Proceso de atencin de enfermera. MODELOS Y TEORAS DE ENFERMERIA. PROCESO DE ENFERMERIA.

Teora. Conjuntos de enunciados y proposiciones, formados por conceptos y relaciones entre estos conceptos, organizados de manera sistemtica y coherente que tiende a describir, explicar o predecir y controlar o prescribir un fenmeno (Chinn y Jacobs 1987) Las teoras son verificadas y validadas a travs de la investigacin. Caractersticas de una Teora.

Deben ser Lgicas, simples y generalizables. Compuesta por conceptos y proposiciones. Deben relacionar conceptos entre si. Deben proporcionar bases de hiptesis verificables. Deben ser consistentes con otras teoras, leyes y principios vlidos. Pueden describir un fenmeno particular, explicar las relaciones entre los fenmenos, predecir o provocar un fenmeno deseado. Pueden orientar y mejorar la prctica en enfermera.

Niveles de desarrollo de las teoras.

1. Las Metateoras: Se centran en aspectos generales, incluyendo el

anlisis del propsito y el tipo de teora

2. Los

Metaparadigmas: Explican una visin global til para la comprensin de los conceptos centrales y principios claves

3. Las teoras de Medio Rango: Tienen como objetivo fenmenos o

conceptos especficos.(Dolor, estrs)

4. Las teoras Empricas: Se dirigen al objetivo deseado y las acciones

especificas para su realizacin, son definidas brevemente.

5. Modelo Conceptual.

Representacin abstracta de un conjunto de ideas para ilustrar un concepto ms general y amplio que explica una perspectiva simblica de la realidad de la disciplina enfermera, es decir, una concepcin que gua la prctica, la investigacin, la formacin y la gestin de los cuidados. Se compone de conceptos empricos, inferenciales y abstractos. Clarifica la contribucin o razn de ser de las enfermeras (os) y el objetivo que prestan a la poblacin y facilitan la comunicacin entre el profesional de enfermera. Caractersticas:

Postulados Valores La meta del servicio enfermero El rol del profesional La satisfaccin del beneficiario. La fuente de la dificultad del beneficiarios. La orientacin de las intervenciones Las consecuencias o resultados.

Los Modelos y las Teoras Intentan Definir y Describir la Disciplina de Enfermera. Pueden describir, explicar o predecir las relaciones entre los fenmenos.

Las teoras que se utilizan en la prctica de la enfermera son:

o o o

Teoras de Desarrollo. Teoras de Sistemas Teoras de Interaccin. Definiciones. Metateora: Discusin de los aspectos generales de una o varias teoras con el objetivo de aclarar su posible contribucin al desarrollo de la ciencia enfermera.

Paradigma: Corriente de pensamiento y manera de ver y comprender el Mundo que influyen en el desarrollo del saber y de la habilidad en el seno de las disciplinas. Metaparadigma: Es el marco conceptual o filosfico ms global de una disciplina. Precisa los conceptos Centrales de la disciplina e intenta explicar sus Relaciones y los valores principales. Disciplina: Campo de investigacin marcado por una perspectiva nica, es decir, una manera distinta de ver los fenmenos. Una Disciplina profesional recomienda maneras de intervencin para la prctica. Fenmeno: Representacin de una realidad (situacin, proceso o grupo de acontecimientos) percibidos o sentidos de manera consciente y bajo varias facetas. Holsmo: Doctrina epistemolgica que considera que una realidad compleja no se reduce a la suma de sus elementos si no que constituye un sistema global regido por leyes. Se pone

al atomismo. Fenomenologa: Enfoque y mtodo de investigacin que permite explorar y describir un fenmeno que aparece en la conciencia de la persona que realiza la experiencia. Empoderamiento (EMPOWERMENT): Es el poder que tiene la persona de reforzar su potencial de concienciarse y de transformarse y esto es una perspectiva de conocimiento. tica: Rama de la filosofa que se interesa por los principios fundamentales y los conceptos de base que estn o deberan estar en el pensamiento y la actividad humanos unidos a un campo particular. Heurstico (ca): Proceso que recurre a la creatividad, al descubrimiento y a la transformacin en la integracin de los diversos de una situacin, la gestin clnica es un proceso heurstico. Acto de Cuidar: Expresin que representa el QUE y el COMO del cuidado. Es el cuidado tal como se da a la persona. Cuidado (CARING): Engloba los aspectos cientficos, humanistas, instrumentales y expresivos, as como un significado, elementos todos inseparables unos de otros, en el acto de cuidar. Categorizacin: Considera que los fenmenos son divisibles en categoras, clases o grupos definidos. Competencia: Conocimiento profundizado y reconocido que proporciona un sentimiento de dominio, habilidad para actuar

en la complejidad y capacidad de planificar y decidir. Intuicin: Forma de conocimiento no fundamentado sobre la inferencia; capacidad de prever las consecuencias y descubrir los comportamientos a partir de datos generalmente ambiguos. Gestin de Cuidados Enfermeros: Proceso heurstico dirigido a movilizar los recursos humanos y los del entorno con el propsito de sostener y favorecer el cuidado de la persona, que en interaccin contina con su entorno vive la experiencia de la salud. Gestin de Casos: Mtodo de prestacin de los cuidados segn el cual la enfermera tiene la total responsabilidad de coordinar todos los cuidados dispensados a un grupo pequeo de pacientes desde su admisin hasta su seguimiento en la comunidad.

Diseo del Cuidado: Ms all del acto de cuidar, es la utilizacin de diversos procesos, como la reflexin, la integracin de creencias y de los valores, el anlisis crtico, la aplicacin del conocimiento, el juicio clnico y la intuicin, que permite crear el cuidado. Teoras y Modelos de Enfermera. Paradigmas.

Categorizacin:

Orientaciones de la profesin:

A la salud pblica.

A la enfermedad. El entorno es estresante. A la persona. Un ser biosicosocial integrado

Integracin:

Transformacin:

La apertura hacia el mundo. El ser es un campo de energa, y el entorno como una mina de recursos.

Pensamiento Enfermero Paradigmas.

Teoras y Modelos de Enfermera.

Evolucin de la Teora de Enfermera; Filosofas:

Nightingale. Wiedenbach Henderson Abdellah Hall Watson Benner

Modelos y Grandes Teoras.

Orem Levine Rogers Jhonson Roy Neuman King Roper, Logan y Tierney

Teoras de Enfermera de Nivel Medio.

