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La actuacin del celador ante una urgencia psiquitrica Tipos de reduccin del paciente psiquitrico Traslado psiquitrico

BIBLIOGRAFIA
Gua programa y actuaciones protocolarias en la prctica psiquitrica. Dr. Ruben J. Daz; Dr. M. Isabel Hidalgo. Ed. Harcourt-Brace de Espaa, S.A.. 1996. http://www.iespana.es/laemental

OBJETIVOS
Conocer la manera de actuar del celador ante una urgencia psiquitrica Clasificar los tipos de reduccin aplicables a los pacientes psiquitricos

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1. LA ACTUACIN DEL CELADOR ANTE UNA URGENCIA PSIQUITRICA.TIPOS DE REDUCCIN DEL PACIENTE PSIQUIATRICO
1.1 El paciente hipocondraco
Se trata de un tipo de paciente que visita relativamente a menudo los servicios de urgencia. La hipocondra se caracteriza porque provoca un falso sentimiento de enfermedad. El paciente refiere malestares y todo tipo de signos o sntomas que le llevan a creerse enfermo o en grave riesgo de estarlo. No hay que olvidar diferenciar el componente psicolgico que toda enfermedad real crea en determinados pacientes y que no puede calificarse de hipocondra.

1.2 El paciente ansioso

Prcticamente, todo el mundo ha padecido de ansiedad en algn momento. Se trata de un sentimiento en el que uno siente que los hechos le sobrepasan o siente temores por asuntos que no llega a controlar. Cuando estas sensaciones se tornan absolutamente insoportables para una persona, suele acudir a los servicios de urgencia. Puede tener un sustrato orgnico (asma, feocromocitoma, etc.), social, meramente psicolgico, o ser una manifestacin ms de procesos psiquitricos ms profundos (fobias, etc.). Las manifestaciones de la ansiedad tienen una doble vertiente: por un lado, est la parte psquica propiamente dicha (sensacin de temor, inquietud, etc.); por otra, las manifestaciones fsicas de la misma, que se suelen corresponder a una estimulacin simptica.

1.3 El paciente depresivo

Habitualmente, la depresin es un cuadro que se presenta en urgencias por ir acompaado de autolisis u otros problemas. Cuando llega sin ms, habitualmente se termina por descartar una patologa orgnica para ser derivado a los servicios psicosociales.

1.4 El paciente potencial o realmente suicida

Segn la OMS se producen diariamente 10000 intentos de suicidio, producindose finalmente en 1000 de ellos.Van en aumento, y estn directamente relacionados en nmero a la calidad de vida de cada pas. En torno al 90% de los suicidas, tienen alguna alteracin de tipo psiquitrico, llegando a ella por soledad, depresin, alcoholismo o drogodependencia, psicosis y trastornos de la personalidad o enfermedades fsicas graves. Con frecuencia, llegan al servicio de urgencias personas que han intentado suicidarse. Cul es el sentido de esto? Puede ser:

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- Una llamada de atencin o solicitud de ayuda. En ningn caso el profesional de enfermera debe banalizar los mal llamados falsos suicidios, pues tienen una causa importante aunque no se busque la autolisis realmente. - Autocastigo, que la persona entiende que se merece por haber cometido un grave error. - Daar a otra persona creyendo que se sentir culpable de esta tragedia. - Como relajacin ante una situacin que desborda al individuo o cese de un gran sufrimiento. - Causas espirituales de bsqueda de paraso. - Incapacidad de afrontar una situacin. - Entender que se evita un peligro real o imaginario para la persona o sus allegados. - En la valoracin de la persona con intento suicida, debemos garantizar que no lo intentar o, al menos, que no lo llevar a su fin mientras se le atiende. Se debe crear un ambiente seguro.

1.5 El paciente violento

El desconcierto que suele provocar la presencia de un paciente violento suele ser grande; es muy conveniente el mantener la sangre fra y controlar la situacin en todo momento para evitar males mayores.

