PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa

Barredo Parra J., Carreras Aja, M., Castrillo Maortua A., Arrieta Artieda I., Labayen Azparren I., Simonetti Bochetti S. Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia.

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OBJETIVOS
1. Establecer una metodologa de lectura de la radiologa simple en la patologa traumtica aguda de columna y pelvis. 2. Familiarizar al residente de Radiodiagnstico y a los radilogos recin formados en la lectura y los hallazgos en radiologa simple de la patologa traumtica aguda de columna y pelvis. 3. Exposicin de varios casos aplicando los hallazgos radiolgicos descritos.

COLUMNA CERVICAL
PROYECCIONES BSICAS
Varan dependiendo del centro hospitalario. Se suele realizar una evaluacin inicial con dos, tres o cinco proyecciones. En nuestro hospital de rutina se realizan 2 proyecciones: LATERAL debe incluir parte superior de D1 ANTEROPOSTERIOR Si con estas proyecciones bsicas no se demuestra la parte superior de D1 realizar proyecciones adicionales: con mayor penetracin, descender los hombros tirando de los brazos, proyeccin del nadador u oblicuas (se adquieren sin movilizar la cabeza del paciente). TRAUMATISMOS Aproximadamente un 70% de las alteraciones sern detectables en las proyecciones laterales Las lesiones ms frecuentes se producen en la columna cervical inferior (C5-C7) y en la articulacin C1-C2. LECTURA RADIOLGICA SISTEMTICA PROYECCIN LATERAL: HALLAZGOS RADIOLGICOS NORMALES

REVISIN DEL TEMA

Nuestra especialidad potencia la enseanza de tcnicas de imagen como la TC y RM en detrimento de la radiologa convencional, cuya formacin y aprendizaje cada vez es ms escaso y deficiente. En muchas ocasiones el radilogo es el especialista de referencia cuando otros como traumatlogos, mdicos de urgencias y /o pediatras tienen dudas. Por otro lado es frecuente que esta patologa sea un motivo de consulta habitual durante las guardias. Adems en la patologa traumtica aguda de columna y pelvis la radiologa simple es la primera tcnica de imagen a realizar e incluso muchas veces la nica.

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. 1.- ALINEAMIENTO VERTEBRAL secundario a lesiones seas y/o ligamentosas. LNEA 2 y 3: PRE Y POSTCUERPO VERTEBRAL Estas lneas deben ser LISAS, CURVAS e ININTERRUMPIDAS Cualquier interrupcin puede ser indicativa de lesin severa. 2.- CUERPOS VERTEBRALES / ESPACIOS INTERDISCALES

Fig. 1. Lneas cervicales: azul: lnea 1; rojo: lnea 2; verde: lnea 3; naranja: lnea 4. Lnea 1: partes blandas prevertebrales. Lnea 2: a lo largo del borde anterior de los cuerpos vertebrales. Lnea 3: a lo largo del borde posterior de los cuerpos vertebrales. Lnea 4: lnea espinolaminar (unin posterior de la lmina con las apfisis espinosas).

LNEA 1: PREVERTEBRAL Espacio constituido por los tejidos blandos prevertebrales, entre el borde anterior de los cuerpos vertebrales y la vertiente posterior de la va area. Debemos valorar la anchura y el contorno del espacio prevertebral -C1-C4, espacio RETROFARNGEO normal: 4-5mm -C5-C7, espacio PRETRAQUEAL normal: 8-17mm Si aumenta o se ensancha de manera anmala este espacio debemos sospechar edema y/o hematoma

Fig. 2. Proyeccin lateral. El cuadrado verde indica un cuerpo vertebral de morfologa normal. Las lneas rojas sealan las alturas anteriores y posteriores normales. Las lneas negras sealan los espacios interdiscales normales.

C3-C7: forma cuadrada o rectangular, uniforme. Similares en tamao y morfologa. Las ALTURAS anterior y posterior deben ser IDNTICAS. Los espacios interdiscales deben mostrar una ALTURA UNIFORME tras trauma grave puede ampliarse.

