ANAMNESE

Professor Jorge Arantes Castro Netto

INTRODUO
Anamnesis = recordao, lembrana
Primordial ferramenta para diagnstico

Primeiras hipteses
Contato inicial

Pode ser o nico elemento para diagnstico

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INTRODUO
Deve ser ordenada, concisa e com fidelidade
Tranquilidade, pacincia e boa disposio

Treinamento prtico
Conhecimento terico

Prtica clnica X Estudo

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INTRODUO
o aluno que examina os doentes e no examina o livro,
como o barco em alto mar, destitudo de comando e sem rumo; de outro modo, o aluno que consulta o livro e no examina os pacientes como o barco muito bem preparado que no deixa o porto...

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IDENTIFICAO
Data
O dia, ms e ano que a avaliao esta sendo

realizada
Importante para acompanhar a evoluo do

paciente e para relatrios

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IDENTIFICAO
Nome
Deve ser sempre escrito completo e por extenso

No caso de publicaes ou apresentaes em

sesses clnicas o mesmo deve ser abreviado para

as iniciais do paciente

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IDENTIFICAO
Idade
Importante pela maior frequncia de algumas

doenas em determinadas faixas etrias

por exemplo, osteoartrose acima dos 50 anos

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IDENTIFICAO
Sexo
Algumas enfermidades so mais frequentes em

homens
Por exemplo, doena de Paget, maior incidncia

em homens aps 40 anos

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IDENTIFICAO
Estado civil
Algumas enfermidades so mais frequentes

dependendo do estado civil

Por exemplo, DST em solteiros e depresso em

vivos

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IDENTIFICAO
Etnia
Determinadas molstias predominam em

determinada etnia
por exemplo, anemia falciforme em negros

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IDENTIFICAO
Nacionalidade
Prevalncia maior de determinadas condies em

certos pases ou regies

por exemplo, a molstia de Chagas descrita

apenas na Amrica

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IDENTIFICAO
Naturalidade
Importncia semelhante descrita para a

nacionalidade
por exemplo, malria e sua ocorrncia na

Amaznia

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IDENTIFICAO
Residncia e procedncia
Local e tipo de residncia (rua, bairro, favela, casa

de cmodos, albergue, etc) e sua relao com as

doenas infecciosas e carncias, entre outras

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IDENTIFICAO
Profisso e ocupao
Relao com determinadas doenas

Por exemplo, cervicalgia em dentistas e lombalgia

em caminhoneiro

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HISTRIA CLNICA
QUEIXA PRINCIPAL (Q. P.)
Motivo pelo qual procura auxlio

Em geral anota-se com as prprias palavras do

paciente evitando-se, obviamente, termos de

baixo calo. Registrar, no mximo, trs queixas

Por exemplo, lombalgia, cervicalgia e ombralgia
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HISTRIA CLNICA
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL (H. M. A.)
Pode ser considerada uma das etapas mais

fundamentais da anamnese
Nesta seo registram-se as informaes

utilizando termos tcnicos

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HISTRIA CLNICA
Incio da doena h quatro meses com lombalgia aos grandes esforos, que evoluiu em trs semanas para lombociatalgia aos mnimos esforos. Procurou auxlio mdico, sendo prescritos

analgsicos e anti-inflamatrio, melhorando acentuadamente e

permanecendo assintomtico at h 15 dias, quando aps ter permanecido por uma semana sem os frmacos, voltou a apresentar os mesmos sintomas. Atualmente, persistem tais queixas, com aumento dos sintomas progressivos.
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HISTRIA CLNICA
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL (H. M. A.)
Ademais, devem ser fidedignamente analisados os

sintomas (aquilo que o paciente relata) os quais

devem ser sempre diferenciados dos sinais

Por exemplo, dor na perna

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HISTRIA CLNICA
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL (H. M. A.)
sinais (aquilo que percebemos com nossos

sentidos)
Por exemplo, qualidade do tecido

Estes sero relatados por ocasio do registro do

exame fsico
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HISTRIA CLNICA
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL (H. M. A.)
Na anlise do sintoma, sugere-se o seguinte

algoritmo:

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HISTRIA CLNICA
DURAO
Agudo menos de 3 meses

Crnico mais de 3 meses

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HISTRIA CLNICA
INCIO
Como incio, por meio de trauma, esforo,

trabalhando, etc
Por exemplo, insidioso

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HISTRIA CLNICA
LOCALIZAO
Deve ser precisa

