APOYO NUTRICIONAL AL PACIENTE QUIRRGICO

El objetivo principal de las medidas de apoyo nutritivo en el paciente quirrgico consiste en reducir al mnimo el catabolismo de las protenas. Para el uso de cualquier tipo de apoyo nutricional es indispensable realizar una valoracin del estado nutricional del paciente. Dicha valoracin debe ser lo ms completa posible y debe incluir: -Historia clnica nutricional completa -Investigacin de estados carenciales vitamnicos -Hbitos dietticos -Cambios en el peso corporal -Registro de las medidas antropomtricas: -peso corporal actual -peso corporal ideal -peso corporal habitual -porcentaje de peso corporal ideal -porcentaje de peso corporal habitual -porcentaje de cambios de peso -talla -Medidas de reserva calrica esttica: -pliegue cutneo del trceps -pliegue cutneo subescapular -suma de pliegues cutneos -Medidas de reserva proteica esttica: -circunferencia muscular del brazo -Determinaciones de laboratorio, que incluyen: -albmina -transferrina srica -cuenta total de linfocitos -Valoracin de la funcin inmunitaria del paciente: -pruebas cutneas con la aplicacin de antgenos conocidos CLCULO DE LAS CANTIDADES NECESARIAS La alimentacin integra no slo consiste en administrar protenas; en el valor calrico total se incluyen los carbohidratos y las grasas. Los ingresos diarios son especficos para cada paciente y los clculos se hacen de acuerdo con las tablas de caloras necesarias relacionadas con la superficie corporal; se debe estimar el dficit previo y los estados de hipermetabolismo del paciente en el posoperatorio. Existen varias frmulas para calcular las caloras necesarias Del enfermo quirrgico, la ms conocida se funda en la ecuacin de Harris y Benedict establecida en 1919, que se expresa del siguiente modo: Energa necesaria en reposo (ENR) HOMBRES:

ENR= 66.7+ (13.75 x peso en kg) + (5x talla en cm)- (6.76x edad en aos) MUJERES: ENR=65.51+(9.56x peso en kg) +(1.85xtalla en cm) (4.68 x edad en aos) En la mayora de los servicios quirrgicos, el clculo se simplifica consultando monogramas de gasto de energa en reposo regulados por el peso, la talla y el peso ideal del paciente, o bien, por el criterio simple de estimar un aporte de 30 kcal/kg de peso del paciente por da. El gasto de energa suele calcularse de acuerdo con las siguientes frmulas: HOMBRES: gasto energtico en reposo= (789 x superficie corporal) + 137 MUJERES: gasto energtico en reposo= (544 x superficie corporal) + 414 Los valores basales fijados por cualquiera de estos mtodos se multiplican por factores de actividad y de enfermedad. (CUADRO 14-1 DEL DUBOIS PAG 203) Una vez que han sido determinadas las cantidades necesarias de energa y protenas, el mdico debe escoger entre alimentar al paciente por va oral, por sonda o por alimentacin parenteral. La va oral y enteral se deben utilizar siempre que sea posible, dado que la presencia de alimentos en la luz intestinal es el estmulo ms importante para la nutricin. Las vellosidades de la mucosa digestiva se mantienen cuando se emplea la alimentacin enteral; en contraste, la nutricin parenteral puede producir atrofia de la mucosa, disminucin de la actividad intestinal y disminucin de las secreciones pancreticas y hepatobiliares. Dietas en el posoperatorio: -Lquidos claros por va oral: consiste en dar caf, t, caldos y jugos de fruta , con azcar o sin ella. Tiene gran valor en la restitucin natural de los electrlitos y en el complemento calrico con carbohidratos, pero es incompleta desde el punto de vista nutricional. -Dieta lquida: se agrega a la anterior leche modificada y enriquecida con protenas, huevo, malta, soya y cereales. Gelatinas, purs o vegetales y pulpas de fruta. -Dieta blanda: Se incluye leche en todas sus presentaciones, huevos cocinados en casi todas sus modalidades, carne molida, purs de frutas y vegetales. -Dieta normal: Se prescribe cuando el paciente ha recuperado sus capacidades, debe contener de manera predominante frutas y verduras cocidas o crudas, pan, tortilla y cereales. -Complementos vitamnicos: comnmente no se administran a menos que se detecten dficit en el preoperatorio. ALIMENTACIN ENTERAL: Se llama alimentacin enteral a la administracin de una frmula alimenticia por medio de una sonda al tubo digestivo o mediante ingesta oral a intervalos regulares; y se entiende por frmula enteral a toda mezcla de nutrimentos que utilizada como nica fuente alimenticia es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales. Como la mayor parte de estas soluciones son hipertnicas, en los clculos se debe considerar la reposicin adecuada de agua y electrlitos. Estas dietas se pueden administrar por medio de goteo continuo o mediante bolos que no deben exceder 200ml en cada toma para evitar regurgitacin del alimento, la solucin debe ser tibia y el paciente se acomoda casi sentado para impedir una broncoaspiracin. Prescripcin:

-Ingestin inadecuada de nutrimentos en los cinco das anteriores a la operacin. -Estado nutricional adecuado, pero con aumento de las necesidades debido a la naturaleza del padecimiento en los ltimos 10 das. -Disfagia seria. -Quemaduras extensas. -Reseccin intestinal masiva en combinacin con nutricin parenteral total -Fstulas enterocutneas de bajo gasto -Tratamiento auxiliar en: Traumatismo mayor. Radioterapia Quimioterapia Insuficiencia heptica e insuficiencia renal. Contraindicaciones para la alimentacin enteral: -Obstruccin intestinal -leo dinmico -Diarrea grave -Fstulas enterocutneas de gasto elevado -Pancreatitis aguda -Estado de choque -Contraindicaciones ticas y legales. Sondas para alimentacin enteral: La sonda de Levin es el prototipo de las sondas nasogstricas. Tradicionalmente se fabrican con hule; sin embargo, el contacto prolongado de este material con la mucosa digestiva ocasiona excoriaciones. Por ello, en la alimentacin enteral se prefieren las sondas de silastic o de poliuretano de calibre 8 a 10 F que estn equipadas con estilete intraluminal para facilitar su colocacin. Algunas como la sonda de Doboff llevan en su punta una pequea cantidad de mercurio para facilitar su trnsito. En el mercado hay sondas de tres lmenes que permiten descompresin por una de las vas; aspiracin duodenal por la segunda y la alimentacin duodenal distal por la tercera. Las sondas que pasan al duodeno se guan por control fluoroscpico. Cuando se planea proporcionar alimentacin enteral por ms de seis semanas y no es posible colocar un tubo nasoentrico es preferible practicar una gastrostoma o una yeyunostoma. Tambin se prefiere este recurso cuando se ha documentado la presencia de reflujo gastroesofgico, aspiracin pulmonar, carcinoma del estmago o cuando existe dificultad en el vaciamiento gstrico. ALIMENTACIN PARENTERAL TOTAL

El procedimiento consiste en la introduccin de nutrimentos directamente en el torrente circulatorio. Se administran por va venosa central o perifrica los elementos nutritivos que comprenden el apoyo total a la nutricin de los enfermos en los que no se puede usar ninguna otra va. El alto contenido de nutrimentos en las soluciones las convierte en un medio propicio para la multiplicacin bacteriana y por consiguiente, la primera dificultad por vencer es la contaminacin bacteriana de las soluciones y de las vas de administracin para no acarreal el peligro potencial de infeccin. Necesariamente las solucione son hipertnicas comparadas con el plasma , por lo cual se prefiere administrarlas por catteres colocados en la aurcula derecha , sitio en el que el flujo sanguneo elevado diluye con rapidez los componentes y reduce al mnimo los daos sobre el endotelio. A este mtodo se le llama nutricin parenteral central. Otras soluciones son slo muy poco hipertnicas y la ventaja de stas es que pueden ser administradas al paciente por venas ms perifricas en perfusin lenta y continua, razn por la cual se llama nutricin parenteral perifrica. PRESCRIPCIN: -Estados de malabsorcin intestinal -Reseccin masiva de intestino delgado -Enteritis por radiacin - Diarrea refractaria y prolongada -Paciente en trasplante de mdula sea que recibe altas dosis de quimioterapia. -Pancreatitis moderada y grave -Pacientes en estado catablico cuando la va digestiva no puede ser utilizada por una semana. Se recomienda como auxiliar en: -Posoperatorio en el que la va enteral no puede ser utilizada una semana. -Traumatismo o quemaduras extensas en las que la va enteral no puede ser usada en una semana -Fstula enterocutnea -Hiperemesis gravdica -Obstruccin intestinal secundaria a lesiones inflamatorias. Contraindicaciones para la alimentacin parenteral: - Va oral o enteral expeditas - Periodo de apoyo nutricional estimado en ms de cinco das - Riesgo de complicacin mayor que los beneficios esperados.