Documento tcnico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Instituto Mexicano del Seguro Social Direccin de Prestaciones Mdicas Unidad de Atencin Mdica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Divisin de Excelencia Clnica

Documento tcnico: Metodologa para el desarrollo e implementacin de Guas de Prctica Clnica

Abril-Mayo 2007

CONTENIDO

1. 2.

Introduccin..............................................................................................................2 Guas de Prctica Clnica: ........................................................................................2 2.1 Principios fundamentales de las guas de prctica clnica ................................3 2.2 Objetivos de la GPC..........................................................................................3 2.3 Propsito de las GPC........................................................................................4 3. Proceso de elaboracin de una GPC .......................................................................4 3.1 Seleccin del problema .....................................................................................4 3.2 Metodologa ......................................................................................................4 3.2.1 Etapa de desarrollo:.......................................................................................6 Cuadro 1. Fases para el desarrollo de una gua de prctica clnica.........................6 1. Foco de la gua..................................................................................................7 2. Preparar el plan de trabajo................................................................................7 3. Identificacin de la evidencia ............................................................................7 4. Revisin y clasificacin de la evidencia.............................................................7 5. Elaborar la GPC y sus recomendaciones..........................................................7 6. Revisin de la GPC por el grupo .......................................................................7 7. Validacin externa de la GPC ...........................................................................8 8. Clasificacin de las GPC...................................................................................8 Cuadro 2. Tipo de bases de datos ...........................................................................9 Cuadro 3. Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin..........9 3.2.2 Etapa de implementacin ............................................................................11 3.2.3 Etapa de evaluacin ....................................................................................11 3.2.4 Etapa de actualizacin peridica de la GPC................................................12 Referencias................................................................................................................13 Anexos

1. Introduccin El Instituto Mexicano del Seguro Social a travs de la Direccin de Prestaciones Mdicas tiene como uno de sus propsitos fundamentales brindar atencin mdica con profesionalismo y calidad a la poblacin derechohabiente. Por lo que el IMSS ha implementado diferentes estrategias para mejorar la calidad de la atencin as como para mantener la vanguardia en el avance del conocimiento y el desarrollo de tecnologa.

En un esfuerzo por responder efectivamente a las necesidades de salud de la poblacin derechohabiente, la Direccin de Prestaciones Mdicas ha considerado que una de las estrategias para garantizar la excelencia en la prctica clnica es el desarrollo e implementacin de Guas de Prctica Clnica en los diferentes niveles asistenciales bajo el enfoque de la medicina basada en la evidencia.

2. Guas de Prctica Clnica: Las guas de prctica clnica (GPC) son recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica sobre la atencin, el diagnstico y el tratamiento apropiado de determinadas enfermedades y /o condiciones de salud en la poblacin. 1 Las GPC pueden ser elaboradas incorporando todos los aspectos de la atencin relacionados con una enfermedad especfica desde la prevencin y deteccin, el diagnstico, tratamiento hasta la rehabilitacin y los cuidados del paciente.2 Por lo tanto, el desarrollo de una GPC debe tomar en cuenta los diferentes niveles asistenciales. Las GPC pueden ser utilizadas con el fin de estandarizar la prctica clnica de los profesionales en salud (mdicos, enfermeras entre otros). Tienen como objeto de estudio problemas concretos de salud o condiciones clnicas generales. Su utilizacin puede mejorar el pronstico, la calidad de vida, adems de disminuir las complicaciones y los costos.3, 4 Las GPC ayudan al profesional de salud en la toma de decisiones sobre la intervencin en salud ms adecuada en una situacin clnica concreta.5-7 Cuando las GPC son utilizadas de manera efectiva cambian el proceso de atencin y mejoran los resultados en salud. Por tanto, el proceso de desarrollo de las GPC debe incorporar la evaluacin de los procesos, los resultados en salud y el desempeo. Son un instrumento importante en la implementacin de estrategias de educacin continua facilitando la comunicacin entre el paciente y el profesional en salud.

2.1

Principios fundamentales de las guas de prctica clnica8

Mejorar la calidad de la prctica clnica Evaluar la efectividad clnica y costo-efectividad de los tratamientos o estrategias de manejo. Orientar el proceso de la toma de decisiones Estar basadas en la mejor evidencia cientfica disponible y el consenso de expertos. Ser desarrolladas usando mtodos que sean transparentes, y acordes con los valores de la institucin y de otros grupos de inters. Deben ser construidas de tal manera que permitan el ejercicio reflexivo del clnico ante una condicin especfica. Tener flexibilidad y adaptabilidad en el momento de su aplicacin, considerando el contexto de la poblacin. A travs de un trabajo secuencial de acuerdo a los tiempos citados en el Anexo 1. Deben considerarse los aspectos organizacionales en trminos de los recursos con los que cuentan los servicios de salud necesarios para la aplicacin de la gua, as como identificar las necesidades de capacitacin tcnica de los usuarios de las guas.

