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REVISIN DE TEMA

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(1): 71-76.

Emergencias hipertensivas. Revisin de la literatura


Luis Eduardo Silva, MD.(1); Leydi Paola Prada(2), Andrs Felipe Buitrago Sandoval, MD.(3); Mabel Gmez Meja, MD.(4); dgar Celis Rodrguez, MD.(5)

Resumen

La hipertensin arterial es una enfermedad que afecta a gran parte de la poblacin mundial y que tiene un alto porcentaje de mortalidad y morbilidad asociada. De estos pacientes aproximadamente 1% a 2% tendrn una crisis hipertensiva en algn momento de su vida. Los tipos de crisis hipertensiva se diferencian por la afectacin o no del rgano blanco. De acuerdo con esto se deben controlar tanto las cifras de presin arterial con diferentes medicamentos como la bsqueda de distintas metas en el manejo. Se debe tener en cuenta que el tratamiento efectivo y oportuno permite evitar secuelas permanentes secundarias a este evento.
PALABRAS CLAVE:

hipertensin arterial, crisis hipertensiva, rgano blanco, agente

antihipertensivo.

Hypertensive emergencies. Review of the literature


Abstract

High blood pressure is a disease affecting a large proportion of the worlds population. Its associated morbidity and mortality are high. Approximately 1% to 2% of these patients will have a hypertensive crisis at some moment of their lives. The types of hypertensive crisis are dened by involvement of target organs or lack thereof. Therefore, the goals of treatment and the cyphers of arterial blood pressure sought by way of different medications must be adjusted according to this. It must be taken into account that effective and timely treatment helps to prevent permanent sequels secondary to these events.
KEY WORDS: high blood pressure, hypertensive crisis, target organ, antihypertensive

agents.

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Correspondencia: Dr. Andrs Felipe Buitrago, Calle 119 No. 7-75. Telfono: 6 03 03 03. Extensin: 5492. Correo electrnico: abuitrag@ uniandes.edu.co
Recibido: 10/11/2011. Aceptado: 10/02/2012.

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Egresado Universidad de Los Andes- Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia. Mdico Rural en Investigacin Departamento Medicina Crtica, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia. Cardilogo Institucional, Fundacin Santa F de Bogot, Bogot, Colombia. Cardiloga Institucional, Jefe Asociada Departamento de Medicina Crtica, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia. Anestesilogo, Jefe Departamento Medicina Crtica, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia. Nombre del departamento e institucin al que se atribuyen el trabajo: Departamento de Medicina Crtica y Departamento de Cardiologa, Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, Colombia. Nombre de la institucin donde se realiz el trabajo: Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, Colombia-

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La hipertensin arterial es una enfermedad que constituye por s misma un problema de salud pblica: enfermedad coronaria (riesgo atribuible alrededor de 65%), disfuncin endotelial, accidente cerebrovascular, insuciencia cardiaca (riesgo atribuible 49%) y renal, traducindose en elevados costos al sistema de salud. Adicionalmente, es una entidad silenciosa que afecta al 30% de la poblacin mayor de 20 aos en Estados Unidos, aproximadamente 65 millones de personas, con un alto porcentaje de mortalidad y morbilidad asociada. Cerca de 1% a 2% de los pacientes con hipertensin arterial, tendrn una crisis hipertensiva en algn momento de su vida, lo cual representa hasta el 25% de las consultas mdicas en los servicios de urgencias, principalmente en pacientes de edad avanzada, gnero masculino, obesos y de raza negra (1-3). Los primeros reportes de emergencia hipertensiva iniciaron en 1914, cuando Volhard y Fahr describieron un caso de hipertensin arterial asociado a retinopata, al cual denominaron hipertensin arterial maligna. En 1921, Keith y Wegener detallaron un caso de hipertensin arterial con deterioro de la funcin renal al que nombraron hipertensin arterial acelerada. Por ltimo, en 1928 Oppenheimer y Fishberg reportaron el primer caso de encefalopata hipertensiva (4). La emergencia hipertensiva es el dao de un rgano blanco debido al rpido aumento de la presin arterial, que obliga a bajar las cifras de tensin mediante el uso de medicamentos parenterales, monitoreo en cuidado crtico y control del dao en rgano blanco (Tabla 1). Cabe resaltar que ms importante que el valor absoluto de la tensin arterial, es la velocidad con la que la eleva, sobrepasando la autorregulacin de cada rgano y conllevando a isquemia y lesin aguda del rgano comprometido. Igualmente, puede ser una manifestacin de novo o una exacerbacin de una enfermedad crnica (5, 6). Por otra parte, la urgencia hipertensiva no compromete un rgano blanco y el tratamiento puede realizarse de manera ambulatoria con medicamentos antihipertensivos orales.