Peplau Parse Orlando Barnard Travelbee Newman Kolcaba Adam Mercer Pender Leininger Mishel Pronstico del Desarrollo de la Teora.

El nmero de teoras y modelos aumentara especialmente en el nivel de medio rango o nivel intermedio. La investigacin de los resultados clnicos llegara a ser el estimulo principal para el desarrollo de la teora emprica. La expansin de la filosofa de la ciencia enfermera ha aumentado el desarrollo de la teora cualitativa. Los sistemas tericos estn activos y sirven para dirigir el futuro de los estudios de investigacin educativas y prcticas. y las aplicaciones administrativas,

Teoras y Modelos de Enfermera. Centro de Inters:

La disciplina de enfermera se interesa por el cuidado de la persona que, en interaccin continua con su entorno, vive experiencias de salud.

Disciplinas de Enfermera:

Escuelas:

Teora del entorno (Florence Nightingale). Escuela de las necesidades (V. Henderson. D. Orem, F. Abdellah) Escuela de la integracin (H. Peplau, J. Paterson, Orlando, King, Zderad) Escuela de los efectos deseables (Johnson, Hall, C. Roy, B. Newman) Escuela de la promocin de la salud (Moyra Allen) Escuela del ser humano unitario (Martha Rogers, Margaret Neuman, Rosemarie Rizzo Parse)

Escuela del Cuidado (Caring)

o o

Cuidado humano (Jean Watson) Cuidado transcultural (Madeleine Leininger)

Concepciones de la Disciplina Enfermera:

Escuelas de las Necesidades:

Teorizante: Virginia Henderson.

Qu hacen las enfermeras (os)? Cuidado centrado en la independencia al satisfacer las necesidades. Apoyo en las teoras Maslow y Erikson La persona: tiene 14 necesidades que le Faltan fuerza, conocimientos o voluntad.

Entorno: no bien definido, es el medio que acta positivo o negativo. Salud: Capacidad del individuo para funcionar con independencia.

Autocuidado;

Teorizante:

Dorothea Orem.

Se apoya en las teoras Nagel y Arnold. Los cuidados estn centrados sobre las personas que tienen incapacidades para ejercer el autocuidado. El rol de la enfermera (o) ayudar a una actitud responsable. (ensear, guiar, actuar). El cuidado: Servicio especializado centrado en las personas que tienen incapacidad para ejercer el autocuidado. Salud: se define como estado de integridad de lo biolgico con lo simblico y social del ser humano. Entorno: Factores externos que influyen sobre la decisin de la persona de emprender los autocuidado, o sobre su capacidad de ejercerlos. Persona: es un todo integral que funciona biolgicamente, simblica y socialmente. Que tiene la capacidad, aptitud y compromiso para llevar a cabo autocuidados. Clase de autocuidados: TEDA
o o o

Universales Asociados a procesos de crecimiento y de desarrollo humano. Desviaciones de la salud.

Escuela de la interaccin:

Teorizantes; Hildelgard Peplau, Josephine Paterson, Loretta Zderad, Ida Orlando, Joyce Travelbee, Ernestine Wiedenbach, e Imogene King.

Acontecimientos en 1960: Resurgir Econmico de USA. Teora Psicoanlisis, Necesidades de intimidad y relaciones humanas. Bases: Teoras de la interaccin, de la fenomenologa y del existencialismo. Cmo hacen las enfermeras lo que estn haciendo? El cuidado es una accin humanitaria y no mecnica. La enfermera debe poseer conocimientos sistemticos, formular diagnsticos de enfermera, y planificar las intervenciones. La enfermedad: experiencia humana que permite el desarrollo. Proceso interpersonal. Hildegard Peplau Periodo : 1952- 1988 Fuentes de su concepcin: Abraham Maslow, Sigmund Freud, Harry S. Sullivan. Cuidado: Un proceso interpersonal teraputico Ayuda y asistencia. Objetivo comn con respeto, desarrollo y aprendizaje de ambos. Fases de las relaciones interpersonal:
o o o

La orientacin. Necesidad, recursos, la ansiedad. La identificacin .Necesidad, interdependencia. La profundizacin. Utiliza enfermera y los servicios.

La Resolucin: Satisfaccin

Persona: Un ser Bio-psico-socio-espiritual en desarrollo constante. Tiene la capacidad de comprender y transformar su ansiedad en energa. Vive en equilibrio inestable. Salud: movimiento contino de la personalidad en direccin de una vida personal, comunitaria, creativa productiva y constructiva. Es promovida a travs del proceso interpersonal Entorno: No lo define. La enfermera debe tener en cuenta la cultura y sus costumbres. Escuela de los Efectos Deseables.

Enfermeras Teorizantes:

Callista Roy, Dorothy Johnson, Lidia Hall, Myra Levine, Betty Neuman . Periodo: 1958- 1975. Fuente: Teora de adaptacin de Helson (1964)y teora de los sistemas de Von Bertalanffy. Por qu las enfermeras hacen lo que ellas hacen? Objetivo del cuidado: Restablecer homeostasia o preservar la energa. Modelo de Adaptacin: Callista Roy. Ao: 1970 Enfermera Peditrica. Principios filosficos: Humanismo, Veritivity y en la unidad csmica. El cuidado: Promover la adaptacin de la persona segn el modo con el fin de contribuir a la salud, a la calidad de vida y a una muerte digna.
o o o

un

equilibrio,

estabilidad,

Modo Fisiolgico. Actividad, reposo, nutricin Modo autoimagen. Yo fsico y yo personal. Modo de funcin segn los roles de la sociedad.

Modo de interdependencia. Comportamientos de dar y recibir amor y respeto.

La enfermera evala los comportamientos, respuestas de adaptacin y determina los estmulos focales, conceptuales y residuales.

Persona: Sistema adaptativo que utiliza los procesos internos con el fin de lograr la supervivencia, el crecimiento, la reproduccin y el desarrollo mediante mecanismos de adaptacin reguladores y cognitivos

Salud: Es el esfuerzo constante que hace el individuo para alcanzar su mximo potencial de adaptacin Entorno: Conjunto circunstancias, situaciones y de influencias que modifican a la persona o grupos Hay estmulos. Focal, contextual y residual.

Escuela de la Promocin de la Salud.