Pea que o paciente aponte o local

Paciente utiliza termos populares

Deve-se utilizar termos tcnicos

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HISTRIA CLNICA
IRRADIAO
Questionar se a dor percorre para outros locais do

ponto de origem
Por exemplo, MMSS ou MMII

Possvel radiculopatia

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HISTRIA CLNICA
ALTERAO SENSORIAL
Questionar sobre alterao de sensibilidade em

alguma regio do corpo

Por exemplo, parestesia em MSD, possvel

radiculopatia ou doena vascular

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HISTRIA CLNICA
ALTERAO MOTORA
Questionar sobre alterao de moviento em

alguma regio do corpo

Por exemplo, perda de FM em MIE, possvel

radiculopatia

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HISTRIA CLNICA
CARACTERSTICA DO SINTOMA (DOR)
Como paciente sente aquele sintoma (DOR)

Por exemplo, pontada, agulhada, presso,

choque, queimando, etc

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HISTRIA CLNICA
FREQUNCIA
Com que frequncia o paciente sente aquele

sintoma (DOR)
Por exemplo, constante, intermitente, perodos de

agudizao, quando fica muito em p, etc

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HISTRIA CLNICA
SINTOMAS ASSOCIADOS
Quando paciente sente o sintoma, associa outros

sintomas
Por exemplo, nusea, vomito, cefaleia, etc

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HISTRIA CLNICA
FATORES DE PIORA
H algum fator de piora do sintoma

Por exemplo, determinada posio, movimento,

medicamento, alimento, etc

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HISTRIA CLNICA
FATORES DE MELHORA
H algum fator de melhora do sintoma

Por exemplo, determinada posio, movimento,

medicamento, relaxamento, etc

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HISTRIA CLNICA
INTENSIDADE DA DOR
Escala Visual Numrica (EVN)

Pea para o paciente numerar a dor atual e a pior

que j sentiu deste sintoma avaliado, por meio d e

uma nota de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 uma

dor insuportvel e incapacitante
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HISTRIA CLNICA
Incio h cerca de trs meses, aps carregar uma mesa pesada, com dor localizada na regio lombar, em aperto, de moderada intensidade, irradiada para o MIE, gradualmente crescente,

paroxstica, todos os dias, desencadeada por qualquer

movimento, desaparecendo com o repouso, tendo procurado atendimento mdico com a prescrio de dipirona, com pouca melhora, hoje apresenta EVN 7, porem j apresentou EVN 9.

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INFORMAES PESSOAIS
OCUPAO
Que tipo de ocupao realiza e quanto em quanto

tempo o faz
Por exemplo, afastado, aposentado, faxineira em

perodo integral, escritrio sentado no

computador por 8 horas dirias, etc
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INFORMAES PESSOAIS
TENSO, ESTRESSE, DEPRESSO, ANSIEDADE
Questionar sobre quadro psicoemocional do

paciente
Caso algum destes seja relatado, questionar sobre

medicamentos e tratamentos

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INFORMAES PESSOAIS
ATIVIDADE FSICA
Questionar sobre atividade fsica realizada pelo

paciente
Faz regularmente ou irregularmente

Quantas vezes por semanas

Que tipo de atividade
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INFORMAES PESSOAIS
QUALIDADE DO SONO
Questionar sobre o sono do paciente

Restaurador ou no restaurador
Qualidade

Acorda durante a noite

A dor incomoda
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INFORMAES PESSOAIS
TABAGISMO
Questionar sobre o fumo

Quantos cigarros por dia

ETILISMO
Questionar sobre consumo de bebida alcolica
Quantas doses por semana
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INFORMAES PESSOAIS
USO DE ENTORPECENTES ILEGAIS
Questionar sobre o uso de entorpecentes ilegais

pela sociedade brasileira

Qual substancia

Com qual frequncia

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INFORMAES PESSOAIS
FAZ ACOMPANHAMENTO MDICO
Questionar sobre acompanhamento mdico

Qual especialidade
Motivo do acompanhamento

Data da ultima consulta

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INFORMAES PESSOAIS
ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenas

Traumas / fraturas / acidentes

Internaes

Cirurgias

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INFORMAES PESSOAIS
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pais, irmos e filhos

