Cncer de Mama. Estadiamento.

Tratamento
INTRODUO Nas ltimas dcadas tm ocorrido em todo o mundo, significativo aumento da incidncia do cncer de mama e conseqentemente da mortalidade associada neoplasia. Ao que tudo indica, o cncer de mama o resultado da interao de fatores genticos com estilo de vida, hbitos reprodutivos e meio ambiente1(D). Todos os cnceres de mama tm origem gentica. Acredita-se que 90%-95% deles sejam espordicos (no-familiares) e decorram de mutaes somticas que se verificam durante a vida, e que 5%-10% sejam hereditrios (familiares) devido herana de uma mutao germinativa ao nascimento, que confere a estas mulheres suscetibilidade ao cncer de mama 2(C).

FATORES DE RISCO As situaes que aumentam a chance de uma mulher vir a apresentar cncer de mama so denominadas fatores de risco. So conhecidos inmeros fatores de risco e, atualmente considera-se rastreamento especial para mulheres de alto risco pra cncer de mama, como, intervalos mais curtos entre as consultas e os exames e o uso de outros mtodos alm do exame clnico e a mamografia (ultra-sonografia e ressonncia nuclear magntica)3(A). Incluindo-se no grupo de alto risco as seguintes condies: histria familiar relevante (carcinoma antes de 50 anos em parentes prximos; histria familiar de cncer de mama e ovrio (ambos), parentes com dois cnceres (mama ou ovrio); carcinoma de mama masculino); histria de radioterapia torcica; antecedentes pessoais de neoplasia lobular carcinoma lobular in situ e hiperplasia lobular atpica; histria pessoal de cncer de mama; densidade mamogrfica elevada.3A

DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO O relatrio anatomopatolgico deve conter todos os elementos necessrios para o adequado manuseio clnico da paciente sob o ponto de vista prognstico e teraputico. CARACTERSTICAS DA NEOPLASIA Tamanho do Tumor: Para fins de TNM, a medida da neoplasia deve ser dada pelo maior dimetro do componente invasivo. A medida macroscpica deve ser confirmada pela medida microscpica. No caso de discrepncia, predomina a medida avaliada na microscopia. No caso de tumores multifocais ou multicntricos, a medida dada pelo maior tumor. Deve-se relatar presena e porcentagem do componente in situ, porm para fins de estadiamento levar em conta somente o componente invasivo4 (D). Tipo Histolgico:

A identificao do tipo histolgico segue a padronizao do Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) e da Organizao Mundial de Sade (OMS). Dentro do grupo dos carcinomas invasivos importante a identificao dos subtipos especiais puros (mais de 90% do componente especial), pois tais neoplasias apresentam melhor prognstico4(D). Grau Histolgico: Recomenda-se a utilizao do grau histolgico combinado (Scarff,Bloom,Richardson modificado por Elston-Ellis), que inclui4(D): Percentual de diferenciao tubular; Avaliao do pleomorfismo nuclear; ndice mittico.

de

Nottingham

Invaso vascular peri-tumoral nos vasos sangneos ou linfticos4(D)5(B).

STATUS LINFONODAL: O relatrio deve conter: nmero de linfonodos dissecados (mnimo de 10 recomendado); nmero de linfonodos comprometidos; tamanho do maior foco metasttico; invaso capsular e extenso a tecidos extranodais, coalescncia4 (D)5(B).

AVALIAO DAS MARGENS CIRRGICAS DE RESSECO: Deve-se considerar margem comprometida a presena de neoplasia na rea pintada com tinta nanquim. No caso de margens livres, recomenda-se designar em milmetros a distncia da neoplasia a menor margem4(D)6(B).

MARCADORES PROGNSTICOS E PREDITIVOS AVALIADOS POR IMUNOHISTOQUMICA: Recomenda-se a realizao da pesquisa dos receptores de estrgeno e progesterona, e a pesquisa do produto oncogene c-erb2 em todos os casos 4,7,8.9,10(B,B,D,D). ESTADIAMENTO O estadiamento do cncer de mama baseado na classificao TNM (T: tumor, N: linfonodo, M: metstase)11(D). A tabela 1 apresenta a classificao TNM, a tabela 2 a classificao patolgica e tabela 3 sintetiza o agrupamento por estadios nas diversas combinaes possveis.

TABELA 1: TNM - Classificao Clnica

T - Tumor Primrio TX O tumor primrio no pode ser avaliado T0 No h evidncia de tumor primrio