Promocin de la salud en la familia. Segn Moyra Allen. Qu hacen las enfermeras? A quin van dirigidos los cuidados? Fuente: Teora del aprendizaje social de Bandura. Cuidado: Mediante el mantenimiento, el fomento y desarrollo de la salud de la familia por activacin de procesos de aprendizaje. El rol de la enfermera: colaborador facilitador, estimulador y motivador para el aprendizaje. Persona: Familia- individuo sistemas abiertos en interaccin constante con el entorno y la comunidad. Salud: Es una manera de vivir y desarrollarse en el tiempo.

El entorno: Salud y hbitos se aprenden en diferentes medios como la casa, el hospital, la escuela y el lugar de trabajo.

Escuela del Ser Humano Unitario. Enfermeras teorizantes: Martha Rogers, Margaret Newman, Rosemarie Rizzo Parse.

Paradigma de la transformacin. A quin van dirigidos los cuidados? La fuente: El existencialismo y de la fenomenologa, teora de los sistemas Expansin de la conciencia y del cambio (M. Newman) Se fomenta el Holsmo: sistema global regido por leyes. Cuidado: Reconocer las manifestaciones o patrones propios de la persona para promover la armona y el bienestar centrado en la integralidad de los campos de energa. Cuidados no invasivos. Persona: Un ser humano unitario, es un sistema abierto, un campo de energa en cambio constante con patrones diferentes. Salud: Valor y proceso continuo de intercambio energticos con participacin consciente al cambio.

Entorno: Sistema abierto y un campo de energa en cambio constante. Escuela del Cuidado (CARING) Enfermeras Teorizantes:
o o

Cuidado humano Jean Watson Cuidado transcultural Madeleine Leininger.

Como las enfermeras hacen lo que hacen?

Fuente: Existencial, fenomenolgica, humanidades, antropologa y el arte. Paradigma de la transformacin.

espiritual,

metafsica,

las

Escuela de Cuidado (Cuidado Transcultural): Madeleine Leininger.

Conocimientos de antropologa. Cuidado: Personalizados de promocin, conservacin y recuperacin. El rol de la enfermera: Respeto a los valores culturales y del estilo de vida de las personas. Persona: Ser humano cultural que representa a los individuos, la familia y los grupos culturales. Es un ser que no puede ser separado de su bagaje cultural Salud: Se refiere a las creencias, los valores, y las formas de actuar que son culturalmente reconocidos, con el fin de prevenir y conservar el bienestar de un individuo o de un grupo.

Entorno: Los aspectos fsicos, ecolgicos y sociales y la visin del mundo. Cuidado: Dirigidos hacia la promocin y conservacin y su recuperacin basados en el arte humanista.

Principios de los cuidados enfermeros.

o

La conservacin o mantenimiento culturales a un nivel adecuado. La adaptacin o negociacin de cuidados culturales. Remodelacin o reestructuracin de cuidados culturales. Se respeta las diferencias igual que las similitudes culturales.

o o o

Teora del Cuidado Humano. Teora de Jean Watson. La teora de Jean Watson se encuentra dentro del grupo de las teoras filosficas. Se denomina filosofa y ciencia de la asistencia, se caracteriza por resaltar la importancia de los cuidados.

En la Teora de Jean Watson se considera a la persona como "un ser en el mundo". Se considera 3 esferas: el alma, el cuerpo, y el espritu. La persona se esfuerza en actualizar la relacin entre estas tres esferas para conseguir la armona y son dimensiones que la enfermera ha de tener en cuenta. Watson se basa en el existencialismo, sostiene que el amor incondicional y los cuidados son esenciales para la supervivencia, se centra en las relaciones transpersonales de la persona. Esta teora del cuidado humano se dedica a la promocin y restablecimiento de la salud a la prevencin de la enfermedad y al cuidado de los enfermos. Los pacientes requieren unos cuidados holsticos que promueven el humanismo, la salud y la calidad de vida. el cuidado de los enfermos es un fenmeno social universal que slo resulta efectivo si se practica en forma interpersonal, el trabajo de Watson contribuye a la sensibilizacin de los profesionales hacia aspectos ms humanos. El Proceso de Atencin de Enfermera. La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera

(P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoracin , planeacin y ejecucin ) ; Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin ) ; y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms, establecieron las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica. Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica las etapas se superponen:

Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de Enfermera. Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la Salud. Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos. Los objetivos:

El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. Tambin: - Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. - Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. - Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. El desarrollo del PAE: Hace falta una interaccin entre el personal de enfermera y el paciente adems de tener una serie de capacidades: - Capacidad tcnica (manejo de instrumental y aparataje). - Capacidad intelectual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento cientfico. - Capacidad de relacin (saber mirar, empata y obtener el mayor nmero de datos para valorar). Las ventajas: La aplicacin del Proceso de Enfermera tiene repercusiones sobre la profesin, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermera; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfaccin, as como de la profesionalidad. Para el paciente son:

Participacin en su propio cuidado. Continuidad en la atencin. Mejora la calidad de la atencin. Para la enfermera: Se convierte en experta.

Satisfaccin en el trabajo. Crecimiento profesional. Las caractersticas:

- Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo. - Es sistemtico: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. - Es dinmico: Responde a un cambio continuo. - Es interactivo: Basado en las relaciones recprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los dems profesionales de la salud. - Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermera en cualquier lugar o rea especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. - Tiene una base terica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo terico de enfermera. Etapa de Valoracin: Es la primera fase proceso de enfermera, pudindose definir como el proceso organizado y sistemtico de recogida y recopilacin de datos sobre el estado de salud del paciente a travs de diversas fuentes: stas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clnico, a la familia o a cualquier otra persona que d atencin al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia. Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiolgicos para que los utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones psicolgicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde un punto de vista holstico es necesario que la enfermera conozca los patrones de interaccin de las cinco reas para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel

ptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustracin y el fracaso de todos los implicados. Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoracin del cliente, stos requisitos previos son:

Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermera, el hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso. Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos slida, que permita hacer una valoracin del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar tambin la resolucin de problemas, anlisis y toma de decisiones.

Habilidades: en la valoracin se adquieren con la utilizacin de mtodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos. Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teora de la comunicacin y del aprendizaje. Observar sistemticamente. Implica la utilizacin de formularios o guas que identifican los tipos especficos de datos que necesitan recogerse. Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que uno percibe a travs de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretacin de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extradas con pocos o ningn signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de enfermera inadecuados.