2.2

Objetivos de la GPC

Mejorar la calidad de la prctica clnica El uso de la GPC como un instrumento sistematizado de la prctica clnica y basado en la evidencia cientfica, mejora la calidad de la atencin. Orientar la toma de decisiones Las GPC sirven de apoyo al clnico para tomar decisiones reflexivas sobre una condicin especfica. Orientar la utilizacin adecuada de la tecnologa Las GPC deben orientar el uso eficiente de las pruebas diagnsticas y medicamentos. Esto por tanto resulta en un mejor beneficio para el paciente y reduce los costos de atencin. Orientar la priorizacin en la distribucin de los recursos Las GPC son un instrumento que facilita la evaluacin de tecnologas y son un recurso valioso para que los planificadores y gestores asignen recursos para la atencin a la salud.

2.3

Propsito de las GPC

Poder contar con GPC construidas bajo la mejor evidencia disponible y favorecer su aplicacin es un elemento que incide en la calidad del proceso de atencin. De ah que los propsitos de la GPC sean: 2 Reducir o evitar conductas inapropiadas en la prctica clnica. Disminuir la variabilidad en la prctica clnica. Reducir la variabilidad en el acceso a determinadas intervenciones o tratamientos especficos. Determinar el nivel asistencial y los mecanismos de derivacin entre los diferentes niveles de atencin. Mejorar la comunicacin con el paciente. Servir como un instrumento de educacin continua para el profesional de salud. Mejorar la eficiencia del uso de los recursos.

3. Proceso de elaboracin de una GPC 3.1 Seleccin del problema

La seleccin de los problemas de inters es el punto de partida en el proceso de la elaboracin de una GPC. Por tanto debemos considerar si la GPC se relaciona con: Una prioridad para el servicio de salud o la institucin Intervenciones o prcticas que pueden tener un impacto financiero significativo para la institucin o la sociedad en general. Condiciones asociadas con una morbilidad y/o mortalidad importante. Intervenciones o prcticas que pueden incrementar la calidad de vida de los pacientes, reducir la morbilidad, la mortalidad prematura y las inequidades en salud. Mayor demanda de servicios. Mayor variabilidad en la prctica clnica y susceptible de mejora. 3.2 Metodologa

La metodologa para la elaboracin de las GPC ha evolucionado. Actualmente la construccin de las GPC est basada fundamentalmente en la evidencia cientfica, sin embargo para su aplicabilidad es necesaria adems la participacin del consenso de expertos y del profesional usuario de la gua. Dentro de la metodologa utilizada para la elaboracin de las GPC podramos agruparlas en: a. Basadas en la opinin de expertos: en este caso no existe una sistematizacin en su construccin y no hay una base en la evidencia cientfica, por tanto las recomendaciones pueden tener sesgos importantes. b. Basadas en el consenso: existe una metodologa estructurada en su elaboracin basada en la evidencia cientfica, pero an as pueden existir sesgos en la seleccin de los estudios. 4

c. Basadas en la evidencia y el consenso de expertos: la diferencia fundamental con las anteriores es que de inicio se identifican claramente los integrantes del grupo que participar en su elaboracin, existe una estandarizacin de la bsqueda y evaluacin crtica de la bibliogrfica y, por tanto, las recomendaciones estn basadas en un nivel de evidencia determinado y acordes con el contexto de su aplicacin. La construccin de una GPC debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: 2, 9, 10 Basarse en la evidencia cientfica disponible e iniciar con la bsqueda de revisiones sistemticas.1 Considerar al paciente de forma integral y a los profesionales implicados en la atencin del paciente como elementos de un equipo de trabajo. Involucrar a los profesionales de base en el proceso de elaboracin de las GPC, de ellos depende su aceptacin y aplicabilidad. El grupo que participe en la elaboracin de la GPC debe ser multidisciplinario, es decir debe estar conformado por profesionales de todos los niveles de atencin que nos den una visin integral del proceso de atencin. Trabajo en equipo: La comunicacin entre el grupo de trabajo es fundamental para el xito de la GPC. La capacitacin del grupo de trabajo en la metodologa para la construccin de la GPC, as como la de los profesionales que van a participar en la implantacin de las GPC, es fundamental. La tcnica de consenso para definir las recomendaciones garantiza el compromiso y facilita su implantacin. No obstante hay que tener en cuenta que aunque las GPC son una gran herramienta de trabajo, la decisin final sobre el procedimiento clnico, preventivo, diagnstico o teraputico estar siempre en manos del mdico y de las circunstancias que rodean cada situacin clnica. Es importante recordar que las GPC deben promover la actitud reflexiva sobre la prctica clnica. Los avances en el diseo, realizacin, implementacin y planeacin de las GPC han definido en forma natural sus siguientes atributos: o Claridad: es decir, usar un lenguaje claro, definir los trminos de modo preciso y utilizar una presentacin lgica y fcil de seguir. o Especificidad: esta cualidad tiene que ver con los alcances y propsitos de la gua. o Flexibilidad: tanto si la gua es de prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, deben quedar reflejadas todas las alternativas de manejos razonables y posibles. o Aplicabilidad: las recomendaciones deben poder llevarse a la prctica en cualquier lugar o circunstancia clnica. o Validez: las recomendaciones propuestas son fruto de una revisin bibliogrfica rigurosa. o Actualizacin: debe considerar las ltimas novedades sobre el tema.