A. Precauciones a tener en cuenta

Es conveniente, por ello, que el personal sanitario tenga unas precauciones de autoproteccin ante el paciente violento. Debe tener en cuenta: - No debe nunca permanecer solo en momentos de crisis violentas. - Si es preciso, en un momento dado, se debe requerir presencia del personal de seguridad de apoyo. - En momentos en que se prev una posible crisis, salvo que sea una accin inevitable y siempre acompaado, no se debe realizar ninguna accin que implique contacto fsico y que pueda ser interpretada como una agresin por el paciente. - Valorar el nmero de personal necesario para garantizar la seguridad. El hecho de estar con otra persona ms, no debe presuponer un ambiente seguro.

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- Garantizar que el encuentro con el paciente violento se desarrolle en un ambiente seguro; para ello debemos reparar en los detalles, a veces de bulto, a veces ms sutiles: - No se debe producir en lugares aislados. - No se debe producir rodeado de extraos. - Las habitaciones no se podrn cerrar con seguros desde dentro. - La accesibilidad a una salida debe ser clara en todo momento. - No se debe crear un ambiente claustrofbico que intimide al paciente. - Bajo ningn concepto aceptaremos que tenga cerca objetos contundentes. - Debemos evitar las situaciones, presencia de personas, ruidos, luces y cualquier circunstancia que tengamos constancia que desestabiliza al paciente. - Debemos conocer (y es bueno que estn protocolizadas en el servicio) las medidas de contencin para casos de urgencia.

B. Medidas de contencin
La contencin est compuesta por tres niveles o facetas (que antes ya hemos apuntado), que bien se pueden escalonar o superponer segn las necesidades, stas son: a. Contencin Psquica Consiste en evitar que se pase a la accin, y as no asumir riesgos, mediante una intervencin psicosocial que estimule la capacidad de pensar y facilite la verbalizacin de los impulsos auto y heteroagresivos. El saber escuchar y poner lmites a su conducta puede ser suficiente en caso de agitaciones de leves a moderadas sin sintomatologa psictica y sin deterioro del nivel de conciencia. b. Contencin Farmacolgica Consiste en la administracin de psicofrmacos indicados por el facultativo, para reducir los impulsos auto y heteroagresivos. c. Contencin Fsica La contencin fsica en multitud de ocasiones se efecta previa a la contencin psquica/farmacolgica. Se lleva a cabo en situaciones de agitacin moderada a extrema con prdromos de violencia o ante la presencia de impulsos autoagresivos sospechosos.

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La ejecucin propiamente dicha, consta de dos fases: - Contencin Humana Requiere una actuacin rpida y coordinada, para lo que se recomienda contar con un mnimo de 4 - 5 personas. En ocasiones, la sola presencia puede resultar disuasoria para conseguir la colaboracin del paciente. La contencin humana se debe llevar a cabo encargndose una persona de cada miembro y otra de la cabeza. - Contencin Mecnica Consiste en la inmovilizacin del paciente en la camilla o cama con correas de sujecin. Existen dos tipos de sujecin: total (sujecin de muecas y tobillos con las correas antes mencionadas y previstas para tal fin) o parcial de alguna o algunas extremidades. Sus indicaciones son: - Riesgo real o potencial de lesin a uno mismo u otras personas. - Evitar fugas. - Garantizar la administracin de otras terapias. - Favorecer el sueo.

C. Especial referencia a la contencin mecnica

Vamos a entrar a analizar detenidamente la contencin mecnica, teniendo en cuenta que se trata de una medida excepcional, que se lleva a cabo con cierta frecuencia en el mbito hospitalario, que segn un informe del Defensor del Pueblo, debe de hacerse siempre con el concurso previo de la autoridad judicial, y que por tanto el hacerla fuera de este mbito puede acarrear unas serias connotaciones legales, por consiguiente en mi opinin nuestra actuacin en casos de extremada violencia o situaciones que indiquen claramente la contencin, ha de hacerse con la participacin de las Fuerzas de Orden Pblico.Teniendo esto en cuenta, vamos a ver la contencin mecnica. a. Objetivos Su objetivo final como anteriormente hemos visto es conseguir la inmovilizacin del paciente en la cama con correas de sujecin, pero de forma ms especfica los podemos desglosar en: - Impedir la agresin fsica o la actuacin de impulsos que puedan provocar el dao al paciente o a los dems.