En cuanto a la etiologa, est claro que en la mayora de los episodios la presencia de un disparador, sea ste la mala adherencia al tratamiento, el tratamiento inadecuado, la suspensin abrupta de algunos medicamentos (beta-bloqueadores, clonidina) o el uso de drogas ilcitas (especialmente en Estados Unidos), es el responsable principal (Tabla 2). En cuanto a la siopatologa, hay un aumento de la resistencia vascular sistmica desencadenada por la sobre-expresin de sustancias vasoconstrictoras, liberadas por la constante elevacin de la tensin sobre la pared de los vasos sanguneos: la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA), la liberacin de mediadores inamatorios, la desregulacin de sustancias derivadas del endotelio y la activacin de un estado protrombtico, producen la disfuncin endotelial, con una respuesta proliferativa cuya magnitud guarda relacin con la gravedad y la duracin del evento, concluyendo con la necrosis brinoide de la ntima que nalmente lleva a isquemia y disfuncin del rgano comprometido (Figura 1). Una vez que hay disfuncin endotelial, se perpeta el estado inamatorio, interrumpiendo la liberacin de sustancias mediadoras como el xido ntrico, perdiendo la autorregulacin (7). No todos los pacientes presentan sntomas con el mismo nivel de cifras de tensin. La mayora de los pacientes tiene una elevacin de dichas cifras persistente, sostenida y sin control, como evento previo al desarrollo de la emergencia hipertensiva. Las manifestaciones clnicas no guardan relacin con el grado de elevacin de las cifras.

TABLA 1. Clasicacin de las emergencias hipertensivas. Sndrome neurolgico agudo Retinopata Sndrome artico agudo Sndrome coronario agudo Falla cardiaca (edema pulmonar ash, falla cardiaca hipertensiva) Eclampsia, pre-eclampsia, HELLP Falla renal aguda Anemia hemoltica microangioptica Hipertensin postoperatoria aguda Adaptada de: Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin 2006; 24: 135-146.

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Los sntomas dependen del rgano blanco comprometido, siendo los cardiovasculares los ms frecuentes. Pese a lo anterior, se deben estudiar mediante anlisis sanguneo e imaginologa, los rganos que se consideran con disfuncin secundaria, sin que esto retrase la instauracin del tratamiento (Tabla 3) (8). El compromiso cerebrovascular se puede asociar con alteraciones irreversibles de la funcin neurolgica, y el deterioro de la funcin renal con una reduccin de la esperanza de vida, y un aumento independiente del riesgo cardiovascular a corto y largo plazo, a pesar de un tratamiento inmediato y efectivo. En algunos pacientes se produce una lesin renal irreversible que muchas veces requiere dilisis permanente (9). No hay estudios clnicos que permitan establecer guas con un buen nivel de evidencia sobre la efectividad de disminuir las cifras de presin arterial en presencia de un rgano blanco afectado en particular, pero de no manejarse, el pronstico es desalentador, con una mortalidad cercana al 50% en un plazo de 12 meses (1-3). El tratamiento se instaura lo ms pronto posible. Una vez se haya realizado el diagnstico, se procede a la remisin para manejo en una Unidad de Cuidado Crtico, con monitoreo clnico continuo y estricto, teniendo en cuenta las diferentes curvas de autorregulacin de cada rgano para disminuir el dao secundario; por esta azn muchos pacien-