Tis Carcinoma in situ: Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ Tis (CLIS) Carcinoma lobular in situ Tis (Paget) Doena de Paget do mamilo sem tumor na mama Nota: A doena de Paget associada com tumor classificada de acordo com o tamanho do tumor T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso. T1mic Microinvaso de 0,1 cm ou menos em sua maior dimenso Notas: Microinvaso a extenso de clulas neoplsicas alm da membrana basal, alcanando os tecidos adjacentes, sem focos tumorais maiores do que 0,1 cm em sua maior dimenso. Quando h focos mltiplos de microinvaso, somente o tamanho do maior foco utilizado para classificar a microinvaso. (No usar a soma dos focos individuais) A presena de mltiplos focos de microinvaso deve ser anotada como se faz com os carcinomas invasores extensos mltiplos. T1a Com mais de 0,1 cm, at 0,5 cm em sua maior dimenso T1b Com mais de 0,5 cm, at 1 cm em sua maior dimenso T1c Com mais de 1 cm, porm no mais de 2 cm em sua maior dimenso T2 Tumor com mais de 2 cm, porm no mais de 5 cm em sua maior dimenso T3 Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso T4 Tumor de qualquer tamanho com extenso direta parede torcica ou pele, somente como descritos em T4a a T4d Nota: A parede torcica inclui costelas, msculos intercostais, msculo serratil anterior, mas no inclui o msculo peitoral. T4a Extenso parede torcica T4b Edema (inclusive "pele de laranja peau d'orange), ou ulcerao da pele da mama, ou ndulos cutneos satlites confinados mesma mama T4c Ambos (T4a e T4b), acima T4d Carcinoma inflamatrio Nota: O carcinoma inflamatrio da mama caracterizado por um endurado difuso e intenso da pele da mama com bordas erisipelides, geralmente sem massa tumoral subjacente. Se a bipsia de pele for negativa e no existir tumor primrio localizado mensurvel, o carcinoma inflamatrio clnico (T4d) classificado patologicamente como pTX. A retrao da pele, do mamilo ou outras alteraes cutneas, exceto aquelas includas em T4b e T4d, podem ocorrer em T1, T2 ou T3, sem alterar a classificao. N- Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados (p. ex., por terem sido previamente removidos) N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodo(s) axilar(es), homolateral(ais), mvel(eis) N2 Metstase em linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) ou metstase

clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is), na ausncia de evidncia clnica de metstase em linfonodo(s) axilar(es) N2a Metstase em linfonodo(s) axilar(es) fixos uns aos outros ou a outras estruturas N2b Metstase clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s), na ausncia de evidncia clnica de metstase em linfonodo(s) axilar(es) N3 Metstase em linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(ais) com ou sem envolvimento de linfonodo(s) axilar(es); ou clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is), na presena de evidncia clnica de metstase em linfonodo(s) axilar(es); ou metstase em linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem envolvimento de linfonodo(s) axilar(es) ou mamrio(s) interno(s) Notas: *clinicamente aparente = detectado por exame clnico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia) N3a Metstase em linfonodo(s) infraclavicular(es) N3b Metstase em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) e axilares N3c Metstase em linfonodo(s) supraclavicular(es) M - Metstase Distncia A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia A categoria M1 pode ser adicionalmente especificada de acordo com as seguintes notaes: Pulmonar PUL (C34) Medula ssea MO [MAR](C42.1) ssea OSS (C40, 41) Pleural PLE (C38.4) Heptica HEP (C22) Peritoneal PER (C48.1,2) Cerebral CER [BRA] (C71) Supra-renal (Adrenal) ADR (C74) Linfonodal LIN [LYM](C77) Pele CUT [SKI](C44) Outras OUT [OTH] Copyright 1996-2007 INCA - Ministrio da Sade MX

TABELA 2: pTNM - Classificao Patolgica

pT - Tumor Primrio A classificao histopatolgica requer o exame do carcinoma primrio sem tumor macroscpico nas margens de resseco. Um caso pode ser classificado como pT se houver somente tumor microscpico em uma margem. As categorias pT correspondem s categorias T. Nota: Ao se classificar a categoria pT, o tamanho do tumor a medida do componente invasivo. Se h um grande componente in situ (p. ex.., 4 cm) e um pequeno componente invasor (p. ex., 0,5 cm), o tumor codificado como pT1a. pN - Linfonodos Regionais A classificao histopatolgica requer a resseco e o exame, pelo menos, dos linfonodos axilares inferiores (nvel I). Tal resseco incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0. O exame de um ou mais linfonodos sentinelas pode ser usado para a classificao patolgica. Se a classificao baseada somente em bipsia do linfonodo sentinela sem disseco subseqente dos linfonodos axilares, deve ser designado como (sn) para linfonodo sentinela, p. ex., pN1(sn). pNX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados (no removidos para estudo ou previamente removidos) pN0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais* Nota: *Casos somente com clulas tumorais isoladas (CTI [ITC]) nos linfonodos regionais so classificados como pN0. As CTI [ITC] so clulas tumorais nicas ou em pequenos grupamentos celulares, no maiores que 0,2 mm em sua maior dimenso, que so geralmente detectadas por imunohistoqumica ou mtodos moleculares, mas que poderiam ter sido verificados pela colorao de rotina (H&E). As CTI [ITC], tipicamente, no mostram evidncia de atividade metasttica, p. ex., proliferao ou reao estromal. pN1mi Micrometstase (maior que 0,2 mm, porm no maior que 2 mm em sua maior dimenso) pN1 Metstase em 1-3 linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), e/ou linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is) com metstase microscpica detectada por disseco de linfonodo sentinela, porm no clinicamente aparente** pN1a Metstase em 1-3 linfonodo(s) axilar(es) incluindo pelo menos um maior que 2 mm em sua maior dimenso pN1b Metstase microscpica em linfonodos mamrios internos detectada por disseco de linfonodo sentinela, porm no clinicamente aparente** pN1c Metstase em 1-3 linfonodos axilares e metstase microscpica em linfonodos mamrios internos detectada por disseco de linfonodo