Es primordial seguir un orden en la valoracin, de forma que, en la prctica, la enfermera adquiera un hbito que se traduzca en no olvidar ningn dato, obteniendo la mxima informacin en el tiempo disponible de la consulta de Enfermera. La sistemtica a seguir puede basarse en distintos criterios:

Criterios de valoracin siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoracin de los diferentes rganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemtica.

Criterios de valoracin por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuacin cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas ms afectadas. Criterios de valoracin por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hbitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situacin de riesgo con respecto al estado de Salud.

Esta etapa cuenta con una valoracin inicial, donde deberemos de buscar : - Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente. - Factores Contribuyentes en los problemas de salud. En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta: -Confirmar los problemas de salud que hemos detectado -Anlisis y comparacin del progreso o retroceso del paciente. -Determinacin de la continuidad del plan de cuidados establecido. -Obtencin de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente. En la recogida de datos necesitamos: - Conocimientos cientficos (anatoma, fisiologa, entre otros) y bsicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones), - Habilidades tcnicas e interprofesionales (relacin con otras personas). -Convicciones (ideas, creencias, entre otros) -Capacidad creadora. -Sentido comn. - Flexibilidad. Tipos de datos a recoger:

Un dato es una informacin concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. Nos interesa saber las caractersticas personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades. Los tipos de datos: - Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente . lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica (sentimientos). - Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensin arterial) . - Datos histricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminacin, adaptaciones pasadas, entre otros). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas) . - Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual . Mtodos para obtener datos: A) Entrevista Clnica Es la tcnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella obtenemos el mayor nmero de datos. Existen dos tipos de entrevista, sta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades;

Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y la planificacin de los cuidados. Facilitar la relacin enfermera/paciente. Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos y tambin. Ayudar a la enfermera a determinar que otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de la valoracin. La entrevista consta de tres partes: Iniciacin, cuerpo y cierre. Iniciacin: Se comienza por una fase de aproximacin y se centra en la creacin de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva.

Cuerpo: La finalidad de la conversacin en esta parte se centra en la obtencin de la informacin necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se ampla a otras reas como historial mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lgica de la informacin pertinente sobre el paciente.

Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos ms significativos. Tambin constituye la base para establecer las primeras pautas de planificacin.

La entrevista clnica tiene que ser comprendida desde dos mbitos:

Un mbito interpersonal en el que dos o ms individuos se ponen en contacto y se comunican; Otro mbito de la entrevista es el de una habilidad tcnica.

La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino tambin, la imagen global que ofrece el centro sanitario. stas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayora de los casos. Tres tipos de interferencias:

Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador. Interferencia emocional Es frecuente, consiste en una reaccin emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoracin de s mismos, excesiva proyeccin sobre los pacientes e incluso de responsabilizacin de las obligaciones, Borrell (1986).

Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor conexin emocional a una menor implicacin, y a prestar menor informacin al paciente.

Las tcnicas verbales son:

o

El interrogatorio permite respuestas y verificar datos.

obtener

informacin,

aclarar

La reflexin o reformulacin, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la informacin. Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista. Las tcnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicacin mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las ms usuales son:

o o o o

Expresiones faciales, La forma de estar y la posicin corporal, Los gestos, El contacto fsico,

La forma de hablar.

Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador: empata, calidez, concrecin, y respeto.

Empata: Entendemos por empata la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensin. La empata pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situacin emocional del cliente, Y otro en el que le da a entender que la comprende.

Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal. Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atae, y que se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus valores ideolgicos y ticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.

Concrecin: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos Y compartidos de la entrevista, Borrell (1989).

Cibanal (1991) nos aporta una quinta caracterstica del entrevistador: La autenticidad, sta supone que uno es l mismo cuando lo que dice est acorde con sus sentimientos. B) La observacin: En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recoleccin de datos por la observacin, que continua a travs de la relacin enfermera-paciente. Es el segundo mtodo bsico de valoracin, la observacin sistemtica implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, as como de la interaccin de estas tres variables. La observacin es una habilidad que precisa prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados

mediante la observacin han de ser posteriormente confirmados o descartados.

C) La exploracin fsica: La actividad final de la recoleccin de datos es el examen fsico. Debe explicarse al paciente en qu consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Exploracin fsica. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de ]a enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro tcnicas especficas: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

Inspeccin: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las caractersticas fsicas o los comportamientos especficos (tamao, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento y simetra). Palpacin: Consiste en la utilizacin del tacto para determinar ciertas caractersticas de la estructura corporal por debajo de la piel (tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta tcnica se utiliza para la palpacin de rganos en abdomen. Los movimientos corporales Y la expresin facial son datos que nos ayudarn en la valoracin.

Percusin: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten msculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hgado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmn normal

lleno de aire Y Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno de aire o un carrillo de la cara.

Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino. Tambin se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

Una vez descritas las tcnicas de exploracin fsica pasemos a ver las diferentes formas de abordar un examen fsico: Desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud :

Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemtica Y simtrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies.

Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan ms atencin. Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en reas funcionales concretas.

La informacin fsica del paciente que se obtiene es idntica en cualquiera de los mtodos que utilicemos. Validacin de Datos: Significa que la informacin que se ha reunido es verdadera (basada en hechos). Esto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo que de hecho dice. En comunicacin existen tcnicas de reformulacin que nos ayudan a comprender ms fielmente los mensajes del paciente, evitando las interpretaciones. Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, entre otras. Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validacin confrontados con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a los primeros Organizacin de los Datos:

Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la informacin, de forma tal que nos ayude en la identificacin de problemas, el modo ms habitual de organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), o por patrones funcionales (Gordon, 1987). La informacin ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se organizan mediante categoras de informacin. Estas categoras ya las hemos visto en el apartado de examen fsico y como habamos apuntado, para el establecimiento de la agrupacin, se debe elegir la que ms se adapte al modelo desarrollado en cada centro asistencial. Los componentes de la valoracin del paciente que hemos seleccionado como necesarios hoy en da son:

Datos de identificacin. Datos culturales y socioeconmicos. Historia de salud: Diagnsticos mdicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnosticas y los tratamiento prescritos. Valoracin fsica. Patrones funcionales de salud.