Revisin sistemtica: bsqueda y evaluacin crtica de todos los estudios primarios que dan respuesta a una misma pregunta. Metanlisis: sntesis cuantitativa de dos o ms estudios primarios que dan respuesta a una misma pregunta mediante un mismo diseo.

La construccin de GPC tiene las siguientes etapas: Desarrollo Implementacin Evaluacin Actualizacin

3.2.1 Etapa de desarrollo: El punto de partida de esta etapa es la constitucin de un grupo de trabajo (GDT), el cual debe estar integrado por profesionales de todos los niveles de atencin que estn relacionados con la patologa en cuestin.11 Para conformar el equipo de trabajo es fundamental la participacin voluntaria a travs de una invitacin abierta por parte de los directivos. Una vez constituido el GDT es importante identificar las preguntas relevantes que justifiquen su construccin, adems de definir claramente su objetivo. La capacitacin del grupo de trabajo debe realizarse para unificar los aspectos considerados relevantes en la construccin de la GPC. Cuadro 1. Fases para el desarrollo de una gua de prctica clnica
Fases 1. Foco de la gua 2. Preparar el plan de trabajo Actividades Identificar los aspectos claves de la atencin a ser incluidos Definir el grupo de desarrollo de la GPC Realizar las tareas de formacin necesarias Definicin del usuario Identificar preguntas y trminos para la bsqueda preeliminar de la evidencia Anlisis de la situacin actual Discutir criterios de la revisin sistemtica de la literatura Elaborar las preguntas clnicas Hacer una bsqueda en bases de datos relevantes Definir criterios para seleccionar o rechazar trabajos Seleccionar guas clnicas existentes Seleccionar los estudios relevantes Evaluar la calidad de los estudios seleccionados Sintetizar la evidencia y asignarle el nivel Elaborar la GPC en formato de texto y algoritmo procurando basar las recomendaciones en la efectividad clnica y en intervenciones costo-efectivas Consulta y respuesta del consenso de expertos y usuarios de la gua Reunin del grupo para revisar y establecer fecha para que el grupo emita estar de acuerdo con la versin final. Revisin de la GPC Realizar una evaluacin y revisin externa Incorporar lo aportado por los revisores externos

3. Identificacin de la evidencia

4. Revisar y evidencia

clasificar

la

5. Elaborar la GPC recomendaciones

sus

6. Enviar la versin elaborada a los expertos y usuarios de la gua 7. Revisin de la GPC en funcin de los comentarios de los expertos. Preparar segunda versin de la GPC 8. Validacin externa

1.