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. Cambios degenerativos: el desarrollo de osteofitos y los efectos de degeneracin discal pueden alterar el borde anterior/la forma de los cuerpos vertebrales. el borde posterior del cuerpo vertebral de C2. Anillo de Harris: es un anillo radiopaco proyectado sobre la base de la odontoides y cuerpo de C2. Solo su parte inferior puede aparecer interrumpida, cualquier otra disrupcin descartar fractura de la base de la odontoides.

Fig. 3. Cambios degenerativos en cuerpos vertebrales C5-C7 con alteracin morfolgica de los mismos (crculo negro).

3.- C2 Y APFISIS ODONTOIDES Lmites: Lnea 2: borde anterior de la apfisis Lnea 3: borde posterior de la apfisis Valorar la distancia entre el borde posterior del arco anterior de C1 y el borde anterior de la odontoides < 5mm en nios y < 3mm en adultos Cualquier separacin mayor indica rotura del ligamento transverso C1C2. Los nios pueden presentar un escaln mayor por laxitud ligamentosa (seudoluxacin). La vertiente posterior de la apfisis debe formar una lnea continua con

Fig .4. Las flechas indican la distancia normal entre el arco anterior de C1 y el borde anterior de apfisis odontoides. La lnea recta indica la lnea 3, post-cuerpo vertebral que debe ser continua y lisa a lo largo del borde posterior del cuerpo vertebral.

Fig. 5. Anillo de Harris normal.

PROYECCIN ANTEROPOSTERIOR: HALLAZGOS RADIOLGICOS NORMALES

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. 1.VALORACIN DE LAS APFISIS ESPINOSAS Las apfisis espinosas se disponen en LNEA RECTA Esto no se cumple con las apfisis espinosas bfidas. Si no estn alineadas descartar luxacin unilateral de facetas articulares. Si descubrimos una desalineacin reevaluar minuciosamente la proyeccin lateral. Las apfisis espinosas se proyectan sobre el cuerpo vertebral de al menos un nivel ms inferior. La DISTANCIA entre las apfisis espinosas debe ser aproximadamente IGUAL. Ningn espacio debe ser un 50% mayor que el inmediatamente superior o inferior. Si el paciente tiene el cuello en flexin, por un espasmo muscular, esto no es aplicable Ensanchamiento anmalo puede indicar luxacin cervical anterior.

Fig. 7. Proyeccin anteroposterior de columna cervical centrada y magnificada en C3-C6 para ver apfisis espinosas bfidas. La lnea recta entre las apfisis espinosas no se cumple si estas son bfidas.

CASOS PATOLGICOS
Todos los casos corresponden a pacientes politraumatizados.

CASO N1

Fig. 6. Proyeccin anteroposterior. Apfisis espinosas alineadas en lnea recta. La distancia entre ellas es aproximadamente igual.

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Fig. 8. Proyeccin lateral: Alteracin del alineamiento vertebral: lnea 1: aumento del espacio prevertebral (estrella), tanto del espacio retrofarngeo como del pretraqueal. Lnea 2 y 3: luxacin occipitoatloidea (lnea roja). Lnea de fractura en apfisis odontoides con desplazamiento craneal de la misma (flecha blanca). Fig. 10 y 11. Proyeccin lateral y centrada en C5.Prdida de la morfologa cuadrada del cuerpo vertebral C5, con disminucin de altura y aumento de espacio interdiscal C5-C6 (flecha azul). El resto de cuerpos vertebrales tienen una morfologa normal.

CASO N3

Fig. 9. Proyeccin lateral centrada y magnificada en C1-C4. Disrupcin del anillo de Harris. Prdida de la alineacin C2-C3.

CASO N2

Fig. 12 y 13. Lnea 1, aumento del espacio prevertebral (estrella verde). Alteracin de lnea 3 y 4 con subluxacin de articulaciones interfacetarias C2 y C3 (flecha roja). Lnea de fractura en arco posterior de C1 (flecha negra). Fractura de odontoides con disrupcin del anillo de Harris (crculo naranja).

