Ortopedie

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Cuprins
Unitatea de curs 1. Generaliti .................................................................................................................................................... 6 Scopul unitii de curs............................................................................................................. 6 Obiectivele operaionale.......................................................................................................... 6 Cuprinsul unitii de curs......................................................................................................... 6 1.1. Rezistena mecanic a osului............................................................................................ 6 1.2. Forele suportate de sc eletul osos...................................................................................! 1.". #odi$icrile mecanice osoase datorate procesului de %mbtr&nire....................................! 1.'. (plicaii %n tratamentul $racturilor......................................................................................) 1.'.1. *ratamentul ortopedic................................................................................................. ) 1.'.2. *ratamentul c irur+ical............................................................................................... ) 1.,. Formarea calusului.......................................................................................................... 11.,.1. Consolidarea osului cortical.......................................................................................11.,.2. Consolidarea osului spon+ios.....................................................................................12 1.6. Factori care in$lueneaz consolidarea $racturilor............................................................1" 1.6.1. Concepii actuale privind consolidarea $racturilor......................................................1" 1.!. Fracturile dia$izare ale adultului......................................................................................1' 1.!.1. Clasi$icarea $racturilor...............................................................................................16 1.). Complicaiile $racturilor................................................................................................... 1. 1.).1. Complicaii imediate.................................................................................................. 1. 1.).2. Complicaii secundare............................................................................................... 1. 1.).". Complicaii tardive..................................................................................................... 21.).'. *ratamentul $racturilor dia$izare................................................................................21 Rezumatul unitii de curs..................................................................................................... 22 Unitatea de curs 2. Rolul /i importana 0inetoterapiei %n recuperarea a$eciunilor traumatice /i ortopedice ale aparatului locomotor.......................................................................................... 2" Scopul unitii de curs........................................................................................................... 2" Relevarea importanei tratamentului 0inetoterapeutic %n re$acerea $uncionalitii se+mentului lezat................................................................................................................... 2" Obiectivele operaionale........................................................................................................ 2" 1. 1rezentarea parametrilor +enerali care + ideaz tratamentul 0inetoterapeutic.................2" 2. 1rezentarea principiilor tratamentului 0inetoterapeutic......................................................2" ". 1rezentarea caracteristicilor or+anizrii unei /edine de tratament 0inetoterapeutic.........2" Cuprinsul unitii de curs....................................................................................................... 2" 2.1. Or+anizarea pro+ramului de 0inetoterapie %n a$eciunile traumatice /i ortopedice ale aparatului locomotor.............................................................................................................. 2" 2.1.1. 1arametri +enerali..................................................................................................... 2" 2in punct de vedere al di$erenierilor dup tipul de intervenie practicat3 bolnavii se pot %mpri3 %n mare3 %n urmtoarele patru +rupe 4 ...................................................................2! 5 bolnavi supu/i unor intervenii care nu au necesitat osteosinteze 6 ................................2! 5 bolnavi cu osteosinteze stabile care nu impun imobilizare postoperatorie %n aparat +ipsat6 ............................................................................................................................................ 2! 5 bolnavi cu osteosinteze relative sau osteoplastii lar+i3 care impun imobilizarea postoperatorie %n aparate +ipsate pe perioade de timp di$erite 6 .......................................2! 5 bolnavi cu artrodeze 7intervenii care urmresc $i8area de$initiv a unei articulaii9. ...2! 1entru primele dou cate+orii de bolnavi3 etapele de recuperare mai sus prezentate rm&n3 %n ma:oritatea cazurilor3 valabile. 1entru celelalte dou cate+orii %ns3 etapele se prelun+esc $ortuit3 datorit imobilizrii3 at&t c&t este necesar3 /i se insist asupra +imnasticii +enerale /i respiratorii. .....................................................................................2! ;n cazul %n care %n cursul evoluiei postoperatorii apar unele complicaii3 $ie locale 7 emartroze3 ematoame3 in$ecii3 necroze /i de iscene ale pl+ii3 $lebotromboze etc.93 $ie +enerale 7stri $ebrile3 complicaii pulmonare3 urinare3 di+estive3 cardiovasculare etc.93 etapele se modi$ic %n raport cu +ravitatea complicaiei. ...................................................2! 2.2. Caracteristici +enerale ale /edinei de tratament 0inetoterapeutic ...............................2! 2urata unei /edine de 0inetoterapie este de '-<', minute3 dintre care 4 1- minute %nclzire3 2-<2, minute partea $undamental /i 1- minute %nc eiere. ................................2!
"
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica 1ro+ramele au un caracter individual /i cuprind e8erciii adaptate $iecrui caz %n parte3 con$orm antecedentelor de$icientului3 strii lui +enerale /i locale3 evoluiei probabile /i scopului social urmrit. .......................................................................................................... 2! 1ro+ramele trebuie presrate cu numeroase e8erciii respiratorii3 care antreneaz participarea ampl a %ntre+ului tren superior3 e8piraiile $c&ndu5se cu $or /i z+omot. =lementele e8erciiilor respiratorii reprezint pauze care asi+ur un e$ect ma8imal3 deoarece3 $iind e8erciii simetrice3 devin $orme de >repaus activ? 7Secenov9. ........................................2! 2at $iind comple8itatea pro+ramelor individuale /i necesarul de timp de lucru cu $iecare caz3 un 0inetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de 1-<12 bolnavi %n cadrul pro+ramului su zilnic de munc. 1rezena unui numr mai mare de bolnavi atra+e o scdere at&t a calitii actelor de recuperare3 c&t /i a timpului alocat $iecrui caz. .....................................2! *=S*@RAB= FUCCDAOC(B= ................................................................................................... 2! Rezultatele pro+ramelor de recuperare se testeaz sptm&nal3 prin metode de e8plorare /i evaluare proprii 0inetoterapiei sau complementare. Cele mai accesibile unui 0inetoterapeut sunt metodele bilanului articular /i bilanului muscular. ;n $uncie de natura leziunii3 de dia+nosticul $uncional /i de reinseria socio5pro$esional urmrit3 se impune3 de cele mai multe ori utilizarea /i altor metode3 precum /i a testrii +lobale a se+mentului a$ectat %n cadrul unor +esturi caracteristice pro$esiunii sau ocupaiilor pacientului. .............................2) 2e $oarte mare importan pentru recuperare este /i reantrenarea bolnavului la e$ort3 realizat spre $inalul perioadei de recuperare. 2e e8emplu3 bolnavul este supus unei probe contracronometru3 care const %n parcur+erea unui traseu $i83 cu o serie de obstacole pe parcurs. Ba comanda 0inetoterapeutului3 care %ncepe s cronometreze3 bolnavul se scoal din pat3 %mbrac alatul3 %ncal papucii3 desc ide u/a salonului3 iese pe culoar3 aprinde lumina3 desc ide $ereastra3 urc /i coboar c&teva trepte3 $ace slalom printre c&teva scaune a/ezate %n /ir3 se a/eaz pe ultimul scaun3 st 2 secunde3 se ridic3 ocole/te o mas3 revine spre salon %nc iz&nd $ereastra /i stin+&nd lumina3 desc ide u/a salonului3 scoate alatul3 las papucii /i se culc %n pat. ..................................................................................................................... 2) *raseul rm&n&nd identic3 timpul necesar pentru a se realiza toate aceste mi/cri abituale reprezint un test care3 obiectiveaz sptm&n3 de sptm&n3 pro+resele bolnavului.......2) 2.". 1rincipii ale aplicrii e8erciiului $izic terapeutic..............................................................2) Unitatea de curs ". ($eciuni traumatice /i ortopedice ale coloanei vertebrale........................"" Scopul unitii de curs........................................................................................................... "" Obiectivele operaionale........................................................................................................ "" Cuprinsul unitii de curs....................................................................................................... "" ".1. Fracturile coloanei vertebrale ......................................................................................... "" ".1.1. *raumatismele coloanei cervicale............................................................................."" ".1.2. Fracturile /i lu8atiile coloanei dorsale si lombare......................................................'2 ".1.". Fracturile pe teren patolo+ic ale ra isului dorso5lombar............................................'. ".2. 1rincipii ale tratamentului 0inetoterapeutic %n a$eciunile traumatice ale coloanei vertebrale............................................................................................................................... '. ".2.1. *ratamentul 0inetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale cervicale $r leziuni neurolo+ice............................................................................................................... '. ".2.2. *ratamentul 0inetoterapeutic %n sindromul al+o5$uncional cervical in$erior 7C"5C!9 ,2 ".2.". *ratamentul 0inetoterapeutic /i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale 62 Unitatea de curs '. ($eciuni traumatice /i ortopedice ale centurii scapulare...........................6, Scopul unitii de curs........................................................................................................... 6, Obiectivele operaionale........................................................................................................ 6, Cuprinsul unitii de curs....................................................................................................... 6, '.1. #ecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare........................................6, '.2. Fracturile omoplatului...................................................................................................... 66 '.". Fracturile claviculei.......................................................................................................... 6! '.".1. Complicaii................................................................................................................. 6) '.".2. =8aminarea clinico5 radiolo+ic.................................................................................6) '.".". *ratamentul ortopedico5c irur+ical al $racturilor de omoplat /i clavicul..................6. '.".'. 1araliziile posttraumatice ale ple8ului bra ial............................................................!'.'. Bu8aia acromio5clavicular............................................................................................. !" Fi+ 2.. (natomia aparatului capsuloli+amentar al articulaiei...............................................!, acromioclaviculare................................................................................................................. !, '.'.1. #ecanismul de producere.......................................................................................... !, '.,. Bu8aiile umrului............................................................................................................ !, '.,.1. #ecanismul de producere.......................................................................................... !, '.,.2. *abloul clinic.............................................................................................................. !6 '.,.". Complicaii................................................................................................................. !! '
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I '.,.'. *ratamentul ortopedico5c irur+ical al lu8aiilor de umr...........................................!) '.,.,. Bu8aia recidivant de umr......................................................................................)1 '.6. Fracturile e8tremitii superioare a umerusului.............................................................)" '.6.1. Clasi$icarea $racturilor e8tremitii superioare a umerusului...................................)' '.6.2. =8aminarea clinico5radiolo+ic..................................................................................)6 '.6.". Complicaii ................................................................................................................ )6 1ot $i cutanate3 musculare3 nervoase sau vasculare4 tendonul lun+ al bicepsului poate $i dilacerat sau %ncarcerat %n $ocar3 iar ple8ul bra ial sau nervul circum$le8 pot $i lezate la nivelul colului c irur+ical..................................................................................................... )6 '.6.'. =voluie..................................................................................................................... )6 '.6.,. *ratamentul ortopedico5c irur+ical...........................................................................)6 '.!. Fracturile dia$izei umerale.............................................................................................)! '.!.1. #ecanisme de producere..........................................................................................)) '.!.2. Complicaii................................................................................................................. )) Complicaiile locale sunt reprezentate de4 lezarea nervului radial 71-52-E din cazuri93 leziuni vasculare 7152E din cazuri9 /i desc iderea $ocarului 763,51-E din cazuri93 ultima $iind datorat unui /oc direct violent. C&nd braul este prins de o pres %n rotaie 7val93 mecanismul de elon+aie poate determina o lezare +lobal a ple8ului bra ial....................)) '.!.". =8amenul clinic ......................................................................................................... )) =videniaz o durere %n punct $i8 cu de$ormare /i mobilitate anormal la nivelul dia$izei. .)) =l se va concentra de la %nceput pe cutarea complicaiilor cutanate3 vasculare /i nervoase 7motorii /i senzitive9............................................................................................................ )) '.!.'. *ratamentul ortopedico5c irur+ical...........................................................................)) a9 *ratamentul ortopedic.................................................................................................... )) Fine condus asi+ur consolidarea %n 65) sptm&ni3 $r riscuri3 cu recuperare $uncional complet a articulaiilor vecine. ......................................................................................... )) '.). 1rincipii ale tratamentului 0inetoterapeutic %n traumatismele centurii scapulare............). '.).1. =8aminarea clinicoG$uncional a umrului traumatic................................................). '.).2. 1rincipii +enerale ale tratamentului 0inetoterapeutic %n traumatismele umrului......! '.).". *ratamentul 0inetoterapeutic %n sindroamele al+o5$uncionale ale umrului...........1-1 '.).'. *ratamentul 0inetoterapeutic %n lu8aiile umrului..................................................1-6
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Unitatea de curs 1.
Scopul unitii de curs
Generaliti
Prezentarea principiilor generale de la care pornete orice tratament, medical sau kinetoterapeutic, n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor. O iecti!ele operaionale ". #onturarea conte$tului iomecanic %. Prezentarea tratamentului fracturilor #uprinsul unitii de curs &feciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor se trateaz, din punct de !edere medical, utiliz'nd metode care se azeaz n principal pe imo ilizarea segmentului afectat prin diferite mi(loace, pentru fa!orizarea reparrii locale a esutului. 1.1. Rezistena mecanic a osului )ezistena mecanic a osului Studii de traciune )ezistena mecanic a osului depinde de inter!alul de timp c't acioneaz solicitarea asupra sa. Studiile au artat c este necesar mai mult energie pentru a rupe rapid un os dec't pentru a-l rupe lent. *e asemenea, osul nu are aceeai rezisten n diferitele direcii ale spaiului. +l este mai rezistent la compresiunea longitudinal dec't la compresiunea n sens trans!ersal sau tangenial. Studii de torsiune *iafiza, care are forma unui cilindru gol pe dinuntru, este forma geometric cea mai rezistent pentru un minimum de material. Se poate o ser!a astfel lrgirea canalului medular la !'rstnici, datorit rarefaciei osoase prin osteoporoza senil, adaptarea natural fc'ndu-se prin ndeprtarea materialului din a$ul osos, ceea ce conser! o rezisten satisfctoare a acestuia. )ezistena osoas la o oseal ,olff i #ulman au o ser!at c organizarea tra!eelor colului femural urmrete traiectoria solicitrilor principale. +i au artat c osul este supus n mod normal unor solicitri sau microdeformri fiziologice. *ac osul este suprasolicitat, se !a adapta p'n ntr-un anumit punct, apoi se !a necroza. *in contr, dac este solicitat insuficient, osul !a de!eni mai fragil- acest fenomen este cunoscut su numele de .stress s/ielding0 i apare n cazul protezelor rigide, n zona de contact a protezei cu osul. *ac ni!elul solicitrilor depete pragul admisi il, se pot produce fracturi de o oseal, a cror patogenie asociaz factori mecanici i isc/emici.
1re uie notat i faptul c osul este sensi il la efectele solicitrilor legate de e$istena unui defect, aa cum se nt'mpl n cazul gurilor produse de uru urile de osteosintez, c'nd dup a laia plcii e$ist n primele luni o fragilizare osoas, care poate duce la ruperea osului la acest ni!el. 1.2. Forele suportate de scheletul osos #ontrar unei idei generale, eforturile suportate de os sunt mai str'ns legate de eforturile musculare sau de deplasrile articulare, dec't de efectele gra!itaiei. *e asemenea, un rol important asupra sc/eletului l (oac impactul i acceleraiile. )olul contraciilor musculare este de a prote(a osul de socul sau impactul legat de deplasare sau de gra!itaie. +ste ine cunoscut faptul ca oferul care !ede ca accidentul se !a produce este mai prote(at de consecinele traumatismului dec't pasagerii, care sunt rela$ai i nu au timp s reacioneze. *ac masa muscular a unui indi!id se diminu sau dac nu are loc contracia muscular datorit lipsei de !igilen, riscul fracturar !a crete considera il. 1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire 2m tr'nirea este acompaniat de multiple anomalii, printre care tendina apariiei fracturilor datorit fragilizrii osului. 3odificrile rezistenei osului la !'rstnici 3a(oritatea autorilor au demonstrat c osul de!ine mai puin rezistent i mai puin deforma il la !rstnici. Osul spongios i cel cortical nu e!olueaz la fel n funcie de !'rsta. &stfel, rezistena mecanic a osului spongios este afectat mai mult de procesul de m tr'nire, fapt e$plica il prin diferenele de ar/itectur ntre aceste dou tipuri de structuri osoase. 3odificrile organizrii osoase la !'rstnici Odat cu naintarea n !'rst, osul sufer modificri geometrice, reprezentate de creterea diametrului cortical i a celui endosteal, ceea ce duce la e$pansiunea glo al a diafizei i a canalului medular. &stfel, redistri uirea geometric a osului este o metod e$celent de a camufla i de a atenua diminuarea glo al a cantitii i calitii osului, odat cu m tr'nirea. &stfel, a!ansarea n !'rst antreneaz modificri ale rezistenei mecanice a osului, dar rarefierea osoas mai pronunat la ni!elul osului spongios i la femei e$plic creterea frec!enei fracturilor. &lte modificri caracteristice !'rstnicului O alt modificare caracteristic !'rstnicului este diminuarea sau pierderea !igilentei, care prin a sena contraciei musculare n timpul cderii conduce la apariia de fracturi n cazul unor
traumatisme minime. *e asemenea, dezec/ili rrile sunt frec!ente, ca i tul urrile de !edere i de auz, care reprezint factori agra!ani. 1.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor
1.4.1. Tratamentul ortopedic
Principiul tratamentului ortopedic prin contenie gipsat sau traciune-suspensie conine dou noiuni elementare4 nu este necesar o inerea unei imo ilizri complete pentru ca fractura s consolideze i utilizeaz structurile adiacente fracturii 5muc/i, apone!roze, articulaii supra- i su iacente6 pentru a o ine contenia.
1.4.2. Tratamentul chirurgical
Osteosinteza are rolul de a resta ili o anatomie normal i o fi$are suficient de sta il pentru a permite mo ilizarea rapid a mem rului fracturat. uruburile pot fi utilizate singure sau pot fi complementare unei plci, fiind mi(locul de osteosintez cel mai utilizat. *up a laia unui suru , apar condiiile mecanice ale unui defect de material, e$ist'nd un risc de fracturare ma(or la ni!elul orificiului uru ului e$tras. &cest efect dispare n timp 5apro$imati! 7 sptm'ni6, deoarece orificiul !a fi acoperit de esut osos imatur, care se !a remodela ulterior n os matur.
Fig!" Ti#a GR$%%&'(&M)F )lcile Scopul osteosintezei cu plac este de a o ine un monta( suficient de solid pentru a permite o mo ilizare imediat a mem rului. &cesta este cazul fracturilor trans!ersale tratate prin osteosinteza cu plac cu autocompresiune. 2n cazul fracturilor cominuti!e, e$ist riscul deteriorrii monta(ului, deoarece cominuia scade sta ilitatea acestuia. Prezenta unui defect osos ntre cele dou fragmente de fractur are un rol nefa!ora il, deoarece prin solicitrile mecanice care apar, duce la ruptura plcii. 8nii autori 53o9en, 1onino, ,oo6 au studiat fenomenul de remodela( al osului su plac, caracterizat de prezena unei osteopenii i a unei fragilizri osoase, care poate e$plica apariia fracturilor dup a laia plcii. &ceste constatri e$plic de ce osteosinteza cu plac nu este
)
recomandat dec't n cazul n care nu putem utiliza un alt sistem sau n cazul fracturilor cu localizare periepifizar sau intraarticular, c'nd placa are un rol de suport al reconstituirii anatomice a osului. 2n ultimii ani s-au fcut numeroase tentati!e de a diminua rigiditatea plcilor i de a e!ita osteopenia prezent su plac. &stfel s-au produs plci din car on-epo$i, cu o rezistena insuficient la eforturi 5i deci risc de fractur6 i plci din produse iodegrada ile 5acid poliglicolic6 cu acelai risc de fractur, dar cu a!anta(ul c nu mai este necesar o reinter!enie pentru a le ndeprta. Ti#ele Principiul ti(ei centromedulare este de a utiliza canalul medular ca!itar pentru a o introduce si a asigura rigiditatea osului fracturat p'n la consolidare. :racturile cominuti!e i fracturile situate la e$tremitile diafizei nu permit o inerea unei contenii mecanice satisfctoare. 1i(a centromedular za!or't 5Fig "6, folosit pentru prima data de coala din Strass ourg, este perforat la cele doua e$tremiti i 7-; uru uri sunt introduse trans!ersal n os si n orificiile ti(ei. &ceasta metod de z!or're poate fi aplicat i fracturilor insta ile, metafizare comple$e. )iscurile de pseudartroz legate de meninerea unei distane interfragmentare pot fi e!itate prin dinamizarea focarului dup %-< luni. *inamizarea presupune scoaterea uru urilor inferioare sau superioare, care realizeaz loca(ul 5n funcie de localizarea fracturii6, ceea ce permite compresiunea focarului de fractur i fa!orizeaz corticalizarea calusului. Introducerea ti(ei centromedulare distruge mdu!a osoas i deci o parte din !ascularizaia cortical. *up c'te!a zile apare o neo!ascularizaie cortical, care acoper aceast pierdere iniial. & sena a ordului direct al focarului de fractur (oac un rol important deoarece se e!it deperiostarea i deci de!italizarea fragmentelor, ca i riscul de infecie. Fig!* Fi+atorul e+tern
Osteosinteza cu ti(e elastic centromedular realizeaz alinierea focarului de fractur, fr a asigura un control strict al micrilor la ni!elul focarului. &cest tip de osteosintez este folosit n localizrile epifizare ale fracturilor sau la copii, c'nd tre uie e!itat lezarea cartila(ului de cretere. Fi+atoarele e+terne constituie un mi(loc de osteosintez care e!it punerea n contact a focarului de fractur cu un material, sta ilizarea realiz'ndu-se la distana de focar. &cest sistem se folosete
c'nd riscul infecios este mare, ca n fracturile desc/ise prezentate tardi!, fracturile desc/ise a cror nc/idere este greu de realizat sau n relurile dup infecii osoase. Ponta(ul focarului de fractur este o inut prin montarea uneia sau mai multor are longitudinale n a$ul segmentului osos care unesc dou sau mai multe grupe de fise inserate n os, de o parte i de alta a fracturii 5Fig! *6. +$ist dou tipuri de fi$atoare4 rigide, care folosesc fie i un tutore e$tern 5modelul Ort/ofi$6 i fi$atoare circulare elastice 5tip Ilizaro!6. :i$atorul e$tern e!it infecia prin a sena desc/iderii focarului de fractur i prin a sena unui material strin n contact cu focarul. :i$atorul e$tern are deza!anta(ul c uneori las un spaiu interfragmentar, ceea ce poate duce la nt'rzieri n consolidare. &cest incon!enient poate fi e!itat prin dinamizarea focarului datorita utilizrii arelor telescopice, ca in cazul fi$atorului tip Ort/ofi$. :i$atorul e$tern Ilizaro! 5Fig ,6 se concepie glo al e$terne. +l utilizeaz azeaz pe o
iologic i mecanic a fi$rii roe su iri transfi$iante
meninute cu a(utorul unor cercuri rigide, care la r'ndul lor sunt unite ntre ele prin ti(e longitudinale. &cest sistem permite ncrcarea imediat a mem rului, care este de altfel recomanda il pentru ameliorarea i accelerarea consolidrii. Fig!, - Fi+atorul .lizaro/ *e asemenea, fi$atorul permite i alungirea mem relor, corectarea a$elor mem relor, precum i corecia deformrilor la ni!elul cartila(ului de cretere. Ilizaro! a artat c este posi il sa efectum o traciune asupra unui calus n formare, care se poate alungi i consolida n acelai timp. 1.5. :ormarea calusului
1.5.1. Consolidarea
osului cortical
Parcurge mai multe etape.