Foco de la gua Se refiere a la identificacin de los problemas de salud ms relevantes para el sistema ya sea por su morbilidad y mortalidad, por su variabilidad en la prctica clnica, por la existencia de nuevas tecnologas, por el impacto econmico que genera su atencin. Preparar el plan de trabajo En esta etapa el grupo de trabajo ya conformado establece claramente los mecanismos de comunicacin y coordinacin durante todo el proceso de la construccin de la gua. Se establecen compromisos y se definen actividades del grupo. El grupo hace una propuesta preeliminar de preguntas as como los trminos ms adecuados para la bsqueda de la literatura cientfica. Se identifica el profesional de salud que ser usuario de la gua. Se realiza un anlisis de la situacin actual que incluya la revisin de las GPC existentes y documentos tcnicos relacionados con el problema objeto de la GPC. Identificacin de la evidencia Durante esta fase es importante que el grupo de trabajo establezca por consenso cual ser el alcance de la gua para posteriormente definir su contenido y elaborar las preguntas clnicas. Cuando ya se han definido las preguntas, el siguiente paso es la bsqueda de la evidencia, para lo cual se debe tener en cuenta dos principios bsicos: a) seleccin de las bases de datos ms adecuadas (Cuadro 1) y, b) eleccin del tipo de estudio ms adecuado para cada pregunta. Revisin y clasificacin de la evidencia Una vez seleccionados los estudios, el siguiente paso es evaluar su calidad y validez. Para la evaluacin de la literatura existen planillas de lectura crtica que contienen una serie de preguntas especficas acerca del diseo y resultados de los estudios (Anexo 2). El cuadro 2 muestra los criterios de clasificacin de la evidencia a utilizar12,13 Elaborar la GPC y sus recomendaciones Es importante que adems de la revisin de la literatura el grupo de trabajo tenga informacin acerca del funcionamiento de los servicios. Lo anterior ayudar a tener conocimiento sobre las diferencias en la prctica clnica as como sobre la provisin de los servicios, de tal manera que las recomendaciones puedan tener el mximo impacto en los servicios y en los resultados.14 La elaboracin de las recomendaciones por tanto es el resultado de la interpretacin de la evidencia y derivada de un mtodo de consenso. Este proceso debe ser explcito, para que el juicio hecho a partir de las evidencias sea lo ms claro posible.15 Debe elaborarse un reporte de la GPC en formato de texto y algoritmo (Anexo 3). Revisin de la GPC por el grupo La primera versin de la GPC debe ser revisada por cada uno de los integrantes del grupo de trabajo y discutida en grupo. Las observaciones producto del consenso son consideradas para su incorporacin y/o modificacin de la GPC. Se procede a preparar la segunda versin de la gua la cual es revisada nuevamente por el grupo hasta su versin final. 7

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Validacin externa de la GPC Cuando el grupo de trabajo de la gua este de acuerdo con la versin final, esta deber ser sometida a un proceso de validacin externa, el cual se lleva a cabo por un grupo de expertos activos en el campo de inters de la gua que no participaron en su elaboracin. Las observaciones del grupo externo se incorporan a la versin final. Se recomienda tambin realizar una prueba de campo para valorar la aplicabilidad de la GPC.

8.

Clasificacin de las GPC

Con el objeto de promover la estandarizacin de los atributos clave que debe contener cualquier GPC y facilitar el anlisis comparativo entre las mismas las GPC se clasificarn de acuerdo a: Especialidad clnica Condicin de salud Categora de la GPC Usuarios potenciales Poblacin blanco

Durante la primera fase del proyecto las especialidades clnicas definidas son: Alergia e inmunologa Angiologa Cardiologa Ciruga General Ciruga Cardiovascular Endocrinologa Gastroenterologa Ginecoobstetricia Nefrologa Neurologa Neumologa Oftalmologa Oncologa Otorrinolaringologa Pediatra Traumatologa y Ortopedia Urologa Para la condicin de salud o entidad nosolgica se utilizar la clasificacin internacional de enfermedades (CIE-10) Con relacin a la categora de GPC esta puede ser de: Consejera Deteccin y/o tamizaje Prevencin (primaria, secundaria, terciaria) Diagnstico Pronstico

Tratamiento (evaluacin de intervenciones, no farmacolgica, farmacolgica, quirrgica) Rehabilitacin Evaluacin del riesgo Evaluacin de tecnologas Educacin para la salud Los usuarios potenciales de las GPC son los profesionales de salud que intervienen en la atencin del paciente. La poblacin blanco se refiere a los grupos poblacionales por sexo y edad que reciben atencin mdica.

Cuadro 2. Tipo de bases de datos Bases de datos primarios Medline Embase IME IBECS LILACS ACP Journal Club (Best evidence) Biblioteca de Salud Reproductiva Fuentes de informacin elaborada Cochrane Library Plus Best evidence Clinical Evidence Trip Database National Guideline Clearinghouse (NGC) National electronic library for health (NET) Canadian Medical Association (CMA) INFOBASE Centre for Reviews and Dissemination Databases (CRD)

Cuadro 3. Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin

La categora de evidencia de la literatura indica al usuario el origen de las recomendaciones emitidas.

Categora de la evidencia Ia. Evidencia por meta-anlisis de estudios clnicos aleatorizados Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin

Fuerza de la recomendacin A. Directamente basada en evidencia categora I

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo C. Directamente basada en evidencia 9

no experimental, tal como estudios comparativos, de correlacin y casos y controles. Revisiones clnicas. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I, II

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 318:593-596.