pN2

pN3

sentinela, porm no clinicamente aparente** Metstase em 4-9 linfonodos axilares homolaterais, ou em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is), clinicamente aparente***, na ausncia de metstase em linfonodos axilares Notas: **no clinicamente aparente = no detectado por exame clnico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia). ***clinicamente aparente = detectado por exame clnico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia) ou macroscopicamente visvel patologicamente. pN2a Metstase em 4-9 linfonodos axilares incluindo, pelo menos, um maior que 2 mm pN2b Metstase em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s), clinicamente aparente, na ausncia de metstase em linfonodos axilares Metstase em 10 ou mais linfonodos axilares homolaterais; ou em linfonodos infra-claviculares homolaterais; ou metstase clinicamente aparente em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is), na presena de um ou mais linfonodos axilares positivos; ou em mais de 3 linfonodos axilares clinicamente negativos, metstase microscpica em linfonodos mamrios internos; ou em linfonodos supraclaviculares homolaterais pN3a Metstase em 10 ou mais linfonodos axilares (pelo menos um maior que 2 mm) ou metstase em linfonodos infraclaviculares pN3b Metstase clinicamente aparente em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s), na presena de linfonodos axilares positivos; ou metstase em mais de 3 linfonodos axilares e em linfonodos mamrios internos com metstase microscpica detectada por disseco de linfonodo sentinela, porm no clinicamente aparente pN3c Metstase em linfonodos supraclaviculares

pM - Metstase distncia As categorias pM correspondem s categorias M. Sumarizando essas classificaes teremos o agrupamento dessas classificaes em estgios, conforme o quadro a seguir:

TABELA 3: Grupamento por Estdios

Estdio 0 Estdio I Estdio IIA Estdio IIB Tis T11 T0 T11 T2 T2 T3 N0 N0 N1 N11 N0 N1 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

T0 N2 M0 1 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Estdio T4 N0, N1, M0 IIIB N2 Estdio Qualquer N3 M0 IIIC T Estdio Qualquer Qualquer M1 IV T N Nota: 1. T1 inclui o T1mic.

MODALIDADES TERAPUTICAS O tratamento para o cncer de mama deve ser ministrado por uma equipe multidisciplinar visando o tratamento integral da paciente. As modalidades teraputicas so a cirurgia e a radioterapia para tratamento loco-regional e a quimioterapia e a hormonioterapia para tratamento sistmico. CIRURGIA Tipos de Cirurgia I. Conservadoras: devem ser sempre seguida de radioterapia adjuvante e de bipsia do linfonodo sentinela e/ou linfadenectomia axilar 12(A), 13(D). Os procedimentos passveis de indicao so: 1. Quadrantectomia 2. Tumorectomia 3. Segmentectomia ou Resseco Segmentar So requisitos para os tratamentos cirrgicos conservadores: mamografia prvia; ausncia de comprometimento de pele; tumor nico ou multifocais, com distncia mxima de 2 cm entre eles as leses; avaliao das margens cirrgicas; motivao da paciente, previamente informada dos riscos de recidiva local, da necessidade de realizao de radioterapia psoperatria e das possibilidades dos resultados estticos finais; o tamanho da leso tumoral, admitindo-se, geralmente, como limite mximo, trs centmetros em seu maior dimetro; o tamanho da mama tambm deve ser considerado, uma vez que mamas muito pequenas podem no permitir um bom resultado esttico final, uma vez que a necessidade de que se obtenham margens livres, oncologicamente seguras, podem levar a que se retirem peas cirrgicas (segmentos mamrios) com dimenses que venham a compromet-lo; por outro lado em mamas grandes admite-se a indicao de cirurgias conservadoras em tumores com cerca de quatro centmetros, desde que os princpios oncolgicos sejam respeitados. 13,17(A). So contra-indicaes para a indicao de cirurgia conservadora em portadoras de carcinomas operveis de mama: - gravidez de primeiro e segundo trimestres;

- doena multicntrica; - histria de radioterapia torcica anterior; - histria pessoal de doena do colgeno. Atualmente, o procedimento mais empregado a segmentectomia, que inclui a retirada da leso tumoral com margens cirrgicas adequadas, conservando-se a maior parte da glndula mamria. A quadrantectomia por ter sido idealizada para a retirada do quadrante no qual a leso se localiza, pode levar a deformidades estticas, embora seja um procedimento empregado em muitos servios. A tumorectomia, por outro lado procura a retirada do tumor envolvido pequeno montante de tecido mamrio sadio o que pode dificultar a retirada de margens oncolcicamente satisfatrias.14 (D) Cirurgia Oncoplstica A cirurgia oncoplstica engloba uma srie de tcnicas cirrgicas nas quais segmentos de tecidos comprometidos pelo carcinoma so removidos com margens de segurana, enquanto o tecido mamrio transposto para que se alcance um resultado esttico satisfatrio. As tcnicas que permitem o deslocamento dos tecidos, geralmente, so baseadas em princpios de cirurgias plsticas redutoras e so valiosas opes para a conservao da mama em casos complexos. 15 D II. No conservadoras: Os procedimentos passveis de indicao so: 1. Mastectomia preservadora de pele; 2. Adenectomia mamria teraputica (ou mastectomia subcutnea); 3. Mastectomia simples ou total; 4. Mastectomia radical: a) Mastectomia radical modificada; b) Mastectomia radical.

