Neurorradiologa Caso Clnico

Enfermedad de Wilson: comienzo con sntomas psiquitricos. Hallazgos en resonancia magntica enceflica
Jorge Nagel, Sabrina Miralles

Resumen
La enfermedad de Wilson - degeneracin hepatolenticular - es una enfermedad gentica, autosmica recesiva, que se caracteriza por una alteracin en el metabolismo del cobre, el cual se deposita en diferentes tejidos y produce toxicidad. Su incidencia es de 1 cada 30.000 individuos. Su forma de presentacin es muy variada, predominando los sntomas hepticos, neurolgicos y psiquitricos. El diagnstico se basa en el dficit de ceruloplasmina, de cobre sanguneo y en el aumento de la excrecin de cobre en orina de 24 hs, alteracin del hepatograma y presencia de anillo de Kayser- Fleischer. Presentamos una paciente de 28 aos que comenz con depresin y trastornos de pnico seguido de sntomas neurolgicos. Se realiz RM de encfalo, la cual mostr diversas alteraciones sugiriendo el diagnstico de esta infrecuente enfermedad. Palabras clave: Enfermedad de Wilson. Sntomas neurolgicos y psiquitricos. Resonancia magntica.

Abstract
Wilsons disease: start with psychiatric symptoms. Brain magnetic resonance findings Wilsons disease - hepatolenticular degeneration - is an autosomal recessive genetic disorder, characterized by an excessive and toxic accumulation of cooper in different tissues. This accumulation is produced by an inherited defect in coopers biliary excretion. This rare disorder affects approximately one on 30.000 individuals. Signs and symptoms of hepatic, neurologic and psychiatric disease are the most common clinical presentations of symptomatic Wilsons disease. The diagnosis can usually be made by laboratory tests that find a decreased cooper binding protein in blood called ceruloplasmin, an increase in the excretion of cooper in 24 hour orine and the appearance of corneal Kayser-Fleischer ring. We present a 28 years patient who began with depression and panic attacks, followed by neurologic symptoms. Brain MRI was performed and showed different alterations suggesting the diagnosis of this infrequent sickness. Key words: Wilsons disease. Neurologic and psychiatric symptoms. MRI.

INTRODUCCIN
La enfermedad de Wilson, tambin denominada degeneracin hepatolenticular, es un trastorno gentico, autosmico recesivo, infrecuente (1 por cada 30.000 individuos), que se localiza en el cromosoma 13. Sus caractersticas incluyen: dficit de ceruloplasmina (protena transportadora de cobre), que resulta en el depsito anormal de cobre en varios tejidos, con la consiguiente toxicidad para los mismos. Los rganos ms afectados son el hgado y el cerebro, con tpica afectacin de los ncleos lenticulares. La sintomatologa es muy variada, siendo ms frecuente la neurolgica, psiquitrica y heptica. En la presentacin predominantemente neurolgica se incluyen: temblor, rigidez, distona, dificultad en la marcha, incoordinacin, disartria, dificultad para deglutir, imposibilidad para realizar tareas motoras finas. El intelecto no est alterado. El 20% de los pacientes pueden presentarse con

sntomas puramente psiquitricos, entre los que se destacan la depresin, fobias, conductas compulsivas, agresivas o antisociales. La manifestacin heptica vara desde una hepatopata crnica a una fulminante (1). Presentamos una paciente con manifestaciones psiquatricas y neurolgicas, con los hallazgos por resonancia magntica (RM), tomografa computada (TC) y laboratorio.

CASO CLNICO
Paciente mujer de 28 aos, que comienza un ao antes con un sndrome vertiginoso. A los 5 meses de su primera consulta agrega temblor en las manos, inestabilidad, distorsin de la imagen, dificultad deglutoria. Refiere prdida de peso (10 kg en un mes) e hiporexia. Desde haca 2 aos que la paciente estaba bajo tratamiento psiquitrico por cambio de conducta,

Instituto Gamma. Entre Ros 330. (2000) Rosario. Prov. de Santa Fe. Repblica Argentina. Correspondencia: Sabrina Miralles: sabrinamiralles@hotmail.com

Recibido: diciembre 2006; aceptado: mayo 2007. Received: december 2006; accepted: may 2007. SAR-FAARDIT 2007

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Fig. 1. Axial FLAIR. Se observa hiperintensidad simtrica y bilateral a nivel del putamen, globus pallidus y tlamo (flechas).

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Fig. 2. Axial FSE T2. Hiperintensidad simtrica bilateral claramente delimitada a nivel ganglio basal (flechas).

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crisis de pnico y depresin. Al examen fsico se constata: marcha espstica, temblor de reposo y nistagmo cerebeloso. Se decide realizar RM de encfalo donde se observa: alteracin simtrica bilateral en el brillo de los ganglios de la base con hiperintensidad espontnea de los putmenes, tlamos, sustancia gris periacueductal y pednculos cerebelosos superiores (Fig. 1, 2, 3, 4). Acentuacin de los surcos corticales del vermis cerebeloso superior. Se realiza espectroscopa de las estructuras antes mencionadas observndose una disminucin del Nacetil aspartato (NAA) en relacin con la creatina (Fig. 5, 6, 7). En la TC se evidencia leve hiperdensidad gangliobasal bilateral y simtrica. Los hallazgos obligaron a descartar enfermedad metablica, en primer lugar alteracin del metabolismo del cobre. Se solicita laboratorio donde se constata: disminucin de la ceruloplasmina, del cobre en sangre, gran aumento de la excrecin de cobre en orina de 24 hs y alteracin del

hepatograma (aumento de las transaminasas). En el examen oftalmolgico con lmpara de hendidura se evidencia anillo de Keyser-Fleischer.