La valoracin mediante patrones funcionales (funcionamiento) se realiza en trminos mensurables y no abstractos (necesidades), en este sentido los patrones funcionales de salud facilitan la valoracin, aunque no por ello hay que entender que la valoracin de los patrones funcionales es opuesta a la valoracin de necesidades; antes al contrario, se complementan, Toms Vidal (1994). Aqu aportaremos que los diagnsticos de enfermera nos ayudan en la tarea de fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, esto es, nos confirmarn la carencia de las necesidades bsicas. Este tipo de fundamentacin debera ser estudiado profundamente. Documentacin y Registros de la Valoracin: Es el segundo componente de la fase de valoracin y las razones que justifican su uso son de manera esquemtica las que siguen:

Constituye un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo sanitario. Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad. Permite una evaluacin para la gestin de los servicios enfermeros, incluida la gestin de la calidad. Prueba de carcter legal. Permite la investigacin en enfermera. Permite la formacin pregrado y postgrado.

Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta anotacin de registros en la documentacin son: A) Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, tambin hay que anotar (entre comillas), la informacin subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario. B) Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas. C) Se deben evitar las generalizaciones y los trminos vagos como, normal," regular". D) Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma , tamao. E) La anotacin debe ser clara y concisa. F) Se escribir de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una lnea sobre los errores. G) Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramaticalmente. Se usarn solo las abreviaturas de uso comn. Fase de Diagnstico: Segn se utilice el PAE de 4 fases o el de 5 es el paso final del proceso de valoracin o la segunda fase. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervencin de enfermera con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso

mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clnico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnstico enfermero o problema interdependiente. Diagnstico de enfermera real se refiere a una situacin que existe en el momento actual. Problema potencial se refiere a una situacin que puede ocasionar dificultad en el futuro. Un diagnstico de enfermera no es sinnimo de uno mdico. Si las funciones de Enfermera tienen tres dimensiones, dependiente, interdependiente e independiente, segn el nivel de decisin que corresponde a la enfermera, surgirn problemas o necesidades en la persona que competirn a un campo u otro de actuacin:

La dimensin dependiente de la prctica de la enfermera incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del mdico que es quien designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento mdico prescrito. La dimensin interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya prescripcin y tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se describirn como problemas colaborativo o interdependiente, y son complicaciones fisiolgicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolucin y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo. Dimensin independiente de la enfermera, es toda aquella accin que es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermera, y que no requiere la supervisin o direccin de otros profesionales. Son los Diagnsticos de Enfermera. (D.E.)

Los pasos de esta fase son: 1.- Identificacin de problemas:

Anlisis de los datos significativos, bien sean datos o la deduccin de ellos, es un planteamiento de alterativas como hiptesis.

Sntesis es la confirmacin, o la eliminacin de las alternativas.

2.- Formulacin de problemas. Diagnstico de enfermera y problemas interdependientes. Componentes de los Categoras Diagnsticos aceptadas por la NANDA: Hay que considerar la importancia de los beneficios especficos de una taxonoma diagnstica en los distintos mbitos del quehacer profesional. La Asociacin Espaola de Enfermera Docente (AEED) en 1993, elabor un documento en el que especificaba estos beneficios:

Investigacin: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que los profesionales de enfermera estamos capacitados para tratar, es necesario que los mismos estn bien definidos y universalizados, a fin de que los resultados de las investigaciones, puedan ser comprendidos y aplicados por otros enfermeros. Es evidente que esto no es posible llevarlo a cabo sin disponer de un lenguaje comn previo que ane los criterios y facilite la comunicacin e intercambio de datos. En este momento los Diagnsticos enfermeros pueden contribuir a la consolidacin de la disciplina en Enfermera mediante lneas de investigacin dirigidas a:
o

Determinar la compatibilidad de una taxonoma con cada uno de los modelos conceptuales. Validar en distintos mbitos culturales las caractersticas definitorias y los factores relacionados de los Diagnsticos de Enfermera aceptados. Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas ante un mismo Diagnstico. Realizar el anlisis epidemiolgico de los diagnsticos que presenta una poblacin determinada Identificar nuevas reas de competencia en Enfermera, o completar las ya identificadas, mediante el desarrollo y validacin de nuevos Diagnsticos.

Docencia: la inclusin de los Diagnsticos de Enfermera en el curriculum bsico debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse de forma progresiva a lo largo de todo el curriculum. Permite:
o

Organizar de manera lgica, coherente Y ordenada los conocimientos de Enfermera que deberan poseer los alumnos Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisin de ideas y conceptos relacionados con los cuidados.

Asistencial: El uso de los Diagnsticos en la prctica asistencial favorece la organizacin y profesionalizacin de las actividades de enfermera, al permitir:
o

identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones de Salud Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a travs de una valoracin propia. Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de Enfermera especficas orientadas a la resolucin o control de los problemas identificados. Organizar, definir y desarrollar la dimensin propia del ejercicio profesional. Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario crea la necesidad de planificar y registrar las actividades realizadas. Diferenciar la aportacin enfermera a los cuidados de Salud de las hechas por otros profesionales. Unificar los criterios de actuacin ante los problemas o situaciones que estn dentro de nuestra rea de competencia. Mejorar y facilitar la comunicacin inter e intradisciplinar.

gestin: Algunas de las ventajas que comportan la utilizacin de los Diagnsticos de Enfermera en este mbito son:
o

Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, Y por tanto, las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la organizacin y sistematizacin de las actividades de cuidados. Permitir, como consecuencia, una mejor distribucin de los recursos humanos y materiales. Favorece la definicin de los puestos de trabajo, ya que sta podra incluir la habilidad para identificar y tratar los Diagnsticos de Enfermera que se dan con mayor frecuencia.

Posibilitar la determinacin de los costes reales de los servicios de Enfermera, y consecuentemente, los costes reales de los cuidados brindados al usuario. Facilitar el establecimiento de criterios de evaluacin de la calidad de los servicios de Enfermera brindados en un centro o institucin. Identificar las necesidades profesionales especficos. de formacin para grupos

Los componentes de las categoras diagnsticas, aceptadas por la NANDA para la formulacin y descripcin diagnstica, en 1990 novena conferencia se aceptaron 90 categoras diagnsticas. Cada categora diagnstica tiene 4 componentes: 1.- Etiqueta descriptiva o ttulo: ofrece una descripcin concisa del problema (real o potencial). Es una frase o trmino que representa un patrn. 2.- Definicin: expresa un significado claro y preciso de la categora y la diferencia de todas las dems. 3.- Caractersticas definitorias: Cada diagnstico tiene un ttulo y una definicin especfica, sta es la que nos da el significado propiamente del diagnstico, el titulo es solo sugerente.