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. CASO N4 COLUMNA ANTERIOR Ligamento longitudinal anterior. Parte anterior del anillo fibroso. Dos tercios anteriores del cuerpo vertebral. COLUMNA MEDIA Ligamento longitudinal posterior. Parte posterior del anillo fibroso. Borde posterior del cuerpo vertebral. COLUMNA POSTERIOR Arco seo posterior Ligamentos posteriores Hay inestabilidad si existe interrupcin de dos de cualesquiera de las tres columnas.

Fig. 16. Lnea de fractura en arco posterior de C1 (flecha roja). Alteracin de alineacin de cuerpos vertebrales de lnea 2, 3 y 4. Lnea de fractura entre cuerpo vertebral de C2 y elementos posteriores con anterolistesis C2-C3 (flecha azul). Prdida de la morfologa cuadrada de C5 con fractura en lgrima anteroinferior (flecha verde).

COLUMNA TORACOLUMBAR
Se definen en tres columnas:

Fig. 17. Representacin de columnas toracolumbares. Cuadrado azul: columna anterior, cuadrado rojo: columna media, cuadrado verde: columna posterior.

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. LECTURA RADIOLGICA SISTEMTICA PROYECCIN LATERAL: HALLAZGOS RADIOLGICOS NORMALES El contorno de la columna forma una CURVA LISA, sin interrupciones. Los cuerpos vertebrales tienen la MISMA ALTURA en vertiente anterior y posterior. La vertiente posterior de cada cuerpo vertebral es CNCAVA.

pleura est desplazada osteofitos laterales.

por

Fig.19. Lnea paraespinal izquierda.

Fig. 18. Proyeccin lateral de columna torcica normal.

PROYECCIN ANTEROPOSTERIOR DE COLUMNA LUMBAR: HALLAZGOS RADIOLGICOS NORMALES La distancia entre los pedculos debe ser gradualmente MAYOR a medida que se desciende desde L1 a L5.

PROYECCIN ANTEROPOSTERIOR COLUMNA TORCICA: HALLAZGOS RADIOLGICOS NORMALES Lnea paraespinal izquierda: Es la lnea formada por la interfase entre los tejidos blandos paravertebrale y el pulmn adyacente, paralela a la columna. No hay lnea paraespinal derecha, SALVO cuando la

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Fig. 20. Proyeccin anteroposterior de columna lumbosacra normal.

FRACTURAS Pueden no presentar clnica neurolgica pese a la gravedad de la lesin ya que aparece tardamente. El 70-90% de las alteraciones se detectan en la proyeccin LATERAL Tener en cuenta que si existe una fractura-acuamiento pueden existir fragmentos seos intraraqudeos. PROYECCIN BUSCAR LATERAL:

Fig.21. Proyeccin lateral. Se objetiva una fractura-aplastamiento de cuerpo vertebral D12 (flecha azul,) la cual presenta una prdida de altura mayor del 50% con acuamiento del cuerpo vertebral.

PROYECCIN ANTEROPOSTERIOR BUSCAR

PRDIDA DE ALTURA / ACUAMIENTO de un cuerpo vertebral. Prdida de la concavidad normal del borde posterior del cuerpo vertebral desplazamiento importante de la columna media. FRAGMENTO(S) AVULSIONADO(S) de la vertiente ANTERIOR de los cuerpos vertebrales.

Desplazamiento o ensanchamiento de la lnea paraespinal sugiere hematoma y requiere descartar fractura de cuerpo vertebral. Aumento anormal de la distancia interpedicular. Fractura de apfisis transversas, pueden ser sutiles.

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. Proporciona una indicacin precoz, cuando la clnica es mnima, de que existe una lesin potencialmente grave. Lesin INESTABLE: si dos de las tres columnas se encuentran interrumpidas. Lesin ESTABLE: fractura por compresin mnima /moderada con una columna posterior intacta.

PELVIS
Fig. 22. Proyeccin anteroposterior. Escoliosis. Aumento de la distancia interpedicular D11-D12 y D12 L1 (crculo azul).

