Professional Documents
Culture Documents
ABSTRAK Diperkirakan terdapat 40-50 juta orang dengan diabetes (diabetesi) di seluruh dunia yang menjalani puasa Ramadhan setiap tahunnya. Studi EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadhan) yang meneliti 12.243 pasien diabetes dari 13 negara Islam mendapatkan 43% pasien diabetes melitus tipe 1 dan 79% pasien diabetes tipe 2 berpuasa selama Ramadhan. Diabetesi yang berpuasa berisiko mengalami efek samping seperti hipoglikemia, hiperglikemia dengan atau tanpa ketoasidosis dan dehidrasi sehingga pengetahuan tata kelola yang baik sangat diperlukan. Lima hal penting yang perlu diperhatikan yakni (1) tata laksana bersifat individual; (2) pemantauan kadar glukosa darah secara teratur; (3) nutrisi tidak boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi harian; (4) olahraga tidak boleh berlebihan dan (5) pasien harus tahu kapan membatalkan puasa. Kata kunci: diabetes melitus, puasa Ramadhan, diabetesi
ABSTRACT It is estimated that there are 40-50 million people with diabetes (called as diabetics) worldwide fasting during Ramadhan every year. A large epidemiological study, EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadhan) conducted in 13 Islamic countries on 12,243 diabetic individuals who fasted during Ramadhan showed 43% of patients with type 1 diabetes mellitus and 79% of patients with type 2 diabetes fasted during Ramadhan. Diabetics had major potential complications associated with fasting such as hypoglycemia, hyperglycemia with or without ketoacidosis and dehydration. Five important things are (1) individual management; (2) regular blood glucose monitoring; (3) diet should not differ from the daily nutritional requirements; (4) no excessive sports, and (5) the patient must know when to break the fast. M. Adi Firmansyah. Management at Diabetes Mellitus on Ramadhan Fasting. Key words: diabetes mellitus, Ramadhan fasting, diabetics
PENDAHULUAN Berpuasa dalam bulan Ramadhan merupakan kewajiban bagi seorang muslim dewasa. Puasa diartikan sebagai ibadah menahan diri atau berpantang makan, minum, dan segala hal yang membatalkannya, dimulai dari terbit fajar sampai terbenam matahari.1 Selama puasa Ramadhan, mayoritas umat muslim akan memiliki dua waktu makan, yakni segera saat tenggelamnya matahari yang ditandai de-ngan masuknya waktu sholat maghrib (dikenal dengan istilah ifthar atau berbuka puasa) dan makan saat sebelum fajar terbit (dikenal dengan istilah sahur) sehingga lamanya waktu berpuasa adalah berkisar antara 11 jam hingga 18 jam setiap harinya.2
Studi EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadhan) yang meneliti 12.243 pasien diabetes dari 13 negara Islam mendapatkan 43% pasien diabetes melitus (DM) tipe 1 dan 79% pasien DM tipe 2 berpuasa selama Ramadhan. Diperkirakan terdapat 1,1 hingga 1,5 milyar penduduk muslim di seluruh dunia. Angka prevalensi diabetes di seluruh dunia sekitar 4,6%,3 dan bila diproyeksikan ke hasil studi EPIDIAR ini maka diperkirakan 40 50 juta diabetesi di seluruh dunia menjalankan puasa Ramadhan setiap tahunnya.4 Puasa sejatinya tidak dimaksudkan untuk menyulitkan dan mencelakakan individu muslim. Secara tegas, dalam kitab suci umat
Islam Al-Quran dijelaskan bahwa berpuasa tidak diwajibkan pada anak-anak, perempuan dalam masa menstruasi, orang sakit, orang yang dalam perjalanan, perempuan hamil dan menyusui.5 Diabetesi yang berpuasa berisiko mengalami efek samping seperti hipoglikemia, hiperglikemia dengan atau tanpa ketoasidosis dan dehidrasi. Risiko ini akan meningkat pada periode berpuasa yang lama.3 Namun, tidak sedikit yang tetap ingin menjalani puasa Ramadhan dan meminta saran terkait kondisi medisnya. Hal penting yang tidak boleh dilupakan adalah bahwa peranan dokter bukan sebagai penentu atau pemberi
