LA IDEA DE COMUNIDAD EN LA SALUD MENTAL COMUNITARIA.

OBSERVACIONES Y PROPUESTAS DESDE LA SOCIOLOGA.

Paper presentado en VI Congreso Chileno de Sociologa, Grupo de Trabajo 15: Salud y Seguridad Social. Valparaso, 13 al 16 de Abril de 2011.

Cristian R. Montenegro. Coordinador de Estudios en Fundacin Rostros Nuevos Investigador del Programa de Estudios Emancipatorios, Universidad Academia de Humanismo Cristiano. Contacto: cmontenegrocortes@gmail.com

Resumen La palabra comunidad resuena en discusiones a lo largo de las ciencias sociales, como descriptor, aspiracin o proyecto. Lo que sobresale, al enfrentar esta abundancia de usos y definiciones, es la falta de claridad respecto a que se indica con la idea de comunidad. Sin intentar probar una nueva definicin o hacer un recorrido sistemtico entre las ms relevantes, en este ensayo quisiramos ofrecer algunas observaciones crticas en torno a la historia social y poltica del concepto de comunidad y de su forma adjetivada en la Salud Mental Comunitaria. Para esto intentaremos reconstruir los orgenes del concepto de comunidad en el pensamiento sociolgico a partir de su enunciacin divergente en el contexto europeo y el norteamericano, para luego desmitificar la idea y la prctica de la Salud Mental Comunitaria, tomando como ejemplo la experiencia francesa del sector en psiquiatra, y cuestionando la socio-degradabilidad del hospital psiquitrico. Finalmente proponemos una sntesis conceptual que permita pensar el paso de un modelo psiquitrico de atencin en la comunidad, a un modelo social de inclusin comunitaria. Palabras claves: Comunidad, Sociedad, Desinstitucionalizacin, Psiquiatra Comunitaria, Salud Mental. Abstract The concept of Community resonates in different discussions across the social sciences, as a description, an aspiration and a project. When one faces this abundance of uses and definitions, what comes up is a deep lack of clarity about whats indicated b y the idea of community. Without trying to offer a new definition, or to make a sistematic account of the most relevant ones, this essay wants to offer some critical observations around the social and political history of the concept, specifically in relation with the idea of Community Mental Health. This paper will proceed with a reconstruction of the origins of the idea of community in sociological thinking, based on its divergent enunciation in the European and the NorthAmerican contexts. After this theres an attempt to demystify the idea and the practice of Community Mental Health taking as an example the French experience of the sector in psychiatry. This will allow the interrogation of whats going to be called the sociodegradability of the psychiatric institution. Finally a conceptual synthesis is proposed, one that allows for the re-thinking of the process of deinstitutionalization from a psychiatric project of local attention to a social model of social inclusion. Keywords: Community and society, Deinstitutionalization, Community Psychiatry, Mental Health. Cita recomendada: Montenegro, Cristian R. (2011). La Comunidad en la Salud Mental Comunitaria. Observaciones y Propuestas desde la Sociologa. En VI Congreso Chileno de Sociologa, Grupo de Trabajo 15: Salud y Seguridad Social, 13 16 de Abril, 2011, Valparaso, Chile. Facultad de Sociologa, Universidad de Valparaso.

La palabra comunidad nunca se ha usado de forma ms indiscriminada y vaca que en las dcadas en que las comunidades en sentido sociolgico se hicieron difciles de encontrar en la vida real. Eric Hobsbawm

1. La sociologa y la comunidad
En esta seccin intentar ofrecer una aproximacin al desarrollo histrico del concepto de comunidad en diferentes momentos del debate sociolgico occidental, para problematizar su posible sentido en la llamada Salud Mental Comunitaria. No se ofrece una definicin satisfactoria de la palabra Comunidad. Una bsqueda simple por internet constata la abundancia y variabilidad de las definiciones. Ahora bien, renunciar a un concepto definitivo y tranquilizador de comunidad en ningn caso implica aceptar irreflexivamente cualquier conceptualizacin. Por el contrario, esa renuncia es el primer paso para asumir y llevar adelante la problematizacin del concepto. Y esta problematizacin, en clave sociolgica, nos devuelve (como siempre) al origen de la disciplina. 1.1 La Comunidad en la primera sociologa Sabemos que los conceptos de comunidad y sociedad anteceden a la sociologa y se remontan a Aristteles y otros pensadores clsicos, siguiendo su camino durante la edad media, camino que se curva a partir de los escritos de Hobbes, Locke, Rousseau y Kant, entre otros. A partir de ah, y con los materiales e inquietudes producidos al calor del debate filosfico, se perfilan los fundamentos de la sociologa como disciplina, que cobra autonoma en las obras de Marx, Durkheim y Weber. Es posible interpretar el surgimiento de la sociologa en el panorama cientfico y filosfico europeo como una forma de tomar conciencia de una prdida
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. Las

transformaciones acaecidas en el seno de la sociedad europea animaron la reflexin de Marx, Weber y Durkheim quienes, pese a sus enormes diferencias filosficas, polticas y epistemolgicas, observaron el fin de un tiempo y el comienzo de otro, en la emergencia del
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La conciencia de esta ausencia de la comunidad no solo antecede al nacimiento de la sociologa sino, en palabras de Jean -Luc Nancy,

pareciera acompaar a Occidente desde sus comienzos (Nancy, 2000).