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- Brindar un ambiente no amenazante y teraputico. - Dar a los sentimientos del enfermo una salida; animarlo a que los manifieste con palabras. - Tratar con seguridad y eficacia la agresin fsica del paciente o la actuacin de sus impulsos. - Dar seguridad y satisfacer las necesidades de los dems pacientes. - Calmar la ansiedad y angustia que crea a los dems enfermos actividades violentas. - Que durante la contencin mecnica, el enfermo vea satisfecha sus necesidades bsicas -nutricin, ingesta de lquidos, higiene...-. b. Consideraciones previas Siempre que sea posible y la situacin lo permita, se tendrn en cuenta los siguientes puntos, antes de iniciar las maniobras para la contencin: - Se emplear cuando los dems procedimientos hayan fallado, por contra en ocasiones es la primera maniobra a llevar a cabo. - Comprobar el estado de la cama - camilla. - Alejar del alcance del paciente, cualquier objeto peligroso. - Retirar de las prendas de vestir, los objetos que pudieran daarle. - Determinar el tipo de sujecin del paciente. Total o parcial (Siempre ser total, salvo en situaciones claramente justificadas). - Valorar el tipo de ingreso. - Comprobar que hay personal suficiente para llevar a cabo la contencin. - Asegurarse de preparar el material necesario para llevar a cabo la contencin: - Correas de sujecin mecnica. - Llaves. - Vendas de algodn para la proteccin de la piel del paciente.

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c. Plan operativo Dado que estos enfermos crean u ocasionan gran inquietud y nerviosismo entre el personal asistencial por la aparatosidad del cuadro, es por lo que desde enfermera se hace necesario el que se tomen medidas rpidas y oportunas. Desde el primer momento, la operacin debe ser dirigida por una sola persona, habitualmente en el mbito hospitalario es la enfermera/o, y que existan unos criterios claros de actuacin. Se intentar que el paciente acceda voluntariamente a la contencin mecnica, para as obtener su colaboracin. Invitndole, en el mbito hospitalario, para que entre en la habitacin, se desvista y se ponga el pijama, y se acueste. Si esto no es posible, no se debe regatear ni entrar en discusiones, procediendo de forma inmediata a la maniobra de contencin primero humana, primero humana y posteriormente mecnica. En la contencin humana, habr una persona encargndose de cada miembro y otra de la cabeza. Se trasladar al enfermo a una habitacin lo ms cercana posible de Enfermera. Una vez en la cama, se colocar al paciente en decbito supino, excepto en pacientes intoxicados, que se colocar en decbito lateral izquierdo. Si es posible, se le pondr un pijama, y se colocar proteccin (con vendas de algodn) en muecas y tobillos. Seguidamente, se colocarn las correas, comenzando por los miembros inferiores y luego las superiores, comprobando que no estn demasiado apretados -para evitar lesiones al paciente- ni demasiado holgados para que permitan al paciente manipular y quitrselas. Para ello es til, introducir un dedo, entre la correa y el miembro inmovilizado del enfermo, mientras se coloca y dejarla con esa amplitud. As mismo, se comprobar que las correas queden fijas a la cama, permitiendo al paciente, sostener los miembros sobre sta, pero sin demasiada libertad de movimientos, que le permita alcanzar objetos, manipular la propia cama o agredir a otros. Si dado el estado de intensa agitacin del paciente no fuera posible colocar proteccin o pijama, esto se har tras la contencin, lo antes posible y retirando las correas de una en una. Igualmente comprobaremos que no existen objetos peligrosos a su alrededor, ni entre sus ropas. d. Cuidados inherentes a la contencin mecnica Durante el tiempo que dure la contencin y mientras el paciente no pueda contar con la presencia del personal a su lado, la puerta de su habitacin permanecer cerrada, para evitar que sea agredido por otros pacientes. e. Retirada de la contencin El personal de enfermera, en su conjunto podr decir, la retirada de la contencin, antes del tiempo previsto, sin necesidad de consultar al psiquiatra, aunque s deber comunicrselo a ste, una vez se realice.
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Nos deberemos asegurar de que hay personal suficiente para realizar la retirada de la contencin, ste deber ser el mismo, al menos que el que se necesit para contenerlo, por si fuera necesario hacerlo de nuevo. En ningn momento, deber ser una decisin unilateral y aleatoria, sino que deber ser consensuada y presenciada por todo el equipo.

