HERNIA Una hernia es la protrusin del peritoneo parietal, de un rgano o de un tejido fuera de la cavidad del cuerpo en que est

alojado normalmente !as hernias ms comunes se desarrollan en el a"domen, cuando una de"ilidad de la pared a"dominal genera un hueco, a trav#s del cual aparece la protrusin
2. Fisiopatologa 2.1. Caractersticas generales.- Para comprender las hernias es necesario conocer las caractersticas anatmicas de la cavidad abdominal y, en especial, su capa facial y aponeurtica. l desarrollo embriolgico produce !reas locali"adas inherentemente d#biles en la pared abdominal, $ue incluyen las regiones donde penetran las estructuras retroperitoneales como los conductos inguinal, crural y obturador, el foramen ci!tico y el !rea umbilical, adem!s de espacios carentes de soporte estructural $ue proporcionan las capas m%ltiples resistentes, como en las lneas alba y semilunar de la pared abdominal anterior. Por otra parte, las incisiones $uir%rgicas y los traumatismos pueden debilitar ciertas regiones de la pared abdominal. &a herniacin puede abarcar la grasa preperitoneal, rganos retroperitoneales y un saco herniado de peritoneo con estructuras intraperitoneales 'por e(emplo, epipln u rganos). *on poco comunes las hernias clnicamente significativas $ue carecen de saco peritoneal. &as hernias pueden complicarse cuando la inclusin de una vscera forma una pared del saco herniario. llo comprende un rgano parcialmente retroperitoneal y recibe el nombre de hernia por desli"amiento, de las cuales las m!s comunes afectan al colon. l contenido de la hernia tiene mayores probabilidades de obstruccin cuando su abertura es angosta. *e habla de hernia reducible si puede hacerse regresar su contenido a la cavidad normal por manipulacin+ en caso contrario es irreducible o encarcelada. &a encarcelacin puede ser aguda o crnica, y la de una sola pared de una vscera hueca se conoce como hernia de ,ichter. &as hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos, as como a riesgo de estrangulacin. &a estrangulacin de la hernia designa el deterioro vascular del contenido encarcelado. Cuando la estrangulacin no se corrige a tiempo, ocurre gangrena. 2.2. Factores predisponentes.- *e sabe $ue la ausencia de madure" en el desarrollo de las estructuras anatmicas predispone a la formacin de hernias, como las inguinales indirectas y umbilicales en lactantes prematuros. -ambi#n se relacionan con hernias las entidades $ue incrementan la presin de la pared intraabdominal como ascitis, di!lisis peritoneal, derivacin ventrculoperitoneal, fibrosis $ustica y neumopata crnica obstructiva. &os antecedentes familiares, testculos sin descenso y anormalidades genitourinarias son riesgos adicionales. .. Clasificacin de las hernias *eg%n la regin de la pared abdominal $ue comprometen/ 0. 1ernias de la "ona inguinal/ a). 1ernia inguinal indirecta.- el conducto inguinal de la pared abdominal permite el paso del gubern!culo, testculos y cordn esperm!tico en varones o el ligamento redondo en mu(eres. l conducto se define por el defecto del anillo interno en la

aponeurosis del fascia trasversa y transversus abdominus, lateral a los vasos epig!stricos inferiores, y por el defecto de un anillo e2terno m!s intermedio en la aponeurosis del oblicuo e2terno. *e considera $ue el descenso de los testculos agranda el conducto e incrementa la probabilidad de hernia inguinal en varones. s m!s com%n del lado derecho debido al avance m!s tardo del testculo derecho. &as hernias indirectas suelen encarcelarse y estrangularse, sobre todo durante el primer a3o de vida y en mu(eres. b). 1ernia inguinal directa.- *e trata de protrusiones a trav#s de la fascia tranversa y el anillo e2terno, en posicin intermedia con respecto a los vasos epig!stricos inferiores. *on defectos ad$uiridos $ue no afectan el paso a trav#s del conducto inguinal y se suscitan en especial en adultos. ,ara ve" se observa encarcelacin y estrangulacin. 4. 1ernia crural.- Protrusin por deba(o del ligamento inguinal y adyacente al ligamento de Poupart en el conducto crural, estas hernias son m!s comunes en mu(eres a causa de su estructura p#lvica particular. 5o son tan frecuentes como las inguinales, y suelen encarcelarse y estrangularse. C. 1ernias ventrales/ a). 1ernia umbilical.- &a contraccin en el %tero de la insercin del cordn umbilical forma el anillo umbilical fibromuscular, cuyo desarrollo incompleto o debilidad produce herniacin de los contenidos abdominales. &as hernias umbilicales ad$uiridas tambi#n surgen en adultos, sobre todo en mu(eres, y se relacionan con obesidad, embara"o y ascitis. 0 menudo se encarcelan y estrangulan. b). 1ernia incisional 'eventracin).- &a hernia incisional continua siendo una complicacin postoperatoria bastante importante. *u incidencia no ha sido claramente definida aun$ue hay reportes $ue indican $ue puede presentarse entre 2 y 16 7 de los pacientes sometidos a ciruga abdominal. stos ndices han disminuido en la medida en $ue se han ido identificando factores de riesgo para el desarrollo de las hernias. l tratamiento temprano y adecuado de las infecciones y la introduccin de materiales de sutura de me(or calidad y resistencia, han contribuido en forma importante a la disminucin de esta complicacin. *e han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo de hernias incisionales en sitios de cirugas abdominales previas/ 8 9besidad y embara"o dad avan"ada 8 :istensin abdominal 8 Complicacin pulmonar postoperatoria 8 *e2o masculino 8 Presencia de ictericia 8 ;nfeccin de la herida -ipos de incisin y t#cnicas de cierre . -ipos de materiales de sutura c). 1ernia epig!strica.- Protrusin de grasa preperitoneal y peritoneo a trav#s de la decusacin de fibras de la vaina del recto en la lnea media 'lnea alba) entre el ombligo y el 2ifoides. <eneralmente son irreductibles, a veces son m%ltiples y con frecuencia producen muchas molestias.