modo de produccin capitalista, que sin piedad disuelve tod as las formas de relacin previas (Marx, 1983), el predominio de la accin racional con arreglo a fines y el proceso de racionalizacin de la vida, ejemplificado por el vaciado espiritual del protestantismo una vez que su tica se transforma en regla, lo que da origen al estuche o Jaula de Hierro (Weber, 2003) y el paso de un modo de integracin social o solidaridad mecnica a una solidaridad orgnica, con la anomie como producto no deseado (Durkheim, 2001). Estas tres visiones de la primera sociologa expresan la desaparicin de formas de vida previas y la emergencia de nuevos rdenes donde la figura dominante es el individuo moderno des-arraigado. Con diferentes grados de nostalgia, crtica y esperanza, una de las primeras alertas ofrecidas por la sociologa apunta a la desaparicin de aquello que podramos denominar comunidad. Entre los padres fundadores, Durkheim es quien pone mayor nfasis en la idea de comunidad, sobre todo tras el concepto de solidaridad mecnica, ampliamente revisado en su tesis doctoral, La Divisin del Trabajo Social (2001). Sin embargo, la clsica obra de Ferdinand de Tnnies, Comunidad y Sociedad (1947) contiene la primera reflexin sistemtica respecto a lo que tiene de especfico la comunidad frente a la sociedad. 1.2 Comunidad y Sociedad Tnnies, uno de los fundadores de la sociologa alemana, fue el primero en emplear el par conceptual Comunidad y Sociedad como anttesis rigurosa de dos formas de organizacin e integracin social, y fue pionero en hacerlo en sentido sociolgico (lvaro, 2010), es decir, poniendo las relaciones humanas como objeto de una ciencia particular. Para Tnnies, Comunidad es lo antiguo y sociedad lo nuev o, como cosa y nombre () comunidad es la vida en comn duradera y autntica; sociedad es slo una vida en comn pasajera y aparente. Con ello coincide el que la comunidad misma deba ser entendida a modo de organismo vivo, y la sociedad como agregado y artefacto mecnico (1947, p. 21). Axel Honneth sintetiza la perspectiva de Tnnies: Debe denominarse comunidad a aquella forma de socializacin en la que los sujetos, en razn de su procedencia comn, proximidad local o convicciones axiolgicas compartidas, han logrado un grado tal de consenso implcito que llegan a sintonizar en los criterios de apreciacin; mientras que con sociedad se alude a aquellas esferas de socializacin en donde los sujetos concuerdan en consideraciones

racionales ajustadas a fines, con el objetivo de obtener la recproca maximizacin del provecho individual (1999, p. 10). Tnnies, de modo caracterstico, le asigna un valor histrico al par

comunidad/sociedad. En su formulacin, el despliegue de la sociedad capitalista tensiona, limita y lentamente diluye el tipo de relacin distintivo de las comunidades, caracterizado por su naturalidad, su autenticidad y su verdad frente a la formalidad artificial de la sociedad. En sus palabras: La teora de la sociedad construye un crculo de hombres que, como en la comunidad, conviven pacficamente, pero no estn esencialmente unidos sino esencialmente separados, y mientras en la comunidad permanecen unidos a pesar de todas las separaciones, en la sociedad permanecen separados a pesar de todas las uniones (1947, p. 65). La carga de interrogantes y aporas que se abren a partir de esta dicotoma har que los socilogos posteriores la retomen y amplen. Solo diez aos despus Durkheim sigue un camino terico similar al de Tnnies al proponer la diferencia entre dos modos de integracin social que marcan, tambin, un quiebre epocal atestiguado por la sociologa. En este caso hablamos de dos formas de estar en comn, o dos formas de solidaridad: mecnica y orgnica. Bajo las condiciones de la primera, la integracin se fundamenta en una base de representaciones compartidas, una conciencia colectiva que se traduce en armona emocional y cognitiva, asegurando la pertenencia de cada hombre (2001). Por el contrario, bajo las condiciones de la solidaridad orgnica, las diferencias individuales entre los sujetos son tan enormes que tan solo la coaccin cooperativa de la divisin del trabajo puede proporcionar integracin social (Honneth, 1999, p. 10). En Tnnies el par comunidad/sociedad se corresponde, al mismo tiempo, con un nivel histrico y uno analtico
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. Esto le permite reconocer mbitos de relacin

comunitariamente articulados dentro del plano ms amplio de la sociedad moderna. Por el contrario, en la versin durkheimiana, ms diagnstico moral que propuesta tipolgica, la divisin del trabajo y la individualizacin que la acompaa son caractersticas insuperables de la condicin moderna, y las formas de integracin consiguientes conducen a un estado social en el que se concita una peligrosa carencia de acuerdos morales bsicos entre los sujetos (Honneth, 1999, p. 11). 1.3 Comunidad: Usos polticos en la Europa del S. XIX
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En esto antecede a los tipos ideales weberianos, caracterizados por la misma ambigedad y riqueza