Cncer
Cardiopatias

Diabetes
Outras
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REVISO DOS SISTEMAS

ltima parte da anamnese
Deve-se perguntar sobre todos os sistemas do

paciente, sintomas anteriores e atuais

especficos para cada sistema

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REVISO DOS SISTEMAS

ESTADO GERAL / DOENAS SISTMICAS
Modificaes de peso Feridas/ ndulos na pele Anemia Diabetes (I ou II) Hipo/Hipertireoidismo Cibras Reumatismo (especificar) Hipercolesterolemia
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REVISO DOS SISTEMAS

CABEA E PESCOO
Dor de cabea Ranger os dentes Tonturas Desmaios Sinusite Feridas na boca Dor de garganta Caroos no pescoo

Zumbido no ouvido
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REVISO DOS SISTEMAS

TRAX E SISTEMA RESPIRATRIO
Ndulos/secrees nas mamas

Tosse frequente
Catarro frequente

Dispnia
Asma/bronquite/pneumonia
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REVISO DOS SISTEMAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Hipertenso arterial

Arritmia
Problemas de corao

Flebite/ TVP/ Varizes

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REVISO DOS SISTEMAS

SISTEMA GENITURINRIO
Dor para urinar Problemas de prstata Disfuno sexual Pedra nos rins Incontinncia urinria Doenas sexualmente transmissveis Clica menstrual Menopausa: H quanto tempo? Faz reposio hormonal? Fez Professor densitometria ssea Jorge Arantes Castro Netto

REVISO DOS SISTEMAS

SISTEMA OBSTTRICO
No de gestaes

No de filhos
Tipo de parto

Idade do filho mais novo

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CONCLUSO
CONVERSA FRANCA COM O PACIENTE
AMBIENTE TRANQUILO

RESPEITANDO O INDIVIDUO EM SOFRIMENTO QUE

AJUDA PROCURA

BEVILACQUA E COLABORADORES (1997) APONTAM O DODECLOGO DA ANAMNESE

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DODECLOGO DA ANAMNESE
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS
1. Nunca manifestar surpresa ou formule juzo a
respeito da histria do paciente. O quiropraxista

um coletor de informaes no um juiz!

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DODECLOGO DA ANAMNESE
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS
2. Expressar sempre interesse pelos problemas
do paciente: os problemas das pessoas so a

base das profisses da rea mdica

3. No h recurso melhor para aferir um dado sintoma do que a histria bem feita

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DODECLOGO DA ANAMNESE
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS
4. Tentar assemelhar-se ao paciente
5. No acreditar sempre em tudo o que oua. Os

pacientes esquecem e podem deliberadamente

suprimir informaes, pelos propsitos mais diversos

Professor Jorge Arantes Castro Netto

DODECLOGO DA ANAMNESE
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS
6. Evitar sempre que possvel os porqus, os
quais em muitas ocasies podem parecer um

desafio ao paciente; ao invs de por que o Sr.

Parou de fazer as orientaes preferir diga-me

as razes pelas quais o Sr. no fez as

orientaes
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DODECLOGO DA ANAMNESE
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS
7. No emitir julgamento sobre o tratamento
prvio realizado por outro profissional pois,

afinal, muitas vezes no existem elementos para

a perfeita avaliao do ocorrido

Professor Jorge Arantes Castro Netto

DODECLOGO DA ANAMNESE
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS
8. Estar certo de que as palavras do paciente e
as utilizadas no registro da anamnese tm o

mesmo significado
9. Ser to quantitativo o quanto for possvel: sempre preferir h trs dias uma certa manh
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DODECLOGO DA ANAMNESE
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS
10. Focalizar sempre o motivo pelo qual o
paciente procura assistncia, evitando desviar a

ateno para problemas outros, principalmente

em um primeiro momento

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DODECLOGO DA ANAMNESE
MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS
11. Observar, no momento da coleta da histria,
aspectos gerais do paciente, j orientando para

a primeira etapa do exame fsico (cor da pele,

alteraes faciais e nas mos, entre outras)

12. Atender a outrem sempre como gostaria de

ser atendido!
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CONCLUSO
Aplicando estes conceitos gerais, com uma
boa prtica e com a respectiva consulta aos

livros textos, o estudante poder experienciar

a mxima de que com uma boa anamnese

percorre-se mais da metade do caminho que

separa o quiropraxista do diagnstico
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