1-
"!0!"!"! )erioada
de unire
Fracturile 1i consecinele lor precoce 1raumatismul pro!oac o s'ngerare a e$tremitilor fracturate i a prilor moi ncon(urtoare. #/eagul sang!in format rapid iniiaz o reacie inflamatorie acut, cu apariia e$sudatului plasmatic i leucocitar. =istiocitele i mastocitele apar n primele ore i realizeaz un proces de fagocitoz a resturilor celulare. )roliferarea celular *e utul sau are loc la apro$imati! > ore dup traumatism i atinge un ma$imum la %7 de ore, interes'nd at't periostul, c't i esuturile periferice. Proliferarea !aselor periosoase formeaz !ascularizaia e$traosoas, responsa il de resta ilirea continuitii !asculare, ntrerupt de energia impactului i de deplasarea fragmentelor. :i ro latii, lipo latii i su stana fundamental formeaz noul esut con(uncti!, osteo latii i condro latii formeaz matricea osoas i cartilaginoas, iar celulele mastocitare i leucocitele sunt prezente, form'nd suportul acestui proces. 2n acest stadiu, e$tremitile osoase nu particip la proces, deoarece osul este mort, fapt confirmat i de lacunele osteocitare prezente. ?ecroza osoas !a fi in!adat ulterior de lizozomii polimorfonuclearelor. Calusul moale #elulele precursoare sensi ilizate i factorii mediatori locali induc producerea noilor celule care se !or diferenia i !or forma noile !ase sang!ine, fi ro latii, su stana fundamentala i celulele de susinere, apar'nd un esut de granulaie moale, dispus n spaiul interfragmentar. 8lterior, osteo latii !or ela ora o matrice organic numit su stant osteoid, care conine fi re de colagen dispuse neregulat. *e asemenea, procesul de mineralizare al matricei organice se afla tot su controlul osteo latilor. &cest esut se numete calus primar si el !a crete progresi! n direcia focarului de fractur, cele doua fragmente unindu-se pentru a asigura o sta ilitate temporar. #alusul moale poate fi !izualizat pe radiografie n a treia sptm'n de la traumatism, prezent'nduse ca un inel care ncon(oar fiecare fragment fracturar. :rec!ent are forma de moned, cu septuri fi roase ce con!erg n mi(locul spaiului fracturar. Calusul dur se formeaza prin mineralizarea complet a calusului moale. Procesul este mai lent la aduli i n cazul osului cortical. )adiografia arat o cretere progresi! a densitii spaiului interfragmentar.
11
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica "!0!"!*! )erioada
de remodelare
O dat ce unirea celor dou fragmente s-a finalizat, osul neoformat tre uie s-i adapteze structura pentru noua sa funcie. 1ransformarea osului imatur n os lamelar cu structur spaial se produce n condiii de ncrcare funcional, care asigur orientarea corect n spaiu a fi relor de colagen. )emodelarea cuprinde un proces simultan de resor ie osteoclastic i de alipire osteo lastic, acompaniat de neoformare !ascular. )erioada de modelare dureaz p'n ce osul i recapat forma sa original, dinaintea fracturii, prin resor ia calusului e$tern. &cest proces este lent, dureaz c'i!a ani i este ntotdeauna incomplet la aduli.
1.5.2. Consolidarea "!0!*!"! )erioada
osului spongios
de unire
Proliferarea celulelor care ocup spaiile intertra eculare este mai pronunat n prezena mdu!ei osoase /ematopoetice din osul spongios, unirea fragmentelor osoase produc'ndu-se precoce. )erioada de remodela# :racturile osului spongios se consolideaz mai rapid dec't cele ale osului cortical. )emodela(ul conduce la reapariia dispoziiei normale a tra!eelor osoase.
"!0!*!*! Rolul diferitelor
structuri n formarea calusului
Rolul periostului Periostul are o capacitate osteogenic dependent de conser!area !ascularizaiei sale, de pro$imitatea unui os !ia il i de posi ilitile sale de interaciune cu o suprafa recepti!. Rolul endostului +ndostul este o mem ran care tapiseaz faa intern a corticalei osoase, compus din osteo lati cu rol n osteogenez. Rolul mdu/ei osoase +ste ine cunoscut faptul c celulele mdu!ei osoase sunt osteoformatoare, c/iar dac acestea sunt transplantate. Rolul e+tremitilor fracturare +$tremitile fracturare se necrozeaz, gradul necrozei depinz'nd de deplasarea iniial. #u toate acestea, e$tremitile (oac un rol poziti!, prin sta ilizarea temporar pe care o antreneaz. Celulele osteoformatoare sunt produse prin stimularea potenialului osteogenic al periostului, endostului i a celulelor mdu!ei osoase i prin apariia celulelor osteoformatoare pornind de la celula de origine fi ro lastic.
12
Modificri /asculare In cazul unei fracturi, apare o !asoconstricie care permite /emostaza spontan a !aselor. Odat cu nceperea fazei de organizare a c/eagului, apare o !asodilataie i o multiplicare a capilarelor care in!adeaz progresi! esutul neoformat. =iper!ascularizaia local fa!orizeaz proliferarea celular i formarea osului. Metabolismul calusului &u fost puse in e!iden numeroase enzime care inter!in n formarea calusului4 glicogenaze, citocromo$idaze, /idrolaze, glicogensintetaze. 2iochimia calusului #a i osul, calusul conine, n proporii !aria ile, proteoglicani, colagen, su stane minerale i ap. 1.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor Factori circulatori &nemia nsoit de /ipo!olemie antreneaz o diminuare a elasticitii osului i o nt'rziere n consolidare, acelasi efect a!'ndu-l i /ipo$ia cronic. Factori hormonali =ormonii care stimuleaz consolidarea sunt reprezentai de /ormonul de cretere /ipofizar 5@=6 i tiro$ina, iar &#1=-ul are efecte in!erse. Factori nutriionali O alimentaie cu un coninut normal n !itamina # 5necesar sintezei colagenului6, calciu i !itamina * poate rspunde necesitilor meta olice ale osului fracturat. Factori mecanici +fectele imo ilizarii asupra masei osoase Imo ilizarea pro!oac o pierdere osoas cu at't mai important cu c't osul este situat mai distal. +fectele imo ilizrii depind de !'rsta pacientului i de natura osului fracturat 5compact sau spongios6. O ser!aiile clinice confirm e$istenta osteoporozei de neutilizare, fiind ine cunoscut pierderea masei osoase dup o imo ilizare gipsat prelungit, ca i reconstituirea incomplet a masei osului dup o neutilizare prelungit. 3o ilizarea intempesti!
1.6.1. Concepii
mpiedic consolidarea, compresiunea interfragmentar cresc'nd
sta ilitatea, dar nu i osteogeneza. actuale pri/ind consolidarea fracturilor %timulul iniiator :ormarea esutului de granulaie, a calusului i de utul acti!itii de remodela(-modela( necesit acti!area celulelor precursoare, care duce la apariia, diferenierea i organizarea acestor noi
1"
populaii celulare. 2n esen, aceste mecanisme de acti!are-difereniere-organizare controleaz localizarea, data de apariie, cantitatea, !iteza i durata consolidrii. :actorul ioc/imic care induce apariia celulelor osteoformatoare este denumit 0proteina osoasa morfogenetic0 5A3P- one morp/ogenetic protein6. Su influenta acestui factor are loc diferenierea citospecific, care cuprinde 7 etape4 acti!area si proliferarea celulei mezenc/imatoase care pro!ine din esutul peri!ascular, formarea cartila(ului, formarea osului primiti! i formarea osului lamelar.
"!3!"!"! $riginea
celulelor care formeaz calusul
Originea osteo latilor #onform ipotezelor actuale, celulele liniilor osteogenice, care regrupeaz osteo latii i condro latii, deri! dintr-o celul surs a stromei medulare. Originea osteoclastelor Osteoclastele pro!in dintr-o celula mezenc/imatoas, a!'nd un rol acti! n remodela(ul osos adaptati!. *ac periostul este intact, poriunea sa profund se di!ide, form'nd osteo lati i osteocite, cu apariia rapid a unui calus solid. &ceste cazuri rare apar n fracturile cu deplasare mic sau la copii. *aca periostul este ntrerupt, e$ist dou fronturi periferice ale calusului, care se apropie si se unesc progresi!.
"!3!"!*! Consolidarea
n cazul tratamentului chirurgical
)educerea c/irurgical i fi$area intern nu accelereaz consolidarea, dar pre!in formarea unui calus !icios i permit o mo ilizare precoce a articulaiilor adiacente. Osul spongios este cel mai !aloros stimulator al osteogenezei, grefoanele spongioase fa!oriz'nd consolidarea fracturilor. *e asemenea, elementele celulare transplantate mpreun cu osul sunt la fel de importante n acest proces. Concluzie #onsolidarea osului este format dintr-un lan de procese iologice ce includ factori de cretere, su stane inductoare, /ormoni, fenomene !asculare, dar si procese mecanice reprezentate de solicitri ale osului in ncrcare sau n timpul utilizrii mem rului. 1.7. Fracturile diafizare ale adultului *iafiza oaselor lungi corespunde poriunii mi(locii, situat ntre cele dou e$tremiti epifizare.
1'
O seciune trans!ersal a a$ului diafizar ne permite s o ser!m c diametrul diafizei nu este constant, canalul medular lrgindu-se progresi! ctre e$tremiti. #analul medular diafizar nu conine mdu! osoas /ematopoetic 5localizat la ni!elul epifizelor6, ci mdu! osoas gras i !ase de origine medular. Osul cortical urmeaz o e!oluie diferit n cursul !ieii indi!idului. &stfel, m tr'nirea antreneaz o resor ie progresi! fiziologic a corticalei. &ceast diminuare a grosimii corticalelor apare i n cazuri patologice, ca de e$emplu n timpul imo ilizrilor prelungite care duc la apariia osteoporozei de imo ilizare, mult mai accentuat n cazul osului spongios faa de osul cortical. Bascularizaia osului diafizar are origine du l4 !ascularizaia endosteal este format din artera i !ena medular central situat la ni!elul mdu!ei grase diafizare i !ascularizaia periostal, compus din !asele nutriti!e i !asele interfasciculare ale muc/ilor care se inser pe diafiz. &ceste dou sisteme !asculare sunt anastomozate prin intermediul reelei capilare intracorticale, care (oac un rol primordial, deoarece lezarea unuia dintre sistemele de nutriie nu pro!oac necroza osoas, pentru c aportul sang!in este preluat de sistemul complementar. )roprieti mecanice ale prilor moi peridiafizare +fectul forelor care acioneaz asupra osului este atenuat n permanena de ctre sistemul muscular, cu rol protector, contracia muscular permi'nd osului s reziste la anumite tipuri de solicitri. Pertur area acestui ec/ili ru de fore ale sistemului osteomuscular e$plic apariia fracturilor de o oseal n cazul /ipotoniei musculare sau a fracturilor prin smulgere datorate unei contracii musculare e$cesi!e. *e gradul lezrii prilor moi n cadrul traumatismului depinde i consolidarea fracturilor. &stfel, leziunile ntinse cutanate, contuziile puternice cu decolri musculare sau cutanate, leziunile !asculare sau ner!oase asociate sunt complicaii de temut, care duc la nt'rzieri n consolidare, ntunec'nd prognosticul funcional i !indecarea. *in punct de !edere microscopic, osul cortical este alctuit din osteoane 5sisteme /a!ersiene6 formate din 7-%C lamele osoase concentrice. Damela conine su stana fundamental calcificat 5apatita6, un numr considera il de fi rile de colagen cu structura tu ular i celule osoase 5osteocite6 anastomozate ntre ele. )roprietile mecanice ale diafizei 3acroscopic, diafizele au o structur tu ular, care le confer o rezisten crescut la fle$ie i torsiune. Osul este un material anizotrop, adic este mai rezistent la forele de compresiune dec't la cele de traciune i !'scoelastic, fiind mai rezistent la eforturi rapide dec't la eforturi lente. 3icroscopic, structura osului cortical e$plic comportamentul su mecanic, deoarece compusul mineral 5apatita6 este responsa il de rezistena la compresiune, iar compusul organic 5colagenul6 de rezistena la traciune.
1,
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica 1.7.1. Clasificarea
fracturilor
"!4!"!"! Traumatismele mecanice
:racturile se pot produce dac fora aplicat asupra osului este !iolent i unic sau dac aceast for este mai sla i se repet n timp. 3ecanismul de producere al fracturilor poate fi direct, c'nd fractura se produce la locul de impact 5de e$emplu un oc !iolent sau o stri!ire6 sau indirect, c'nd fractura apare la distan de zona de impact. Mecanisme elementare #ompresiunea este frec!ena i presupune e$istena a dou fore de sens contrar, aplicate perpendicular pe a$ul longitudinal al diafizei. 1raciunea este rar int'lnit, forele acioneaz n a$ul diafizei dar di!ergent ctre cele dou epifize, realiz'nd iniial o alungire a osului, apoi ruptura sa. :le$ia este mecanismul cel mai frec!ent nt'lnit, realiz'nd o deformare a diafizei prin aplicarea unei fore perpendiculare pe a$ul longitudinal. *eformarea produs creeaz o ncur are a diafizei. #orticala de pe faa con!e$a este solicitat n traciune, iar cea de pe faa conca! n compresiune. :orfecarea este produs de un cuplu de dou fore care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe a$ul diafizar, a!'nd direcii opuse. +ste un mecanism rar nt'lnit. 1orsiunea este frec!ent i este reprezentat de un cuplu de dou fore circulare 5rotatorii6 opuse, care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe a$ul diafizei. Mecanisme asociate 3ecanismele elementare descrise anterior se com in n cele mai multe cazuri i realizeaz o di!ersitate de leziuni comple$e diafizare. +$ist ntotdeauna o relaie de proporionalitate ntre comple$itatea fracturii i cea a mecanismului de producere. Alte tipuri de traumatisme :racturile diafizare pot apare i in cazul contraciilor musculare puternice din tetanos, epilepsie, electrooc sau n cazul iradierii, prin fragilizarea osoas datorat mielosclerozei sau necrozei osoase.
Fig! 5! Fracturile complete Tipuri de fracturi diafizare
16
a6 Fracturile incomplete sunt rare la adult si sunt reprezentate de fracturile de o oseal dup eforturi fizice repetate sau pe un teren osteoporotic, prin fragilizarea progresi! a corticalei 5de e$emplu, fractura de col a metatarsianului II apare n timpul marurilor prelungite6. b6 Fracturi complete 5Fig 56 c6 Fracturi simple :racturile trans!ersale au un traiect de fractura trans!ersal, mai mult sau mai puin perpendicular pe a$ul diafizar, fiind relati! sta ile din punct de !edere al celor dou fragmente osoase. 3em rana interosoas de la ni!elul ante raului sau gam ei este ntotdeauna rupt n acest tip de fractur, ceea ce face ca fracturile trans!ersale s fie insta ile din punct de !edere ligamentar. :racturile n K apar n cazul traumatismelor care acioneaz perpendicular pe diafiz i realizeaz un traiect primiti! trans!ersal care ulterior !a de!eni di!ergent i !a detaa un al treilea fragment osos, de forma triung/iulara. :racturile o lice au un traiect de fractur nclinat fa de orizontal. :racturile spiroide sunt produse printr-un mecanism de torsiune, produc'nd un traiect de fractura /elicoidal 5spiralat6. d6 Fracturile comple+e izoleaz un segment intermediar ntre cele dou traiecte de fractur, care pot fi o lice sau trans!ersale. e6 Fracturile cominuti/e cuprind toat circumferina osoas i sunt deose it de insta ile. Tipuri de deplasri a6 Absena deplasrii presupune un mecanism lezional cu o energie cinetic mic, dar deplasarea secundar ulterioar a fragmentelor nu poate fi e$clus n acest caz.
Fig!0 Tipuri de deplasri
1!
b6 7eplasrile elementare 5Fig! 06 pot apare n a$ul trans!ersal prin angulaie sau translocaie i n a$ul longitudinal, prin scurtare, nclecare sau rotaie. %tabilitatea fracturilor depinde de prezenta mem ranei interosoase. &stfel, o fractura trans!ersal a celor dou oase ale gam ei, n care mem rana interosoas este rupt, este insta il, put'ndu-se deplasa secundar, pe c'nd o fractur spiroid a acelorai dou oase, n care mem rana interosoas este intact, poate fi redus manual si sta ilizat. 7iagnosticul clinic Inspecia arat deformarea caracteristic fiecrui tip de fractur, care poate fi mascat de prezena edemului. +c/imozele sau flictenele cutanate pot apare mai tardi!. Palparea nu !a consta din cutarea mo ilitii anormale sau a crepitaiilor osoase deoarece aceste mane!re sunt deose it de dureroase i pot deteriora structurile anatomice. Scopurile e$amenului clinic +$amenul clinic !a depista si prezena zonelor de contuzie cutanat, care pot e!olua ctre necroz. #ompresia cutanat tre uie e!itat prin reducerea fracturii cu a(utorul unei traciuni simple n a$ul diafizar, nainte de a imo iliza mem rul ntr-o atel pro!izorie. *ac la ni!elul tegumentului e$ist o plag ntins, e$ist posi ilitatea ca fractura s fie desc/is i n acest caz plaga !a fi pansat, mem rul !a fi imo ilizat pe o atel radiotransparent i se !a institui un tratament intra!enos cu anti iotice, precum i tratament antigangrenos i antitetanic. Se !or cuta sistematic e!entualele complicaii !asculare prin e$aminarea prezenei pulsului distal i aprecierea coloraiei si temperaturii e$tremitilor, precum i prezena complicaiilor ner!oase, prin testarea motricitii i sensi ilitii distale a mem rului fracturat. 7iagnosticul radiologic Se !or efectua cel puin dou radiografii 5de faa i de profil6, iar e$plorarea osului traumatizat !a cuprinde i e$tremitile epifizare, pentru a depista o e!entual fractur asociat articular. Ailanul radiografic confirm diagnosticul, preciz'nd traiectul de fractur i prezena deplasrii fragmentelor. Se !or inspecta i esuturile moi, care pot arta modificrile esuturilor celulare su cutanate 5edemul traumatic6 sau prezena /ematoamelor compresi!e. Patologia traumatic diafizar a oaselor lungi recurge rar la alte metode de in!estigaie mai moderne, precum tomodensitometria sau rezonana magnetic nuclear. *e asemenea, suspiciunea prezenei unui /ematom compresi! poate (ustifica efectuarea unei ecografii. Pentru confirmarea diagnosticului.
&/oluie
1)
#onsolidarea unei fracturi dureaz n medie "-7 luni n a sena complicaiilor. *in punct de !edere radiologic, consolidarea este terminat c'nd densitatea zonei fracturare este asemntoare cu cea a osului sntos, situat la distan de focar. Studiile recente ecografice pot urmri n timp maturarea calusului diafizar, prin aprecierea densitii i a e!oluiei structurii acestuia. Patologia consolidrii fracturilor poate fi e$primat printr-o nt'rziere tranzitorie n consolidare 5n cazul !'rstnicilor, osteoporozei6 sau prin apariia unui calus /ipertrofic datorit unei osteogeneze perifracturare indus de e$emplu de administrarea de cortizon. Persistena calusului /ipertrofic periostal poate fi determinat i de micromicrile de tip angular, care apar ntre fragmentele osoase. 1.8. Complicaiile fracturilor
1.8.1. Complicaii
imediate
Deziunile cutanate influeneaz negati! prognosticul fracturii, deoarece conduce la apariia infeciei focarului. *esc/iderea focarului de fractur reprezint leziunea cea mai gra!. #ontuzia cutanat este dificil de recunoscut din punct de !edere clinic i poate e!olua ctre o escar secundar. *ecolarea tegumentar 5a!ulsia6 creeaz un /ematom su cutanat cu risc de necroza isc/emic cutanata i de desc/idere secundar a focarului de fractur. Deziunile musculo-periostale sunt !aria ile i pot conduce, n funcie de gra!itate, la isc/emie osoas cu compromiterea consolidrii, isc/emie cutanat sau a mem relor prin suprimarea circulaiei colaterale. Deziunile !asculare gra!e sunt reprezentate de secionarea complet sau ruptura su ad!enticial a arterei cu trom oza secundar, care necesit resta ilirea de urgen a continuitii !asculare, dup sta ilizarea focarului de fractur. Deziunile ner!oase nsoesc frec!ent leziunile !asculare, iar ner!ul poate fi supus unei compresii, contuzii, rupturi sau elongaii. Sutura ner!ului tre uie realizat numai dup sta ilizarea c/irurgical a focarului de fractur.
1.8.2. Complicaii
secundare
Infecia secundar poate fi acut i n acest caz tratamentul tre uie instituit precoce 5de ridare, e$cizie larg a esuturilor infectate i necrozate, drena( aspirati! i anti ioterapie6 sau poate fi torpid, datorit unei anti ioterapii necorespunztoare. Sindroamele isc/emice ale lo(elor sunt descrise la mem rele superioare 5sindromul Bolkmann6 si inferioare, a!'nd ca sediu de elecie ante ratul i gam a. Do(ele musculare de la acest ni!el sunt
1.
ine$tensi ile i de aceea apariia edemului !a antrena rapid o diminuare p'n la dispariia !ascularizaiei ner!ilor i fi rei musculare. *ac apar semnele clinice ale acestui sindrom 5durere, induraie, deficit senziti!o-motor6, se !a msura presiunea tisular 5interstiial6 i se !or efectua de urgen apone!rotomii largi de decomprimare a lo(elor musculare. #omplicaiile em olice sunt mai frec!ente n cazul fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale mem relor inferioare. )iscul trom ozei !enoase i a em oliei pulmonare (ustific tratamentul anticoagulant pre!enti! n cazul pacienilor care prezint risc trom o-em olic 5o ezitate, prezena !aricelor, imo ilizarea prelungit la pat6. +m olia gras este mai rar i apare n cazul pacienilor cu fracturi de femur i ti ie, dac acetia sunt imo ilizai intempesti!. *eplasrile secundare apar n cazul fracturilor insta ile, tratate incorect ortopedic sau c/irurgical. ?ecroza cutanat poate apare n zonele cu contuzii sau decolri ale tegumentului sau n cazul unei deplasri secundare su gips cu apariia ulterioar a escarelor. In aceste cazuri este necesar un tratament c/irurgical de acoperire cu lam ouri cutanate. #omplicaiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de nglo area unui trunc/i ner!os ntr-un calus !oluminos i apar frec!ent n teritoriul ner!ului radial, dup o fractur diafizar /umeral.
1.8.3. Complicaii
tardi/e
8ntrzierile de consolidare sunt datorate unei imo ilizri insuficiente a focarului de fractur. *in punct de !edere clinic remarcm mo ilitatea focarului de fractur, apariia durerilor la imo ilizare i prezena semnelor inflamatorii locale, iar din punct de !edere radiologic calusul este sla !izi il. )seudartrozele aseptice reprezint a sena definiti! a consolidrii, ceea ce duce la crearea unei articulaii false 5pseudoarticulaie6. Da ni!elul focarului de fractur e$ist o mo ilitate persistent, dureroas, dar semnele inflamatorii locale lipsesc. *in punct de !edere radiologic, remarcm prezena unui spaiu interfragmentar, traiectul de fractur fiind nc !izi il. Pseudartrozele apar in cazul fracturilor multifragmentare, cominuti!e, cu mare deplasare sau n cazul unei erori terapeutice 5manipulri repetate n cursul tratamentului ortopedic, deperiostri e$cesi!e, reduceri insuficiente6. Calusul /icios apare n fracturile care s-au consolidat n poziie !icioas datorit unei reduceri incomplete sau unei deplasri secundare. *ac localizarea calusului !icios este la ni!elul ante ratului, este limitat prono-supinaia, iar la ni!elul mem relor inferioare este modificat a$ul mecanic, ceea ce poate conduce la apariia artrozei la ni!elul articulaiilor n!ecinate.
2-
.nfecia tardi/ Pseudartrozele infectate asociaz dou complicaii e!oluti!e ma(ore 5infecia i neconsolidarea6 i sunt tratate prin sta ilizarea focarului de pseudartroz, du lat de asanarea focarului osteitic. Osteitele reprezint infecii osoase cronice care e!olueaz la ni!elul unui focar de fractura de(a consolidat. 1ratamentul are drept scop eradicarea procesului septic.
1.8.4. Tratamentul
fracturilor diafizare
O iecti!ul comun al diferitelor metode de tratament al fracturilor diafizare este o inerea consolidrii fr apariia complicaiilor, resta ilirea funciei segmentului i reducerea incapacitii de munc i a sec/elelor funcionale. Tratamentul ortopedic +$tensia continu necesit o ro transosoas montat percutan, distal de focar, fi$at la o potcoa! la captul creia se suspend o greutate care realizeaz o traciune permanent. +$tensia continu se folosete n cazul polifracturilor i politraumatismelor, c'nd pacientul este spitalizat pe o perioad lung de timp. 3etoda Ao/ler presupune reducerea manual sau pe o atel, urmat de o imo ilizare ntr-un aparat gipsat mulat. Pentru a asigura sta ilitatea reducerii, articulaiile adiacente sunt de asemenea imo ilizate n aparatul gipsat. Incon!enientul ma(or al acestei te/nici este imo ilizarea prelungit a articulaiilor, care fa!orizeaz staza !enoas prin a sena contraciilor musculare, ceea ce e$plic frec!ena crescut a trom ofle itelor mem rului inferior, precum i apariia redorilor articulare, amiotrofiei i tul urrilor trofice. Pentru a e!ita apariia redorilor articulare, se pot plasa dou roe transosoase percutanate la distana de focarul de fractur n zonele metafizare 5pro$imal i distal6 i apoi roele se !or nglo a n aparatul gipsat. &ceasta metod, aplica il fracturilor de gam a i fracturilor insta ile ale epifizei distale radiale, se numete traciune ipolar di!ergent. Tratamentul chirurgical cuprinde dou concepii ma(ore4 osteosinteza rigid cu plac sau fi$ator static ce conduce la formarea unui calus endostal i realizeaz o reconstrucie osoas prin remodela( osteonal. Osteosinteza elastic cu roe sau ti(e centromedulare are deza!anta(ul ca lezeaz !asele endomedulare, dar conduce la formarea unui calus periferic periostic i la reluarea precoce a stimulrilor mecanice a$iale fa!ora ile reconstruciei osteonale. Osteosinteza intern cu focar desc/is Euru urile sunt indicate n fracturile spiroide sau o lice lungi. Plcile cu uru uri sunt implante rigide, folosite n cazul fracturilor trans!ersale sau cu cominuie minim. #ompresiunea focarului de fractur este realizat prin utilizarea plcilor autocompresi!e.
21
Osteosinteza intern cu focar nc/is folosete implante 5 roe, ti(e6 introduse n canalul medular la ni!elul epifizei, la distana de focarul de fractur diafizar. Aroele elastice centromedulare sunt frec!ent folosite n fracturile diafizei /umerale 1i(ele centromedulare rigide 5Kuntsc/er, @rosse, Kempf6 se introduc n canalul medular cu a(utorul aleza(ului 5care realizeaz cali rarea poriunii medii a canalului medular, ceea ce conduce la o mai una sta ilizare a monta(ului6. #aracterul insta il al focarului de fractur (ustific folosirea z!oririi ti(ei cu a(utorul uru urilor introduse pro$imal i distal. &cest lucru permite controlul simultan 5 locarea6 al telescoprii i rotaiei fragmentelor. *inamizarea reprezint transformarea monta(ului static z!or't ntr-un monta( dinamic, prin a laia unuia dintre uru uri, ceea ce fa!orizeaz corticalizarea calusului prin solicitrile mecanice de ncrcare n timpul mersului. Osteosinteza e$tern cu fi$ator :i$atorul este o metod de imo ilizare e$tern care utilizeaz fie filetate de diametre !aria ile, introduse percutan n cele dou fragmente osoase. &ceste fie sunt solidarizate ntre ele i permit reducerea i imo ilizarea focarului de fractur. Indicaia clasic a fi$atorului e$tern este fractura desc/is cu leziuni ntinse ale tegumentului, dar acesta poate fi folosit i n cazul fracturilor cominuti!e inc/ise, fracturilor diafizare cu complicaii !asculare sau ner!oase i al fracturilor infectate secundar. )ezumatul unitii de curs 1ratamentul ortopedico-c/irurgical al afeciunilor aparatului locomotor ia n consideraie factori care in de rezistena mecanic a osului i procesele de reparare a esuturilor, mi(loacele folosite fiind di!erse, n funcie de tipul leziunii i gra!itatea acesteia, urmrindu-se o c't mai un fi$are a esuturilor lezate i o realiniere a acestora, respect'ndu-le a$ele anatomice.
22
Unitatea de curs 2.
Rolul 1i importana 9inetoterapiei n recuperarea
afeciunilor traumatice 1i ortopedice ale aparatului locomotor Scopul unitii de curs )ele!area importanei tratamentului kinetoterapeutic n refacerea funcionalitii segmentului lezat. O iecti!ele operaionale ". Prezentarea parametrilor generali care g/ideaz tratamentul kinetoterapeutic %. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic <. Prezentarea caracteristicilor organizrii unei edine de tratament kinetoterapeutic #uprinsul unitii de curs Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor este un proces comple$ condus n funcie de tipul afeciunii, caracteristicile morfo-funcionale indi!iduale, gradul de afectare a esuturilor. 2.1. $rganizarea programului de 9inetoterapie n afeciunile traumatice 1i ortopedice ale aparatului locomotor 2n alctuirea programelor de recuperare se iau n considerare o serie de parametri generali i locali.
2.1.1. )arametri
generali
)arametrii generali de cea mai mare nsemntate snt 4 a) Tipul i specificul deficienei. *iagnosticul medical complet al afeciunii i localizrii traseaz primele (aloane generale ale programelor. )ecuperarea postoperatorie difer la traumatizai, la reumatici i la encefalopai. b) Durata bolii i a recuperrii. 1ipul afeciunii impune durate di!erse de recuperare si deci alctuirea unui plan de aciune pe ntinderi !aria ile. c) Vrsta deficientului * indicaii generale asupra naturii programelor de recuperare. Da copii se reco mand imitaii i (ocuri, la aduli si adolesceni F gimnastic, ergoterapie i sport. d) Capacitatea fizic general Indic intensitatea programelor de recuperare si se determin cu a(utorul testelor asupra consumului de Oi n efort, asupra dinamometriei si ergometriei. *up testarea capacitii ma$imale, se alctuiesc programe care solicit <CFGCH din fora muscular. @ro/mal i ,aliki consider c, de e$emplu, pentru paraplegici, programele care
2"
solicit ,:; din capacitatea funcional dau un randament ma+im! Da #entrul de rea ilitare din Konstancin 5Polonia6 se consider c intensitatea optim este de GCH. e) Profesiunea i ramura de sport &u un important rol orientati!, programele de recuperare urm'nd s se alctuiasc n !ederea resta ilirii condiiilor optime de munc specifice. Programul de recuperare al unui muncitor manual este mai ndelungat dec't al unui intelectual- de asemenea, acela al unui atlet comparati! cu al unui trgtor de tir. 2n raport cu !'rsta, distana de la inter!enie i starea general a deficientului, programul zilnic de lucru poate !aria ntre % si ; ore. *in acest punct de !edere, olna!ii se pot mpri n trei grupe 4 puternici, care lucreaz ; ore zilnic mijlocii, care lucreaz 7 ore zilnic slabi, care lucreaz % ore zilnic. olna!ilor n aceste trei categorii, se face pe aza unui e$amen medical
2ncadrarea