DISCUSION
La enfermedad de Wilson fue descripta en 1912 como una patologa heredo-familiar. En esta enfermedad la excrecin biliar inadecuada de cobre lleva a su acumulacin en el hgado, cerebro, riones y crneas. La presentacin clnica puede ser como una enfermedad heptica crnica o fulminante, un trastorno neurolgico progresivo o una enfermedad psiquitrica. La presentacin neurolgica suele aparecer durante la segunda-tercera dcada de la vida. Los sntomas resultan del depsito directo de cobre en el cerebro o indirectamente por hepatopata progresiva complicada con encefalopata, aunque a menudo hay compromiso heptico asintomtico (1). En el caso presentado, la paciente comenz con los sntomas a los 26 aos, predominando la depresin y

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Fig. 3. Axial FLAIR. a) Hiperintensidad bilateral y simtrica en putmenes y caudados (flechas). b) Hiperintensidad mesenceflica (flecha).

Fig. 4. Axial FLAIR. a) Hiperintensidad mesenceflica. Imagen de cara del panda gigante: seal alta mesenceflica salvo a nivel de los ncleos rojos y parte lateral de la sustancia negra (flecha). b) Hiperintensidad en sustancia gris periacueductal (flecha).

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las crisis de pnico, a lo que luego agrega la sintomatologa neurolgica. Esta patologa resulta simple de diagnosticar cuando se presenta en forma de una hepatopata crnica, temblores o una distona y los anillos de Kayser-Fleischer, pero esta forma de presentacin es poco frecuente (1). En nuestro caso, fue la RM de encfalo, al ser solicitada por la clnica de la paciente, la que sugiri la posibilidad de patologa metablica: sndrome vertiginoso, inestabilidad, temblores, disartria, dificultad deglutoria y babeo. Los hallazgos en neuroimgenes fueron atrofia difusa o focal. Las localizaciones tpicas son los ncleos grises centrales y la sustancia blanca. La afectacin de ncleos grises es ms frecuente, suele ser bilateral y simtrica en putmenes, caudados, tlamos, plidos, ncleos dentados, protuberancia y mesencfalo (sustancia negra, sustancia gris periacueductal, tectum y ncleos rojos) (2). Las lesiones en sustancia blanca suelen ser asimtricas. Se evidencian hipodensas en TC, hipointensas en T1, hipo-hiper o mixtas en T2 (predominando la hiperinten-

sidad), hiper en FLAIR (2,3,4,). La afectacin mesenceflica puede ser caracterstica con el signo de la cara de panda gigante. Ello consiste en una seal alta en todo el mesencfalo, salvo ncleos rojos, y en la parte lateral de la porcin reticular de la sustancia negra y una parte del tubrculo cuadrigmino superior (5,6,7). En el caso presente se observ alteracin simtrica bilateral de los ganglios de la base con hiperintensidad de putmenes, tlamos, sustancia gris periacueductal y pednculos cerebelosos superiores La espectroscopia de las estructuras con alteracin de su brillo presentan una disminucin del NAA con relacin a la Cr, en comparacin con la poblacin normal (8). El N-acetil aspartato (NAA, pico 2 ppm) es un marcador neuronal y sus concentraciones disminuyen en diferentes tipos de injurias cerebrales (9,10). La disminucin del NAA/Cr es la anormalidad ms significativa en la espectroscopia en pacientes con enfermedad de Wilson y es bilateral y simtrica. Los hallazgos podran ser asignados a prdida neuronal, gliosis y al depsito de cobre en los tejidos. Puede ser

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Fig. 5. Espectroscopa multivoxel mesenceflica con disminucin del pico del NAA en relacin a la creatina, lo cual indicara despoblacin y/o disfuncin neuronal.

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Fig. 6. Espectroscopa multivoxel en putmen derecho que pone en evidencia disminucin del NAA y aumento de la glutamina y glutamato.

Fig. 7. Espectroscopa multivoxel en putmen izquierdo con disminucin del NAA y aumento de la glutamina y glutamato.

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parcialmente reversible con el tratamiento de la enfermedad, lo cual indicara un disturbio neuronal funcional potencialmente reversible y no necesariamente refleja muerte neuronal (9,11). El examen espectroscpico de los ganglios basales y de la regin mesenceflica mostr una disminucin del pico del NAA con relacin a la creatina. En la fosa posterior se observ una acentuacin de los surcos corticales cerebelosos hemisfricos y del vermis cerebeloso superior.

La localizacin de la lesin es de utilidad porque la bradicinesia y la distona se relacionan con lesiones del putamen, la disartria con lesiones del caudado y putaminales (12). Los sntomas clnicos sugestivos a menudo constituyen el requisito principal para el diagnstico de la enfermedad de Wilson y la investigacin de laboratorio puede proporcionar la confirmacin. La concentracin srica de ceruloplasmina tpicamente est por debajo del espectro normal, en general muy por deba-

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jo. Tambin se encuentra una reduccin de la concentracin srica del cobre y la tasa de excrecin urinaria basal de cobre en orina de 24hs est aumentada (1). En el caso presentado, los sntomas clnicos sumados a los hallazgos en imgenes hicieron pensar en la posibilidad de esta enfermedad metablica, la cual fue confirmada en los exmenes de laboratorio ya mencionados. En el examen oftalmolgico con lmpara de hendidura se constat la presencia del anillo de Kayser-Fleischer. En conclusin, los hallazgos neurorradiolgicos en resonancia magntica de encfalo con espectroscopia pueden ayudar al diagnstico de enfermedad de Wilson en pacientes con afectacin neurolgica y psiquitrica. Estos debern confirmarse con los exmenes de laboratorio pertinentes.

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