1. Mastectomia preservadora de pele est indica em pacientes em tratamento curativo de carcinomas T1 e T2, carcinoma ductal in situ com indicao de mastectomia, tumores invasivos multifocais ou multicntricos e em cirurgias redutoras de risco, nas seguintes condies: em pacientes que no sejam candidatas a cirurgia conservadora e/ ou radioterapia e naquelas que, por escolha prpria, prefiram a retirada da mama. Tem como contra-indicao absoluta o comprometimento cutneo e exige-se que se sigam os mesmos critrios para avaliao das margens cirrgicas exigidas em cirurgias conservadoras, tanto em relao pele, como em relao s outras margens.18,19,20 D 2. Adenectomia mamria teraputica (AMT) ou mastectomia subcutnea - retirada da glndula mamria, preservando-se pele e complexo arolo-papilar (CAP)*: est indicada em pacientes sem indicao de cirurgia conservadora que, obrigatoriamente, preencham todos os critrios abaixo:21D - tumores nicos ou mltiplos com menos de 2 cm; - tumores distando mais de 2,5 cm do CAP; - avaliao intra-operatria da margem areolopapilar, pelo servio de anatomia patolgica negativa para neoplasia. Podero, ainda, se beneficiar de AMT as pacientes candidatas cirurgia conservadora que prefiram a realizao de mastectomia e preencham tais critrios.

Na abordagem do CAP deve-se deixar a derme e a epiderme intactas e remover os ductos principais. O tecido retro-papilar deve ser submetido a um estudo intra-operatrio pelo servio de Anatomia Patolgica e recomenda-se a resseco do CAP depois de achado de carcinoma invasivo, ou in situ, e de clulas de Paget na margem areolar do tecido retirado.21D 3. Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo arolo-papilar, sem remoo de nenhum msculo peitoral e esvaziamento axilar) pode ser indicada em casos nos quais estejam indicadas a mastectomia e a bipsia do linfonodo sentinela. 4. Mastectomia radical modificada (com preservao de um ou dois msculos peitorais e com linfadenectomia axilar) e mastectomia radical (com retirada do msculo peitoral e com linfadenectomia axilar). Esto, particularmente, indicadas em carcinomas invasivos com mais de 3 cm de dimetro, sendo, no entanto,como exposto anteriormente, exeqvel considerar a indicao de cirurgia conservadora em tumores com dimenses maiores, at cerca de 4 cm, desde que exista uma boa relao tamanho do tumor- tamanho da mama que oferea resultado esttico satisfatrio e possibilidade de segurana oncolgica (margens livres). Devem, tambm, ser consideradas em situaes como, presena de microcalcificaes difusas suspeitas, tumores pequenos em mamas de volume reduzido, impossibilidade de obteno de margens cirrgicas livres e no sexo masculino.16 D A mastectomia radical deve ser indicada somente quando o tumor infiltra a musculatura peitoral. Em relao s mastectomias radicais modificadas, recomenda-se que se prefira aquela que conserva os dois msculos peitorais (maior e menor) tcnica de modificada de Madden. A tcnica descrita por Patey (com retirada do msculo pequeno peitoral) deve ter indicao intra-operatria, levando-se em considerao o grau de dificuldade para a disseco axilar, principalmente, em funo do grau de comprometimento dos linfonodos axilares. 16 D Indicaes Cirrgicas Carcinomas in situ: Lobular: Indica-se apenas bipsia excisional, que suficiente para diagnstico e tratamento desta condio que somente um fator de risco para o desenvolvimento de carcinoma, exige vigilncia clnica e mamogrfica rigorosa 22(B), podendo ser considerado o uso de tamoxifeno com finalidade profiltica 23(A). Ductal: A mastectomia simples um tratamento curativo para 98% dos casos 24(D), mas certamente representa procedimento excessivamente mutilante para considervel parcela de casos. Os tumores com dimetro inferior a 2 cm e margens cirrgicas livres de comprometimento podem ser tratados pela resseco segmentar seguida da radioterapia complementar. Foi descrito por Solin e col.25(B) a taxa de sobrevivncia em 15 anos de 96% com a rotina de resseco segmentar e radioterapia. No entanto, para casos maiores do que 4 cm e margens de resseco livres, a conduta conservadora com radioterapia leva em torno de 10% de recidiva local 26(B). Indicam-se cirurgias no conservadoras da mama, seguida ou no de reconstruo mamria, para tumores maiores do que 3 cm, ou com impossibilidade de se assegurar a obteno de margens livres em funo da extenso ou multicentricidade tumoral 27(B). A linfadenectomia de nvel I (base da axila) ou a disseco do linfonodo sentinela deve ser realizada em casos de tumores grandes, palpveis, com comedonecrose ou alto grau nuclear (GIII), devido a possibilidades de microinvaso e envolvimento axilar 27(B).