4.- Las caractersticas que definen los diagnstico reales son los signos y sntomas principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y sntomas, que se han calificado como secundarios estn presentes en el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema. 5.- Factores etiolgicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a los factores fisiopatolgicos, relacionados con el tratamiento, la situacin y la maduracin, que pueden influir en el estado de salud o contribuir al desarrollo del problema. Los diagnsticos de enfermera de alto riesgo incluyen en su enunciado los factores de riesgo, por ejemplo es:
o

F. Fisiopatolgicos (biolgico y psicolgicos): shock, anorexia nerviosa. F. de Tratamiento (terapias, pruebas diagnsticas, medicacin, dilisis.

De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crnicos, residuos txicos. Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio.

F. de Maduracin: paternidad/maternidad, adolescencia.

D) Tipos de diagnsticos: Antes de indicar la forma de enunciar los diagnsticos establezcamos que tipos de diagnsticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, de alto riesgo (designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar o posibles.

Real: representa un estado que ha sido clnicamente validado mediante caractersticas definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definicin caractersticas que lo definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definicin del Diagnstico y las caractersticas que lo definen (Gordon 1990). El trmino "real" no forma parte del enunciado en un Diagnostico de Enfermera real. Consta de tres partes, formato PES:

problema (P) + etiologa, factores causales o contribuyentes (E) + signos/sntomas (S). Estos ltimos son los que validan el Diagnstico.

Alto Riesgo: es un juicio clnico de que un individuo, familia o comunidad son ms vulnerables a desarrollar el problema que otros en situacin igual o similar. Para respaldar un Diagnstico potencial se emplean los factores de riesgo. 1.a descripcin concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedido por el trmino "alto riesgo" . Consta de dos componentes, formato etiologa/factores contribuyentes (E). PE: problema (P) +

Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiologa/factores contribuyentes (E). De bienestar: juicio clnico respecto a una persona, grupo o comunidad en transicin desde un nivel especfico de bienestar hacia un nivel ms elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o funcin actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo slo la denominacin. No contienen factores relacionados. Lo inherente a estos Diagnsticos es un usuario o grupo que comprenda que se puede lograr un nivel funcional ms elevado si se desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad basndose en i los deseos expresos de la persona o del grupo por la Educacin para la Salud.

Podemos aadir un quinto tipo:

De sndrome: comprenden un grupo de Diagnsticos de Enfermera reales o potenciales que se suponen que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situacin determinados. Los Diagnsticos de Enfermera de Sndrome son enunciados de una parte, con la etiologa o factores concurrentes para el Diagnstico contenidos en la denominacin diagnstica.

A la hora de escribir un Diagnstico hay que tener en cuenta una serie de directrices:

Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relacin causa-efecto directa.

La primera parte del Diagnstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad de Enfermera. Redactar en trminos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal. Escribir el Diagnstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario. Evitar invertir el orden de las partes del Diagnstico, puede llevar a un enunciado confuso. No mencionar signos y sntomas en la primera parte del Diagnstico. No indique el Diagnstico de Enfermera como si fuera un Diagnstico mdico. No escriba un Diagnstico de Enfermera que repita una orden mdica. No rebautice un problema mdico para convertirlo en un Diagnstico de Enfermera. No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulacin de los objetivos.

Planificacin de los Cuidados de Enfermera: Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se procede a la fase de planeacin de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermera incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).

Etapas en el Plan de Cuidados;

Establecer prioridades en los cuidados. Seleccin. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervencin, falta de recursos econmicos, materiales y humanos.. Por tanto, se trata de ordenar jerrquicamente los problemas detectados.

Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales. Son necesarios porque proporcionan la gua comn para el equipo de Enfermera, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolucin del usuario as como los cuidados proporcionados. Deben formularse en trminos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades,as como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo. Por ltimo es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.

Elaboracin de las actuaciones de enfermera, esto es, determinar los objetivos de enfermera (criterios de proceso). Determinacin de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia

realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u rdenes enfermeras que han de llevar a la prctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qu hay que hacer, cundo hay que hacerlo, cmo hay que hacerlo, dnde hay que hacerlo y quin ha de hacerlo. Para un Diagnstico de Enfermera real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situacin. Para un Diagnstico de Enfermera de alto riesgo las intervenciones tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentacin del problema, monitorizar su inicio. Para un Diagnstico de Enfermera posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situacin, controlar los cambios de situacin con intervenciones prescritas por la enfermera o el mdico y evaluar la respuesta.

Documentacin y registro: Determinacin de Prioridades:

Es un paso en la fase de planeacin en la que se debe priorizar, qu problemas sern los que se incluyan en el plan de cuidados y por tanto tratados, stos deben consensuarse con el cliente, de tal forma que la no realizacin de este requisito puede conducirnos a errores y a prdidas de tiempo, por el contrario su uso nos facilitar aun ms la relacin teraputica. Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que es de inters indicar aqu, que bajo una concepcin

holstico-humanista, la insatisfaccin de las necesidades bsicas provoca la enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la l persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre eleccin, la persona prefiere satisfacer unas necesidades, privndose de otras. Es obvio aadir que son problemas prioritarios las situaciones de emergencia, como problemas de carcter biofisiolgico, con excepcin de la urgencia en los procesos de morir. Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnsticos de enfermera y complicaciones potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente con la enfermera/o. En realidad las actividades que la enfermera desarrolla con y para las personas tienen suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas, Maslow (1972), favorece en gran medida la recuperacin de la enfermedad. Queremos hacer hincapi en la importancia que tienen las acciones de promoci6n de la salud enfocadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad de la enfermera y que an no se han asumido. Planteamiento de los Objetivos: Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven para:

Dirigir los cuidados. Identificar los resultados esperados. Medir la eficacia de las actuaciones.

Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer qu se quiere conseguir, cmo, cundo y cunto. Existen dos tipos de objetivos:

- Objetivos de enfermera o criterios de proceso. - Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado. Normas generales para la descripcin de objetivos:

Escribir los objetivos en trminos que sean observables y puedan medirse. Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de enfermera. Elaborar objetivos cortos. Hacer especficos los objetivos. Cada objetivo se deriva de slo un diagnstico de enfermera. Sealar un tiempo especfico para realizar cada objetivo.

Objetivos de Enfermera: Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes reas para ayudar al paciente:

A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptacin adecuados para potenciarlos. A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptacin. A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el cambio, bien por una disminucin de los recursos propios o por una inadecuacin de los mismos.