Diferentes factores harn que la idea de comunidad, como modelo ideal de asociacin humana, se transforme en un argumento poltico. Esto ya es observable en el propio Durkheim, quien en su trabajo tardo sobre religin (1968) llegar incluso a proponer la necesidad de generar artificialmente espacios de comunin, como forma de produccin de conciencia colectiva asegurando la cohesin social. Los derroteros abiertos por este y otros llamados desembocarn en la convulsionada arena poltico-ideolgica europea de finales del S. XIX, gracias a la nostalgia por el paraso perdido de la comunidad, la seguridad y los valores que ella salvaguardaba y que estaban por encima de cualquier figura contractual legalmente definida entre partes abstractas. La identificacin entre el mbito de una comunidad con el de una nacin, o la nacin imaginndose como comunidad (Anderson, 1993), dar a luz al nacionalismo, primer intento sistemtico de alcanzar el paraso perdido, al costo de erradicar a todos los extranjeros, a todas las minoras, a todos los extraos, asegurando un espacio humano homogneo que est asentado en una conciencia colectiva, una unidad d e sentimiento y creencia. Desde la izquierda, a su vez, la nostalgia encuentra amplia resonancia, y la comunidad aparece encarnada en una clase obrera politizada (Honneth, 1999). 1.4 Comunidad: Usos polticos en Estados Unidos. El desarrollo que adopta la idea de comunidad en la reflexin norteamericana difiere considerablemente de la deriva ideolgica manifestada en Europa, sobre todo en lo que respecta a la visin evolutiva del par comunidad y sociedad, que est al mismo tiempo detrs de la forma de nostalgia encarnada en el programa poltico fascista. En el caso norteamericano, la absorcin original de la idea de comunidad se relaciona con los componentes migratorios que estn en la gnesis de esta nacin. As, desde la poltica, el problema a resolver no es cmo restaurar los valores asociados a la comunidad en un contexto de sociedad contractual, sino cmo desarrollar una democracia que integre (es decir, est integrada por) las comunidades que le pre-existen. Podramos incluso concebir el nacimiento de EE.UU. como una empresa comunitaria, la empresa de un subgrupo religioso minoritario que aspira a realizar la unidad de sus creencias, en forma comn, en un territorio nuevo. En palabras de un teorizador y testigo de la democracia norteamericana: Perseguidos por el gobierno de la madre patria, heridos en sus principios por la marcha

cotidiana de la sociedad en cuyo seno vivan, los puritanos buscaron una tierra tan brbara y abandonada del mundo, que les permitiese vivir en ella a su manera y orar a Dios en libertad (de Tocqueville, 2002). Los componentes tnicos y religiosos que arriban y se desarrollan en este extenso territorio adquirirn personalidades diversas, ms cerradas y ms abiertas, geogrficamente dispersas y marcadas por sus identidades de origen: italianos, irlandeses, alemanes, afrodescendientes, etc. Esta situacin de partida marcar la autocomprensin poltica del liberalismo norteamericano, y del par comunidad/sociedad de origen europeo. En palabras de Honneth, en el pensamiento norteamericano
la distincin entre comunidad y sociedad sera entendida en el sentido no de un esquema bifsico, sino trifsico: a la prdida de las formas originarias de comunidad no le sigue la expansin desenfrenada de esferas sociales, sino una ola de creacin de nuevas comunidades, a menudo sustentadas en las culturas de los pases de procedencia de los inmigrantes que posteriormente se encuentran siempre amenazadas por las tendencias atomizadoras de la sociedad (1999, p. 12).

As, en esta nueva versin sincrnica de la community, perfectamente articulable con la de una sociedad mayor o community of communities -de hecho el uso plural del concepto es un sntoma de esta nueva visin-, las comunidades son esas formas de un in social en las que los sujetos articulan, por la va de la participacin democrtica, valores y metas hacia los que se sienten vinculados colectiva e igualitariamente (Honneth, 1999 , p. 12). Central a este nuevo concepto de comunidad (o comunidades) est la idea de participacin y articulacin de valores y metas. Es decir, la comunidad es siempre comunidad dirigida hacia algo, comunidad como forma legtima de alcanzar una meta compartida en un contexto democrtico: comunidad como cuerpo organizado. Aguilar, al hablar de la accin de organizacin de la comunidad llevada a cabo en Norteamrica, destaca la importancia otorgada a la participacin de la misma comunidad en la modificacin de sus condiciones de vida. El significado y la permanencia de los cambios introducidos en la vida comunitaria con la participacin de sta, son sin duda mayores que los inducidos solo externamente. Por otra parte, la participacin de la comunidad es esencial para el desarrollo de la democracia (2001, p. 5)

Hasta aqu nuestro recorrido por el desarrollo espacial y temporal del concepto de comunidad. Retomaremos los alicientes desplegados ms adelante.