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3.2.2 Etapa de implementacin La difusin de la GPC es un paso previo a la implementacin. Durante la difusin de las guas es necesario garantizar que los profesionales de la salud tengan la versin final escrita y conozcan como utilizarlas. Adems es importante que se hayan cubierto las necesidades organizacionales identificadas y acordadas para el proceso de implementacin de la GPC. La etapa de implementacin significa trasladar la gua a la prctica clnica. Implica estrategias de comunicacin efectiva. Es importante que la estrategia de implementacin de la GPC considere tener impacto en: a) conocimiento b) el cambio de actitudes y en el comportamiento de los profesionales

Entre las estrategias de implementacin de las GPC se encuentran: Lderes locales de opinin: son profesionales nominados por sus pares como encargados de transmitir los contenidos de la GPC. Procesos de consenso local: involucrar a los diferentes grupos de profesionales con el fin de tomar en cuenta su opinin y su experiencia para asegurar la aplicabilidad de la gua. Asesora directa en consultorio por profesional experto con la finalidad de ensear resolviendo, por ejemplo, a travs de casos clnicos concretos. Auditora y retroalimentacin: conocer como se est desarrollando la actuacin clnica en determinados procesos en un perodo de tiempo concreto. La informacin puede obtenerse del expediente clnico. Sistema de recordatorios: cualquier intervencin cuyo objetivo sea avisar al profesional sobre una prctica clnica determinada. Algunos ejemplos de recordatorios son: a) sistemas electrnicos de apoyo a la toma de decisiones relacionados sobre todo con dudas de pruebas diagnsticas, tratamientos o seguimientos de determinadas enfermedades16, b)Informes ampliados de laboratorio, c) recordatorios acerca de las diferentes actividades preventivas y de tamizaje o rastreo. Intervenciones a medida: se refiere a las actividades desarrolladas por determinados profesionales, que mediante entrevistas personales o discusiones en grupo pretenden identificar las barreras para la utilizacin de las GPC. Informacin a la poblacin usuaria sobre algunos aspectos de la GPC, a travs de folletos, trpticos, etc. Intervenciones con mltiples estrategias: consisten en utilizar diferentes combinaciones de los mtodos anteriores.17

3.2.3 Etapa de evaluacin Esta etapa debe ser considerada durante la planeacin y desarrollo de las guas de prctica clnica.

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El plan de evaluacin debe ser explcito y debe considerar tanto el proceso de elaboracin como el de implementacin. Con relacin al proceso de desarrollo de la GPC se debe evaluar la participacin de los diferentes grupos de profesionales implicados y el grado de satisfaccin de los mismos con el proceso. Con respecto a la implementacin de la GPC, el plan de evaluacin debe tomar en cuenta los objetivos definidos en la gua y se deben construir indicadores tanto de proceso como de los resultados que se espera obtener. El equipo de trabajo debe establecer con claridad los aspectos que son necesarios a fin de que la evaluacin sea dinmica, entre los cuales se encuentran: el mtodo de recopilacin de informacin para cada indicador, dependiendo de la fuente de informacin (auditora de expedientes, revisin de registros especficos, etc.), la periodicidad de la evaluacin y los responsables de la evaluacin.

3.2.4 Etapa de actualizacin peridica de la GPC La actualizacin peridica es parte del proceso de desarrollo e implantacin de una GPC, el cual debe ser dinmico y durante su revisin deben evaluarse todas y cada una de las fases del proceso. El contenido de las GPC deber revisarse y actualizarse de acuerdo a los avances cientficos. Esta revisin se har cada seis meses. Los responsables de la revisin y actualizacin peridica sern el grupo que elabor inicialmente las GPC.

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Referencias

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9 4 3

Oviedo Mota MA, Trejo y Prez JA, Reyes MH, Flores HS, Prez CR. Fundamentos de las guas clnicas basadas en evidencia. pgs 9-13 en: Guas de prctica clnica para Medicina familiar, Reyes MH, Prez CR, Trejo y Prez JA. Mxico: IMSS: Editorial el Manual Moderno, 2004.

10

Trejo y Prez JA, Oviedo Mota MA, Reyes MH, Flores HS, Prez CR. Lineamientos para la realizacin y vigencia de las guas clnicas pgs 15-25 en: Guas de prctica clnica para Medicina familiar, Reyes MH, Prez CR, Trejo y Prez JA. Mxico: IMSS: Editorial el Manual Moderno, 2004.

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12

National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines development methods. Chapter 6: Identifying the evidence. Information for National Collaborating Centers and Guideline

13

Developers [Internet] London: NICE; February 2004 (updated March 2005) [acceso 23 de abril del 2007] disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/GDM_Chapter6.pdf
15

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14