Debemos recordar que la inmovilizacin es el ltimo recurso, y que debe ser segura a la par que evite daos por compresin en la piel (sobre todo en salientes seos), o en estructuras profundas como vasos o nervios. El momento de la retirada de la inmovilizacin debe ser cuando exista la seguridad de que no habr problemas. No la debe realizar una persona sola; puede ser conveniente que lo haga quien realiz la contencin, para que el paciente entienda que no fue un castigo de nadie.

1.6 El paciente psictico descompensado

Cuando se habla de psicosis, se debe tener claro que se habla de un sndrome y no de un cuadro con entidad propia. Suele derivarse preferentemente de la esquizofrenia; es un cuadro que afecta gravemente al pensamiento, la percepcin y las emociones, aunque tambin la psicosis se puede deber a procesos como las manas o las drogodependencias.

A. Caractersticas del paciente psictico

- Elaboracin de las ideas muy alterada, como creer que es manipulado a distancia, delira sobre cosas extraordinariamente fantsticas, acompandose frecuentemente de retazos religiosos. Liga cuestiones incoherentes de forma absurda. - Percibe la realidad distorsionada, negando la evidencia. Adems, sufre alucinaciones. Los esquizofrnicos tienden a escuchar cosas inexistentes; y cuando hay sustento fisiolgico en la psicosis, son ms bien de tipo visual. - Se puede sentir un ser superior.
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- Desdobla conversaciones entre varias personalidades. No solamente las narra, sino que vive y siente dichas personalidades. - Se debe indagar sobre consumo de drogas, y realizar una extraccin de sangre y orina para realizar anlisis.

B. Cuadros psicticos
a. Esquizofrenia La esquizofrenia, que puede provocar la psicosis, es un trastorno que conlleva siempre una grave alteracin de la realidad, que crea problemas de lenguaje y comunicacin, con aislamiento de la interaccin social, y desorganizacin y fragmentacin del pensamiento, la percepcin y las reacciones emocionales. Con frecuencia hay apata y confusin, delirios y alucinaciones, formas del lenguaje peculiares con evasividad, incongruencia y ecolalia (repeticin automtica y carente de sentido de palabras o frases de otra persona), conducta extraa, regresiva y aislada, con labilidad emocional. Este trastorno puede ser leve o requerir hospitalizacin prolongada. b. Mana La mana, otro de los cuadros que puede desarrollar la psicosis, se caracteriza por una gran agitacin descontrolada, insomnio, exaltacin del humor y la intelectualidad, verborrea, fuga de ideas, gran resistencia fsica, megalomana y desinhibicin social; los pacientes se creen con poderes especiales y asumen responsabilidades que les sobrepasan, si bien no lo perciben. De manera genrica, e1 celador debe tener presente en todo momento cuando cuide a un psictico, que se trata de un enfermo y sus conductas incoherentes se deben a ello. No debe esperar agradecimiento o simpata cuando se le brindan los cuidados, aunque a veces lo muestran; en otras ocasiones pueden llegar incluso a la violencia. Se le debe tratar con mucha tranquilidad, de manera normal y sin emitir crticas sobre su actitud, aunque, lgicamente, tampoco elogindola. Hay que responsabilizarle de sus acciones e indagar si hay personas que le generen confianza, procurando su compaa. Una vez atendida la primera urgencia de la descompensacin, se precisa valorar la necesidad o no de su ingreso.

2. TRASLADO PSIQUITRICO
Una vez acordado en traslado del paciente psiquitrico dicho traslado deber realizarse a travs de alguno de los siguientes medios:

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2.1 Ambulancia convencional

Esta opcin solo es valida con respecto al paciente no agresivo, como modalidad de traslado voluntario en la que el paciente va a acompaado generalmente por el celador o un familiar o en la parte de detrs.