ANATOMA DE LA PELVIS SEA

CI SCR EIAS ASA EIAI ACT RSP CC SF RIP

TP CP AO RI

Fig. 23. Proyeccin anteroposterior centrada en L4-sacro. Se identifica una sutil lnea de fractura no desplazada en apfisis transversa izquierda de L5 (flecha azul).

VALORACIN DE LA ESTABILIDAD
Aplicar el concepto de las tres columnas en la radiologa simple.

Fig. 24. Reconstruccin volumen rendering (VR) de pelvis. CI: cresta ilaca, EIAS: espina ilaca anterosuperior, EIAI: espina ilaca anteroinferior, ACT: acetbulo, RSP: rama superior del pubis, RIP: rama inferior del pubis, SCR: sacro, CC: cccix, ASA: agujeros sacros anteriores, SF: snfisis pbica, TP: tuberosidad pbica, CP: cuerpo del pubis, AO: agujero obturador y RI: rama del isquion.

La pelvis incluye tres anillos seos: - Anillo plvico principal - Dos anillos menores formados por pubis e isquion.

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b
Fig. 25. Reconstruccin VR de pelvis. Crculos azules indican anillos plvicos mayores y crculos verdes indican anillos plvicos menores. Fig. 26: a) Reconstruccin VR y b) proyeccin anteroposterior de pelvis. Los crculos azules sealan el anillo plvico mayor y los crculos verdes los anillos plvicos menores.

LECTURA SISTEMTICA

RADIOLGICA ARTICULACIN SACROILACAS La ANCHURA debe SIMTRICA.

PROYECCIN ANTEROPOSTERIOR Se debe valorar: Anillo plvico principal Dos anillos menores Articulaciones sacroilacas Snfisis del pubis Lneas arcuatas de los agujeros sacros Regin del acetbulo EL ANILLO PLVICO PRINCIPAL y LOS DOS ANILLOS MENORES Valorar las CORTICALES (interna y externa). No deben existir interrupciones ni decalajes. b

ser

Fig. 27. a) Reconstruccin VR y b) Proyeccin anteroposterior centrada en regin sacra.

SNFISIS DEL PBIS Las superficies SUPERIORES del cuerpo de cada hueso

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pubiano deben estar alineadas. La anchura mxima no debe ser superior a 5 mm.

b a
Fig. 29. a) Reconstruccin VR y b) Proyeccin anteroposterior centrada en regin sacra. Lneas verdes sealan las lneas arcuatas anteriores.

b
Fig. 28: a) Reconstruccin VR y b) Proyeccin anteroposteror centrada en regin pbica.

REGIN DEL ACETBULO Es una zona compleja. El acetbulo es una concavidad arqueada en forma de V invertida formada por dos columnas seas, anterior y posterior.

LNEAS ARCUATAS DE LOS AGUJEROS SACROS Son los bordes superiores de los formenes anteriores sacros. Debemos compararlas con las del lado contralateral.

Fig. 30. a) Reconstruccin VR y b) Proyeccin ateroposterior centrada en regin acetabular.

Lnea iliopectnea o iliopbica: es la lnea que une la tuberosidad isquitica

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. con la tuberosidad pbica. Su interrupcin indica fractura de la columna anterior. Lnea ilioisquitica: es la lnea continua desde la tuberosidad isquitica hasta la cortical interna del isquion. Su interrupcin indica fractura de la columna posterior. Lnea del muro acetabular anterior: su interrupcin Fig. 31. Lnea roja: lnea iliopectnea; azul: indica fractura de columna o lnea ilioisquitica; morada: muro pared anterior. acetabular anterior; verde: muro acetabular Lnea del muro acetabular posterior. posterior: su interrupcin indica fractura de columna o pared posterior. En la proyeccin anteroposterior est ligeramente lateral al labio anterior. Techo acetabular: su interrupcin indica fractura de la superficie articular. Lgrima acetabular: es la Fig. 32: la lnea granate seala el techo acetabular. El parte inferior de la fosa triangulo naranja indica la lgrima acetabular. acetabular. Est formada fundamentalmente por el FRACTURAS isquion y la rama superior del pubis. Consta de dos ANILLO SEO PRINCIPAL partes, lateral: es la pared ms medial del acetbulo y Puede NO haber LNEA DE medial: situada en la parte FRACTURA. anterior de la placa ENSANCHAMIENTO DE cuadriltera. SNFISIS DE PUBIS. DISTASIS DE ARTICULACIONES SACROILACAS. Cuando se observa una lnea de fractura es frecuente que se asocie a otra fractura (interrupcin) en otro punto.