completat cu testri asupra capacitii funcionale la efort 5consum O % , ergografie, dinamometrie etc.6. Programul zilnic al olna!ilor Isla iJ poate fi alctuit, de e$emplu, dintr-o edin de gimnastic respiratorie 5care poate a(unge la <C min., dac afeciunea principal este respiratorie6, o edin de e$erciii fizice terapeutice selecti!e 57CFGC min.6 i o edin de ergoterapie 5<C min.6. Da programul olna!ilor Imi(lociiJ si al celor Iputer niciJ se pot aduga edine de sport i dans. )arametri locali Parametrii locali ce tre uie luai n considerare snt urmtorii 4 a6 Scopul scopurile recuperrii 2n mare, programele se alctuiesc pentru dou grupe mari de deficieni. 5 prima grup n care se ncadreaz acei deficieni care nu rmn cu leziuni definiti/e i la care scopul este acela de a m unti progresi! funcia, p'n la re!enirea la normal. 5 n a doua grup se ncadreaz acei deficieni care rmn cu leziuni organice sau funcionale definiti/e i la care scopul este acela de a fa!oriza crearea unor mecanisme de compensare care s nlocuiasc, cu ma$imum de randament, or ganele sau funciile pierdute. Programele de reeducare se alctuiesc conform tipului i specificului afeciunii. %copul prim al recuperrii este acela de a ridica ct mai precoce deficientul n poziie ortostatic i de a-i oferi posi ilitatea de micare n aceast poziie 5KKK6. Imo ilizarea la pat - implicit clinostatismul - agra!eaz situaia general a deficientului, fa!oriz'nd instalarea
2'
stazei !enoase generalizate 5n special n sistemul !enos ca!6 i a tuturor complicaiilor ce rezult din aceasta 5edeme i tul urri trofice ale mem relor, fle otrom oze etc.6. Simpla ridicare n poziie ortostatic, dei influeneaz fa!ora il circulaia !enoas de ntoarcere, nu este suficient. 2n lipsa micrilor, n teritoriul !enos situat su planul atrial, se face simit aciunea acceleraiei gra!itaionale asupra patului !ascular. *ei parial compensat de o cretere tensional n patul !ascular arterial, acceleraia gra!itaional influeneaz defa!ora il /emodinamica !enoas, n special a trenului inferior 5centur pel!in, mem re inferioare6. 2n cazurile n care deficienii prezint leziuni, cu tot corolarul lor de tul urri trofice, la ni!elul mem relor inferioare, aceast influen defa!ora il este i mai marcat. *ac ns, dup ridicarea n poziie ortostatic, se ncep c't mai precoce posi il i e$erciiile de deam ulare, /emodinamica !enoas este e!ident ameliorat. 3o ilizarea segmentelor prin micri, contracia musculaturii sc/eletice, c't i modificrile presiunilor intraa dominale i intratoracice 5ca urmare a noilor condiii respiratorii solicitate de micri6 atrag o acti!are a circulaiei de ntoarcere. 1radus n termenii fiziologiei !asculare, se poate arta c, n clinostatism, presiunea !enoas scade, de la periferie spre inim, de la "GC mm =%O, la G mm col =%O la !enele mari 5ca!e6, gradient de presiune suficient pentru a asigura circu laia de ntoarcere, gradient care, n condiiile unei respiraii profunde, crete de la "GC mm = %O, p'n la %%G mm =%O, prin reculul esutului pulmonar. 2n ortostatism, s'ngele are tendina s se acumuleze n poriunile decli!e i mai distensi ile ale patului !ascular !enos, su aciunea presiunii /idrostatice i atmosferice. &stfel, presiunea !enoas crete i este egal cu greutatea coloanei de s'nge, considerat de la ni!elul !enei i p'n la ni!elul atriului drept. *e e$emplu, la picioare aceasta este de LC mm = %O, situaie pe care o nt'lnim n mo ilizarea la marginea patului. 2n timpul mersului, aceast presiune scade ns la %% mm =%O datorit aciunii Ipompei musculareJ, puse n funciune prin mo ilizarea acti! a mem relor inferioare. %copurile secundare ale recuperrii sunt legate de pre!enirea apariiei tul urrilor posttraumatice sau postoperatorii locale, care pot contri ui la ncetinirea ritmului de !indecare. &ceste tul urri sunt 4 edemul, /ipotrofia muscular i redoarea articular. "6 Combaterea edemului se realizeaz prin4 - posturri4 meninerea mem rului n poziie decli! 51rendelen urg6, adic ridicat i suspendat pe atele sau earfe- drena( !eno-limfatic4 faciliteaz mo ilizarea i resor ia lic/idelor e$cedentare din spaiile interstiiale- contracii acti!e 5pompa muscular6, care faciliteaz circulaia de ntoarcere. *6 <ipotrofia muscular se com ate n special prin contracii izometrice de scurt durat 5G-; secunde6, rapid eficiente, dup prerea autorului, dac sunt nglo ate n te/nici :?P.
2,
<6 Dupta contra redorilor articulare se azeaz pe mo ilizri articulare precoce, te/nici de terapie manual. b) Caracteristicile morfo!funcionale ale segmentului interesat. :iecare leziune i fiecare segment are propriile caracteristici morfo-funcionale. Orientarea programelor de recuperare !a fi deci, diferit n cazul unei co$artroze, al unei sino!ite de genunc/i sau al unui picior paralitic. c) Posibilitile de percepie (oac de asemenea un rol important i tre uie ine cunoscute. +ste, de e$emplu, inutil 5dup unii autori4 #l. Aaciu6 s se aplice stimulri manuale la olna!ii care prezint tul urri de percepie. #oncepiile mai noi ale recuperrii neurologice afirm contrariul4 c/iar dac e$ist aceste tul urri de percepie e$ist, nu tre uie s se renune la stimularea manual, care se poate realiza cu !izualizarea micrilor de ctre pacient. d) Tipul inter"eniei c#irurgicale efectuate difereniaz de asemenea, n special ca durat a etapelor, programele de recuperare. *e e$emplu, n cazul unei co$artroze, altfel se !or alctui programele de recuperare dup o dener!are, dup o osteotomie intertro/anterian, dup o inter!enie de dega(are muscular total, dup o artrodez sau dup o artroplastie. +alonarea acestor programe ine cont de e!oluia postoperatorie a olna!ului, at't local, c't i general. 2n cazul unei e!oluii normale, principalele etape, n mare, snt urmtoarele 4 "6 n primele *5 de ore dup operaie, olna!ul rm'ne de o icei imo ilizat la pat, cu segmentul operat n poziie procli!, pentru pre!enirea apariiei edemelor postoperatorii. 2n aceast etap, n care olna!ul se afl nc su efectele anesteziei i medicaiei antalgice, adesea supus drena(ului de aspiraie postoperatorie, c'nd regiunea operat este sensi il, nu se recomand nici un fel de e$erciiu. *6 dup *5 de ore, drena(ul aspirati! se ridic i se sc/im pansamentul. *in acest moment se ncep programele de gimnastic general i respiratorie, contraciile izometrice i, atunci c'nd este indicat, posturile alternante. ,6 dup 5= de ore , dac segmentul nu este imo ilizat n aparat gipsat, se ncep micrile acti!e i pasi!e. 56 dup >?"5 zile se scot firele i se pot ncerca micrile acti!e cu rezisten. 06 dup cicatrizarea plgii i ridicarea ultimului pansament, se trece la programele de recuperare mai comple$e.
26
*in punct de !edere al diferenierilor dup tipul de inter!enie practicat, olna!ii se pot mpri, n mare, n urmtoarele patru grupe 4 - olna!i supui unor inter!enii care nu au necesitat osteosinteze olna!i cu osteosinteze sta ile care nu impun imo ilizare postoperatorie n aparat olna!i cu osteosinteze relati!e sau osteoplastii largi, care impun imo ilizarea gipsatpostoperatorie n aparate gipsate pe perioade de timp diferite - olna!i cu artrodeze 5inter!enii care urmresc fi$area definiti! a unei articulaii6. Pentru primele dou categorii de olna!i, etapele de recuperare mai sus prezentate rm'n, n ma(oritatea cazurilor, !ala ile. Pentru celelalte dou categorii ns, etapele se prelungesc fortuit, datorit imo ilizrii, at't c't este necesar, i se insist asupra gimnasticii generale i respiratorii. 2n cazul n care n cursul e!oluiei postoperatorii apar unele complicaii, fie locale 5/emartroze, /ematoame, infecii, necroze i de/iscene ale plgii, fle otrom oze etc.6, fie generale 5stri fe rile, complicaii pulmonare, urinare, digesti!e, cardio!asculare etc.6, etapele se modific n raport cu gra!itatea complicaiei. 2.2. Caracteristici generale ale 1edinei de tratament 9inetoterapeutic *urata unei edine de kinetoterapie este de 7CF7G minute, dintre care 4 "C minute nclzire, %CF%G minute partea fundamental i "C minute nc/eiere. )rogramele au un caracter indi/idual i cuprind e$erciii adaptate fiecrui caz n parte, conform antecedentelor deficientului, strii lui generale i locale, e!oluiei pro a ile i scopului social urmrit. Programele tre uie presrate cu numeroase e$erciii respiratorii, care antreneaz participarea ampl a ntregului tren superior, e$piraiile fc'ndu-se cu for i zgomot. +lementele e$erciiilor respiratorii reprezint pauze care asigur un efect ma$imal, deoarece, fiind e$erciii simetrice, de!in forme de Irepaus acti!J 5Seceno!6. *at fiind comple$itatea programelor indi!iduale i necesarul de timp de lucru cu fiecare caz, un kinetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de "CF"% olna!i n cadrul programului su zilnic de munc. Prezena unui numr mai mare de T&%T@R.A& FBCCD.$CAA& olna!i atrage o scdere at't a calitii actelor de recuperare, c't i a timpului alocat fiecrui caz.
2!
)ezultatele programelor de recuperare se testeaz sptm'nal, prin metode de e$plorare i e!aluare proprii kinetoterapiei sau complementare. #ele mai accesi ile unui kinetoterapeut sunt metodele ilanului articular i ilanului muscular. 2n funcie de natura leziunii, de diagnosticul funcional i de reinseria socio-profesional urmrit, se impune, de cele mai multe ori utilizarea i altor metode, precum i a testrii glo ale a segmentului afectat n cadrul unor gesturi caracteristice profesiunii sau ocupaiilor pacientului. *e foarte mare importan pentru recuperare este i reantrenarea olna!ului la efort, realizat spre finalul perioadei de recuperare. *e e$emplu, olna!ul este supus unei pro e contracronometru, care const n parcurgerea unui traseu fi$, cu o serie de o stacole pe parcurs. Da comanda kinetoterapeutului, care ncepe s cronometreze, olna!ul se scoal din pat, m rac /alatul, ncal papucii, desc/ide ua salonului, iese pe culoar, aprinde lumina, desc/ide fereastra, urc i co oar c'te!a trepte, face slalom printre c'te!a scaune aezate n ir, se aeaz pe ultimul scaun, st % secunde, se ridic, ocolete o mas, re!ine spre salon nc/iz'nd fereastra i sting'nd lumina, desc/ide ua salonului, scoate /alatul, las papucii i se culc n pat. 1raseul rm'n'nd identic, timpul necesar pentru a se realiza toate aceste micri /a ituale reprezint un test care, o iecti!eaz sptm'n, de sptm'n, progresele olna!ului. 2.3. )rincipii ale aplicrii e+erciiului fizic terapeutic Partea general a lucrrii nu poate fi nc/eiat fr o adaptare la specificul afeciunilor aparatului locomotor a principiilor, mi(loacelor i metodelor de aplicare a e$erciiilor fizice n general. a6 )rincipii E)rimum non nocereFG principiul de az al oricrui tratament medical, !ec/i c't tiina medical, este aplica il i n kinetoterapie i se refer la a nu aplica un tratament dec't cu sigurana de a m unti starea sntii pacientului i niciodat, su moti!area de a face ru. 2n domeniul aplicrii e$erciiului fizic n scop terapeutic, responsa ilitatea se mparte ntre medicul c/irurg ortoped i kinetoterapeut. Pentru c aza tratamentului o constituie e$erciiul fizic condus i aplicat de kinetoterapeut, acestuia i re!ine o parte important de responsa ilitate. +l este n permanent legtur cu olna!ul, dozeaz intensitatea tratamentului, urmrete progresele, cola oreaz permanent cu medicul, n seciile de ortopedie, cola orarea dintre medicul c/irurg i kinetoterapeut tre uie e$tins la ma$imum. Kinetoterapeutul tre uie s ai cunotine c't mai temeinice de aplicare a e$erciiului fizic ca tratament medical i ortopedic i tre uie s dea do!ad de tact, de nelegere i apropiere sufleteasc pentru a c'tiga ncrederea olna!ului n mi(loacele de tratament.
2)
2mpreun cu medicul, decide ntreruperea temporar sau nc/eierea tratamentului. #ele mai frec!ente simptoame, care ne a!ertizeaz asupra consecinelor negati!e ale tratamentului sunt 4 durerea, creterea cantitii de lic/id intraarticular, creterea temperaturii locale. 7urerea - manifestare aproape nelipsit c'nd este !or a de inter!enie c/irurgical - tre uie interpretat, n primul r'nd, n funcie de localizarea ei, de cauz, de intensitate, de momentul apariiei etc. 2n general, durerea determin contraindicarea tratamentului prin e$erciiul fizic. &pariia durerii o lig la reducerea efortului p'n la suprimarea lui 5mai ales dac durerea este de tip inflamatorK6. 1ratamentul de recuperare nceput la momentul oportun i ine condus nu tre uie s pro!oace durere, aceasta trd'nd, de o icei depirea pragului terapeutic util. *e regul, aceast durere poate disprea c/iar de la o edin la alta. 3ai periculoas este durerea care persist sau crete de la o edin la alta, caz n care reducerea ritmului, ori c/iar ntreruperea temporar a programului recuperator, se impune. Da dispariia durerii, lec iile se reiau de la un ni!el redus, urmrindu-se cu cea mai mare atenie gradarea efortului. Pragul durerii poate fi totui depit uneori - cu pru den, ineneles, mai ales n redorile articulare dup imo ilizri prelungite, n care continuitatea osoas este asigurat 5dup consolidarea fracturilor sau osteotomiilor6. #u asentimentul i participarea inter!enii secundare. 2n cazul utilizrii e$erciiilor de tonifiere muscular, olna!ul tre uie a!ertizat de posi ilitatea apariiei unor dureri musculare de tipul Ife rei musculare0. Kinetoterapeutul tre uie ns s tie s fac, n aceste situaii, diagnosticul diferenial ntre acest tip de durere, care nu necesit inter!enii speciale i durerea aprut, e!entual, din cauza unei manipulri greite a structurilor afectate5KKK6 i care are ca su strat contractura muscular reacti!, caz n care se impune reanalizarea situaiei i depistarea cauzelor 5dezalinieri osoase, inflamaii musculareMligamentareMtendinoaseMarticulare etc.6. )rincipiul precocitii tratamentului! 1ratamentul de recuperare funcional tre uie nceput c't mai de!reme cu putin, nt'rzierea atrage dup sine prelungirea duratei tratamentului, cu rezultate mai nesigure. 3icrile se ncep imediat ce starea de sntate permite 5efectele anesteziei au trecut, iar e!oluia local a plgii este satisfctoare6. *up inter!eniile cu anestezii locale sau ra/ianestezii, aceasta este posi il c/iar de a doua zi - n cazurile operate cu anestezie general, dup c'te!a zile. +$erciiile indicate n aceast perioad se adreseaz e$tremitilor segmentului lezat, dac nu snt imo ilizate n aparat gipsat, segmentului analog sntos i ntregului organism. Pentru segmentul lezat, e$erciiile se !or limita la contracii statice i e$erciii dinamice e$ecutate cu pruden. 1ratamentul tre uie nceput cu precocitate i pentru a se pre!eni apariia si fi$area di!erselor compensri !icioase, mai frec!ente la mers i ca atitudine corporal. Suplinirea unor mi cri cu
2.
olna!ului, la care se adaug
e$periena kinetoterapeutului, aceast forare a articulaiei poate ndeprta, deseori, iminena unei
a(utorul segmentelor n!ecinate, impus de necesitatea mena(rii segmentului n cauz, se datoreaz fie lipsei de for i mo ilitate, fie durerilor. Prin reluarea la !reme a deprinderilor corecte se pre!in asemenea compensri sau se nltur, e!it'ndu-se transformarea lor n deprinderi motrice defectuoase, care se terg cu mare dificultate, menin'ndu-se mult timp dup rec'tigarea integral a micrilor.
)rincipiul gradrii efortului! 2n kinetoterapie, gradarea efortului este o ligatorie i de importan /otr'toare. #u toate c inter!enia c/irurgical afecteaz numai un segment al corpului, ea are drept consecin scoaterea olna!ului din acti!itatea zilnic o inuit. 8rmrile inter!eniei i ale afeciunii care a necesitat inter!enia nu pot fi ndeprtate dec't treptat. Pornind de la limita inferioar a posi ilitilor normale, uneori de la zero, solicitarea capacitii funcionale a segmentului afectat crete zi de zi, pentru a-" reintegra n final n comple$ul de micri cotidiene normale. *epirea ni!elului funcional de moment este cea mai mare greeal n kinetoterapie, ea put'nd s nt'rzie !indecarea. +fortul localizat la segmentul afectat tre uie s urmeze o cur uor ascendent, at't n cadrul unei edine, ct i de-a lungul ntregii perioade de tratament. Pentru a o ine nsntoirea n cel mai scurt timp, aceast cur tre uie s se situeze c't mai aproape de limita superioar a posi ilitilor funcionale din momentul respecti!. 1recerile de la uor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la com pus, reprezint reguli riguroase. Se ncepe cu e$erciii elementare, dintre cele mai uoare, trec'ndu-se apoi la e$erciii mai comple$e i din ce n ce mai grele, solicitarea segmentului respecti! amplific'ndu-se progresi!. *ac este posi il, se urmrete c/iar depirea ni!elului calitilor fizice anterioare inter!eniei c/irurgicale i deprinderea practicrii e$erciiului fizic general i terapeutic. )rincipiul continurii tratamentului pn la recuperarea integral! 1ratamentul prin kinetoterapie este, n mod o inuit, de lung durat, ntr- o msur mai mare dec't la oricare alt tratament medical. 2ntreruperile au ca urmare nu numai prelungirea e!oluiei proceselor de !indecare, ci i un important regres , care este proporional cu durata ntreruperii. 1endina de degradare a calitilor fizice de(a reduse este fireasc i se manifest ntr-un ritm rapid. :uncion'nd fr un ni!el de sntate satisfctor, un segment al corpului se poate degrada, uneori, ire!ersi il. 1ratamentul prin kinetoterapie tre uie continuat p'n la refacerea total a calitilor fizice 5n primul r'nd fora i mo ilitatea6. Programul nu se ntrerupe p'n la reluarea acti!itii de munc i de !ia normal. )rincipiul indi/idualizrii tratamentului!
"-
*i!ersitatea localizrii, !arietatea afeciunilor i a inter!eniilor c/irurgicale i nenumratele forme de reacii ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie o lig la o strict indi!idualizare. 2n aceast pri!in, kinetoterapia se aseamn cu oricare alt tratament medical. Instituirea tratamentului tre uie s in seama de o serie ntreag de factori, fie care de importan ma(or, ce se pot mpri n urmtoarele categorii 4 a) $actori legai de persoana bolna"ului
2nainte de orice, olna!ul tre uie cunoscut temeinic, iar tratamentul tre uie indi!i dualizat pe aza datelor personale. 1ratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, c/iar atunci c'nd e$erciiile fizice folosite sunt analitice. +fectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor marilor funciuni. Suprimarea rutal a independenei de micare, imposi ilitatea ndeplinirii o ligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra psi/icului olna!ului. Imo ilizarea uneori ndelungat, incertitudinea fireasc referitoare la e!oluia olii fac necesar apropierea de olna!, c'tigarea ncrederii acestuia, ceea ce se realizeaz, mai ales, prin o inerea unor rezultate, fie c/iar relati!e, nc dup primele edine de tratament. Bolnavii obinuii cu practica exerciiului fizic n mod organizat, particip cu, incompara il, mai mult succes la tratamentul prin kinetoterapie, a!'nd un aparat locomotor mai ine dez!oltat i nelegerea mai cuprinztoare a micrii i a efectelor ei. +i tiu s-si concentreze mai ine for ele, au !oina mai educat i tiu s se odi/neasc ntr-un timp mai scurt. Posibilitile intelectuale ale bolnavului (oac de asemenea un rol important n succesul recuperrii. 8n ni!el intelectual mai ridicat presupune o serie de cunotine din domeniul anatomiei i fiziologiei sau posi ilitatea nsuirii acestora, ceea ce constituie o premis fa!ora il n cola orarea cuplului olna!-kinetoterapeut. Sexul bolnavului poate condiiona durata tratamentului, prin deose irile specifice referitoare la calitile fizice. 3o ilitatea se recapt mult mai uor la femei, iar fora la r ai. Vrsta reprezint un alt factor legat de olna!, cu influene aprecia ile asupra duratei recuperrii. Da copii i la tineri, rezultatele sunt mai sigure i se o in mai uor, spre deose ire de cei !'rstnici, la care !indecarea este mult mai ane!oioas. b) $actori generai de natura inter"eniei c#irurgicale . +!oluia tratamentului de recuperare este n str'ns relaie cu inter!enia c/irurgical. @radul acesteia, te/nica aleas, localizarea, imo ilizarea pre- i postoperatorie determin durata i rezultatele recuperrii funcionale.
"1
&tunci c'nd inter!enia c/irurgical intereseaz numai sistemul osos, !indecarea este, n ma(oritatea cazurilor, total, fr urmri, iar rec'tigarea calitilor fizice pretinde o perioad de timp relati! scurt, dup consolidarea leziunilor. Docalizarea inter!eniei c/irurgicale la ni!elul articulaiilor 5pri moi, ligamente, capsul, sino!ie6 determin o recuperare mai ane!oioas i uneori c/iar incomplet. Inter!eniile c/irurgicale localizate pe muc/i, tendoane sunt cele mai dificile de recuperat, impun o imo ilizare i un tratament fizioterapie i de recuperare de lung durat. 2n sf'rit, particularitile localizrii anatomice a inter!eniei determin uneori net durata i succesul recuperrii. &stfel, cotul rm'ne articulaia cea mai dificil, traumatisme le simple tratate ortopedic sau c/irurgical pretinz'nd n mod o inuit c'te!a luni de tratament, iar succesul afl'ndu-se deseori su semnul incertitudinii. 2ntre celelalte articulaii nu se poate sta ili o ordine a recepti!itii la tratamentul recuperator. *e o icei, articulaiile cu mobilitate mare beneficiaz de o rec1tigare rapid a acestei caliti. Da articulaiile la care fora este calitatea primordial 5articulaiile mem relor inferioare6, mobilitatea se recapt mai greu , aceasta fiind e$presia creterii elasticitii nu numai a prilor moi proprii articulaiei 5capsul articular, ligamente6, ci mai ales a tendoanelor i muc/ilor periarticulari 5de e$emplu 4 refacerea fle$iei dorsale a gleznei, creia i se opune lipsa de elasticitate a tricepsului sural n urma unei imo ilizri ndelungate n fle$ie plantar6. c) $actori determinai de calitatea tratamentului. 2n sf'rit, calitatea tratamentului medical aplicat este un factor determinant al duratei recuperrii, n sensul scurtrii sau prelungirii timpului necesar. Principalul mi(loc al recuperrii n afeciunile aparatului locomotor este e$erciiul fizic, su multiplele lui forme. ?umai prin practica e$erciiului fizic se pot recpta forma i calitile unui segment afectat de imo ilizare prelungit sau de un tratament medical prea ndelungat. 3o ilitatea unei articulaii este recupera il numai prin micri cu ampli tudine cresc'nd, din ce n ce mai apropiat de normal, iar atonia i atrofia muscular nu pot fi com tute dec't prin e$erciii cu rezisten din ce n ce mai mare. )ezumatul unitii de curs 1ratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, c/iar atunci c'nd e$erciiile fizice folosite sunt analitice. +fectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor marilor funciuni. Suprimarea rutal a independenei de micare, imposi ilitatea ndeplinirii o ligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra strii funcionale a ntregului aparat locomotor.
"2
Unitatea de curs 3.
Afeciuni traumatice 1i ortopedice ale coloanei /ertebrale
Prezentarea afeciunilor ortopedico-traumatice mai frec!ent nt'lnite n practica kinetoterapeutului O iecti!ele operaionale ". 2nelegerea conte$tului patologic al traumatismelor coloanei !erte rale, %. Prezentarea procedeelor uzuale de tratament ortopedico-c/irurgical. <. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic i a c'tor!a din mi(loace #uprinsul unitii de curs )ecuperarea kinetoterapeutic n traumatismele coloanei !erte rale (oac un rol esenial n e!oluia i pre!enirea sec/elelor. 3.1. Fracturile coloanei /ertebrale
3.1.1. Traumatismele coloanei
cer/icale
2n ultimii ani s-au nregistrat progrese nota ile n ngri(irea traumatismelor coloanei. 2n primul r'nd acestea se datoreaz unei e!aluri mai aprofundate prin imagerie, graie tomografiei computerizate i rezonanei magnetice nucleare. Pe de alt parte, aceast e!oluie este consecuti! nfiinrii n rile a!ansate de uniti specializate de tratament pentru traumatizaii !erte rali. 1raumatismele ra/isului cer!ical ridic dou pro leme importante ce tre uie rezol!ate de ctre ortoped. Prima este o reducere precis a leziunilor osteo-articulare 5os-ligamente-disc6 urmat de o contenie 5fi$are-imo ilizare6 eficient pentru a e!ita suferina radiculo-medular suplimentar 5ulterioar traumatismului cauzal6. & doua pro lem de rezol!at este tratamentul leziunilor ner!oase asociate uneori leziunilor osteo-articulare. Fig!3 Traumatism prin hiperfle+ie!
""
.ncidena Preponderena se$ului masculin este net, fiind de >%H din cazuri 5ntr-un studiu pe L"N traumatisme !erte rale intre "L;"-"L>% al unui centru specializat din Aordeau$6. 2n ultimii ani ns, procentul femeilor a crescut 5datorit osteoporozei femeilor n !'rst si speranei de !ia mai ridicat6. :rec!ena ma$im 5G>H din cazuri6 se situeaz su 7C de ani, cu un .!'rf0 ntre %C-<C de ani. 1ipul de accident nclin net spre cele de circulaie 5;NH din cazuri, dintre care GGH de automo il6, accidentele de munc reprezint numai L,GH din cazuri, n timp ce defenestrrile furnizeaz <H din fracturile coloanei cer!icale. )aportat la populaie, n :rana se nregistreaz <G de fracturi de coloana cer!ical la " milion de locuitori, din care "> cazuri nsoite de tetraplegie 5paralizie a mem relor superioare i inferioare6.
,!"!"!"! Mecanisme de producere
O clasificare practic tre uie s faciliteze inelegerea mecanismelor de producere a leziunilor. Bectorii forei 5direcia6 cei mai frec!eni se afl n planul sagital 5antero-posterior6, n fle$ie sau e$tensie a coloanei cer!icale. Da acetia se adaug !ectori de rotaie, de nclinaie lateral sau de translaie. Sec!enele se pot succeda 5e$tensie-fle$ie sau in!ers6 n .lo!itura de ici0 5O/iplas/ in(ur96. Traumatismele n hiperfle+ie 5Fig! 36 rezult dintr-o decelerare rutal a corpului 5tamponare frontal n autoturism6, o lo!itura in regiunea occipital sau o cdere n !erte$. 2n aceste cazuri, r ia se loc/eaz pe stern. #oloana anterioar a ra/isului cer!ical este comprimat, n timp ce arcurile posterioare sunt solicitate n traciune. Primele se !or rupe mi(loacele de unire posterioare 5ligamentele interspinoase, capsula i ligamentele articulaiilor zigo-apofizare6. 2n acest caz a!em o entors enign sta il 5entorsaPlezare capsulo-ligamentar6. )uptura prii posterioare a discului inter!erte ral a ligamentului !erte ral comun posterior 5situat in canalul medular i care unete posterior corpii !erte rali ntre ei6 agra!eaz entorsa. #'nd aceasta coloana mi(locie cedeaz 5Fig!46 , !erte ra supraiacent 5de deasupra leziunii6 asculeaz nainte si antreneaz o su lu$aie a faetelor articulare 5dintre apofizele articulare6. &ceste entorse gra!e se datoreaz unei rupturi complete a tuturor elementelor 5capsula-ligament-disc6.
"'
Fig!4 %egmentul /ertebral mi#lociuH 'peretele /ertebral posterior ' cei doi pediculi - masi!ele articular
5
lamele !erte rale
*up traumatism, c'nd !erte rele pot re!eni spontan la poziia normal, radiografia standard nu prezint semne patologice. &ceasta face ca ele s treac neo ser!ate pentru un c/irurg nea!izat. Se consider c <C-GCH din deplasrile secundare ale coloanei cer!icale pro!in din ignorarea unei entorse gra!e.
",
"6
"!
Fig! = Criterii radiologice de entors gra/H "! decala# de ,mm al pereilor posteriori *! departare anormal a proceselor spinoase ,! descoperire I0:; a suprafeelor articulare 5! angularea I"0J a pereilor posteriori *impotri!, dou radiografii de profil n 0dinamic0 5n fle$ie i e$tensie6 pun n e!iden insta ilitatea. 3odificrile care apar sunt4 o distan mai mare ntre apofizele spinoase, alunecarea parial a corpului !erte ral spre anterior, pierderea paralelismului apofizelor articulare 5Fig! =6. #'nd fora de fle$ie este mai important, poate apare o lu$aie anterioara a !erte rei supraiacente, cu .ncalecarea0 ilaterala a faetelor articulare4 faeta superioar 0sare0 peste faeta inferioar. 2n cursul traumatismelor prin fle$ie, pot apare i fracturi ale apofizei odontoide, cu deplasare anterioar. *ac la mecanismul de /iperfle$ie se adaug o compresie !ertical, se produce o fractur a corpului !erte ral, o tasare cuneiform sau c/iar o fracturlu$aie numit de o icei 0tear-drop0, care este leziunea caracteristic a traumatismelor cer!icale. Fig! > Aeziune medular prin fle+ie!
3ecanismul leziunilor neuro-logice 5Fig! >6 rezid n elongaia mdu!ei n fle$ie, partea sa poste-rioar fiind cea mai alungit. )uptura .ade!rat0 a mdu!ei este rar 5"GH din cazuri6. +a se asociaz cu o compresie anterioar a fragmentului osos din corpul !erte ral sau cu o compresie prin /ernierea discului. &ceasta
")
compresie determin o isc/emie 5diminuarea p'n' la dispariia flu$ului sang!in6 a !aselor medulare anterioare. 2n practic, ndeprtarea c/irurgical a compresiunii anterioare permite limitarea leziunilor legate de isc/emie. &ceasta constituie caracteristica de urgen a reducerii deplasrilor, ca i controlul dispariiei compresiunii prin mielografie, 1# sau )3?. *ac mane!rele de reducere ortopedic nu sunt eficiente, este indicat decompresia c/irurgical. Fig!": Traumatism prin hipere+tensie!
Traumatismele prin hipere+tensie sunt rezultatul unei accelerri rutale a corpului 5tamponare din spate a auto!e/iculului6 sau unui impact frontal sau facial 5 Fig! ":G ""6. &cest mecanism este de trei ori mai frec!ent dec't cel prin /iperfle$ie, dar coloana cer!ical este mult mai rezistent la /ipere$tensie. 1ul urrile neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism. Da sf'ritul micrii de /ipere$tensie, lamele !erte rale si spinoasele se loc/eaz unele peste altele, form'nd o coloan osoas foarte rezistent la forele de compresie, n timp ce partea anterioar a coloanei cer!icale este solicitat n traciune. )uptura ligamentului !erte ral anterior 5care solidarizeaz partea anterioara a corpilor !erte rali6, ca si a prii anterioare a discului, determin o desc/idere a spaiului dintre corpurile !erte rale, pro!oc'nd entorsa n e$tensie. &ceasta imagine nu apare frec!ent pe radiografiile standard, deoarece greutatea capului i contracia antalgic a musculaturii reduce aceast deplasare. ?umai radiografiile dinamice n /ipere$tensie e!ideniaz deplasarea. &celai mecanism poate produce o smulgere osoas din corpul !erte ral supraiacent i o su lu$aie posterioar a acestuia, produc'nd o fractura-lu$aie posterioar. 2n cazul traumatismelor !iolente asociate cu compresiune, poate apare o fractur a lamelor i spinoaselor, dar mai ales o fractura a apofizelor articulare superioare ale !erte rei su iacente. 2n leziunile medulare prin /ipere$tensie, mdu!a este comprimat ntre marginea inferioara a !erte rei supraiacente i arcul posterior al !erte rei su iacente.
Fig! ""! Aeziune medulara prin e+tensie!