2. Comunidad y Salud Mental, o el mito de origen de la Psiquiatra Comunitaria.

Ahora bien, cmo se conecta este despliegue histrico-conceptual del concepto de comunidad con uno de sus usos contemporneos en la idea de Salud Mental Comunitaria?. Hemos arribado a una nueva dicotoma, aquella que diferencia una conceptualizacin veteroeuropea de una norteamerica na. En qu punto este recorrido se conecta con la idea y prctica de la Salud Mental Comunitaria? Primero, invoquemos lo que entendemos como el Mito de la Salud Mental Comunitaria: En el principio era la Institucin. Por una articulacin de voluntades inspirada en avances cientficos y en un consenso tico, la Institucin3 hace explosin y disuelve sus funciones en la comunidad. Valgan dos salvedades. Por un lado, usar el concepto de mito no implica acceder a la verdad escondida tras l. La verdad que ofrecemos es tambin una construccin operada a partir de los procedimientos que ponemos en juego para acceder a ella. Queremos, ante todo, restarle eficacia a una representacin de la relacin entre institucin y comunidad, para abrir espacios nuevos de reflexin y accin en torno a las polticas de salud mental en la actualidad. Por otro lado, asumimos que cualquier interesado en la historia contempornea de la psiquiatra y de las polticas de Salud Mental, el mito no es eficaz4. Sin embargo, en la representacin habitual 5 , incesantemente reproducida en el discurso pblico sobre la discapacidad mental, estos elementos histricos no estn a la vista. El estado actual de cosas, es decir, el modo en que se entregan los servicios de Salud Mental en el presente, aparece

Institucin es equivalente a manicomio y/u hospital psiquitrico. Utilizamos este concepto para darle mayor abstraccin a la formulacin

del mito, lo que permitira su aplicacin en otros campos.

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Es evidente que una revisin ms acuciosa de los intentos de acorralar el desvaro (Saraceno, 2003) iluminara los esfuerzos reales que

estimularon (y siguen estimulando) la obsolescencia de la institucin manicomial. En particular los movimientos de familiares y ex vctimas de servicios psiquitricos han hecho mucho por restar credibilidad a los objetivos y mtodos del hospital y, so bre todo, por debilitar la prevalencia de la ideologa institucional, una de cuyas manifestaciones fsicas es el manicomio.
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Que es la representacin reproducida por muchos manuales, normas tcnicas, documentos de trabajo y discursos provenientes del

sector pblico en Salud Mental.

como la forma consolidada y legtima de operar, legitimidad obtenida en su victoria sobre un oscuro periodo anterior. Segn Mircea Eliade, () todo mito de origen narra y justifica una situacin nueva nueva en el sentido de que no estaba desd e el principio del mundo (2006, p. 29). As, el mito de la salud mental comunitaria afirma la natu ralidad del nuevo paradigma sin hacer alusin a la compleja interaccin de factores que modelaron los cambios operados en la administracin y provisin de servicios de Salud Mental, ni tampoco a los problemas que la idea de comunidad sigue generando en la prctica de la psiquiatra. Ahora bien, para adentrarnos en el mito debemos separar sus componentes. En primer lugar, a la supuesta articulacin de voluntades que empuj el nacimiento de la psiquiatra comunitaria se superponen ambigedades y tensiones fundacionales. En segundo lugar, la explosin del manicomio dista de ser real, y hasta hoy somos testigos de su durabilidad histrica. Finalmente el manicomio como institucin sociodegradable fue (y es) solo posible gracias a un uso restringido de la nocin de comunidad. A continuacin desarrollamos estos puntos. 2.1 Ambigedades y tensiones fundacionales de la psiquiatra comunitaria como proyecto. Es interesante observar en detalle los factores tras los cambios operados en la provisin de servicios de Salud Mental en Occidente a mediados del siglo pasado. Al respecto Robert Castel nos ofrece una imagen en su texto Gnesis y ambigedades de la nocin de sector en psiquiatra (1991). La poltica del sector, en concreto, equivala a la divisin de los servicios pblicos de psiquiatra en un cierto nmero de sectores geogrficos de unos setenta mil habitantes, en cada uno de los cuales desarrolla su trabajo un equipo psiquitrico dotado no solo de un lugar de hospitalizacin sino tambin de una variada gama de nuevas instituciones: dispensarios de higiene mental, hospitales de da, hogares de post-cura, talleres protegidos, etc. As las cosas no parece haber mucha diferencia entre la sectorializacin y lo que en la actualidad se entiende por Modelo Comunitario en Salud Mental en su estado ms puro (ms mdico). Sin embargo Castel redacta este texto -entre otros orientados a observar con lentes sociolgicos la evolucin institucional de la psiquiatra y el psicoanlisis en Francia-

