt GR, Gates GA. Masked mastoiditis. Laryngoscope. 1983;93:10341037. [4]. Petersen CG, Ovesen T, Pedersen CB. Acute mastoidectomy in a Danish county from 1977 to 1996 with focus on the bacteriology. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998;45:2129. [5]. Tarantino V, DAgostino R, Taborelli G, Melagrana A, Porcu A, Stura M. Acute Mastoiditis: a 10 year retrospective study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002;66:143148. [6]. Brook I. The role of anaerobic bacteria in acute and chronic mastoiditis. Anaerobe. 2005;11:252257. [7]. Khafif A, Halperin D, Hochman I, dkk. Acute mastoiditis: a 10-year review. Am J Otolaryngol. 1998;19:170173. [8]. De S, Makura ZG, Clarke RW. Paediatric acute mastoiditis: the Alder Hey experience. J Laryngol Otol. 2002;116:440442.

26