Alamat korespondensi
email: madif12@gmail.com
342
Gambar 1 Patofisiologi Puasa pada Individu Normal (Diadaptasi dari: Karamat MA, Syed A, Hanif W. Review of diabetes management and guidelines during Ramadan. J R Soc Med. 2010:103:139-47)
Gambar 2 Patofisiologi Puasa pada Individu dengan Diabetes (Diadaptasi dari: Karamat MA, Syed A, Hanif W. Review of diabetes management and guidelines during Ramadan. J R Soc Med. 2010:103:139-47)
selama Ramadhan. Kondisi ini diperkirakan akibat konsumsi diet tinggi karbohidrat terutama konsumsi gula7,9 Penyebab lain adalah perubahan pola konsumsi sumber karbohidrat dari karbohidrat kompleks (seperti sereal, buah, sayuran) menjadi karbohidrat sederhana seperti minuman manis atau dengan pemanis buatan selama Ramadhan.8 PERUBAHAN PADA DIABETESI SAAT BERPUASA Banyak penelitian umumnya tidak mendapatkan masalah besar pada pasien diabetes, baik DM tipe 2 maupun tipe 1 yang menjalani puasa.2,4,6,10 Asupan kalori umumnya berkurang meski ada juga yang
tidak berubah, dan didapatkan penurunan berat badan selama puasa. Selain itu, tidak ditemukan perubahan berarti kadar glukosa puasa dan HbA1c 10,11. Efek Puasa terhadap Metabolisme Pasien Diabetes Pada pasien DM tipe 1 dan kondisi defisiensi insulin berat akan terjadi proses glikogenolisis, glukoneogenesis dan ketogenesis yang berlebihan. Kondisi ini pada akhirnya menyebabkan hiperglikemia dan ketoasidosis yang dapat mengancam nyawa (Gambar 2). Selain itu, pasien-pasien diabetes memiliki neuropati otonom yang dapat menyebabkan respons tidak adekuat terhadap kondisi hipoglikemia.
343
Sumber: Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, et al. American Diabetes Association recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care. 2010;33:1895-1902. Tabel 2 Kelompok Pasien DM yang Boleh dan Tidak Boleh (Tidak Dianjurkan) Berpuasa13
Kelompok I Pasien DM yang kadar gula darahnya terkontrol dengan Dapat berpuasa tanpa masalah dengan tetap perencanaan makanan dan olah raga saja. memperhatikan pengaturan makan dan aktivitas fisik Kelompok II Pasein DM yang selain melaksanakan perencanaan makan dan olah raga juga memerlukan obat hipoglikemik oral (OHO) untuk mengontrol kadar gula darahnya. IIa Membutuhkan dosis tunggal dan kecil, misalnya Boleh berpuasa dengan menggeser obat pagi ke sore glibenklamid 1 x 1 tablet sehari, pagi saat berbuka puasa. IIb Membutuhkan OHO dengan dosis lebih tinggi dan Dapat berpuasa dengan menggeser obat pagi ke saat terbagi, misalnya glibenklamid pagi 2 tablet dan berbuka dan obat sore ke saat makan sahur dengan sore 1 tablet. dosis setengahnya. Jika minum obat 3 kali sehari Berpuasa dengan obat pagi dan siang diminum pada saat berbuka, dan obat sore digeser ke saat makan sahur dengan dosis setengahnya Kelompok III Pasien DM yang selain perencanaan makan dan olahraga juga membutuhkan / tergantung insulin atau kombinasi dengan OHO. IIIa Membutuhkan insulin satu kali sehari. Dapat berpuasa dengan motiviasi yang kuat dan harus Misalnya NPH 20U 1 x sehari dengan pengawasan yang ekstra ketat. Suntikan insulin digeser ke saat berbuka. IIIb Membutuhkan insulin dua kali sehari atau lebih Tidak dianjurkan berpuasa karena dianggap kadar sehari. glukosa darah tidak stabil. Misalnya RI 3 x 12 U sehari IIIc Membutuhkan kombinasi OHO dengan insulin Boleh berpuasa dengan pengaturan OHO seperti satu kali sehari. kelompok II dan suntik insulin saat berbuka IIId Membutuhkan kombinasi OHO dengan insulin dua Tidak dianjurkan berpuasa karena dianggap kadar kali sehari atau lebih. glukosa darah tidak stabil.
Subekti I. Berpuasa bagi pasien diabetes. Dalam: Syam AF, Setiati S, Subekti I. Tips berpuasa Ramadhan pada berbagai penyakit kronis. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 27-37.