en momentos en que ya era posible, gracias a la productividad de la distancia temporal (Gadamer, 1997), evaluar el desarrollo y los factores que dieron origen a la poltica del sector. En sus palabras, Este cambio masivo (la sectorializacin) recubre sin embargo un cierto nmero de antagonismos concretos, de contradicciones internas, de luchas entre intereses divergentes. Estas ambigedades asestan un golpe clave a la representacin del cambio como articulacin de voluntades basada en los adelantos cientficos y tcnicos de la poca. Para comprender el calado de la lectura de Castel, debemos remitirnos a una de las preguntas abiertas por su texto: Qu grupo ha forjado progresivamente la idea de sector, en qu contexto, respondiendo a qu tipo de problemas? . Una primera divergencia se relaciona con la estructura de poder al interior del campo de la psiquiatra en el momento en que se incubaba la reforma. As, es en el campo de la psiquiatra manicomial (la de los mdicos-alienistas) donde se debe buscar el impulso original hacia el cambio de modelo. La vanguardia psiquitrica universitaria, que posea los conocimientos ms refinados de su tiempo, por ejemplo, sobre los efectos teraputicos de la clorpromazina sobre los sntomas psicticos, no fue el agente de cambio. Y, asumiendo que este cambio provino desde el ala progresista de la psiquiatra manicomial, tampoco fue un movimiento iniciado en su seno, sino una respuesta improvisada a la penetracin de la historia en el mundo cerrado del manicomio, es decir, al descalabro econmico y social generado por la II Guerra Mundial, que redundar en el desamparo absoluto de los encerrados, su muerte y el subsiguiente revuelo pblico. A partir de la guerra, distintas y eclticas experiencias, como la de Saint-Alban6 , confluyen en una esperanza progresista de modificacin de la psiquiatra. Lo que las une es menos una orientacin terica precisa que una voluntad de cambio (Castel, 1991, p. 149). Una segunda divergencia se produce en el seno mismo del movimiento. Por un lado el inters de reforma del hospital psiquitrico apuntaba a su apertura, la modificacin de su jerarqua interna y la multiplicacin de actividades teraputicas. Al mismo tiempo, y desde
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Saint-Alban fue un pequeo hospital francs donde se forj un principio de reforma, apoyada en la resistencia contra la ocupacin

alemana.

los mismos actores, se erige la opcin de superar el hospital psiquitrico con una psiquiatra comunitaria. Si bien en principio estas opciones parecen emparentadas, en realidad sus materializaciones se oponen. Gran parte de las problemticas actuales de la entrega de servicios en Salud Mental pueden son el resultado de la tensin entre una voluntad tecnicista de mejorar un instrumento obsoleto, versus la voluntad crtica de superarlo y establecer algo nuevo. As, la des-institucionalizacin y su basamento cientfico ms bien aparecen como dispersin de esfuerzos con un norte comn, nacidos en reaccin a la violencia de la guerra, que encontrarn su unidad en el momento en que es retomado por el poder poltico y transformado en poltica pblica de salud. 2.2 La Explosin del Hospital Psiquitrico El segundo elemento a explorar en el Mito de la Salud Mental Comunitaria es la idea de que esta articulacin de voluntades basada en la ciencia (ya descartada) desacredita a tal punto la figura del manicomio que ste pierde razn de ser y se disuelve en la sociedad. En el discurso habitual sobre el cambio de paradigma se aprecia el uso recurrente de recursos grficos que, presentando la actualidad de los servicios de Salud Mental comunitaria, no dudan en identificar al hospital psiquitrico con el pasado mediante lejanas fotografas en blanco y negro, cuyo efecto es presentar una realidad sobre la cual no somos responsables, una batalla ganada. En sus Mitologas, Barthes sealaba que la imagen es ms imperativa que la escritura, impone la significacin en bloque, sin analizarla ni dispersarla (2005, p. 119). As, el recurso de la imagen tiene como funcin estabilizar nuestra posicin respecto del manicomio al hacerlo parecer un vestigio ruinoso del pasado. Sin embargo () el hospital psiquitrico todava constituye el eje de la asistencia psiquitrica en todo el mundo; el lugar donde se administran cuidados, la maquinaria hegemnica que devora la mayor parte de los recursos humanos y financieros asignados al cuidado de las enfermedades mentales (Saraceno, 2003, p. 40). Y esto no lo afirma un recalcitrante de la anti-psiquiatra, sino el ex director del Departamento de Salud Mental y Toxicomanas de la Organizacin Mundial de la Salud.