d). 1ernia de *piegel.- *e presenta en la lnea semilunar, lateral al m%sculo recto, a trav#s de la aponeurosis combinada de los m%sculos transversus abdominus y oblicuo interno. 5o es com%n $ue sea intraparietal. =. Cuadro clnico &a mayor parte de las hernias son asintom!ticas y se detectan en el e2amen fsico usual o las advierte el paciente en forma accidental. n casos de encarcelacin son comunes los antecedentes de hernia+ el enfermo no puede reducirla y por ello consulta al m#dico. &a encarcelacin aguda origina dolor repentino. &a irritabilidad puede ser la %nica manifestacin en lactantes. Puede acompa3arse de n!usea y vmito de suscitarse obstruccin intestinal parcial o completa. &as hernias encarceladas son la causa principal de este tipo de obstruccin, seguidas de adhesiones postoperatorias. l individuo con hernia estrangulada presenta un cuadro t2ico, aunado a signos y sntomas de obstruccin intestinal. mpero, en el caso de la hernia de ,ichter, la estrangulacin puede ocurrir sin obstruccin. &a hernia estrangulada no corregida origina perforacin, formacin de abscesos, peritonitis o cho$ue s#ptico. l dolor y la hiperestesia en la cara interna del muslo a la rodilla se relacionan con hernia obturatri". stos pacientes tienen asimismo episodios intermitentes de obstruccin del intestino delgado de varios a3os. l e2amen fsico en casos de hernia suele indicar inflamacin abdominal, la cual puede e2tenderse al escroto en las inguinales. &a consistencia de la masa depende del contenido del saco herniario. &a inflamacin en la hernia encarcelada es por lo general dolorosa, en respuesta a la inflamacin de la pared intestinal o epiplon y te(idos circundantes. *on comunes la ta$uicardia y febrcula como factores acompa3antes. 6. :iagnstico l paciente suele llegar a la sala de urgencias con dolor en la ingle, con o sin antecedente de levantar ob(etos pesados. &a palpacin del conducto inguinal en varones se reali"a f!cilmente mediante la inversin de la piel del escroto y la palpacin digital a trav#s del anillo e2terno. l aumento voluntario de la presin intraabdominal durante el e2amen es indicador confiable de hernia inguinal. *in embargo, como el anillo e2terno suele ser m!s estrecho en mu(eres y no se invierte con facilidad la piel del labio mayor, la imposibilidad de palpar un saco no es concluyente. &as hernias inguinales se confunden con linfadenopatas e hidroceles. &os ganglios linf!ticos por lo general son mviles, de consistencia firme y numerosos. &os hidroceles no son transl%cidos ni sensibles. n caso de $ue el saco herniario contenga asas intestinales, se percibir!n ruidos intestinales y peristaltismo. &a torsin o tumor testicular puede confundirse con hernia encarcelada. *i la encarcelacin es aguda, el recuento leucocitario aumenta un poco, con desviacin a la i"$uierda. l dese$uilibrio electroltico y el aumento de los valores de nitrgeno de la urea sangunea refle(an el estado de hidratacin e into2icacin del enfermo. &os estudios de laboratorio no son indicadores confiables del estado del paciente anciano. n algunas ocasiones se detecta la hernia mediante enema de bario, como parte de la evaluacin diagnstica del dolor abdominal. &as radiografas tor!cicas de pie son imperativas para descartar la presencia de aire libre deba(o del diafragma, $ue puede ser resultado de perforacin o necrosis intestinal. Para evaluar posible obstruccin intestinal deben obtenerse

placas abdominales en dec%bito y de pie, con inclusin de la regin inguinal. n ellas se observar! la penetracin de asas intestinales en el saco herniario. >. -ratamiento Cuando hay antecedentes fidedignos de encarcelacin con inicio muy reciente, puede intentarse la reduccin de la hernia. *i hay dudas acerca de su antig?edad, deben evitarse tales intentos para no reintroducir porciones intestinales necrticas en el abdomen. 0ntes de la reduccin, se colocar! al paciente en la posicin de -rendelemburg y se administrar!n sedantes leves. @na compresa tibia sobre el !rea suele facilitar la tarea de disminuir la inflamacin y rela(ar la musculatura abdominal. &a compresin de la hernia debe ser suave, sin for"ar en ning%n momento su disminucin. s necesario limitar la duracin y fuer"a de los intentos de reduccin. Cuando la hernia encarcelada es sensible, no puede reducirse o hay sospecha de estrangulacin, no se administrar! nada al paciente por la boca y se colocar! una sonda nasog!strica, al tiempo $ue se iniciar! fluidoterapia ;A con ob(eto de corregir problemas volum#tricos y electrolticos. &a ciruga es el tratamiento de eleccin de la hernia encarcelada no reducible o estrangulada. &a antibioticoterapia de amplio espectro y la reposicin volum#trica intensiva pueden ser necesarias, aun$ue slo como medidas preoperatorias. &a mortalidad es m!s alta en ancianos cuando se re$uiere intervencin $uir%rgica de urgencia