".
Deziunile medulare care pot apare sunt urmtoarele, n ordinea gra!itii cresc'nde4 a6 Comoia medular este o leziune funcional fr modificri morfologice. #auza se afla la ni!elul microcirculaiei intramedulare. &pare o . locare0 complet sau parial a conducerii impulsurilor ner!oase, care poate dura de la c'te!a minute la 7> de ore. b6 Contuzia medular este cea mai frec!ent nt'lnit. Da e$amenul microscopic apar micro/emoragii, necroza n .insule0 a su stanei ner!oase si edem. ?ecroza este leziunea fundamental a contuziei, ea cre'nd un ramolisment al su stanei al e medulare. Da originea sa se afla smulgeri sau trom oza arterelor medulare 5o strucie prin c/eaguri6. c6 Ruptura medular este rar, iar seciunea complet e$cepional. Tratament ortopedico'chirurgical )educerea se realizeaz cu mult precauie, pentru a nu agra!a leziunile medulare. 3ai nt'i se instaleaz o traciune cu o scari 5potcoa!- Fig! "*6 ce se fi$eaz la oasele parietale cu dou fie nepenetrante. 8rmeaz mane!rele realizate cu pacientul contient, cruia i s-au administrat miorela$ante. 3anipulrile se practic su controlul radioscopic, cu un aparat radiologic cu ntrire de imagine. 2n cazul unei lu$aii cu acrosa(ul articulatiilor 5 Fig!",6, su traciune cu potcoa!a se asociaz i o micare de fle$ie, pentru a eli era articulaiile lu$ate, urmat de o e$tensie pentru a completa reducerea. Fig!"*! )unctele de intrare ale fi1elor!
'-
2n leziunile recente se pot reduce prin aceste mane!re p'n la LGH din lu$aiile cu acrosa(. *e notat c dac reducerea n-a fost o inut n urgen, meninerea traciunii n a$ul coloanei permite n general s se o in o aliniere suficient a !erte relor pentru a reface cel puin parial dimensiunile canalului medular. Imo ilizarea 5contenia ortopedic6 poate fi lsat n seama traciunii craniene, care se menine 7G de zile, urmat de imo ilizare n aparat gipsat sau orteza din polietilena. &paratul gipsat cuprinde capul cu spri(in pe frunte i r ie, fiind continuat cu un segment toracic p'n la azin.
'1
Fig! ",! Mane/rele de reducere ale lu+aiei bilateraleH "! Tractiune K fle+ieL *! &+tensie 1ratamentul c/irurgical are drept scop reducerea i sta ilizarea !erte relor fracturate iMsau lu$ate. Se poate folosi o cale anterioar sau posterioar, osteosinteza 5ra/isinteza6 recurg'nd la fi$are cu /o an 5s'rm6, iar n ultimii ani cu plci i uru uri. #'nd mielografia confirm e$istena unei compresiuni medulare, inter!enia c/irurgical include i un timp de decompresiune medular. #ompresiunea este de o icei anterioar, printr-un fragment de disc sau un fragment osos, care realizeaz o stenoz 5ngustare6 a canalului medular. 2n aceste cazuri se folosete o cale de a ord anterioar.
3.1.2. Fracturile
1i lu+atiile coloanei dorsale si lombare
,!"!*!"! Mecanisme de producere
2n fracturile coloanei dorso-lom are, analiza leziunilor are drept scop sta ilirea indicaiei de tratament. #onsecinele neplcute si care ar tre ui e!itate prin aplicarea corect a tratamentului sunt deformaia coloanei i riscul de deplasare secundar a fragmentelor. *eformaiile !erte rale minime 5cifozele mici prin tasare simetric6 pot rm'ne fr consecine funcionale i neurologice. *up o tasare corporal 5somatic6 important apare o cifoz dorsal mare sau mai frec!ent lom ar. #onsecinele ulterioare sunt funcionale, estetice i uneori neurologice. Pe de alt parte, o lu$aie unilateral a unei apofize articulare 5c/iar dac nu este nsoit de la nceput de semne neurologice6, poate reduce diametrul gurii de con(ugare 5prin care rdcinile ner!oase prsesc canalul medular6. &lteori c/iar canalul medular este ngustat. #onsecina este o radiculalgie 5durere prin compresiunea rdcinii6 sau o mielopatie secundar. #'nd un fragment din corpul !erte ral fracturat proemin posterior n canalul medular 5 Fig!"56, pot apare semne neurologice imediate sau secundare, cu instalarea unei mielopatii datorate traumatizrii mdu!ei pe acest fragment osos.
'2
Fig!"5 Aeziune medular prin fle+ie 2n ceea ce pri!ete riscul deplasrii secundare a fragmentelor, tre uie recunoscuta e$istenta unei insta iliti i mai ales tre uie apreciat potenialul e!oluti! al acestei insta iliti a regiunii ra/idiene. +$ist aadar leziuni sta ile 5in care riscul de deplasare este nul6 si leziuni insta ile, n care o deplasare poate fi progresi! i constant sau dimpotri!, rusc i incontrola il.
Fig! "0 Fractura cu traiect orizontal! O lung perioad de timp, insta ilitatea leziunilor !erte rale a fost atri uit fracturrii zidului posterior al corpului !erte ral. &stzi este unanim acceptat c leziunile disco-ligamentare sunt cauza deplasrilor secundare i elementul determinant al insta ilitii. @ra!itatea lor i amploarea leziunilor osoase asociate determin caracterul e!oluti! al acestei insta iliti. *intre leziunile insta ile, demne de reinut sunt urmtoarele4 a6 Fractura cu traiect orizontal asociata cu leziuni ligamentare, cum este cazul fracturii datorat centurii de siguran 5seat elt fracture6 Q Fig! "0. Deziunea este simpl, tra!ers'nd !erte ra dinspre anterior spre posterior i se asociaz cu leziunile ligamentelor posterioare 5ligamentul interspinos, ligamentele articulare6.
Fig!"3! Fractura cu traiect frontal! Fracturile cu traiect frontal apar prin mecanism n fle$ie. 8ng/iul antero-inferior al !erte rei supraiacente ptrunde n treimea anterioar a !erte rei su iacente i o fractureaz 5Fig!"36.
'"
Insta ilitatea este conferit de leziunea discului. *atorit deplasrii progresi!e, aceste fracturi risc s nu consolideze, realiz'nd pseudartroza corpului !erte ral.
Fig! "4 Fractura cu traiect sagital! Fracturile cu traiect sagital intereseaz corpul, segmentul !ere ral mi(lociu i arcul posterior 5Fig!"46. Deziunea discal este supra- si su iacent corpului fracturat. &pare o ndeprtare a faetelor articulare 5diastazis articular6 i o ndeprtare a pediculilor !erte rali ntre ei. :ractura 0in lacrim0 5tear-drop6 este mai mult o lezare a segmentului mo il ra/idian 5Fig!"=6. +ste !or a de o mic smulgere osoas din corpul !erte ral, restul soluiei de continuitate a!'nd sediul n discul inter!erte ral, ligamentele segmentului !erte ral mi(lociu i n ligamentul interspinos. Fig! "=! Fractura tip Mtear dropN !
''
2n sf'rit, e$ist acele leziuni insta ile care se pot deplasa oric'nd, rusc i necontrola il. &cestea sunt leziuni cu traiect comple$ osos si ligamentar 5fractura in .cruce0 i fracturile cominuti!e6 Q Fig!">. +le necesit o reducere i o sta ilizare c/irurgical. Fig! ">! Fractura cominuti/!
,!"!*!*! &+aminarea
clinic 1i radiologic a traumatizatului /ertebral
2nc din primul moment tre uie recunoscute leziunile ra/idiene. Pacientul este ridicat i transportat de 7-G persoane in poziie orizontala 5 Fig! *:6, cu traciune l'nd n a$ul coloanei, fr a flecta trunc/iul. +$amenul neurologic este e$trem de important i apreciaz motilitatea !oluntar a tuturor grupelor musculare, ca i sensi ilitatea tactil superficial, sensi ilitatea profund i sensi ilitatea termoalgic. 2n funcie de acest e$amen neurologic a!em dou situaii4
',
Fig! *:! Transportul pacientului n poziie orizontal!
2n a sena semnelor de afectare neurologic, !om completa ilanul prin e$amen radiologic si tomografie computerizat. Prezena semnelor neurologice poate sta ili ni!elul paraplegiei 5paralizia mem relor inferioare i a sena controlului sfincterian6. 1re uie precizat dac este !or a de o leziune radicular sau medular. 2n caz de lezare medular complet, refle$ele su lezionale sunt a olite, dar refle$ele perineale pot fi prezente datorit pstrrii unui automatism al conului terminal medular. +!oluia este n funcie de caracterul complet sau incomplet al paraplegiei, integritatea cordoanelor care iner!eaz perineul traduc'nd caracterul incomplet al leziunii medulare anatomice.
Fig!*" %egmentul /ertebral mi#lociu! &+amenul radiologic &cesta ncepe cu clieele radiologice standard de fa i profil. 3o ilizarea pacientului pe masa radiologic este deose it de l'nd, condus de medic i tre uie s e!ite torsiunea pacientului.
'6
&naliza radiografiilor ra/idiene ne permite sa recunoatem dou elemente importante4 traiectul de fractura si deplasarea. 1raiectele au fost in mare parte descrise, dar tre uie sa insistam asupra lezrii segmentului !erte ral mi(lociu 5Fig! *"6, de care sunt legate frec!ent leziunile neurologice. +l este format din zidul !erte ral posterior cu discul si ligamentele posterioare, pediculii, istmurile, fatetele articulare si lamele !erte rale. 1omodensitometria este din ce n ce mai des utilizat c/iar n urgen. Se poate efectua cu sau fr in(ectarea su stanei de contrast i realizeaz un ilan osos, discal i mai ales medular. *in punct de !edere osos, sunt identificate cu precizie toate traiectele de fractura de la ni!elul corpului, pediculilor, masi!ului articular, arcului posterior i mai ales fragmentele osoase deplasate n canalul ra/idian. *in punct de !edere discal, tomodensitometria rele! posi ila /ernie discal care proemin n canal, iar din punct de !edere medular, mdu!a poate fi comprimat prin deformarea canalului sau prin fragmentele osoase. )ezonana magnetic nuclear ofer detalii suplimentare despre leziunile prilor moi, n special radcinile i mdu!a, e!ideniind /emoragiile intra - sau perimedulare, inclusi! edemul interstiial al esutului ner!os.
,!"!*!,! Tratamentul ortopedico'chirurgical
a9
Tratamentul ortopedic
)epausul la pat i kinetoterapia cu sau fr corset este rezer!at leziunilor sta ile, fr risc de deplasare secundar. Fig!**! Reducerea ortopedic a unei fracturi cu cifoza Otasare6! 1ratamentul permite dispariia durerilor, iar muc/ii para!erte rali i a dominali sunt tonifiai prin contracii izometrice.
'!
*up <-7 sptm'ni de repaus la pat, imo ilizarea este continuat ntr-un corset gipsat 5sau din material plastic6, n funcie de amplitudinea si sediul leziunii. #onsolidarea fracturilor este complet dup <-7 luni. 2n cazul unui su iect t'nr i acti!, pentru a o ine o un reducere a cifozei urmat de reluarea precoce a acti!itii, se poate propune fi$area c/irurgical. )educerea ortopedic urmat de imo ilizare e$tern este metoda lui Ao/ler, folosit n fracturile cu cifoz 5tasare6 a ra/isului dorso-lom ar 5Fig! **6. 3etoda se aplic numai tasrilor somatice, su "M< din nlimea corpului !erte ral. Pacientul este aezat pe masa ortopedic sau pe dou mese decalate ca nlime, o in'ndu-se o /iperlordoz cu corecia cifozei determinat de fractur. *up controlul radiologic, pacientul este imo ilizat ntr-un corset gipsat ce se ntinde de la manu riul sternal p'n la pu is i azin. &cesta are punct de spri(in pe manu riul sternal, iar distal pe crestele iliace, pu is i sacru. In prima lun se controleaz radiologic calitatea reducerii i meninerea rezultatului. 1re uie s o inem corecia cifozei prin reducerea 5dezincla!area6 tasrii corpului !erte ral cuneiformizat i nu prin lrgirea spaiilor supra - i su iacent. Imo ilizarea se menine <-7 luni, iar musculatura para!erte rala i a dominal este intreinut prin gimnastica izometric. b6 Tratamentul chirurgical tre uie sa respecte anumite principii, indiferent dac fractura este nsoit sau nu de leziuni neurologice. Se urmrete reducerea deformaiei, nlturarea unei e!entuale compresii directe radiculare sau medulare i sta ilizarea ra/isului. Osteosinteza este uneori asociat cu o gref osoas complementar. Fig! *, $steosinteza cu plci posterioare!
3i(loacele de fi$are sunt !ariate. Pot fi folosite plci posterioare, fi$ate cu suru uri n pediculi 5Fig! *,6, ti(e posterioare fi$ate la lame 5DuRue6 sau pediculi 5#otrel-*u ouset, =arrington6. :i$area anterioar sau du l 5anterioar i posterioar6 este indicat n leziunile comple$e cu mare insta ilitate, dar i n consolidrile !icioase 5cifoze angulare, nclinaii laterale6. Imo ilizarea postoperatorie difer, n funcie de leziunile neurologice. 2n a sena acestora, scopul este mo ilizarea c't mai precoce a pacientului. )idicarea pacientului se face n zilele urmtoare inter!eniei, su protectia unui corset din plastic 5cu miner!a pentru coloana dorsala superioara sau tip Ao/ler pentru regiunea dorsala i lom ar6. Imo ilizarea se menine <-7 luni, timp necesar consolidrii leziunilor osoase sau a grefei.
')
In cazul semnelor neurologice, prezena unui deficit senziti! face dificil folosirea corsetului datorit riscului escarelor. +!ident, ra/isinteza cu plci i uru uri transpediculare face posi il nceperea precoce a programului de recuperare i e!entual !erticalizare a pacientului.
3.1.3. Fracturile
pe teren patologic ale rahisului dorso'lombar
&ceste cazuri sunt relati! frec!ente, a!'nd o simptomatologie cu de ut progresi!, rareori rutal. +$amenele radiologice arata liza osoas important, cu deformarea in cifoza a corpurilor !erte rale. "! Tumori 1umorile primiti!e sunt rare la originea fracturilor, durerile rele!'nd frec!ent leziunea. 1umorile secundare sunt frec!ente, iar fracturile sunt descoperite n trei situaii4 n cursul unui ilant sistematic al e$tensiei unui cancer 5de s'n, tiroid, plm'n6 prin intermediul radiografiei sau scintigrafiei osoase 5care arat /iperfi$are6, n faa unei dureri localizate re ele la tratamentul medical sau n urma unei compresii medulare cu paraplegie. Pentru a preciza e$tensia local a metastazelor !erte rale, se !or realiza tomografii computerizate ale ra/isului dorsal. *! $steoporoza :racturile sur!in spontan, n a sena unui traumatism, mai frec!ent la femeile n !'rsta. 3a(oritatea au sediu corporal i pot fi localizate toracal sau lom ar. 1ratamentul acestor leziuni la femeile !'rstnice const din administrarea de antalgice, purtarea unui corset pentru o inerea consolidrii i tratamentul general al osteoporozei. 2n rarele cazuri cu semne neurologice datorate compresiei radiculare sau medulare, corecia deformrii se poate realiza printro traciune continu. 3.2. )rincipii ale tratamentului 9inetoterapeutic n afeciunile traumatice ale coloanei /ertebrale
3.2.1. Tratamentul
9inetoterapeutic al traumatismelor coloanei /ertebrale cer/icale fr leziuni
neurologice 1ratamentul kinetoterapeutic i recuperarea funcional dup fracturi sau lu$aii ale ra/isului cer!ical completeaz munca neuroc/irurgului, elimin'nd complicaiile datorate imo ilizrii i inter!enind n mod fa!ora il asupra componentei psi/ologice care poate fi in!alidant, c/iar i n lipsa oricror sec/ele somatice. Indiferent de gra!itatea traumatismului, olna!ul este imo ilizat n manier i pe durat de timp !aria il, n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau c/irurgical instituit. &tapa .' perioada postoperatorieG de imobilizare la patH #azurile cele mai gra!e sunt imo ilizate la pat, n traciune, timp de <-7 sptm'ni.
'.
1ratamentul kinetoterapeutic are ca o iecti!e n aceast etap4 - pre!enirea complicaiilor datorate decu itului 5escare, trom oem olii, redori articulare, /ipotrofii musculare etc.6- conser!area troficitii i supleei prilor moi, profila$ia contracturilor musculare prin edine repetate de masa( loco-regional. &tapa a .. a - reluarea poziiei ortostatice 1i a mersului 8lterior, n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism, su protecia constant a unei orteze de imo ilizare. &cum rolul kinetoterapeutului const i din a n!a olna!ul cum tre uie s se ridice n ortostatism, trec'nd printr-o etap de aezat la marginea patului. Ideea este ca acti!itile de transfer s fie efectuate n condiii de meninere imo il a coloanei !erte rale. Odat permis reluarea mersului, ncepe un program mai comple$ de reeducare care are dou o iecti!e4 - n!area gesturilor cotidiene n condiiile purtrii ortezei 5autoser!ire, ridicare, antefle$ie, nclinaii laterale etc.6, - al doilea se adreseaz n mod special ra/isului cer!ical. 1oate e$erciiile tre uie s fie a solut indolore. Se continu masa(ul g'tului i al feei i se ncepe re-antrenamentul muscular. &tenie4 contracia muscular izometric nu se permite la nceput dac inter/enia chirurgical s'a fcut inclusi/ pe esutul muscular. 2n aceste situaii, programul muscular tre uie s de uteze cu Icontracii e!ocateJ prin contracia izometric susinut a musculaturii distale, care induce acti!area progresi! a musculaturii cer!icale. :oarte eficiente sunt te/nicile de facilitare neuropropriocepti!, e$ecutate pentru lanurile musculare care intersecteaz mu1chii fle+ori ai coloanei cer/icale 5izometrie alternant64 din decu it dorsal, picioarele dezlipite de planul mesei- kinetoterapeutul aplic o rezisten manual pe faa antero-intern a coapsei st'ngi i cu cealalt m'n, pe faa antero-e$tern a coapsei drepte. Aolna!ul dez!olt o contracie care ncearc s n!ing rezistena opus. Se sc/im partea. ntr-un al doilea timp, aceste solicitri de efort pot fi efectuate i la ni!elul centurii scapulo/umerale4 olna!ul, n decu it dorsal cu mem rele inferioare ntinse, kinetoterapeutul se opune rotaiei umrului cu m'na plasat alternati! pe faa anterioar i posterioar a umrului. &cest e$erciiu, care are ca punct de plecare centura, permite o inerea unor contracii a muc/ilor fle$ori profunzi, predominent unilateral 5partea opus rezistenei6. Pentru e+ersarea mu1chilor e+tensori ai coloanei cer/icale4 olna!ul n decu it !entral, picioarele dezlipite de mas, kinetoterapeutul opune rezisten pe faa antero-intern a coapsei st'ngi, cu o m'n i cu cealalt pe faa antero-e$tern a coapsei drepte. &celai e$erciiu este efectuat apoi in!ers. Se continu progresi! prin iniierea contraciei pornind de la centura S= 4 olna!ul n decu it dorsal, mem rele inferioare ntinse, mem rele superioare pe l'ng trunc/i cu palmele n (os. Kinetoterapeutul opune rezisten la micarea de ridicare a mem relor, cu priza pe faa dorsal a m'inilor.
,-
2n paralel cu aceste contracii musculare e!ocate, se lucreaz i pentru ntreinerea musculoarticular a ra/isului dorso-lom ar. &tapa a ... a - reluarea progresi/ a mi1crilor segmentului afectat *up consolidarea focarului de fractur-lu$aie se trece la aceast etap a recuperrii, dar numai dup acordul c/irurgului. Prima pro lem de rezol!at este aceea a eliminrii mi(locului de imo ilizare cer!ical. Aolna!ul care a purtat un simplu colar 5miner! simpl6 pentru o leziune ligamentar simpl tre uie s renune la el dup !" sptm'ni. +liminarea lui ncepe iniial diurn, ntre edinele de tratament kinetoterapeutic. Progresiunea lent const din creterea duratei de timp, cu c'te o or dup fiecare edin, p'n la a(ungerea punerii miner!ei numai seara. #'nd se a(unge la aceast faz, se poate ncerca ndeprtarea miner!ei i n timpul nopii. 1oat aceast practic se ntinde pe o durat de >-"C zile. Aolna!ii mai gra!i, care au fost imo ilizai n miner! gipsat timp de NG-LC de zile, parcurg cam aceleai etape, cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o miner! simpl din plastic. *in momentul n care se poate renuna la orice imo ilizare, fie ea c't de simpl, o iecti!ul recuperrii este de a reintegra funcional coloana cer!ical n ansam lul corporal. Kinetoterapia n piscin ofer condiiile optime pentru acest lucru. #oncomitent cu recuperarea n ap, se efectueaz n continuare e$erciiile de contracii musculare e!ocate. Se ncepe prin alungirea a$ial acti! din decu it dorsal cu o pern su cap, picioarele ncruciate. Kinetoterapeutul plaseaz o m'n pe cap i cere olna!ului ca n inspir profund s-i alungeasc coloana 5concretizat prin mpingerea n palma terapeutului6. )e!enirea se face n timpul e$pirului. &celai e$erciiu se e$ecut apoi din poziie aezat, cu coloana dorso-lom ar n poziie corectat i la sf'rit, din ortostatism. &tapa a .P a - readaptarea profesional 1i Qsau sporti/ Odat ce consolidarea focarului de fractur este o inut, o iecti!ele tratamentului kinetoterapeutic sunt4 - creterea amplitudinii micrilor- tonifierea musculaturii- reeducarea propriocepti!itii. %ecuperarea mobilitii ncepe prin micri de rotaie din decu it dorsal, acti!, progresiunea realiz'nduse prin sc/im area poziiei de lucru 5aezat i apoi ortostatism6. *in poziie ortostatic, rotaiile acti!e ale coloanei !erte rale cer!icale !or fi integrate cu micrile mem rului superior. +$erciiile de fle$ie sunt ncepute mai t'rziu 5n special la olna!ii la care traumatismul s-a produs n /iperfle$ie6. &(utorul kinetoterapeutului este numai manual. *e preferat ca naintea fle$iei glo ale s se efectueze, pe r'nd, fle$ia segmentelor superioare i inferioare. 3o ilizarea n e$tensie ncepe odat cu fle$ia. 2n final, se efectueaz micrile de infle$iune lateral care asociaz rotaiile i fle$ia.
,1
Tonifierea musculaturii tre uie efectuat glo al deoarece nu e$ist nici un moti! real pentru o te/nic analitic. *eci, se !a lucra pe grupe musculare cu aciune sinergic, contracia fasciculelor musculare derul'ndu-se pe o traiectorie diagonal, n izometrie. +$erciiile izodinamice nu aduc nimic n plus, dar risc declanarea durerii. S-a do!edit +3@-ic c muc/ii superficiali sunt pre!alent muc/i cu aciune dinamic, pe c'nd cei profunzi au un rol static. &adar, se impune tonifierea am elor categorii musculare. %eeducarea propriocepti"itii nc/eie programul de recuperare funcional reintegr'nd segmentul cer!ical n unitatea funcional reprezentat de coloana !erte ral n totalitatea sa i pe aceasta n sc/ema corporal. Importana legturii iomecanice dintre cur urile !erte rale e$plic de ce este prefera il ca programul kinetoterapeutic s fie glo al. Programul de uteaz prin e$erciii de reintegrare a staticii coloanei cer!icale n statica !erte ral. Se ncepe din decu it dorsal pe un plan dur, se co oar umerii i se trage mentonul nspre napoi 5I r ie du l06. Se pare c acest e$erciiu de tergere a cur urilor fiziologice ale coloanei pro!oac o net reducere a contracturilor musculare, elimin durerea i d o stare de rela$are. Se continu cu aceeai din poziie aezat i apoi din ortostatism i n mers. #'nd statica a fost ine fi$at, se trece la e&erciii dinamice. Pentru a n!a olna!ul s se deplaseze cu coloana n poziie corectat, se practic e$erciii de fandare antero-posterioar i lateral cu meninerea unui un control al capului. Se trece apoi la e$erciii din poziie de patrupedie 5cifozare, e$tensie glo al i segmentar6. 8ltimul timp se adreseaz recuperrii capacitii de redresare spontan acti! a sc/im rilor rute de poziie ale capului ce sur!in n !ariate condiii. #u toat recuperarea ine condus i n ciuda tratamentului ortopedic c/irurgical adec!at, apro$imati! %CH din olna!ii care au suferit un traumatism cer!ical fr interesare neurologic, rm'n cu o durere cronic i Msau redori ale cefei. #auzele sunt multiple dar pe primul plan se situeaz componenta psi/ologic 5an$ietate e$agerat, ne!roz, spirit re!endicati! etc.6. mane!r
3.2.2. Tratamentul 9inetoterapeutic
n sindromul algo'funcional cer/ical inferior OC,'C46
*urerea cer!ical inferioar este o suferin frec!ent, la fel ca i lom algia, dar spre deose ire de aceasta din urm, este mai ine tolerat, olna!ii prezent'ndu-se la medic a ia n stadiile a!ansate de suferin,
,2
c'nd la durere se adaug i alte simptome su iecti!e ca4 parestezii, cefalee, !erti(, tul urri de ec/ili ru etc. #auzele care pro!oac durerea cer!ical inferioar sunt multiple, astfel c diagnosticul poziti! complet tre uie s reprezinte n mod o ligatoriu prima etap n faa unui olna! care ne solicit pentru tratament kinetoterapeutic. &ceeai manifestare dureroas poate fi pro!ocat de afeciuni al cror su strat etiopatogenic este inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infecioas etc. Principalele cauze de durere localizat la ni!el cer!ical inferior sunt4 unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioarepoliartrita reumatoid - P) 5care poate pro!oca su lu$aia atlanto-a$oidian6, fractura spondilartritele seronegati!e, S& 5spondilita anc/ilozant6, artrita psoriazictraumatismele !erte rale/ernia discului inter!erte ralosteomielitatumori primiti!e sau metastaze !erte ralea cesul epidural.
apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului !erte ral normal-
&lte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de st'n(enitoare dar a cror gra!itate este mult mai mic, sunt4 - contractura muscular para!erte ral cer!ical acut- fi rozitele localizate- tendinita sternocleidomastoidianului- infecii faringiene- ne!ralgia occipital &rnold. 8neori tratamentul kinetoterapeutic este doar simptomatic 5tumori !erte rale osteomielit6, alteori este mai comple$, etiopatogenic 5contractura muscular, unco-discartroza !erte ral6.
,!*!*!"! Cer/icalgia inferioar acut 1i cronic
+$cluz'nd cauzele infecioas 5meningita, osteomielda6, traumatisme directe e!idente 5 depistate anamnestic6, neoplazice 5radiografie, iologic6 care n mod formal sunt contraindicate pentru tratamentul kinetoterapeutic, cer!icalgiile acute care se prezint consultaie au la origine, de cele mai multe ori, cauze degenerati!e ale discurilor inter!erte rale i apofizelor articulare posterioare, /ipertrofia apofizelor unciforme, localizate la ni!elul ultimelor !erte re cer!icale 5#G, #;, #N6. *urerea este localizat la aceast regiune topografic, iradiaz n !ecintate sau la distan i induce contractura musculaturii sc/eletice. &stfel se nc/ide un 4cerc !icios, n care durerea iniial pro!oac o
,"
contractur muscular de aprare, mecanism natural de limitare a mo ilitii generatoare de durere, contractur muscular ce !a de!eni ea nsi surs generatoare de durere odat cu trecerea timpului i organizarea sa fi roas. *ac la un olna!, care este cunoscut i diagnosticat cu P), apare n mod rutal o durere cer!ical !iolent, !om suspecta fie fractura apofizei odontoide, fie su lu$aie atlanto-a$oidian. &m ele situaii impun imo ilizarea de urgen i a inerea de la orice tratament kinetoterapeutic. &colo unde se nuiete un su strat degenerati! al cer!icalgiei acute, e$amenul o iecti! tre uie s urmreasc c'te!a elemente fundamentale, at't pentru diagnostic c't i pentru sta ilirea conduitei terapeutice. Da inspecie, se poate constata frec!ent, o poziie antalgic a capului, care se afl fie n nclinaie lateral, fie rotat, fie n antefle$ie. Palparea e!ideniaz modificri ale tonusului musculaturii para!erte rale, de intensitate !aria il. *e la o simpl cretere a tonusului de fond, p'n la contractur puternic i e$trem de dureroas. 1ot prin palpare, se depisteaz punctele de ma$im sensi ilitate dureroas, aa-numitele Ipuncte triggerJ. Stimularea acestor puncte declaneaz o durere !iolent at't local c't i iradiat, de o icei spre occiput. 1opografia clasic a acestor puncte Itrigger0 este4 la emergena ner!ului supraspinos, a ner!ului su spinos, inseriile musculare de pe marginea medial a omoplatului, retromastoidian etc. 3erit o prezentare mai amnunit deoarece rezol!area lor este salutar pentru suferina olna!ului 5ele fiind a ordate i de reumatologi prin infiltraii locale cu anestezice i steroizi cu aciune prelungit6. Da ni!elul capului4 mo ilizarea pielii proase a capului i presiunile igitale permit e!idenierea aderenelor apone!rozei epicraniene i a punctelor dureroase din !erte$, retroauricular, de-a lungul liniei occipitale. 3ai mult, prin palpare pot fi decelate punctele dureroase datorate unor infiltrate celulitice localizate de-a lungul muc/ilor posteriori ai cefei. #'nd pliul cutanat este indolor, dar prin presiune se pro!oac durere, cel mai adesea sunt n suferin structurile musculo-apone!rotice. Da ni!elul feei, punctele dureroase sunt localizate n regiunea temporal sau preauricular. *e asemenea, le putem gsi n regiunea supraor itar, puncte dureroase sugesti!e pentru o suferin a ner!ului articular #%-#<. Da ni!el cer!ical posterior 5#N-*"6 se poate depista prin palpare o zon aderent, cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan, cu e$acer are la palpare sau la presiune. #el mai adesea, este martorul unei suferine cer!icale cronice, dar este ine s se tie c aceste modificri tisulare pot fi prezente i fr a fi dureroase. Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor, se pot declana dureri la ni!elul spaiilor interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena ner!ului &rnold. Prin presiuni e$ercitate pe inseriile musculare occipitale se o ine o un rela$are muscular i o uurare a suferinei olna!ului.
,'
Da ni!elul centurii scapulare punctele Itrigger0 se gsesc n fosa supraspinoas, su spinoas i su acromial. *e asemenea, sunt foarte dureroase punctele de inserie ale muc/iului ung/iular, inseriile de pe faa medial a omoplatului precum i inseriile care formeaz coiful rotatorilor. #orpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai puin ntinse, su forma de Icoard muscularJ, fie su forma unei mase dure, ine delimitat. 3o ilizarea coloanei !erte rale cer!icale se e!alueaz glo al cer'nd olna!ului s e$ecute c'te!a micri elementare4 fle$ie-e$tensie, nclinaie lateral, rotaii, circumducie. Da mo ilizarea pasi! se mena(eaz olna!ul, nedepind arcul dureros sesizat cu ocazia mo ilizrii acti!e efectuate anterior. Prezena cracmentelor nu are nici o semnificaie i acest lucru tre uie e$plicat olna!ului care, de multe ori, este mai speriat de prezena lor, dec't de durere. +$amenul clinic se completeaz cu e$amene radiografice ale coloanei !erte rale cer!icale efectuate din poziie Ide faJ, din profil sau din poziie de rotaie <M7. Semnele radiologice sugesti!e de spondilodiscartroz cer!ical sunt4 reducerea lordozei cer!icale, osteoscleroza suprafeelor articulare ale apofizelor posterioare, pensarea spaiului inter!erte ral la unul sau mai multe ni!ele i /ipertrofia apofizelor unciforme. *atele de la orator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial cu alte suferine de cauz inflamatorie. Indiferent de etiologia cer!icalgiei, acute sau su acute, n toate aceste cazuri, primul gest terapeutic l constituie locarea mo ilitii segmentare cu a(utorul unei miner!e. &ceast miner! poate fi confecionat din diferite materiale, poate fi de diferite tipuri, esenial este ca ea s loc/eze realmente micarea n segmentul !erte ral afectat, elimin'nd astfel principala surs generatoare de durere. +ficiena terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de .purtarea miner!ei #" de ore din %7. Practic, miner!a se scoate numai pentru ne!oile de igien personal i pentru efectuarea unor tratamente locale kinetoterapeutice, care au drept o iecti! tot reducerea intensitii durerii, prin rela$area musculaturii i locarea influ$urilor ner!oase, n calea lor, de la periferie spre centrii de integrare medulo-corticali. )ela$area muscular dar i locarea conducti ilitii ner!oase se realizeaz cel mai ine prin masa( cu g/ea. Se ia un cu de g/ea de dimensiuni "CMGM< cm, se nfoar ntr-un material te$til i astfel se maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale precum i punctele Itrigger0. +ste o mane!r cu durat scurt 5G-"C minute6 ce se repet de mai multe ori n cursul zilei. 8n amnunt te/nic ce poate fa!oriza sau anula efectul antalgic al acestei proceduri, l reprezint postura antalgic, ce !a fi respectat pe toat durata tratamentului. O poziie incomod pentru olna! anuleaz practic efectul recelui local, prin stimularea concomitent a nociceptorilor. +lectroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nc din stadiul acut, cu condiia ca alegerea formei de curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei une cunoateri a mecanismelor fiziopatologice de producere i transmitere a durerii. #u aceleai precauiuni, legate de posturarea olna!ului n timpul
,,
edinei de electroterapie, cu o atenie deose it asupra intensitii curentului i cu o durat mare a aplicaiei, se poate spera la o reducere important a intensitii durerii. Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni de (oas frec!en4 #** 5cureni diadinamici6, curenii 1rSe ert, curenii Deduc, 1+?S 5stimularea electric neural transcutanat6 etc. +ste de la sine neles c eficiena real este dependent de e$periena terapeutului, care alege cea mai adec!at metod de lucru pentru fiecare caz n parte. :r a intra n detalii te/nice, c'te!a consideraii practice pot fi utile4 - pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan i ea !a fi dozat ntotdeauna n funcie de pragul de sensi ilitate la durere al olna!ului, n aplicaiile cu durat lung 5peste %C de minute6 indiferent de forma curentului utilizat, sensi ilitatea !a fi la prag sau c/iar uor su prag. Pentru unele aplicaii speciale de #** pe punctele trigger, se folosesc intensiti - atunci personal, c'nd ap se opteaz soluie pentru curentul gal!anic de!ine soluii fi i n de special protecie, de pentru durat ctre supraliminare dar cu durat scurt 5"-% minute6ionogal!anizare, respectarea distilat, normelor metodologice o ligatorie 5compres
medicamentoas dup te/nica
adec!at, 1+?S
mare a procedurii, postur rela$ant n timpul tratamentului6- electrostimularea antalgic poate efectuat olna!, la domiciliu, dar necesit o un instruire preala il. +lectrostimularea antalgic prin te/nica 1+?S se realizeaz cu cureni rectangulari de (oas frec!en a cror frec!en este !aria il de la l O la %CC =z, durat fi$ a fiecrui impuls i intensitatea !aria il. +lectrozii sunt de diferite dimensiuni 5se aleg n funcie de regiunea de tratat6 i se aplic pe punctele de ma$im durere, de preferin la o distan mic unul de altul sau dac preferm, negati!ul pe punctul de ma$im durere i poziti!ul para!erte ral la ni!elul rdcinii spinale corespondente. *urata tratamentului este foarte mare 5ore, zile6 fapt care i confer un deose it a!anta( i o posi ilitate de utilizare n durerile intrata ile 5cancer6. Pentru e!itarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce eficiena tratamentului, pe parcursul aplicaiei se !ariaz intensitatea i frec!ena curentului. *in domeniul electroterapiei de nalt frec!en se poate folosi ultrasunetul, n special su forma ultrasonoforezei cu /idrocortizon n aplicaii n c'mp semimo il cu intensitate de C,;-C,> OattMcentimetru ptrat suprafa de emitor i cu durat de G-; minute. +fectul antalgic, fi rolitic i simpaticolitic fa!orizeaz eliminarea contracturii musculare i ruperea cercului !icios care se poate sc/ematiza astfel4 S1)+S 1+?SI8?+ 38S#8D&)T *8)+)+ #O?1)&#18)T
,6
Pe msur ce durerea scade n intensitate, ne apropiem de ta loul clinic al cer!icalgiei cronice, suferin nt'lnit foarte frec!ent n ser!iciile de kinetoterapie i care eneficiaz de o gam mult mai larg de proceduri. Important este ca aceste proceduri s fie aplicate ntr-o manier (udicioas, indi!idualizat la particularitile clinice pe care le prezint fiecare olna! n parte. O iecti!ele pe care le urmrete tratamentul sunt4 - reducerea intensitii durerii- reducere p'n la eliminare a contracturilor musculare- redo 'ndirea !alorile funcionale- reec/ili rarea tonusului muscular i refacerea ec/ili rului fiziologic dintre fora de contracie a fle$orilor i cea a e$tensorilor. Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor kinetoterapeutice este mult mai larg. #rioterapia local poate fi folosit dar acum tre uie s se fac distincie ntre a!anta(ele pe care le ofer procedurile de termoterapie local fa de efectele aplicaiei de rece local. Basodilataia superficial, rela$area muscular creterea troficitii tisulare sunt elemente e$trem de fa!ora ile i tre uie e$ploatate cu atenie. 2nclzirea local se poate realiza prin diferite mi(loace, n funcie de o iecti!ele urmrite, dar i de posi iliti. O nclzire profund necesit aparatur special 5unde scurte, microunde6, dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lamp solu$, o cataplasm cu parafin, cu mutar, sare cald etc. Pentru aplicaiile de unde scurte cer!ical este de preferat metoda n c'mp inductor cu moned 5nclzete structurile profunde6. Suprafaa electrodului tre uie s fie paralel cu suprafaa tratat, la o distan de %-< centimetri. Intensitatea se alege n funcie de stadiul e!oluti! i sensi ilitatea olna!ului. :r a da indicaii pentru un tratament de rutin 5a lon6 este ine s se tie c n afeciuni cronice degenerati!e se prefer doze mai mari 5calde6 i durate mai mari de tratament. In!ers, cu c't ne apropiem de stadiul acut, se prefer doze mai reci 5oligoterme sau aterme6 i durate mai mici de tratament, n acelai sens e!olueaz i ritmul de aplicare ca i numrul total de edine. Pentru afeciuni aflate n stadiul su acut, ritmul de aplicare este zilnic, numrul total de edine >-"C. #u c't afeciunea este mai cronic, ritmul de aplicare poate fi de o dat la dou zile i durata fiecrei edine mai mare, %C<C de minute. Se pot efectua serii de "%-"G edine, repeta ile dup un timp. 2n linii mari, aceleai reguli tre uie respectate i atunci c'nd n locul undelor scurte folosim microundele. *up asigurarea unei une troficiti tisulare i pentru a ntri efectul antalgic i miorela$ant se folosesc cu rezultate foarte une aplicaiile de cureni interfereniali. Posi ilitatea de a alege frec!ene antalgice, e$cito-motorii, de a le com ina n diferite moduri, de a localiza efectul e$act n zona dorit, de a nu a!ea efectele dezagrea ile ale (oasei frec!ene, precum i alte efecte specifice curenilor de medie frec!en, fac acest gen de electroterapie e$trem de util n tratamentul afeciunilor aparatului locomotor i deci i n suferinele cer!icale cronice. mo ilitii coloanei !erte rale cer!icale, cel puin p'n la
,!