La durabilidad histrica del hospital psiquitrico, su capacidad para readaptarse y evolucionar al margen de la presin social adversa, choca de frente con la explosin en la entrega de servicios de Salud Mental, esa especie de big-bang theory de la psiquiatra: un ente gigantesco, denominado manicomio en un tiempo, y hospital psiquitrico despus, estalla en miles de partculas que se desintegran y reintegran formando el universo de la Salud Mental tal como funciona hoy. Hasta ahora hemos destacado lo que tiene de problemtica la fundacin de la psiquiatra comunitaria, y hemos recordado que el hospital psiquitrico sigue ah. Es momento de encarar el reverso de la distincin, la comunidad. 2.4 Una Institucin sociodegradable?. La comunidad segn la psiquiatra. Saraceno comenta con agudeza que aparentemente no hay nada ms que decir sobre el hospital psiquitrico, que todo est dicho, todos saben lo que hay que saber al respecto (Saraceno, 2003, p. 39). Como socilogo profesionalmente involucrado en programas y polticas de salud mental, en muchas conversaciones y seminarios he experimentado la sensacin de Saraceno, pero no tanto respecto del hospital psiquitrico, sino de la comunidad. Parafraseando, al parecer no hay nada ms que decir sobre la comunidad, que todo est dicho, todos saben lo que hay que saber al respecto. Desde la mirada mdica, que no ha dejado de controlar el barco psiquitrico en su paseo comunitario, comunidad es lo que est afuera. En esa perspectiva el lado problemtico de la diferencia institucin/comunidad es la psiquiatra, el hospital, el manicomio, la Institucin. Comunidad es lo que siempre estuvo ah, es el afuera de la Institucin, es todo aquello que la Institucin no es ni puede ser precisamente por ser Institucin. Vale la pena introducir una nota constructivista: el sistema institucional psiquitrico puede observar la comunidad solo como extensin de s mismo, es decir como Institucin, en la medida en que esa observacin es una operacin del sistema, y depende de la diferencia entre autorreferencia y heterorreferencia. Los sistemas pueden distinguirse a s mismos de su entorno, aunque esto ocurre como operacin en el mismo sistema (Luhmann, 2006, p. 43). Es decir, cada vez que el sistema observa e interacta, lo hace realizando su propia autopoiesis, es decir, reproducindose.

La realidad de esta autopoiesis, para el sistema institucional psiquitrico, se puede comprobar en diversos niveles. En primer lugar, en su perduracin pese a todo el criticismo. En segundo lugar, en la facilidad con que los servicios de Salud Mental se vinculan con otros servicios de salud y con la estructura pblica ms amplia (vivienda, asistencia social, educacin, etc.) y las dificultades que tiene para vincularse y dialogar con la comunidad en cuanto tal, es decir, con aquello que no es Institucin. Y en tercer lugar, en los indicadores de gestin habituales en los servicios comunitarios: el nmero de hospitalizaciones evitadas, las recadas, las horas-cama, etc. Estos indicadores entregan legitimidad mdica a los servicios comunitarios, reafirmando la centralidad del modelo mdico y sus formas de medir y evaluar, que no son sino formas de autoreproducirse. Saraceno, extremando la plasticidad posible del ejercicio rehabilitativo

psiquitricamente concebido, establece las posibles relaciones entre el servicio psiquitrico y la comunidad de este modo: La comunidad que rodea al servicio es una fuente inagotable de recursos existentes y potenciales, materiales y humanos. La comunidad es todo lo que el servicio no es, y ste se relaciona con aquella a travs de procesos de negacin la comunidad no existe-, de generacin de paranoia la comunidad es el enemigo que nos asedia-, de seduccin y bsqueda de consenso la comunidad es quien me acepta por lo que soy y me aprueba-, de interaccin/integracin la comunidad es una realidad compleja que manifiesta intereses contrastantes, y yo acto como interlocutor generando alianzas y conflictos En este pasaje se resume el potencial interactivo de la psiquiatra comunitaria, pero la invitacin de Saraceno est extendida al servicio psiquitrico, no a la comunidad, que sigue apareciendo como el borde, lo exterior, el objeto que la psiquiatra comunitaria debe alcanzar. Castel ya vea esta deriva de la Institucin. Lo citamos en extenso:
Una psiquiatra que toma verdaderamente en serio el estatuto concreto del paciente en la vida ordinaria (o comunitaria) es todava la psiquiatra? () La idea de sector se ha forjado progresivamente como una tentativa de respuesta a esta dificultad esencial. Pero, por este mismo hecho, esta solucin impeda que la contradiccin estallase en su forma radical. La psiquiatra saliendo del manicomio pareca realizar su verdadera vocacin mdica, respondiendo al mismo tiempo a las verdaderas necesidades de la poblacin. Su complicidad con el encierro haba sido un obstculo, un bloqueo para su desarrollo, en ltimo extremo un accidente histrico que la haba desviado de su funcin fundamentalmente teraputica. En

consecuencia la apertura hacia la comunidad liberaba a la psiquiatra al mismo tiempo que a los locos . Ms all del episodio represivo de la institucin totalitaria, encontraba de nuevo a sus verdaderos usuarios en un medio normal y estableca con ellos una nueva relacin, tan recproca como fuese posible (). Pero lo que se escamoteaba tras la euforia de estos pequeos descubrimientos democrticos en relacin al medio social era simplemente la cuestin de la funcin del poder psiquitrico (). Olvidaban preguntarse quin defina estas necesidades de la poblacin, y de quien haba recibido el psiquiatra el encargo de administrarlas. No se daban cuenta que el hecho de aprehender la realidad exterior al manicomio pertrechado de tcnicas medico-psicolgicas conduca a filtrar esta realidad para retener y tratar de ella solamente lo que era interpretable en el marco de un esquema mdico amplio (1991, p. 159).