2.2 Ambulancia psiquitrica

Este es el tipo de transporte idneo para el traslado de pacientes psiquitricos; ya que ella la camilla suele ser sustituida por una silla anclada al suelo del vehculo. Dicha silla, acolchada, deber ir provista de: sujeciones para la cabeza, trax, brazos, antebrazos, abdomen, muslos y piernas. El resto del habitculo del vehculo deber estar igualmente acolchado, y al paciente le acompaar personal especialmente entrenado en tcnicas de reduccin verbal y fsica, el cual deber disponer asimismo de los medios de proteccin adecuados.

2.3 Ambulancia medicalizada

La opcin por la ambulancia medicalizada solo ser operativa, para el traslado de pacientes que requieran atencin mdica durante el traslado, y siempre que el mismo se encuentre relajado, sedado o dormido. En todo caso, y salvo que sea un paciente no violento, ste deber ir sujeto a la camilla yendo acompaado del personal sanitario o auxiliar dotacional de la ambulancia.

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El paciente hipocondriaco

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LA ACTUACIN DEL CELADOR ANTE UNA URGENCIA PSIQUITRICA.TIPOS DE REDUCCIN DEL PACIENTE PSIQUIATRICO
Se trata de un tipo de paciente que visita relativamente a menudo los servicios de urgencia. La hipocondra se caracteriza porque provoca un falso sentimiento de enfermedad

El paciente ansioso
Prcticamente, todo el mundo ha padecido de ansiedad en algn momento. Se trata de un sentimiento en el que uno siente que los hechos le sobrepasan o siente temores por asuntos que no llega a controlar

El paciente depresivo
Habitualmente, la depresin es un cuadro que se presenta en urgencias por ir acompaado de autolisis u otros problemas. Cuando llega sin ms, habitualmente se termina por descartar una patologa orgnica para ser derivado a los servicios psicosociales

El paciente potencial o realmente suicida

Segn la OMS se producen diariamente 10000 intentos de suicidio, producindose finalmente en 1000 de ellos. Van en aumento, y estn directamente relacionados en nmero a la calidad de vida de cada pas

El paciente violento Precauciones a tener en cuenta Medidas de contencin

Contencin Psquica Contencin Farmacolgica Contencin Fsica

Especial referencia a la contencin mecnica

Objetivos Consideraciones previas Plan operativo Cuidados inherentes a la contencin mecnica Retirada de la contencin

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El paciente psictico descompensado
Cuando se habla de psicosis, se debe tener claro que se habla de un sndrome y no de un cuadro con entidad propia. Suele derivarse preferentemente de la esquizofrenia; es un cuadro que afecta gravemente al pensamiento, la percepcin y las emociones, aunque tambin la psicosis se puede deber a procesos como las manas o las drogodependencias

Caractersticas del paciente psictico Cuadros psicticos

Esquizofrenia Mana

TRASLADO PSIQUITRICO Ambulancia convencional

Esta opcin solo es valida con respecto al paciente no agresivo, como modalidad de traslado voluntario en la que el paciente va a acompaado generalmente por el celador o un familiar o en la parte de detrs

Ambulancia psiquitrica
Este es el tipo de transporte idneo para el traslado de pacientes psiquitricos; ya que ella la camilla suele ser sustituida por una silla anclada al suelo del vehculo. Dicha silla, acolchada, deber ir provista de: sujecciones para la cabeza, trax, brazos, antebrazos, abdomen, muslos y piernas. El resto del habitculo del vehculo deber estar igualmente acolchado, y al paciente le acompaar personal especialmente entrenado en tcnicas de reduccin verbal y fsica, el cual deber disponer asimismo de los medios de proteccin adecuados

Ambulancia medicalizada
La opcin por la ambulancia medicalizada solo ser operativa, para el traslado de pacientes que requieran atencin mdica durante el traslado, y siempre que el mismo se encuentre relajado, sedado o dormido. En todo caso, y salvo que sea un paciente no violento, ste deber ir sujeto a la camilla yendo acompaado del personal sanitario o auxiliar dotacional de la ambulancia

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