Recomenda-se a seguir hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno 20 mg/dia por cinco anos. Estudo clnico aleatorizado, com 5 anos de seguimento, mostrou reduo da mdia anual de recorrncias invasoras ps-cirurgia conservadora e radioterapia de 1,6% para 0,9% (risco relativo: 0,56 e reduo de risco absoluto: 0,7%). 28 (A). Carcinomas invasores com dimetro tumoral inferior a 3 cm: Pesquisas do Instituto de Tumores de Milo demonstraram que os tumores menores que 3 cm tratados pela resseco segmentar, seguida de linfadenectomia axilar e radioterapia, tm os mesmos resultados oncolgicos do que aqueles tratados por mastectomia radical 17(B). Assim, a cirurgia conservadora preenche os pr-requisitos que norteiam o tratamento cirrgico do cncer de mama que so: mximo de controle loco-regional, estadiamento, prognstico com menor morbidade e mutilao. Ressalte-se que podem ocorrer recidivas locais aps cirurgia conservadora em at 10% dos casos, com prejuzo emocional e repercusso negativa no prognstico oncolgico e na sobrevida das pacientes. A recidiva local depende do grau de agressividade do tumor, do dimetro tumoral e do comprometimento microscpico das margens cirrgicas. A avaliao das margens pode ser feita no intraoperatrio, pois modifica a extenso da cirurgia e contribui para reduzir a incidncia de recidiva local aps as cirurgias conservadoras 29 (C)30(B).32(B) Quando for feita posteriormente cirurgia e for identificado comprometimento das mesmas, recomenda-se a re-interveno cirrgica. Nas cirurgias conservadoras recomenda-se de rotina a radioterapia complementar na mama, sendo opcional o boost de reforo na rea tumoral prvia. 17(B) A mastectomia deve ser indicada quando as mulheres fizerem essa opo de tratamento cirrgico, aps esclarecimento prvio pelo mdico assistente dos pormenores do tratamento conservador ou quando se fizer necessria para controle local da doena. Incluindo-se a presena de tumores multifocais (com distncia entre os tumores de mais de 2 cm), tumores multicntricos, mamas de pequeno volume em relao ao da leso, carcinoma ductal extenso, contra-indicaes clnicas de radioterapia adjuvante e em casos de recidivas locais. Com base nos aspectos oncolgicos podem ser consideradas as seguintes indicaes para a mastectomia preservadora de pele: carcinoma invasivo T1 e T2 com indicao de mastectomia; carcinoma invasivo multifocal ou multicntrico na ausncia de comprometimento de pele, carcinoma in situ com indicao de mastectomia; mastectomia redutora de risco. 16 (D) A adenectomia mamria teraputica pode ser associada, ou no, preservao da papila. Procedimento que, teoricamente, pode ser considerado oncologicamente mais seguro, devido resseco do tecido glandular da papila. As limitaes para a indicao da adenectomia so aquelas onde existem maior probabilidade de comprometimento do complexo areolopapilar (CAP). Como: localizao retroareolar do tumor, distncia do tumor em relao ao CAP e presena de metstase axilar. Quando o tamanho do tumor menor que 2cm, alguns trabalhos mostram que a infiltra do CAP ocorre em aproximadamente 10% dos casos (variando de 7% a 56%). Quando o tamanho da leso de 2 a 5 cm o risco de comprometimento de no mnimo 30 % e acima de 5 cm de 50%. Assim, a cirurgia deve ser indica em tumores com no mximo 2 cm e as pacientes devero ser avisadas desse risco de comprometimento do CAP de 10%. A distncia do tumor ao CAP outro parmetro importante a considerar, sendo mais seguro indicar a AMT somente quando as leses estiverem a pelo menos 2,5 cm do CAP.21 (D)