#ontracia i rela$area ritmic a musculaturii para!erte rale 5inclusi! cea profund6 au ca rezultat reducerea contracturii i drenarea tisular local, cu eliminarea meta oliilor modificatori de P$ i generatori de stimuli nocicepti!i. &ciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se fac dup regulile clasice, parial enumerate mai nainte. *in momentul n care durerea este relati! ine suportat de olna!, acesta este lmurit asupra cauzei durerii i a modului n care se ncearc ndeprtarea ei. Se trece la aplicaii manuale, ntre care masa(ul este cel mai apreciat i cel mai des solicitat de ctre olna!i. n ciuda acestui SeziSerat c!asiunanim, este Sine Se tiut c i aici tre uie respectate o serie de reguli, dar i mai important este alegerea te/nicii adec!ate su stratului patogenetic generator de suferin la olna!ul n cauz. ?u se poate !or i generic despre masa( n suferinele !erte rale cer!icale. 3asa(ul coloanei !erte rale cer!icale tre uie considerat ca un tratament de fond prin care se acioneaz at't mpotri!a dezordinii posturale 5aflat de foarte multe ori la aza dez!oltrii suferinei olna!ului6, c't i mpotri!a consecinelor induse de uzura morfologic a structurilor musculo-ligamentare. &a cum spuneam, nu se poate da o reeta de masa(, !ala il pentru toi olna!ii, n sc/im , este sigur c ma$imul de eneficiu se o ine printr-o nlnuire (udicioas a mai multor te/nici i terapeutul care are mai multe cunotine !a a!ea rezultate pe msur. Poziia de lucru este e$trem de important i tre uie aleas pentru fiecare olna! n parte in'nd cont de particularitile clinice dar i de e$periena mascurului. Practic, masa(ul se poate efectua din decu it dorsal, !entral, lateral, aezat. 1e/nicile de lucru pot fi urmtoarele4 a6 presiuni superficiale aplicate ntr-o manier lent i repetiti! de la periferia zonei dureroase spre epicentru, cu scopul de a o ine o prim detent a esuturilor6 presiuni statice localizate% pot fi meninute pe o zon de contractur p'n la dispariia acesteia. Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor, micarea corel'ndu-se cu e$piraia pacientului4 . 2n tot timpul n care se e$ercit presiunea static, se cere olna!ului s respire profundc6 presiuni &inamice profun&e de-a lungul muc/ilor trapez, inseriile musculare occipitale, p'n la ni!elul rauluid6 presiuni m'ini, esuturile com inate cuprinse pliului unde cu de ntinderi cele dou la ale esuturilor. suferind cefei, o icei, pe Se realizeaz de cu am ele prin m'ini procese toat deformare
presiune i ntindere simultane6 mo ilizarea apofizelor mai spinoase, cutanat esuturile ni!elul de lungimea, 3ane!rele se deasupra e$ecut sunt, infiltrate.
l'nd la nceput 5din cauza durerii6 de!enind din ce n ce mai intense pe msur f6 masaj transversal &e tip friciune sau friciune!presiune 5#ir9a$6 pe inseriile muc/iului
ce durerea scadeung/iular pe omoplat, ale muc/iului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului i
,)
de-a lungul cla!iculeig6 presiuni e$ercitate cu toat palma pe masele musculare sau presiuni digitopalmare e$ercitate asupra marginilor muc/iului trapez$' (ntin&erea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetelei6 (ntin&erea planului cutanat n raport cu planurile su (acentej' masajul feei4 frontal, temporal, maseterii, regiunea su or itar. &ceste mane!re reduc intensitatea cefaleei de origine cer!ical. )' masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor, asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral a capuluil6 masa(ul pielii proase a capului prin mo ilizarea pielii pe planurile profunde. )ela$area n continuare a musculaturii para!erte rale cer!icale se o ine prin traciuni continue sau discontinue, efectuate manual i com inate cu mo ilizarea pasi! n toate sensurile fiziologice de micare la ni!el cer!ical. 1e/nica este simpl, dar presupune o e+perien practicG cuno1tine de anatomie 1i biomecanicG deoarece terapeutul tre uie s aprecieze c't mai corect fora optim a traciunii, ung/iurilor ideale n care se mo ilizeaz pasi!, altfel, mane!ra din sedati!, rela$ant, de!ine ea nsi o surs suplimentar de suferin 5Fig! *5G *06.
Fig! *5
,.
Fig! *0 1raciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere !ariaz de la caz la caz n funcie de4 durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii. Pacientul tre uie s fie complet rela$at, s nu participe !oluntar la micri, de aceea mane!rele se e$ecut doar dup o scurt perioad de Itatonare0 a reaciilor acestuia, p'n la instalarea aa Qnumitului Itrust0ncredere n terapeut. 1raciunile !erte rale cer!icale pot realizate i mecanic folosind un monta( de scripei sau cu a(utorul aparatului de traciune !ete ral 1)8-1)&# sau +D1)&#. Indiferent de sistemul de traciune, pentru a o ine o un detent muscular, o decomprimare articular i o eli erare a gurilor de con(ugare, tre uie respectate c'te!a reguli de az4 poziia olna!ului n timpul traciunii poate fi de decu it dorsal sau aezat. Important este ca s fie asigurat un ung/i de fle$ie de "C"G grade a coloanei !erte rate cer!icale. *urata traciunii mecanice, n afara regulii generale de cretere progresi!, tre uie sta ilit n funcie de reacia pe care o are olna!ul 5disconfort, durere, !erti(, acufene etc.6. *e o icei, se menine n traciune cel puin 7C de minute i se poate a(unge la traciuni de dou ore sau c/iar mai mult. &ceast durat include i pregtirea olna!ului, instalarea sistemului de traciune, nainte de a se opri traciunea este ine ca olna!ul s e$ecute c'te!a contracii izometrice scurte ale musculaturii g'tului, pentru reec/ili rarea tonusului muscular. :ora de traciune !ariaz ntre < i "% kg, n funcie de tipul constituional, !'rst. Printr-o traciune realizat cu o for su ; kg, efectul terapeutic se datoreaz eliminrii factorilor de tensiune muscular crescut. *ac durerea cedeaz la aceast traciune cu for redus a!em o confirmare o iecti! asupra rolului etiologic al tensiunilor anormale din musculatura cefei. 2n (urul a L kg for de traciune contm de(a pe o decompresiune real a articulaiilor interapofizare posterioare, iar la "C-"% kg se poate spera o !erita il dega(are a gurilor de con(ugare. *incolo de grania celor "% kg, traciunea !erte ral de!ine contraproducti! deoarece induce reacii musculare de aprare e$primate prin contractar, surs generatoare de durere. ?umrul total de edine este de ;-"C cu meniunea c, dac dup primele edine durerea se accentueaz, tre uie a andonate. Rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura fle+oare 1i cea e+tensoare a gtului 5normal F %M"6 se ncepe din momentul n care durerea este minim sau a sent, iar mo ilitatea n limite apropiate de normal sau normal. Recuperarea forei musculare, a rezistenei la efort, precum i a rapiditii adaptrii posturale, sunt o iecti!ele kinetoterapiei, ndeplinirea lor asigur'nd garania reducerii riscului de recidi!. +$erciiile kinetoterapeutice tre uie organizate n programe indi!iduale, cel puin la nceput, dup care, pentru meninerea performanelor motorii, se pot efectua i n grup. Oricum la formarea grupului se ine
6-
seam de o serie de parametri care s permit o c't mai mare omogenitate 5!'rsta, gra!itatea afeciunii, afeciuni asociate, capacitate fizic, intelectual etc.6. Refacerea tonicitii 1i forei de contracie normal n grupele musculare e+tensoare ale cefei constituie piatra ung/iular a programului de kinetoterapie pentru c, n felul acesta, se acioneaz concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cer!icale. Solicitarea e$tensorilor coloanei cer!icale se poate realiza n diferite moduri, dintre care e$emplificm c'te!a e$erciii simple ce se pot e$ecuta i la domiciliu. Aolna!ul aezat, cu capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s ntind ine g'tul i s menin aceast poziie timp de c'te!a secunde. *in poziie aezat, cu m'inile ncruciate la ceaf, e$tinde susinut coloana cer!ical mpotri!a unei rezistene pe care i-o opune cu propriile m'ini i a crei mrime o gradeaz n funcie de fora de contracie muscular pe care o poate dez!olta. #ontracia ma$im se menine G-> secunde. &celai e$erciiu poate de!eni mai eficient dac se asociaz o mane!r de facilitate simpl ce const din mpingerea simultan a am elor plante spre sol. n felul acesta se produce o iradiere puternic a influ$ului ner!os n toate grupele musculare e$tensoare ale ra/isului. *ac rezistena la ni!el occipital este puternic, n timpul acestui e$erciiu olna!ul se ridic de pe scaun datorit declanrii contraciei simultane n ntreg lanul cinetic. O alt facilitare simpl a acti!itii e$tensorilor se realizeaz prin alungirea lor preala il, urmat de o contracie contra rezisten 5practic, mai nt'i face o fle$ie complet a g'tului i micarea de e$tensie pornete din aceast poziie6. #oncomitent cu e$ersarea musculaturii cer!icale se !or lucra i centurile scapulo-/umerale i coloana !erte ral dorsal superioar. Aolna!ilor cu suferin a coloanei cer!icale, n special acelora la care anamnestic se depisteaz unii factori etiopatogenetici legai de posturi prelungite sau anormale impuse de acti!itatea profesional, sunt necesare unele recomandri igienice care pot a!ea realmente o !aloare deose it dac sunt urmate cu contiinciozitate. &stfel, repausul nocturn se !a face e!it'nd pernele nalte, de preferin utiliz'nd o pern ortopedic sau n lipsa acesteia un simplu rulou plasat n anul dintre occiput i coloana dorsal superioar. 2n felul acesta, se foreaz poziia de lordoz cer!ical i se relaxeaz musculatura tensionat (n timpul zilei. 2n timpul zilei, dac acti!itatea profesional impune poziii prelungite de fle$ie a g'tului, la inter!al de %-< ore se ntrerupe acti!itatea i se fac c'te!a micri li ere ale coloanei cer!icale, n toate sensurile de micare i unul din e$erciiile de contrarezisten pe care le-am prezentat mai nainte. Controlul posturii, contientizarea meninerii unei posturi corecte indiferent de poziia n care se afl olna!ul 5aezat, ortostatism, decu it6 este tot sarcina kinetoterapeutului, care !a tre ui s e$tind aria preocuprilor sale i asupra educaiei olna!ului.
61
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica 3.2.3. Tratamentul 9inetoterapeutic 1i recuperarea
medical a traumatismelor /ertebrale
dorso'lombare fr leziuni neurologice 3etodologia de tratament depinde nainte de toate de locul pe care l ocup traumatizatul ntro clasificare simpl4 - leziune nee!oluti!- leziune e!oluti!. Aeziunile nee/oluti/e sunt cele mai frec!ente, reprezint cea NCH din totalul traumatismelor !erte rale, intereseaz n special stlpul anterior 5corpii !erte rali6 i nu tre uie reduse ortopedico-cirurgical. #onsolidarea se realizeaz spontan n "-% luni, fr risc de agra!are sau deplasare. )olul principal re!ine tratamentului kinetoterapeutic. 3etoda de recuperare funcional descris de 3agnus este preferat de cei mai muli. Aeziunile e/oluti/e, dei mai rare, sunt mult mai gra!e. +ste !or a, n general, de leziuni discoligamentare a cror consolidare este lent i aleatorie. 2n lipsa unor mi(loace de contenie adec!ate se pot constata deplasri secundare cu interesarea structurilor ner!oase. &ici, primul rol l are tratamentul ortopedic i Msau c/irurgical, dar nu este de negli(at nici rolul tratamentului kinetoterapiei, at't n perioada conteniei, c't mai ales dup ce s-a o inut consolidarea leziunii.
,!*!,!"! Tratamentul
9inetoterapeutic al leziunilor nee/oluti/e 3etodologia de tratament se sta ilete dup e$amen clinic i funcional al coloanei !erte rale. Intereseaz durerea local cu toate particularitile ei, statica coloanei, mo ilitatea, e$amenul radiografie, e$amen neurologic complet. Oricare metodologie se alege, aceasta !a tre ui s respecte regulile fundamentale4 fr durere, lent progresi! i s rspund urmtoarelor o iecti!e4 - conser!area funciei statice i dinamice a coloanei !erte rale- ntreinerea supleei i a mo ilitii ra/idiene- asigurarea unei une dinamici costo-!erte rale i toracice- meninerea unui tonus un i a forei de contracie a musculaturii spinale dorso-lom are- meninerea tonicitii musculaturii a dominale- pre!enirea dez!oltrii tul urrilor de static ale coloanei. Pe l'ng mi(loacele kinetoterapeutice, masa(ul, electroterapia, /idroterapia, /idro-kinetoterapia completeaz tratamentul pe tot parcursul recuperrii i permit reinseria socio-profesional a olna!ului. O (alonare a progresi!itii programului de recuperare poate fi util, mai ales pentru cei care nu sunt foarte familiarizai cu pro lemele pe care le ridic olna!ul imediat dup traumatism.
62
8n primele 5= de ore O&tapa .6 , olna!ul rm'ne imo ilizat la pat. Se !or face e$erciii de respiraie, se n!a olna!ul cum s-i sc/im e poziia, control'nd coloana !erte ral care se menine imo il, n loc. Postura, at't n decu it !entral, c't i n decu it dorsal, !a fi n lordoz. 8n a treia zi O&tapa a .. a6 se permite olna!ului s se ridice i se nceap un program de kinetoterapie n lordoz, tonifierea musculaturii a dominale, spinale i a centurilor. Se continu astfel p'n la mplinirea a <C de zile. 8ntre ,: 1i 50 de zile de la traumatism O&tapa a ... a6 , continu'nd e$erciiile n lordoz, se introduc progresi! e$erciii din poziia neutr a coloanei, n!area locrii !oluntare a coloanei n aceast poziie neutr, i creterea forei de contracie a muc/ilor spinali prin e$erciii izometrice. 8ntre 50 1i 3: de zile O&tapa a .P a6 se ncepe mo ilizarea acti! a ra/isului i de la caz la caz se permit posturile n cifoz. 2notul 5n special6, dar i alte acti!iti sporti!e pot fi reluate dup % luni.
,!*!,!*! Tratamentul 9inetoterapeutic
al leziunilor e/oluti/e *atorit insta ilitii e!oluti!e a acestor leziuni 5mai rare la ni!el dorsal6, insta ilitate care este neuroagresi!, asigurarea unei contenii solide este o ligatorie. Se realizeaz fie ortopedic fie c/irurgical, n am ele cazuri urm'nd imo ilizarea n aparat gipsat. 2n linii mari, tratamentul kinetoterapeutic urmeaz aceeai metodologie, se supune acelorai reguli i are aceleai o iecti!e, n limitele permise de e!oluia focarului traumatic i a conteniei realizate. 8n prima sptmn olna!ul este imo ilizat la pat n decu it. Se practic e$erciii de respiraie, mo ilizare acti! a mem relor inferioare cu aciune delordozant asupra coloanei !erte rale lom are 5ridicarea acti! a mem relor inferioare n curs e$tern6. 7in a 5'a zi, se ncepe tratamentul postural n lordoz prin adoptarea unor poziii n decu it dorsal sau !entral 5sfin$6. Se continu cu posturarea progresi! p'n la decolarea trunc/iului de planul patului. 1onifierea musculaturii spinale, a dominale i a centurilor, se continu din aceste poziii. Da sf'ritul acestei perioade de o sptm'n, se !erticalizeaz progresi! cu a(utorul planului nclinat, n aa fel nc't corsetul gipsat s poat fi pus n poziie neutr. #orsetul gipsat este pstrat timp de < luni. O iecti!ul principal n aceast perioad l constituie ntreinerea tonicitii musculaturii ra/idiene prin e$erciii izometrice i de creterea performanelor musculaturii e$trara/idiene, care s-i permit olna!ului un grad c't mai mare de autonomie. #orsetul gipsat se scoate dup LC de zile i p'n la "%C de zile programul kinetoterapeutic urmrete n continuare meninerea forei musculaturii spinale, a mo ilitii cutii toracice i a forei de contracie a musculaturii mem relor, fr a solicita zona lezat. +ste perioada de tratament intensi! 5masa(, electroterapie antalgic i e$citomotorie, /idro-kinetoterapie6 prin care se com ate durerea i se crete troficitatea tisular pregtind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie funcional.
6"
O iecti!ele acesteia sunt4 resta ilirea funciei dinamice a ra/isului, pre!enirea apariiei unor tul urri de static i a durerilor posturale 5creterea rezistenei la efort a musculaturii spinale6 i dez!oltarea unei foarte une musculaturi. Purtarea unui lom ostat este a solut inutil, mai mult, condiioneaz psi/ologic olna!ul de traumatism i nt'rzie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate fi e$trem de periculoas pentru !iitorul funcional al olna!ului. 2n finalul programului de recuperare tre uie fcute c'te!a indicaii pentru !iitor4 - meninerea greutii corporale normale- e!itarea deplasrilor lungi n automo il- e!itarea poziiei ortostatice prelungite- nu se !a apleca nainte fr a loca perfect coloana dorso-lom ar- efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere- !a e!ita spoiturile !iolente, prefer'nd sporturi ca4 not, mar, mers pe iciclet 5n limite rezona ile6.
6'
Unitatea de curs 4.
Afeciuni traumatice 1i ortopedice ale centurii scapulare
Prezentarea afeciunilor ortopedico-traumatice ale umrului mai frec!ent nt'lnite n practica kinetoterapeutic, pentru nelegerea conte$tului fiziopatologic i a metodelor uzuale de tratament ortopedico-c/irurgical. O iecti!ele operaionale ". Prezentarea tipurilor de afeciuni ale umrului %. Prezentarea metodelor de tratament orotpedico-c/irurgical <. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic pornind de la aspectele clinice #uprinsul unitii de curs #entura scapular este un ansam lu osos format din cla!icul i omoplat, care fac legtura ntre mem rul superior i trunc/i prin intermediul sternului. #entura asigur sta ilitatea i mo ilitatea mem rului superior printr-un comple$ multidirecional de muc/i. 3icarea se e$ecut n (urul unui punct fi$, reprezentat de articulaia sterno-cla!icular. 4.1. Mecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare Omoplatul este format dintr-un corp fragil, pe care proemin posterior apofiza spinoas prelungit cu acromionul, anterior apofiza coracoid, iar lateral colul i glena omoplatului cu care se articuleaz capul /umeral. Omoplatul este suspendat ntre coasta % i N i este ataat la grila(ul costal printr-un comple$ de muc/i, rm'n'nd totodat mo il n toate direciile4 "% cm n nlime i L cm trans!ersal, cu o micare asociat de rotaie. #la!icula fi$eaz omoplatul de stern i mpiedic deplasarea anterioar a umrului. 3icrile umrului sunt transmise printr-o articulaie intermediar, acromio-cla!icular, du lat de ligamentele coraco-cla!iculare. Orice impact aplicat pe umr din direcie lateral , deci n a$ul cla!iculei, !a determina fie fractura acesteia, fie leziuni ale articulaiei sterno sau acromio-cla!iculare. #la!icula, prin situarea sa superficial, este e$pus de asemenea la traumatismele directe. +a prote(eaz pac/etul !asculo-ner!os su cla!icular i a$ilar, pe care l poate ns leza n fracturile cu mare deplasare. 3ecanismele leziunilor centurii scapulare se pot clasifica n funcie de direcia traumatismului.
6,
a) Traumatismele posterioare sau postero!laterale acioneaz direct pe omoplat si pot determina fracturi simple ale scoicii omoplatului sau c/iar o impactare a umrului in torace5sindrom omocleido-toracic6. b) Traumatismul e&ternG care a fost menionat anterior, se aplic direct pe umr sau prin intermediul mem rului superior ndeprtat de corp la LC grade a ducie. Pe l'ng fracturile cla!iculei i lu$aia articulaiei cla!iculare, mai pot apare leziuni ale articulaiei scapulo-/umerale. c) Traumatismul anterior poate fi direct pe cla!icul, dar i indirect prin intermediul raului ntins anterior la LC grade n poziie de protecie n momentul cderii. 8mrul este mpins napoi i cea mai !izat este articulaia scapulo-/umeral. d) Traumatismul superior co oar umrul i poate fractura e$tremitatea laterala a cla!iculei, apofiza coracoid, prima coast i mai ales poate elonga ple$ul ra/ial. e) Traumatismul inferior se e$ercit prin intermediul raului, iar capul /umeral lo!ete i poate fractura olta acromial. 4.2. Fracturile omoplatului
2n funcie de consecinele leziunilor asupra mo ilitii umrului, este propus de @age9 i col.5"L>76 o clasificare n fracturi e$traarticulare i fracturi olii articulare, care determin o dezorganizare a 5fig!*36
acromio-cla!iculare sau a articulaiei gleno-/umerale.
Fig!*3 Fracturile omoplatului! *intre fracturile articulare menionam4 ".:racturile colului c/irurgical, cele mai frec!ente, iar traiectul lor sagital detaeaz n loc glena i apofiza coracoid. %.:racturile colului anatomic sunt rare, ca i fracturile glenei omoplatului. <.:racturile apofizei coracoide sunt tot fracturi articulare, care compromit iomecanica olii acromio-coracoidiene ce particip la formarea celei de-a doua articulaii a umrului. 7.:racturile acromionului, printr-un traiect situat la c'i!a cm napoia articulaiei acromiocla!iculare, dezorganizeaz de asemenea olta acromio-coracoidian.
66
:racturile e$traarticulare intereseaz corpul omoplatului. *up un impact postero-lateral, fractura trans-spinal se asociaz adesea cu o fractur a cla!iculei. 4.3. Fracturile cla/iculei :racturile cla!iculei 5fig! *46 :racturile corpului cla!iculei au sediul, in general, la ni!elul cur urii laterale sau foarte medial, acolo unde osul cilindric din "M< medie se turtete spre e$tremiti. In momentul cderii pe raul aflat n a ducie la 7G grade, fora se transmite i se concentreaz n zona cur urii cla!iculei. &cest mecanism indirect determin >CH din fracturile spiroide sau cu al treilea fragment. 1raumatismele anterioare directe 5prin o iecte contondente6, reprezint %CH din fracturile diafizei. :ora !ulnerant tinde s redreseze cur urile cla!iculei. Sediul fracturii este n treimea medie, iar aici traiectul este o lic, trans!ers sau mai adesea cominuti!. Sindromul omo-cleido-toracic apare prin ocul postero-lateral pe umr n cursul nfundrii laterale a automo ilului. Se mai numete sindromul .st'lpului uii0, prin similitudine cu sindromul ta loului de ord. #entura de sigurana clasic nu prote(eaz corpul mpotri!a acestui impact, ceea ce a fcut necesar construcia o air- ag-ului a lateral. cla!iculei Sindromul asociaz o fractur de omoplat intraarticular, fractur comprimat ntre omoplat i stern i fracturi costale 5ntre "-N6.
Fig!*4 Fractura "Q, medii a cla/iculei! Boletul costal 5toracic6 poate apare c'nd omoplatul se impacteaz n torace. Boletul este delimitat de doua linii !erticale de fractur, una anterioar i una posterioar, ntre care apare un .capac0 format din <-G-N coaste. &rticulaia sterno-cla!icular +nergia cinetic se transmite, dup cum am !zut, de-alungul raului la LC grade a ducie, apoi prin cla!icula. Poate apare leziunea 5entorsa6 ligamentului sterno-cla!icular, care se poate complica cu dis(uncia 5su lu$aia 6 articulaiei.
6!
Fig!*=! 2anda#ul n M=N Ratson'Sones! &rticulatia acromio-cla!icular +ste sediul leziunilor capsulei, a ligamentelor acromio-cla!iculare i a ligamentelor coraco-cla!iculare 5conoid i trapezoid6, care suspend coracoida i deci omoplatul n U e$tern a cla!iculei. )uptura ligamentelor acromio-cla!iculare, fr lezarea ligamentelor conoid i trapezoid, determin o su lu$aie superioar a e$tremitii laterale a cla!iculei, care produce o mo ilitate n .clap de pian0. )adiologic apare o lrgire a interliniului i c/iar o su lu$aie discret superioar a cla!iculei, dar clieele n dinamic arat integritatea ligamentelor coraco-cla!iculare. 2n sf'rit, lu$aia acromio-cla!icular este consecina rupturii tuturor ligamentelor, iar radiografia arat o nclecare a cla!iculei peste acromion. )ezult astfel o insta ilitate glo al a centurii scapulare cu impoten funcional se!er a umrului, care (ustific tratamentul c/irurgical4 refacerea ligamentului conoid i trapezoid prin ligamentoplastie i sta ilizarea articulaiei acromiocla!iculare.
4.3.1. Complicaii
2n ciuda e!oluiei cel mai adesea fa!ora ile a acestor leziuni, orice deformaie rezidual 5su lu$aie sau calus !icios6 este greu suportat de pacient, mai ales n plan psi/ologic. *eci, tratamentul iniial corect constituie piatra angular a succesului. #omplicaiile precoce, rare, sunt reprezentate de leziuni cutanate sau !asculare. *impotri!, elongaia ple$ului ra/ial este mai frec!ent n traumatismele superioare. #omplicaiile tardi!e sunt dominate de redorile umrului. :racturile acromionului cu deplasare pericliteaz funcia umrului dac nu sunt reduse corect i sintetizate pentru a permite mo ilizarea precoce.
4.3.2. &+aminarea
clinico' radiologic
Pune in e!iden o treapt la ni!elul cla!iculei, scurtarea osului comparati! cu partea sntoas sau semnul .clapei de pian0 n articulaia acromio-cla!icular. *urerile !ii sunt cantonate n focarul de fractur cla!icular sau al omoplatului. Impotena funcional este complet, pacientul ia o poziie .umil0 cu capul nclinat spre umrul lezat i i menine ante raul cu m'na de partea opusa.
6)
+$amenul radiologic de fa i a$ial orienteaz adesea diagnosticul. 1omografia computerizat este ns metoda de elecie pentru centura scapular, care prezint o anatomie tridimensional, dificil de e$aminat prin metodele clasice. Pe tomografie sunt ine !izi ile fracturile glenei i dis(unciile sterno-cla!iculare. +$aminarea prin )3? d i mai multe detalii, mai ales asupra leziunilor ligamentare, capsulare i musculare, crora li se acord n prezent o pondere mai mare n sta ilitatea centurii scapulare.
4.3.3. Tratamentul
ortopedico'chirurgical al fracturilor de omoplat 1i cla/icul
Scopul este o inerea consolidrii fracturilor omoplatului i cla!iculei, concomitent cu conser!area mo ilitii n articulaia sterno-cla!icular, acromio-cla!icular i scapulo-toracic. 1re uie a!ute n !edere dou reguli4 reducerea, pe c't posi il, anatomic a fracturilor celor dou oase i a articulaiilor n!ecinate i imo ilizarea leziunilor prin procedee sta ile, pe o perioad c't mai scurt de timp, pentru a relua c't mai precoce mo ilizarea acti!o-pasi!.
5!,!,!"! Tratament
ortopedic
)educerea i imo ilizarea fracturilor de cla!icul a cunoscut numeroase te/nici. ?i se pare cea mai sigur i mai ine suportat de pacient metoda lui ,atson Vones 5fig!*=6. Pentru fracturile omoplatului fr deplasare sau e$traarticulare, un anda( elastic sau o earf pentru %-< sptm'ni sunt suficiente.
5!,!,!*! Tratamentul chirurgical
1ratamentul fracturilor de cla!icula presupune reducerea i osteosinteza cu plac i uru uri sau roe-ti(e centro-medulare. 8n loc aparte l reprezint procedeele de reparaie ligamentar i sta ilizarea temporar a articulaiilor respecti!e. 2n lu$aiile acromio-cla!iculare este indicat reconstrucia ligamentului conoid i trapezoid. Pot fi folosite alte ligamente din !ecintate 5ligamentul coraco-acromial6, tendoane, materiale sintetice. #oncomitent, articulaia acromio-cla!icular este fi$at temporar 5<-7 sptm'ni6 cu roe pentru a prote(a neoligamentul p'n la cicatrizarea sa. Operaia lui *eOar-Aarrington transfer !'rful coracoidei pe cla!icul mpreun cu muc/iul coraco- ra/ial ce se inser pe el. #ontracia acestuia acioneaz ca o ligamentoplastie acti!, care co oar cla!icula la ni!elul acromionului. Ei aici fi$area temporar articular este o ligatorie. Concluzii *ei frec!ente, fracturile cla!iculei rm'n leziuni enigne. )educerea imperfect a focarului este compati il adesea cu un rezultat funcional perfect. 2n aceste cazuri este indicat tratamentul ortopedic. 1ratamentul c/irurgical este indicat fracturilor cu mare deplasare, care nu se reduc i unor fracturi complicate, asociate cu leziuni !asculare sau cutanate.
6.
:racturile omoplatului sunt tratate c/irurgical n cazul deplasrilor importante la sporti!ii sau adulii care solicit imperati! o funcie perfect a articulaiei umrului. Prognosticul leziunilor centurii scapulare este dominat de recuperarea precoce a pacientului.
4.3.4. )araliziile
posttraumatice ale ple+ului brahial
Ple$ul ra/ial este format din ramurile anterioare ale ultimilor 7 ner!i cer!icali si ale primului ner! toracal i cuprinde dou planuri 5anterior i posterior6, care conin fi re motorii, senziti!e i simpatice, total independente unele fa de celelalte. )dcinile ple$ului se unesc i formeaz trunc/iul primar superior 5#G-#;6, mi(lociu 5#N6 i inferior 5#>-1"6. :iecare trunc/i primar se di!ide ntr-o ramificaie anterioar care realizeaz fle$ia mem rului superior i una posterioar, responsa il de e$tensia acestuia. Deziunile pot fi localizate la orice ni!el, de la originea medular, p'n la di!iziunea n regiunea a$ilar. *e o icei acestea sunt leziuni de alungire-traciune, clasificate dup Sunderland n G grade4 @radul " cuprinde neurapra$ia, n care continuitatea a$onilor este intact. @radul %, n care continuitatea a$onilor este ntrerupt, dar tu ii endoneurali rm'n intaci. @radul <, n care at't continuitatea a$onilor, c't i tu ii endoneurali sunt distruse. @radul 7 cuprinde leziunile n care numai epiner!ul este conser!at, periner!ul i fasciculele ner!oase fiind distruse. Deziunile incadrate in gradul %, < si 7 cuprind notiunea de a$onotmezis 5intreruperea continuitatii a$onului, cu pastrarea tecilor6. @radul G este reprezentat de neurotmezis, n care este pierdut complet continuitatea ner!ului. Mecanismul de producere al leziunilor ner!oase poate fi periferic sau central. 3ecanismul periferic este reprezentat n LGH din cazuri de accidentele de motociclet, n care cderea pe umr are loc cu ratul n a ducie. )estul de GH din cazuri sunt reprezentate de traciuni ale mem rului superior n a ducie ma$im i de lu$aii sau traumatisme antero-posterioare ale umrului. 3ecanismul central este produs datorit micrilor e$treme ale coloanei cer!icale pro!ocate de traumatisme !iolente. &!ulsia radicular este o leziune particular, n care smulgerea radcinilor din originea lor medular antreneaz leziuni ire!ersi ile, care nu mai pot fi reparate prin metode c/irurgicale. &+amenul clinic iniial constituie o etap esenial pentru sta ilirea unui diagnostic topografic i pentru predicia e!oluiei ulterioare i cuprinde un e$amen motor, senziti! i trofic. +$amenul motor tre uie s fie complet i s cuprind fiecare grup muscular al mem rului superior, realiz'ndu-se e$aminri repetate, periodice, care pot urmri e!oluia leziunii. +$amenul senziti! al sensi ilitii o iecti!e poate decela /ipoestezia, anestezia sau /iperestezia, precum i modificrile sensi ilitii profunde, n cazul paraliziilor e$tinse. 3odificrile sensi ilitii
!-
su iecti!e sunt reprezentate de dureri, care pot fi su forma unor furnicturi pro!ocate de percuia sau palparea regiunii a$ilare sau de dureri fr topografie precis, de tipul cauzalgiilor, care apar n paraliziile totale, cu smulgerea rdcinilor inferioare, ogate n fi re simpatice. 3odificrile trofice cuprind tul urri !aso-motorii de tipul an/idrozei, cianozei, edemului prilor moi sau leziuni trofice cutanate la ni!elul m'inii nsoite de demineralizri osoase !izi ile radiologic. +$amenul neurologic complet !a cuprinde i cutarea semnelor medulare care denota o a!ulsie radicular 5semne piramidale prezente la mem rele inferioare, tul urri !ezicale pasagere, prezena s'ngelui n D#)6. Deziunile asociate !asculare pot cuprinde ruptura arterei su cla!ii sau a arterei a$ilare. &+aminarea paraclinic cuprinde mielografia i electromiografia, care pot decela leziunile anatomo-patologice. 8n aspect anormal mielografic este martorul unei leziuni radiculare, pe c'nd aspectul radiologic normal al tecilor i rdcinilor ner!oase permite identificarea leziunilor distale, accesi ile tratamentului c/irurgical direct. +lectromiografia face parte din Tratamentul ortopedic In primele luni dup accident, e$ist o faz de recuperare posi il, deci nu !om inter!eni c/irurgical dec't n cazul unor leziuni !asculare asociate, care tre uie tratate precoce. 2n cazul isc/emiei acute, se impune inter!enia de urgen i cu acest prile( !om efectua i un ilan al leziunilor ner!oase. )epararea leziunilor ner!oase se !a face secundar, deoarece nu putem preciza cu e$actitate ni!elul la care tre uie realizate grefele, n cazul leziunilor prin dilacerare longitudinal. 1re uie e!itat traciunea mem rului superior, iar raul !a fi imo ilizat n a ducie i antepulsie. 3o ilizarea acti! tre uie nceput c't mai precoce, iar cea pasi! !a pre!eni instalarea redorilor articulare. +!oluia !a fi urmrit prin e$amene clinice repetate, la o lun ilantul se !a completa prin +3@, iar dac recuperarea nu a sur!enit, se !a practica o mielografie. Tratamentul chirurgical In paraliziile traumatice ale ple$ului ra/ial la adult este posi il o sutur termino-terminal a ner!ului ntrerupt cu a(utorul grefelor, care n ma(oritatea cazurilor duce la o inerea unor rezultate funcionale e$celente. #ele mai une rezultate sunt o tinute n cazul paraliziilor pariale radiculare, dar i n cazul paraliziilor radiculare totale putem a!ea un procenta( de ;GH din cazuri cu rezultate funcionale une. Chirurgia paleati/
!1
ilantul terapeutic i const n e$aminri succesi!e, care pot
confirma prezena unei reiner!ri infraclinice.
In paraliziile sec/elare, c/irurgia paleati! poate fi indicat n funcie de e!oluia spontan sau dup grefare ner!oas. &cest tip de tratament tre uie s in cont de topografia paraliziei reziduale, de starea musculaturii supra- i su iacente i nu n ultimul r'nd de profesia pacientului. Paraliziile umrului eneficiaz de dou metode de tratament4 1. 1ransferurile musculare se adreseaz paraliziilor la ni!elul #G-#;, n care a ducia i rotaia e$tern au fost pierdute, cel mai frec!ent utilizindu-se transferul marelui pectoral pe deltoid, n cazul pierderii a duciei i transferul marelui rotund pe marele dorsal, n cazul paraliziei rotatorilor e$terni. 2. &rtrodeza umrului este indicat n paraliziile #G-#;, pentru resta ilirea unei a ducii acti!e, prin intermediul muc/iului trapez. Paraliziile fle$iei cotului sunt important de tratat, deoarece aceast micare este indispensa il pentru folosirea normal a m'inii. Se utilizeaz transferurile musculaturii epitro/leene 5musculatura care se inser pe paleta /umeral6, transferuri directe ale tendonului marelui sau micului pectoral pe poriunea pro$imal a icepsului, pe care l reanim sau transferul anterior al tendonului distal al tricepsului pe iceps, cu rezultate e$celente n cazul paraliziei totale a fle$orilor cotului. Paraliziile pumnului i m'inii sunt deose it de important de recuperat, ele constituind o sec/el a unei paralizii totale sau n cazuri mai rare, o paralizie radicular inferioar izolat. &stfel, se !or practica transferuri musculare, se !a indica purtarea unei orteze 5n cazul paraliziilor totale6 sau se !or face tenodeze ale e$tensorilor pentru a poziiona degetele 5fi$area tendonului n scopul locrii articulaiei distale6. 2n concluzie, putem o ser!a c paraliziile traumatice ale ple$ului ra/ial tre uie studiate n funcie de leziunile anatomice i anatomo-patologice, insist'nd pe tratamentul c/irurgical direct de reparare a leziunilor ner!oase, la apro$imati! <-7 luni de la producerea traumatismului.
!2
4.4. Au+aia acromio'cla/icular
!"
!'
Du$aia normal
acromiocla!icular dintre suprafaa
reprezint articular lateral
o a a
pierdere permanent a contactului articular acromionului cla!iculei. Fig *>! Anatomia aparatului capsuloligamentar al articulaiei acromiocla/iculare &rticulaia acromiocla!icular face parte din grupul articulaiilor plane 5 Fig!*>6. Pe e$tremitatea acromial 5lateral6 a cla!iculei se afl o fa articular o!alar uor con!e$, n timp ce pe e$tremitatea acromionului se afl o fa articular similar, uor conca!. 3i(loacele de unire sunt reprezentate de o capsul articular ntrit de un ligament acromiocla!icular care se afl pe faa suprioar a acesteia. 2ntre cele dou suprafee articulare se gsete un fi rocartila( 5menisc6 de dimensiuni !aria ile. #la!icula este unit de procesul coracoid prin ligamentul coracocla!icular format din dou fascicule4 ligamentul trapezoid i ligamentul conoid. 2mpreun, alctuiesc o ade!rat sindesmoz coracocla!icular. 2n aceast articulaie se produc mai ales micri de alunecare. Scapula urmeaz deplasrile cla!iculei n articulaia sternocla!icular, dar rm'ne alipit de torace.
4.4.1. Mecanismul de producere
i e$tremitatea
3ecanismul de producere al acestei lu$aii este de cele mai multe ori direct. +l const ntr-o cdere de la acelai ni!el pe umr cu raul surprins n poziie de adducie 5:ig. %.G6. :ora traumatic mpinge acromionul n (os i medial. 3ecanismul poate fi i indirect 5mai rar6, prin cdere pe m'n de la acelai ni!el cu cotul n e$tensie- fora traumatic se transmite n a$ul mem rului superior la acromion care este mpins n sus. Prin acest mecanism pot fi lezate numai ligamentele acromiocla!iculare, cele coracocla!iculare nefiind solicitate de traumatism 5c/iar se rela$eaz6 5Fig!,:6. 4.5. Au+aiile umrului
4.5.1. Mecanismul de producere
!,
Du$aia de umr se produce de o icei printr-un mecanism indirect. Pacientul cade pe umr, pe cot sau pe m'n cu raul n a ducie, rotaie e$tern i retroducie. 2n aceast poziie capul /umeral este mpins printre fi rele anterioare ale capsulei articulare, n faa ca!itii glenoide. Fig ,:! )oziia capului humeral n lu+aia scapulohumeral anterioar subcoracoidian
2n funcie de poziia n care se aeaz capul /umeral lu$at fa de ca!itatea glenoid e$ist 7 !arieti clinice de lu$aii4 anterioar, posterioar, inferioar 5erecta6 i superioar. Du$aiile inferioare i superioare sunt rarisime i se produc n circumstane speciale. Du$aia anterioar este pe departe cea mai frec!ent 5apro$imati! L;H din totalul lu$aiilor de umr6. Wn acest tip de lu$aie capul /umeral se gsete n faa ca!itii glenoide i, n funcie de poziia pe care o ocup n raport cu procesul coracoid al scapulei, putem distinge 7 !arieti4 e$tracoracoidian - capul /umeral se gsete lateral de procesul coracoidian su coracoidian - capul /umeral se gsete su procesul coracoid 5Fig ,:6 intracoracoidian - capul /umeral se gsete medial de procesul coracoid su cla!icular - capul /umeral se gsete ntr-o poziie foarte medial, su cla!icul
2n lu$aia posterioar capul /umeral se aeaz n spatele ca!itii glenoide fie n regiunea su acromial, fie su spina omoplatului 5su spinoase6. Ieirea capului /umeral din ca!itatea articular presupune ruperea capsulei articulare la partea ei anterioar, a muc/iului su scapular i, de cele mai multe ori desprinderea ureletului glenoidian de pe marginea anterioar a glenei 5leziunea Aankart6. 1ot cu ocazia lu$aiei se pot produce fracturi ale capului /umeral, colului c/irurgical de /umerus, tu erculului mare al /umerusului, precum i ale marginii anterioare a ca!itii glenoide.
4.5.2. Tabloul
clinic
Indiferent de !arietatea de lu$aie, simptomatologia este dominat de durere localizat la ni!elul umrului i impoten funcional c!asitotal.
!6