Los objetivos de enfermera no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepcin de que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder a preguntas sobre: capacidades limitaciones y recursos del individuo que se pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir. Es interesante la consideracin de Brunner y Suddarth, en la que nos dice que la identificacin de las actuaciones apropiadas y los objetivos afines dependen de que la enfermera reconozca los puntos fuertes del paciente y sus familiares; de su comprensin de los cambios fisiopatolgicos que sufre el enfermo y de su sensibilidad a la respuesta emocional,

psicolgica e intelectual del sujeto a la enfermedad. Esta consideracin nos aporta la idea de comprensin de lo que la persona hace, piensa y siente con respecto a l mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, esto es, reconocer y comprender sus sistemas de vida y sus recursos. Los objetivos de enfermera se describen en el tiempo a:

- Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rpido, en cuestin de horas o das. Estos son adecuados especialmente para establecer la atencin inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo son inciertos. - Medio plazo: Para un tiempo intermedio, estos objetivos son tambin intermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivacin. - Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo. Existen dos tipos:
o

Uno, abarca un perodo prolongado y requiere de acciones continuas de enfermera, que median directamente entre el objetivo y su logro. Otro, se obtiene mejor a travs de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este segundo tipo no requiere de la accin directa de enfermera, dado que las acciones de enfermera acompaan a los objetivos a corto plazo.

Objetivos del Cliente/Paciente: Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situacin, despus de haber recibido los cuidados de enfermera como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos

del cliente se anotan en trminos de lo que se espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas. Las principales caractersticas de los objetivos del cliente son tres:

Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos. Deben ser medibles, as se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una disminucin, hacer un aumento, toser, caminar, beber. Deben ser especficas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus modificadores (quin, cmo, cundo, donde). As, al verbo se le aaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminar (verbo) por el jardn (dnde) despus de comer (cundo) durante 15 minutos (cunto).

Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el rea de aprendizaje quisiramos aportar los mbitos que B. Bloom hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la educacin.

Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproduccin de algo adquirido mediante el aprendizaje, as como objetivos que precisan actividad de carcter intelectual (determinacin de problemas, reestructuracin), Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad.

Afectivos: son objetivos que hacen hincapi en la tensin sentimental, una emocin o cierto grado de simpata o repulsa. Oscilan entre una simple atencin a la toma de conciencia de gran complejidad. Son objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y tendencias emotivas,

Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan coordinacin neuromuscular, Son habilidades.

La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera correcta los objetivos en el rea del aprendizaje.

Actuaciones de Enfermera: Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarn acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989). El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y dbiles del paciente y sus familiares, como se explic anteriormente. Del modelo bifocal de los diagnsticos de enfermera, podramos decir que se desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnstico enfermeros como de las complicaciones fisiolgicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y mdica: - Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente para que el personal de enfermera ejecute la prescripcin. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnsticos enfermeros. - Prescripciones mdicas: Son actuaciones prescritas por el mdico, representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja. La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnsticos de enfermera como en los problemas interdisciplinarios. En la elaboracin de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura fsica del servicio hasta su equipamiento; tambin hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la cualificacin de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros; tambin influyen los recursos financieros. Tipos de actividades de enfermera, Iyer (1989).

Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en prctica de las actuaciones mdicas. Sealan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuacin mdica. Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboracin de asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioterapeutas mdicos Independientes: Son aquellas actividades de la enfermera dirigidas hacia las respuestas humanas que est legalmente autorizada a atender, gracias a su formacin y experiencia prctica Son actividades que no requieren la orden previa de un mdico.

Las caractersticas de las actuaciones de enfermera son, segn Iyer (1989), las que siguen:

Sern coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarn en desacuerdo con otros planes teraputicos de otros miembros del equipo.

Estarn basadas en principios cientficos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporneamente la enfermera, emprico-analtico, hermenutico-interpretativo y socio-crtico, stos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras. Sern individualizados para cada situacin en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnsticos enfermeros y mdicos iguales o similares. Se emplearn para proporcionar un medio seguro y teraputico. Van acompaadas de un componente de enseanza y aprendizaje. Comprendern la utilizacin de los recursos apropiados.

Desde un punto de vista funcional la enfermera planifica actuaciones en las diferentes reas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano:

Promocin de la salud. Prevenir las enfermedades.

Restablecer la salud. Rehabilitacin. Acompaamiento en los estados agnicos.

A este tipo de actividades hay que aadir las actividades de estudio, diagnstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realizacin de Pruebas diagnsticas, aplicacin de frmacos. Las acciones ms habituales de la planificacin de los cuidados de enfermera integrales, en torno a los diferentes tipos de diagnstico enfermero y a los problemas interdependientes son: - El diagnstico enfermero real:
o o o

Reducir o eliminar factores contribuyentes. Promover mayor nivel de bienestar. Controlar el estado de salud. Reducir o eliminar los factores de riesgo. Prevenir que se produzca el problema. Controlar el inicio de problemas. Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnstico. Ensear conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar. Controlar los cambios de estado del paciente. Manejar los cambios de estado de salud. Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el mdico.

- Para el diagnstico enfermero de alto riesgo:

o o o

- Para el diagnstico enfermero posible:

o

- Para el diagnstico enfermero de bienestar:

o

- Para problemas interdependientes:

o o o

La determinaci6n de las actuaciones de enfermera que son necesarias para resolver o disminuir el problema, requiere de un mtodo. Los pasos a seguir son los que siguen:

Definir el problema (diagnstico).

identificar las acciones alternativas posibles. Seleccionar las alternativas factibles.

El segundo paso de este mtodo consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles. El xito de las actuaciones de enfermera depender de la capacidad del profesional p ara elegir actividades y posteriormente desarrollar las ms adecuadas para obtener los resultados esperados, solucin del problema/diagnstico posibles. Acciones genricas de enfermera que encontramos en un plan de cuidados:

Realizar valoraciones de enfermera problema/diagnstic0s de enfermera.

para

identificar

nuevos

Realizar la educacin sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y habilidades. Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados. Consulta y remisi6n a otros profesionales. Realizaci6n de acciones teraputicas especficas de enfermera. Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.

Y tambin, la determinaci6n de actividades de enfermera para los problemas interdependientes, segn Carpenito (1987) son:

Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones. Remitir la situaci6n al profesional adecuado cuando existan signos y sntomas de complicaciones potenciales. Ejecutar las actividades interdependiente de enfermera prescritas por el mdico (por ejemplo: lavado de sonda nasogstrica cada 2 horas con suero fisiolgico).