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. CASO N2 Una segunda rotura puede ser: otra fractura, rotura ligamentosa en la snfisis del pubis o en las articulaciones sacroilacas. ROTURA DOBLE (en dos puntos) del anillo plvico principal LESIN INESTABLE CASO N1

Fig. 34. Radiografa simple de pelvis en proyeccin anteroposterior. Fractura de ala sacra izquierda (flecha negra). Lnea de fractura en pala ilaca izquierda (flecha verde). Distasis de articulacin sacroilaca ipsilateral (flecha naranja). Lneas de fractura no desplazadas en ambas ramas isquiopubianas. Lneas de fractura en ambas ramas iliopubianas con fragmentos seos (crculo rojo).

FRACTURAS ACETABULARES Difciles de valorar. Frecuentemente son CONMINUTAS. CUIDADO con los fragmentos seos desplazados si son intraarticulares pueden condicionar cambios degenerativos prematuros.

c
Fig. 33. a) Radiografa de pelvis anteroposterior , b) Magnificacin en regin de articulacin sacroilaca y c) Magnificacin en regin pbica. Distasis de articulacin sacroilaca derecha (flecha azul). Distasis de snfisis pbica (flecha doble verde). No se identifican lneas de fractura.

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CASO N1

CASO N2

b
Fig. 35. a) Proyeccin anteroposterior y b) Proyeccin anteroposterior magnificada. Fractura compleja de acetbulo derecho que atraviesa techo acetabular (punta de flecha granate). con disrupcin de lnea ilioisquitica (flecha azul), y del muro anterior y posterior acetabulares (flechas verdes). Fractura conminuta de ceja cotiloidea posteroinferior.

b
Fig. 36. a) Proyeccin anteroposterior y b) Magnificada. Disrupcin de lneas iliopectnea e ilioisquitica (flecha verde), muro anterior y posterior acetabulares (flecha azul). Asimismo se evidencian lnea de fractura en techo acetabular (flecha amarilla).

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. CASO N3 FRACTURAS SACRAS Son fracturas difciles de detectar. Hay que evaluar LNEAS CURVAS cuidadosamente, estas deben ser SUAVES, no anguladas. Siempre debemos comparar con el lado CONTRALATERAL.

Fig. 38: Proyeccin centrada en regin sacra. Interupcin de lnea arcuata anterior izquierda (flecha azul) sugestiva de fractura de agujeros sacros con discreta distasis de articulacin sacroilaca ipsilateral (flecha roja).

c
Fig. 37: a) Proyeccin AP, b) Magnificacin izquierda y c) Magnificacin derecha. Disrupcin de lnea iliopectnea en porcin distal (flecha azul) que se continua con fractura conminuta de ramas iliopubiana e isquiopubiana ipsilaterales (flecha roja). Fracturas desplazadas de ramas iliopubianas e isquiopubianas derechas (crculo amarillo).

FRACTURAS COCCGEAS Los hallazgos radiolgicos NO afectan al tratamiento. Las radiografas son INNECESARIAS.

CONCLUSIONES
La radiologa simple en el diagnstico de la patologa traumtica aguda de columna y pelvis sigue siendo el mtodo de

PATOLOGA TRAUMTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiologa simple S que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. imagen inicial y a veces, el nico que se realiza. Una lectura sistemtica nos ayuda a efectuar una valoracin adecuada y a decidir la necesidad de exploraciones complementarias.

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