2n cazul lu$aiilor scapulo/umerale anterioare, pacientul se prezint cu mem rul superior de partea traumatizat n poziie de a ducie i rotaie e$tern, sustin'ndu-i ante raul cu m'na sntoas 5aa numita atitudine .umil06. *ac pri!im umrul din fa 5comparati! cu cel din partea controlateral6, el apare deformat .n epolet0, deoarece capul /umeral, care d rotun(imea caracteristic a umrului, nu se mai gsete n ca!itatea glenoid i acromionul se continu la ung/i drept cu regiunea deltoidian. *ac ncercm s apropiem raul de corp pentru areduce a ducia, !om constata c acesta re!ine n aceeai poziie dup ncetarea apsrii 5semnul a duciei elastice al lui Aerger65Fig ,"6. Fig ," %emnul abduciei elastice al lui 2erger! Da palparea umrului se constat a sena capului /umeral de su se poate palpa la ni!elul a$ilei. 2n lu$aia posterioar, poziia !icioas a mem rului este mai puin e!ident i forma umrului pare uneori nemodificat. 3em rul toracic se gsete n rotaie intern i adducie 5.m'na gat n uzunarul de la spate06. #apul /umeral se palpeaz su ung/iul acromionului. 2n toate cazurile, este o ligatoriu e$amenul neurologic al mem rului toracis afectat precum i starea !ascularizaiei periferice. Pacientul tre uie in!itat s efectueze toate micrile acti!e posi ile la ni!elul m'inii i ante raului pentru a !erifica integritatea ner!ilor motori periferici. *e asemeni, tre uie testat sensi ilitatea cutanat la ni!elul ntregului mem ru toracic i tre uie palpat pulsul la artera radial. 1oate aceste e$amene tre uie fcute nainte de orice tratament pentru a depista o e!entual complicaie !asculoner!oas a lu$aiei care ulterior ar putea fi pus pe seama mane!relor de reducere. +$amenul radiologic este o ligatoriu pentru a certifica lu$aia 5reprezint i un document medicolegal retrospecti!6, pentru a o ine informaii asupra !arietii de lu$aie i pentru a depista e!entualele leziuni osoase 5fracturi6 asociate. 8neori, poate fi necesar i o radiografie de profil 5a$ial6 pentru diagnosticul diferenial al lu$aiei posterioare de cea anterioar.
4.5.3. Complicaii
muc/iul deltoid unde, la
persoanele sla e, se poate palpa c/iar suprafaa articular a ca!itii glenoide. #apul /umeral lu$at
#omplicaiile care pot apare cu ocazia traumatismului, pot fi osoase i de pri moi periarticulare.
!!
#omplicaiile osoase constau din fracturi asociate lu$aiei. &stfel se pot produce fracturi ale e$tremitii superioare a /umerusului cum ar fi fractura capului /umeral, fractura colului anatomic sau c/irurgical al /umerusului, fractura tu erculului mare 5tro/iter6 /umeral. *e asemenea poate apare i fractura marginii anterioare a ca!itii glenoide care reprezint un mare factor de risc pentru instalarea lu$aiei recidi!ante de umr. #omplicaiile prilor moi !izeaz mai ales formaiunile !asculoner!oase periarticulare. Ple$ul ra/ial i ramurile sale pot fi comprimate cu ocazia lu$rii capului femural n a$il i s apar pareze i paralizii ale ner!ilor periferici. #el mai frec!ent afectat este ner!ul circumfle$ 5a$ilar6, situaie n care se instaleaz o zon de /ipoestezie n zona deltoidian, nsoit de o /ipotonie a muc/iului deltoidian 5Fig ,*6. #omplicaiile !asculare sunt mai rare i intereseaz mnunc/iul !ascular a$ilar, prin compresiune, constat'ndu-se dispariia pulsului la artera radial i instalarea unui sindrom de isc/emie periferic.
Fig ,* %ituaia anatomic a ner/ului a+ilar la ni/elul umruluiG cel mai frec/ent traumatizat cu ocazia lu+aiei scapulohumerale! &lte complicaii in de imposi ilitatea reducerii lu$aiei- lu$aia incoerci il se produce atunci c'nd ca!itatea glenoid este fracturat i reducerea nu se poate menine, lu$aia reproduc'ndu-se instantaneu. &lteori, lu$aia poate de!eni greu reducti il atunci c'nd au trecut peste dou sptm'ni de la momentul producerii accidentului sau ireducti il prin mane!re e$terne dup patru sptm'ni de la accident.
4.5.4. Tratamentul ortopedico'
chirurgical al lu+aiilor de umr 1ratamentul unei lu$aii traumatice de umr tre uie instituit de urgen, de o icei la prezentarea
!)
pacientului, imediat dup e$amenul clinic i radiologic. #u c't lu$aia este mai recent, cu at't ansele de a o reduce prin metode ortopedice sunt mai mari. *ac pacientul este n !'rst sau are o musculatur /ipoton i se prezint la scurt timp dup accident, reducerea se poate face fr anestezie. 8neori, reducerea fr anestezie nu reuete, din cauza contracturii musculare refle$e sau a masei musculare maru pe care o prezint pacientul 5sporti!i de performan6.
Fig ,,. Metoda <ipocrate de reducere a lu+aiei scapulohumerale
2n aceste situaii tre uie folosit o anestezie general de scurt durat sau o anestezie locoregional. )educerea ortopedic se poate practica prin mai multe procedee- dac primul procedeu pe care-l aplicm nu reuete este indicat s ncercm i un al doilea, nainte de a solicita anesteazia general. Proce&eul *ipocrate este cel mai !ec/i procedeu cunoscut 5din antic/itate65 Fig!,,6- pacientul se aeaz n decu it dorsal pe o mas, iar operatorul prinde ante raul pacientului cu am ele m'ini n timp ce i plaseaz clc'iul n a$ila pacientului. #u am ele m'ini se e$ercit o traciune n a$ul mem rului superior, contrae$tensia fiind realizat de clc'i. *up c'te!a minute de traciune necesare o inerii rela$rii musculare se imprim raului o micare de adducie, moment n care se percepe un declic caracteristic reducerii lu$aiei 5trecerii capului /umeral peste marginea anterioar a glenei6. Proce&eul von +rlt se efectueaz cu pacientul aezat pe un scaun cu speteaz nalt care se introduce n a$ila pacientului 5Fig ,56. Operatorul apuc cu o m'n ante raul pacientului i cu cealalt m'n apas la ni!elul plicii cotului efectu'nd astfel traciune n a$ul raului. *up c'te!a minute de traciune se imprim raului o micare de rotaie e$tern, moment n care se o ine reducerea.
!.
Fig! ,5 Metoda /on Arlt de reducere a lu+aiei scapulohumerale
Proce&eul ,ot$es 5Fig ,06. Pacientul se aeaz n decu it dorsal pe o mas i i se e$ecut o traciune n a$ul mem rului superior plasat n a ducie de LC de grade, contrae$tensia fiind realizat de o c/ing petrecut o lic peste torace. Wn aceast poziie, operatorul mpinge capul /umeral din a$il spre n afar p'n se gsete n dreptul ca!itii glenoide. Wn acest moment se imprim raului o micare de rotaie intern i anteducie i capul /umeral se reduce.
Fig!,0. Metoda Mothes de reducere a lu+aiei scapulohumerale Proce&eul -janeli&ze 5Fig ,36 . Pacientul se afl n decu it lateral la marginea mesei cu raul suspendat. *up c'te!a minute de supensie, fora gra!itaional realizeaz o traciune n a$ul mem rului superior necesar rela$rii musculare. 2n acest moment se apuc ante raul flectat al pacientului i se tracioneaz n (os, simultan cu o micare de rotaie intern.
)-
Fig!,3! Metoda 7#anelidze de reducere a lu+aiei scapulohumerale Indiferent de procedeul folosit, reducerea tre uie controlat radiologic i apoi umrul imo ilizat ntr-un anda( moale de tip *essault pentru "7-%" de zile, timp considerat necesar pentru sta ilizarea formaiunilor capsulomusculare care s-au rupt cu ocazia lu$aiei. *up scoaterea anda(ului moale tre uie nceput recuperarea funcional a umrului cu precauia de a e!ita micrile de rotaie e$tern pe o durat de apro$imati! < sptm'ni. +$ist situaii n care reducerea ortopedic a unei lu$aii, c/iar recente, nu este posi il prin mi(loace ortopedice 5lu$aia ireducti il6- acest lucru se poate datora fie interpoziiei unei formaiuni anatomice ncon(urtoare 5tendonul lung al icepsului, ureletului glenoidal etc6 fie !ec/imii mari a lu$aiei 5peste 7 sptm'ni6. )educerea se poate realiza numai c/irurgical, nefiind indicate mane!re e$trene intempesti!e care ar putea duce la fractura /umerusului.
4.5.5. Au+aia
recidi/ant de umr
Du$aia recidi!ant de umr este o complicaie tardi! a lu$aiei traumatice. +a este mai frec!ent la r ai dec't la femei i predomin la tineri n decada a treia de !ia. Pentru diagnosticul acestei afeciuni este esenial demonstrarea anmnestic a episodului de lu$aie scapulo/umeral iniial, confirmat la acel moment de inter!enia specialistului, prin aplicarea unei reduceri ortopedice urmate de imo ilizare. #u c't pacientul este mai t'nr la momentul iniial al episodului de lu$aie traumatic, cu at't mai mari sunt ansele ca lu$aia s recidi!eze. Inter!alul de timp care se scurge de la primul episod de lu$aie la recidi! este !aria il- el poate fi de c'te!a sptm'ni p'n la c'i!a ani- el depinde de calitatea tratamentului lu$aiei iniiale 5mai ales calitatea i durata imo ilizrii6 precum i de profilul socioprofesional al pacientului 5practic sport de performan, munc fizic grea etc6. #u c't numrul recidi!elor este mai mare, cu at't ele
)1
se produc mai frec!ent i la traumatisme din ce n ce mai mici. *up c'te!a episoade de lu$aie pacienii a(ung s-i practice singuri reducerea- cu timpul ei i reduc acti!itatea fizic cu mem rul superior respecti! n mod refle$, n dorina de a e!ita episoadele de lu$aie care sunt dureroase. *in aceste moti!e pot apare /ipotrofii ale musculaturii umrului care ele nsele scad gradul de contenie al articulaiei. *in punct de !edere anatomopatologic la ni!elul umrului se produc nite modificri osoase i de pri moi care pe de o parte se datoresc lu$aiilor frec!ente iar pe de alt parte fa!orizeaz lu$area din ce n ce mai facil a articulaiei. &stfel, la partea anteroinferioar a articulaiei se constituie un di!erticul al capsulei articulare 5punga Aroca- =artman6 unde capul se lu$eaz de fiecare dat. &lteori putem nt'lni desprinderea ureletului 5la rul glenoidal6 de la ni!elul marginii anterioare a glenei 5leziunea JAankart06. 3uc/iul su scapular care se gsete la partea anterioar a articulaiei umrului sufer i el dilacerri de fi re cu /ipotrofie muscular. +$amenul radiologic tre uie s cuprind o ligatoriu o inciden de fa i una a$ial 5superoinferioar6 i ne poate semnala modificri ale structurilor osoase care intr n componena articulaiei. &stfel se poate o ser!a deformarea capului /umeral Jn topora0 sau teirea marginii anterioare a ca!itii glenoide. *in punct de !edere clinic, ntre episoadele de lu$aie, pacientul este asimptomatic. #u toate acestea, dac el a suferit un numr mare de lu$aii i nainteaz n !'rst, pot apare dureri de tip artrozic i o scdere progresi! a mo ilitii articulare. 1ratamentul este eminamente c/irurgical i presupune o reparare c/irugical a leziunilor e$istente. S-a descris o gam ntreag de inter!enii c/irurgicale care se adreseaz diferitelor leziuni anatomice rspunztoare de lu$aia recidi!ant.
)2
Fig ,4! $peraia 2an9art pentru lu+aia recidi/ant de umrL reata1area bureletului glenoidal la marginea anterioar a glenei cu fire transosoase! Operaia Aankart se adreseaz leziunii Aankart i const n reinseria ureletului glenoidal al
marginea anterioar a glenei 5Fig ,46. O alt inter!enie este cea imaginat de Putti- Platt i care realizeaz o scurtare a muc/iului su scapular pentru a realiza o arier n calea lu$rii capului /umeral la partea anterioar a capsulei articulare. Operaia +den- =9 inette se adreseaz defectelor osoase de la marginea anterioar a ca!itii glenoide i const n aplicarea unui grefon osos iliac la acest ni!el. Operaia AristoO secioneaz !'rful coracoidei mpreun co originile musculare aferente 5capul scurt al icepsului i coraco ra/ialul6 i o aplic pe marginea anteroinferioar a glenei, dup ce este n preala il trecut prin grosimea m.su scapular. 1oate aceste inter!enii prezint a!anta(e i deza!anta(e legate de te/nic dar rezultatele lor tardi!e sunt une, o in'ndu-se !indecarea recidi!elor. *up inter!enia c/irurgical umrul se imo ilizeaz ntr-un anda( *essault timp de 7-; sptm'ni dup care se poate ncepe reeducarea lui funcional. *up terminarea recuperrii, acti!itile sporti!e pot fi reluate la apro$imati! < luni de la operaie- deseori se constat o limitare a rotaiei e$terne a raului legat de cicatricea care in!aria il se formeaz la ni!elul m.su scapular. :ig G. 3etoda =ipocrate de reducere a lu$aiei scapulo/umerale 4.6. Fracturile e+tremitii superioare a humerusului &cestea sunt fracturi situate n zona metafizo-epifizara, delimitate distal de marginea inferioara a tendonului marelui pectoral. Sunt foarte frec!ente i afecteaz preponderent persoanele n !'rst. =umerusul face parte dintr-un comple$ musculo-articular care permite micri ale raului ntr-un sector de sfer foarte !ast. +ste e!ident c fracturile care afecteaz mo ilitatea articulaiei umrului reduc i acest sector. +$tremitatea superioar este format dintr-un segment articular, capul /umeral reprezent'nd "M< de sfer, separat de metafiz prin colul anatomic pe care se inser capsula articular. #apul /umeral pri!ete posterior, form'nd un ung/i de retro!ersie de <C de grade cu planul frontal. Partea e$traarticular cuprinde cele dou tu eroziti 5apofize64 tro/iterul n afar i tro/inul anterior, desprite de anul icipital, n care alunec lunga poriune a pe tro/in su scapularul, icepsului. Pe aceste iar pe tro/iter tu eroziti se inser muc/ii scuri ai umrului, supraspinosul, su spinosul i micul rotund. #olul c/irurgical se afl su masi!ul epifizar format din cap i tu erozitate i separ epifiza de
)"
diafiz. #apul /umeral are raport medial cu glena omoplatului, iar superior cu faa inferioar a acromionului i ligamentul acromio-coracoidian, ce formeaz olta acromial. 5fig!,=6
Fig! ,= Raporturile humerus'omoplatH A!acromionG 2! ca/itatea glenoidaG C! ligamentul acromio'coracoidian! 3o ilitatea umrului nu depinde numai de articulaia gleno-/umeral, ci i de aceste spaii de alunecare su acromio-deltoidiene. O alterare anatomic a acestor spaii are drept consecin o redoare a umrului.
4.6.1. Clasificarea
fracturilor e+tremitii superioare a humerusului
Pentru uzul curent !om folosi o clasificare mai !ec/e a lui 3algaigne, n fracturi e$tra i intraarticulare, pe care o raportm la imaginile clasificrii &O.
Fig!,>! Clasificarea A!$! a fracturilor e+tremitii superioare ale humerusului :racturi parcelare izolate ale tu erozitilor 5fig ,> A"6. &cestea intereseaz cel mai adesea tro/iterul. +le se datoreaz de o icei unei smulgeri prin contracia muc/ilor scuri, sau unui soc pe olta acromial. #'nd fragmentul este deplasat n sus prin contracia supra i su spinosului, umrul are aspect .pseudo'paraliticNG ec/i!al'nd cu o ruptur a coafei rotatorilor prin imposi ilitatea a duciei. 1ratamentul fracturilor cu deplasare este c/irurgical. :racturile e$traarticulare 5fig!,> A* GA,6 sunt cele mai frec!ente i se datoreaz unui mecanism indirect4 cdere pe cot sau pe podul palmei. 1raiectul de fractur se afl su cele dou tu eroziti 5fractura su tu erozitar sau a colului c/irurgical6. #'nd fragmentele sunt deplasate, 5fractura neangrenat6 ele pot nepa pediculul !asculo-ner!os a$ilar, muc/iul deltoid sau c/iar pielea. 8neori, la traiectul metafizar se poate asocia fractura marii tu eroziti.5 fig ,> 2"G 2*G 2,6.
)'
:racturile deplasate ale colului c/irurgical sunt foarte insta ile, adica odat reduse, dac nu sunt fi$ate c/irurgical se redeplaseaz. :racturi articulare 5fig ,> C"G C*G C,6 asociaz o fractur a colului anatomic a /umerusului cu o fractur a tu erozitilor. &ceste fracturi articulare cefalo-tu erozitare au un prognostic nefa!ora il, iar tratamentul lor este dificil. :racturi asociate cu lu$aii. 1oate fracturile descrise mai sus pot fi asociate cu o lu$atie a umrului, considerat secundar fracturii. :ractura colului anatomic este foarte frec!ent asociat cu o lu$aie a capului /umeral.
Fig!5:! 2anda# toracic 7u#arier
),
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica 4.6.2. &+aminarea
clinico'radiologic
8mrul este tumefiat prin /ematom i datorit deplasrii fragmentelor. Se !a cuta ntotdeauna o leziune !ascular sau ner!oas, 5cea mai frec!ent a ner!ului a$ilar sau circumfle$6. +$amenul radiologic tre uie s cuprind o ligatoriu o inciden de fat i una de profil, aceasta din urm o in'ndu-se prin a ducia raului sau transtoracic 5 aza casetei se poziioneaz lateral de umr, iar spotul radiologic tra!erseaz toracele n planul frontal6. Profilul e!ideniaz cel mai ine o e!entual lu$aie asociat. 1omografia computerizat ofer ns cele mai complete informaii, mai ales n fracturile cu mare cominuie oferind un in!entar complet al leziunilor, n !ederea inter!eniei c/irurgicale de osteosintez.
4.6.3. Complicaii
Pot fi cutanate, musculare, ner!oase sau !asculare4 tendonul lung al icepsului poate fi dilacerat sau ncarcerat n focar, iar ple$ul ra/ial sau ner!ul circumfle$ pot fi lezate la ni!elul colului c/irurgical. Deziunile !asculare intereseaz de o icei artera sau !ena a$ilar prin leziuni directe datorate deplasrii fragmentelor diafizare. +le se manifest printr-un sindrom isc/emic distal sau un /ematom compresi! n regiunea a$ilar.
4.6.4. &/oluie
Bindecarea se produce prin consolidarea focarului in apro$imati! < sptm'ni. )ecuperarea poate fi ndelungat i dificil, c/iar n fracturile cu mic deplasare, datorit unor leziuni asociate ale muc/ilor coafei rotatorii, capsulei i ligamentelor articulare. &stfel apare o capsulit retractil cu aderena fundurilor de sac sino!iale 5inferior6 i artrofi roza, ca i acolarea spaiilor de alunecare periarticulare 5su acromial6 sau osificri periarticulare. ?u e$ist un paralelism ntre amploarea leziunilor i rezultatul funcional. +lementele de prognostic nefa!ora il sunt reprezentate de sediul articular al fracturii, deplasarea mare a fragmentelor i asocierea lu$aiei cu fractura. 2n final, prognosticul un pe care autorii clasici l acordau acestor fracturi este real n ma(oritatea cazurilor.
4.6.5. Tratamentul ortopedico'chirurgical
Scopul tratamentului este o inerea unui umr mo il i nedureros. &utorii sunt de acord c nu e$ist un paralelism ntre calitatea reducerii fracturii 5mai ales cele e$traarticulare6 i calitatea recuperrii. &ceast constatare este de natur s modereze elanul operator al unor c/irurgi. a6 Tratamentul ortopedic
)6
)educerea prin mane!re ortopedice se adreseaz mai ales fracturilor e$traarticulare, sta ile i e!entual lu$aiilor asociate. 3ane!ra se face su anestezie general cu o un rela$are muscular si nu tre uie s fie rutal, n caz contrar put'nd apare leziuni ale !aselor mari 5a$ilare6 sau elongaia iatrogena 5produs de medic6 a ple$ului ra/ial. Imo ilizarea se face cu un anda( toracic Q 3etoda *u(arier 5 fig!5:6. :racturile sta ile nu sunt urmate n general de o deplasare secundar reducerii. *urata imo ilizrii nu !a depi %" de zile. O alt metod ortopedic foarte folosit este .gipsul de at'rnare0 5/anging cast6, un aparat gipsat ra/io-ante ra/io-palmar, la care se adaug dup necesitate greuti de "-",G kg n a$ul raului 5la ni!elul cotului6. &cesta acioneaz ca o traciune continu, c'nd pacientul st n ortostatism, cu rol de reducere i imo ilizare. +l permite i efectuarea unor micari reduse din articulaia umrului. b6 Tratamentul chirurgical este rezer!at fracturilor insta ile, cominuti!e i celor cu mare deplasare. Se practic inter!enii c/irurgicale cu desc/iderea focarului sau cu focar nc/is prin osteosinteza percutan, dup reducerea fragmentelor. *intre toate aceste te/nici este prefera il osteosinteza cu plac n 1 i uru uri, care solidarizeaz fragmentele principale, o in'ndu-se o reducere anatomic i o fi$are ro ust. &rtroplastia a fost propus ca alternati!, datorit complicaiilor pre!izi ile ale fracturilor cu mare deplasare i dificultilor de osteosintez. &rtroplastia parial prin nlocuirea capului /umeral rezecat cu un cap protetic prelungit cu o ti( introdus n canalul /umeral a fost propus de ?eer. )ezultatele mediocre, su lu$aia, umrul dureros, redoarea, au condus la utilizarea unei proteze totale de umr, cu rezultate mai une pe plan funcional. )eeducarea este un element deose it de important n tratamentul fracturilor. +a tre uie s fie precoce, zilnic i s intereseze ntreg mem rul superior. Da ni!elul umrului, ea tre uie s fie iniial pasi!, apoi acti!, insistindu-se pe e$erciii n planul omoplatului, ca i e$erciii de fle$ie i rotaie a raului. +a se prelungete pe parcursul mai multor luni. 4.7. Fracturile diafizei humerale &cestea sunt delimitate superior de marginea inferioar a tendonului marelui pectoral, iar distal sunt situate la 7 laturi de deget deasupra interliniului articulaiei cotului. )eprezint numai ",%LH din fracturile mem relor. +!oluia lor este de o icei fr complicaii, cu e$cepia paraliziei de ner! radial. *iafiza are o forma de cilindru n treimea sa superioar, pentru a lua o form triung/iular pe seciune n treimea medie i latita, cu doua margini mai ascuite n treimea distal.
)!
Particularitatea anatomic este reprezentat de raporturile sale cu ner!ul radial. &cesta ncrucieaz faa sa posterioar de sus n (os i dinuntru n afar, afl'ndu-se n contact intim cu diafiza n .anul radial al /umerusului sau anul de torsiune0.
4.7.1. Mecanisme de producere
Pot fi4 5 5 indirect prin cdere pe ante ra sau cot, c'nd apare o fractur trans!ersal sau o lic scurt. direct recunoate un traumatism printr-un impact !iolent sau un o iect contondent. 1raiectele de fractur sunt superpoza ile cu ale altor fracturi diafizare 5fig!5"64 fracturi o lice, spiroide, trans!erse, cele mai frec!ente 5 &",&%,&<6, cu al treilea fragment 5A",A<6 sau comple$e 5#",#<6. Sediul cel mai frec!ent este n treimea medie 5GCH din cazuri6, unde configuraia diafizei se sc/im . *eplasarea fragmentelor este constant i comple$, asociind o translaie lateral cu nclecare sau c/iar rotaie.
4.7.2. Complicaii
#omplicaiile locale sunt reprezentate de4 lezarea ner!ului radial 5"C-%CH din cazuri6, leziuni !asculare 5"-%H din cazuri6 i desc/iderea focarului 5;,G-"CH din cazuri6, ultima fiind datorat unui oc direct !iolent. #'nd raul este prins de o pres n rotaie 5!al6, mecanismul de elongaie poate determina o lezare glo al a ple$ului ra/ial.
4.7.3. &+amenul
clinic
+!ideniaz o durere n punct fi$ cu deformare i mo ilitate anormal la ni!elul diafizei. +l se !a concentra de la nceput pe cutarea complicaiilor cutanate, !asculare i ner!oase 5motorii i senziti!e6 )ezultatele depind mai mult de modul corect n care este aplicat o metod, dec't de principiile acesteia.
4.7.4. Tratamentul ortopedico'chirurgical
a6 Tratamentul ortopedic Aine condus asigur consolidarea n ;-> sptm'ni, fr riscuri, cu recuperare funcional complet a articulaiilor !ecine. :racturile fr deplasare prin ncalecarea fragmentelor eneficiaz de imo ilizare cu atela acromiora/io-ante ra/io-palmar, cu cotul la ung/i drept, timp de <-G sptm'ni. 0@ipsul de at'rnare0 descris n capitolul precedent reduce prin greutatea sa nclecarea fragmentelor, (uc'nd deci rolul unei traciuni continue. +l se poate aplica unor pacieni disciplinai i necesit controale repetate saptm'nale. *up <-7 sptm'ni, clusul care se formeaz face posi il recuperarea pasi! a umrului. *up ;-> sptm'ni, imo ilizarea se suprim i ncepe reeducarea acti! prelungit.
))
b6 Tratamentul chirurgical realizeaz o osteosintez solid i este urmat imediat de recuperare acti!, cu reluarea precoce a funciei mem rului. :ie ca este !or a de o osteosintez cu plac i uru uri sau de o osteosintez cu focar nc/is cu ti(a centro-medular Kuntsc/er sau cu un mnunc/i de roe =acket/al, esentialul este de a asigura o imo ilizare a focarului suficient de ro ust, pentru a ncepe imediat mo ilizarea umrului i a cotului. Progresele recente ale osteosintezei iologice cu focar nc/is au ameliorat mult rezultatele. &numite fracturi au indicaie c/irurgical indiscuta il4 fracturile ifocale i ilaterale, fracturile desc/ise, fracturile asociate cu leziuni !asculare sau ner!oase care o lig la e$plorarea acestora, fracturile /umerale din cadrul politraumatismelor pentru a facilita ngri(irile i fracturile pe teren patologic 5metastaze6, care asigur un confort mai un pacientului. Fig!5" Clasificarea A!$! a fracturilor diafizei humerale
Concluzii :racturile necomplicate !or eneficia mai ales de tratament ortopedic, deoarece este !or a de un segment care nu lucreaz n spri(in si astfel mici defeciuni ale a$ului sau lungimii sunt ine tolerate. Indicaiile fracturilor complicate sunt mai nuanate. Scopul tratamentului nu este neaprat reprezentat de reducerea anatomic, ci n primul r'nd de a asigura o funcie c't mai aproape de normal a mem rului superior. 4.8. )rincipii ale tratamentului 9inetoterapeutic n traumatismele centurii scapulare
4.8.1. &+aminarea clinicoQfuncional a umrului traumatic
2n afara ilanului articular i a testrii musculare manuale, care permit o cuantificare a funcionalitii structurilor centurii scapulare, de o mare utilitate clinic pentru depistarea strii lezionale a articulaiilor, este aprecierea aa-numitei senzaii finale 5,,end -feelJ6, resimit de m'na testatorului, c'nd articulaia a parcurs ntreaga amplitudine posi il, a(ung'nd la limita ei. &ici se pot aprecia < tipuri de senzaii4
).
- o senzaie de duritate, ca de locare os pe os - ,,end-feelJ dur - care denot e$istena unor leziuni osoase, deplasarea unor fragmente osoase n articulaie etc - o senzaie de rezisten moale care cedeaz c'i!a milimetrii -,, end-feel J moale Q denot e$istena unor leziuni capsulo-ligamentare- o senzaie intermediar ntre cele % caracteristici ca form - Iend-feelJ ferm Q mai ales n e$istena unor contracturi musculare asociate. O a treia etap n e$aminare !a fi e$aminarea glo al a centurii scapulare i folosirea unor teste de Ipro!ocare0 a durerii sau altor senzaii, comunicate de pacient i resimite, prin palpare, de ctre terapeut. &ceste aa-numite blocaje sau conflicte, care apar n micri, modific !izi il ritmul centurii scapulare, aa cum am (ustificat mai departe n cazul rupturii coifului rotatorilor, de e$emplu, respecti! o desincronizare ntre deplasarea mem rului superior prin micri n articulaia scapulo-/umeral i micrile scapulei. Prezentm c'te!a din cele mai uzuale teste4
5!=!"!"! Teste pentru
diagnosticarea conflictului sub' acromio'coracoidian
+$tremitatea superioar a /umerusului, acoperit de tendoanele terminale ale coifului rotatorilor, are deasupra sa o olta format, din partea posterioar spre partea anterioar, din4 F F F F acromion, articulaia acromio-cla!icular, ligamentul acromio-coracoidian apofiza coracoid.
Spaiul delimitat de aceasta olt este ocupat at't de coiful rotatorilor c't i de ursele seroase, care asigur o alunecare armonioas4 ursa seroas su -acromio-deltoidian superior i a seroas su coracoidian anterior. 2n timpul micrilor de a ducie sau fle$ie a mem rului superior, tu erozitile /umerale, tro/iterul i tro/inul, pot fi sursa a dou conflicte cu localizrile 4 partea antero - superioar a oltei, su acromion, articulaia acromio-cla!icular i ligamentul coracoidian stau la originea unui umr dureros prin conflict antero-superior. &cest conflict pro!oac o inflamare a ursei su -acromio-deltoidiene i poate interesa n timpul e!oluiei supraspinosul, su spinosul i lunga poriune a icepsuluipartea antero-intern a oltei, apofiza coracoid, care se opune tro/inului i tendonului scapularului, st la originea unui umr dureros prin conflict antero-intern. Aursita su coracoidian poate interesa, secundar, tendonul su scapularului. +$istena unor astfel de conflicte rezult din suprasolicitarea umrului n cursul gesturilor suprasolicitante repetate, cu ridicarea mem rului superior4 a ducia mem rului superior n rotaie
.-
intern, n planul scapulei, poate fa!orizeaz apariia unui conflict antero-superior, n timp ce fle$ia mem rului superior poate sta la originea unui conflict antero-intern. #onflictele pot fi agra!ate n urmtoarele situaii4 anomalie a planeului /umeral 5fractur de tro/iter cu calus !icios, modificri ale tendoanelor coifului6o leziune a oltei 5fi rozarea ligamentului acromio-coracoidian, orientarea i lungimea apofizei coracoide, osteofi roza acromio-cla!icular6. Simptomatologia este dominat de dureri care apar n timpul micrilor de a ducie a mem rului superior aflat n rotaie intern 5conflict antero-superior6 sau n timpul micrilor de fle$ie cu adducie i rotaie intern 5conflict antero-intern6. Teste pentru diagnosticarea sediului conflictului #onstau n cutarea durerii la impact, fie a tro/iterului contra prii antero - superioare a olii 5conflict antero-superior6, fie a tro/inului contra apofizei coracoide 5conflict antero - intern6. Izolate n stadiul de ursit 5stadiul I6, aceste semne pot fi asociate durerilor din timpul testelor izometrice 5stadiul II sau tendinita6 sau deficitului de for 5stadiul III sau ruptur6. &ceast e!oluie anatomoclinic progresi! n < stadii 5 ursit, tendinit, ruptur6 a fost descris de ?eer 5Fig! 5*G 5,G 55G 506. Fig! 5* %emnul lui C&&R Oconflict antero'superior6H a ducie pasi! n planul scapulei, raul n rotaie intern. Priza pro$imal a e$aminatorului tre uie s fi$eze omoplatul.
Fig! 5,! Testul F C/adrantN al lui MA.TAAC7 Oconflict anltero'superior6H priza pro$imal fi$eaz omoplatul, n timp ce priza distal 5de pe cot6 imprim o compresiune a$ial, apoi o fle$ie asociat la final cu mici oscilaii, e$plor'nd zona conflictual.
.1
Fig!55! Testul <ABR(.C% Oconflict antero'intem6H umrul i cotul sunt flectate Ia LCX +$aminatorul imprim o rotaie interna forat.
Fig! 50! Adducia orizontal foratH mna subiectului pe umrul opus Opro/ocarea conflictului antero'intern6H e$aminatorul trage de cot, imprim'nd o adducie orizontal i apoi, caut prin mici oscilaii !erticale, zona conflictual.
.2
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I 5!=!"!*! Teste de pro/ocare pentru diagnosticarea tendinitei coifului rotatorilor
2n tendinita coifului rotatorilor durerea este prezent la locul inseriei tendoanelor 5pe tro/iter6 i pe faa e$tern a umrului i raului- aceste dureri sunt pro!ocate de gesturi din !iaa curent. #pt'nd un caracter mecanic, durerile pot mpiedica su iectul s doarm pe partea afectat i l pot trezi n timpul nopii. Da e$aminare, n formele recente, nu se constat amiotrofie, nici tumefacie- mo ilizrile acti!e i pasi!e sunt normale 5fle$ia, a ducia i rotaiile6, dar poate e$ista, n caz de conflict antero-superior, un J arc durerosJ ntre ;CX i LCX a ducie, care poate dispare dac se asociaz rotaia e$tern. 2n timpul tuturor micrilor de ridicare, e$aminatorul !a o ser!a armonia i ritmul scapulo-/umeral, plas'nd degetele sale pe spina omoplatului4 ascularea precoce a omoplatului se produce n cazul unei capsulite de utante. 1estele izometrice, contra rezistenei manuale, pun n e!iden durerea n mod selecti!, constituind c/eia diagnosticrii, cu condiia de a fi efectuate la diferite grade de tensiune ale muc/ilor i la diferite grade de amplitudine articular 5fig! 5364 Fig! 53 Test izometric pentru mu1chiul supra'spinos n plan funcional! Mane/ra S$2&4 Su iectul poziioneaz mem rele sale superioare n a ducie i fle$ie de <CX, n planul omoplatului, cu policele orientate n (os 5pronaie accentuat6.
Situaii nt'lnite4 prezena durerii trdeaz un conflict antero-superior- , dac pacientul rezist ine, tendonul supra-spinosului nu este ruptdac nu poate rezista presiunii e$aminatorului, n lipsa un deficit de for, aceasta este o do!ad a unei e!entuale rupturi de tendon. Fig! 54! Test izometric pentru mu1chiul supra'spinos n plan frontal
."
Fig!5= Testul T$(BMG test izometric pentru diagnosticarea afectrii mu1chiului supra'spinosG n poziie de ntindere parial4 su iectul poziioneaz mem rul superior n fle$ie de LCX cu cotul flectat i m'na spri(init pe umrul opus.
.'
Fig! 5>! Testul )ATT&G test izometric pentru diagnosticarea afectrii mu1chiul sub'spinos O1i micul rotund6 4 n a ducie se rezist micrii de rotaie e$tern..
Fig! 0:! Test izometric pentru subspinos 1i micul rotund4 su iectul poziionat cu raele pe l'ng trunc/i efectueaz rotaie e$tern cu rezisten 5sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din partea kinetoterapeutului6.
.,
Fig! 0"! Test izometric pentru subscapularH su iectul poziionat cu raele pe l'ng trunc/i efectueaz rotaie intern cu rezisten 6sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din partea kinetoterapeutului6.
Fig! 0* Mu1chiul subscapular este e/aluat prin testul G&R2&RH su iectul n ez'nd sau n ortostatism duce m'na la spate i ncearc s menin m'na desprins de planul spatelui. +$aminatorul menine m'na n rotaie intern forat 5&6.
.estul este pozitiv cn&% Su iectul nu poate s menin poziia 3'na su iectului pleac din m'na e$aminatorului ca un resort 5A6. .estul este ne/ativ cn&%
.6
Su iectul poate menine poziia 5#6.
4.8.2. )rincipii
generale ale tratamentului 9inetoterapeutic n traumatismele umrului Sec/elele funcionale ale umrului nu se pot corela n mod o ligatoriu cu ntinderea sau gra!itatea traumatismelor iniiale. +le constituie mai mult un rspuns la manifestrile !asculare i !egetati!e locale i depind n foarte mare msur de tipul de reacti!itate al olna!ului, e!ident, n condiii de tratament corect instituit.
5!=!*!"! $biecti/ele
generale ale recuperrii 9inetoterapeutice a umrului posttraumatic ". Pre!enirea instalrii redorii articulare i corectarea ei c't mai precoce, atunci c'nd a apucat s se instaleze de(a. %. Sta ilitatea articular i fora muscular sunt o iecti!ele imediat urmtoare. <. )educerea p'n la dispariie a durerii este o preocupare constant a kinetoterapeutului pentru c durerea i inflamaia local sunt elemente prezente constant n toate fazele de e!oluie a traumatismului umrului. Principiul conform cruia edinele de tratament kinetoterapeutic nu tre uie s pro!oace durere 5nici n timpul aplicrii i nici dup aceea6 este mai !ala il dec't oric'nd, dar el nu tre uie luat a&! literam, pentru c, n di!erse momente ale recuperrii, efectuarea unor mane!re p'n la limita dureroas i puin peste, reprezint o condiie necesar pentru eficien. 2n mod clasic, recuperarea prin mi(loace kinetoterapeutice a umrului posttraumatic se desfoar etapizat dup sc/ema lui )uelle i So/ier.
.!
&tapa ., imediat dup traumatism i nc/eierea tratamentului ortopedic sau c/irurgical, olna!ul se afl ntr-una din urmtoarele trei situaii4 a' umrul imo ilizat cu cotul lipit de trunc/i6 umrul imo ilizat cu raul n a duciec6 raul imo ilizat ntr-o earf. 2n toate aceste tipuri de imo ilizare este pre!izi il dez!oltarea redorii articulare, dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu braul lipit &e corp. Profila$ia redorii i ntreinerea tonusului muscular al umrului se realizeaz doar prin contracii musculare izometrice ale musculaturii locale i e$erciii izotonice efectuate la ni!elul m'inii. Se controleaz acti! postura i mo ilitatea coloanei cer!icale i se practic e$erciii de respiraie. 3asa(ul cefei poate a!ea un un efect rela$ant local i sedati! general. &tapa a .. a este perioada imediat urmtoare renunrii la imo ilizare 5cam dup trei sptm'ni6. #'mpul de aciune pentru tratamentul kinetoterapeutic se desc/ide larg, singurul element limitati! fiind durerea. $biecti/ele 9inetoterapeutice pentru etapa a .. a /or fiH a6 0ombaterea &urerii locale, inflamaiei reziduale, tul urrilor !asculo-trofice i /ipotoniei musculare. Se poate recurge la urmtoarele mi(loace ale kinetoterapiei 4 termoterapie local sau crioterapie 5de la caz la caz, funcie de su stratul inflamator prezent6, electroterapia antalgic i e$citomotorie 5n special curenii interfereniali6 masa(ul loco-regional, kinetoterapia acti! i pasi!, e$erciii #odman
6 1earmonizarea articulaiei /leno!$umerale c6 ,obilizarea articulaiei scapulo!toracice &tapa a ... a, continu'nd programul kinetoterapeutic instituit n etapa precedent, este o etap de tranziie spre programul de recuperare funcional propriu-zis ce se desfoar n etapa a IB-a i care are urmtoarele obiecti/e ma(ore4 refacerea amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-/umeral, resta ilirea forei, !olumului i a rezistenei musculare care s asigure pe l'ng mo ilitate i o un sta ilitate a umrului. Oric't de corect a fost tratamentul ortopedico-c/irurgical al traumatismului i oric't de precoce i de susinut s-a instituit tratamentul kinetoterapeutic, sunt foarte rare cazurile n care s nu apar un grad de redoare articular i o /ipotrofie M/ipotonie muscular. 2n aceast etap se finiseaz ultimele grade de li ertate articular, se reface fora muscular de contracie la !alorile normale i se red posi ilitatea efecturii, n condiii normale, a tuturor gesturilor uzuale.
.)
&tapa a P'a nu este o ligatorie pentru toi olna!ii. +a se adreseaz redo 'ndirii performanelor motorii particulare pe care olna!ul le a!ea nainte de traumatism i se aplic sporti!ilor sau acelora care desfoar acti!iti fizice deose ite. 2n afara acestei sc/eme generale, orientati!e, de tratament al traumatismelor umrului, n anumite condiii particulare furnizate de su stratul anatomic lezat sau te/nica ortopedic sau c/irurgical a ordate pentru refacerea integritii morfologice, se descriu unele precauii deose ite de care tre uie s se in seam.
5!=!*!*! Ruptura
traumatic a coifului rotatorilor Se rezol! c/irurgical ca i ruptura de cauz reumatismal. 2n general, nu e$ist restricii deose ite. 2n stadiile iniiale !or fi e!itate urmtoarele micri4 ducerea m'inii la spate, ducerea m'inii la umrul opus, rotaia intern i ultima parte a cursei rotaiei e$terne. &ceste micri pun su tensiune coiful rotatorilor i risc s deire sutura c/irurgical a tendonului operat.
5!=!*!,! Ruptura
tendonului lungii poriuni a bicepsului Programul terapeutic este asemntor cu acela al rupturii coifului rotatorilor, cu c'te!a precizri4 - n general, durerea este 5ca de prezent urmare a mai mult timp induce i impotena la cu funcional locare cotul se ntinde pe > sptm'ni- scurtarea - atenie la tendonului micrile suturii6 a tendina ntr-un i anumit grad de fle$ie a cotului. Ba fi lucrat acti! cotul pentru recuperarea e$tensiei completeretropulsie raului efectuate ntins com inate cu rotaia e$tern.
5!=!*!5! Au+aia
umrului )eclam, n general 5dup reducerea ei6, com aterea durerii, inflamaiei i a redorii articulare. *up ce se renun la imo ilizare, dat fiind fragilitatea cicatricei capsulo-ligamentare i musculare se ine cont de urmtoarele reguli4 - nu se practic mo ilizarea pasi!- rearmonizarea articulaiei gleno-/umerale se am'n pentru etapa a treia c'nd se pot atinge de(a NC de grade de antepulsie sauMi a ducie a raului- !or fi e!itate 5cel puin n primele % sptm'ni6 micrile de a ducie, rotaie e$tern i retropulsie. 2n lu$aiile posterioare este interzis rotaia intern i retropulsia i este c/iar indicat rotaia e$tern. 2n recuperarea lu+aiei acromio'claniculare nu e$ist pro leme speciale dup renunarea la imo ilizare.
5!=!*!0! Fracturile
umrului Se caracterizeaz, din punctul de !edere al recuperatorului, prin4 - rapiditatea consolidrii osoase..
- posi ilitatea instituirii precoce a programelor kinetoterapeutice de recuperare funcional.