tes se benecian del uso de monitora invasiva con lneas arteriales. Los frmacos de eleccin son de accin rpida, corta duracin y administrables en infusin continua o por bolos va intravenosa. El objetivo del tratamiento inicial es reducir las cifras de presin arterial en 25% en las primeras dos horas o llegar a una presin arterial de 160/100 mm Hg. Sin embargo, esta conducta no puede establecerse como imperativa para todos los escenarios puesto que hay situaciones en las cuales la disminucin de la presin arterial debe realizarse de forma agresiva e inmediata, por ejemplo en el sndrome artico agudo, donde la tensin arterial debe permanecer por debajo de 120/80 mm Hg. En otras circunstancias puede ser iatrognico, como ante hemorragia cerebral, donde esa conducta tan agresiva puede aumentar el territorio isqumico. La terapia se inicia por va parenteral y de acuerdo con el contexto clnico se elige el medicamento (Tabla 4) (4-7). De otro lado, son de particular inters las consideraciones sobre el estado intravascular y el volumen circulante efectivo para establecer en qu condiciones se emplean los diurticos en el tratamiento de estos pacientes; por lo general, la emergencia hipertensiva ocurre por una vasoconstriccin severa, con deplecin del volumen intravascular, razn por la cual el uso de diurticos, como la furosemida, slo se indica ante la evidencia objetiva de sobrecarga de volumen, como en el edema pulmonar o el sndrome nefrtico (10).

TABLA 2. Principales disparadores de las emergencias hipertensivas. Disparador Mala adherencia a los medicamentos o tratamiento inadecuado Uso de otros medicamentos Enfermedades neurolgicas Drogas ilcitas Enfermedades reumatolgicas Enfermedades renales Enfermedades endocrinolgicas Embarazo Ciruga Comentario Suspensin abrupta de beta-bloqueadores o clonidina, no adherencia a las guas de hipertensin arterial Anti-inamatorios no esteroideos, anticonceptivos, esteroides, linezolid, ciclosporina Accidentes cerebrovasculares, traumas crneo-enceflico o espinal Cocana, anfetaminas, fenciclidina Lupus, esclerosis sistmica Hipertensin renovascular, enfermedad del parnquima renal Feocromocitoma, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario, entre otras Pre-eclampsia, eclampsia, sndrome de HELLP Neurociruga, cabeza, cuello, cardiotorcica, vascular

Emergencias hipertensivas Silva y cols.

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FIGURA 1. Fisiopatologa de la emergencia hipertensiva. RVS: resistencia vascular sistmica. RAA: renina angiotensina aldosterona. IV: intravenoso.

A continuacin, se hacen algunas recomendaciones para el manejo de las condiciones especiales derivadas de los diferentes escenarios en la emergencia hipertensiva (6): Sndrome neurolgico agudo: no se emplea nitroglicerina por ser un vasodilatador venoso principalmente, de ah que se preeran medicamentos como labetalol, nicardipina, fenoldopam o, en ltima instancia, nitroprusiato de sodio (14).

Pacientes hipertensos previos: mantener presin arterial entre 185-180/110-105 mm Hg.


Sndrome artico agudo:

Objetivo: control inmediato de la tensin arterial (10 minutos) y frecuencia cardiaca (alrededor de 60 latidos por minuto). Metas: presin arterial sistlica menor a 120 mm Hg y presin arterial diastlica menor a 80 mm Hg.
Sndrome coronario agudo: disminucin de la presin arterial hasta que ceda el episodio de isquemia dolor anginoso, generalmente 15% en la presin arterial media. Los medicamentos empleados son labetalol o esmolol en combinacin con nitroglicerina. No se deben iniciar anticoagulantes, antitrombticos ni trombolticos hasta no controlar presin arterial (11-12). Falla cardiaca: ante cifras de tensin arterial elevadas, los sntomas de falla cardiaca generalmente son secundarios a elevacin de las

Encefalopata hipertensiva: disminuir la presin arterial media hasta un 25% durante la primera hora. Hemorragia intracraneal: disminuir la presin arterial media hasta un 25% en seis a doce horas. Hemorragia subaracnoidea: disminuir la presin arterial media hasta un 25% en seis a doce horas. Hemorragia intraparenquimatosa: mantener entre 170-160/100-95 mm Hg.