La observacin del francs nos resulta perfectamente aplicable al estado actual de los servicios psiquitricos comunitarios. Mientras la comunidad sea el paciente de los servicios que se le entregan, el modelo comunitario seguir siendo una empresa dirig ida, proyectada y ejecutada por (y para) la Institucin. Oponiendo el planteamiento de Castel al de Saraceno consideramos que la disolucin de la Institucin en la comunidad no es una operacin de la Institucin sino una accin de la comunidad para s misma.

3. De la atencin en la comunidad a la inclusin comunitaria.

Los esfuerzos tericos dirigidos a la superacin del hospital psiquitrico en general han proyectado su crtica a partir de la X de la ecuacin: la Institucin. Las aportaciones sociolgicas, que en los aos 60 estimularon la discusin pblica en torno a la situacin de los internos, tenan como material de anlisis precisamente la situacin de los internos y la administracin burocrtica de sus vidas7. En el plano general de la sociedad, los hospitales psiquitricos aparecan como observatorios privilegiados de la vida social, dispuestos ah como material de anlisis, como micro-cosmos sociales al alcance del investigador. No pretendemos que la sociologa deje de prestar atencin al hospital psiquitrico como descriptor de la sociedad. Pero, ms all de la fascinacin etnolgica que nos provoca la alteridad encerrada y disponible a nuestros mtodos, creemos que mantener el anlisis anclado en la institucin fsica no nos permite observar las dinmicas que moldean la actualidad de los servicios de Salud Mental, y la forma en que podramos avanzar desde un

Pensamos sobre todo en Goffman y sus constribuciones al estudio de las instituciones psiquitricas y del Estigma, aunque tambin

podemos incluir los trabajos de Foucault sobre el manicomio, el poder psiquitrico y la locura, entre otros.

modelo psiquitrico de atencin en la comunidad, a un modelo social de inclusin comunitaria. Resulta evidente que para contribuir sociolgicamente a este cambio de foco es fundamental revisar el concepto de comunidad. Pues, para pensar y proponer la inclusin comunitaria es necesario comprender lo que la comunidad representa: el concepto problemtico es precisamente la comunidad, que deja de ser lo de afuera y se transforma en el objeto de la reflexin. Tal y como fue reconstruido, el concepto de comunidad ha tenido una evolucin divergente a partir de las primeras observaciones y alarmas de la sociologa europea del siglo XIV, y luego en su reformulacin norteamericana. En su versin europea, desarrollada a partir de los problemas planteados por Tnnies, la comunidad aparece como un mundo social histricamente perdido que necesita ser reactivado en un contexto de desintegracin y prdida de vnculos. As, para Durkheim, bajo las condiciones de la solidaridad orgnica se vuelve necesaria la actualizacin peridica de representaciones compartidas que aseguren un suelo moral comn. De este modo se podan balancear las fuerzas anmicas desplegadas por la sociedad moderna. En este escenario, la accin se traduce en generacin de espacios comunitarios que devuelvan humanidad a las relaciones sociales. De modo paralelo, en la recepcin y uso norteamericano del concepto se revela una pluralidad de comunidades como punto de partida y como realidad insuperable. Aqu, la accin equivale a la capacidad de las comunidades de articular valores y metas por la va de la participacin. Desde esta bifurcacin, la comunidad como concepto y como forma de asociacin ha seguido su curso mezclando y multiplicando sus resonancias a lo largo de la historia del pensamiento social contemporneo. Gracias a renovados impulsos filosficos y polticos, la pregunta actual por la comunidad se plantea en tres niveles (Honneth, 1999, pgs. 13, 14), a saber: a) En un nivel filosfico y cultural, el concepto quiere llamar la atencin sobre la existencia de un sustrato previo de valores irrebasables que anteceden cualquier esfuerzo por fundar normas o principios vinculantes. Frente a este nivel, consideramos que un Modelo Social de Inclusin Comunitaria no puede enfrentarse al sustrato de creencias y valores compartidos por una comunidad. Es