Bipsia do Linfonodo Sentinela A linfadenectomia axilar seletiva baseada na retirada do linfonodo sentinela (LS), que o primeiro linfonodo a drenar as micrometstases da rea onde se encontra o tumor primrio. A pesquisa, identificao e bipsia intra-operatria do LNS considerada rotina, padro no tratamento do cncer de mama, em todos os casos sem contra-indicao ao mtodo. Apresenta ndices de resultados falso negativos que variam, segundo a literatura, entre trs e sete por cento. Apresenta mesma sobrevida global e menor morbidade, quando comparado com a disseco axilar completa (edema, limitao de mobilidade de membro superior, dores e parestesia). Permite melhor avaliao do status axilar, devido ao estudo mais minucioso do linfonodo que permite ao anatomopatologista. mtodo que est associado com recidiva axilar entre 0,1 e 0,7%.33,34,35 (D,A,D) O mtodo est plena e absolutamente indicado em pacientes com carcinomas infiltrantes de at trs centmetros, com axilas clinicamente negativas, sem histria de cirurgia mamria com fins estticos (mastoplastia), cirurgia na axila ou quimioterapia neoadjuvante. Considera-se que, atualmente, no exista disponibilidade de um outro mtodo para melhor avaliao da axila e identificao mais precoce de metstases axilares do que a BLNS. As contra-indicaes absolutas BLNS so: carcinomas com mais de trs centmetros de dimetro mximo e axila com linfonodos fixos e /ou fusionados palpao. 34,35 (A,D) H dois mtodos de escolha para identificao do LNS. O mtodo radioguiado, com a utilizao de radiofrmacos que possuam em sua preparao o Tecncio 99 m (99mTc), sendo eles, o 99mTc Fitato, o 99mTc Dextran, 99mTcAlbumina. A dose indicada de 0,1mCi em 0,2 ml de volume. A injeo pode ser realizada no dia anterior ou no mesmo dia da cirurgia. No se deve realizar a cirurgia com menos de duas horas de intervalo, da a injeo ao ato cirrgico, pois h risco de identificao de linfonodo em trnsito, que no corresponde ao(s) LNS(s), que recebe(m) a linfa, finalmente. O outro mtodo empregado o da injeo de Azul Patente V. Aponta-se como mais indicado a utilizao da associao de ambos os mtodos, uma vez que aumenta a taxa de identificao do(s) LNS(s). A melhor via de injeo a intradrmica, embora seja aceitvel a subdrmica e a intraparenquimatosa, utilizadas na rea tumoral, ou na regio central da mama (isto , periareolar ou subareolar). Em casos com cirurgia ou bipsia prvia, principalmente se a mesma ocorrer no quadrante superior externo, indica-se a injeo cranealmente cicatriz (pericavitria) e intradrmica, haja visto o risco de leso dos linfticos na rea localizada abaixo do leito cirrgico. Observaes: - quando o linfonodo sentinela comprometido por macrometstase, o esvaziamento axilar obrigatrio. - quando o linfonodo sentinela no identificado por nenhum dos dois marcadores (corante ou radiofrmaco) o esvaziamento axilar indicado. - a BLNS deve ser realizada em ambiente hospitalar, devidamente equipado e preparado para as complicaes possveis com o procedimento. 4) No se recomenda um nmero mximo de LNSs a serem removidos e estudados em cada caso. O menor nmero , obviamente, um linfonodo. Caso se utilize o mtodo do corante Azul Patente V, todos os linfonodos corados ou aqueles com vasos linfticos aferentes corados (que chega ao linfonodo) devem ser removidos. Caso o mtodo utilizado seja o do radiofrmaco, o linfonodo de maior captao e todos aqueles que

captem at 10% do valor do linfonodo de maior captao devem ser removidos para anlise. Pode ser considerado, nessa situao, tratar-se no apenas de LNS, mas, sim, de uma cadeia linftica sentinela. , tambm, recomendvel palpar a axila durante a cirurgia procura de linfonodos suspeitos que no captaram radioistopos, ou no se coraram, e efetuar sua retirada. Especial ateno deve ser dada em tumores Grau histolgico III, carcinomas lobulares infiltrantes, carcinomas micropapilares e aqueles com invaso vascular e linftica.

5) O exame antomo-patolgico do LNS no ato intra-operatrio realizado atravs de cito-impresso ou raspado tem uma sensibilidade que oscila entre 53 e 78%. Considerando-se, por exemplo, que 20% dos pacientes tero LNS positivos, uma sensibilidade de 70% permitir identificar pela citopatologia intra-operatria, em nmeros absolutos, 14 casos positivos de cada 100 LNSs, sendo que outros seis sero negativos no exame intra-operatrio e positivos na incluso em parafina com cortes corados pela HE. O estudo intra-operatrio pelo mtodo de congelao s deve ser utilizado em caso de macrometstases (mais de 2 mm de dimetro) e a critrio do patologista. Todo o LNS deve ser includo na incluso em parafina, atravs de cortes macroscpicos de at 2 mm de espessura. Recomenda-se que exista um protocolo que defina o sistema de cortes histopatolgicos, seriados ou no, com ou sem avanos de 50 m (micrmetros). Deve se dar especial ateno s reas prximas cpsula, na face convexa do linfonodo, aonde chegam os linfticos aferentes e h maior risco de metstases. 6) Nos casos em que so evidenciadas micrometstases (maiores de 0,2 e at 2 mm de dimetro) nos cortes corados com HE aps incluso em parafina do LNS, recomendvel a disseco axilar, caso esse procedimento possa influenciar na indicao de tratamento adjuvante - por exemplo, os tumores com dimetro igual, ou menor, de um centmetro, os de grau I e sem invaso vascular ou linftica, poderiam ter dispensada a disseco axilar. Nessas situaes, mesmo quando o LNS no apresentar metstases ao exame intraoperatrio, admissvel a retirada de mais dois ou trs linfonodos palpveis na mesma topografia na qual foi encontrado. Esta tcnica conhecida como do "linfonodo sentinela plus", ou seja, a retirada de linfonodos sentinelas mais (plus) linfonodos no sentinelas, e se justifica porque o nmero de linfonodos retirados pode, tambm, influenciar na deciso de se indicar, ou no, o esvaziamento axilar, caso venha a se encontrar micrometstase no LNS. No h indicao de disseco axilar: em casos com sub-micrometstase (de at 0,2 mm e, geralmente, identificada apenas na IHQ) ou quando a micrometstase detectada pela colorao de HE em carcinoma ductal in situ (CDIS) ou intraductal, uma vez que no concorrem para piora no tempo livre de doena, nem na sobrevida global. Caso o LNS seja negativo na HE, recomendvel, porm no obrigatria, a utilizao de IHQ, considerando que segundo alguns autores at 4% dos LNS negativos na HE se tornam positivos na IHQ. No h consenso quanto abordagem cirrgica de cadeia torcica interna frente captao de linfonodo da mesma aps injeo do radiofrmaco. Tambm no h consenso acerca da abordagem cirrgica ou no da axila frente captao de radioistopo por linfonodo localizado na fossa supra-clavicular.