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presiones de llenado del ventrculo izquierdo, por lo que se recomienda el uso de vasodilatadores venosos como la nitroglicerina, ms diurticos como la furosemida, slo cuando la sobrecarga de lquidos es objetiva (11, 12). Crisis adrenrgicas: suministrar nicardipina, fenoldopam, fentolamina, verapamilo, benzodiazepinas. No administrar beta-bloqueadores, incluso carvedilol, por aumento de la vasoconstriccin (18).

TABLA 3. Paraclnicos solicitados (individualizacin de acuerdo con el paciente).


Marcadores de isquemia cardiaca: troponina I o T. Funcin renal: creatinina, nitrgeno ureico sanguneo, uroanlisis. Electrolitos, hemograma, extendido de sangre perifrica. Funcin heptica. Electrocardiograma. Radiografa de trax. Ecocardiograma transtorcico o transesofgico. Tomografa de crneo o resonancia magntica cerebral.

Angio-TAC de trax.

Puncin lumbar.

TABLA 4. Medicamentos empleados para el manejo de la emergencia hipertensiva. Nombre y clasicacin Labetalol Bloqueador selectivo alfa 1 y no selectivo beta (relacin alfa:beta = 1:7). Esmolol Beta-bloqueador cardio-selectivo de accin ultracorta. Nicardipina Calcioantagonista dihidropiridnico. Enalaprilat IECA intravenoso Nitroprusiato de sodio Precursor de xido ntrico, vasodilatador. Nitroglicerina Vasodilatador. Dosis Bolo inicial: 20 mg, seguido de bolos de 20-80 mg cada 10 min o infusin (1-2 mg/min). Comentario Disminuye post carga y GC, no efecto sobre precarga ni perfusin renal, contraindicado en falla cardiaca aguda o asma. Disminuye GC, volumen latido y consumo miocrdico de oxgeno. No efecto sobre precarga y perfusin renal, disminuye post carga y aumento del GC. Disminuye pre y post carga. Disminuye pre y postcarga, perfusin renal y GC. Precaucin en pacientes con falla renal o heptica. Disminuye precarga, vasodilatador coronario, aumento del ujo por colaterales. Efectos adversos Bradicardia, broncoespasmo.

Bolo inicial: 0,5-1 mg/kg. Infusin: 25-50 mcg/kg/min. Dosis inicial: 5 mg/h en infusin, incrementar 2,5 mg/h cada 5 min hasta mximo de 15 mg/h. 1,25 mg cada 5 min cada 4 a 6 horas. Dosis mxima: 5 mg QID. Dosis inicial: 0,25 mcg/kg/min. Dosis mxima: 10 mcg/kg/min; ideal < 4 mcg/kg/min. Dosis inicial: 0,25 mcg/kg/min, aumentar 5 mcg/min cada 5-10 min. Dosis mxima: 60 mcg/min (10 mcg/kg/min). Dosis inicial: bolo 1-5 mg (0,050,1 mg/kg). Infusin: 0,1-1 mg/min (10-20 mcg/kg/min). Dosis mxima: 15 mg. Dosis inicial: 0,1 mcg/kg/min, con incrementos de 0,05-0,1 mcg/ kg/min. Dosis mxima:1,6 mcg/kg/min.

Bradicardia, broncoespasmo.

Cefalea, vrtigo, ushing, nuseas y taquicardia reeja. Cefalea, nuseas, mareo. Toxicidad por tiocianato (cefalea, nuseas/vmito, acidosis lctica, alteracin estado mental y muerte). Cefalea, vrtigo, taquilaxia, taquicardia reeja.

Fentolamina Propiedades alfa-anti-adrenrgicas no-selectivas.