5!=!*!3! Fracturile
cla/iculei Se consolideaz n <-7 sptm'ni. Pseudartroza este rar, mai des se formeaz un calus !icios care nu d (en funcional dar este inestetic. 1ratamentul este adresat profilaxiei re&orii umrului i se ncepe la dou sptm'ni de la imo ilizarea focarului de fractur, n primele dou sptm'ni nu se !or depi amplitudinile care duc raul dincolo de orizontal, dup care programul normal de refacere a mo ilitii articulare i forei musculare intr n parametrii cunoscui. O atenie particular se acord conser!rii posturii normale a g'tului deoarece olna!ii au tendina instincti! 5teama de durere, teama de a nu deran(a focarul de fractur6 s menin ceafa imo il. &a cum n PS= muc/iul deltoid sufer cel mai repede i cel mai tare efectele imo ilizrii, n fracturile cla!iculare, muc/iul cel mai sensi il este marele &inat. Pentru recuperarea forei sale este necesar un program de kinetoterapie analitic.
5!=!*!4! Fracturile
humerusului 2n afara lezrii posi ile a ner!ului circumfle$, aceste fracturi nu dau complicaii precoce nota ile. #omplicaiile tardi!e constau din dez!oltarea cluului !icios dar, n special, din redoare articular izolat sau n cadrul unui S&?*. 1ratamentul fracturii este, n general, ortopedic i const din reducerea fracturii i imo ilizare cu raul lipit de corp. )ecuperarea tre uie s fie precoce, urmeaz sc/ema general cu unele precauii suplimentare ce tre uie luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei osteosinteze nu foarte sta ile. 2n funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare de care tre uie s se in seama n mod deose it n timpul kinetoterapiei acti!e.
5!=!*!=! Fractura
trohiterului +ste nsoit de leziune concomitent a tendoanelor coifului rotatorilor ridic aceleai pro leme ca i umrul pseudoparalitic operat.
5!=!*!>! Fractura
colului humeral Ocolul anatomic6 Permite nceperea tratamentului kinetoterapeutic direct cu perioada a treia deoarece aceast fractur nu
interfereaz inseriile muc/ilor planului profund. &cesta este i moti!ul pentru care toate micrile active sunt permise. 3rimea amplitudinii micrilor i a rezistenei opuse sunt dictate de intensitatea durerii pro!ocat de micarea respecti!.
5!=!*!":! Fractura
capului humeral 1ratamentul kinetoterapeutic este identic, cu meniunea c durerea este mult mai intens. )educerea intensitii durerii se o ine prin decoaptarea suprafeelor articulare folosind e$erciiile #odman 5numite i Iaspirina Iumrului6 i asociind la diferitele micri e$ecutate, traciunea n a$ a raului.
1--
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I 5!=!*!""! Fractura
colului chirurgical +ste e$traarticular, moti! pentru care influeneaz mai puin funcionalitatea umrului. )ecuperarea se ncepe foarte de!reme, mai ales n fracturile fr deplasare care nu necesit reducere i imo ilizarea nu este ntotdeauna o ligatorie. 2n acest tip de fractur nu se permit micri contra rezisten sau prize care transform /umerusul n ra de p'rg/ie. &adar, te/nicile de rearmonizare gleno-/umeral, traciunile i micrile pasi!e sunt, cel puin, contraindicate.
4.8.3. Tratamentul
kinetotera eutic !n sindroamele al"o#$unc ionale ale um rului
Poate mai mult dec't n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea funcional a umrului este cauzat de afeciuni cu etiologic diferit. O sistematizare a acestora este util kinetoterapeutului care se confrunt cu aceste situaii, at't pentru precizarea diagnosticului, c't i pentru alegerea celei mai corecte conduite terapeutice. +. PS= 5periartrita scapulo-/umeral6 determin urmtoarele entiti clinice4 - umr dureros simplu - umr mi$t - umr locat - umr pseudo-paralitic B. &rtritele inflamatorii cronice4 - P ) 5 poliartrita reumatoid6 -S & 5 spondilita anc/ilozant6 - Polimialgia reumatic .! Afeciuni reumatismale 0. &rtroza umrului 5omartroza64 II. Afeciuni nereumatismale +. *ureri de origine !isceral proiectate n umr4 - tumori ale !'rfului plm'nului- pleurezia diafragmatic- angina pectoral- colecistopatii- #I#* 5cardiopatia isc/emic cronic dureroas6. B. &feciuni osoase4 - traumatisme 5fracturi, lu$aii6- netraumatice 5tumori, infecii nespecifice, 1 c.6 #.&feciuni neurologice4 - radiculopatii cer!icale inferioare1-1
- paralizia n. circumfle$- miopatii, polimiozite- atrofia spinal pseudomiopatic. 1ratamentul kinetoterapeutic se !a adresa cu aceleai mi(loace specifice, dar cu metodologie diferit n funcie de su stratul fiziopatologic al durerii i al impotenei funcionale. #el mai frec!ent diagnostic care se nt'lnete n durerea localizat la umr este cel de periartrit scapulo!$umeral . 2naintea aplicrii oricrui tratament kinetoterapeutic este necesar o e$aminare foarte atent a olna!ului i sta ilirea diagnosticului poziti! pe aza su stratului etiopatogenetic e$act determinat. Periartrita scapulo-/umeral este clasificat n mod o inuit n urmtoarele trei forme clinice4 umr dureros simplu, umr mi$t i umr locat. Se mai poate aduga i umrul pseudo-paralitic, dar acesta face o iectul tratamentului kinetoterapeutic doar dup rezol!area c/irurgical a integritii tendoanelor. Bom lua n discuie PS= doar din considerentul c ea poate fi una din sec/elele umrului posttraumatic i nu din perspecti!a unei afeciuni reumatismale. 2n umrul dureros simplu, durerea este datorat procesului inflamator localizat, de cele mai multe ori, n tendoanele muc/ilor care contri uie la formarea aa-numitului Icoif al rotatorilorJ, cu sau fr cointeresarea ursei su acromio-deltoidiene. 2n general, se poate admite c la !'rsta medie, indiferent de utilizarea e$cesi! sau nu a raului, coiful rotatorilor este ntotdeauna mai mult sau mai puin deteriorat. &ceast uzur normal este fa!orizat de unele acti!iti fizice profesionale sau nu 5o postur anormal n cifoz dorsal cu proiecia anterioar a umerilor6, traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. ?u de puine ori, !edem c n lipsa tuturor cauzelor enumerate, apariia durerii poate fi datorat numai unei stri psi/ice particulare caracterizat de an$ietate, depresie. Organismul se opune acestor modificri morfologice ce se petrec n tendon, prin mecanismele reparatorii o inuite 5cicatrizare cu Msau fr calcifiere6. &t't timp c't calcifierea rm'ne localizat strict intratendinos i aceast cicatrice nu este supus nici unei tensiuni suplimentare, umrul este mo il i nedureros. Oric'nd este posi il o cretere a tensiunii tendonului sau un traumatism 5c/iar minor6 care declaneaz durerea i c/iar impotena funcional. 8neori, datorit condiiilor anatomice, poate fi cointeresat i ursa, ceea ce duce automat la agra!area ta loului clinic. 7iagnosticul clinic este relati! simplu. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate !aria il i este prezent Earcul durerosFH *urerea este localizat iniial la ni!elul tro/iterului i acromionului. 8rmeaz limitarea antalgic a micrii de a ducie 5dar pot fi limitate i antepulsia ca i rotaiile6.
*e o nsemntate particular pentru recuperator este cunoaterea e!oluiei naturale a olii.