precisamente ese sustrato el que debe modular no solo el modo de prestar servicios, sino el que esos servicios existan o no. As, la planeacin de servicios debe recoger e inspirase en un conocimiento profundo de las pautas valorativas propias de las comunidades que se quieren servir. Un desafo enorme para la sociologa y las ciencias sociales es asistir metodolgicamente a los sistemas de salud pblica para avanzar en esta direccin. b) En un nivel sociolgico, el concepto quiere llamar la atencin sobre los posibles espacios de solidaridad en los cuales los sujetos puedan eludir el peligro de aislamiento social. Se reactiva as el dilema Durkheimiano de la solidaridad, sobre cuyos pasos avanza Bauman, para quien la palabra comunidad tiene la capacidad de evocar todo lo que echamos de menos y lo que nos hace falta para tener seguridad, aplomo y confianza (2003, p. 9). Frente a este nivel, la Inclusin Comunitaria debe asumir que el aislamiento social: no solo forma parte del instrumental quirrgico de una etapa aparentemente superada de la psiquiatra; no slo marca la biografa de los casos agudos; no solo alude a una condicin de las Personas con Discapacidad Mental. El aislamiento es un atributo clave para entender las dinmicas psicosociales presentes en la sociedad completa. As, el modelo de Inclusin Comunitaria, en su traduccin concreta, no es solo un espacio para que las personas con discapacidad se relacionen con el resto: es ante todo un espacio para que el resto se relacione consigo mismo en su accin de incluir la diferencia. c) En trminos polticos, el concepto quiere llamar la atencin sobre aquellas formas de participacin comunitaria que deben formar parte de las condiciones de una democracia vital; el punto de partida es que las posibilidades de una participacin tal aumentan en la medida en que los sujetos puedan saberse vinculados activamente a una meta comn (Honneth, 1999, pag. 94) Ante esta llamada de atencin, el modelo de Inclusin Comunitaria debe asumir, en principio, su naturaleza poltica, que descansa en su implicacin total con el contexto. Dejada de la orientacin transnacional del hospital psiquitrico, cientficamente desvinculada y desinfectada del contexto, el primer paso de la inclusin es la asimilacin. Pero esta asimilacin no como disolucin en el contexto, sino como articulacin de la comunidad, en la plenitud de sus atributos socioculturales, en un proyecto comn de transformacin emancipatoria de sus condiciones de vida.

De ah el inters que reviste su anlisis, pues entrega guas para iniciar el necesario proceso de observacin de la reforma del modelo de atencin en Salud Mental en Chile, iniciada en los aos 90 tras la recuperacin de la democracia, profundizada en 1993 mediante la Poltica y Plan de Salud Mental para Chile y formalizada en el 2000 con la formulacin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, paralelo actualizado de la circular sobre sectorializacin francesa de 1960. Este artculo quisiera dar un paso hacia la realizacin de observaciones integrales que, como en el caso de Castel, no se limiten a mirar la eficacia mdica o el costo-beneficio del modelo, sino que traten de responder Cul es el nuevo dispositivo global que ocupa progresivamente el lugar del encierro manicomial, con qu objetivo y en inters de quin? (Castel, 1991, p. 165)

Trabajos citados
Aguilar, M. J. (2001). La Participacin Comunitaria en Salud: Mito o Realidad? Madrid: Das de Santos. lvaro, D. (2010). Los conceptos de "comunidad" y "sociedad" de Ferdinand Tnnies. Papeles del CEIC (52). Anderson, B. (1993). Comunidades Imaginadas. Reflexiones sobre el origen y la difusin del nacionalismo. Mxico D. F.: Fondo de Cultura Econmica. Barthes, R. (2005). Mitologas. Madrid: Siglo XXI. Bauman, Z. (2003). Comunidad. En busca de seguridad en un mundo hostil. Madrid: Siglo XXI. Castel, R. (1991). Gnesis y ambiguedades de la nocin de sector en psiquiatra. En R. Castel, & M. Foucault, Espacios de Poder (pgs. 145-165). Madrid: Ediciones de La Piqueta. de Tocqueville, A. (2002). La Democracia en Amrica. Madrid: Alianza. Durkheim, E. (2001). La Divisin del Trabajo Social. Madrid: Akal. Durkheim, E. (1968). Las formas elementales de la vida religiosa. Buenos Aires: Schapire. Eliade, M. (2006). Mito y realidad. Barcelona: Kairs. Gadamer, H.-G. (1997). Verdad y Mtodo. Salamanca: Sgueme. Honneth, A. (1999). Comunidad. Esbozo de una historia conceptual. Isegora , 5-15. Luhmann, N. (2006). La sociedad de la sociedad. Mxico D. F.: Herder. Marx, K. (1983). El Manifiesto Comunista y otros ensayos. Madrid: Sarpe. Marx, K. (2006). Manuscritos Economico-Filosficos de 1844. Buenos Aires: Colihue. Nancy, J.-L. (2000). La Comunidad Inoperante. Santiago: LOM. Saraceno, B. (2003). La Liberacin de los Pacientes Psiquitricos. De la rehabilitacin psicosocial a la ciudadana posible. Mxico D.F.: Pax Mxico. Tnnies, F. (1947). Comunidad y Sociedad. Buenos Aires: Losada. Weber, M. (2003). La tica Protestante y el Espritu del Capitalismo. Mxico D. F.: Fondo de Cultura Econmica.