Vasodilatador directo sobre msculo liso vascular.

Nuseas, mareo, cefalea, vmito y ushing.

Fenoldopam Agonista selectivo del receptor DA1 de la dopamina.

Disminuye post carga, sin efecto sobre precarga, incrementa GC y perfusin renal.

Nuseas, cefalea, ushing, taquilaxia (48 horas).

Emergencias hipertensivas Silva y cols.

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Eclampsia, pre-eclampsia, HELLP: es necesario restablecer el volumen intravascular, realizar impregnacin con sulfato de magnesio como prolaxis para desarrollar sndrome neurolgico agudo y neuroproteccin fetal, controlando la presin arterial a menos de 155/105 mm Hg. Se pueden emplear: labetalol, nicardipino, metildopa o hidralazina, e inducir el parto (13, 17). Falla renal aguda, anemia microangioptica: emplear nicardipino o fenoldopam, y evitar el uso de nitroprusiato de sodio o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, contemplndose el uso de soporte dialtico (15, 18). Hipertensin postoperatoria aguda: generalmente es secundaria a la activacin del sistema nervioso simptico por dolor, ansiedad, hipoxemia, hipercapnia, hipotermia, escalofros o distensin vesical. El manejo farmacolgico se hace con labetalol, esmolol, nicardipino o clevidipino (6).
Conclusiones

2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guas de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial 2007. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94. 3. Wang Y, Wang QJ. The prevalence of prehypertension and hypertension among US adults according to the new Joint National Committee guidelines. Arch Intern Med 2004; 164: 2126-34. 4. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises, challenges and management. Chest 2007; 131: 1949-1962. 5. Surez A. Urgencias y emergencias hipertensivas. Revista Colombiana de Cardiologa 2007; 13: S308-312. 6. Elliott WJ. Clinical features and management of selected hypertensive emergencies. J Clin Hypertens 2004; 6: 587-592. 7. Rodriguez MA, Kumar SK, De Caro M. Hypertensive crisis. Cardiology in Review 2010; 18: 102-107. 8. Hebert CJ, Vidt DG. Hypertensive crises. Prim Care Clin Ofce Pract 2008; 35: 475-487. 9. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin 2006; 24: 135-146. 10. Ernst ME, Moser M. Use of diuretics in patients with hypertension. N Engl J Med 2009; 361: 2153-2164. 11. Elliott WJ. Hypertensive urgencies. In: Bakris GL, ed. The Kidney and Hypertension. London, England: Martin Dunitz Publishers; 2004. p. 139-152. 12. Elliott WJ. Management of hypertension emergencies. Curr Hypertens Rep 2003; 5: 486-492. 13. Martin JN Jr., Thigpen BD, Moore RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105: 246-254. 14. Brott T, Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 2000; 343: 710-722. 15. Herndon DN, Hart DW, Wolf SE, et al. Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001; 345: 1223-1229. 16. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management. Part II: therapeutic management and follow-up. Circulation 2003; 108: 772-778. 17. Papatsonis DN, Lok CA, Bos JM, et al. Calcium channel blockers in the management of preterm labor and hypertension in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97: 122-140. 18. Murphy MB, Murray C, Shorten GD. Fenoldopam: a selective peripheral dopamine receptor agonist for treatment of severe hypertension. N Engl J Med 2001; 345: 1548-1557.

Las crisis hipertensivas son un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias del mundo. Por su parte, las emergencias hipertensivas constituyen una entidad con alta mortalidad y morbilidad a largo plazo, por lo que su tratamiento efectivo y oportuno es clave a n de evitar secuelas permanentes. Una vez terminado el tratamiento agudo, es preciso realizar una valoracin integral, con recomendaciones formales a cargo de un grupo multidisciplinario (Medicina Interna, Cardiologa, Nefrologa, Neurologa, Nutricin, Fisiatra), ajustada a las recomendaciones actuales para el manejo de la hipertensin arterial y su prevencin secundaria o terciaria.
Bibliografa
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-1252.

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