Las directrices especficas para los cuidados de enfermera se denominan rdenes de enfermera y se componen de los siguientes elementos, segn Iyer (1989):

La fecha. El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuacin.

Especificacin de quin (sujeto). Descripcin de qu, dnde, cundo, cmo y cunto. Las modificaciones a un tratamiento estndar La firma.

Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermera son aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben definirse para cada diagnstico de enfermera y problema interdependiente. Documentacin en el Plan de Cuidados de Enfermera: La ltima etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnsticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermera Ello se obtiene mediante una documentacin. El plan de cuidados de enfermera, segn Griffith-Kenney y Christensen (1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello". Las finalidades de los planes de cuidados estn dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad, mediante:

Los cuidados individualizados. La continuidad de los cuidados. La comunicacin. La evaluacin, Bower (1982).

Para la actualizacin de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los elementos de los planes de cuidados son dinmicos, por lo que se precisa de una actualizacin diaria. Los diagnsticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados. Partes que componen los Planes de Cuidados:

Los planes documentales:

de

cuidados

deben

tener

los

siguientes

registros

Diagnsticos de enfermera/problemas interdependientes. Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado). Ordenes de enfermera (actividades). Evaluacin (informe de evolucin).

Hunt (1978) desarroll tres documentos para recoger toda la informacin necesaria para enfermera:

Hoja de admisi6n que recoge la informacin de la valoracin. Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera. Documento de evaluacin.

De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan estos documentos. Tipos de Planes de Cuidados : Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados con modificaciones y computarizados. estandarizados,

- Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto. Se tarda ms tiempo en elaborar. - Estandarizado: Segn Mayers (1983), un plan de cuidados estandarizado es un protocolo especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad. - Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualizacin, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera. - Computarizado: Requieren la informatizacin previa de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, Son tiles si permiten la individualizacin a un paciente concreto.

Kahl et al (1991) nos indican que con la informatizacin de los servicios de salud, la documentacin tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la informatizacin de los planes de cuidados, mediante la revisin de autores que hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como Hannah (1988), Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar los planes de cuidados de enfermera, y estos son:

Registrar la informacin de manera rpida, clara y concisa Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud, que permite una ptima planificacin de los cuidados, su revisin y la mejora del plan. Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la comunicacin con otros servicios de salud. Evitar la repetici6n de los datos. Facilitar datos a la investigacin y a la educacin. Posibilitar el clculo del coste-beneficio del servicio hospitalario.

Los beneficios que se obtienen tras la informatizacin de la documentacin enfermera son segn Kahl et al (1991):

Eliminacin del papeleo. Los planes de personalizados. cuidados mantienen su flexibilidad y son

Los datos incluidos son ms relevantes y ms exactos. Ejecucin:

La fase de ejecucin es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en prctica el plan de cuidados elaborado. La ejecucin, implica las siguientes actividades enfermeras :

Continuar con la recogida y valoracin de datos. Realizar las actividades de enfermera. Anotar los cuidados de enfermera Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas. Dar los informes verbales de enfermera.

Mantener el plan de cuidados actualizado.

El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecucin del plan, pero incluye al paciente y a la familia, as como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarn todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucin de problemas (diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada. De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad de la recogida y valoracin de datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la valoracin de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecucin de la intervencin es fuente de nuevos datos que debern ser revisados y tenidos en cuenta como confirmacin diagnstica o como nuevos problemas. Evaluacin: La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios criterios. Los dos criterios ms importantes que valora la enfermera, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982). El proceso de evaluacin consta de dos partes;

Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnstico que queremos evaluar. Comparacin con los resultados esperados y un juicio sobre la evolucin del paciente hacia la consecucin de los resultados esperados.

La evaluacin es un proceso que requiere de la valoracin de los distintos aspectos del estado de salud del paciente. Las distintas reas sobre las que se evalan los resultados esperados (criterios de resultado), son segn Iyer las siguientes reas: 1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:

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Observacin directa, examen fsico. Examen de la historia clnica Observacin directa Entrevista con el paciente. Examen de la historia. Entrevista con el paciente. Cuestionarios (test). Observacin directa durante la realizacin de la actividad. Observacin directa, mediante lenguaje corporal y expresin verbal de emociones. Informacin dada por el resto del personal. Entrevista con el paciente. informacin dada por el resto del personal.

2.- Seales y Sntomas especficos:

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3.- Conocimientos:
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4.- Capacidad psicomotora (habilidades).

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5.- Estado emocional :

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6.- Situacin espiritual (modelo holstico de la salud) :

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Las valoraciones de la fase de evaluacin de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las reas estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar:

El paciente ha alcanzado el resultado esperado. El paciente est en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse otras actividades. El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisin del problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo.

De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluacin se compone de:

Medir los cambios del paciente/cliente. En relacin a los objetivos marcados. Como resultado de la intervencin enfermera. Con el fin de establecer correcciones.

La evaluacin se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervencin enfermera y sobre el producto final. A la hora de registrar la evaluacin se deben evitar los trminos ambiguos como igual, poco apetito, etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sinti el paciente. La documentacin necesaria se encontrar en la historia clnica. Una caracterstica a tener en cuenta en la evaluacin es, que sta es continua, as podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atencin resulte ms efectiva.

Conclusin.

Con el presente trabajo, se pude hacer referencia a la importancia que tiene historia de la enfermera como proceso de aprendizaje; ya que la misma posee caractersticas fundamentales que nos deja como enseanza la importancia de la enfermera para nuestro diario vivir, tambin conocer los avances cientficos y travs del tiempo. El Proceso de Atencin de Enfermera posee una base terica. Se ha ideado a partir de una amplia base de conocimientos incluyendo las ciencias humanas, pudiendo aplicarse a cualquiera de los modelos tericos de enfermera. La enfermera es una profesin que proporciona la atencin de la salud y la asistencia a las personas. Sus races se remontan como una de las profesiones ms antiguas que se conocen, la enfermera es un arte, para otros una vocacin; y para la mayora es, ante todo una profesin, la cual su objetivo principal es la de proporcionar cuidados y fomentar y promover la salud, prevenir las distintas enfermedades, as como recuperar o rehabilitar la salud integral de la persona, en la que las propias personas adquieran un mayor conocimiento para mejorar su propia salud.