lipat pada pasien DM tipe 1 dan 7,5 kali lipat pada pasien DM tipe 2. Hipoglikemia terjadi lebih sering pada pasien dengan perubahan dosis antidiabetik oral dan insulin, dan pada pasien yang melakukan perubahan gaya hidup signifikan selama puasa.4,10
Hiperglikemia Kondisi hiperglikemia sangat erat kaitannya dengan beragam komplikasi baik mikrovaskular maupun makrovaskular. Banyak penelitian menemukan bahwa pada pasien diabetes yang menjalani puasa, pengendalian
344
345
bila dikombinasikan dengan sulfonilurea.6 Pasien dalam Terapi Insulin Saran umum bagi pasien pengguna insulin kerja panjang (misalnya, glargin dan detemir) adalah mengurangi dosis sebesar 20% untuk mengurangi risiko hipoglikemia. Kelompok insulin kerja panjang ini disarankan diberikan saat makan besar saat berbuka puasa.6 Insulin kerja cepat preprandial tetap dapat diberikan selama berpuasa, tanpa dosis siang hari. Untuk insulin kerja campuran (premix), dosis pagi hari diberikan pada saat berbuka dan setengah dosis malam hari diberikan pada saat sahur.4,6 Tabel 3 meringkas panduan tata laksana pasien diabetes selama berpuasa Ramadhan. Hal penting yang harus diperhatikan, bahwa pengelolaan pasien diabetes bersifat individual sehingga penilaian yang didasarkan dari kendali kadar glukosa darah dan risiko hipoglikemia tetap memegang peranan penting.
Sumber: Karamat MA, Syed A, Hanif W. Review of diabetes management and guidelines during Ramadan. J R Soc Med. 2010:103:139-47.
golongan sulfonilurea, glinid, dan insulin.4 Tidak diperlukan penyesuaian dosis selama berpuasa Ramadhan.4 Sulfonilurea Kelompok obat ini diketahui sering berkaitan dengan kejadian hipoglikemia sehingga perlu hati-hati digunakan selama puasa Ramadhan. Penggunaan glibenklamid dikaitkan dengan risiko hipoglikemia yang lebih besar dibandingkan sulfonilurea generasi kedua lain seperti gliklazid, glimepirid dan glipizid.4 Belkhadir dkk mendapati penggunaan glibenklamid aman pada 591 pasien diabetes yang berpuasa.15 Laporan lain menyebutkan penggunaan glimepirid pada 332 pasien diabetes yang berpuasa Ramadhan hanya menyebabkan kejadian hipoglikemia sebesar 3% pada pasien yang baru terdiagnosis dan 3,7% pada pasien yang telah diterapi.16 Penyesuaian dosis bersifat individual dengan menimbang besar kecilnya risiko hipoglikemia. Misalnya, pasien dengan sulfonilurea kerja panjang misalnya glimepirid sekali sehari, selama puasa Ramadhan dianjurkan mengubah waktu minum obatnya menjadi saat berbuka puasa. Dosis
disesuaikan dengan penilaian terhadap kadar glukosa darah pasien dan risiko hipoglikemia.4 Pada penggunaan sulfonilurea dua kali sehari, disarankan setengah dosis diberikan pada saat sahur, dan dosis biasa pada saat berbuka. Glinid Kelompok obat ini diketahui memiliki risiko hipoglikemia rendah karena sifat kerjanya yang pendek. Dapat digunakan dua kali sehari yakni pada saat sahur dan saat berbuka puasa. Penghambat alfa glukosidase Kelompok obat ini tidak dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia sehingga aman digunakan selama puasa Ramadhan yakni pada saat sahur dan pada saat berbuka puasa.4 Terapi berbasis inkretin Kelompok obat ini misalnya penghambat enzim DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) dan analog GLP-1 (glucagon-like peptide-1) tidak dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia sehingga aman digunakan selama puasa Ramadhan.4,6 Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis namun risiko hipoglikemia akan tinggi
SIMPULAN Kebudayaan dan agama memberikan dampak terhadap tata laksana penyakit kronik seperti diabetes. Puasa Ramadhan merupakan salah satu pilar (rukun) Islam bagi umat muslim di seluruh dunia. Banyak pasien DM tetap ingin menjalankan ibadahnya meski secara medis tidak dianjurkan, misalnya mereka dengan kadar glukosa belum terkendali, perempuan diabetes hamil, mereka dengan riwayat ketoasidosis atau koma hiperosmolar, dan pasien dengan komplikasi serius seperti penyakit jantung koroner, gagal ginjal kronik, pasien diabetes usia lanjut, dan pasien dengan riwayat berulang hipoglikemia atau hiperglikemia sebelum dan selama puasa Ramadhan. Peranan dokter adalah bersikap bijak memberikan panduan, menentukan stratifikasi risiko pasien, mengatur regimen yang sesuai yang tetap bertujuan mengurangi risiko komplikasi. Lima hal penting yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan pasien diabetes yang menjalankan puasa yakni (1) tata laksana bersifat individual; (2) pemantauan kadar teratur glukosa darah; (3) nutrisi tidak boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi harian; (4) olahraga tidak boleh berlebihan dan (5) pasien harus tahu kapan membatalkan puasa.
346
347