Esto previstas as seguintes condutas em situaes consideradas especiais para a indicao da BLNS: 34,35 (A,D) (A) em casos de tumores multicntricos est indicada, a no ser que uma das leses apresente mais de trs centmetros de dimetro. (B) Est indicada quando h histria de bipsia incisional ou excisional prvia na mama. (C) No h consenso quanto utilizao do mtodo em pacientes com passado de mamoplastia redutora ou insero de prtese de silicone. (D) Nos casos onde se indicam quimioterapia neoadjuvante, no h nvel de evidncia suficiente para indicao da utilizao da bipsia do linfonodo sentinela pr ou psquimioterapia neoadjuvante. Recomenda-se que se aguarde resultados de novas pesquisas, pois, no momento, os dados da literatura so divergentes. (E) Na gravidez no deve ser realizada a BLNS com o uso de Azul Patente em virtude de risco de reaes alrgicas maternas, hipxia materna e hipxia fetal. Entretanto o mtodo seguro e aceitvel com o uso de radiofrmaco. (F) mtodo seguro e est indicado, salvo frente s contra-indicaes j citadas, nos casos de carcinoma da mama em homens. (G) Est contra-indicado nos casos de tumores T3 e T4 e de carcinoma inflamatrio da mama haja vista o alto ndice de acometimento axilar nestas situaes. Enfatizando-se no carcinoma inflamatrio a alta freqncia de mbolos na rede linftica. (H) Nos casos de CDIS, est sempre indicada a BLNS quando a cirurgia proposta para tratamento a mastectomia. aceitvel, ainda, em cirurgias conservadoras, quando h risco de microinvaso ou invaso. Tal possibilidade existe em pacientes com tumores de alto grau, cancerizao lobular, tumor palpvel, CDIS com mais de quatro centmetros (com diagnstico feito por core bipsia), pacientes jovens (com menos de 35 anos), na presena de massas ou microcalcificaes difusas (estas duas ltimas podem levar indicao de mastectomia o que recai sobre a indicao anterior). A indicao se justifica nestes casos, pois de15% a 30% das pacientes com diagnstico de CDIS por core bipsia podem apresentar leso infiltrante. (I) H indicao de abordagem ultra-sonogrfica da axila previamente bipsia do linfonodo sentinela, nos casos em que se encontre, ao exame fsico da axila, linfonodo palpvel, aumentado de volume, porm no fixo ou fusionado. Deve ser realizada puno aspirativa por agulha fina, guiada por ultra-sonografia, deste(s) linfonodo(s) aumentado(s). Caso o resultado citolgico da puno seja positivo para metstase, deve ser realizada a disseco axilar completa no ato cirrgico. Caso negativo, a BLNS est indicada e a disseco axilar ser indicada, ou no, a depender de seu resultado. (J) Nas pacientes que apresentam recidiva local do carcinoma de mama, pode ser realizada a bipsia para pesquisa de um segundo LNS. Nessa situao, a taxa de identificao descrita na literatura de 75% a 100%. aceitvel, portanto. No h tempo determinado para a uma segunda BLNS, porm, empiricamente, os estudos internacionais convencionaram um intervalo mnimo de seis meses. A radioterapia prvia no parece influenciar na taxa de identificao do LNS. (L) Nas pacientes submetidas mastectomia redutora de risco (ou profiltica), a BLNS aceitvel, haja vista que at 5% das pacientes apresentaro carcinoma mamrio identificado na pea cirrgica e que aps a retirada da mama, no mais possvel realizar a BLNS em um segundo tempo.

(M) aceitvel a indicao de BLNS em pacientes idosa (com mais de 65 anos de idade) e obesas, embora alguns trabalhos demonstrem uma diminuio da acuracidade da identificao do linfonodo sentinela nessas situaes.