1-2
*e foarte multe ori, repausul articular este suficient pentru ca ntreaga simptomatologie s dispar. 2n cazul tendinitelor recidi!ante, tendonul se fragilizeaz i se poate rupe parial astfel c tot coninutul intratendinos 5o mas pstoas6 se e!acueaz n spaiul su deltoidian sau c/iar n ursa su acromiodeltoidian. *in acest moment, durerea de!ine mult mai intens i i pierde caracterul pur mecanic, de!enind permanent cu e$acer are nocturn. Orice micare n articulaia scapulo-/umeral de!ine imposi il datorit durerii i a contracturii musculare refle$e. *ac migrarea materialului inflamator intratendinos se face nspre partea inferioar i e$terioar a ursei, durerea !a fi resimit mai (os, la ni!elul IBJ-ului deltoidian. 1ratamentul kinetoterapeutic !a urmri e$act fazele e!oluti!e ale procesului patologic4 n perioada acut se imo ilizeaz total umrul printr-o earf care menine raul lipit de trunc/i. #rioterapia local este util pentru locarea inflamaiei i, implicit, a durerii. 1re uie s se acorde o deose it atenie duratei de imo ilizare total a umrului deoarece aceasta ntreine isc/emia local, dezec/ili rele meta olice i edemul esuturilor, /ipotrofia musculaturii regionale i, n final, retracia capsular. +fectele negati!e ale imo ilizrii se contracareaz prin e$erciii terapeutice acti!e ce se ncep nc din primele ; zile de la de utul olii, su protecia unor proceduri antalgice i antiinflamatorii 5crioterapie, electroterapie antalgic6. 1re uie menionat c pentru a nu agra!a situaia local, aceste e$erciii fizice tre uie s e!ite at't micarea de a ducie c't i pe aceea de antepulsie. 2n aceast etap, cele mai indicate sunt e$erciiile #odman4 e$erciii pendulare ce mo ilizeaz pasi! articulaia gleno-/umeral printr-o manier simpl, posi il de efectuat i acas. Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n fa!oarea unor proceduri de nclzire l'nd a esuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente antalgice i e$citomotorii utiliz'nd curenii interfereniali. 8ltrasonoterapia, ultrasonoforeza cu /idrocortizon contri uie la eliminarea restului de inflamaie. *in acest moment, din punct de !edere clinic, pot e$ista dou situaii4 fie c ntreaga simptomatologie dispare i olna!ul reintr n !iaa sa socio-profesional, fie persist o (en dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n ta loul clinic al umrului mi$t, unde se impune continuarea tratamentului. Pentru c durerea resimit de olna! n timpul micrii de a ducie a raului este atri uit compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor ntre /umerus i ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de a ducie se !a asocia cu o rotaie e$tern a raului, mane!r prin care troc/iterul se deplaseaz spre napoi i se dega(eaz astfel acromionul. &adar, rotaia e$tern a raului este c/eia care permite performarea unei a ducii complete i indolore.
1-"
&ntepulsia diminueaz pro a ilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu condiia ca s fie asociat unei traciuni n (os a raului 5astfel se co oar capul /umeral6. Kinetoterapia (oac rolul principal n tratamentul umrului mi$t care n afar de durere este dominat de redoarea articular. *ei se folosete toat gama de cureni terapeutici, masa(ul, termoterapia local, tratamentul umrului mi$t se poate reduce la dou cu!inte4 exerciiul activ.
5!=!,!"! Bmrul blocat
)idic pro leme diferite pentru kinetoterapeut. Sindromul de umr locat desemneaz o redoare articular n care at't micrile acti!e, c't i cele pasi!e sunt mult limitate i iniial se manifest i prin durere. Dimitarea mo ilitii intereseaz at't articulaia geno-/umeral, c't i scapulo-toracic, de multe ori scpat din !edere i negli(at. 2n multe cazuri de umr locat nu se poate e!idenia o cauz intrinsec, nu este o anc/iloz, dei orice micare este imposi il, rspunsul la tratament este !aria il 5de cele mai multe ori foarte sla 6 i dup o perioad de e!oluie ce dureaz c/iar i un an se constat !indecarea spontan. *in aceast cauz, umrul locat nu tre uie considerat ca o maladie, ci mai degra ca o entitate clinic. *e altfel, nu toate redorile secundare ale umrului sunt umere locate. +ste aici o linie foarte ngust de demarcaie pe care doar e$periena clinic o poate sesiza. 2n faa unui umr locat tre uie cutat cu insisten i componenta psi/ic. Se !or ete despre un anumit tip psi/o-somatic definit ca Ipersonalitate periartriticJ4 an$ios, depresi!, apatic, pragul sensi ilitii dureroase foarte co or't etc. *iagnosticul de umr locat tre uie suspectat n cazul unei limitri dureroase a umrului la care durerea scade progresi! n intensitate pe msur ce limitarea mo ilitii acti!e i pasi!e se accentueaz. 8mrul locat nu este dureros dac raul este meninut imo il - dar toate sensurile micrilor umrului sunt limitate. Araul st lipit de corp n adducie i rotaie intern. Orice tentati! de a-" mo iliza pasi! sau acti! nt'mpin o rezisten crescut neo inuit i fac se insist pentru n!ingerea ei, apare durerea. @radul limitrii mo ilitii este !aria il i intereseaz at't articulaia gleno-/umeral c't i pe cea scapulo-toracic. #el mai corect tratament al umrului locat este tratamentul profilactic instituit precoce n toate cazurile n care e$ist suspiciunea c o durere anal a umrului !a putea e!olua spre aceast form clinic. #'nd limitarea mo ilitii este de(a instalat i olna!ul !ine la tratament dup dou-trei luni de e!oluie 5aa cum se !ede n practic6, rezol!area este e$trem de greu de o inut. :i roza muscular, artrita secundar, contracturile - retracturile musculo- tendinoase i ligamentare, osteoporoza i, n final, atrofia musculaturii umrului face e$trem de dificil recuperarea funcional. Oricum, este necesar o anga(are serioas at't din partea terapeutului c't i din partea olna!ului ntr-o curs lung de tratament, susinut printr-o psi/oterapie acti! i continuat pe tot parcursul programului de recuperare 5te/nici de rela$are general i local6. 8neori se constat o rezol!are spontan
1-'
cu retrocedarea spectacular a tuturor fenomenelor generatoare de deficit funcional 5de o icei cam dup l an de e!oluie6. 1ratamentul kinetoterapeutic are dou o iecti!e4 unul local i altul general, n afara e$erciiilor acti!e i fizioterapia local, se aplic proceduri cu caracter general, care s acioneze asupra terenului fa!orizant 5an$ietate, tul urri !asomotorii, prag sczut la durere, /ipotonie muscular etc.6. 2n linii mari, tratamentul local i kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umrului mi$t, cu meniunea c aici dozarea parametrilor de lucru tre uie fcut cu mai mare gri( i progresi!itatea se realizeaz mult mai lent.
5!=!,!*! Bmrul pseudo'paralitic Oruptura tendoanelor coifului rotatorilor6
:ace o iectul tratamentului kinetoterapeutic, a ia dup rezol!area c/irurgical i urmeaz metodologia de tratament a umrului mi$t. Profila$ia secundar a periartritelor scapulo-/umerale ine n mod special de kinetoterapie n ciuda unei concepii tradiionaliste care consider curele alneare i tratamentul fizioterapie efectuat periodic, garante pentru pre!enirea recidi!elor. Prin studii iomecanice s-a do!edit c este esenial s se refac armonia ec/ili rului insta il ce e$ist ntre ridicarea raului i ascensiunea capului /umeral n cursul acestei micri. *escentrarea capului /umeral este prezent n cele mai multe cazuri de PS= atri uit microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umrului. #ele mai frec!ente i cele mai importante descentrri constau din alunecarea capului /umeral n sus i anterior. +lunecarea (nspre (nainte a capului $umeral este fa!orizat de o postur general particular caracterizat de e$agerarea cifozei dorsale i proiecia anterioar a umerilor. *epistarea alunecrii anterioare a capului /umeral se face o ser!'nd pur i simplu proeminena ontului umrului care este !izi il mai mare dec't n mod normal. +lunecarea (n sus, datorat componentelor musculare longitudinale ascendente, antreneaz o frecare crescut ntre capul /umeral i muc/ii ce particip prin tendoanele lor la constituirea Icoifului rotatorilorJ i o cretere a tensiunii n muc/ii su spinos, mic rotund i lunga poriune a icepsului. *epistarea acestei lunecri se face urmrind linia acromio-tu erozitar, care este pensat net pe faa anterioar. #orectarea alunecrii superioare a capului /umeral se face respect'nd articulaia acromio-cla!icular 5priza kinetoterapeutului cu o m'n pe umr6. #u cealalt m'n, kinetoterapeutul face priz la ni!elul cotului olna!ului. #orecia se e$ecut printr-o presiune e$ercitat n (os, asociind un uor grad de a ducie a raului. #el mai ine se lucreaz din poziia de decu it lateral. Prin traciuni lente i prelungite i rotaii a$iale ale raului se o ine detenta muscular care fa!orizeaz ntinderea musculaturii. &ceast ntindere
1-,
muscular ce corecteaz alunecarea superioar este e$trem de util n cazurile de PS= cu ursit su acromial. #orecia alunecrii anterioare se face cu olna!ul aezat, contra priz la ni!elul fosei su spinoase, care este fi$at de genunc/iul kinetoterapeutului. Priza se face la ni!elul umrului. 3icarea este de traciune spre napoi prin mane!re succesi!e la care se asociaz micri circulare efectuate n sens in!ers acelor ceasornicului. #u acelai scop se poate utiliza i o te/nic de lucru acti!4 raul la zenit, se contract izometric muc/iul deltoid. #ontracia deltoidului, din aceast poziie, antreneaz o alunecare n (os a capului /umeral. Pentru a asigura reuita acestei mane!re, /umerusul !a fi poziionat fie n a ducie, fie n antepulsie dincolo de LC de grade. 2n programul de recuperare a forei musculare se ine cont de faptul c, n a ducie, glena scapular se orienteaz n aa fel nc't tro/anterul trece nainte de acromion i c acest lucru este posi il graie unui (oc muscular n care rolul principal l are trapezul mi(lociu. @lena !ine spre linia median i se ridic puin. 3icarea de a ducie realizat din articulaia gleno-/umeral este asigurat de muc/ii deltoid i supraspinos. &ceast micare nu acoper dec't LC de grade din a ducia normal a crei amplitudine este de ">C de grade. )estul de LC de grade pro!in din mo ilizarea articulaiei scapulo-toracice unde muc/ii principali sunt marele dinat i trapezul mi(lociu. *in acest moti!, nu tre uie negli(ai aceti muc/i n programul de kinetoterapie. 3arele dinat dez!olt fora ma$im n poziia cu raul la zenit, dar aceeai for se dez!olt i n timpul ridicrii unei are grele dac se asociaz <C de grade de a ducie a raului. ?u !a tre ui uitat nici muc/iul mic pectoral care co oar ontul umrului i dez!olt fora ma$im atunci c'nd cotul este n e$tensie i se asociaz i aciunea marelui dinat. +$erciiul este simplu4 olna!ul st aezat clare pe o anc/et, prinde cu am ele m'ini marginile anc/etei i mpinge n (os dup care se ridic pe rae.
4.8.4. Tratamentul 9inetoterapeutic
n lu+aiile umrului
5!=!5!"! Au+aiile
capului humeral
Peste LCH snt anterioare i doar restul sunt posterioare. #apul /umeral se lu$eaz anterior n special prin /iatusul format de fasciculele superior i median ale ligamentului gleno/umeral 5fora-menul ,eit rec/t6, care este acoperit doar de o parte su ire i la$ a capsulei articulare. *up poziia pe care o !a lua capul /umeral, se descriu trei forme 4 su cla!icular, su coracoidian 5cea mai frec!ent6 i su glenoidian. *e fapt, o form poate trece oric'nd n alta. Du$aia posterioar sau su spinal este rar. Da su iecii tineri 5"CF<C ani6, se poate nt'lni lu+aia recidi/ant, e$plicat prin distrucia progresi! a fasciculului median al ligamentului gleno/umeral, form'ndu-se o ade!rat Icamer de
1-6
lu$aieJ. Peste 7G de ani, lu$aia recidi!ant este rar. &zi, se apreciaz c lu$aia recidi!ant nu are mecanisme deose ite, ci este consecina unei prime lu$aii prost tratate. 8neori lu$aia recidi!ant are la 'z o leziune osoas de la prima lu$aie 5fragment smuls din marginea anterioar sau posterolateral a glenei6. *e o icei, lu$aiile snt determinate de cderi pe ra. 1eoria modern a producerii lu$aiei este Iteoria /ipere$tensieiJ. Se tie din mecanica umrului c pentru a a!ea o a ducie complet tre uie s asociem rotaia e$tern, iar pentru a o ine o anteducie complet cuplm rotaia intern. 2n cazul asocierilor in!erse 5a ducie Y rotaie intern i antepulsie Y rotaie e$tern6 micarea este limitat de arcul acromiocoracoid. *ac n acest moment este aplicat o for 5cderea pe m'n spre e$emplu6 arcul acromiocoracoid de!ine un ade!rat pi!ot, iar fora !a lu$a nainte i n (os capul /umeral. Du$aia posterioar prinde omoplatului. *iagnosticul lu$aiei anterioare de umr se pune pe urmtoarele semne, care apar dup un traumatism direct, sau indirect al umrului 4 F capul /umeral nu se palpeaz n locul o inuit, umrul este deformat i dureros F capul fiind locat antero-intern, cotul este ndeprtat de trunc/i i nu reuete s-" ating F uneori, n lu$aia su coracoid, raul este locat n a ducie complet 5Ilu$atio erectaJ6, In lu$aia posterioar 4 F raul este n rotaie intern i n imposi ilitate de a se e$ecuta rotaia e$tern i nici re!enirea la poziia indiferent de rotaie F coracoida este mult e!ideniat ca relief F uneori, su spina omoplatului, se poate palpa capul /umeral. Du$aiile umrului se pot complica cu lezarea ple$ului ra/ial i n special a ner!ului circumfle$ 5lu$aia antero-intern6, dar mai ales cu fracturi. &ceste fracturi 5de margine glenoid, de tro/iter, cu smulgere osoas a inseriei tendinoase a supraspinosului6 nu sunt gra!e prin ele nsele, dar reprezint un factor suplimentar de redoare articular, ca i posi ilitate de recidi! a lu$aiei. +$ist ns, asociat cu lu$aia, fractura colului /umeral, gra! prin pericolul necrozei capului /umeral. )areori se nregistreaz lezarea !aselor din a$il, complicaie ce de!ine o mare urgen. 1ratamentul lu$aiei umrului este n primul r'nd ortopedic i anume reducerea lu$aiei su anestezie, ct mai precoce posi il dup traumatism. *up reducere, se aplic o contenie tip *u(arrier 5cu cotul lipit la trunc/i6 pe o durat de trei sptm'ni. Prin aceast imo ilizare, se e!it rotaia e$tern. *ac odat cu lu$aia a fost smuls tendonul su praspinosului sau s-a produs i o fractur a tro/iterului, imo ilizarea se face n a ducie, rotaie e$tern i antepulsie de LCX, pe atel gipsat. In lu$aiile posterioare, imo ilizarea gipsat este n rotaie e$tern, uoar a ducie, cotul fiind uor ndrtul planului frontomedian.
1-!
raul n a ducie i antepulsie, disloc'nd capul /umeral ndrtul
)areori este necesar inter!enia c/irurgical 5lu$aie ireducti il, interpoziia !reunui fragment tisular, lu$aie incoerci il, lu$aie cu fractur a capului /umeral etc.6. +$ist mai multe tipuri de operaii, dar mai frec!ent se utilizeaz capsulorafia anterioar 5Aankart6 i ute-urile osoase anterioare. Prima necesit imo ilizare 7G de zile, cu cotul la trunc/i. Aute-urile anterioare, efectuate dup diferite te/nici, cer imo ili zarea !aria il. Spre e$emplu, te/nica Vean @osset nu necesit imo ilizare i nu las redoare articular. Du$aia umrului, c/iar tratat ortopedic 5sau c/irurgical6 .la timp i corect, poate lsa cele dou sec/ele o inuite ale umrului 4 dureri i redoare. Su raport lezional aceste sec/ele pot fi 4 F capsulita retractil F sindromul manonului rotatorilor F calcificri pluriarticulare 5 ursita calcar ctc.6 F necroza capului /umeral F pareze 5mai ales de circumfle$6. ?u e$ist un paralelism ntru gra!itatea leziunilor tisulare iniiale, declanate de lu$aie sau lu$aie-fractur, i rezultatul funcional tardi!, respecti! tipul lezional sec/elar. 1ecuperarea lu$aiei necomplicate a umrului tre uie s n ceap ct mai precoce pentru a e!ita instalarea redorii, mai ales c imo ilizarea este de tip *u(arrier. &pro$imati! trei sptm'ni snt suficiente pentru a asigura cicatrizarea capsuloligarrientar i muscular. 2n timpul imo ilizrii, se aplic programul fazei I. Pentru fazele urmtoare ale recuperrii, tre uie s se in seama de unele particulariti 4 F mo ilizrile pasi!e nu sunt permise n principiu - ar putea fi ncercate oar cu foarte mult atenie de ctre un kinetoterapeut cu e$perien. Da aza nceperii mo ilizrilor, !a sta micarea acti!-pasi! F armonizarea mecanic articular este contraindicat n faza a II- a, ea put'nd fi aplicat 5dac este necesar6, n faza a III-a, dup ce s-a realizat minimum NCX ele!aie a raului F prin anteducie sau 5i6 a ducie. &ceast !aloare a amplitudinii micrii de ele!aie este denumit Iung/i de trecereJ i d siguran alunecrii capului /umeral su arcul acromiocoracoid F !or fi e!itate, n primele "G zile, micrile de a ducie, rotaie e$tern i retropulsie mai ales atenie deose it la a ducie. Se !a putea lucra pe anteducie i rotaie intern, dar la ung/iuri (oase, care s nu depeasc NCX. Sunt permise circumduciile. 2n lu$aiile posterioare, din contr, sunt interzise rotaiile interne i retropulsia, fiind permise i c/iar necesare pentru fi$area anterioar a capului /umeral rotaiile e$terne F e$erciiile statice izometrice snt de la nceput permise, dar nu mai cu raul n poziie (oas F la sf'ritul primei luni, reluarea micrilor interzise tre uie s se fac iniial la ni!el (os de amplitudine, su
1-)
;CFNCX. +ste !or a de micrile simple, analitice. 3icrile
com inate 5de e$emplu a ducie cu rotaie e$tern i retroducie etc.6, se introduc mai t'rziu, dup ce micrile analitice de ele!aie au depit LCX, adic apro$imati! dup 7GF;C de zile. *in acest moment, orice micare, inclusi! cu ncrcare, este permis, se poate intra completdeci, n sc/ema general a fazei a III-a i a urmtoarelor
5!=!5!*! Au+aia
acromiocla/icular &pare prin cderea pe umr sau lo!ire direct, nt'lnind-o destul de frec!ent la sporti!i la muncitorii care poart greuti pe umr sau deasupra capului. Pentru a aprea dislocarea capetelor articulare, tre uie s se produc ruptura ligamentelor acromiocla!iculare i coracocla!iculare. 2n funcie de gra!itatea leziunilor acestor ligamente, se produce o deplasare mai mult sau mai puin important. *ar ntre mrimea de plasrii i !iitorul funcional al centurii scapulare nu e$ist un paralelism. 2n timpul lu$rii, se poate leza cartila(ul meniscoid al articulaiei, pe fondul creia se !a instala ulterior artroza dureroas acromiocla!icular. *iagnosticul lu$aiei acromiocla!iculare se sta ilete pe aspectul umrului. :i rele superioare ale trapezului tracioneaz n sus cla!icula, n timp ce deltoidul i mai ales traciunea greutii raului co oar acromionul. 2n acest fel, omoplatul este co or't n raport de cla!icul, acromionul de!enind anterior i inferior cla!iculei. &ceste dislocri se pot palpa sau !edea. 3o ilitatea scapulo/umeral este normal, dar omoplatul rm'ne imo il la ele!aia raului, produc'nd dureri mari. #a tratament, este o ligatorie imo ilizarea, dar n earf simpl de susinere a cotului, pentru a diminua durerea. +ste indicat, de asemenea, un raul. Su anda( trecut peste umr i pe su "M< pro$imal a ante raului 5cot flectat6. Scopul este s trag n (os acromionul i s mping n sus a$il, se pune o perni de !at. Imo ilizarea aceasta du reaz trei sptm'ni. )areori este necesar inter!enia operatorie, e$ist'nd mai multe te/nici corectoare, dup care raul este imo ilizat <FG sptm'ni. 1ecuperarea funcional a luxaiei acromioclaviculare nu ridic pro leme deose ite. +a se realizeaz printr-o fizioterapie de cca trei sptmni 4 F cureni diadinamici F ultrasunet F cldur Y masa ( F /idro-kinetoterapie i scripetoterapie micrilor unde particip omoplatul. *ealtfel, (umtate din ascularea omoplatului 5<CX6 se face prin ridicarea cla!iculei, iar restul prin rotaia a$ial a acesteia. 2n kinetoterapia recuperatorie a lu$aiei acromiocla!iculare, se pentru rec'tigarea amplitudinilor mari ale
1-.
!a ine deci seama de aceste aspecte, orient'ndu-ne dup ascularea omoplatului n aprecie rea gradului de interesare articular.
2ibliografie a) 'bligatorie( ". 2aciu C!G Kinetoterapia pre i postoperatorie, Aucureti, +d. Sport-1urism, "L>" %. *uma +., *eficienele de dez!oltare fizic- +tiopatogenie, *iagnostic, tratament, #lu(- ?apoca, +d. &rgonaut, "LLN. <. .onescu A!G @imnastica articular, Aucureti, +d. #.:.S., "LL77. .onescu A!G @imnastica medical, Aucureti, +d. &DD, "LL7G. %benghe T!G )ecuperarea medical la domiciliul olna!ului, Aucureti, +d. 3edical, "LLN ;. %benghe T!G )ecuperarea medical a sec/elelor posttraumatice ale mem relor, Aucureti, +d. 3edical, "L>" N. %benghe T!G Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Aucureti, +d. 3edical, "L>N >. %benghe TG Aazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Aucureti, +d. 3edical, "LLL L. Edic D., Kinetoterapia n recuperarea algiilor i tul urrilor de static !erte ral, Aucureti, +d. 3edical, "L>% "C. Uaharia C!G +lemente de patologie a aparatului locomotor, Aucureti, +d. Paideia, "LL7 b) Suplimentar) facultati"( ". (lein )!G 1/eorie et 3et/odologie de Kinesit/erapie et de la )eadaptation, Aru$elles, P8A 5Presses 8ni!ersitaires de Aru$elles6, "LL> %. #olecia re!istei Kinesit/erapie practicien
11-

Ortopedie

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ortopedie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

iologic i mecanic a fi$rii roe su iri transfi$iante

Parcurge mai multe etape.

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica "!0!"!*! )erioada

structuri n formarea calusului

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

mpiedic consolidarea, compresiunea interfragmentar cresc'nd

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

celulelor care formeaz calusul

n cazul tratamentului chirurgical

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica 1.7.1. Clasificarea

"!4!"!"! Traumatismele mecanice

Fig! 5! Fracturile complete Tipuri de fracturi diafizare

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

Fig!0 Tipuri de deplasri

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

Rolul 1i importana 9inetoterapiei n recuperarea

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

olna!ului, la care se adaug

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

Afeciuni traumatice 1i ortopedice ale coloanei /ertebrale

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

lamele !erte rale

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

Fig! ""! Aeziune medulara prin e+tensie!

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

1i lu+atiile coloanei dorsale si lombare

,!"!*!"! Mecanisme de producere

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

clinic 1i radiologic a traumatizatului /ertebral

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Fig! *:! Transportul pacientului n poziie orizontal!

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I