Carcinomas invasores com dimetro tumoral superior ou igual a 3 cm (com ou sem quimioterapia neoadjuvante): A mastectomia com linfadenectomia deve ser indicada para tumores maiores que 3 cm. As tcnicas modificadas, com preservao de um ou ambos msculos peitorais, so mais empregadas, pois asseguram resultados semelhantes radical, facilitam a reconstruo plstica e reduzem a morbidade 23(D). A opo pela tcnica depende das condies locais intra-operatrias, clnicas e idade da paciente. Sempre que se indica uma mastectomia em pacientes com bom prognstico e boas condies clnicas, pode-se indicar a reconstruo mamria. A reconstruo plstica no interfere no prognstico oncolgico das pacientes e condiciona melhor equilbrio emocional e qualidade de vida 36(B). Reconstruo das Mamas A mulher submetida a uma mastectomia pode considerar ter suas mamas reconstrudas (reconstruo das mamas). As mamas podero ser reconstrudas no mesmo tempo da mastectomia (reconstruo imediata) ou posteriormente (reconstruo tardia), podendo o cirurgio utilizar implantes de silicone ou tecido de outra parte do corpo.36 (B) RADIOTERAPIA Aps cirurgia conservadora, deve-se irradiar toda a mama das pacientes submetidas a esse tipo de cirurgia, independente do tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia e/ou hormonioterapia e mesmo com margens cirrgicas livres de comprometimento neoplsico12(A). O reforo da dose na rea tumoral (boost) est indicado nas pacientes com menos de 50 anos, com mais de 25% de carcinoma ductal in situ na pea cirrgica, na presena de margens exguas (menor que 1 cm), comprometidas ou desconhecidas e em tumores com alta agressividade local.13(D) Com relao aos carcinomas ductais in situ, se a opo for cirurgia conservadora, as pacientes devem ser submetidas radioterapia ps-operatria em toda a mama. Na indicao do boost, levar em conta o tamanho do tumor, grau nuclear, presena de comedonecrose e margens (menores do que 1 cm) 38(A). O papel da radioterapia ps-mastectomias tem sido controverso, mas algumas publicaes randomizadas recomendam esta indicao 38,39 (A). No encontro de St. Gallen, (Sua), foram definidos fatores considerados consensuais, bastando somente a presena de um deles para a indicao de radioterapia ps-mastectomia 40 (D). Foram eles: tumores maiores ou iguais a 5 cm (somar com bipsia prvia); pele comprometida; Grau III; disseco axilar inadequada (menos do que 10 linfonodos); invaso extra-capsular linfonodal (mesmo em um nico linfonodo); margem comprometida (menor que 1 cm); quatro ou mais linfonodos comprometidos. A utilizao de quimioterapia com antracclicos no perodo ps-operatrio, tanto das cirurgias conservadoras quanto das mastectomias, protela o incio da radioterapia para o

trmino da teraputica sistmica, no devendo ultrapassar o perodo de seis meses da cirurgia. A indicao de se irradiar as drenagens linfticas a mesma tanto para as cirurgias conservadoras quanto para as mastectomias. A presena de um nico linfonodo comprometido suficiente para irradiar-se a fossa supra clavicular homolateral. Existindo acima de quatro linfonodos axilares comprometidos e em tumores centrais ou mediais, pode-se incluir os linfonodos da cadeia da mamria interna, principalmente nos trs primeiros espaos intercostais, uma vez que a probabilidade de comprometimento de 30%. As condies tcnicas mnimas para a execuo de radioterapia ps-operatria das pacientes com carcinoma de mama so: imobilizao individualizada; simulao; homogeneidade da dose (variao de 8 a 12%); portal filmes semanais. TERAPIA SISTMICA: QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA Quimioterapia neoadjuvante O objetivo da quimioterapia neoadjuvante reduzir o volume tumoral tornando tumores irressecveis em ressecveis, e/ou possibilitando a cirurgia conservadora nos tumores inicialmente candidatos mastectomia radical 41(A). O esquema quimioterpico utilizado deve ser baseado em regimes contendo antraciclinas (doxorrubicina ou epirrubicina) associadas a taxanes (AT) ou ciclofosfamida e fluorouracil (FAC, FEC, AC) administrando-se de trs a quatrociclos de acordo com a resposta. A resposta quimioterapia neoadjuvante um fator preditivo de sobrevida livre de doena e sobrevida global 42,43 (B). Tratamento adjuvante sistmico Hormonioterapia Adjuvante: Hormonioterapia adjuvante com Tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos deve ser empregada em todas as pacientes com receptor hormonal positivo, sendo o benefcio observado nas pacientes na pr ou ps-menopausa, com ou sem utilizao de quimioterapia. Quimioterapia Adjuvante: Poliquimioterapia adjuvante deve ser recomendada, na ausncia de doena metasttica, nas pacientes com linfonodos positivos e nas com linfonodos negativos quando portadoras de tumores com mais de 1 cm, devendo ser considerada em pacientes com menos de 40 anos de idade (tumores entre 0,6 cm a 1,0 cm e com invaso angiolinftica, ou grau nuclear III ou HER-2 positivo 3 + por Herceptest ou Fish. 8,43 (B) (D) Observaes: A dose das medicaes empregadas nos regimes quimioterpicos administrados para a adjuvncia no deve ser diminuda arbitrariamente, devendo ser reajustadas somente em casos de toxicidade de acordo com os critrios estabelecidos, sob pena de prejudicar o resutado teraputivo.44(A).

O aumento da intensidade da dose alm do que convencionalmente empregado contraindicao no momento 44(A). A ablao ovariana (cirrgica, radioterpica ou com anlogos de LHRH ou GnRH) nas pacientes pr-menopaudadas est associada reduo do risco de recidiva e morte na ausncia de utilizao de quimioterapia.42(A). SEGUIMENTO Est demonstrado que o prognstico das pacientes tratadas de cncer de mama no muda se houver intensa propedutica para diagnosticar metstases a distncia subclnicas ou se a propedutica for mnima 45,46(A) (B). Por isso, a recomendao bsica a de exame clnico 3-6 meses nos primeiros dois anos aps o tratamento e depois anualmente. importante que a mamografia seja anual para acompanhamento das mamas tratadas conservadoramente, realizar screening das mamas contra-laterais e que a primeira mamografia aps cirurgia conservadora seja realizada em seis meses 45,46(A) (B).